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Seccin III

Enfermedad diverticular del colon


E. Moreno-Osset y F. Mora Miguel

175 DEFINICIN Y TERMINOLOGA


Los divertculos clicos son pequeas protrusiones sacciformes, habitualmente de 5 a 10 mm, comunicadas con la luz clica que se alojan subserosamente en la pared del colon. En nuestro medio, los divertculos clicos se localizan en el 95% de los casos en el colon sigmoide y desde ste se pueden extender a regiones clicas proximales e incluso alcanzar el colon derecho; el recto nunca se ve afectado. Su nmero puede variar desde un divertculo solitario a cientos de ellos. El trmino diverticulosis clica indica la presencia de divertculos no asociados a manifestaciones clnicas, mientras que el de enfermedad diverticular del colon (EDC) se aplica para designar a la diverticulosis clica sintomtica (complicada o no). En la tabla 16-1 se muestran otros trminos relacionados con los divertculos clicos.

MECANISMO DE PRODUCCIN Y FACTORES DE RIESGO


Los divertculos clicos consisten en una herniacin de la mucosa y submucosa a travs de reas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguneos (vasa recta) penetran en sta, atravesando el estrato de msculo circular; la presin intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniacin. En algunas situaciones menos frecuentes, el fenmeno primario en la formacin de divertculos no es la hiperpresin intraluminal, sino el debilitamiento extremo de la pared del colon; este mecanismo es el responsable de la formacin de divertculos en enfermedades del tejido conectivo como son los sndromes de Marfan y de EhlersDanlos. Los divertculos clicos son un trastorno adquirido cuyos principales factores de riesgo son el dficit de fibra diettica y la edad. El dficit de fibra origina los divertculos al disminuir el volumen fecal y enlentecer el trnsito clico, favorecindose as la excesiva segmentacin del colon y la generacin de elevadas presiones intraclicas. Por otra parte, el envejecimiento se asocia a un constante aumento en la frecuencia de la enfermedad debido al debilitamiento de la pared clica que sigue a este proceso; la razn de este fenmeno est relacionada con cambios en la composicin del colgeno y con el depsito de elastina en la pared del colon que tiene lugar a lo largo de toda la vida.

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Tabla 16-1 Terminologa relacionada con los divertculos clicos Trmino Descripcin

Miocosis Engrosamiento del estrato muscular circular del colon acompaado de acortamiento de las tenias, fruncimiento de la mucosa y estrechamiento de la luz clica Estadio prediverticular Diverticulosis clica Enfermedad diverticular no complicada Miocosis sin divertculos reconocibles Presencia de divertculos asintomticos Presencia de divertculos y sntomas no debidos a complicaciones

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Enfermedad diverticular complicada Diverticulitis simple Perforacin de un divertculo con inflamacin perilesional Diverticulitis complicada Diverticulitis con macroperforacin manifestada por abscesos, fstulas, obstruccin o perforacin Hemorragia diverticular Sangrado diverticular en ausencia de inflamacin

FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA


La mayor parte de pacientes con divertculos clicos (alrededor del 70-80%) no presentan sntomas ni complicaciones relacionadas con stos en ningn momento. Las manifestaciones clnicas de la enfermedad estn presentes en el 20-30% restante de los pacientes; de ellos, una proporcin variable segn las series publicadas presentar sntomas sin signos clnicos inflamatorios y en los restantes casos las manifestaciones clnicas se debern al desarrollo de complicaciones que derivan de la inflamacin de los divertculos o, con menor frecuencia, del sangrado de stos. Esta historia natural de la enfermedad permite distinguir las siguientes formas de presentacin clnica (tabla 16-1): diverticulosis clica, enfermedad diverticular no complicada, diverticulitis y hemorragia diverticular.

DIVERTICULOSIS CLICA
El hallazgo casual de divertculos clicos durante la exploracin del colon por cualquier motivo (p. ej., cribado de cncer colorrectal) no requiere de ninguna otra investigacin diagnstica ni de seguimiento.

Recomendaciones teraputicas
En la actualidad se aconseja prescribir una dieta rica en fibra (30-35 g/da de fibra total) para prevenir no slo el desarrollo de sntomas en pacientes con diverticulosis clica sino el de los propios divertculos en sujetos de la poblacin general; el efecto de la fibra de frutas y vegetales es superior al de la fibra de cereales. Esta recomendacin se fundamenta en los resultados de estudios observacionales y no existe ningn ensayo clnico que la sustente; sin embargo, los potenciales y conocidos efectos saludables de la fibra diettica permiten aceptarla sin reservas.

