Apostila Endo 2012

ROBERTO HOLLAND VALDIR DE SOUZA MAURO JUVENAL NERY PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB JOS ARLINDO OTOBONI FILHO
ELOI DEZAN JUNIOR JOO EDUARDO GOMES FILHO LUCIANO TAVARES ANGELO CINTRA
FOA - DISCIPLINA DE ENDODONTIA ARAATUBA
2012
Holland R, Sousa V, Nery MJ, Bernab PFE, Otoboni-Filho JA, Dezan-Jnior E, Gomes-Filho JE, Cintra, LTA
SUMRIO
BIOLOGIA PULPAR
03
II
BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
31
III
ABERTURA CORONRIA
47
IV
PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
76
IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
124
VI
CURATIVO DE DEMORA
146
VII
OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
157
VIII
DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
196
IX
TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA
225
PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO
239
XI
ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
259
XII
RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
271
XIII
TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
298
I - BIOLOGIA PULPAR
1 - INTRODUO A polpa um tecido conjuntivo, portanto, de origem mesenquimal. Contudo, apresenta caractersticas bastante peculiares: est contida entre paredes
inextensveis representadas pela dentina; e possui em sua periferia, em contato direto com a dentina, clulas especializadas representadas pelos odontoblastos. A ntima relao entre dentina e polpa seja pelo contato ou pela origem embriolgica procede denominao de complexo dentino-pulpar.
2 - ORIGEM EMBRIOLGICA A polpa um tecido conjuntivo frouxo, que reage de forma similar a outros tecidos de mesma constituio encontrados em outras regies do organismo em situaes fisiolgicas ou patolgicas. Contudo, em funo da localizao do tecido pulpar em uma cavidade formada por paredes de dentina, exceto pelo forame apical e canais acessrios, uma condio excepcional conferida polpa, principalmente quando acometida por um processo inflamatrio. A formao do dente inicia-se durante a sexta semana de vida embrionria. A partir da proliferao do ectoderma relativo aos processos mandibular e maxilar originam-se as lminas dentais. O desenvolvimento embrionrio promovido pela interao entre clulas e entre clulas e matriz extracelular. Interaes dessa natureza regem a diferenciao de ameloblastos e odontoblastos. A regulao se d por expresso de molculas na superfcie da membrana celular, tais como as integrinas, que so molculas de adeso da superfcie celular. Fatores de crescimento produzidos pelas clulas iniciam o processo de proliferao, migrao e diferenciao celular.
3 I - BIOLOGIA PULPAR
De
uma
forma
geral
os
processos
biolgicos
envolvidos
com
desenvolvimento fisiolgico e patolgico so contnuos e cadenciados por diversos fenmenos, os quais, mesmo no pice do desenvolvimento cientfico, estaro longe de serem explicados em sua essncia. O processo de formao dental no contnuo, mas por motivo didtico, pode-se dividi-lo em trs estgios: boto, capuz e campnula. A fase do boto o primrdio do rgo do esmalte, derivado do epitlio oral. Apresenta clulas perifricas pequenas, colunares e justapostas, enquanto as clulas centrais so poligonais. A extremidade do rgo do esmalte envolvida por clulas mesenquimais que se condensam para dar origem papila dentria e ao saco dentrio. O estgio do capuz se identifica quando as clulas da lmina dentria se proliferam dando origem a uma concavidade. Neste estgio j possvel observar as clulas do epitlio interno e externo do esmalte separadas por clulas poligonais, as quais iro constituir o retculo estrelado medida que os espaos intercelulares sejam preenchidos por substncia intercelular. No centro do rgo do esmalte possvel notar a papila dentria. O estgio de sino ou campnula se d pelo crescimento do capuz dentrio e invaginao da margem cervical do rgo do esmalte, dando origem a uma estrutura em forma de sino. Nesta fase as clulas do retculo estrelado se tornam bem afastadas entre si pelo acmulo de substncia intercelular com grande quantidade de glicosaminoglicanas. O retculo estrelado se separa do epitlio interno do esmalte por uma camada de clulas denominadas estrato intermdio, que parece ser essencial para formao do esmalte, pois est relacionada a ameloblastos secretores. O ectomesnquima, que j se apresenta condensado e envolvendo o rgo do esmalte e a papila dental, forma o folculo dentrio e posteriormente dar origem ao ligamento periodontal. 2.1 - Diferenciao Odontoblstica
Os eventos moleculares que esto sendo mais bem elucidados atravs de estudos recentes com base nos conceitos da biologia molecular nos do informaes mais detalhadas sobre a diferenciao celular relacionadas dentinognese. A diferenciao de odontoblastos ocorre durante a fase de sino do desenvolvimento dental e requer uma cascata de eventos moleculares entre ameloblastos e componentes do ectomesnquima da papila dental. Uma complexa interao clula-clula e clula-matriz extracelular gera a expresso na mudana gentica das clulas alvo. A diferenciao ocorre mais intensamente no pice da estrutura em forma de sino relacionada ponta de cspide. Desde o incio da formao dental, uma membrana basal se interpe entre o epitlio interno do esmalte e o mesnquima dental e somente as clulas em contato com esta membrana basal iro se diferenciar em odontoblastos, sendo que o fenmeno de diferenciao catalisado pela interao de fatores de crescimento e molculas de transcrio gentica. A membrana basal dental expressa diferentes molculas como colgeno, fibronectina, laminina, e proteoglicanas. Alm disso, as clulas do epitlio interno do esmalte geram sinais para fatores de crescimento como a famlia do TGF- atravs de protenas morfogenticas, tais como BMP -2 e BMP-4. Para a diferenciao dos odontoblastos necessria inicialmente uma interrupo na diviso das clulas ectomesenquimais, formando uma monocamada celular para que se inicie a sntese e secreo de matriz extracelular. Neste momento, as clulas apresentam-se colunares altas com ncleo direcionando-se para a base da clula e prxima papila dental. As clulas tornam-se polarizadas e exibem caractersticas de sntese proteica com um sistema desenvolvido de retculo endoplasmtico rugoso, complexo de Golgi e mitocndrias. Antes da formao de dentina, os odontoblastos distanciam-se da camada basal criando uma zona acelular que contem apenas prolongamentos
citoplasmticos e fibrilas. O primeiro sinal de dentinognese d-se pela condensao de substncia fundamental amorfa em torno das fibrilas da camada acelular. Aps a formao dessa camada de pr-dentina, a membrana basal desaparece junto ao inicio do processo de mineralizao. Ocorre uma interao
entre os prolongamentos dos odontoblastos e as clulas do epitlio interno para que se diferenciem em ameloblastos para sintetizarem matriz de esmalte. 2.2 - Formao Radicular O desenvolvimento radicular inicia-se um pouco aps a formao coronria. Os epitlios interno e externo do rgo do esmalte formam a bainha epitelial de Hertwig na ala cervical, a qual se prolifera continuamente crescendo em direo apical para formao da raiz. A bainha epitelial de Hertwig determina a forma e o tamanho dental final e ao contrrio da formao coronria, no h estrato intermedirio e retculo estrelado entre o epitlio interno e externo do rgo do esmalte. As clulas no se desenvolvem em ameloblastos e odontoblastos, mas so capazes de diferenciar clulas mesenquimais da papila em pr-odontoblastos e odontoblastos para produzirem dentina. Aps a mineralizao da primeira camada de dentina ocorre a induo da diferenciao de clulas do folculo em cementoblastos para sintetizarem cemento sobre a dentina radicular. Nos dentes multirradiculados desenvolvem-se dobras no epitlio radicular e quando da fuso desses brotamentos, formam-se as bainhas de cada raiz. Eventualmente, ocorre uma interrupo do desenvolvimento normal da formao radicular e produz-se uma descontinuidade do cemento e dentina, dando origem ao canal acessrio. O canal acessrio representa uma continuidade entre o folculo dentrio e a papila dentria e posteriormente entre o ligamento periodontal e a polpa dental. Um dos motivos da interrupo a presena de um vaso sanguneo cruzando a direo de crescimento da bainha epitelial de Hertwig. Alguns autores acreditam que principalmente em dentes multirradiculados, a presena de canais acessrios no pequena e pode ser uma fonte de suprimento sanguneo mais importante que o prprio forame apical e representa uma importante dificuldade para o tratamento endodntico. importante salientar que existe uma poro radicular a qual denominada de limite CDC, ou seja, limite entre o canal dentinrio e o cementrio. Idealmente
nesse limite que se deve localizar o trmino do preparo biomecnico durante o tratamento endodntico, pois representa uma constrio e serve como um anteparo natural ao cone de guta-percha que utilizado rotineiramente para obturao do sistema de canais radiculares pelas diferentes tcnicas obturadoras, excetuando-se algumas tcnicas de termoplastificao. Alm disso, acredita-se que este limite oferea as melhores taxas de sucesso do ponto de vista da reparao biolgica completa.
3 - DENTINA A dentina composta por aproximadamente 70% de material inorgnico, 20 % de material orgnico e 10% de gua. As porcentagens so aproximadas em virtude da mineralizao constante da dentina, sendo, portanto, varivel com a idade e condio bucal. A poro inorgnica da dentina constitui-se principalmente de cristais de hidroxiapatita - Ca10(PO4)6(OH)2. Os cristais so formados por milhares de unidades possuidoras da frmula qumica destacada. J a poro orgnica constituda principalmente por colgeno (91%). A maior parte do colgeno do tipo I, mas existe uma quantidade pequena de colgeno tipo V. 3.1 - Poro Orgnica da Dentina A matriz de dentina constituda basicamente de colgeno e protenas no colgenas. O colgeno representa 90% da constituio da matriz orgnica dentinria e forma a base para deposio de cristais de fosfato de clcio para formar hidroxiapatita. Por outro lado, as protenas no colgenas (fosfoprotenas e sialoprotenas dentinrias-DPP e DSP, osteocalcina, protena da matriz dentinria I DMPI, osteoprotena, osteonectina e fatores de crescimento) esto relacionadas com o controle do clcio extracelular, regulao do crescimento e forma dos cristais e adeso celular pr-dentina. DPP e DMPI so fosfoprotenas cidas que esto provavelmente envolvidas no controle do processo de mineralizao. A DSP
expressa inicialmente por odontoblastos jovens enquanto a pr-dentina sintetizada. A DPP est presente na dentina mineralizada e no na pr-dentina e em clulas da polpa, pode tambm estar presente em junes tipo gap, no colgeno, e iniciar a formao de cristais pela unio de clcio de forma padro. A DSP, por sua vez est localizada em odontoblastos, clulas pulpares, pr-dentina e dentina, mas no em pr-odontoblastos. J foi encontrada em dentina secundria e reparadora. A osteopontina (OPN) e a osteonectina (ONN) tambm so sintetizadas pelos odontoblastos. A Osteopontina tem alta afinidade por colgeno e hidroxiapatita e a maior quantidade parece estar associada com os locais primordiais de calcificao que ocorrem dentro da dentina do manto. Os fatores de crescimento (fator de crescimento epidermal - EGF, fator de crescimento de fibroblasto - FGF, protena morfogentica ssea - BMP, fator de crescimento tumoral beta I - TGF-1) so produzidos por diferentes tipos celulares e possuem vrias funes como: estimulao ou inibio de proliferao celular, direo da migrao celular, promoo da diferenciao celular, estimulao da sntese proteica. A biologia molecular oferece a oportunidade de novas estratgias e agentes para o tratamento das diferentes doenas, bem como o conhecimento a respeito da secreo de molculas especficas, sendo possvel entender a sua relao com a determinao do fentipo dos odontoblastos. A disponibilidade de protenas purificadas por tcnicas de DNA recombinantes um dos exemplos. Recentemente, protenas pertencentes ao grupo das protenas morfogenticas (BMP) esto sendo associadas induo de formao de dentina reparadora em modelos experimentais de polpas humanas expostas. A ao dessas substncias peculiar, pois, aps a aplicao, observa-se a formao de nova dentina imediatamente em contato com o material aplicado e no s expensas do tecido pulpar vital, sugerindo a formao de tecido de forma mais controlada. 3.2 - Caractersticas da Dentina
A dentina formada durante o desenvolvimento dental denominada de dentina primria, enquanto a dentina que se forma fisiologicamente durante o desenvolvimento completo do dente chamada de dentina secundria. A dentina secundria relaciona-se diretamente com a dentina primria que altamente mineralizada, mas h alguns sinais de diferenciao entre elas. A formao da dentina secundria lenta e contnua e reduz o volume da cmara pulpar. O nmero e o trajeto dos tbulos dentinrios so mais irregulares devido ao agrupamento progressivo dos odontoblastos medida que caminham em direo polpa. Quando de restauraes ou crie, ocorre a formao de dentina subjacente rea de contato com a rea exposta. Essa dentina mais irregular e pode ser denominada de dentina reacional. A sua estrutura irregular, podendo inclusive conter incluses de clulas e em algumas reas pode-se no observar tbulos dentinrios (dentina atubular). Quando da aplicao de materiais indutores de mineralizao, diretamente sobre o tecido pulpar, ocorre a estimulao de clulas a se diferenciarem em odontoblastos e produzirem uma nova dentina com semelhanas dentina fisiolgica, essa dentina chamada de dentina reparadora. 3.3 - Anatomia da Dentina A dentina apresenta estruturalmente, cinco entidades: o odontoblasto e seu respectivo prolongamento; o tbulo dentinrio; o espao periodontoblstico; a dentina peritubular; e a dentina intertubular. Consideraremos o odontoblasto e seu prolongamento como uma clula da polpa, por convenincia didtica e, portanto, ser descrito posteriormente. Tbulos Dentinrios Os tbulos dentinrios alojam os prolongamentos dos odontoblastos e formam-se, durante a dentinognese, ao redor dos processos odontoblsticos. Eles permanecem como canais de comunicao que se estendem por toda a dentina completamente madura, desde a juno amelo-dentinria juno cementodentinria. Os tbulos dentinrios ocupam de 20 a 30% do volume da dentina ntegra, sendo que o volume do lmen varia de 1 a 3m dependendo da idade e da
localizao dentro da dentina, pois so cnicos com o dimetro maior situado prximo polpa. Devido a essa conicidade, cerca de 80% do volume total da dentina prxima polpa representada pelos lmens dos tbulos, ao contrrio da dentina perifrica onde representam apenas 4% (Quadro 1). Quadro 1. Nmero e dimetro mdios por milmetro quadrado dos tbulos dentinrios em relao profundidade em direo polpa. Distncia da polpa (mm) Parede pulpar 0,1-0,5 0,6-1,0 1,1-1,5 1,6-2,0 2,1-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 Nmero de tbulos (1000/mm2) Mdia 45 43 38 35 30 23 20 19 Variao 30-52 22-59 16-47 21-47 12-47 11-36 7-40 10-25 Dimetro do Tbulo Mdia 2,5 1,9 1,6 1,2 1,1 0,9 0,8 0,8 Variao 2,0-3,2 1,0-2,3 1,0-1,6 0,9-1,5 0,8-1,6 0,6-1,3 0,5-1,4 0,5-1,2
Espao Periodontoblstico Localiza-se entre a parede do tbulo dentinrio e o processo odontoblstico. Este compartimento contm lquido tecidual e alguns constituintes orgnicos como fibras colgenas, importantes no desenvolvimento das mudanas no tecido dentinrio. O processo odontoblstico e o material orgnico no interior dos tbulos dentinrios representam o tecido mole da dentina. O fluido presente no espao periodontoblstico ocupa aproximadamente 22% do volume total da dentina e sua composio assemelha-se ao plasma sanguneo. Sabe-se que a presso interna da polpa de aproximadamente 10 mmHg. Assim, deve-se esperar que houvesse uma presso da polpa em direo cavidade bucal.
Na medida em que temos uma exposio dentinria, ocorre na superfcie o aparecimento de gotculas de fludo que aumentam em quantidade medida que a dentina desidratada com ar comprimido, calor ou pontas de papel absorvente. A movimentao de fluido no interior dos tbulos dentinrios um fator que pode estar ligado sensibilidade dentinria segundo a teoria hidrodinmica. Nagaoka et al., em 1995, observaram que a invaso bacteriana aconteceu mais rapidamente em dentes no vitais que em dentes vitais, quando a superfcie dentinria foi exposta ao meio bucal por 150 dias. A invaso foi mais rpida, talvez, devido ausncia do fludo intertubular e dos prolongamentos odontoblsticos que serviriam como uma resistncia invaso bacteriana. Dentina Peritubular Parte da dentina mineralizada que desenha os tbulos dentinrios denominada de dentina peritubular. caracterizada pelo alto contedo mineral, pois uma quantidade escassa de matriz orgnica remanesce aps a desmineralizao da dentina peritubular, consistindo praticamente de algumas fibras colgenas. A remoo dessa poro da dentina pelos agentes condicionadores cidos, durante os procedimentos restauradores aumenta o dimetro dos tbulos dentinrios e consequentemente a permeabilidade dentinria. Devido ao alto grau de mineralizao, a dentina peritubular serve de reforo estrutural para toda a dentina intertubular dando mais resistncia mecnica ao dente. Dentina Intertubular A dentina intertubular encontrada entre os aros de dentina peritubular que forma o arcabouo dos tbulos dentinrios e constitui o corpo da dentina circumpulpar. Sua matriz orgnica contm uma quantidade abundante de fibras colgenas orientadas em ngulo reto em relao aos tbulos dentinrios. 3.4 - Permeabilidade Dentinria
Os tbulos dentinrios representam a via de difuso de fluido atravs da dentina. medida que se tem um aumento no dimetro e no nmero de tbulos dentinrios, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria. A concentrao de tbulos dentinrios no corpo da dentina aumenta em direo ao tecido pulpar, sendo que prximo juno amelo-dentinria representa somente 1% da rea total da superfcie dentinria, enquanto prximo polpa chega a 45%. Assim, deve-se considerar que num preparo cavitrio profundo a dentina da parede pulpar muito mais permevel que aquela dentina encontrada num preparo mais raso. Quando do preparo cavitrio uma camada de dentina amorfa se forma a partir do acmulo de debris dentinrios formados em funo do desgaste da dentina, essa camada denominada Smear Layer, sendo capaz de diminuir a permeabilidade dentinria pela obliterao da luz dos tbulos dentinrios. Se, durante o processo restaurador, o condicionamento cido utilizado, tem-se um aumento da permeabilidade dentinria pela remoo da Smear Layer e pela desmineralizao da dentina peritubular, com consequente ampliao da embocadura do tbulo dentinrio. A permeabilidade dentinria apresenta diferenas quando se compara a dentina coronria e a radicular. Fogel et al., em 1988, constataram que a dentina radicular muito menos permevel que a coronria devido diminuio da densidade dos tbulos dentinrios, de 42.000/mm 2 na dentina cervical para 8.000/mm2 na dentina radicular, dessa forma, o deslocamento de lquido cai drasticamente para apenas 2% daquele observado na coroa. Quando de uma leso cariosa, possvel observar histologicamente uma alterao pulpar mesmo sem constatao de infeco. O que denuncia que produtos txicos do metabolismo bacteriano atingem o tecido pulpar antes que os corpos bacterianos o faam.
4 - TECIDO PULPAR
A polpa dental um tecido conjuntivo frouxo, especializado e de origem mesodrmica. O tecido pulpar desenvolve vrias funes como: induo da diferenciao de clulas do epitlio interno do esmalte em ameloblastos para que seja produzido esmalte; formao contnua de dentina pelos odontoblastos; nutrio da dentina atravs do fludo intratubular; defesa do tecido atravs da formao da dentina reacional e reparadora; transmisso de sinais a partir de estmulos na dentina atravs da inervao. De uma forma geral, o tecido pulpar possui uma estrutura semelhante de outros tecidos conjuntivos. 4.1 - Estrutura do Tecido Pulpar Os elementos estruturais que compem o tecido pulpar so semelhantes queles encontrados em um tecido conjuntivo de outras partes do corpo humano. Esses elementos so representados por clulas, fibras e substncia fundamental. A diferena bsica se d pelo fato do tecido pulpar estar localizado no interior de um tecido duro, representado pela dentina, resultando em um comportamento fisiopatolgico ligeiramente diferente. Histologicamente, ao se examinar o tecido pulpar da regio mais prxima dentina para o centro, observam-se camadas distintas denominadas: camada odontoblstica; camada pobre em clulas; camada rica em clulas; e polpa propriamente dita. A camada mais externa (camada odontoblstica) est completamente presente somente em polpas que no esto sofrendo nenhum tipo de injria. Os corpos dos odontoblastos localizam-se em contato ntimo com a pr-dentina e podem no estar integramente presentes quando o dente est sofrendo alguma injria como a crie dental ou trauma pelo preparo cavitrio, por exemplo. Nessa camada podem ser encontrados capilares sanguneos, fibras nervosas e clulas dendrticas. Os odontoblastos possuem variao de tamanho e posio de ncleo, assim d a impresso de irregularidade dessa camada, sugerindo a presena de uma camada com mais de 3 clulas de espessura. Os odontoblastos so unidos por junes tipo gap, desmossomos, e junes estreitas.
A camada pobre em clulas localiza-se logo abaixo da camada de odontoblastos, assumindo uma espessura de aproximadamente 40m, onde praticamente no se pode observar clulas. possvel notar que vasos sanguneos, fibras amielnicas e processos citoplasmticos de fibroblastos a atravessam. Parece haver uma relao entre a presena dessa camada e o estado funcional do tecido pulpar, pois em polpas jovens ou polpas envelhecidas no possvel observ-la. A camada rica em clulas est em contato com a camada pobre em clulas, onde possvel observar uma quantidade significante de fibroblastos, macrfagos e linfcitos. A polpa propriamente dita o corao do tecido, pois contm a maioria dos vasos sanguneos e fibras nervosas. Contm normalmente, clulas como os fibroblastos, macrfagos, linfcitos, e clulas mesenquimais. 4.2 - Clulas do Tecido Pulpar Odontoblastos Os odontoblastos so clulas mesenquimais altamente diferenciadas, cuja funo principal est relacionada produo de dentina, por isso serem caracterizados como clulas do complexo dentino-pulpar. O processo de formao da dentina, do cemento e do osso so semelhantes, por isso h semelhanas entre as clulas relacionadas com a formao desses tecidos. Essas clulas produzem a matriz orgnica que posteriormente sofre maturao e mineralizao. Possuem organelas relacionadas produo de protenas, como o complexo de Golgi e retculo endoplasmtico rugoso, grnulos de secreo e mitocndrias. O odontoblasto em repouso ou inativo apresenta um nmero reduzido de organelas. Os odontoblastos so clulas sintetizadoras e secretoras, produzem basicamente glicoprotenas, colgeno e substncia fundamental. As protenas so transportadas pelos processos odontoblsticos, responsveis pela secreo. A matriz secretada forma a pr-dentina que se matura e mineraliza. Parece que o odontoblasto sintetiza principalmente colgeno tipo I e pouco colgeno tipo V.
sabido que os processos odontoblsticos estendem-se para o interior da dentina, mas a profundidade de extenso tem sido motivo de discusso. Acreditavase que os processos odontoblsticos atingiam apenas 1/3 da dentina. Contudo, Kelly et al., em 1981 descreveram a presena de tbulos dentinrios at a juno amelo-dentinria com auxlio da microscopia eletrnica. Esses conhecimentos sero importantes no momento em que se as teorias da sensibilidade dentinria forem abordadas. Fibroblastos Os fibroblastos so clulas tipo constitutivo e se encontram em abundncia no tecido pulpar. Esto envolvidos na produo de colgeno e substncia fundamental, bem como na eliminao do excesso de colgeno pulpar. Embora estejam presentes em todo o tecido pulpar, so mais abundantes na zona rica em clula. Os fibroblastos estabelecem contatos entre si a partir de seus processos citoplasmticos. Alguns contatos formam junes tipo Gap. Quando as clulas so imaturas, apresentam um complexo de organelas muito rudimentar, mas quando da maturao, as clulas adquirem um formato estrelado. O Complexo de Golgi, bem como o Retculo Endoplasmtico Rugoso proliferam-se e aparecem as vesculas secretoras e, portanto, apresentam-se como clulas sintetizadoras de protena. Parece que os fibroblastos tm relao com o processo de reparo pulpar, pois a atividade mittica precedente diferenciao para substituio dos odontoblastos parece ocorrer entre os fibroblastos. Clulas de Defesa Macrfagos e linfcitos so encontrados no tecido pulpar. Outras clulas inflamatrias como os neutrfilos, plasmcitos e mastcitos podem ser encontrados em situaes de inflamao pulpar. O macrfago uma clula residente nos tecidos, que se origina dos moncitos sanguneos. So geralmente encontrados prximos aos vasos sanguneos e relacionam-se com a atividade imunolgica. Os macrfagos participam do sistema de vigilncia imunolgico por ser uma clula
apresentadora de antgeno. So clulas responsveis pela liberao de inmeras citocinas e quimiocinas importantes para o desenvolvimento e manuteno do processo inflamatrio. A presena de mastcitos no tecido pulpar motivo de discusso. Eda e Langeland, em 1970, observaram que os agentes desmineralizadores alteravam a fluorescncia de mastcitos. E por outro lado, os procedimentos de remoo do tecido pulpar, podiam danific-lo, pela ao de frceps, cinzis, brocas, ou discos. Miller et al., em 1978, utilizaram polpas extirpadas de dentes com aberturas coronrias realizadas com alta rotao. Observaram que os mtodos
metacromticos falharam na demonstrao de mastcitos em polpas no inflamadas, enquanto que duas das polpas inflamadas apresentaram um grande nmero de mastcitos sem evidncia de degranulao. A importncia da presena dos mastcitos em polpas dentais deve-se a sua relao com o desencadeamento do processo inflamatrio. Sabe-se que os mastcitos so clulas residentes no tecido conjuntivo e responsveis pela liberao de mediadores qumicos, principalmente a histamina, que degranulada quando da interao com antgenos diversos. Essa uma resposta inespecfica, embora determinados antgenos possam desenvolver uma resposta especfica, em processos alrgicos. A partir da se desencadeiam os eventos vasculares e nervosos do processo inflamatrio. Entretanto, no parece ter sido observadas tais clulas em um tecido pulpar normal, o que difere de outras regies do organismo. Clulas Mesenquimais Indiferenciadas As clulas que repem os odontoblastos que so danificados durante os processos patolgicos ou durante o tratamento odontolgico de uma forma geral tm sido motivo de estudo e parece que se originam de fibroblastos e de clulas indiferenciadas. 4.3 - Componentes Extracelulares Os componentes extracelulares so representados basicamente pelas fibras e substncia fundamental amorfa. As fibras encontradas no tecido pulpar incluem
fibras reticulares, que se coram em preto quando se utiliza nitrato de prata; colgeno tipo I e III, que representam a maioria das fibras encontradas na polpa; e fibras de elastina que se encontram somente na parede dos vasos sanguneos. A substncia fundamental amorfa do tecido pulpar possui caractersticas semelhantes a de outros tecidos conjuntivos do corpo. A substncia fundamental representada pela matriz extracelular amorfa que contm principalmente, protenas, polissacardeos, ons e gua. sintetizada pelas mesmas clulas envolvidas na produo de fibras, apresentando-se em forma de gel, portanto diferente dos fluidos tissulares. Ocupa a maior parte do tecido conjuntivo e responsvel pela reserva hdrica do tecido. Quase todas as protenas so glicoprotenas e tm a finalidade de sustentar as clulas e mediar muitas das interaes celulares. A finalidade bsica das glicoprotenas agir como molculas de adeso. A fibronectina a principal glicoprotena, que juntamente com o colgeno influencia na adeso, mobilidade, crescimento e diferenciao celular. Inclusive a resposta reparadora do tecido pulpar a estmulos, como o hidrxido de clcio, parece estar relacionado ao aumento na produo da fibronectina pelas clulas pulpares. A substncia fundamental age tambm como um meio para excreo celular, onde os produtos do metabolismo celular, bem como nutrientes podem trafegar entre as clulas, as fibras e os vasos sanguneos. Durante um processo inflamatrio, ocorre a degradao da matriz extracelular pelas enzimas lisossomais como: enzimas proteolticas, hialuronidase, condroitina sulfatase e enzimas bacterianas. Dessa forma, a regulao osmtica e a nutrio celular se vm comprometidas. 4.4 - Inervao Pulpar Sabe-se que a maioria das queixas principais dos pacientes que procuram atendimento endodntico est relacionada dor de origem pulpar ou perirradicular. Assim o entendimento da inervao pulpar necessrio para que se possa estabelecer um completo entendimento do quadro, e realizar um perfeito planejamento e tratamento do caso clnico.
Os sinais recebidos pelo dente so captados por fibras nervosas mielinizadas e amielinizadas presentes no tecido pulpar, as quais transmitem os estmulos ao crebro para que sejam decodificados. A inervao pulpar vem da diviso mandibular e maxilar do nervo trigeminal. Independente do estmulo (alterao trmica ou injria fsica), as fibras nervosas aferentes transmitem o sinal ao crebro e este decodifica como sensao de dor. Diferente da pele, por exemplo, que consegue distinguir entre o quente, o frio, a agulhada e o belisco. No tecido pulpar, alm das fibras aferentes, que conduzem os estmulos sensoriais ao crebro, esto presentes as fibras autnomas, responsveis pelo controle neurognico da microcirculao e fibras simpticas que controlam a vasoconstrio arteriolar. Existem dois diferentes tipos de fibras nervosas no tecido pulpar, cada uma com funo, dimetro e velocidade de conduo do impulso nervoso distintos. A fibra tipo A (mielinizada) e a fibra tipo C (amielinizada). A fibra tipo A apresenta-se na forma de A-beta (A) e A-delta (A). A maior quantidade de fibras sensoriais encontradas no tecido pulpar so as fibras A-delta e C. As fibras A delta esto relacionadas dor, temperatura e toque, possuem um dimetro de 1 a 5 m e velocidade de conduo do estmulo de 6-30 m/s. Enquanto as fibras tipo C so relacionadas dor, possuem um dimetro de 0,4-1,0 m e velocidade de conduo menor de 0,5-2,0 m/s. interessante lembrar que as fibras nervosas pulpares so relativamente persistentes necrose, devido resistncia autlise. Mesmo quando da degenerao pulpar, as fibras tipo C podem ainda responder aos testes de sensibilidade pulpar. de se esperar que as fibras tipo C mantenham-se excitveis mesmo em situaes de hipxia. Como se sabe, os testes que avaliam a resposta pulpar aos estmulos trmicos e eltricos, analisam na verdade a resposta sensorial e indiretamente vitalidade pulpar. A segurana na utilizao dos testes de aproximadamente 80% com o teste trmico e de 64% com o teste eltrico. O laser Doppler, por sua vez, um mtodo em que se avalia o fluxo sanguneo, e portanto,
a vitalidade do tecido. Assim, pode-se aferir a vitalidade pulpar de uma forma direta, garantindo maior segurana para o diagnstico das alteraes pulpares. Os feixes nervosos adentram a polpa radicular juntamente com os vasos sanguneos at distenderem-se na zona rica em clulas onde se ramificam dando origem a um plexo de axnios denominado plexo de Raschkov. A extenso em que os filetes nervosos penetram na dentina ainda motivo de discusso. Acredita-se que a maior parte dos axnios penetre somente alguns micrometros na dentina, enquanto outros poucos podem penetrar at 100m. Testes Pulpares O teste eltrico visa a estimulao das fibras tipo A presentes na regio entre a dentina e a polpa. As fibras do tipo C no respondem adequadamente aos testes eltricos, pois necessria uma corrente eltrica de maior amplitude para que se possa estimul-las. O ponto ideal para estimulao eltrica em dentes anteriores a borda incisal, devido ao menor limiar de excitabilidade das terminaes nervosas. 6 J os testes trmicos visam a estimulao das mesmas fibras atingidas pelo teste eltrico. As fibras tipo C tm pouca participao na resposta aos testes de vitalidade, e so ativas quando os testes atingem uma intensidade que causam alguma injria ao tecido pulpar. A concentrao e o tipo de fibras nervosas na polpa dependem do estgio de desenvolvimento dental. O tecido pulpar provido de fibras nervosas sensoriais que aumentam em nmero aps a erupo. Devido a esse fenmeno, os testes de vitalidade pulpar no so definitivos nos dentes parcialmente ou recentemente irrompidos. Sensibilidade Dentinria A dentina pode ser sensvel ao toque, calor, frio, alimentos doces, solues hipertnicas, e outros estmulos. Acreditava-se que a participao nervosa no desenvolvimento da dor era o principal mecanismo, contudo em virtude da dificuldade de se obter cortes histolgicos que permitissem a observao das referidas fibras no interior da dentina, a comprovao cientfica era difcil. Com a
utilizao da microscopia eletrnica, foi possvel demonstrar que as terminaes nervosas penetram no interior dos tbulos dentinrios podendo chegar a uma profundidade de at 100m. Contudo, no foi demonstrado a presena de nervos na periferia da dentina, local onde particularmente sensvel. Dessa forma, de se esperar que outros mecanismos, que no s a estimulao direta, estejam envolvidos na conduo do estmulo doloroso na dentina. Embora seja possvel observar a presena de fibras nervosas nos tbulos dentinrios em ntimo contato com os odontoblastos, estes no apresentam estruturas especiais de membrana que permitam a interao com as terminaes nervosas, tais como junes tipo gap ou sinapses. Assim, o odontoblasto no est agindo como uma clula receptora, at porque, o potencial de membrana do odontoblasto baixo para a conduo do estmulo nervoso, respondendo mal estimulao eltrica. Acredita-se que a movimentao do fluido no interior dos tbulos dentinrios seja o mecanismo de conduo do estmulo s terminaes nervosas sensoriais localizados na rea limtrofe entre a dentina e a polpa. A teoria hidrodinmica foi proposta por Brannstrm, em 1963, e prope que o rpido movimento do fluido no interior dos tbulos dentinrios de dentro para fora da polpa causa deslocamento do contedo dos tbulos dentinrios e distoro mecnica dos receptores nervosos, e assim, origina a sensibilidade dolorosa. Trwobridge et al., em 1980, mostraram que a aplicao de calor ou frio sobre a superfcie externa de pr-molares humanos provocou uma resposta dolorosa antes de qualquer dano ao tecido pulpar. A estimulao com frio causa deslocamento do fludo no interior dos tbulos dentinrios, pela contrao do mesmo, com ativao dos receptores nervosos na polpa circunjacente. J quando da aplicao de calor, ocorre a expanso do lquido e uma fora no sentido contrrio, ou seja, em direo polpa. A movimentao rpida do lquido causa uma deformao da membrana do receptor nervoso levando a um aumento no fluxo de ons pela membrana. A ionizao da membrana gera um potencial eltrico, que pela capacidade de comunicao sinptica entre uma clula nervosa e outra, seria conduzido at o crebro para ser decodificado.
Quando da aplicao de jato de ar com a inteno de secagem do preparo cavitrio previamente aplicao do sistema restaurador, ocorre movimentao de fluido de tal magnitude que os corpos dos odontoblastos chegam a ser aspirados para o interior dos tbulos dentinrios. Portanto, durante o procedimento restaurador, deve-se ter conscincia dos princpios biolgicos que devem ser considerados durante todo o tratamento. A hipersensibilidade dentinria parece ser o resultado de uma ativao das fibras de dor A delta, principalmente. Os estmulos que ativam estes nervos so principalmente os que promovem a movimentao do fluido dos tbulos dentinrios e mobilizam foras capilares, ao mesmo tempo em que causam um fluxo rpido para no sentido contrrio polpa. A aplicao de um estmulo frio promove contrao do fluido, resultando em um fluxo externo rpido. A hipersensibilidade ao frio tambm evidente quando os tbulos contm bactrias. Experincias mostraram que uma dentina recm exposta que se apresenta com tbulos abertos mais sensvel que uma superfcie contaminada por uma camada de smear layer. O desenvolvimento de hipersensibilidade cervical e superfcies oclusais devem-se a efeitos mecnicos e cidos do ambiente oral, abraso pela escovao, componentes erosivos na dieta, placa e invaso bacteriana. s vezes, a dentina est exposta por terapia restauradora e cargas oclusais ocasionalmente excntricas podem contribuir para a hipersensibilidade. A sensibilidade pode persistir a menos que as aberturas tubulares sejam seladas. Contudo, nem todos os efeitos aos estmulos podem ser explicados por essa teoria, pois quando se faz uma sondagem com explorador, desencadeia-se uma sensibilidade que deve estar pouco relacionada movimentao de lquido no interior dos tbulos dentinrios. Assim, preciso entender a hipersensibilidade como uma manifestao clnica potencialmente multifatorial e que no est totalmente compreendida. 4.5 - Vascularizao Pulpar A polpa dental ricamente vascularizada como j foi comprovada por vrios estudos e por tcnicas experimentais diferentes, como perfuso com corantes e
microscopia eletrnica. Contudo, os vasos sanguneos podem ser verificados em exames histolgicos de rotina. Os vasos sanguneos entram e saem da polpa pelo(s) forame(s) apical(is) ou por canais acessrios ao longo da raiz. Na poro arterial, parte dos vasos dirige-se diretamente poro coronria sem se ramificar, enquanto outros se ramificam em arterolas em direo parede do canal radicular, concentrando-se na camada subodontoblstica da polpa coronria. As arterolas atravessam a poro central da polpa radicular e emitem ramificaes que se espalham lateralmente formando um plexo capilar. medida que se ramificam, as arterolas diminuem de dimetro e formam a rede capilar subodontoblstica, sendo responsvel pela nutrio dos odontoblastos e estruturas circundantes. Os capilares subodontoblsticos possuem uma membrana basal e podem apresentar fenestraes nas paredes sendo capazes de transportar nutrientes para os odontoblastos adjacentes. As vnulas seguem o trajeto das arterolas e localizam-se em maior quantidade na poro central da polpa. Muitas vezes so encontradas trades formadas por arterola, vnula e fibras nervosas. As vnulas constituem a via de sada (eferente) do sangue ao contrrio da rede de arterolas (aferente). O sangue passa pelo plexo capilar e em seguida para as vnulas e aps sair da raiz, as vnulas se unem e drenam para a veia maxilar e da para a veia facial. A parede das vnulas fina e exibe uma delgada camada muscular, o que facilita a movimentao do fluido em seu interior. O fluxo sanguneo pulpar bastante intenso, sendo que o fluxo coronrio quase duas vezes o radicular. O controle do fluxo sanguneo pulpar realizado por vrios sistemas. Um deles representado pela presena de msculos lisos nas paredes das arterolas e vnulas, os quais so inervados por fibras simpticas amielinizadas que quando estimuladas produzem contrao das fibras musculares e diminuio do dimetro do vaso, fenmeno denominado de vasconstrio. A diminuio do fluxo sanguneo pode tambm ser observada pela estimulao eltrica das fibras simpticas, bem como pela administrao de substncias anestsicas que contenham vasoconstritor.
O fato de que a polpa insere-se entre paredes inextensveis gerou a ideia de que ela no resistiria aos processos inflamatrios pela incapacidade de acomodar o exsudato de forma a preservar as estruturas do tecido. Van Hassel, em 1971, deu suporte a teoria da necrose pulpar por estrangulao dos vasos sanguneos. Segundo essa teoria, durante um processo inflamatrio agudo, a vasodilatao aumentaria o fluxo sanguneo, e assim o volume de sangue e o aumento da presso intersticial. O aumento da presso levaria compresso das vnulas que possuem presso intravascular menor que as arterolas e capilares. A compresso das vnulas ocasionaria isquemia e necrose localizadas. Contudo, esta teoria foi recentemente questionada, pois a polpa rica em proteoglicanas, molculas que tem uma afinidade pela gua tornando a polpa um tecido resiliente. Dessa forma, as vnulas pulpares estariam localizadas em um meio capaz de proteg-las de uma alterao abrupta de presso. Alm disso, segundo a lei de Starling, quando a presso intersticial excede a presso intravascular, o fluido forado para dentro das vnulas, e no o contrrio. Paralelamente, os vasos linfticos auxiliam na remoo do excesso de fluido. A remoo do fluido pulpar parece ser eficiente, pois a presso pode comear a diminuir mesmo com aumento do fluxo sanguneo. A presso tissular na verdade a presso hidrosttica no fluido intersticial que cerca as clulas pulpares. Esta presso fora dos vasos normalmente considerada mais baixa que a presso sangunea dentro dos vasos. A polpa dental tem uma baixa resistncia intersticial devido estar enclausurada entre paredes de dentina rgidas. Assim, at mesmo um aumento modesto no volume de fluido pulpar eleva a presso de tecido, o que pode comprimir vasos sanguneos e conduzir a isquemia e necrose. A inflamao pode conduzir tanto a um aumento no volume do fluido intersticial quanto no volume de sangue na polpa e assim, pode aumentar a presso do tecido. Porm, a presso aumentada do tecido pode, em troca, iniciar o aumento de fluxo de linfa e absoro de fluido em vasos capilares na poro de tecido vizinho no inflamado. Ambos os fatores so capazes de transportar o fluido para fora da rea afetada e abaixar a presso do tecido.
O aumento na presso do tecido, se causada pelo aumento no volume de sangue ou aumento da filtrao capilar, capaz de promover um fluxo externo de fluido pelos tbulos dentinrios expostos e assim ajudaria a proteger a polpa contra a entrada de substncias prejudiciais. Ento, parece fisiologicamente benfico para a polpa ter uma presso de tecido alta que prontamente aumenta quando o fluxo de sangue aumenta. Outro fator importante durante os eventos inflamatrios a presena de mediadores qumicos. Dentre os mediadores qumicos mais importantes, esto as aminas vasoativas (histamina e serotonina), proteases plasmticas (sistema complemento, sistema de cininas e sistema de coagulao), metablitos do cido araquidnico (prostaglandinas, leucotrienos e lipoxinas) fatores ativadores plaquetrios, citocinas, quimiocinas, xido ntrico e neuropeptdeos. 17 Talvez a influncia desses mediadores qumicos durante o processo inflamatrio possa ajudar a explicar os mecanismos de estagnao pulpar durante o processo inflamatrio. Kim et al., em 1992, usando tcnicas de macrocirculao, radioistopo , laser Doppler e mtodos de microcirculao, de fluorescncia intravital, examinaram os efeitos de mediadores qumicos como 5-hidroxitryptamina (5-HT), prostaglandina E2 (PG-E2), bradicicina (BK), substncia P (SP), gene de calcitonina relacionada a peptdeo (CGRP) e histamina no fluxo sanguneo e permeabilidade vascular na polpa de animais experimentais. Surpreendentemente, SP e CGRP causaram pequeno extravasamento de albumina na polpa, enquanto o oposto ocorre em outros tecidos como o msculo, sugerindo que os vasos em um ambiente de baixa capacidade de se dilatar, como a polpa, podem no ser to permeveis em resposta aos mediadores qumicos selecionados. Injeo intra-arterial de 5-HT causou uma vasoconstrio forte mediado pelo subtipo 5-HT1p do receptor. A microscopia de fluorescncia intravital mostrou que histamina, BK e PGE2 aumentaram a permeabilidade, considerando que isoproteranol causaram inibio parcial do aumento BK-induzido. Em um modelo de inflamao de polpa induzido por placa bacteriana, o fluxo de sangue aumentou mais de 40% na polpa moderadamente inflamada, demonstrando vasodilatao severa e acmulo de leuccitos polimorfos
nucleares. Na polpa parcialmente necrtica, o fluxo de sangue diminuiu quase 35%. Os resultados do estudo mostram que h uma correlao estrutural e funcional na microcirculao de polpas inflamadas e que os efeitos dos mediadores qumicos na hemodinmica so complexos. Outro componente importante na inflamao pulpar a atividade sensorial nervosa que no pode ser separado das alteraes vasculares. A excitao de fibras tipo A-delta parece ter um efeito insignificante no fluxo de sangue de pulpar (PBF), e a ativao das fibras tipo C causa um aumento em PBF. Esta induo no aumento do PBF pelas fibras tipo C causado atravs de neurocinas, especialmente a substncia P que liberada das terminaes nervosas das fibras tipo C. A Manipulao de PBF tem efeitos variados na atividade sensorial nervosa. Um aumento em PBF causa excitao de fibras tipo A-delta e fibras tipo C por um aumento na presso tecidual. Neste estudo, observou-se que a reduo do fluxo tem um efeito inibitrio nas fibras tipo A-delta, mas nenhum efeito discernvel em fibras tipo C. Como se pode notar, alguns estudos ainda so necessrios para que se consiga atingir o completo entendimento desses fenmenos, principalmente no papel da presso pulpar e dos mediadores qumicos na manuteno da vitalidade pulpar durante o processo inflamatrio. 4.6 - Vasos Linfticos O sistema linftico apresenta vasos semelhantes s vnulas e devido a esta semelhana, a identificao diferencial do ponto de vista histolgico dificultada. Os vasos linfticos podem ser caracterizados por um endotlio fino com poros intercelulares ocasionais, ausncia ou estado incompleto de membrana basal, ausncia de hemcias, e presena de um material filamentoso entre o endotlio e fibrilas de colgeno. Bernick, em 1977, utilizando dentes sem crie obtidos de indivduos de 15 a 50 anos de idade, estudou a drenagem linftica da polpa humana. Seces de 50 a 150 m foram coradas com hematoxilina frrica para a demonstrao de linfa e
vasos sanguneos. Os vasos capilares linfticos puderam ser identificados pelas suas paredes finas e extenso reduzida, bem como pelo grande calibre dos vasos e pela presena de vlvulas, uma estrutura que no pode ser verificada em veias do mesmo tamanho. Concluiu que os vasos linfticos da polpa humana devem ser considerados como um caminho para a remoo do excesso de fluido tissular em polpas normais e doentes. No mesmo ano, o mesmo autor apresentou resultados mostrando o aumento de volume dos vasos linfticos na regio prxima rea inflamada de polpas humanas acometidas de processo carioso, fato no observado em dentes sem crie. Foi possvel evidenciar vasos linfticos na polpa de animais e de humanos atravs da dupla colorao com 5'-nucleotidase-fosfatase alcalina e observao em microscopia ptica e eletrnica. Com esta colorao, os vasos linfticos puderam ser diferenciados dos vasos sanguneos, bem como localizar a sua ocorrncia. Dessa forma, foi possvel observ-los mais na regio central que na periferia do tecido pulpar. Bishop & Malhotra, em 1990, realizaram um estudo em gatos para evidenciar a presena de vasos linfticos na polpa e observaram com a utilizao de microscpio eletrnico de varredura a sua existncia. Contudo, a distribuio no foi muito bem estabelecida, pois no foi possvel identific-los no tero coronrio e mdio de alguns espcimes. Resultados semelhantes foram encontrados, atravs de exame histolgico em microscopia de luz e eletrnica de dentes humanos recm extrados, evidenciando a presena de estruturas semelhantes aos vasos linfticos somente na poro apical. Assim, possivelmente a linfa da regio coronria seja coletada pelo tecido intersticial e escoada para a regio apical, de onde transportada por vasos capilares linfticos. 4.7 - Calcificaes Pulpares As calcificaes pulpares significam clinicamente uma dificuldade para o tratamento endodntico na medida em que bloqueiam o acesso ao sistema de canais radiculares. Podem estar presentes tanto na polpa coronria quanto na radicular, bem como estarem aderidas parede dentinria, includas nela ou livres
no tecido conjuntivo. As calcificaes pulpares apresentam duas formas histolgicas distintas, ou seja, existem aquelas de forma ovide com superfcie regular e formao lamelar e outras de formas inespecficas e superfcies irregulares. No se conhecem as causas que levam calcificao pulpar, podendo ocorrer ao redor de clulas em degenerao, trombos sanguneos, raspas de dentina ou fibras colgenas em funo de trauma, crie, ou doena periodontal. Contudo, tambm ocorre em locais sem degenerao celular, o que dificulta a explicao. Arys et al., em 1993, observaram em 95% dos primeiros molares examinados, a presena de calcificaes que variavam em quatro tipos: pedras pulpares, calcificao difusa, tecido em forma de marfim, e calcificaes em forma de esferas. Al-Hadi et al., em 1999 examinaram radiografias inter-proximais de 4573 pacientes e identificaram calcificaes em 22% dos dentes examinados e relataram que a incidncia no diferiu em funo da idade. A observao de calcificaes em gmeos univitelinos leva a ideia da correlao com a hereditariedade. Assim, essas recentes evidncias sugerem que as calcificaes no esto estritamente relacionadas com a idade ou a processos patolgicos. O componente de matriz orgnica de pedras clcicas de polpas humanas foi investigado atravs de imuno-histoqumica, usando anticorpos especficos para colgeno tipo I e protenas no colgenas (osteopontina, osteonectina, e osteocalcina), relacionadas formao do componente orgnico das pedras clcicas. Colgeno tipo I estava localizado uniformemente nas pedras, indicando que o componente principal da matriz. Colorao forte de osteopontina foi observada na rea perifrica das pedras, mas no se apresentaram da mesma forma para osteonectina e osteocalcina. A Osteopontina j foi encontrada em outras calcificaes patolgicas, como pedras urinrias, placas aterosclerticas, e clculo dental. Os resultados sugerem que osteopontina produzida pelas clulas da polpa dental est possivelmente associada com calcificao da matriz das pedras clcicas na polpa. J o componente orgnico consiste de di-hidrato de fosfato de clcio.
5 - ALTERAES PROVOCADAS PELA IDADE Vrios estudos sobre as mudanas na polpa dental com o envelhecimento tm sido realizados. As alteraes observadas com o avano da idade so de difcil correlao exclusiva com o processo de envelhecimento, pois as alteraes fisiolgicas, defensivas e patolgicas se superpem. De qualquer forma, uma das principais modificaes refere-se ao tamanho da cmara pulpar e consequentemente o volume do tecido pulpar com a contnua formao de dentina secundria, em funo do envelhecimento. Oi et al., em 2004, observaram, in vitro, as alteraes morfolgicas ocorridas na cavidade pulpar de primeiros molares superiores de pacientes na faixa dos 20, 40 e 60 anos, com a utilizao de tomografia computadorizada e concluram que a cavidade pulpar diminui em tamanho e altera sua forma com o avanar da idade. Lovschall et al., em 2002, observaram, em molares de ratos, as alteraes com o avano da idade. Os Animais foram sacrificados nos perodos de 19 dias, 1, 3, 6, 8, 12, e 24 meses. A avaliao histolgica mostrou, dentre outros achados, formao de dentina secundria de forma mais pronunciada na parede mesial da cmara pulpar, alm disso, dentina terciria foi encontrada correspondendo s reas de atrio oclusal e rea cervical. Morse et al., em 1993, realizaram um estudo radiogrfico retrospectivo para examinar as alteraes no dimetro e comprimento dos canais radiculares em funo da idade. Concluram que os achados podem prover dados para utilizao antropolgica, forense e como um biomarcador do envelhecimento. Embora a dentina secundria seja formada durante toda a vida, parece haver uma reduo na velocidade de formao em pacientes idosos. Como consequncia do estreitamento da cmara pulpar e do forame apical, h um comprometimento do suprimento vascular, linftico e nervoso. Essas alteraes na circulao e na inervao, embora no tenham sido completamente determinadas, podem ser o primeiro passo para o processo de envelhecimento pulpar. Alguns pesquisadores revelaram, com a utilizao de microscopia eletrnica de varredura, a existncia de trs camadas na composio da rede vascular
superficial de polpas jovens: uma rede capilar na camada odontoblstica, uma rede capilar formada por pr e ps-capilares e uma rede venosa. Com o avano da idade, esta caracterstica de trs camadas substituda por uma simples camada que se converge para um sistema venoso principal. Alm disso, alteraes na prpria estrutura endotelial podem ser observadas com a idade. Estudos morfolgicos e histolgicos tm evidenciado que o volume pulpar reduz com a idade, e esse processo acompanhado por fibrose, calcificao, atrofia, perda da celularidade, e degenerao de odontoblastos. Murray et al., em 2002, propuseram-se a quantificar a alterao da densidade de clulas pulpares de ratos relacionando com a idade do animal (entre 1 e 18 meses). Observaram que independente da idade, a densidade de odontoblastos e sub-odontoblastos foi menor em regies imaturas. Entretanto, a densidade da camada odontoblstica e subodontoblstica decresceu com a idade aps a maturao dental. Com os resultados, ventilaram a hiptese de que a reduo da densidade de odontoblastos e subodontoblastos com a idade pode explicar parcialmente a baixa taxa de secreo de dentina secundria e diminuio da atividade reparadora. As alteraes bioqumicas durante o envelhecimento da polpa humana tambm tm sido estudadas em relao aos nveis de colgeno e osteocalcina. Hillmann & Geurtsen, em 1997, estudaram a distribuio dos diferentes tipos de colgeno na matriz extracelular do tecido conjuntivo de polpas dentais humanas em vrias idades, com a utilizao de microscopia de luz polarizada e de imunofluorescncia indireta. Observaram que as fibras colgenas tipo I representam o principal componente da matriz extracelular de polpas dentais humanas, mas os demais tipos de colgeno tambm foram encontrados. Com o avano da idade, a matriz extracelular apresentou-se condensada e pequenas agregaes foram observadas. Alm disso, a participao de fibras colgenas na composio de clculos pulpares foi notada, e em maior frequncia com o avano na idade. Vrios estudos tm sido realizados para se verificar a ao do envelhecimento sobre diversos tipos celulares, mostrando diminuio na capacidade proliferativa e sintetizadora.
Os estudos sobre o envelhecimento do tecido pulpar so importantes devido a sua ntima relao com o processo de reparo, o qual se torna deficiente medida que a proliferao celular no tem o mesmo ritmo. Shiba et al., em 2003, observaram que a fosfatase alcalina, que est presente tanto no tecido sseo quanto no pulpar, e que essencial ao processo de mineralizao, foi produzida em menor quantidade por clulas pulpares de doadores de idade avanada quando comparado produo por clulas pulpares de doadores jovens e sugerem que a dificuldade de reparo da polpa e dentina em pacientes idosos se deva, pelo menos em parte, pela reduo da capacidade proliferativa e pela atividade da Fosfatase Alcalina diminuda. Por outro lado, Ranly et al., em 1997, observaram, com a utilizao do mtodo RT-PCR, que a expresso de osteocalcina por clulas da polpa, presumivelmente odontoblastos, no diminui relativamente com a reduo celular. Sugerindo que a despeito da reduo no volume e no nmero de clulas, a polpa de dentes envelhecidos mantm a capacidade de deposio de dentina e o potencial de resistncia a traumas e crie. Okiji et al., em 1996, avaliaram o potencial de defesa da polpa dental desenvolvido por uma variedade de clulas imunocompetentes, principalmente clulas com expresso do complexo de histocompatibilidade maior da classe II e macrfagos. Observaram que a densidade e composio das clulas variaram com o envelhecimento, o que pode provavelmente conferir mudanas no potencial de defesa imunolgica da polpa contra infeces. obvio que o completo entendimento das alteraes pulpares decorrentes do envelhecimento est longe de ser atingido. Ser necessrio o esforo
multidisciplinar para que projetos de pesquisa sejam desenvolvidos no intuito de acrescentar paulatinamente os conhecimentos necessrios para esta abordagem.
II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
1 - INTRODUO O periodonto de sustentao dividido em cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Classicamente, estudam-se os tecidos periapicais, ou seja, tecidos ao redor do pice dental, pois so eles que iro se manifestar frente maioria das agresses, sejam elas de natureza qumica, mecnica ou infecciosa provenientes do sistema de canais radiculares. Contudo, necessrio lembrar que em funo da complexidade do sistema de canais radiculares, podemos ter uma comunicao endo-periodontal em uma posio diferente da apical. Assim, o periodonto de sustentao deve ser considerado como um todo, e no se restringir somente ao pice dental.
2 - DESENVOLVIMENTO DO PERIODONTO O desenvolvimento da dentina e da polpa radicular no se separa, na essncia, dos acontecimentos relacionados formao do cemento, ligamento periodontal e osso alveolar. Embora os eventos relacionados formao da raiz e do periodonto de sustentao aconteam praticamente de forma simultnea, por finalidade didtica, sero apresentados separadamente para que se facilite o entendimento. 2.1 - Cementognese Aps a formao da dentina radicular, a bainha epitelial de Hertwig se fragmenta e permite que clulas do folculo dentrio migrem entre as clulas epiteliais e coloquem-se em contato com a superfcie externa da dentina radicular. Aparecem assim fibrilas colgenas entre as clulas epiteliais, e estas migram para o saco dentrio e reduzem-se em nmero. Contudo, aglomerados dessas clulas epiteliais do origem aos Restos Epiteliais de Malassez e podem permanecer no
31 II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS
ligamento periodontal por toda a vida. As clulas epiteliais so unidas por desmossomos e exibem pouca substncia intercelular. Aquelas clulas que no migraram e permaneceram junto dentina, podem ser incorporadas ao cemento. Os cementoblastos, nesse momento, exibem-se de forma contnua ao longo da superfcie radicular para produzir matriz orgnica de cemento, que se deposita em ntimo contato com a dentina. A mineralizao ocorre aps a formao de uma camada de matriz orgnica, pela deposio de finos cristais minerais dentro e entre as fibrilas colgenas. Sendo que o longo eixo dos cristais paralelo ao longo eixo das fibrilas. 2.2 - Desenvolvimento Do Ligamento Periodontal As estruturas dentrias se desenvolvem no interior de uma cripta ssea rodeada por uma camada de tecido conjuntivo denominado folculo dentrio que se mantm em contato, mas no aderido ao osso. Possui duas camadas, sendo que uma delas encapsula o dente e se constitui de um tecido densamente fibroso. Enquanto a camada mais externa tem uma estrutura frouxa. Durante a erupo dentria, as estruturas de suporte tornam-se
paulatinamente mais orientadas e o folculo pode se dividir em trs camadas, de forma que a camada mdia apresenta fibras orientadas paralelas superfcie radicular. Enquanto que prximo ao osso, de um lado, e ao cemento de outro, as fibras aparecem numa orientao oblqua podendo-se observar fibras inseridas nesses tecidos que so denominadas Fibras de Sharpey. medida que o dente alcana contato oclusal, as fibras do ligamento assumem o arranjo estrutural e funcional normal, de forma que a camada intermediria de fibras longitudinais no pode ser identificada. 2.3 - Desenvolvimento do Osso Alveolar O osso alveolar formado concomitantemente com a erupo dentria e alcana o pico de formao ao final da dentio. No incio da erupo dentria, as clulas osteognicas do saco dentrio se diferenciam em osteoblastos, os quais
comeam a produzir a matriz orgnica do osso alveolar. A osteognese continua por toda a vida fazendo parte da remodelao ssea. A mineralizao do osso alveolar se d pela deposio de cristais de hidroxiapatita no interior e entre as fibrilas de tecido conjuntivo. O grau de mineralizao varivel em funo do processo fisiolgico. O tecido jovem menos mineralizado, enquanto o mais antigo pode ter suas lacunas completamente obstrudas.
3 - LIGAMENTO PERIODONTAL O ligamento periodontal representa a estrutura de unio entre a raiz (cemento) e o osso alveolar. Comunica-se diretamente com o tecido pulpar atravs do forame apical e das ramificaes do canal principal. O ligamento periodontal, como todo tecido conjuntivo, composto por fibras periodontais, clulas, vasos, nervos e substncia fundamental. 3.1 - Fibras Periodontais As fibras do ligamento periodontal so de natureza colgena e se dispem em feixes que seguem um trajeto ondulado quando observados em seces longitudinais. Os feixes de fibras colgenas esto profundamente includos no cemento e no osso alveolar atuando como um elemento de ancoragem dental e so denominados fibras de Sharpey. O colgeno uma protena composta por diversos tipos de aminocidos como glicina, prolina, hidroxilisina e hidroxiprolina, principalmente. A sntese de colgeno ocorre a partir de fibroblastos, os quais produzem o tropocolgeno que se une em microfibrilas, as quais se agregam em fibrilas, que se associam em fibras e da em feixes. A configurao molecular das fibras colgenas confere grande resistncia trao e alta flexibilidade. As fibras principais se dividem em grupos: transeptal, da crista alveolar, oblquo, apical e inter-radicular. Sendo que as fibras apicais e as oblquas so mais
envolvidas com as patologias de origem endodntica, em funo da evoluo dos processos patolgicos se darem nessa regio na maioria dos casos. Contudo, os demais grupos no devem ser esquecidos em funo da anatomia dos canais, como j foi mencionado. Existem feixes de fibras que no so regulares e se encontram distribudas entre os grupos de fibras principais e atuam como coadjuvante no processo fisiolgico de sustentao do elemento dental. As fibras principais so remodeladas pelas clulas do ligamento periodontal para se adaptarem s necessidades fisiolgicas em resposta a diferentes estmulos. A espessura do ligamento periodontal, em condies normais, varia de 0,10,4mm, com variao individual, interdental e em cortes diferentes no mesmo dente. O ligamento periodontal mais delgado prximo ao fulcro dos movimentos fisiolgicos dentrios, que est localizado mais ou menos na regio mdia da raiz. O ligamento periodontal mais extenso em dentes decduos que nos permanentes. 3.2 - Clulas do Ligamento Periodontal As clulas do tecido conjuntivo incluem: fibroblastos, cementoblastos, osteoblastos e osteoclastos. Alm de clulas relacionadas com o processo inflamatrio como macrfagos e mastcitos, as quais tambm atuam como produtoras de mediadores qumicos importantes durante o metabolismo normal. As clulas mais abundantes so os fibroblastos, apresentando forma ovide, orientada ao longo das fibras colgenas principais e apresentando pseudpodes.29 Possuem a capacidade de sintetizar colgeno bem como degradar fibras atravs da hidrlise enzimtica, promovendo a remodelao do colgeno. 6 J foi demonstrado que existem diferenas fenotpicas e funcionais entre colnias de fibroblastos humanos provenientes de uma mesma fonte doadora, embora essas diferenas no sejam percebidas com a utilizao de microscpio ptico ou eletrnico. Essas diferenas podem dar suporte s funes distintas dos fibroblastos dentro do ligamento periodontal. Svoboda et al., em 1979, observaram em um estudo in vitro, atravs da microscopia eletrnica que os fibroblastos podem fagocitar colgeno; que o
colgeno intracelular no resultado da agregao de colgeno sintetizado de forma endgena. Osteoblastos, osteoclastos, cementoblastos e cementoclastos so
encontrados na superfcie do cemento e osso alveolar e sero abordados quando se descrever o cemento e osso alveolar. Restos epiteliais de Malassez representam outro tipo de clula encontrada no ligamento periodontal. So considerados os restos epiteliais da bainha epitelial de Hertwig que se desintegra durante a formao radicular. Formam uma rede no ligamento periodontal e se distribuem prximo ao cemento, em toda a extenso do ligamento periodontal da maioria dos dentes, com maior concentrao na regio apical e cervical. Os restos epiteliais proliferam-se quando estimulados, e participam da formao de cistos periapicais e laterais. Birek et al., em 1980, cultivaram in vitro clulas dos restos epiteliais de Malassez, e observaram atravs da microscopia eletrnica que as clulas foram capazes de fagocitar colgeno. Alm disso, atravs da microscopia ptica, observou-se que o colgeno estava contido no interior das clulas. Sugeriram, a partir dos resultados, que o processo de digesto da substncia extracelular do tecido conjuntivo possa contribuir para a formao de cistos in vivo. Salonen et al., em 1991, tambm observaram em um estudo in vitro que clulas epiteliais tm capacidade de fagocitar colgeno. 3.3 - Substncia Fundamental A substncia fundamental do ligamento periodontal semelhante quela encontrada no tecido conjuntivo gengival e composto por glicosaminoglicanas (cido hialurnico e proteoglicanas) e glicoprotenas (fibronectina e laminina), apresentando um alto contedo de gua ao redor de 70%. 3.4 - Funes do Ligamento Periodontal O ligamento periodontal tem relao com as seguintes funes: Funo Fsica
Funo Formadora Funo Remodeladora Funo Nutricional Funo Sensorial Funo Defensora Funo Fsica As funes fsicas do ligamento periodontal incluem sustentao do dente, manuteno dos tecidos gengivais em posio, transmisso de foras ao osso, alojamento do suprimento vascular e nervoso. Sustentao do Dente: A funo primordial do ligamento periodontal manter o dente em posio em seu respectivo alvolo. Assim, o tecido necessita ser resistente, mas sem perder elasticidade, de forma a se interpor entre os tecidos mineralizados (cemento e osso alveolar), dando origem a uma articulao denominada gonfose. O ligamento periodontal formado por fibras colgenas que seguem diversas direes, por isso recebem
denominaes diferentes: grupo da crista, grupo horizontal, grupo oblquo, grupo apical, grupo transeptal, grupo dentogengival e grupo dentoperiostal como j descritas. O grupo apical de grande interesse para endodontia, pois o primeiro grupamento a ser desorganizado durante o processo de leso periapical. Assim, quando da avaliao histolgica do processo de reparo, pode-se observar, nos casos de sucesso do tratamento endodntico, a reinsero das fibras periodontais apicais tanto no osso alveolar quanto no cemento neoformado. Considera-se que a direo, posicionamento e resistncia das fibras periodontais depende da ao de foras oclusais e relaciona-se com a direo, frequncia e magnitude, bem como do estado fisiolgico local e sistmico do indivduo. Howard et al., em 1998, observaram num estudo in vitro que as clulas do ligamento periodontal submetidas deformao biaxial numa frequncia de 30 vezes/min por 24 horas produziram mais colgeno e fibronectina. Concluram que os achados indicam que o aumento na produo de substncia fundamental em resposta a uma tenso de magnitude especfica pode explicar a interferncia das clulas do ligamento periodontal na
remodelao dos tecidos apicais. Von den Hoff, em 2003, observou degradao de matriz extracelular ao redor de clulas do ligamento periodontal submetidas a tenso em um modelo in vitro utilizando gel de flutuao livre. Concluiu que a sensibilidade das clulas do ligamento periodontal tenso mecnica pode ser essencial para remodelao dos tecidos periapicais e sua adaptao s foras fisiolgicas e ortodnticas. Dessa forma, o ligamento periodontal como um todo assimila as foras a que submetido para que se adapte e mantenha o dente em condies de normalidade no alvolo. Manuteno dos Tecidos Gengivais em Posio: Devido s caractersticas de justaposio entre as estruturas do tecido conjuntivo gengival e periodontal, pode-se dizer que parte das fibras do ligamento periodontal dirige-se gengiva mantendo-a em posio durante a mastigao. Transmisso de Foras Ao Osso Alveolar: Quando da aplicao de foras oclusais na direo axial e sentido apical ocorre o desenvolvimento de uma energia potencial de deslocamento do dente para dentro do alvolo. A energia potencial no se torna cintica em sua totalidade, pois parte da fora intrusiva recebe a oposio da resistncia do ligamento periodontal. Assim, as fibras oblquas se estiram de forma a se oporem ao deslocamento, gerando uma tenso na insero das fibras. Dessa maneira, importante o conhecimento da anatomia do ligamento periodontal para que se entenda a necessidade dos diferentes grupamentos de fibras periodontais para se opor s diferentes direes de incidncia de fora. Como as fibras oblquas representam a maior parcela das fibras do ligamento periodontal, de se considerar que as foras mais bem aceitas, do ponto de vista fisiolgico, so aquelas orientadas no sentido axial, enquanto as foras com componente horizontal geram resultante que exige um maior esforo horizontal para anular o movimento e o dente no possui fibras suficientes para tanto e gera uma situao passvel de dano ao periodonto. Quando uma fora horizontal aplicada, o dente gira ao redor de seu prprio eixo, de tal forma que a raiz se movimenta em direo oposta coroa. Em reas de tenso, os feixes de fibras ficam esticados e em reas de presso ficam comprimidos, ocorrendo uma distoro ssea em direo ao movimento radicular. Deve-se considerar que a absoro das foras pode ser explicada no somente pela tenso atribuda s fibras do ligamento periodontal, como tambm capacidade hidrodinmica e tixotrpica do ligamento periodontal. A
teoria hidrodinmica ventila a hiptese de que o deslocamento dental controlado pelo movimento de lquidos, de tal forma que, quando da aplicao de foras, os lquidos extravasam para os espaos medulares atravs de foraminas na cortical, absorvendo a fora exercida. Enquanto a teoria tixotrpica atribui ao ligamento periodontal a capacidade de tornar-se fluido quando sob fora e em seguida ao estado semi-slido (gel), de forma a dissipar a fora aplicada. Embora, as vrias teorias possam coexistir, a absoro de foras mais bem compreendida e pode ser melhor atribuda presena das fibras do ligamento periodontal. Alojamento do Suprimento Vascular e Nervoso: O ligamento periodontal envolve o sistema circulatrio e nervoso do espao periodontal, protegendo-os da injria mecnica. Os feixes vsculo-nervosos so envolvidos por feixes de fibras periodontais que os comprime levemente quando se esticam durante a aplicao de foras. Dessa forma, possvel que a aplicao de foras desencadeie a sensao de contato pela estimulao mecnica das terminaes nervosas. Funo Formadora e Remodeladora As clulas do ligamento periodontal atuam na formao e reabsoro de cemento, osso, e de matriz extracelular, quando da movimentao fisiolgica do dente, na acomodao do periodonto s foras oclusais e na reparao de injrias, sejam elas de origem mecnica, qumica ou microbiana. O ligamento periodontal est constantemente sendo remodelado, pois clulas e fibras velhas so substitudas por novas e a atividade mittica pode ser observada nos fibroblastos e clulas endoteliais. As clulas do ligamento periodontal so responsveis pela formao de osso, cemento e ligamento periodontal, uma vez que podem se diferenciar em osteoblastos, cementoblastos e fibroblastos. Amar e Chung, em 1994 observaram que as clulas indiferenciadas presentes no ligamento periodontal so responsveis pela manuteno da homeostasia do ligamento periodontal, pois, tendo origem no mesnquima da papila dental, podem se diferenciarem em cementoblastos, osteoblastos e fibroblastos, e tem grande potencial para serem utilizadas no processo de regenerao periodontal. Funo Nutricional e Sensorial
O ligamento periodontal possui elementos que proporcionam a nutrio para o cemento, o osso alveolar e a gengiva atravs do sistema vascular sanguneo. O suprimento sanguneo originado das artrias alveolares superiores e inferiores alcanando o ligamento periodontal de trs formas: vasos apicais, vasos que penetram pelo osso alveolar, e vasos que se anastomosam da gengiva. Os vasos apicais se ramificam e suprem a regio apical do ligamento periodontal antes de adentrarem polpa. A inervao sensitiva do ligamento periodontal deriva do nervo trigmeo capaz de transmitir sensao tctil, de presso e dolorosa. Os nervos tm terminaes nervosas, tambm chamadas de receptores nervosos, que
transformam os estmulos em impulsos nervosos para transmiti-los ao sistema nervoso central. Um tipo de receptor aquele encontrado no ligamento periodontal e denominado de proprioceptor, que se relaciona com sensaes de posio e presso. Os proprioceptores do informao sensorial relacionada a cada dente. A inervao ttil acusa todo estmulo mecnico que a coroa do dente recebe e pode indicar durao, direo e potncia, evitando luxaes que poderiam ocorrer com a aplicao de uma fora excessiva. A trajetria dos filetes nervosos no ligamento segue a dos vasos sanguneos. Funo Defensora O ligamento periodontal tambm est relacionado a uma importante funo que relacionada proteo do organismo contra agresses, no s de origem mecnica, como j discutida, mas tambm microbiana e qumica. Quando da difuso da agresso pelo sistema de canais radiculares, bem como pela bolsa periodontal, ocorre o desencadeamento de um processo inflamatrio de intensidade compatvel com a natureza e magnitude do agente agressor aliado capacidade de resposta do hospedeiro. Para que este processo possa ocorrer necessria uma interao entre clulas, mediadores qumicos, vasos sanguneos, sistema nervoso e outras entidades presentes ou produzidas no ligamento periodontal. O intuito deste processo muito mais barrar a evoluo do agente agressor que causar desconforto doloroso, embora a sensibilidade exagerada seja motivo de muitos
atendimentos odontolgicos de urgncia. Assim, ao ligamento periodontal, pode tambm ser creditada a funo de defesa.
4 - CEMENTO O cemento um tecido mesenquimal mineralizado que recobre externamente a dentina radicular. Gottlieb, em 1942, descreveu dois tipos de cemento: acelular e celular. Sendo que ambos so constitudos por uma matriz fibrilar calcificada. Possui muitas semelhanas com o tecido sseo, mas se diferenciam pela presena de vascularizao no osso e ausncia no cemento. Alm disso, ao contrrio do osso que sofre reabsoro e remodelao, a camada de cemento sobre a raiz do dente somente aumenta com a idade pela deposio de novas camadas. 4.1 - Composio do Cemento O cemento o menos duro e mineralizado dos trs tecidos dentrios mineralizados. O contedo mineral de aproximadamente 65% do peso, a matriz orgnica constitui 23%, e 12% so representados por gua. A poro mineral constituda por clcio e fosfato, sob a forma de hidroxiapatita. Outros elementos tambm podem ser encontrados como, por exemplo, o flor em pequenas concentraes. A matriz orgnica constituda por fibrilas colgenas e substncia fundamental. 4.2 - Entidades Estruturais do Cemento O cemento constitudo por clulas e substncia intercelular. A superfcie do cemento revestida por clulas denominadas cementoblastos. Essas clulas tm caractersticas estruturais de uma clula secretora de protenas e polissacardeos, pois possui retculo endoplasmtico e complexo de Golgi desenvolvidos, alm do grande nmero de mitocndrias. Os cementoblastos produzem colgeno e substncia fundamental durante a cementognese que constate durante a vida. Yajima et al., em 1989, em um estudo em primeiros molares de ratos, observaram que o cemento tambm est envolvido na fagocitose de fibrilas colgenas do
ligamento periodontal. Alm disso, a presena de vacolos contendo colgeno no interior dos cementoblastos com atividade da fosfatase cida indica a ocorrncia da degradao de colgeno. Os resultados sugeriram que os cementoblastos assumem um papel importante na remodelao fisiolgica do colgeno no ligamento periodontal. O cemento acelular o primeiro a ser formado e recobre o tero cervical e mdio da raiz numa espessura de 30 a 230 m. Ancora a maior parte das fibras de Sharpey, que esto inseridas perpendicularmente superfcie radicular e respondem pela sustentao do dente no alvolo. As fibras de Sharpey se apresentam calcificadas e com intensidades de mineralizao diferentes em funo da atividade de mineralizao de cemento. Alm das fibras de Sharpey, o cemento tambm possui outros tipos de fibras colgenas que se apresentam distribudas pela matriz mineralizada do cemento. O cemento celular formado aps o irrompimento e ocluso dental, mostrando-se mais irregular e com incluso de cementcitos em lacunas que se comunicam por um sistema de canalculos. As fibras de Sharpey ocupam uma menor parte da matriz cementria e podem se apresentar mineralizadas completa ou parcialmente. O cemento possui dois tipos de fibras colgenas: fibras de Sharpey e fibras da matriz do cemento. As fibras de Sharpey so extrnsecas matriz e so produzidas pelos fibroblastos presentes no ligamento periodontal. J as fibras da matriz de cemento so produzidas pelos cementoblastos. A substncia fundamental considerada similar quela encontrada em outros tecidos periodontais e contm proteoglicanas e glicoprotenas. O pr-cemento representa a camada de cemento ainda no mineralizado, o qual recobre o cemento mineralizado, numa espessura de 3 a 5 m de espessura. Outra caracterstica observada no cemento a presena de linhas incrementais, que de uma forma geral, do um aspecto laminado em funo da deposio constante. As linhas incrementais representam o perodo de repouso de
deposio e apresentam-se com alto contedo de substncia fundamental e minerais e poucas fibras colgenas quando comparada a outras regies do cemento. O cemento na juno cemento-esmalte pode se apresentar de trs formas: cemento sobreposto ao esmalte; cemento une-se ao esmalte topo-a-topo; e o cemento no se une ao esmalte. Neuvald e Consolaro, em 2000, observaram que alm das trs situaes descritas, pode ser encontrada uma quarta onde o esmalte sobrepunha o cemento. O tipo de juno entre o cemento e o esmalte deve ser considerado, principalmente durante o clareamento dental, pela capacidade de penetrao do agente clareador e estimulao de reabsoro dental. 4.3 - Espessura do Cemento A espessura de cemento varia de 16 a 60m e 150 a 200m, dependendo da regio radicular observada, se tero mdio ou apical, respectivamente. A Espessura de cemento aumenta uniformemente com idade, e de forma questionvel com excitao funcional devido a foras de tenso. Dastmalchi et al., em 1990, avaliaram se havia qualquer efeito discernvel entre as densidades de cemento relacionadas ao movimento de mesializao em humanos. As comparaes estatsticas mostraram que a espessura de cemento na superfcie distal era significativamente maior para dentes pr-molares (mesial, 135 mcron, distal, 216 mcron), molares (mesial, 154 mcron, distal, 284 mcron), e todos os dentes combinados (mesial, 154 mcron, distal, 284 mcron). A magnitude desta diferena ficou maior com o aumento da idade. Concluiu-se que a espessura de cemento foi notadamente maior nas superfcies distais de dentes de humanos de adulto, e que isto pode ser devido excitao funcional de mesializao com o passar do tempo. Solheim, em 1990, investigou os vrios modos de medir densidades de cemento, relacionando-as com a idade. A quantia de justaposio de cemento dental foi estudada em 1000 dentes, excluindo-se os molares, de uma populao caucasiana. A soma das densidades de cemento em superfcies vestibulares e linguais, medido a um tero do comprimento total da raiz a partir do pice, mostrou a maior correlao com idade. Uma taxa reduzida de aposio de cemento foi
observada no ancio. Alm disso, dentes maxilares apresentaram mais cemento nas superfcies linguais que nas vestibulares. Observou-se tambm, menos cemento em mulheres que em homens e em dentes removidos de pessoas falecidas ou extrados por razes patolgicas. Coeficientes de correlao indicaram que, para pelo menos alguns tipos de dentes, as densidades de cemento poderiam dar uma contribuio significante a mtodos estatsticos de avaliao de idade. Stein e Corcoran, em 1994, a partir da avaliao de aposio de cemento perirradicular, tambm concluram que a quantificao dessa aposio um critrio moderadamente confivel para estimativa de idade em humanos. Embora, outros autores no sejam to otimistas com esta relao direta entre a idade e a deposio de cemento.
5 - OSSO ALVEOLAR A regio da mandbula e da maxila onde se localizam os dentes denominada de processo alveolar. O processo alveolar responsvel pela formao e suporte dos alvolos dentrios, que representa a poro interna dos processos alveolares cujo revestimento denominado osso alveolar. Radiograficamente, o osso alveolar apresenta-se como uma linha radiopaca denominada de lmina dura. O osso alveolar perfurado por vrios canais denominados canais de Volkmann, os quais alojam os vasos sanguneos que nutrem o periodonto. A superfcie externa do processo alveolar revestida por osso cortical e entre a cortical e o osso alveolar existe o osso esponjoso. Geralmente a cortical ssea vestibular fina na regio dos dentes anteriores superiores e inferiores, podendo inexistir osso esponjoso entre a cortical e o osso alveolar. Na regio da maxila a lmina vestibular mais fina que a palatina para todos os dentes. J na regio mandibular, essa relao existe somente para os incisivos, caninos e pr-molares, enquanto para os molares inferiores a cortical vestibular se mostra mais espessa. A unio entre a lmina cortical dos processos alveolares e o osso alveolar designada crista alveolar. Na regio de pr-molares e molares a crista apresenta-se de forma
aplainada como um plat, enquanto entre os dentes anteriores e estes e os caninos se apresentam mais pontiagudas. As superfcies sseas so recobertas por uma camada de tecido conjuntivo, o recobrimento da superfcie externa denominado de peristeo, enquanto o recobrimento das camadas internas chamado de endsteo. O peristeo consiste de clulas com potencial para diferenciao em osteoblastos e rico em vasos sanguneos e terminaes nervosas, enquanto o endsteo possui uma pequena quantidade de tecido conjuntivo e uma camada de clulas osteoprogenitoras. 5.1 - Composio do Osso Alveolar O osso tambm um tecido conjuntivo mineralizado, cuja composio varia muito devido remodelao constante. O osso alveolar possui quantidades diferentes de medula ssea dependendo do local examinado. Assim, a sua composio no to bem definida como os demais tecidos mineralizados. O osso cortical semelhante ao cemento, cujos componentes minerais representam de 55 a 60% do peso e o contedo orgnico cerca de 25% e gua de 15 a 20%. A hidroxiapatita representa o maior componente mineral, mas outros sais amorfos tambm esto presentes, principalmente no osso recm-formado. Tambm podem ser encontrados carbonatos de clcio e elementos como o flor em pequena quantidade. O colgeno o principal componente orgnico representando mais de 90% de toda a composio orgnica, sendo o restante constitudo por substncia fundamental. 5.2 - Entidades Estruturais do Osso Alveolar O osso alveolar semelhante estrutura de outro tecido sseo do corpo humano, constitudo de clulas, fibras e substncia fundamental, sendo que essas duas ltimas apresentam-se mineralizadas. Clulas do Osso Alveolar As clulas do osso alveolar so representadas por osteoblastos, osteoclastos e ostecitos. O osso alveolar formado durante o crescimento do feto atravs de
ossificao intramembranosa de tal forma que uma matriz formada e calcificada com a presena de incluses de osteoblastos que ento passam a ser denominados ostecitos. Os espaos onde se encontram os ostecitos so denominados de lacunas que se comunicam atravs de canalculos onde percorrem os
prolongamentos dos ostecitos. Os canalculos so responsveis pela nutrio e drenagem de catablitos celulares dos prprios ostecitos. Os osteoblastos so importantes para aposio de matriz orgnica na superfcie do tecido sseo para que haja o crescimento sseo. Portanto, os osteoblastos localizam-se na superfcie d tecido sseo enquanto os ostecitos aparecem aprisionados em seu interior. Os osteoblastos apresentam caractersticas de clula produtora de matriz, ou seja, possui mitocndrias, complexo de Golgi e retculo endoplasmtico desenvolvidos. Por outro lado, os ostecitos apresentam menor quantidade de organelas quando comparados aos osteoblastos. Os osteoclastos, por sua vez, esto envolvidos na reabsoro ssea, processo complexo importante para a remodelao do tecido sseo. De uma forma geral, os osteoclastos so clulas de origem no tecido hematopoitico, que se formam a partir da fuso de clulas mononucleares. Fibras e Substncia Fundamental do Osso Alveolar As fibras da matriz ssea so formadas pelos osteoblastos e formam uma rede paralela superfcie do tecido sseo, enquanto as fibras de Sharpey representam a continuidade periodontal em direo ao osso e se integram matriz ssea. A regio central das fibras de Sharpey geralmente no so mineralizadas, ao contrrio da poro mais externa. A substncia fundamental inclui os componentes colgenos da matriz orgnica e representada por glicosaminoglicanas, glicoprotenas, fosfoprotenas e carboxiglutamatos. Osteide e Linhas Incrementais
A matriz ssea que depositada sobre os odontoblastos ainda no mineralizada denominada osteide. Com a deposio de mais matriz, a camada interna se mineraliza e assim sucessivamente. O osteide equivalente ao prcemento e pr-dentina, para o cemento e a dentina respectivamente. Com a produo sucessiva de matriz e mineralizao da camada mais interna formam-se as linhas incrementais.
III - ABERTURA CORONRIA
1 - INTRODUO O campo de trabalho do endodontista a cavidade pulpar. Durante um tratamento de canal radicular, este campo visualizado apenas parcialmente. Para compensar esta falta de viso direta do campo onde vai atuar, o endodontista conta com um excelente meio auxiliar que a radiografia. Aliado radiografia, requisito indispensvel ao operador o perfeito conhecimento da anatomia interna dos dentes, tanto dos aspectos normais como das variaes mais frequentes. Antes de descrevermos a tcnica da abertura coronria, vejamos de uma maneira muito sucinta alguns aspectos e conceitos da cavidade pulpar.
2 - FORMA DA CAVIDADE PULPAR A cavidade pulpar a cavidade existente no interior dos dentes. Em um dente ntegro, o formato por ela apresentado lembra a forma exterior do mesmo. Didaticamente, divide-se a cavidade pulpar em cmara pulpar e canal radicular (Fig.1).
Figura 1- Diviso da Cavidade Pulpar
47 III - ABERTURA CORONRIA
1 - Cmara pulpar: est situada no interior da coroa dentria, nica e se comunica com o exterior do dente atravs dos canais radiculares. Ela limitada por seis paredes: vestibular, lingual, medial, distal, oclusal e cervical. A parede oclusal denominada de teto da cmara pulpar e a parede cervical de assoalho. Num dente anterior, devido convergncia das paredes vestibular e lingual, o teto se reduz a uma simples aresta; contudo, os dentes posteriores exibem um ntido teto pulpar, contendo reentrncias em correspondncia s cspides (cornos pulpares). Os dentes monorradiculados no apresentam assoalho pulpar ntido, porque a cmara pulpar continua-se com o canal radicular; por este motivo, convencionouse situ-lo ao nvel do colo anatmico do dente. Por outro lado, nos dentes bi e multirradiculados possvel evidenciar um assoalho bem caracterizado. Nos prmolares com dois canais, o assoalho normalmente representado por uma fenda que se estende de um canal ao outro. 2 - Canal radicular: o canal radicular comea no assoalho da cmara pulpar e se prolonga por toda a raiz do dente, abrindo-se na regio apical por um orifcio denominado forame apical. s vezes, as ramificaes que podem ocorrer na poro terminal do canal implicam na substituio do forame nico por vrios forames, determinando o aparecimento do chamado delta apical ou foramina apical. Seccionando-se um dente longitudinalmente, podemos observar que as paredes do canal radicular so constitudas, em sua quase totalidade, de dentina, exceo feita poro mais apical, onde a dentina substituda pelo cemento. Normalmente, o limite canal-dentina-cemento est situado de 0.5 mm a 3/4 de mm aqum do pice radicular. Quanto ao nmero de canais, normalmente encontramos um nico canal para cada raiz. Nos molares inferiores, contudo, a raiz medial comumente apresenta dois canais em toda a extenso do segmento radicular. De maneira semelhante, a raiz msio-vestibular do primeiro molar superior tambm apresenta dois canais, numa frequncia superior a 50% dos casos.
No que se refere luz do canal da raiz, sabe-se que em um dente adulto, o seu dimetro diminui medida que se aproxima do limite CDC. A partir deste ponto, o dimetro pode permanecer uniforme, chegando s vezes, aumentar medida que se aproxima do pice radicular. Em dentes jovens, onde a rizognese no se completou, as paredes do canal podem se apresentar paralelas ou mesmo divergentes em direo apical.
3 - VOLUME DA CAVIDADE PULPAR Nos dentes jovens, a cavidade pulpar apresenta-se, com cornos pulpares bastante pronunciados e canais radiculares amplos, permitindo fcil acesso aos instrumentos endodnticos (Fig.2). Conclui-se, portanto, que o tratamento de canais em dentes jovens mais simples, devido facilidade de acesso e localizao da cmara e canais radiculares. Por outro lado, com o avanar da idade, devido deposio contnua de dentina em todas as paredes da cavidade pulpar, ocorre uma diminuio do seu volume sem, contudo, alterar a sua forma (Fig.3). Portanto, quanto mais idoso for o paciente, maiores dificuldades encontraremos no acesso e localizao da cmara pulpar e canais radiculares. Outros fatores importantes que devem ser levados em considerao, quando vamos realizar um tratamento endodntico, so as alteraes morfolgicas produzidas pela crie, abraso, etc... (Fig.4). Quando um dente atacado por uma leso cariosa, verifica-se a deposio de dentina secundria ou reacional, para compensar a perda de tecido duro. Esta deposio feita no interior da cmara pulpar, na poro correspondente abertura dos canalculos dentinrios comprometidos pela leso cariosa. Consequentemente, ocorrer uma diminuio do volume da cmara pulpar, acompanhada de alterao na forma da mesma. Portanto, quando vamos intervir endodonticamente, em um dente que apresenta leso cariosa, ou mesmo j restaurado, deveremos redobrar os cuidados, para que a abordagem cmara pulpar possa ser conseguida de modo adequado.
Figura 2. Dente jovem
Figura 3. Dente idoso
Figura 4. Dente Cariado
4- SISTEMA DE CANAIS RADICULARES O canal principal no o nico a ocupar o espao interno da raiz de um dente. Sabe-se que vrias ramificaes do canal principal podem estar presentes dentre eles: a) Canal Principal b) Canal Bifurcado/Colateral c) Canal Adventcio/Lateral (10,4%) d) Canal Secundrio (16,4%) e) Canal Acessrio (0,6%) f) Intercanal/Interconduto (2,2%) g) Canal Recorrente (2,8%) h) Canais Reticulares
f
i) Deltas Apicais (37,2%) j) Canal Cavo-Inter-radicular
5- DEFORMAES QUE ALTERAM A CAVIDADE PULPAR Originria de depsitos mineralizados
1 - dentina secundria 2 - dentina terciria 3 - ndulos (cmara pulpar) 4 - agulhas clcicas (canal radicular) 5 - hipercementose
Originria de formao reabsorvvel
1 - reabsoro interna 2 - reabsoro externa
Caractersticas anatmicas
1 - dens in dente 2 - fuso 3 - geminao 4 - taurodontismo 5 - nmero de razes 6 - nmero de condutos 7 - curvatura
6- CARACTERSTICAS ANATMICAS
6.1 - INCISIVO CENTRAL SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,8 mm b) Inclinaes: MD =3 VL=15
c) Raiz: nica, reta, cnico-piramidal d) Canal radicular: nico, amplo e reto (75%) e) Consideraes clnicas: presena do ombro palatino (salincia dentinria interna na rea cervical) presena de cornos pulpares.
6.2 - INCISIVO LATERAL SUPERIOR a) Comprimento mdio: 23,1 mm b) Inclinaes: MD=5 VL=20
c) Raiz: nica, curva para distal, achatada MD d) Canal radicular: nico, curvatura para distal (80%) e) Consideraes clnicas: curvatura apical para distal ou disto-lingual alta prevalncia de Dens in dente
6.3 - CANINO SUPERIOR a) Comprimento mdio: 26,4 mm b) Inclinaes: MD=6 VL=17 c) Raiz: nica, longa, cnico-piramidal, reta ou curva para distal. d) Canal radicular: nico, amplo e de seo oval e) Consideraes clnicas: o canal no 1/3 apical bem delgado e tem terminao apical para D ou DV; presena de ombro palatino
6.4 - 1 PR-MOLAR SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,5 mm b) Inclinaes: MD=7 VL=11 c) Razes: N de razes: 2 (> 50%); Delgadas e de pices afilados Vestibular maior que a lingual d) Canais radiculares: tendo ou no 2 razes, apresenta quase sempre 2 canais (vestibular e lingual) e) Consideraes clnicas: cmara pulpar achatada msio-distal, com presena de teto e assoalho; raiz vestibular com pice afilado, podendo ser curvo para lingual; raiz lingual com pice afilado, podendo ser curvo para vestibular
6.5 - 2 PR-MOLAR SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,6 mm b) Inclinaes: MD=7 VL=7 c) Razes: predominantemente 1 raiz; achatamento MD; Reta ou curva para Distal d) Canais radiculares: mesmo apresentando 1 raiz, h uma grande probabilidade da presena de 2 canais. e) Consideraes clnicas: pesquisar a presena do 2 canal
6.6 - 1 MOLAR SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,3 mm b) Inclinaes: MD=0 VL=15
c) Razes: 3 razes diferenciadas; Raiz MV: achatamento MD e curvatura para distal; Raiz DV: fortemente inclinada para distal; Raiz P: curvatura apical para vestibular d) Cmara Pulpar: i. cbica ii. iii. iv. achatamento MD paredes laterais convexas teto com presena de 4 divertculos
v.
pode apresentar um 5o divertculo quando o tubrculo de Carabelli bem desenvolvido
vi.
assoalho triangular ou trapezoidal
e) Canais Radiculares: i. N de canais (De Deus): 4 (70%); 3 (30%) ii. Canal MV: 1. embocadura abaixo da cspide MV 2. curvatura apical para distal 3. Canal ML:(4 canal) 4. embocadura lingualmente ao CMV 5. atrsico 6. geralmente fusionado ao CMV no 1/3 apical iii. Canal DV: 1. embocadura mesialmente cspide DV 2. nico, curto, circular iv. Canal P: 1. nico, amplo, curvatura apical para vestibular f) Consideraes Clnicas: Presena do 4o canal Canal MV com curvatura acentuada para distal Canal P com curvatura para vestibular
6.7 - 2 MOLAR SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,7 mm b) Inclinaes: MD=5 VL=11 c) Razes: Geralmente apresenta 3 razes; mais prximas uma das outras; fusionamento frequente das razes d) Cmara Pulpar: i. cbica ii. iii. > achatamento no sentido MD orifcio de entrada do canal DV prximo ao do canal MV
e) Canais radiculares: i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais (canal MP), 2 canais (V e P) ou at 1 canal f) Consideraes clnicas: Achatamento da cmara pulpar no sentido MD, fazendo com que o canal DV
fique prximo ao MV Variaes no nmero de canais Sobreposio do arco zigomtico sobre as razes dificultando a visualizao
radiogrfica dos canais.
6.8 - INCISIVO CENTRAL INFERIOR a) Comprimento mdio: 20,8 mm b) Inclinaes: MD=0 VL=15
c) Raiz: nica; reta; achatada no sentido MD d) Canal radicular: geralmente nico, podendo apresentar bifurcao na parte mais larga da raiz e) Consideraes clnicas: presena do 2o canal necessidade da remoo do ombro lingual
6.9 - INCISIVO LATERAL INFERIOR a) Comprimento mdio: 22,6 mm b) Inclinaes: MD=0 VL=10 c) Raiz: maior e mais volumosa em relao ao central d) Canal radicular: geralmente nico, podendo apresentar bifurcao.
6.10 - CANINO INFERIOR a) Comprimento mdio: 25,0 mm b) Inclinaes: MD =3 VL=2
c) Raiz: nica, podendo ocorrer raiz bfida, reta ou curva para distal ou vestibular, achatada no sentido MD d) Canais radiculares: geralmente nico, podendo apresentar
bifurcao
6.11 - 1 PR-MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 21,9 mm b) Inclinaes: MD=5 VL= 3 c) Razes: nica (82%), podendo apresentar bifurcao; achatamento MD; reta ou curva para distal d) Canais radiculares: Geralmente nico, podendo apresentar
bifurcao
6.12 - 2 PR-MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 22,3 mm b) Inclinaes: MD=5 VL=9
c) Razes: nica 92% (De Deus); cnica com leve achatamento MD d) Canais radiculares: geralmente nico, com menor incidncia de bifurcao
6.13 - 1 MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 21,9 mm b) Inclinaes: MD=10 VL=13
c) Razes: 2 razes diferenciadas i. Raiz Mesial: 1. achatamento MD 2. seco de haltere

