HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO MEDICINA INTERNA HEMATOLOGA NOVIEMBRE DE 2.004 Dr.

JORGE E. LOZANO B. Mdic I!"#r!i$"% & H#'%"() * G+A DE ATENCI,N DE ANEMIAS

-. DEFINICI,N. La anemia puede ser definida desde el punto de vista fisiolgico como un estado de hipoxia tisular, que se manifiesta en la clnica por la presencia de palidez en la piel y en las mucosas y que se traduce en el laboratorio por una disminucin en el nmero de los elementos transportadores del oxgeno como son los glbulos rojos, la hemoglobina y el hematocrito. -.- FISIOPATOLOGA / CLNICA. b!sicamente en los siguientes grupos patolgicos" #. %. (. +. -. 0. odemos clasificar las anemias

$rdidas sanguneas" las cuales pueden ser agudas o crnicas. &umento en la destruccin perif$rica de los glbulos rojos" es decir el grupo grande de las &nemias 'emolticas. )eficiencia de los factores de maduracin hematopoy$tica" que comprende las &nemias *egalobl!sticas. ,alla o alteracin directa de la c$lula madre" es decir la &nemia &pl!stica y los sndromes mielodispl!sicos. ,alla o alteracin indirecta de la c$lula madre" Lo que ocurre en el caso de las &nemias *ieloptsicas .grupo de enfermedades que infiltran la m$dula sea, tanto benignas como malignas/. &nemia de las enfermedades crnicas" que se refiere a la anemia que acompa1a a las enfermedades inflamatorias, infecciosas y2o neopl!sicas crnicas.

&3 45673 5L89:573 La historia clnica, como en todas las patologas, juega un papel preponderante en el estudio de los pacientes con anemia. &s que, de la obtencin completa de todos los datos de la historia depender! en buena parte el $xito del diagnstico y del tratamiento. 6odos los captulos y subcaptulos de la historia clnica son fundamentales para el estudio de $stos pacientes. 9o deben faltar" 4dad 3exo ;aza rocedencia rofesin u ocupacin &ntecedentes ,amiliares

&ntecedentes 6xicos &ntecedentes *edicamentosos &ntecedentes ersonales atolgicos &ntecedentes <uirrgicos &ntecedentes =ineco>7bst$tricos ;evisin por 3istemas &ntecedentes &limentarios 4xamen ,sico 5ompleto -.2 C,DIGOS CIE 0 -0. D10 0 D23. )0% )+0A )+0# )+0% )+0( )+0+ )-AA )-AF )-#A )-## )-#F )-%A )-%# )-%F )-(A )-(F )-0F )-HA )-H# )-H( )-IA )-II )-IF )-F# )-F% )-FI )-FF )0AA )0AF )0#A )0## )0#% )0#( )0#F &94*:& 736 '4*7;;?=:5& &=@)& &94*:& ;4,;&56&;:& 3:9 3:)4;7BL&3673 &94*:& ;4,;&56&;:& 3:)4;7BL?36:5& &94*:& ;4,;&56&;:& 579 4C5437 )4 BL&3673 &94*:& ;4,;&56&;:& 579 4C5437 )4 BL&3673 49 6;&93,7;*&5:D9 &94*:& 5;D9:5& ;4,;&56&;:& &94*:& ,4;;7 E9:5& 7; E;):)&3 &94*:& ,4;;7 E9:5& &94*:& 4;9:5:73& &94*:& 7; )4,:5:495:& )4 B#% 7; *&L& &B37;5:79 &94*:& 7; )4,:5:495:& )4 G:6&*:9& B#% &94*:& 7; )4,:5:495:& )4 &. ,DL:57 7; 97 :9=436& &94*:& 7; )4,:5:495:& )4 &. ,DL:57 7; );7=&3 &94*:& 7; )4,:5:495:& )4 &. ,DL:57 &94*:& ': 7 ;764:5& &94*:& 9@6;:5:79&L 6&L&34*:& &94*:& ,&L5:,7;*4 49 5;:3:3 &94*:& ,&L5:,7;*4 3:9 5;:3:3 ;&3=7 ,&L5:,7;*4 43,4;75:673:3 '4;4):6&;:& &94*:& '4*7L86:5& &@67:9*@94 7; );7=&3 &94*:& '4*7L86:5& '4;4):6&;:& &94*:& '4*7L86:5& &@67:9*@94 J 3:9);7*4 )4 4G&93 &94*:& '4*7L86:5& 97 :9*@94 7; );7=&3 76;&3 &94*:&3 '4*7L86:5&3 &)<@:;:)&3 &94*:& '4*7L86:5& &)<@:;:)& & L&3:& )4 34;:4 ;7K&5;D9:5& & L&3:& )4 34;:4 ;7K& &94*:& & L?36:5& 57936:6@5:79&L &94*:& & L?36:5& 7; );7=&3 &94*:& & L?36:5& 7; 76;73 &=49643 4C64;973 &94*:& & L?36:5& :):7 ?6:5& &94*:& & L?36:5&

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7FFA &94*:& )4L 4*B&;&L7, &;67 7 @4; 4;:7 2. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO EN +RGENCIAS. 2.- OBJETIVOS ESPECFICOS EN +RGENCIAS. 2.-.- ;ealizacin de una historia clnica completa. 2.-.2 @bicar al paciente en uno de ( grandes grupos" > $rdidas sanguneas. > )estruccin perif$rica de glbulos rojos. > )a1o central o medular" > )eficiencia factores de maduracin. > )a1o directo de la c$lula madre. > &nemia de enfermedad crnica. 2.-.4 4valuacin o no de requerimientos transfusionales. 2.-.4 )efinir si requiere manejo ambulatorio .por consulta externa/ u hospitalario. 2.2 DIAGN,STICO. 2.2.- CRITERIOS EPIDEMIOL,GICOS. La anemia se constituye en una de las principales causas de morbi J mortalidad en el mundo y especialmente en nuestro medio, por lo que se hace necesario un gran bagaje de conocimientos para poder enfocar adecuadamente el estudio de $stos pacientes. 3e puede afirmar con seguridad que la anemia suele acompa1ar a la mayora de los procesos patolgicos en algn momento de la evolucin de las enfermedades. &s que sera interminable una lista de probables patologas que puedan cursar con anemia. 2.2.2 CRITERIOS CLNICOS. 2.2.2.- INTERROGATORIO. 3e deber! incluir siempre" > $rdidas sanguneas. > ,iebre. > ,enmenos purpricos. > 4demas. > :ctericia. > 5riterios clnicos de L.4.3. > &limentacin. > )iarrea. > )olores seos o articulares. > *edicaciones. > 3ignos y sntomas de enfermedad !cido p$ptica. > $rdida de peso. > 5ambios en el color de la orina.