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Por otra parte, es aconsejable recomendar a los pacientes que incrementen su actividad fsica y reduzcan el consumo de grasa y carne roja. No obstante, la evidencia que soporta estas recomendaciones no puede ser considerada como concluyente ya que no se basa en resultados de ensayos clnicos controlados sino de estudios observacionales que indican que el riesgo de presentar sntomas se relaciona inversamente con el nivel de actividad fsica y directamente con el contenido en grasa total y carne roja de la dieta

ENFERMEDAD DIVERTICULAR NO COMPLICADA


Las manifestaciones clnicas de esta forma de presentacin son inespecficas y similares a las del sndrome del intestino irritable. El principal sntoma es el dolor abdominal que mejora con la defecacin o el ventoseo, localizado en el tercio abdominal inferior o, ms frecuentemente, en la fosa ilaca izquierda; otros sntomas son alteracin del hbito intestinal, distensin abdominal o presencia de moco en las heces. Estas manifestaciones pueden presentarse como un episodio aislado o con carcter recurrente. Tanto la exploracin fsica como las pruebas de laboratorio son normales. En la actualidad, la hiptesis patognica que explica la aparicin de los sntomas mantiene que stos son consecuencia de un proceso inflamatorio crnico de bajo grado de la mucosa de los divertculos, debido al sobrecrecimiento bacteriano en el interior de stos, que al sensibilizar a las neuronas de los plexos submucoso y mientrico originara hipersensibilidad visceral y alteraciones motoras clicas; en la gnesis de estos fenmenos parecen intervenir alteraciones en los neurotransmisores locales (p. ej., xido ntrico, sustancia P o pptido intestinal vasoactivo), en los productos del metabolismo bacteriano (p. ej., metano) y en el sistema inmune con prdida del equilibrio entre citocinas inflamatorias y antiinflamatorias. De esta forma, la patogenia de la enfermedad diverticular no complicada resultara de la interaccin entre alteraciones motoras, inflamacin mucosa y cambios en la flora microbiana del colon. La presencia de sntomas obliga a la exploracin del colon para descartar otras patologas, sobre todo si se tiene en cuenta que la diverticulosis afecta preferentemente a pacientes de edad avanzada. La colonoscopia es la tcnica de eleccin; el enema opaco de doble contraste puede ser una alternativa. En estos pacientes, la positividad de la prueba de sangre oculta en heces nunca debe ser atribuida a la presencia de divertculos sin una exploracin completa del colon.

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Tratamiento
Los objetivos del tratamiento son mejorar los sntomas, evitar su recurrencia y prevenir las complicaciones. La recomendacin teraputica actual es consumir 30-35 g diarios de fibra diettica mediante la utilizacin de una dieta rica en fibra que puede suplementarse con salvado de trigo o agentes formadores de masa fecal (p. ej., Plantago ovata); el consumo de esta cantidad de fibra debe ser alcanzado gradualmente y acompaarse de una ingesta abundante de agua para evitar un empeoramiento transitorio de los sntomas. Sin embargo, la amplia aceptacin de esta recomendacin, as como el significativo papel atribuido al dficit de fibra diettica en la etiologa de la EDC, contrastan con la escasez de ensayos clnicos controlados que evalen su eficacia teraputica, existiendo slo tres estudios, que incluyen un reducido nmero de pacientes, los cuales obtienen resultados discrepantes al comparar salvado de trigo, metilcelulosa, P. ovata y placebo. Por otra parte, los anticolinrgicos y los espasmolticos son ampliamante utilizados por su efecto

