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Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia ARTÍCULO ESPECIAL

La anemia por deficiencia de hierro:


estrategias de la OPS/OMS para combatirla
Wilma B. Freire, Ph.D.1

Freire WB. Freire WB.


La anemia por deficiencia de hierro: Iron deficiency anemia:
estrategias de la OPS/OMS para combatirla. PAHO/WHO strategies to fight anemia.
Salud Publica Mex 1998;40:199-205. Salud Publica Mex 1998;40:199-205.

Resumen Abstract
La anemia por deficiencia de hierro es uno de los problemas Iron deficiency anemia is among the greatest nutritional
nutricionales de mayor magnitud en el mundo. A pesar de problems in the world. Although its etiology is understood
conocer su etiología y tener a disposición el conocimien- and intervention at low cost is available, the problem per-
to de cómo enfrentarla y de saber que las intervenciones sists. The present review begins with a general estimate of
son de bajo costo, aún no se ha podido superar este proble- the dimensions of the problem. It suggests the necessary
ma. Este documento parte de una estimación de la magni- elements for the design, implementation, and measurement
tud del problema y plantea los elementos necesarios para of the impact of iron supplementing and fortification as the
el diseño, la ejecución y la medición del impacto de la su- most effective forms to intervene and diminish iron defi-
plementación con hierro y la fortificación, como las interven- ciency anemia. Several preliminary steps are proposed
ciones más efectivas para disminuir considerablemente la previous to the preparation of a project and several recom-
dimensión de la anemia por falta de hierro. Propone una endations are made to be included in a project for fortifica-
lista de pasos a seguir previos a la elaboración de un proyecto tion and iron supplementing. A list of complementary
y recomienda una serie de elementos a considerar en ello. activities offered by PAHO/WHO as part of the package of
Define, asimismo, los aspectos que se deben incluir en una technical cooperation is included.
propuesta de fortificación y en otra de suplementación. El
documento concluye con un listado de actividades com-
plementarias que la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud ofrece dentro de su
paquete de cooperación técnica.

Palabras clave: anemia; micronutrientes; deficiencia de hie- Key words: anemia; micronutrients; iron deficiency; Mexico
rro; Mexico

(1) Cordinadora del Programa de Alimentación y Nutrición, Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS).

Fecha de recibido: 10 de julio de 1997 • Fecha de aceptado: 15 de enero de 1998


Solicitud de sobretiros: Dra. Wilma B. Freire. OPS/OMS. 525 23rd. St. N.W. Washington, D.C.. 20037-2895, USA.

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de personas sufren de anemia ferropénica,3 y que las