2.2.2.2 ENFERMEDADES DE BASE. 2.2.2.4 CIR+GAS PREVIAS. 2.2.2.4 E5AMEN FSICO. )ebe incluir" > 3ignos de deficiencia hstica de hierro .5abello, u1as y lengua/. > =lositis. > ;!gades bucales. > rpura. > 'ematomas. > :ctericia. > 3ignos de infiltracin .digito percusin sea, hiperplasia gingival, hipertrofia testicular, proptosis, adeno y vsceromegalias/. > @lceraciones orales. > 4stigmas de enfermedad hep!tica crnica .eritema palmar, ginecomastia, p$rdida de vello axilar y pubiano, p$rdida de lnula ungueal, nevus ar!cnidos, atrofia testicular/. > &ngiomas cut!neos o en cavidad oral. > @lceras de miembros inferiores. > 3oplos. > 6rastornos del sensorium. > 3ensibilidad propioceptiva. 2.2.4 CRITERIOS DE LABORATORIO. :nicialmente se deber! ordenar como mnimo" > 5uadro 'em!tico completo. > ;ecuento de reticulocitos. > 4xtendido de sangre perif$rica .si se sospecha anemia hemoltica/. > arcial de orina. > 5oprolgicos. > =licemia en ayunas. > B@9 y 5reatinina. > erfil bioqumico hep!tico completo .bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma =6, proteinemia/. > )eshidrogenasa l!ctica. 2.2.4 DIAGN,STICO DIFERENCIAL. 2.2.4.- 49,4;*4)&)43 '4*&67LD=:5&3" )eber!n tenerse en cuenta todos los diferentes grupos de causas de anemia antes enumerados. 2.2.4.2 49,4;*4)&)43 97 '4*&67LD=:5&3" 4specialmente el hipotiroidismo, el L.4.3, las hepatopatas, la endocarditis infecciosa, las enfermedades renales, las enfermedades infecciosas y las enfermedades neopl!sicas. 2.4 TRATAMIENTO. 2.4.- MEDIDAS GENERALES.

> 9o iniciar un tratamiento especfico hasta tanto no tener un diagnstico etiolgico confirmado. > 9o realizar tratamientos empricos o en regadera. > 4n pacientes febriles ordenar hemocultivos, urocultivo y cultivo de secreciones presentes. > Bajar temperatura por medios fsicos. 3i la temperatura es igual o mayor a (FM 5 administrar acetaminofen -AA mg en una sola toma. > 4n pacientes neutrop$nicos ordenar dieta de alimentos cocinados. > 4n pacientes an$micos crnicos 97 administrar lquidos endovenosos. > )efinir requerimientos transfusionales .=lbulos rojos empacados, concentrados de plaquetas, plasma fresco congelado y2o crioprecipitados/. 2.4.2 MEDIDAS ESPECFICAS. > 4n caso de presentarse signos de hipoxia tisular .lipotimias, disnea, fatiga f!cil, galope ventricular, etc./, deber! ordenarse transfusin de =lbulos ;ojos 4mpacados, mnimo % @nidades, teniendo en cuenta que cada unidad eleva las cifras de hemoglobina en #.- gN. 3lo deber! evitar transfundir pacientes con sospecha de '. .9 o enfermedades hemolticas de origen perif$rico, a menos que sea de car!cter urgente. 4n pacientes an$micos crnicos cada unidad de glbulos rojos deber! ser transfundida en mnimo % y media horas, con el fin de evitar sobrecarga circulatoria. > 4n pacientes con evidencia de fenmenos hemorr!gicos por trombocitopenia ordenar transfusin de concentrados de plaquetas - a #A @nidades :.G cada #% a %+ horas, hasta yugular el evento hemorr!gico. 3i el paciente no est! sangrando 97 transfundir plaquetas hasta tanto no aclarar el diagnstico de la enfermedad de base, excepto si se sospecha un )engue 'emorr!gico y el recuento de plaquetas se encuentra por debajo de (A.AAA2mm(. 2.4.4 CRITEROS DE HOSPITALIZACI,N. 2.4.4.- :nminencia presencia de cor an$mico. 2.4.4.2 3ignos de hipoxia tisular. 2.4.4.4 acientes an$micos severos. 2.4.4.4 acientes de !rea rural o fuera de :bagu$. 2.4.4.1 acientes con anemias agudas subagudas. 2.4.4.2 acientes con presencia de compromiso de otra lnea hematolgica. 2.4.4.3 acientes con fiebre u otros hallazgos org!nicos. 2.4.4.6 acientes con compromiso del sensorium.

2.4.4 CRITERIOS DE EGRESO DESDE +RGENCIAS. 2.4.4.- )iagnstico definido, con tratamiento instaurado. 2.4.4.2 aciente con compromiso exclusivo de la serie roja, compensado y con diagnstico definido. 4. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO EN HOSPITALIZACI,N. 4.- OBJETIVOS DEL SERVICIO EN HOSPITALIZACI,N. 4.-.- 5ompletar los estudios paraclnicos y llegar a un diagnstico definido. 4.-.2 5omplementar el manejo de suplencia transfusional que requiera el paciente. 4.-.4 )eterminar la etiologa de la anemia del paciente y definir la causa o causas desencadenantes para poder corregirlas. 4.-.4 :niciar el tratamiento inicial especfico. 4.-.1 )e ser necesario iniciar el tratamiento de suplencia vitamnico que requiera el paciente. 4.-.2 4stabilizar el paciente de tal manera que pueda continuar su manejo a nivel ambulatorio. 4.-.3 :nvolucrar a la familia del paciente en el seguimiento y cumplimiento del tratamiento instaurado, garantizando su continuidad en la 5onsulta 4xterna de la especialidad. 4.2 COMPLEMENTACI,N DEL EST+DIO / A/+DAS DIAGN,STICAS. 4.2.- Los pasos a seguir para llegar a un adecuado diagnstico etiolgico en un paciente an$mico son" #. 7bviamente el paso inicial y el m!s importante es realizar una adecuada y completa historia clnica. %. 5omprobacin de la anemia por el hemograma de acuerdo a las cifras de la hemoglobina y del hematocrito. (. )eterminar el tipo de anemia que presente el paciente. ara ello nos basaremos en la llamada Oclasificacin morfolgica de las anemiasO. +. :nvestigar la posible etiologa de la anemia ya clasificada morfolgicamente. 4s lo que denominaremos Oclasificacin etiolgica de la anemiaO. -. or ltimo, corroborar el diagnstico etiolgico de la anemia e investigar la causa causas que produjeron dicha anemia, las cuales pueden corresponder a entidades primariamente hematolgicas a otro tipo de enfermedades sist$micas que pueden llegar a manifestarse como un sndrome an$mico. 4.2.2 5on relacin a la comprobacin por el hemograma de la anemia es aceptado en el momento actual segn la 7rganizacin mundial de la 3alud .7*3/

estudiar como anemia a todo paciente, sin antecedentes conocidos respecto a cuadros hem!ticos previos, cuando las cifras de hemoglobina se encuentren por debajo de #( gN en el hombreP de #% gN en la mujer no gestante y de ## gN en la mujer gestante. &dem!s, segn las cifras de la hemoglobina hablaremos de la existencia de una anemia leve cuando sus valores se encuentren entre F y #% o #( gNP anemia moderada cuando se encuentren entre 0 y F gN y de anemia severa cuando los valores sean inferiores a 0 g N. 4.2.4 @na vez corroborada la anemia, el paso a seguir es definir el tipo de anemia que presenta nuestro paciente de acuerdo con la llamada O5L&3:,:5&5:79 *7;,7L7=:5& )4 L&3 &94*:&3O. 4sta clasificacin est! basada en los llamados O romedios o ndices corpusculares eritrocitarios de QintrobeO. 4stos promedios ndices eritrocitarios son (" #. 4L .G.5 . *5G/ promedio de volumen corpuscular. 3u valor normal vara entre I- y F- fl .IA y #AA si es por recuento manual/. )e esta manera, si el .G.5. de un paciente se encuentra por debajo de I- .IA si el recuento es manual/ se dir! que presenta microcitosisP si es mayor de F- .#AA si el recuento es manual/ se dir! que presenta macrocitosis y si se encuentra entre I- y F- .IA y #AA para los recuentos manuales/ diremos que presenta normocitosis. %. 4L .5.'.5 . *5'5/ concentracin promedio de la hemoglobina corpuscular. 3u valor normal vara entre (% y (0N. &s, si un paciente tiene un 5'5 por debajo de (%, diremos que presenta hipocromaP si es mayor de (0, diremos que presenta hipercroma y si se encuentra entre (% y (0N presentar! normocroma. (. 4L .'.5. . *5'/ promedio de hemoglobina corpuscular. 3u valor normal vara entre %H y (# pg. 3olamente se utiliza en casos en que existan dudas acerca del valor del .5.'.5. )e acuerdo con estos ndices promedios podemos clasificar las anemias desde un punto de vista morfolgico .5L&3:,:5&5:D9 *7;,7LD=:5& )4 Q:96;7B4 )4 L&3 &94*:&3/ en cuatro grandes grupos, a saber" #. &nemias microcticas, hipocrmicas. %. &nemias normocticas, normocrmicas. (. &nemias macrocticas y +. &nemias normocticas, hipocrmicas. 5on base en $sta clasificacin se realizar! la clasificacin etiolgica de las anemias, como se detalla en los siguientes puntos. 4.2.4 4l primer grupo lo conforman las anemias 'icr c7"ic%$, hipocrmicas. La presencia de hipocroma en el =.;. significa que $ste es incapaz para sintetizar una cantidad normal de hemoglobina. 4ste defecto en la sntesis normal de la hemoglobina puede ocurrir a % niveles" #. or defecto en la sntesis del 'em .a nivel mitocondrial/ como ocurre en los casos de deficiencia de hierro, hemoglobinuria paroxstica nocturna, anemias siderobl!sticas y en la anemia de la enfermedad crnica.

