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Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo - Chile

rea de Reduccin de la Pobreza y la Desigualdad







La Reforma de Salud en Chile.
*


Antonio Infante


Guillermo Paraje




Documento de Trabajo
2010 4









Palabras clave: Reforma salud, AUGE.

*
Las opiniones expresadas en este texto son de exclusiva responsabilidad del o los autores y no comprometen
al Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).

Este trabajo fue publicado en el libro Las nuevas polticas de proteccin social. Osvaldo Larraaga y
Dante Contreras editores. Santiago de Chile, 2010.

Consultor, PNUD.

Consultor, PNUD.
1

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01 /234567889:2

La 8eforma de Salud en Chlle, conoclda como 8eforma AuCL, ha sldo el mayor esfuerzo
reallzado por el pals en los ulLlmos 23 anos con el fln de me[orar su slsLema de salud.
LnLre sus prlnclpales ob[eLlvos por clerLo amblclosos, se lncluyeron: dar prlorldad a una
pollLlca sanlLarla con enfasls prevenLlvo y con lnLervenclones a nlvel del con[unLo de la
poblacln, dlsmlnulr la brecha de lnequldad enLre los secLores ms vulnerables y los ms
acomodados, como Lamblen enLre el secLor rural y urbano, ofrecer una aLencln que
garanLlce oporLunldad, calldad y proLeccln flnanclera para problemas de salud con alLo
lmpacLo sanlLarlo. Aslmlsmo, la reforma busc dlsmlnulr la brecha de oporLunldad que
exlsLe enLre los sub-slsLemas publlco y prlvado de aseguramlenLo, los que coexlsLen desde
flnes de los anos 70.

LsLe caplLulo descrlbe y anallza el proceso de la 8eforma AuCL, LanLo en lo relaLlvo a su
dlseno como a su lmplemenLacln. ara ello, se revlsan los fundamenLos epldemlolglcos
y pollLlcos que lnsplraron la reforma y los conLenldos y herramlenLas meLodolglcas
elegldas para cumpllr con sus ob[eLlvos. or oLra parLe, se deLalla el proceso de dlscusln
parlamenLarla, lncluyendo las alLernaLlvas conslderadas duranLe su LrmlLe en el Congreso
y las dlflculLades, parLlcularmenLe en el rea del flnanclamlenLo y de la compensacln de
rlesgos enLre los aseguradores. 8especLo de la fase de lmplemenLacln, se descrlben los
pasos que slguleron los organlsmos encargados de esLa Larea y las reslsLenclas que
enconLraron. AdlclonalmenLe, se hace referencla a experlenclas lnLernaclonales de
reforma con algun grado de slmlllLud en el proceso, en los ob[eLlvos o en la
lmplemenLacln.

llnalmenLe, se anallza el lmpacLo prellmlnar que Luvo la reforma en cuanLo a acceso a la
salud y en proLeccln flnanclera, dos de sus ob[eLlvos prlnclpales. Sl blen esLe anllsls esL
hecho en base a daLos prellmlnares -lnsuflclenLes para reallzar una evaluacln de lmpacLo
de la reforma- es llusLraLlvo acerca de los camblos que la reforma desencaden en el
slsLema de salud. AdlclonalmenLe, se desLacan algunos problemas que han surgldo
duranLe los clnco anos de vlgencla de la reforma y se planLean algunas alLernaLlvas de
acclones fuLuras que podrlan soluclonar en parLe las reas ms deflclLarlas.

Ll caplLulo se ha ordenado de la slgulenLe forma:

La seccln dos descrlbe los anLecedenLes naclonales e lnLernaclonales de la 8eforma
AuCL. La seccln Lres descrlbe y anallza los aspecLos cenLrales de la reforma, su dlseno, y
2
algunas caracLerlsLlcas y condlclonanLes en su lmplemenLacln. La seccln cuaLro muesLra
en que se bas la lmplemenLacln escalonada" del reglmen de garanLlas. La seccln clnco
expllca los prlnclpales aspecLos del flnanclamlenLo de la reforma, con una esLlmacln de
los grupos que soporLarlan el mayor peso en el flnanclamlenLo. La seccln sels presenLa
resulLados prellmlnares -basados en los escasos daLos exlsLenLes- del efecLo que han
Lenldo las garanLlas de oporLunldad y flnancleras sobre la poblacln. llnalmenLe, las
secclones sleLe y ocho presenLan algunos Lemas pendlenLes y las concluslones.



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CeneralmenLe, los slsLemas de salud se encuenLran en esLado de reforma permanenLe.
Las lmperfecclones proplas del mercado de salud (l.e. dlferenclales de lnformacln enLre
proveedores y paclenLes, exLernalldades, abusos en coberLura de seguros, eLc.), asl como
Lamblen los grandes avances logrados en medlclna y salud publlca, hacen que el slsLema
de salud esLe en consLanLe renovacln. no obsLanLe, es poslble deLecLar Lres grandes
reformas en el slsLema de salud en Chlle, en los ulLlmos 30 anos (Lenz, 2007).

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La prlmera de esLas reformas, lnLroduclda en 1979, modlflc susLanLlvamenLe la
esLrucLura y flnanclamlenLo del secLor salud al Lermlnar con el Servlclo naclonal de Salud
(creado en la decada del 30 e lnsplrado en el Servlclo de Salud naclonal 8rlLnlco, nPS).
AdlclonalmenLe, se fundaron 24 Servlclos de Salud con personalldad [urldlca y paLrlmonlo
proplo (acLualmenLe son 29) encargados de la admlnlsLracln LerrlLorlal de los hosplLales
Lraspasados a la admlnlsLracln munlclpal, y de la supervlsln Lecnlca a nlvel de aLencln
prlmarla.

La reforma Lamblen redeflnl las funclones del MlnlsLerlo de Salud, enfaLlzando su
carcLer normaLlvo y de flscallzacln, y Lransform el anLlguo Servlclo Medlco naclonal de
Lmpleados (Sermena) en el londo naclonal de Salud (lonasa). LsLe nuevo organlsmo pas
a reclblr Lodos los recursos de la segurldad soclal desLlnados a salud (lnlclalmenLe un 3
de los sueldos, un 7 en la acLualldad) y el aporLe flscal. llnalmenLe, cre las lnsLlLuclones
de Salud revlslonal (lsapres), aseguradoras prlvadas que admlnlsLran la coLlzacln
obllgaLorla y que capLaron la demanda por aseguramlenLo de los secLores de mayores
lngresos (y de menores rlesgos sanlLarlos). Las lsapres, que podlan compeLlr con lonasa
en la capLacln del aporLe de los Lraba[adores, comenzaron lnmedlaLamenLe a ofrecer
planes de salud en un mercado fuerLemenLe desregulado, lo que les permlLl vender
planes de salud de alLo cosLo (y, comparaLlvamenLe, ba[a coberLura) y reallzar una fuerLe
seleccln de rlesgos (l.e. eleccln de los beneflclarlos en funcln de su cosLo de aLencln
esperado).

3
Se cre asl, un slsLema de aseguramlenLo/flnanclamlenLo dual" donde co-exlsLlan el
seguro publlco y un con[unLo de lsapres: el prlmero concenLraba a lndlvlduos de ba[os
recursos y/o de alLo rlesgo, y los segundos concenLraban a los secLores de mayores
lngresos y menores rlesgos. no es de exLranar que el slsLema prlvado, que conLaba con
menor canLldad de beneflclarlos pero que poselan, en promedlo, una mayor capacldad
conLrlbuLlva, Luvlera un gasLo por beneflclarlo muy superlor al del slsLema publlco. A
comlenzos de los 80, por e[emplo, las lsapres Lenlan un gasLo por beneflclarlo ms de Lres
veces superlor al de lonasa (unger eL al, 2008).

;3 5*($/0) 9$" *. /*#$/"$ 6* .) 6*0$9/)9%)

La segunda reforma se dlo con la resLauracln de la democracla en 1990. La Larea prlnclpal
en el secLor salud fue recuperar la lnfraesLrucLura y el funclonamlenLo del slsLema publlco
de salud, vlcLlma de 17 anos de desflnanclamlenLo e lnLenLos fallldos de prlvaLlzacln. Ln
prlmer lugar, se comenz a regular de manera ms flrme a los seguros prlvados, medlanLe
la creacln de la SuperlnLendencla de lsapres. Adems, se ensayaron e lnsLalaron dlsLlnLos
mecanlsmos de pago e lnnovaclones aslsLenclales, prlnclpalmenLe en la aLencln prlmarla.
Luego, en 1997, una ley cambl el carcLer de lonasa, dndole las aLrlbuclones de un
seguro publlco de salud con capacldad para comprar aLenclones para sus asegurados. Con
ello, se consolld la separacln de las funclones de aseguramlenLo y de presLacln de
servlclos de salud.

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llnalmenLe, la Lercera reforma (que es el ob[eLo del anllsls de esLe caplLulo) comenz
duranLe el ano 2000, a parLlr de un proceso de esLudlo y de una amplla dlscusln. Sl blen
Luvo dlferenLes aspecLos, el ms noLable fue el oLorgamlenLo de garanLlas expllclLas"
para la aLencln oporLuna y de calldad de un numero lmporLanLe de paLologlas con una
alLo lmpacLo soclal, en Lermlnos de carga de enfermedad y/o de percepcln soclal.
AdlclonalmenLe, se oLorg garanLlas de proLeccln conLra el gasLo exceslvo asoclado a las
mlsmas. Aunque la reforma no busc ellmlnar la dualldad en el slsLema creado en la
decada de 1970, busc aLenuar sus efecLos al garanLlzar una aLencln de salud de lgual
calldad a Loda la poblacln, lndependlenLemenLe del Llpo de seguro que Luvlera el
beneflclarlo.



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A prlnclplos del nuevo mllenlo, poco menos del 66 de la poblacln Lenla el
aseguramlenLo de lonasa, alrededor del 20 esLaba en alguna lsapre y el resLo Lenla oLro
Llpo de aseguramlenLo o no posela nlnguno. LsLa dlsLrlbucln, sln embargo, escondla un
fuerLe paLrn soclo-econmlco: los secLores de alLos lngresos relaLlvos esLaban, en su
mayorla, enrolados en el secLor prlvado, mlenLras que los secLores con lngresos
4
relaLlvamenLe ba[os Lenlan una parLlclpacln vlrLualmenLe nula en el mlsmo. Ll Crflco 1,
basado en la encuesLa de CaracLerlzacln Socloeconmlca de la poblacln (Casen) 2000,
muesLra esLa slLuacln.

D4E@985 0




AdlclonalmenLe, la seleccln de rlesgos operanLe en el secLor prlvado producla una
segmenLacln de la poblacln segun el cosLo esperado de la aLencln de salud de los
lndlvlduos. Ll Crflco 2 muesLra la dlsLrlbucln de poblacln enLre el secLor de seguros
prlvado y el publlco, Lomando dos varlables que, de alguna manera, predlcen el rlesgo de
salud: sexo y edad.
1
uel LoLal de la poblacln asegurada, LanLo por lonasa como por las
lsapres (se excluye los reglmenes especlales y los no asegurados), alrededor de un 82 se
enconLraba en lonasa (ulLlma barra). ero sl se Loma a los adulLos de 63 y ms anos
(asoclados a un rlesgo esperado mayor) esLe porcenLa[e subla a ms del 93. Ll
porcenLa[e de mu[eres en lonasa Lamblen es superlor al del LoLal poblaclonal, mosLrando
un sesgo de las lsapres en conLra de esLe grupo poblaclonal.




1
Las mu[eres en edad ferLll poseen mayores cosLos (rlesgos) esperados que los hombres de su mlsma edad.
A medlda que aumenLa la edad, crecen los cosLos esperados (luego de los 40 anos crecen ms rpldo para
hombres que para mu[eres). La relacln enLre cosLos esperados y nlvel de lngreso es menos clara pero en
general se observa que a mayor nlvel de lngreso menor son los cosLos esperados (por un me[or acceso a la
lnformacln y a culdados prevenLlvos).
5
D4E@985 ;



1anLo la segmenLacln por rlesgos, como por lngresos exlsLenLes en el mercado de salud,
eran facLores responsables de la dlsparldad de gasLo por beneflclarlo en ambos slsLemas:
el gasLo en presLaclones de salud del beneflclarlo de lsapre era alrededor de un 30
superlor al correspondlenLe de lonasa, a pesar del fuerLe lncremenLo que esLe Luvo enLre
1990 y 2000 (unger eL al, 2008).

LsLa dlsparldad en el flnanclamlenLo de las presLaclones se correlaclonaba con resulLados
concreLos de salud. or e[emplo, el Cuadro 1, consLrulda con daLos del MlnlsLerlo de Salud
(Conzlez y Cols., 2000) muesLra las dlsparldades en anos de vlda poLenclales perdldos
(Av) por comunas, agrupadas por cuarLlles de Av. LsLe Cuadro muesLra que enLre
1994 y 1998 un 40,6 de la poblacln chllena vlvla en comunas con Av sobre el
promedlo naclonal. Aunque esLe segmenLo de la poblacln no puede relaclonarse con un
slsLema de seguro deLermlnado, es muy probable que clerLos facLores soclales (como el
nlvel de lngreso, el Llpo de Lraba[o, eLc.) sean concomlLanLes a la eleccln del Llpo de
seguro de salud y el numero de Av.









