TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA EN TERAPIA OCUPACIONAL

AUTOR: Jos Antonio Ortn Clavera

NDICE
1. Introduccin 2. Deglucin y fisiologa Definicin Fases de la deglucin 3. Trastornos de la deglucin Definicin Signos clnicos de disfagia Consecuencias de la disfagia 4. Evaluacin de la disfagia Evaluacin Reflejos Orales Reflejos Orales Patolgicos 5. Cuidados bsicos en disfagia Adaptacin de la dieta Adaptacin no-oral Higiene bucal 6. Adaptacin del entorno y de la alimentacin Control del entorno Modificacin de la dieta: alimentacin teraputica Ayudas tcnicas para la alimentacin Incremento sensorial en la alimentacin 7. Estrategias posturales y maniobras deglutorias Posicionamiento para la alimentacin 8. Terapia Facio-Oral 9. Bibliografa

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1. INTRODUCCIN
Comer y beber son funciones fisiolgicas bsicas esenciales que sustentan la vida, como lo es el respirar. La deglucin es esencial para mantener la nutricin y manejar la saliva. Por otro lado, con la cara expresamos emociones (enfado, sorpresa, alegra). De ah la importancia de la concordancia entre expresin facial y mensaje comunicativo para evitar malos entendidos. Los mejores momentos de la convivencia con familia y amigos lo pasamos sentados a la mesa. En el caso de personas mayores que viven en residencias, disfrutan especialmente de los momentos de las comidas porque son momentos de encuentro con los dems y de socializacin. Por tanto se puede afirmar que de la capacidad para alimentarse depende nuestra salud y nuestra integracin social y afectiva.

2. DEGLUCIN Y FISIOLOGA
DEFINICIN La deglucin es un conjunto de actos, tanto voluntarios como involuntarios, que garantizan el paso de alimentos slidos y/o lquidos, desde la boca hasta el estmago, a travs de la faringe y el esfago. La faringe es una va comn tanto para el paso del alimento como para paso del aire. Para evitar la entrada de alimento a la va respiratoria y que se produzca lo que se llama aspiracin de alimento, la respiracin se debe interrumpir en el instante en que el bolo pasa por la faringe. Este proceso debe estar muy bien coordinado, y eso requiere el correcto funcionamiento de las estructuras sensoriomotoras, reguladas por el sistema nervioso, que participan en este proceso.

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FASES DE LA DEGLUCIN

3. TRASTORNOS DE LA DEGLUCIN
DEFINICIN Por disfagia se entiende la dificultad para tragar, y de forma general, todo aquel problema que aparece desde la introduccin del alimento en la boca (comida, lquido o medicamentos), hasta que ste llega al estmago. Se habla de disfagia neurgena cuando el trastorno de la deglucin se debe a una patologa neurolgica. Se puede manifestar con paresia de la musculatura que participa en la deglucin, retraso (o ausencia) en el disparo del reflejo deglutorio, insuficiente elevacin del complejo hioideslaringe, dficit de sensibilidad en la zona facio-oral-faringeo-esofgica, disfuncin del EES, o una combinacin de todos ellos. La presbifagia es la alteracin de la deglucin, comn en el anciano, debido a la prdida de la dentadura, disminucin de la salivacin, de la fuerza muscular, de la distensibilidad y el empeoramiento de la coordinacin.

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SIGNOS CLNICOS DE DISFAGIA Existe una serie de indicadores iniciales de vital importancia, como son la aparicin de picos febriles de origen, en principio, desconocido; una memoria recidivante (infecciones respiratorias de repeticin), una prdida de peso y de masa muscular, y deshidratacin. Otros signos son evidentes en el momento de la ingesta: Babeo, por falta de cierre labial y la disminucin de la sensibilidad de la boca Tos hmeda Dificultad para masticar y para tragar Sensacin de obstruccin en la garganta Voz dbil y hmeda - Carraspeo frecuente - Tos durante o despus de la ingesta, debido a atragantamientos - Quedan restos de comida en la boca - Salida de alimento por la nariz (reflujo nasal) - Molestias o dolor al tragar (odinofagia) - Salida de alimento por la boca

La aspiracin de alimentos es la consecuencia ms grave de la disfagia. Consiste en el paso de alimentos lquidos o fluidos (saliva, vmito) a va respiratoria. Como consecuencia se puede producir una infeccin de los pulmones (neumona por aspiracin). Hablaremos de retencin, penetracin o aspiracin, segn el nivel de va respiratoria que alcance el alimento.

