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ANESTESIA Y REANIMACIN EN ODONTOLOGA: SITUACIONES ESPECIALES.

Con el termino paciente especial se designa a aquel paciente que posee unas caractersticas o condiciones que lo hacen singular frente a lo ordinario y que, por lo tanto, presentan un riesgo probablemente mayor a la hora de una intervencin odontolgica. Estas caractersticas o condiciones de las que hablamos son fundamentalmente cuatro: 1) Existencia de riesgo medico por padecer un proceso importante (procesos sistmicos que puede condicionar el manejo odontolgico de estos pacientes) 2) Posible interaccin entre el tratamiento dental y el tratamiento especifico de la enfermedad que padece. 3) Dificultad de manejo clnico-odontolgico desde el punto de vista tanto de la conducta del paciente como de la tcnica especifica a utilizar. 4) Existencia de lesiones orales caractersticas que hacen ms vulnerable al paciente ante el tratamiento dental (Ej. Llagas) Estimacin del riesgo: clasificacin de ASA. ASA I: paciente sano. ASA II: enfermedad sistmica sin limitacin funcional. ASA III: enfermedad sistmica grave con limitacin funcional. ASA IV: enfermedad sistmica grave. Riesgo de vida para el paciente. ASAV: paciente moribundo. PACIENTES ESPECIALES: - Cardipatas: hipertensin. - Nefrpatas: insuficiencia renal crnica. - Hepatopatas: insuficiencia hepatica. - Problemas respiratorios: asma. - Enfermo tiroideo. - Diabetico. - Embarazadas, nios y ancianos. - Personas deficientes o discapacitados. En nuestra profesin tienen una gran importancia el estrs y la ansiedad, ya que un porcentaje alto de pacientes tienen miedo o, simplemente les estresa tener que acudir a la consulta. En pacientes sanos, este estrs es compensado con ciertos mecanismos de resistencia pero, en un paciente mdicamente comprometido, esto no siempre es as pudiendo producir una situacin de urgencia medica.

Para poder individualizar cada tratamiento a las necesidades de cada paciente es muy importante saber a la perfeccin la fisiopatologa de cada enfermedad y realizar una correcta historia clnica, exploracin fsica y monitorizacin.

1. CARDIOPATAS.
Elaborar una historia clnica completa, recabando antecedentes personales y de tratamiento medicamentoso por enfermedad, adems las experiencias con anestesias anteriores o los posibles efectos secundarios experimentados con cualquier medicamento, incluir el nombre y datos del mdico personal del paciente para casos de emergencia. Uso de mnimas concentraciones de vasoconstrictores en los anestsicos locales y no usar adrenalnicos. Inyeccin lenta, maniobra de aspiracin previa a la inyeccin usando carpulas de succin. La inyeccin intravascular es considerada la mayor causa de serias complicaciones. Sedacin farmacolgica previa para combatir el stress (ya que este libera ms adrenalina que lo que nosotros ponemos al anestsico) HIPERTENSION. Aumento sostenido de la presin arterial por encima de las cifras que consideramos normales.

Es una patologa bastante frecuente: el 20% de la poblacin adulta sufre de HTA, mientras que la cifra se incrementa en un 65% cuando nos referimos a la poblacin anciana. Por ello es muy fcil encontrarnos en la consulta odontolgica con pacientes que la sufren. La presin arterial depende del volumen de sangre y de la resistencia de los vasos; as, cualquier causa que contribuya a elevar el volumen (sal) y a aumentar la resistencia de los vasos (arterosclerosis, tabaco) disparar muy por encima de la media los valores de presin arterial.

Adems, esta patologa es un factor de riesgo para otros padecimientos como pueden ser: cardiopata isqumica (tanto angina de pecho como infarto de miocardio) o insuficiencia renal crnica (de la cual hablaremos mas adelante). Por ello el odontlogo debe saber muy bien las caractersticas del paciente al que se enfrenta en cada momento ya que una de las preocupaciones mas frecuentes es elegir el anestsico local adecuado para cada caso. La HTA puede ser de dos clases: - esencial o idioptica: originada por factores genticos y ambientales tales como el tabaco, la obesidad, una dieta desequilibrada o la vida sedentaria (90% de los casos) - secundaria: con causa identificable. En este tema nos dedicaremos a hablar de la idioptica y sus formas de tratamiento.