6
-7?645 0


-7?439B<= 6< ?F5= 6< G96? H53<289?B<= H<46965= I H5JB?89:2 <2 8?6? 725 6< <BB5=1
Chlle 1994-1998


CuarLlles
LlmlLe CuarLlles
Av x mll hab.

oblacln
lnferlor Superlor n
1 1,30 83,00 4.307.093 28,3
2 83,01 97,48 4.724.732 31,1
3 97,49 108,87 4.216.301 27,7
4 108,88 162,36 1.936.403 12,9
1C1AL romedlo 93,1 13.204.749 100
luenLe: Conzlez y Cols. (2000)


Ln el mlsmo senLldo, el Cuadro, consLruldo con daLos de la lnlclaLlva Chllena de Lquldad
apoyada por la lundacln 8ockefeller (vega, 2001), muesLra cmo varlan los rlesgos de
morlr por deLermlnados cnceres y por oLras enfermedades, de acuerdo a los anos de
escolarldad de la poblacln. Ln la Labla se muesLra cmo, enLre 1997 y 1999, la Lasa de
morLalldad para clerLas enfermedades fue fuerLemenLe decreclenLe por anos de
escolarldad. or e[emplo, en el caso del cncer veslcular, el grupo de mu[eres sln nlnguna
educacln posela una Lasa de morLalldad casl sleLe veces superlor a la del grupo de
mu[eres con 13 o ms anos de educacln. LsLas dlscrepanclas se verlflcan Lamblen para
hombres e lncluso para muerLes vlolenLas producLos de homlcldlo (donde el raLlo enLre el
grupo de menor y el de mayor educacln alcanza a ocho).

-7?645 ;


K?=? 6< A543?B96?6 H54 8?7=? <=H<8L@98? I 29G<B 6< <=85B?496?6M ?N7=3?6? H54 <6?61
Chlle 1997 - 1999 1asa x 100.000

Mu[eres
20 anos y ms

nlnguno
(1)

1 a 8
(2)

9 a 12
(3)

13 y ms
(4)

1oLal
8lesgo 8elaLlvo
(1) / (4)

Cncer veslcular

44,9

33,0

14,6

6,8

27,0

6,6

Cncer cuello
uLerlno

22,0

19,6

11,0

4,3

13,3

4,9

Pombres
20 anos y ms

nlnguno

1 a 8

9 a 12

13 y ms

1oLal
8lesgo 8elaLlvo

ulabeLes

37,7

33,0

11,0

6,2

23,0

6,1

Clrrosls

22,9

20,3

7,7

4,3

13,0

3,3

Pomlcldlos

0,8

0,4

0,4

0,1

0,3

8,0
7

luenLe: 8evlsLa unlverslLarla n 73, 2001


AnLe esLa realldad, no sorprende que dlferenLes esLudlos de oplnln senalaran a la
aLencln de salud como uno de los problemas prlorlLarlos por la poblacln, con una
preocupacln lmporLanLe por la desproLeccln perclblda frenLe a enfermedades
caLasLrflcas" (nuu, 2008). uebldo a esLo, el Lema de la reforma sanlLarla fue uno de los
prlnclpales e[es programLlcos de la campana presldenclal de 1999. Ll candldaLo
presldenclal de la coallcln gobernanLe, que flnalmenLe Lrlunf en las elecclones, se
compromeLl a lmpulsar una reforma de salud cuyo e[e prlnclpal era dlsmlnulr las brechas
de equldad en la poblacln chllena.


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lnmedlaLamenLe despues de asumlr, el resldenLe 8lcardo Lagos Lom medldas
LendlenLes a reformar al slsLema de salud. Ln prlmer lugar, nombr en el MlnlsLerlo de
Salud a una presLlglosa medlca, la ura. Mlchelle 8acheleL, encargndole la busqueda de
una solucln, en un plazo de 90 dlas, al problema de acceso a la aLencln de salud en los
consulLorlos munlclpales, los que exhlblan largas colas maLlnales. Ln segundo lugar, cre
la Comlsln lnLermlnlsLerlal para la 8eforma de Salud, lnLegrada por los MlnlsLros del
1raba[o, Paclenda, Salud y la SecreLarla de la resldencla y deslgn como secreLarlo
e[ecuLlvo a oLro presLlgloso medlco, el ur. Pernn Sandoval. Al formar esLa Comlsln,
lndependlenLe del MlnlsLerlo de Salud, el resldenLe Lagos buscaba repeLlr la frmula que
habla empleado en las reformas que el encabez en los MlnlsLerlos de Lducacln y de
Cbras ubllcas. La razn esgrlmlda fue que los camblos no se podlan hacer desde
adenLro" de los mlnlsLerlos lnvolucrados, ya que, rpldamenLe, eran capLurados por la
lnercla burocrLlca y la culLura" de esas reparLlclones.

LsLa esLraLegla fue, a la larga, acerLada para el dlseno y la lmplemenLacln de la reforma.
Sln embargo, la lndependencla de dlcha Comlsln del MlnlsLerlo de Salud desorlenL a
algunos acLores, que velan a una MlnlsLra sln poderes reales sobre lo que se esLaba
dlscuLlendo. LsLo hlzo que los grupos ms orLodoxos del secLor salud y Lodos los gremlos
se allnearan en Lorno a la MlnlsLra. ArgumenLaron que el problema de la salud se
soluclonaba, bslcamenLe, con un mayor gasLo flscal en salud y no necesarlamenLe con
una reforma que, ya en ese momenLo, se esLrucLuraba en Lorno a la ldea de cludadanos
como LlLulares de derechos en salud".

LsLa flsura lnlclal enLre los Lraba[adores del secLor se profundlz a medlda que avanzaba el
proyecLo de reforma. Los dlsLlnLos gremlos, encabezados por el Coleglo Medlco, exlglan
parLlclpar dlrecLamenLe en el dlseno con la ldea naLural de avanzar sus agendas
parLlculares anLes de que la propuesLa de reforma alcanzara el Congreso, mlenLras que el
8
oder L[ecuLlvo (cuya vlsln prevalecl) senalaba que el lugar naLural para acercar
propuesLas era, preclsamenLe, el arlamenLo.

La dlscusln parlamenLarla se exLendl por dos anos y cada uno de los acLores
lnvolucrados pudo expresar sus punLos de vlsLa sobre la reforma. Ll Coleglo Medlco, por
e[emplo, deslgn un abogado para parLlclpar en forma permanenLe en las dlferenLes
comlslones parlamenLarlas con la mlsln de elaborar lndlcaclones en aquellos aspecLos
que, a su [ulclo, per[udlcaban a sus represenLados.

or su parLe, los equlpos Lecnlcos lnLermlnlsLerlales parLlclparon acLlvamenLe en la
dlscusln, especlalmenLe en lo que se referla al cosLo que Lendrla el oLorgamlenLo de las
garanLlas expllclLas en salud (clfra que se aprob luego de que el MlnlsLerlo de Paclenda
hlclera su proplo esLudlo), al rol de la SuperlnLendencla de Salud (acepLndose flnalmenLe
que la flscallzacln a lonasa y a las lsapres debla ser la mlsma ya que los cludadanos
asegurados en cada enLldad Lenlan los mlsmos derechos), y la referlda a la auLonomla
hosplLalarla.

ara el modelo de aLencln de salud propuesLo en la reforma, que se basaba en redes
aslsLenclales con enfasls en la aLencln prlmarla, la auLonomla hosplLalarla era una
conLradlccln ya que reforzaba el proLagonlsmo del hosplLal en deLrlmenLo de la red. Ll
punLo de acuerdo se logr a parLlr de la deflnlcln de hosplLales auLogesLlonados en
red": unldades hosplLalarlas su[eLas a las declslones de la red aslsLenclal, pero con clerLo
grado de auLonomla admlnlsLraLlva, por e[emplo, en el mane[o de los recursos.

Ln Lodo el proceso de la dlscusln y, por supuesLo, en el dlseno flnal el Congreso -
parLlcularmenLe el Senado- [ug un rol lmporLanLe escuchando oplnlones, negoclando y
proponlendo soluclones Lecnlcas y pollLlcas, lo que conLrlbuy a que la reforma se
aprobara por unanlmldad. naLuralmenLe, el oder L[ecuLlvo Luvo que hacer conceslones
para que el proceso avanzara, slendo las prlnclpales la de reLlrar la lnlclaLlva de creacln
de un fondo de compensacln de rlesgos enLre lonasa e lsapres y la de camblar la
comblnacln de lmpuesLos que debla flnanclar la reforma. Ambos Lemas, sern LraLados
en profundldad hacla el flnal de la seccln, en especlal el prlmero que Luvo el mayor
rechazo de la oposlcln.

A pesar de la unanlmldad en la promulgacln de las leyes relaclonadas a la reforma, el
acalorado debaLe en Lorno a ella de[ como consecuencla lnmedlaLa un deLerloro en la
relacln enLre los gremlos de la salud (fundamenLalmenLe el Coleglo Medlco cuyas crlLlcas
se senalan al anallzar las leyes de la reforma) y el oder L[ecuLlvo. Los Lraba[adores de la
salud conslderaron a la reforma como una lmposlcln en la que sus punLos de vlsLa no
fueron lncorporados. Ll resulLado de esLo fue una frla y dlsLanLe parLlclpacln en los
aspecLos de su lmplemenLacln que Llenen relacln con esLos acLores.


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9

A dlferencla de las oLras reformas descrlLas en la seccln anLerlor, la 8eforma de 2000 se
cenLr en ob[eLlvos sanlLarlos, ms que en Lemas de gesLln. ara su elaboracln se
conslder un documenLo del MlnlsLerlo de Salud que formulaba meLas para el
blcenLenarlo de 2010 y que de[ los Lemas de esLrucLura y de gesLln sanlLarla su[eLos a
las necesldades que surglan para alcanzar dlchas meLas (MlnlsLerlo de Salud, 2002).

Ln funcln de esLos ob[eLlvos, las prlnclpales meLas de la reforma fueron me[orar la
equldad del slsLema, reduclendo la brecha en los nlveles de salud enLre grupos soclo-
econmlcos, a[usLar las prlorldades sanlLarlas al camblo epldemlolglco de la poblacln
hacla enfermedades crnlcas, responder a las necesldades expresadas por la poblacln, y,
flnalmenLe, me[orar los lndlcadores sanlLarlos.

Ll dlseno de la reforma recogl, slnLeLlz y adapL las dlscuslones ocurrldas en el campo
de salud en la ulLlmas dos decadas. Ln el dlseno se uLlllzaron lnsLrumenLos Lecnlcos para
deflnlr problemas prlorlLarlos de salud (como esLudlos de carga de enfermedad) (Murray,
1993, Concha, Agullera y Cols., 1996), se lncorporaron meLodologlas novedosas para
evaluar el grado de equldad en salud del slsLema y el lmpacLo sobre la equldad de las
reformas propuesLas (Acheson, 1998) y se conslder el esLudlo de preferenclas soclales
sobre salud de la poblacln, que fue ensayado en el esLado de Cregn, LsLados unldos, y
desarrollado en Chlle por lonasa (lerrecclo, 1996).

Adems, la reforma consolld la separacln de funclones enLre formulacln de pollLlcas,
aLencln de salud y flnanclamlenLo (que era la agenda del 8anco Mundlal desde la decada
de 1980). Aslmlsmo, se adopL un plan de garanLlas aslsLenclales obllgaLorlas, esbozado
lnlclalmenLe en una propuesLa de lonasa de 1997 (lan CaranLlzado 8slco de Salud)
(Larranaga, 1996).

LsLas lnnovaclones fueron formallzadas a parLlr de la menclonada dlscusln
parlamenLarla, en dlsLlnLas leyes. Las prlnclpales fueron:

#O "<I 6< #735496?6 *?293?49? I D<=39:2O separacln de funclones, modelo de
aLencln en redes aslsLenclales y
regulacln.

uuranLe el proceso de reforma se reconocl la debllldad del MlnlsLerlo de Salud como
enLe recLor de las pollLlcas sanlLarlas. Con el ob[eLlvo de resLarle lmporLancla a la
coyunLura aslsLenclal denLro de las funclones mlnlsLerlales y prlvlleglar la formulacln de
pollLlcas publlcas prevenLlvas con lmpacLo poblaclonal, se propuso crear la Ley de
AuLorldad SanlLarla que esLablecl la separacln de las dlferenLes funclones aslgnadas.

ara ello, se crearon dos organlsmos. or un lado, la SubsecreLarla de Salud ubllca con
responsabllldad sobre la formulacln de pollLlcas, regulacln y flscallzacln de las mlsmas
y, por oLro, una SubsecreLarla de 8edes AslsLenclales encargada de regular y coordlnar el
10
correcLo funclonamlenLo de las redes aslsLenclales sanlLarlas publlcas, concepLo
lncorporado con la reforma.

AdlclonalmenLe, se lmpuls un forLaleclmlenLo de la aLencln prlmarla y se esLablecl la
auLogesLln de un con[unLo de hosplLales, con un nlvel relaLlvamenLe alLo de auLonomla
en la admlnlsLracln de los recursos, pero que deblan responder a los ob[eLlvos sanlLarlos
deflnldos por la red aslsLenclal del Servlclo de Salud al que perLenecleran.

La reforma Lamblen consolld la separacln del rea flnanclera del MlnlsLerlo que se habla
logrado en 1997 con la reforma a la Ley de lonasa, que le oLorg aLrlbuclones de seguro
publlco de salud. ara resguardar que LanLo el seguro publlco como los prlvados
cumplleran los conLraLos con sus aflllados se cre la SuperlnLendencla de Salud, sobre la
base de la anLlgua SuperlnLendencla de lsapres pero con funclones adlclonales. Su mlsln
era flscallzar la calldad de la red de presLadores publlcos y prlvados en esLableclmlenLos
acredlLados y con medlcos debldamenLe cerLlflcados en sus especlalldades.


P1 "<I #+D%O busqueda de equldad a Lraves de garanLlas obllgaLorlas exlglbles
para un con[unLo prlorlzado de problemas de salud

Aunque la Ley de AuLorldad SanlLarla y CesLln fue fundamenLal desde el punLo de vlsLa
lnsLlLuclonal y organlzaLlvo, la llamada Ley AuCL consLlLuye el nucleo de la reforma. LsLa
ley selecclon un subcon[unLo de problemas sanlLarlos, los ms lmporLanLes en Lermlnos
de carga epldemlolglca y/o en Lermlnos de percepcln cludadana, y les oLorg garanLlas
de oporLunldad (Llempos de espera mxlmo), calldad (en Lermlnos de acredlLacln de
esLableclmlenLos y cerLlflcacln de medlcos) y proLeccln flnanclera (desembolso anual
mxlmo por famllla con esLos problemas de salud).