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miorrelajante clico, pero no existen ensayos clnicos controlados que hayan demostrado su eficacia. La reciente implicacin de la flora microbiana clica y la inflamacin diverticular en la patogenia de la enfermedad ha llevado a la introduccin de nuevos enfoques teraputicos basados en el uso de antibiticos, antinflamatorios y probiticos. Los resultados de tres ensayos clnicos abiertos y dos aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo de rifaximina (antibitico de amplio espectro no absorbible, activo frente a bacterias gram positivas y negativas tanto aerobias como anaerobias) han mostrado que su administracin conjunta con fibra diettica produce una ganancia teraputica del 30%, que perdura hasta los 24 meses de seguimiento, respecto a la administracin nica de fibra; rifixamina es eficaz tanto para mejorar los sntomas como para disminuir su tasa de recurrencia. La eficacia teraputica de este antibitico, as como su excelente perfil de seguridad y su buena tolerancia, han llevado a recomendar su empleo, simultneo con fibra diettica, en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. La dosis recomendada es de 400 mg 2 veces al da administrados oralmente de forma cclica a razn de 7 das consecutivos cada mes; se recomienda su administracin cclica al objeto de evitar la completa eliminacin de la microflora intestinal normal y de disminuir la probabilidad de desarrollar resistencia bacteriana. Los resultados iniciales de tres ensayos clnicos abiertos indican que mesalazina (frmaco antinflamatorio de uso habitual en el tratamiento de las enfermedades inflamatorias intestinales) es eficaz para combatir los sntomas y prevenir su recurrencia durante un perodo de seguimiento de 12 meses y que su eficacia parece ser superior a la de rifaximina y ms elevada cuando se administra de forma continua (dosis: 1,6 g/da) que cuando se hace de manera cclica (dosis: 1,6 g/da administrados 10 das consecutivos cada mes); es de destacar que en uno de estos estudios la accin de mesalazina (dosis: 1,6 g/da) fue evaluada tras la induccin de remisin clnica mediante la administracin conjunta durante 10 das de 800 mg diarios de rifaximina y 2,4 g diarios de mesalazina. Los probiticos, por su capacidad de restaurar la flora microbiana intestinal, tambin han sido evaluados en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada. De esta forma, a partir de los resultados de un ensayo clnico abierto existe evidencia limitada de que la combinacin de un probitico (Lactobacillus casei, 16 billones/da durante 15 das consecutivos/mes) con mesalazina (1,6 g/da) induce una ganancia teraputica del 20% respecto a cualquiera de ambas medicaciones administradas aisladamente; en este ensayo, la accin de ambos frmacos se evalu tras inducir la remisin clnica mediante la administracin conjunta de rifaximina y mesalazina.

DIVERTICULITIS
Es la complicacin ms frecuente de la EDC presentndose en el 10-25% de los pacientes. La diverticulitis es una complicacin extraluminal que se origina por la erosin del fondo del divertculo, producida por la progresin del proceso inflamatorio crnico; la erosin lleva a una reaccin necroinflamatoria focal que conduce a la perforacin (micro o macroscpica) de la fina pared del fondo del divertculo y a la emigracin bacteriana al interior del tejido graso periclico, con el consiguiente proceso inflamatorio peridiverticular.

Formas clnicas
La diverticulitis puede adoptar dos formas clnicas dependiendo del tamao de la perforacin y de la capacidad del organismo de contenerla y limitarla:

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1.  Diverticulitis simple o no complicada. Es la forma ms frecuente, representando el 75% de los episodios de diverticulitis. Se origina por una perforacin diverticular que es limitada por la grasa periclica y el mesenterio, conduciendo a una reaccin inflamatoria leve peridiverticular (flemn) y, como mximo, al desarrollo de un pequeo absceso periclico. 2.  Diverticulitis complicada. Esta forma se produce en el 25% restante de los episodios de diverticulitis y supone un grado mayor de inflamacin y perforacin con el desarrollo de complicaciones (absceso, fstula, obstruccin o perforacin libre). La clasificacin de Hinchey establece cuatro estadios clnicos que reflejan el grado de perforacin: absceso periclico (estadio I), absceso a distancia (retroperitoneal o plvico) (estadio II), peritonitis purulenta generalizada producida por la ruptura de un absceso (estadio III) y peritonitis fecal ocasionada por la perforacin libre de un divertculo (estadio IV). El estado III se designa tambin con el trmino diverticulitis perforada. Los factores de riesgo implicados en el desarrollo de la EDC perforada incluyen el consumo de AINE y de analgsicos opiceos, inmunosupresin (especialmente si es inducida por corticoides) y el tabaco.