CONSECUENCIAS DE LA DISFAGIA Prdida de peso Desnutricin Deshidratacin Neumona por deshidratacin Aislamiento social Disminucin en la calidad de vida

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4. EVALUACIN DE LA DISFAGIA
EVALUACIN El mdico especialista realizar una exploracin mdica y redactar un informe. Puede derivarle a otro especialista para la realizacin de pruebas complementarias como la videofluoroscopia (VCF) o la nasoendoscopia. Tambin un psiclogo con su valoracin aporta informacin sobre el estado cognitivo-conductual de la persona. El terapeuta finalmente realiza una valoracin clnica funcional de la regin y de la funcin orofacial para llevar a cabo un plan individualizado de tratamiento.

REFLEJOS ORALES Existen dos reflejos IMPRESCINDIBLES para la ingesta: el reflejo de deglucin y el reflejo tusgeno (tos). Sin reflejo de deglucin no se desencadenan los mecanismos de proteccin de la va respiratoria (es decir, no se produce el cierre nasofarngeo ni cierre larngeo), ni hay peristaltismo farngeo ni se abre el EES. Sin reflejo de tos no se puede eliminar el posible alimento aspirado o retenido en va area. Si ambos reflejos no estuvieran presentes, la ingesta oral de alimentos estara completamente contraindicada. Slo en casos muy concretos, en los que el paciente est consciente, orientado y es capaz de seguir instrucciones complejas, se podra compensar con una tos voluntaria y se podra intentar la alimentacin oral, pero siempre con precauciones extremas.

REFLEJOS ORALES PATOLGICOS El reflejo de morder: al contactar un estmulo con los dientes o las encas El reflejo de succin: al colocar el dedo en la parte anterior de la lengua El reflejo de bsqueda: al contacto en la zona peribucal (la persona orienta la cabeza hacia el estmulo con apertura de boca) El reflejo de nusea adelantado: aparece anterior al ltimo tercio de la cavidad bucal

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5. CUIDADOS BSICOS EN DISFAGIA

ADAPTACIN DE LA DIETA Es la primera pauta a introducir tras el diagnstico de la disfagia. Puede usarse con todos los pacientes, a cualquier edad y nivel cognitivo. El objetivo es asegurar un buen estado nutricional e hdrico, sin riesgo de aspiracin. Si fuera necesario implementaramos la dieta con suplementos nutricionales. Si entendemos las propiedades de cada alimento podremos comprender qu tipo de consistencia es la ms adecuada para cada persona segn su problema de deglucin.

Textura slida Pur liso (triturado)

Ejemplo

Caractersticas Suave y uniforme, se mueve despacio Requiere cierta masticacin y formacin del bolo

Indicaciones Pacientes con trastorno oral motor (debilidad lingual y/o con dificultad para la masticacin) Cuando la persona puede masticar ligeramente pero an hay debilidad lingual y masticatoria. Tambin en alteracin farngea La persona puede masticar mejor y hay ligera debilidad lingual Persona sin disfagia ni riesgo de aspiracin

Cremas, purs, compotas Pltano o aguacate aplastado, huevo revuelto Pescado deshecho, verduras cocidas picadas, carnes muy tiernas Todo tipo de texturas

Slido blando

Slido en trozos pequeos

Requiere masticacin y formacin del bolo Cualquiera

Normal

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Textura lquida

Ejemplo

Caractersticas Fluye muy despacio, fcil de controlar, formacin del bolo sencilla Fluye despacio pero ms rpido Fluye ms rpido, requiere deglucin ms rpida Textura homognea y consistencia muy fluida

Indicaciones

Pudding (ultraespeso)