LsLas garanLlas son unlversales, es declr se encuenLran dlsponlbles LanLo para los
beneflclarlos del seguro publlco como del prlvado, de alll el nombre de AuCL: Acceso
unlversal con CaranLlas LxpllclLas. un punLo lmporLanLe es que no ellmln de la coberLura
de los seguros las paLologlas no garanLlzadas. Ln esLe senLldo, LanLo lonasa como las
lsapres, deben segulr cumpllendo los conLraLos de aseguramlenLo orlglnales para las
paLologlas sln garanLlas.

Ll concepLo de unlversalldad" de esLas garanLlas Lamblen es un punLo desLacable ya que
beneflcla LanLo a los aflllados del seguro prlvado como del publlco. ara los prlmeros
ellmlna la lncerLldumbre econmlca/flnanclera por razones de salud al esLablecer Lopes
mxlmos de desembolso por famllla al ano en esLe con[unLo de problemas. Los segundos
pueden acceder efecLlvamenLe a aLenclones especlallzadas y comple[as, con Lecnologlas
que anLes esLaban dlflcllmenLe dlsponlbles para ellos en plazos garanLlzados, con lo que
Lermlna la seleccln a Lraves de llsLas de espera. LsLos usuarlos, a pesar de que anLes de la
reforma no Lenlan llmlLaclones formales de acceso, Lenlan llmlLaclones 6* ()9#$ para el
11
LraLamlenLo de problemas prevenlbles y soluclonables, con las consecuenclas mosLradas
en el Cuadro 2.

Segun la Ley AuCL, en lo que respecLa a la garanLla de proLeccln flnanclera,
2
la
conLrlbucln que deben reallzar los beneflclarlos del seguro de salud respecLlvo por
presLacln o grupo de presLaclones debe ser como mxlmo el 20 del valor de dlcha(s)
presLacln(es), fl[ado por el arancel de referencla del AuCL. ara los usuarlos de lonasa
aflllados a los Crupos A y 8 la conLrlbucln es nula (lonasa subsldla la LoLalldad de las
presLaclones) mlenLras que para los aflllados a los Crupos C y u dlcha conLrlbucln es del
10 y 20, respecLlvamenLe. LsLe mecanlsmo fl[a el monLo del copago en Lermlnos
absoluLos ya que el arancel de referencla es fl[o.

AdlclonalmenLe a esLe Lope de gasLos por cada consulLa o lnLervencln, la ley fl[a un
mxlmo de gasLos anuales por evenLo en paLologlas AuCL a parLlr del cual la lnsLlLucln
aseguradora (lonasa o lsapre) cubre el cosLo de los LraLamlenLos. LsLe Lope depende del
Llpo de seguro que posea el aflllado y, de manera lndlrecLa, de sus lngresos. ara los
aflllados al Crupo C de lonasa, esLe equlvale a 21 coLlzaclones mensuales y para los del
Crupo u a 29 coLlzaclones con un Lope de ul 122 (unos uS$ 4.700 anuales). Ln el caso de
que ocurran dlsLlnLos evenLos asoclados a dlferenLes paLologlas AuCL, esLe Lope es de 31
coLlzaclones mensuales para los beneflclarlos del Crupo C de lonasa y de 43 coLlzaclones
mensuales para los de lonasa Crupo u e lsapres, con un monLo mxlmo de ul 181 (unos
uS$ 7.000 anuales).

LsLe esquema de proLeccln flnanclera para las famlllas se dlsen a parLlr de la
experlencla del Seguro CaLasLrflco lmplemenLado en 1997, conslsLenLe en brlndar 100
de proLeccln flnanclera a beneflclarlos de lonasa (modalldad lnsLlLuclonal) para una serle
de enfermedades de alLo cosLo, prevla deflnlcln de canasLas de producLos" asocladas a
dlchas enfermedades. LsLe seguro no posela Lope nl deduclble alguno.


8.1 La experlencla naclonal e lnLernaclonal de garanLlas expllclLas

Las garanLlas expllclLas fueron lmplemenLadas con el ob[eLlvo expllclLo de cerrar las
brechas de equldad exlsLenLes en la poblacln chllena, expresadas en dlferenclales de
morLalldad, morbllldad y acceso a aLenclones, asegurando el acceso a aLenclones
comple[as, especlallzadas y de alLo cosLo a Loda la poblacln chllena, en Llempos
esLablecldos por ley. Con ello se busc que el slsLema de salud (sln dlferenclar enLre el
Llpo de aseguramlenLo de los beneflclarlos) Lraba[e en funcln de las necesldades de las

2
Las evaluaclones acLuales del AuCL han senalado que esLa garanLla es la ms valorada por la poblacln que
ahora se slenLe proLeglda y que de hecho ha permlLldo reduclr slgnlflcaLlvamenLe los copagos en los
problemas cublerLos por el AuCL (SuperlnLendencla de Salud. LncuesLa AuCL, Lnero 2008)
12
personas, sln dlferenclarlas por su capacldad de pago, al menos en los problemas
selecclonados.
3


Ln Chlle se conocla la experlencla de hacer obllgaLorla y garanLlzar la educacln bslca
desde 1920, garanLlas que se fueron ampllando hasLa llegar a 13 anos, lncluyendo la
educacln medla y preescolar. 1amblen el concepLo de acceso garanLlzado a un con[unLo
bslco de presLaclones lo habla propuesLo el 8anco Mundlal para los palses menos
desarrollados al consLaLar el fracaso de sus pollLlcas prlvaLlzadoras en el campo de salud.
Ln Chlle se habla esLudlado un lan 8slco CaranLlzado de Salud como parLe de las
propuesLas de lonasa para ellmlnar la dlsLlncln enLre beneflclarlos del seguro publlco y
del seguro prlvado, promovlendo una coLlzacln unlforme con subsldlo publlco para los
ms neceslLados, y con aflllacln volunLarla, sln resLrlcclones de acceso, a seguros publlco
o prlvados que admlnlsLrarlan esos fondos y que obedecerlan las orlenLaclones Lecnlcas
del MlnlsLerlo de Salud.

Ll concepLo de garanLlas expllclLas" evlLa la dlscusln sobre el raclonamlenLo expllclLo en
el aseguramlenLo, que Llene numerosos anLecedenLes y es basLanLe frecuenLe en procesos
de reforma. La prlnclpal dlferencla enLre las garanLlas y el raclonamlenLo expllclLo es que
el ulLlmo garanLlza" acceso, calldad y, frecuenLemenLe, proLeccln flnanclera para un
numero fl[o de condlclones y excluye al resLo de las paLologlas no slo de la garanLla slno
del aseguramlenLo. Ln camblo, el concepLo de garanLla adopLado en la reforma chllena no
excluye del aseguramlenLo a paLologlas no garanLlzadas, slno que llbera" a los
presLadores de salud de brlndarlas en condlclones slmllares a las paLologlas
garanLlzadas", en Lermlnos de oporLunldad y calldad.

ue hecho, la reforma chllena esLablece que la exlsLencla de garanLlas para algunas
paLologlas no deblera causar dlscrlmlnacln alguna en conLra de LraLamlenLos y
condlclones no garanLlzados y no deblera produclr una reduccln en la coberLura de
paLologlas/LraLamlenLos asegurados. Sln embargo, puede haber raclonamlenLo lmpllclLo.
Ln esLe senLldo, el caso ms conocldo es el del slsLema de salud brlLnlco (nPS) con un
seguro publlco unlversal que le oLorga derechos a Lodos los hablLanLes, pero que
enfrenLado a la falLa de recursos para aLender una demanda creclenLe, ha debldo apllcar
mecanlsmos de raclonamlenLo lmpllclLos, fundamenLalmenLe a Lraves de llsLas de espera.

Ln Lermlnos de experlenclas lnLernaclonales slmllares se cuenLan las de algunos palses
nrdlcos (e.g. noruega, Suecla) que poseen Llempos de espera mlnlmos garanLlzados y
esquemas de garanLlas" de proLeccln flnanclera. Asl, por e[emplo, aunque el slsLema de
salud noruego no posee una llsLa de condlclones especlflcas sobre las que operan las
garanLlas,
4
esLablece como derechos del paclenLe" el acceso a culdados de salud de

3
Los daLos epldemlolglcos senalaban que la morLalldad por enfermedades prevenlbles aumenLaba en los
secLores ms pobres probablemenLe por barreras de acceso como lo muesLra el Cuadro 1.
4
Ln camblo, posee un par de crlLerlos" basLanLe vagos que esLablecen que los paclenLes Llenen derecho a
aLencln de salud sl exlsLe un beneflclo esperado de dlcho culdado, y sl el cosLo de dlcha aLencln es
proporclonal al beneflclo esperado (!ohnsen ,2006).
13
calldad y esLlpula Llempos mlnlmos de aLencln para paclenLes que han sldo acepLados
para LraLamlenLos comple[os, por e[emplo, clruglas. asado ese Llempo, y sl el paclenLe
slgue sln ser LraLado, el LsLado paga su LraLamlenLo en cenLros de salud ldneos prlvados
o en el exLran[ero. AdlclonalmenLe, exlsLe una proLeccln flnanclera que esLlpula un
monLo mxlmo anual de copagos (ambulaLorlos, ya que los LraLamlenLos que requleren
hosplLallzacln son graLls en el punLo de acceso), despues del cual la aLencln es graLulLa.
3

Ln el caso de Suecla, exlsLe una garanLla de LraLamlenLo y, al lgual que en noruega, pasado
ese Llempo al paclenLe se le cubre dlcho LraLamlenLo en lnsLlLuclones prlvadas o en el
exLran[ero.
6
A los casos urgenLes se les da prlorldad y exlsLe, al lgual que en noruega, un
llmlLe para los gasLos de bolslllo. Cuando esLe se excede, la aLencln es graLulLa (en el
punLo de acceso).

luera de esLas garanLlas", que brlndan mecanlsmos de prlorlzacln general, hay
numerosos e[emplos de paqueLes mlnlmos garanLlzados -basados en prlnclplos ampllos-
fuera de los cuales no se asegura nlnguna condlcln (Lamblen llamados raclonamlenLo
expllclLo"). Ll ms famoso, no LanLo por su efecLlvldad slno por la conLroversla que
desperL, es el del esLado de Cregn, que se comenLa en la slgulenLe subseccln.

La Ley AuCL recogl esos anLecedenLes naclonales e lnLernaclonales e hlzo obllgaLorlo y
garanLlz la aLencln de un con[unLo de problemas de salud, sln modlflcar los slsLemas de
aseguramlenLo, para lo cual el goblerno no conLaba con mayorla parlamenLarla. ero, a
dlferencla de oLras experlenclas como Cregn en que la garanLla esLaba en deLermlnados
procedlmlenLos o presLaclones, el AuCL garanLlz problemas de salud, abarcando la
prevencln, el dlagnsLlco precoz, el LraLamlenLo y la rehablllLacln. ara los casos de
enfermedades Lermlnales se garanLlzaron los culdados pallaLlvos, con enfasls en el allvlo
del dolor. Ll hecho de de[ar las garanLlas esLablecldas en una ley como derechos
cludadanos Lraslada su perfecclonamlenLo a las organlzaclones soclales, ms que a las
auLorldades admlnlsLraLlvas de Lurno.

8.2 La prlorlzacln de problemas de salud

Ll paso slgulenLe a la declsln de oLorgar garanLlas expllclLas" a la poblacln fue
selecclonar los problemas de salud garanLlzados. Ln esLo Lamblen se Lomaron en cuenLa
los e[erclclos de prlorlzacln lnLernaclonales y sus resulLados. Con flnes esLrlcLamenLe
anallLlcos, esLas experlenclas podrlan ser claslflcadas en dos Llpos. Ll prlmero de ellos
deflne prcLlcas sanlLarlas y paLologlas cublerLas, mlenLras que el segundo se cenLra en la
deflnlcln de prlnclplos ms o menos generales a parLlr de los cuales se deflnen pollLlcas
sanlLarlas (Sablk y Lle, 2008).


3
Pacla 2007, dlcho llmlLe esLaba en Lorno a los uS$ 273.
6
La garanLla dlferencla enLre acceso lnlclal al slsLema de salud (sln demora), consulLa con un medlco general
(denLro de sleLe dlas), consulLa con un especlallsLa (denLro de los 90 dlas) y una espera no mayor a los 90
dlas enLre el dlagnsLlco y el LraLamlenLo.
14
Aquellos cenLrados en las prcLlcas sanlLarlas evaluan LraLamlenLos y deflnen proLocolos
cllnlcos para una serle de enfermedades que son ordenadas segun crlLerlos de
cosLo/efecLlvldad, carga de enfermedad, eLc. Ll resulLado suele ser un con[unLo de
condlclones/LraLamlenLos o crlLerlos de lnclusln de beneflclarlos, cuyo LraLamlenLo es
garanLlzado por el seguro publlco. Ln esLe proceso pueden ublcarse los casos de lsrael,
nueva Zelanda y 8elno unldo, aunque el caso ms conocldo es el del esLado de Cregn
(LL.uu.), reallzado hacla 1994. La reforma en Cregn conslsLl en exLender el
aseguramlenLo esLaLal a Lodos los hablLanLes cuyos lngresos esLuvleran por deba[o de la
llnea de pobreza y sln aseguramlenLo prlvado. ara lograr esLe fln, se decldl que dlcho
aseguramlenLo se darla solamenLe para un con[unLo llmlLado de LraLamlenLos, mlenLras
que el resLo no serla cublerLo. A parLlr de un proceso que lncluy 11 audlenclas publlcas,
47 reunlones munlclpales y una encuesLa Lelefnlca, se lleg al desarrollo de una escala de
Calldad de vlda a parLlr de la cual se deLermln la relacln cosLo-efecLlvldad de dlferenLes
LraLamlenLos que fueron ordenados y elegldos hasLa cubrlr el presupuesLo dlsponlble. La
reaccln de la poblacln con el resulLado fue negaLlva, en parLe debldo a una meLodologla
lncomprenslble para la mayor parLe de ella, y en parLe por la llsLa en sl mlsma y debl ser
camblado por una llsLa de paLologlas/LraLamlenLos basada en crlLerlos ms generales
(Cberlander, 2001). Ll caso de Cregn refle[a las dlflculLades en e[erclclos expllclLos de
prlorlzacln y de raclonamlenLo expllclLo: las enfermedades no selecclonadas no son
cublerLas por el seguro, lo que puede generar lncerLldumbre y senLlmlenLos de ln[usLlcla
enLre la poblacln, preclsamenLe lo que se LraLa de evlLar.

