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DELEGACION GUADALAJARA AREA MEDICA CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA PROCEDIMIENTOS Registro No: Por medio

DELEGACION GUADALAJARA

AREA MEDICA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA PROCEDIMIENTOS

Registro No:

Por

medio

de

la

presente,

el

(la)

que

suscribe

(paciente),

 

,

de manera libre y sin coerción alguna,

autoriza

a

ser

sometido

al

acto

Médico

llamado

que será realizado por el (la)

Dr.(a)(es) quien(es) labora(n) en esta Institución.

mes

Dicho Procedimiento será practicado el día

hrs.

año

a las

De igual forma, se me informo de los riesgos que conlleva el procedimiento, entendiendo tales como Además se me ha dado la oportunidad de despejar todas mis dudas. Asimismo, acepto voluntariamente enfrentar los posibles riesgos que resultasen en función de que considero aún mayor el beneficio esperado.

Aunado a lo anterior, autorizo que de presentarse cualquier complicación o efecto adverso durante

el procedimiento, tales como una Urgencia Médica, Quirúrgica y/o Anestésica me sean practicados

los Procedimientos y las Técnicas Médico – Quirúrgicas necesarias para la protección de mi Salud.

Atendiendo al principio de confidencialidad, designo a para que solo él (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnóstico, tratamiento y/o pronóstico.

Nombre y Firma del Paciente

Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

Nombre y Firma del Médico Tratante

Nombre y Firma del Testigo 2. Parentesco

A pesar de las propuestas de manejo Médico arriba referidas y de la información recibida sobre su

importancia para mi salud, niego la autorización para recibir dicho procedimiento y libero de toda responsabilidad sobre esta decisión a Cruz Roja Mexicana, Delegación Guadalajara.

Nombre y Firma del Paciente

Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

Nombre y Firma del Médico Tratante

Nombre y Firma del Testigo 2. Parentesco

Guadalajara, Jalisco., a

de

del 200

DELEGACION GUADALAJARA AREA MEDICA REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO HOSPITALIZACION A. Expediente No Quirúrgico: Hoja

DELEGACION GUADALAJARA

AREA MEDICA

REGISTROS DEL EXPEDIENTE CLINICO HOSPITALIZACION

A. Expediente No Quirúrgico:

Hoja Frontal. Gráfica de Enfermería. Historia Clínica. Notas de Evaluación y Ordenes del Médico. Hoja Clínica de enfermería. Control de líquidos. Hoja para anexar resultados de Auxiliares. Consentimiento Bajo Información. Registro de Ingreso y Egreso Hospitalario.

B. Expediente Quirúrgico:

Todas las anteriores. Solicitud de Cirugía y Reporte Quirúrgico. Registros de Pre-anestesia, Anestesia y Recuperación.

C. Otras Formas (Urgencias):

Solicitud de Estudios Radioimagen / Laboratorio. Recetarios. Pronóstico. Partes Médicos de Lesiones. Notas Clínicas.

Yo: Nombre (s) Apellido paterno DELEGACION GUADALAJARA AREA MEDICA Apellido materno De años de edad.

Yo:

Nombre (s)

Apellido paterno

DELEGACION GUADALAJARA

AREA MEDICA

Apellido materno

De

años de edad.

Con domicilio en

 

Calle

No.

Colonia

C.P.

Mpio.

Estado

Teléfono

En mi carácter de:

Identificándome con

 

Paciente o Familiar responsable de:

DECLARO:

Que es mi libre decisión renunciar a seguir recibiendo la atención médica de que he sido objeto en esta Institución Hospitalaria, a pesar de la información que he recibido por parte del Dr. sobre su importancia para mi salud y los riesgos de dicha renuncia. Así mismo libero de toda responsabilidad sobre esta decisión a la Cruz Roja Mexicana, Delegación Guadalajara.

Nombre y Firma del Médico

Nombre y Firma del Paciente o Representante Legal

Nombre y Firma del Testigo 1.

En Guadalajara, Jalisco. Siendo las

hrs. Del día

Nombre y Firma del Testigo 2.

de

del 200

Expediente Clínico Conforme a Conceptos de la NOM-168-SSA1-1998 (LND)

AREA MEDICA DELEGACION GUADALAJARA CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA HOSPITALIZACION SR. DIRECTOR GENERAL:

AREA MEDICA

DELEGACION GUADALAJARA

CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA HOSPITALIZACION

SR. DIRECTOR GENERAL:

Registro No

El me ha explicado que es conveniente me (le) hospitalicen con los siguientes diagnósticos presuntivos:

Así mismo, me informó en forma clara y precisa los riesgos de complicaciones que conlleva todo acto Médico. Así también de los beneficios esperados de aceptar la hospitalización, por lo que bajo protesta de decir verdad de que he sido satisfactoriamente informado, ACEPTO la hospitalización y AUTORIZO al personal de ésta unidad para que efectué los procedimientos Médicos – Quirúrgicos: de diagnóstico y terapéuticos necesarios de acuerdo a mis condiciones de salud, así como la aplicación de las medidas que se requieran para alguna situación no sospechada de contingencia y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

De igual manera se me informó de que en cualquier momento y sin necesidad de explicación alguna, puedo renunciar por escrito a seguir recibiendo la atención Médica en cuestión.