Yogurt, pudding, flan

Dficit lingual y reflejo de deglucin retardado Menor debilidad lingual pero an retardo en reflejo de deglucin Ligera debilidad lingual y ligero retardo en reflejo de deglucin Disfuncin farngea, disminucin de la contraccin farngea

Miel (espeso)

Yogurt lquido, sopa crema Zumo de tomate, melocotn, pera Zumo de manzana, caf, leche, t, refrescos, sopa, agua

Nctar (gordo)

Lquido (fino)

Texturas mixtas

Ejemplo Sopa de fideos, arroz caldoso, pur con trozos de patata, lentejas. gajo de mandarina

Caractersticas Requiere coordinacin para manejar el lquido y mantener el alimento sin aspirar ninguno de los dos

Indicaciones

En la que se mezcla una textura lquida con otra slida

Personas con control lingual pero an con riesgo de aspiracin

Se puede modificar la densidad de los lquidos con ayuda de polvos espesantes y as facilitar la manipulacin del bolo en la boca. La consistencia mixta, es decir, el alimento que contiene dos texturas diferentes, suele ser el ms difcil de manipular, ya que requiere una gran coordinacin para manejar el lquido y para mantener el alimento sin que haya aspiracin de ninguno de los dos. Ejemplos de texturas mixtas son: sopa de fideos, arroz caldoso, lentejas, yogurt con trozos de frutas, un gajo de mandarina

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Otros alimentos problemticos y que habr que evitar son aquellos con grumos, pieles o espinas, los alimentos pegajosos y los alimentos resbaladizos.

ALIMENTACIN NO-ORAL Es una alternativa a la alimentacin para pacientes que no pueden ingerir alimentos de forma oral (por la boca), bien por riesgo de aspiracin o bien porque la ingesta oral de slidos o de lquidos, incluso con suplemento, es insuficiente. El ms usado e inmediato es la infusin intravenosa, aplicada mediante una aguja (o catter) inyectada en vena, aunque tambin la sonda est indicada cuando el paciente no es capaz de ingerir por va oral el 75% de sus necesidades nutricionales y el 90% de las hdricas, durante 3-5 das.

HIGIENE BUCAL Despus de la alimentacin y despus de la estimulacin orofacial (incluso aunque no haya habido ingesta de alimento), se realizar siempre una adecuada higiene bucal, para prevenir la aparicin de dao en los dientes y encas, y evitar la aspiracin de restos de alimento que pueden quedar retenidos en la cavidad bucal. La pasta de dientes slo se emplear con pacientes capaces de enjuagarse la boca y de escupir. Una alternativa es la utilizacin de colutorio bucal, disuelto en agua, o soluciones especficas preparadas en farmacia. Si fuera posible, se emplear un cepillo de dientes, de cabeza pequea y delgada y con cerdas suaves (o elctrico si el paciente tolera la vibracin en la boca). Con cuidado, introduciremos el cepillo entre los labios y los dientes y cepillaremos los dientes comenzando en la enca en direccin hacia el diente, avanzando de posterior a anterior en la arcada dental, para que no queden restos de comida acumulados al fondo de los surcos laterales. Otra alternativa son los palillos de algodn gruesos mojados en solucin bucal, o bien de gasas. Para la lengua existen limpialenguas especiales, que facilitan mucho su acceso y son bien tolerados. La higiene bucal es un momento muy importante en la terapia orofacial pues supone por una parte una forma de masaje en la enca, una estimulacin de la lengua, y una estimulacin tctil-propioceptiva y gustativa muy estimulante para la funcin oral. Tambin es un momento propicio para practicar aspectos importantes de la funcin oral como son el escupir y los movimientos de la lengua.