3. curvatura para distal ii. Raiz Distal: 1. achatamento MD 2. seco ovalada ou em forma de rim 3. reta d) Cmara Pulpar: i. cbica ii. iii. iv. 5 divertculos paredes laterais convexas assoalho triangular ou trapezoidal
e) Canais Radiculares: N de canais (De Deus, 1975) i. 3 (56%) 4 (36%)
ii. Canais mesiais: (2) 1. Canais MV e ML independentes 60% 2. Canais MV e ML forame nico 40% 3. Curvatura para D iii. Canal distal: (1/2) 1. quando nico apresenta forte achatamento no sentido MD 2. pode apresentar um 2o. Canal 3. reto ou curvo para distal
f) Consideraes clnicas: pode apresentar canal cavo-inter-radicular presena de istmos remoo da convexidade da parede mesial curvatura para distal da raiz mesial
6.14 - 2 MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 22,4 mm b) Inclinaes: MD=15 VL=12
c) Razes: menores; menos achatadas; tendncia ao fusionamento d) Cmara Pulpar: i. 4 divertculos e) Canais Radiculares: i. Predominncia de 3 canais, podendo apresentar 4 canais (canal DL), 2 canais (M e D) ou at um canal em forma de C
7- ABERTURAS CORONRIAS O tratamento endodntico radical, ou seja, o tratamento do canal do dente apresenta vrias fases distintas, tais como: abertura coronria, odontometria, pulpectomia, biomecnica e obturao. O xito final do tratamento est na dependncia da execuo correta de todas estas fases. Qualquer falha que ocorra em uma delas poder levar o tratamento ao fracasso. Assim sendo, foroso
admitirmos que o xito no tratamento inicia-se com uma abertura coronria correta, pois, em funo dela que os demais passos podero ser realizados eficazmente. Antes de iniciarmos a abertura coronria deveremos realizar um bom exame clnico e radiogrfico do dente a ser tratado. Estes dois exames nos orientaro sobre o volume da cavidade pulpar, possveis alteraes em sua forma e, s vezes, trajetria e nmero de canais. Uma boa radiografia, acompanhada de um bom exame clnico, podero contraindicar um tratamento de canal, desde que eles tornem evidente a impossibilidade de se conseguir acesso em toda a extenso do canal radicular de um dente que no permita a complementao cirrgica do tratamento. A radiografia auxilia, ainda, a constatar a direo do longo eixo do dente. Este detalhe importante principalmente nos casos em que ocorre mesializao ou distalizao da coroa do dente, onde a possibilidade de trepanao coronria maior (Fig. 5).
Figura 5. Inclinao do pr-molar em relao ao eixo vertical Constatada a viabilidade da realizao do tratamento endodntico, antes de iniciarmos a abertura coronria de suma importncia que se realize o preparo inicial do dente. Este preparo consiste na remoo de todo tecido cariado, sem se preocupar com a forma da cavidade, e selamento com um material adequado que
pode ser o xido de zinco e eugenol de presa rpida, amlgama de prata, resina composta ou ionmero de vidro. A interveno endodntica em um dente que apresenta tecido cariado inadmissvel, pois, fatalmente levaremos microrganismos da leso cariosa para o interior da cavidade pulpar. Somente aps um minucioso exame clnico-radiogrfico e realizao do preparo inicial do dente que iniciaremos a abertura coronria. Define-se abertura coronria como sendo o procedimento atravs do qual expomos a cmara pulpar e removemos todo o seu teto. Num tratamento de canal, o instrumento deve ter livre acesso ao mesmo. Contudo, s vezes, ao se introduzir um instrumento, nota-se que o mesmo penetra com muita dificuldade, encontrando obstculos junto aos orifcios de entrada dos canais radiculares. Quando isto acontecer, dificilmente conseguiremos limar todas as paredes do canal, impedindo, assim, uma limpeza adequada. Frente a este inconveniente deveremos lanar mo de um desgaste auxiliar, denominado desgaste compensatrio. Define-se desgaste compensatrio, como sendo o procedimento que tem por finalidade proporcionar melhor acesso aos canais radiculares, facilitando a instrumentao e tornando-a mais eficaz. 7.1 - EXPOSIO DA CMARA PULPAR Este passo tambm denominado de trepanao ou abordagem da cmara pulpar. Preferimos no empregar o termo trepanao, porque ele tambm utilizado para identificar as perfuraes acidentais da coroa ou raiz dentria, que podem ocorrer durante o tratamento endodntico. A exposio da cmara pulpar se d por dois procedimentos consecutivos denominados de ponto de eleio e direo de acesso. Ponto de Eleio o local onde se iniciam as aberturas coronrias. um local mais ou menos fixo para cada grupo de dentes e se d na face lingual para os incisivos e caninos e na face oclusal para pr-molares e molares.
Direo de Acesso A partir do ponto de eleio, a broca tomar a direo para a parte mais volumosa da cmara pulpar sendo denominada de direo de acesso. A penetrao da broca atravs da dentina deve ser realizada com movimentos circulares pequenos, pois, se ela se movimentar muito justa na dentina, poder sofrer fratura, dificultando o trabalho do operador. A abordagem cmara pulpar percebida facilmente porque, quando acontece, sentimos que a broca cai num vazio. A esta percepo ttil denomina-se de "sensao de cada", e pode ser grosseiramente comparada sensao que se obtm ao acabarmos de perfurar um pedao de madeira com um arco de pua. Tratando-se de um dente jovem, devido cmara pulpar ser ampla, ela ser atingida com muita facilidade. O mesmo no acontece, contudo, quando trabalhamos em pacientes de idade avanada. A abordagem coronria realizada com alta rotao e a indicao da broca neste passo fica a cargo da preferncia do operador. Geralmente so utilizadas as pontas diamantadas tronco-cnicas e esfricas. O dimetro destas brocas varia de acordo com a amplitude da cmara pulpar. Nos jovens, como a cmara pulpar ampla, poderemos utilizar brocas mais volumosas e, nos adultos, brocas menos volumosa. O dimetro das brocas tambm varia em funo das dimenses da coroa dental, assim, por exemplo nos incisivos inferiores devemos utilizar brocas de dimetro menor que nos incisivos superiores. 7.2 - REMOO DO TETO DA CMARA PULPAR Uma vez atingida cmara pulpar passaremos remoo de todo o seu teto. Para tanto, devero ser utilizadas apenas brocas de ponta intativa como as brocas diamantadas tronco cnicas n. 3080 e 3082 ou ento utilizar a broca Carbide de ponta inativa ENDO Z no 152. Nos dentes anteriores e pr-molares, damos preferncia para as pontas diamantadas tronco-cnicas de ponta lisa, n. 3080 ou 3082. O emprego destas brocas aconselhvel para se evitar a formao de degraus ou perfuraes
acidentais, tanto da coroa quanto da raiz dentria. J nos molares, ou at prmolares de maior porte, devemos empregar para a remoo do teto da cmara pulpar a broca Carbide de ponta inativa ENDO Z no 152. 7.3 - DESGASTE COMPENSATRIO o procedimento que remove projees dentinrias que impedem a entrada do instrumental endodntico no longo eixo do canal radicular. Nesta fase tambm devero ser utilizadas as brocas 3082 ou ento as brocas ENDO-Z-152.
8 - TCNICA DA ABERTURA CORONRIA Devido s variaes morfolgicas apresentadas pelas coroas e cmaras pulpares dos diversos dentes, suas aberturas coronrias tambm apresentaro aspectos diferentes. 8.1 - ABERTURA CORONRIA EM INCISIVOS Nos incisivos superiores e inferiores, o ponto de eleio situa-se imediatamente acima do cngulo. A partir deste local, com ponta diamantada tomando uma direo aproximada de 25 graus com o longo eixo do dente, aprofundaremos at sentirmos a "sensao de cada". Segue-se a remoo do teto da cmara pulpar com brocas tronco-cnicas de ponta lisa n. 3082. Para se remover o teto da cmara pulpar, o desgaste das estruturas dentais realizado na face lingual, partindo-se do ponto de eleio em direo ao bordo incisal, movimentando-se a broca sempre no sentido msio-distal. Depois de concluda a abertura coronria, a forma que ela assume lembra um tringulo de base voltada para incisal. Em dentes jovens esta figura geomtrica bem ampla e bem caracterizada. Contudo, nos dentes bastante idosos, devido grande retrao dos cornos pulpares, a figura triangular praticamente desfeita, sendo substituda por uma formao mais ou menos ovalada.
A remoo de todo o teto da cmara pulpar de grande importncia, principalmente nos dentes anteriores, porque, se houver persistncia de pontos retentivos, eles impediro a remoo total da polpa que, posteriormente, se necrosa e produz a alterao da cor da coroa dentria. A verificao da existncia ou no de remanescente do teto feita com o auxlio de um explorador, pois, caso eles existam, o instrumental se prender aos mesmos. Uma vez realizada a abertura coronria, o passo seguinte ser a localizao da entrada do canal radicular utilizando-se de uma sonda exploradora reta. Nos dentes unirradiculados esta localizao bastante fcil porque, no existindo assoalho, a cmara pulpar se continua com o canal radicular. Nos incisivos, aps a abertura coronria, normalmente deve-se realizar o desgaste compensatrio na poro cervical da abertura coronria, diminuindo a espessura da parede lingual do canal na regio cervical da abertura coronria, denominada de ombro palatino ou ombro lingual. Esta projeo impede a entrada livre do instrumento no canal dificultando a instrumentao principalmente da parede lingual ou palatina do canal radicular. A abertura coronria para os incisivos centrais e laterais superiores se d seguindo-se os mesmos passos. A diferena mais evidente se relaciona com o tamanho da abertura que menor nos incisivos laterais que os centrais de um mesmo indivduo. A abertura coronria para os incisivos, tanto superiores como inferiores, obedece a mesma sequncia. Para os incisivos superiores, o acesso ao canal bastante fcil, porque os canais radiculares so amplos. Isto se deve ao fato de que as razes so tambm volumosas e conides. Os incisivos inferiores, contudo, apresentam, s vezes, alguma dificuldade na penetrao do instrumento no canal. Isto acontece porque, geralmente, suas razes apresentam-se fortemente achatadas no sentido msio-distal. Muitas vezes o achatamento to grande que a parede mesial se une com a parede distal, provocando a bifurcao do canal. Na maioria dos casos, contudo, eles voltam a se
unir na poro apical, terminando em forame nico. Quando esta bifurcao ocorre at a poro mdia da raiz, normalmente no h problemas ao acesso; porm, se ela ocorrer muito prximo ao pice dentria, o acesso aos canais torna-se mais difcil. Segundo HESS, a bifurcao de canal em incisivos inferiores ocorre em aproximadamente 30% dos casos. Quando da presena de bifurcao, um desgaste compensatrio mais intenso deve ser realizado na poro cervical junto ao ombro lingual para que se consiga um melhor acesso ao canal lingual. 8.2 - ABERTURA CORONRIA EM CANINOS A abertura coronria e desgaste compensatrio nos caninos superiores e inferiores so realizados de modo idntico ao descrito para os incisivos. Convm salientar, contudo, que o bordo incisal dos caninos no se apresenta como nos incisivos, isto , formando um nico plano, mas sim, delineando dois planos, lembrando o formato de um V. Assim sendo, o teto da cmara pulpar apresenta uma projeo, acompanhando o formato do bordo incisal. Por este motivo, a forma final da abertura coronria em caninos, no ser mais triangular, tomando as caractersticas aproximadas de um losango regular. Os caninos apresentam uma projeo palatina bastante evidente similar aos incisivos centrais e necessitam de cuidado especial durante o desgaste compensatrio para que se consiga o acesso livre e retilneo ao canal radicular. 8.3 - ABERTURA CORONRIA EM PR-MOLARES O ponto de eleio da abertura coronria dos pr-molares situa-se na face oclusal, na interseco do sulco principal com a linha imaginria que une as duas cspides. Normalmente, ela se encontra situada ligeiramente para a mesial, devido face distal da coroa dos pr-molares se apresentarem mais bojuda. A partir desse ponto, a ponta diamantada dever ser aprofundada sempre paralela ao longo eixo do dente. Contudo, somente para o primeiro pr-molar superior (onde normalmente existem dois canais) com cmaras pulpares reduzidas, a broca dever ser dirigida ligeiramente para palatino, para que a "sensao de cada" seja mais facilmente
sentida, pois a cmara pulpar tem sua poro mais volumosa nas imediaes do canal palatino. Uma vez eliminado todo o teto da cmara pulpar, a forma final da abertura ser elptica, com o maior dimetro vestbulo-lingual (para os pr-molares superiores) ou mais ou menos esfrica (para os pr-molares inferiores). Pelo fato do primeiro pr-molar apresentar normalmente dois canais, a elipse mais alongada do que no segundo pr-molar superior. A localizao da entrada dos canais nos pr-molares que apresentam um nico canal bastante fcil, pois, ele se continua com a cmara pulpar. Para localizarmos os dois canais do primeiro pr-molar superior, basta deslizarmos dois instrumentos, sendo primeiramente um de encontro parede vestibular da abertura coronria e em seguida outro junto palatina. Quando os instrumentos so colocados no interior dos canais, normalmente se os cabos dos instrumentos ficarem paralelos, provavelmente existir um nico canal, que normalmente se apresenta achatado no sentido msio distal e alongado no sentido vestbulo-lingual. Contudo se ficarem de forma cruzada, ou seja o cabo do instrumento palatino estiver para vestibular e o cabo do instrumento vestibular para palatino sinal de dois canais. O desgaste compensatrio aps a abertura coronria, geralmente dispensado, tanto nos pr-molares superiores como nos inferiores porque, com a simples abertura, sempre se consegue um acesso direto aos canais radiculares. 8.4 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES SUPERIORES O ponto de eleio para o incio da abertura coronria nos molares superiores est situado na fosseta principal. A partir deste ponto, nos dentes jovens, a broca deve penetrar perpendicularmente face oclusal at atingir a cmara pulpar. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, a broca deve ser dirigida ligeiramente para palatino, porque prximo entrada do canal palatino que ela se apresenta mais volumosa. Assim procedendo, a sensao de cada ser mais facilmente sentida.
Uma vez atingida cmara pulpar, remove-se todo o seu teto, com auxlio de broca ENDO Z 152 procurando sempre respeitar o assoalho pulpar. A remoo do teto deve ser orientada pela sondagem constante do remanescente do teto. Inicia-se o desgaste de forma triangular, mas imediatamente aps ter conseguido espao para que a sonda seja introduzida, esta deve dizer onde h remanescente de teto a ser removido. Para tanto deve-se introduzir a sonda na cmara pulpar e pression-la contra uma parede e verificar se ela se prende em algum ponto. Este ponto deve ser desgastado e nova sondagem procedida da mesma maneira no mesmo ponto. Se este j no mais oferecer resistncia passa-se para outro ponto e assim em torno de toda a cavidade. Aps a remoo de todo o teto, a abertura apresenta o formato aproximado de um tringulo, de base voltada para vestibular. Para os molares superiores, a abertura estar normalmente situada para mesial, raramente sendo necessria a destruio da ponte de esmalte encontrada na face oclusal. Por outro lado, o desgaste compensatrio dever ser realizado na parede mesial, principalmente para o canal msio-vestibular de forma remover a projeo dentinria junto embocadura deste canal. Este desgaste deve ser realizado com a broca Endo-Z ou a ponta diamantada 3082. Os molares superiores apresentam, na maioria das vezes, trs canais: palatino, msio-vestibular e disto-vestibular. O canal palatino mais amplo e por isso, o mais fcil de localizar. Contudo, os canais vestibulares so mais atresiados e s vezes oferecem maiores dificuldades nas suas localizaes. A entrada do canal msio-vestibular situa-se normalmente sob o vrtice da cspide msio-vestibular. Entretanto, o orifcio de entrada do canal disto-vestibular tem localizao mais variada; algumas vezes ele se afasta da linha que une o canal palatino ao msiovestibular e outras vezes aproxima-se da mesma, podendo, inclusive, estar situado sobre ela. Na maioria das vezes, contudo, a entrada do canal disto-vestibular localiza-se no limite das cspides vestibulares mesial e distal. importante salientar que a localizao dos canais nunca deve ser realizada utilizando-se de brocas. Quando se finaliza a remoo do teto da cmara pulpar e dos desgastes compensatrios os canais j podem ser localizados seja com sonda exploradora ou com limas. comum para o iniciante a dificuldade de localizao dos canais em
molares e na inteno de facilitar a localizao desgasta aleatoriamente as paredes da cmara o que torna a localizao dos canais muito mais dificultada. Normalmente os canais se encontram nos ngulos formados pelas paredes da cmara facilitando a localizao quando o desgaste foi feito com base na anatomia. Por outro lado quando se desgasta aleatoriamente perde-se esta referncia e a localizao dos canais se torna dificultosa. O primeiro molar superior apresenta, em elevada porcentagem, quatro canais, pois, comum a raiz msio-vestibular conter dois canais. Embora alguns trabalhos apontem a presena desses dois canais em aproximadamente 50% dos casos, outros demonstraram uma cifra ao redor de 70%. Esta alta incidncia torna evidente a necessidade de se procurar este quarto canal na raiz msio-vestibular, que denominada por HOYLE de canal msio-vestibular palatino (MVP). Para facilitar sua localizao WEINE e HOYLE recomendam que se faa um sulco a partir do canal msio-vestibular em direo ao canal palatino, numa extenso de at 3 mm e numa profundidade de 1 a 2 mm. Alm de facilitar a localizao da entrada do canal, este sulco proporciona uma melhor penetrao do instrumento endodntico em seu interior. Embora saiba-se da existncia de dois canais na raiz msiovestibular dos primeiros molares superiores, observa-se que na maioria das vezes o canal MVP no tratado e a despeito disto a incidncia de insucesso no tratamento no to elevada. O principal motivo desta ocorrncia se deve ao fato de que, com maior frequncia, os dois canais acabam se unindo na poro apical da raiz, terminando em forame nico. O terceiro molar superior apresenta muita variao anatmica da cavidade pulpar, principalmente quanto ao nmero de canais. No raro, encontramos, em tais dentes, a fuso de dois, ou mesmo dos trs canais, originando um canal nico, muito volumoso. Geralmente, os canais dos molares superiores apresentam-se encurvados. Quando a curvatura inicia-se junto ao orifcio de entrada dos mesmos, com o objetivo de facilitar a introduo dos instrumentos endodnticos, deve-se realizar um desgaste compensatrio junto entrada do canal. Este desgaste pode ser realizado
com uma broca esfrica lisa de ao e de pequeno dimetro, com brocas de Peeso ou com brocas de Gates. 8.5 - ABERTURA CORONRIA EM MOLARES INFERIORES A abertura coronria, nestes dentes, inicia-se na fosseta principal da face oclusal. A partir desta, nos dentes com cmaras pulpares amplas, a broca ser aprofundada perpendicularmente face oclusal. Nos dentes com cmara pulpar reduzida, ela ser dirigida ligeiramente para distal, porque nas proximidades da entrada do canal que ela se apresenta mais volumosa. Aps a eliminao de todo o teto da cmara pulpar, realizado de modo idntico aos molares superiores, a forma da abertura coronria varia entre trapzio, retngulo ou tringulo, dependendo do dimetro vestbulo-lingual do canal distal. Ela situa-se sempre mais para mesial da face oclusal e ligeiramente mais para vestibular. Os molares inferiores apresentam, normalmente, trs canais: distal, msiolingual e msio-vestibular. O canal distal bastante amplo no sentido vestbulolingual, dando s vezes, a impresso de existncia de dois canais. Quando isto acontecer, deve-se examinar cuidadosamente se realmente existem dois canais ou se ele nico e amplo. O canal msio-lingual situa-se, geralmente, prximo ao limite das cspides mesiais vestibular e lingual, enquanto que o canal msio-vestibular situa-se sob o vrtice da cspide msio-vestibular. Sempre que possvel, devemos realizar um desgaste compensatrio na face mesial da abertura coronria, de modo a deix-la expulsiva. Com isto facilitaremos a introduo dos instrumentos endodnticos e melhoraremos a viso do campo operatrio. Quando, junto entrada, os canais apresentarem grandes curvaturas, deveremos proceder, tambm, desgaste compensatrio, realizado de maneira idntica ao descrito para os molares superiores.
9 - ACESSO ENTRADA DOS CANAIS No caso de dentes monorradiculados, facilmente conseguimos localizar a entrada do canal, porque, no existindo limites precisos entre as polpas coronrias e radicular, a cmara pulpar se continua com o canal. Entretanto, o mesmo no acontece nos dentes multirradiculados. Nestes existe um assoalho pulpar, onde se localizam as entradas dos canais. Para que estas sejam encontradas, o assoalho deve apresentar-se ntegro, nunca devendo ser deformado pelas brocas. Assim procedendo, a convexidade central do assoalho torna-se eficiente auxiliar, pois, basta deslizarmos um espaador de canal ou um explorador clnico atravs da mesma que ela nos conduzir entrada do canal.
10 - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA ABERTURA CORONRIA Numa abertura coronria, trs princpios devem ser sempre obedecidos. 1 - A abertura coronria deve fornecer um acesso direto aos canais radiculares. A obedincia desse princpio resulta numa correta manipulao dos canais. Se, por exemplo, quisermos aproveitar uma leso cariosa que d acesso ao canal, somente uma parede do mesmo sofrer limpeza correta, ocorrendo, ainda, possibilidade de acidentes, como: trepanaes, formao de degraus, etc. 2 - A abordagem coronria dever incluir todos os cornos pulpares. A obedincia a esse princpio bastante importante, principalmente para casos de dentes anteriores. Se no removermos todo o teto da cmara pulpar, ocorrer reteno nos locais correspondentes aos cornos pulpares. Em consequncia, a permanecero restos da polpa dentria que, posteriormente, vo se necrosar, originando pigmentos corantes que provocam o escurecimento do dente. 3 - O assoalho da cmara pulpar nunca dever ser tocado com brocas. A importncia deste princpio est relacionada com a maior facilidade na localizao da entrada dos canais radiculares.
11- ERROS E ACIDENTES QUE PODEM OCORRER DURANTE AS ABERTURAS CORONRIAS A possibilidade da ocorrncia de alguns erros durante uma abertura coronria, que muitas vezes podem conduzir a um acidente de prognstico mais sombrio, geralmente est relacionada ao posicionamento do dente na arcada dentria, ao volume da cmara pulpar, direo dada broca, durante a abertura e a desgastes acentuados nas paredes dentais. Contudo, esses erros e acidentes podem ser evitados, na grande maioria dos casos se, antes de se iniciar a abertura, o operador realizar um cuidadoso exame clnico radiogrfico do dente onde ir intervir. Assim, de fundamental importncia examinar se o dente apresenta ou no um posicionamento correto na arcada dentria. Dentes com giroverso ou inclinados requerem um cuidado especial na direo que ser dada abertura. Esta dever sempre acompanhar o longo eixo do dente, informao esta que ser dada pelas observaes clnica e radiogrfica. A radiografia nos informar, ainda, o volume da cmara pulpar, aspecto importante para alertar o maior ou menor cuidado que dever ser tomado na busca desta cavidade. Os erros e acidentes mais comuns que podem ocorrer nos diversos grupos de dentes poderiam ser assim enumerados: 11.1 - DENTES ANTERIORES: 1 - Permanncia de teto da cmara pulpar, que produzir como consequncia o escurecimento da coroa dentria. 2 - Abertura realizada muito acima do cngulo. Este erro poder trazer duas consequncias: a) enfraquecimento da coroa dentria pelo fato do desgaste das estruturas dentais ter atingido as proximidades do bordo incisal; b) dificuldade de se atingir a cavidade pulpar nos casos onde a cmara pulpar apresentar volume reduzido. 3 - Desgaste acentuado na parede vestibular. Este erro geralmente ocorre quando o operador encontra dificuldade na localizao da cmara pulpar. Esta dificuldade pode ser consequncia de uma acentuada reduo do seu volume, ou
de uma direo errnea dada ponta diamantada durante a abertura, fazendo-a penetrar de modo a formar um ngulo bem superior a 25 graus com a face lingual do dente em tratamento. Este erro poder, inclusive, levar a uma perfurao acidental na face vestibular da coroa dentria. 4 - Abertura por uma das faces proximais do dente, cujos inconvenientes j foram anteriormente abordados. 5 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Esta abertura deve sempre estar relacionada ao volume da cmara pulpar. Algumas vezes, contudo, o operador realiza desgastes desnecessrios, ampliando acentuadamente o tamanho da abertura, o que produz considervel enfraquecimento da coroa dentria. Outras vezes a abertura pode ter um tamanho reduzido e no englobar todos os cornos pulpares. Alm do inconveniente de um futuro escurecimento da cor do dente, este erro, quando ocorrer em incisivos inferiores, dificulta localizao do canal lingual, nos casos em que ocorrer a presena de dois canais, que segundo HESS 4 pode acontecer em aproximadamente 30% dos casos. 11.2 - PR-MOLARES: 1 - Nos pr-molares superiores que apresentam dois canais, muitas vezes o teto da cmara pulpar pode ser confundido com o seu assoalho. Esta confuso gerada quando os cornos pulpares vestibular e lingual so acentuados. Nestes casos, quando, durante a abertura, estes cornos pulpares so atingidos, o operador poder pensar que est diante das entradas dos canais vestibulares e lingual. Este pensamento acaba sendo reforado quando ao introduzir os instrumentos endodnticos atravs dos cornos pulpares, os instrumentos deslizam para o interior dos canais radiculares, porque as entradas destes esto exatamente sob os respectivos cornos pulpares. Este erro pode ser evitado quando se faz um anlise do fundo da cavidade preparada. Quando apenas os cornos pulpares forem atingidos, observa-se uma parede cervical ntida ao passo que o assoalho da cmara pulpar no apresenta uma parede ntida, mas sim um sulco unindo os canais vestibular e palatino.
2 - Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente. Este erro geralmente ocorre em dentes que apresentam-se inclinados, o que muito comum principalmente em pr-molares inferiores, devido extraes precoces dos primeiros molares. Existe certa tendncia do operador direcionar a ponta diamantada perpendicularmente ao plano oclusal dos dentes. Se o dente estiver inclinado, a abertura ser conduzida para uma das proximais, produzindo desgastes desnecessrios e podendo, inclusive, ocasionar trepanao prxima ao colo dental. Para se evitar este acidente, importante que se realize uma perfeita anlise clnico-radiogrfico da posio do dente na arcada. boa norma, tambm, que nos dentes com inclinaes para um dos lados proximais, a abertura coronria seja realizada sem o selamento absoluto, para que se tenha um perfeito controle da direo da abertura. 11.3 - MOLARES: 1 - Localizao errnea da abertura coronria. Tanto nos molares superiores quanto nos inferiores, existe uma tendncia em se realizar a abertura coronria no centro da face oclusal, quando na realidade ela deve estar situada mais para a mesial, exatamente no local em que se situa a cmara pulpar. 2 - Desgaste no assoalho da cmara pulpar. Este erro alm de dificultar a localizao da entrada dos canais pode conduzir trepanao acidental do assoalho da cmara pulpar, cujo tratamento tem um prognstico mais sombrio. 3 - Direo da abertura no acompanhando o longo eixo do dente, provocando os inconvenientes j descritos para os pr-molares. 4 - Tamanho incorreto da abertura coronria. Aberturas amplas produzem enfraquecimento acentuado da coroa dentria, ao passo que aberturas diminutas dificultam a instrumentao e a obturao dos canais radiculares. Por isso, o operador dever saber dosar a amplitude de abertura para conciliar a preservao das estruturas dentais com a maior facilidade na interveno no interior dos canais radiculares.
5 - Desgaste das paredes laterais da cmara pulpar. Quando ocorrer este tipo de erro, o operador encontrar dificuldades na penetrao do canal radicular com os instrumentos endodnticos. Deslizando-se os instrumentos endodnticos junto aos vrtices das paredes laterais da cmara pulpar, normalmente eles so conduzidos s entradas dos canais radiculares. Quando estas paredes so desgastadas, sempre que formos introduzir um instrumento no canal, a entrada deste ter que ser encontrada pela repetio de algumas manobras com a ponta do instrumento tocando vrios pontos do assoalho da cavidade. 6 - Paredes da abertura coronria convergentes para oclusal. Este erro sempre deve ser evitado para os casos de dentes cujo tratamento dos canais radiculares requer a aplicao de curativos de demora. A colocao deste curativo geralmente implica na colocao de um peno de algodo no interior da cmara pulpar e selamento provisrio com um cimento. Se as paredes da abertura forem convergentes para oclusal, durante a mastigao o cimento poder ser deslocado com maior facilidade em direo ao interior da cavidade, comprometendo o selamento marginal. Para se evitar este inconveniente, necessrio que pelo menos duas das paredes laterais da abertura coronria apresentem-se divergentes para oclusal.
IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