Caractersticas clnicas y tratamiento de la hipertensin. La HTA es una enfermedad silente, identificndola solamente al tomar la presin arterial, por lo que cuando se presentan nauseas, mareos, vmitos o disnea, la enfermedad lleva largo tiempo establecida. Suele presentarse alrededor de los 40 aos en ambos sexos, aunque las repercusiones clnicas parecen ser ms severas en los varones fumadores, con diabetes mellitus y que tienen antecedentes familiares. El tto. de la HTA incluye cambios en el estilo de vida as como ciertos frmacos si no se viesen cambios: antihipertensivos. Los frmacos de primera eleccin son: un diurtico y B-bloqueador (para disminuir la volemia y producir hipotensin), inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (ya que la angiotensina es un potente vasoconstrictor), bloqueante de los receptores de la angiotensina II y bloqueadores de los canales de calcio. Manejo odontolgico del paciente. Diseo de un plan de tratamiento dental: 1- Interconsulta mdica: para saber el nivel de la enfermedad, su evolucin y los frmacos de tratamiento. 2- Toma de presin arterial: en los hipertensos, debe tomarse en cada cita antes de empezar el procedimiento a realizar, para llevar un control y as poder realizar una toma actualizada de decisiones. Los hipertensos controlados (estadios 1 y 2) pueden recibir cualquier tratamiento dental. Con cifras mayores de hipertensin o en los estadios 3 y 4, se debe posponer la consulta (si es posible) y remitir el enfermo al medico; y en

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caso de ser una urgencia medica, es mejor tratarlos en hospitales. Programacin de citas: el cardipata y el hipertenso reaccionan mejor en las primeras horas de la tarde (la presin mas baja se registra durante la noche y las mas elevada durante las primeras horas de la maana). Tambin hemos de adecuar el tiempo de tratamiento. Ambiente de trabajo: relajado. Se puede prescribir un ansioltico la noche antes y el da de la cita. Tcnica anestsica ptima: debe ser aplicada una anestesia ptima profunda y duradera, seleccionando el anestsico local adecuado. Interacciones medicamentosas: deben ser evitadas; se recomienda evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos por tiempo prolongado ya que eleva la presin arterial en normo y en hipertensos. Presencia salival: los antihipertensivos provocan una hiposalivacion que debe ser evaluada por el profesional ya que puede perjudicar a la hora de la intervencin, as como aumentar el riesgo de caries Lesiones de la mucosa bucal: que pueden estar producidas tambin por los antihipertensivos. Evitar cambios de posicin bruscos en el silln dental ya que los antihipertensivos provocan hipotensin ortosttica (mareos)

Seleccin de anestsico local para hipertensos. Debe personalizarse el uso del anestsico en cada paciente hipertenso, ya que cada uno de ellos esta siendo controlado de distinta manera, recibiendo distintos medicamentos. El compromiso sistmico y la afectacin a otros rganos tambin es un factor individual. Aunque pueda resultar un poco complejo de entender, los anestsicos locales en hipertensos se utilizan con vasoconstrictor, siempre y cuando el paciente este controlado o en los estadios 1 y 2 de la enfermedad. Los frmacos mas utilizados en estos pacientes son el tipo amida como la lidocana o la mepivacaina, debido a la rapidez con que se manifiestan sus propiedades y los pocos casos de alergia que se han recogido. Estos, como hemos dicho, van acompaados de un VC que, normalmente, es de tipo adrenrgico: epinefrina; y va en una proporcin nunca mayor a 1:100000. Con esto, se consigui un incremento considerable en la duracin de sus efectos, as como otras ventajas: - un efecto anestsico prolongado que permite trabajar con un paciente tranquilo (la ansiedad y el dolor generan mas cantidad de adrenalina endgena que la que se genera con el frmaco) - disminucin del riesgo de toxicidad del anestsico, ya que su absorcin hacia el torrente sanguneo es mas lenta.