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6. ADAPTACIN DEL ENTORNO Y DE LA ALIMENTACIN

CONTROL DEL ENTORNO Ambiente relajado: evitar un exceso de estmulos innecesarios que puedan distraer y bloquear. Correcto posicionamiento de la persona antes de empezar a comer Evitar estar hablando con el paciente mientras come para evitar que se atragante al intentar responder Tamao del bocado adecuado a las capacidades de la persona (es mejor dar varios bocados pequeos que uno slo de mayor volumen). En el caso de la bebida, se le animar a que deje el vaso sobre la mesa despus de cada trago para as hacer una pausa. Nunca habr que meterle prisa por comer y verificar siempre que ha deglutido antes de dar el siguiente bocado. Sentarse a la misma altura que el paciente para darle de comer para evitar la extensin de cuello, lo que dificulta la deglucin. Procurar llevar la cuchara horizontal y de frente a la boca; apoyarla en la mitad anterior de la lengua. Darle la oportunidad de tragar dos o incluso tres veces por bocado. Colocar la comida sobre la mesa y a la vista delante del paciente, para que la vea y la huela. A ser posible presentar los platos de uno en uno. Higiene bucal tras la comida Despus de la ingesta, la persona deber permanecer sentada unos 20-30 minutos con el fin de evitar reflujo gastroesofgico y consiguiente broncoaspiracin. Las personas cercanas al paciente (familiares, cuidadores, compaeros de trabajo) deben estar perfectamente informadas del problema de la disfagia. El paciente, en la medida de su nivel de comprensin, tambin deber ser conocedor de su dificultad, los alimentos que no puede tomar y por qu.

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MODIFICACIN DE LA DIETA: ALIMENTACIN TERAPUTICA Gracias a la exploracin clnica podemos determinar qu volumen y qu consistencia tolera la persona sin riesgo de que haya aspiracin de alimento. Esta ser la alimentacin habitual que ingiera la persona en las comidas a lo largo del da. En la sesin de tratamiento, el punto de partida va a ser siempre aquella textura tolerada con la cual el paciente no tiene problemas de deglucin. Dentro de un marco teraputico, donde la supervisin en mxima (se controlan las condiciones del entorno, la postura corporal y ceflica, el ritmo de ingesta) y donde se utilizan tcnicas especificas para favorecer la deglucin se trabajar en un nivel de textura ms alto al tolerado habitualmente. Es decir, si habitualmente slo toma pur espeso, en terapia se harn intentos de alimentacin con pur menos espeso; si habitualmente slo toma lquidos de consistencia nctar en terapia se harn intentos con lquido claro. Hay pacientes para los que, al encontrarse en una fase en la que todava no pueden tomar alimentacin oral de forma habitual y sin supervisin, la sesin de terapia ser la nica ocasin en la que podrn tomar alimento de forma oral (ya que es una situacin segura y controlada por el terapeuta de la deglucin). Con estos pacientes se podr realizar primeramente terapiaorofacial, y finalizar con la ingesta de una pequea cantidad de alimento, de la textura mejor tolerada. La ingesta sirve como ejercicio para no perder la funcin oral deglutiva. Insistimos en la importancia de que la cantidad y volumen que se le d al paciente sea el tolerado sin riesgo de aspiracin. Las condiciones necesarias para dar alimentacin oral a una persona son: El paciente ha de estar consciente, Ha de ser capaz de tragar su propia saliva, El reflejo de tos tiene que estar presente, o al menos poder toser de forma voluntaria y con fuerza, El paciente ha de estar sentado correctamente.

AYUDAS TCNICAS PARA LA ALIMENTACIN En el mercado existe una gran cantidad de productos de apoyo (ayudas tcnicas) que estn diseados para la alimentacin. Algunos de ellos ayudarn al paciente en la alimentacin autnoma, y otros servirn para

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favorecer su deglucin. Algunos ejemplos son: engrosador de mango, cubiertos con clip, vaso con doble asa, cuchillo Nelson, tapete antideslizante, reborde para plato, vasos con tapa, pajitas antirretorno, etc