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Manifestaciones clnicas y diagnstico


El dolor abdominal, generalmente localizado en la fosa ilaca izquierda, es la manifestacin clnica ms frecuente. El dolor puede ser mantenido o intermitente y suele estar presente durante varios das antes del diagnstico. Los pacientes pueden referir tambin alteracin del hbito intestinal (diarrea o estreimiento), anorexia, nuseas, vmitos y molestias urinarias; la hemorragia es infrecuente en la diverticulitis. La palpacin abdominal es dolorosa, generalmente en el cuadrante inferior izquierdo; sin embargo, el dolor puede localizarse en otros cuadrantes si el paciente presenta un sigma redundante o la diverticulitis afecta a segmentos clicos no sigmoideos. En ocasiones puede palparse una masa abdominal dolorosa. La fiebre y la leucocitosis con neutrofilia, de intensidades variables dependiendo del grado de inflamacin, se presentan en el 86 y 55% de los pacientes, respectivamente. El diagnstico de diverticulitis puede ser efectuado en el 66% de los pacientes nicamente sobre la base de la historia clnica y de la exploracin fsica; la radiografa simple de abdomen debe practicarse para descartar otras causas de abdomen agudo, as como signos de complicaciones (p. ej., neumoperitoneo). La tomografa computarizada (TC), abdominal y plvica, es actualmente la tcnica de eleccin para el diagnstico de diverticulitis y sus complicaciones, con una sensibilidad del 98% y una especificidad del 100%. Adicionalmente, la TC proporciona informacin pronstica y es til en el diagnstico diferencial de la diverticulitis. La TC debe practicarse si existen dudas diagnsticas o cuando la diverticulitis sea grave y/o no responda al tratamiento mdico. La ecografa abdominal de alta resolucin es una tcnica alternativa a la TC para el diagnstico de la diverticulitis, pero tiene los inconvenientes de su dependencia de la experiencia del explorador y de estar limitada por la interposicin de gas intestinal. El enema opaco y la colonoscopia estn contraindicados durante la fase aguda de la diverticulitis por el riesgo de perforacin; si se requieren por cualquier motivo, la endoscopia deber limitarse a la sigmoidoscopia con mnima insuflacin de aire y el enema opaco deber realizarse con gran cuidado, a baja presin, y utilizando contraste hidrosoluble. El diagnstico diferencial de la diverticulitis incluye: apendicitis aguda, carcinoma de colon, enfermedad de Crohn, colitis isqumica o seudomembranosa, enfermedad ulcerosa pptica complicada y patologa ginecolgica.

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Complicaciones Abscesos
Los abscesos de origen diverticular representan el 23% de los abscesos abdominales. La localizacin puede ser periclica o a distancia (pelvis, retroperitoneo o hgado). Clnicamente se caracterizan por fiebre y leucocitosis persistentes, a pesar del tratamiento mdico adecuado de la diverticulitis y la presencia de una masa dolorosa en la exploracin abdominal, rectal o vaginal.

Fstulas
Las fstulas se producen por la perforacin de un absceso en un rgano hueco adyacente o en la piel y afectan al 2% de los pacientes con diverticulitis. La fstula ms frecuente es la colovesical que se manifiesta por neumaturia, fecaluria e infecciones urinarias recurrentes. Esta fstula predomina en los varones, ya que en las mujeres el tero protege a la vejiga del proceso inflamatorio clico. La fstula colovaginal le sigue en frecuencia, siendo ms infrecuentes las coloentricas, colouterinas, coloureterales y colocutneas. El diagnstico de las fstulas puede requerir diferentes investigaciones como TC, enema opaco de doble contraste, cistoscopia, cistografa, colposcopia o fistulografa.

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Obstruccin
La obstruccin clica aguda suele ser parcial y se produce por los efectos combinados del edema local, el espasmo y los cambios inflamatorios y/o la compresin por un absceso. La obstruccin del intestino delgado puede producirse si ste es englobado en la masa inflamatoria. Por otra parte, la obstruccin puede representar una secuela crnica de crisis recurrentes de diverticulitis aguda, algunas veces subclnicas, que llevan al desarrollo de una masa fibrosa y a la estenosis del colon; este tipo de obstruccin plantea el diagnstico diferencial con el adenocarcinoma.

Perforacin libre
La perforacin se produce por la ruptura intraperitoneal de un absceso diverticular o, ms raramente, por la perforacin libre de un divertculo; sta ltima es ms frecuente en pacientes inmunodeprimidos. En cualquier caso, la consecuencia es el desarrollo de peritonitis generalizada (purulenta o fecal) y shock sptico. La perforacin, especialmente la perforacin libre, conlleva una elevada tasa de mortalidad (6% en la peritonitis purulenta y 35% en la peritonitis fecal).