L aproblemas
anemia por deficiencia de hierro es uno de los
nutricionales de mayor magnitud en mujeres embarazadas y los niños pequeños presentan
el mundo. A pesar de que se conoce tanto su etiología las más altas prevalencias. Se estima que por cada ané-
como la forma de enfrentarla y de que las intervencio- mico por lo menos una persona más es deficiente de
nes son de bajo costo, aún no se ha podido resolver hierro, lo cual se traduce en un problema de enorme
este problema. magnitud. La situación es extremadamente grave en
El punto de partida de este trabajo es una estima- algunas áreas, como por ejemplo en los países del
ción de la magnitud del problema; aquí se plantean Caribe donde se notifican prevalencias del orden de
los elementos necesarios para el diseño, la ejecución y 60% entre las mujeres embarazadas.
la medición del impacto de la suplementación con hie- Pocos países cuentan con información detallada
rro y la fortificación, como las intervenciones más efec- acerca de la prevalencia de anemia. Así, Ecuador, por
tivas para disminuir la cifra de casos de anemia por ejemplo, notificó una prevalencia nacional de 70% en
falta de hierro. los niños de 6-12 meses de edad, y de 45% en aquellos
Este tipo de deficiencia se presenta cuando la can- de 12-24 meses.13 Cuba informó que 64% de los ni-
tidad de hierro disponible es insuficiente para satisfa- ños de 1-3 años14 sufren de anemia; en Misiones, Ar-
cer las necesidades individuales; la exposición a una gentina, la prevalencia es de 55% en los niños de 9-24
deficiencia prolongada conduce a la anemia. Se esti- meses,15 y en México, de 50.7% en una muestra de 152
ma que más de 2 000 millones de personas sufren de niños cuya edad oscilaba entre los 6 y los 36 meses.16
deficiencia de hierro y que más de la mitad está ané- En todos los estudios de caso se indica que la población
mica; la prevalencia de anemia entre las embaraza- más afectada es la de los recién nacidos de bajo peso,
das, los infantes y los menores de dos años en los países los menores de dos años y las mujeres embarazadas.13, 17
en desarrollo supera el 50%; entre niños en edad pres-
colar y entre mujeres en edad fértil es un poco más Acuerdos Internacionales
baja, pero siempre de magnitudes importantes.1-3
La anemia en niños e infantes está asociada con En respuesta a la abundante evidencia de que la defi-
retardo en el crecimiento y en el desarrollo cognosci- ciencia de hierro es un problema de grandes magnitu-
tivo, así como con una resistencia disminuida a las des y con consecuencias ilimitadas en la población,
infecciones. En los adultos, la anemia produce fatiga y más de 170 jefes de Estado se comprometieron, en la
disminuye la capacidad de trabajo físico. En las emba- Cumbre Mundial en Favor de la Infancia (1990), a re-
razadas se asocia con el bajo peso al nacer y un ducir en un tercio la prevalencia de anemia en emba-
incremento en la mortalidad perinatal. La deficiencia razadas hasta el año 2000. Del mismo modo, en la
de hierro inhibe la habilidad de regular la tempera- Conferencia Internacional de Nutrición (1992) se
tura cuando hace frío y altera la producción hormonal adoptó el compromiso de luchar por reducir las altas
y el metabolismo, afectando los neurotransmisores y prevalencias de anemia, que afectan particularmente
las hormonas tiroideas asociadas con las funciones a los niños y a las mujeres embarazadas. Como agencia
musculares y neurológicas, reguladoras de la tempe- especializada de las Naciones Unidas, la Organización
ratura.4-12 Panamericana de la Salud/Organización Mundial de
Mientras la deficiencia de hierro afecta el desa- la Salud (OPS/OMS) adoptó como prioritario el com-
rrollo cognoscitivo en todos los grupos de edad, los promiso de combatir esta deficiencia en todo el conti-
efectos de la anemia en la infancia y durante los pri- nente americano.19
meros años de vida son irreversibles, aun después
de un tratamiento. Al cumplir su primer año de vida, Actividades
10% de los infantes en los países desarrollados, y al-
rededor de 50% en los países en desarrollo, están La OPS/OMS ha propuesto la realización, desde 1996
anémicos; esos niños sufrirán retardo en el desarrollo hasta el año 2000, de una serie de actividades regio-
psicomotor, y cuando tengan edad para asistir a la es- nales, nacionales y locales que contribuirán a reducir
cuela, su habilidad vocal y su coordinación motora ha- sustancialmente las anemias ferropénicas. El plan para
brán disminuido significativamente.1 llevarlas a cabo será evaluado para determinar el im-
pacto de la cooperación técnica brindada por la OPS/
Situación en el continente americano OMS en está área de trabajo.19
Desde la perspectiva regional periódicamente se
La información disponible al respecto indica que en el reúne un grupo de técnicos y expertos representantes
continente americano aproximadamente 94 millones de los diversos organismos internacionales de coo-

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peración, de las organizaciones no gubernamentales 1. Nivel de deficiencia de hierro y anemia en el país