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INCREMENTO SENSORIAL EN LA ALIMENTACIN Las tcnicas de incremento sensorial tienen el propsito de aumentar la sensacin de la cavidad oral antes de la deglucin y reducen el tiempo de la deglucin tanto a nivel oral como farngeo: Estimulacin con fro previo a la comida (hielo envuelto en gasa) sobre el velo del paladar, labios, mucosa oral, lengua, etc. Bolos fros o sabor cido mejora el reflejo de deglucin Ejercer presin con la cuchara sobre la lengua al colocar el bolo facilita la contraccin de la musculatura intrnseca de la lengua Alimentos agradables y atractivos estimulan la secrecin salivar y la motivacin para deglutir. Volumen de alimento suficiente (>3ml.) para desencadenar el reflejo de deglucin Que coma y beba l mismo ya que la anticipacin del movimiento ayuda a la iniciacin del reflejo; si no puede, el terapeuta guiar su mano

7. ESTRATEGIAS POSTURALES Y MANIOBRAS DEGLUTORIAS

POSICIONAMIENTO PARA LA ALIMENTACIN Recuperar el control postural es uno de los objetivos del terapeuta como parte del tratamiento de la disfagia: Bien sentado, en silla normal, erguido pero relajado. Cadera a 90 de flexin. Se pueden dar apoyos al tronco mediante cuas, toallas, almohadas Cabeza en la lnea media del cuerpo y ligeramente flexionada Hombros ligeramente flexionados con los antebrazos apoyados sobre la mesa Piernas en ligera abduccin, rodillas a 90 de flexin y pies completamente apoyados en el suelo (o sobre un escaln si no llegara)

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Se podr alimentar en la cama slo cuando sea estrictamente necesario, pero siempre con el tronco erguido, nunca reclinado en la cama

Las estrategias posturales son cambios en la posicin de la cabeza en el momento de tragar, con los que se consigue influir o cambiar la direccin del transporte del bolo alimenticios, sin aumentar el esfuerzo realizado por el paciente y evitando la aspiracin. ESTRATEGIA POSTURAL INDICACIONES En debilidad lingual o dificultad en masticacin, protege la va area ya que evita que el alimento pase a faringe sin ser masticado. Evita tambin el riesgo de aspiracin de residuos como en la disfuncin de faringe o reduccin de elevacin larngea Hemiplejias faringolarngeas, disfagia a lquidos. As cerramos el espacio farngeo afectado y el lado sano queda ms abierto, as el bolo pasa mejor y quedan menos residuos Hemiplejias faringolarngeas, ya que el alimento por la gravedad cae hacia el lado sano y se puede formar el bolo y deglutirlo En debilidad de movimiento posterior de la base de la lengua y debilidad farngea, as favorecemos el paso del bolo por gravedad y ampliamos el paso farngeo. Hay que hacerlo siempre de manera muy controlada ya que la hiperextensin de cuello dificulta la elevacin de la laringe.

Flexionar la cabeza hacia delante

Rotar la cabeza hacia el lado afectado, con ligera flexin de cuello

Inclinar la cabeza hacia el lado sano

Extensin de cuello (slo en casos muy concretos!)

Existen unas maniobras deglutorias diseadas para modificar la fisiologa de la deglucin y situar bajo control voluntario ciertos aspectos de la deglucin. Se utilizan de manera temporal hasta que la deglucin del paciente se recupera. El terapeuta las ensear paso a paso y se practicarn de forma repetida hasta su dominio. Al ser algo complejas, precisan de capacidad cognitiva suficiente para seguir rdenes, y necesitan una actividad muscular mnima garantizada.

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Maniobra deglutoria

Forma de realizarse Elevar la laringe voluntariamente y mantenerla elevada durante la deglucin y unos segundos despus de haber tragado Se introduce el alimento en la boca, y se le pide al paciente que inspire y mantenga el aire (apnea voluntaria); entonces el paciente deglute el alimento. Despus de tragar debe toser para expulsar restos del bolo que pudieran quedar y as limpiar la faringe Igual que la supragltica (comer+inspirar+apnea+ tragar+toser) pero haciendo ms fuerza Tragar con fuerza, apretando toda la musculatura de la lengua, boca y faringe, para aumentar la presin

Indicaciones

Maniobra de Mendelsohn

Elevacin larngea reducida y peristaltismo farngeo reducido

Deglucin supragltica

Cierre gltico incompleto, disminucin de la proteccin de la va respiratoria, retraso en la fase farngea, reflejo de deglucin retardado y aspiracin intradeglutiva