- contribuye a la hemostasia en los procesos quirrgicos. Por lo tanto, se recomienda trabajar con vasoconstrictor (en sus adecuadas proporciones) porque, aunque a primera vista no sea lo mas recomendado para un hipertenso, reduce las posibilidades de toxicidad del anestsico, impidiendo que se eleve an mas la hipertensin. En el caso de la epinefrina la dosis no puede ser mayor de 0,2 mg (esa es la cantidad contenida en 20 ml de anestsico = 11 cartuchos) Las contraindicaciones para usar vasoconstrictores adrenrgicos con las siguientes: - hipertensos no controlados, en los que estn en etapas 3 y 4 o en los que desconocen su condicin actual. - pacientes con enfermedades cardiovasculares sin tratamiento o sin control as como angina de pecho inestable o arritmia refractaria al tratamiento. - pacientes bajo influencia de cocana (porque la cocana por si sola ya produce anestesia por cierta estimulacin del sistema nervioso) - hipertiroideos no controlados. - quienes han sufrido infarto de miocardio en menos de 6 meses. - pacientes que reciben betabloqueantes adrenrgicos no cardioselectivos como el propanolol, etanolol, etc. Ya que en pacientes que si los reciben, el odontlogo tiene que elegir un vasoconstrictor de otro tipo como la prilocaina con felipresina, que acta a nivel venular y no influye en la presin arterial. Existe entre los profesionales de la odontologa una percepcin equivocada de que la prilocaina con felipresina es un anestsico local mas seguro en su manejo que las amidas que contienen un VC adrenrgico, por lo que suelen ser utilizados indiscriminadamente en todos los pacientes con problemas mdicos. Esto debiera cambiar ya que, este frmaco tambin debe ser seleccionado adecuadamente para cada paciente. No existen anestsicos ms seguros, mejores o peores. La eleccin se har conforma a lo ya comentado: nivel de la enfermedad, enfermedades paralelas y posibles interacciones farmacolgicas. Pero todo anestsico se recomienda suministrarlo de forma lenta y aspirando previamente para evitar la inyeccin en un vaso. En los individuos hipertensos o con problemas cardiacos en general, se debe evitar las inyecciones intraligamentarias o intrapulpares y el uso del hilo retractor de tejidos que contenga adrenalina, por la incapacidad de controlar la cantidad que entra directamente al torrente sanguneo, pudiendo afectar de manera directa a la presin arterial y al ritmo cardiaco.

CARDIOPATA ISQUMICA. Disminucin parcial (angina de pecho) o perdida total (infarto) del riego sanguneo. Esto se produce o bien por una arterosclerosis, por un cierre espontneo de la arteria o por un trombo. Los cuidados a tener ante estos pacientes son prcticamente los mismos que con un paciente hipertenso ya que estos se tratan con vasodilatadores (como pudiera ser la nitroglicerina) y al dar un vasoconstrictor a dosis muy altas junto con nuestro anestsico, podemos causar el efecto contrario y acentuar su problema. Durante el proceso anginoso no deben utilizarse ningn tipo de Vc. En un paciente que ha sufrido de un infarto recientemente debemos esperar, al menos, 6 meses para poder inyectarle un Vc. Por ltimo decir que: -Adrenalina: Dosis mxima: 0.2 mg -Noradrenalina: Dosis mxima: 0.34 mg -Felipresina: Concentracin mxima: 0.03 UI TRATAMIENTO: Preventivo de la reaccin alrgica: antihistamnicos 3 veces por da 24 horas antes (la histamina es uno de los principales mediadores de la inflamacin alrgica, los antihistamnicos proporcionan una gran mejora de los sntomas de la alergia y una prevencin de la misma) betametasona, 1 ampolla previa anestesia (betametasona: inmunosupresora y antiinflamatoria) Curativo de la reaccin alrgica: epinefrina IV o sublingual. Antihistamnico: cloroprotrenpiridamina (clorprimetrn IM IV 1 amp. 10 mg por ml. Betametasona IV 1 amp. 4 mg por ml.