%. or defecto en la sntesis de la globina .al nivel de los polirribosomas/. 5omo ocurre en los casos de" algunas hemoglobinopatas .como la hemoglobinopata 4/ y en las 6alasemias. 4ste grupo de enfermedades se estudia inicialmente con evaluacin del hierro s$rico y2o del hierro de depsito .ferritina hierro medular/. &s, si el hierro s$rico se encuentra disminuido, puede confirmarse el diagnstico de deficiencia de hierro si el hierro de depsito est! igualmente bajo el diagnstico de anemia de la enfermedad crnica si el hierro de depsito se encuentra normal alto. 4n cambio, si el hierro s$rico se encuentra normal alto, se tratar! de una anemia siderobl!stica .que se confirmar! con un aspirado de m$dula sea/ de una talasemia .en cuyo caso se evaluar! con dosificacin de hemoglobina &%/. @na vez realizado el diagnstico etiolgico de la anemia, deber!n investigarse las causas correspondientes. 4n el caso de la anemia ferrop$nica, la cual es definitivamente la causa m!s frecuente de anemia en nuestro medio y en el mundo, el paso a seguir es investigar el origen de p$rdidas crnicas de sangre. 4n adultos la principal fuente de p$rdidas crnicas de sangre es el tracto =>: .incluyendo enfermedades benignas y malignas, siendo muy frecuentes en el primer caso la esofagitis p$ptica por reflujo gastroesof!gico y el parasitismo intestinalP y en el segundo caso el carcinoma de colon/. )e acuerdo con los datos clnicos se deber! entonces, estudiar el tubo digestivo con los ex!menes paraclnicos pertinentes .coprolgicos seriados, endoscopias, radiografas, etc./. 4n las mujeres es muy importante indagar acerca de las p$rdidas menstruales y la historia gineco>obst$trica. 4n ellas la causa m!s frecuente de anemia ferrop$nica es la secundaria a p$rdidas sanguneas por embarazos, abortos y partos previos, en cuyo caso si no ha habido una correccin terap$utica previa, $stas pueden ser la explicacin de una anemia de este tipo. 4n casos m!s raros, la investigacin de las p$rdidas crnicas de sangre habr! que buscarla en otros sistemas como el urinario .hematurias/, el pulmonar .hemoptisis/. Luego de haberse encontrado la causa de las p$rdidas sanguneas crnicas, se debe manejar la enfermedad de base y, una vez controlada $sta, s iniciar el tratamiento vitamnico adecuado. 4.2.1 4l segundo grupo lo conforman las anemias ! r' c7"ic%$, normocrmicas. 4n este grupo se incluyen las siguientes entidades" la anemia apl!stica, las anemias mieloptsicas .t$rmino reservado para un grupo de enfermedades que producen anemia por infiltracin de la m$dula sea, como ocurre en los casos de las leucemias, los linfomas, el mieloma mltiple, el carcinoma metast!sico medular, la mielofibrosis, la 6.B.5. miliar, etc./, las anemias hemolticas, la anemia de las enfermedades crnicas .por causas infecciosas, inflamatorias neopl!sicas/P por nefropatas, hepatopatas, endocrinopatas .hipotiroidismo/ y las hemorragias agudas. @na adecuada evaluacin de los reticulocitos nos permitir! dividir este grupo de enfermedades en % subgrupos m!s f!ciles de estudiar" 3i los reticulocitos se encuentran aumentados, las causas pueden ser" una hemorragia aguda, la utilizacin de un hematnico en un paciente con deficiencia de $l, pacientes con hipoxias severas, la

eritropoyesis extramedular y el grupo grande de las anemias hemolticas. La historia clnica nos podr! suministrar los datos requeridos para el diagnstico de los ( primeros eventos. 4n el caso de las anemias hemolticas su diagnstico se confirmar! comprobando" #. 'iperbilirrubinemia de tipo indirecto. %. &umento importante de la )eshidrogenasa L!ctica y (. )ocumentacin de anormalidades morfolgicas en los eritrocitos con la evaluacin morfolgica de los mismos" en cuyo caso podr! encontrarse macroovalocitosis, policromatofilia, dacriocitos, esquistocitos, etc. 4n caso de tratarse de una &nemia 'emoltica, una vez confirmado el diagnstico de hemlisis, se tratar! de investigar el tipo de anemia hemoltica presente en nuestro paciente. :nicialmente con base en la historia clnica podemos sospechar si se trata de una entidad cong$nita adquirida. 3i se trata de causa adquirida, desde el punto de vista del laboratorio, el estudio inicial sera una prueba de coombs directa que, en caso de ser positiva, hara el diagnstico de &nemia 'emoltica &utoinmune, la cual podra ser primaria o idiop!tica, secundaria a una gran variedad de eventos inmunolgicos que deber!n investigarse en cada paciente. 4n caso de resultar negativa dicha prueba y si se sospecha su origen cong$nito deber!n practicarse estudios especiales de acuerdo con la presuncin clnica, como son" la prueba de fragilidad osmtica globular, cuantificacin de =0 ), prueba del siclaje, electroforesis de hemoglobina, dosificacin de hemoglobina &%P y en el caso de '. .9 ordenar hemosiderinuria, prueba de 'am y prueba de la sacarosa, etc. 4n el caso en que los reticulocitos se encuentren normales disminuidos, se practicar! un aspirado y2o una biopsia de m$dula sea, las cuales de ser positivas nos indicar!n la presencia de una anemia mieloptsica de una anemia apl!sticaP y en la eventualidad de ser negativos normales, tendremos que investigar la presencia de una enfermedad crnica .infecciosa, inflamatoria neopl!sica/, haciendo hincapi$ en la bsqueda de ciertas enfermedades crnicas inflamatorias como" las hepatopatas, las nefropatas y las endocrinopatas .especialmente el hipotiroidismo/, ordenando para ello los estudios respectivos .perfil bioqumico hep!tico, pruebas de funcin renal pruebas de funcin tiroidea/. 4.2.2 4l tercer grupo lo constituyen las llamadas anemias '%cr c7"ic%$, en las cuales se incluyen las siguientes causas" las anemias megalobl!sticas, la anemia perniciosa, las anemias hiperregenerativas .t$rmino asignado a aquellas anemias en las cuales existe un aumento importante en la actividad eritroide medular frente a la anemia, como ocurre con las anemias hemolticas, las hemorragias agudas, las hipoxias severas con el uso de hematnicos en pacientes deficientes en ellos/, las anemias diseritropoy$ticas .aquellas en las cuales existe un defecto en la eritropoyesis como ocurre con los sndromes mielodispl!sicos . anemias refractarias/P el hipotiroidismo, el alcoholismo, las hepatopatas y las neoplasias. ara efectos de estudio podemos dividir este grupo en % grandes causas segn el an!lisis de un aspirado de m$dula sea" #. &nemias megalobl!sticas. %. &nemias no megalobl!sticas. 4n el caso de las anemias '#*%) 8)9$"ic%$, el paso a seguir es documentar la

