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PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnstico de una poliartritis crnica

M. Fernndez Prada
FEA. Servicio de Reumatologa. Hospital Universitario de Guadalajara. Guadalajara.

Introduccin ..........................................................................................................................................................
La poliartritis se define como la afectacin inflamatoria de ms de cuatro articulaciones perifricas y, arbitrariamente, se ha dividido en aguda o crnica, en funcin de su duracin inferior o superior a seis semanas, respectivamente.

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Evaluacin diagnstica de una poliartritis crnica

El diagnstico de las poliartritis constituye uno de los retos ms importantes en reumatologa, y en su resolucin es fundamental la habilidad y la experiencia del mdico, ya que como veremos las causas de las mismas son mltiples. Ante todo paciente con una poliartritis es fundamental la realizacin de una historia clnica y una exploracin fsica cuidadosa, tanto general como del aparato locomotor, valorando todos los sntomas que pueden presentarse en otros rganos que pueden preceder o acompaar a la artritis. Las pruebas complementarias de laboratorio y de imagen, aunque son muy importantes, en pocas ocasiones van a ser diagnsticas, por lo que deben ser solicitadas e interpretadas en el contexto de la clnica que presenta cada paciente en concreto.

rinario o digestivo, con el fin de buscar un posible factor desencadenante del proceso. Tambin se debe preguntar por antecedentes familiares del paciente (familiares de primer grado) sobre posibles casos de enfermedad reumtica.

Exploracin fsica
Ante cualquier paciente con poliartritis es esencial realizar una exploracin general completa y exhaustiva en busca de signos relacionados con enfermedades sistmicas. La exploracin del aparato locomotor incluir la valoracin de articulaciones perifricas, para definir la extensin de la poliartritis, as como la exploracin del esqueleto axial para detectar cuadros de espondiloartropatas.

Pruebas complementarias
Se debe realizar una analtica completa a todos los pacientes, incluyendo los reactantes de fase aguda (velocidad de sedimentacin globular [VSG], protena C-reactiva [PCR]). Las pruebas de laboratorio especficas, fundamentalmente estudio de autoanticuerpos o antgeno de histocompatibilidad HLA-B27, se realizarn siempre segn la orientacin obtenida tras la historia clnica y la exploracin fsica del paciente.

Historia clnica
En la realizacin de la historia clnica es importante recoger los datos relacionados con el inicio y el curso de la enfermedad, as como los sntomas asociados, por lo que es importante realizar una anamnesis adecuada por aparatos, ya que una poliartritis puede ser la manifestacin inicial de una enfermedad sistmica. La edad y el sexo pueden ser tambin claves importantes en el diagnstico diferencial de una poliartritis, ya que existen entidades con preferencia por determinadas edades y sexos. Es importante conocer tambin los antecedentes inmediatos al inicio del cuadro, fundamentalmente antecedentes de un proceso infeccioso a nivel orofarngeo, genitou1856
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Diagnstico diferencial de una poliartritis crnica

Las causas ms frecuentes de poliartritis crnica se reflejan en la tabla 1.
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE UNA POLIARTRITIS CRNICA

TABLA 1

Principales causas de la poliartritis crnica

Conectivopatas Artritis reumatoide Lupus eritematoso sistmico Sndrome de Sjgren Esclerodermia Enfermedad mixta del tejido conectivo Policondritis recidivante Vasculitis Panarteritis nodosa Sndrome de Churg-Strauss Enfermedad de Wegener Enfermedad de Behet Espondiloartropatas Espondilitis anquilosante Artritis psorisica Enfermedad inflamatoria intestinal Enfermedad de Whipple Artritis microcristalinas Gota Condrocalcinosis Neoplasias Poliartritis paraneoplsica Miscelnea

Patrn de distribucin
Un aspecto muy importante es el patrn de distribucin de la artritis. La mayora de las poliartritis, debido a la extensin articular, van a tener un patrn simtrico, pero mientras el predominio en miembros superiores es ms frecuente en la artritis reumatoide (AR) y en otras conectivopatas, el predominio en miembros inferiores, as como la participacin del esqueleto axial, son ms comunes en las espondiloartropatas.

brucelosis pueden producir una poliartritis crnica. En estos casos, generalmente habr sntomas en otros rganos que orientarn hacia esta posibilidad, y su diagnstico se confirmar por medio de los cultivos o las pruebas serolgicas adecuadas en cada caso. Estudios infecciosos negativos. Si descartamos que exista una infeccin, hay que valorar la posibilidad de enfermedades hematolgicas y de crioglobulinemia. Si son negativas y el paciente cumple los criterios necesarios, se tratar de una AR en fase preerosiva y, si no los cumple, se tratar de una poliartritis indiferenciada y habr que seguir su evolucin.