O preparo biomecnico dos canais radiculares constitui uma importante fase do tratamento endodntico e que tem como objetivo preparar a cavidade pulpar, eliminando o tecido pulpar remanescente, regularizando as paredes do canal radicular, ampliando e dando forma ideal ao canal radicular e auxiliando na desinfeco do canal para que possa receber o material obturador. Contudo, antes de dar incio a esta fase, algumas manobras preliminares devem ser realizadas, tais como: remoo da polpa dentria coronria, explorao do canal radicular, pulpectomia, odontometria e estabelecimento do limite de instrumentao.
1 - OBJETIVOS DA INSTRUMENTAO DOS CANAIS RADICULARES Para se conseguir uma perfeita obturao dos canais radiculares, algumas metas devem ser atingidas durante o seu preparo. Assim, possvel considerar cinco objetivos fundamentais da instrumentao: 1. Eliminar o tecido pulpar residual; 2. Regularizar as paredes do canal; 3. Ampliar e dar forma ideal ao canal; 4. Confeccionar o degrau ou batente apical; 5. Auxiliar a desinfeco nos casos de necropulpectomias. 1. Eliminar o tecido pulpar residual: aps a pulpectomia, permanece aderido s paredes do canal radicular considervel quantidade de fragmentos pulpares. Com o transcorrer da instrumentao, grande parte destes fragmentos so eliminados pela ao dilatadora das limas endodnticas. A utilizao de solues irrigadoras com capacidade solvente de matria orgnica, durante o preparo do canal, tambm contribui para a reduo daqueles resduos. Porm, a complexidade anatmica do sistema de canais radiculares torna difcil, seno impossvel, a eliminao total dos remanescentes pulpares, razo pela qual a sua limpeza completa mais um objetivo do que uma realidade.
76 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
papel
desempenhado
pelo
tecido
pulpar
que
permanece
nas
irregularidades do canal principal e no interior de suas ramificaes depende principalmente das condies em que o mesmo se encontra. Aps a obturao, no havendo comunicao dos resduos pulpares com o ligamento periodontal, os produtos liberados na decomposio do tecido remanescente, no encontram uma via para atuar nocivamente junto aos tecidos que circundam a raiz. graas a essa situao que as cifras de insucesso aps tratamento endodntico so baixas. Por outro lado, quando o tecido pulpar remanescente estiver contido no interior de canais laterais ou ramificaes do delta apical, a resposta dos tecidos periodontais estar condicionada uma srie de fatores que sero amplamente abordados no captulo referente ao processo de reparo aps tratamento endodntico. Pelo exposto, conclui-se que, na realidade, o objetivo de se conseguir a eliminao dos remanescentes pulpares atravs da instrumentao deve ser encarado em relao ao canal principal, pois, esse o campo de ao acessvel ao endodontista. 2. Regularizar as paredes do canal: uma das finalidades da instrumentao dos canais radiculares a de eliminar as irregularidades de suas paredes, deixandoas planas e lisas. Este objetivo deve ser atingido para facilitar o acesso dos cones de guta-percha e permitir um contato uniforme do cimento obturador s paredes dentinrias em toda a extenso do canal radicular. Nos canais de seco transversal que se aproxima forma circular, a regularizao das paredes facilmente pode ser atingida, inclusive com remoo total da pr-dentina. Contudo, medida que a forma vai se tornando mais irregular, com reentrncias acentuadas, mais difcil vai se tornando esta tarefa. Ao nvel do tero apical, a instrumentao normalmente atinge ao objetivo acima proposto e isso se deve ao fato do canal ser atresiado neste trajeto. Assim, a utilizao de poucos instrumentos acaba proporcionando uma adequada
regularizao das paredes do canal, deixando-o com uma seco transversal mais ou menos circular. Por outro lado, nos teros mdio e cervical os canais normalmente se mostram mais amplos e mais alongados no sentido vestbulo77 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
lingual, projees estas que muitas vezes no so atingidas pela ao dilatadora dos instrumentos. Contudo, a utilizao de tcnicas mais modernas de preparo de canal minimizou esta dificuldade porque a regularizao dos dois teros mais coronrios conseguida mais facilmente com a instrumentao mecnica promovida por brocas especiais como a Gates-Glidden. 3. Ampliar e dar forma ideal ao canal: alm da regularizao das paredes dentinrias, todo canal deve ser ampliado para facilitar a sua obturao. Essa ampliao deve ser cuidadosa, mantendo-se sempre a trajetria inicial do canal de modo que o canal morfolgico original fique contido nos limites do canal cirrgico preparado. De uma maneira geral, o desgaste no realizado uniformemente em todas as paredes do canal, mas pode ser intencionalmente dirigido para as paredes mais espessas da raiz evitando-se, assim, debilitar ou at perfurar as paredes mais delgadas. sabido que em canais curvos o movimento de limagem tende a promover maior remoo de dentina em duas reas: parede interna da curvatura e parede externa da poro apical do canal. O maior desgaste que pode ocorrer nestes dois locais se deve a uma maior incidncia de foras: na parede interna da curvatura por atuar como fulcro e na parede externa da poro apical por receber o efeito de alavanca exercido pela lima. Uma questo frequentemente levantada est relacionada ampliao que deve ser dada ao canal. Embora exista certo consenso de que em casos de polpas vitais a dilatao possa ser menor do que nos casos de polpas necrosadas, difcil se torna estabelecer at que lima a instrumentao deva ser levada. As sugestes de que nas biopulpectomias ela deva ser realizada com trs e nas necropulpectomias com quatro limas sequentes ao primeiro instrumento que penetrou justo at o comprimento de trabalho, no devem ser tomadas como regra geral. Assim, para ns, a ampliao do canal sempre dever ser condicionada a dois fatores principais: volume da raiz e intensidade da curvatura. Evidentemente razes mais volumosas suportam preparos mais amplos. Em casos de canais contaminados importante que a dilatao seja maior para que o sistema de canais possa ser melhor saneado. Contudo, razes mais delgadas ou que apresentam a poro apical afilada, devem receber uma menor dilatao para no debilitar suas paredes, nem provocar fraturas
apicais. No que se refere intensidade da curvatura do canal, embora na sua trajetria retilnea ele possa ser mais ampliado, na sua poro mais apical a dilatao ser tanto menor quanto mais acentuada for a curvatura. A ampliao do canal radicular deve tambm ser conduzida de modo a proporcionar uma forma que facilite o entulhamento e a condensao do material obturador. Essa forma ideal a cnica, com base voltada para a poro coronria e o vrtice situado junto ao limite CDC. Nos canais retos essa figura geomtrica fica bem caracterizada e nos canais curvos ela deve ser construda em cima de sua trajetria anatmica inicial. Uma srie de trabalhos tem demonstrado que as tcnicas escalonadas so as que proporcionam uma forma cnica melhor definida. 4. Confeccionar o degrau apical: a obteno de um anteparo para servir de apoio ao cone de guta-percha principal a ser utilizado na obturao do canal radicular de grande importncia para que a condensao do material obturador possa ser executada de modo enrgico sem riscos de uma sobreobturao. Este anteparo que recebe diversas denominaes como: degrau apical, batente apical, ombro apical, matriz dentinria apical ou "stop" apical, obtido naturalmente quando a instrumentao for mantida no interior do canal. Contudo, uma
sobreinstrumentao impede a obteno do degrau apical e contribui para a ocorrncia de sobreobturao. 5. Auxiliar a desinfeco: nos casos de canais com polpas necrosadas e contaminadas a instrumentao desempenha importante papel na desinfeco, quer atravs da remoo mecnica do contedo sptico, quer atravs da criao de condies mais favorveis atuao das solues irrigadoras e dos medicamentos indicados como curativo de demora. Portanto, a desinfeco dos canais radiculares depende da ao conjunta da instrumentao, da irrigao e da medicao intracanal. Enquanto a instrumentao participa desta tarefa apenas no canal principal, a soluo irrigadora e o curativo de demora podem atingir as ramificaes que constituem o sistema de canais radiculares.
2- INSTRUMENTOS ENDODNTICOS Para a correta seleo e manuseio do grande e variado nmero de instrumentos utilizados em endodontia importante o conhecimento aprofundado de sua estrutura tridimensional e funes especficas, bem como a escolha do melhor exemplar entre as vrias marcar existentes no mercado. Deve-se tambm para melhor entendimento conhecer como foi a evoluo dos instrumentos ao longo dos tempos at os instrumentos empregados atualmente. 2.1 - HISTRICO Maynard, em 1938 apresentou o primeiro instrumento endodntico fabricado a partir de uma mola de relgio, com o intuito de alargar e dar forma cnica ao canal radicular. Os princpios bsicos que nortearam a fabricao dos primeiros instrumentos se mostraram de tal maneira efetivos que at hoje so considerados fundamentais na fabricao dos instrumentos endodnticos. A verdadeira fabricao dos instrumentos em escala industrial se deu em 1875, com instrumentos produzidos empiricamente, sem nenhuma regra
preestabelecida. Apresentavam tamanhos e formas diferentes, com aumentos de calibre que no seguiam um padro de uniformidade. Entre fabricantes, no havia coincidncia entre instrumentos de mesmas caractersticas, dificultando muito a racionalizao do tratamento. Em 1958, Ingle e Levine publicaram as primeiras propostas para a estandardizao dos instrumentos, em que algumas regras deveriam ser seguidas quando da fabricao dos mesmos. Em 1976, as diretrizes propostas, foram acatadas e transformadas em especificao tcnica pela ADA (American Dental Association), tornando-se oficial as normas para fabricao de instrumentos, ficando mundialmente conhecidas como especificaes N28 E N58 DA ANSI/ADA. 2.2 - FABRICAO E ESTANDARDIZAO DOS INSTRUMENTOS ENDODONTICOS MANUAIS
Os instrumentos endodnticos so feitos a partir de um fio de ao inoxidvel, desgastado de modo a obter um formato piramidal de 3 ou 4 lados. Uma vez dado a forma piramidal, este fio torcido, resultando em espiras, as quais sero responsveis pela capacidade de corte do instrumento. Dependendo do nmero de voltas que se imprime ao fio e do formato de sua seo transversal, obtm-se instrumentos com caractersticas diferentes. As partes constituintes dos instrumentos endodnticos so: cabo, haste ou intermedirio e lmina ou ponta ativa. O cabo confeccionado com plstico colorido, segundo a correlao com a numerao estandardizada, e possui formatos distintos, segundo cada tipo diferente de instrumento. O intermedirio a poro que fica entre o cabo e a lmina do instrumento, variando de tamanho, segundo o comprimento do instrumento (21 mm, 25 mm e 31 mm). Recentemente, alguns fabricantes introduziram demarcaes nos intermedirios para facilitar a delimitao do comprimento de trabalho durante a instrumentao. A lmina ou parte ativa do instrumento possui desenho prprio e responsvel pelo corte e/ou desgaste das paredes dentinrias internas do canal radicular. O desenho da lmina dado a partir de sua confeco, por toro ou usinagem do fio de ao com seo quadrangular, triangular ou losangular. A extremidade da lmina possui um acabamento especialmente desenhado, chamado guia de penetrao. Este guia poder ser ativo, no caso de apresentar ponta e arestas cortantes, ou passivo, sem extremidade cortante, com bordas arredondadas. O dimetro da base do guia de penetrao indica a numerao do instrumento. Alguns tipos de instrumentos so confeccionados pela usinagem do fio de ao, determinando uma configurao tridimensional diferente dos por toro. Outros, ainda, so confeccionados por cortes no fio com diferentes profundidades, produzindo instrumentos farpados. Para cada procedimento de fabricao, corresponde o incremento de uma configurao tridimensional, determinando a caracterstica do instrumento endodntico. Desde a estandardizao, os instrumentos com caractersticas e fabricantes diferentes vm sendo construdos a partir de normas comuns. As dimenses da parte ativa dos instrumentos devem ser respeitadas, ainda que os mesmos sejam de
tipo e caractersticas distintas. Dessa maneira, o profissional poder optar por instrumentos diferentes em uma mesma operatria, mesclando o uso de vrios tipos de instrumentos, de acordo com a necessidade momentnea de cada passo durante a instrumentao. Aps os trabalhos de Ingle e Levine (1958), todos os instrumentos endodnticos passaram a seguir as normas institudas pela especificao 28 da ADA (American Dental Association), regidas pela ISO (International Standard Organization) e pela FDI (Federation Dentaire Internacionaile). Assim sendo, seja qual for sua origem, sero sempre construdos dentro de medidas padronizadas que incluem numerao, cor do cabo, dimetro, comprimento da parte ativa, forma e ngulo do guia de penetrao, aumento de conicidade e comprimentos prdeterminados. Em relao numerao, os instrumentos vo do 06 ao 140, expressos em centsimos de milmetros e medidos ao nvel, da base do guia de penetrao, na extremidade ativa dos instrumentos. Assim sendo, o instrumento de nmero 15 dever ter 15 centsimos de milmetros (0,15 mm) de dimetro na base de seu guia de penetrao, tambm chamado de dimetro inicial do instrumento (D1). Os trs primeiros instrumentos 06, 08 e 10 (chamada srie especial) possuem aumentos de 0,02 mm (2 centsimos de milmetro). A partir do instrumento 10 at o 60 o aumento de 0,05 mm (5 centsimos de milmetro) para cada instrumento maior. Do nmero 60 at o 140, o aumento de 0,10 mm (1 dcimo de milmetro). Assim teremos a sequncia 15, 20, 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55, 60 aumentando de 5 em 5 e em seguinda 60, 70, 80, 90, 100, 110, 120, 130 e 140 aumentando de 10 em 10. Com esta padronizao surgiu nomenclatura srie, assim definida: Srie especial 06, 08 e 10 (aumentos de 2 em 2); Primeira srie 15, 20, 25, 30, 35 e 40 (aumentos de 5 em 5); Segunda srie 45, 50, 55, 60, 70, 80 (aumentos mistos, de 5 e de 10);
Terceira srie 90, 100, 110, 120, 130 e 140 (aumentos de 10 em 10). Em relao extenso da parte ativa do instrumento ela inicia-se no guia de
penetrao, cujo dimetro de sua base denomina-se D1 e se estende em direo ao cabo at o intermedirio, exatamente 16 mm, terminando no ponto denominado D2. Todos os instrumentos devero possuir lmina de 16mm independentemente do seu comprimento final. A variao de tamanho ocorre a expensas do intermedirio. Em relao conicidade do instrumento estabelecida pela ISO ela de 2 centsimos de milmetro (0,02 mm). Assim, para cada milmetro de comprimento a partir do guia de penetrao do instrumento o dimetro aumenta em 0,02 mm conferindo a conicidade. Por exemplo, o instrumento nmero 15 possui D1 igual a 0,15 mm; no seu primeiro milmetro ele ter 0,17 mm de dimetro; no segundo milmetro ter 0,19 mm; no terceiro milmetro ter 0,21 mm e a ssim sucessivamente at os 16 mm da parte ativa de cada instrumento. O dimetro final do instrumento determinado nos 16 mm a apartir do guia de penetrao chamado de D2. Este dimetro pode ser obtido multiplicando os 16 mm de comprimento pelo aumento de 0,02 mm (conicidade) chegando ao valor total de 0,32 mm. Assim, todo instrumento ter o D2 igual ao D1 mais 32 mm. Por exemplo, a lima n 30, que tem o dimetro 0,30 mm no D1; somando 0,32mm do aumento de dimetro (conicidade) teremos 0,62mm que o valor de D2 deste isntrumento. Este aumento de conicidade de especial importncia pois a conformao anatmica do canal radicular cnica e, desta maneira dever ser mantida aps a instrumentao: Se esta for obtida por meio do uso de instrumentos endodnticos, nada mais lgico que estes instrumentos tambm apresentem uma conicidade tal que possa elaborar um canal radicular igualmente cnico. Os instrumentos estandardizados encontram-se disponveis em diferentes comprimentos sendo que, de acordo com as recomendaes internacionais, apresentam-se em 21, 25, 28 e 31 mm. Por uma questo usual, no Brasil comum encontrar os nmeros 21, 25 e 30 ou 31 mm.
Os cabos plsticos coloridos alm de serem anatmicos facilitam identificar os tipos de instrumentos nas caixas endodnticas. O princpio da aplicao da cor nos cabos foi baseado na escolha de cores mais claras (nmeros menores) para as mais escuras (mais calibrosos). As cores se repetem nas trs sries de instrumentos. Essa estandardizao se aplica a todos os instrumentos endodnticos manuais (alargador, lima tipo K, Hedstren, Flexofile, etc), como tambm, aos mecnicos (compactadores McSpadden, espirais Lentulo, limas acopladas ao contra-ngulo e limas ultra-snicas). Outra modificao foi na liga dos instrumentos. De acordo com o metal que o constitui, os instrumentos endodnticos podem ser de ao carbono, ao inoxidvel ou liga nquel-titnio. Os primeiros so menos resistentes, com maior risco de fratura, razo pela qual praticamente desapareceram do mercado. Os instrumentos de ao inoxidvel so de boa qualidade e atualmente constituem a grande maioria dos instrumentos encontrados no comrcio. Finalmente os instrumentos da liga nquel-titnio, conhecidos como instrumentos NiTi, constituem a chamada nova gerao de instrumentos endodnticos, cuja caracterstica principal a sua grande flexibilidade, graas a sua superelasticidade. Essa propriedade faz com que os instrumentos retomem a sua forma original aps sofrer uma substancial deformao, durante a instrumentao de canais curvos. Por isso, diz-se que os instrumentos de nquel-titnio tm memria de forma. Devido a essa alta flexibilidade as limas NiTi teriam a vantagem de proporcionar menor possibilidade de desviar a trajetria de canais curvos durante a instrumentao. Graas a essas propriedades das limas de NiTi foi possvel ocorrer um grande avano na instrumentao mecnica dos canais radiculares. 2.3 TIPOS DE INSTRUMENTOS ENDODONTICOS Segundo esse critrio, os instrumentos endodnticos podem ser divididos em manuais ou mecnicos.
INSTRUMENTOS MANUAIS: correspondem aos instrumentos acionados manualmente. Dentre eles se encontram os ampliadores de orifcio, os alargadores e as limas. Ampliadores de orifcio: so encontrados no comrcio com a poro ativa metlica ou diamantada. Os metlicos tm a parte ativa com forma de pirmide de 5 faces e os diamantados so cnicos. Ambos no tm ponta ativa e so indicados para dilatar os orifcios de entrada dos canais radiculares, podendo atingir, no mximo, os limites do tero coronrio do canal. O conjunto constitudo por 3 instrumentos e identificados pelos nmeros 1, 2 e 3. Extirpa-nervos: so pequenas hastes metlicas, cilndricas, providas de um cabo plstico, ou metlico apresentando ou no uma faixa colorida. So caracterizados por apresentar sua parte ativa com farpas, levantadas na prpria haste e dispostas circularmente formando um ngulo agudo com o longo eixo do instrumento. Estes instrumentos apresentam fragilidade e propenso fratura nos pontos onde as farpas so levantadas, entretanto a partir do instrumento n20 parece ser mais seguro na remoo do tecido pulpar hgido em canais amplos e retos. Tambm podem ser empregados na remoo de curativos de demora, cones de papel, bolinha de algodo, dentre outros detritos soltos no interior dos canais. Devido s suas caractersticas de fabricao, os instrumentos farpados caram no desuso pela maioria dos profissionais. Alargadores: so instrumentos confeccionados a partir de uma haste metlica de forma piramidal, cuja seco transversal pode ser triangular ou quadrangular. Esta pirmide torcida em torno do seu eixo, de modo a conferir-lhe a forma de uma espiral. Com a toro, as arestas da pirmide original formam as lminas cortantes do instrumento. Essas lminas se dispem de maneira a formar um ngulo agudo (ao redor de 20 graus) com o longo eixo do instrumento. Sua parte ativa de 16mm apresentando normalmente 14 a 18 espiras. Possui ngulo helicoidal de 25 com o longo eixo e indicado em canais retos e amplos e tambm, na poro reta dos canais curvos, pois so pouco flexveis e apresentam poucas espiras de passo longo. So encontrados em tamanhos de 21, 25, 28 e 31mm,
geralmente da primeira srie (15-40), segunda srie (45-80) e terceira srie (90-140) e separadamente em caixas contendo os instrumentos n 08 e 10. Limas: existe hoje no mercado, uma grande variedade de limas que recebem denominaes diversas, devido alguma variao na sua fabricao.
Fundamentalmente a grande maioria delas so derivadas de dois tipos de limas mais antigas: as limas tipo Kerr e as tipo Hedstren. Por isso, didaticamente podemos enquadrar as limas endodnticas em duas classes: as tradicionais e as modificadas. As limas tradicionais so representadas pelos primeiros tipos de limas que surgiram na endodontia e que dominaram o mercado, com exclusividade, at os anos 70, e identificadas pelas limas tipo Kerr, tipo Hedstren e tipo rabo de rato. Essas ltimas apresentam morfologia semelhante ao extirpa-nervos, porm, com farpas mais volumosas e dispondo em ngulo reto com o longo eixo do instrumento. Por apresentarem pouca flexibilidade e perda rpida do corte, elas acabaram caindo no desuso. As limas modificadas podem ser consideradas como derivadas das limas tipo Kerr ou tipo Hedstren, graas a algumas alteraes introduzidas nessas limas tradicionais. Essas alteraes fundamentalmente foram efetuadas nos seguintes aspectos: morfologia da seco transversal, na ponta, no comprimento da parte ativa, na conicidade e no dimetro inicial (D1) dos instrumentos. Os quadros seguintes sintetizam as vrias modificaes introduzidas nas limas tipo Kerr e tipo Hedstren tradicionais. Quadro I Principais modificaes efetuadas na lima tipo Kerr Caractersticas Morfolgicas INSTRUMENTOS Tradicional Modificados Triangular Quadricular Losangular Diversos Algumas marcas comerciais Flexofile, Triple-Flex, Flex-R, Mor-Flex K Flex Profile, Quantec
SECO TRANSVERSAL
PARTE ATIVA PONTA
16 mm Ativa
1a4m Inativa 0,01 mm 0,04 0,06 mm 0,03; 0,04; 0,05; 0,06 mm 0,06; 0,08; 0,10; 0,12 mm 12; 17; 22; 27; 32; 37
Canal Master Flexofile, Triple-Flex, Flex-R, Mor-Flex Pathfinder Profile Quantec Great Taper (GT) Golden Mediuns
CONICIDADE
0,02 mm 15; 20; 25; 30; 35; 40
DIMETRO D1
Quadro II Principais modificaes efetuadas na lima tipo Hedstren. Caractersticas Morfolgicas INSTRUMENTOS Tradicional Modificados 2 lminas/seco transversal 3 lminas/seco transversal Algumas marcas comerciais Unifile, S-File Triocut, Heliofile Safety Hedstren Unifile, S-File Heliofile, Triocut
SEO TRANSVERSAL
1 lmina/seco transversal
PONTA
Ativa
Inativa
Na sequncia descreveremos alguns aspectos morfolgicos apenas das limas mais encontradas no mercado nacional e, por isso, as mais utilizadas. a) Limas tipo Kerr: so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores. Sua confeco tambm realizada de maneira similar, porm, a toro da haste piramidal triangular ou quadrangular maior, o que d origem a um maior nmero de lminas (18 a 20 espiras) quando comparadas ao alargador. Por este motivo, dependendo do nmero do instrumento e do local onde feita a mensurao, o ngulo formado pela lmina com o longo eixo do instrumento pode variar de aproximadamente 23 at 45 graus. As limas de seco transversal quadrangular so denominadas simplesmente por limas
Kerr ou apenas limas K. As de seco triangular so identificadas pela palavra Flex (ex: Flexofile, Flex-R, Mor-Flex, Triple-Flex). O ngulo de corte das limas triangulares de 60o e das quadrangulares de 90o, razo pela qual as primeiras apresentam maior eficcia de corte. Alm disso, so mais flexveis e, portanto, mais indicadas no preparo de canais curvos. Apresentam-se comercialmente nas numeraes 06, 08 e 10 (srie especial); de 15 a 40 (primeira srie); de 45 a 80 (segunda srie) e de 90 a 140 (terceira srie), nos comprimentos so de 21 mm, 25 mm e 31 mm. Algumas caractersticas morfolgicas das limas Kerr tradicional e as suas principais modificaes esto contidas no Quadro I; b) Limas tipo Hedstren: so fabricados por usinagem a partir de uma haste metlica de ao inox de seco transversal circular em forma de vrgula. Sua morfologia assemelha-se a vrios cones de dimetros crescentes e superpostos. As lminas cortantes esto situadas na base desses cones que se acham ligeiramente inclinadas, formando um ngulo que pode variar aproximadamente entre os limites de 55 at 70 graus com o longo eixo do instrumento. Possuem uma excelente capacidade de corte e so muito teis para o alisamento das paredes do canal e remoo de resduos. Apresentam pouca flexibilidade e por isso podem se fraturar com maior facilidade do que as limas tipo Kerr. Devem ser usadas com cautela apenas para instrumentao de canais retos e remoo de obturaes antigas na poro reta dos canais. Apresentam-se comercialmente nos comprimentos de 21, 25 e 31 mm, nos nmeros 08 e 10 (srie especial); de 15 a 40 (primeira srie); de 45 a 80 (segunda srie) e de 90 a 140 (terceira srie). O Quadro II apresenta algumas caractersticas da lima Hedstren tradicional e suas principais modificaes. c) Limas Flexofile: So limas de ao inoxidvel com seco triangular ou quadrangular, semelhante s limas tipo K porm com maior nmero de espiras por unidade de comprimento, conferindo ao instrumento um poder de corte acentuado. So indicadas para a instrumentao de canais curvos, aps explorao e cateterismo inicial com uma lima tipo K. O cabo do
instrumento possui um desenho diferente das outras limas, servindo como parmetro de diferenciao na escolha dos instrumentos durante a biomecnica. A grande vantagem do uso das limas Flexofile a sua maior flexibilidade, favorecendo sua passagem nas pores curvas do canal, diminuindo a possibilidade de retificao, transposio do forame, formao de zip ou mesmo perfurao do canal. A cinemtica no uso a mesma da lima tipo K, podendo ser utilizados os movimentos de alargamento, limagem, alargamento e limagem e fora balanceada. Apresentam-se comercialmente nos comprimentos 21, 25 mm, nos nmeros 06, 08 e 10 (srie especial) e de 15 a 40 (primeira srie); d) Limas tipo C: e) Limas K-Flex: tambm so instrumentos com morfologia semelhante aos alargadores e limas Kerr, porm sua seco transversal tem a forma losangular. Exatamente por esta configurao, quando o instrumento torcido durante sua fabricao, as arestas da pirmide original formam lminas altas, correspondentes ao maior dimetro do trapzio, intercaladas por lminas baixas, correspondentes ao menor dimetro do mesmo. Esse formato permite grande eficcia de corte nos ngulos agudos, enquanto os detritos do canal radicular, provenientes do trabalho, so eliminados na poro obtusa. Possui excelente flexibilidade e cinemtica igual a das limas tipo Hedstren; f) Limas GT (Great Taper): constituem um conjunto de quatro instrumentos n o 1, 2, 3 e 4 com diferentes conicidades de 0.06, 0.08, 0.10 e 0.12 respectivamente. Uma de suas caractersticas que o dimetro D1 das quatro limas de 0.20 mm, equivalente, portanto, lima n o 20 tradicional. O preparo do canal realizado no sentido coroa-pice, iniciando-se com a no 4 para o tero coronrio, as no 3 e 2 para o tero mdio e a no 1 para o tero apical. As limas so fabricadas com a liga de nquel e titnio e acionadas com movimento de rotao, inicialmente no sentido horrio seguido de rotao no sentido anti-horrio. Suas espirais apresentam sentido inverso s limas tipo Kerr, razo pela qual cortam no sentido anti-horrio;
g) Limas Golden Mdium: Durante a instrumentao dos canais radiculares atrsicos e curvos, existe a dificuldade em se atingir o comprimento de trabalho quando mudamos de uma lima para a subseqente, como, por exemplo, de 0,15 para 0,20, de 0,20 para 0,25, etc. Para solucionar esse problema, foram projetados instrumentos intermedirios, com dimetros 0,12; 0,17; 0,22, 0,27; 0,32 e 0,37, com design e cinemtica iguais Flexofile, denominadas Golden Medium; h) Limas NiTi: So instrumentos com desenho semelhante ao das limas tipo K, diferenciando-se fundamentalmente no material com o qual produzido. A liga nquel-titnio foi desenvolvida originalmente pela NASA, na construo dos nibus espaciais, em que o retorno atmosfera era uma das situaes crticas. As ligas NiTi forneciam condies de expanso e retrao ideais para o confronto trmico na volta da espaonave. O estudo desta liga forneceu parmetros para o seu uso em outras reas, dentre elas, a Odontologia, mais especificamente a Implantodontia e a Endodontia. Apresentam caractersticas especiais, como maior poder de corte, constncia deste corte durante a sua utilizao, maior flexibilidade e menor poder de retificao do canal radicular. Muitos autores estudam as ligas NiTi, pesquisando sob todos os ngulos suas peculiaridades. Alguns instrumentos originalmente fabricados em ao inoxidvel aparecem em sua verso NiTi. o caso de alguns fabricantes de limas K, limas SET file manuais e para o Sistema Canal Finder, compactadores McSpadden, limas NT Sensor File para contra-ngulo com reduo e outros. No Brasil, a Maillefer saiu na frente lanando a lima Nitiflex, no comprimento de 21mm, numerao de 15 a 40. Estes instrumentos devero ser precedidos do cateterismo inicial com a lima K, obtendo a patncia do canal e abrindo espao com um instrumento mais "firme", para ento passar os instrumentos NiTi na tcnica desejada. A lima Nitiflex possui um guia de penetrao sem corte, o que impede a formao de degrau, mantendo o instrumento sempre na conformao anatmica original do canal radicular
INSTRUMENTOS MECNICOS: correspondem aos instrumentos e brocas acionados por motores de baixa rotao ou por aparelhos ou sistemas especiais. Dentre eles pode-se destacar: Ampliadores de orifcio (Orifice Shapers): existem no mercado
ampliadores de orifcio acionados por motores eltricos em velocidade de 250 rotaes por minuto (rpm). Esses motores apresentam grande torque e so os mesmos que so utilizados na instrumentao mecnica dos canais radiculares. Os ampliadores de orifcio mecnicos mais difundidos so os da Profile, em nmero de seis que apresentam conicidades (Taper) variveis de 0.05 a 0.08 e o da Quantec, representado por um nico instrumento de conicidade 0.06. Mais recentemente os da K3 com conicidade 0.12, 0.10 e 0.08. Brocas especiais: as brocas mais utilizadas no preparo do canal radicular so de ao e atuam ao nvel do tero coronrio ou, no mximo, at o tero mdio do canal radicular. Quatro so os tipos de brocas utilizadas em endodontia; Batt, Peeso, Largo e Gates-Glidden. Destas, a nica que tem ponta ativa e cortante a broca de Peeso, razo pela qual seu uso requer cuidado especial para se evitar acidentes no preparo do canal como formao de degraus ou mesmo trepanao radicular (perfurao lateral da raiz). Por este motivo, as brocas de Peeso praticamente foram eliminadas do material endodntico. As brocas Batt tm sido utilizadas para se realizar desgaste compensatrio junto entrada dos canais radiculares. Por apresentar ponta romba, no produzem irregularidades ou degraus nas paredes do canal. Em profundidade atingem, no mximo, toda a extenso do tero coronrio do canal. Para se evitar possveis fraturas, essas brocas s devem ser utilizadas aps a atuao dos ampliadores de orifcio. As brocas Largo e Gates-Glidden tm sido as mais utilizadas em endodontia. So encontradas com numerao de 1 a 6 e nos comprimentos de 28 e 32 mm. Alm de apresentarem ponta romba, elas tm um ponto de menor resistncia prximo sua poro de maior volume, que se encaixa no contra ngulo. Por este motivo, quando elas se fraturarem durante sua utilizao no canal, sempre ser
possvel sua remoo sem dificuldades, pois, parte do fragmento estar fora do canal. As brocas Largo tm a parte ativa cilndrica e maior e as Gates tm forma de pera. Entre os dois tipos de brocas, a preferncia da maioria tem recado sobre a Gates-Glidden. Nas tcnicas modernas de preparo de canal as brocas Gates tm sido sempre indicadas. Todavia a sua utilizao tem que ser feita de maneira cuidadosa para se evitar ou sua fratura, ou um aquecimento significativo da estrutura dentria. Para se analisar possveis efeitos que o aquecimentos advindo do uso inadequado desta broca poderia provocar no tecido periodontal lateral, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces, onde as brocas atuaram por um tempo maior nas paredes dentinrias. Analisamos os resultados 6 meses aps o tratamento e constatamos que em vrios casos devido ao aquecimento produzido, o ligamento periodontal apresentava-se inflamado, com presena de reas de reabsoro radicular e anquilose alvolo-dental. Por outro lado, nos casos onde a broca foi utilizada de maneira correta nenhuma alterao foi constatada no ligamento periodontal. Por isso, quando as brocas Gates forem utilizadas, devemos tomar alguns cuidados para se evitar a sua fratura ou o aquecimento excessivo das estruturas dentais. Estes cuidados so os seguintes: a) Utilizar as brocas somente aps o emprego dos ampliadores de orifcio. Dilatando o orifcio de entrada dos canais antes do seu uso evitaremos a fratura do instrumento e criaremos condies para que a broca penetre mais profundamente no canal. b) Utilizar as brocas sempre com o canal inundado com a soluo irrigadora. Este cuidado evita uma maior condensao de raspas de dentina na poro apical do canal, proporciona maior eficcia da broca e atenua o aquecimento. c) Utilizar rotao mxima durante toda a manobra de introduo e retirada do instrumento do canal. Uma parada do motor no meio da manobra poder oferecer dificuldades na sua remoo.
d) Empunhar o micromotor de maneira no rgida para permitir que a prpria broca oriente a sua direo de penetrao. O emprego de uma presso exagerada poder determinar a fratura do instrumento. e) Nunca imprimir movimentos de lateralidade ao instrumento. Se tais movimentos forem imprimidos, podero determinar a sua fratura. f) Realizar apenas uma, ou no mximo duas manobras de introduo e remoo do instrumento no interior do canal. Com esse cuidado evitaremos o aquecimento das estruturas dentais. Peas Especiais: so peas similares ao contra ngulo, acionadas em baixa rotao e s quais so adaptadas limas endodnticas. A caracterstica destas peas a de imprimirem movimentos de 1/4 de volta no sentido horrio, seguido de 1/4 de volta no sentido anti-horrio, de modo que esta alternncia propicie ao de corte dos instrumentos. Dentre elas esto situadas o Gyromatic, o W.R. Racer, o Endolifte e o Sistema Canal Finder. Aparelhos Especiais: so representados pelos aparelhos snicos e ultrasnicos, capazes de transmitir ao instrumento endodntico ondas vibratrias na frequncia de 3.000 (snicos) at 25.000 (ultra-snicos) vibraes por segundo. A propagao dessas ondas pelo instrumento promove o desgaste da dentina, quando ele entra em contato com a parede do canal. Sistemas Especiais: com o surgimento dos instrumentos de nquel-titnio, novas opes de instrumentao surgem em endodontia e que passaram a constituir a nova gerao de sistemas para preparo do canal radicular. Nesses sistemas, os instrumentos de nquel-titnio so acionados com motores eltricos ou pneumticos que apresentam elevado torque e que podem funcionar com velocidade de rotao baixa. Geralmente as velocidades utilizadas situam-se entre 150 e 350 rpm. Os sistemas mais difundidos so o Profile (Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), o Quantec (Sybron Endo, USA), o RBS (Union Broach, USA), o K3 (SybronEndo, USA), o Protaper (Dentspy Maillefer, Tulsa, USA), o Hero 642 (Micro Mega, Genebra) e o RaCe (FKG Dentaire, Sua).
a) Sistema Profile: Nesse sistema as limas de nquel-titnio utilizadas podem ser as Profile srie 29 (Tulsa Dental Products) ou as Profile 0.4 ou 0.6 (Maillefer Instruments). Nas primeiras, o aumento do dimetro D1 de uma lima para a de numerao seguinte est sempre fixada em 29%, enquanto que nas segundas, o aumento segue os padres estabelecidos pela ISO, ou seja, 0.05 mm de um instrumento para o seguinte. Nessas ltimas, os instrumentos so encontrados com as conicidades de 0.04 e de 0.06. A sua conformao tri-helicoidal, conformao simtrica das espirais em forma de U separada por arestas. As lminas tm ngulos negativos de corte e possuem um comprimento de trabalho de 16m. b) Sistema Quantec: composto por 10 instrumentos que apresentam conicidades diferentes de acordo com o seu nmero, e que variam de 0,02 a 0,12. Podem ser encontrados em dois tipos diferentes, com ponta ativa (SC) ou com ponta inativa (LX). As primeiras devem ser evitadas porque podem formar degraus na parede do canal ou mesmo trepanao radicular. Tem uma conformao de dupla hlice, espirais assimtricas separadas por arestas, onde a amplitude reduzida por um alvio. Tem lminas de corte positivas e as arestas tm a finalidade de aumentar a resistncia. c) R.B.S. (Rapid Body Shaper): Nesse sistema, as limas de nquel-titnio (Union Broach) tm morfologia semelhante s limas Flex-R, obedecendo a conicidade estabelecida pelo ISO que de 0,02 mm por milmetro de longitude. Constituem um conjunto de 4 instrumentos cujos dimetros D1 so respectivamente de 0.55, 0.60, 0.70 e 0.80 mm. Pelos seus grandes calibres, eles so indicados para o preparo apenas dos teros coronrio e mdio do canal. O tero apical dever ser, ento, preparado manualmente ou mecanicamente com as limas Pow-R (Union Broach), tambm de nqueltitnio. d) Sistema K3: com conceito similar ao Quantec, o instrumento K3 tem trs espirais assimtricas separadas por arestas. Uma ponta segura, ou seja, inativa, incorporada ao seu formato. Esse instrumento tem o mais positivo dos ngulos de corte dos instrumentos atuais e considerado dentre os mais
resistentes fratura devido sua geometria de corte transversal. Est disponvel nas conicidades de 0.02 a0.06, alm dos ampliadores de orifcio 0.12, 0.10 e 0.08. e) Sistema Protaper: Este instrumento apresenta conicidades variveis no mesmo instrumento, uma seco transversal em forma de corao com ausncia de superfcie radial e ponta inativa. A sequncia de instrumentos inclui a lima Sx, a S1, S2, F1, F2, e F3 basicamente. A primeira se destina ao desgaste compensatrio anti-curvatura, as limas S1 e S2 (Shaper) se destinam a instrumentao propriamente dita enquanto que as F1, F2 e F3 (Finishing) ao acabamento. As limas so identificadas com um anel sendo que as cores so roxa, branca, amarela, vermelha, azul para as limas S1, S2, F1, F2 e F3 respectivamente. Este sistema possui como facilitadores os cones de papel e guta-percha com conicidades bastante similares ao resultado final do preparo, facilitando o procedimento de obturao. f) Sistema Hero 642: tem uma forma tri-helicoidal, com espiais agudas semelhantes ao da lima Hedstren. As limas so seguidas por arestas recessivas que no se estendem axialmente circunferncia, que destinada a reduzir o estresse. Consequentemente, a velocidade de rotao recomendada de 500 a 600 rpm. Hero significa alta elasticidade em rotao. O nmero 642 representa as trs conicidades (0,02/0,04/0,06 mm/mm) oferecidas pelo sistema que utiliza seis dimetros (D1) de limas, 20, 25, 30, 35, 40, 45, com conicidade de 0,02 mm/mm e dimetros (D1) de 20, 25 e 30, com conicidade de 0,04 e 0,06 mm/mm; g) Sistema RaCe: este instrumento incorporou segmentos no espiralados com espiralados ao longo do comprimento de trabalho para minimizar a toro de contato e a toro resultante de foras rosqueadoras. Atingindo excelente trabalho de remoo de debris mantendo a curvatura original do canal em dentes extrados.
3 - CINEMTICA DOS INSTRUMENTOS ENDODNTICOS A ampliao dos canais radiculares poder ser obtida com dois tipos fundamentais de movimentos imprimidos aos instrumentos endodnticos: o de alargamento e o de limagem. 1. Movimento de alargamento: consiste na introduo do instrumento no canal radicular at que o mesmo se apresente justo em seu interior. Este ajuste deve ocorrer ligeiramente aqum do limite de instrumentao. A seguir, executa-se uma manobra dupla constituda simultaneamente por uma presso no instrumento em direo ao pice do dente e uma rotao de meia volta no sentido horrio. Segue-se uma ligeira trao (de 2 a 3 milmetros) em direo coroa dentria para que o instrumento se solte das paredes dentinrias. Estas manobras so repetidas vrias vezes, de maneira contnua e harmoniosa at que o cursor adaptado ao instrumento e que controla o comprimento de trabalho, toque no ponto de referncia da coroa dentria. Utilizando-se instrumentos de ao inoxidvel, esse tipo de movimento s poder ser empregado no preparo de canais retos. 2. Movimento de limagem: o movimento utilizado no preparo de canais curvos. Ele composto das seguintes manobras: introduo do instrumento at o limite de instrumentao, presso da lima de encontro s paredes do canal e trao. Assim como no movimento de alargamento, durante a trao o instrumento dever ser recuado de sua posio original num espao geralmente compreendido entre 1 e 2 milmetros. As manobras deste movimento devero tambm ser executadas de maneira contnua, em todas as paredes do canal, observando-se sempre o posicionamento do cursor, at que a lima fique folgada no interior do canal. 3. Movimento de explorao: o movimento que se aplica ao instrumento somente com a finalidade de explorao e no de instrumentao. Assim introduzse o instrumento no canal com movimentos de de volta no sentido horrio e no sentido anti-horrio com mnima presso apical. Normalmente, a explorao se
limita ao tero mdio do canal definido com base na radiografia de diagnstico. importante salientar que para qualquer movimento, o canal deve estar inundado de soluo irrigadora.
4 - REMOO DA POLPA CORONRIA Antes de se iniciar a interveno no interior do canal radicular, deve-se proceder a remoo da polpa coronria. Esta manobra que tem como finalidade proporcionar melhor visibilidade das entradas dos canais, poder ser realizada com um escavador de tamanho adequado ao volume da cmara pulpar, procurando seccionar o tecido ao nvel da entrada do canal. Nos casos de polpas vitais, aps este procedimento ocorre abundante hemorragia que poder ser logo coibida por irrigaes constantes, impedindo, assim, a penetrao de sangue nos tbulos dentinrios. Este cuidado deve ser mais rigoroso em dentes anteriores para se evitar um posterior escurecimento da coroa dentria. Nos dentes com polpas necrosadas a limpeza da cmara pulpar tambm dever ser realizada com o auxlio de escavadores e frequentes irrigaes com solues de hipoclorito de sdio, porque elas so excelentes solventes de matria orgnica. importante salientar que em algumas situaes clnicas no se tem clareza do estado pulpar, principalmente da polpa coronria, que pode j estar bastante contaminada embora exiba algum sangramento, nesta situao prefervel utilizar soluo de hipoclorito de sdio para que esta auxilie na descontaminao coronria evitando a contaminao do canal radicular, uma vez que os instrumentos endodnticos podero carrear os microrganismos da poro coronria para a radicular. A limpeza da cmara pulpar s estar completada quando suas paredes estiverem claras e as entradas dos canais radiculares bem visveis.
5 - EXPLORAO DO CANAL RADICULAR Uma vez localizadas as entradas dos canais radiculares com auxlio de explorador endodntico, passa-se manobra seguinte que a sua explorao. Os objetivos desta manobra so os de se analisar o acesso ao interior do canal e o seu volume. A explorao dever ser realizada com instrumentos de boa flexibilidade, como por exemplo, limas do tipo Kerr no. 10 ou 15. Antes de se introduzir a lima endodntica, deve-se irrigar bastante o canal radicular para remover todo o tecido solto na luz do canal e lubrific-lo. O movimento de explorao imprimido lima realizado com a penetrao do instrumento no interior do canal, com pouca presso e acompanhada de movimentos horrios e anti-horrios de de volta. Esta explorao inicial dever ficar restrita no mximo ao tero mdio do canal definido com base na radiografia de diagnstico. O controle desta penetrao mxima deve ser rigoroso nos casos de necrose pulpar para no se correr o risco de forar material sptico para a regio periapical, evitando-se, assim, agudecimento de leses crnicas previamente instaladas. Nos casos de necrose pulpar a irrigao ajuda na descontaminao inicial do canal, uma vez que a soluo utilizada tem poder bactericida neutraliza os microrganismos e ao mecnica que remove o tecido solto da luz do canal, dentre outras propriedades.
6 - PULPECTOMIA Pulpectomia o termo utilizado para identificar a manobra do tratamento de canal que visa a remoo de toda a polpa dentria. Didaticamente tem-se dividido a pulpectomia em duas categorias: biopulpectomia e necropulpectomia. A primeira refere-se aos casos em que o dente apresenta polpas vitais e a segunda, queles onde o tecido pulpar j se necrosou. Dois aspectos devem ser
abordados a respeito da remoo da polpa dentria: momento da pulpectomia e tcnica de remoo da polpa dentria. 1. Momento da pulpectomia: A pulpectomia pode ser realizada antes ou aps a odontometria, dependendo das condies do tecido pulpar e da anatomia do canal. Nos casos de biopulpectomia temos duas situaes: uma onde o canal se encontra amplo e outra onde se encontra atrsico, ou seja, de calibre bem reduzido. Nos casos em que o canal se encontra amplo, a polpa se encontra volumosa e dificulta a instrumentao progressiva do canal, devendo ser removida antes de se iniciar a instrumentao. Assim, procede-se inicialmente a odontometria e ento a remoo pulpar. J para os casos de biopulpectomia de canais atrsicos, bem como nos casos de necropulpectomia o tecido pulpar ser removido progressivamente at que se atinja o comprimento previamente estabelecido para se realizar a manobra de odontometria. Assim, a polpa removida antes da odontometria. Nos casos de necropulpectomia a remoo pulpar progressiva visa a eliminao dos
microrganismos presentes nos teros coronrio e mdio do canal radicular ao mesmo tempo em que se consegue a ampliao destes teros. Esta manobra visa o melhor acesso ao tero apical, bem como a preveno de contaminao da regio periapical durante o ato operatrio e eventualmente o desenvolvimento de afeces agudas no periodonto apical como pericementite e abscesso. J para os casos de biopulpectomia em canais atrsicos a manobra visa somente a ampliao dos teros coronrio e mdio favorecendo o acesso ao tero apical, principalmente em situaes em que o canal alm de estar atrsico apresenta-se com curvatura acentuada. 2. Tcnicas de remoo da polpa dentria: a remoo da polpa dentria pode ser realizada de diversas maneiras, mas depende fundamentalmente da condio do tecido pulpar e do volume do canal radicular. Assim, possvel considerar-se trs situaes principais: canais amplos com polpas vitais, canais atresiados com polpas vitais e canais contendo polpas necrosadas. a) Canais amplos com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial se constatar que o caso se enquadra dentro desta categoria, pode-se proceder remoo de toda polpa dentria praticamente em uma nica manobra operatria. O
instrumento indicado para este procedimento varia de acordo com a preferncia do operador. O mais especfico para este fim o extirpa-nervos. Quanto sua morfologia, os extirpa-nervos apresentam-se como instrumentos farpados, com dimetros variados. Suas farpas localizam-se em pequena poro de sua extremidade e formam ngulo agudo com o longo eixo do instrumento. IWABUCHI (1959) admite que a polpa extirpada proporcionaria uma superfcie irregular no tecido subjacente, o que perturbaria o processo de reparo aps o tratamento. Por outro lado, quando a polpa dentria seccionada, o reparo desencadear-se-ia mais rapidamente. Com o objetivo de se obter uma superfcie mais regular do coto pulpar aps a pulpectomia, alguns autores tm recomendado a substituio dos extirpa-nervos por alargadores (BAUME et al., 1971; KETTERL, 1963; MAYER e KETTERL, 1963), por limas Hedstren (NYBORG e HALNG, 1964; OTSBY, 1971) ou limas Kerr com ponta encurvada (BERBERT et al., 1980). Alguns trabalhos foram realizados para se avaliar os resultados apresentados por algumas tcnicas de remoo da polpa dentria. NYBORG e HALNG (1964) obtiveram resultados semelhantes aps remoo de polpas dentais tanto com alargadores quanto com limas Hedstren. Admitiram, porm, que nenhum deles se presta adequadamente ao fim proposto, porque produzem tores no local do corte tecidual e acmulo de detritos na superfcie do tecido remanescente. A esta mesma concluso chegou MEJARE et al. (1970) ao estudar o comportamento tecidual aps pulpectomia com limas Hedstren de ponta romba. SINAI et al. (1967) e SELTZER (1971), no encontraram diferenas histolgicas nos tecidos periapicais aps remoo da polpa dentria com limas Hedstren ou extirpa-nervos. Os dados acima apontados, antes de sugerir que no exista diferena entre extirpar ou seccionar a polpa dentria, servem para demonstrar que as tores e dilaceraes do tecido periapical remanescente so praticamente inevitveis durante a sequncia do tratamento endodntico. Por este motivo, somos de opinio que a remoo da polpa radicular possa ser realizada indistintamente com qualquer
dos instrumentos anteriormente apontados, ficando a escolha a critrio do prprio operador. O movimento utilizado para a pulpectomia em canais amplos contendo polpas vitais o movimento de remoo. Este movimento composto de 3 fases: introduo do instrumento selecionado no interior do canal radicular at o tero apical, rotao de 1 a 2 voltas e trao em direo coroa dentria. Com este movimento, dependendo do instrumento utilizado, o corte do tecido pulpar ser obtido por seccionamento ou por extirpao. Limas e alargadores com pontas rombas geralmente provocam seccionamento durante a rotao e os extirpa-nervos realizam a extirpao durante a trao. Para casos de canais muito amplos, a remoo da polpa dentria s vezes s conseguida com o auxlio de dois extirpa-nervos. Para tanto, inicialmente introduzse o primeiro instrumento e realiza-se a rotao de 1 volta. Em seguida, introduz-se o outro instrumento, imprimindo-se o mesmo movimento. Finalmente, procede-se nova rotao de mais uma volta com os dois extirpa-nervos simultaneamente, tracionando-os em seguida. b) Canais atresiados com polpas vitais: quando, atravs da explorao inicial, constatar-se que os canais so atresiados, os extirpa-nervos e as limas Hedstren no podero ser utilizados porque correm risco de fratura. Por este motivo, a remoo do tecido pulpar dever ser feita por fragmentao, durante as manobras de alargamento e limagem dos canais radiculares. c) Canais contendo polpas necrosadas: quando a polpa do dente em tratamento j se encontrar necrosada, porm, ainda se apresentar consistente, possvel conseguir a sua remoo em bloco, de modo similar ao descrito anteriormente (item a). Contudo, quando j ocorreu a decomposio tecidual, os restos pulpares devero ser removidos com muito cuidado, simultaneamente com a explorao do canal, para se evitar a extruso de material sptico para a regio periapical. Esta extruso, que pode acontecer no s nesta fase de esvaziamento do canal, como tambm durante a sua instrumentao, constitui uma das causas mais comuns que provocam dor ps-operatria. Alm disso, este inconveniente
pode se tornar mais grave em pacientes especiais, principalmente portadores de problemas cardacos, pois a presena de bactrias transitrias podem perdurar alguns minutos, horas ou mesmo dias, na corrente sangunea em pacientes submetidos sobre-instrumentao de canais contaminados. Portanto, em casos de necropulpectomias prefere-se realizar uma cuidadosa e progressiva limpeza do canal, como recomendado por LEONARDO et al. (1998). Assim, inicialmente inunda-se a cmara pulpar com soluo de hipoclorito de sdio 2,5% (soluo de Labarraque) que apresenta bom poder solvente. A seguir com uma lima Kerr agita-se a soluo no interior do tero coronrio do canal e irriga-se com a mesma soluo. Passa-se, ento, a repetir as manobras anteriores no tero mdio do canal. Finalmente, passa-se limpeza do tero apical, redobrando-se os cuidados e utilizando-se de um instrumento fino que atue solto no canal. Convm salientar, que as tcnicas de preparo do canal radicular realizadas no sentido coroa-pice (Crown-down) atendem a esse cuidado que exigido no esvaziamento de canais com polpas necrosadas, razo pela qual atualmente constituem as tcnicas preferidas.
7 - LIMITE DE INSTRUMENTAO Limite de instrumentao corresponde ao local onde termina o preparo apical do canal radicular. A determinao precisa deste limite de grande importncia porque ele definir o limite da obturao do canal. Vrios autores tm verificado que o limite de obturao que proporciona melhores resultados situa-se ligeiramente aqum do pice radicular, ou seja, nas proximidades do limite CDC (canal-dentinacemento). Portanto, tanto a instrumentao quanto a obturao devero ficar restringidas apenas ao canal dentinrio. Sabe-se que o limite CDC localiza-se, em mdia, de 0,5 a 3/4 de milmetro aqum do forame apical. Contudo, na grande maioria dos dentes, esse forame no se abre no pice radicular, mas sim, ligeiramente aqum do mesmo. Embora sua
localizao no seja fixa, verifica-se que, na maioria dos dentes, ela se encontra, em mdia, 0,5 milmetro aqum do pice dentrio. Considerando-se as mdias acima apontadas, possvel admitir-se que, estabelecendo-se o limite de instrumentao a 1 milmetro aqum do pice radicular, na maioria das vezes estaremos trabalhando nas proximidades do limite CDC e, portanto, no limite considerado ideal. Nas biopulpectomias quando a polpa dentria removida, geralmente resta no interior do canal cementrio (cerca de 1 mm aqum do pice), uma pequena poro de tecido conjuntivo denominado coto pulpar. Segundo alguns autores, a preservao da vitalidade do coto pulpar fator de grande importncia para a ocorrncia da chamada obturao biolgica, que nada mais do que o selamento do forame apical por cemento depositado pelo prprio organismo. Por este motivo, nas biopulpectomias a instrumentao deve respeitar o coto pulpar e, por isso, ficar do incio ao fim a 1 mm aqum do pice radicular, para no traumatizar o coto pulpar. Por outro lado, nas necropulpectomias o coto pulpar tambm envolvido pelo processo de necrose e infeco. Se nesses casos, os instrumentos trabalharem sempre a 1 milmetro aqum do pice, provavelmente permanecer um pequeno fragmento de tecido necrosado, geralmente contaminado, no interior do canal cementrio. Nestas condies, o reparo periapical aps a concluso do tratamento poder ser retardado ou mesmo impedido. Por esse motivo, nos casos de necropulpectomias o coto pulpar necrosado dever ser removido. Para tanto, aps o esvaziamento completo do canal dentinrio, deveremos, com os dois primeiros instrumentos (geralmente as limas tipo Kerr no. 10 e 15) realizar a limpeza do canal cementrio. Contudo, na sequncia, o comprimento de trabalho dever situar-se a 1 mm aqum do pice radicular, para que o degrau ou batente apical, que ir limitar a obturao, seja confeccionado neste nvel.
8 - ODONTOMETRIA Odontometria a manobra clnica que tem como objetivo a determinao do comprimento do dente. Esta medida deve ser obtida de maneira precisa, porque baseado nela que ser estabelecido o limite de instrumentao (ou limite de manipulao, ou ainda, comprimento de trabalho) que, por sua vez, definir o limite da obturao do canal. A odontometria pode ser obtida por vrias tcnicas que podem ser enquadradas em duas categorias: mtodos radiogrficos e mtodo eletrnico. 8.1 - Mtodos radiogrficos: enquadram-se neste grupo, os mtodos que utilizam a radiografia para se determinar o comprimento do dente. Dentre eles, o mtodo mais utilizado, mais prtico e de preciso confivel o proposto por INGLE (1957), embora existam outros mtodos radiogrficos como o de Bregman, Sunada e Best. O primeiro passo do mtodo de INGLE (1957) consiste em se medir o comprimento do dente na radiografia do diagnstico clnico, desde a borda incisal (dentes anteriores) ou ponta de cspide (dentes posteriores) at o pice do dente com auxlio de uma rgua transparente este comprimento ser didaticamente definido como comprimento aparente do dente ( CAD). Em seguida, diminui-se 2 a 3 milmetros dessa medida como medida de segurana para prevenir que a regio periapical seja traumatizada durante a introduo do instrumento no interior do canal este comprimento ser definido como comprimento de penetrao para
odontometria (CPO). Esta precauo deve ser tomada, devido a possveis erros na angulagem, durante a tomada da radiografia de diagnstico. Alm desse cuidado, bom que se tenha conhecimento do tamanho mdio de cada dente. Segundo PUCCI & REIG (1945) os comprimentos dos diversos dentes so aproximadamente os apresentados no quadro I. Observa-se no quadro, que a maioria dos dentes apresenta um comprimento que fica entre 21 e 23 milmetros, exceo feita aos caninos (25 a 26 mm) e ao incisivo central inferior (20 a 21 mm). Quando as duas medidas (comprimento na radiografia e comprimento
mdio) no estiverem prximas ou coincidentes, importante que se tome como medida inicial de referncia a menor delas, da qual subtrairemos apenas 1 milmetro. Quadro I Mdia dos comprimentos dos dentes segundo PUCCI & REIG (1945) DENTES SUPERIORES incisivo central incisivo lateral canino 1o. pr-molar 2o. pr-molar 1o. molar 2o. molar 21,8 mm 23,1 mm 26,4 mm 21,5 mm 21,6 mm 21,3 mm 21,7 mm DENTES INFERIORES incisivo central incisivo lateral canino 1o. pr-molar 2o. pr-molar 1o. molar 2o. molar 20,8 mm 22,6 mm 25,0 mm 21,9 mm 22,3 mm 21,9 mm 22,4 mm
A seguir, posiciona-se o limitador de penetrao (ou cursor, ou tope) em uma lima tipo Kerr que se ajuste exatamente na medida previamente estipulada (CPO). Para tanto, uma rgua endodntica utilizada para medir a distncia entre ponta da lima e o cursor. A lima utilizada deve ser fina, mas que tenha uma ligeira reteno no canal para no se deslocar durante os procedimentos. Em seguida leva-se a lima ao interior do canal, at que o cursor encoste na borda incisal ou ponta de cspide do dente que est sendo submetido ao tratamento e realiza-se a tomada radiogrfica, procurando obter-se o mnimo de distoro possvel. De posse da radiografia verificamos o nvel que o instrumento atingiu. Se a ponta da lima coincide com o pice do dente ou da raiz, a distncia entre o cursor de borracha e a ponta da lima representa o comprimento real do dente, assim, retira-se o instrumento do canal e confirma-se o comprimento utilizando-se uma rgua endodntica. Esta medida feita sempre no instrumento e nunca na radiografia. Este comprimento dever ser anotado para que se determine o comprimento real do dente (CRD), que
ser determinado somando-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radiogrfico (quando o instrumento estiver aqum do pice radiogrfico) ou subtraindo-se a distncia entre a ponta do instrumento e o pice radiogrfico (quando o instrumento estiver alm do pice radiogrfico). O comprimento real de trabalho (CRT) ser determinado sempre 1mm aqum do pice radiogrfico para casos de biopulpectomia ou necropulpectomia. Abaixo citamos exemplos de situaes cnicas possveis: a(CAD) = 22mm Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm Distncia entre o Cursor e a Ponta da Lima = 20mm Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 0mm (coincidindo) Comprimento Real do Dente (CRD) 20mm Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico
Comprimento de Trabalho (CT) 20-1 = 19mm b(CAD) = 22mm Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm aqum Comprimento Real do Dente (CRD) 20 + 1 = 21mm Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico
Comprimento de Trabalho (CT) 21-1=20m c(CAD) = 22mm Comprimento de Penetrao para Odontometria (CPO) = CAD-2mm= 20mm
Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico
Distncia entre o Cursos e a Ponta da Lima = 20mm Distncia entre a ponta do instrumento e o pice no RX = 1mm alm Comprimento Real do Dente (CRD)20 - 1 = 19mm
Comprimento de Trabalho (CT) 19-1=18m Se a diferena for at 3mm, no haver necessidade de se tirar nova radiografia, pois embora haja pequenas distores radiogrficas elas no comprometem a Odontometria quando se consideram pequenas distncias. Contudo, se a diferena for superior a 3 mm, deveremos, aps as correes, introduzir novamente o instrumento no canal, at o cursor tocar a borda incisal ou face oclusal do dente, e tirar nova radiografia para a comprovao do tamanho do dente. Se necessrio, novas correes e novas radiografias podero ser realizadas, at que se consiga uma determinao confivel do comprimento do dente. 8.2 - Mtodo Eletrnico: Atualmente, o localizador apical eletrnico considerado uma ferramenta precisa para determinar o comprimento de trabalho. Contudo, esse mtodo no deve ser considerado perfeito, pois muitas variveis podem interferir na sua eficcia. Por exemplo, dentes com rizognese incompleta podem alterar a percepo do aparelho e aferir um comprimento errneo. Casos de retratamento tambm podem impor uma aplicao limitada dos localizadores apicais. As duas primeiras geraes de localizadores apicais eletrnicos eram sensveis ao contedo do canal e s solues irrigadoras. Contudo, a terceira gerao de aparelhos apresenta um mtodo desenvolvido a partir de um algoritmo que superou tal limitao. Para se chegar a este mtodo, utilizou-se o princpio da impedncia utilizando-se de duas fontes de correntes de frequncias diferentes, e um quociente era determinado utilizando-se os potenciais eltricos proporcionais a cada impedncia e assim os eletrlitos no tiveram mais efeito significativo na eficcia da medio. Para o melhor entendimento necessria definio de impedncia do canal, que nada mais que a resistncia, ou dificuldade, de
passagem de corrente eltrica do periodonto (conhecido) para o eletrodo localizado no interior do canal radicular. Dentre estes aparelhos se destacam o Endex Plus ou Apit (Osada, Los Angeles, USA), o Root ZXII (J. Morita, Kioto, Japo), o ProPex (Dentsply Maillefer, Tulsa, USA), Justy II (Yoshida, Japo), Neosono Ultima EZ (Amadent, USA), Bingo 1020 (Frum, Israel), Novapex (Frum, Israel) entre outros. Um localizador apical composto basicamente por quatro partes: 1. Ala labial 2. Clip para lima 3. Aparelho propriamente dito 4. Fio que conecta as trs partes
Fig. 1- Localizador apical Root ZX (J. Morita). Observar as quatro partes constituintes: ala labial, clip para lima, aparelho e fio conector. Esses instrumentos eltricos so bastante seguros. Contudo, os fabricantes estabelecem em seus manuais que eles no devem ser utilizados em pacientes com marca-passo sem uma consulta mdica prvia. Embora possam ocorrer falhas na determinao do comprimento de trabalho, os aparelhos chamados de ltima
gerao so bastante confiveis e podem ser de grande utilidade em algumas situaes clnicas tais como: a) quando houver dificuldades na visualizao radiogrfica dos pices radiculares, devido interferncias de algumas estruturas anatmicas; b) quando houver necessidade de se reduzir a exposio do paciente radiao, como por exemplo, em casos de senhoras grvidas; c) para casos de pacientes com nuseas; d) para perfeita localizao do local de trepanaes radiculares acidentais. e) para a certificao do comprimento de trabalho Algumas normas devem ser seguidas para o correto funcionamento e entendimento do equipamento: 1. Treinamento constante 2. Em dentes com mais de uma raiz, a cmara pulpar no deve estar inundada com soluo irrigadora. A soluo irrigadora deve estar restrita aos canais radiculares 3. O dente deve receber isolamento absoluto para evitar a comunicao da cmara pulpar com a cavidade bucal para que no haja interferncia na corrente eltrica 4. A lima presa ao clip no deve entrar em contato com metais de restauraes ou prteses, pois so condutores de eletricidade e confundem a resposta do aparelho. Restauraes metlicas devem ser removidas antes do incio da medio. 5. Para uma perfeita medio, a lima conectada ao clip deve ser levada at a constrio apical. Em casos de retratamento, os restos de guta-percha e materiais obturadores devem ser removidos previamente utilizao do aparelho.
6. A medio eletrnica do canal no exclui a tomada radiogrfica para confirmao do resultado obtido. Tcnica de utilizao bsica: 1. Irrigar o(s) canal(is), aspirar o excesso de soluo irrigadora da cmara pulpar 2. Acomodar a ala labial na comissura labial do paciente 3. Conectar a lima com top de borracha no clip para lima do aparelho. 4. Introduzir a lima conectada no canal radicular com movimentos de de volta no sentido horrio e anti-horrio 5. observar a indicao do aparelho pelo som ou visualmente 6. Quando a lima atinge o ponto determinado pelo aparelho, abaixa-se o top de borracha at o ponto de referncia e remove-se a lima para medio com rgua endodntica 7. O valor medido na rgua define o comprimento de trabalho.
9 - TCNICAS DE PREPARO DO CANAL RADICULAR A partir do sculo XVIII, quando BERDMORE chamou a ateno para a necessidade de se ampliar o canal, iniciam-se as buscas com o objetivo de se conseguir um preparo adequado, que pudesse facilitar a obturao dos canais radiculares. E a partir do primeiro instrumento proposto para tal fim, idealizado por MAYNARD e confeccionado a partir de uma mola de relgio, o progresso da tecnologia foi possibilitando o aperfeioamento no preparo do canal, surgindo, em consequncia, diferentes tcnicas de instrumentao. Os objetivos comuns a serem atingidos pelo preparo dos canais radiculares residem na limpeza e regularizao das paredes do canal e na obteno de uma
forma cnica bem definida, que permita uma adequada condensao lateral e vertical do material obturador. Alguns trabalhos demonstraram que as tcnicas seriadas convencionais ou clssicas, onde todos os instrumentos utilizados atuavam em todo o comprimento de trabalho, no atingiam totalmente os objetivos almejados, principalmente ao nvel dos teros coronrio e mdio do canal radicular. O preparo insatisfatrio dos teros coronrio e mdio acarretava em dificuldade de se instrumentar o tero apical, pois a curvatura e o atresiamento no eram compensados com o preparo inicial, assim o instrumento era submetido a testes de resistncia fsica muitas vezes alm de seu limite, causando fratura do instrumento, bem como degraus e perfuraes na parede do canal radicular. Para atenuar esses inconvenientes e buscar a forma cnica desejada, novas tcnicas de preparo surgiram e, dentre elas, destacam-se as chamadas tcnicas escalonadas. O princpio fundamental dessas tcnicas consiste em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho somente com as limas mais finas, ficando as mais calibrosas atuando aqum daquele limite. A primeira tcnica escalonada apresentada foi denominada "step-back", ou telescpica, que a enquadramos dentro das tcnicas escalonadas com recuos progressivos programados, coadjuvadas ou no pelas brocas Gates-Glidden. A sequncia do preparo dessa tcnica constitui em se instrumentar o canal at o comprimento de trabalho com as limas mais finas (por exemplo at a no 25) e a partir dessa, passa-se a recuar 1 mm para cada lima sequente. Importante, contudo, sempre voltar a recapitular o comprimento de trabalho com a ltima lima que atingiu esse limite (por exemplo a n o 25) denominada instrumento memria, antes da passagem para cada instrumento mais calibroso. Com esta tcnica consegue-se um preparo final mais cnico, contudo, no se resolve a dificuldade de se instrumentar canais atrsicos e/ou curvos, nem o controle de extruso do contedo dos canais alm do forame. Um dos inconvenientes apontados durante a instrumentao a extruso do contedo dos canais radiculares para o espao periodontal apical. Segundo alguns autores, esta ocorrncia acontece com todas as tcnicas de preparo. Com a finalidade de minimizar esse problema, foi preconizada, na Universidade de Oregon, uma tcnica denominada "step-down" ou "crown-down". Trata-se de uma tcnica escalonada que tem como princpio desenvolver-se o preparo no sentido coroa111 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES
pice e, portanto, enquadrada dentro das chamadas tcnicas com avanos progressivos programados. O princpio fundamental dessas tcnicas baseia-se em se iniciar a instrumentao pela poro coronria do canal, com instrumentos mais calibrosos e medida que se passa sequencialmente aos instrumentos mais finos, o preparo do canal vai se aprofundando, at atingir o comprimento de trabalho. Alguns trabalhos tm demonstrado que a quantidade de material extrudo quando se utilizam essas tcnicas de preparo menor do que com outras tcnicas. Esse fato facilmente compreensvel uma vez que quando a lima comea a trabalhar na poro apical do canal ele j se encontra esvaziado e preparado em quase toda sua extenso. Por isso, essas tcnicas cujo preparo feito no sentido coroa-pice assumem importncia fundamental, principalmente no tratamento de dentes com polpas necrosadas. Alm disso, a tcnica crown-down alarga progressivamente o canal da coroa ao pice atenuando a curvatura e o atresiamento do canal, o que favorece no s a limpeza, mas tambm a instrumentao da regio apical em virtude de facilitar o acesso dos instrumentos. Procurando somar as vantagens que as tcnicas que realizam o escalonamento no sentido pice-coroa com as proporcionadas pelos preparos efetuados no sentido coroa-pice, passamos a preconizar uma sequncia de preparo, na qual utilizamos parte dos princpios contidos tanto na tcnica "stepdown" quanto na tcnica seriada e clssica. A essa sequncia de instrumentao, atualmente empregada em nossa Disciplina de Endodontia, denominamos de tcnica mista modificada. 9.1 - TCNICA MISTA MODIFICADA Fundamentalmente, essa tcnica consiste em se desenvolver, de incio, o preparo do canal em sua maior extenso no sentido coroa-pice, podendo, assim, serem identificadas trs fases distintas na sua sequncia: preparo do tero coronrio e mdio, preparo do tero apical e acabamento final. Fase 1 Preparo do Tero Coronrio e Mdio esta fase inicia-se com a explorao do canal com lima K #10, introduzida num canal j inundado por soluo irrigadora. Em seguida, procede-se a utilizao do ampliador de orifcio rotatrio
taper 0.12 (K3 0.12) acoplado a um contra ngulo redutor de velocidade, que dever atuar at a profundidade que ele conseguir penetrar com ligeira presso apical. A presso exercida dever ser semelhante quela empregada num lpis de ponta afiada para escrever numa folha de papel sem que a ponta se quebre. Como a ponta do instrumento inativa e o instrumento flexvel, no h risco de se confeccionar degraus na extenso do canal por ele atingida. importante manter um top de borracha marcando 2/3 do comprimento do canal, que o limite mximo que deixaremos o instrumento penetrar. Na sequncia, os instrumentos taper 0.10 (K3 0.10) e 0.08 (K3 0.08), devero ser acionados sempre de maneira similar. Quando qualquer dos ampliadores de orifcio (Orifice Shaper) atingir o limite de 2/3 do comprimento do canal passa-se para a broca de Largo N 2, agindo somente s expensas das paredes dentinrias contrrias regio de furca (dentes bi ou multirradiculados) ou no ombro palatino (dentes unirradiculados) conforme o elemento dentrio. O preparo adequado do canal radicular realizado at aqui, facilita o emprego das brocas Gates-Glidden que normalmente podem atingir toda a extenso do seu tero mdio. Para canais atresiados as brocas de nmeros 1, 2 e 3 podero ser utilizadas sequencialmente, tomando-se sempre os cuidados requeridos para o seu uso, tais como: a) utiliz-las somente aps os ampliadores de orifcio; b) penetrao at a profundidade que elas atingirem naturalmente, com mnima presso aplicada ao micromotor; c) evitar os movimentos de lateralidade ou presso lateral, que so fatais para a sua fratura, principalmente da broca Gates-Glidden no 1; d) penetrar e retirar do canal radicular apenas uma nica vez, pois, no h razo para ficar introduzindo e retirando a broca vrias vezes, uma vez que com uma nica introduo ela cumpre o objetivo para o qual foi designada; e) acionar a broca na velocidade mxima do micromotor;
f) utiliz-las somente quando os canais radiculares estiverem preenchidos com soluo irrigadora, evitando-se desta maneira um aquecimento excessivo de suas paredes, com possveis reflexos sobre o ligamento periodontal, provocando o aparecimento de reas de reabsores radiculares e anquilose alvolo-dental. Outro cuidado a ser lembrado o de evitar o uso das brocas Gates-Glidden mais calibrosas (ex.: 3 e 4) em dentes que apresentam razes com pequeno dimetro anatmico, como o caso de incisivos inferiores, razes mesiais de molares inferiores e razes vestibulares de molares superiores. Nessas razes o uso dessas brocas poder promover enfraquecimento das paredes dentinrias radiculares voltadas para a regio da furca, chegando s vezes a provocar a sua trepanao. Em casos de canais mais amplos e razes volumosas, as brocas GatesGlidden podero ser utilizadas de modo invertido, empregando-se inicialmente a broca no 3, passando-se em seguida no 2 e finalmente, no 1. Sendo que aquela que atingir o comprimento de 2/3 do canal, que j foi estabelecido, encerra esta fase. Essa inverso no uso das brocas Gates-Glidden torna ainda menor a possibilidade de fratura da broca no 1, que a mais frgil. Com relao ao comprimento das Gates-Glidden (28 e 32 mm), acreditamos que devemos empregar sempre que possvel as de 32 mm, pois, o seu maior comprimento permitir atingir o tero mdio do canal radicular, ficando restrito o uso das de 28 mm para o preparo de canais radiculares de dentes sem coroas ou dentes posteriores de pacientes com abertura bucal reduzida. Convm relembrar que todos os cuidados apontados anteriormente, em relao maneira de se utilizar as brocas Gates-Glidden, devem ser rigorosamente observados. Em casos de canais amplos, a utilizao de brocas mais calibrosas (respeitando-se o volume da raiz do dente) permitir um preparo mais adequado. Aps a concluso desta fase do preparo, a maior parte do contedo sptico do canal radicular estar eliminado, diminuindo-se, assim, os riscos de extruso desse material para o espao periodontal, durante a segunda fase do preparo biomecnico.
Os objetivos a serem atingidos na Fase 1 so: 1 o) realizao do desgaste compensatrio; 2o) ampliao do orifcio de entrada do canal radicular; 3 o) dilatar e retificar os teros coronrio e mdio do canal radicular. 4) facilitar o acesso direto dos instrumentos endodnticos ao tero apical. Saliente-se que todas as manobras descritas devero ser efetuadas observando-se o requisito da cmara pulpar estar inundada com a soluo irrigadora. Fase 2 Preparo do Tero Apical: as manobras realizadas nas fases anteriores permitem um acesso direto dos instrumentos endodnticos ao tero apical do canal radicular, com ampla liberdade de ao, o que acaba proporcionando um preparo mais fcil, mais rpido e mais seguro a este nvel. A odontometria realizada no incio desta fase, o que proporciona mais uma vantagem a esta tcnica, porque o comprimento de trabalho determinado quase no sofre alterao, uma vez que a odontometria s realizada aps a retificao dos teros coronrio e mdio do canal radicular. A odontometria ser realizada conforme descrita anteriormente. importante salientar que para chegarmos ao comprimento de penetrao para Odontometria (CPO) devemos penetrar suavemente no interior do canal radicular com uma lima tipo Kerr no 10 ou 15, o que, em casos de necropulpectomia, ser feito lenta e progressivamente, tirando-se com frequncia o instrumento para limpeza e para renovao da soluo irrigadora. Devemos tambm, neste primeiro contato com o tero apical, evitar movimentos de limagem e sim, realizar movimentos balanceados progressivos, imprimindo lima movimentos de de volta no sentido horrio com leve presso apical, retornando posio inicial e tracionando-a mais ou menos de 1 a 2 mm. Esse movimento deve ser repetido at atingirmos o comprimento pr-determinado a partir da Radiografia de diagnstico denominado de comprimento de penetrao para odontometria (CPO) ou quando o aparelho eletrnico acusar 1 mm aqum do forame apical, evitando-se com isso, que o contedo sptico seja lanado para os tecidos periapicais. Uma vez determinado radiograficamente ou eletronicamente o comprimento de trabalho (ou limite de instrumentao) (CT), iremos dar incio ao preparo do tero apical empregando nesta fase, as limas tipo Kerr comum ou limas mais flexveis tipo
Flexofile. O primeiro instrumento endodntico efetivamente a ser utilizado para o preparo do tero apical ser aquele que estiver justo no interior do canal radicular e, principalmente, ter atingido o comprimento de trabalho, este instrumento ser definido como instrumento anatmico inicial (IAI), pois ele traduz o dimetro do canal no limite de trabalho. Os demais instrumentos endodnticos, e principalmente o ltimo a ser utilizado no preparo, estaro na dependncia direta da intensidade da curvatura do canal radicular e do dimetro da raiz, ambos podendo ser observados atravs da radiografia de diagnstico. Normalmente, empregamos mais trs instrumentos de calibre imediatamente superior ao instrumento apical inicial (IAI + 3). O ltimo instrumento a ser empregado ser definido como instrumento de referncia (IR), pois ele servir de referncia para se determinar o cone de guta percha principal a ser utilizado na fase de obturao do canal radicular. Nesta fase importante observar atentamente o top de borracha que deve estar tocando suavemente o ponto de referncia determinado. Lembrando que o ponto de referncia o local onde o top de borracha toca na coroa dental e serve como referncia para determinao da odontometria e do comprimento de trabalho (CT), ou seja, o comprimento de trabalho a distncia entre o ponto de referncia que coincide com o top de borracha e a ponta do instrumento. O ponto de referncia deve ser anotado para que seja sempre lembrado durante as fases do tratamento endodntico. Todos os instrumentos desta fase devem estar no comprimento de trabalho (CT), assim, o top de borracha deve estar sempre tocando o ponto de referncia para que seja criado um batente apical que servir como um anteparo ao cone de guta percha principal durante a obturao do canal radicular. Quanto ao nmero de instrumentos a serem utilizados a partir do instrumento anatmico apical (IAI) devemos levar em conta a anatomia da raiz do elemento dental a ser tratado. Se estivermos frente a um elemento dental com uma espessura radicular ampla e canal reto como observamos na figura abaixo (a), podemos realizar uma dilatao, muitas vezes alm dos 3 instrumentos previamente idealizados. Contudo numa situao onde encontramos uma raiz afinada, conforme observamos na figura abaixo (b), devemos nos limitar a 3 instrumentos ou s vezes 2, pois se fizermos uma dilatao excessiva podemos rasgar a raiz lateralmente e trazer prejuzo para o processo de reparo. Outro fator a ser levado em considerao
a presena de grandes curvaturas (dilaceraes), nestas situaes, os instrumentos manuais de ao inoxidvel no conseguem acompanhar a curvatura sem desviar o canal radicular aps o instrumento K#25, assim limitamos nosso preparo a este instrumento.
Figura 1 diferenas anatmicas que norteiam a dilatao apical durante a segunda fase do preparo biomecnico.
Nesta Fase 2, os objetivos a serem atingidos so: 1o ) promover a limpeza da poro mais apical do canal radicular; 2o) confeccionar o batente apical (ou degrau apical); 3o) ampliar o dimetro da poro apical. Fase 3 Acabamento: esta ltima fase desenvolvida com o auxlio de instrumento rotatrio com conicidade maior que 0.02 como o K3 #25, #30, #35 ou 40 de conicidade 0.06, levandose este instrumento at a proximidade do comprimento de trabalho. Assim, para um caso onde o instrumento de referncia (IR) tenha sido a lima K#30 utiliza-se o instrumento K3 #30, se o instrumento de referncia (IR) foi a lima K#35, utiliza-se o instrumento K3 #35 e assim sucessivamente, de forma a correlacionar o instrumento de referncia (IR) com o instrumento K3. A fase de acabamento tambm pode ser realizada com auxlio de limas tipo Hedstren podendo, evidentemente, ser feita tambm com limas tipo Kerr. Se for
utilizar limas manuais, damos preferncia s limas tipo Hedstren porque elas proporcionam um bom alisamento das paredes do canal radicular, alm de oferecer um timo rendimento. O risco de fratura da lima muito reduzido, uma vez que o canal j se encontra ampliado e no ser efetuada presso em direo apical. Com as manobras desta fase consegue-se suavizar as diferenas de calibres do tero apical e dos teros coronrio e mdio, sendo que estes ltimos foram dilatados com os ampliadores de orifcio e as brocas Gates-Glidden. Portanto, o trajeto para a atuao das limas tipo Hedstren dever ser do batente apical at a profundidade atingida pelas brocas Gates-Glidden. No acabamento, o calibre da primeira lima tipo Hedstren a ser empregada dever se ajustar mais ou menos a 1 mm aqum do comprimento de trabalho. Normalmente ela corresponde ao nmero imediatamente acima da ltima lima Kerr utilizada na 3o fase. As demais limas a serem empregadas nesta fase, devero ser recuadas progressiva e naturalmente at o tero mdio, no se importando com o seu calibre. O preparo nessa fase semelhante ao proposto pela tcnica step back ou telescpica, contudo, achamos que os recuos no precisam ser programados em um milmetro, mas sim, com recuos naturais at o limite em que a lima penetrar sem ser forada. De maneira similar quela tcnica, na passagem de uma lima Hedstren para outra de maior calibre, deve-se voltar ao instrumento denominado memria, que dever ser de preferncia uma lima tipo Kerr fina, de calibre pelo menos dois nmeros abaixo da ltima lima tipo Kerr que concluiu a terceira fase do preparo biomecnico (exemplo: se voc concluiu a segunda fase com uma lima tipo Kerr no 40, o seu instrumento memria a ser utilizado na terceira fase, dever ser o n 30, ou inferior a ele, o qual dever atingir todo o comprimento de trabalho). Esta escolha baseia-se no fato de que, quando os recuos so naturais, a funo do instrumento memria passa a ser fundamentalmente a de desalojar detritos que possam ter se acumulado na poro mais apical do canal radicular, para que possam ser removidos mais facilmente com a irrigao. Limas mais calibrosas atuariam como um mbolo de uma seringa, impulsionando os detritos para a regio apical.
o
Durante o preparo da terceira fase, com o uso das limas tipo Hedstren, alguns princpios bsicos devem ser obedecidos: a) as limas no podem ser prcurvadas; b) no deve ser imprimido movimentos de rotao, mas somente de limagem para se evitar a fratura da lima; c) realizar limagem anti-curvatura, para no enfraquecer a parede interna do canal; d) no instrumentar excessivamente os teros mdio e coronrio, operao que visa tambm preservar as paredes radiculares. A execuo desta fase do preparo dever atingir dois objetivos principais: 1o) regularizar as paredes do canal radicular e 2o) proporcionar a forma cnica bem definida.
10 - PRINCPIOS DE INSTRUMENTAO EM CANAIS CURVOS Embora o preparo de canais retos constitua uma tarefa de execuo relativamente fcil, o mesmo no se pode afirmar quando o trabalho desenvolvido em canais curvos, onde os erros mais comuns so: formao de degraus nas paredes do canal, trepanaes radiculares e formao de "zip" apical com ou sem transportao do forame apical. Embora a tcnica que descrevemos aplique-se tanto a canais retos quanto a canais curvos, principalmente nos casos destes ltimos deveremos levar em conta alguns princpios bsicos que julgamos ser de fundamental importncia para se evitar a ocorrncia dos inconvenientes
anteriormente mencionados. So eles: 1 - Encurvar a ponta do instrumento. O guia de penetrao do instrumento a sua ponta. Por isso, este o local de se realizar a curvatura, independente do tero onde o canal apresenta a curvatura. Alis, a manuteno do restante da lima sem curvatura, acaba favorecendo a obedincia a um dos princpios que abaixo ser mencionado e que a retificao do tero coronrio e, se possvel, tambm do tero mdio do canal radicular. Quanto intensidade da curvatura dada ao instrumento ela dever ser igual ou superior curvatura do canal. Se ela for superior a este, como a tendncia do instrumento pr-curvado voltar sua forma inicial, ele
logo se amolda anatomia do canal radicular. Provavelmente esse constitua o princpio mais importante para se evitar os erros comumente cometidos no preparo de canais curvos. 2 - Acionar as limas apenas com movimentos de limagem curtos. Este tipo de movimento se caracteriza pela introduo e trao do instrumento de encontro s paredes do canal radicular, podendo ser eventualmente acompanhado de discretos movimentos de lateralidade. A extenso que a lima dever deslizar sobre as paredes dentinrias dever ser pequena porque, em trajetrias maiores, a curvatura dada ponta do instrumento acaba se desfazendo e produzindo deformaes indesejveis nas paredes do canal. Para canais com curvaturas no acentuadas, a lima dever ser acionada numa distncia de 1 a 2 mm no mximo. Porm, ela dever ser diminuda progressivamente medida que a curvatura do canal for se acentuando, podendo, inclusive, ficar bastante reduzida em casos de grandes curvaturas. Os movimentos rotatrios nunca devero ser utilizados em canais curvos, porque podem provocar degraus nas paredes dos canais, culminando, s vezes, com perfuraes radiculares. 3 - Realizar limagem antifurca ou anticurvatura. O termo anticurvatura foi proposto por ABOU-RASS e colaboradores para caracterizar um preparo direcionado no sentido contrrio curvatura. Porm, preferimos cham-la, para os casos de dentes multirradiculados, de limagem antifurca, porque nestes dentes as paredes menos espessas so usualmente as paredes voltadas para regio da furca, que nem sempre correspondem s situadas opostamente curvatura da raiz. Esse princpio deve ser obedecido para evitar-se debilitar, ou at perfurar, a parede mais delgada do canal. O atendimento a este postulado facilitado quando, na determinao do comprimento de trabalho de cada canal, se toma como referncia sua cspide correspondente. 4 - Retificar o mximo possvel o tero coronrio do canal. Quando se realiza a limagem antifurca, normalmente j estaremos retificando o canal na sua poro coronria. Nos preparos onde se empregam as brocas Gates-Glidden essa retificao fica bem caracterizada. Porm, importante estar atento utilizao dessas brocas para que a parede do canal voltada furca no seja muito debilitada.
A obedincia a este princpio visa, fundamentalmente, facilitar a atuao das limas junto ao tero apical do canal radicular. 5 - Instrumentar o tero apical somente com limas mais flexveis. medida que o calibre das limas vai aumentando, a sua flexibilidade vai diminuindo, correndo-se o risco de provocar desvios na trajetria original do canal radicular. Na maioria dos casos, os canais curvos so instrumentados no limite de manipulao at a lima no. 25 ou, no. mximo, at a no. 30. Eventualmente essa numerao poder ser ultrapassada quando o canal for amplo. Por outro lado, em canais com curvaturas acentuadas, o ltimo instrumento de trabalho dever ser de calibre inferior lima no 25. ELDEEB & BORAAS, trabalhando em canais artificiais contidos em blocos de resina, constataram que os desvios das trajetrias naturais dos canais, com consequente formao de "zip" apical, aumentavam significativamente a partir da lima no 35. Embora aqui estejamos falando em nmeros de instrumentos, na realidade, em canais curvos ou muito curvos, a dimenso do preparo, principalmente do tero apical do canal, pode ser obtido mais pelo tempo de utilizao de uma lima do que pelo seu dimetro. Assim, apenas com o emprego da lima n 15, pode-se alcanar a dimenso correspondente lima 30, desde que o instrumento seja acionado por um tempo mais longo. 6 - Utilizar uma tcnica de preparo escalonado. Tanto para canais curvos quanto retos, as tcnicas escalonadas devem ser utilizadas para que um dos principais objetivos da instrumentao do canal seja atingido, que a obteno de uma forma cnica bem definida.
o
11 - CONSIDERAES GERAIS A denominao de Tcnica Mista Modificada se justifica pelo fato dela atender alguns princpios contidos em trs tcnicas de preparo do canal radicular: as tcnicas do crown-down, seriada e clssica. Assim, o preparo se inicia no sentido coroa-pice (crown-down) com a fase 1, segue com a tcnica seriada convencional na fase 2 e termina com o preparo clssico na fase 3.
O emprego dos ampliadores de orifcio rotatrios facilita sobremaneira a dilatao e limpeza inicial do tero coronrio e mdio, reduzindo o desgaste do operador, bem como as possibilidades de degraus na parede do canal durante as fases iniciais do preparo quando o canal se encontra menos dilatado. O emprego das brocas Gates-Glidden no s facilita a instrumentao do canal, como tambm ajuda a acelerar essa rdua fase do tratamento endodntico. Muitos profissionais no utilizam essa broca devido ao receio de a fraturarem em condies de difcil remoo da poro fraturada. Ns pudemos observar que se aliarmos o emprego correto dessas brocas uma eficiente preparao prvia, consegue-se reduzir a possibilidade de fratura a uma porcentagem desprezvel, que minimizada com a utilizao dos ampliadores de orifcio rotatrios. Outro detalhe que gostaramos de mencionar diz respeito sequncia no emprego das brocas Gates-Glidden na Tcnica Mista Invertida. Empregadas na sequncia da mais calibrosa para a mais fina (3, 2, 1), o risco de fratura das brocas mais finas, aparentemente diminui porque as mais resistentes preparam melhor parte do trajeto a ser percorrido pelas mais finas. Alm disso, atuando nessa sequncia a penetrao ser escalonada, pois, a tendncia a broca 3 penetrar menos que a 2 e o mesmo ocorrer com a 2 em relao nmero 1. Contudo, se for desejo penetrar mais profundamente com as brocas mais calibrosas, deve-se empreg-las na ordem crescente (1, 2, 3), ou ento, aps o uso na ordem decrescente (3, 2, 1), voltar a usar as de maior calibre. Aps o preparo dos teros coronrio e mdio do canal, fica bem mais fcil a instrumentao do tero apical, porque no h atrito em toda a extenso do canal, passando o instrumento a atuar quase que exclusivamente no tero apical. Da mesma forma o preparo escalonado da fase seguinte que se segue (fase 3) tambm mais rpido e mais fcil, pois sua funo no ser tanto de ampliar o canal mas de regularizar sua forma. Embora a Tcnica Mista Modificada possa ser empregada tanto em casos de biopulpectomia quanto de necropulpectomia, ela especialmente indicada para as necropulpectomias, pelo fato de s adentrar-se ao tero apical do canal aps um franco e amplo acesso aos seus teros coronrio e
mdio. Nessas condies, o operador teria maiores recursos para evitar que resduos necrticos e contaminados sejam empurrados para os tecidos periapicais. Embora a tcnica em questo oferea um bom nvel de segurana e um eficiente resultado final, percebe-se que as dificuldades iniciais encontrada por muitos que utilizavam desta tcnica com ampliadores de orifcio manual diminuiu com a utilizao do instrumento rotatrio, que exige menos esforo do operador. Contudo, aqueles que no cuidam das irrigaes frequentes e das sondagens peridicas com um instrumento endodntico de pequeno calibre (instrumento memria), continuam podendo obstruir o canal com raspas de dentina que, se bem condensadas, podem oferecer alguma dificuldade para sua remoo. Finalizando gostaramos de frisar que empregando-se a Tcnica Mista Modificada pudemos observar que, de um modo geral, o preparo biomecnico realizado pelos alunos, principalmente do curso de graduao, tem sido de melhor qualidade e, aparentemente, realizado de modo mais rpido e mais fcil. Ns entendemos que para introduzir alguma modificao em nosso procedimento de trabalho necessrio estarmos seguros das vantagens a serem usufrudas. Assim, queles que pretenderem recorrer sequncia mencionada, esclarecemos que julgamos oportuno uma experimentao inicial em dentes humanos extrados, com o objetivo de "sentir" com calma, e quase em carter de aprendizado, o funcionamento da sequncia de instrumentao mencionada.
V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