deficiencia de !cido flico y2o de vitamina B#%, para lo cual disponemos de ciertos elementos clnicos y, desde el punto de vista paraclnico, de la cuantificacin s$rica de los factores de maduracin. 4n caso tal que no dispongamos de una dosificacin s$rica de estos factores, podemos recurrir a las pruebas diagnsticas, teniendo en cuenta realizar inicialmente la prueba de la vitamina B#%. ara tal efecto se administrar! al paciente en estudio # microgramo :.* de esta vitamina diariamente durante #- das, haciendo recuentos tambi$n diarios de los reticulocitos, de la hemoglobina y del hematocrito, tratando de documentar un aumento importante en estos ( par!metros hematolgicos. 3e considera positiva la prueba s se documenta un aumento de los reticulocitos en m!s del #A N por encima de los niveles basales iniciales. Luego de documentado el tipo de deficiencia que explique la anemia megalobl!stica, el paso a seguir ser! el estudiar la posible causa causas comprometidas en la deficiencia. 4n el caso de sospecha de una anemia perniciosa, deber!n realizarse como estudios complementarios en lo posible" gastroscopia, biopsias g!stricas, gastroacidograma con estimulacin con 'istamina, y dosificacin de gastrina y de anticuerpos contra el factor intrnseco y contra las c$lulas parietales. 4n el caso de tratarse de anemias no megalobl!sticas como causa de macrocitosis evaluaremos entonces el recuento reticulocitario, el cual nos dividir! este grupo en % subgrupos as" 4n caso de encontrarnos con la presencia de reticulocitos aumentados, se deber! evaluar y estudiar una de las - causas ya anotadas con anterioridadP y en el caso en que los reticulocitos sean normales bajos, de acuerdo con los hallazgos obtenidos en la historia clnica, se estudiar!n las otras posibles causas como" los sndromes mielodispl!sicos, el hipotiroidismo, las hepatopatas, las neoplasias, el alcoholismo, etc. 4.2.3 <ueda un ltimo grupo de entidades que corresponde a las llamadas anemias ! r' c7"ic%$, :i; cr('ic%$. 4n $ste grupo se incluye las mismas enfermedades que se describieron como causantes de anemias hipocrmicas, microcticas pero en estadios menos avanzados de evolucin. La nica causa propia de este grupo de anemias y sobre la cual debe hacerse $nfasis especial, por su relativa frecuencia, es la llamada O&nemia )imrficaO. 3e refiere $ste tipo de anemia a la asociacin en un mismo paciente de la presencia de deficiencia de alguno de los factores de maduracin .!cido flico o vitamina B#%/ y de deficiencia de uno cualquiera de los factores de sntesis .el hierro frecuentemente/. 4.2.6 La utilizacin del &)4 o ;)Q junto con el *5G, ha permitido en la actualidad el disponer de una nueva clasificacin morfolgica de las anemias, m!s completa que la anterior y que es conocida como la 5lasificacin de Bessman de las &nemias, la cual parece ser complementaria a la ya tradicional clasificacin de Qintrobe. Las anemias con &)4 por debajo del #-N se definen como '7*7=494&3, mientras que las anemias con &)4 por encima del #-N se definen como '464;7=494&3. 4sta ha sido la base de la 5lasificacin de Bessman de las anemias, la cual ser! analizada posteriormente. 4sta clasificacin permite identificar 0 grupos de acuerdo con el *5G como microcticas .*5G bajo/, normocticas .*5G normal/ y macrocticas .*5G alto/P y el grado de anisocitosis de los eritrocitos evaluado con el &)4 como homog$neas .&)4 normal/ o heterog$neas .&)4 alto/. 4stos 0 grupos son" #. &94*:&3 *:5;75:6:5&3 '7*7=494&3" 5aracterizadas por un *5G bajo y un &)4 normal. 3e incluyen en $ste grupo" las talasemias, especialmente la talasemia menorP y un #AN de las anemias de enfermedad crnica.

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%. &94*:&3 *:5;75:6:5&3 '464;7=494&3" 5aracterizadas por un *5G bajo y un &)4 alto. 3e incluyen aqu las anemias ferrop$nicas y algunas raras hemoglobinopatas como la 3>talasemia, la hemoglobinopata 'P y las anemias hemolticas microangiop!ticas. (. &94*:&3 97;*75:6:5&3 '7*7=494&3" 5aracterizadas por un *5G normal y un &)4 normal. 3e incluyen en $ste grupo" el FA N restante de las anemias de enfermedad crnica, las enzimopatas, la anemia hemoltica autoinmune sin reticulocitosis importante, la esferocitosis hereditaria y la anemia de los pacientes con rasgos 3 y 5.P la anemia post sangrado agudo, las leucemias, la cirrosis y la insuficiencia renal crnica. +. &94*:&3 97;*75:6:5&3 '464;7=494&3" 5aracterizadas por un *5G normal y un &)4 alto. 3e encuentra en las deficiencias tempranas de hierro, vitamina B#% y !cido flico .inclusive sin que haya anemia/P ciertas hemoglobinopatas especialmente la falciforme y las hemoglobinopatas 5 y 35P la metaplasia mieloide agnog$nica, la anemia mieloptsica y las anemias siderobl!sticas. -. &94*:&3 *&5;75:6:5&3 '7*7=494&3" 5aracterizadas por un *5G alto y un &)4 normal. 4n $ste grupo se encuentran las hepatopatas crnicas, especialmente la alcohlicaP el hipotiroidismo y ciertas formas de anemia apl!stica, sndromes mielodispl!sicos y algunos casos de anemia perniciosa. 0. &94*:&3 *&5;75:6:5&3 '464;7=494&3" 5aracterizadas por un *5G alto y un &)4 alto. & $ste grupo pertenecen los reci$n nacidos .fisiolgicamente/, las anemias megalobl!sticas, la anemia perniciosa, anemias hemolticas autoinmunes, las hemoglobinopatas asociadas a importante hemlisis y reticulocitosis .como ocurre por ejemplo en la anemia falciforme/. )ebe tenerse presente que algunos casos de leucemia linfoctica crnica con recuentos leucocitarios muy elevados se pueden clasificar OfalsamenteO en $ste grupo debido a la interferencia de los linfocitos en el c!lculo del &)4. 4.4 A/+DAS DIAGN,STICAS. 4.4.- ANEMIA FERROP<NICA. 3e deber! ordenar en estos casos" a. 3ideremia y ferritina s$rica" los cuales se encontrar!n disminuidos. b. &.*.7 e hierro medular .en caso de no poder realizar los estudios anteriores/" donde se encontrar!n depsitos de hierro disminuidos. @na vez corroborado el diagnstico se ordenar!n estudios tendientes a encontrar la causa primaria de la deficiencia" coprolgicos seriados, endoscopia de vas digestivas altas, colon por enema con doble contraste, rectosigmoidoscopia, colonoscopia, tr!nsito intestinal y gamagrafa de tubo digestivoP parcial de orina, cistoscopia y valoracin urolgicaP rayos C de trax.