Tratamiento
Las recomendaciones teraputicas de la diverticulitis estn basadas ms en la experiencia clnica y el consenso que en los resultados de ensayos clnicos controlados. La gravedad de la presentacin clnica debe orientar el tratamiento inicial de acuerdo con el esquema que se muestra en la figura 16-1. Los pacientes con manifestaciones clnicas leves (dolor abdominal acompaado de febrcula con mnimos hallazgos en la exploracin fsica, sin signos peritoneales, y ausencia de leucocitosis), sin factores de riesgo (inmunosupresin o comorbilidad), sin nuseas ni vmitos y con buen apoyo social, pueden ser tratados de forma ambulatoria con dieta lqui-

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Paciente con diverculitis aguda

No

Grave?

Tratamiento mdico ambulatorio: hidratacin oral, antibiticos orales

Mejora? S Dieta rica en fibra + colonoscopia a las 2-6 semanas

No

Ingreso hospitalario: fluldoterapia y antibiticos i.v.

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No

Signos de peritonitis difusa?

Complicaciones crnicas y/o recurrencia? No S

TC abdominoplvica

Ciruga urgente S

No

Absceso > 5 cm?

Dieta rica en fibra

Ciruga electiva Tratamiento mdico Accesible y no complejo? S Drenaje percutneo No

Ciruga

Buena evolucin?

No

Figura 16-1. Algoritmo teraputico de la diverticulitis aguda. TC: tomografa computarizada.

da, para mantener una adecuada hidratacin, y administracin oral de antibiticos (p. ej., ciprofloxacino o trimetoprima-sulfametoxazol asociados a metronidazol; amoxicilina/cido clavulnico) durante 7-10 das. Estos pacientes deben ser vigilados de forma estrecha y hospitalizados ante la ausencia de mejora a las 48-72 h o si se produce un empeoramiento de su condicin clnica. No obstante, el tratamiento antibitico de la diverticulitis leve ha

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sido cuestionado por un estudio retrospectivo reciente en el que se observ que la evolucin de estos pacientes no difiere significativamente cuando son tratados con antibiticos o simplemente mediante observacin; este resultado contrasta con el protagonismo actualmente otorgado a los antibiticos en el tratamiento de la EDC. Los restantes pacientes, con diverticulitis aguda grave, deben ser hospitalizados. La presencia de signos de peritonitis difusa indica el tratamiento quirrgico urgente precedido de medidas de reanimacin y de la administracin parenteral de antibiticos de amplio espectro; en esta situacin no suelen ser necesarias pruebas diagnsticas. Los pacientes sin signos de peritonitis deben ser sometidos a estudio con TC (alternativamente, enema opaco con contraste hidrosoluble a baja presin) para confirmar el diagnstico y/o descartar la presencia de complicaciones (especialmente absceso). Estos pacientes sern tratados inicialmente con dieta absoluta y administracin intravenosa de fluidos y antibiticos de amplio espectro que principalmente cubran gramnegativos y anaerobios, utilizndolos de forma simple o combinada (amoxicilina/clavulnico; piperacilina/ tazobactam; cefotaxima y metronidazol; ciprofloxacino y metronidazol; aminoglucsido y metronidazol; aztreonam y metronidazol; o un carbapenem, son las diversas opciones aceptables). La mejora clnica en 2-4 das permite instaurar un tratamiento oral como en los pacientes con diverticulitis leve. Los abscesos de gran tamao (> 5 cm) y los que no responden al tratamiento conservador deben ser drenados percutneamente bajo control tomogrfico o ecogrfico; si fracasa el drenaje percutneo o el absceso es inaccesible a ste o multilocular, se recurrir a la ciruga. Por otra parte, otras indicaciones de la ciruga son el fracaso del tratamiento mdico y la presencia de obstruccin intestinal (de colon o intestino delgado) o de sepsis urinaria por fstula colovesical que no se resuelven con tratamiento conservador. Los pacientes inmunodeprimidos tienen un elevado riesgo de presentar diverticulitis perforada o perforacin libre y, con no poca frecuencia, la diverticulitis cursa en ellos con mnimas manifestaciones clnicas incluso ante la presencia de peritonitis franca. Por ello, en este grupo de pacientes el umbral para la indicacin quirrgica debe ser bajo, debindose proceder precozmente a la ciruga si no se obtiene una respuesta temprana al tratamiento mdico. La analgesia con morfina deber ser evitada, ya que este frmaco puede llevar a la perforacin diverticular al incrementar la presin intraclica por inducir hipersegmentacin; meperidina es la alternativa preferible, puesto que disminuye la presin intraluminal del colon. El colon deber ser explorado a las 2-6 semanas de finalizado el episodio agudo con el objetivo de determinar la extensin de la enfermedad y descartar otras lesiones como plipos o carcinoma; la colonoscopia es el procedimiento de eleccin. La resolucin de la diverticulitis (leve o grave) con tratamiento conservador se seguir de la prescripcin de una dieta rica en fibra con el propsito de prevenir las recadas. En varios estudios abiertos se ha observado que la utilizacin, en diferentes combinaciones, de rifaximina, aminosalicilatos (mesalazina o balsalazida) y probiticos (Lactobacillus, cepas Nissle 1917 de Escherichia coli o VSL#3, un producto formado por la mezcla de numerosos tipos de lactobacilos y bifidobacterias y de Streptococcus thermophilus) induce tasas elevadas de remisin prolongada de los sntomas, de hasta 48 meses, e incluso la mejora de estenosis leves o moderadas; son necesarios ensayos clnicos bien diseados para confirmar estos resultados y, eventualmente, establecer la combinacin ms eficaz de estos frmacos. Por ltimo, tras un episodio de diverticulitis est indicada la ciruga electiva en algunas situaciones pero siempre individualizando su relacin riesgo/beneficio en funcin de la edad y del estado de salud general del paciente. La reiteracin de los episodios de diver-

