Modelos y Mecanismos de Financiamiento en Sistemas de Salud

Luis Romero Strooy Superintendente de Salud

Agosto 2011

Tabla de Contenidos

! Antecedentes generales del sistema de salud chileno. ! Concepto e implicancias de los modelos de financiamiento en salud. ! Estructura del sistema de salud chileno y modelo de financiamiento. ! Desafos para el sistema de salud chileno.

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Antecedentes generales del sistema de salud chileno

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Antecedentes Generales Sistema de Salud Chileno

Indicadores Poblacin Poblacin mayor 65 aos (%) Poblacin menor 15 aos (%) Esperanza de vida al nacer (aos) Tasa mortalidad infantil (c/mil nacidos vivos) PIB (MM US$) PIB per cpita (US$) Gasto en salud (% PIB) Gasto en salud per cpita (US$) Gasto en salud sector Pblico (%) Salud (% presupuesto pblico total) Afiliados FONASA (%) Afiliados ISAPRE (%)
(*) Datos de 2010 (**) Datos de 1995
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1990

2000

2009

13.178.782 15.397.784 17.094.270* 6,1 29,9 74 18,3 31.559 2.393 5,3 ** 264 ** 48,2 ** --73,1 15,9 7,2 27,8 77 9,0 75.211 4.878 6,6 324 52,1 12,3 65,6 20,0 9,0* 22,3* 79 7,0 163.669 9.644 8,2 787 46,8 14,8 73,5 16,3

Nota: La tasa de crecimiento natural de la poblacin es de 8,59 (por mil) para el quinquenio 2010-2015.

Chile, Amrica Latina y OCDE Indicadores Comparados, 2009

Indicadores Poblacin mayor 65 aos (%) Poblacin menor 15 aos (%) PIB per cpita (US$) Gasto en salud (% PIB) Gasto en salud per cpita (US$) Gasto en salud sector Pblico (%) Esperanza de vida al nacer (aos) Tasa de mortalidad infantil (c/1000 nacidos vivos) LA y Caribe 6,8 28,1 7.260 7,7 545 51,7 74 18,9 Chile 9,0 22,3 9.644 8,2 787 46,8 79 7,0 OCDE 14,4 18,7 33.668 11,9 3.977 62,4 79 7,4

Fuente: Banco Mundial

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Poblacin de Chile Cambios en el Perfil Demogrfico

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Conceptos, implicancias y modelos de financiamiento de salud

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El Financiamiento de la Salud Definicin

NL5=7+B=$04$5=$)+),4(&$04$)&350$ .43&7+1=&0&$71=$3&$(1O+3+K&7+B=#$ &75(53&7+B=$P$&)+<=&7+B=$04$.475.)1)$ A&.&$75/.+.$3&)$=474)+0&04)$04$)&350$04$ 3&)$A4.)1=&)#$+=0+O+05&3$1$71347,+O&(4=,4#$ 4=$43$)+),4(&$04$)&350QF$RS8H#$TUUUV$

Fuente: Organizacin Mundial de la Salud, 2000.

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El Financiamiento de la Salud Esquema de Flujos Financieros

Fuentes de Financiamiento

Seguros de Salud

Prestadores de Salud

Mecanismos de Financiamiento !! Impuestos generales !! Contribuciones a la seguridad social (cotizaciones) !! Seguros privados (primas de prepago) !! Gastos de bolsillo (copagos)

Sistemas de Pago

!! Presupuesto por tem !! Presupuesto histrico !! Presupuesto per cpita !! Pago por prestaciones !! Pago por diagnstico (PAD,GRD) !! Pago por estado de salud de la poblacin asignada
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El Financiamiento de la Salud Implicancias

El modelo de financiamiento influye sobre el desempeo del sistema de salud

Acceso
Dar cobertura de salud a toda la poblacin !! Contribucin en funcin de las capacidades de pago: subsidios !! Compensacin de las desigualdades: redistribucin por riesgo

Equidad
Dar acceso a los mismos servicios y con igual calidad !! Equidad en el acceso a los servicios: plan universal !! Equidad en la calidad de los servicios: complementariedad pblico-privada

Eficiencia
Combinar calidad, contencin de costos y buen servicio !! Eficiencia en la asignacin de recursos: prestaciones ms costoefectivas !! Eficiencia tcnica: modelo de atencin

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Estructura del sistema de salud chileno y modelo de financiamiento

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Sistema de Salud Chileno Actores del Sistema