##

4.4.2 ANEMIA MEGALOBL=STICA. 4n estos casos deber! ordenarse" a. &.*.7. e hierro medular" )onde se documentar! la presencia de una m$dula sea megalobl!stica y aumento en los depsitos de hierro. b. )osificacin de &. flico y vitamina B #%" los cuales se encontrar!n disminuidos. c. rueba diagnstica con vitamina B #%. d. rueba terap$utica de Gitamina B#%" 3e administrar! una dosis terap$utica .#.AAA ug por da :.*/ y se evaluar! la respuesta cada - das con aumento en las cifras de hemoglobina y hematocrito. @na vez confirmado el diagnstico de anemia megalobl!stica deber!n realizarse los estudios pertinentes en la bsqueda de la causa las causas que hayan producido este cuadro clnico en un paciente determinado" dieta, medicamentos, estudios para descartar sndrome de mala absorcin .tr!nsito intestinal, y si es del caso biopsia yeyunal con la c!psula de 5rosby/. 4.4.4 ANEMIAS HEMOLTICAS. )eber! ordenarse inicialmente una prueba de coombs directa. 4n caso de resultar negativa se realizar!n estudios de acuerdo con la presuncin clnica" una prueba de autohemlisis .o prueba de fragilidad osmtica globular incubada/ si la presuncin diagnstica es anemia esferocticaP cuantificacin de =0 ) o de piruvato quinasa .s se sospecha deficiencia de $stas enzimas/P prueba del siclaje o ciclaje y electroforesis de hemoglobina .en los casos de anemia de c$lulas falciformes u otras hemoglobinopatas/P hemosiderinuria, prueba de 'am, prueba de la sacarosa y cuantificacin de colinesterasa eritrocitaria .en caso de 'emoglobinuria aroxstica 9octurna/P cuantificacin de hemoglobina &% y hemoglobina fetal .en casos de talasemias y persistencia de hemoglobina fetal/P extendido de sangre perif$rica .en caso de anormalidades cong$nitas o en caso de enfermedades microangiop!ticas/. 6odos $stos pacientes deber!n recibir ?cido flico tabletas x # mg, entre - y #- mg al da, y se realizar! el manejo especfico de cada tipo de anemia hemoltica .ver cada tipo de anemia hemoltica/. 4.4.4 INS+FICIENCIA MED+LAR > ordenarse" ANEMIA APL=STICA?. )eber!

a. &.*.7" la cual evidenciar! la presencia de una m$dula sea hipocelular con predominio de espacios grasos. b. Biopsia de medula sea .con reticulina/" que documentar! la presencia de una m$dula sea hipo o apl!sica. 4l diagnstico de &nemia apl!stica se basa en la biopsia de m$dula sea. 4s importante determinar antecedentes medicamentosos o de contacto con agentes txicos medulares. c. ruebas de 'am, 3acarosa, hemosiderinuria y cuantificacin de colinesterasa en glbulos rojos" las cuales de ser positivas indicar!n la presencia de una 'emoglobinuria aroxstica 9octurna .'. .9/ o de un rasgo '. .9. d. &nticuerpos antinucleares y &nti )9&" los cuales de ser positivos indicar!n la presencia de una enfermedad del col!geno del tipo del L.4.3. e. &ntgeno de superficie para la 'epatitis B y &nticore :g * para 'epatitis B" los cuales de ser positivos indicar!n la presencia de una 'epatitis B o de un estado portador.

#%

f. &nticuerpos contra el virus de la 'epatitis 5" que de ser positivos ameritan estudiar y descartar una 'epatitis 5. g. &nticuerpos anti ':G. h. 4studio citogen$tico medular" para descartar una anemia de ,anconi y anormalidades gen$ticas. i. &nticuerpos :g= e :g* contra 6oxoplasma y 5itomegalovirus. 4.4.1 ANEMIA MIELOPTSICA. )eber! ordenarse" a. &.*.7" el cual mostrar! la presencia de la enfermedad que infiltra la m$dula sea. b. Biopsia de *$dula Dsea y2o *ielocultivo" que igualmente mostrar! la enfermedad de base infiltrativa. 4l manejo especfico depender! de la enfermedad de base que se diagnostique. 4.4.2 ANEMIA DE ENFERMEDAD CR,NICA. 4n estos casos estudiar e investigar especficamente nefropatas, hepatopatas, endocrinopatas .especialmente hipotiroidismo/ o cualquiera otra enfermedad crnica infecciosa, inflamatoria neopl!sica. 3e deber! ordenar" a. 3ideremia" 4videnciar! niveles bajos de hierro s$rico. b. ,erritina 3$rica" que mostrar! valores normales o elevados. c. 4studios respectivos" pruebas de funcin renal .B@9 y creatinina/, pruebas de funcin hep!tica .bilirrubinas, transaminasas, fosfatasa alcalina, gamma glutamil transpeptidasa/ y pruebas de funcin endocrina .especialmente tiroidea" 6(, 6+ y 63'/, etc. 4.4 TRATAMIENTO DE LAS ANEMIAS. 4.4.- ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO. a. 5orregir el proceso patolgico de base. b. 'ierro oral" 3ales ferrosas. ;ecomendaciones" 3uministrar con el estmago vacoP utilizar dosis fraccionadas progresivasP no usar con anti!cidos y no utilizar productos con cubierta ent$rica. 3ulfato ferroso tabletas x (AA mg .0A mg de hierro elemental/" administrar media tableta va oral # hora antes del almuerzo durante - a H das, luego # tableta va oral # hora antes del almuerzo y sin anti!cido por - a H das. Luego aumentar la dosis en % tabletas al da por - a H das. osteriormente y si no hay efectos colaterales aumentar la dosis en ( tabletas al da hasta normalizar niveles de hemoglobina y hematocrito. @na vez cumplido lo anterior continuar con % tabletas diarias por mnimo + a 0 meses. 4n caso de intolerancia al hierro oral por antecedentes, se podr! utilizar en lugar de la sal sulfato, el hierro polimaltosado no inico .'errex/ en forma de jarabe o tabletas" # tableta al da por %A das y luego % tabletas diarias por mnimo + a 0 meses.

#(

3e consideran como causas probables de falla al tratamiento oral con hierro las siguientes" #. )iagnstico equivocado. %. 9o ingesta de la medicacin por intolerancia. (. 9o haber corregido la enfermedad de base. +. resencia de trastornos en la absorcin del hierro. -. resencia de enfermedad crnica concomitante. 0. resencia en el paciente de una anemia dimrfica. c. 'ierro arenteral" @tilizar 5omplejo de 'ierro ,$rrico e 'idrxido de 3ucrosa .Genofer/ en ampollas de - #A ml, donde # ml R %A mg de hierro. 3iempre deber! ser administrado en forma hospitalaria. Las indicaciones de su uso son" #. :ntolerancia al hierro oral. %. $rdidas crnicas grandes de sangre no evitables, como por ejemplo la teleangiectasia hemorr!gica hereditaria, las grandes p$rdidas ginecolgicas, etc./. (. 6rastornos =.: que dificultan el uso del hierro oral, como ocurre en los casos de" lcera p$ptica, colitis ulcerativa idiop!tica, enfermedad de 5rohn. +. 3ndrome de mala absorcin. -. =astrectomas Bilroth ::. 0. 5uando se requiera obtener una respuesta r!pida. ara su utilizacin es importante confirmar" #. )iagnstico plenamente correcto. %. 4xcluir antecedentes al$rgicos de atopias. (. 3upervisin m$dica. +. aciente hospitalizado. -. )isponibilidad inmediata de medicacin para tratar una reaccin de tipo anafil!ctica" equipo de reanimacin, adrenalina, esteroides y antihistamnicos. 5ontraindicaciones para su uso" #. %. (. +. )udas en el diagnstico. &ntecedentes de alergias atopias de cualquier tipo. :ngestin reciente de hierro oral. roceso infeccioso en curso.

