Anexo del Reglamento de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica ANEXO - DECRETO SUPREMO N 072 - 2003-PCM

(El Decreto Supremo de la referencia se public en la edicin del 7 de agosto de 2003, pgina 249373).

GERENCIA REGIONAL DE EDUCACIN UGELGRAN CHIM CASCAS LA LIBERTAD

SOLICITUD DE ACCESO A LA INFORMACIN PBLICA (Texto nico Ordenado de la Ley N27806, Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica, aprobado por Decreto Supremo N 043-2003-PCM)

N DE REGISTRO

FORMULARIO N 0001 I. FUNCIONARIO RESPONSABLE DE ENTREGAR LA INFORMACIN:

II. DATOS DEL SOLICITANTE: APELLIDOS Y NOMBRES / RAZN SOCIAL

DOCUMENTO DE IDENTIDAD D.N.I. / L.M. / C.E. / OTRO DOMICILIO DISTRITO Correo electrnico:

AV/CALLE/JR./PSJ. PROVINCIA:

N/DPTO./INT. DEPARTAMENTO:

URBANIZACIN TELFONO:

III. INFORMACIN SOLICITADA:

IV. DEPENDENCIA DE LA CUAL SE REQUIERE LA INFORMACIN:

V. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIN (MARCAR CON UNA X) COPIA SIMPLE DISKETTE CD CORREO ELECTRNICO

OTRO

APELLIDOS Y NOMBRES: FIRMA:

FECHA Y HORA DE RECEPCIN:

OBSERVACIONES: .