LnLre los casos del segundo grupo (noruega, Polanda, Suecla y ulnamarca) se uLlllzaron
crlLerlos generales soclalmenLe acepLados" - aunque no slempre hayan mecanlsmos de
consulLa dlrecLos al publlco-, Lales como dlgnldad humana, necesldad y solldarldad, y
cosLo-efecLlvldad" (en el caso de Suecla) o necesldad, efecLlvldad, eflclencla y
responsabllldad lndlvldual" (en el caso de Polanda). una vez deflnldos dlchos prlnclplos, se
garanLlza el LraLamlenLo de Lodas las enfermedades/LraLamlenLos que cumplen con ellos,
usualmenLe con algun orden de prelacln.

Ll caso chlleno se encuenLra en un punLo medlo enLre esLos dos grupos. Ln Chlle, el
proceso de prlorlzacln comenz con la conslderacln de algunos prlnclplos" generales,
como la prevalencla, la equldad y la vulnerabllldad. ero el ob[eLlvo ulLlmo de esLos
prlnclplos era una llsLa llmlLada de enfermedades/LraLamlenLos, cosLo/efecLlvos y con
suflclenLe capacldad de provlsln, sobre Lodo por parLe del secLor publlco.

Ll proceso de seleccln de las paLologlas que serlan lncluldas en el AuCL slgul un
algorlLmo" (que se deLalla en el Lsquema 1) que aslgn punLa[es a dlversas
enfermedades, conslderando por orden de lmporLancla la frecuencla de las mlsmas
(numero de casos a[usLados por calldad de la lnformacln), Lrascendencla (numero de
anos de vlda perdldos, exlsLencla de lnequldades socloeconmlcas, eLc.) y vulnerabllldad
(exlsLencla de lnLervenclones cosLo/efecLlvas). AdlclonalmenLe, se conslder la capacldad
de la oferLa para cubrlr una demanda creclenLe, el cosLo de las presLaclones a parLlr de
proLocolos desarrollados por un grupo de experLos, y la carga flnanclera en los hogares a
15
parLlr de la comparacln del cosLo de LraLar las enfermedades con el salarlo mlnlmo anual.
llnalmenLe, se Lomaron en cuenLa las preferenclas de la cludadanla -la llamada regla de
rescaLe"- para conslderar enfermedades que, sln cumpllr con los requlslLos anLerlores,
Llenen un lmpacLo soclal alLo, en Lermlnos ob[eLlvos o sub[eLlvos (vargas y obleLe, 2008).

LsLe proceso arro[ un llsLado de 36 problemas de salud en los que se garanLlzarla su
dlagnsLlco y LraLamlenLo, y que se lmplemenLarla en Lres anos. LsLos 36 problemas
daban cuenLa de alrededor del 63 de la carga de enfermedad de la poblacln chllena.


%=Q7<A? 0
AUGE se construye priorizando
LISTADO DE TODOS LOS PROBLEMAS
Prioridades para las Personas
Lo ms frecuente
Lo ms grave
Lo ms caro
Prioridades para el
Sistema de Salud
Existe tratamiento eficaz?
Tenemos capacidad para
ofrecerlo en todo el pas?
DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTAS EXPLCITAS



A pesar de lo aparenLemenLe comple[o del proceso de prlorlzacln se ha demosLrado que
prlnclpalmenLe dos varlables, la carga de enfermedad y las preferenclas de la cludadanla,
expllcan mayormenLe la eleccln de enfermedades (relegando al cosLo/efecLlvldad a un
Lercer lugar de poca slgnlflcacln) (vargas y obleLe, 2008).

8.3 Culas cllnlcas basadas en evldencla

Luego de deflnlr que problemas de salud se deblan garanLlzar y con el doble ob[eLlvo de
brlndar esLndares mlnlmos de calldad y mecanlsmos de conLrol de cosLos, se encarg a
dlsLlnLos grupos unlverslLarlos que esLablecleran cules eran las me[ores formas de dar
solucln lnLegral a los problemas de salud garanLlzados, desde la eLapa de prevencln
hasLa la de rehablllLacln. Asl, se elaboraron Culas Cllnlcas para Lodos ellos, en las que se
esLablecleron cules serlan los procedlmlenLos de dlagnsLlco y LraLamlenLos que se
garanLlzarlan. Los casos ms comple[os o caros, como por e[emplo los LransplanLes, se
16
de[aron fuera de las garanLlas y su[eLos a un anllsls cllnlco parLlcular para su evenLual
flnanclamlenLo (a Lraves de, por e[emplo, seguros caLasLrflcos).

Las Culas Cllnlcas basadas en evldencla buscaban, adems, dlsmlnulr la varlabllldad de la
prcLlca cllnlca y organlzar Lodo el slsLema de derlvaclones de acuerdo a la comple[ldad al
lnLerlor y enLre redes aslsLenclales.




una caracLerlsLlca de esLas gulas fue su valldacln por las Socledades ClenLlflcas que
agrupan a los especlallsLas en el rea. La Cula Cllnlca deflnlLlva fue elaborada por
especlallsLas en evldenclas y por cllnlcos de las respecLlvas Socledades ClenLlflcas. La
facLlbllldad de su lmplemenLacln y, por lo LanLo, la garanLla de sus dlversos componenLes
fue valldada por el MlnlsLerlo de Salud.

8.4 8eslsLenclas del Coleglo Medlco a la Ley AuCL


GARANTIAS EXPLICITAS EN SALUD
Gua Clnica
Endoprtesis Total de Cadera
en personas de 65 aos y ms
Con Artrosis de Cadera con
Limitacin Funcional Severa

2005







17
La Ley AuCL lmpacLaba de lleno en la prcLlca cllnlca, deflnlendo prlorldades para los
seguros encargados de flnanclar las aLenclones y deflnlendo Lamblen Culas Cllnlcas que
proponlan LraLamlenLos me[ores y ms efecLlvos para soluclonar un problema, exlglendo
expllcaclones a qulenes opLaran por soluclones alLernaLlvas.

Como cabla esperar y habla sldo la Lnlca en dlferenLes reformas sanlLarlas de esLe Llpo en
el mundo, la oposlcln del Coleglo Medlco fue lnmedlaLa y radlcal. Se esgrlmleron
dlferenLes argumenLos: desde la defensa de la prlvaLlzacln del slsLema publlco y la
oposlcln a paqueLes bslcos" dlsenados para pobres y que llmlLaban a unos pocos
problemas la aLencln de salud, hasLa ob[eclones eLlcas a la llberLad de e[erclclo
profeslonal por la lmposlcln de Culas Cllnlcas y flnalmenLe slncerar el dano, que
slgnlflcarla para la profesln medlca en Lermlnos de lngresos perdldos. 1odas esLas
razones empu[aron a huelgas del gremlo medlco que arrasLraron en varlas oporLunldades
al resLo de los Lraba[adores de salud con los menclonados argumenLos de prlvaLlzacln y
paqueLe bslco".



LsLa reslsLencla a la reforma Luvo como consecuencla no slo un deblllLamlenLo
lmporLanLe en el presLlglo soclal de esLe grupo, slno Lamblen un dano lmporLanLe a la
lmplemenLacln de la reforma. un cuerpo medlco que no se sum a un esfuerzo de
reforma, afecL el esLado de nlmo del secLor, donde Llenen un llderazgo lndlscuLldo.

8.3 La compensacln de rlesgos

uuranLe las dlscuslones en el arlamenLo el punLo que, por le[os, caus ms polemlca fue
el de la lmplemenLacln de un londo de Compensacln de rlesgos enLre lonasa y las
18
lsapres, con el ob[eLlvo de dlsmlnulr la segmenLacln enLre los seguros de salud (unger eL
al, 2008, Larranaga, 1996).
7
Con la operaLorla de esLe londo, los beneflclarlos con un
rlesgo esperado lnferlor al rlesgo promedlo poblaclonal, prlnclpalmenLe en lsapres,
Lransferlrlan" parLe de sus aporLes a los que Luvleran un rlesgo esperado superlor al del
promedlo, mayorlLarlamenLe en lonasa para cubrlr sus gasLos esperados en paLologlas
AuCL. ue esLa manera, y en lo concernlenLe al aseguramlenLo de paLologlas AuCL, los
seguros reclblrlan una prlma a[usLada por rlesgo lgual por beneflclarlo.
8


La forma de alcanzar esLo fue a parLlr del aporLe de una prlma unlversal fl[a en Lorno a los
$30.000 anuales (aproxlmadamenLe uS$ 100, hacla 2003),
9
lndependlenLe del rlesgo
lndlvldual. Asl, Lodos los asegurados, lndependlenLemenLe del seguro, pagarlan esLa
prlma. Sln embargo, los seguros (lonasa o lsapres) reclblrlan una Lransferencla del fondo
en caso de que el promedlo de sus beneflclarlos Luvlera un rlesgo superlor al promedlo de
beneflclarlos del slsLema, o efecLuarlan una Lransferencla al fondo en caso de que sus
beneflclarlos Luvleran un rlesgo lnferlor al del promedlo del slsLema. Ln la prcLlca, el que
se Lransflrleran recursos de un grupo a oLro para cubrlr paLologlas AuCL lmpllcarla un
movlmlenLo de recursos para cubrlr cualquler Llpo de paLologlas, slmplemenLe porque se
reaslgna el gasLo de paLologlas AuCL a paLologlas no AuCL. LsLo podrla haber conLrlbuldo
a la equldad enLre el slsLema publlco y prlvado en Lodas las paLologlas y no solamenLe en
paLologlas AuCL. Ll monLo de recursos neLos Lransferldos desde las lsapres hacla lonasa
que esLe londo hublera lmpllcado se esLlm en unos $ 18 mll mlllones anuales (Vargas et
al, 2005)

uada esLa poslbllldad, las lsapres manlfesLaron su ferrea oposlcln al londo y lograron el
apoyo de la bancada oposlLora -los parlamenLarlos de derecha- para bloquear esLa
reforma. AnLe la perspecLlva de que el nucleo de la reforma (las garanLlas expllclLas)
fracasara, el Coblerno reLlr del arlamenLo la creacln de esLe londo e lncluy una
propuesLa alLernaLlva sobre un londo de Compensacln al lnLerlor de las lsapres (lCl),
que fue flnalmenLe aprobado. LsLe lCl Lenla por ob[eLlvo solldarlzar" rlesgos para las
paLologlas AuCL al lnLerlor del sub-slsLema prlvado. ue esLa manera, los lndlvlduos con un
rlesgo esperado para paLologlas AuCL lnferlor al rlesgo promedlo de las lsapres
Lransfleren" recursos a los que Llenen un rlesgo esperado superlor a dlcho promedlo,
pero denLro del slsLema de lsapres. Ls declr, el lCl opera al lnLerlor de un sub-slsLema (el
prlvado) para un sub-con[unLo de rlesgos (los asoclados a las paLologlas AuCL).


7
LsLudlos sobre la eleccln lndlvldual enLre seguro publlco y prlvado han demosLrado que la probabllldad
(ex-posL) de eleglr el seguro publlco sobre algun seguro prlvado aumenLa fuerLemenLe con la edad de la
persona (Sapelll y 1orche, 1998). CLro esLudlo muesLra que famlllas con mu[eres en edad reproducLlva
Llenen una mayor probabllldad de esLar en el seguro publlco (Sanhueza y 8ulz-1agle, 2002).
8
LsLe Llpo de fondos es comun en varlos palses de Luropa que los han lmplemenLado, con mayor o menor
exlLo, para evlLar la seleccln de rlesgos enLre los seguros prlvados (van de ven eL al, 2003).
9
A esLa prlma unlversal fl[a, calculada bslcamenLe como el cosLo de garanLlzar las paLologlas AuCL dlvldldo
por la poblacln beneflclarla, se lleg luego de que la propuesLa de hacer depender esLa prlma de los
lngresos de los coLlzanLes (a fln de solldarlzar no slo rlesgos slno lngresos) Luvlera una dura oposlcln en el
Congreso.
19
Cul es el lmpacLo del lCl al lnLerlor del slsLema prlvado? Pa sldo efecLlvo para
solldarlzar" rlesgos? no lo parece.

uuranLe 2008, las Lransferenclas del lCl a las lsapres con carLera ms rlesgosa
represenLaron menos del 0,07 de sus lngresos operaLlvos (la que ms fondos reclbl, el
monLo represenL apenas el 0,1 de esLos). ue manera slmllar, para las lsapres que en
2008 poselan la carLera menos rlesgosa, las Lransferenclas hechas al lCl represenLaron
menos del 0,09 de sus lngresos operaLlvos.
10
LsLos resulLados son slmllares a los que se
obLlenen para 2006 y 2007. ue nlnguna manera puede esperarse que las lsapres
conslderen esLos movlmlenLos como deLermlnanLes de su seleccln de rlesgos. Ll lCl no
produclrla, enLonces, una solldarldad" de rlesgos acepLable, nl slqulera al lnLerlor de las
lsapres.