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ticulitis conlleva un aumento significativo de su morbilidad y mortalidad y una disminucin ostensible de la probabilidad de un curso asintomtico tras su resolucin, por lo que se recomienda la ciruga electiva tras dos episodios confirmados de diverticulitis, siempre que uno de ellos haya requerido la hospitalizacin por su gravedad; sin embargo, esta recomendacin ha sido cuestionada recientemente al constatarse que un nmero significativo de pacientes presenta diverticulitis complicada sin crisis previas, lo que ha llevado a postular que la ciruga electiva se deba indicar sobre una base individual. Por otra parte, en los pacientes jvenes (edad < 40 aos), as como en los inmunodeprimidos, la diverticulitis tiene un curso ms agresivo; en estos pacientes la ciruga electiva se recomienda tras el primer episodio de diverticulitis. Otras indicaciones de la ciruga electiva incluyen la enfermedad sintomtica recurrente que no responde al tratamiento mdico y la presencia de complicaciones crnicas, tales como una masa/estenosis (sobre todo si no se pueden diferenciar del adenocarcinoma), una fstula o un absceso previamente drenado. La ciruga laparoscpica se sigue de una menor tasa de complicaciones que la ciruga abierta, y en centros con la experiencia adecuada es la alternativa preferible. Por otra parte, la endoscopia puede ser una alternativa para el tratamiento de las estenosis benignas en los pacientes con mayor riesgo quirrgico.

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HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Los divertculos clicos son la causa ms frecuente de hemorragia digestiva baja y justifican ms del 40% de los episodios. La hemorragia diverticular se produce en el 5-15% de los pacientes con divertculos; la tercera parte de los episodios hemorrgicos tiene un carcter masivo. La hemorragia se origina por la erosin de la pared del vaso nutricio en el lugar donde ste discurre en ntimo contacto con el fondo del divertculo; esta erosin se produce por la agresin a la pared del vaso desde la luz del divertculo por causas actualmente desconocidas, pero que no son de naturaleza inflamatoria. La hemorragia diverticular se origina con ms frecuencia desde divertculos localizados en el colon derecho, posiblemente como consecuencia del mayor dimetro de su cuello (y mayor riesgo de exposicin del vaso al factor agresivo luminal) y el menor grosor de la pared del colon a este nivel. La hipertensin arterial, el consumo de AINE, as como el de cido acetilsaliclico y anticoagulantes, son factores de riesgo de hemorragia diverticular. Clnicamente suele comenzar de forma brusca e indolora, pudiendo provocar malestar en el abdomen inferior o urgencia defecatoria, todo ello seguido de la emisin de un volumen variable de sangre (roja u oscura) o cogulos; en raras ocasiones se expresa en forma de melenas, lo que ocurre cuando el sangrado es lento y se origina en el colon derecho. La hemorragia suele cesar espontneamente en el 70-80% de los pacientes y presenta tasas de resangrado que varan entre un 22 y un 38%; la posibilidad de resangrado tras un segundo episodio de hemorragia asciende hasta el 50%, por lo que tras ste se recomienda la ciruga electiva. La hemorragia puede ser manifestacin del desarrollo de lesiones inflamatorias en el segmento clico portador de divertculos. El significado clnico de este trastorno, descrito recientemente y denominado colitis diverticular o colitis segmentaria, es incierto; las lesiones respetan la mucosa de la boca de los divertculos y pueden ser confundidas con las de las enfermedades inflamatorias intestinales. El diagnstico y tratamiento de la hemorragia diverticular deben seguir los principios generales de cualquier hemorragia digestiva baja expuestos en el Captulo 34 de esta misma obra.