2. PACIENTES CON PROBLEMAS


RESPIRATORIOS.
ASMATICOS. El asma es una enfermedad inflamatoria del aparato respiratorio que provoca disnea. No existe una definicin precisa de la enfermedad asmtica. "Inflamacin crnica de las vas areas en la que desempean un papel destacado ciertas clulas y mediadores. Este proceso se asocia a una hiperrespuesta de los bronquios que produce episodios de disnea, opresin torcica y tos, particularmente durante la noche o madrugada. Estos episodios se asocian generalmente con un mayor o menor grado de obstruccin al flujo areo a menudo reversible de forma espontnea o con tratamiento". El asma es una enfermedad frecuente que vara mucho de un pas a otro. Afecta alrededor del 3 al 7% de la poblacin adulta, siendo ms frecuente en edades infantiles. En nios es una de las ms importantes enfermedades crnicas. Es ms frecuente en el sexo masculino, pero al llegar a la pubertad, esta relacin cambia. En los ltimos veinte aos se ha registrado su aumento debido en parte a la contaminacin ambiental y las consecuencias de esta. Las lesiones tpicas del asma son:

fragilidad del epitelio bronquial infiltrado inflamatorio del epitelio y la submucosa engrosamiento de la membrana basal

En la fisiopatologa del asma existen tres fenmenos fundamentales:


Inflamacin: en el proceso inflamatorio intervienen clulas y mediadores Obstruccin Alteracin del sistema nervioso autnomo broncoconstriccin

Manejo odontolgico del paciente asmtico.

Durante el tratamiento el paciente debe concurrir a la consulta con su Puff (Inhalador), si es utilizado regularmente.

No debe tener dificultad al respirar (Disnea) Debe realizar la interconsulta respectiva con neumonologa, para que el paciente sea evaluado correctamente, para ser sometido a una intervencin dental.

Tratamiento de asmticos. - tratamiento broncodilatador, antiinflamatorio y ventilacin mecnica si es necesario. Los agonistas beta adrenrgicos son los broncodilatadores ms potentes y de accin ms rpidas que existen. Su accin fundamental es la induccin de la relajacin del msculo liso de las vas areas, mediado por los receptores 2 adrenrgicos sobre la superficie de las clulas musculares. Los agonistas no selectivos como la adrenalina (que aumenta el ritmo respiratorio) han sido sustituidos por los 2 (selectivos) como el salbutamol, la terbutalina, por tener menos efectos colaterales. Se han convertido en las drogas de eleccin o de primera lnea. Hay evidencias que el albuterol inhalado, que es el ms frecuentemente usado para el alivio de la broncoconstriccion, bloquea los efectos inducidos por el Factor Activador Plaquetario, sobre el secuestro pulmonar de neutrfilos y sobre las resistencias y los trastornos del intercambio gaseoso.

Caractersticas clnicas a tener en cuenta para el tratamiento dental


Etapas Etapa 1: Asma Intermitente Leve Sntomas Sntomas nocturnos Consideracin en el tratamiento dental Realizar procedimiento dental con anestesia con epinefrina.

Sntomas < 2 veces por < 2 veces por semana. mes Asintomtico y con PEF normal entre exacerbaciones Exacerbaciones breves (de pocas horas a unos pocos das); la intensidad puede

variar. > 2 veces por mes Etapa 2: Asma Persistente Leve > 1 vez por semana Etapa 3: Asma Persistente Moderado Sntomas diarios Uso diario de agonistas beta2 de accin corta por va inhalatoria. Exacerbaciones que afectan la actividad. Exacerbaciones de > 2 veces por semana; pueden durar das. Interconsulta con el neumonlogo para realizar tratamiento dental Solicitar que lleve el inhalador (Puff), si le fue indicado por el neumonologo. Realizar la intervencin mbito que contenga los siguientes elementos. o equipo de oxigenoterapia o monitoreo de saturacin de oxgeno en sangre dem anterior Sntomas >de 2 veces por semana pero < de una vez por da. Las exacerbaciones pueden afectar la actividad. dem anterior Solicitar que lleve el inhalador (Puff), si le fue indicado por el neumonologo.