(ONG) y de las agencias donantes, para analizar el
avance de las actividades, compartir las experiencias La OPS/OMS propone que se recopilen los datos per-
y la información, y revisar el avance de los acuerdos. tinentes para determinar la magnitud, la severidad, y
En este grupo participan el Fondo de las Naciones Uni- la distribución geográfica por sexo de la anemia por
das para la Infancia (UNICEF), la Agency for Interna- falta de hierro, a fin de establecer un punto de referen-
tional Development/Opportunities for Micronutrient cia antes de iniciar los programas de suplementación
Intervention, el Banco Mundial y Mothercare, entre y fortificación. Del mismo modo, es necesario recopi-
otros. lar información sobre las características de la dieta, la
Al servicio de la región, se puso una hoja electró- presencia de otras deficiencias y la dimensión de in-
nica en el World Wide Web, y a través del Internet, un festación parasitaria. Diversos países carecen de infor-
servidor de listas de correo, para ofrecer informa- mación que permita estimar la magnitud y distribución
ción periódicamente. Asimismo, por ese medio el Ins- del problema; si éste es el caso y no se puede construir
tituto de Tecnología de Alimentos y Nutrición de Chile un punto de referencia que sustente el diseño de la in-
(INTA) ofrece consultoría gratuita sobre diferentes tervención y las evaluaciones subsiguientes, será ne-
temas relacionados con el problema de la deficiencia cesario diseñar una propuesta para obtener dicha in
de hierro y la anemia. formación. La OPS/OMS considera que no es necesa-
Se organizó una red de consultores temporales en rio hacer un estudio sofisticado y costoso para la cons-
las diferentes líneas de cooperación y se puso a la dis- trucción de tal referencia. Para ello recomienda la
posición de los diversos países, con el objeto de cubrir ejecución de un estudio rápido que permita obtener
las necesidades de cooperación. Del mismo modo, un mínimo de información para sustentar las inter-
también se han preparado guías metodológicas que venciones que se llevarán a cabo. Este tipo de estudio
pueden utilizarse localmente en el desempeño de las puede formar parte de las encuestas periódicas que
diferentes actividades. se llevan a cabo en diversos países, como por ejemplo
las encuestas sobre fecundidad, presupuestos familia-
Areas de Cooperación res y empleo, entre otras.
En este trabajo no se discuten las técnicas de mues-
Con el fin de aminorar la cifra de casos de deficiencia treo ni los indicadores o la metodología para recolec-
de hierro y de anemia, la OPS/OMS recomienda que tar la información. En caso de que algún país solicite
los países pongan en ejecución, en forma paralela, cooperación técnica para todo o parte del diseño del
un conjunto de intervenciones cuyo impacto sea en el estudio que constituirá el punto referencial, la OPS/
corto, el mediano y el largo plazo. Esta propuesta parte OMS brindará apoyo inmediato por medio de su per-
de un enfoque integral tanto del problema de las ane- sonal o de la red de consultores.
mias como de su solución, y su ejecución exige la
participación del sector salud y de otros sectores pú- 2. Análisis de la capacidad industrial para la fortificación
blicos y privados en sus campos respectivos de acción. de productos
Estas intervenciones se resumen en la fortificación de
un alimento de consumo masivo, de bajo costo y dispo- Una vez identificados los posibles vehículos que se-
nible en el mercado, y en la entrega de suplementos rán fortificados, es necesario analizar la capacidad
con hierro a mujeres embarazadas y a niños meno- industrial de las plantas que procesan los alimentos
res de dos años. Ambas intervenciones deben ir acom- en términos de los equipos de laboratorios, del grado
pañadas de actividades de promoción a través de los de formación técnica del personal, y del sistema de
medios de comunicación, vigilancia epidemiológica y empaquetado y distribución, para conocer sus ca-
sistemas de garantía de calidad, para hacer un segui- racterísticas y, de ser necesario, determinar el tipo
miento del programa y medir el impacto. de adecuaciones que requiere la planta para producir
el alimento fortificado.
Medidas
3. Análisis del sistema de servicios de salud
A fin de contar con los elementos necesarios para
formular una propuesta integral, la OPS/OMS reco- Si se decide complementar con hierro a mujeres em-
mienda iniciar las actividades con un análisis de la si- barazadas y niños menores de dos años, es necesario
tuación que incluya los siguientes aspectos. identificar las condiciones de los servicios de salud en