La razn de esLo es doble. or un lado, anLes de la lmplemenLacln del lCl (y del AuCL) las
lsapres poselan esLraLeglas slmllares de seleccln de rlesgo (lo que es esperable en un
mercado compeLlLlvo) por lo que sus carLeras poselan un rlesgo slmllar. Ln esLe caso, la
lmplemenLacln de un mecanlsmo dlsenado para lgualar rlesgos enLre carLeras es
superfluo. Ms aun, el dlseno mlsmo del lCl lo Lorna un mecanlsmo de ba[a uLllldad ya
que las varlables uLlllzadas para solldarlzar rlesgos son las mlsmas que uLlllzan las lsapres
para selecclonar y descremar" lndlvlduos rlesgosos. Se lnLenLa, enLonces, compensar a
las lsapres por Lener en su carLera, por e[emplo, a mu[eres en edad ferLll o mayores de 63
anos cuando esLas lnsLlLuclones ya conslderan esLos facLores a la hora de cobrarles un
preclo por asegurarlos. Serla ms efecLlvo uLlllzar oLras varlables asocladas al rlesgo que
no se uLlllcen a la hora de fl[ar los preclos de los planes de salud.



R1 "? 9AHB<A<23?89:2 S4?67?B

una vez conocldas las paLologlas a ser lncluldas en el AuCL y los problemas que exlsLlrlan
de lmplemenLarse lnmedlaLamenLe (por las reslsLenclas lnsLlLuclonales ya menclonadas,
adems de resLrlcclones en la oferLa
11
), se decldl una puesLa en marcha escalonada, en
un plazo de Lres anos.

una prlmera venLa[a de la lmplemenLacln gradual es que permlLl que se desarrollaran
un con[unLo de procesos en las redes aslsLenclales que eran esenclales para el buen
funclonamlenLo del AuCL (Lsquema 2) (lnfanLe, 2006). Ln cada red aslsLenclal se crearon
las slgulenLes esLrucLuras:


10
lnformacln Lomada de los esLados de resulLados de las lsapres publlcados por la SuperlnLendencla de
Salud.
11
Algunos de esLos problemas ya hablan sldo deLecLados dos anos anLes del lnlclo del AuCL con una
marcha blanca" de garanLlas de oporLunldad en el slsLema publlco.

20
! Ll subdlrecLor medlco, coordlnador Lecnlco de la red al lnLerlor de cada servlclo de
salud.

! La valldacln de las Culas Cllnlcas en cada red qued ba[o la responsabllldad de los
respecLlvos especlallsLas cllnlcos (referenLes Lecnlcos). La lmplemenLacln del
AuCL exlgla que cada Cula fuera conoclda y acepLada por los medlcos y por los
equlpos cllnlcos de cada red. Ln ello Lraba[aron equlpos Lecnlcos que vlslLaron las
redes aslsLenclales. 8econocer la valldez de la Cula dependla de que el especlallsLa
local la acepLara como leglLlma, puesLo que a veces requerla adopLar modalldades
de Lraba[o dlsLlnLas a las vlgenLes. Ll exlLo de la lmplemenLacln en cada red
dependl en un gran numero de casos del enLuslasmo con que el referenLe Lecnlco
asumla la Cula y conLrlbula a su dlfusln y monlLoreo, esLableclendo un esLrecho
conLacLo con los medlcos de aLencln prlmarla y oLros equlpos Lecnlcos
encargados de su operacln.

! Ll Conse[o de lnLegracln de la 8ed AslsLenclal (Cl8A), era el lugar donde se
soclallzaban los problemas de lmplemenLacln de la pollLlca, prlnclpalmenLe
aquellos que requerlan una esLrecha coordlnacln enLre la aLencln prlmarla
munlclpal y las especlalldades.

! Ll coordlnador AuCL y su equlpo, hablLualmenLe una enfermera y colaboradores
dlversos, se encargaba del monlLoreo de Lodo el proceso, lncluyendo el reglsLro en
el prlmer punLo de conLacLo con el paclenLe, la dlglLacln de los daLos, la
conflrmacln del caso como AuCL, el cumpllmlenLo de las acLlvldades dlagnsLlcas
y LerapeuLlcas deflnldas en las Culas Cllnlcas y de los plazos deflnldos para cada
una de ellas, y el clerre de cada caso ya fuera por alLa, lnaslsLencla u oLras razones.
La acuclosldad del Lraba[o de esLos equlpos fue esenclal en el exlLo de la
lmplemenLacln.

! Ll ulrecLorlo de Compras fue oLra esLrucLura necesarla para cumpllr con las
garanLlas AuCL. Lo consLlLuy lonasa en cada red y, en ocaslones, en una
coordlnacln de redes como en la regln meLropollLana de la caplLal. Ln esLa
lnsLancla parLlclpaban el equlpo reglonal de lonasa y los subdlrecLores medlcos de
las dlferenLes redes, qulenes examlnaban las dlflculLades exlsLenLes para cumpllr
con deLermlnadas garanLlas, las poslbllldades de complemenLarse con los recursos
dlsponlbles en cada red y la deflnlcln de alLernaLlvas de compra de soluclones en
redes publlcas ms ale[adas o en el secLor prlvado.



21




una segunda venLa[a de la lmplemenLacln gradual fue poder deLermlnar --con relaLlva
anLlclpacln a la enLrada en vlgencla de una deLermlnada garanLla-- las resLrlcclones de
oferLa exlsLenLes y permlLlr, a Lraves de programaclones presupuesLarlas, que se hlcleran
las lnverslones en equlpos y recursos humanos necesarlas para responder adecuadamenLe
a ellas. Lsos pasos se slnLeLlzan en el Lsquema 3:

! una vez que se deflnl la garanLla, se deLermlnaron las especlflcaclones de
recursos humanos, equlpos e lnfraesLrucLura requerldos por aquellos aspecLos
garanLlzados, segun la Cula Cllnlca correspondlenLe para cada una de las
paLologlas lncluldas.

! osLerlormenLe, se esLlm la demanda que Lendrla la red, usando esLadlsLlcas de
aLenclones y llsLas de espera. ulcha lnformacln se complemenL con daLos
epldemlolglcos, generalmenLe provlsLos por la propla Cula, para esLlmar una
poslble demanda no expresada o demanda poLenclal.

! A conLlnuacln, se hlzo un caLasLro de los recursos dlsponlbles y se opLlmlz su
capacldad de funclonamlenLo.

! La dlferencla enLre la demanda poLenclal y la oferLa opLlmlzada deflnl la brecha y
la lnversln requerlda para cubrlrla, para lo cual se prepararon los proyecLos y
llclLaclones correspondlenLes.

Subdireccin
mdica
CIRA
Directorio
de
Compras
Equipo
coordinador
AUGE

Servicio Clnicos y equipos de salud en
Establecimientos de la Red Asistencial
Encargado
AUGE
Referentes
Tcnicos
Monitoreo de
garantas y
Registro
Subdireccin
Hospital Base
Gestin de
Guas
Clnicas y
definicin
de flujos
Esquema 2
IMPLEMENTACIN DEL AUGE EN UN SERVICIO DE SALUD
22
! Ln muchas ocaslones, y parLlcularmenLe con los recursos de mayor cosLo, esLa
meLodologla permlLl agregar demanda y hacer llclLaclones naclonales e
lnLernaclonales con reducclones muy lmporLanLes de preclos.


Lsquema 3

T#*'* %*%,-/#"%* T#$# /(T"%(%,K#$ %" #+D% %, "# $%) #*/*K%,-/#"


%287<=3? 6< -?H?896?6 6<
'@<43? <2 B5= **


T45JB<A?
6< =?B76

)<A?26?
%UH4<=?6?
roduccln
LlsLas de
espera
8echazos

'H39A9V?89:2
Modelo
8endlmlenLos
/2G<4=952<= I
(56<B5

D7L?
-BL298?
#839G96?6<=
%=<289?B<=
)%(#,)# -?H?896?6
92=3?B?6?
P4<8W?
92989?B
P4<8W?
&92?B
-9<44< 6<
J4<8W?
#+D%

lmplemenLacln Cradual

8ecursos
Pumanos,
Lqulpos,
lnfraesLrucLura
)<A?26?
H53<289?B
(esLudlos)
88PP,
Lqulpos,
lnfraesL.




La lmplemenLacln gradual permlLl forLalecer la red naclonal, LanLo de LraLamlenLos
(lmagenologla, laboraLorlos, anaLomla paLolglca, procedlmlenLos cllnlcos, eLc.), como de
equlpamlenLo (endoscoplos, broncoscoplos, clsLoscoplos, mqulnas de anesLesla y
equlpamlenLo de pabellones qulrurglcos). Aslmlsmo, permlLl deflnlr en que lugar se
concenLrarla el equlpamlenLo ms comple[o, deflnlendo polos de desarrollo de
comple[ldad en neuroclrugla, cardloclrugla y radloLerapla que darlan servlclos a varlas
redes aslsLenclales locales.

ara la Lecnologla ms cara y de mayor obsolescencla, como la lmagenologla (scanner,
equlpos de radloLerapla, anglgrafos) se recurrl a modalldades de compra con .*)8%"7
que Lenlan al menos dos venLa[as: daban la poslbllldad de reemplazar el equlpo por uno
ms moderno a los sleLe anos y obllgaban a un conLraLo con manLencln lnclulda, lo que
aseguraba la operacln del equlpo Lodos los dlas del ano.


23

X1 %B @92?289?A9<235 6< B? 4<@54A?

Ln Lodo proceso de reforma que lmpllque un aumenLo en las presLaclones o una exLensln
de las garanLlas y que, en deflnlLlva, redunda en un lncremenLo en el uso del slsLema, es
cruclal deflnlr de dnde van a sallr los recursos adlclonales que se requleren. LsLos pueden
provenlr de una ganancla de eflclencla en el slsLema, produclendo ms con los mlsmos
recursos que anLes, o se puede lncremenLar el gasLo.
12
AdlclonalmenLe, es lmporLanLe
conslderar las caracLerlsLlcas de dlcho flnanclamlenLo, ya que un dlseno lnaproplado
puede aLenLar conLra ob[eLlvos especlflcos de la reforma (por e[emplo, aLenLar conLra la
solldarldad" en lngresos).
13


La propuesLa lnlclal del goblerno proponla flnanclar la reforma con gananclas de eflclencla
y aporLes prlvados, y hacla recaer el cosLo en dos grupos (Lenz, 2007): en prlmer lugar, en
los presLadores publlcos que deblan aumenLar su capacldad de presLacln para aLender en
Llempo y forma los nuevos derechos exlglbles y garanLlzados y, en segundo lugar, en los
usuarlos de ba[o rlesgo (al menos lnferlor al rlesgo promedlo) y con capacldad de pago. C
sea, bslcamenLe, la mayorla de los beneflclarlos de las lsapres. LsLo ulLlmo pensaba
alcanzarse a Lraves de la operacln del londo de Compensacln enLre lsapres y lonasa, lo
que no fue aprobado en el Congreso (la alLernaLlva aprobada, el londo enLre lsapres, no
slgnlflc recursos adlclonales para el secLor publlco).

AnLe el rechazo de dlferenLes secLores, se envl al Congreso un proyecLo que proponla un
aporLe flscal para flnanclar la reforma en el secLor publlco (lonasa) a parLlr del lncremenLo
de varlos lmpuesLos, Lales como lmpuesLos al Labaco, al alcohol, al peLrleo dlesel y a los
[uegos de azar. Aslmlsmo, conLemplaba un aumenLo en la Lasa del lvA de un cuarLo de
punLo porcenLual. llnalmenLe, el Congreso aprob la Ley de llnanclamlenLo de la 8eforma
(Ley 19.888) con un aumenLo LranslLorlo" del lvA de un punLo porcenLual (ublcndolo en
el 19), a la vez que se decldl no aumenLar los lmpuesLos a los Labacos, alcohol y
peLrleo dlesel.
14


uesde el punLo de vlsLa econmlco, flnanclar la reforma con lmpuesLos puede ser una
oporLunldad para aumenLar la solldarldad" en lngresos del slsLema de salud. La manera
ms fcll de hacer esLo es flnanclando gasLos que van a afecLar a la poblacln de menor
lngreso relaLlvo con lmpuesLos progreslvos, es declr recaudados enLre la poblacln de
mayores lngresos relaLlvos. La prlmera propuesLa para flnanclar la reforma (aumenLo de
lmpuesLos especlflcos e lvA) no cumplla con esLa premlsa, salvo por el aumenLo en el
lmpuesLo al peLrleo dlesel que lmpacLa sobre el preclo de la gasollna y es
mayorlLarlamenLe pagado por la clase medla y alLa. Sln embargo, posela oLra

12
una Lercera opcln es una comblnacln de gananclas en eflclencla y aumenLo de recursos.
13
un slsLema de salud es solldarlo" en lngresos cuando los lndlvlduos de lngresos relaLlvos alLos subsldlan
el acceso a la salud de los lndlvlduos de lngreso relaLlvo ba[o.
14
Ll aumenLo del lvA al 19 debla reglr hasLa el 1 de enero de 2007. Sln embargo, la nueva Lasa fue hecha
permanenLe en 2006.
24
caracLerlsLlca deseable: permlLla relaclonar el flnanclamlenLo con clerLos rlesgos de salud
asoclados a elecclones lndlvlduales y esLllos de vlda (.%(*8#+.* /%8> ()9#$/8), que ldealmenLe
no debleran ser solldarlzados". ue esLa manera, los rlesgos asoclados al Labaqulsmo y al
alcohollsmo son penallzados", no en desmedro de la coberLura de salud, slno a parLlr de
su consumo. Algo slmllar puede pensarse del lmpuesLo al peLrleo dlesel con un efecLo
beneflcloso sobre la conLamlnacln amblenLal y la lncldencla de enfermedades
resplraLorlas, algunas de las cuales son garanLlzadas a parLlr de la reforma.