Etapa 4: Asma Persistente Severo

Sntomas continuos. Actividad fsica limitada Exacerbaciones frecuentes

Frecuentes

3. NEFRPATAS.

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA. La IRC ha ido aumentando a nivel mundial y se espera que siga hacindolo a la par con el aumento de vida de la poblacin y por lo tanto ms pacientes que requieran atencin dental y que presentan muchas veces manifestaciones orales y deben tenerse consideraciones especiales en muchos de ellos. Recordemos que la IRC se define como declinacin progresiva de la funcin renal asociada con una filtracin glomerular reducida Hemos de tener en cuenta que el paciente en sus comienzos puede no presentar sntomas, y solo es posible detectar anormalidades en los exmenes de laboratorio, con la debida disminucin en la tasa de filtracin glomerular. Los primeros sntomas se relacionan con el aumento en la cantidad de productos nitrogenados en sangre, disminucin de la concentracin de orina y comienzos de anemia. Una vez producido este fallo renal se manifiesta una acidosis metablica, hipocalemia e hipofosfatemia, que derivan en el estado final de enfermedad renal vindose reducidas las funciones de metabolismo y excrecin de productos txicos del rin. Es en ese momento cuando se produce lo que llamamos uremia* Adems la IRC conlleva una serie de patologas relacionadas con otros rganos: hipertensin, fallo cardiaco, hematopoytico, inmunolgico y dermatolgico con sus respectivas manifestaciones orales. - Hipertensin: es la causa mas frecuente de muerte de los enfermos con IRC. Se eleva la presin arterial debido a la retencin de sal y la hipervolemia. - Complicaciones hematopoyticas: nos encontramos con anemias normocromicas y normocitica debido a la disminucin de eritropoyesis en la medula sea que a su vez viene provocada por una disminucin de la produccin de la eritropoyetina, a causa de la funcin renal alterada - Complicaciones hematolgicas: adhesin y agregacin anormal de las plaquetas por defectos cualitativos en el factor de Von Willebrand y anormalidad del tromboxano y prostaciclinas producidas por el rin. La consecuencia de esto son hemorragias muy frecuentes y presencia de hematomas (que pueden surgir en la cavidad oral en el tratamiento odontolgico) - Problemas inmunolgicos: la IR produce una disfuncin de los granulocitos y una disminucin de la inmunidad celular lo que conlleva que los pacientes que lo padecen tengan frecuentes infecciones. Lo ms caracterstico de esta enfermedad es que puede tener mltiples manifestaciones orales como pueden ser las siguientes: - Halitosis: fetor urmico: debido a una mayor concentracin de urea en la saliva.

- La presencia de urea en la saliva y los niveles de nitrgeno rico en la sangre se correlacionan y pueden llegar a provocar una estomatitis urmica: patologa que se caracteriza por la presencia de una mucosa enrojecida cubierta por una pequea pseudomembrana. Esta estomatitis desaparece cuando los niveles de nitrgeno rico en sangre vuelven a su estado normal. - Xerostomia: como consecuencia de alteraciones a nivel de las glndulas salivares, deshidratacin y respiracin bucal originada normalmente por alteraciones a nivel de la perfusin pulmonar. - Mucosas plidas debido a la anemia e inexistencia de unin mucogingival. Consideraciones para el tratamiento odontolgico. Los pacientes con IRC requieren consideraciones especialmente encaminadas al sangrado excesivo, riesgo de infeccin y frmacos utilizados. Por lo general, en todos aquellos procedimientos que cursan con sangrado aumenta el riesgo de producirse una bacteriemia involucrando a diferentes grmenes presentes en la cavidad oral (stafilococus, streptococus), incluso puede haber riesgo de bacteriemia tras el cepillado. Es de fundamental importancia conocer los diferentes estados de enfermedad renal y el tratamiento especifico que recibe el paciente para adoptar las consideraciones adecuadas previas a una intervencin odontolgica. Los pacientes con IRC pueden estar bajo diferentes tratamientos a los cuales hay que tener diferentes cuidados: - Tratamiento conservador (para las primeras fases de la enfermedad): se basa en medidas destinadas a prevenir y corregir las alteraciones metablicas de la IR y preservar el resto de las funciones: modificacin de la dieta, tratamiento farmacolgico para la hipertensin secundaria, tratamiento de la acidosis y de la anemia. El cuidado odontolgico en esta etapa esta destinado a restaurar la salud bucal y eliminar los focos de infeccin, as como familiarizar al paciente con las tcnicas de higiene bucal. Cuando la enfermedad se encuentra controlada se hace un tratamiento odontolgico convencional pero, sin embargo, si la enfermedad no esta controlada hace falta una interconsulta con el medico. Es muy importante el control del hemograma y la monitorizacin de la tensin arterial previa al tratamiento. Se puede dar una terapia antibitica antes del tratamiento para intentar prevenir esa bacteriemia. - Dilisis: tratamiento que permite de manera artificial la remocin de nitrgeno y otros productos txicos del metabolismo, desde la sangre. En estos pacientes aumenta considerablemente el riesgo de sangramiento e infeccin porque en este tipo de tratamiento se combinan muchos factores anticoagulantes, en los cuales se incluye