Durante a instrumentao do canal radicular, uma grande quantidade de detritos dentinrios e provenientes dos restos pulpares vo se acumulando no interior dos canais radiculares, tornando imperiosa a sua remoo. Parte destes detritos acaba sendo removidos pelas prprias lminas dos instrumentos endodnticos, contudo, a maioria deles s poder ser deslocado para fora da cavidade pulpar, atravs da irrigao dos canais radiculares. A irrigao pode ser definida como sendo o procedimento endodntico que visa a remoo dos detritos existentes no interior da cavidade pulpar, por meio do refluxo de uma corrente lquida. Em conjunto com a instrumentao, ela compe uma importante fase do tratamento endodntico radical, denominada preparo biomecnico dos canais radiculares. Trs so os principais objetivos da irrigao dos canais radiculares: A Reduzir o nmero de bactrias existentes no interior dos canais radiculares. Essa reduo conseguida no s s espessas da corrente lquida que, no refluxo, arrasta grande quantidade de microrganismos para fora do canal, como tambm pela ao bactericida de algumas substncias irrigadoras. B Auxiliar a remoo de detritos existentes no interior dos canais radiculares. Estes detritos, provenientes das paredes dentinrias ou dos restos pulpares, se no forem removidos, podero desempenhar dois papis importantes: abrigar os microrganismos, dificultando a ao do medicamento utilizado no curativo de demora e atuar como agentes floggenos, quando forados para os tecidos periapicais. C Facilitar a ao dilatadora dos instrumentos endodnticos. Sabemos que os instrumentos agindo em paredes dentinrias limpas e hidratadas, proporcionam maior rendimento.
124 V - IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES
1 - PRINCIPAIS SOLUES IRRIGADORAS Vrias drogas tm sido propostas para irrigar os canais radiculares. De uma maneira geral podemos enquadr-las em quatro classes: A HEMOSTTICOS: o uso desta substncia tem sido recomendado para casos de biopulpectomia, devido presena de hemorragia. Os hemostticos mais empregados so: adrenalina, epinefrina, nordefrin e gua de hidrxido de clcio ou gua de cal. Contra indicamos o emprego das trs primeiras por inibirem a hemorragia atravs de vaso constrio. Esta poder provocar, algum tempo depois a chamada vaso dilatao compensadora, ocorrendo, portanto, uma hemorragia tardia, normalmente aps o selamento do canal, por este motivo preferimos utilizar, em casos de hemorragia, apenas a gua de hidrxido de clcio, que tambm hemosttica e no atua por vaso constrio. A gua de cal uma soluo saturada de hidrxido de clcio. Para preparla, basta colocarmos uma pequena quantidade de hidrxido de clcio puro (p.a.) em um recipiente e adicionarmos gua destilada ao mesmo. A seguir agita-se o recipiente e espera-se a sedimentao das partculas de hidrxido de clcio que no se dissolvem na gua. A solubilidade do hidrxido de clcio muito baixa, por isso, a quantidade de p necessria ao preparo de uma soluo saturada pequena. A soluo assim preparada conserva o pH alcalino do hidrxido de clcio, estando situado prximo ao pH = 12,5. Aps o seu preparo, a gua de cal deve ser acondicionada em frascos de cor mbar, para evitar alteraes pela ao da claridade. B SOLVENTES DE MATRIA ORGNICA: a constatao de que , aps a pulpectomia, restos teciduais permanecem aderidos s paredes dentinrias e a presena de microrganismos nos tbulos dentinrios em casos de canais contaminados levou alguns autores a indicarem substncias irrigadoras capazes de dissolver os restos pulpares e que fossem eficazes no combate infeco. Dentre estas substncias, foram sugeridos o hidrxido de sdio, o perxido de sdio e outras. Contudo, as solues de hipoclorito de sdio, introduzidas no inicio deste
sculo no campo da medicina por DAKIN e amplamente difundidas em endodontia por GROSSMAN, constituem, sem dvida alguma, as substncias mais largamente empregadas na atualidade. No comrcio, as solues de hipoclorito de sdio so preparadas em vrias concentraes. As mais conhecidas so: liquido de DAKIN (0,5%), soluo de MILTON (1,0%), soluo de LABARRAQUE (2,5%) e a soda clorada (4 a 6%). Todas estas solues apresentam como propriedades principais, a capacidade solvente de tecidos e o poder germicida. Quanto maior a concentrao de hipoclorito de sdio na soluo, mais acentuada sero estas propriedades. GROSSMAN e MEIMAN demonstraram que a soda clorada capaz de dissolver uma polpa dental em um perodo mximo de 2 horas. TREPAGNIER et al. Demonstraram a semelhana no poder solvente de solues de hipoclorito de sdio a 5% e 2%. Contudo, a eficaz ao solvente do lquido de Dakin frente a tecido necrosado e pus, tambm j foi relatada por DAKIN e por TAYLOR e AUSTIN. Por outro lado SENIA et al. E ROSENFELD et al. Estudaram a ao solvente da soda clorada no interior dos canais radiculares. Constataram que ela s se mostrou efetiva nos locais mais amplos do canal, ou seja, ao nvel dos teros mdios e coronrios, na poro apical no houve diferenas significativas entre soda clorada e soluo salina. GOLDBERG e PRECIADO tambm colocam em dvida a atuao da soluo irrigadora no tero apical, principalmente em canais atresiados. O poder bactericida dos hipocloritos, para alguns se deve ao cloro liberado enquanto que para outros, ao oxignio nascente. SOLER e SHOCRON admitem que o hipoclorito de sdio, em presena de matria orgnica, se transforma em anidrido hipocloroso, que sendo instvel, se decompe, libertando cloro. Para comparar o poder bactericida das solues de hipoclorito de sdio, SHIN et al. fizeram irrigaes de canais radiculares previamente preparados e inoculados com Enterococus faecalis Estafilococos aureus, empregando como solues irrigadoras a soda clorada e o lquido de Dakin. Aps uma irrigao final com gua destilada, foram realizados testes bacteriolgicos em trs diferentes perodos experimentais: imediatamente aps, 2 e 7 dias aps a irrigao dos canais radiculares. A anlise
dos resultados obtidos demonstrou que o efeito esterilizante da soda clorada foi superior apenas nos perodos iniciais. Aos 7 dias, contudo, cerca de 80% dos casos apresentaram culturas positivas com qualquer das duas concentraes empregadas. Considerando que as solues de hipoclorito de sdio menos concentradas atendem s funes que delas se espera (solvente e germicida) e considerando que as solues de menor concentrao irritam menos os tecidos vivos, muitos as tm indicado para a irrigao dos canais radiculares para casos de
necropulpectomia. Segundo AUSTIN e TAYLOR o liquido de Dakin atua sobre o tecido, provocando a separao das partculas de tecido necrosado e de pus e consequente digesto destas substncias. C DETERGENTES: So substncias utilizadas na limpeza de superfcies e que possuem a grande vantagem de dissolver substncias gordurosas. Esta propriedade decorre da estrutura qumica apresentada por estes compostos. Segundo KUSHNER e HOFFMAN, a molcula de um detergente constituda de duas partes: uma longa cadeia formada de tomos de carbono, que constitui a cauda da molcula e um tomo ou um grupo de tomos que formam a cabea da molcula. A cauda tem estrutura semelhante dos hidrocarbonetos de petrleo e, portanto, no se dissolve em gua, ou seja, hidrfoba (inimiga da gua). Os elementos que compem a cabea so bastante solveis na gua, isto , so hidrfilos (amigos da gua). Quando se dissolve um detergente em gua, a parte hidrfoba procura fugir da mesma, enquanto que a parte hidrfila procura permanecer na massa lquida. Consequentemente, as molculas dos detergentes procuram a superfcie do liquido ou as paredes do recipiente que as contm, para que ocorra uma situao de acomodao para as partes. No canal radicular existem substncias gordurosas, que permanecem aderidas s suas paredes. Quando o mesmo irrigado com detergente, a poro hidrfoba de suas molculas penetra nas partculas gordurosas, deslocando-as das
paredes dentinrias. Estas partculas emulsionadas so, ento, facilmente eliminadas, quer pelos prprios instrumentos endodnticos, quer por uma nova irrigao. Devido s excelentes qualidades apresentadas pelos detergentes
relacionados limpeza que produzem, eles passaram a ser utilizados como substncias irrigadoras, principalmente por endodontistas brasileiros. Os detergentes so divididos em trs grupos: Detergentes aninicos: so aqueles cuja cabea constituda por um nion. Os mais empregados em endodontia so os derivados do lauril sulfato de sdio. Dentre eles, os produtos comerciais utilizados como soluo irrigadora so representados pelo Tergentol (Searle Sinttico Ltda.) e pelo Dupanol a 2% (E.I. Du Oont de Nemours & Co. Inc.). A obteno de altas porcentagens de testes bacteriolgicos negativos aps instrumentao e irrigao de canais radiculares com estes detergentes foi observada por alguns autores. Provavelmente isto acontea devido facilidade que estas substncias apresentam na remoo de restos pulpares, tornando a instrumentao mais fcil e efetiva. Detergentes catinicos: so aqueles cuja cabea constituda por um ction. Os mais empregados so os derivados de amnia, que por serem poderosos desinfetantes, tm sido empregados nas esterilizaes a frio de instrumentos cirrgicos e endodnticos. Os produtos comerciais que foram mais difundidos em Odontologia so o Zefirol (Bayer) e o Cetavlon (procedncia europeia). Detergentes moleculares ou no inicos: so os que no se dissociam em ons. Apresentam a desvantagem de serem lquidos viscosos, razo pala qual no tem sido utilizados na irrigao dos canais radiculares. D SUBSTNCIAS DIVERSAS: este grupo representado por substncias que no so enquadradas em nenhuma outra propriedade, como: gua destilada, soro fisiolgico gua oxigenada, solues de antibiticos, etc.
2 - PROPRIEDADES DAS SOLUES IRRIGADORAS Trs so as principais propriedades que devem ser analisadas quando se estuda as solues irrigadoras: tenso superficial, poder bactericida e
compatibilidade biolgica. A TENSO SUPERFICIAL: entende-se por tenso superficial, a resistncia que a superfcie de um lquido oferece sua ruptura. Assim, por exemplo, quando se coloca cuidadosamente uma lmina de barbear sobre a superfcie da gua contida em um recipiente, ela flutua. Existe, portanto, uma resistncia na superfcie liquida, que impede o afundamento da lmina. esta resistncia que denominamos de tenso superficial. A tenso superficial decorre da atrao mutua exercida pelas molculas que compe o lquido. Se considerarmos as molculas no interior da massa liquida, observa-se que a resultante das foras de atrao que nelas atua nula, porque, cada molcula est cercada de todos os lados por outras molculas. O mesmo, porm, no acontece com as molculas superficiais, que ficam sujeitas a uma fora de atrao para baixo, porque no existem molculas sobre as mesmas. esta fora de atrao que atua sobre as molculas superficiais, atraindo-as para o interior da massa lquida, que determina a tenso superficial. Assim quanto maior for a fora de atrao entre as molculas de um lquido, mais elevada ser sua tenso superficial. Quanto menor for a tenso superficial de um lquido, melhor ser a limpeza por ele realizada, porque, maior ser a sua difuso pela superfcie a ser lavada. A gua pura apresenta alta tenso superficial. Por outro lado, as solues de hipoclorito de sdio e os detergentes possuem baixa tenso superficial, o que facilita a sua penetrao em todas as reentrncias e ranhuras, devendo promover boa limpeza. Denominam-se substncias tensoativas aquelas que tm a capacidade de alterar a tenso superficial dos lquidos. Portanto, o hipoclorito de sdio e os detergentes so enquadrados dentro das substncias tensoativas.
Embora a baixa tenso superficial seja considerada como uma propriedade essencial das solues irrigadoras, alguns trabalhos tm demonstrado que substncias que atendem esta propriedade no promovem a limpeza esperada, principalmente ao nvel do tero apical. Estes resultados, com tudo, no foram comprovados por SVEC e HARRINSON, que constataram que embora a limpeza no tero apical de canais radiculares irrigados com soda clorada e gua oxigenada no fosse total, ela foi superior aos casos onde o soro fisiolgico foi utilizado. Estas observaes sugerem que na seleo das solues irrigadoras, mais importante levarmos em considerao as suas propriedades biolgicas do que fsicas. B PODER BACTERICIDA: a completa limpeza e a consequente desinfeco dos canais radiculares desempenham importante papel no tratamento endodntico. A maior parte deste objetivo pode ser atingida com uma eficaz instrumentao, coadjuvada pela irrigao dos canais radiculares. INGLE e ZELDOW verificaram que apenas 4,6% de canais infectados apresentavam cultura negativa, 48 horas aps a instrumentao e irrigao com guia destilada. Contudo, com a substituio da gua destilada por uma substncia com poder bactericida, como a soda clorada ou antibiticos, observa-se que a porcentagem de culturas negativas ultrapassa a cifra de 75%. Estes dados tornaram evidente a necessidade de se empregar solues irrigadoras dotadas de atividade antimicrobiana no preparo biomecnico de canais contaminados. As solues de hipoclorito de sdio constituem as substncias irrigadoras mais comumente utilizadas devido apresentarem alto poder germicida, atingindo todas as formas vegetativas de bactrias, contudo, admite-se que a soda clorada promove apenas uma desinfeco artificial do canal radicular, pois 7 dias aps o preparo biomecnico, o canal volta a se tornar contaminado praticamente em todos os casos. Sabe-se que os detergentes aninicos utilizados em endodontia so desprovidos de poder bactericida. Contudo, devido serem substncias tensoativas, quando adicionados a alguma substncia anti-sptica, aumentam o poder germicida desta, porque favorecem a sua difuso para o interior da clula bacteriana.
C COMPATIBILIDADE BIOLGICA: de uma maneira geral, existe uma relao direta entre o poder bactericida e o poder de irritao das substncias. Isto ocorre porque estas no apresentam seletividade celular. Assim, uma substncia cpaz de destruir clulas bacterianas, tambm destruir clulas dos tecidos periapicais. O reparo da regio periapical s alcanado quando o tratamento conduzido sob condies biolgicas favorveis, sem interferncia de qualquer obstculo mecnico ou agente citotxico. Durante o tratamento endodntico, o coto pulpar e os tecidos periapicais, em geral, ficam sujeitos ao de substncias qumicas em trs fases: preparo biomecnico (substncias irrigadoras e auxiliares da biomecnica), curativo de demora e obturao. Embora a irritao produzida pelas substncias utilizadas como o curativo de demora e pelas pastas obturadoras de canal tenha sido estudada por diversos autores, poucos so os trabalhos que tm analisado a resposta tecidual s drogas empregadas durante a fase de alargamento e limagem dos canais radiculares. Devido carncia de trabalhos neste campo de estudo, desenvolvemos um trabalho em dentes de ces, onde testamos as seguintes substncias: soro fisiolgico, gua destilada, gua de cal, gua oxigenada a 10 volumes, tergentol, E.D.T.A. lquido, Endo-prep + soda clorada, lquido de Dakin e soda clorada. Aps a pulpectomia segue-se a instrumentao dos canais radiculares intercalada por irrigaes padronizadas em nmero de vezes e volume de liquido empregado. A analise histolgica dos resultados realizada 48 horas aps a interveno, demonstrou a presena de processo inflamatrio nos tecidos periapicais, cuja intensidade e extenso variaram conforme a substncia irrigadora utilizada. As substncias menos irritantes foram: o soro fisiolgico, a gua destilada e a gua de cal. As solues de hipoclorito de sdio, a gua oxigenada e o tergentol desencadearam reao inflamatria acentuada. Neste mesmo trabalho, realizamos duas outras variveis: a) em um grupo de dentes, aps o emprego das diversas substncias em estudo, durante o preparo biomecnico, procedeu-se uma irrigao final dos canais radiculares com soro fisiolgico e secagem com cones de papel absorvente; 48 horas aps a interveno
pudemos constatar que este procedimento produziu uma reduo na resposta inflamatria dos tecidos periapicais para todas as substncias, exceo feita ao tergentol, onde a resposta permaneceu inaltervel; b) em outro grupo de dentes, aps o emprego de diversas substncias irrigadoras, durante o preparo biomecnico, os canais foram secados e preenchidos com curativo de demora constitudo pela associao de corticosteride (deltacortril) e antibitico
(acromicina); 48 horas aps a interveno pudemos constatar em todos os casos e para todas as substncias irrigadoras, preservao da vitalidade do coto pulpar e integridade dos tecidos periapicais, com exceo feita quando se empregou o Endoprep + soda clorada. O bom comportamento tecidual frente ao soro fisiolgico e gua destilada j foram relatados por outros autores. Por outro lado, reao inflamatria intensa nos tecido periapicais produzida pelo soro fisiolgico e gua de cal tambm tm sido descrita por alguns pesquisadores. Contudo, estas divergncias de resultados provavelmente estejam relacionadas aos prolongados perodos de aplicao das solues, conforme foi sugerido por COOLIDGE. O poder de irritao apresentado pela gua oxigenada e pelas solues de hipoclorito de sdio, notadamente pela soda clorada, tambm j foi comprovado em experimentaes anteriores. Resultados surpreendentes foram obtidos com o tergentol, pois, tem-se admitido que os detergentes aninicos so incuos aos tecidos do coto pulpar e peripice. Atribumos a irritabilidade provocada por esta substncia, sua baixa tenso superficial e, consequentemente, ao seu alto poder de penetrao. Esta hiptese apoiada por COOLIDGE, segundo o qual o fato de algumas drogas causarem mais irritao do que outras so grandemente atribudos s suas propriedades de penetrao.
3 - SELEO DAS SOLUES IRRIGADORAS A TRATAMENTO CONSERVADOR: para casos de capeamento, curetagem pulpar ou pulpotomia, a irrigao poder ser utilizada com gua de hidrxido de clcio ou soro fisiolgico, esta seleo baseia-se no fato dessas substncias apresentarem um bom comportamento biolgico, no promovendo irritao no tecido pulpar. No caso especifico na tcnica da pulpotomia, o fato da gua de cal apresentar um pH elevado (prximo a 12,5) poderia acarretar duvidas a uma possvel influncia do resduo da soluo irrigadora que penetra ou que permanece na superfcie do tecido pulpar, sobre o curativo de demora utilizado na primeira sesso. Dessa maneira, a ao antiflogstica do corticosteride poderia ficar comprometida, por uma possvel ao antagnica. Contudo, atravs de trabalho experimental em ratos recm-nascidos, pudemos demonstrar que a ao do corticosteride no inativada pela gua de cal. Da a possibilidade de se empregar essa soluo tambm na tcnica da pulpotomia. B TRATAMENTO RADICAL: a seleo da soluo irrigadora para canais radiculares dever ser realizada baseada nas condies que o mesmo se apresenta. Assim, para casos de biopulpectomia, no h necessidade da substncia apresentar propriedades bactericidas, porque o canal esta isento de bactrias. Deveremos selecionar, ento, as substncias que menores alteraes produzem no coto pulpar e tecidos periapicais. Como vimos anteriormente, das substncias testadas, as que melhor comportamento biolgico apresentaram foram: o soro fisiolgico, a gua destilada e a gua de cal. Contudo, em virtude de muitas situaes clnicas apresentarem a cmara pulpar ou o tero coronrio do canal radicular contaminados, preferimos utilizar uma soluo de hipoclorito de sdio de baixa concentrao como o lquido de Milton (hipoclorito de sdio a 1%) e assim evitar uma possvel contaminao trans-operatria do sistema de canais radiculares. Entretanto, se o elemento dentrio a ser tratado tiver a cmara pulpar sem contaminao, ou se tratar de um dente indicado ao tratamento endodntico por razes protticas a soluo irrigadora pode ser a gua de cal e soro fisiolgico, desde que a cadeia assptica seja rigorosamente observada a fim de no se contaminar o sistema de canais radiculares. A gua de cal pode ser utilizada devido
a sua eficincia anti-sptica j ter sido demonstrada por SANTOS e colaboradores. Alm disso, estes autores obtiveram testes bacteriolgicos negativos em todos os casos de biopulpectomia, aps instrumentao e irrigao dos canais radiculares com gua de cal. Frente a uma situao de necropulpectomia, devemos empregar substncias que atuem sobre os principais fatores txicos existentes no canal radicular, representados pelas bactrias e seus produtos e restos pulpares necrticos. Por este motivo preferimos indicar as solues de hipoclorito de sdio que alm de serem bactericidas, tm a capacidade de dissolver o tecido necrosado. A soluo de escolha tem sido o hipoclorito de sdio a 2,5%. Trabalho realizado por Nery et al, mostraram no haver diferenas na reparao entre a utilizao do hipoclorito a 1% e a 2,5%. Seria mais biologicamente racional utilizarmos uma soluo menos concentrada para que houvesse menos agresso aos tecidos periapicais. Contudo, as solues so fabricadas e armazenadas na fbrica, depois no estabelecimento comercial e no final no consultrio do clnico e em funo da instabilidade do hipoclorito de sdio, as solues vo gradativamente perdendo o teor de cloro inicialmente titulado. Assim, concentraes mais baixas podem apresentar baixo teor de cloro no momento da utilizao. Desta forma, preferimos uma concentrao maior, pois no momento da utilizao teremos uma concentrao ao redor de 1%. possvel comprar o produto manipulado em pequenas quantidades para ser rapidamente utilizado, o que nem sempre vivel. Aconselhamos, realizar, depois de concludo o preparo biomecnico, uma irrigao final com soro fisiolgico para que todo o hipoclorito de sdio seja removido, reduzindo a ao irritante dessa soluo.
4 - TIPOS DE IRRIGAO De acordo com o modo atravs do qual os detritos so removidos do interior do canal radicular, as irrigaes podem ser enquadradas em trs tipos:
A IRRIGAO SIMPLES: neste tipo de irrigao, a limpeza realizada atravs do refluxo do lquido introduzido, no interior do canal radicular. A soluo irrigadora depositada sob ligeira presso dentro do canal radicular a partir de uma agulha irrigadora acoplada a uma seringa plstica descartvel. Em caso de canais amplos poderemos utilizar agulhas hipodrmicas mais calibrosas (25x5), contudo para canais atresiados a agulha dever ter menor calibre (25x3). B IRRIGAES GASOGENAS: as irrigaes gasgenas se baseiam em reaes qumicas que produzem formao de gases, cuja efervescncia, fora os detritos existentes no interior do canal radicular para a cmara pulpar. Os mtodos de irrigao mais conhecidos so os de: GROSSMAN e o de STEWART e colaboradores. Tcnica de GROSSMAN: esta tcnica consiste em se provocar uma reao qumica no interior do canal radicular entre hipoclorito de sdio e gua oxigenada a 10 ou 20 volumes. O hipoclorito empregado a soda clorada. Quando estas duas substncias entram em contato, ocorre uma reao instantnea, que termina em poucos segundos. Como resultado da reao, forma-se oxignio que, sendo um gs, desloca-se para fora do canal em forma de bolhas gasosas. NaOCl + H2O2 NaCl + H2O + O2 Para execuo do mtodo GROSSMAN, deveremos Ter em mos duas seringas com as respectivas agulhas acopladas. Uma das seringas ser preenchida com soda clorada e a outra com gua oxigenada. A tcnica da irrigao idntica das irrigaes simples, somente que neste tipo, fazem-se irrigaes alternadas com 0,5 ml de soda clorada e 0,5 ml de gua oxigenada. Contudo, o autor recomenda que a primeira e a ltima irrigao sempre devem ser feitas com soda clorada. Utilizando-se este mtodo, o volume do gs formado, somando ao volume de lquido que resta, de 5,5 a 9 vezes maior do que o volume lquido inicialmente utilizado. Assim sendo, a potncia do refluxo aumentada de 5,5 a 9 vezes e, portanto, a limpeza poder ser eficiente. Contudo, preferimos no utilizar o mtodo de Grossman por dois motivos:
a) A soda clorada e a gua oxigenada so irritantes aos tecidos periapicais. b) A efervescncia produzida aumenta consideravelmente a presso interna na canal radicular, podendo forar detritos, substncias liquidas e gases no s para a cmara pulpar, como tambm regio periapical. A este respeito, BHAT relata um caso de enfisema tissular provocado pelo gs liberado pela gua oxigenada. Tcnica de STERWART: nesta tcnica, as substncias que vo reagir no interior do canal so: o perxido de uria utilizado associado a um descalcificante (EDTA - dissdico) e ambos so veiculados em carbowax, que confere a esta uma associao pastosa encontrada no comercio com o nome de RC-Prep (Premier). O autor recomenda que se eleve esta pasta ao interior do canal e que se proceda a sua instrumentao, intercalando-se com soda clorada. O contato do hipoclorito de sdio com o perxido de uria determina a reao que libera o oxignio. Porm, esta reao ocorre de maneira bem mais lenta do que a observada na tcnica de Grossman. C IRRIGAO COM ASPIRAO: este mtodo consiste na realizao de uma irrigao simples, somente que acompanhada da aspirao de seu contedo com aparelhos de suco. Nesta tcnica utilizam-se duas agulhas: a irrigadora que montada na seringa de irrigao e a aspiradora acoplada ao dispositivo de suco. Para a execuo da tcnica, a agulha irrigadora, que deve ser fina, introduzida no interior do canal radicular e a agulha aspiradora, cujo dimetro deve ser maior do que agulha irrigadora dever ser colocada ao nvel da entrada do canal radicular. A irrigao realizada sempre em conjunto com a aspirao, isto , ao mesmo tempo em que se inicia a irrigao, o aparelho de suco dever estar ligado e a agulha aspiradora em posio. Atravs deste procedimento, a velocidade do refluxo da corrente lquida aumentada, proporcionando uma limpeza mais adequada do canal radicular.
5 - PRINCPIOS FUNDAMENTAIS DA IRRIGAO Para obtermos uma limpeza mais adequada nos canais radiculares, algumas condies devem ser obedecidas. Dentre elas podem se citar as seguintes: 1 - Agulha irrigadora deve ter ponta romba. Uma agulha que preencha esta condio favorece o escoamento da soluo irrigadora em todas as direes. Quando a agulha biselada, ela dirige o jato mais para o lado do bisel. 2 - Durante a irrigao, a agulha no dever obliterar toda a luz do canal, para que haja espao para o refluxo da soluo lquida. Se a agulha estiver muito justa no canal, o liquido poder ser forado para a regio periapical, constituindo-se em mais um agente agressor, principalmente se a soluo irrigadora for irritante. Este princpio deve ser rigorosamente obedecido nas irrigaes gasgenas, notadamente para a tcnica de Grossman, para que o gs formado no encontrando sada para a poro coronria, se difunda nos tecidos periapicais, podendo inclusive produzir enfisema tissular. 3 - A agulha irrigadora dever atingir o tero apical do canal radicular. Quando a agulha se aprofundar apenas nas imediaes do canal, o ar contido no seu interior no ser eliminado, constituindo uma bolha de ar que impedir a penetrao da soluo irrigadora por toda extenso do canal. Isto ocorrer mesmo que se empregue solues com baixa tenso superficial. O ideal seria a agulha irrigadora ficar, no mximo a 3 mm aqum do pice radicular. Nos casos de canais atresiados, no inicio da instrumentao este limite no atingido, contudo, para compensar esta deficincia, o nmero de irrigaes dever ser aumentado, trabalhando-se sempre com toda cavidade pulpar inundada com a soluo irrigadora. Desta maneira, os prprios instrumentos endodnticos acabam levando o liquido para as regies mais profundas do canal, permitindo que as partculas que se desgarram de suas paredes fiquem dispersas no liquido. Assim procedendo, os detritos no ficaro aderidos s paredes dentinrias, e uma vez soltos na massa liquida podero ser removidos para a cmara pulpar, atravs dos instrumentos endodnticos.
4 - A irrigao dever ser realizada sempre que a cmara pulpar no se apresentar inundada com a soluo irrigadora e sempre que se observar acumulo de detritos na cmara pulpar. No existe um nmero padro de irrigaes a serem executadas durante o tratamento endodntico, porque ele depende do tempo gasto no preparo do canal. Contudo, quanto mais irrigaes forem realizadas mais eficaz ser sua limpeza. Por outro lado, a constante hidratao das paredes destinaria torna mais efetiva a ao dilatadora das limas e alargadores.
6 - O EMPREGO DE QUELANTES EM ENDODONTIA Uma das fases mais importantes e rduas do tratamento endodntico radical o preparo biomecnico dos canais radiculares. E esta tarefa torna-se mais difcil, ainda, quando nos deparamos com canais muito atresiados ou calcificados. Para estes casos, durante muito tempo recorreu-se ao uso de cidos inorgnicos, principalmente o cido sulfrico, que so altamente eficazes na descalcificao do osso ou mesmo dentina. Porm, estas substncias tm um poder lesivo muito grande sobre os tecidos vivos em particular sobre os tecidos periapicais. Em 1951, NIKIFORUK e SREEBNY propuseram a utilizao de um cido orgnico para descalcificar peas calcificadas para fins histolgicos. O cido por eles proposto foi o cido etilenodiaminotetractico que passou a ser conhecido sob a sigla comercial EDTA. Segundo os autores, embora a ao descalcificadora de uma soluo de EDTA seja inferior s solues de cidos inorgnicos, elas tm como vantagem a no destruio da frao proteica, normalmente produzida pelos cidos inorgnicos. NIKIFORUK e SREEBNY explicam a ao descalcificadora do EDTA atravs da solubilidade das substncias. Assim sabe-se que o tecido sseo ou mesmo a dentina tem como principal componente mineral o fosfato de clcio. Quando a dentina colocada em gua, uma quantidade muito pequena de molculas de fosfato de clcio se dissolve, porque a solubilidade da dentina em gua muito pequena. Esta dissoluo ocorre at que seja estabelecido um equilbrio.
Osso ou dentina = Ca3 (PO4)2 3 Ca ++ + 2PO4--Porm quando se acrescenta EDTA gua, a solubilidade da dentina aumentada, porque muitos ons Ca sal de clcio de EDTA. Ca ++ + EDTA CaEDTA Com a finalidade de continuar estabelecendo o equilbrio da reao, novas molculas de fosfato vo se dissolvendo, at que a soluo de EDTA se torne saturada cessando a descalcificao. O EDTA uma substncia classificada dentro do grupo dos quelantes. O termo quelante deriva-se da palavra quelpode. Quelpode o termo empregado para enquadrar uma srie de animais, como o caranguejo, cuja caracterstica o de apresentar um par de garras como se fossem pinas, que servem para aprisionar seus alimentos. Os quelantes atuam de modo semelhante aos quelpodes, pois apresenta nas extremidades de suas molculas, um par de radicais livres que se unem a ons metlicos. Especificamente para o caso da dentina esse on metlico representado pelo on clcio. A este tipo de reao onde um on metlico fica ligado a dois radicais d o nome de quelao. Contudo o EDTA na sua forma de cido apresenta um pequeno poder de descalcificao porque sua solubilidade em gua pequena. SAND demonstrou que a solubilidade pode ser aumentada quando se utiliza um sal sdico de EDTA. Como este produto apresenta quatro radicais derivados do cido actico podem-se obter quatro sais a partir do EDTA: os sais mono, bi, tri e tetrassdico. SAND demonstrou tambm que a solubilidade desses produtos est diretamente relacionada com o nmero de tomos de sdio presente. Assim, o sal tetrassdico o que apresenta maior solubilidade. Era de se esperar, portanto, que este sal de EDTA fosse o que maior capacidade descalcificadora deveria apresentar. Contudo, NIKIFORUK e SREEBNY demonstraram que o pH ideal para descalcificao com solues de EDTA o pH prximo ao neutro, ou seja, pH = 7,5 e 10,5 o poder de descalcificao alcana o seu mximo; abaixo de 7,5 e acima de 10,5 o poder de
++
so absorvidos pelo EDTA formando-se um
descalcificao reduzido. Dos quatro sais derivados de EDTA o que apresenta pH = 7,7 o sal trissdico. Por esse motivo, ele dever ser utilizado quando se pretende um efeito descalcificador mais acentuado. Uma vez conhecida a propriedade descalcificadora dos sais sdicos do EDTA, NYGAARD-OSTBY em 1957, o introduz em endodontia, para substituir os cidos inorgnicos at ento indicados como auxiliares na biomecnica dos canais radiculares. De uma maneira geral, os produtos comerciais a base de EDTA so preparados a partir do sal trissdico, pois no encontrado o sal dissdico. Ao se elevar o pH do produto para aproximadamente 7,0, com o auxilio de hidrxido de sdio, obtm-se uma soluo rica em EDTA trissdico. NYGAARD-OSTBY quando lanou seu produto no comrcio, o fez obedecendo a seguinte frmula: EDTA dissdico .............................. NaOH .............................................. 170 g 20 g
H2O ................................................. 1000 ml Posteriormente acrescento um detergente catinico derivado da amnia, conhecido como Cetavlon, sua frmula, para aumentar o poder bactericida da soluo. Esta soluo encontrada no comrcio com o nome de EDTAC. Empregando-se a formula de NYGAARD-OSTBY obtm-se uma soluo concentrada de EDTA trissdico, muito eficiente no preparo biomecnico dos canais radiculares. Porm, embora concentrada, esta soluo no saturada de EDTA trissdico. Levando-se em considerao que a solubilidade do EDTA trissdico , segundo SAND, de 0,6 mol/litro, para se obter uma soluo saturada deste sal, necessitamos de 214,8 g de EDTA trissdico dissolvidas em 1 litro de gua. Para se obter os 214,8 g de EDTA trissdico, deveremos fazer reagir 202,81 g de EDTA trissdico com 21,78 g de NaOH, chegando, desta maneira, formula que temos empregado:
EDTA dissdico ..................... 202,81 g NaOH ...................................... 21,78 g H2O destilada .......................... 1000 ml Em 1961, contudo STEWART et al. Lanaram um produto pastoso base de EDTA dissdico e perxido de uria, cujo veculo era glicerina anidra. Este produto recebeu o nome comercial de Endo-prep (premier). Posteriormente, a glicerina anidra foi substituda pelo carbowax e o produto passou a ser chamado de RC-prep (Premier). Uma das grandes vantagens, apontadas pelo fabricante, a de que a forma pastosa como lubrificante, facilitando ainda a biomecnica dos canais radiculares. Algumas experimentaes tm sido realizadas no sentido de se avaliar as propriedades dos compostos base de EDTA. Dentre elas, tem-se estudado a ao descalcificadora, a influncia na permeabilidade dentinria, a influncia no selamento marginal e suas propriedades biolgicas. A AO DESCALCIFICADORA: poucas so as experimentaes que demonstram a ao desmineralizadora dos produtos base de EDTA. Isto se deve principalmente dificuldade de se realizar cortes histolgicos em dentina no descalcificadas. Normalmente os cortes obtidos por desgaste perde sua validade, desde que, pelo menos parte da dentina que foi descalcificada pelo EDTA removida durante o desgaste. Por este motivo, tem-se analisado a capacidade descalcificadora realizando-se investigaes sobre a dureza da dentina ou com o auxlio da luz polarizada. Com o intuito de podermos avaliar melhor a ao desmineralizadora de alguns produtos base de EDTA, empregamos uma tcnica especial para obteno de cortes de peas sem descalcificao utilizando-se de um micrtomo para tecido duro. Os resultados por ns obtidos permitiram que chegssemos s seguintes concluses:
1. existem diferenas na velocidade de quelao entre os produtos estudados. 2. a renovao constante do EDTA no interior dos canais permite aumentar o poder de descalcificao dos produtos. Nesta experimentao, o Endo-prep mostrou-se com poder de
descalcificao ineficaz, provavelmente devido ter um veculo pastoso, que impede uma maior difuso atravs dos canalculos dentrios e/ou devido ser fabricado com EDTA dissdico, que apresenta poder desmineralizador menor e cujo pH igual a 5,0. O EDTA ultra, por sua vez, apresentou efeito desmineralizador pequeno, provavelmente porque era acondicionado em frascos de vidro e admite-se que ele reaja com o clcio do silicato de clcio, um dos componentes do vidro, perdendo sua capacidade quelante. Por outro lado, o EDTA e o EDTA trissdico, preparado de acordo com a frmula anteriormente mencionada, foram as solues que maior efeito desmineralizador apresentaram. Os resultados desta experimentao esto de acordo com FRASER que testou a ao descalcificadora de 3 substncias base de EDTA. Verificou que o RC-prep, que um produto pastoso, apresentou efeito desmineralizador inferior aos outros dois produtos que eram lquidos. B INFLUNCIA NA PERMEABILIDADE DENTINRIA: Muitos autores tm admitido que os produtos base de EDTA interferem na permeabilidade dentinria. Ao nvel de microscopia eletrnica, tem-se demonstrado que a limpeza das paredes dos canais radiculares muito eficiente quando a irrigao realizada com substncias lquidas base de EDTA. Porm as divergncias aparecem, quando se emprega substncias pastosas como o caso do RC-prep. Alguns admitem que o RC-prep produz aumento da permeabilidade dentria; outros acham que ele diminui a permeabilidade. Porm, os que admitem o aumento da permeabilidade, produzido pelo RC-prep normalmente utilizam a soda clorada como soluo irrigadora. MRSHALL et al., constataram que o aumento da
permeabilidade atribudo ao RC-prep, se deve, soda clorada, pois quando se utiliza apenas a gua destilada aps o seu emprego, a permeabilidade diminuda. ZURBRIGGEN et al., verificaram que cerca de 4% de EDTA fica retido na dentina aps o preparo da irrigao dos canais radiculares. FRASER e LAWS admitem que, com o emprego do RC-prep, ocorre uma obliterao, pelo menos parcial, dos canalculos dentinrios e que a dentina superficial desmineralizada causa distoro na estrutura orgnica da dentina, resultando o decrscimo na permeabilidade dentinria. Estes dados nos levam a admitir que, provavelmente substncias pastosas base de EDTA reduzem a permeabilidade dentinria, reduo esta que poder ser anulada quando se utiliza hipoclorito de sdio como soluo irrigadora. C INFLUNCIA DO SELAMENTO MARGINAL: COOKE et al., obturaram 20 dentes aps a utilizao de RC-prep e 20 dentes sem utilizar este produto. A seguir foram mergulhados em soluo de I (iodo radioativo). Verificaram que a penetrao do radioistopo foi significantemente maior nos casos onde se empregou o RC-prep. Admitiram que alguns componentes de RC-prep deve ter sido retido no canal e afetado adversamente o selamento da obturao. A presena desses resduos foi demonstrado por GUTIRREZ e GARCIA e ZURBRIGGEN et al. Por este motivo COOKE et al. admitem que, se o clnico quiser obter o melhor selamento possvel, o uso rotineiro do RC-prep estar contra-indicado. D PROPRIEDADES BIOLGICAS: a preservao da vitalidade do coto pulpar e tecidos periapicais tem sido admitida como necessria obteno do reparo aps a obturao do canal. Durante o preparo biomecnico, estes tecidos ficam sujeitos a traumas mecnicos qumicos. O trauma qumico pode ser provocado pela substncia irrigadora, curativo de demora, pasta obturadora e tambm pelas substncias auxiliares da biomecnica. Alguns trabalhos tem analisado o potencial de irritao de substncias base de EDTA, principalmente o EDTAC. Assim, a boa tolerncia tecidual a esse produto foi verificada por
NYGAARD OSTBY em tecido pulpar e periapical, por TORNECK em tecido subcutneo e por ATTALLA e CALVERT em olho de co. Por outro lado, PATTERSON, ATTALLA e CALVERT observaram reao severa quando o produto foi testado em tecido subcutneo. Devido estas divergncias encontradas na literatura, desenvolvemos um trabalho com o intuito de analisar o comportamento do coto pulpar e tecidos periapicais frente a algumas substncias base de EDTA. Aps a abertura coronria e pulpectomia em dentes de ces, realizamos o preparo biomecnico dos canais radiculares empregando os seguintes produtos nesta fase: EDTAC (Procosol), EDTA-ultra (Odonto), Endo-prep (Premier) e soluo saturada de EDTA trissdico. Como controle, utilizamos o soro fisiolgico. Metade dos dentes assim preparados receberam, aps o preparo biomecnico, um curativo de demora base de corticosterides e antibitico. A anlise dos resultados, realizada 48 horas aps o preparo do canal, demonstraram respostas semelhantes para o EDTAC, EDTA ultra, EDTA trissdico e soro fisiolgico, traduzidos pela presena de moderado infiltrado inflamatrio periapical, nos dentes que no receberam o curativo de demora e preservao da vitalidade do coto pulpar e ausncia de inflamao nos tecidos periapicais, nos dentes que receberam o curativo de corticosterides e antibitico. Contudo, nos casos onde se empregou o Endo-prep, a inflamao periapical sempre foi intensa, mesmo nos espcimes que receberam curativo de demora. Dois fatores podem ter contribudo para a obteno de piores resultados com a utilizao de Endo-prep: o pH sendo cido (pH = 5,0) no compatvel com os tecidos vivos e o veculo sendo pastoso, favorece a permanncia de resduos nas paredes do canal radicular, que impediriam a atuao eficaz do curativo de demora. A permanncia desses resduos j foi demonstrada por ZURBRIGGEN et al. e FRASER e LAWS.
7 - EMPREGO CLNICO DE QUELANTES No resta dvidas que o EDTA se constitui num auxiliar eficaz da biomecnica dos canais radiculares. Tanto as substncias lquidas como as
pastosas atingem o objetivo a que se destinam. O maior rendimento obtido no desgaste da dentina, com os diferentes tipos de limas endodnticas, quando se emprega o sal trissdico de EDTA, j foi anteriormente abordado. Este dado, aliado maior facilidade que se observa em clnica no preparo biomecnico dos canais radiculares atresiados e calcificados, justificam o emprego de EDTA em Endodontia. Contudo, devido possibilidade da permanncia de depsitos residuais, quando se utilizam produtos pastosos, com possibilidades de piorar o selamento marginal aps a obturao do canal e de produzir dos tecidos periapicais mais acentuada, impedindo, inclusive, a atuao do curativo de demora, damos preferncia aos produtos base de EDTA na forma lquida. Acrescenta-se, ainda, os dados relatados por HESION, que observou o deslocamento de detritos provenientes da instrumentao do canal para a regio apical, principalmente quando o RC-prep foi empregado. Convm ressaltar, contudo, que preferimos utilizar estas substncias apenas como auxiliares na biomecnica e no como soluo irrigadora. Assim, quando nos defrontamos com canais atresiados ou calcificados, antes de introduzirmos o primeiro instrumento no interior do canal, colocamos algumas gotas de EDTA na cmara pulpar e com o auxlio dos instrumentos endodnticos o levamos para o interior do canal radicular. Concluda a instrumentao com o primeiro instrumento, normalmente o n 15, renovamos o EDTA da cmara pulpar e passamos ao instrumento seguinte. Este procedimento repetido at o terceiro instrumento quando, ento, substitumos o EDTA por outra soluo irrigadora, desde que o acesso ao forame apical j pode ser conseguido com maior facilidade. Esta renovao de EDTA na passagem de um instrumento para outro importante para a obteno de um efeito desmineralizador maior, desde que a soluo de EDTA logo se satura de ons de clcio, perdendo sua eficcia.
VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES

Quando o tratamento endodntico no concludo em sesso nica, recomenda-se a aplicao de um medicamento no interior do canal. O frmaco ali empregado ter objetivos diferentes conforme se esteja diante de um caso de biopulpectomia ou necropulpectomia. Assim, nas biopulpectomias os objetivos primordiais do curativo de demora sero de impedir a contaminao do canal radicular e preservar a vitalidade do chamado "coto pulpar", que nada mais do que o tecido conjuntivo periodontal contido no interior do canal cementrio. Nas necropulpectomias geralmente o coto pulpar est necrosado, ou severamente comprometido, constituindo nossa principal preocupao a eliminao das bactrias contidas nos tbulos dentinrios e canal radicular e suas ramificaes. Desta forma o principal local de ao dos medicamentos ser junto ao coto pulpar e tecidos periapicais, nas biopulpectomias, e interior do sistema de canal radicular e tbulos dentinrios, nas necropulpectomias.
1 - EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE BIOPULPECTOMIA Consultando a literatura, observamos que h autores que empregam medicamentos diferentes em casos de biopulpectomia ou necropulpectomia (KUTTLER, 1961; INGLE, 1974; LEONARDO et al., 1974), enquanto que outros utilizam o mesmo medicamento nessas duas situaes clnicas (SOMMER, 1956; DE DEUS, 1973; GROSSMAN, 1974; LUKS, 1974; MAISTO, 1975). Considerando esse fato, julgamos oportuno averiguar se em casos de biopulpectomia no haveria inconvenientes quando diferentes medicamentos entrassem em contato com o coto pulpar. Assim, aps a realizao da pulpectomia em dentes de ces, colocamos em ntimo contato com o coto pulpar as seguintes drogas: a) paramonoclorofenol canforado b) paramonoclorofenol (10 gramas) associado ao Furacin (28 ml) c) eugenol d) corticosteride associado a antibitico ou
146 VI - EMPREGO TPICO DE MEDICAMENTOS NO INTERIOR DOS CANAIS RADICULARES
Furacin (HOLLAND et al., 1969). Observamos, histologicamente, que as drogas a, b e c eram lesivas ao coto pulpar e tecidos periapicais, sendo o paramonoclorofenol associado ao Furacin menos irritante que o paramonoclorofenol canforado. Por outro lado, ambas as associaes do corticosteride preservaram a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais, caracterizando um comportamento bem diferente entre as drogas estudadas. Em outra oportunidade comparamos a reao tecidual diante do Cresalil, do paramonoclorofenol canforado e da associao
corticosteride-antibitico (MORAES et al., 1977). Novamente a ltima associao foi a que preservou a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais. At ento havamos testado esses medicamentos em ntimo contato com o coto pulpar. Diante disso, o paramonoclorofenol associado cnfora ou ao furacin foi aplicado no interior do canal com o auxlio de um cone de papel absorvente, sem tocar o coto pulpar. Comparamos esses medicamentos com a associao corticosterideantibitico (dados no publicados obtidos em dentes de macacos). Notamos cotos pulpares parcialmente destrudos e ausncia de leso dos tecidos periapicais. A associao corticosteride-antibitico exibiu os mesmos resultados j relatados. Esse ltimo experimento demonstrou que as duas associaes do
paramonoclorofenol no lesam os tecidos periapicais, quando empregadas de modo conveniente no interior dos canais radiculares. Considerando que at ento havamos testado uma associao
corticosteride-antibitico por ns preparada, resolvemos analisar 3 associaes encontradas no comrcio: a) Otosporin, b) Otosynalar, c) Panotil. Alguns experimentos desenvolvidos em animais mostraram que o Otosporin no s preserva melhor a integridade do coto pulpar e tecidos periapicais (HOLLAND et al., 1980) bem como permite a neoformao do coto pulpar, quando este foi destrudo atravs de uma sobreinstrumentao (HOLLAND et al., 1981; SOUZA et al., 1981). O diferente comportamento do Otosporin em relao aos dois outros produtos estudados parece guardar ntima relao com seu veculo. O Otosporin possui um poder de penetrao muito maior, o que permitiria sua mais eficiente atuao e mais rpida eliminao (HOLLAND et al., 1991). Assim, nas biopulpectomias,
empregamos como curativo de demora o Otosporin (Wellcome), que constitui uma associao da hidrocortisona com os antibiticos sulfato de polimixina B e sulfato de
neomicina. Os antibiticos impediriam uma eventual proliferao bacteriana, enquanto que o corticosteride atenuaria a intensidade do processo inflamatrio decorrente do ato agressivo que a pulpectomia. O Otosporin pode ser colocado no interior de tubetes de anestsico vazios, o que facilita sua aplicao no interior dos canais radiculares. Assim, em dentes inferiores apenas preenchemos os canais com o medicamento. Nos dentes superiores o mesmo realizado, com o auxlio de uma seringa carpule e agulha G.30, procurando manter o medicamento em ntimo contato com o coto pulpar, atravs da introduo de um cone de papel absorvente.
2 - EMPREGO DE MEDICAMENTOS EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA Nas necropulpectomias, mesmo aps criterioso preparo biomecnico, podem restar microorganismos no interior dos canais radiculares e notadamente em suas ramificaes e tbulos dentinrios (MOODINIK et al., 1976). Nessa condio clnica impe-se o emprego de drogas que eliminem essas bactrias, que em determinadas condies podem comprometer o xito do tratamento realizado. Um dos medicamentos mais corriqueiramente empregado nas
necropulpectomias a associao do paramonoclorofenol com a cnfora. ZERLOTTI (1959) demonstrou que a associao do paramonoclorofenol ao Furacin determinava a obteno de uma droga menos irritante e com maior poder bactericida. Apesar de menos irritante do que a associao com a cnfora, tratavase ainda de medicamento tambm irritante. Diante disso, procuramos reduzir a quantidade do elemento irritante (paramonoclorofenol) sem comprometer sua atividade bactericida. Assim, a proporo de 28 ml de Furacin para 10 gramas de paramonoclorofenol, proposta por ZERLOTTI (1959), foi reduzida para 5 ou 2,5 gramas. Notamos que a proporo 28ml/5 gramas exibia, diante de diferentes tipos de bactrias, halo de inibio de crescimento semelhante ou apenas pouco menor que o obtido com a proporo 28ml/10 gramas (HOLLAND e SOUZA, 1977), portanto ainda superior ao observado com o paramonoclorofenol canforado.
Constatamos ainda, em conjuntiva de olho de coelho, que essa nova proporo era menos irritante que a original, Cresalil e a associao com cnfora (SOUZA et al., 1978). Tambm atravs de experimentao, notamos que o paramonoclorofenol associado ao Furacin exibia um maior poder de penetrao na dentina do que quando associado cnfora. O mesmo foi observado por BIRAL (1978), quando selou esses dois medicamentos em dentes, onde o cemento foi removido. Esses espcimes foram colocados em meio de cultura onde foi semeado Estafilococos Aureus. Notou que houve inibio parcial ou total do crescimento bacteriano junto aos espcimes que continham a associao com o Furacin, fato no observado quando do emprego da associao com a cnfora. Isso decorre muito provavelmente porque a associao com o Furacin hidrossolvel, enquanto que a outra no o . Assim, nossa preferncia recai sobre a associao do paramonoclorofenol com o Furacin porque ela, em relao associao com a cnfora: a) hidrossolvel, b) menos irritante, c) possui maior poder bactericida, d) possui maior poder de penetrao. Essas vantagens assinaladas determinaram reflexo em um trabalho experimental (HOLLAND et al., 1993). Seis meses aps a realizao do tratamento endodntico de dentes de ces com leso periapical, observamos melhores resultados quando do emprego da associao do paramonoclorofenol com o Furacin, comparativamente associao com cnfora. Consultando a literatura, observamos que a tcnica de emprego de medicamentos no interior dos canais radiculares varia de autor para autor. Assim, INGLE (1974) coloca o medicamento apenas na cmara pulpar; DE DEUS (1973) pincela o medicamento nas paredes do canal; LUKS (1974) emprega um cone de papel curto, enquanto que KUTTLER (1961) aplica um cone de papel absorvente em toda a extenso preparada do canal. Se ns empregarmos o medicamento apenas na cmara pulpar, e ele no tiver ao distncia, as bactrias contidas em reas distantes dali no sero eliminadas. Por outro lado, se a droga for colocada no interior do canal, e tiver ao distncia, poder irritar os tecidos periapicais. Portanto, interessante que se saiba quais as drogas que tem ou no ao distncia. A literatura exibe dados conflitantes sobre o tema. VANTULOK e BROWN
(1972) afirmam que o paramonoclorofenol canforado no possui ao distncia, enquanto que VANDER VALL et al. (1972) relatam o contrrio. Com o objetivo de, pelo menos para ns, esclarecer o problema, realizamos um trabalho experimental "in vitro" onde constatamos que, dentre outras drogas, o paramonoclorofenol associado ao Furacin no possui ao distncia (SOUZA et al., 1978). Assim, nas necropulpectomias procedemos do seguinte modo, quando da aplicao do curativo de demora. Concludo o preparo biomecnico, secamos o canal e o preenchemos com EDTA por 3 minutos. A finalidade do emprego do EDTA desobstruir o acesso s ramificaes do canal principal e tbulos dentinrios, e com isso facilitar a atuao do medicamento, bem como eventual penetrao futura do cimento obturador (HOLLAND et al., 1988). Removido o EDTA, atravs de irrigao, seca-se o canal e seleciona-se um cone de papel que fique justo em toda sua extenso. O cone deixado seco dentro do canal e, em sua poro mais coronria, depositada uma generosa gota do paramonoclorofenol associado ao Furacin. Dessa forma o medicamento se difundir uniformemente por todo o canal. A seguir, coloca-se na cmara pulpar uma bolinha de algodo seca e procede-se um selamento duplo com guta percha e um material selador temporrio (OZE, Lumicon, Cimpat, Cavitec, etc.).
3 - IMPORTNCIA DO EMPREGO DO CURATIVO DE DEMORA NAS NECROPULPECTOMIAS Durante muito tempo exigiu-se a obteno de uma cultura negativa antes de permitir-se a obturao dos canais radiculares. Posteriormente foi abandonada essa exigncia, porm o curativo de demora prosseguiu sendo empregado. No entanto, passou-se a dar bastante nfase ao conceito de que "O importante o que se tira do interior de um canal e no o que nele se pe". Particularmente julgamos que muito importante o que se tira do interior de um canal radicular, mas cremos que tambm muito importante o que nele se pe e como se pe.
WALTON e TORABINEJAD (1989), referindo-se ao tema curativo de demora, afirmam que "O uso de tradicionais medicamentos, por causa da ausncia de evidncia de utilidade, e por causa da toxidade demonstrada, est em declnio". Por sua vez, MORSE (1981) acredita que "nenhum medicamento superior a outro qualquer, ou mesmo a um penso de algodo seco". Colocaes como essas contriburam para a proliferao numrica daqueles que realizam tratamento endodntico de casos de necropulpectomias em sesso nica (SOLTANOFF & MONTCLAIR, 1978; CALHOUN & LANDERS, 1982; ROANE et al., 1983; ASHKENAZ, 1984; PEKRUHN, 1986). Argumenta-se que as bactrias que restarem, no interior dos tbulos dentinrios, ficaro enclausuradas entre o material obturador e o cemento que reveste o exterior da raiz do dente. Esse raciocnio seria vlido, at certo ponto, se a obturao do canal for bem executada. Contudo, seria aceitvel esse pensamento no caso do canal principal no possuir ramificaes. Ocorre, no entanto, que HESS e KELLER (1988) nos demonstraram que os dentes permanentes humanos exibem presena de ramificaes do canal principal em 42% dos casos, acrescentando-se isso a presena de 12% de canais laterais. Nesses casos, as bactrias, contidas nessas ramificaes, continuariam a ter acesso aos tecidos periapicais. Com o objetivo de observar se essas ponderaes eram vlidas, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces, uma vez que os dentes desses animais constituem excelente modelo experimental, pois seus canais sempre exibem delta apical (HOLLAND et al., 1992). Assim, aps a obteno experimental de leses periapicais, os canais radiculares foram tratados em sesso nica ou em 3 sesses. Quando tratados em sesso nica, realizamos irrigaes com soro fisiolgico ou lquido de Dakin. Aos 6 meses do tratamento, em sesso nica, no observamos reparao. Quando os canais foram tratados em 3 sesses, tendo empregado 2 curativos de paramonoclorofenol canforado, observamos 60% de casos com reparao, e 40% de espcimes com pequena reduo da dimenso da leso. O tratamento realizado em 3 sesses, porm empregando apenas uma bolinha de algodo seco na cmara pulpar, no evidenciou nenhum caso de reparao. Esse fato demonstra a importncia do emprego do curativo de demora nos casos em que esto presentes ramificaes do canal principal. Considerando
que clinicamente, pelo menos com os mtodos de diagnstico de rotina que possumos, no possvel sabermos se o canal que estamos tratando possuidor ou no de ramificaes, julgamos oportuno partir da premissa que elas esto sempre presentes. Por esse motivo, nas necropulpectomias sempre empregamos um curativo de demora.
4 - EMPREGO DO HIDRXIDO DE CLCIO COMO CURATIVO DE DEMORA J em 1975, HEITHERSAY apregoava a utilizao do hidrxido de clcio como curativo de demora. No entanto, essa substncia teve seu emprego incrementado aps a realizao de alguns trabalhos, salientando-se o de BYSTROM et al. (1985). Esses ltimos autores demonstraram que o hidrxido de clcio evidenciava resultados clnicos superiores aos observados com o
paramonoclorofenol canforado. Tambm demonstraram "in vitro" eficiente ao antibacteriana de parte dessa droga. Cumpre salientar que, em relao ao trabalho clnico, os autores deixaram o hidrxido de clcio permanecer no interior do canal por 30 dias. A euforia inicial, quanto s propriedades bactericidas do hidrxido de clcio, passou a ser um pouco arrefecida, em funo de algumas publicaes que demonstraram que determinadas drogas, principalmente o paramonoclorofenol canforado, eliminavam algumas bactrias mais rapidamente que o hidrxido de clcio (SAFAVI et al., 1990; ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; HELING et al., 1992). Inclusive foi demonstrado que aplicaes do hidrxido de clcio por 7 ou 10 dias no eliminavam o Estreptococos Faecalis (ORSTAVIK et al., 1990; HELING et al., 1992). Contudo, existem fortes evidncias que o hidrxido de clcio penetra atravs dos tbulos dentinrios, inclusive limitando a atuao de clulas clsticas (HAMMARSTROM, 1986; HOLLAND et al., 1993). TRONSTAD et al. (1981) e KEHOE (1987) demonstram que a dentina torna-se com pH alcalino elevado aps a aplicao do hidrxido de clcio no canal radicular. Essa alcalinizao, no entanto, lenta, podendo demorar de 2 a 3 semanas para o pH atingir o ponto mximo
(NERWICH et al., 1993). Esse fato explicaria a morosidade da ao bactericida do hidrxido de clcio, bem como salienta a necessidade do seu emprego no interior dos canais a mdio ou longo e no em curto prazo. A ao bactericida do hidrxido de clcio decorre fundamentalmente de seu elevado pH alcalino, determinado por seus ons hidroxila. Poderamos resumir sua atividade antibacteriana, a 4 tpicos: a) impede a penetrao do exsudato para dentro do canal (substncia nutriente para os microorganismos); b) eleva o pH ambiente a nvel incompatvel com a sobrevivncia bacteriana; c) reage com o CO2 necessrio sobrevivncia das bactrias anaerbias restritas; d) mantm seu poder bactericida por longo tempo (ORSTAVIK e HAAPSALO, 1990; PANAPOULOS e KONTAKIOTIS, 1990; SJOGREN et al., 1991). No podemos, por outro lado, pensar em empregar o hidrxido de clcio com tal finalidade, sem lembrar que temos no comrcio vrias formulaes de produtos base de hidrxido de clcio. Sem dvida muito importante o poder de dissociao dos ons clcio e hidroxila no meio em que esse frmaco for utilizado. Se nossa inteno empregar o hidrxido de clcio no interior do canal com o propsito de eliminar bactrias, contidas nos tbulos dentinrios e ramificaes do canal principal, importante que o produto utilizado tenha alto poder de penetrao e que o veculo utilizado permita rpida dissociao dos ons referidos. STAEHLE et al., (1989), por exemplo, observaram que uma suspenso aquosa de hidrxido de clcio liberava, de imediato, uma grande quantidade de ons clcio, enquanto que uma pasta oleosa liberava discreta quantidade, mesmo quando decorridos 15 dias. Os mesmos autores observaram que esse dado determinava grande reflexo na propriedade bactericida da pasta de hidrxido de clcio em considerao. Assim, a suspenso aquosa exibiu halo de inibio de crescimento bacteriano muitas vezes maior que a pasta oleosa. Esse fato poderia exercer alguma implicao clnica. Com o objetivo de analisar a questo, tratamos dentes de ces com leso periapical utilizando como curativo de demora hidrxido de clcio com soro fisiolgico ou associado ao paramonoclorofenol canforado (este ltimo conhecido como pasta de Frank). Seis meses aps a obturao de canal, notamos maior
ndice de reparao quando do emprego de um curativo de demora com a pasta aquosa (HOLLAND et al., 1993). Portanto, seria interessante que se classificasse as pastas base de hidrxido de clcio, passveis de serem empregadas como curativo de demora e conforme o veculo utilizado, em pastas hidrossolveis e no hidrossolveis (quadros I e II). Quadro I - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo hidrossolveis. A 1) Ca(OH)2 em gua ou soro fisiolgico. 2) Ca(OH)2 em anestsico. 3) Ca(OH)2 em Otosporin. 4) Ca(OH)2 em suspenso aquosa ou metil celulose (Pulpdent, Calasept) 5) Ca(OH)2 em propileno glicol. B 6) Ca(OH)2 em polietileno glicol 400. 7) Ca(OH)2 + propileno glicol + iodofrmio
Quadro II - Pastas base de hidrxido de clcio com veculo no hidrossolvel. 1) Ca(OH)2 em paramonoclorofenol canforado (pasta de Frank). 2) Ca(OH)2 em Lipiodol (leo de dormideira). 3) Ca(OH)2 em leo de Oliva (pasta L & C). 4) Ca(OH)2 em leo de silicone + iodofrmio (Vitapex).
As pastas contidas no quadro I foram divididas em A e B porque os veculos citados em B so mais viscosos que os citados em A. Contudo, so tambm hidrossolveis e, em 24 horas, determinam pH semelhante ao observado com o emprego da pasta aquosa de hidrxido de clcio (LEONARDO et al.,
1992).Considerando o tempo que se pretende que essas pastas permaneam no interior dos canais radiculares (no menos que 2 semanas), entendemos que os veculos contidos no quadro I, item B, possam ser perfeitamente utilizados. Ultimamente temos aconselhado o emprego da pasta no. 7, por ser hidrossolvel e por ser radiopaca. Notamos que muitos estudantes ou profissionais com pouca experincia julgam que preencheram o canal com a pasta, quando na realidade no o fizeram. Assim, orientamos o emprego da espiral de Lentulo aliada uma pasta radiopaca, seguido de confirmao radiogrfica do procedimento executado. As pastas contidas no quadro II seriam utilizadas nos casos em que o poder de penetrao no fundamental e se quer empregar um produto mais estvel e que permanea no interior do canal por longo tempo. o caso de um dente com rizognese incompleta onde j se nota, radiograficamente, que o pice est se complementando.
5 - SELEO DOS MEDICAMENTOS A SEREM EMPREGADOS Feitas essas consideraes, seria interessante definir nossa posio atual em relao aos curativos de demora a serem empregados. Nas biopulpectomias, em condies normais, empregamos de modo indiferente o hidrxido de clcio ou o Otosporin. Todavia, quando ocorrer uma sobreinstrumentao, ou o dente em tratamento exibir pericementite, damos preferncia ao emprego do Otosporin. Nas necropulpectomias, quando o curativo for permanecer por tempo curto (3 a 7 dias) o curativo de eleio o paramonoclorofenol com Furacin, precedido da aplicao de EDTA por 3 minutos. Se o curativo for permanecer a prazo mdio ou longo (2 semanas ou mais) o curativo de escolha o hidrxido de clcio, tambm precedido da aplicao de EDTA. Sabe-se que os resduos do uso transitrio de pastas ou cremes no interior dos canais podem trazer inconvenientes do ponto de vista biolgico (NERY et al.,
1974) ou mesmo do selamento marginal (COOKE et al., 1976). Como o hidrxido de clcio utilizado na forma de pasta, e seu emprego cresceu bastante nos ltimos tempos, preocupa a consequncia da permanncia de seus resduos no interior do canal. Do ponto de vista biolgico no nos preocupamos, mas sim quanto a eficincia do selamento marginal da obturao definitiva. Assim, preenchemos dentes humanos extrados com 3 diferentes tipos de pasta base de hidrxido de clcio, que ali permaneceram por 7 dias. Decorrido esse tempo, o hidrxido de clcio foi removido com o auxlio de instrumentos endodnticos e irrigaes. Aps a obturao dos canais com cimentos base de xido de zinco e eugenol ou no, constatou-se que o selamento marginal melhorava de modo expressivo, aps o emprego do hidrxido de clcio (HOLLAND et al., 1993 A e C). Portanto, no h porque se preocupar com a possvel permanncia de resduos desse material.
6 - CLOREXIDINA COMO CURATIVO DE DEMORA A soluo de gluconato de clorexidina tem sido proposta como curativo de demora em necropulpectomias particularmente devido sua capacidade de ser liberada por um perodo alm do momento de aplicao, denominado de substantividade. Mostrando em alguns estudos ser superior ao hidrxido de clcio na eliminao de microrganismos como Enterococos faecalis e Cndida albicans (Alnyroud et al, 2002; Sirn et al, 2004; Waltimo et al, 1999). Tem sido utilizada por apresentar ao antimicrobiana imediata, amplo espectro de ao sobre bactrias Gram positivas, Gram negativas, anaerbias facultativas e aerbias, leveduras e fungos, relativa ausncia de toxicidade, capacidade de adsoro pela dentina, e lenta liberao de substncia ativa, prolongando a sua atividade antimicrobiana residual. Contudo, poucos estudos esto disponveis para se indicar a sua utilizao clnica, pois ainda no preenche todos as propriedades esperadas, como por exemplo a inativao de LPS bacteriano e toxicidade.
VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
A obturao dos canais radiculares compreende o preenchimento completo do espao criado com a remoo da polpa e preparo biomecnico, com materiais de propriedades fsicas e biolgicas apropriados.
1 - OBJETIVOS DA OBTURAO: 1- Impedir que bactrias lesem os tecidos periapicais. 2- Anular o espao vazio. 3- Proporcionar condies para que ocorra o processo de reparo. 4- Estimular a ocorrncia da obturao biolgica. As bactrias que resistiram ao preparo biomecnico, ou que tenham sido levadas ao interior do canal durante essa fase do tratamento, podem proliferar e lesar os tecidos periapicais. Mesmo que no haja bactrias no interior do canal aps o preparo biomecnico, elas podem acabar por ali se instalar por via anacortica, durante uma bacteremia transitria. Durante muito tempo acreditou-se, na chamada "teoria do espao vazio". Por esta teoria, o espao vazio constitudo pelo canal manipulado poderia ser invadido por fluidos do organismo que ali se estagnariam e acabariam por se decompor, formando produtos txicos ao organismo, os quais lesariam os tecidos periapicais, mesmo na ausncia de bactrias. Contudo, experimentaes que realizamos com tubos de polietileno, selados em uma de suas extremidades, e implantados em tecido subcutneo de ratos, no comprovaram tal teoria. Alm disso, realizamos um trabalho em dentes de ces e de macacos, os quais tiveram seus canais instrumentados e no obturados, mas tendo apenas selamento coronrio, no sendo comprovada tambm a referida teoria. Na ausncia de bactrias notamos
157 VII - OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES
reparo e inclusive ocorrncia de selamento biolgico, pela deposio de cemento neoformado nas aberturas foraminais. A despeito de poder ocorrer o reparo com o canal vazio no devemos assim deix-lo porque impossvel conseguir a esterilizao do canal radicular aps o preparo biomecnico em necropulpectomias, alm disso, pode haver comprometimento do selamento coronrio ou mesmo bactrias acabarem se alojando no canal por via anacortica. Outro objetivo da obturao dos canais de proporcionar condies para que ocorra a reparao. Se obturarmos os canais com um material muito irritante, apenas substituiremos o efeito das toxinas bacterianas pelo efeito txico dos componentes qumicos do referido material. Assim, o material obturador empregado deve no s anular o espao vazio como tambm possuir propriedades biolgicas que no comprometam a reparao. Finalmente, o quarto objetivo, o de estimular a ocorrncia da obturao biolgica. Hoje em dia procura-se empregar no apenas um material obturador passivo, mas sim um material ativo que participe da reparao estimulando-a. o caso dos materiais obturadores base de hidrxido de clcio ou MTA (Agregado de Trixido Mineral). Esses produtos no s estimulam a reparao, como tambm participa dessa reparao atravs de seus ons clcio, que acabam por integrar parte da ponte de tecido duro que ir produzir o selamento biolgico.
2 - MOMENTO DA OBTURAO: Momento da obturao em casos de biopulpectomia e
necropulpectomia: Nos casos de biopulpectomia o momento da obturao pode ser alcanado na mesma sesso em que se fez a pulpectomia, ou seja, o tratamento pode ser realizado em sesso nica, desde que se conclua o preparo biomecnico. J nas necropulpectomias as condies so diferentes e o assunto at certo ponto polmico. A filosofia da disciplina, discutida no captulo de aplicao tpica de medicamentos no interior dos canais radiculares, de que no se faa tratamento em casos de necropulpectomia em sesso nica. Portanto, nas
necropulpectomias o momento da obturao seria alcanado em mais de uma sesso, aps o emprego de um curativo de demora. O canal radicular deve estar seco: No se deve obturar um canal radicular sem antes sec-lo de modo conveniente com cones de papel absorvente. Se a umidade presente tem origem da soluo irrigadora, esse objetivo facilmente alcanado. No entanto, se ela procede de uma exsudao dos tecidos periapicais, e excessiva, deve-se primeiro controlar esse problema antes de se pensar em obturar o canal. Usualmente com 2 ou 3 cones de papel consegue-se secar o canal. Se isso no ocorrer, deve-se supor que esteja ocorrendo a penetrao de exsudato no canal. Algumas vezes o fluido que est penetrando o canal oriundo de uma leso cstica. Nesses casos, com o auxlio de uma seringa do tipo Luer e uma agulha de dimenso apropriada pode-se aspirar o fluido via canal. Se o exsudato no for mnimo e "controlvel" por poucos cones de papel, deve-se adiar o momento da obturao. O canal portanto dever estar bem seco, isento de exsudato ou soluo irrigadora, porque caso contrrio o material obturador no ir se aderir s paredes do canal e no proporcionar um selamento adequado. O canal dever estar biomecanizado: No devemos pretender obturar um canal sem que ele esteja convenientemente biomecanizado, ou seja, limpo e amplo. Durante o preparo biomecnico no s temos que remover todos os detritos como ampliar o canal de modo a facilitar a obturao. A tcnica de obturao empregada pela Disciplina de Endodontia a da "Condensao lateral" e nessa tcnica importante que se amplie bem, principalmente os teros coronrio e mdio do canal, para permitir que o espaador, instrumento que procede a condensao do material obturador penetre em profundidade. Foi demonstrado, atravs de trabalho experimental, que uma boa condensao lateral s alcanada quando o espaador aproxima-se da poro mais apical do canal. O dente deve estar assintomtico: No devemos realizar a obturao do canal de um dente sintomtico. Por exemplo, se colocamos curativo de demora em
um dente e o paciente retorna com pericementite, deveremos primeiro solucionar o problema da pericementite para depois procedermos a obturao. Teste bacteriolgico com cultura negativa: Tempos atrs se exigia a obteno de uma cultura negativa para se poder obturar o canal. Dessa forma, em alguns casos demorava-se vrias sesses para alcanar esse objetivo.
Posteriormente a necessidade do teste bacteriolgico passou a ser questionada pela falta de credibilidade do resultado da cultura, fato que contribuiu para que esse procedimento fosse colocado de lado por muitos profissionais, ou ento ficasse restrito a casos especiais. Alguns acreditam que se as tcnicas de cultivo das bactrias anaerbias forem simplificadas e tornadas mais baratas, e se for estabelecido uma relao entre as leses periapicais e determinados tipos de bactrias, possvel que o teste bacteriolgico volte a ser empregado na rotina.
3 - MATERIAIS OBTURADORES Os materiais obturadores de canal recebem diferentes classificaes de parte dos autores. Com a finalidade de simplificar, iremos classific-los em materiais obturadores slidos e pastosos. Os slidos so compostos pelos cones de prata e de guta percha, enquanto que os pastosos constituem as pastas e cimentos obturadores. 3.1 - PROPRIEDADES DO MATERIAL OBTURADOR IDEAL Propriedades Biolgicas Tolerncia tecidual Ser reabsorvido no peripice em casos de extravasamento Estimular ou permitir a deposio de tecido de reparao (fibroso ou
mineralizado) Ter ao antimicrobiana