Ll esquema de flnanclamlenLo aprobado (aumenLo de la Lasa del lvA al 19) se basaba en
el aumenLo de un lmpuesLo basLanLe regreslvo pero relaLlvamenLe fcll y baraLo de ser
recaudado. Ln Lermlnos pollLlcos, ello es menos compllcado como en oLros casos
(noLablemenLe, el lmpuesLo a la renLa) donde los grupos sobre los que recae el nuevo
lmpuesLo, ms pequenos pero me[or organlzados, pueden oponerse ms efecLlvamenLe.
Adems, exlsLe clerLa llLeraLura -que es frecuenLemenLe clLada en esLe Llpo de debaLes-
que asegura que no lmporLa el efecLo de los lmpuesLos sobre la dlsLrlbucln del lngreso,
slno el efecLo comblnado de lmpuesLos y gasLo que se flnancla con ellos (Lngel eL al,
1998). Ms all de lo correcLo o no de esLe argumenLo, es lnLeresanLe anallzar esLe efecLo
comblnado en el caso de esLa reforma.


-7?645 >
-52349J789:2 H54 6<89B 6< 92S4<=5 ? B? 4<8?76?89:2 6< /Y#




uuranLe el ano 2007, perlodo en el que se compleLa la llsLa de paLologlas AuCL, llevndola
a 36, la recaudacln del lvA fue de unos $ 6,7 blllones. un clculo rpldo esLablecerla que
el 1 exLra en la Lasa del lvA slrvl para recaudar unos $ 336 mll mlllones.
13
Sl se Loma la
conLrlbucln de cada decll en la recaudacln del lvA en base a lo esLlmado por Lngel eL al
(op clL) y se lo apllca a la dlsLrlbucln del lngreso de la LncuesLa Casen 2006 (declles de
lngreso moneLarlo mensual), se obLlene que el decll uno conLrlbuy con alrededor del

13
LsLe clculo rpldo no es preclso debldo a que la recaudacln marglnal de un lmpuesLo Llende a ser
decreclenLe.
25
1,8 de la recaudacln del lvA, mlenLras que el decll 10 lo hlzo con el 33 de la mlsma, Lal
como lo muesLra el Cuadro 3. La regreslvldad de esLe lmpuesLo se aprecla en el cuadro
cuando se compara la parLlclpacln de los dlferenLes declles en la dlsLrlbucln del lngreso
con la que poseen en la recaudacln del lvA (l.e. declles ms ba[os poseen una
parLlclpacln mayor en la recaudacln del lvA que en el lngreso). no obsLanLe, el cuadro
muesLra claramenLe que son los declles superlores los que aporLan mayormenLe a la
recaudacln de esLe lmpuesLo.

or el lado de los gasLos que el AuCL demanda, la esLlmacln que slgue a conLlnuacln
descansa en una serle de supuesLos y escenarlos base. Ln prlmer lugar, para el anllsls se
consldera el numero de beneflclarlos reporLado por lonasa para cada uno de sus grupos
(A, 8, C y u), a dlclembre de 2007 (MlnlsLerlo de Salud, 2007a). Se Loma, sln embargo, la
dlsLrlbucln por decll de lngreso moneLarlo mensual per cplLa (que se consLruye con la
suma de los lngresos moneLarlos mensuales del hogar, dlvldldo por el numero de
lnLegranLes)
16
y la dlsLrlbucln de beneflclarlos por grupo y decll provenlenLe de la Casen
2006 y se apllca esLa dlsLrlbucln al LoLal reporLado por lonasa.
17
ue esLa manera, se
obLlene la canLldad de beneflclarlos de cada grupo de lonasa por decll de lngreso.

Ln segundo lugar, se consldera como cosLo promedlo de provlsln de paLologlas AuCL el
esLlmado para lonasa en 2007 (MlnlsLerlo de Salud, 2007b). LsLe esLudlo consldera
escenarlos alLernaLlvos de demanda y preclos de presLaclones y esLlma el cosLo por
beneflclarlo de lonasa del AuCL en $47.606.
18
LsLe monLo es un promedlo para la
poblacln de lonasa. no consldera, enLonces, que clerLas paLologlas podrlan ser ms
prevalenLes para deLermlnados grupos de la poblacln (por e[emplo, lngresos ba[os). Se
consldera, adems, que los beneflclarlos de los grupos C y u reallzan un copago del 10 y
20 de esLe monLo, respecLlvamenLe. LsLe porcenLa[e se obLlene al conslderar el uecreLo
AuCL (2007) que esLablece que el copago de Lodos los LraLamlenLos vlnculados a
paLologlas AuCL es, como mxlmo, un 20 del arancel AuCL, lndependlenLe del grupo al
que el beneflclarlo esLe adscrlLo. lmpllclLamenLe, se asume que nlnguno de los
beneflclarlos de esLos grupos Lraspasan el llmlLe de proLeccln flnanclera fl[ado por el
AuCL y, por ende, no requleren recursos adlclonales. llnalmenLe, se supone que nlngun
beneflclarlo de lonasa opLa por la modalldad de llbre eleccln (MLL) para paLologlas
AuCL.

Ll Cuadro 4 muesLra cul es la parLlclpacln de cada decll y cada grupo de lonasa en el
gasLo flscal por presLaclones AuCL, consLruldo a parLlr de los supuesLos enumerados
anLerlormenLe. ue esLa manera, el Cuadro 4 muesLra que casl el 36 de lo que se gasLa

16
no se conslderan escalas de equlvalencla, nl economlas de escala al lnLerlor del hogar.
17
LxlsLen grandes dlscrepanclas enLre el LoLal de beneflclarlos por grupo de lonasa reporLados por esLa
lnsLlLucln y que se obLlene de la encuesLa Casen. AnLe esLo, se opL por Lomar el daLo de lonasa como
vlldo.
18
LsLe cosLo se encuenLra alrededor de un 20 por deba[o del esLlmado por el MlnlsLerlo de Paclenda como
prlma unlversal (o cosLo per cplLa del AuCL, Lomando Loda la poblacln) para 2007.
26
corresponde a presLaclones de beneflclarlos del Crupo A de lonasa (lndlgenLes), un 33 a
los del Crupo 8, un 17 a los del Crupo C y un 14 a los del Crupo u.


-7?645 R
)9=349J789:2 H548<237?B 6< S?=35 @9=8?B <2 H4<=3?8952<= #+D%


Llaboracln propla en base a LncuesLa CASLn.

or oLro lado, el decll ms ba[o de lngresos, lndependlenLemenLe del grupo en el que se
encuenLre, reclbe el 11 de los gasLos LoLales, algo menos que los declles 2, y lo mlsmo
que los declles 3 y 4. Ll decll 10 de lngresos es el que reclbe la menor parLlclpacln, con
algo ms del 3 de los gasLos LoLales. Ll grupo que reclbe mayores aporLes es el lonasa A
perLeneclenLe al decll 1, que obLlene poco menos del 8 de los gasLos LoLales.

Ll Cuadro 4 muesLra que el aporLe flscal para paLologlas AuCL en lonasa es relaLlvamenLe
progreslvo, ya que no exlsLen mayores dlferenclas en aporLes reclbldos por los lndlvlduos
perLeneclenLes a los prlmeros sels declles de lngresos, aunque la dlferencla sea noLorla
enLre esLos declles y los declles nueve y 10. ue acuerdo a daLos de la Casen 2006, unos
260 mll lndlvlduos perLeneclan a los dos declles superlores y a lonasa A. Ll hecho de que
esLas personas, que no debleran reclblr esLe beneflclo (un seguro de salud compleLamenLe
graLulLo) lo reclban se debe a una falla en la focallzacln. una proporcln lmporLanLe de
esLos beneflclarlos (alrededor de un 63) son empleadores o Lraba[adores
lndependlenLes, mlenLras que, por lo menos la mlLad de los resLanLes Lraba[adores, son
lnformales (debldo a que, por e[emplo, no coLlzan en el slsLema prevlslonal). La ausencla
de lngresos formales de esLos Lraba[adores es un lmpedlmenLo para que lonasa
ldenLlflque el verdadero nlvel de lngresos de los mlsmos.

Ll Cuadro 3, que se consLruye a parLlr de los Cuadros 3 y 4, muesLra el efecLo dlsLrlbuLlvo
LoLal del esquema de flnanclamlenLo-gasLo en presLaclones AuCL. La cuarLa columna, que
es la dlferencla enLre la columna dos y Lres, senala cunLo ms reclbe cada qulnLll en
gasLos en presLaclones AuCL por enclma de su conLrlbucln al flnanclamlenLo.
19
LnLonces,
el decll uno reclbe alrededor del 11 del gasLo en presLaclones AuCL y conLrlbuye con

19
Se supone aqul que el 1 exLra que se recauda por el lvA alcanza para flnanclar las presLaclones AuCL.
27
alrededor el 2 de la recaudacln exLra del lvA para flnanclar dlchas presLaclones. Como
resulLado, esLe decll reclbe un subsldlo neLo" por presLaclones AuCL de alrededor del 9
de lo que se gasLa por esLe concepLo, mlenLras que los declles dos y Lres reclben el 8 y
7, respecLlvamenLe.


-7?645 X
%@<835 353?B <2 <B @92?289?A9<235 6<B #+D%M H54 6<89B 6< 92S4<=5


Llaboracln propla en base a LncuesLa CASLn.


Como se aprecla en el Cuadro 3, el subsldlo neLo" es progreslvo ya que dlsmlnuye a
medlda que aumenLa el decll de lngreso y se vuelve negaLlvo para el decll ocho, nueve y
10 (o sea que esLos grupos conLrlbuyen con ms recursos de los que reclben). or
e[emplo, el decll 10 reclbe un subsldlo neLo" negaLlvo de 28 del gasLo LoLal en
presLaclones AuCL, mlenLras que el decll nueve Llene uno negaLlvo lgual al 8.

LsLe efecLo flnal progreslvo del flnanclamlenLo-gasLo en presLaclones AuCL oculLa, sln
embargo, algunos elemenLos que deberlan ser revlsados. Ln prlmer lugar, denLro de
lonasa solamenLe reclben recursos en presLaclones AuCL los que opLan por la aLencln a
Lraves de proveedores publlcos (consulLorlos de aLencln prlmarla, hosplLales, eLc) y no
los que lo hacen a Lraves de proveedores prlvados en la modalldad de llbre eleccln.
20

nuevamenLe, no parece haber nlnguna lglca econmlca deLrs de esLo, o sl la hay, es
conLrarla a la de permlLlr la modalldad de llbre eleccln presLaclones no AuCL. LsLa
modalldad permlLe a los usuarlos eleglr enLre presLadores, lo que Lraerla gananclas
dlrecLas para el consumldor, e lndlrecLas, producLo de una mayor compeLencla enLre
presLadores prlvados y la descongesLln de los cenLros publlcos de salud. Al lmpedlr que
en presLaclones AuCL los beneflclarlos uLlllcen esLa modalldad, se resLrlnge el logro de
ambos ob[eLlvos, especlalmenLe el segundo, que puede Lornarse muy relevanLe en un

20
La modalidad de libre eleccin permite a los asegurados en el sector pblico adquirir prestaciones de salud
a travs de proveedores privados con tarifas reguladas. El pago supone un cofinanciamiento por parte del
paciente.
28
conLexLo de raclonamlenLo lmpllclLo en las presLaclones (a favor de las AuCL y en conLra
de las no AuCL).


Z1 /AH?835= T4<B9A92?4<= 6< B? $<@54A?

Ln esLa seccln se presenLan resulLados sobre los efecLos de la reforma en dlsLlnLas
dlmenslones. LamenLablemenLe, no exlsLen esLudlos de lmpacLo nl daLos para reallzarlos,
dado el corLo Llempo Lranscurrldo desde la lmplemenLacln LoLal de la mlsma. Ln esLe
senLldo, los resulLados que se presenLan deben ser leldos como prellmlnares.


Z101 -5J<4374? 6< H4<=3?8952<= #+D%

PasLa el prlmer semesLre de 2009, en el slsLema publlco se han aLendldo a ms de sleLe
mlllones de casos AuCL, que corresponden a algo ms de cuaLro mlllones de usuarlos, un
Lerclo de los aflllados del seguro publlco.
21
un 81,4 de ellos se resolvleron en aLencln
prlmarla y, el resLo, en especlalldades u hosplLales (Cuadro 6).

-7?645 Z


T$/,-/T#"%* T$'P"%(#* #+D% *%D[, ,/Y%" )% #K%,-/\,
SnSS Chlle 2003 - 2009

T45JB<A? 6< =?B76 -?=5= T548<23?N<
#+D% ?3<289:2 H49A?49? Z10]]1^XX _0MR`
ulabeLes MelllLus 1lpo 2 360.370 7,4
lnfeccln resplraLorla aguda ba[a de mane[o ambulaLorlo 1.333.984 17,3
PlperLensln arLerlal prlmarla o esenclal 1.643.093 21,6 __1;`
vlclos de refraccln 371.643 4,9
uepresln 302.920 6,6
urgenclas odonLolglcas ambulaLorlas 1.032.738 13,8
CLras 730.987 001_`

#+D% <=H<89?B96?6<= I W5=H93?B 01R0]1>_> 0_1Z`
lnfarLo agudo al mlocardlo 219.398 2,9
CaLaraLas 206.284 2,7
ColeclsLecLomla prevenLlva del cncer de veslcula 36.839 0,7 X>`
8eLlnopaLla dlabeLlca 64.173 0,8
revencln del parLo premaLuro 77.784 1.0
Analgesla del parLo 127.063 1,7
CLras 667.640 R^`


21
La 1abla 3 brlnda solamenLe una lndlcacln general de lnLensldad de uso de cada paLologla, debldo a que
ellas fueron lncluldas en el AuCL en fechas dlferenLes (por la lmplemenLacln escalonada a la que se hlzo
referencla)
29

Ln aLencln prlmarla, sels problemas acaparan cerca del 90 de los casos y, salvo las
enfermedades resplraLorlas que son un problema esLaclonal y prlnclpalmenLe lnfanLll, los
oLros son prlorlLarlos enLre los adulLos. La salud menLal y la urgencla odonLolglca son,
probablemenLe, las paLologlas que ms han preslonado a la aLencln prlmarla, en
Lermlnos de capacldad lnsLalada. Ln las especlalldades y, como era de esperar, se
concenLran los Lemas qulrurglcos o de procedlmlenLos vlnculados a enfermedades
crnlcas -cardlovascular y dlabeLes- y parLos.