Fuentes de Financiamiento
Aporte Fiscal

Seguros de Salud LL;;$

Prestadores de Salud
$*1)A+,&34)$ X=),+,57+1=&34)$ $6404)$04$ W.4),&01.4)$ WY/3+71)$ 2-=+7&)$P$24=,.1)$ 890+71)$W.+O&01)$ W.4),&01.4)$ W.1A+1)$

>),&01$
7% de la renta

LSI;H;$

Sector Pblico

W4.)1=&)$
0,9% de la renta

XH;W6>H$

>(A.4)&)$

Sector Privado

8GDG;?>H$

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Sistema de Salud Chileno Modelo de Financiamiento Actual

ESTADO
Subsidios Seguro Pblico Fonasa Seguros Privados Isapres Aporte fiscal

Prima 7% del ingreso Primas segn riesgo e ingreso (media=10%)

Seguros Complementarios

Seguros
Pagos por evento Prestadores Pblicos Primas adicionales voluntarias

Bajos Ingresos

Altos Ingresos

Prestadores Privados

Ciudadanos

Copagos segn plan de salud

Prestadores
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Sistema de Salud Chileno Seguro Pblico: Fonasa

Plan Estndar Financiado con el 7% del Ingreso Imponible
Modalidad Libre Eleccin MLE Grupo D Cotizantes con Ingresos superiores a $251.120 (US$ 540), con ms de 3 cargas pasan a Grupo C 20% de copago en MAI Grupo C Cotizantes con Ingresos entre $ 265.720 y $182.000, con ms de 3 cargas pasan al grupo B 10% de copago en MAI Grupo B Cotizantes con ingresos inferiores a $182.000 (US$ 391) Atencin Gratuita en MAI Grupo A Carentes de Recursos o Indigentes Atencin Gratuita en MAI sin acceso a MLE
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Modalidad de Atencin Institucional MAI

Plan Auge GES

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Fuente: Fonasa. Datos vigentes a partir del 14 de julio de 2011. USD = $465

Sistema de Salud Chileno Seguros Privados: Isapres

Ms de 12.000 planes comercializados por 13 Isapres
voluntarios

Beneficios Adicionales BA

Precio 3 Beneficios Adicionales de Isapre (BA) Precio depende del tipo de beneficio ofrecido

+
Plan Complementario de Salud PCS Precio 2 Plan Complementario de Salud (PCS) Precio segn riesgo individual (Precio Base x Factores de Riesgo)

8,9% de los ingresos operacionales

Plan Auge GES

Precio 1 Plan Auge (GES) Precio nico por isapre Independiente del Riesgo Individual
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Sistema de Salud Chileno Plan Garantizado de Salud GES/AUGE

GARANTIA DE OPORTUNIDAD

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GARANTIA DE PROTECCION FINANCIERA

GARANTIA DE CALIDAD

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Sistema de Salud Chileno Plan Garantizado de Salud GES/AUGE

AU = GE =

Acceso Universal: porque beneficia a toda la poblacin afiliada al Fonasa y las Isapres Garantas Explcitas: porque estn escritas y son exigibles por todos los afiliados con diagnsticos garantizados CULES SON LAS GARANTAS?

ACCESO Obligacin del Fonasa y las Isapres de asegurar la entrega de las prestaciones garantizadas a todos sus beneficiarios.

OPORTUNIDAD Plazo mximo para la entrega de las prestaciones de salud garantizadas. Plazo fijado en horas, das o meses, segn la prestacin.

CALIDAD Las prestaciones garantizadas deben ser entregadas por un prestador de salud registrado y acreditado en la Superintendencia de Salud.

PROTECCIN FINANCIERA El pago que debe efectuar el afiliado por las prestaciones garantizadas est indexado a un arancel fijado por Decreto Supremo (0% a 20%).
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Sistema de Salud Chileno Plan Garantizado de Salud GES/AUGE Sistema de Priorizacin

Problemas Priorizados
"! "! "! "! Lo ms frecuente Lo ms grave Lo ms caro Lo que daa ms la calidad de vida

Intervenciones Garantizadas
"! "! "! "! "! Efectivas Promocin Prevencin Curacin Rehabilitacin

Factibilidad del Plan

"! Capacidad de oferta del pas "! Recursos disponibles

Implementacin Gradual
D.S. N170 Julio 2005 D.S. N228 Julio 2006 D.S. N44 Julio 2007 D.S. N1 Julio 2010

GES - 25

GES - 40

GES - 56

GES - 69
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Operacin del Fondo de Compensacin Solidario Interisapres para las GES