)osis requerida" ;ealizar el siguiente c!lculo" .'b ideal > 'b real en g2l/ x Silo x A.%+ T -AA R mg de hierro necesarios. )e donde A.%+ es un factor equivalente a los mg de hierro necesarios para la sntesis de # gramo de 'emoglobina .'b/ y -AA es una constante para llenar depsitos. 4l total debe dividirse por %A para obtener el total de ml para ser aplicados. ara evitar reacciones txicas .al$rgicas/ se recomienda realizar una prueba con # ml de

#+

Genofer diluido en %A cc de solucin salina normal, para ser aplicado por va :.G muy lento. 3i no se presenta ninguna reaccin deber!n diluirse #A ml de Genofer en -AA cc de solucin salina normal y se administrar! en 0 a I horas por va :.G ( veces por semana hasta administrar el total requerido. 4.4.2 ANEMIA MEGALOBL=STICA. a. *anejo apropiado de la enfermedad de base. b. &ntes de suministrar el hematnico deficiente se deber! ordenar un estudio de potasio s$rico y realizar manejo profil!ctico de la hipoUalemia con otasio oral o parenteral. 7ral con :on S jarabe, # cucharada despu$s de almuerzo y comida. arenteral con Satrol entre - y #A cc por cada -AA cc de 3olucin 3alina 9ormal. c. 4n caso de uso concomitante de drogas anti convulsivantes se deber! disminuir la dosis de estos hasta el mnimo efectivo o utilizar aquellos que no afectan a los folatos. d. ?cido flico" 6abletas x # mg. &mpollas de #cc x - mg. )osis" # a mg2d, mnimo por + meses. )e acuerdo con la etiologa de la deficiencia se definir! el tiempo de uso. 3e usar! indefinidamente en casos de hemlisis crnica o de inadecuada ingestin diet$tica. e. 4n caso de sprue tropical adicionar 6etraciclinas" 5!psulas x -AA mg )osis" % g2d por un mes. 4n caso de intolerancia a las tetraciclinas o en pacientes mayores de -A a1os utilizar" &mpicilina c!psulas x -AA mg, % g2d por un mes, o trimetoprin sulfa tabletas en dosis de % tabletas cada #% horas por va oral .o en la forma ," # tableta cada #% horas/ por # mes. f. 4n pacientes con anemia megalobl!stica por interferencia con la enzima dihidro folato reductasa .como ocurre con el uso de methotrexato, sulfas, pirimetamina, antimal!ricos, etc/ deber! utilizarse el !cido folnico .o folinato de calcio/ tabletas x #- mg o ampollas de # y #A cc donde # cc es igual a %.- mg, en dosis de - a #A cc cada 0 a I horas hasta lograr la normalizacin de las cifras de hemoglobina. g. 3i se documenta deficiencia concomitante de vitamina B#% iniciar manejo con vitamina B #% .hidroxicobalamina/ #.AAA microgramos :.*, ( veces por semana durante #- das al cabo de los cuales se iniciar! el !cido flico. Luego se continuar! la Gitamina B #% #.AAA microgramos :.* semanal por # mes y luego mensual por 0 meses. osteriormente se suspender! su administracin. h. 4n caso de &94*:& 4;9:5:73&" se iniciar! Gitamina B#% #.AAA ug :.* diarios por #- das, luego #.AAA ug ( veces por semana por # mes, luego #.AAA ug :.* semanales por % meses, luego #.AAA ug :.* quincenales por ( meses y luego #.AAA ug :.* mensuales de por vida. 3e recomienda utilizar hidroxicobalamina por su mejor absorcin y mejor utilizacin metablica. 4l paciente deber! ser seguido con 4.G.).& peridicamente, mnimo una anual. 4n caso de compromiso del 3.9.5 utilizar fisioterapia precoz.

#-

i. 6ransfusin" Vnicamente cuando est$ indicada. 3e consideran como probables fallas al tratamiento con factores de maduracin los siguientes" #. %. (. +. resencia de una enfermedad crnica concomitante. resencia concomitante de deficiencia de hierro. resencia concomitante del otro factor de maduracin. resencia de un sndrome mielodispl!sico.

4.4.4 ANEMIAS HEMOLTICAS. 3e ordenar! !cido flico tabletas x # mg" )osis entre ( y #- mg al da a permanencia, m!s el manejo especfico de la enfermedad de base. *anejo de &nemia 'emoltica &utoinmune" Ger protocolo de enfermedades inmunes. 4.4.4 ANEMIA MIELOPTSICA. .Leucemias, linfomas, mieloma, 5.& metast!sico, mielofibrosis, procesos infecciosos infiltrativos/. 4l manejo ser! el tratamiento especfico de la enfermedad de base. 4.4.1 ANEMIA DE ENFERMEDAD CR,NICA. :nfecciosas, inflamatorias y 9eopl!sicas. 4l manejo ser! el tratamiento especfico de la enfermedad de base. 4.4.2 ANEMIA APL=STICA. &. 5;:64;:73 )4 34G4;:)&)" 3e consideran como criterios de severidad la presencia de los ( siguientes datos" a. b. c. ;eticulocitos menores de #N .corregidos/. =ranulocitos menores de -AA x mm(. ;ecuento de plaquetas por debajo de %A.AAA2mm(.

B. *4):)&3 =494;&L43" 1. 6ransfusin de glbulos rojos empacados, si existe indicacin. ;ecordar que si el paciente es candidato para transplante de m$dula sea se deber! evitar al m!ximo las transfusiones. 2. 4n casos de fenmenos hemorr!gicos transfundir concentrados de plaquetas" entre ( a - unidades cada 0, I a #% horas, dependiendo de la severidad del fenmeno hemorr!gico. @tilizarlas hasta el control de los eventos hemorr!gicos. 9o transfundir plaquetas si no existe un evento hemorr!gico. 3. 4n caso de aparicin de fiebre utilizar manejo de protocolo de infecciones en pacientes inmunosuprimidos. 4. 4n caso de hemorragias locales .como gingivorragias/ uso local de anti fibrinolticos como el epsilon amino caproico .&*:5&;/ o el ciclocapron" diluir # tableta en agua y realizar enjuagues orales ( a + veces por da. )e igual manera puede utilizarse el <uercetol. 5. ?cido flico tabletas x # mg" #- mg al da, repartida en tres tomas. #0

5. &94*:& & L?36:5& 97 34G4;&" 3e refiere a la anemia apl!stica que no cumple con los ( requisitos antes enumerados. 1. 2. 3uprimir o aislar al paciente del posible agente causal. &nablicos segn criterio m$dico" a. )ecadurabolin ampollas x -A mg. -A mg cada ( a + semanas, por va :.*. b. roviron tabletas x %- mg. -A a H- mg al da. c. 6estoviron )epot ampollas x #AA y %-A mg. #AA a %-A mg cada + semanas. d. 4n todos los casos ordenar perfil bioqumico hep!tico cada + a 0 meses. 3. ?cido flico tabletas x # mg" #- mg al da. 4. 5arbonato de litio .6heralite/. 6abletas x (AA mg. )osis entre (AA y FAA mg al da, con controles de litemia cada mes y durante mnimo unos 0 meses. ). &94*:& & L?36:5& 34G4;&" 3e refiere a la anemia apl!stica que cumple con los ( requisitos antes enumerados. 1. 2. 3. 3uprimir o aislar al paciente del posible agente causal. ?cido flico tabletas x # mg" #- mg al da. *anejo :nmunosupresor"