la heparina. Por lo tanto, es muy frecuente encontrar en estos pacientes hemorragias gingivales espontneas, ulceras y petequias. El tratamiento odontolgico debe realizarse entre dilisis, ya que es en este momento cuando nuestro paciente se encuentra en mejores condiciones de hidratacin, balance electroltico y niveles de urea, adems de libre de heparina ya que la vida media de este frmaco es unas 4 horas y la intervencin debera hacerse a las 8 horas aprox. Se debe pedir hemograma completo y saber el estado anmico del paciente. Como hemos dicho estos pacientes son muy propensos a las infecciones ya que su estado en general esta debilitado, por lo que siempre que veamos que el procedimiento a seguir puede ser invasivo hay que hacer una profilaxis ya que puede haber riesgo de endocarditis. Esta profilaxis es generalmente con penicilina o amoxicilina (clindamicina en caso de pacientes alrgicos a la penicilina) ya que son los frmacos que actan sobre la flora microbiana de la boca. Es importante controlar la tensin arterial ya que estos pacientes pueden desarrollar una hipertensin secundaria que puede estar tratada con antihipertensivos (cuidado con el excesivo estrs) Los pacientes bajo dilisis son expuestos a un gran numero de transfusiones e intercambios sanguneos adems de tener una baja inmunidad debido a su fallo renal, por lo tanto tienen un mayor riesgo de contraer enfermedad de tipo infeccioso como el VIH, hepatitis b o c por ello hay que tener un control tanto por parte del paciente como por nuestra parte. - Trasplante renal: en pacientes donde la dilisis ya no es efectiva. Cuando realizamos el tratamiento odontolgico la consideracin ms importante es eliminar los focos infecciosos activos y disminuir la posibilidad de infeccin despus de trasplante. Todos los pacientes trasplantados, con excepcin de quienes reciben el rgano de un gemelo idntico, requieren la terapia inmunosupresora de por vida. Esa respuesta suprime todas las respuestas inmunes por lo que es otra consideracin a tener muy en cuenta. Como en casos anteriores: profilaxis si el tratamiento es invasivo, hemograma completo y monitorizacin de presin sangunea.

Debemos tener en cuenta que la IRC afecta al metabolismo y a la farmacocintica de los frmacos. El uso de aminoglucosidos (gentamicina y estreptomicina), tetraciclina y derivados de la eritromicina son muy eficaces pero neurotxicos cuando se superan los limites tolerables. Se eliminan por dilisis por lo que se recomienda administrarlos en dosis habitual al terminar la dilisis con el fin de mantener niveles teraputicos adecuados en el periodo interdialitico.