Deglucin supersupragltica

Cierre gltico incompleto, disminucin de la proteccin de la va respiratoria y aspiracin intra- y post-deglutiva Deficiente propulsin del bolo por debilidad lingual y farngea Persistencia de residuos post-deglucin, que pueden ser aspirados en la siguiente inspiracin (aspiracin postdeglutiva) y reduccin de la contraccin farngea Dficit de la musculatura farngea y regurgitacin nasal

Deglucin forzada

Doble deglucin

Deglutir (sin bolo) por segunda vez, despus de haber realizado una primera deglucin forzada

Maniobra de Masako

Tragar mientras se mantiene la punta de la lengua entre los dientes

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8. TERAPIA FACIO-ORAL
Tiene por objetivo la restauracin de la funcin sensoriomotriz alterada. Es importante controlar los movimientos de la mandbula y/o ceflicos mientras realizamos los ejercicios con el paciente mediante la estabilizacin frontal o estabilizacin posterior. El paciente estar en postura relajada, tanto en sedestacin como en decbito supino, segn sus capacidades. Ordenaremos los ejercicios por estructuras, siguiendo el siguiente orden: 1. Movilizacin del cuello (flexin, extensin, lateralizacin) 2. Estimulacin de la mmica (amasamiento, estiramiento, tapping, estimulacin trmica con calor y fro superficial, estimulacin tctil con un pincel y estimulacin vibratoria) 3. Mejillas (describir crculos con el dedo por la cara interna de la mejilla de posterior a anterior) 4. Labios (estiramiento del orbicular superior) 5. Enca (estimulacin por cuadrantes de la enca, desde la zona mediaanterior a la posterior) 6. Lengua (estimulacin mediante vibracin, presin, fro) 7. Paladar (marcar puntos con el dedo en la lnea media del paladar de delante hacia atrs) 8. Mandbula y preparacin para la masticacin (estimulacin de masetero y temporal, introduccin progresiva de depresores, estimulacin de los labios con una cuchara) 9. Laringe/musculatura hioidea (frotar vibrando con la mano haciendo una ligera presin sobre los msculos hioideos) 10.Inhibicin de los reflejos orales patolgicos: reflejo de morder (desensibilizar desde fuera de la boca a zona intraoral, emplear cuchara resistente pero blanda, procurar no tocar dientes ni enca con la cuchara ni el vaso) reflejo de bsqueda (progresivamente con la diferenciacin de la motricidad orofacial) reflejo de nusea adelantado (tocar con palito de algodn sobre el centro de la lengua hacia posterior hasta el lmite donde se localiza el reflejo, y aumentar progresivamente)

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11.Estimulacin de los reflejos orales normales: Reflejo de deglucin (autoalimentacin, TFO, maniobra de Logemann) Reflejo de tos (imitar al terapeuta tosiendo, el paciente expulsa aire mientras el terapeuta presiona intermitentemente los hombros) Reflejo palatal (tocar ligeramente con palillo de algodn fro en la lnea media del paladar blando y en arcos palatinos) Reflejo de nusea (tocar base de la lengua con el dedo, palillo de algodn, espejito larngeo y aplicar fro o vibracin)

9. BIBLIOGRAFA
www.disfagia.es http://www.prous.com/digest/protocolos/view_protocolo.asp?id_prot ocolo=15 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgen cias%20y%20Emergencias/disfagia.pdf http://www.dysphagiaonline.com/Pages/home.aspx http://disfagito.blogspot.com.es/ http://www.clc.cl/clcprod/media/contenidos/pdf/med_20_4/449_disfa gia_orofaringea.pdf http://pdf.rincondelvago.com/alimentacion_2.html Disfagia: evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin (Bleeckx) Ed. McGraw-Hill-Interamericana Evaluacin y tratamiento de la disfagia en el adulto con dao neurolgico (INEAVA) Disfagia orofarngea en poblacin geritrica (Ed. Fund. Universitaria San Antonio)

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