Z1;1 &543?B<89A9<235 6<B =9=3<A? HaJB985

ara responder adecuadamenLe al AuCL, se requlrl una lmporLanLe lnversln en
equlpamlenLo para el rea de laboraLorlos, lmagenologla y procedlmlenLos que me[or la
capacldad resoluLlva global de la red publlca. LsLo produ[o, adems, un aumenLo de la
demanda en paLologlas que no Lenlan garanLlzado su Llempo de resolucln, lo que gener
llsLas de espera no AuCL.


D4E@985 >
PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS Y SCANNER
EN CONSULTAS DE ESPECIALISTAS
SNSS CHILE 2003 - 2008
0
20
40
60
80
100
120
2003 2004 2005 2006 2007 2008
C
o
n
s

E
s
p
e
c
i
a
l
i
s
t
a
Proc x 100 Scanner x mil


Ln el Crflco 3 se puede apreclar que, a parLlr del ano 2006, aumenL fuerLemenLe la
canLldad de procedlmlenLos reallzados por especlallsLas (endoscoplas, esLudlos
cardlovasculares, esLudlos resplraLorlos, eLc.), graclas a la me[or doLacln de equlpos,
llegndose a un procedlmlenLo por consulLa. Se consLaLa, adems, un aumenLo en el uso
de los 89)""*/8: duranLe el 2008 se reallz algo ms de un examen por cada 20 consulLas
de especlallsLas.
30


Z1>1 D?4?23L? 6< 5H5437296?6O ?BS725= 4<=7B3?65= H4<B9A92?4<=

Pay lndlclos que sugleren me[orlas de pesqulsa y oporLunldad vlnculadas al cncer de
mama y cervlco-uLerlno. LsLos resulLados repercuLlrlan en el pronsLlco de esos
problemas, como se puede apreclar en los Cuadros 7 y 8. Ln relacln al cncer de mama
(1abla 6), la garanLla de oporLunldad ha permlLldo una aLencln expedlLa por el
especlallsLa, lo que se Lradu[o en un porcenLa[e mayor de conflrmacln dlagnsLlca
eLaplflcada, con el conslgulenLe adelanLamlenLo del lnlclo de LraLamlenLo por cualqulera
de los meLodos recomendados.

-7?645 ^
GARANTAS DE OPORTUNIDAD EN CNCER DE MAMA
SNSS Chile 2003 - 2006
Quirr. 88,1%
QMT. 79,6%
RT. 77,8%
HOR. 84,8%
Quirr. 70%
QMT. 60%
RT. 27%
HOR. 60%
Tratamiento: Inicio dentro de 30 das desde la
confirmacin diagnstica.
83,3%
55%
2006:Confirmacin Diagnstica (incluye Etapificacin):
Dentro de 45 das desde atencin por especialista.
2003: % de mujeres con Probable Patologa Maligna
confirman diagnstico en un plazo mximo de 30 das
desde la toma de biopsia.
95.0% 81%
2006: Atencin por especialista: Dentro de 30 das
desde sospecha, con resultado de mamografa.
2004: Mujeres con Ex Fsico (+) para Probable
Patologa Maligna
SITUACIN
2008
SITUACIN 2003 INDICADOR
CNCER DE MAMA ENTR COMO PILOTO EN 2004
Fuente: Unidad de Cncer MINSAL

31
-7?645 _
CUMPLIMIENTO DE GARANTAS DE OPORTUNIDAD
EN CNCER CRVICO UTERINO
SNSS CHILE 2002 - 2008
77,6%
Tratamiento de Ca invasor hasta 20 das despus de
confirmacin
53,4%
96%
Tratamiento de pre-invasora hasta 30 das despus de
confirmacin
63%
94%
Confirmacin etapificada 30 das despus de especialista
68.1%
98%
Atencin por especialista antes de 30 das de la sospecha
92%
Situacin
2008
Garantas de Oportunidad Situacin
2002
Fuente: Unidad de Cncer MINSAL


Ln cncer cervlco-uLerlno (Cuadro 8), me[ora slgnlflcaLlvamenLe el acceso al dlagnsLlco y
al LraLamlenLo, aunque las garanLlas de oporLunldad no se cumplen LoLalmenLe, slno que
en alrededor de Lres cuarLos de los casos.

LxlsLen evldenclas para oLras paLologlas, como el lnfarLo del mlocardlo, donde se aLrlbuye
a la e[ecucln de flbrlnollsls y angloplasLlas oporLunas el descenso de la morLalldad desde
2006 (nazzal eL al, 2008).


Z1R1 /AH?835 6< B?= S?4?23L?= 6< H453<889:2 @92?289<4?

Los copagos en paLologlas AuCL, que esLn cublerLos por la proLeccln flnanclera,
consLlLuyen slo una parLe de los gasLos en salud en los que lncurren los agenLes prlvados.
Segun las CuenLas de Salud para el ano 2003 (urrlola, 2003), los copagos en presLaclones
medlcas represenLaban alrededor del 29 de los gasLos de bolslllo en salud (desconLando
coLlzaclones obllgaLorlas a lonasa e lsapres). un porcenLa[e mayor correspondla a gasLo
en medlcamenLos (40) y el resLo a aseguramlenLo volunLarlo y oLros gasLos. ue esLa
manera, la proLeccln flnanclera brlndada por el AuCL esL llmlLada por la esLrucLura de
gasLos en salud de los hogares.

32
Las LncuesLas de resupuesLos lamlllares (Ll) de 1997 y 2007 conLlenen lnformacln
acerca de la esLrucLura de gasLos de las famlllas, por declles de gasLo LoLal de los hogares
para el Cran SanLlago.
22
Ll Crflco 4, muesLra gasLos en salud -excluyendo coLlzaclones
obllgaLorlas- en servlclos medlcos, odonLolglcos, farmacolglcos, hosplLalarlos, lnsumos
y aseguramlenLo volunLarlo como proporcln del gasLo LoLal de los hogares para los anos
1996/97 y 2006/07. ulcho gasLo en salud dlsmlnuy para Lodos los declles (excepLo el
decll sels), aunque la magnlLud de dlcha reduccln fue varlada. ara los prlmeros Lres
declles, la dlsmlnucln es relaLlvamenLe ba[a (sobre Lodo para los declles dos y Lres donde
es prcLlcamenLe nula), mlenLras que aumenLa a medlda que aumenLa el decll de lngreso
(se debe conslderar que el gasLo proporclonal en salud Lamblen aumenLa a medlda que
aumenLa el lngreso).


D4E@985 R
D?=35 <2 =?B76 85A5 H45H5489:2 6<B S?=35 353?B 6< B5= W5S?4<= bD4?2 *?239?S5c


luenLe: Llaboracln propla en base a LncuesLas de resupuesLos lamlllares 1996/97 y 2006/07.


LsLa evldencla recoglda por las LncuesLas de resupuesLos lamlllares senalarla que la
garanLla flnanclera brlndada por el AuCL ha sldo poslLlva, aunque no de gran magnlLud
para los hogares con menores recursos. Ll hecho de que para los hogares perLeneclenLes a
los Lres prlmeros declles de gasLo, el gasLo en salud haya dlsmlnuldo relaLlvamenLe poco

22
Ll reporLe de los gasLos Llene, normalmenLe, menos errores (debldo a subreporLe) que el de los lngresos.
Ls por ello que se ell[e formar los declles a parLlr de los gasLos LoLales.
33
(en promedlo menos del 0,2 por decll) no lmpllca que esLa proLeccln flnanclera no haya
sldo efecLlva slno, slmplemenLe, que no fue novedosa". uebldo a que los hogares de los
declles ms ba[os perLenecen mayorlLarlamenLe a los grupos A y 8 de lonasa, las
presLaclones AuCL, al lgual que cualquler presLacln en salud, ya eran graLulLas anLes de
que se lmplemenLara la garanLla flnanclera de la 8eforma AuCL.
23
Ll mayor, o lncluso,
menor, consumo de presLaclones medlcas garanLlzadas no deblera haber represenLado
nlngun camblo en el presupuesLo de esLos hogares debldo a que, bslcamenLe, el preclo
moneLarlo pre-AuCL es el mlsmo que posL-AuCL.

LsLo puede apreclarse en la evolucln del gasLo en copagos medlcos (consulLas) como
proporcln del gasLo en salud, mosLrado en el Crflco 3. Los copagos son
proporclonalmenLe menores para los hogares de declles lnferlores, fundamenLalmenLe
porque esLos acceden a presLaclones medlcas graLulLas (sobre Lodo los hogares en los
grupos A y 8 de lonasa). A medlda que aumenLa el decll, aumenLan los copagos como
proporcln del gasLo en salud ya que en los declles superlores el consumo de salud es
mayor (es mayor el numero de veces que se consulLa al medlco) y se accede a presLadores
prlvados de mayor cosLo. Ll pago de consulLas medlcas (copagos) como proporcln del
gasLo en salud se redu[o para Lodos los declles (a excepcln de los declles sels y nueve). Ln
el caso de los declles lnferlores, dlcha reduccln fue relaLlvamenLe ba[a. ara el resLo de
los declles medlos y alLos se alcanzaron reducclones porcenLuales lmporLanLes (por
e[emplo, para el decll 3 la reduccln fue de clnco punLos porcenLuales).




















23
Segun la encuesLa Casen 1998 (que conLrarlamenLe a la LncuesLa de resupuesLos lamlllares, conLlene
lnformacln sobre el slsLema de salud al que perLenecen las personas), alrededor de un 70 de la poblacln
perLeneclenLe a los dos prlmeros qulnLlles de lngreso esLaban aflllados a lonasa y, de ellos, alrededor del
83 perLenecla a los londos A o 8.
34
D4E@985 X
D?=35 <2 85H?S5= Ad6985= b852=7B3?=c 85A5 H45H5489:2 6<B S?=35 <2 =?B76 6< B5=
W5S?4<= bD4?2 *?239?S5c


luenLe: Llaboracln propla en base a LncuesLas de resupuesLos lamlllares 1996/97 y 2006/07.


Ln Cld eL al (2008) se brlnda un anllsls de la evolucln de los copagos ambulaLorlos y
hosplLalarlos para los beneflclarlos de las lsapres, ublcados mayorlLarlamenLe en los
declles superlores (a parLlr del 7).
24
Ll Crflco 6 muesLra la evolucln de los copagos por
Llpo de aLencln como proporcln del LoLal de los gasLos facLurados por las lsapres por
beneflclarlo.
23













24
Segun daLos de la encuesLa Casen 2006, alrededor de un Lerclo de las personas en hogares del qulnLll 4 de
lngresos (dlferenLe a los declles de gasLo uLlllzados aqul) perLeneclan a lsapres, mlenLras que poco ms de la
mlLad de las del qulnLll 3 esLaban en ellas.
23
La proLeccln flnanclera del AuCL para los aflllados a lsapres es complemenLarlo a la CoberLura Adlclonal
para Lnfermedades CaLasLrflcas (CALC) que algunas lsapres ofrecen a sus beneflclarlos, de manera
volunLarla.
35
D4E@985 Z
-5H?S5= <2 /=?H4<= 85A5 H45H5489:2 6<B S?=35 @?8374?65 H54 J<2<@989?495M H54 29G<B 6<
?3<289:2


(*) Lnero-!unlo de 2008
luenLe: Cld eL al (2008).


Ls poslble apreclar en dlcho grflco que, hasLa el ano 2003, los copagos se lncremenLaron
y, a parLlr de alll, comenzaron un descenso lmporLanLe, sobre Lodo en lo que se reflere a
aLencln hosplLalarla. Ls en esLe nlvel de aLencln donde se alcanzan ms rpldamenLe los
llmlLes a parLlr de los cuales se obLlene la garanLla flnanclera. Ln Lermlnos agregados, el
monLo promedlo de copagos se redu[o desde un mxlmo de 36 duranLe 2003, al 32 en
2008 (30 vs. 23 en el caso de la aLencln hosplLalarla). no se conoce exacLamenLe
cunLo de esLa reduccln se debe a las paLologlas AuCL, aunque cuando exlsLlan
solamenLe 23 paLologlas lncluldas en el AuCL se esLlmaba que los copagos promedlos de
esLas paLologlas lncluldas no superaban el 9 del cosLo de la presLacln, mlenLras que
para las no lncluldas ascendla a poco ms del 20 (Cld y Munoz, 2007).

Los adulLos mayores se beneflclaron de esLa proLeccln flnanclera en mayor medlda que
el promedlo de la poblacln, Lal como muesLra el Crflco 7. ue hecho, la mayor calda en el
porcenLa[e de copagos se da en la hosplLallzacln de adulLos mayores, ms frecuenLes y
de mayor duracln que para el promedlo de la poblacln. Pacla [unlo de 2008 esLos
cayeron un qulnLo del nlvel promedlo de 2003. ue hecho, en el Crflco 7 se aprecla que,
para la aLencln ambulaLorla, los copagos como proporcln del gasLo facLurado por
beneflclarlo fueron menores para los adulLos mayores que para el promedlo de la
36
poblacln duranLe 2007 y los prlmeros meses de 2008 (esLo no lmpllca, sln embargo, que
el gasLo de bolslllo haya sldo menor en esLe grupo que en el promedlo). LsLo es un
lndlcador adlclonal de la enLrada en operacln de las garanLlas flnancleras para esLe grupo
con una mayor frecuencla que para el resLo de la poblacln.


D4E@985 ^
-5H?S5= <2 /=?H4<= 85A5 H45H5489:2 6<B S?=35 @?8374?65 H54 J<2<@989?495M H54 29G<B 6<
?3<289:2 I <6?6

(*) Lnero-!unlo de 2008
luenLe: Cld eL al (2008).