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términos de calidad y cobertura, el grado de conoci- es imposible que una propuesta, por bien concebida
mientos del personal en cada nivel de prestación y la que esté, llegue a ponerse exitosamente en marcha.
capacidad de almacenamiento del suplemento, entre
otros aspectos. Del mismo modo, se deben anticipar Elaboración del proyecto
los posibles problemas y cuellos de botella que en-
torpezcan el éxito de la intervención, y diseñar formas A partir del análisis de la situación, procede la elabo-
para disminuir su impacto negativo en las activida- ración de la propuesta que constituye el marco de eje-
des de suplementación cución de cada intervención, sea ésta la fortificación
de un alimento de consumo masivo y de bajo costo, o
4. Capacidad técnica bien, la suplementación con hierro a mujeres emba-
razadas y a niños pequeños, o ambas. La propuesta
Para determinar el apoyo técnico que necesita cada país debe desarrollar componentes de promoción, comu-
es necesario evaluar la capacidad técnica local que nicación, educación, un sistema de vigilancia epidemio-
podría asumir las diferentes responsabilidades (p.e. ge- lógica nutricional y de garantía de calidad. En este
rencia y gestión; adecuación de la maquinaria industrial documento no se busca entrar en el detalle específico
para la fortificación; diseño del sistema de vigilancia; de cada intervención, pero cabe observar que el de-
diseño del sistema de garantía de calidad; actividades sarrollo de cada intervención involucra habilidades
de mercadeo y comunicación; capacitación del perso- específicas y requiere de la contribución de varias disci-
nal de salud; etc.). Esta actividad permitirá definir cuándo plinas.
y qué tipo de cooperación técnica se puede brindar. En el cuadro I se presentan los elementos que debe
La OPS/OMS tiene la posibilidad de brindar la incluir una propuesta integral para combatir la anemia
cooperación técnica para el diseño y la ejecución de un por falta de hierro. En ella se especifican los compo-
programa de fortificación y suplementación. Para lo- nentes de la propuesta. Es necesario que al elaborar la
grar este fin, dicho organismo puede movilizar los re- propuesta, se desarrolle cada componente con sufi-
cursos humanos para responder a las necesidades ciente detalle de tal manera que se facilite su inme-
técnicas y específicas de cooperación, por medio de su diata ejecución.
red de consultores o en coordinación con otras agencias En el cuadro II se presentan los elementos de una
de cooperación. propuesta de fortificación; cada componente debe desa-
rrollarse de acuerdo con la situación del país. Por
5. Estudio de factibilidad ejemplo, se recomienda que la fortificación se haga en
alimentos de consumo masivo y de bajo costo, pero
Para garantizar la viabilidad de un programa nacio- también puede optarse por fortificar alimentos diri-
nal se debe establecer la viabilidad económica de la gidos a ciertos grupos de población como los escolares.
propuesta e identificar a los posibles contribuidores, Asimismo, es importante adoptar una ley que defina
donantes o prestamistas, privados o del gobierno, claramente los derechos y las obligaciones que co-
nacionales e internacionales. Esta actividad tiene por rresponden a cada sector involucrado.
objeto lograr la participación de instituciones nacio- Es también esencial que se definan con claridad
nales de gobierno y privadas, de las ONG y de organis- todos los componentes de un sistema de garantía de
mos internacionales para garantizar el apoyo técnico calidad desde el inicio de la producción hasta la dis-
y financiero necesario. tribución y el consumo. Todo esto no hace sino reafir-
mar la necesidad de que al elaborar la propuesta de
6. Compromiso político fortificación se detalle en la forma más explícita po-
sible cada uno de los componentes y se definan las
Un elemento esencial para la viabilidad y el éxito de responsabilidades que le toca asumir a cada sector
un programa de fortificación o suplementación, es el participante.
compromiso adquirido por el nivel político de deci- El cuadro III muestra los componentes de un pro-
sión, en términos de liderazgo, asignación de fondos y grama de suplementación; en relación con esta interven-
otros recursos, de tal manera que quede garantizado ción es extremadamente útil disponer de información
que las máximas autoridades asumen el compromiso sobre la infraestructura, la calidad y la cobertura de los
de ejecutar el programa. A este respecto, la OPS/OMS servicios de salud, así como sobre el nivel de información
realiza una intensa labor de abogacía, con el fin de lo- que tiene el personal de salud y la percepción que los
grar el compromiso político y técnico, ya que sin éste posibles usuarios tienen sobre la administración de