No desencadear resposta imune nos tecidos periapicais No ser mutagnico ou carcinognico
Propriedades Fsico-Qumicas Facilidade de insero Ser plstico no momento da insero, tornando-se slido aps a
obturao Ter bom tempo de trabalho Permitir selamento adequado No contrair aps a presa Ser impermevel Possuir bom escoamento Possuir viscosidade e aderncia adequada No ser solubilizado no interior do canal Ser radiopaco No manchar as estruturas dentais Ser de fcil remoo
3.2 - MATERIAIS OBTURADORES SLIDOS Embora outros materiais slidos pudessem ser citados, vamos nos ater aos cones de prata e de guta percha. Recentemente lanou-se um sistema de obturao base de resina denominado Epiphany e o Real Seal como uma alternativa gutapercha, para tanto se utiliza de um cone de resina denominado de Resilon, que um poliuretano industrial de alto desempenho adaptado para o uso odontolgico, mas ainda est sob investigao cientfica.
Os cones de prata foram muito utilizados no passado. Contudo, foi publicado um trabalho onde se demonstrou que os cones de prata se oxidavam liberando produtos txicos para o organismo. Alm disso, alguns argumentavam que, por no ser suficientemente maleveis, como a guta percha, no permitiam a realizao de boas obturaes. A partir dai muitos passaram a considerar as obturaes com cones de prata como obturaes de "segunda categoria" fato que contribuiu sobremaneira para o abandono gradativo de seu emprego. O uso rotineiro foi substitudo por sua utilizao apenas naqueles casos onde os cones de guta percha no logravam adentrar o interior dos canais. Hoje, com tcnicas de preparo biomecnico que alargam bastante a poro reta dos canais, como o caso das tcnicas mistas, o emprego do cone de prata foi eliminado em nossa disciplina. De nossa parte, houve um perodo em que realizamos experimentaes com esses cones. Assim, obturamos dentes humanos com cones de prata e seguimos alguns casos por at 10 anos. No constatamos resultados clnicos onde o fracasso do tratamento tivesse no cone de prata e elemento responsvel. Por outro lado, implantamos cones de prata em tecido conjuntivo subcutneo de ratos e examinando seu comportamento 1 ano aps. No foi observado reao tecidual adversa, ao contrrio, o comportamento biolgico foi adequado. Sabe-se, no entanto, que se antes de implantar o cone de prata no tecido subcutneo de rato esse material entrar em contato com o hipoclorito de sdio o resultado ser adverso (Soares et al., 1994). Assim, no caso de eventual uso do cone de prata bom atentar para esse fato, efetuando, antes da obturao, irrigaes com soro fisiolgico para remoo dos resduos do hipoclorito. CONES DE GUTA PERCHA A guta percha uma substncia vegetal extrada sob forma de ltex de rvores da famlia das sapotceas (Mimusops balata e Mimusops hiberi), existentes principalmente na Sumatra e nas Filipinas, sendo tambm encontradas em outra partes do mundo como por exemplo a Floresta Amaznica. Os cones de guta percha apresentam-se no comrcio sob a forma de cones principais e cones acessrios ou secundrios. Numa obturao de canal, feita pela
tcnica da condensao lateral, emprega-se um cone principal e tantos acessrios quantos se fizerem necessrios. Os cones principais so confeccionados de modo a procurar obter cones com as mesmas dimenses dos instrumentos endodnticos. Contudo, apresentam variaes nessas dimenses uma vez que os cones de guta percha so confeccionados mo, um a um. Os cones secundrios, por ns empregados, possuem a numerao 7 ou 8, sendo o n o. 8 o mais calibroso. Conforme tenham colorao branca ou rosa recebem as letras correspondentes. Portanto temos cones B7 e B8 ou R7 e R8. De um modo geral, observa-se na literatura frases que costumam retratar os cones de guta percha como bem aceitos pelo organismo. Considerando que a formulao desses cones varia um pouco de fabricante para fabricante, testamos algumas marcas diferentes em tecido subcutneo de ratos. Observamos uma intensa reao de corpo estranho de parte dos cones da marca Caulk. Posteriormente, testamos individualmente seus diferentes componentes para detectar o elemento responsvel pela reao observada. POSSVEIS COMPONENTES DE UM CONE DE GUTA PERCHA Aps a purificao da matria prima, so acrescentados vrias substncias com o objetivo de melhorar as suas propriedades fsico-qumicas, principalmente a dureza, radiopacidade, maleabilidade e estabilidade. Dentre os possveis
componentes de um cone de guta percha pode-se salientar: pigmento, cido esterico, hidroxitolueno butilado, xido de zinco, talco, sulfato de brio e a prpria guta percha. O pigmento empregado para dar cor aos cones; assim por exemplo, o pigmento rosa empregado para fazer o cone de cor rosa. Hoje, alguns empregam pigmentos da cor do cabo dos instrumentos com o objetivo de identificar a dimenso do cone de guta percha em questo. O cido esterico empregado com o objetivo de abaixar o ponto de fuso da guta percha. Por sua vez o hidroxitolueno butilado um antioxidante. Sabemos
que com o passar do tempo os cones de guta percha podem oxidar-se, o que os leva a ficar quebradios, e portanto imprprios para o uso. O antioxidante evitaria ou retardaria essa ocorrncia. O xido de zinco constitui a maior parte dos cones de guta percha. Esse produto serve para dar "corpo" aos cones, ao mesmo tempo em que lhe conferem rigidez e um pouco de radiopacidade. Essa ltima propriedade complementada pelo sulfato de brio. O talco no empregado objetivando que ele faa parte do corpo do cone de guta percha, mas to somente para facilitar sua fabricao. Como a guta percha at certo ponto aderente, durante a fabricao dos cones coloca-se talco sobre a superfcie aquecida para que no haja aderncia e a guta deslize suavemente. Contudo, sem que haja inteno, os cristais do talco se incorporam massa do cone, passando a fazer parte de sua estrutura. Finalmente chegamos guta percha que o veculo dos cones e portanto o elemento aglutinador dos demais componentes j referidos. Implantamos em tecido subcutneo de ratos todos esses elementos referidos, para observar qual deles seria o responsvel pela reao adversa observada anteriormente. Detectamos o talco como sendo o produto que despertava a intensa reao de corpo estranho. Aps a eliminao do talco anteriormente empregado, a guta-percha mostrou-se muito bem aceita pelo tecido subcutneo de ratos. Durante a 2a. guerra mundial os alemes produziram o cis-poliisopreno, que a borracha sinttica. Da mesma forma eles produziram agora o trans-poliisopreno, que a guta percha sinttica utilizada nos cones da atualidade. Em tecido subcutneo de rato pudemos constatar que os cones de guta percha sintticos foram mais bem tolerados que os cones de guta percha natural. evidente que para sua utilizao, os cones de guta percha devero estar esterilizados. Um processo rpido de esterilizao pode ser feito com o hipoclorito de sdio a 5%, que esteriliza os cones de guta percha em 1 segundo.
Deve-se salientar que a formulao dos cones de guta percha pode ser mudada e que seus prprios ingredientes podem acabar tendo procedncia diferente. Isso pode afetar significantemente a qualidade das propriedades fsicas do cone de guta percha em questo. Alm disso, deve-se salientar que alguns fabricantes de cones de guta percha, fornecem seus produtos para diferentes revendedores, fazendo com que cones da mesma procedncia sejam
comercializados com nomes e marcas diferentes, sem que o consumidor o saiba. Paralelamente a isso, essas marcas referidas podem mudar de fornecedor, o que tambm contribuiria para a ocorrncia de mudanas para melhor ou pior no que refere qualidade do cone de guta percha comercializado. 3.3 - MATERIAIS OBTURADORES PASTOSOS Aqueles que fazem endodontia, tm disposio no comrcio uma grande quantidade de cimentos obturadores de canal, bem como tambm algumas pastas obturadoras. Estas ltimas, evidentemente no tomam presa, como exemplo tpico a pasta de Maisto. A escolha ou seleo do cimento a ser empregado tem sido feita atravs de vrios critrios, conforme o profissional considerado. Assim alguns empregam determinado cimento porque seu pai, tambm profissional, o empregou com pretenso xito clnico durante toda uma vida de trabalho. Outros preferem empregar o cimento utilizado durante o curso de graduao. H quem selecione um cimento porque bastante radiopaco, ou porque adere bem ao cone de guta percha, ou ainda porque um lanamento recente. Evidentemente o melhor critrio de seleo seria aquele que levasse em conta suas propriedades fsicas e biolgicas. Os desencontros, principalmente de dados biolgicos, motivados por problemas de metodologia de trabalho, fizeram com que alguns opinassem dizendo que o tipo de cimento obturador teria papel secundrio no xito do tratamento. O importante seria manipular bem o canal e posteriormente obtur-lo de modo hermtico. Ns cremos ser importante a seleo criteriosa do cimento obturador. Se at o prprio cone de guta percha pode influir no
resultado do tratamento, como pudemos demonstrar experimentalmente, porque o mesmo no ocorreria com o cimento obturador? As pastas obturadoras de canal como o caso da pasta de Maisto, pasta de Walkokk ou pastas base de hidrxido de clcio, pelo menos do ponto de visto terico no deveriam ser empregadas na obturao definitiva do canal porque no ofereceriam um bom vedamento nos casos de preparo para pino ou exposio do material obturador ao ambiente oral. interessante que a preferncia recaia sobre os cimentos obturadores. Os cimentos obturadores podem ser classificados de diferentes maneiras. Ns classificamos os cimentos da seguinte forma: 1- Cimento base de xido de zinco e eugenol e similares; 2- Cimento base de resinas plsticas; 3- Cimentos base de hidrxido de clcio, 4- Cimentos base de Ionmero de Vidro, 5- Cimentos base de Silicone, 6- Cimentos base de MTA (Agregado de Trixido Mineral). Dentre os cimentos base de xido de zinco e eugenol ou similares podemos citar: A- o prprio xido de zinco e eugenol; B- Alfacanal, desenvolvido pelo brasileiro MARIO BADAN, C- cimento de GROSSMAN, que no Brasil comercializado com o nome de Fillcanal, D- cimento de Rickert, comercializado com a denominao de Pulp Canal Sealer, ou acrescido de corticosteride com a denominao de N-Rickert, E- Tuble Seal, que um cimento do tipo pasta-pasta, Fcimento de Wach, que o empregamos algum tempo quando da utilizao da tcnica do "plug" apical de Ca(OH)2, porque no tinha seu tempo de presa muito acelerado por esse produto, G- Endomethasone, que um cimento que se caracteriza por possui em sua frmula, dentre outros ingredientes, o paraformaldedo, a dexametasona e o acetato de hidrocortisona. Dentre os cimentos base de resinas plsticas podemos citar: a- AH26, que teve sua frmula um pouco modificada, sendo comercializado com o nome de Dentinol, b- Diaket, c- Hydron, d- AH Plus, e- Topseal, f- EndoRez, g-Real Seal, hHybrid Root Seal
Os cimentos base de hidrxido de clcio so cimentos mais recentes que os j citados, sendo no momento encontrado no comrcio 4 cimentos: a- CRCS, bSealapex, c- Apexit, d- Sealer 26, e- Acroseal. Os cimentos base de ionmero de vidro so encontrados at o momento em nmero de 2: a- Ketac Endo, b- Vidrion Endo. O cimento base de silicone foi recentemente introduzidos no mercado e recebe o nome de Roeko Seal. Tambm foi recentemente lanado um cimento base de MTA denominado Endo-CPM-Sealer e outro denominado Fillapex que ainda esto sob anlise cientfica. Alguns empregam, no lugar do cimento obturador, a guta percha plastificada com clorofrmio, chamada cloropercha. A cloropercha adicionada de outros elementos conhecida como Kloroperka N/O. O emprego da guta percha plastificada em clorofrmio foi desestimulado principalmente por causa da grande contrao da guta percha aps a evaporao do clorofrmio. 3.4 - CARACTERSTICAS DE ALGUNS CIMENTOS ENDODNTICOS A) Cimentos Base de xido de Zinco e Eugenol Cimento de GROSSMAN (Fillcanal) Foi um dos primeiros cimentos a serem utilizados pela Endodontia, introduzido por Grossman em 1936 para ser empregado com cones de guta percha ou de prata. Sua composio era de xido de zinco e eugenol, prata precipitada e xido de magnsio. Estes componentes formavam sulfatos de prata que eram responsveis pelo manchamento da estrutura dental. Em 1958, Grossman substituiu estes elementos por sulfato de brio e subcarbonato de bismuto. No Brasil o cimento de Grossman passou a ser fabricado e comercializado com o nome de Fillcanal, mantendo a proposta de Grossman em 1958. Este produto apresenta a seguinte formulao, segundo o fabricante: P:
Protxido de zinco p.a................40,5g Resina hidrogenada ...................28g Subcarbonato de bismuto...........16g Sulfato de brio ..........................15g Borato de sdio anidro p.a..........0,5g Lquido: Eugenol........................................5mL leo de amndoas doces............1mL A recomendao de manipulao de 1,6g de p para cada 0,5mL de lquido. Seu tempo de trabalho em torno de 20 minutos. A proporo p/lquido interfere significativamente na biocompatibilidade do material, ou seja, quanto mais lquido (eugenol) maior a resposta inflamatria (Holland et al., 1971). De forma geral este material no apresenta uma biocompatibilidade favorvel, mesmo em perodos mais prolongados, uma reao inflamatria pode ser observada nos tecidos periapicais de dentes de ces (Holland et al., 1971; Leonardo, 1973) Cimento de Rickert (Pulp Canal Sealer) (Kerr, USA) Este cimento foi introduzido na Endodontia em 1931 como alternativa cloropercha e eucapercha que eram os seladores utilizados na poca, mas que apresentavam uma falha que era a alterao volumtrica aps a presa. A sua composio a seguinte: P: xido de zinco............................41,2g Prata precipitada ........................30,0g Subcarbonato de bismuto...........16,0g
Sulfato de brio ..........................12,8g Borato de sdio anidro p.a...........0,5 g Lquido: leo de cravo......................5ml Blsamo do Canad............1ml Quando comparado a outros cimentos base de xido de zinco e eugenol, o Pulp Canal Sealer se mostrou superior quanto a estabilidade, solubilidade e adeso, escoamento, tempo de presa. Seu tempo de trabalho de 20 a 30 minutos. Quanto s propriedades fsico-qumicas, seu maior inconveniente a presena de prata precipitada que pode manchar a estrutura dental quando resduos remanescem na cmara pulpar (Grossman, 1958, Seltzer, 1971). Do ponto de vista biolgico, uma reao inflamatria persistente pode ser observada em dentes de ces (Holland, 1979), em subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007) e em dentes de macacos (Pascon et al, 1991). Cimento N-Rickert uma verso do cimento de Rickert, a partir da adio de corticosteride formulao inicial com o objetivo de se conseguir uma menor resposta inflamatria quando em contato com os tecidos periapicais. Sampaio, o idealizador, recomendava a adio de 1% de delta-hidrocortisona formula original ficando com a seguinte composio: P: xido de zinco............................39,20g Prata precipitada ........................30,0g Delta-hidrocortisona......................2,0g Diiodo timol..................................12,8g
Colofnia.......................................16,0g Lquido: leo de cravo......................78ml Blsamo do Canad............22ml Aparentemente, no h alterao nas propriedades fsico-qumicas e biolgicas do cimento com adio do glicocorticide ao cimento. Contudo a aplicao e curativo de demora base de corticosteride/antibitico previamente aos cimentos favoreceu o reparo Endomethasone (Specialits-Septdont, Frana) Sua caracterstica principal conter paraformaldedo, dexametasona e acetato de hidrocortisona em sua formulao que a seguinte: P: xido de zinco....................................417,0mg Dexametasona .......................................0,1mg Acetato de hidrocortisona......................10,0mg Diodo timol.............................................250mg Paraformaldedo....................................22,0mg xido de chumbo...................................50,0mg Sulfato de brio........................................1,0mg Estearato de magnsio.............................1,0mg Subnitrito de bismuto................................1,0mg Lquido:
Eugenol Suas propriedades fsico-qumicas so bastante semelhantes aos demais cimentos base de xido de zinco e eugenol. Dentre as principais propriedades esto o tempo de presa prolongado, o que facilita seu uso clnico e a presena de diodotimol, antibacteriano que atua inclusive sobre E. faecalis (Gomes et al, 2004; Pupo et al, 1983). Quanto a sua resposta biolgica a maioria dos trabalhos afirma que um cimento bastante citotxico e agressivo aos tecidos (Leinenbach et al, 1993; Bernth & Szab, 2003)Schwarze et al, 2002, Bratell, 1998). Contudo, mais estudos so necessrios para melhor investigar suas propriedades biolgicas, uma vez que foi observado uma rea de hialinizao e no de inflamao extensa quando da sua implantao em tecido subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007) B) Cimentos Base de Resina AH26 (Dentsply, USA) Os cimento base de resina foram idealizado por Schoreder, a partir de uma combinao de resinas epxicas. As indicaes privilegiam a adeso dentina o que favoreceria a capacidade de selamento marginal. A composio do AH26 : P: xido de bismuto....................................60% P de prata ............................................10% xido de Titnio........................................5% Hexametilenotetramina............................25% Resina: ter de bisfenol A diglicidil
O seu tempo de presa varia entre 24 a 48 horas. Suas propriedades fsicoqumicas foram avaliadas como satisfatrias com relao estabilidade
dimensional, radiopacidade, adesividade, solubilidade (Schoreder, 1959Tschamer, 1961). Uma resposta inflamatria crnica no tecido periapical de ces foi notada aps 90 dias de obturao com AH26 (Holland et al, 1956). De forma geral este cimento apresenta uma intensa reao inicial muitas vezes com lise celular, necrose tecidual inclusive ssea quando de sobreobturao, que diminui com o tempo em que permanece (Guttuso1963; Leonardo et al, 1978; Orstavik & Mijor, 1988; Murazabal & Eurasqujin, 1966). AH Plus (Dentsply, USA) um cimento tipo epxi-amina cuja apresentao pasta-pasta. Possui a seguinte composio, de acordo com o fabricante: Pasta A: Resina epxica Tungstnio de clcio xido de zircnio Aerosil xido de Ferro Pasta B; Amina Adamantana N, N-Diberncil-5-oxanonano-diamina-1,9 TCD-Diamina Tungstanato de clcio xido de zircnio
Aerosil leo de silicone O tempo de trabalho, segundo o fabricante de 4 horas a 23C e tempo de presa de 8 horas a 37C. Suas propriedades fsico-qumicas tm mostrado serem satisfatrias
(Almeida, 2000). Sua resposta biolgica foi favorvel em dentes de ces (Almeida, 1999), em testes de citotoxicidade, mutagenicidade e genotoxicidade (Leyhausen et al, 1999; Azar et al, 2000), por outro lado alguns autores o consideraram citotxico (Cohen et al, 2000) e induziram uma reao inflamatria mais intensa em tecido subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2007). EndoRez (Ultradent, USA) Foi recentemente introduzido no mercado, uma resina base de Uretano Diametacrilato (UDMA), que aplicado por meio de uma seringa com dois dispensadores que oferecem quantidades iguais da pasta base e catalisadora. Esta seringa presenta em sua ponta um misturador que facilita o preparo do cimento. Este cimento, segundo o fabricante, pode ser utilizado da mesma forma que os demais cimentos, ou seja, na condensao lateral, na termoplastificao ou isoladamente. Sua resposta biolgica ainda no foi completamente estudada, somente Zmener, em, 2004 observou uma resposta inicial do tecido subcutneo de ratos mais intensa que no perodo final de 120 dias. Real Seal (SybronEndo, USA) um cimento com polimerizao dual. A matriz de resina composta por uma mistura de BISGMA PEGDMA, EBPADMA e por uma mistura de UDMA, sulfato de brio, slica, hidrxido de clcio, bismuto, estabilizantes e pigmentos. Utilizado conjuntamente dom os cones resinosos (Resilon) e com um primer e um autocondicionador, possuem uma interao qumica formando um monobloco de resina, que se adere s paredes do canal radicular formando tags na dentina radicular. Sua biocompatibilidade ainda no foi testada.
C) Cimentos Base de Hidrxido de Clcio CRCS (Hygenic Co, USA) Os cimentos base de hidrxido de clcio foram desenvolvidos com o objetivo de se aliar as propriedades biolgicas do hidrxido de clcio puro s propriedades fsico-qumicas necessrias para o bom trabalho e selamento do canal radicular. O Caciobiotic Root Canal Sealer (CRCS) foi o primeiro cimento base de hidrxido de clcio a ser lanado. um cimento que se apresenta sob a forma de p em 34 pores unitrias e lquido em um frasco. Sua composio : P: xido de zinco ster de resina hidrogenada Sulfato de Brio Sulfato de clcio Subcarbonato de bismuto Lquido: Eugenol Eucaliptol O seu tempo de presa no canal de aproximadamente 20 minutos e na placa de vidro de 2 horas, sendo acelerado pelo calor e humidade. As propriedades fsicoqumicas foram satisfatrias (Alexander & Gordon, 1985; Zmener, 1987; Rothier et al, 1978). Contudo, suas propriedades biolgicas no so satisfatrias, mostrando reao inflamatria severa e, dente de macacos (Tagger & Tagger, 1989) e em tecido subcutneo de ratos, inclusive com ausncia de formao de tecido mineralizado que de se esperar para um cimento contendo hidrxido de clcio (Holland et al, 2002)
Sealapex (Sybron Endo, USA) um cimento tipo pasta/pasta, que deve ser manipulado tomando-se partes iguais de cada pasta e manipulando-as at que se consiga uma mistura homognea (1 a 2 minutos). Sua composio a seguinte aps a mistura: xido de zinco .......................25,0% Sulfato de Brio......................18,6% xido de Zinco..........................6,5% Estearato de Zinco....................1,0% Seu tempo de presa de 30 a 40 minutos no canal radicular, mas acelerado na presena de umidade, razo pela qual o canal deve estar completamente seco antes da obturao. Suas caractersticas fsico-qumicas so satisfatrias (Alexander & Gordon, 1985; Hovland & Dumsha, 1985; Rothier et al, 1978; Holland et al, 1996). Alm de suas propriedades fsico qumicas, o Sealapex apresenta excelente resposta tecidual, permitindo o selamento apical radicular com tecido mineralizado (Holland & Souza, 1979; Yesilloy et al, 1988; Tronstad et al, 1988; Tagger & Tagger, 1989, Sonat et al, 1990, Gomes-Filho, 2008, Gomes-Filho, 2009) Apexit (Vivadent, Sua) Apresenta-se em forma de duas pastas acondicionadas em duas seringas plsticas (base e catalisador). A sua composio segundo o fabricante : Base: Hidrxido de clcio.......................................0,319g Colofnia hidrogenada.................................0,315g Dixido de silcio...........................................0,081g xido de clcio............................................0,056g
xido de zinco..............................................0,055g Fosfato triclcico...........................................0,041g Polimetilsiloxano...........................................0,025g Estearato de zinco........................................0,023g Lquido: Salicilato de trimetilhexanodiol.....................0,250g Carbonato de bismuto..................................0,182g xido de bismuto...........................................0,182g Dixido de silcio...........................................0,150g Salicilato de 1-3 butanodiol...........................0,114g Colofnia hidrogenada..................................0,054g Fosfato triclcico...........................................0,050g Estearato de zinco........................................0,014g Seu tempo de presa varia de 1 a 5 horas, podendo ser mais rpido na presena de umidade. Suas propriedades fsico-qumicas foram avaliadas como satisfatrias (Holland et al, 1996, Limkangwalomongkol et al, 1967). Sua biocompatibilidade no se mostrou adequada em dentes de ces (Silva, 1995; Rasquin, 1997), embora haja liberao de clcio de seus componentes (Holland et al. 2002) Sealer 26 (Dentsply-Brasil) Apresenta-se em um frasco com o p e uma bisnaga com resina. Sua composio segue a frmula: P:
Hidrxido de clcio.........................37% xido de bismuto............................43% Hexametileno tetramina..................14% Dixido de titnio...............................5% Pasta B: Resina epxica bisfenol..................100% Para a manipulao a proporo recomendada pelo fabricante de 2 a 3 partes de p para uma parte de resina, em volume. O tempo de endurecimento de 12 horas a 37C. O seu selamento apical foi satisfatrio (Siqueira Jr & Garcia Filho, 1994; Bonetti Filho et al, 1990; Holland et al, 1996). A biocompatibilidade foi similar ao Sealapex e Apexit (Holland et al, 2002), principalmente com a liberao de ons clcio e hidroxila. Acroseal (Septdont, Frana) um cimento base de hidrxido de clcio pasta/pasta recentemente lanado no mercado, cuja composio segundo o fabricante : Base: Methenamina - antissptico Enoxolona - antiinflamatrio Agente Radiopaco Catalisador: DGEBA - Resina Epxica Hidrxido de Clcio Agente Radiopaco
Trabalhos iniciais mostraram que libera menos ons clcio e hidroxila que o Sealapex, altamente citotxico e no induz mineralizao em tecido subcutneo de ratos (Eldeniz et al, 2007; Gomes-Filho, 2008)
D) Cimentos Base de Ionmero de Vidro Ketac Endo (ESPE, Alemanha) Os cimentos de ionmero de vidro foram introduzidos por Wilson & Kent em 1971. Os primeiros cimentos eram constitudos de p e lquido e posteriormente os cimentos fotopolimerizveis. As principais vantagens destes cimentos esto relacionadas adesividade, liberao de flor, coeficiente de expanso trmica similar ao da estrutura dental e biocompatibilidade com o tecido pulpar. Em 1991, foi lanado no mercado o cimento Ketac-Endo para ser utilizado na obturao de canais radiculares. composto por cpsulas e um dispositivo ativador e aplicador. Sua formulao no fornecida pelo fabricante. Seu tempo de trabalho de 33 minutos e de endurecimento de 90 minutos 23C em 50% de umidade relativa. Suas propriedades fsico-qumicas foram estudadas e se mostraram inferiores aos demais cimentos (De Ge et al, 1994; Wu et al, 194, Holland et al, 1995; Holland, 1996). Sua biocompatibilidade foi insatisfatria em ces (Almeida, 1990, Holland, 1999) E) Cimentos base de Silicone Roeko Seal Os materiais base de silicone tm sido utilizados na Odontologia para moldagem devido baixa alterao dimensional e baixa absoro de gua. Tambm so empregados na em prteses bucomaxilo-faciais devido sua biocompatibilidade. O Roeko Seal um cimento endodntico base de silicone que tem a seguinte composio: Polidimetilsiloxano, leo de silicone, leo de parafina, cido platina hexacloro (catalisador) e dixido de zircnio (radiopacificador). O material contido em uma seringa de cmara dupla para dispensar e misturar sem
bolhas. O tempo de trabalho varia de 15 a 30 minutos e o de presa de 45 a 50 minutos, que ocorre na presena ou ausncia de gua. Suas propriedades fsicoqumicas foram pouco estudadas, mas se apresentam satisfatrias at o momento (Schafer & Zandbiglari, 2003; Bouillaguet et al, 2004
F) Cimento Base de MTA Endo-CPM-Sealer (EGEO S.R.L., Buenos Aires, Argentina) um cimento base de MTA (Agregado de Trixido Mineral), cuja composio segundo o fabricante : SiO2, K2O, Al2O3, SO3, CaO, Bi2O3.......... 50% SiO2..........................................................................................7% CaCO3:......................................................10% Bi2O3..........................................................10% BaSO4........................................................10% Alginato de Propilenoglicol...........................1% Propilenoglicol..............................................1% Citrato de sdio............................................1% Cloreto de clcio.........................................10% Este cimento visa incluir as caractersticas do cimento reparador (MTA) num cimento endodntico. Segundo o fabricante, este cimento reduz o pH de 12,5 para 10 aps a presa em relao ao MTA, reduzindo a necrose superficial e mantendo a estimulao da fosfatase alcalina. A biocompatibilidade e o mecanismo de ao do CPM Sealer pareceu ser similar ao MTA em um estudo em subcutneo de ratos (Gomes-Filho et al, 2009).
Fillapex (Angelus, Indstria de Produtos Odontolgicos S/A, Londrina Pr, Brasil) um cimento base de MTA (Agregado de Trixido Mineral), cuja composio segundo o fabricante : Resina salicilato Resina diluente Resina natural xido de bismuto Slica nanoparticulada Trixido agregado mineral Pigmentos Este cimento tambm visa incluir as caractersticas do cimento reparador (MTA) num cimento endodntico, atribuindo ao produto selamento marginal de longa durao, alta radiopacidade, estimulao de formao de tecido duro, baixa expanso de presa, baixa solubilidade, viscosidade adequada para obturao, no mancha a estrutura dental, no contm eugenol e assim no interfere na adeso de materiais resinosos. A biocompatibilidade e o mecanismo de ao do Fillapex pareceu ser similar ao Sealapex em um estudo em subcutneo de ratos (GomesFilho et al, 2010). O selamento marginal apical tambm se mostrou favorvel comparando-se ao Sealapex em um estudo in vitro (Gomes-Filho et al, 2010)
4 - OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS BASE DE HIDRXIDO DE CLCIO Com respeito aos cimentos base de Ca(OH)2, a primeira coisa que se indaga por que esse produto em um cimento obturador? A resposta bem clara:
por uma questo de biocompatibilidade e para obter um cimento que tenha a propriedade de estimular a ocorrncia do chamado selamento biolgico. Uma das primeiras tentativas de chegar-se a um cimento base de Ca(OH)2 foi feita por Berbert (1977) ao adicionar 20% desse produto ao cimento AH26. Esse trabalho inspirou o lanamento do Sealer 26 pela firma Dentsply. O Sealer 26 um cimento base de Ca(OH)2, feito a partir do AH26. Portanto um cimento do tipo p-lquido, onde o lquido constitudo pela resina epoxidisfenol. O p, dentre outros produtos, constitudo pelo xido de bismuto, hexametilenotetramino, dixido de titnio e 37% de Ca(OH)2. Num cimento base de Ca(OH)2 de fundamental importncia que esse produto atue. Existem alguns procedimentos que permitem investigarmos se o Ca(OH)2, contido em um cimento, atua. Ns preferimos o mtodo que analisa a ao direta do produto no tecido conjuntivo. Assim, sabemos que quando o Ca(OH)2 quimicamente puro colocado em contato com a polpa dentria, dissociase em ons Ca++ e OH-. O on OH- produz uma desnaturao proteica superficial do tecido, enquanto que o on Ca++ reage com o gs carbnico, do tecido, formando granulaes de carbonato de clcio, granulaes essas birrefringentes luz polarizada. Ns fizemos pulpotomia em dentes de ces e colocamos o Sealer 26 diretamente sobre o tecido pulpar. Decorridos 24 horas notamos, entre o tecido e o material protetor, numerosas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada, o que atesta que o Ca(OH)2 desse cimento atua. Fizemos o mesmo em polpas de dentes de macacos, e observamos que, 6 meses aps, as polpas mantinham-se vitais e recobertas ou no parcialmente por ponte de tecido duro. Tambm obturamos dentes de ces, aps sobreinstrumentao, com o mesmo cimento. Notamos um bom comportamento biolgico, tendo ocorrido, inclusive, vrios casos de selamento apical por cemento neoformado. Outro cimento base de Ca(OH)2 denominado Apexit (Vivadent). Trata-se de um cimento do tipo pasta-pasta. No catalisador encontra-se o salicilato de trimetil, hexanodiol, carbonato de bismuto, xido de bismuto e dixido de silcio. Na base encontramos xido de clcio, dixido de silcio, colofnia hidrogenada e 35% de Ca(OH)2. Tambm realizamos testes em polpas de ces para observar se o
Ca(OH)2 desse produto era atuante, tendo observado que sim. Alm disso realizamos obturaes de canal de dentes de ces. Os resultados preliminares so favorveis ao material em questo. O primeiro cimento base de Ca(OH)2 lanado no comrcio foi o CRCS (Hygenic), cujo nome constitui as iniciais de clcio root canal sealer. Esse um cimento do tipo p-lquido. No lquido encontramos o eugenol e o eucaliptol. No p, dentre outros produtos, h sulfato de brio, xido de zinco e Ca(OH)2, em proporo no esclarecida. Trata-se portanto de um cimento de xido de zinco e eugenol com Ca(OH)2. Segundo o fabricante, as vantagens desse cimento seriam as seguintes: 1- contm a metade do eugenol dos outros cimentos, portanto, por esse motivo, seria menos irritante; 2- contm o eucaliptol, que seria um elemento de unio entre o cimento, os cones de guta percha e as paredes do canal, uma vez que o eucaliptol um solvente da guta percha; 3- contm Ca(OH)2 que estimularia a deposio de tecido duro. O componente p, desse cimento, apresentado no comrcio contido em pequenos "containers". Isso feito no com o propsito de estabelecer uma proporo p--lquido, mas para proteger suas propriedades. Ocorre que o tempo de presa dos cimentos base de Ca(OH)2 acelerado com a umidade. Se o p estivesse em um vidro, o fato de o estarmos sempre abrindo poderia contribuir para sua hidratao, e com isso alterar o tempo de presa do material. Embora seja uma possibilidade mais remota, tem-se que admitir, tambm, a paulatina converso do Ca(OH)2 em CaCo3, quando do contato com o Co2 do ar. Realizamos trabalhos experimentais em dentes de ces e no observamos ocorrncia de selamento biolgico completo com o CRCS. Ao contrrio, detectamos resposta inflamatria dos tecidos periapicais, o que denunciou o carter irritante do material. Esse ultimo dado foi confirmado junto polpa dentria de dentes de ces. Vinte e quatro horas aps a pulpotomia, e recobrimento pulpar com o CRCS, notamos abscesso na superfcie pulpar. Paralelamente esse fato no notamos, na polpa, formao de granulaes de carbonato de clcio, o que sugere que o Ca(OH)2 do CRCS no atua, fato alis confirmado por Tagger et al (1988). Esses autores acreditam que haja alguma liberao de ons clcio, contudo eles reagem imediatamente com o prprio eugenol livre do cimento, formando eugenolato de clcio.
O segundo cimento base de Ca(OH)2, lanado no comrcio, foi o Sealapex (Sybron-Kerr). Ns testamos esse material em dentes de ces e de macacos. Foi feita a pulpectomia e preparo biomecnico, sem ou com sobreinstrumentao, e obturao dos canais na mesma sesso. Os melhores resultados foram obtidos quando o coto pulpar foi preservado. Nos casos de sobreinstrumentao os resultados no foram to bons porque o Ca(OH)2 no atua de modo conveniente quando colocado em contato com cogulo sanguneo ou tecido desorganizado, que o caso desse experimento. O mais correto, quando h sobreinstrumentao, seria colocar um curativo com Otosporin e aguardar uma semana para neoformao do coto pulpar. Nesse trabalho, quando o coto pulpar foi preservado, notou-se 70% de casos com selamento biolgico. Nos casos de sobreinstrumentao a incidncia de selamento biolgico foi de 35%. Todavia, Bonetti Filho (1990) notou 50% de selamento biolgico em casos com sobreinstrumentao. A propriedade de estimular a deposio de tecido duro observada com o Sealapex foi tambm relatada em diferentes trabalhos experimentais, (Tagger e Tagger, 1989; Sonat et al., 1990; Bonetti Filho, 1990). Dentre outros ingredientes, encontra-se no Sealapex o estearato de zinco, dixido de titnio, xido de zinco, sulfato de brio e 25% de hidrxido de clcio. Houve quem criticasse a presena do dixido de titnio, alegando que seria um produto irritante. Diante disso realizamos um trabalho experimental, em tecido subcutneo de ratos e em dentes de ces, onde testamos o Sealapex com ou sem dixido de titnio. No logramos observar diferena de resposta tecidual. Tronstad et al (1988) colocaram Sealapex dentro de cpsulas de teflon, as quais foram implantadas em mandbulas de ces. Notaram que, na maioria dos casos, 25% do Sealapex foi reabsorvido. Esse fato sugeriu que o Sealapex poderia ser reabsorvido dentro do canal ou mesmo que fosse solvel, fato preocupante em se tratando de um cimento obturador de canal. Diante disso obturamos dentes humanos, extrados, com OZE ou Sealapex e deixamos os dentes mergulhados em soro sanguneo por 30 dias, aps o que foram mergulhados em azul de metileno. As infiltraes marginais foram menores com o uso do Sealapex. Posteriormente comparamos o Sealapex com o Fill Canal, OZE, Rickert e CRCS, deixando os
dentes imersos em gua at por 75 dias. O Sealapex exibiu o melhor vedamento. Tais resultados foram confirmados por uma srie de trabalhos de outros autores (Sleder et al, 1991; Lin e Tidmarsh, 1986). Tambm no detectamos reabsoro do material, tanto radiograficamente quanto histologicamente, em casos de obturao de canal ou obturao retrgrada, mesmo 6 anos aps o tratamento. Uma propriedade do Sealapex que deixa a desejar sua radiopacidade. Em funo disso, aqueles que empregavam esse material passaram a acrescentar empiricamente o iodofrmio ao cimento, tornando-o com boa radiopacidade. Diante do fato julgamos que deveriam ser analisados as propriedade fsicas e biolgicas do material, acrescido de iodofrmio, para observar se ocorria algum inconveniente. Assim, em dentes de ces, fizemos obturaes de canal com Sealapex, acrescido de iodofrmio em duas quantidades diferentes. Observamos que sua propriedade indutora de selamento biolgico no foi alterada. Da mesma forma, em dentes humanos extrados, verificamos que o acrscimo do iodofrmio no alterava sua boa qualidade seladora. Assim, julgamos oportuno o acrscimo do iodofrmio. A proporo utilizada de 1/3 em volume ou de 1/6 em peso. evidente que na clnica, o mais fcil empregar a proporo em volume. O Sealapex tambm foi por ns colocado em contato direto com a polpa dentria, tendo-se constatado a presena das granulaes de carbonato de clcio birrefringentes luz polarizada, o que confirma a participao do clcio do Ca(OH)2 do cimento na reparao. Tambm vimos uma boa biocompatibilidade junto polpa dentria. Com a finalidade de observar o comportamento clnico do Sealapex, diante de dentes com leso periapical, tomamos 50 casos tratados por estudantes do curso de graduao. Esses casos foram controlados radiograficamente por um espao de tempo que variou de 4 a 11 meses. Nesse perodo de tempo foi observado um ndice de reparo de 86,2%, o que muito bom, principalmente se considerarmos que a mdia de xito encontrada na literatura de 64%. Comparando a qualidade do selamento marginal dos 4 cimentos base de Ca(OH)2 citados, pudemos observar uma "performance" semelhante entre o Sealapex, Apexit
e Sealer 26. O CRCS ficou numa posio intermediria enquanto que o OZE evidenciou os piores resultados. Dentre os 4 cimentos base de Ca(OH)2 damos preferncia ao Sealapex por vrios motivos 1) o Sealer 26 apresenta o inconveniente de tornar-se negro; 2) o CRCS tem uma formulao que impede a atuao do Ca(OH)2; 3) o Apexit ainda pouco conhecido quanto s suas propriedades biolgicas e comercializado a preo bem mais alto que o Sealapex; 4) o Sealapex tem suas propriedades fsicas e biolgicas bem conhecidas, alm do que temos uma experincia clnica muito grande com esse material. Em nossa Faculdade perto de 2.000 canais so obturados por ano com o Sealapex. Considerando que esse cimento foi utilizado rotineiramente em nossa escola, durante 8 anos, pode-se admitir que cerca de 16.000 canais foram obturados. Isso fornece uma boa experincia clnica, sem dvida.
5 - TCNICAS DE OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES Existem vrias tcnicas para obturar os canais radiculares. Dentre elas podemos citar: 1) tcnica do cone nico, 2) tcnica da condensao lateral, 3) tcnica da condensao lateral com "plug" apical de hidrxido de clcio ou raspa de dentina, c) tcnica de Schilder, 5) tcnica de MacSpadden, 6) tcnica hbrida de Tagger, 7) tcnicas com guta percha termoplastificada, etc. Algumas tcnicas no sero descritas, como o caso da tcnica do cone nico, por julgarmos que no deva ser empregada, porque no sela o canal de modo eficiente. Outras tcnicas sero abordadas mais como carter informativo e outras sero abordadas com detalhes. 5.1 - TCNICA DA CONDENSAO LATERAL Para a realizao da tcnica da condensao lateral necessitamos dos cones de guta percha principais, cones de guta percha secundrios, espaadores e condensadores. Quanto aos espaadores damos preferncia aos da marca Maillefer, por sua alta qualidade. Os nmeros mais empregados so o n30 e n40, sendo o de maior nmero o mais volumoso. Os condensadores podem ser de outra
procedncia, sendo que utilizamos os de no. 1 e no. 4. Existem condensadores e espaadores digitais, porm, damos preferncia aos palmodigitais. H quem utilize os digitais para dentes posteriores e os palmodigitais para os anteriores. O cone principal selecionado com base no instrumento de referncia ( IR), assim, se terminamos o preparo apical com o instrumento K#35 que tem 350m de dimetro temos que selecionar um cone com o mesmo dimetro para proceder a obturao. O problema que os cones de guta percha so feitos manualmente de forma artesanal e por isso a padronizao no rigorosa. Se simplesmente usarmos um cone #35 para um canal cujo instrumento de referncia (IR) tenha sido a lima K#35, provavelmente no teremos um bom ajuste do cone, pois este poder ter de fato um dimetro maior ou menor do que o desejado. Assim, clinicamente utilizamos a estratgia de selecionar um cone um nmero inferior ao do instrumento de referncia, se o IR foi a lima K#35, selecionamos um cone #30 e calibramos a ponta do cone numa rgua calibradora exatamente no dimetro referente ao instrumento K#35, ou seja introduzimos o cone no orifcio determinado como 35 e cortamos o remanescente com auxlio de uma lmina de bisturi. O cone levado at o comprimento de trabalho e se no estiver justo, levamo-no a uma placa de vidro e cortamos ao redor de 0,5mm da ponta do cone e voltamos ao canal, repetimos este procedimento at que o cone fique bem justo ao canal oferecendo uma ligeira resistncia ao ser removido. importante salientar que o comprimento de trabalho (CT) deve ser sempre observado para que o cone no fique justo aqum ou alm deste. Este ajuste necessrio devido a ao do instrumento de referncia (IR) durante a instrumentao, pois se considerarmos que o instrumento entra e sai do canal sem interferncia, o canal deve estar ligeiramente mais amplo que o dimetro do instrumento. Assim, ao final devemos ter as seguintes condies: 1. Cone atinge o comprimento de trabalho; 2. Cone oferece ligeira resistncia quando da sua remoo; 3. Cone no avana em direo apical quando realizado pequena presso. Se estas condies estiverem satisfatrias procedemos a uma tomada radiogrfica denominada de radiografia de prova do cone. Para tanto, coloca-se o cone principal selecionado em posio e toma-se uma radiografia para constatar se
o cone atingiu o comprimento de trabalho, ou se teremos que efetuar alguma correo para mais ou para menos. Se o comprimento de trabalho (CT) foi rigorosamente determinado e observado durante o preparo biomecnico,
normalmente a radiografia constata o cone exatamente no comprimento de trabalho (CT). Estando em posio correta, deve-se fazer uma marca no cone, correspondente ao ponto de referncia no dente. Isso importante para que se saiba quando o cone atingiu a profundidade pr-determinada durante a obturao. Algumas vezes, quando o cone envolvido em cimento levado ao canal, ele pode atuar como um mbolo, pressionando uma bolha de ar contra os tecidos periapicais, produzindo dor. De modo equivocado podemos pensar que nosso cone chegou junto aos tecidos periapicais. Olhando a posio da marca feita no cone constataremos o equvoco. Basta tracionar um pouco o cone, girando, e voltar a introduzir lentamente. Alm disso, se o cone no possuir marca alguma, no teremos como ter certeza que ele atingiu o comprimento de trabalho (CT). Para obturao propriamente dita, toma-se o cone principal com uma pina, envolve-se o tero apical e mdio do cone em cimento e leva-se em posio. importante que o cone seja envolvido com cimento suficiente para preencher todo o canal radicular, pois o cimento o agente selador do sistema de canais radiculares. Se estivermos empregando um cimento tido como irritante, alguns recomendam que aps envolver o cone em cimento, se proceda a limpeza de sua poro mais apical (superfcie de corte), para evitar que o cimento entre o mnimo possvel em contato com o tecido vivo apical. Em caso de canais curvos torna-se mais difcil esse procedimento, porque recomendvel que, com o auxlio do cone principal, se faa aplicao de cimento obturador s paredes do canal, por mais de uma vez. Colocado o cone principal em posio, toma-se o espaador (A30) que dever portar um "stop" de borracha, para sabermos a profundidade de penetrao no canal. O stop de borracha dever estar marcando o comprimento de trabalho, mas no deve atingi-lo, uma vez que o selamento mais apical deve ser oferecido pelo cone principal. Vamos supor que penetrou 18 mm; deve-se ento efetuar uma marca de 18 mm em alguns cones secundrios R7 ou B7. Remove-se o espaador
e imediatamente leva-se o cone acessrio com sua ponta envolta por cimento. O cone secundrio dever penetrar no canal a mesma profundidade do espaador. Se isso no ocorrer ficaro espaos vazios na obturao, favorecendo a infiltrao bacteriana. Terminada a colocao de um cone, espaa-se e coloca-se outro. medida que vamos procedendo a colocao de novos cones iremos perceber que cada cone colocado penetra menos que o anterior Emprega-se inicialmente ao redor de 3 cones R7 ou B7, ou melhor, quando o cone R7 ou B7 fica evidentemente aqum dos demais. Neste momento, passa-se a espaar com o espaador A40 e obturar com os cones B8 ou R8 da mesma forma que foi feito com os cones B7. Devemos colocar tantos cones secundrios B8 quantos forem necessrios, para obter-se uma boa condensao. Quando o espaador A40 no penetrar mais no canal radicular, ficando restrito somente cmara coronria, a condensao lateral estar terminada. Concluda a condensao lateral, deve-se tomar uma radiografia para verificao da qualidade da obturao, esta radiografia denominada de radiografia comprobatria. Se houver alguma falha, dever ser corrigida. Algumas falhas so solucionadas com novo espaamento e introduo de novos cones, outras s podero ser corrigidas com o condensador de McSpadden, ou com a realizao de nova obturao. Estando o canal corretamente obturado, secciona-se os cones, com instrumento de Paiva aquecido e de calibre compatvel com a embocadura do canal, prximo, embocadura do canal. Com condensador frio de dimenso compatvel procede-se a condensao vertical. Deve-se ir removendo por aquecimento, parte do material obturador, e efetuando condensao vertical at que o material obturador fique localizado s no interior do canal radicular, deixando a cmara pulpar livre de material obturador. Se o dente possuir mais de um canal pode-se obtur-los simultaneamente. Para tanto, coloca-se em posio os cones principais e depois um cone secundrio em cada canal, e assim subsequentemente at concluir ao mesmo tempo a obturao de todos os canais implicados. Concluda a condensao vertical, limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de pequenas bolinhas de algodo embebidas em Xilol ou lcool. No deve ser deixado
cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar a cor da coroa do dente. Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos periapicais dificultando a reparao. Preparo para Pino Se o dente com o canal obturado for receber um pino para prtese, deve-se efetuar o preparo para pino to logo a obturao tenha sido concluda. Assim, com o auxlio de condensadores aquecidos, ou melhor ainda, com uma broca Gates no.2 ou 3, remove-se parte da obturao. Calcula-se quanto do material obturador deve ser removido, para saber em que posio deve ser colocado o "stop" de borracha na broca Gates. Concluda a remoo parcial da obturao sela-se muito bem a cavidade com guta percha e um cimento apropriado. Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos periapicais dificultando a reparao. 5.2 - Tcnica da condensao vertical de Schilder Schilder idealizou uma tcnica de condensao vertical de guta percha termoplastificada. Para tanto, trabalha com instrumentos destinados a plastificar a guta percha e uma srie de condensadores destinados a condens-la verticalmente. Assim, aps posicionar o cone principal com um pouco de cimento, toma um instrumento apropriado aquecido que secciona o cone prximo ao tero apical. Esse ato plastifica a poro apical da guta percha a qual condensada com o auxlio de condensador de dimenso compatvel. Coloca-se mais um pedao de guta percha, plastifica-se e condensa-se. Assim prossegue-se at que todo o canal seja
criteriosamente
obturado.
Nessa
tcnica,
na
maioria
das
vezes
ocorre
extravasamento do material obturador. 5.3 - Tcnica de McSpadden McSpadden idealizou um condensador mecnico que constitudo por um instrumento semelhante a uma lima Hedstren invertida. Esse instrumento acionado pelo micromotor. Nessa tcnica seleciona-se um cone principal que fique um pouco aqum do limite de manipulao. Leva-se ao canal um pouco de cimento e o cone principal. Toma-se um condensador de dimenso compatvel com a do canal. Com o instrumento colocado entre o cone de guta percha e a parede do canal, o micromotor acionado. A guta percha plastificada e impulsionada para dentro do canal. O controle do nvel da obturao difcil, ocorrendo sobre obturao com frequncia. Posteriormente ao condensador de McSpadden surgiu um condensador que uma lima tipo Kerr invertida que, segundo consta, quebraria menos que o compactador em forma de lima Hedstren. McSpadden, mais tarde, lanou um novo sistema de obturao de canal. Seleciona-se um condensador mais fino que o dimetro do canal. A extremidade ativa do condensador envolvida por guta percha Fase I que uma guta percha na fase beta, bem viscosa. A seguir, essa guta percha envolvida por uma camada de guta percha Fase II, que uma guta na fase alfa, mais fluida e mais adesiva. O condensador, acoplado ao micromotor levado ao interior do canal, ao qual se aplicou cimento, at que o condensador atinja a proximidade do limite de manipulao. O micromotor acionado para que a guta percha seja
convenientemente condensada. Comparamos a primeira tcnica de McSpadden com a tcnica da condensao lateral, para verificar a eficincia do selamento marginal de ambas. Notamos que o selamento obtido foi semelhante para ambas as tcnicas, com o inconveniente de ocorrncia de sobre obturao, na tcnica de McSpadden. 5.4 - TCNICA HBRIDA DE TAGGER
Para esta tcnica realizamos os mesmos passos da Tcnica da Condensao Lateral at o momento de colocarmos os cones B8 ou R8, os quais so substitudos pelo condensador de McSpadden. A partir de ento, seleciona-se um condensador de McSpadden de calibre referente a 3 nmeros superiores ao ltimo instrumento utilizado no preparo apical acoplado a um contra-ngulo em baixa rotao no sentido horrio. Deve-se introduzir o compactador no interior do canal sem gir-lo e sentir o longo eixo do canal. Quando o compactador estiver no canal, ao lado dos cones de guta percha, este deve ser acionado para a plastificao da guta percha. Retira-se o compactador do canal encostando-o em uma das paredes para que a guta percha seja condensada em direo apical. O compactador deve permanecer no canal por volta de 10 segundos e nunca ser parado de rodar no interior do canal. Realiza-se uma radiografia de comprovao da qualidade de obturao e se esta for confirmada, a obturao estar completa. Estando o canal corretamente obturado, com condensador frio de dimenso compatvel procede-se, a condensao vertical, deixando a cmara pulpar livre. Se o dente possuir mais de um canal pode-se obtur-los simultaneamente. Para tanto, coloca-se em posio os cones principais e depois um cone secundrio em cada canal, e assim subsequentemente at concluir ao mesmo tempo a obturao parcial de todos os canais implicados. Logo aps, utiliza-se o condensador de McSpadden em cada um dos canais, conforme j mencionado. Uma variante da Tcnica Hbrida de Tagger a Tcnica Hbrida de Tagger Modificada, que recebe este nome simplesmente pelo fato de ao final da condensao pelos condensadores de McSpadden, um novo espaamento realizado e outro cone acessrio levado ao canal. Logo aps, uma nova plastificao realizada pelo condensador de McSpadden e ento se radiografa e se limpa a cmara pulpar. Concluda a condensao vertical limpa-se a cmara pulpar com o auxlio de pequenas bolinhas de algodo embebidas em eucaliptol ou lcool. No deve ser deixado cimento obturador na cmara pulpar, porque alguns cimentos podem alterar a cor da coroa do dente.
Uma vez concludo o trabalho deve-se proceder um bom selamento da cmara pulpar com guta percha e um material restaurador de boa qualidade, ou mesmo um material restaurador definitivo. A obturao do canal no deve ficar exposta ao meio oral porque a microinfiltrao coronria leva bactrias aos tecidos periapicais dificultando a reparao. 5.5 - OBTURAO DE CANAL COM O AUXLIO DO ULTRA-SOM Moreno (1976-1977), do Mxico, idealizou uma tcnica de condensao lateral onde emprega um instrumento acionado pelo ultra-som, para plastificar o cone de guta percha e, assim, mais facilmente condens-lo com um condensador tipo palmodigital. Novo cone, secundrio, adicionado e novamente aplicado o ultra-som, para plastific-lo e condens-lo com um espaador. O processo continua at completar a obturao. Inspirado na tcnica de Moreno, Pelli et al (1982) idealizaram uma tcnica de condensao vertical, com o auxlio do ultra-som. Com o cone de guta percha
principal em posio, introduz-se no canal uma ponta de metal, semelhante a um condensador, acoplada ao ultra-som. A maior parte do cone eliminada, ficando a poro apical, que plastificada e condensada com o referido condensador. A seguir, pequenos segmentos de guta percha vo sendo aplicados, plastificados e condensados, at que todo o canal seja obturado. Realizamos um trabalho experimental, comparando a tcnica de McSpadden, com ou sem cimento, com a tcnica da condensao lateral e tcnica de Moreno, ambas com cimento. A infiltrao marginal foi semelhante entre as 3 tcnicas, exceo feita tcnica de McSpadden, sem cimento, que exibiu quase 4 vezes mais infiltrao. 5.6 - OBTURAO DE CANAL PELO SISTEMA ENDOTEC Martin idealizou um dispositivo a bateria recarregvel, que, acionado um boto, aquece o cone de guta percha, e simultaneamente efetua a condensao lateral. Dessa forma, a obturao constituiria um s corpo, uma s massa de guta percha e cimento. Comparamos essa tcnica com a da condensao lateral, tendo
observado vedamento um pouco melhor com o Endotec. Trata-se, no entanto, de tcnica difcil de ser executada porque geralmente os cones aderem ao espaador aquecido, saindo do canal junto com o espaador. 5.7 OBTURAO DE CANAL COM GUTA PERCHA
TERMOPLASTIFICADA Surgiu no comrcio diversos sistemas de obturao de canal com guta percha termoplastificada de baixa fuso. Dentre eles podemos citar os sistemas OBTURA, UNITEK, ULTRAFIL, etc. O sistema ULTRAFIL consta de uma pistola metlica, guta percha de baixa fuso contida no interior de agulhas e um dispositivo eltrico destinado a plastificar a guta percha. As agulhas so Gauge 22, ou seja, possuem a dimenso do instrumento 70. Isso no constitui preocupao porque a guta percha escoa de 8 a 10 mm alm da extremidade da agulha. So oferecidos 3 tipos de guta perchas com algumas caractersticas diferentes: Regular Set, Firm Set e Endo Set. O fabricante recomenda que se faa um "stop" apical para evitar extravasamento do material obturador. Aps o aquecimento da agulha (com a guta), esta acoplada na pistola e levada ao interior do canal. Acionando o gatilho da pistola, a guta percha plastificada injetada no canal, que recebeu um pouco de cimento. Com a finalidade de evitar, ou melhor, controlar extravasamentos, ns testamos a seguinte tcnica: seleciona-se o cone principal; unta-se a extremidade do cone com cimento e leva-se em posio; com um espaador abre-se espao para a agulha; injeta-se a guta percha. A qualidade seladora dessa tcnica semelhante ou discretamente melhor que a tcnica da condensao lateral, alm do que diminui a possibilidade de extravasamento do material obturador. Outro sistema que utiliza guta percha termoplastificada o THERMAFIL. Esse sistema consta de hastes metlicas ou plsticas, semelhantes um instrumento endodntico, envolvidas por guta percha. Apresentam-se em diferentes dimenses para serem utilizados em conformidade com a dimenso do ltimo
instrumento empregado. Leva-se um pouco de cimento ao canal, aquece-se a guta percha em uma chama, ou em um dispositivo apropriado, e se introduz no canal. Corta-se a haste altura da embocadura do canal, condensa-se a guta verticalmente e a obturao estar terminada. Observa-se, pelo exposto, uma tentativa de obturar o canal exclusivamente com guta percha, material bem menos irritante que os cimentos obturadores. Contudo, a guta percha se contrai quando endurece, permitindo a percolao, motivo pelo qual essas diferentes tcnicas devem ser utilizadas com o auxlio de um cimento obturador de canal. So tcnicas interessantes e muitas vezes eficientes, mas tem como "calcanhar de Aquiles" o fato de no permitirem um perfeito controle do limite da obturao, motivo pelo qual damos preferncia tcnica da condensao lateral.
5.8 - SISTEMA ENDOREZ Com o intuito de se obturar o sistema de canais radiculares de forma semelhante restaurao coronria, surge um sistema resinoso denominado EndoRez que tem adesividade estrutura dental radicular semelhante s resinas aplicadas na restaurao coronria. A tcnica compreende a seleo e adaptao de um cone resinoso (coberto de guta-percha) no comprimento de trabalho, remove-se o cone e insere-se a agulha do sistema at a proximidade do pice, tomando cuidado para que no se prenda s paredes do canal. Injeta-se lentamente a resina at que extravase para a embocadura do canal. Introduz-se o cone principal previamente selecionado adaptando-o no comprimento de trabalho e corta-se com instrumento aquecido. 5.9 - SISTEMA EPIPHANY O sistema Epiphany basicamente constitudo de um cimento resinoso, primer e cones sintticos de polmeros de polister. O cimento denominado de RealSeal uma resina dual e vem numa seringa dupla que se auto mistura no
momento de uso. Os cones so denominados de Resilon so semelhantes guta percha na forma e na imagem radiogrfica, podem ser plastificados em uma temperatura mais baixo que a necessria para a guta percha e podem ser dissolvidos nos mesmos solventes para guta percha. Segundo o fabricante, o conjunto de materiais quando ligados ao dente causa uma adaptao ntima formando um monobloco, reduzindo as falhas e impedindo a entrada de microrganismos.
6 - CONSIDERAES FINAIS Quando pensarmos em obturao dos canais radiculares, deveremos considerar que os casos clnicos podem ser os mais diferentes possveis. Assim temos canais retos, canais curvos, dentes com canais laterais, com reabsoro interna, com rizognese incompleta, com reabsoro externa, com fratura radicular, dentes reimplantados etc. Cada caso citado pode exigir uma ateno especial. Assim, os canais curvos exigem maior cuidado na colocao do cimento. Dentes com canal lateral, relacionado com leso, exigem que se tente obturar esse canal. Uma condensao vertical at aquele local pode ser til. Dentes com rizognese incompleta exigem tratamento com Ca(OH)2 at que seu pice seja selado ou ocorra complementao apical. S depois disso a obturao final ser realizada. Um dente com reabsoro interna exige determinados cuidados, no s no preparo biomecnico, como na obturao. Nesse caso, o sistema Ultrafil muito til. Dentes com reabsoro externa, fratura radicular ou reimplantados exigem uma obturao provisria com Ca(OH)2, at que o problema presente seja eliminado. S ento so obturados definitivamente. Portanto cada caso um caso que merece nossa especial ateno e planejamento de tratamento. Temos diferentes tcnicas e variaes de tcnicas. A anlise detalhada do caso dever definir o que melhor para aquele caso.
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
Diagnstico a arte de identificar uma doena a partir de seus sinais e sintomas. Diagnstico preciso a sntese do conhecimento cientfico, experincia clnica, intuio e bom senso. Por esta definio compreendemos que por mais que se evolua cientificamente, nunca conseguiremos exprimir em palavras todas as formas patolgicas e suas manifestaes clnicas e toda a semiotcnica necessria para se interpretar objetivamente uma situao clnica. Ser sempre necessrio o aprendizado clnico, dirio e metdico. Devemos sempre ter em mente os conceitos cientficos, pois eles so os norteadores das condutas teraputicas, mas o absoluto, o ideal nunca ser atingido. como uma pintura, que por mais perfeita que seja, por mais minucioso que se retrate o pintor, nunca ser uma foto. Esta a constante cientfica, sempre est se renovando, conceitos j estabelecidos so anulados e novas teorias estabelecidas. Por isso, o constante aperfeioamento terico e prtico deve fazer parte da rotina profissional. Para um perfeito diagnstico deve-se levar em considerao a histria mdica, bem como os dados subjetivos e objetivos.
1 - MTODOS DE DIAGNSTICO 1.1 - ANAMNESE: O exame clnico do paciente inicia-se com a anamnese que representa o segmento subjetivo do exame para obteno de informaes que possam auxiliar na definio do diagnstico e das modalidades de tratamento, alm de servir para formalizar os registros legais. Compreende informaes obtidas do paciente ou de responsvel a respeito da histria mdica, queixa principal, condio dental atual, hbitos e vcios
196 VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
1.2 - HISTRIA MDICA: Ainda que as situaes de contra-indicao para a terapia endodntica sejam raras (diabetes mellitus descontrolada ou um infarto do miocrdio recente), torna-se obrigatria a construo de uma histria mdica ampla e atualizada. Somente assim, o cirurgio-dentista pode determinar se a consulta mdica ou a pr-medicao so necessrias. Devem ser considerados problemas de ordem sistmica, bem como alergia a medicamentos, produtos ou solues. Alguns pacientes requerem profilaxia antibitica antes do tratamento clnico devido a certas condies sistmicas, tais como colocao de vlvulas cardacas artificiais, histria de febre reumtica, ou AIDS em estgio avanado. Pacientes que tomam diariamente medicaes anticoagulantes podem necessitar reduzir a dose ou at mesmo suspend-la se o clnico for levado a fazer um exame periodontal completo, o que essencial para um abrangente trabalho endodntico. Doenas infecciosas como AIDS, hepatite ou tuberculose exigem proteo completa do cirurgio-dentista e assistentes e os procedimentos preventivos devem ser cuidadosamente exercidos. No caso da terapia endodntica ser necessria, o cirurgio-dentista deve saber quais os medicamentos que o paciente est utilizando, para que sejam evitadas interaes adversas, bem como evitar ou prever situaes de emergncia antes, durante ou aps o atendimento. Nesses casos, sugere-se um contato com o mdico do paciente. No raro o atendimento de pessoas que apresentam distrbios mentais ou emocionais, mas nem todas esto conscientes do seu problema e o informam ao profissional. Um comportamento anormal ou inadequado pode sugerir a existncia de doena e, nesses casos, o mdico deve ser consultado antes do incio do tratamento e um breve resumo do relato do mdico e um esboo de suas recomendaes devem ser registrados na ficha clnica do paciente. importante lembrar que o ndice CPOD est caindo drasticamente, (6,7 em 1986 para 3,06 em 1996) e que a expectativa de vida da populao est aumentando (65/73 anos M/H). Assim, o paciente da terceira idade est chegando ao consultrio com mais dentes a serem tratados exigindo do profissional maior conhecimento sobre esta faixa da populao. O Paciente nesta faixa de idade
apresenta maior prevalncia e incidncia de alteraes sistmicas crnicas, muitas vezes mais de uma e toma vrios medicamentos para control-las. obvio que o entendimento holstico do paciente por parte do cirurgio-dentista um alvo ideolgico sendo necessrio a interao profissional. Mas tambm verdade que a formao bsica tem deixado a desejar. Para um melhor tratamento, tem sido sugerida a educao continuada dos profissionais no sentido de conhecer melhor a sua realidade de trabalho. Um enfoque bidirecional tem sido abordado recentemente, levantando no s as alteraes sistmicas que alteram o tratamento endodntico, seja no seu planejamento, execuo ou na necessidade de medidas profilticas, mas tambm da inter-relao da infeco bucal nas diferentes doenas sistmicas. Assim, um entendimento mais aprofundado das principais alteraes sistmicas se faz necessrio para que o tratamento oferecido pelo profissional seja aquele que conscientemente propicie a melhor sade e qualidade de vida para o paciente. Alm disso, a confiana despertada no paciente por um profissional mais preparado pode melhorar a cooperao do paciente e diminuir o estresse. Talvez num futuro o cirurgio-dentista possa ter um espao maior dentro da promoo de sade interagindo melhor com os demais profissionais da sade em todos os nveis de atendimento. 1.3 - HISTRIA DENTRIA: Depois de concluir a histria mdica, o clnico deve pesquisar a histria dental, no intuito de identificar a queixa principal, os sinais e sintomas. O cirurgio-dentista deve colher informaes questionando o paciente sobre o motivo da consulta, fatores que exacerbam ou atenuam a condio, quando o problema comeou, a frequncia, intensidade, localizao, durao, intensidade e tipo de dor. Todas essas informaes devem ser obtidas do paciente com muita cautela, empregando-se palavras e exemplos que facilitem seu entendimento, cooperao e incentivem o paciente a fornecer voluntariamente informaes adicionais que completem o quadro clnico. Interpretando as respostas fornecidas pelo paciente, o cirurgio-dentista pode determinar a localizao, natureza, qualidade e urgncia do problema.
Frequentemente a dor tem sido associada com o sintoma mais comum exibido pelos pacientes que necessitam de diagnstico em Endodontia.
Normalmente a dor est associada a um quadro de polpa inflamada ou em degenerao com ou sem resposta dos tecidos periapicais ou ento de uma inflamao perirradicular devido necrose pulpar. Normalmente a dor revelada com a histria dental, inspeo do dente, exame clnico, e testes especficos para o diagnstico. Alm da natureza direta do processo inflamatrio no desenvolvimento da dor, os componentes psicobiolgicos tambm devem ser considerados, pois as caractersticas fsicas, emocionais e o nvel de tolerncia dor podem ser desafiantes durante o processo de diagnstico. A percepo da dor uma rea suscetvel falsa interpretao por parte do paciente, pois o medo e outros aspectos condicionantes podem conduzir a uma percepo da dor fora da proporo ao estmulo empregado. A dor pode estar tambm sendo atribuda a outras reas da boca e at ao pescoo e rea temporal. comum a dor referida se manifestar em dentes adjacentes ou no quadrante oposto. A dor referida pode tambm ser associada regio periauricular, regio abaixo do pescoo, ou ainda da rea temporal do mesmo lado. Os pacientes podem relatar que a dor exacerbada ao se deitarem ou curvarem a cabea em funo do aumento da presso e do aporte sanguneo para a cabea nessas situaes. 1.4 - EXAME CLNICO: O paciente deve ser examinado integralmente, de forma uniformizada e padronizada, tanto extra quanto intraoral. A - Inspeo A fase de inspeo do exame clnico extra e intraoral deve ser realizada de maneira sistemtica, pois uma busca uniforme e gradativa, seguindo sempre o mesmo procedimento, auxilia o clnico a desenvolver bons hbitos de trabalho e minimiza a possibilidade de, inadvertidamente, deixar passar alguma parte do
exame ou teste. Pode ser realizada diretamente a olho nu, ou indiretamente com auxlio de espelhos ou lentes. Para se obter um adequado exame visual, este deve ser realizado em condies adequadas, sendo indispensvel boa iluminao, secar-se as reas ao examin-las, afastar as estruturas, cooperao do paciente, conhecimento de fisiologia e estar com os sentidos aguados. O exame visual extraoral deve comear ao mesmo tempo em que o cirurgio dentista colhe informaes sobre a histria dental do paciente, avaliando a aparncia do mesmo. Aspecto cansado, plido, indica alguma alterao. Quando necessrio, a temperatura e presso devem ser medidas. O clnico deve atentar para assimetria facial ou tumefaes, que possam indicar edemas de natureza odontognica ou uma enfermidade sistmica, alterao de cor, volume, forma e limites. Os olhos do paciente devem ser observados, pois a dilatao ou constrio da pupila podem indicar doenas sistmicas, uso de medicamentos ou medo. Adicionalmente, deve-se observar a pele do paciente em busca de leses e, se houver mais de uma, se aparecem aleatoriamente ou seguindo o trajeto de um nervo. Aps um cuidadoso exame visual externo, realiza-se o exame intraoral, procurando anormalidades nos tecidos moles e duros. Lbios, mucosa jugal, lngua, palato, assoalho, gengivas e orofaringe devem ser examinados, observando alteraes de cor e contorno dos tecidos moles, fstulas ou reas de vermelhido ou edema envolvendo os tecidos de sustentao. A presena de fstula pode indicar uma infeco periapical que resultou da necrose pulpar e deve ter seu curso rastreado com um cone de guta-percha para localizar sua origem. A inspeo visual dos dentes inicia-se com a secagem do quadrante a ser examinado. Procura-se cries, abraso, dentes escurecidos, fratura de coroas e restauraes defeituosas. Deve-se checar tambm a higiene oral do paciente e a integridade de sua dentio.
Todos os dados que indicam uma anormalidade devem ser registrados na ficha clnica to logo quanto possvel, para evitar o esquecimento. Se h indicao para o tratamento endodntico, deve-se avaliar a possibilidade do tratamento restaurador aps o tratamento, seu valor estratgico e o prognstico periodontal. B - Palpao Na palpao, por meio do tato e compresso ou preenso digital do dedo indicador, colhe-se sinais sobre a poro superficial e, ao mesmo tempo, exacerbase os sintomas locais. A compresso fornece impresses sobre a poro mais profunda da rea que se est palpando, podendo definir sua localizao, forma, limites, consistncia, modificaes de textura, espessura, sensibilidade, volume, mobilidade, contedo, flutuao, temperatura e elasticidade. Este procedimento indispensvel observao das glndulas salivares, msculos e cadeias linfticas. Os linfonodos devem ser avaliados nas seguintes cadeias linfticas: parotdea, submentoniana, submandibular, cervical superficial, cervical profunda e geniana ou facial. A palpao de linfonodos pode conduzir a suspeita de metstases de neoplasias malignas, bem como indicar processos infecciosos. A palpao pode ser digital, bidigital, dgito-palmar e tambm indireta, na qual se utiliza um instrumento confirmando ou no a suspeita clnica e auxiliando o clnico a determinar a extenso do processo patolgico. Quando a inflamao periapical se desenvolve aps a necrose pulpar, o processo inflamatrio pode se estender atravs da cortical ssea e comear a afetar o mucoperisteo adjacente. Antes que o edema se torne vivvel, pode ser detectado pela palpao suave com o dedo indicador. Faz-se um movimento circular enquanto se pressiona a mucosa contra o osso e se estiver inflamado ser possvel se localizar a extenso. C - Percusso O teste da percusso no fornece indicao sobre a integridade do tecido pulpar, mas apresenta importncia para avaliar-se o grau de comprometimento dos
tecidos periapicais e se existe inflamao no tecido periodontal, auxiliando, desta forma, no diagnstico de patologias periapicais e/ou periodontais por intermdio da percusso dentria vertical ou horizontal. A percusso pode ser direta ou indireta. A percusso direta aquela que se realiza com os dedos, enquanto que a indireta feita com um instrumento. Recomenda-se o exame de percusso inicialmente com a utilizao o dedo indicador, uma vez que se torna menos doloroso do que com a utilizao de um instrumento, principalmente quando o elemento dentrio encontra-se com uma patologia periapical aguda. Ao realizar esse tipo de exame, o cirurgio-dentista deve tocar os dentes de maneira aleatria, para que o paciente no induza o diagnstico. A fora aplicada deve ser suficiente para que o paciente identifique a diferena entre o dente portador ou no de inflamao do ligamento periodontal, ajudando a localizar a origem da dor. D - Mobilidade O teste de mobilidade pode ser realizado com os dedos indicadores, ou preferivelmente com os cabos de dois instrumentos, aplicando-se foras laterais alternadas na direo vestbulo-lingual para observar o grau de mobilidade do dente. Tambm deve-se avaliar o grau de mobilidade vertical do dente atravs de sua compresso para o interior do alvolo. Se a mobilidade est presente ao redor de um dente isolado, a fonte do problema pode ser tanto endodntica como periodontal e pode ser ocasionada por abscesso endodntico, abscesso periodontal, trauma de ocluso, fratura horizontal da raiz nos teros mdio ou cervical e bruxismo crnico. O estgio agudo em geral de origem endodntica, enquanto a mobilidade generalizada, envolvendo muitos dentes, sugere provvel origem periodontal. aconselhvel classificar a mobilidade para um melhor acompanhamento do caso. Comparando o dente envolvido com os adjacentes, registra-se a mobilidade dental em:
Classe I - o dente pode ser movimentado menos que 1 mm numa direo vestbulo-lingual; Classe II - o dente pode ser movimentado vestbulo-lingualmente 1 mm ou mais, porm no apresenta mobilidade anormal na direo ocluso- apical; Classe III - o dente pode ser movimentado vestbulo-lingualmente e oclusoapicalmente. Deve-se enfatizar que o aumento da mobilidade dental pode ter vrias causas e o teste de mobilidade apresenta valor relativo. E - Exame Periodontal O exame periodontal importante para distinguir as leses de origem periodontal daquelas de origem endodntica. Os testes de vitalidade pulpar, juntamente com a sondagem periodontal e as radiografias, so essenciais para essa diferenciao. Se a leso for de origem periodontal, a polpa dental poder estar com vitalidade. Assim sendo, a sonda periodontal deve estar sempre na caixa de instrumental do endodontista, com a finalidade de examinar a integridade do sulco gengival e registrar a profundidade das bolsas periodontais. F - Testes de vitalidade pulpar Os testes de vitalidade (sensibilidade) pulpar so utilizados como recursos suplementares do exame fsico para se estabelecer diagnstico diferencial das odontalgias e para se avaliar a vitalidade da polpa dentria em diversas circunstncias. A despeito de fornecerem respostas subjetivas, constituem grande recurso na determinao de um correto diagnstico. Dentre vrios estmulos empregados para estes testes, os mais utilizados so os testes trmicos, eltricos e mecnicos. Testes Trmicos
A dor produzida por estmulos trmicos, calor ou frio, um dos sintomas mais comuns presentes nos casos de pulpites. Quando h comprometimento pulpar reversvel, a resposta dolorosa ao frio mais intensa que o normal, desaparecendo assim que o estmulo removido. Caso ocorra, a resposta ao calor e a dor se mantiver aps a remoo do estmulo, a polpa est irreversivelmente inflamada. Se no houver resposta, a necrose j poder estar instalada. Para realizao dos testes trmicos, o dente a ser testado deve estar seco e isolado dos demais por gaze ou algodo. Aplica-se o agente trmico nos dentes anteriores sobre a superfcie vestibular, e nos posteriores, sobre a superfcie oclusal. Antes do teste, o paciente deve ser informado sobre o tipo de teste e o porqu da sua realizao. importante, ainda, que ele tenha uma idia do tipo de resposta que poder esperar, no intuito de reduzir o medo e a ansiedade manifestada nesse momento, e da maneira como deve proceder quando a resposta for positiva, evitando-se, assim, comportamentos inesperados. Teste Trmico pelo Frio: Este teste pode ser realizado com basto de gelo ou por gases refrigerantes: o tetrafluoroetano, o diclorofluorometano e o cloreto de etila. Basto de gelo: O basto de gelo pode ser feito com gua congelada dentro de um tubo anestsico ou dentro do invlucro da agulha de anestesia. Devido temperatura de apenas 2C do basto de gelo no ato da aplicao sobre o dente, alm da prpria caracterstica do esmalte e dentina de isolantes trmicos, este referido agente no possui confiabilidade e apresenta dificuldade em gerar resposta em dentes portadores de grandes cavidades de crie (polpa retrada), caninos (grande volume), coroas de porcelana, plsticas ou metlicas, dentes traumatizados ou com rizognese incompleta, e em pacientes idosos. Alm disso, bastes de gelo exigem preparao prvia, e quando aplicados superfcie do dente podem facilmente se descongelar e gotejar na gengiva e em outros dentes, causando uma resposta falso-positiva. Frente insuficiente capacidade de resfriamento e aos avanos nos mtodos de diagnstico na determinao da vitalidade pulpar, recomenda-se substituir o basto de gelo pelos gases refrigerantes. Gases refrigerantes: Os gases refrigerantes, representados pelo tetrafluoroetano,
diclorodifluorometano e cloreto de etila, vm acondicionados em tubos com vlvula
para sada de spray. Representam agentes trmicos de baixo custo, grande praticidade e confiabilidade, cujas temperaturas esto entre 30C e 55C. Para aplic-los basta um jato de spray sobre um penso de algodo ou cotonete, levado imediatamente ao colo do dente a ser testado, pois ocorre grande evaporao do gs, ocasionando perda de sua capacidade de resfriamento. Na fonte, os agentes refrigerantes atingem temperaturas entre -50C e -55C, enquanto que no penso de algodo -40C. importante que o dente seja seco com uma gaze antes do teste para potencializ-lo e padroniz-lo. O ar da seringa deve ser evitado para que no haja choque trmico e cause dor desnecessria Os gases refrigerantes criam um rpido movimento de fluidos nos tbulos dentinrios, melhor do que quaisquer outras substncias geladas, sendo altamente recomendveis mesmo em coroas metlicas e de porcelana, dentes traumatizados, restauraes profundas e cmaras pulpares atrsicas. Teste Trmico pelo Calor: O teste trmico pelo calor pode ser realizado com um basto de guta-percha aquecido na chama de uma lamparina at que se torne brilhoso e comece a se curvar, mas antes de tornar-se fumegante, pois se o basto for aquecido demais, poder causar uma leso por queimadura numa polpa que esteja s, ou, por outro lado, obstruir a possibilidade de reparo de uma polpa debilitada. Deve-se aplicar vaselina superfcie do dente previamente ao teste para evitar a adeso da guta percha. Deve-se tomar muito cuidado ao aplicar os testes trmicos pelo calor, pois, como mencionado anteriormente, o tecido pulpar pode sofrer consequncias irreversveis pelo aquecimento excessivo. A temperatura ideal para a sua realizao de aproximadamente 65,5C. Se esses dois teste isolados no permitirem a obteno de uma resposta adequada, pode-se lanar mo do choque trmico, que consiste basicamente em aplicar-se calor sobre um dente e, imediatamente aps, o frio, para detectar-se a sensibilidade pulpar. um teste trmico bastante efetivo para qualquer dente, inclusive aqueles com coroas totais, e deve ser realizado instalando-se o isolamento absoluto no elemento a ser testado, banhando-o com gua quente e gua fria.
Teste Eltrico O teste eltrico realizado com um aparelho que gera corrente eltrica de baixa magnitude na superfcie do dente a ser examinado, indicando a condio pulpar. A resposta do paciente a este tipo de teste no fornece informaes suficientes para se chegar a um diagnstico. O teste eltrico simplesmente sugere se a polpa vital ou necrosada, no apresentando informaes relativas sade ou integridade de uma polpa s. O dente a ser examinado deve estar seco e isolado dos adjacentes, uma vez que a eletricidade pode ser conduzida pela saliva. Deve-se colocar um bom condutor sobre o dente, que pode ser gelia de grafite ou, na falta desta, creme dental. O paciente deve ser cientificado do teste e avisado para levantar a mo assim que houver algum tipo de dor. contra-indicado o emprego deste teste em pacientes portadores de marca-passo cardaco, da mesma forma que o emprego de qualquer tipo de unidade cirrgicoeltrica, podendo por em risco a vida do paciente. Salienta-se que o teste eltrico parte de uma premissa errnea, pois sabe-se que a vitalidade pulpar depende muito mais do suprimento vascular que de respostas das terminaes nervosas sensitivas. Assim indiretamente se considera a vitalidade pulpar a partir de sinais de sensibilidade. Teste de Cavidade O teste de cavidade ou mecnico um mtodo adicional, representando o ltimo teste a ser aplicado sobre um dente para verificao da vitalidade pulpar, estando indicado quando os demais no oferecem respostas satisfatrias. Pode seu usado para identificar o dente causador do problema por meio do acesso na face palatina dos dentes anteriores ou oclusal dos posteriores, sem o emprego de anestesia, com brocas de pequenas dimenses. Este teste no d informaes sobre a condio da polpa dentria, a no ser se ela encontra-se com vitalidade ou no. Em dentes unirradiculados os resultados
so extremamente confiveis, o que pode no acontecer nos molares, pela possibilidade de necrose pulpar em um canal e vitalidade em outro. Teste Fluxomtrico Pulpar por Laser (Laser Doppler Flow-Meter) Constitui um mtodo no invasivo para determinar a vitalidade pulpar. Baseiase na deteco do movimento de clulas sanguneas em vasos sanguneos pulpares, e no em respostas neurais, dando, assim, um quadro mais verdadeiro de vitalidade pulpar que o fornecido pelos demais testes, principalmente o eltrico. O laser direcionado polpa dentria a ser testada, posicionando-se uma sonda na superfcie do elemento dentrio. A luz, que refletida de volta das clulas sanguneas em movimento, sofre mudana (Doppler) e possui, por conseguinte, uma frequncia diferente daquela que refletida de volta do tecido mortificado (esttico) e que tem frequncia inalterada. Apesar da confiabilidade e fidelidade com que fornece sobre a condio pulpar, no muito utilizado clinicamente por constituir um recurso auxiliar oneroso. Outros testes Tem-se disposio diversos outros testes que complementam e auxiliam o diagnstico das alteraes pulpo-periapicais, sendo, em alguns casos essenciais para a determinao do mesmo. Alguns testes teis na determinao de fraturas coronrias e/ou radiculares so a transiluminao, o acunhamento e o teste com corantes. Tambm se podem realizar exame oclusal, auscultao e solicitar exames complementares, como os exames radiolgicos (essenciais na prtica da endodontia), exames hematolgicos (em casos de doenas ou alteraes sistmicas) e histopatolgico. G - Teste de Anestesia Outro de teste de muita valia para a realizao do diagnstico em Endodontia a anestesia seletiva. Nesse teste, a possvel fonte de dor anestesiada seletivamente, em circunstncias incomuns de dor forte e difusa de origem
desconhecida, para auxiliar a identificao da origem lgica. A base deste teste reside no fato de que a dor de origem pulpar, mesmo quando referida, quase que invariavelmente unilateral e se origina de somente uma das duas ramificaes do nervo trigmeo, que faz a inervao sensorial dos maxilares. S deve ser utilizado quando os demais testes apresentaram respostas no-elucidativas. Assim, uma anestesia intra-ligamentar ou anestesia por bloqueio regional pode ser til. 1.5 - EXAME RADIOGRFICO: Para diagnstico correto das condies periapicais, a radiografia um recurso insubstituvel. Embora as radiografias periapicais sejam essenciais para o tratamento endodntico, pode ser necessria a panormica, laterais, oclusais e/ou interproximais. O exame radiogrfico, quando devidamente associado ao exame clnico do paciente, e ao teste clnico ou laboratorial, um notvel recurso suplementar, que auxilia na localizao e identificao do problema relatado pelo paciente, obtendo-se, assim, o diagnstico e a orientao para o devido planejamento e tratamento. A radiografia no deve ser o nico exame utilizado para se determinar o diagnstico, pois pode conduzir a diagnsticos equivocados e tratamentos inadequados. Sendo a radiografia a imagem bidimensional de um objeto tridimensional, uma interpretao errnea risco constante. Alguns cuidados podem ser tomados para minimizar este risco, como uma angulao correta do cone, colocao adequada do filme, processamento apropriado e observao atravs de um negatoscpio com lentes de aumento. Deve-se observar inicialmente a coroa dental, os diferentes teros da raiz, a continuidade da lmina dura, a estrutura ssea e os demais acidentes anatmicos presentes. Qualquer alterao no gradiente de cores ou sombras da radiografia merece ser minuciosamente analisado. Devem-se atentar para possveis fraturas, problemas periodontais, reabsores, calcificaes e tambm para as condies da obturao do canal. importante ressaltar que toda a rea radiografada deve ser avaliada e no apenas o dente supostamente em questo.
2 - CLASSIFICAO CLNICA DAS DOENAS PULPARES Uma classificao clnica no pode listar todas as possveis variaes e ser prtica ao mesmo tempo. Numa avaliao ampla a polpa deve ser considerada vital ou no; e como tratamento, ser removida ou no. Assim, o tratamento final vai desde o paliativo, passando por tratamentos conservadores e chegando a pulpectomia. 2.1 - POLPA NORMAL A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo, semelhante aos demais tecidos conjuntivos, com duas diferenas bsicas. A primeiras delas sua situao geogrfica, pois a polpa dentria est contida entre paredes duras e inextensveis. Devido a isso, quando a polpa agredida e se inflama, no pode expandir e o tecido fica em ntimo contato com os mediadores qumicos e o edema, que apesar de no ser muito exuberante, faz com que a presso pulpar aumente consideravelmente. A segunda diferena que a polpa dentria possui em sua superfcie uma clula especializada na formao de dentina, o odontoblasto, que se corretamente estimulado pode ajudar no processo de reparao pulpar. Uma polpa normal se apresenta assintomtica e produz clinicamente resposta transitria de leve a moderada quando estimulada por estmulos trmicos e eltricos. A resposta cessa imediatamente quando o estmulo removido. O dente e os tecidos periapicais no produzem resposta dolorosa durante a percusso e palpao. Radiograficamente, observa-se um canal cnico que se afila em direo ao pice e a lmina dura se apresenta intacta. 2.2 - PULPITE REVERSVEL A polpa est inflamada a tal ponto que os estmulos trmicos, normalmente o frio causam uma resposta rpida, aguda e hipersensvel que cessa imediatamente aps a remoo do estmulo. Quando no estimulada no h percepo de dor. Outros agentes podem estimular a resposta dolorosa como alimentos e bebidas. O agente etiolgico deste processo inflamatrio inclui crie incipiente, raspagem
periodontal,
alisamento
radicular,
restaurao
sem
proteo
pulpar
e/ou
deslocamento de restaurao. Quando o irritante removido, ou seja a polpa isolada do agente irritante, a condio inflamatria se reverte a um estado no inflamado assintomtico. Por outro lado, se a irritao persiste, a inflamao e os sintomas tambm persistem e podem se tornar mais intensos e levar a um quadro de pulpite irreversvel. Assim, para o tratamento da pulpite reversvel lana-se mo de tratamentos conservadores como remoo de crie e restaurao com proteo pulpar. 2.3 - PULPITE IRREVERSVEL A pulpite irreversvel pode ser aguda, subaguda ou crnica; pode ser parcial ou total; infectada ou no. Clinicamente, a inflamao aguda da polpa sintomtica, enquanto a inflamao crnica usualmente assintomtica. Pulpite Irreversvel Assintomtica Apesar de incomum, a pulpite irreversvel assintomtica pode ser a converso da pulpite irreversvel sintomtica para um estado quiescente. Carie e trauma so as causas mais comuns. Dentro desta classificao se encontram a pulpite hiperplsica, a pulpite crnica e a reabsoro interna. A pulpite hiperplsica o crescimento do tecido pulpar, de cor avermelhada quando o tecido exposto ao meio bucal por crie ou trauma. A natureza proliferativa desta alterao se atribui a uma irritao crnica de baixa intensidade e vascularizao abundante da polpa, caracterstica de pacientes jovens. Esta condio pode levar a dor leve a moderada durante a mastigao. A pulpite crnica tambm se desenvolve a partir de uma irritao crnica de baixa intensidade, contudo em uma polpa exposta com pouca vascularizao, caracterstica de um paciente mais velho. Normalmente assintomtica e evolui para a necrose se no tratada.