Penicilinas, clindamicina, amoxicilina y cefalosporinas, pueden ser usadas a dosis normales. Al ser eliminados en gran porcentaje por va renal, su vida plasmtica se prolonga con la IR* La mayora de los analgsicos (codena, fentanilo, codena) son metabolizados por el hgado por lo que no muestran ningn tipo de problemas al suministrarlos en pacientes nefropatas. Sin embargo, hay que tener cuidado con el AAS ya que, al tener un potente efecto antiagregante, potencia el trastorno funcional plaquetario en los enfermos urmicos. Los antiinflamatorios no esteroideos presentan un alto grado de unin a protenas plasmticas y se eliminan por va heptica. Sus dosis se deben reducir en las fases mas avanzadas de la IR o evitar su uso, debido a su inhibicin de prostaglandinas, causando un efecto hipertensor.

4. HEPATPATAS.
La insuficiencia heptica y la cirrosis andan muchas veces "de la mano" y se presentan con: - Fetor Hepaticus - Hipoalbuminemia - Ascitis - Edema - Hemorragias y alteraciones de la coagulacin - Ictericia - Hipertensin portal - Ascitis - Cambios en el perfil bioqumico y hemograma.

La cirrosis: es una enfermedad crnica, progresiva e irreversible que afecta al hgado y que consiste en la muerte progresiva del tejido heptico normal, que es sustituido por un tejido fibroso o cicatricial incapaz de ejercer las funciones del hgado. Puede obedecer a varias causas pero la principal en nuestro medio es el alcoholismo, tambin infecciones (hepatitis viral) u origen inmunolgico (autoinmune). Lo ms peligroso que puede tener la cirrosis para nosotros es: Sangrado a otros niveles. En los pacientes cirrticos el hgado no produce suficiente cantidad de sustancias que actan en la coagulacin de la sangre por lo que, si existe una herida, por pequea que sea, sta puede sangrar sin que los mecanismos de control sean eficaces como para que se produzca el taponamiento. Es frecuente que los pacientes sangren por las encas o por la nariz, o que tengan hematomas ante pequeos golpes. Se suele dar vitamina K por va oral o inyectada para intentar mejorar la coagulacin de la sangre. Es muy importante que los pacientes eviten los cortes o los golpes importantes y todas las situaciones que les expongan a un alto riesgo de producirse una herida. En caso de urgencia es de mucha importancia una buena profilaxis. En cirrosis de origen alcohlico puede estar levemente elevado ALT (Alanina aminotransferasa) y AST (Aspartato aminotransferasa), generalmente en menos de 300 UI. Tambin Lactato Deshidrogenasa (LDH) puede elevarse por dao hepatocelular. Pero es alfafetoproteina la que se eleva de acuerdo al grado de fibrosis heptica, especialmente en cirrosis. La bilirrubina conjugada tambin est elevada en enfermedad heptica debido a reflujo desde las clulas hepticas. La albmina srica est reducida dado el dao en su produccin en los hepatocitos y asociado con la malnutricin y mala absorcin presentes. Es comn en paciente con cirrosis la presencia de anemia, normoctica, por prdida de glbulos rojos desde el tracto digestivo, tambin existe reduccin de sntesis de factores de la coagulacin (V, VII, IX y X) y hay aumento anormal del tiempo de protrombina. En paciente con cirrosis las principales consideraciones del tratamiento dental a tener en cuenta son: 1. Dado que el metabolismo heptico est alterado, es impredecible lo que pueda ocurrir con determinados frmacos. 2. Es posible que est alterada la hemostasia y existe riesgo de hemorragia por trombocitopenia y reduccin de factores de la coagulacin. 3. Existe aumento de riesgo de infeccin o que se disemine ms rpidamente. Por eso es conveniente conversar con el mdico tratante y en lo posible debe tenerse exmenes recientes de:

Perfil bioqumico (bilirrubina srica, albmina srica, AST, ALT, Gama glutamil transpeptidasa) Hemograma completo, incluyendo recuento de plaquetas Tiempo de tromboplastina (va intrnseca) y de protombina (va extrnseca). Valores normales de estos deben ser: 11 a 15 seg para tiempo de protrombina, y de 25 a 35 seg para tiempo de tromboplastina parcial. Si estos valores estn al doble NO deben realizarse acciones quirrgicas ni periodontales, y el paciente debiera ser hospitalizado y administrrsele los factores faltantes.