Factor reumatoide negativo

Artritis psorisica. Si el FR es negativo (fig. 2) y el paciente presenta lesiones cutneas psorisicas, el diagnstico ser el de artritis psorisica. Generalmente las lesiones cutneas preceden o acompaan el comienzo de la artritis, pero, en ocasiones, aparecen despus, por lo que este diagnstico nunca debe ser desechado, sobre todo en pacientes con poliartritis seronegativa. Las lesiones de psoriasis hay que buscarlas en las superficies de extensin de los miembros, en el pliegue interglteo, cuero cabelludo y uas, y, a veces, pueden ser muy pequeas y difciles de encontrar. Si no se encuentran lesiones diagnsticas, la siguiente prueba ser la radiologa. Erosiones radiolgicas. La presencia de lesiones erosivas sinoviales tpicas en las pequeas articulaciones de las manos, o lo que es ms frecuente en fases iniciales, en los pies, ser diagnstica de AR, an en ausencia de FR. Si no hay erosiones, puede que estemos ante una AR seronegativa en fase preerosiva, pero hay que descartar otras poliartritis crnicas. Condrocalcinosis y gota. En pacientes de edad avanzada y con sntomas articulares de larga evolucin, afectando tanto a pequeas como a grandes articulaciones, hay que descartar la artropata por cristales de pirofosfato, una de cuyas formas clnicas es parecida a la AR. La presencia radiolgica de calcificaciones en el ligamento triangular del carpo, en los meniscos de las rodillas o de lesiones de artropata subcondral sugestivas de condrocalcinosis sern de gran ayuda. Si el estudio radiolgico no es concluyente, hay que intentar obtener una muestra de lquido sinovial para investigar la presencia de cristales de pirofosfato. Si se diagnostica condrocalcinosis, hay que descartar enfermedades asociadas como la hemocromatosis o el hiperparatirodismo. La gota poliarticular es muy rara en la actualidad y siempre hay una historia previa de episodios anteriores de monoartritis u oligoartritis recurrentes, presencia de tofos mltiples y fcilmente reconocibles o factores precipitantes. La presencia de una radiologa tpica ayudar a sospechar el diagnstico, que siempre deber ser confirmado mediante el estudio y confirmacin de la presencia de cristales en el lquido sinovial. Espondiloartritis. Si no hay lesiones radiolgicas tpicas en las articulaciones perifricas, se recomienda realizar radioloMedicine 2005; 9(28): 1856-1860

Factor reumatoide
Una de las pruebas diagnsticas ms tiles en el diagnstico diferencial de toda poliartritis crnica es la determinacin del factor reumatoide (FR).

Factor reumatoide positivo Si es positivo (fig. 1) y la poliartriSarcoidosis tis es simtrica, predomina en Amiloidosis miembros superiores y afecta sobre todo a las manos, el diagnstico, casi con toda seguridad, ser el de AR, sobre todo si adems en el estudio radiolgico aparecen erosiones. Sin embargo, hay que recordar que un 40% de los pacientes con AR no presentan erosiones radiolgicas en el primer ao de la enfermedad, aunque s pueden ser demostradas mediante tcnicas ms sensibles como la ecografa o la resonancia magntica. Sin erosiones radiolgicas. Si no hay erosiones, es necesario descartar otras conectivopatas, como el lupus eritematoso (LES), el Sndrome de Sjgren (SS) o la enfermedad mixta del tejido conectivo (EMTC), mediante la determinacin de anticuerpos antinucleares (ANA), anti-ADN y anti-ENA (RNP, Sm, Ro, La y otros). Estas conectivopatas, en un 10% de los casos, pueden presentar sntomas articulares indistinguibles de los de la AR, pero, adems, deben cumplir otros criterios clnico-biolgicos para confirmar su diagnstico. Si no los cumplen, se tratar de una conectivopata indiferenciada y habr que seguir su evolucin para establecer el diagnstico definitivo. Estudios inmunolgicos negativos. Si los estudios inmunolgicos son negativos, hay que descartar otras enfermedades que pueden cursar con FR positivo y provocar artritis no erosiva y, en primer lugar, las infecciones. La mayora de las infecciones con sntomas articulares originan una artritis aguda, pero algunas infecciones crnicas, como la endocarditis bacteriana, tuberculosis, sfilis, enfermedad de Lyme o
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Poliartritis crnica FR positivo

Erosiones radiolgicas

No

Artritis reumatoide

Otras pruebas inmunolgicas (ANA, ENA)

Positivo

Negativo

Cumple criterios de conectivopatas

Presencia de infecciones crnicas (endocarditis, TBC, etc.)

No

No

Conectivopata (LES, EMTC, SS, etc.)

Conectivopata indiferenciada

Infecciones

Determinar crioglobulinas

Negativas

Positivas

Cumple criterios de AR

Crioglobulinemia

No

Artritis reumatoide

Poliartritis indiferenciada FR +

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seropositiva.