A reabsoro interna a expanso no dolorosa da polpa que resulta na destruio (reabsoro) da dentina. mais comumente encontrada durante radiografias de rotina ou em funo de alterao de cor da coroa dental (colorao rsea). Se no detectada e tratada a tempo, a reabsoro pode comunicar o endodonto com o periodonto. Pulpite Irreversvel Sintomtica caracterizada por episdios espontneos (no provocados), intermitentes ou contnuos de dor. Alteraes sbitas de temperatura produzem episdios prolongados de dor, ou seja a dor se prolonga aps a remoo do estmulo. Os medicamentos analgsicos e antinflamatrios no so capazes de cessar o quadro doloroso quando a dor se manifesta continuamente. Ocasionalmente, os pacientes relatam dor de decbito ou postural. A dor geralmente de moderada a intensa, aguda ou surda, localizada ou referida. Normalmente as radiografias no mostram alterao neste tipo de alterao, contudo, podem ser teis para identificar dentes suspeitos, ou seja, dentes com cries profundas, restauraes extensas ou traumatismos. O espessamento periodontal pode ser visvel em estgios avanados. A pulpite irreversvel pode ser diagnosticada pela sntese das informaes obtidas na histria dental minuciosa, inspeo, testes trmicos e exame radiogrfico conduzidos de maneira cuidadosa e criteriosa. O processo inflamatrio que ocorre neste quadro pode ser to intenso que se no tratado evolui para a necrose. Neste processo de transio os sintomas pulpares caractersticos podem cessar medida que a necrose se instala podendo iniciar os sinais e sintomas da inflamao dos tecidos periapicais. O tratamento mais aceito e realizado em um dente com pulpite irreversvel a biopulpectomia. Contudo, Holland et al., em 1978, realizaram um trabalho experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do remanescente. Com um disco de carburundum, seccionou-se a coroa do dente, removendo-a junto com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do dente, com a polpa coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato
possibilitou a comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do tratamento. Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride associado ao antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de xito. Contudo, no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o tratamento foi executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada estava a polpa, piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com corticosteride-antibitico, por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados foram muito bons (90% de xito) e independiam da severidade do processo inflamatrio presente. Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que ela se presta ou no ao tratamento conservador. necessrio avaliar a extenso do tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Deve-se, portanto, fechar o diagnstico com os detalhes de inspeo e no s pela sintomatologia ou o quadro clnico. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Portanto, fundamental para o diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Para se indicar uma pulpotomia, ao eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com cor vermelho vivo. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar uma cureta para limpar a referida superfcie. A possibilidade de se tratar uma pulpite num estgio de irreversibilidade com um tratamento conservador abre uma alternativa para tratamento por profissionais clinico gerais sem profundos conhecimentos de Endodontia. Muitos servios pblicos do Pas, por no possurem condies fsicas ou profissional treinado, optam por extrair os dentes que se apresentam nessas condies, dentes estes que poderiam ser tratados de uma forma mais conservadora. Alm disso, possibilita uma discusso da terminologia irreversvel a qu?.
Assim, ambos os tratamentos podem ser realizados e fica a cargo do profissional escolher o melhor tratamento em funo das condies do remanescente pulpar, treinamento tcnico, equipamentos e materiais. 2.4 - NECROSE PULPAR A necrose resulta de uma pulpite irreversvel no tratada, ou algum evento que cause a interrupo do suprimento sanguneo (traumatismo). A necrose um estgio que avana da coroa para o pice em casos de pulpite irreversvel. H situaes, portanto, em que a necrose parcial, pois a poro mais apical se apresenta ainda com vitalidade, embora inflamada. Assim, como possvel que em dentes com mais de um canal, um deles esteja necrosado e outro(s) no. A necrose antes de se manifestar no tecido periodontal assintomtica e o dente com polpa necrosada no responde aos testes trmicos ou eltricos, sendo possvel apenas notar descolorao nos dentes anteriores. Os produtos da destruio proteica, bactrias e seus produtos que resultam da necrose pulpar podem se difundir para a regio perirradicular via forame apical ou lateral e desenvolver um quadro inflamatrio no tecido periodontal.
3 REFLEXES SOBRE AS DOENAS PULPARES A polpa dentria um tecido conjuntivo frouxo, semelhante aos demais tecidos conjuntivos, com duas diferenas que devem ser salientadas. A primeira delas sua situao geogrfica, pois a polpa dentria est contida entre paredes duras e inextensivas. Devido a isso, quando a polpa agredida e se inflama, no pode expandir. O edema, apesar de no ser muito exuberante, pelo fato da polpa no poder expandir, faz com que sua presso interna atinja limites que podem levala ao colapso. A segunda diferena que a polpa dentria possui em sua superfcie uma clula especializada na formao de dentina, o odontoblasto. Quando a polpa agredida, como por exemplo, atravs de um preparo cavitrio, sua resposta poder variar em funo da intensidade do trauma. Assim, quando o trauma for pequeno, histologicamente pode ser observado apenas a
presena de canalculos dentinrios tortuosos. Outras vezes pode aparecer uma linha escura, basfila, chamada de linha clcio traumtica, que demarca, na dentina, o momento da introduo do trauma. Muitas vezes, no entanto a agresso maior, podendo ocorrer a "aspirao nuclear dos odontoblastos". Assim, histologicamente visualiza-se o descolamento dos ncleos dos odontoblastos para dentro dos tbulos dentinrios. Evidentemente esses odontoblastos perecem, mas isso no significa algo de muito grave para a polpa, porque os odontoblastos que restam na rea se desdobram em termos de ao, depositando dentina. Essa dentina, ento formada, tem a caracterstica de possuir nmero de canalculos inferior velha dentina. Assim, possuir tantos canalculos quantos forem os odontoblastos que
sobreviveram ao trauma. Outras vezes, no entanto, a leso mais intensa ainda, podendo introduzir modificaes de maior ou menor severidade para a polpa dentria. Os vasos sanguneos tornam-se hipermicos, h sada de fluido para o tecido pulpar. Esse edema acarreta aumento da presso interna, e evidentemente dor. Os neutrfilos passam a circular junto s paredes dos vasos, aderem e passam para o tecido pulpar. Teremos agora uma pulpite aguda com a presena dos elementos figurados. Esse quadro poder rapidamente evoluir para uma pulpite aguda supurada, destruindo o tecido pulpar. Poder tambm evoluir para uma pulpite crnica severa, acabando a polpa por ser destruda de modo lento. Ou poder tambm reverter o processo para uma pulpite crnica que lentamente ir desaparecer, caminhando a polpa para o reparo. A polpa dentria poder ser exposta ao meio oral. A poro exposta exibir um intenso infiltrado neutroflico, seguido, abaixo, de um infiltrado inflamatrio do tipo crnico. Esse processo ir lentamente destruir o tecido pulpar. Algumas vezes, em polpas jovens e resistentes, a poro exposta poder hiperplasiar, formando o que se chama de plipo pulpar. O tecido hiperplasiado, quando exuberante, pode ocupar, por exemplo, uma extensa cavidade produzida pela leso cariosa. Essas alteraes pulpares, citadas de um modo bastante simples e resumido, sempre constituram preocupao para os profissionais. Os clnicos tentavam detectar, no consultrio, as alteraes histopatolgicas evidenciadas em
microscpio. Uma das classificaes dos problemas pulpares mais difundidas entre os clnicos era a seguinte: a- hiperemia; b- pulpite aguda serosa; c- pulpite aguda supurada; d- pulpite crnica hiperplsica; e- pulpite crnica ulcerativa. Durante muito tempo os profissionais procuraram identificar clinicamente essas entidades patolgicas. Essa identificao era feita fundamentalmente atravs da anlise da caracterstica do sintoma dor presente. Assim, observava-se: dor aguda, surda, pulstil, localizada, difusa, contnua, intermitente, ao calor, ao frio, com cidos, com doces, mastigao, em posio de decbito, durao etc. Aps a realizao do exame clnico tentava-se definir a caracterstica da leso patolgica presente e, em consequncia, estabelecer o tipo de tratamento a ser executado. Se chegssemos concluso que estvamos diante de uma pulpite aguda serosa, por exemplo, verificaramos que alguns indicariam o tratamento conservador (FILGUEIRAS et al; KUTTLER; ENGLANDER et al) enquanto que outros davam preferncia ao tratamento radical (GROSSMAN; SOMMER et al; MAISTO). Se a entidade detectada fosse pulpite crnica ulcerativa, o problema era o mesmo, uns indicando o tratamento conservador (MAISTO; RESTARSKI; HESS; BONNER) e outros o contra-indicando (SOLER e CHOCRON; FILGUEIRAS et al; GROSSMAN; SOMMER et al). Esse tipo de diagnstico clnico foi efetuado at o dia em que algum teve a idia de realiz-lo e depois remover a polpa para analis-la em microscopia ptica. Verificou-se que na maioria das vezes o diagnstico clnico era equivocado. Evidentemente isso passou a preocupar, porque se o diagnstico estivesse incorreto muitas vezes iramos remover uma polpa que poderia ser conservada, ou procurar conservar uma polpa que deveria ser removida. GROSSMAN, referindo-se ao problema do tratamento conservador da polpa dentria dizia que "polpa exposta era polpa perdida". Posteriormente mudou sua frase para "polpa inflamada polpa perdida". Ns pensamos que essa colocao de GROSSMAN merece alguns comentrios. Nem sempre a polpa inflamada uma polpa perdida. Exemplo tpico disso o que se observa junto esse tecido aps um preparo cavitrio. comum notar-se uma resposta inflamatria ao trauma, processo
esse que geralmente evolui para a reparao. Portanto nem sempre polpa exposta polpa perdida. Com a finalidade de melhor analisar o assunto, realizamos um trabalho experimental em dentes de ces. As polpas foram expostas ao meio oral para que se inflamassem, aps o que realizamos a pulpotomia e tratamento do remanescente. Com um disco de carburundum, seccionou-se a coroa do dente, removendo-a junto com a polpa coronria. O remanescente foi tratado e a coroa do dente, com a polpa coronria, foi preparada para exame microscpico. Esse ato possibilitou a comparao da condio histopatolgica da polpa com o resultado do tratamento. Assim, verificou-se que quando a polpa foi tratada com corticosteride associado ao antibitico, quanto maior a inflamao, maior era a porcentagem de xito. Contudo, no geral o xito foi baixo, situando-se ao redor de 20%. Quando o tratamento foi executado com o Ca(OH)2 notou-se que quanto mais inflamada estava a polpa, piores eram os resultados. Quando se tratou a polpa com corticosteride-antibitico, por 48 horas, antes de aplicar o Ca(OH)2, os resultados foram muito bons (90% de xito) e independiam da severidade do processo inflamatrio presente. Esse dado foi muito interessante porque solucionava o problema clnico do diagnstico. O profissional no possui microscpio nos olhos para identificar o grau do processo inflamatrio presente. Tnhamos em mos um tipo de tratamento que funcionava bem tanto para um processo inflamatrio pequeno quanto para um mais pronunciado. Durante algum tempo julgvamos que o xito do tratamento, assim realizado, assentava-se na seguinte base. Era pacfico que o Ca(OH)2 atuava muito bem numa polpa s e de modo precrio numa polpa inflamada. Assim, se utilizssemos o corticosteride este iria desinflamar a polpa e ento permitir uma boa atuao do Ca(OH)2. Contudo, esse pensamento perdurou at o dia em que aplicamos o corticosteride sobre uma polpa dentria e verificamos que ela prosseguia inflamada. Por que ento os bons resultados? A reposta essa indagao nos foi dada por Van Hassel. Esse pesquisador desenvolveu um modelo experimental que lhe permitia medir a presso interna da polpa. Assim em 1972, Van Hassel e Machugh realizaram um trabalho experimental
em dentes de ces, preparando cavidades tipo classe V. No centro das cavidades fizeram uma pequena perfurao que atingia a camada odontoblstica. Nessa cavidade era cimentado um tubo, o qual podia ser conectado aparelhagem que avaliava a presso interna da polpa. Num grupo de dentes eles aplicaram corticosteride, no assoalho da cavidade, antes de selarem todas elas com OZE. Dois dias depois, mediram a presso interna dos dentes em estudo. Observaram que nos dentes ntegros a presso interna mdia era de 15 mg de mercrio enquanto que nos dentes com cavidades apenas seladas com OZE era de 32 mg de mercrio. Contudo, os dentes cujas cavidades foram tratadas com corticosteride exibiram a mesma presso interna dos dentes ntegros. Esse trabalho deixou bem claro que o problema do reparo da polpa dentria guarda estreita relao com a sua presso interna e no com a presena ou ausncia de clulas inflamatrias. Assim, colocando a presso interna em nveis compatveis com sua sobrevida, a polpa tem condio de reparar-se, respondendo de modo favorvel aplicao do hidrxido de clcio. Qual o corticosteride que devemos empregar no tratamento conservador? Em princpio julgamos que essa droga deva ser empregada associada ao antibitico, para evitar proliferao bacteriana. Tambm julgamos ser importante que a droga tenha alto poder de penetrao. Dessa forma, tomamos 3 associaes de corticosteride-antibitico encontradas no comrcio. Foram 3 oto-solues a saber: Otosporin, Otosynalar e Panotil. Em trabalho experimental observamos que o maior poder de penetrao pertencia ao Otosporin e verificamos tambm que utilizando o EDTA, antes de aplicar o corticosteride na dentina, o medicamento tinha seu poder de penetrao redobrado. Passamos a empregar essa droga, tambm no tratamento de casos de dentes com hipersensibilidade trmica, ou seja, dentes sensveis ao calor ou ao frio. Notamos um excelente resultado clnico, motivo pelo qual transcrevemos a tcnica de tratamento. Tratamento da hipersensibilidade trmica: a- Remoo da restaurao e do forramento b- Secagem da cavidade com ar c- aplicao do corticosteride por 5 minutos
d- secagem com bolinhas de algodo e- selamento provisrio com OZE.
Observao: Se no houver xito, repetir o tratamento aplicando o EDTA por 3 minutos, antes da utilizao do corticosteride. Procuramos outra associao de corticosteride que fosse mais potente que o Otosporin. Assim, testamos o Ofticor e o Maxitrol, que possuem um corticosteride 10 vezes mais potente que a hidrocortisona do Otosporin. Contudo, notamos que o Otosporin possui maior poder de penetrao que essas duas associaes. Considerando esse fato, e os excelentes resultados clnicos alcanados, optamos por prosseguir empregando o Otosporin. portanto essa droga que empregamos no tratamento conservador da polpa dentria inflamada. Quando a polpa est inflamada, em determinadas condies optamos pela realizao da pulpotomia. Contudo, para indicarmos a pulpotomia deveremos observar: 1o. se a polpa realmente est inflamada e 2o. qual a extenso do tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Uma polpa est inflamada quando estiver previamente exposta ao meio oral ou quando evidenciar dor espontnea. No queremos dizer que uma polpa no possa estar inflamada sem dor espontnea. O que queremos deixar claro que se houver dor espontnea teremos que intervir. Pelo fato de concluirmos que uma polpa est inflamada, isso no significa que ela se presta ao tratamento conservador. Temos agora que executar a parte mais importante do nosso diagnstico, ou seja, avaliarmos a extenso do tecido pulpar destruda pelo agente agressor. Vamos, portanto, fechar o nosso diagnstico com os detalhes que nossos olhos nos mostrarem. O "berro" ou o "grito" da polpa no to importante. Algumas pessoas so mais sensveis que outras. Assim um paciente que chega dando um "escndalo" por causa de uma dor de dente pode ter um dente portador de uma polpa em melhores condies do que outro paciente que chega reclamando de dor de modo mais passivo. Portanto, fundamental para o
diagnstico o exame clnico-visual do remanescente pulpar. Remove-se a polpa coronria, controla-se a hemorragia decorrente desse ato e, sob abundante iluminao, analisa-se a caracterstica da superfcie do remanescente pulpar. Ao eliminar-se a polpa coronria dever ocorrer hemorragia, com sada de sangue com cor de sangue. Um lquido muito claro ou muito escuro denota srias alteraes pulpares. Por outro lado, a superfcie do remanescente pulpar dever exibir colorao rseo avermelhado e "consistncia" ou "corpo", ou seja, no pode exibir aspecto pastoso ou liquefeito. Deve, portanto, exibir certa "resistncia" ao se passar uma cureta para limpar a referida superfcie. Depreende-se assim, que o realmente importante no diagnstico o que se v e no tanto o que se ouve. Um resumo dos principais pontos do diagnstico, bem como da indicao do tratamento a ser realizado, est expresso nos quadros 1 e 2. QUADRO 1 - Sequncia de procedimentos clnicos para o estabelecimento do diagnstico e a respectiva indicao de tratamento. * Entende-se como "vitalidade" a presena dos aspectos que favorecem a indicao da pulpotomia contidos no quadro 2. DOR POLPA DENTRIA VITALIDADE PRESENTE EXPOSTA AUSENTE EXPONTNEA PRESENTE NO EXPOSTA AUSENTE EXPOSTA PROVOCADA NO EXPOSTA PRESENTE PRESENTE EXPOSTA AUSENTE NO EXPOSTA AUSENTE
VIII - DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS
TRATAMENTO Pulpotomia ou Biopulpectomia Tratamento de canal Pulpotomia ou Biopulpectomia Tratamento de canal Pulpotomia ou Biopulpectomia Proteo indireta Pulpotomia ou Biopulpectomia Tratamento de canal Proteo indireta Tratamento de canal
219
PRESENTE
AUSENTE PRESENTE
QUADRO 2 - Entende-se como um dente portador de vitalidade pulpar e passvel de ser submetido a tratamento pela tcnica da pulpotomia, quando ocorrerem os sinais clnicos favorveis acima mencionados. ASPCTOS FAVORVEIS INDICAO DA PULPOTOMIA
SINAIS CLNICOS
ASPCTOS DESFAVORVEIS INDICAO DA PULPOTOMIA 1 - Praticamente ausente. 2 - Sangue muito escuro. 3 - Sangue muito claro (amarelado).
1 - Normal aps o corte do Sangramento tecido pulpar. 2 - Sangue cor vermelho vivo
Aspecto da Polpa dentria consistente, que 1 - Polpa sem consistncia, que se superfcie do desgarra facilmente. oferece certa resistncia a remanescent ao de uma cureta 2 - Aspecto pastoso ou liquefeito e pulpar. Aspecto da coroa dentria Exagerada destruio coronria, Quase ntegra ou com paredes requerendo um pino intracanal para espessas e resistentes a restaurao.
Se os aspectos clnicos encontrados forem desfavorveis, prefervel a realizao do tratamento endodntico radical.
4 - CLASSIFICAO CLNICA DAS DOENAS PERIAPICAIS De forma semelhante s doenas pulpares, uma classificao clnica no pode listar todas as possveis variaes e ser prtica ao mesmo tempo. Numa avaliao ampla sobre tecido periapical possvel avaliar o seu comprometimento e estabelecer uma forma de tratamento. 4.1 - Periodontite Apical Aguda (Pericementite) A periodontite apical aguda definida pela inflamao dolorosa ao redor do pice. Esta condio pode ter origem na necrose pulpar, em traumas mecnicos (pancada, queda, movimentos ortodnticos, extrao dental, sobreinstrumentao,
trauma oclusal). Assim, uma condio que ocorre em dentes vitais e no-vitais, sendo imprescindvel o teste trmico para confirmar a necessidade de tratamento endodntico. Mesmo nos caos em que a origem tenha sido a necrose pulpar, o ligamento periodontal apical ou lateral pode aparecer estar dentro dos limites normais quando do exame radiogrfico. Contudo pode se apresentar doloroso durante os testes de percusso e mastigao. Se o dente est vital, normalmente o ajuste oclusal suficiente para aliviar a dor. Se a polpa estiver necrtica, deve-se realizar o tratamento ou retratamento endodntico independente do estgio em que se encontra o procedimento operatrio, pois eventualmente os curativos e
comprimentos podem no ter sido corretamente estabelecidos e empregados. Se os sintomas nesta fase no so exuberantes, eventualmente o paciente consegue suportar e o caso pode evoluir para um quadro mais severo como o abscesso apical agudo ou se cronificar dando origem a uma periodontite crnica (Granuloma ou Cisto Periapical). 4.2 - Abscesso Apical Agudo O abscesso apical agudo constitui-se numa leso representada por exsudato purulento em torno do pice produzido pelo intenso nmero de neutrfilos atrados para o local. Normalmente extremamente doloroso, em consequncia da exacerbao natural da periodontite apical aguda ou em decorrncia de uma interveno mal realizada, atravs da qual aumentou-se a quantidade de agente agressor responsvel pelo desenvolvimento do processo inflamatrio agudo (Abscesso Fnix). Embora esta condio seja muito sria, podendo levar a uma disseminao microbiana a distncia seja pela continuidade dos tecidos ou pela via hematognica, no se observa imagem radiogrfica de espessamento periodontal em funo da rapidez de evoluo do processo. Os sinais e sintomas incluem o surgimento rpido de edema, dor moderada a intensa que se apresenta espontnea e aumentada com a palpao e percusso, ligeira mobilidade dental; em casos mais avanados o paciente pode se apresentar
com febre, trismo, falta de apetite, mal estar geral. A extenso e distribuio do edema so determinadas pela localizao do pice, das inseres musculares, e pela espessura das lminas corticais. Deve ser diferenciado do abscesso periodontal lateral, pois este tem origem da evoluo da leso periodontal e no endodntica. Assim, neste caso a polpa est vital e sensvel aos testes trmicos, diferentemente do abscesso periapical agudo o qual se apresenta em dentes com polpa necrosada. O tratamento para esta condio se divide em duas etapas: a primeira o tratamento de urgncia para alvio da dor que consiste basicamente na drenagem. E o segundo no tratamento definitivo que se realiza com a necropulpectomia. Antibiticos devem ser prescritos principalmente nos casos em que haja sinais de disseminao (febre, linfadenopatia, trismo, mal estar geral). Analgsicos e alvio oclusal normalmente auxiliam no controle da sintomatologia. Os casos no tratados podem evoluir para uma condio clnica de cronificao denominado abscesso crnico, neste estgio, h formao de fstula e drenagem natural da coleo purulenta. Clinicamente, no h sintomatologia, mas possvel notar espessamento da periodontal no exame radiogrfico. O paciente pode detalhar a alterao de paladar em funo da drenagem. Nesta fase deve-se realizar somente a necropulpectomia, uma vez que a urgncia no se faz necessria. 4.3 - Periodontite Apical Crnica Nesta classificao se encontram o granuloma e o cisto periapical. Geralmente estas alteraes so assintomticas e so detectadas no exame radiogrfico. As bactrias e seus produtos oriundos da necrose pulpar causam uma extensa desmineralizao ssea podendo atingir no s o osso esponjoso, mas tambm a cortical. As leses podem ser radiograficamente pequenas, grandes, difusas ou circunscritas. Ocasionalmente pode haver uma ligeira sensibilidade percusso e/ou palpao. O diagnstico confirmado pela ausncia de sintomas, presena de rarefao ssea e testes negativos de vitalidade pulpar.
O granuloma e o cisto periapical so entidades indistinguveis clinicamente nem pelos testes, nem pelo exame radiogrfico. A tomografia, contudo, pode evidenciar o cisto quando da presena evidente de cavidade cstica. O granuloma caracterizado histologicamente por uma reao inflamatria crnica circunscrito por uma malha de tecido fibroso, diferente do abscesso que representado por clulas agudas, principalmente neutrfilos que do origem coleo purulenta pela ao dos seus lisossomos. Permeando as clulas inflamatrias no granuloma esto restos epiteliais de Malassez que devido estimulao prpria da evoluo do processo inflamatrio se prolifera. Com a proliferao celular a poro central deixa de receber nutrio adequada e necrosa, dando origem a uma cavidade que pela diferena de presso osmtica aumenta de volume por receber o exsudato adjacente. Assim, temos uma leso inflamatria com uma loja em seu interior dando origem ao cisto periapical. O tratamento para ambas as leses (granuloma e cisto periapical) a necropulpectomia e o acompanhamento ps-operatrio para verificar a regresso radiogrfica da leso, com ausncia de sinais e sintomas. Caso a leso no tenha regredido num prazo entre 1 a 2 anos, deve-se realizar um retratamento, uma manobra de trocas de curativos de demora ou uma cirurgia parendodntica em acordo com as aspiraes do paciente e as condies do profissional. 4.4 - Abscesso Fnix Este abscesso se desenvolve a partira do agudecimento de uma leso crnica pr-existente. Assim, um abscesso que apresenta imagem radiogrfica diferente do abscesso apical agudo. Contudo, as caractersticas sintomatolgicas so idnticas e o tratamento tambm. Normalmente se desenvolve a partir de um tratamento endodntico mal conduzido, onde o profissional inadvertidamente aumenta a quantidade de bactrias na regio apical desequilibrando um quadro crnico. Este fato acontece durante o preparo biomecnico quando um instrumento atinge a poro apical contaminado pelas bactrias provenientes do tero mdio ou apical do canal radicular. Para se evitar este quadro deve-se atentar para os detalhes da tcnica a ser utilizado no tratamento do sistema de canais radiculares, realizando passos cautelosos e conscientes.
4.5 - Osteoesclerose Periapical a excessiva mineralizao ssea em torno do pice de um dente vital e assintomtico. Esta alterao pode ser causada por uma irritao de baixa intensidade. uma condio benigna, assintomtica e que acomete dentes com polpas normais ou necrticas. Assim, o diagnstico da condio pulpar se faz necessrio antes de se estabelecer o tratamento.
IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
1 - TCNICAS CONSERVADORAS DA POLPA DENTRIA Dentre as tcnicas que objetivam a conservao da vitalidade pulpar podemos citar: capeamento pulpar, curetagem pulpar e pulpotomia. 1.1 - CAPEAMENTO PULPAR - o capeamento indicado exclusivamente nos casos de exposio de uma polpa s. exemplo tpico a exposio que ocorreu acidentalmente durante o preparo cavitrio. Alguns indicam o capeamento em casos de polpa exposta por crie, desde que no haja dor expontnea. Ns, no entanto, entendemos ser mais seguro, nessa circunstncia, proceder a pulpotomia. Exposta acidentalmente a polpa, devemos proceder o isolamento do campo operatrio, que poder at ser relativo, e proteger o tecido pulpar com produto adequado. Vrias so as substncias que um dia foram empregadas na proteo pulpar. Particularmente, tivemos a oportunidade de testar "n" substncias, tendo observado que a melhor proteo era exercida pelo Ca(OH)2, que um produto que estimula a reparao pulpar atravs da formao de uma ponte de tecido duro. A despeito dos bons resultados obtidos com o Ca(OH)2, os autores tem procurado alternativas melhores. Aqui no Brasil surgiu um produto denominado Endogel. Segundo o fabricante tratava-se de material protetor que, com o tempo, seria reabsorvido pelo tecido pulpar, o qual acabaria hiperplasiando e ocupando o local anteriormente ocupado pelo material protetor. Em trabalho realizado em polpas de dentes de ces verificamos que o que ocorre a necrose do tecido pulpar. Outro produto que tentou-se empregar como protetor direto da polpa foi o cristal de apatita. Testamos um produto de origem japonesa (Sankin) tanto em capeamento quanto em pulpotomia, e verificamos resultados muito ruins.
225 IX - TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA EXPOSTA OU INFLAMADA
Houve quem afirmasse que o OZE, manipulado com mnima quantidade de eugenol, permitia a obteno de resultados semelhantes aos do Ca(OH)2. Diante disso, capeamos polpas de dentes de ces com OZE com pouco ou mais eugenol, comparando-o com o Ca(OH)2. Notamos que o OZE com menos eugenol produzia inflamao menos intensa e menos extensa do que aquele com mais eugenol. Por outro lado, os resultados obtidos com o Ca(OH)2 foram os melhores, reparando-se as polpas atravs da formao de uma ponte de tecido duro. O OZE, algumas vezes, pode preservar a vitalidade da polpa por longo tempo, conforme o vimos em dentes de macacos. Contudo, no havia ponte de tecido duro e o tecido permanecia com inflamao crnica em sua superfcie. Essa situao, em dentes humanos, pode levar, erroneamente, alguns a pensarem que obtiveram xito no tratamento. Portanto, at o presente momento, preferimos prosseguir utilizando o Ca(OH)2. O primeiro produto base de Ca(OH)2 indicado para a proteo da polpa exposta foi o Calxyl. Esse material foi idealizado pelo alemo Hermann, que alis foi quem introduziu o Ca(OH)2 na odontologia. Posteriormente surgiram vrios outros produtos, como o caso do Calcidrox, que desapareceram ou no do comrcio. Nos chamou a ateno os cimentos base de Ca(OH)2 indicados para o forramento cavitrio ou proteo direta da polpa. Surgiram ento o Dycal e o MPC, produtos do tipo pasta-pasta, que deveriam ser preparados mesclando em quantidades iguais o contedo do catalisador e da base. Considerando que do ponto de vista clnico pode-se acabar por adicionar maior parte de um ou de outro tubo, realizamos um trabalho para analisar as consequncias. Assim, em polpas de ces, notamos que o MPC no induzia o formao de pontes de tecido duro em nenhuma condio. J o Dycal, na consistncia preconizada pelo fabricante, induziu a formao de ponte de tecido duro em alguns casos. Aumentando a quantidade do catalisador, os resultados foram um pouco melhores, enquanto que diminuindo foram piores. No caso do Dycal o Ca(OH)2 est contido no catalisador, enquanto que no MPC o contrrio. O MPC foi lanado para substituir o Hydrex, que foi considerado ineficiente. O prprio MPC tambm o foi, motivo pelo qual o substituram pelo Life, que ainda comercializado. Analisamos esse produto, tendo constatado que um pouco melhor que o MPC, porm pior que o Dycal. Ambos so
piores que o Ca(OH)2 quimicamente puro, motivo pelo qual persistimos preferindo este ltimo. A pasta de Ca(OH)2 pode ser preparada no momento de sua utilizao ou ento ser previamente preparada. Assim, podemos tomar um frasco de boca larga, com tampa, e adicionarmos o p do hidrxido de clcio no fundo. Acrescenta-se gua destilada ou soro fisiolgico at preencher o frasco. Teremos ento nossa disposio a gua de cal para irrigao e no fundo do frasco a pasta de Ca(OH)2, que pode ser alcanada com uma esptula. O Ca(OH)2 em contato com o ar se transforma em carbonato de clcio, produto que no tem a mesma propriedade do hidrxido de clcio. Foi observado que deixando-se o p do Ca(OH)2 em contato com o ar, aproximadamente 30% do material converte-se em carbonato de clcio em 30 dias. Portanto, devemos evitar que o Ca(OH)2 fique por longo tempo em contato com o ar. No caso do frasco, a pasta de Ca(OH)2 fica protegida pela coluna de gua. No entanto, deve-se salientar que uma pequena parte do Ca(OH)2 (0.2%) dissolve-se na gua, dissociando-se em ons OH- e ons Ca++. Na superfcie do lquido temos ar, e o Ca++ dissociado reage com o CO2, formando CaCO3. O carbonato de clcio aparecer na superfcie do lquido como uma "nata" branca, que vai aumentando de espessura com o passar do tempo. Esse sobrenadante deve ser removido com algodo ou gaze, impedindo que v ter ao fundo do frasco, misturando-se com o Ca(OH)2. Alguns preferem empregar o Ca(OH)2 na forma de p, e no de pasta. Alegam que mais prtico, porque levam-no cavidade com o auxlio de um porta amlgama. Realizamos um trabalho experimental comparando o efeito do Ca(OH)2 na forma de pasta ou de p, no tendo observado diferena na porcentagem de xito. Contudo, devemos considerar que o Ca(OH)2 na forma de p absorve fluido do tecido pulpar, o que at certo ponto poderia contribuir para diminuir a presso interna daquele tecido. Todavia, por enquanto, diramos que ambas as formas podem ser empregadas. Voltemos nossa tcnica de capeamento pulpar. Uma vez isolado o dente, aplica-se Otosporin por 5 minutos e, a seguir o Ca(OH)2, sobre a superfcie pulpar. Com um instrumento de preferncia, leva-se um pouco da pasta de Ca(OH)2 de
encontro poro exposta da polpa. Esse ato deve ser feito de tal modo que no fique uma bolha de ar interposta entre o Ca(OH)2 e a superfcie pulpar. Para evitar isso KALNINS recomenda que se aplique o Ca(OH)2 sob presso. Diante disso, realizamos um trabalho experimental em pr-molares humanos que iriam ser extrados por razes ortodnticas. Assim, sobre a polpa exposta foi colocado Ca(OH)2 suavemente ou sob presso. Histologicamente no vimos diferena entre os dois grupos experimentais. Contudo, clinicamente notamos que no grupo "com presso" alguns pacientes queixaram-se de um pouco de dor nas primeiras 24 horas. Considerando esse fato, considerando o problema da presso interna polpa, que at poderia se agravar pela presso do material, e considerando a dificuldade de dimensionar essa presso, preferimos no recomend-la. Assim, aps colocar o Ca(OH)2 ns apenas o "acamamos", com o auxlio de uma bolinha de algodo. Uma vez colocado o Ca(OH)2, importante que se remova o excesso de resduo da pasta das paredes laterais da cavidade, para que o selamento no seja prejudicado. Resduo mnimo sempre ficar, mas isso no prejudicial, ao contrrio, notamos que melhora o vedamento quando tratar-se do OZE. Isso ocorre provavelmente porque o Ca(OH)2 provocaria uma expanso do material selador. Outra questo clnica que se faz , que material colocar diretamente sobre o Ca(OH)2? Dentre outros materiais, alguns preferem que se aplique o cimento de fosfato de zinco e no o OZE, porque este ltimo reagiria com o Ca(OH)2, podendo modificar sua atuao. J os que preferem o OZE dizem que o cimento de fosfato de zinco no deveria ser empregado, porque um produto cido e como tal poderia alterar o pH altamente alcalino do Ca(OH)2. Com o objetivo de esclarecer essa questo, fizemos um trabalho experimental em polpas de ces. Aps a proteo com Ca(OH)2, aplicou-se sobre esse material o OZE ou o cimento de fosfato de zinco. No observamos diferenas de resultados, o que demonstra que os dois materiais seladores testados no alteraram as propriedades do Ca(OH)2. Uma conduta ideal seria a de aplicar diretamente sobre a pasta de Ca(OH)2 um cimento base de Ca(OH)2, do tipo Life ou Dycal, e depois selar a cavidade com o cimento preferido ou indicado para o caso.
O selamento coronrio do dente com polpa exposta protegida com Ca(OH)2 deve ser hermtico, porque caso contrrio o tratamento ser comprometido. Foi publicado um trabalho onde o autor relata ter observado resultados semelhantes entre o Ca(OH)2 e o OZE. Analisando a metodologia desse trabalho notamos que o autor selou as cavidades com amlgama, aplicando-o diretamente sobre o material protetor. Assim, efetuamos um experimento em dente de co, aplicando OZE ou Ca(OH)2 sobre polpas expostas. O Ca(OH)2 foi protegido com amlgama ou OZE. Os casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com OZE exibiram excelente reparao. Os casos onde o Ca(OH)2 foi protegido com amlgama no repararam, estando as polpas inflamadas. Os casos capeados com OZE tambm no repararam, exibindo polpa dentria inflamada. 1.2 - CURETAGEM PULPAR - este tipo de tratamento indicado, por alguns, para aqueles casos em que ao se remover a dentina cariada, acaba-se por expor a polpa e se coloca em dvida a higidez da ltima camada de dentina que recobria a polpa dentria. Outros indicam a tcnica da curetagem pulpar, tambm para casos de polpa exposta por crie. Ns preferimos indicar a pulpotomia para casos de polpa exposta por crie. Na tcnica da curetagem pulpar, deve-se primeiramente anestesiar o dente a ser tratado. Remove-se todo tecido cariado, visualiza-se a poro pulpar exposta e isola-se o campo operatrio, de preferncia com isolamento absoluto. Com o auxlio de uma cureta bem afiada remove-se parte da polpa coronria. Os autores no definem quanto deva ser removido da polpa dentria. Ns julgamos que se deva ir removendo tecido pulpar at encontrar tecido com as caractersticas descritas para a pulpotomia quando abordado o problema do diagnstico (Quadro 2). Uma vez removida a poro mais comprometida, efetua-se irrigaes com soro fisiolgico ou gua de cal at conter a hemorragia. Isso feito, aplica-se corticosteride por 5 minutos e, logo aps, Ca(OH)2. No necessrio irrigar antes de colocar o hidrxido de clcio, basta remover o excesso do corticosteride com uma bolinha de algodo. Isso feito, sela-se a cavidade com xido de zinco e eugenol. Efetuamos um trabalho experimental, a fim de comparar a tcnica da pulpotomia com a tcnica da curetagem pulpar. Para tanto, polpas dentais foram
expostas ao meio oral para que se inflamassem. A seguir os dentes foram tratados pelas 2 referidas tcnicas. Com a tcnica da pulpotomia foi obtido 90% de sucesso, enquanto que com a tcnica da curetagem o xito foi de 45%. Queremos crer que essa diferena de resultados tenha relao com a interveno cirrgica realizada na polpa dentria. Com a pulpotomia remove-se mais tecido e em profundidade, o que possibilita maior chance de remover-se praticamente todo tecido alterado. 1.3 - PULPOTOMIA - essa tcnica est indicada para dentes com polpas inflamadas. Estabelecida a necessidade de interveno, o primeiro passo a realizarse obter uma boa anestesia, pois vamos operar em um tecido altamente sensvel. A anestesia deve ser indolor e eficiente. Para ser indolor, usa-se pomada anestsica, agulha de boa qualidade, anestsico na temperatura do corpo, injeo lenta. No caso da anestesia no alcanar o efeito desejado, aplica-se a peridental, que resolve a quase totalidade dos casos rebeldes. Em ltimo caso lana-se mo da intrapulpar. Nesta ltima, deve-se tomar o cuidado para que a agulha no penetre em profundidade, mantendo-se na polpa coronria. Obtido o efeito anestsico, opera-se a abertura coronria, que consta da remoo de todo o teto da cmara pulpar. Realiza-se o isolamento do campo operatrio com dique de borracha, aps o que, procede-se a remoo da polpa coronria. Durante esse passo, importante impedir que ocorra o acmulo de raspas de dentina na superfcie do remanescente pulpar. Com a finalidade de observar como evitar isso, removemos a polpa coronria de dentes de ces com curetas, brocas esfricas de ao movidas a baixa rotao, pontas diamantadas esfricas movidas a alta rotao e brocas de ao esfrica, tambm movidas alta rotao. Observamos histologicamente que a superfcie pulpar estava isenta de raspas de dentina quando utilizou-se a cureta. Tambm estava isenta ou com poucas raspas de dentina quando empregou-se a alta rotao. Brocas
movimentadas em baixa rotao determinaram presena de grande quantidade de raspas de dentina. Diante disso, damos preferncia remoo da polpa coronria com curetas. Deve-se salientar que as curetas necessitam exibir-se bem afiadas, porque caso contrrio podero deslocar o tecido pulpar, comprometendo o tratamento. O
emprego das curetas, que devero ter "pescoo" longo, relativamente fcil em molares. Em dentes unirradiculados um pouco mais difcil. Em caso de maiores dificuldades, emprega-se broca movimentada em alta rotao. Inconvenientes da presena de fragmentos de dentina: 1- Podem impedir o ntimo contato do Ca(OH)2 com o tecido pulpar. 2- Podem incorporar-se ponte de tecido duro tornando-a irregular e mais permevel. 3- Em profundidade, estimulam a calcificao do tecido pulpar. O hidrxido de clcio s atua de modo conveniente quando entra em ntimo contato com o tecido pulpar. Assim, se deixarmos raspas de dentina na superfcie seccionada da polpa, estas impediro o ntimo contato requerido, podendo formarse pontes de tecidos duro parciais, conforme pudemos verificar, histologicamente. Da mesma forma notamos pontes irregulares e permeveis, quando as raspas acabavam sendo envolvidas pelo tecido duro. Pode ocorrer das raspas de dentina serem projetadas em profundidade, na polpa dentria. Nessa circunstncia, atuam como verdadeiros ncleos de calcificao, estimulando a deposio de tecido duro, que poder at comprometer todo o tecido pulpar, inclusive impedindo um futuro tratamento endodntico. Alguns imputam ocorrncias de calcificao de toda a polpa ao Ca(OH)2, quando na realidade o "vilo" da estria so as raspas de dentina. Temos observado tanto clnica, quanto histologicamente, que o usual no ocorrer essas calcificaes. Por outro lado, as tcnicas de restauraes dentrias evoluram tanto que na maioria das vezes pode ser contornado o problema da necessidade do pino intracanal, preservando-se a reparao ocorrida aps a realizao da pulpotomia. Uma vez removida a polpa coronria, procede-se abundantes irrigaes com soro fisiolgico ou gua de cal, at que a hemorragia seja controlada. Isto feito, analisa-se o aspecto do remanescente pulpar para observar se apresenta as caractersticas descritas no quadro 2. Sendo o aspecto favorvel, dado sequncia tcnica da pulpotomia. Toma-se um tubete de anestsico contendo Otosporin, e
goteja-se algumas gotas do produto de encontro superfcie do remanescente pulpar. Uma bolinha de algodo, tambm umedecida no medicamento, o mantm em ntimo contato com o remanescente pulpar. O selamento feito com uma pequena placa de guta percha e OZE. Decorridos 2 a 7 dias, faz-se a segunda sesso. Agora, no h necessidade de empregar anestesia, pois a operao indolor. Isola-se o campo operatrio e retira-se o curativo. Se na primeira sesso houve algumas dvidas quanto integridade do remanescente pulpar, pode-se, agora, com o auxlio de um cone de guta percha esterilizado, tocar suavemente sua superfcie para observar se apresenta sensibilidade. Em caso positivo, d-se sequncia ao tratamento, aplicando-se uma camada de mais ou menos 1 mm de espessura de Ca(OH)2 quimicamente puro, na forma de p ou de pasta. Em seguinda realiza-se a colocao de uma fina camada de cimento base de hidrxido de clcio e a cavidade selada com OZE, podendo-se efetuar a restaurao da coroa do dente em outra sesso. Influncia da idade: Alguns argumentam que a pulpotomia deveria ser feita apenas em dentes jovens, notadamente com rizognese incompleta. Hoje, comea-se a observar que essa no seria a indicao mais precisa. Assim, Walton e Torabinejad (1989) afirmam que "um tecido conjuntivo ricamente vascularizado, com uma populao celular densa, preso entre paredes duras e inextensivas, durante uma inflamao severa, pode representar uma situao mais grave do que uma polpa menos vascularizada e com menos clulas, em situao similar". Tambm Santini (1983; 1985) observou que "o reparo da polpa dentria mais problemtica em dentes muito jovens". Em nossas experimentaes observamos o mesmo. Assim, no vemos porque no realizar pulpotomia em dentes de pacientes com at 40 anos de idade. Julgamos que mais importante que a idade do dente o aspecto clnico do remanescente pulpar aps a realizao da pulpotomia. rea radiolcida apical em dentes com polpas vivas: Pode-se observar em dentes de pacientes com idade entre 10 e 15 anos rea radiolcida apical em casos de polpas inflamadas, porm vitais. Realizamos a
pulpotomia, pela tcnica descrita, em vrios dentes nessas circunstncias. O controle foi feito tanto histolgica quanto clinicamente. Observamos reparo atravs da formao de uma ponte de tecido duro e o desaparecimento da rea radiolcida em um tempo entre 30 e 60 dias. Pudemos tambm notar que a referida rea radiolcida contm um tecido fibrosado e portanto no uma leso periapical. Langeland et al (1977) acreditam que no local da polpa, onde h inflamao, haveria a liberao de um fator ativador de osteoclastos, que eventualmente seria liberado na poro apical, determinando o aspecto radiogrfico descrito. Portanto a presena dessa rea radiolcida, que alguns interpretavam como sinal de que a inflamao chegara aos tecidos periapicais, no constitui fator desfavorvel realizao da pulpotomia. Porcetagem de sucesso aps a realizao da pulpotomia: A literatura est repleta de dados quanto ao possvel xito que se possa alcanar com a tcnica da pulpotomia. No vamos nos referir esses trabalhos porque quase sua totalidade empregou tcnicas de diagnstico e tratamento diferentes da que postulamos. Assim, vamos nos ater aos dados de trabalhos que empregaram exatamente a mesma tcnica nossa. Um resumo desses trabalhos est expresso no quadro 3. Lopes e costa 1986 112 12 A 60 2 anos 86,6
AUTORES NMERO DE CASOS IDADE TEMPO CONTROLE % SUCESSO
Franciscone 1978 77 8 A 42 1a6 anos 89,6
Aydos 1982 132 12 A 14 6 a 18 meses 92,0
Teixeira 1987 33 7 A 14 6 meses 89,1
Vieira 1988 3.200 3 anos 87,0
Observa-se, pelos dados apresentados, que a porcentagem de xito dos diferentes autores est ao redor de 90%, coincidindo com a experincia clnica por
ns observada em nossa Faculdade. Portanto, trata-se de cifra de sucesso bastante expressiva. Ponte de tecido duro - caractersticas e nvel de proteo: Alguns julgam ser desnecessrio o formao de uma ponte de tecido duro durante a reparao da polpa exposta, bastando que ocorra a formao de uma cpsula fibrosa. Nossa experincia mostra que raramente a polpa se repara atravs de um cpsula fibrosa. Alm disso, esse tipo de reparao no ofereceria uma garantia de xito a longo prazo. O ideal a polpa estar toda protegida por dentina que o que se observa em um dente normal. Quando se emprega o Ca(OH)2 na proteo da polpa exposta habitual observar-se a formao de uma ponte de tecido duro isolando o tecido pulpar do exterior. H quem critique a eficincia de proteo dessa ponte de tecido duro. Caractersticas: Usualmente a ponte de tecido duro regular, completa e com concavidade voltada para a poro coronria. A superfcie voltada para o Ca(OH)2 irregular pois possui inmeras granulaes de carbonato de clcio oriundos da reao do Ca++ do Ca(OH)2 com o CO2 do tecido. No lado da polpa, a ponte de tecido duro mais lisa e exibe tbulos dentinrios em nmero correspondente ao nmero de odontoblastos que a formaram. A ponte de tecido duro constituda por 3 camadas caractersticas: as granulaes de carbonato de clcio, uma camada de calcificao distrfica e a dentina propriamente dita. Os tbulos dentinrios chegam apenas at a rea de calcificao distrfica, e portanto no atingem a superfcie da ponte de tecido duro. As pontes de tecido duro podem conter pequenos cornos pulpares que penetram dentina adentro atingindo a rea de calcificao distrfica. Algumas vezes essas pontes podem ser parciais ou serem irregulares. Essas irregularidades geralmente guardam relao com a presena de raspas de dentina. Houve quem tivesse colocado azul de metileno sobre a ponte de tecido duro, tendo-o detectado na superfcie do outro lado, chamando, em consequncia, a ateno para a permeabilidade da ponte e para a dvida quanto ao nvel de proteo que ela ofereceria. Deve-se lembrar que, de um modo geral, toda dentina permevel ao azul de metileno, e nem por isso deixa de ser uma boa proteo para o tecido pulpar.
Nvel de proteo oferecida: Com o objetivo de analisar esse tema, tomamos dentes de macacos e os submetemos pulpotomia e proteo com Ca(OH)2. Trinta dias mais tarde o Ca(OH)2 foi removido e alguns dentes deixados expostos ao meio oral. Outros tiveram as pontes protegidas diretamente com cimento de fosfato de zinco ou cimento de silicato. Trinta dias mais tarde os animais foram sacrificados e as peas preparadas para anlise histolgica. No foi observado diferena de resultados em relao ao grupo controle, ou seja, as pontes completas mostraram uma boa proteo do remanescente pulpar, mesmo nos casos em que elas ficaram expostas ao meio oral. Pulpotomia e incidncia de reabsoro interna: Alguns afirmam ser comum a ocorrncia de reabsores internas aps a realizao da pulpotomia, chegando at a usar esse argumento para contra indicla. evidente que no necessrio realizar-se uma pulpotomia para obter-se uma reabsoro interna, uma vez que essa leso observada em diferentes circunstncias. Ns tivemos a oportunidade de examinar dentes humanos com polpas inflamadas e constatar ser comum a observao de pequenas reas de reabsoro interna de dimenses no visveis ao exame radiogrfico.
Posteriormente, examinamos histologicamente dentes humanos com polpas inflamadas submetidos pulpotomia. Observamos que reas de reabsoro interna estavam sendo reparadas, o que nos leva a concluir que a pulpotomia estaria curando as reabsores internas e no provocando-as. Ainda em relao ao assunto, tivemos a oportunidade de realizar uma srie de pulpotomias em pacientes de um orfanato, passveis de serem controlados distncia. Numa fase inicial as pulpotomias foram feitas em 2 sesses, ou seja, usando o corticosteride. Numa segunda fase fizemos pulpotomia em sesso nica. Comearam a aparecer casos de reabsoro interna, comprovando, clinicamente, a necessidade do emprego do corticosteride.
RESUMO DA TCNICA DA PULPOTOMIA 1. SESSO 1- Anestesia 2- Abertura coronria - Remoo do teto da cmara pulpar 3- Isolamento do campo operatrio 4- Remoo da polpa coronria com curetas bem afiadas ou com brocas movimentadas em alta rotao. 5- Irrigaes com soro fisiolgico e gua de cal at conter-se a hemorragia. 6- Exame clnico da superfcie do remanescente pulpar. Ver contedo do quadro 2. 7- Deposio de corticosteroide-antibitico (Otosporin) sobre o remanescente pulpar. Colocar uma bolinha de algodo, embebida no medicamento, em ntimo contato com o remanescente pulpar. Remover o excesso com outra bolinha de algodo seca. 8- Aplicar uma lmina de guta percha sobre a bolinha de algodo. 9- Selar a cavidade com OZE. 2. SESSO 1- Isolamento do campo operatrio 2- Remoo do curativo 3- Teste de sensibilidade do remanescente pulpar com um cone de guta percha esterilizado, se for necessrio. 4- Proteo do remanescente pulpar com pasta de hidrxido de clcio pr-anlise, com uma espessura de aproximadamente 1 mm. Sobre o material capeador interessante aplicar 1 camada de Dycal ou Life. 5- Selamento com fosfato de zinco ou OZE 6- Restaurao da cavidade, se for o caso.
Avaliao clnica do tratamento realizado: Para inteirarmos do fracasso ou xito do tratamento impe-se um controle distncia de cada caso tratado. Essa avaliao pode ser feita atravs de exame clnico visual, atravs de teste de vitalidade e atravs de exame radiogrfico. Na avaliao clnica visual, remove-se o selamento, Ca(OH)2, zona de necrose e chega-se ponte de tecido duro. Com um espaador detecta-se a
integridade da ponte de tecido duro. Estando presente, aplica-se nova camada de Ca(OH)2, sela-se a cavidade e restaura-se o dente. Na realidade esse seria o procedimento ideal, porque essa nova aplicao de Ca(OH)2 poderia corrigir alguma eventual falha na ponte de tecido duro. Essa seria, na verdade, uma pulpotomia em 3 sesses. Essa terceira sesso s poderia ser feita mais ou menos 40 dias aps a 1a. aplicao de Ca(OH)2. Isso um inconveniente. O teste de vitalidade tambm empregado na avaliao do xito do tratamento. No entanto, bom salientar que a pulpotomia feita ao nvel da embocadura dos canais; o hidrxido de clcio necrosa parte do remanescente pulpar; a ponte de tecido duro se forma abaixo da rea de necrose. Isso tudo pode contribuir, algumas vezes, para que o estmulo no chegue at a polpa dentria. Assim, a no resposta ao teste de vitalidade nem sempre significa morte da polpa dentria. Resta de mais prtico o exame radiogrfico. No exame radiogrfico a primeira coisa que se tem vontade de ver a ponte de tecido duro. Devemos ressaltar que nos molares ela de mais difcil visualizao. Algumas vezes, por sua fragilidade e mesmo por uma questo de angulagem dos raios X, ela pode no ser detectada radiograficamente. O mais importante ento a anlise cuidadosa, para averiguarse a integridade da lmina dura, ausncia de reabsoro interna e, evidentemente, silncio clnico. Tivemos a oportunidade de controlar muitos casos distncia, inclusive casos com 15 anos ou mesmo mais de 25 anos aps o tratamento. O xito clnico constatado demonstra que a pulpotomia no um "quebra galho" mas uma opo de tratamento. Pulpotomia x pulpectomia: Devemos levar em considerao que apenas 5% de nossa populao tem condies de pagar um tratamento endodntico bem conduzido. O restante simplesmente no o tem. A pulpotomia, diante desse quadro dantesco alcana uma posio importante em termos de preservar o dente na arcada. Junto essa parcela
da populao a questo no pulpotomia x pulpectomia, porque pulpectomia geralmente no feita. Para essa gente a questo seria pulpotomia x extrao. Evidentemente devemos batalhar para que a pulpotomia seja a soluo at que um dia todos tenham acesso a um tratamento endodntico bem realizado. Em relao ao paciente mais diferenciado, devemos levar em considerao a qualidade do profissional e a disponibilidade financeira do paciente. Diante de uma polpa inflamada, se o paciente no pode pagar um especialista e o profissional no esta convenientemente habilitado para efetuar um tratamento endodntico, o mais indicado seria realizar a pulpotomia, que oferece um xito prximo aos 90%, enquanto que o tratamento endodntico, nas mos do clnico geral, oferece um xito mdio de 40%. Agora, se o paciente pode pagar um especialista, o clnico geral deve encaminhar seu paciente, pois um especialista alcana um xito mdio de 95% nos casos de biopulpectomia. A tcnica da pulpotomia devia ser introduzida oficialmente no atendimento odontolgico social, por ser de fcil domnio de parte dos clnicos gerais. Essa tcnica merece alguns estudos no sentido de estudar-se a possibilidade de simplific-la para apenas 1 sesso, empregando o corticosteride por 5 minutos, antes de aplicar o Ca(OH)2. Teixeira (1987) comparou essa tcnica com a realizada em duas sesses, no tendo observado diferena de resultados. Infelizmente o tempo de controle ps-operatrio foi muito curto, de apenas 6 meses. Se vivel, essa tcnica teria grande aplicao no servio de atendimento pblico, porque inclusive possibilitaria o atendimento com isolamento relativo, uma vez que o Ca(OH)2, substncia altamente bactericida, seria colocado na mesma sesso.
X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO CONSERVADOR E RADICAL
1 - INTRODUO Quando estudamos o processo de reparo aps tratamento endodntico radical, devemos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia. Alm disso, devemos considerar o critrio clnico e o critrio histolgico. Nas biopulpectomias consideramos xito clnico do tratamento quando houver silncio clnico e normalidade do aspecto radiogrfico do caso. Nas
necropulpectomias tambm dever haver silncio clnico e desaparecimento completo da leso periapical, constatada radiograficamente. Do ponto de vista histolgico, tanto para casos de biopulpectomia, quanto de necropulpectomia, o reparo ideal seria caracterizado pela neoformao de cemento obliterando o forame apical, ou seja, produzindo a chamada obturao biolgica. Esse tipo de reparo, sem dvida alguma o mais estvel e o mais desejado. Em segundo plano, porm tambm um excelente reparo seria caracterizado por uma cpsula fibrosa isolando o material obturador do tecido periapical circunjacente, sem a presena de infiltrado inflamatrio. Infelizmente a maioria das observaes histolgicas aponta a presena de infiltrado inflamatrio nas adjacncias do material obturador. Brynolf (1967) analisou histologicamente 96 canais de dentes humanos por ela tratados, em tempo psoperatrio que alcanava at 15 anos. Observou que dos 96 casos, apenas 6 no exibiam infiltrado inflamatrio. Esses dados, entre outros fatos, revelam o carter irritante do material obturador empregado. Dado similar nos apontado por Seltzer (1971), que ao descrever o reparo, aps o tratamento endodntico, afirma que "com 6 meses o reparo usualmente completo". Para ilustrar cita a figura 11-12 de seu livro, a qual revela a presena de infiltrado inflamatrio. Essas evidncias concretas, naturalmente, estimularam a busca de materiais obturadores mais biocompatveis.
239 X - PROCESSO DE REPARO APS O TRATAMENTO ENDODNTICO
exemplo a tentativa de procurar-se obturar os canais exclusivamente com guta percha termoplastificvel, ou mesmo, utilizar cimentos base de hidrxido de clcio, que inclusive estimulam a neoformao de cemento. No estudo do reparo aps o tratamento endodntico ns iremos considerar casos de biopulpectomia e casos de necropulpectomia. Alm disso, iremos considerar canais tratados com Ca(OH)2 ou com cimentos convencionais. Principiemos pelos casos em que se emprega o Ca(OH)2. Assim, iremos de inicio descrever o que ocorre com a polpa dentria, dentina e tecido conjuntivo subcutneo, quando entram em contato com esse material, para ento abordarmos o reparo dos tecidos periapicais.
2 - PROCESSO DE REPARO DA POLPA DENTRIA TRATADA COM Ca(OH)2 Quando o Ca(OH)2 entra em contato direto com a polpa dentria, seja num capeamento, curetagem ou pulpotomia, ocorrem os seguintes eventos: h uma dissociao do Ca(OH)2 em ons Ca++ e ons OH-. Os ons OH+ penetram no tecido, produzindo uma desnaturao proteica, uma vez que o pH dessa substncia gira ao redor de 12,4. A profundidade dessa atuao varia em funo do tipo de Ca(OH)2 empregado, evidentemente em funo do veculo do material. Assim, em princpio, um veculo hidrossolvel penetraria mais do que um no hidrossolvel. O Ca(OH)2 quimicamente puro, com gua, pode penetrar uma profundidade de aproximadamente 1 mm, enquanto que um produto do tipo Dycal penetra bem menos ou at no penetra. Junto com os ons OH-, penetram no tecido os ons Ca++. Estes, notadamente no limite entre o tecido desnaturado e o tecido vivo, precipitam-se na forma de carbonato de clcio. Essa precipitao tem origem na reao dos ons Ca++ com o CO2 do tecido, formando granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Portanto, so granulaes de sais de clcio sob a forma de calcita e que podem ser detectadas 2 horas aps o contato do Ca(OH)2 com o tecido. Abaixo dessas granulaes, e entre elas, iniciam-se tambm
precipitaes de pequenas granulaes de sais de clcio, amorfas, caracterizando uma rea de calcificao distrfica. Nesse local ficam aprisionados todo os elementos do tecido ali presente, ou seja, clulas, vasos e fibras em geral. Pelo que foi descrito, entende-se que o clcio do Ca(OH)2 participa ativamente da reparao. Isso no , contudo, aceito por alguns, principalmente aqueles que baseiam-se nos trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960). Esses autores realizaram duas experimentaes em dentes de ces. Na primeira acrescentaram Ca45 ao hidrxido de clcio colocado sobre a polpa dentria. Detectaram clcio radioativo at na superfcie da ponte de tecido duro. Na segunda experimentao, injetaram Ca45 na corrente sangunea do animal, aps terem aplicado o Ca(OH)2 sobre a polpa dentria. O clcio radioativo foi detectado na ponte de tecido duro. Diante desses resultados, os autores concluram que o clcio do Ca(OH)2 no participa da formao da ponte de tecido duro. Essas experimentaes de Sciaky e Pisanti so citadas por muitos quando querem dizer da no participao do Ca(OH)2 na reparao. Ns julgamos exatamente o contrrio, pelos motivos que sero expostos a seguir.
3 - FATORES QUE SUGEREM A PARTICIPAO DO Ca++ DO Ca(OH)2 NA REPARAO A - Os trabalhos de Sciaky e Pisanti (1960) no constituem prova contrria essa participao. Assim julgamos porque esses autores, ao colocarem o Ca45 no Ca(OH)2, notaram radioatividade at na superfcie da ponte de tecido duro. exatamente nesse local que se encontram as granulaes de carbonato de clcio, j descritas, que fazem parte integrante da ponte de tecido duro. Em um trabalho experimental ns curetamos a superfcie da ponte de tecido duro, no logrando desgarrar essas granulaes, o que prova que elas esto "cimentadas" junto ao tecido duro formado. B - O clcio dessas granulaes no tem origem do clcio sanguneo. Para demonstrar isso extramos dentes de ces e, duas horas aps, fizemos pulpotomia,
com os dentes na mo. O Ca(OH)2 foi aplicado sobre o remanescente pulpar, o qual foi, posteriormente, analisado em microscpio ptico. Observou-se a presena das granulaes birrefringentes luz polarizada, oriundas da reao do Ca++ do Ca(OH)2 e do CO2 do tecido. C - Hidrxidos muito solveis, como o caso do hidrxido de sdio, ou insolveis, como o hidrxido de magnsio, no precipitam granulaes de carbonato no tecido. Isso pudemos observar e comprovar em trabalho experimental. D - Hidrxido com solubilidade prxima ao hidrxido de clcio precipitam granulaes de carbonato semelhantes s do Ca(OH)2. O hidrxido de clcio tem um coeficiente de solubilidade de 0,2%, enquanto que o hidrxido de estrncio 2,0% e o de brio 6,0%. Fizemos um trabalho experimental colocando diretamente sobre a polpa os hidrxidos de estrncio e de brio. Notamos o aparecimento de granulaes de carbonato de estrncio e de brio. Atravs da tcnica de Bunting e do rodizonato de sdio pudemos comprovar que se tratavam de granulaes de carbonato e que continham brio ou estrncio, conforme o hidrxido empregado. Considerando que o organismo do co no possui estrncio nem brio, conclui-se que os mesmos tiveram origem do material capeador. Portanto, se os hidrxidos de estrncio e de brio precipitam granulaes de carbonato de estrncio e de brio, porque o hidrxido de clcio no precipitaria as granulaes de carbonato de clcio? Assim, de uma forma indireta logramos demonstrar a participao da Ca++ do hidrxido de clcio na reparao. Dez anos mais tarde Seux et al (1991) comprovaram o que acabamos de afirmar. Eles, aps colocarem Ca(OH)2 junto um meio de cultura para clulas, observaram o aparecimento de granulaes de carbonato de clcio, as quais no surgiam na ausncia desse produto. Colocando clulas da polpa prxima essas granulaes havia diferenciao celular em odontoblastos, o que no ocorreu na ausncia dessas granulaes. Assim Seux et al (1991) no s demonstraram a participao do clcio do Ca(OH)2 na formao dessas granulaes, como tambm esclareceram o papel dessas granulaes na diferenciao das clulas da polpa em odontoblastos. Kawakami et al (1987) implantaram Ca(OH)2 com Ca45 em tecido
subcutneo de camundongo, e relataram a participao do Ca++ do Ca(OH)2 no s nas granulaes referidas como tambm em parte da calcificao distrfica. Aplicado ento o Ca(OH)2 sobre a polpa dentria, observa-se a formao de algumas reas caractersticas: a- Zona de necrose, caracterizada pela rea de desnaturao proteica do tecido pulpar, b- Zona granulosa superficial, constituda por granulaes grosseiras de carbonato de clcio, c- Zona granulosa profunda, que exibe finas granulaes de sais de clcio e uma rea de calcificao distrfica. medida que o tempo passa (2 h. a 48 h.) as granulaes de carbonato de clcio aumentam em nmero e tamanho. Tambm na zona granulosa profunda, os sais de clcio continuam a ser depositados. possvel que, com a desnaturao proteica da zona de necrose, ocorra a liberao de radicais ativos que atrairiam,
eletrostaticamente, sais de clcio para sua proximidade, contribuindo dessa forma para a precipitao de sais de clcio na zona granulosa profunda. Nesse local, os elementos celulares passam a ter seu metabolismo comprometido pelo aumento de densidade, acabando por perecerem e ficarem englobados na massa calcificada. Dois dias aps a aplicao do Ca(OH)2, na zona granulosa profunda e imediaes, as fibras do tecido pulpar se dispem paralelamente ao longo eixo do dente. Abaixo da zona granulosa profunda surgem numerosas clulas jovens em proliferao, sendo inclusive visveis clulas em mitose. Aos 7 dias as fibras paralelas ao longo eixo do dente parecem torcidas lembrando as fibras de Van Korff. Alguns odontoblastos jovens podem ser visualizados, ainda dispostos de modo irregular. Aos 30 dias o reparo est completo, estando presente dentina, pr-dentina e camada odontoblstica organizada. A ponte de tecido duro, ento formada, tem 3 camadas distintas a saber: granulaes de carbonato de clcio, rea de calcificao distrfica e dentina. Por esse motivo preferimos chama-la de ponte de tecido duro e no ponte de dentina, como o fazem alguns. H quem acredite que o processo de reparo da polpa dentria, quando se emprega o Dycal, seria diferente do que acabamos de descrever. Assim Stanley et al (1972) acreditam que forma-se uma zona de necrose que, na sequncia, seria
reabsorvida por fagcitos, dando lugar a um tecido de granulao. Posteriormente, surgiriam odontoblastos que depositariam dentina diretamente sobre o Dycal. Por sua vez, Tronstad (1974) afirma que na realidade no se forma zona de necrose. H o instalao de um infiltrado inflamatrio crnico que depois desaparece. Surgem odontoblastos que depositam dentina diretamente sobre o material capeador. O que existe de comum entre os dois mecanismos descritos que ambos admitem que a ponte de tecido duro seria depositada em contato direto com o Dycal, no persistindo, portanto, uma zona de necrose. Analisando histologicamente o que ocorreu com a polpa de dentes de ces, aps proteo direta com Dycal, notamos que a zona de necrose podia estar presente, porm era de espessura menor que a observada com o Ca(OH)2 quimicamente puro. A zona de necrose tambm podia estar ausente, notando-se a ponte de tecido duro depositada diretamente sobre o material protetor. Diante disso realizamos alguns trabalhos experimentais com o objetivo de esclarecer o assunto. Julgamos que o fato do Dycal exibir casos com e sem zona de necrose guardasse relao com alguma variao na proporo do catalisador e da base, o que pode ocorrer clinicamente. Fizemos ento variaes, empregando a proporo
preconizada pelo fabricante, ou ento mais catalisador ou mais base. No observamos dados conclusivos porque nos 3 grupos experimentais ocorreram casos com e sem zona de necrose. Em outro trabalho experimental observamos se com o Dycal havia formao das granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Pudemos constatar que sim e que algumas vezes elas estavam justapostas ao material capeador, enquanto que, em outras, um pouco mais distantes, entre a zona de necrose e o tecido vivo. Portanto, o mecanismo de ao do Dycal no diferente do descrito para o Ca(OH)2 quimicamente puro, exceo feita ao fato da zona de necrose poder estar presente ou no e, quando presente, ser de menor porte. Essas granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada, quando presentes, atestam que o Ca(OH)2 est atuando. O produto denominado Life no determina o aparecimento dessas granulaes, conforme pudemos verificar. Isso provavelmente explique o desempenho no muito bom desse material
quando aplicado diretamente sobre a polpa dentria. A mesma coisa foi verificada com o cimento obturador de canal CRCS. J o Sealapex, Apexit e Sealer 26 exibiram a formao das citadas granulaes.
4 - COMPORTAMENTO DO TECIDO CONJUNTIVO SUBCUTNEO DIANTE DO Ca(OH)2 Para analisar a resposta do tecido conjuntivo subcutneo do rato ao Ca(OH)2, ns o colocamos no interior de tubos de dentina, os quais foram devidamente implantados. Pudemos constatar que havia a formao de uma rea de necrose e deposio de granulaes de carbonato de clcio, birrefringentes luz polarizada. Imediatamente abaixo dessas granulaes apareceu uma rea de calcificao distrfica. Essas estruturas so tpicas da ao do hidrxido de clcio. Elas aparecem na polpa e junto aos tecidos periapicais, com a diferena de que no caso da polpa depositado dentina abaixo da zona de calcificao distrfica, enquanto que na regio apical deposita cemento.
5 - AO DO Ca(OH)2 SOBRE A DENTINA A verificao da ao do Ca(OH)2 sobre a dentina foi efetuada em duas condies diferentes. Numa primeira fase selamos Ca(OH)2 dentro de tubos de dentina e os implantamos em tecido subcutneo de ratos. Cortes histolgicos, sem descalcificao, mostraram a deposio de granulaes de carbonato de clcio, sob a forma de calcita, no interior dos tbulos dentinrios. O mesmo no foi visto quando os tubos de dentina foram preenchidos com OZE. Numa segunda parte do experimento, preparamos cavidades tipo classe V, forrando-as com OZE ou Ca(OH)2. Enquanto que com o OZE no constatamos alteraes na dentina, em microscopia tica comum, com o Ca(OH)2 pudemos observar a presena das granulaes de carbonato de clcio. Essas granulaes geralmente estavam presentes na superfcie dos tbulos dentinrios, localizados no
assoalho da cavidade. Em alguns locais, as granulaes adentravam um pouco o interior desses tbulos. Embora a metodologia por ns empregada no permitisse analisar o que ocorria abaixo das granulaes birrefringentes, os dados observados sugerem que o mecanismo de ao do Ca(OH)2 no prolongamento dos odontoblastos seria o mesmo descrito para o tecido pulpar.
6 - PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS APS OBTURAO DE CANAL COM Ca(OH)2 Pudemos constatar, atravs de trabalho experimental realizado em dentes de ces, que a ao do Ca(OH)2 junto ao coto pulpar e tecidos periapicais exatamente a mesma descrita para a polpa dentria. Aos 2 dias, observamos a presena de zona de necrose, granulaes de carbonato de clcio e rea de calcificao distrfica. A zona de necrose variou bastante em sua extenso. Algumas vezes atingia apenas a superfcie do coto pulpar, outras comprometia at sua poro mdia, ou ento desnaturava todo o coto pulpar. O ligamento periodontal geralmente estava infiltrado por raros linfcitos e macrfagos. Aos 7 dias o aspecto era semelhante, porm notou-se que a rea de calcificao distrfica estava mais evidente e abaixo dela haviam clulas jovens em proliferao. Entre 15 e 60 dias observou-se cemento neoformado selando a superfcie do coto pulpar ou mesmo o forame apical, nos casos em que todo o coto pulpar foi envolvido no processo de desnaturao proteica. O ligamento periodontal exibia ausncia de infiltrado inflamatrio. Aos 120 e 240 dias apenas observa-se uma maior quantidade de cemento neoformado. Com a finalidade de comprovar a ocorrncia do selamento biolgico total, realizamos cortes transversais, os quais acabaram por atestar a ocorrncia pretendida.
Posteriormente observao do reparo em dentes de ces realizamos um trabalho experimental em dentes humanos, com o objetivo de verificar se o mesmo fenmeno era ali observado. Assim, 20 dentes humanos foram submetidos pulpectomia e imediata obturao com Ca(OH)2. Decorridos os tempos de 2 a 180 dias, os dentes foram extrados e preparados para anlise histolgica. Exatamente os mesmos dados observados nos dentes de ces puderam ser detectados nos dentes humanos.
7 - PROCESSO DE REPARO APS BIOPULPECTOMIA E OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS J em 1929 Blayney descrevia os eventos que podem ocorrer junto ao coto pulpar e tecidos periapicais aps a biopulpectomia e obturao dos canais radiculares. Uma vez removida a polpa, o ato traumtico da pulpectomia faz com que se instale um processo inflamatrio agudo junto ao coto pulpar. Esse processo inflamatrio acaba por estender-se ao ligamento periodontal, e conforme a irritao produzida pelo material obturador, poder ter maior ou menor extenso. Devido presena do processo inflamatrio h o aparecimento de osteoclastos que reabsorvem tecido sseo, podendo tambm ocorrer reabsoro de cemento, com a presena de cementoclastos. O processo torna-se crnico, podendo ser mantido por longo tempo, dependendo da permanncia de irritao de parte do material obturador. Uma vez superada a irritao produzida pelo material obturador, o que poder ocorrer se o cone principal for bem adaptado, a um nvel aqum do forame apical, com um mnimo de cimento obturador contatando os tecidos periapicais, o infiltrado inflamatrio crnico poder desaparecer. Surgem ento osteoblastos que formaro novo tecido sseo, cementoblastos que depositaro cemento neoformado e fibroblastos que formam fibras do ligamento periodontal, que acaba por ser recomposto. Na interface material obturador - coto pulpar pode persistir infiltrado inflamatrio crnico ou no. Em casos favorveis ocorrer a formao de uma
cpsula fibrosa isolando o material obturador ou, melhor ainda, poder haver deposio de cemento, produzindo um selamento biolgico.
8 - PROCESSO DE REPARO APS NECROPULPECTOMIA E OBTURAO DE CANAL COM CIMENTOS CONVENCIONAIS No caso de ausncia de leso periapical, visvel na radiografia, temos, nas necropulpectomias, um infiltrado inflamatrio crnico no ligamento periodontal ou mesmo um infiltrado agudo, no caso de um processo agudo. Alm disso, podero estar presentes reas de reabsoro de tecido sseo ou mesmo de cemento. Obturado o canal, o processo inflamatrio dever diminuir gradativamente at desaparecer. Isso no ocorrer se o material obturador persistir irritando os tecidos periapicais ou se houver presena de ramificaes do canal principal contaminadas. Em casos favorveis os eventos que acontecem so semelhantes aos j descritos, ou seja, h neoformao ssea e cementria, restaurando o ligamento periodontal anteriormente afetado. No caso de presena de leso periapical, seja um granuloma ou abscesso crnico, o processo de reparo ocorreria da mesma forma. H alguma polmica, no entanto, no que diz respeito ao reparo aps o tratamento endodntico em casos de cistos periapicais, porque alguns no acreditam na regresso do cisto aps o tratamento endodntico. A experincia clnica, no entanto, no compactua com esses elementos, porque corriqueiro observar-se desaparecimento completo de leses de grande porte, cujo aspecto sugere a presena de um cisto. A explicao do mecanismo de desaparecimento do cisto periapical um pouco controversa. Heithersay (1970), no entanto, admite que o reparo no ocorreria sempre da mesma forma, mas atravs de qualquer dos seguintes processos: 1) A bactria presente no canal radicular seria necessria para manter um processo inflamatrio junto ao cisto, provocando uma constante destruio das clulas epiteliais com sua consequente descamao dentro do contedo cstico, aumentando a presso osmtica e produzindo a expanso do cisto. Com a
eliminao das bactrias a rea inflamada desapareceria cessando a destruio celular, o que faria com que o cisto tivesse reduzido seu tamanho, sendo posteriormente eliminado pelo tecido de reparao que circunda a rea; 2) Durante o tratamento endodntico as bactrias podem ser foradas para dentro da leso cstica, produzindo uma infeco aguda. Como resposta ocorre uma reao inflamatria aguda que pode causar o rompimento das paredes do cisto. Diante disso o tecido adjacente teria a capacidade de produzir o reparo de modo similar ao de outras leses; 3) O cisto pode representar uma resposta imune e desde que o material antignico tenha sido removido do canal radicular, o reparo pode ocorrer; 4) Se o fluido cstico constitudo por exsudato inflamatrio, a mera remoo da causa inicial do canal radicular eliminaria a inflamao ao redor do cisto e, consequentemente, o acmulo de fluido cessaria, instalando-se a reparao. Fizemos um levantamento da literatura especializada para observar qual a porcentagem de sucesso obtida por diferentes autores aps o tratamento de dentes com leso periapical. A mdia de xito obtida em 17 trabalhos cotejados foi de 64%, porcentagem que mostra 36% de fracasso. Quais os fatores responsveis por to grande cifra de fracasso? Sabe-se que o ambiente apical de um dente com leso periapical bem distinto do de um dente com polpa viva. Assim, podem estar presentes reas de reabsoro de cemento que formam lacunas que podem abrigar restos necrticos e bactrias. Alm disso, podem estar presentes ramificaes do canal principal, tambm abrigando restos necrticos e bactrias. Alm disso, Scheim e Schilder (1975) demonstraram que nos dentes com leso periapical a presena de endotoxinas bem evidente. Portanto, possvel que muita gente tenha tratado os dentes com leso periapical da mesma forma que casos de biopulpectomia e, portanto, entidades completamente distintas. Isso no s explica a baixa cifra de xito como sugere que melhor se analise o assunto. Segundo Coolidge e Kesel (1956) o tempo requerido para a ocorrncia de completo reparo de um granuloma periapical varia de 6 meses a 5 anos. Evidentemente causa espcie ser necessrio todo esse tempo (5 anos) para o desaparecimento de uma leso periapical. Com o objetivo de analisar o assunto fizemos tratamento endodntico em dentes de ces, com leso periapical, e a seguir
procedemos curetagem periapical em metade dos espcimes. Objetivou-se averiguar se a remoo cirrgica da leso periapical conduziria a melhores resultados ou pelo menos uma reparao mais rpida. Para nossa surpresa no vimos diferena de resultados. Os casos onde a leso foi removida, cirurgicamente, voltaram a exibi-las, ou seja, formou-se novamente a leso periapical. Isso ocorreu em funo da contaminao das ramificaes do canal principal. altura do forame do canal principal detectamos reparao, enquanto que junto aos forames das ramificaes a infiltrao crnica era caracterstica e mantinha a leso periapical. Outro detalhe importante verificado nesse trabalho foi que, a par das ramificaes mantendo a leso periapical, tambm verificou-se ramificao do canal principal reparadas ou em reparao. Assim, notamos casos onde o organismo havia reabsorvido a rea de cemento junto ao forame dessas ramificaes, ampliando-as consideravelmente. Percebia-se que medida que ocorriam essas reabsores, o tecido invaginava para o interior, eliminando o fator etiolgico ali presente. Uma vez cumprida essa parte, ocorria neoformao de cemento reparando a rea reabsorvida e, inclusive, promovendo selamento biolgico. Portanto, nesse trabalho constatou-se duas coisas importantes: 1- As ramificaes do canal principal podem impedir ou atrasar o processo de reparo; 2- Somente depois de eliminado o fator etiolgico contido nas ramificaes do canal principal, o reparo ocorre. A despeito de evidencias como essas, persistem em seus intentos aqueles que gostam de realizar o tratamento endodntico, nas necropulpectomias, em sesso nica. Partem do princpio que as bactrias que restarem ou sobreviverem ao preparo biomecnico, dentro dos tbulos dentinrios, ficaro aprisionadas entre o material obturador e o cemento que reveste a raiz do dente. Ocorre que Hess e Keller (1985) demonstraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos tm canais principais com ramificao apical, alm de 12% exibirem canal lateral. As bactrias contidas nessas ramificaes podero manter o leso periapical, porque estaro em ntimo contato com os tecidos periapicais. Impe-se ento o estudo de tcnicas de
tratamento para dentes com ramificaes apicais. O co um excelente modelo experimental para esse propsito, pois todos seus dentes tem ramificaes apicais.
9 - TRATAMENTO ENDODNTICO DE DENTES COM LESO PERIAPICAL E RAMIFICAES DO CANAL PRINCIPAL Resolvemos desenvolver uma srie de trabalhos com o objetivo de definir uma tcnica de tratamento que atue de modo eficiente em dentes com leso periapical e ramificaes apicais do canal principal. Para tanto tomamos dentes de ces, com leso periapical e analisamos as seguintes variveis: QUADRO 1 - variveis estudadas LIMITE DE INSTRUMENTAO 1 mm aqum pice com curativo 1 mm alm pice sem curativo * Produto de origem nipnica base de Ca(OH)2. Nessa primeira fase de experimentao notamos que a instrumentao 1 mm alm, o uso de curativo de demora e os produtos base de Ca(OH)2 evidenciaram melhores resultados. A seguir desenvolvemos outro experimento para observar o efeito da sobreobturao e troca do Ca(OH)2. Notamos que sobreobturar com Ca(OH)2 e depois realizar uma troca do material conduzia a melhores resultados do que quando se fazia apenas uma aplicao do Ca(OH)2, sem sobreobturao. Alguns fatores sugerem o porqu dos melhores resultados quando se efetua a troca do Ca(OH)2: A- O Ca(OH)2 pode reagir com o CO2 do tecido transformando-se em CaCO3, o que anularia a ao do Ca(OH)2; B- Pela ao tampo do tecido poderia ocorrer a neutralizao do pH do Ca(OH)2 a nvel apical; C- Poderia haver a reabsoro intracanal do Ca(OH)2, eliminando-o. Portanto, trocas peridicas do
MEDICAO INTRACANAL
SUBSTNCIA OBTURADORA OZE Calvital* Ca(OH)2 Ca(OH)2 + P-mono
Ca(OH)2 melhoram sua ao benfica na reparao de molstias endodnticas, fato salientado por alguns autores (Anthony e Senia, 1981; Martin e Crabb, 1977; Tronstad, 1976). Mais recentemente tem sido dado muita nfase relao entre os anaerbios estritos e as molstias endodnticas periapicais (Sundqvist, 1976). Alm disso, foi demonstrado que essas bactrias conseguem se instalar na regio apical do dente, em pequenas crateras no cemento, protegendo-se do ataque das clulas de defesa atravs de uma cpsula de mucopolissacardeos. A inteno de se fazer sobre obturao com o Ca(OH)2 seria a de atacar exatamente essas bactrias. No foi demonstrado que uma sobreobturao com Ca(OH)2 elimina essas bactrias. Se no o fizer, temos pelo menos a esperana de que ataque a capa de mucopolissacardeo, modificando-a a ponto de possibilitar a ao das clulas de defesa. Os resultados obtidos nos experimentos relatados definiram os fatores que concorrem para a obteno de melhores resultados, quando do tratamento de dentes com leso periapical e ramificaes do canal principal. So eles: QUADRO 2 - Fatores que contribuem para melhores resultados. Produtos base de Ca(OH)2 Emprego de um curativo de p-mono Limpeza e ampliao do forame apical Sobreobturao e troca do Ca(OH)2
Diante dessas observaes resolvemos desenvolver uma tcnica de tratamento que contivesse, no seu bojo, todos os fatores referidos.
TCNICA DA RENOVAO DO Ca(OH)2 Primeira Sesso A- Preparo biomecnico at o limite CDC, com limpeza ou esvaziamento do canal cementrio. B- Irrigaes com hipoclorito de sdio. C- Curativo com P-mono-Furacin D- Selamento coronrio. Segunda Sesso A- Ampliao do forame apical 1- lima n. 25 ou 30 2- 1 mm alm do forame B- Irrigao com hipoclorito de sdio e ao final com gua de cal. C- Sobreobturao com Ca(OH)2 D- Selamento coronrio. Sesses seguintes A- Trocas peridicas do Ca(OH)2, sem extravasamento periapical. B- Obturao definitiva aps o desaparecimento da leso.
Para testarmos a eficincia dessa tcnica, tomamos 50 dentes humanos com leso periapical, e de preferncia grande. Os dentes foram tratados e seguidos distncia. Houve um ndice de xito de 94%, com controle ps-operatrio de at 1 ano. No foi possvel estabelecer uma relao entre o tamanho da leso e o tempo requerido para seu desaparecimento. Sabemos qual o mecanismo de ao do Ca(OH)2 diante de um caso de biopulpectomia. Qual seria, no entanto, sua ao nos casos de necropulpectomia? Vejamos um resumo das possveis atuaes do Ca(OH)2.
10 - PROCESSO DE REPARO DOS TECIDOS PERIAPICAIS DE DENTES COM LESO PERIAPICAL TRATADOS COM Ca(OH)2 Admite-se que o mecanismo de ao do Ca(OH)2, em casos de dentes com leso periapical, se daria da seguinte forma: 1- Ao anti-inflamatria I. II. III. Ao higroscpica Formao de pontes de proteinato de clcio. Inibio da fosfolipase, com a consequente no liberao da prostaglandina 2- Neutralizao de produtos cidos 3- Ativao da fosfatase alcalina 4- Ao antibacteriana 5- Degradao das Toxinas bacterianas. A ao anti-inflamatria do Ca(OH)2 ocorreria por 3 procedimentos diferentes: Gerstein (1980) admite que pela ao higroscpica que lhe imputada, o Ca(OH)2 absolveria fluidos do tecido, o que constituiria uma ao anti-inflamatria. J Martinelli (1986) julga que os ons clcio, atingindo a substncia intercelular das clulas endoteliais das paredes dos vasos, formariam ali pontes de proteinato de clcio, que dificultariam a sada de fluido para fora do vaso. Finalmente Goldberg (1982) nos informa que o Ca(OH)2 inibiria a fosfolipase, o que impediria a liberao da prostaglandina. Junto aos tecidos periapicais do dente com leso periapical temos um ambiente cido, notadamente nas reas de reabsoro de tecido duro. Considerando que o pH do Ca(OH)2 altamente alcalino (12.4), Stamos et al (1975) admitem que esse produto concorreria para a neutralizao dos produtos cidos e consequentemente para a paralisao das reas de reabsoro. Por outro lado, os
mesmos autores relatam que haveria ativao da fosfatase alcalina, o que estimularia a neoformao de tecido duro. Sem dvida alguma a ao mais importante do Ca(OH)2 a de destruir bactrias (Bystrom et al, 1985). A ao bactericida do Ca(OH)2 se d fundamentalmente por seu pH altamente alcalino e portanto incompatvel com a sobrevivncia das bactrias. Alm disso, sabe-se que o Ca(OH)2 reage com o CO2 presente no ambiente, formando carbonato de clcio. Alguns tipos de bactrias necessitam do CO2 para sua sobrevivncia. Tambm a prpria presena fsica do Ca(OH)2 um empecilho para a sobrevivncia das bactrias, porque ele impede a penetrao de exsudato, que o nutriente desses microorganismos. Cumpre-se ainda ressaltar que essa atuao do Ca(OH)2, pelo menos dentro do canal radicular, bem mais longa do que a notada com outros medicamentos. Mais recentemente, tambm observou-se que, a par de destruir os microorganismos, o Ca(OH)2 produz a degradao de suas toxinas (Safavi e Nichols, 1993). Isso muito importante porque se as bactrias fossem destrudas, mas persistisse suas toxinas no ambiente, tambm persistiria o efeito txico. Uma vez organizado o tecido, junto ao forame apical, e se aplicado o Ca(OH)2 novamente agora, seu mecanismo de ao seria semelhante ao descrito para os casos de biopulpectomia.
11 - CONDUTA CLNICA DIANTE DE DENTES COM LESO PERIAPICAL Apesar da alta cifra de xito (94%) obtida com a tcnica da renovao do Ca(OH)2 devemos ponderar quanto utilizao rotineira dessa tcnica. Ns pensamos que ela no deva ser empregada como rotina por dois motivos fundamentais: o primeiro devido sua morosidade, o que pode se tornar um inconveniente do ponto de vista clnico; o segundo motivo que sabemos que no mnimo em 64% dos casos ocorre a reparao com o tratamento endodntico de rotina (entre nossos estudantes observamos 86% de reparo). Isso significa que se empregssemos sempre essa tcnica, de cada 100 dentes tratados em no mnimo
64 iramos ficar trocando o Ca(OH)2 por longo tempo, sem necessidade. Qual seria ento nosso procedimento diante desses casos?
12 - CONDUTA CLNICA DA DISCIPLINA EM CASOS DE NECROPULPECTOMIA (COM E SEM LESO PERIAPICAL) Algumas pessoas fazem distino quanto conduta clnica nas
necropulpectomias conforme estejam diante de casos com ou sem leso periapical, detectada pela radiografia. Ns julgamos que no se deva fazer essa distino por dois motivos fundamentais. Em primeiro lugar porque no possvel, clinicamente, afirmar que determinado caso de necropulpectomia no exibe leso periapical. Isto porque a leso periapical s visvel radiograficamente quando atinge a cortical ssea. Tivemos a oportunidade de observar isso inclusive cirurgicamente. Assim, atravs da loja cirrgica de um dente constatamos a presena de leso no dente vizinho, fato no denunciado pelo exame radiogrfico. O outro motivo que Hess e Keller (1985) nos mostraram que, em mdia, 42% dos dentes humanos exibem ramificaes apicais. Com os meios de diagnstico disposio, no momento, no s no possvel sabermos se determinado dente portador de um canal com ramificaes apicais, como tambm no possvel sabermos se tais ramificaes so portadoras de tecido vivo ou necrosado e contaminado. Assim, julgamos que nossa conduta deva sempre partir do pressuposto que temos uma leso periapical, que temos ramificaes apicais e que estas esto contaminadas. Assim sendo, devemos mais uma vez lembrar que nossos instrumentos endodnticos no tem acesso ao interior dessas ramificaes. Portanto, o saneamento daqueles locais fica a cargo da ao das solues irrigadoras, do curativo de demora e do prprio material obturador. Ocorre que durante a instrumentao do canal, as raspas de dentina que vo se desgarrando pela ao dos instrumentos endodnticos, so geralmente condensadas na embocadura desses pequenos canais, dificultando o acesso eles. Diante disso, desenvolvemos um projeto experimental com o objetivo de averiguar qual conduta clnica contornaria o problema. Notamos que se ns instrumentarmos os canais com hipoclorito de
sdio e ao final da instrumentao aplicarmos EDTA no canal por 3 minutos, antes de voltar a irrigar com hipoclorito de sdio, ocorre penetrao do cimento obturador nessas ramificaes, em 90% dos casos. Notamos tambm que a maior parte dessas ramificaes estava voltada para vestibular ou lingual. Diante disso e diante da sobreposio de estruturas sseas, muitas vezes nosso material obturador ir penetrar nessas ramificaes, mas no ser detectado clinicamente.
13
TRATAMENTO
ENDODNTICO
PELA
TCNICA
CONVENCIONAL
MODIFICADA, PARA CASOS DE NECROPULPECTOMIA Primeira Sesso: A- Preparo biomecnico com limpeza ou esvaziamento do canal cementrio. B- Aplicao do EDTA por 3 minutos, seguido de irrigao com hipoclorito de sdio. C- Curativo de demora, em toda a extenso do preparo, com
paramonoclorofenol-Furacin. Segunda Sesso Obturao com Sealapex e cones de guta percha com rigorosa condensao lateral, objetivando obturar as ramificaes do canal principal. Se nessa segunda sesso, por alguma razo, realizarmos instrumentao do canal, devemos aplicar o EDTA novamente. Tratado o canal, deve-se efetuar o controle clnico radiogrfico do caso para verificar-se se a leso periapical desapareceu ou se surgiu uma leso em caso no detectado radiograficamente. Se um ano aps o tratamento a leso no desapareceu, ou pelo menos no tem seu volume reduzido acentuadamente, julgamos oportuno intervir: a) fazendo um retratamento; b) efetuando uma cirurgia para-endodntica; c) realizando a tcnica da renovao do Ca(OH)2.