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Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
La administracin de fibra diettica es recomendable para la prevencin de la enfermedad A pesar de las discrepancias en los resultados de los ensayos clnicos, el consumo de fibra diettica forma la base del tratamiento de la enfermedad diverticular del colon no complicada Los anticolinrgicos y espasmolticos se utilizan habitualmente en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon no complicada, pero no existe ningn ensayo clnico que avale este tratamiento El consumo de una dieta rica en fibra es til para prevenir las complicaciones de la enfermedad El tratamiento de la diverticulitis se basa en el empleo juicioso de antibiticos, drenaje percutneo de los abscesos y ciruga Tras un episodio de diverticulitis, el empleo de una dieta rica en fibra es til para prevenir las recurrencias de sta

EC
2b 2b

GR
B B

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4 1c 5

C A D

BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
Fox JM, Stollman N. Diverticular disease of the colon. En: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, editores. Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. Pathophysiology, diagnosis, and management. 8 ed. Filadelfia: Saunders, Elsevier 2006. pp. 2613-32. Gatta L, Vakil N, Vaira D, et al. Efficacy of 5-ASA in the treatment of colonic diverticular disease. J Clin Gastroenterol. 2010;44:113-9. Latella G, Scarpignato C. Rifaximin in the management of colonic diverticular disease. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;3:585-98. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, Shah S, Costamagna G. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther. 2006;23:1379-91. Russ A, Obma KL, Rajamanickam V, et al Laparoscopy improves short-term outcomes after surgery for diverticular disease. Gastroenterology. 2010;138:2267-74. Salzman H, Lillie D. Diverticular disease: diagnosis and treatment. Am Fam Physician. 2005;72:122934. Sheth A, Floch M. Probiotics and diverticular disease. Nutr Clin Pract. 2009;24:41-4. Touzios JG, Dozois EJ. Diverticulosis and acute diverticulitis. Gastroenterol Clin N Am. 2009;38:51325. Tursi A. New physiopathological and therapeutic approaches to diverticular disease of the colon. Expert Opin Pharmacother. 2007;8:299-307. Tursi A, Papagrigoriadis S. Review article: the current and evolving treatment of colonic diverticular disease. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30:532-46.

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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE  Los mecanismos patognicos de la enfermedad diverticular no complicada deben ser esclarecidos para disponer de una base teraputica firme y racional. Especficamente, debe ser evaluado el papel patognico de la inflamacin crnica y de las alteraciones de la flora microbiana intestinal.  Son necesarios ms estudios bien diseados que establezcan definitivamente la eficacia de rifaximina no slo en el tratamiento de la enfermedad diverticular no complicada sino tambin en la prevencin de la diverticulitis y de sus complicaciones mayores. As mismo, se necesitan estudios de coste-efectividad que estimen el ahorro de costes que el uso de rifaximina conllevara como consecuencia de reducir las complicaciones de la enfermedad diverticular del colon.  L os datos actuales acerca de la eficacia de los aminosalicilatos y probiticos en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon (complicada y no complicada) y de sus recurrencias, deben confirmarse en ensayos clnicos de alta calidad que incluyan grupos numerosos de pacientes con formas homogneas de la enfermedad. Estos ensayos deberan esclarecer la forma ms idnea de administracin de aminosalicilatos (continua versus cclica), as como la mejor actividad teraputica obtenida al combinar aminosalicilatos y/o probiticos con rifaximina y la necesidad de un tratamiento de mantenimiento.  Es importante establecer de forma definitiva la necesidad de utilizar antibiticos en el tratamiento de la diverticulitis leve.  Debe esclarecerse la historia natural de la diverticulitis no complicada con el fin de definir los factores de riesgo de recurrencia como base de la indicacin de ciruga electiva.

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