&. 4squema 4conmico" 3e utilizar! en aquellos pacientes que por recursos econmicos no pueden realizarse el esquema ideal. 5onsiste en utilizar" #. 5iclofosfamida tabletas x -A mg. )osis" entre # y ( mg2S2da por #% semanas. %. rednisolona tabletas x - mg. )osis" (A mg2da por #% semanas. 6erminadas las #% semanas se suspende el tratamiento y se observa la respuesta durante 0 semanas, luego de las cuales de acuerdo con la evolucin se reiniciar! o suspender! el tratamiento. B. 4squema &lterno" #. rednisolona tabletas x - mg" (A mg al da. ermanente. %. ,ilgastrim ampollas x (A *@" # ampolla semanal. ermanente. 5. 4squema :deal" 3e utilizar! en aquellos pacientes que puedan disponer de medios econmicos que permitan su uso. 5onsiste en utilizar" #. 5iclosporina & .3andimmum/" c!psulas x %-, -A o #AA mg. 3uspensin x #AA mg x ml. Ga oral. )osis" - mg2S2da repartida en dos tomas diarias por 0 meses, con reducciones de acuerdo a niveles s$ricos. 3i al cabo de ( meses no hay respuesta se #H

suspende. 3i hay respuesta continuar durante # mes m!s hasta estabilizar conteos hematolgicos. Luego disminuir en un mes. 3e disminuye en un - N semanal hasta suspender. 4n caso de toxicidad se suspende durante # a + das y luego se reinicia con una dosis m!s baja. Las reducciones se hacen de acuerdo con los niveles s$ricos de la ciclosporina, aumentos en la creatinina o aparicin de hipertensin arterial. 4n $stos casos se har!n descensos lentos hasta obtener y mantener estabilidad de la biometra hem!tica. Los niveles de ciclosporina a mantener son de #AA a +AA ug2ml. %. =lobulina &ntilinfoctica equina" .Linfoglobulina/ ampollas x #AA mg2- ml. Ga :.G. )osis" # a % ampollas por cada #A Uilos de peso por da, por - das .o #mg2S2da/P A.H- ml22S2da por I das .con lo que se obtienen menos efectos colaterales/. reviamente deber! administrarse por va :.* # hora antes un antihistamnico tipo hidroxicina ampollas de % ml x #AA mg e 'idrocortisona .3olucortef/ ampollas x #AA mg, # ampolla :.G cada #% horas x % dosis. La inmunoglobulina deber! administrarse en #% horas, diluida en -AA cc de solucin salina normal y en bomba de infusin. % semanas despu$s de aplicar $sta medicacin se presenta la enfermedad del suero con aumento de los requerimientos plaquetarios. 5omo alternativa puede utilizarse la :nmunoglobulina de conejo &nti>6imocitos 'umanos .6imoglobulina/ disponible en ampollas de %-mg2-ml, en una dosis de %.mg2S2da durante - das consecutivos, por va :.G. (. *etil rednisolona" .3olumedrol/ ampollas x -AA mg y # g. Ga :.G. )osis" mg2S2da por I das, luego %.- mg2S2da x I das, luego # mg2S2da x I das y luego seguir disminuyendo hasta suspender al mes. +. Gitamina S ampollas x #A mg. )osis" #A mg :.G o por va oral, semanal. -. 6ransfusiones" 3egn requerimientos. )eben transfundirse productos irradiados. )eber!n mantenerse las cifras de plaquetas por encima de -A.AAA 2 mm( durante los das # a I, luego por encima de %A.AAA 2 mm(. 3e deber!n utilizar donantes al azar. 0. ,actores estimulantes de colonias" A.%- a A.- ug2S2da .en un adulto promedio (A *@2da/, va :.G, diluido en 3.3.9 o ) al -N en &.) #AA cc y pasado en # hora, diario. 6ambi$n puede administrarse por va 3.5. H. &ntibiticos orales no absorbibles" 5on el fin de descontaminar el tracto gastrointestinal. uede usarse" la ofloxacina en dosis de %AA a +AA mg cada #% horasP la ciprofloxacina en dosis de -AA mg cada #% horasP o el trimetoprin sulfa en dosis de % tabletas cada #% horas. I. &ntimicticos" ,luconazole" %AA mg por va oral ( veces por semana las ( primeras semanas, luego % veces por semana. uede utilizarse la rotena 5 ;eactiva para evaluar actividad infecciosa. 4n caso de presentarse recada durante el tratamiento utilizar una dosis m!s alta de 5iclosporina &. 3i hay recada luego de suspender el tratamiento, se reiniciar! la ciclosporina & sola o nuevamente el tri > conjugado. 4.4.3 HEMOGLOBIN+RIA PARO5STICA NOCT+RNA. 1. 2. 6ransfusin de glbulos rojos empacados, de estar indicados. &nablicos segn criterio m$dico" a. )ecadurabolin ampollas x -A mg. -A mg cada ( a + semanas, por va :.*. b. rovirn tabletas x %- mg. -A a H- mg al da.

#I

c. 6estovirn )epot ampollas x #AA y %-A mg. #AA a %-A mg cada + semanas. d. 4n todos los casos ordenar perfil bioqumico hep!tico cada + a 0 meses. 3. ?cido flico tabletas x # mg" #- mg al da. 4. )iamino )ifenil 3ulfona .))3/. #AA mg al da .uso opcional/. 5. 4n casos de trombosis" *anejo agudo con 'eparina, manejo crnico con anticoagulantes orales. 4.4.6 SNDROMES MIELODISPL=SICOS. &. G&;:4)&)43" #. %. (. +. -. &nemia crnica refractaria. &nemia crnica refractaria con exceso de blastos. &nemia crnica refractaria con exceso de blastos en transformacin. &nemia siderobl!stica. Leucemia mielomonoctica crnica.

B. *&94K7 6;&93,@3:79&L 3:967*?6:57" a. =lbulos rojos empacados" 4n caso de hipoxia tisular. b. 4n caso de fenmenos hemorr!gicos transfundir concentrados de plaquetas" entre ( a - unidades cada 0, I a #% horas, dependiendo de la severidad del fenmeno hemorr!gico. @tilizarlas hasta el control de los eventos hemorr!gicos. 9o transfundir plaquetas si no existe un evento hemorr!gico. c. 4n caso de aparicin de fiebre utilizar manejo de protocolo de infecciones en pacientes inmunosuprimidos. 5. 6;&6&*:4967 *4):5&*496737" a. Los pacientes con anemia crnica refractaria deber!n recibir tratamiento con vitamina B#%, con esquema como de anemia perniciosaP y !cido flico en dosis de 0 a #- mg al da, para documentar un criterio diagnstico, como es la refractariedad al tratamiento con vitamnicos. b. 4n caso de hemorragias locales .como gingivorragias/ uso local de epsilon amino caproico .&*:5&;/ o ciclocapron" dilur # tableta en agua y realizar enjuagues orales ( a + veces por da. )e igual manera puede utilizarse el <uercetol. c. &nablicos segn criterio m$dico" >)ecadurabolin ampollas x -A mg. -A mg cada ( a + semanas, por va :.*. > rovirn tabletas x %- mg. -A a H- mg al da. >6estoviron )epot ampollas x #AA y %-A mg. #AA a %-A mg cada + semanas. >4n todos los casos ordenar perfil bioqumico hep!tico cada + a 0 meses. d. iridoxina .Benadn/ tabletas x -A y (AA mg. )osis de (AA mg al da. @tilizar preferentemente en casos de anemias siderobl!sticas. e. 5ytosina &rabinsida .5ytarabina/ ampollas x #AA mg. )osis de %A mg 3.5 diario por ciclos de #A das a %A das dependiendo de la mielodepresin que ocasione en cada paciente. 3e ordenar! cada mes hasta un mnimo de 0 ciclos, cuando se documente remisin completa. Luego se continuar! cada mes durante #A a %A das, como #F