O retratamento ser efetuado se, aps uma anlise criteriosa do caso, chegar-se concluso que houve falha no tratamento. A interveno cirrgica ser efetuada um ltimo caso. Julgamos oportuno empregar a tcnica da renovao do Ca(OH)2 que mais conservador e exibe alta cifra de xito.
XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
1 - INTRODUO Em endodontia, o isolamento absoluto do campo operatrio um requisito indispensvel e diretamente ligado ao sucesso do tratamento. o nico meio capaz de evitar a contaminao bacteriana provocada pela saliva, alm de permitir ao operador um trabalho mais rpido, cmodo e eficiente, alm de impedir o contato do dedo do operador, dos instrumentos e frmacos usados no preparo biomecnico com os tecidos moles, cujas sequelas so imprevisveis. Por isso, se o isolamento do dente a ser tratado no for perfeito, uma srie de contratempos surgiro durante as diversas fases do mesmo, tais como: 1- A quantidade de saliva, aumentando gradativamente, acaba por atingir a cmara pulpar e canais radiculares, contaminando o campo operatrio. Alm disso, na fase de obturao, a impossibilidade de secagem adequada do canal impedir uma perfeita adaptao do material obturador s paredes dentinrias. 2- A bochecha e principalmente a lngua constituem obstculos permanentes durante todo o tratamento. 3- O tato um elemento indispensvel no tratamento endodntico radical porque, ao lado da radiografia e do conhecimento da anatomia interna dentria, procura substituir a deficincia deixada pela falta de viso direta do campo operatrio. Se o dente a ser tratado no estiver perfeitamente isolado, a preocupao do operador com as demais estruturas anatmicas da boca (ex.: lngua) diminuem consideravelmente o tato. 4- Queda de instrumentos endodnticos rotatrios ou manuais na boca do paciente, que no raro so deglutidos ou aspirados, tomando as vias digestivas ou respiratrias.
259 XI - ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO
Estes e muitos outros motivos exigem um isolamento absoluto do campo operatrio principalmente num tratamento endodntico radical. A impossibilidade de se utilizar este tipo de isolamento poder, inclusive, contra-indicar o tratamento.
2- TCNICA DO ISOLAMENTO ABSOLUTO O isolamento atravs de rolos de algodo associado ou no ao emprego de substncias qumicas capazes de atenuar a secreo salivar (atropina e seus derivados) permite apenas um isolamento relativo do campo operatrio. Da sua contra-indicao no tratamento endodntico radical. O isolamento absoluto s conseguido atravs do emprego do dique de borracha. 2.1 - MATERIAL E INSTRUMENTOS EMPREGADOS NO ISOLAMENTO COM DIQUE DE BORRACHA: MATERIAL: como material podemos citar o lenol de borracha, fio dental, substncias antisspticas, resina de rpida polimerizao, durelon (similares) e super-bonder. a) Lenol de borracha:- a borracha para dique encontrada no comrcio sob a forma de lenol ou cortados em quadrados. Quanto sua espessura, o lenol de borracha dever ser mdio. A cor tambm varia, sendo as mais comuns a amarelo claro, cinza escuro e verde. A borracha de cor cinza ou verde produz um bom contraste entre dente e material isolador b) Fio dental:- o fio dental, por demais conhecido de todos, empregado na limpeza e explorao dos espaos interdentais e, s vezes, como auxiliar na fixao do dique. c) Substncias antisspticas:- as substncias antisspticas so empregadas tanto para aplicao no campo a ser isolado como, tambm, no prprio dique
de borracha. Dentre os antisspticos utilizados damos preferncia ao lcool iodado 0,3. d) Resina de rpida polimerizao:- resina de rpida polimerizao, godiva de baixa fuso e os cimentos provisrios (Durelon, coltosol, Lumicon e Cimpat), podero ser empregados nos casos onde, aps o isolamento, verifica-se que est ocorrendo infiltrao salivar. Nestes casos, prepara-se uma pequena poro do material, colocando-o em volta do dente, fazendo a conexo do dente, grampo e lenol de borracha. Neste procedimento, deve-se tomar o cuidado de deixar os orifcios do grampo, destinados adaptao da pina de BREWER, isentos do material. e) Super-bonder:- empregado para auxiliar a fixao do lenol de borracha, em dentes sem coroa, onde resta somente o coto radicular. INSTRUMENTAL: O instrumental empregado no isolamento com dique de borracha pode ser assim enumerado: alicate perfurador de Ainsworth, pina de Brewer, arco de Young ou de Ostby, grampos e sugador de saliva. a) Alicate de ainsworth:- um instrumento destinado a efetuar a perfurao do lenol de borracha. Possui em sua extremidade ativa uma mesa giratria que nos fornece a dimenso do furo desejado e uma ponta que executa a perfurao. O dimetro da perfurao dever ser proporcional ao dente a ser isolado. Assim os dentes posteriores exigem perfuraes maiores que os anteriores. b) Pina de Brewer ou similar:- um instrumento cuja utilidade se restringe abertura dos grampos, possibilitando sua adaptao e retirada do dente que est sendo tratado. c) Arco de YOUNG ou de OSTBY:- o arco de Young construdo de Nylon em forma de "U" destinado a conservar distendido o lenol de borracha. O arco de Ostby totalmente fechado e construdo tambm de material plstico e, portanto, radiolcido. Estes dois apresentam a vantagem de no precisarem ser removidos nas tomadas radiogrficas, durante o tratamento endodntico.
d) Grampos:- os grampos so aparatos constitudos por um arco metlico ligado a dois prolongamentos horizontais, com conformao especial para serem adaptados aos colos dos dentes. Existe uma grande variedade de grampos. Fundamentalmente, quatro tipos de grampos possibilitam o isolamento de quase todos os dentes: grampo S.S. White no. 201 (para molares superiores), grampo S.S. White no. 200 (para molares inferiores), grampo S.S. White no. 209 ou Ivory no. 2 (para pr-molares) e grampo S.S. White no. 210 (para dentes anteriores). Para casos especiais (Ex.: dentes sem coroa, dentes expulsivos, etc.), que aparecem com relativa frequncia, poderemos lanar mos de outros grampos como: grampo S.S. White no.211- para dentes anteriores inferiores, grampos Ivory no. 14- considerado um grampo universal. Indicado para molares em geral, especialmente em casos de erupo parcial (no totalmente erupcionado), grampos Ivory no. 1A- indicado para caninos, pr-molares, incisivos e em alguns molares de tamanho reduzido, grampos Ivory no W8A (sem asas)- indicado para molares parcialmente erupcionados. Ex.: extremamente retentivo, grampo Ivory no. 0 indicado principalmente para incisivos laterais e caninos superiores, grampo Ivory no. 00- indicado para incisivos inferiores, especialmente em posio irregular e grampos Ivory no. 26 (sem asas)- indicado para molares inferiores (ambos os lados). e) Sugador de saliva:- O sugador de saliva um aparato destinado a eliminar a saliva da cavidade bucal, sendo empregado conjuntamente com o dique de borracha. Deve ser descartado logo aps o uso e jamais ser reutilizado mesmo aps ser limpo. 2.2 - PREPARO DO CAMPO OPERATRIO: Antes da colocao do dique de borracha, deve-se verificar se o dente a ser isolado no apresenta algum problema que possa fazer malograr o isolamento. No caso de dentes ntegros, os espaos interdentais devero ser limpos com fio dental e, se necessrio, lixados com tiras de lixa. Alm disso, alguma borda
cortante, que possa existir, dever ser alisada para impedir que ela rompa o lenol de borracha. No caso do dente a ser isolado apresentar leso cariosa, inicialmente deve-se eliminar todo tecido cariado, sem preocupar-se com a forma da cavidade. No pode ser admitido a presena de tecido cariado em um dente que vai ser submetido a tratamento endodntico, pois, fatalmente estaramos levando bactrias da leso cariosa para o interior do canal radicular. Aps a remoo de todo o tecido cariado, a cavidade dever ser preenchida com material temporrio (xido de zinco e eugenol de presa rpida ou cimento fosfato de zinco) ou mesmo definitivo (amlgama ou resina). 2.3 - NMERO DE DENTES A SEREM ISOLADOS: De um modo geral, em endodontia, procuraremos sempre isolar apenas o dente em tratamento. Algumas vezes, poderemos isolar mais de um dente, por exemplo, quando estamos tratando simultaneamente dois dentes anteriores prximos um do outro. Quando se quer intervir em um dente suporte de ponte fixa, teremos que isolar mais de um dente. 2.4 - PERFURAO DO LENOL DE BORRACHA: O lenol de borracha perfurado com o alicate de Ainsworth. Como j foi dito, a mesa giratria do alicate nos permite realizar furos de diversas dimenses. Devemos sempre empregar a menor dimenso possvel, porm, esta dever ser de tal monta que no produza o rompimento do lenol ao adapt-lo ao dente. O lenol colocado sobre a mesa giratria e por presso do cabo do alicate procede-se a perfurao. Existem vrias tcnicas que procuram determinar o local do lenol a ser perfurado. A tcnica mais prtica a seguinte: colocado o lenol de borracha no arco de Young ou de Ostby, o conjunto levado a uma posio adequada, que obtida centralizando-se o arco em relao face do paciente e estando o bordo
superior do arco altura ou ligeiramente abaixo da ponta do nariz. Uma vez centralizado o conjunto, com uma das mos distende-se o lenol de borracha at tocar o dente a ser isolado. Mantida essa posio, com uma caneta marca-se o ponto a ser perfurado. Pode-se tambm pedir ao paciente que umedea as superfcie do dente com saliva e a seguir leva-se o dique posio, da maneira j descrita. Atravs do contato do lenol com o dente a ser isolado tem-se umedecido o local a ser perfurado. Outra tcnica esta preconizada por De Deus consiste: os locais de perfurao da borracha do dique dos diversos dentes podem ser estabelecidos de foram simples. Basicamente, basta memorizar o local de trs furos na borracha j colocada no arco. Dependendo do lado, o furo pode ser feito mais para a direita ou mais para a esquerda. Uma exatido do local da perfurao da borracha no ponto crtico. Com a prtica continuada, o local da perfurao ser fcil e rapidamente encontrado, visualmente pelo operador. 2.5 - FIXAO DO DIQUE DE BORRACHA: A fixao do dique de borracha consiste na adaptao de todo o conjunto ao rgo dentrio a ser isolado. Ns preferimos o mtodo que emprega colocao do grampo simultaneamente com o dique de borracha. O lenol de borracha fixado no arco de Young e as asas do grampo presas na perfurao, ficando o grampo parcialmente inserido na perfurao. Mantm-se o dique na mo esquerda e com a direita abre-se o grampo atravs do porta grampo, levando-o em posio no dente. Retira-se o porta grampo e faz-se o lenol de borracha passar pelas asas do grampo e pelos pontos de contato do dente. Algumas variaes podem eventualmente ser usadas, quando preciso e for desejvel, para a colocao do dique de borracha. Uma dessas variaes a tcnica da colocao do dique de borracha usando-se grampo sem asa. Em primeiro lugar, o grampo adequado colocado na coroa do dente a ser isolado, em seguida, coloca-se a borracha no arco, perfurando-se no local adequado. Leva-se a borracha sob presso distendida, visando abertura do seu orifcio e assim envolvendo o grampo e a coroa do dente. A seguir fazem-se as adaptaes finais para atingir uma boa aposio do dique de borracha.
2.6 - SECAGEM DO CAMPO: Colocado o dique de borracha procede-se a secagem do campo que poder ser efetuada com seringa de ar. Observa-se, a seguir, se est ocorrendo infiltrao de saliva e, caso contrrio, passa-se fase seguinte. Havendo infiltrao, o isolamento dever ser completado com resina de rpida polimerizao, durelon (similar), godiva de baixa fuso ou super-bonder. As principais causas que determinam a infiltrao salivar so: perfurao muito grande do dique, rompimento acidental do dique, estiramento exagerado do lenol, m adaptao do dique ao colo dentrio, etc... 2.7 - ANTISSEPSIA DO CAMPO: Efetuada a secagem do campo, realiza-se a aplicao de anti-sptico (lcool iodado 0,3) sobre o prprio rgo dentrio, grampo e sobre o lenol de borracha. 2.8 - COLOCAO DO SUGADOR DE SALIVA: O emprego deste indispensvel para o conforto do paciente e tranquilidade do profissional. Aps a colocao do sugador, o campo operatrio estar convenientemente preparado para se proceder os demais passos do tratamento endodntico.
3- ISOLAMENTO ABSOLUTO EM CASOS ESPECIAIS 3.1 - DENTES POSTERIORES EXPULSIVOS muito importante a seleo de grampos especialmente destinados a ter melhor adaptao a regio cervical, como so o Ivory 14 ou similar e W 8A (ambos para molares), e o W. 00 Ivory ou similar. Outro recurso bastante importante e de grande valia a colocao da borracha no arco, esta deve ficar um pouco frouxa, no muito esticada para no fazer muita ao de trao sobre o grampo, o paciente tambm dever ser orientado para que no faa presso com a lngua sobre o dique
de borracha. A fixao do grampo poder ser auxiliada com a colocao de godiva de baixa fuso ou resina acrlica de auto polimerizao, sendo que em ambos os casos devemos ter o cuidado de deixar livre os orifcios do grampo para posterior remoo do dique de borracha. 3.2- DENTES ANTERIORES EXPULSIVOS Normalmente essa expulsividade fornecida pela parede palatina do dente. Nos dentes anteriores, a posio mais volumosa, onde o dente apresenta maior dimetro, o ponto que corresponde ao extremo livre da gengiva. Se for feita uma pequena gengivectomia, ou afastamento gengival neste bordo livre de gengiva, estar exposta uma parede dentria de menor dimetro e, consequentemente, de maior estabilidade ao grampo. Quando apenas uma pequena poro de gengiva interfere na colocao do grampo, o deslocamento ou separao ser feito com um HOLLEMBACK no. 3. Os gengivtomos de Kirkland e de ORBAN sero utilizados nos casos em que seja necessria a remoo de gengiva excedente. A eletrocirurgia, atravs do uso do bisturi eltrico, tambm pode ser utilizado nesta etapa, com a vantagem de cortar e coagular simultaneamente, deixando um campo de trabalho limpo e seco. 3.3 - DENTES PORTADORES DE COROAS DE METLICAS OU METALOCERMICA Sempre que possvel, devero ser removidas para o tratamento endodntico. Quando isto no for possvel o tratamento dever ser realizado com a cavidade de acesso endodntico sendo realizada na jaqueta, como se ela fosse um dente natural. O isolamento absoluto, no entanto, dever ser feito colocando os grampos nos dentes vizinhos. Assim, no lenol de borracha sero realizadas trs perfuraes: uma para a coroa de jaqueta, e uma para cada dente vizinho. Se for necessrio, ser usado fio dental ou godiva de baixa fuso para dar maior adaptao da borracha na jaqueta. A razo principal de no se colocar grampo na coroa de jaqueta procede-se ao fato de que ela poder ser fraturada pela presso do grampo. 3.4 - DENTES PARCIALMENTE IRROMPIDOS
Normalmente difcil a colocao de um grampo neste tipo de dentes. A colocao deve ser feita subgengivalmente. Para isto, deve ser feito o deslocamento gengival ou uma pequena gengivectomia. Pode ser feita a cimentao de uma banda ortodntica que facilitar a estabilizao do grampo. Uma ltima possibilidade prev a colocao de grampos nos dentes vizinhos, com uma perfurao para o dente em questo, e o uso de amarria com fio dental para melhor adaptao da borracha, ou colocao do super-bonder. 3.5 - COROA COM NCLEO impossvel o tratamento endodntico sem a remoo desse tipo de prtese. Existem no mercado alguns modelos de extratores de pino, bastante eficientes. Algumas vezes, no entanto, a raiz bastante fina para o calibre ou comprimento do pino, e h possibilidade de fratura quando da remoo do pino. No se deve jamais correr o risco de perder uma raiz, por manobras intempestivas. Quando houver essa possibilidade, o endodontista dever pensar em substituir o retratamento endodntico por uma interveno a nvel cirrgico periapical, atravs de uma curetagem apical, com ou sem apicectomia ou mesmo uma retrobturao. 3.6 - COROAS E RESTAURAES METLICAS O tratamento endodntico nesses casos poder ser realizado sem a necessidade de se remover a prtese, nestes casos basta perfur-la com uma broca Carbide em alta-rotao, e teremos um livre acesso endodntico, da mesma maneira que em um dente natural. 3.7 - APARELHOS ORTODNTICOS FIXOS Sempre que presente, o arco ortodntico dever ser previamente removido pelo ortodontista. A banda ortodntica poder permanecer em posio durante o decorrer do tratamento endodntico, no sendo necessrio sua remoo. 3.8 - PRTESE FIXA Quando o dente a receber tratamento endodntico for suporte de uma ponte fixa, deve-se inicialmente tentar a remoo da prtese e iniciar o tratamento
endodntico. Quando isto no for possvel, toda prtese dever ser isolada. Perfurase o lenol nas 2 extremidades, une-se esses dois pontos com uma tesoura e instala-se todo o conjunto (borracha-arco), e a fixao ser feita com dois grampos: um no dente situado na parte posterior e o outro situado no dente anterior (extremos). Outra maneira de se isolar uma prtese fixa, perfurar o lenol somente no ponto correspondente ao dente a ser trabalhado, porm sua fixao se dar atravs da colocao de 2 grampos: um em cada extremo da ponte fixa. Ainda assim, haver possibilidade de infiltrao salivar. Para conter a saliva, ser colocado godiva de baixa fuso entre a ponte e a borracha. O fio dental tambm poder ser utilizado nestas condies, para uma melhor adaptao do lenol de borracha junto ao colo dentrio do dente a ser trabalhado, ele dever ser levado de um lado ao outro (vestibular para lingual), com auxlio de uma agulha para sutura, dever retornar ao seu ponto de origem (vestibular), onde ser dado finalmente um n. Isto poder ser feito nos 2 suportes da ponte fixa. 3.9 - DENTES ANTERIORES COM GRANDE DESTRUIO CORONRIA DENTES SOMENTE COM COTO RADICULAR. Aqui existem duas alternativas: 1- Ainda possvel a colocao do grampo na raiz. Em alguns casos isto se consegue com um deslocamento gengival ou com gengivectomia, que exponha um segmento radicular capaz de receber o grampo. Quando isto for possvel, o problema esttico entre as sesses da terapia endodntica ser resolvido com a confeco de uma prtese mvel provisria, a qual ser removida para a terapia endodntica. 2- No possvel a colocao do grampo. Agora j mais difcil de instalar o dique de borracha. A osteotomia um recurso que sempre possibilita a exposio radicular, no entanto, dado ao nvel de traumatismo causado, um recurso que deve ser descartado pelo endodontista. Nestes casos, ser confeccionada uma coroa com pino vazado. Como esse pino no existe no mercado odontolgico, aproveitada uma ponta de caneta esferogrfica. Esta ponta removida do restante da caneta com um frceps, e a sua ponta escrevente cortada a 0,5 mm aqum do
seu limite extremo, com um disco de carburundum. Isto possibilitar o aumento do calibre de sua ponta. O tero cervical do conduto alargado com brocas Gates. A ponta da caneta limpa em lcool iodado 0,3o. e introduzida no conduto. Confecciona-se uma coroa em acrlico, deixando-se a ponta do pino aflorar na face palatina da coroa acrlica. A pea cimentada, tomando-se o cuidado para que no haja presena de cimento no interior do pino. Para isto, faz-se a cimentao com um instrumento endodntico no interior do pino, o qual receber movimentos de vaivm para que o pino no seja obstrudo com cimento. Com esse artifcio ser possvel a colocao do grampo sobre a coroa a pino, e ainda ser resolvido o problema esttico inter-sesses. possvel a passagem de instrumentos endodnticos at o calibre 50, no interior do pino. 3.10 CORONRIA Quando houver uma parede remanescente, dever ser observada a possibilidade de us-la para ancorar uma banda ortodntica, que poder ser confeccionada atravs de uma matriz de amlgama. Aps a cimentao, tendo-se sempre o cuidado de antes proteger a cmara pulpar, para que o cimento no escoe para dentro dos canais radiculares, devemos observar o desgaste necessrio para que no interfira na ocluso. Antes de qualquer recurso prottico deve sempre ser tentado uma gengivectomia que exponha a raiz e crie local para o grampo. Nos casos em que os molares encontram-se em estado de raiz, e que nem mesmo uma gengivectomia conseguir criar espao para colocao do grampo na raiz, ser realizado uma restaurao de resina com pino ou amlgama com pino. O acesso endodntico ser obtido com auxlio de brocas, para a realizao da abertura coronria. Aps o tratamento esta restaurao ser removida e substituda por coroa metlica com pino nos canais radiculares. DENTES POSTERIORES COM GRANDE DESTRUIO
4 - VANTAGENS DO ISOLAMENTO ABSOLUTO As vantagens (COHEN - BURNS) e a necessidade absoluta do dique de borracha deve prevalecer sobre a rapidez e a convenincia. J se afirmou que em relao ao dique de borracha, o que leva mais tempo convencer o dentista a uslo. O preparo e a colocao adequada do dique de borracha podem ser feitos rapidamente, sem frustraes, facilitando todo o procedimento endodntico. "PUCCI e REGI" o seu uso importa, numa verdadeira economia de tempo, de energia e de desgaste nervoso, assim como representa a nica segurana para poder realizar e manter a assepsia do campo operatrio. Outras vantagens que podem ser assim enumeradas. A- Permitir trabalhar em campo assptico. B- Evitar a contaminao de um campo assptico ou a recontaminao de um campo anteriormente contaminado. C- Evita acidentes como a queda do instrumental na cavidade oral do paciente. D- Fornece campo seco, impedindo que a saliva entre em contato com o dente em tratamento. E- Evita interferncia dos lbios, bochechas e lngua, no campo operatrio. F- Oferece melhor viso. Em endodontia no existem contraindicao ao emprego do dique de borracha.
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
1 - INTRODUO A radiografia constitui-se num dos mais importantes instrumentos auxiliares para o estabelecimento do diagnstico endodntico. Alm disso, ela tem grande importncia durante a teraputica endodntica e, posteriormente, na avaliao dos resultados do tratamento realizado. Nos tempos atuais no se admite a realizao do tratamento endodntico sem o auxlio da radiografia. A radiografia, sem dvida, auxilia-nos a entrar em contato com uma regio impossvel de visualizao direta, conferindo ao endodontista um sexto sentido, facilitando seu trabalho principalmente durante a fase de instrumentao dos canais radiculares. Seu valor inestimvel, sendo empregada para a obteno de valiosas informaes, tais como: presena de crie dentria e suas relaes com a polpa, determinao do nmero, forma, comprimento e largura dos canais radiculares, presena de calcificaes ou outros elementos estranhos no interior da cmara pulpar e canais radiculares, reabsores dentinrias ou cementrias, espessura do ligamento periodontal, fraturas radiculares, dentes com rizognese incompleta, destruio do trabeculado sseo ou de corticais sseas, etc. Entretanto, oportuno alertar que, apesar de possuir valor imprescindvel, a radiografia apresenta limitaes. A radiografia, por exemplo, no permite ao endodontista verificar se o tecido pulpar apresenta ou no vitalidade, como tambm no permite estabelecer o grau de inflamao do tecido pulpar e periapical. No devemos nunca nos esquecer, ainda, que a imagem das estruturas projetada apenas em duas dimenses: a vertical e a msio-distal. Estes fatores devem ser levados em considerao, pois, seu conhecimento permite ao profissional empregar os raios-X de modo racional. Suas limitaes
271 XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
podem ser supridas ou minimizadas com a utilizao de outros meios auxiliares de diagnstico, como por exemplo, os testes de vitalidade pulpar. As variaes nas angulagens horizontal ou vertical durante as tomadas radiogrficas, podem tambm auxiliar o profissional, pois com esta tcnica ele poder compensar, de modo prtico e eficiente, as limitaes que as radiografias oferecem em virtude da no projeo das estruturas anatmicas.
2 - IMPORTNCIA DA RADIOGRAFIA NO DIAGNSTICO DOS PROBLEMAS ENDODNTICOS Para interpretar corretamente as imagens obtidas em uma radiografia e correlacion-las com os problemas endodnticos necessrio que se conhea anteriormente e detalhadamente as imagens normais das estruturas anatmicas. Diferenciando-as corretamente, pode se evitar confuses com possveis alteraes patolgicas. necessrio, portanto, ao endodontista, alm da habilidade para definir os limites anatmicos dessas estruturas; o conhecimento do padro normal do trabeculado sseo. Sabendo-se por exemplo, que a imagem radiogrfica do trabeculado sseo varia de acordo com o tamanho do osso, com a espessura de sua crtex, com as dimenses dos espaos medulares, com a funo exercida pelo rgo dentrio, com a falta ou no de funo do dente e com a idade do paciente, o profissional ter maior segurana e menor possibilidade de falsear suas interpretaes radiogrficas. O conhecimento das tcnicas radiogrficas convencionais e as possibilidades de variar as angulagens verticais e horizontais so importantes para que, frente casos clnicos duvidosos, venham a ser empregadas adequadamente sem provocar distores exageradas da imagem das estruturas interessadas. Alm do que, devemos ter em mente a realizao de um perfeito enquadramento das estruturas anatmicas na radiografia. Deve-se procurar no incluir somente suas bordas ou limites, mas tambm as reas vizinhas. Este procedimento assemelha-se uma resseco cirrgica total de uma rea problema
pois, para se obter uma boa margem de segurana necessrio remover ao redor estruturas anatmicas saudveis. Poderemos, assim, avaliar o grau de envolvimento de uma alterao patolgica com as estruturas limtrofes. Em virtude das limitaes que o exame radiogrfico oferece devemos antes de iniciar o tratamento endodntico ou se necessrio durante a realizao do mesmo, termos em mos no mnimo duas tomadas radiogrficas. Uma delas obtida atravs de tcnicas radiogrficas convencionais e a outra variando a angulagem ou ento empregando outras tcnicas radiogrficas intra ou extra-orais. Exemplificando: em presena de uma leso periapical, dependendo do seu tamanho, alm da radiografia periapical obtido atravs da tcnica da bissetriz, poderemos realizar uma radiografia oclusal ou mesmo solicitar uma radiografia panormica, pois poderemos estabelecer a extenso da leso e o seu grau de envolvimento com as estruturas vizinhas. Nos casos em que ser necessrio a individualizao das razes linguais e vestibulares dos pr-molares superiores ou mesmo a individualizao dos canais mesiais dos molares inferiores, o profissional dever lanar mo de tcnicas radiogrficas convencionais (radiografias periapicais) e variaes nas angulagens horizontais normalmente empregadas. Estas variaes de angulagens permitem tambm determinar se as alteraes presentes guardam ou no relao com o dente interessado, pois, como veremos adiante, muitas destas alteraes patolgicas nem sempre esto relacionadas com alteraes pulpares. Outro fator muito importante a considerar num exame radiogrfico a qualidade das radiografias que, no raro, deixam muito a desejar. muito comum alunos e mesmo alguns profissionais com o argumento do pouco tempo disponvel, realizarem rapidamente os processos de revelao e fixao das pelculas radiogrficas, obtendo em consequncia, radiografias de baixa qualidade. As radiografias muito claras ou muito escuras, sem contraste e nitidez, dificultam a identificao e avaliao das imagens das estruturas levando o profissional a cometer erros e falsas interpretaes.
A obteno de radiografias de boa qualidade pode ser conseguida facilmente desde que o profissional empregue, de maneira correta, as vrias tcnicas radiogrficas disponveis e realize um perfeito processamento de laboratrio, ou seja, siga corretamente as normas e orientaes de revelao dos filmes radiogrficos. Existem alguns princpios para se tentar evitar erros durante a interpretao radiogrfica que, se observados corretamente, auxiliaro o profissional na obteno de um perfeito diagnstico: 1. A fim de aumentar a percepo e obter maiores detalhes, a radiografia deve ser examinada com auxlio de um negatoscpio e uma lente de aumento. O negatoscpio transmite a luz uniformemente e a lente de aumento, alm de aumentar a imagem, favorece a sensao de profundidade. A radiografia projetada com o emprego de um aparelho para projeo de slides pode ser de grande valia para seu exame metdico. 2. A correta colocao da radiografia no negatoscpio um fator importante porque faz com que a posio da observao radiogrfica coincida com a posio clnica do paciente. Esta identificao feita observando-se o ponto convexo ou cncavo localizado numa das margens ou ngulos do filme radiogrfico. Preferimos realizar o exame da radiografia com o ponto convexo voltado para o profissional, pois coincide com a posio com que examinamos o paciente. 3. Durante o exame radiogrfico deve-se utilizar somente radiografias de boa qualidade. A utilizao de radiografias deficientes, resultado de processamento laboratoriais imperfeitos ou emprego incorreto de tcnicas radiogrficas, constituem graves falhas para a correta interpretao radiogrfica dos problemas endodnticos. 4. O profissional deve, mentalmente, reconstruir o tipo e volume da estrutura radiografada, pois, uma radiografia, a ausncia de perspectiva poder falsear a imagem de todas as estruturas radiografadas em virtude das mesmas estarem comprimidas em um nico plano. Isto representa um obstculo para a interpretao que solucionado, em parte, distribuindo-se mentalmente, no espao, as estruturas
conhecidas, ou seja, reconstruindo as perspectivas. Neste caso, o profissional deve ter conhecimento de anatomia para processar esta reconstruo mental. 5. Realizar um exame metdico e total de cada radiografia. A observao de um dente, despreocupando-se com o resto das imagens ao seu redor, pode fornecer informaes deficientes. Devemos obter o mximo de informaes atravs de uma anlise criteriosa de todas as estruturas dentais e tecidos adjacentes. Uma orientao prtica para observao dessas imagens pode ser conseguida seguindose um critrio: estuda-se primeiramente o esmalte dentrio em sua totalidade, continuando pela dentina, cmara pulpar, canal radicular, regio periapical (piceperiodonto-lmina dura), osso alveolar, terminando o exame pelas cristas interdentais e inter-radiculares (Fig. 6-1). 6. Proceder a padronizao das radiografias para efeito de comparao. importante avaliar a regresso ou no de leses periapicais aps a realizao do tratamento endodntico. Esta observao realizada atravs da comparao de radiografias tomadas durante o tratamento e aquelas tomadas meses ou anos aps sua realizao. As radiografias, para efeito de comparao no pr e ps-operatrio, devem ser obtidas repetindo-se sempre a mesma angulagem, tempo de exposio e tambm submetidas a processamentos de laboratrios adequados e sempre nas mesmas condies. Sabe-se que dependendo da angulagem (vertical) empregada, uma leso pode estar aumentada ou diminuda e levar o profissional a acreditar que a leso evoluiu ou regrediu. As radiografias sem contraste e com pouca nitidez no permitem realizar uma visualizao correta dos limites de uma leso periapical. 7. Analisar cuidadosamente qualquer imagem duvidosa. Alguns acidentes durante a manipulao da pelcula radiogrfica, tais como riscos, dobras, revelao parcial e manchas, podem ser interpretadas erroneamente por mos inexperientes. Neste item convm ressaltar a importncia de uma srie de determinados detalhes anatmicos normais que, no reconhecidos radiograficamente, podero levar a falsas interpretaes.
8. Para cada exame realizado, devemos ter em mos um nmero mnimo necessrio de radiografias. Ao examinar um problema dentria, o profissional deve realizar no mnimo duas tomadas radiogrficas: uma obtida com emprego de uma tcnica radiogrfica dentro dos padres normais, ou seja com incidncia orto-radial que nos dar informaes valiosas sobre a posio, trajeto e visualizao no sentido msio-distal dos canais radiculares. A outra, obtida alterando-se a angulagem horizontal do cone radiogrfico (incidncia Msio-radical ou Disto-radial) para nos dar uma noo aproximada da dimenso vestbulo-lingual. Caso seja necessrio, novas tomadas radiogrficas, com angulagens diferentes, ou mesmo empregandose outras tcnicas, devem ser realizadas, que nos fornecero suficientes informaes radiogrficas para complementao e elaborao do diagnstico do caso em questo.
3 ESTRUTURAS ANATMICAS DE INTERESSE 3.1 - FORAME INCISIVO: quando os feixes de raios-X so dirigidos para os incisivos anteriores superiores, a imagem do forame incisivo pode projetar-se sobre as razes dos mesmos e ser confundido como uma rea de rarefao ssea. Quando existir suspeitas, toma-se radiografias com angulagens horizontais diferentes das normalmente empregadas. Nestes casos, deve ocorrer
movimentao da imagem do forame incisivo sobre os pices dentrios, permitindo, assim, o diagnstico diferencial entre o forame incisivo e a ocorrncia de leso periapical. Um forame incisivo excessivamente amplo pode, em alguns casos, ser confundido com um cisto periapical devido as suas propores. Completando o diagnstico diferencial, os testes de vitalidade pulpar devem ser realizados sistematicamente. 3.2 FORAME MENTAL: normalmente o forame mental aparece
radiograficamente, como uma rea radiolcida, localizada na maioria das vezes entre as razes dos pr-molares inferiores. Dependendo da angulagem e direo dos feixes de raios-X, a imagem do forame mental pode ser projetada sobre as
razes dos pr-molares inferiores e ser confundido como uma rea de rarefao ssea. Como no caso descrito acima, toma-se vrias radiografias, provocando a mudana de posio da imagem radiolcida sobre os pices radiculares. Nestes casos os dentes apresentam-se com vitalidade e radiograficamente, a lmina dura apresenta-se ntegra. 3.3 - SEIO MAXILAR: de grande importncia conhecer com detalhes a imagem radiogrfica do seio maxilar e suas variaes anatmicas. Geralmente ele apresenta uma imagem variada e devido suas relaes de proximidade com as razes dos pr-molares e molares superiores, pode dar margem muitos erros durante a interpretao radiogrfica. Entre os seios maxilares de ambos os lados de um mesmo indivduo, existe uma razovel simetria, fato fundamental para o diagnstico diferencial com os cistos de origem dentria. Nos casos duvidosos tomam-se radiografias de ambos os lados, empregando a mesma angulagem e os filmes, se possvel, colocados sempre na mesma posio. A resposta ao teste de vitalidade e a presena de lmina dura intacta auxiliam aclarar o diagnstico. No incomum pacientes portadores de inflamao aguda do seio maxilar queixarem-se de dores refletidas na regio dos molares e pr-molares superiores, simulando uma pulpite. Tcnicas radiogrficas especficas para seio maxilar e uma anamnese bem dirigida permitem ao profissional realizar o diagnstico diferencial e localizar a origem exata da dor. As razes linguais dos molares superiores, muitas vezes, podem estar separadas do assoalho do seio maxilar apenas por uma fina camada ssea. Em tais circunstncias deve-se avaliar cuidadosamente o comprimento destas razes, para evitar uma possvel perfurao do assoalho do seio maxilar. Para tanto, de grande valia a obteno correta de uma radiografia de diagnstico, que conseguida facilmente empregando-se assim distores exageradas no comprimento da imagem do dente. 3.4 - PROCESSO ZIGOMTICO DA MAXILA E OSSO ZIGOMTICO: radiograficamente as imagens dessas estruturas sseas podem ser visualizadas na regio dos molares superiores como uma intensa rea radiopaca. Dependendo da
angulagem empregada, estas estruturas podem se superpor sobre os pices das razes dos molares superiores, impossibilitando sua visualizao. O emprego da tcnica radiogrfica de LeMaster ou da tcnica radiogrfica periapical do cone longo podem evitar tais ocorrncias. 3.5 - CISTO GLBULO-MAXILAR: ocorre entre os incisivos laterais e caninos superiores, podendo alcanar grande volume e provocando a separao das razes. Os dentes envolvidos nesta rea radiolcida apresentam-se com vitalidade e a lmina dura com aspecto radiogrfico normal. 3.6 - CISTO SSEO TRAUMTICO: trata-se de uma leso de origem traumtica e no infecciosa, caracterizada por apresentar hemorragia intrassea, podendo ser confundido com uma leso periapical de origem dentria. Em virtude da presso intrassea exercida pelo sangue retido, ocorre reabsoro e destruio do trabeculado sseo. Normalmente os dentes envolvidos na rea apresentam-se com vitalidade. Atravs da drenagem cirrgica do cogulo sanguneo retido, ocorre a regenerao ssea. 3.7 - GEMENTOMA: ocorre mais frequentemente nas mulheres e nos incisivos anteriores inferiores. A evoluo na fase inicial caracteriza-se por uma atividade osteoltica com proliferao de fibroblastos e fibras colgenas. Esta proliferao no periodonto apical, induzindo reabsoro da lmina dura e tecido sseo adjacente, pode levar o profissional confundi-lo, radiograficamente, com um cisto ou granuloma. Os dentes apresentam-se com vitalidade , facilitando a elaborao do diagnstico diferencial. Posteriormente reabsoro, ocorre deposio do cemento. 3.8 - DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA: embora seja elementar e com imagem radiogrfica inconfundvel, o profissional deve levar em considerao, ao analisar uma radiografia, a idade do paciente para no confundir a radiolucidez caracterstica da rizognese incompleta com possveis alteraes periapicais. A necrose de um dente com rizognese incompleta provoca paralizao da formao da raiz, contrastando com os outros dentes onde a complementao apical definida.
3.9 - TECIDO SSEO ESPONJOSO: a presena de amplos espaos intertrabeculares nas proximidades do pice dentrio, principalmente nos molares inferiores, pode ser confundida como uma rea de rarefao periapical. Deve-se obter radiografias do lado oposto, pois, comum a ocorrncia bilateral desta variao anatmica. Realiza-se, tambm, os testes de vitalidade, para efeito de diagnstico diferencial.
4 - RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO CONSERVADOR Durante os exames clnicos que definiro a possibilidade ou no de realizarse um tratamento conservador, o exame radiogrfico pode ser de grande valia. Para elaborao do diagnstico e estabelecimento do tratamento
conservador, muito importante detectar a presena ou no de exposies pulpares provocadas pela crie dentria. O profissional comprova este fato atravs do exame clnico, aps a remoo total do tecido cariado e, s vezes, pelo exame radiogrfico. Radiograficamente, no entanto, essa observao apresenta suas limitaes, pois Komatsu verificou que exposies pulpares detectadas atravs de exame radiogrfico foram confirmadas pelo exame histolgico em apenas 21% dos casos. Verificou, ainda, que a espessura de dentina remanescente, aps a remoo do tecido cariado, geralmente se acha aumentada na radiografia. O autor observou, tambm, que o exame radiogrfico no deve ser considerado decisivo para a determinao da profundidade de cavidades. Diante do exposto, para se detectar a presena ou no de exposies pulpares. Achamos ser conveniente no nos basearmos nica e exclusivamente no exame radiogrfico. O profissional deve realizar concomitantemente um exame clnico rigoroso, sob abundante iluminao, alm de uma cuidadosa anamnese. Radiograficamente a presena de ndulos pulpares abundantes ou volumosos na poro cervical do canal radicular, pode contra-indicar o tratamento conservador, pois, quando da colocao do hidrxido de clcio dentro da cmara
pulpar, este seria depositado sobre estes ndulos pulpares e no sobre o tecido pulpar propriamente dito. A imagem radiogrfica de dentes com canais excessivamente atresiados, pode, em determinados casos, contra-indicar o tratamento conservador porque, teoricamente, acreditamos que nessas condies o processo de reparo ocorra com maiores dificuldades. Em casos de canais atresiados, a anlise radiogrfica da ocorrncia ou no da barreira dentinria extremamente difcil, pois, alm da constrio do canal, deve-se levar em considerao a superposio da imagem do trabeculado sseo normal e tambm das corticais sseas. As imagens dessas estruturas podem superpor-se e mascarar a visualizao da barreira de tecido duro e esse fato pode ser falsamente interpretado como insucesso na realizao do tratamento conservador. A visualizao radiogrfica da barreira facilitada em canais amplos. Contudo, como j foi salientado no captulo anterior, a ausncia radiogrfica da barreira de tecido duro no sempre sinal indicativo de insucesso. Quando se emprega o Dycal como material protetor do tecido pulpar, durante as pulpotomias, a anlise radiogrfica deve ser cuidadosamente realizada, porque esse material radiopaco, o que dificulta a observao da barreira de tecido duro, pois, ela pode formar-se em contato direto com o Dycal. A radiopacidade do
hidrxido de clcio puro, por sua vez, pequena ou quase nula. Somente quando realiza-se uma compresso acentuada do hidrxido de clcio para a sua adaptao que a radiopacidade aumenta, mas mesmo assim considerada menor que a da dentina. Conforme j foi descrito no captulo IX, a anlise cuidadosa da regio periapical, denunciando a presena de reas radiolcidas de diferentes dimenses no peripice de dentes com polpas vivas em indivduos jovens, pode no contraindicar o tratamento conservador. Aps a realizao da pulpotomia, desde que as condies do tecido pulpar sejam satisfatrias, h normalizao do aspecto radiogrfico, na grande maioria dos casos.
Radiografias obtidas empregando-se a tcnica radiogrfica interproximal, ou mesmo a periapical, de grande importncia para avaliar a adaptao de restauraes realizadas em dentes pulpotomizados. O selamento ou adaptao das restauraes deve ser o mais hermtico possvel, evitando-se assim, possveis infiltraes de fluidos orais entre a restaurao e o dente. Caso este fato ocorra, haver diluio do hidrxido de clcio pelos fludos, levando, invariavelmente o tratamento conservador ao fracasso. Da o valor da anlise radiogrfica peridica desses dentes para determinar o estado das restauraes. O controle radiogrfico peridico, nestes casos, tambm importante pelo fato de que a anlise da ausncia de imagens radiolcidas no peripice ou periodonto lateral, integridade da lmina dura, presena de barreira de tecido duro, e ainda sintomatologia ausente, garantem a avaliao do sucesso do tratamento endodntico conservador.
5 - RADIOGRAFIA NO TRATAMENTO ENDODNTICO RADICAL O tratamento endodntico radical indicado principalmente nos casos de alteraes patolgicas que envolvem a polpa e peripice, despeito de serem efetuados tambm nos casos em que as necessidades protticas so imperiosas. Para estabelecer o diagnstico e a indicao do tratamento endodntico, o profissional, alm de conhecer os registros radiogrficos normais das estruturas interessadas, deve saber analisar corretamente a presena de alteraes patolgicas ou mesmo pequenas variaes anatmicas. Analisando a radiografia de um dente indicado para o tratamento radical, deve-se Ter o cuidado de se observar vrios aspectos, desde alteraes da coroa dentria, razes e periodonto, at mesmo a quantidade de suporte sseo presente. Dentre estes aspectos analisaremos: 5.1 - EXAME RADIOGRFICO DA CMARA CORONRIA: o exame radiogrfico da coroa dentria revelar as propores da cmara coronria.
Presena de crie dentria geralmente implica na deposio de dentina reacional, e esta pode deformar os contornos normais da cmara pulpar. Dependendo do tamanho da leso cariosa, a dentina reacional pode ocupar quase todo o espao da cmara pulpar coronria. Estes detalhes so importantes durante a realizao da abertura coronria, pois, a perda da sensao de cada pode provocar a trepanao da coroa dentria na regio cervical, ou assoalho da cmara pulpar. Devem ser tomadas precaues com a presena de ndulos pulpares extensos no interior do canal radicular, pois, os mesmos podem dificultar a realizao da abertura coronria, localizao da entrada dos canais radiculares como tambm dificultar a penetrao dos instrumentos endodnticos. 5.2 - EXAME RADIOGRFICO DOS CANAIS RADICULARES: o exame radiogrfico, durante o tratamento endodntico radical, fornece valiosas informaes com relao ao dente a ser tratado, como a visualizao dos canais radiculares presentes. Nem sempre uma radiografia, dependendo da angulagem utilizada, nos d o nmero correto de canais. No exame radiogrfico de dentes multirradiculados, ou dentes anmalos, pode ocorrer superposio das razes lingual e vestibular o que poder ser falsamente interpretado como sendo uma nica raiz. Torna-se necessrio, portanto, obter radiografias com angulagens diferentes para uma visualizao perfeita de todas as razes. importante que as radiografias mostrem todas as razes presentes, em toda a sua extenso, inclusive os tecidos periapicais limtrofes. No se deve abranger somente a raiz ou a rea desejada. Os cortes de imagens devem ser evitados, pois, uma imagem radiolcida periapical pode estar presente e a radiografia deve mostrar os limites em sua totalidade. Conforme j frisamos, se a ocorrncia de uma alterao volumosa para que ela seja observada em um nico filme, outras radiografias devem ser tomadas (oclusal, etc.). Nem sempre possvel detectar o nmero de canais radiculares unicamente com o emprego de limas endodnticas e sem o auxlio de raios-X. A presena de uma raiz simples, no indica necessariamente a presena de um nico canal. Esta observao pode estar presente nos primeiros pr-molares superiores, nas razes
mesial e distal dos molares inferiores, razes msio-vestibulares dos molares superiores e nos dentes anteriores inferiores. Para a visualizao destes canais necessrio o emprego de radiografias, com angulagem variada e com auxlio de limas endodnticas colocadas no seu interior. A radiografia permite ainda observar as dimenses do espao do canal radicular, verificar se o mesmo normal, atresiado ou mostrar sinais evidentes de reabsoro. Este fato est relacionado com a idade do paciente e quando este jovem, radiograficamente bem visvel desde a regio cervical apical. Quando o canal se apresenta atresiado, radiograficamente pode ser identificado como uma linha fina radiolcida, as vezes irregular. Tais informaes so de grande valor durante o curso da terapia ou na determinao do mtodo de terapia a ser empregado. Radiograficamente os canais radiculares apresentam-se radiolcidos e normalmente acompanham a imagem das razes. No entanto quando a imagem deste trajeto radiolcido interrompido, bruscamente, poderemos estar diante de divertculos dentinrios, bifurcao de canal ou bifurcao de raiz. 5.3 - LOCALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: a radiografia pode ser de grande valia para a localizao da entrada de canais radiculares, pois mostra as relaes do canal radicular com os outros elementos da coroa dentria, tais como: crie, esmalte, restauraes, forramentos, juno amelo-dentinria, etc. Quando a localizao clnica difcil, procura-se colocar as limas endodnticas, exploradores ou espaadores no interior da cmara coronria em posio tal que possa corresponder entrada dos canais, tomando-se a seguir uma radiografia. Atravs da anlise da posio dos instrumentos em relao queles elementos dentais, pode-se tentar localizar a entrada dos canais radiculares. 5.4 - TCNICA PARA INDIVIDUALIZAO DOS CANAIS RADICULARES: conforme j frisamos, as radiografias tem suas limitaes, dando-nos somente a perspectiva em duas dimenses. Estruturas superpostas no podem ser distinguidas em uma nica radiografia, como ocorre com as razes dos molares inferiores e pr-molares superiores, principalmente quando se obtm a radiografia
com angulagem horizontal normal. Nestas condies, ocorrer superposio do canal msio-vestibular com o msio-lingual da raiz mesial dos molares inferiores e tambm a superposio da raiz vestibular com a lingual dos primeiros pr-molares superiores. Portanto, torna-se necessrio, para visualizao dos canais
superpostos, o emprego de variaes na angulagem horizontal durante a tomada das radiografias. A tcnica bsica a ser empregada na individualizao das razes a variao da angulagem horizontal dos feixes centrais dos raios-X. Perspectivas anatmicas vestbulo-lingual da raiz e do canal radicular podem ser observadas aplicando-se a tcnica de Clark, pois, sabe-se que o objeto que se encontra mais distante (poro lingual) em relao ao cone radiogrfico, desloca-se na mesma direo da movimentao deste cone de raios-X. Por exemplo, para se distinguir a raiz vestibular da raiz lingual nos pr-molares superiores, basta mesializar o cone do aparelho 20o (vinte graus), em relao ao que se utiliza normalmente. A raiz lingual, por estar mais distante do cone, move-se tambm em direo mesial e a imagem da raiz vestibular, por estar mais prxima do cone projeta-se para a distal. O mesmo procedimento pode ser realizado com relao aos molares inferiores. A raiz mesial na quase totalidade dos casos possui dois canais. Por estarem situados no plano vestbulo-lingual, eles se superpem quando
empregamos a tcnica radiogrfica com incidncia perpendicular ao plano do filme (orto-radial), por isto os canais no podem ser visualizados em sua totalidade. Variando 20o a angulagem do feixe central de raios-X em relao angulagem horizontal normalmente empregada, que sempre paralela aos espaos interproximais, o canal lingual e vestibular podero ser individualizados. Obtm-se portanto, uma distoro de imagem que no deve ser considerada como uma falha tcnica, pois, trata-se de um recurso valioso na individualizao das razes. Nestes casos, usualmente, a angulagem vertical no requer variao. Outra tcnica para a identificao de razes vestibulares e linguais, conjugada com uma variao na angulagem horizontal a colocao de limas com morfologias diferentes como as tipos Hedstren e Kerr no interior dos canais. As limas Hedstren devido sua morfologia caracterstica de cones superpostos,
radiograficamente, podem ser facilmente diferenciadas das limas tipo Kerr, que por sua vez apresentam uma conicidade regular. Colocadas no interior do canal uma no canal vestibular e outra no canal lingual, obtm-se uma radiografia que em razo das diferenas de imagens entre elas, facilita a identificao das razes vestibular e lingual. 5.5 - EXAME RADIOGRFICO DO ESPAO PERIODONTAL: o exame do espao periodontal deve ser realizado cuidadosamente para detectar-se possveis anomalias. Contudo bom lembrar que normalmente o espao periodontal mais amplo nos jovens do que nos adultos e est proporcionalmente relacionado com a atividade funcional do dente. Nos dentes sob intensa funo, o espao periodontal maior do que naqueles com pouca atividade. Outro detalhe de que o espao periodontal mais estreito no tero mdio da raiz dentria. Dependendo da direo dos feixes de raios-X e da posio do dente no alvolo (inclinado, em giroverso, etc.), estes feixes podem atravessar um espao periodontal amplo e pequena quantidade de tecido sseo ou vice-versa. Com isto, pode ocorrer maior ou menor absoro dos raios-X e a imagem do espao periodontal apresenta-se com muito ou pouco contraste, podendo, em muitos casos, praticamente no ser registrado. O primeiro sinal radiogrfico de reao inflamatria de origem pulpar um espessamento do espao periodontal envolvendo o dente. Esta imagem resultado da reabsoro da parede do alvolo ou face interna da lmina dura. Para no haver confuso entre o espessamento ou aumento do espao periodontal com o espao normalmente existente, deve-se ter em mente que a imagem do espao periodontal, ao redor do pice dentrio, normalmente mais amplo. Quando ocorrer superposio da imagem radiogrfica do seio maxilar, fossa submandibular, canal mandibular ou canais nutrientes com a imagem do espao periodontal, este pode apresentar-se mais radiolcido e ser erroneamente interpretado como ocorrncia de uma alterao periapical qualquer.
importante advertir, mais uma vez, que o aumento do espao periodontal no extremo apical da raiz nem sempre constitui sinal indicativo de mortificao pulpar, podendo ocorrer em casos de polpas vivas. 5.6 - EXAME RADIOGRFICO DA LMINA DURA: no exame radiogrfico, verifica-se que o espao periodontal est limitado, externamente, por uma estreita faixa ou linha radiopaca denominada de lmina dura, que representa, clinicamente, uma camada de osso compacto revestindo o alvolo dentrio. O exame de sua integridade (radiopacidade em toda extenso), ou falta de continuidade,
representam dados importantes para o diagnstico endodntico. Entretanto, devemos ressaltar que a presena ou ausncia da integridade da lmina dura, pode tambm ser determinada pela forma e posio da raiz dental, em relao ao feixe de raios-X. Isto explica o porqu de muitos dentes com polpa s apresentarem lmina dura sem contornos definidos. Alteraes na integridade da lmina dura importante durante o diagnstico e principalmente para comparaes radiogrficas antes e aps a realizao do tratamento endodntico. Rarefaes sseas que ocorram ao nvel de canais laterais, quer por vestibular ou lingual, podem simular, radiograficamente, uma leso periapical com lmina dura intacta. Nestes casos, a rarefao por estender-se adiante ou por traz do peripice, faz com que a imagem da leso fique debaixo da imagem da lmina dura intacta. A destruio da lmina dura ao nvel de canais laterais (vestibular ou lingual) fica, na radiografia, mascarada pela espessura da raiz. 5.7 - EXAME RADIOGRFICO DO FORAME APICAL: a posio do forame apical est relacionada com a curvatura da raiz, quantidade de cemento depositado e tambm com a morfologia do dente. Quando o forame apical localizar-se para lingual ou vestibular, dificilmente poder ser observado na radiografia. Este detalhe importante, pois, no raro o forame apical se encontrar aqum do pice radicular. A observao deste fato impedir que ocorra sobreinstrumentao ou mesmo sobreobturao. Com relao s ramificaes terminais ou colaterais (deltas apicais) normalmente no so observadas na radiografia, a no ser aps obturaes de canais radiculares quando os mesmos contm em seu interior material obturador.
5.8 - EXAME RADIOGRFICO DAS DILACERAES RADICULARES: a mesma variao utilizada para a visualizao do nmero de canais radiculares deve ser empregada para se observar as curvaturas das razes quer por lingual ou vestibular, ou ainda as curvaturas para msio ou disto vestibulares e msio ou disto linguais, pois, a viso msio-distal facilmente observada empregando-se uma nica radiografia com projeo correta. Observao deste tipo permite ao endodontista evitar, por exemplo, o emprego de movimentos de alargamento que, em casos de canais curvos, pode provocar fraturas de instrumentos. Observando-se corretamente o sentido da curvatura, o profissional evitar ainda, a ocorrncia de casos de trepanaes radiculares e retificaes de canais radiculares curvos. 5.9 - RADIOGRAFIA NA ODONTOMETRIA: dentre os mtodos propostos para se realizar a odontometria temos: a sensibilidade dolorosa, sensibilidade ttil, exame radiogrfico e mtodo eltrico ou mtodo de Sunada. O mtodo radiogrfico, sem dvida, o mais eficaz para a obteno da odontometria. Por outro lado, o mtodo pela sensibilidade ttil o menos confivel, porque tem sido demonstrado que uma constrio apical real muitas vezes no existe e, quando presente, mostra uma variao muito grande de forma e circunferncia. Outras complicaes como reabsoro, calcificao, etc., podem confundir o endodontista na percepo da constrio apical. O profissional, despeito dos estudos sobre a mdia do comprimento de cada grupo de dente, anatomia interna e curvaturas do canal radicular, no pode predizer a anatomia pulpar de cada dente em particular, baseando-se nica e exclusivamente nestes estudos anatmicos. A radiografia, contudo, o meio mais confivel para observar a anatomia radicular e coronria e, assim, determinar de modo correto a odontometria. O mtodo de odontometria por ns empregado j foi descrito no captulo IV. Entretanto, algumas consideraes devem ser feitas. A odontometria constitui num dos passos fundamentais em endodontia, pois, caso seja calculada incorretamente, existe a possibilidade dos tecidos periapicais serem traumatizados, o que prejudica o bom andamento do tratamento endodntico ou mesmo perturbar o processo de reparo dos tecidos periapicais. Portanto, imperioso que a radiografia de
diagnstico seja obtida corretamente, pois como j foi descrito, ela ser a radiografia base para a tomada da odontometria. Dependendo da angulagem vertical requerida para a rea ou da posio do dente na arcada dentria, o comprimento da imagem do dente pode ou no corresponder ao comprimento real do dente. Neste caso, a tomada da radiografia de diagnstico deve, de preferncia, ser realizada empregando-se a tcnica periapical do cone longo, que possui inmeras vantagens sobre a tcnica radiogrfica da bissetriz ou do cone curto. Caso o profissional no tenha o aparelhamento necessrio para o emprego da tcnica do cone longo, pode empregar, como variao, a tcnica de LeMaster, conseguindo com este procedimento uma radiografia cuja imagem do comprimento do dente ser prxima do real, em virtude do paralelismo existente entre o filme radiogrfico e o dente. Durante as tomadas radiogrficas pela tcnica do cone curto, deve-se analisar cuidadosamente a curvatura da abbada palatina e a curvatura do rebordo alveolar inferior, pois, assim estar atento para as modificaes que se fizerem necessrias, com respeito angulagem vertical e horizontal. A no observao deste fato poder levar obteno de imagens demasiadamente curtas ou aumentadas, dificultando a determinao do tamanho real do dente. Existe no mercado suportes especiais para a fixao do filme, sendo que a imobilizao deste suporte feita pelo prprio paciente. Este mtodo permite que o filme fique paralelo ao longo eixo do dente obtendo imagem radiogrfica com um mnimo de distores. A tcnica do cone longo, em virtude de suas vantagens deveria ser empregada rotineiramente em endodontia. Todavia, na clnica endodntica nem sempre se consegue a utilizao da tcnica do cone longo. Inmeros fatores contribuem para isso, dentre eles podemos citar: a necessidade do isolamento absoluto (colocao do dique de borracha) e a presena de delicados instrumentos endodnticos. Na realidade, o endodontista quando da tomada radiogrfica com o
dique de borracha colocado em posio, consegue aplicar, em alguns casos, a tcnica do paralelismo. Isto ocorre porque o grampo fixado coroa dentria propicia, pela aleta do grampo, o espao necessrio para a colocao do filme paralelo ao longo eixo do dente. Tal procedimento de validade aleatria, j que a direo do feixe principal de raios-X se faz de maneira arbitrria na ausncia de um cursor para posicionar o cone do aparelho de raios-X. Infelizmente os dispositivos existentes, entre os quais o da Tecnelong, no podiam ser utilizados na presena de isolamento absoluto ou de instrumentos endodnticos, visto ser impossvel sua apreenso, que se faz atravs da mordida. Por esta razo, Aun e Bernab propuseram a adaptao no aparelho da Tecnelong, de dispositivos confeccionados em resina acrlica auto-polimerizvel, em dois modelos diferentes, observando vrios graus de abertura bucal e considerandose dentes anteriores e posteriores. Os novos dispositivos, fundamentalmente, prestam-se para propiciar um espao interoclusal, impedindo assim a interferncia de grampos e limas endodnticas quando o paciente fixar o conjunto atravs da superfcie oclusal dos dentes. Deste modo pode-se, atualmente, introduzir a tcnica radiogrfica do paralelismo ou do cone longo rotineiramente na clnica endodntica. 5.10 EXAME RADIOGRFICO PARA SELEO DO CONE DE GUTAPERCHA PRINCIPAL: a radiografia de grande utilidade na seleo do cone principal de guta-percha, durante a fase de obturao dos canais radiculares. Nesta fase, importante que o cone fique ajustado no limite apical e que permanea entre o cone de guta-percha e o limite de manipulao, um espao de aproximadamente 0,5 mm, necessrio para a colocao do hidrxido de clcio. Muitas vezes, erroneamente, o cone travado ao nvel do tero cervical do canal, quando este no foi manipulado de modo a adquirir a forma cnica. Essa falha poder ser detectada, atravs do exame radiogrfico, impondo-se as correes necessrias. 5.11 - ESTUDO RADIOGRFICO DAS LESES PERIAPICAIS: a radiografia insubstituvel como complemento no diagnstico de algumas leses periapicais mais comuns. Entretanto, tem sido demonstrado que a destruio do osso medular pode no ser detectado radiograficamente. Imagens radiolcidas somente so
visveis quando existe eroso interna ou externa ou ainda destruio da cortical ssea. possvel que uma destruio ssea periapical presente (mas confinado apenas ao osso medular), no apresente qualquer evidncia radiogrfica. Isto explica o desenvolvimento de reas de reabsores sseas, no visveis radiograficamente, quer antes ou aps o tratamento endodntico ter sido institudo. Somente aps a destruio atingir o osso cortical que a imagem radiogrfica torna-se visvel. Clinicamente esta ocorrncia pode ser relacionada a dentes que apresentam sintomatologia aps o tratamento, sem que se note qualquer alterao radiogrfica. Dentre as alteraes patolgicas do peripice, os granulomas e cistos so os mais importantes sob o ponto de vista de diagnstico. Trata-se de leses assintomticas que normalmente so detectadas apenas com o exame radiogrfico de rotina. O diagnstico destas reas de rarefao tem sido sempre um problema para o profissional. Vrios autores demonstraram a grande discrepncia existente entre o diagnstico radiogrfico e o exame histopatolgico dessas leses. Por isso, atualmente a conduta a ser seguida, independentemente do tipo de leso, consiste em se realizar a obturao do canal e se proceder um rigoroso controle radiogrfico ps-operatrio. Somente nos casos em que no houver regresso ou ocorrer exacerbao da leso que realizaremos uma nova obturao ou mesmo uma cirurgia periapical complementar. As leses periapicais mais usualmente diagnosticadas so os granulomas, cistos e abscesso crnico; entretanto, deve haver um diagnstico diferencial tambm com outras leses, tais como as observadas no hiperparatireoidismo, doena de Paget, granuloma eosinfilo, displasia fibrosa, doena de Hand-ScullerChristian e neoplasias. No abscesso apical agudo, normalmente no existe evidncia radiogrfica nenhuma, podendo entretanto, ser observado pequeno espessamento do espao periodontal. Quando ocorrer agudecimento do abscesso apical crnico, radiograficamente, visualiza-se reas radiolcidas maiores. No exame radiogrfico o abscesso apical crnico apresenta reas radiolcidas com os bordos difusos ou um espessamento do espao periodontal.
O reparo de leses periapicais, aps o tratamento endodntico, pode ocorrer de maneira no usual, ou seja, ao invs da formao de tecido sseo, pode ocorrer deposio de tecido conjuntivo colagenoso denominado cicatriz apical.13 Este
aspecto, radiograficamente, assume a caracterstica de dentes com leso periapical. Em virtude da baixa incidncia de tal ocorrncia e tambm por no podermos dar o diagnstico diferencial entre uma cicatriz apical e um cisto ou granuloma, imperioso que se proceda como se estivssemos frente a uma leso periapical (granuloma ou cisto). Quando se realiza apicectomia ou simples curetagem apical, principalmente em dentes anteriores, pode ocorrer a formao de uma cicatriz apical, e ser interpretado incorretamente como sendo uma leso periapical. No local da cicatriz ssea ocorre com uma diminuio localizada de espessura de tecido sseo, comprometendo o osso compacto vestibular. Na tomada da radiografia, dependendo da direo do feixe de raios-X, a imagem radiolcida da referida cicatrizao (menor espessura ssea) pode superpor-se sobre a zona periapical dos dentes e assim ser interpretada como ocorrncia de uma leso periapical. Para se evitar interpretaes desta natureza, sempre que se for intervir em um dente, deve-se realizar, alm de um completo exame radiogrfico, uma anamnese orientada e bem dirigida para obter-se todas as informaes possveis para a elaborao do diagnstico dos problemas endodnticos. 5.12 ASPECTOS RADIOGRFICOS DAS TREPANAES
RADICULARES: as trepanaes acidentais que ocorrem no assoalho da cmara pulpar e ao longo da raiz dentria, quer durante a abertura coronria, quer durante a biomecnica, na maioria das vezes, so constatadas e definidas radiograficamente. necessrio que se empregue radiografias em diferentes angulagens horizontais e verticais. Saber se a trepanao ocorre por lingual ou vestibular muito importante, pois, no raras vezes, necessrio realizar uma cirurgia complementar para corrigir o acidente. Uma radiografia tomada com angulagem normal facilmente constata trepanaes nas faces proximais mesiais ou distais do doente, mas nem por isto esto dispensadas outras tomadas radiogrficas para confirmar o diagnstico.
5.13 - ESTUDO RADIOGRFICO DAS REABSORES RADICULARES: as reabsores internas e externas podem, na maioria das vezes, ser diferencialmente diagnosticadas pela radiografia. O profissional deve estar atento para realizar o diagnstico diferencial destas entidade com a imagem radiogrfica de uma leso cariosa. O diagnstico importante para que se estabelea o prognstico e se institua o tratamento adequado. Para simplificar o estabelecimento do diagnstico diferencial, entre
reabsoro radicular e externa, um importante trabalho foi desenvolvido por Gartner et al., dividindo o dente em trs distintas regies: coronria, mdia e apical. Dentes com rizognese incompleta, necrose pulpar e reabsoro externa podem mostrar, na regio apical, uma raiz curta com amplo forame apical. Estas condies podem ser diferenciadas pela forma e tamanho do canal e o aspecto anatmico do pice. Nos casos de necrose pulpar de dentes em formao ou rizognese incompleta, o canal radicular largo, com paredes paralelas ou divergentes e o pice pode Ter a forma de uma corneta. Este aspecto contrasta com aqueles casos especficos de reabsoro externa apical onde os canais apresentam-se estreitos e as paredes convergem em direo apical. Em muitos casos pode ocorrer reabsoro apical pela movimentao ortodntica fato detectado atravs do exame radiogrfico. Na poro mdia da raiz podem ocorrer reabsores internas e externas em qualquer superfcie, desde que esteja em contato com tecido vivo. As margens de uma reabsoro interna so lisas, agudas, claramente definidas, podendo ser simtricas ou assimtricas. As reabsores externas no so simtricas e tambm podem ocorrer em qualquer face da raiz. As margens da reabsoro interna mostram um defeito radiogrfico que apresenta uniformidade em densidade radiogrfica. Contrastando, as reabsores externas apresentam as margens da leso menos definidas, com variaes na densidade radiogrfica, podendo apresentar aspecto estriado ou denteado. Quando, radiograficamente, ocorre superposio sobre o conduto radicular, as reabsores externas mostram limites independentes e o canal radicular apresenta-se mais radiolcido no local da superposio. Na reabsoro interna a imagem da leso contnua com os limites do contorno do canal radicular. ocorrendo no local da reabsoro um alargamento
da rea com densidade radiogrfica uniforme. Entretanto, no existe um critrio radiogrfico para se determinar a ocorrncia ou no de perfurao da raiz como consequncia de reabsores. Outro procedimento para o diagnstico diferencial de reabsores internas e externas o da individualizao das razes dentais. Tomam-se duas radiografias, sendo uma incidncia orto-radial e a outra mesializando-se o cone radiogrfico. Como j comentamos, objetos prximos fonte de radiao deslocam-se em sentido contrrio ao deslocamento do cone radiogrfico. Assim quando se trata de uma reabsoro externa, utilizando-se um deslocamento para mesial ou distal do cone do aparelho de raios-X, sua imagem no acompanha o deslocamento do canal. Em se tratando de reabsoro interna, a sua imagem acompanha o deslocamento do canal, embora possa ocorrer alterao na forma de sua imagem radiogrfica. Esta regra tambm pode ser empregada no sentido de se determinar a posio da reabsoro em relao superfcie da raiz, ou seja, verificar se a reabsoro externa ocorre por lingual ou vestibular. Se a reabsoro estiver localizada na regio lingual da raiz, uma radiografia tomada com variao da angulagem horizontal para mesial mostrar a imagem da reabsoro deslocando-se tambm para mesial. Esta informao essencial caso esteja indicada uma cirurgia complementar. Outra considerao a ser feita diz respeito ao diagnstico radiogrfico diferencial entre reabsores internas ou externas e crie dentria. Esta diferenciao importante, pois, os dentes com envolvimento periodontal podem apresentar cries na poro mdia e cervical da raiz e que se no detectadas clinicamente podem trazer confuses para o endodontista. No exame radiogrfico a crie dentria pode ser diferenciada da reabsoro interna pelo fato dela no alterar a configurao do canal radicular e este pode ser visualizado com limites independentes, mesmo quando ele estiver superposto rea da leso cariosa. Alm disso, o contorno da crie dentria, tambm menos definido do que a reabsoro interna.
Entretanto, o diagnstico radiogrfico entre uma reabsoro externa e a crie dentria na poro mdia da raiz, pode ser ainda mais difcil. A reabsoro externa pode mostrar a clssica estriao (denteada) dentro das margens da leso, enquanto que, usualmente o mesmo no acontece com a crie dentria. Entretanto, um exame clnico recomendado, procurando investigar a presena ou no de algum problema periodontal que daria condies para a instalao de crie dentria. Na poro coronria as reabsores externas e internas e a crie dentria tambm podem ocorrer. Para que se instale uma reabsoro interna ou externa necessrio a presena de tecido vivo; deste modo, somente a reabsoro interna poder ocorrer no interior da cmara coronria. Entretanto, a reabsoro externa poder ocorrer abaixo da juno epitlio conjuntivo e uma vez atingida a dentina, poder estender em direo incisal e da atingir a coroa clnica. 5.14 - ASPECTOS RADIOGRFICOS DAS FRATURAS DENTAIS: a radiografia uma valiosa fonte de informaes para os casos de fraturas dentais, principalmente nas fraturas radiculares, constituindo-se, em tais casos, o nico meio de diagnstico. Quando a fratura ocorre em nvel de coroa dentria, alm das
informaes obtidas com o exame clnico, a radiografia poder somente dar informaes a respeito da espessura de dentina que separa a linha de fratura e cmara pulpar. As fraturas radiculares podem ocorrer em vrios planos, da a denominao de fratura horizontal ou transversal, sagital, frontal e oblquas. As fraturas radiculares horizontais, dependendo do tero radicular em que ocorrem so denominadas de cervicais, mdias ou apicais. Outra informao que se obtm com a radiografia se uma fratura simples (nica) ou mltipla. Frente a este acidente, sempre deveremos estar alertados para o fato de que nas fraturas simples, horizontal ou oblqua, poder ocorrer somente uma mnima deslocao, ou mesmo no ocorrer separao dos fragmentos dentinrios. Dependendo da angulagem vertical ou horizontal empregada, os feixes de raios-X pode coincidir com a linha ou plano de fratura ou seja incidirem paralelamente com a linha de fratura. Nestes casos, a imagem radiogrfica poder ser apenas o de uma
fina linha radiolcida. Entretanto considerando-se que existe superposio dos tecidos moles e duros que esto ao seu redor, esta imagem radiolcida pode tambm passar despercebida. Outro detalhe a ser considerar, seria aquele em que a direo dos feixes de raios-X formam ou no ngulo com a linha de fratura. Se o feixe de raios-X no incidir paralelamente sobre a linha de fratura, esta pode ser interpretada como uma fratura dupla. Naqueles casos em que os feixes de raios-X formam um ngulo de 90o em relao ao plano de fratura, a imagem radiogrfica da linha de fratura apresenta um mnimo de contraste e por esta razo tambm pode passar despercebida. Portanto, para o diagnstico das fraturas radiculares deve-se lanar mo de vrias tomadas radiogrficas at que se possa diagnosticar a ocorrncia ou no de fraturas radiculares. Os aspectos radiogrficos relacionados com a evoluo das fraturas horizontais segundo Mattaldi, esto expressos no quadro I. Quadro I Espao entre os fragmentos ocupados por: I Tecido Calcificado
Imagens radiogrficas tpicas 1 - linha de fratura difcil de ser observada. 2 - Fragmentos em ntimo contato. 1 - Separao mnima dos fragmentos, indicada por estreita faixa que contrasta com a imagem dos tecidos duros (radiopacos) 2 - Os ngulos proximais dos fragmentos se apresentam arredondados (cemento) 1 - Entre os fragmentos observa-se continuidade do tecido sseo.
II Tecido Conjuntivo
III Tecido sseo e conjuntivo
2 - O espao periodontal (radiolcido continua-se sem interrupo, com aspecto normal, separando as superfcies de fratura do tecido sseo (formado entre ambos fragmentos).
295
XII - RADIOLOGIA EM ENDODONTIA
1 - Espao entre os fragmentos amplo e radiolcido. IV Tecido de granulao 2 Nos extremos proximais do espao interfragmentrio observa-se rarefao do osso (ostete rarefaciente).
5.15
RADIOPACIDADE
DOS
MATERIAIS
ODONTOLGICOS:
interpretao da imagem radiogrfica de restauraes de amlgama, cimento de silicato, incrustaes, cimento de fosfato de zinco, etc., importante. Nunca deveremos confundir a imagem radiogrfica de uma restaurao de silicato, resina acrlica ou composta, com a imagem de uma leso cariosa. necessrio, tambm, que se realize um adequado e cuidadoso exame clnico para o diagnstico diferencial. Embora o hidrxido de clcio seja quase radiolcido, alguns materiais a base de hidrxido de clcio, como o Dycal e MPC, so radiopacos, o mesmo acontecendo com os cones de guta-percha, cones de prata, cimento de xido de zinco e eugenol, cimento de fosfato de zinco, restauraes de amlgama e ouro e todos os instrumentos endodnticos. 5.16 DIFICULDADES PARA VISUALIZAO DAS ESTRUTURAS
DENTAIS: se fizermos um corte sagital do dente e alvolo, observaremos que existe duas cunhas sseas externas, lingual e vestibular e, entre ambas, outra cunha representada pelo raiz do dente. Este conjunto de trs cunhas oferece aos feixes de raios-X um aumento progressivo de espessura ssea, ou seja, no osso alveolar a espessura aumenta em direo apical e com a raiz dentria ocorre uma diminuio progressiva de espessura em sentido crvico-apical. Normalmente este aspecto anatmico no oferece dificuldade para a visualizao radiogrfica da raiz dentria, pois sua imagem no superposta pela imagem do tecido sseo. s vezes, radiograficamente podemos observar uma pequena superposio do trabeculado sseo, particularmente no tero apical, porm, no representando maior obstculo para a sua visualizao. Acontece, porm, que a imagem do contorno radicular pode ser atenuada de maneira progressiva (sentido colo dentrio-pice), inclusive podendo desaparecer e praticamente ser confundida com a imagem do trabeculado sseo. Isto se deve s variaes anatmicas regionais e individuais, que
determinam uma maior espessura ssea (cunha de maior base) somadas com o aumento de densidade clcica (idade, etc.). Mas mesmo assim, em alguns casos, possvel comprovar o limite radicular, utilizando-se de negatoscpio e lupas, atravs da continuidade do espao periodontal que apresenta-se como uma linha radiolcida muito tnue. Nos pacientes que apresentam densidade clcica, a imagem do espao periodontal no perfeitamente visvel, dificultando sobremaneira a visualizao da regio apical. 5.17 EXAME RADIOGRFICO NO CONTROLE PS-OPERATRIO: Aps o tratamento endodntico fundamental que se faa, periodicamente, o controle clnico e radiogrfico do dente tratado, ou seja, um exame cada seis meses por um perodo mnimo de dois anos. Estes exames servem para o profissional avaliar o sucesso do tratamento ou possveis recidivas. Para tanto, as radiografias do ps-operatrio devem ser cuidadosamente arquivadas para permitir comparaes com aquelas tomadas durante e logo aps o tratamento endodntico ser concludo. Como j chamamos a ateno, importante para um perfeito controle psoperatrio que as radiografias sejam tomadas numa mesma angulagem, ou seja, as mesmas utilizadas antes e durante o tratamento endodntico incluindo sempre os mesmos dentes e reas adjacentes, mantendo, dentro do possvel, a qualidade do filme, empregando o mesmo tempo de exposio e a realizao correta da revelao. Caso haja displicncia no processamento laboratorial do filme radiogrfico as mesmas podero amarelar com o tempo, tornando difcil a visualizao das imagens e impedindo comparaes adequadas. A radiografia de controle permite, dependendo das condies do tratamento endodntico efetuado, avaliar o prognstico e prevenir as possveis reaes clnicas ps-operatria. Permite, tambm, acompanhar a evoluo da reparao de leses apicais e ao mesmo tempo determinar a realizao, quando necessrio, de intervenes cirrgicas endodnticas.
XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
1 - INTRODUO Toda vez que se faz necessrio o tratamento endodntico dos dentes permanentes jovens com pices abertos, imprescindvel o conhecimento de alguns aspectos anatmicos peculiares a esses dentes, assim como de alguns fatores que contraindicam o seu tratamento imediato. So considerados dentes permanentes jovens com rizognese incompleta aqueles cujo pice radicular, histologicamente, no apresenta a dentina apical revestida por cemento e, radiograficamente, quando o extremo apical da raiz estiver aberto. Assim, quando se faz necessrio o tratamento desses dentes, a tcnica indicada, pulpotomia ou pulpectomia, est na dependncia direta do estado patolgico da polpa e, portanto, dois tipos de reparo apical podem ocorrer: Apicignese: observada nos casos de pulpotomia, quando o processo fisiolgico de fechamento normal do pice radicular permite o trmino do desenvolvimento da dentina radicular e tambm a formao do canal cementrio dando, assim, anatomia do canal radicular forma e comprimento normais. Para que ocorra apicignese necessrio que, aps a pulpotomia, o remanescente pulpar mantenha sua vitalidade, permitindo, assim, a completa deposio de dentina e cemento radiculares. Apicificao: observada nos casos de tratamento endodntico radical, quando h um fechamento apical induzido do pice radicular, pela formao posterior de tecido duro mineralizado, determinando ou no o aumento do comprimento radicular, assim como o desenvolvimento das paredes do canal.
298 XIII - TRATAMENTO ENDODNTICO EM DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA
APICIGNESE Baseados no somente nos sinais e sintomas que levaram realizao do tratamento mas, principalmente, no aspecto macroscpico pulpar, a pulpotomia est indicada naqueles casos onde, de acordo com a tcnica recomendada por HOLLAND et al., a polpa, aps a realizao da abertura coronria, apresenta-se com aspecto macroscopicamente (clnico) vital, isto , com: consistncia (corpo) cor rsea-avermelhada hemorragia abundante sangue de colorao vermelho-rutilante resistente ao corte
Quando os princpios bsicos da tcnica da pulpotomia so obedecidos, a vitalidade pulpar e a anatomia normal do canal radicular, podem ser comprovadas, quando decorridos alguns anos, pela formao e desenvolvimento normais das paredes radiculares e pelo fechamento normal do pice radicular. APICIFICAO Quando a polpa no se encontra com vitalidade e o tratamento endodntico radical se faz necessrio, o profissional deve ter conhecimento de alguns fatores que dificultam ou mesmo impedem esse tratamento. Sabendo que somente a polpa pode formar dentina radicular, quando ela perdida por uma causa qualquer, e os pices ainda se encontram abertos, devemos esperar que o selamento biolgico desses pices seja feito atravs de um tecido duro, semelhante ao cemento, que varia estruturalmente e em espessura. Esse processo denominado apicificao e pode ou no aumentar o comprimento radicular, dependendo sensivelmente da tcnica operatria, do grau de formao radicular, j existente, e da intensidade do processo infeccioso instalado.
A tcnica de tratamento endodntico radical de dentes com rizognese incompleta variou em funo do tempo e das pesquisas de diferentes autores. Entretanto a grande maioria afirma que a melhor opo para o tratamento endodntico desses dentes consiste em estimular a continuao do
desenvolvimento radicular obturando o canal radicular, temporariamente, com substncias medicamentosas, at que sejam obtidas as condies anatmicas que permitam realizar o preparo biomecnico e sua obturao adequada, de forma definitiva.
2 - CONSIDERAES SOBRE O PREPARO BIOMECNICO Os dentes permanentes jovens com polpa necrosada apresentam para o tratamento endodntico radical, condies anatmicas adversas considerveis: amplos pices abertos (bacamarte) e paredes do canal radicular impedem o preparo biomecnico pela maneira convencional impossibilitando, assim, a formao de um batente apical, necessrio ao travamento dos cones de guta -percha. A despeito dessas dificuldades, o canal limpo e saneado da maneira usual. Como nos demais tratamentos endodntico, obrigatrio o uso do dique de borracha, o acesso feito como de costume, porm pode requerer certa extenso, principalmente nos dentes anteriores, para acomodar os instrumentos de tamanho grande, necessrios para limpar os canais radiculares. O comprimento do canal determinado radiograficamente e o canal limpo o mais completamente possvel. A irrigao frequente com hipoclorito de sdio ajuda a remover os restos necrticos do interior do canal. Como a metade coronria do canal tem um dimetro menor do que a metade apical, devem ser usados instrumentos menores do que o espao do canal. Assim, ao limpar e preparar mecanicamente o canal, os instrumentos devem ser inclinados para cada superfcie do dente, de modo a entrar em contato com todas as paredes da raiz, porque o canal diverge na direo do pice.
Depois de completamente limpo e seco, o canal estar apto a ser obturado pelas tcnicas mediata ou imediata.
3 - CONSIDERAES SOBRE A OBTURAO A fase de obturao se confronta com problemas, uma vez que o preparo biomecnico inadequado, no determinando o batente apical para o travamento dos cones de guta-percha, faz aumentar com frequncia, o risco de uma sobreobturao. Isso ocorre devido no existncia de um impedimento mecnico condensao, necessrio para o estabelecimento do selamento apical completo e o mais hermtico possvel. Nesses casos, os extravasamentos so frequentes e o processo de reparo, como sabemos, proporcional velocidade de reabsoro do cimento extravasado. A obturao poder ser executada por um dos dois procedimentos a serem descritos, sendo conveniente ressaltar que, atualmente a tcnica mediata a mais empregada. 3.1 - TCNICA IMEDIATA (DEFINITIVA): a) Seleo de um cone de guta-percha que fique aqum ( 3 mm) do forame apical. Esse procedimento visa deixar um pequeno espao para que, em contato com os tecidos vivos, fique apenas o hidrxido de clcio associado ao iodofrmio. b) Introduo, no interior do canal, com o auxlio de broca de Lentulo, de pasta base de hidrxido de clcio e iodofrmio. Hidrxido de Ccio p.a. .............. 1 parte Iodofrmio ................................... 1 parte Propileno Glicol ........................... q.s.q.
c) Remover com instrumentos endodnticos (limas Hedstren), o excesso de pasta. Com o cone principal feita acomodao da pasta ao limite prestabelecido. d) Comprovao radiogrfica. e) Obturao do canal pelo mtodo convencional, evitando-se condensao lateral muito vigorosa, para no forar a pasta alcalina nos tecidos periapicais. 3.2 - TCNICA MEDIATA: a) Preenchimento total do canal radicular com uma pasta de hidrxido de clcio e iodofrmio, que pode ser levada com Lentulo. Um cone de guta-percha ou um condensador endodntico, tambm podem ser empregados nessa fase para auxiliar a condensao da pasta alcalina at o limite desejado, o que comprovado radiograficamente. Atingido o limite apical previsto,
complementa-se o preenchimento total do canal com a pasta alcalina. b) Remoo do excesso da pasta do interior da cmara pulpar e selamento da abertura coronria com cimento base de xido de zinco e eugenol e amlgama ou resina composta em caso de dentes anteriores. Essa obturao provisria. Aps as complementaes radiculares devem ser feita a obturao definitiva do canal, atravs da tcnica de condensao lateral, empregando-se cones de gutapercha e cimento obturador, conforme a tcnica descrita: a) Escolha clnica do cone de guta-percha principal. b) Imerso da ponta do cone principal em clorofrmio por 3 segundos, com a finalidade de mold-lo ao fundo do canal radicular, evitando-se, assim a possibilidade da presena de espaos vazios. c) Confirmao radiogrfica da adaptao clnica do cone de guta-percha principal.
d) Obturao definitiva do canal radicular por meio da tcnica de condensao lateral, empregando-se cones de guta-percha e um cimento base de hidrxido de clcio.
4 - CONSIDERAES GERAIS Bastante curiosas parecem as informaes de que a complementao apical, aps tratamento endodntico radical, constatada por exame radiogrfico, tem sido obtida aps a realizao de obturaes com as mais variadas substncias. Dentre elas citam-se: composto de Walkoff (Bouchan, 1966); Diaket (Friend, 1966); composto de Rickert (Stewart, 1963); xido de zinco e eugenol ou pasta base de xido de zinco e eugenol (Cooke & Rowbothan, 1960; Holland & Leonardo, 1968); hidrxido de clcio puro ou associado a outras substncias (Maisto & Capurro, 1964; Frank, 1966; Michanowicz & Michanowicz, 1967; Harrison, 1969) e outros. primeira vista, o tipo de material empregado na obturao de dentes com rizognese incompleta teria importncia secundria, porque h relatos de sucesso clnico obtido com os mais diferentes materiais (Stewart, 1963; Bouchon, 1966, etc.). Sabe-se, no entanto, atravs de numerosos trabalhos, que praticamente todos os materiais obturadores de canal so bastante irritantes aos tecidos periapicais (Hyakusoku, 1959; Wabuch, 1959; Erausquin & Muruzabal, 1967). Ruel & Winter (1966), baseados em experimentaes clnicas prprias, afirmam que o sucesso nesse tipo de tratamento depende, no s de se evitar o traumatismo mecnico aos tecidos periapicais, como tambm o qumico, que decorre de emprego de solues ou pastas irritantes. A complementao apical, no entanto, pode ocorrer a despeito da presena de materiais obturadores irritantes. Contudo, provvel que ela, quase sempre, seja parcial, e que a regio apresente processo inflamatrio do tipo crnico, por tempo indeterminado. J foi observado, histologicamente, complementao apical de dente humano obturado com xido de zinco e eugenol (Holland & Leonardo, 1968), porm, dois anos aps a obturao, havia inflamao no tecido conjuntivo frouxo situado
entre o material obturador e o espao periodontal. A no concluso do reparo e a permanncia do processo inflamatrio por tempo bastante dilatado foram atribudas ao alto poder irritante do xido de zinco e eugenol. Dentre as substncias citadas at aqui, o hidrxido de clcio foi o que despertou maior interesse dos autores, provavelmente devido aos bons resultados obtidos com essa droga no tratamento conservador da polpa dental (Restarski, 1940; Cabrini, Maisto e Manfredi, 1956; Souza, 1969). Desse interesse resultaram estudos clnicos (Frank, 1966; Hassel & Natkin, 1970; Naidonf, 1970) e histolgicos (Dylenski, 1971; Holland et al., 1971), que contriburam para o melhor conhecimento da atuao do hidrxido de clcio junto aos tecidos periapicais, sendo animadores os aspectos histolgicos do processo de reparo, e dizendo da aparente supremacia desse material sobre os demais. O hidrxido de clcio tem sido empregado puro (Michanowicz & Michanowicz, 1967) e associado ao paramonoclorofenol canforado (Frank, 1966; Steiner, Dow & Cathey, 1968) ou iodofrmio (Maisto & Capurro, 1964). Atravs de trabalho experimental em ces, sabe-se que os resultados so semelhantes quando do emprego do hidrxido de clcio puro ou iodoformado (Holland et al., 1971), porm, na ltima condio, ele adquire radiopacidade bastante desejvel e til durante a realizao e controle da obturao. Pelas vantagens apontadas, tem-se empregado o hidrxido de clcio associado ao iodofrmio, e esse, portanto, at o presente momento, o material indicado para ser colocado em contato com os tecidos periapicais. RENOVAO PERIDICA DA PASTA ALCALINA Apesar das associaes do hidrxido de clcio + iodofrmio com o propilenoglicol (veculo) manterem o produto por mais tempo na rea desejada, com consequente prolongamento da sua ao indutora de calcificao, necessria a sua renovao peridica do interior do canal radicular durante o processo de apicificao.
A renovao peridica da pasta base de hidrxido de clcio encontra suporte na afirmao de que essa substncia, em contato com o gs carbnico do tecido, transforma-o em carbonato de clcio, alterando sua capacidade indutora de calcificao. Desse modo, a deposio de tecido mineralizado pode no ocorrer, ou mesmo ser interrompida, pela exausto da propriedade alcalina do hidrxido de clcio. As trocas da pasta alcalina, devem ser realizadas inicialmente, 15 dias aps o tratamento e, a seguir, com 45 dias e 75 dias de ps-operatrio. Sendo que, novas trocas somente sero realizadas, quando radiograficamente observar-se ausncia da pasta alcalina junto aos tecidos periapicais.