FR: factor reumatoide; ANA: anticuerpos antinucleares; ENA: anticuerpos frente a antgenos extrables del ncleo; LES: lupus eritematosos sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; SS: sndrome de Sjgren; TBC: tuberculosis; AR: artritis reumatoide.

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Poliartritis crnica FR negativo

Psoriasis cutnea

Artritis psorisica

No

Erosiones radiolgicas

Artritis reumatoide seronegativa

No

Rx con condrocalcinosis

Hiperuricemia, tofos, etc.

No

Condrocalcinosis Gota S No

Sacroiletis, alt. espinal

Inmunologa (ANA; ADN, etc)

No

Conectivopatas (LES, EMTC, etc.)

Espondiloartropata seronegativa Positiva Negativa

HLA B27

Negativo

Positiva

Proteinograma, VSG, hematologa, biopsia mdula sea

Clnica de espondiloartropata

No Diagnstica No diagnstica

Sndromes mieloproliferativos Amiloidosis

Sntomas acompaantes

Sndrome constitucional

Lesiones especficas

Negativos

Neoplasias Vasculitis

Enfermedad de Behet Sarcoidosis

Poliartritis indiferenciada

PROTOCOLOS DE PRCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Protocolo diagnstico de la poliartritis crnica seronegativa.

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FR: factor reumatoide; Rx: radiografa; ANA: anticuerpos antinucleares; LES: lupus eritematoso sistmico; EMTC: enfermedad mixta del tejido conjuntivo; VSG: velocidad de sedimentacin globular.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (I)

ga de las articulaciones sacroilacas y columna dorsolumbar. Aunque es excepcional que las espondiloartropatas se manifiesten como una poliartritis simtrica, ello puede ocurrir, principalmente si afecta a miembros inferiores, o si se trata de una espondiloartropata indiferenciada. En ocasiones, estos pacientes no refieren manifestaciones axiales ni de entesopata, lo que dificulta el diagnstico. La positividad del antgeno HLA-B27 debe valorarse con mucha cautela, si no existen sntomas compatibles con espondiloartropata (dolor espinal inflamatorio, entesopata, uveitis anterior, etc.), ya que es frecuente en la poblacin sana. Una vez realizado el diagnstico de espondiloartropata, la valoracin de sntomas acompaantes permitir diferenciar entre las formas primitivas y las formas asociadas a otros procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales. Conectivopatas. Una vez descartadas las espondiloartropatas, habr que barajar la posible existencia de una conectivopata, mediante la valoracin de los sntomas acompaantes y de las pruebas inmunolgicas, principalmente los ANA, anti-ADN y anti-ENA (RNP, Sm, Ro y La, etc.). En el caso de que sean positivos, hay que confirmar el diagnstico con la concordancia de los sntomas clnicos, ya que estas pruebas, por s mismas, no son suficientes. Hemopatas. Si no se ha podido confirmar el diagnstico de conectivopata, la presencia de alteraciones hematolgicas, alteraciones en la frmula leucocitaria o alteraciones en el proteinograma, harn recomendable la realizacin de un estudio de mdula sea para descartar mieloma, leucemias o sndromes mielodisplsicos. Neoplasias. Vasculitis. Otras. Si tras todo ello, no hay un diagnstico definitivo, hay que valorar de nuevo al paciente.

Ante la presencia de un sndrome constitucional marcado, habr que considerar la posibilidad de un cuadro paraneoplsico, y realizar un estudio de bsqueda de neoplasia oculta, o una vasculitis paucisintomtica. La presencia de diarrea o de sntomas abdominales obliga a descartar una enfermedad de Whipple o una enfermedad inflamatoria intestinal. Si aparecen lesiones cutneas o mucosas, habr que descartar una enfermedad de Behet o una sarcoidosis, y si existen ndulos subcutneos, una reticulohistiocitosis multicntrica. Si despus de todas las pruebas no hemos conseguido llegar a un diagnstico, nos encontraremos ante una poliartritis indiferenciada y habr que observar su evolucin antes de poder clasificarla adecuadamente. Por tanto, como hemos visto, la evaluacin de un paciente con poliartritis crnica supone siempre un reto importante para el clnico, siendo precisa una aproximacin correcta para llegar a un diagnstico preciso.

Bibliografa recomendada

Importante Muy importante Metaanlisis Ensayo clnico controlado Epidemiologa

Guidelines for the initial evaluation of the adult patient with acute musculoskeletal symptoms. American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines. Arthritis Rheum. 1996;39:1-8. Pinals RS. Musculoskeletal signs and symptoms.B. Polyarticular joint disease. En: Klippel JH, editor. Primer on the Rheumatic diseases. 12th ed. Atlanta: Artritis Foundation; 2001. p. 160-5. Sergent JS. Polyarticular arthritis. En: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB, editors. Kelleys Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000. p. 379-85.

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