Atendiendo al principal de confidencialidad, designo a para que solo el (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnóstico, tratamiento y/o pronóstico.

Nombre, Firma y domicilio del Paciente

Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

Nombre y Firma del Médico Tratante

Nombre y Firma del Testigo 2. Parentesco

A pesar de las propuestas de manejo Médico arriba referidas y de la información recibida sobre su importancia para mi salud, niego la autorización para recibir dicho procedimiento y libero de toda responsabilidad sobre esta decisión a Cruz Roja Mexicana, Delegación Guadalajara.

Nombre, Firma y domicilio del Paciente

Nombre y Firma del Testigo 1. Parentesco

Nombre y Firma del Médico Tratante

Nombre y Firma del Testigo 2. Parentesco

Guadalajara, Jalisco., a

de

del 200

DELEGACION GUADALAJARA AREA MEDICA RESGUARDO DE PERTENENCIAS DEL PACIENTE Nombre Sexo Edad Diagnóstico

DELEGACION GUADALAJARA

AREA MEDICA

RESGUARDO DE PERTENENCIAS DEL PACIENTE

Nombre

Sexo

Edad

Diagnóstico

Fecha Ingreso

/

/

Hora

Cama No

Camilla No

REG

No. Ambulancia

LISTADO DE PERTENENCIAS DEL PACIENTE

 

Artículo

 

Artículo

 

Artículos

Vestir

Accesorios

Varios

 

Blusa ó Camisa

 

Lentes ó gafas

 

Dentaduras superior

 

Pantalón

 

Aretes

 

Dentadura Inferior

 

Falda

 

Pulseras

 

Dentadura parcial

 

Ropa Interior

 

Sombrero ó gorra

 

Plumas

 

Abrigo ó Saco sastre

 

Medallas

 

Artículos electrónicos

 

Chamarra

 

Reloj

 

Tipo:

 

Vestido

 

Bolso ó monedero

 

Tipo:

 

Calcetines, medias ó pantimedias.

 

Cartera ó billetera

 

Tipo:

 

Faja

 

Zapatos dama ó caballero

   

Mochila o maleta

 

Cinturón

 

Pantuflas, sandalias ó guarache

   

Portafolios

 

Suéter

 

Dinero $(

)

 

Otros:

 

Pijamas, camisón ó bata de dormir

 

Anillos

 

Otros:

 

Otros:

 

Otros:

 

Otros:

 

Otros:

 

Otros:

 

Otros:

TOTAL DE PERTENENCIAS (

)

TOTAL DE PERTENENCIAS (

 

)

TOTAL DE PERTENENCIAS (

)

Certifico que todos los artículos arriba mencionados y marcados con una X, el paciente los tenia puestos al

ingresar a la Unidad el día

del mes

del año

y siendo las

hrs.

NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERIA

NOMBRE Y FIRMA DE TRABAJO SOCIAL

ENTREGA DE LOS ARTICULOS

Los artículos de la lista anterior se entregaron al familiar, paciente ó Ministerio Público en el estado en que se recibieron. Fecha y Hora

NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE, FAMILIAR RESPONSABLE, O DEL MINISTERIO PUBLICO

NOMBRE Y FIRMA DEL PERSONAL DE ENFERMERIA

OBSERVACIONES

NOMBRE Y FIRMA DE TRABAJO SOCIAL

Delegación Guadalajara
Delegación Guadalajara

PL03EN01602

PARTE MEDICO DE LESIONES RELATIVO A

 

INGRESO A LAS

HRS. DEL DIA

SEXO

EDAD

EDO. CIVIL

OCUPACIÓN

DOMICILIO

EBRIEDAD

HOSPITALIZACION

LUGAR DEL ACCIDENTE

 

TIPO DE ACCIDENTE

DERECHOHABIENTE

AGENTE LESIVO

EGRESO A LAS

HRS. DEL DIA

PARTE MEDICO RENDIDO A LAS

 

HRS. DEL DIA

TRATAMIENTO

ENVIADO AL

 

PRESENTA