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Estrategias de la OPS/OMS para combatir la anemia ARTÍCULO ESPECIAL

Cuadro I Cuadro II
COMPONENTES DE UN PLAN INTEGRAL PARA DISMINUIR COMPONENTES DE UNA PROPUESTA DE FORTIFICACIÓN
LA ANEMIA FERROPÉNICA
Componentes
Institución responsable
Duración Razones para la fortificación Ventajas
Oportunidades
Análisis de la situación Compromiso político Limitaciones
Situación clínica y epidemiológica de la anemia
por falta de hierro Población objetivo Población total
Programas existentes. Marco institucional Embarazadas
Beneficios esperados Menores de dos años
Adolescentes
Objetivos Generales
Específicos Selección de vehículo De consumo masivo y de bajo costo
Operacionales
De impacto Definición de responsabilidades Legislativo
Garantía de calidad
Estrategias Fortificación Vigilancia epidemiológica
Suplementación Financiamiento
Promoción, comunicación, educación
Vigilancia epidemiológica nutricional Infraestructura Infraestructura industrial
Tecnología
Plan de acción Organización gerencial Sistema de garantía de calidad
Recolección de información para construir el
punto de referencia Selección de fortificante Costo
Identificación de alimentos de consumo masivo Disponibilidad y acceso
Análisis de viabilidad de la suplementación Efecto en la preparación doméstica
Definición de población objetivo Aceptabilidad
Análisis de viabilidad de la fortificación
Promoción Abogacía
Actividades suplemen- Abogacía Mercado social
tarias de apoyo: Coordinación interagencial local Educación, comunicación
e internacional
Movilización de recursos Monitoreo del proceso Industrial
Desarrollo de recursos humanos De consumo
Promoción de la investigación
Evaluación del impacto Población en riesgo
Gerencia Coordinación interagencial Población total
Vinculación con otros sectores Sustentabilidad
Vinculación con otros programas
Papel de las instituciones especializadas Adaptado de WHO, 19942
Negociación con diversas fuentes de
financiamiento

Adaptado de WHO, 19942 la población objetivo, conducir la evaluación, identi-


ficar riesgo y desarrollar actividades de educación, así
como de registro e interpretación de la información.
hierro para el tratamiento de la anemia. Esta informa- Los manuales también deben indicar los instrumentos
ción permite determinar los puntos críticos que deben que son necesarios y cómo deben utilizarse. Finalmen-
corregirse y facilita la toma de decisiones adecuadas y te, la propuesta tiene que desarrollar los mecanismos
oportunas para garantizar que la suplementación que deben emplearse para llegar a la población obje-
cumpla con sus objetivos. Dado que en la mayoría de tivo con el suplemento, hacer el seguimiento al consu-
los países la cobertura de los servicios de atención mo e identificar dónde puede obtener los suplementos
prenatal es baja, se debe prever la adopción de nuevas y cómo puede almacenarlos.
formas de captación precoz y seguimiento a las emba- En relación con las actividades de educación, pro-
razadas y menores de dos años que reciben el suple- moción y comunicación, será necesario definir los
mento, utilizando otras vías como la Iglesia, las ONG temas de los mensajes, el costo y la frecuencia de trans-
y las escuelas, entre otras. misión, así como las actividades complementarias de
Para el monitoreo y la evaluación de cada progra- promoción que deberán realizarse cara a cara.
ma de suplementación es necesario diseñar un sistema Antes de diseñar un sistema de vigilancia que sea
de detección temprana. Del mismo modo, se requie- efectivo, es necesario revisar los sistemas vigentes de
re de manuales de operación para el personal de campo recolección de datos e investigar las posibles vías por
que instruyan con detalle acerca de cómo identificar a medio de las cuales también se puede recolectar in-