$ $
ISAPRE A

Aportes al Fondo segn el valor de la prima comunitaria y el n de beneficiarios

ISAPRE A

ISAPRE B

Compensacin por Riesgo basado en el sexo y edad de los beneficiarios

ISAPRE B

ISAPRE C

Ingresos al Fondo

Gastos del Fondo

ISAPRE C

ISAPRE D

ISAPRE D

El Fondo reasigna recursos manteniendo el equilibrio entre ingresos y gastos

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Distribucin del Ingreso de Salud Fonasa e Isapres, 2009

18% 31% 55%

82%

Isapres Fonasa 45%

Aporte del Estado

43%

26% Poblacin
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Cotizaciones

Ingreso Total
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Nota: Cifras expresadas en moneda de diciembre de 2009. USD = $ 465

Distribucin del Gasto en Salud Fonasa e Isapres, 2009

18%

26%

37%

27%

82%

74%

63%

Isapres Fonasa

73%

Poblacin

Gasto en Prestaciones

Gasto en SIL

Gasto Total

Nota: Cifras expresadas en moneda de diciembre de 2009. USD = $ 465

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Desafos para el sistema de salud chileno

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Financiamiento de la Salud en Chile Desafo Social

! En los ltimos aos se produce gran presin social para establecer un sistema de financiamiento ms equitativo en el sistema privado de salud, que se manifiesta en un incremento sostenido de la judicializacin de las adecuaciones de precios notificadas por las isapres. ! As, en agosto de 2010, el Tribunal Constitucional determina que debe existir mayor solidaridad etaria y de gnero en el financiamiento de los planes de salud privados y declara inconstitucional la aplicacin de las tablas de factores de riesgo para la determinacin de los precios de los planes de las isapres.

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Financiamiento de la Salud en Chile Temas Pendientes

Acceso Equidad Eficiencia

!! El derecho a la libertad de eleccin entre subsistemas se restringe al sector de la poblacin que pueden financiar los planes de salud del subsistema privado. !! La proliferacin de seguros complementarios de salud sin regulacin ni fiscalizacin atenta contra los intereses de los beneficiarios.

!! Precios segn riesgo en el subsistema privado generan segmentacin y se perciben como discriminatorios para grupos ms vulnerables como mujeres en edad frtil y tercera edad. !! Las GES constituyen una proporcin muy baja de los ingresos operacionales de las isapres y por ende, el efecto del Fondo de Compensacin es limitado para generar los cambios deseados.

!! Costos crecientes: por renovacin tecnolgica, cambios en el perfil epidemiolgico por envejecimiento de la poblacin y cambios de hbitos. !! Incremento en los costos por mayor uso de licencias mdicas. !! Tiempos de espera en el sector pblico por falta de recursos e inadecuada gestin de las redes pblicas.
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Financiamiento de la Salud en Chile Opciones para su Perfeccionamiento

Acceso Equidad Eficiencia

!! Dar libertad de eleccin entre subsistemas, evaluando la pertinencia de establecer algn tipo de subsidio a la demanda por salud. !! Regular la entrega de los seguros complementarios para introducir transparencia, mejor informacin y competencia en este mercado.

!! Establecer un plan de salud universal, que fije el nivel de salud deseado para toda la poblacin, partiendo con la definicin de un Plan Garantizado en Isapres superior a las GES. !! Evaluar un sistema de financiamiento ms solidario a nivel global, apoyado por un modelo redistributivo y con ajuste de riesgos.

!! Evaluar la responsabilidad en el financiamiento (individual, tripartito, bipartito) y la suficiencia de la cotizacin del 7% y su tope mximo. !! Establecer nuevos mecanismos de pago a prestadores que generen incentivos para la contencin de costos sin descuidar la calidad. !! Se avanza en la revisin de costos y en el uso de GRD para pagos en los 40 Hospitales Pblicos de mayor complejidad.
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Hacia un Plan Universal Paso 1: Plan Garantizado de Salud en Isapres

ISAPRES 1
Cobertura Adicional Catastrfica

ISAPRES 2

CAEC

Plan Complementario de Salud

PCS

Plan Complementario de Salud Plan Garantizado de Salud

PCS

PGS

Cobertura Mnima = MLE

GES
Tarifa plana para GES y Fondo de Compensacin por Riesgos + Precio por riesgo para PCS + Precio CAEC
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Prima plana para el Plan Garantizado de Salud y Fondo de Compensacin por Riesgos + Precio por riesgo para PCS

Plan Obligatorio Cobertura: "!GES /CAEC "!Otras enfermedades priorizadas "!Bonificacin > mnimo actual, para listado de prestaciones mdicas. Modelo de Atencin: "!Red de prestadores cerrada por Isapre Financiamiento: "!Fondo de Compensacin Solidario Interisapres

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Gracias