Apostila Endo 2012

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Apostila Endo 2012

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

ROBERTO HOLLAND VALDIR DE SOUZA MAURO JUVENAL NERY PEDRO FELCIO ESTRADA BERNAB JOS ARLINDO OTOBONI FILHO

FOA - DISCIPLINA DE ENDODONTIA ARAATUBA

BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

IRRIGAO DOS CANAIS RADICULARES

OBTURAO DOS CANAIS RADICULARES

DIAGNSTICO DAS ALTERAES PULPARES E PERIAPICAIS

TRATAMENTO CONSERVADOR DA POLPA DENTRIA

PROCESSO DE REPARO APS TRATAMENTO ENDODNTICO

ISOLAMENTO DO CAMPO OPERATRIO

TRATAMENTO DE DENTES COM RIZOGNESE INCOMPLETA

II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

32 II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

43 II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

45 II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

46 II - BIOLOGIA DOS TECIDOS PERIAPICAIS

III - ABERTURA CORONRIA

Figura 1- Diviso da Cavidade Pulpar

47 III - ABERTURA CORONRIA

49 III - ABERTURA CORONRIA

Figura 2. Dente jovem

Figura 3. Dente idoso

Figura 4. Dente Cariado

5- DEFORMAES QUE ALTERAM A CAVIDADE PULPAR Originria de depsitos mineralizados

Originria de formao reabsorvvel

1 - reabsoro interna 2 - reabsoro externa

51 III - ABERTURA CORONRIA

6.1 - INCISIVO CENTRAL SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,8 mm b) Inclinaes: MD =3 VL=15

52 III - ABERTURA CORONRIA

53 III - ABERTURA CORONRIA

6.6 - 1 MOLAR SUPERIOR a) Comprimento mdio: 21,3 mm b) Inclinaes: MD=0 VL=15

54 III - ABERTURA CORONRIA

pode apresentar um 5o divertculo quando o tubrculo de Carabelli bem desenvolvido

assoalho triangular ou trapezoidal

radiogrfica dos canais.

6.10 - CANINO INFERIOR a) Comprimento mdio: 25,0 mm b) Inclinaes: MD =3 VL=2

57 III - ABERTURA CORONRIA

6.12 - 2 PR-MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 22,3 mm b) Inclinaes: MD=5 VL=9

6.13 - 1 MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 21,9 mm b) Inclinaes: MD=10 VL=13

c) Razes: 2 razes diferenciadas i. Raiz Mesial: 1. achatamento MD 2. seco de haltere

e) Canais Radiculares: N de canais (De Deus, 1975) i. 3 (56%) 4 (36%)

6.14 - 2 MOLAR INFERIOR a) Comprimento mdio: 22,4 mm b) Inclinaes: MD=15 VL=12

64 III - ABERTURA CORONRIA

66 III - ABERTURA CORONRIA

67 III - ABERTURA CORONRIA

70 III - ABERTURA CORONRIA

71 III - ABERTURA CORONRIA

73 III - ABERTURA CORONRIA

74 III - ABERTURA CORONRIA

75 III - ABERTURA CORONRIA

IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

79 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

80 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

83 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

84 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

PARTE ATIVA PONTA

0,02 mm 15; 20; 25; 30; 35; 40

90 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

95 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

100 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

102 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

103 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES

Comprimento Aparente do Dente na Radiografia de Diagnstico

118 IV - PREPARO BIOMECNICO DOS CANAIS RADICULARES