mantenimiento, de acuerdo con la respuesta. 3e utilizar! en aquellos pacientes que presenten" aumento en el nmero de blastos en la m$dula seaP aparicin o aumento en el nmero de blastos en la sangre perif$ricaP cuando los requerimientos transfusionales tengan un aumento importanteP o en aquellos que desarrollen una Leucemia &guda 9o Linfobl!stica. 4.4.@ ANEMIAS HEMOLTICAS CONG<NITAS. :. &94*:& )4 5EL@L&3 ,&L5:,7;*43" #. :nvestigar, identificar y tratar en forma adecuada" trastornos infecciosos, deshidratacin, hipoxia, estasis circulatoria, acidosis, fiebre, exceso de calor o de fro. %. ?cido flico" 6abletas x # mg. )osis entre # y F mg al da. (. 'idratacin adecuada, incluyendo lquidos endovenosos de ser necesario junto con electrolitos. +. Bicarbonato de sodio oral" # gramo diluido en un vaso con agua o jugo al da. -. ara las crisis dolorosas" &cetaminofen m!s codena por va oral cada I a #% horas. 6ramadol gotas" - gotas por va oral cada #% horas. 9aproxeno x %-A mg cada #% horas. 7pi!ceos como ltimo recurso. 0. 4vitar trajes estrechos, torniquetes, el fro en bebidas o ba1os, esfuerzos fsicos. H. 7xgeno por mascarilla, a + litros por minuto. I. 6ransfusin de glbulos rojos empacados en caso de hiperhemlisis. F. 4n caso de priapismo" 3ulfato de magnesio en goteo :.G y manejo quirrgico precoz. #A. 4xtraccin de (AA cc de sangre total al paciente, junto a la administracin :.G de % unidades de glbulos rojos empacados mnimo por % veces a la semana, con control de electroforesis de hemoglobina para corroborar una conversin de homocigoto a heterocigoto. 3e utilizar! $sta t$cnica en casos de" 5irugas, embarazo .especialmente en el tercer trimestre/, parto, ulceraciones de *s. :s intratables, da1o org!nico progresivo o anemia importante. ##. 9o utilizar los salicilatos en forma crnica. )e requerirse antiagregantes usar 6iclopidina o )ipiridamol. #%. @so a criterio m$dico de medicaciones anti ciclijantes" iridoxina, esteroides, derivados de fenotiacinas, pirazetam, rea, inhibidores de la anhidrasa carbnica, paraldehdo, etc. #(. @so a criterio m$dico de medicaciones que aumentan las concentraciones de la hemoglobina fetal, como la hydroxyrea c!psulas x -AA mg, en dosis de -AA a #-AA mg al da, en forma crnica, permanente. #+. 4n casos de osteomielitis" &ntibioticoterapia adecuada y ciruga ortop$dica. #-. 7rdenar en los controles y como mnimo cada 0 meses" ;ayos C de trax .& y lateral izquierda, gases arteriales, pruebas de funcin pulmonar, perfil bioqumico renal y hep!tico y electroforesis de protenas. #0. 3e recomienda la inmunizacin para 'epatitis B, neumococo, hemphilus influenza y meningococo. ::. 43,4;75:673:3 '4;4):6&;:&" #. ?cido flico tabletas x # mg. 4ntre F y #- mg al da.

%A

%. 4splenectoma previa inmunizacin .(A das antes/ contra neumococo, hemphilus influenza y meningococo" 4n pacientes muy sintom!ticos, con crisis hemoltica a repeticin que requieran componentes transfusionales frecuentes.. (. 4studio familiar de la enfermedad. +. Gigilancia post esplenectoma cada 0 a #% meses. :::. 6&L&34*:&3" #. ?cido flico tabletas x # mg. 4ntre F y #- mg al da. %. ;equerimientos transfusionales de glbulos rojos empacados de acuerdo a necesidades. (. 4splenectoma previa inmunizacin .(A das antes/ contra neumococo, hemphilus influenza y meningococo" en caso de requerimientos transfusionales aumentados y repetidos o ante no mejora clnica con manejo standard. 4.4.-0 ANEMIAS HEMOLTICAS MICROANGIOP=TICAS. #. :nfusiones de plasma" %-A cc :.G cada 0 horas los ( primeros das, luego cada I horas hasta obtener control del proceso hemoltico. %. lasmaf$resis" )e ser posible su realizacin y sobre todo en pacientes con oliguria. (. ;equerimientos transfusionales de glbulos rojos y de concentrados de plaquetas. +. 'emodi!lisis en caso de falla renal aguda. 4.4.-- TIEMPO ESPERADO DE HOSPITALIZACI,N. 4l objetivo principal de la hospitalizacin es llegar en un corto plazo al diagnstico definitivo de la patologa del paciente. 4n los casos de enfermedades benignas una vez se logre el diagnstico y la estabilizacin del cuadro clnico podr! ordenarse la salida, lo cual se estima pueda lograrse en un espacio m!ximo de #A das. 4n los casos de enfermedades malignas deber! iniciarse el tratamiento especfico de la enfermedad con base en poliquimioterapia, lo cual acarrea una mielodepresin severa que hace que la hospitalizacin se prolongue hasta tanto se logre disminuir al m!ximo los riesgos de complicaciones o el control de las mismas lo cual supone un tiempo de hospitalizacin mnimo de %A das. 4.4.-2 CRITERIOS DE CONTRAREMISI,N. )adas las condiciones de infraestructura y de recurso humano en los hospitales de primer y segundo nivel, solo se pueden contra remitir pacientes con patologa benigna una vez controlada su causa o causas desencadenantes, para fines de seguimiento y control de medicamentos vitamnicos suplementarios. 4.4.-4 CRITERIOS DE EGRESO. Los mismos enumerados en el servicio de urgencias"

%#

4.4.-4.- )iagnstico definido, con tratamiento instaurado. 4.4.-4.2 aciente con compromiso exclusivo de la serie roja, compensado y con diagnstico definido. 4.4.-4.4 4n pacientes que no se logre, por diversas circunstancias un diagnstico definido, cuando se obtenga su estabilizacin clnica y se pueda continuar los estudios diagnsticos por la consulta externa. 4. CARACTERSTICAS DEL SERVICIO EN CONS+LTA E5TERNA. 4.- OBJETIVOS DEL SERVICIO EN CONS+LTA E5TERNA. 4.-.- Llegar a un diagnstico definitivo en corto plazo, e instaurar un tratamiento especfico, cuando no haya sido posible obtenerlo en la hospitalizacin. 4.-.2 5ontinuar el tratamiento especfico ordenado, as como continuar un control clnico y paraclnico de la enfermedad de base. 4.-.4 ;eorientar al paciente hacia especialidades que tengan que ver con la patologa de base del paciente. 4.-.4 ;eferir al paciente a especialidades m$dicas o quirrgicas que se requieran de acuerdo a patologas subyacentes presentes en el paciente. 4.-.1 *otivar al paciente y a sus familiares para llevar a cabo en su totalidad el tratamiento instaurado, as como tambi$n las otras medidas recomendadas. 4.-.2 4n pacientes de novo realizar una historia clnica completa, ordenar todos los estudios necesarios para obtener un diagnstico definitivo y el origen de su patologa de base y ordenar un tratamiento y medidas especficas que se requieran para obtener el bienestar del paciente. 4.2 DIAGN,STICOA SEG+IMIENTO / TRATAMIENTO. 4n la consulta externa se aplican los mismos criterios" epidemiolgicos, clnicos, de laboratorio y de diagnstico diferencialP as como de seguimiento y tratamiento, con medidas generales y especficasP enumerados en los servicios de urgencias y de hospitalizacin. Los controles se realizar!n de acuerdo con el diagnstico de la enfermedad de base, segn lo requieran los diferentes protocolos de manejo.

1. FL+JOGRAMAS.

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