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Cuadro III internacionales para reducir las altas prevalencias de


COMPONENTES DE UNA PROPUESTA anemia por falta de hierro.
DE SUPLEMENTACIÓN

Componentes 2. Información, generación y diseminación de información

• Definición del programa de acción Disemina información y promueve la elaboración de


• Definición de población objetivo: embarazadas, menores de dos años,
escolares, adolescentes documentos técnico-normativos relevantes al tema.
• Número de población objetivo que será beneficiada Para garantizar esta actividad, elabora su propio mate-
• Definición del suplemento, dosis rial, pero también utiliza el de otras instituciones. Pa-
• Definición de mecanismos operativos: captación precoz, monitoreo
de actividades ra lograr una óptima difusión de la información, la
• Diseño de instrumentos OPS/OMS ha puesto al servicio de la región su pági-
• Definición y aplicación de la prueba de campo na electrónica en el World Wide Web y su servidor de
• Capacitación de personal
• Preparación de manuales y estándares lista de correo.
• Monitoreo de proceso
• Evaluación de impacto 3. Desarrollo de recursos humanos

Organiza talleres y seminarios para la elaboración de


formación periódica, como por ejemplo las encuestas propuestas, para gerencia, vigilancia, control de calidad
periódicas de fecundidad, las de empleo u otras que y otras actividades relacionadas con garantía de cali-
disponen de diseños muestrales maestros y a las dad, planificación de programas, diseño y ejecución. A
que se les pueden agregar módulos especiales sobre través de estos seminarios se promueve el intercambio
nutrición. Para que un sistema de vigilancia tenga éxito internacional de experiencias, así como la cooperación
es necesario que garantice la recolección periódica de técnica horizontal y se desarrollan habilidades espe-
información confiable, con diseños de muestra que ase- cíficas en los diferentes temas.
guren la representatividad de la población objeto de la
vigilancia. 4. Promoción de la investigación
Como se desprende de lo anterior, el conjunto de
actividades de un programa integral conducente a re- Promueve y apoya la investigación científica cuyo re-
ducir las altas prevalencias de anemia por falta de hie- sultado puede tener utilización inmediata en la ejecu-
rro, no puede estar en manos de un solo especialista o ción de actividades, locales, nacionales y regionales. La
institución. Por ello, se recomienda la conformación investigación se concibe como una actividad necesaria
de grupos técnicos de trabajo, apoyados por especia- para mejorar, modificar u optimizar las intervenciones.
listas que residan en el país o que sean trasladados tem-
poralmente para cumplir tareas concretas. Mediante 5. Cooperación técnica
esta forma de trabajo la OPS/OMS puede brindar coo-
peración técnica específica tanto para la elaboración Proporciona a los países cooperación técnica para el
de la propuesta como para la movilización de recursos. diseño y la ejecución de programas dirigidos a combatir
la deficiencia de hierro y la anemia. Dentro de su línea
Actividades complementarias de apoyo de trabajo está, además, la abogacía, la promoción de
de la OPS/OMS la cooperación interagencial y la diseminación de in-
formación; todo encaminado al fortalecimiento ins-
1. Coordinación interinstitucional y movilización de recursos titucional de los países. El Instituto de Nutrición de
Centro América y Panamá (INCAP) y el Caribbean
De acuerdo con la OPS/OMS, es esencial establecer Food and Nutrition Institute, como centros especia-
agendas de trabajo coordinadas entre los organismos lizados de la OPS/OMS, realizan actividades similares
internacionales de cooperación, las instituciones lo- en sus respectivas áreas de influencia. Adicionalmente,
cales involucradas y los ONG. Esta forma de trabajo cuenta con una red de consultores temporales que están
garantiza el uso óptimo de los recursos y una excelen- al servicio de los países para cubrir necesidades téc-
te participación de todas las instancias involucradas. nicas específicas, todo esto bajo la conducción técnica
De esa manera, es necesario promover activamente los del Programa de alimentación y nutrición en el ámbito
esfuerzos de cooperación entre organismos locales e regional.

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