USO EXCLUSIVO DO INEMA

REQUERIMENTO
LICENCIAMENTO
AMBIENTAL

Processo n. ____________________________
Data de formao: _______/______/________
Processo Convertido______________________
Data de Converso: _______/______/________

Conferncia pela ATEND

Enquadramento do porte do empreendimento ou atividade

(

) Micro

) Pequeno

) Mdio

) Grande (

) Excepcional

Remunerao bsica para anlise de processo: R$ _____________________________

Cdigo Estado: ___________________________________________________________
(Anexo III do Regulamento da Lei n. 10.431/06 aprovado pelo Decreto n 14.024/12)

PREENCHIMENTO OBRIGATRIO PELO INTERESSADO

1. Requerente:
Razo Social / Pessoa Fsica: ____________________________________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: __________________________________________________________________________________________________________________
Endereo do requerente: ________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ________________________________________ Municpio: _________________________________________ CEP: ________________________

2. Requerimento para:
(

) Reviso de Condicionantes RC

) Licena Unificada LU

) Licena Prvia LP

) Licena de Instalao LI

) Licena de Operao LO

) Prorrogao de Prazo de Validade PPV

) Renovao de Licena de Operao RLO

) Licena de Alterao LA

) Dispensa de Licenciamento Ambiental DLA

Autorizao para Captura, Coleta e ou Transporte para
)
realizao de Estudos de Fauna - ARTA

) Licena de Operao da Alterao LOA

) Licena Prvia de Operao - LPO

) Autorizao Ambiental AA

) Outros _______________________________________

) Licena Conjunta LC

) Licena de Regularizao

( ) Alterao de Razo Social ALRS

Transferncia de Aprovao, Autorizao, Registro ou
Licena Ambiental TLA

3. Empreendimento
Nome do Empreendimento: _______________________________________________________________________________________________________
Tipo de Atividade (Cdigo da Secretaria da Receita Federal) ____________________________________________________________________________
CNPJ / CPF: __________________________________________
Endereo: _____________________________________________________________________________________________________________________
Bairro: ______________________________ Municpio: _________________________________________ CEP: _____________________UF: __________
Telefone: (

) _____________________ Fax: (

) ______________________ E-mail: ____________________________________________________

Atividade situada em Unidade de Conservao ou em sua zona de amortecimento? (

) No

) Sim

Nome da UC

___________________________________________________
Bacia Hidrogrfica___________________________________________ Recurso Hdrico: _____________________________________________________
Coordenadas Geogrficas, (de acordo critrios e diretrizes da Portaria n 13.950/2010).
Latitude ______

Longitude _______

4. Fase Atual do Empreendimento:

( ) Localizao

( ) Instalao

( ) Operao

( ) No se aplica

F-ATD-002-34

5. Contato para Assuntos Relacionados ao Requerimento:

Nome: ___________________________________________ Telefone: _______________ Celular: ____________________ E-mail: __________________

6. Endereo para Correspondncia:

Destinatrio: _________________________________________________________________________________________________________________
Endereo: ___________________________________________________________________________________________________________________
Bairro: __________________________ Municpio: _______________________________ CEP: ______________________UF: _____________________
Telefone: ____________________________________ Celular: _________________________________Fax: ___________________________________
Cargo: _____________________________________________________________ E-mail: __________________________________________________

7. O Empreendimento possui Licena ou Autorizao anterior?

) No

) Sim, especificar:

Resoluo CEPRAM n: ________________

Validade: _____/____/____

Portaria INEMA n:
______________________

Validade: ____/____/____

Tipo: _______________________________________
Processo n_________________________________

8. Existe outro processo referente a este empreendimento em tramitao no INEMA?

Processo n ____________________________________

Tipo ___________________________________

9. O Requerente tem pendncia ambiental junto ao INEMA, IBAMA ou rgo ambiental municipal, relativa ao
empreendimento objeto deste requerimento?
( ) No
( ) Sim, especificar:
Notificao n __________________________________

Embargo n________________________________________________

Advertncia n _________________________________

Apreenso n ______________________________________________

Multa n ______________________________________

Interdio n_______________________________________________

10. Descrio da Solicitao:

11. Declarao do Representante Legal:

Declaro que so verdadeiras as informaes prestadas pelo(a) ora requerente neste processo de licenciamento ambiental, o que caso
contrrio incorre a parte interessada em flagrante infrao ao que determina o Regulamento da Lei Estadual N o 10.431 de 20/12/2006
aprovado pelo Decreto Estadual No 14.024 de 06/06/2012, como tambm a Lei Federal N 9.605/98 e seu Regulamento aprovado pelo
Decreto Federal N 6.514 de 22/07/2008 (LEI DE CRIMES AMBIENTAIS). A documentao e as informaes complementares que vierem a
ser exigidas pelo INEMA sero fornecidas nos prazos estabelecidos sob pena de perempo do processo e perda de qualquer direito sobre
os pagamentos realizados.
Para fins de acompanhamento deste processo autorizamos o contato com o profissional indicado no campo 5 deste Requerimento.
Salvador, _______ de _____________________ de ___________
Nome do representante legal: ________________________________________________________________________________
Cargo: ______________________________________________________________ CPF _______________________________
Assinatura: _______________________________________________________________________________________________
Carimbo da Empresa:
Os atos processuais praticados s podero ser efetivados pelo Requerente ou por seu Representante Legal mediante apresentao de documentao comprobatria.

ESTE REQUERIMENTO NO TEM CARTER AUTORIZATRIO

F-ATD-002-34