Ll oLro lLem relevanLe en el gasLo en salud de los hogares (de hecho el ms lmporLanLe en
Lermlnos porcenLuales) es el gasLo en medlcamenLos, que se muesLra en el Crflco 8
como proporcln de los gasLos en salud. ulcho gasLo es relaLlvamenLe lmporLanLe para los
hogares de los declles lnferlores (llega a represenLar el 70 del gasLo en salud para los del
decll 1) y ha experlmenLado un alza de enLre 1996/97 y 2006/07, en especlal para el decll
donde el aumenLo super los sels punLos porcenLuales.










37
D4E@985 _
D?=35 <2 A<698?A<235= 85A5 H45H5489:2 6<B S?=35 <2 =?B76 6< B5= W5S?4<= bD4?2
*?239?S5c


luenLe: Llaboracln propla en base a LncuesLas de resupuesLos lamlllares 1996/97 y 2006/07.


Las garanLlas flnancleras, enLonces, parecen haber Lenldo un efecLo lmporLanLe en los
copagos (ambulaLorlos y hosplLalarlos) al reduclr su lmporLancla denLro del presupuesLo
famlllar de los hogares de, prcLlcamenLe, Lodos los declles, y no parecen haber Lenldo un
gran efecLo en los gasLos en medlcamenLos, a pesar de que el LraLamlenLo de algunas
paLologlas garanLlzadas lncluye la provlsln de esLos.

Ln el gasLo LoLal en salud no parece, enLonces, que las garanLlas flnancleras hayan
camblado susLanclalmenLe la proporcln de recursos que los hogares desLlnan a salud. Sln
embargo, es preclsamenLe esLa proLeccln flnanclera la ms valorada por los usuarlos,
LanLo de lonasa como de lsapres, LanLo en los declles de ba[os y de alLos de lngresos
26

(SuperlnLendencla de Salud, 2009). Ls probable que esLo se deba fundamenLalmenLe al
blenesLar que ganan los hogares al saberse proLegldos -el mlsmo blenesLar que se gana al
conLraLar cualquler seguro- y no necesarlamenLe al uso en sl que se ha reallzado de esLa
garanLla.



26
Los usuarlos del slsLema oLorgaron en promedlo una noLa de 6,1 (sobre un LoLal de 7) a esLa dlmensln,
mlenLras que la noLa promedlo del AuCL (en Lodas sus garanLlas) fue de 3,7.
38
Z1X1 /AH?835 <2 B? =7JN<39G96?6

Ll dlseno del AuCL exlge esLudlar perldlcamenLe la oplnln de la poblacln respecLo a
sus necesldades y prlorldades. Ll prlmero de esLos esLudlos se hlzo en 1996 para el dlseno
del lan CaranLlzado que preLendl lmpulsar lonasa (lerrecclo, 1996). osLerlormenLe,
duranLe el ano 2000, se hlzo un nuevo esLudlo acompanado de una encuesLa poblaclonal
(leedback ConsulLores, 2000). Ambos colncldleron en las prlorldades y Lamblen en los
Lemores de la poblacln. La desproLeccln frenLe a las enfermedades graves y
caLasLrflcas era un Lema generallzado, LanLo por las dlflculLades de acceso, como por las
repercuslones flnancleras que Lenlan esos problemas en las famlllas. ue hecho, esLos
fueron algunos de los argumenLos que slrvleron de fundamenLo para las garanLlas
expllclLas de oporLunldad y proLeccln flnanclera.

una encuesLa reclenLe reallzada por lonasa senala que la poblacln se slenLe proLeglda
por el AuCL.
27
uuranLe 2008 se reallz nuevamenLe un esLudlo de prlorldades soclales y
en sus concluslones se conslgna que a dlferencla del esLudlo de 1996, hoy no se expresa
el Lemor de morlr sln aLencln o de empobrecerse por un gasLo caLasLrflco" (Sgomblch y
lrenz, 2008).



^1 -9285 ?F5= 6<=H7d=O ?BS725= 3<A?= H<269<23<=

A un lusLro de lnlclada la lmplemenLacln se puede consLaLar que las Lenslones que
exlsLleron duranLe el dlseno y la dlscusln parlamenLarla Lodavla esLn presenLes. La
admlnlsLracln del MlnlsLerlo de Salud duranLe el perlodo 2006 - 2010 -a la que le
correspondl la lmplemenLacln del AuCL- esLuvo a cargo de los equlpos Lecnlcos que
ms crlLlcaron el dlseno de la 8eforma del ano 2000.

Ll sello de esLa admlnlsLracln ha sldo su Lendencla a la unlversallzacln de garanLlas"
promovlendo, en una prlmera eLapa, la lncorporacln al AuCL de 24 problemas
adlclonales a los orlglnalmenLe lncluldos. LsLa lnslsLencla en aumenLar el numero de
problemas AuCL con una red aslsLenclal y slsLemas de lnformacln Lodavla en proceso de
maduracln, slgnlflc rela[ar los conLroles en lo que ya se habla avanzado y aumenLar el
numero de lncumpllmlenLos de las garanLlas de oporLunldad. LsLo ulLlmo se hlzo publlco e
lncluso amerlL una lnvesLlgacln de la Cmara de ulpuLados, ponlendo en rlesgo la
credlbllldad del slsLema de garanLlas.

ulchas llsLas de espera Lamblen se vleron lncremenLadas por la renuencla del MlnlsLerlo
de Salud a sacar venLa[as de la complemenLarledad publlco-prlvada, de[ando de usar
recursos dlsponlbles para la compra de soluclones aslsLenclales en el secLor prlvado.
AdlclonalmenLe, se de[ de lado la ldea de consLrulr hosplLales ba[o la modalldad de

27
rlmera evaluacln del AuCL. lonasa - Adlmark novlembre, 2009
39
conceslones con prlvados, algo que esLaba basLanLe avanzado al Lermlno de la
admlnlsLracln del anLerlor presldenLe, 8lcardo Lagos.

CLro Lema presenLe en las dlscuslones lnlclales de la reforma y que refloL a parLlr de
2006 fue volver a conslderar a lonasa como un fondo de flnanclamlenLo del secLor salud,
y no un seguro publlco preocupado de garanLlzar la aLencln de sus asoclados.
CongruenLe con esLa vlsln fue la reLlcencla a que la SuperlnLendencla de Salud, enLldad
encargada de vlgllar el cumpllmlenLo de garanLlas AuCL por parLe de los seguros publlco y
prlvado, a flscallzar a lonasa en dlcho cumpllmlenLo.

Ln aspecLos relaclonados con la nueva lnsLlLuclonalldad de la 8eforma, aparecleron
problemas de dlseno en la creacln de la SubsecreLarla de Salud ubllca y la AuLorldad
SanlLarla 8eglonal. Lso slgnlflc que, prcLlcamenLe hasLa el ano 2008, no exlsLlera un lan
naclonal de Salud ubllca con lnLervenclones poblaclonales y que Lampoco surglera una
capacldad anallLlca reglonal capaz de ldenLlflcar problemas parLlculares de cada regln.
Pay que agregar adems, que la separacln de funclones enLre el mblLo aslsLenclal y de
salud publlca ms que una especlallzacln fue un dlvorclo", una fragmenLacln adlclonal
en el slsLema, que hlzo dlflcll la complemenLarledad enLre ambas lnsLanclas.

La lnsLalacln de los hosplLales auLogesLlonados fue una comple[ldad adlclonal en el
proceso de maduracln de la nueva lnsLlLuclonalldad. Ll esfuerzo desplegado para lograr
la auLogesLln, esLablecldo en la ley para 2009 y acLualmenLe posLergada, lmpllc cenLrar
la mlrada en los hosplLales, posLergando de hecho la profundlzacln del modelo de
aLencln con enfasls en las redes aslsLenclales y la aLencln prlmarla, agregando un
elemenLo adlclonal de fragmenLacln.

llnalmenLe, un Lema pendlenLe y que no admlLe posLergaclones es la necesarla
lncorporacln de los Lraba[adores de la salud en la conduccln esLraLeglca del secLor. Las
flsuras generadas enLre dlrecLlvos y Lraba[adores duranLe el proceso de reforma y el esLllo
confronLaclonal de la relacln en los anos reclenLes planLean leglLlmas dudas respecLo a la
gobernabllldad lnsLlLuclonal. LsLo Llene el rlesgo clerLo de causar despresLlglo y desapego
de la poblacln usuarla, algo seme[anLe a lo ya observado con la educacln
munlclpallzada.



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La 8eforma del ano 2000 fue un proceso que remecl LanLo al secLor salud como a la
cludadanla, que se vlo envuelLa en una dlscusln publlca enLre los medlcos y funclonarlos
de salud, por una parLe, y las auLorldades de goblerno y algunas organlzaclones
cludadanas, por la oLra. una larga dlscusln parlamenLarla que acogl y ponder las
dlferenLes oplnlones y una ferrea volunLad pollLlca del resldenLe de la 8epubllca (8osserL
eL al, 2008), permlLleron que la reforma sallera adelanLe y sus conLenldos fueran
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promulgados en cuaLro leyes fundamenLales que abarcaron la esLrucLura del slsLema, su
flnanclamlenLo y derechos cludadanos al acceso unlversal a las aLenclones de salud con
Llempos de espera, calldad y proLeccln flnanclera garanLlzadas.

ue esLe proceso, se pueden desLacar algunos hechos slngulares de la reforma:

1. Se dlsen en funcln de ob[eLlvos sanlLarlos, de[ando en segunda prlorldad las
medldas de gesLln. Asl, se lnLrodu[o un punLo de vlsLa dlferenLe a lo que
hablan sldo los lnLenLos de reforma de la decada prevla, apoyados por agenclas
mulLllaLerales, que se cenLraban prlmordlalmenLe en medldas de gesLln y
mecanlsmos de pago. Al camblarse esLo, la dlscusln se enfoc en la solucln
de problemas sanlLarlos y se de[aron en un segundo plano -aunque de nlnguna
manera desaparecleron- aspecLos ms conLroverLldos, como la regulacln de
los mercados de salud y de aseguramlenLo.

2. Al deflnlr en una ley derechos y garanLlas de las personas con enfasls en la
equldad, se le enLreg a la cludadanla una lmporLanLe herramlenLa de
negoclacln con las auLorldades admlnlsLraLlvas respecLo a cmo deben
evoluclonar y profundlzarse dlchas garanLlas. Ll conoclmlenLo paulaLlno de
esos derechos, que se logra a lo largo del Llempo, profundlzar esLe proceso y
le oLorgar a la cludadanla un papel preponderanLe en la consLruccln" del
slsLema de salud.

3. 8adlcar la dlscusln de la reforma en el Congreso y, por lo LanLo, en los
conLenldos de las leyes, permlLl que Lodos los secLores lnvolucrados
expusleran sus punLos de vlsLa. or oLra parLe, permlLl vlsuallzar
lnLegralmenLe la comple[ldad del problema, surglendo alll un elemenLo clave
de la lmplemenLacln: su gradualldad.

4. La vehemencla de la dlscusln y su polarlzacln Luvo un efecLo no deseado: el
desapego de los secLores profeslonales y medlcos en relacln a lo que
aconLecerla con la lmplemenLacln, Lransformndose, en muchos casos, en
especLadores paslvos. La dlsLancla enLre auLorldades y Lraba[adores es un
problema que requlere solucln urgenLe. ue no lograrse, podrla poner en
rlesgo la gobernabllldad del secLor.

3. Como en Lodo proceso parlamenLarlo, algunos punLos que se esLlmaban
lmporLanLes en el dlseno de una reforma con enfasls en la equldad (e.g. fondo
de compensacln de rlesgos, flnanclamlenLo del AuCL) no lograron ser
aprobados. AnLe la poslbllldad de que el corazn" de la 8eforma (las garanLlas
expllclLas) fuera rechazado sl se lnslsLla con esLas medldas, se decldl
abandonarlas. Ls clerLo que con ello se redu[o la poslbllldad de lnLroduclr
mayor solldarldad" en el slsLema. no obsLanLe, se evalu que el aumenLo de
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coberLura (y, en menor medlda, la equldad) lnLroduclda por la reforma era ms
lmporLanLe.

6. Los prlmeros resulLados muesLran aumenLos lmporLanLes de coberLura en los
problemas garanLlzados, aumenLo en el acceso a procedlmlenLos dlagnsLlcos y
LerapeuLlcos comple[os, y algunas senales de dlagnsLlco precoz que pueden
slgnlflcar me[or pronsLlco para algunos cnceres y enfermedades
cardlovasculares. Ln Lermlnos de proLeccln flnanclera - el rea me[or
evaluada por los usuarlos de los secLores publlco y prlvado- se alcanzaron
reducclones en copagos promedlo y, aparenLemenLe, una reduccln moderada
en los gasLos en salud. LsLos, sln embargo, muesLran clerLos componenLes
lnflexlbles a la ba[a, noLorlamenLe el gasLo en medlcamenLos.

7. un problema emergenLe y que se habla prevlsLo en la dlscusln de la reforma
es el desplazamlenLo en el acceso a los problemas de salud no garanLlzados con
un probable aumenLo en esas llsLas de espera. LsLo, de manLenerse en el
Llempo, puede Lener consecuenclas negaLlvas sobre la percepcln cludadana
del funclonamlenLo del slsLema de salud y de la reforma mlsma, ya que
Lransformarla a las garanLlas expllclLas" en un mecanlsmo de raclonamlenLo
lmpllclLo, algo que se preLendl evlLar desde el comlenzo del dlseno.

llnalmenLe, es necesarlo desLacar que el proceso de reforma se compleL en un plazo
relaLlvamenLe breve. Ln un rea donde las reformas suelen ser comple[as, cosLosas y, en
el me[or de los casos, lncompleLas, la reforma chllena se desLaca por haber sldo aprobada
e lmplemenLada en sus aspecLos fundamenLales.
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