Debe considerarse una reduccin de las drogas que se metabolizan en el hgado siempre que est presente uno o ms de los siguientes:

Niveles elevados de AST o ALT, > 4 veces el valor normal Bilirrubina srica elevada, sobre 2,0 mg/dL Albmina srica < 3,5 g/dL Signos de ascitis o encefalopata atribuible a falla heptica

Teniendo en cuenta que el 90% de los frmacos se metabolizan total o parcialmente en el hgado y que en cirrosis o IH la funcin de este rgano esta progresivamente alterada, hay que tener una serie de cuidados a la hora de un tratamiento farmacolgico: - Frmacos de bajo aclaramiento. - Medicamentos transformados en metabolitos inactivos. - Frmacos que se administren como profrmaco* * Profarmaco: derivados biorreversibles que experimentan una biotransformacin antes de originar la esperada respuesta teraputica. En general, el profrmaco no es activo "per se", sino que se activa en el organismo como resultado de un proceso metablico en el que se regenera el producto de partida De estas indicaciones podemos decir que los siguientes frmacos son los adecuados para unos enfermos con la funcion heptica alterada: Para el tratamiento del dolor: - Paracetamol - Codena - Morfina y derivados - NO AINES Para la sedacion: - Benzodiacepinas de semivida corta (Oxacepan, Loracepan)

- En caso de sobredosificacion: Flumacenil Antibiticos: - Amoxicilina - NO ac. Clavulamico - Cefalosporinas - NO macrlidos, tetraciclinas y aminoglucosidos

5. DIABTICOS.
RESUMEN DE LA ENFERMEDAD: DIABETES MELLITUS.
Se distinguen dos tipos de diabetes: inspida y mellitus pero la segunda es mucho ms frecuente y es a la que nos referimos normalmente. Es una enfermedad endocrina caracterizada por un aumento de los niveles de glucosa en sangre (hiperglucemia) que puede deberse a la ausencia o insuficiencia de insulina (que es la hormona responsable de disminuir el nivel de glucosa en sangre), o a su uso inadecuado por parte del organismo. Esto produce alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, lpidos y protenas y los principales sntomas que se producirn son poliuria, polidipsia, polifagia y astenia. Se distinguen tres grupos de diabticos: - Tipo I: son enfermos insulino-dependientes, suele darse en individuos jvenes que no producen insulina debido a la destruccin autoinmune de las clulas -pancreticas. - Tipo II: en este caso se produce un dficit en la produccin de insulina y una ineficiente utilizacin de la glucosa por parte de los tejidos (resistencia a la insulina) debido a que los receptores de las clulas que se unen a la insulina estn daados. Este tipo suele darse en adultos, es el ms frecuente y representa el 80-90% de los casos. - Otros: la diabetes tambin puede darse durante periodos gestacionales, de desnutricin o por algunas mediaciones.

El diagnstico de la diabetes se lleva a cabo por la presencia de los sntomas (clnica) y la medicin de los niveles de glucosa en sangre positiva si es mayor de 200 mg/dl o mayor de 140 mg/dl en ayunas. El tratamiento consiste en restablecer niveles de glucosa normales y depende del tipo: en tipo I se administra insulina para compensar la carencia (tratamiento sustitutivo) y en tipo II se utilizan medicamentos antidiabticos orales (biguanidas, sulfonilureas) e insulina. La incidencia de la diabetes es muy importante y va en aumento (38% de la poblacin adulta), adems, se calcula que la mitad de los diabticos se someten al menos una vez a una intervencin quirrgica y son propensos a sufrir complicaciones, por lo que el correcto manejo de las tcnicas anestsicas es muy importante.

COMPLICACIONES AGUDAS
Las complicaciones agudas que debemos evitar en el paciente diabtico son tres: - Coma hipoglucmico: disminucin de los niveles de glucosa por debajo de 50 mg/dl. Suele darse en pacientes jvenes (tipo I) y se puede deber al uso excesivo de insulina, carencias en la ingesta o realizacin de esfuerzos excesivos. - Cetoacidosis diabtica: es un estado de hiperosmolaridad producido por el aumento de glucosa en sangre. El principal problema es la deshidratacin producida por la glucosa en los tbulos renales. Ms frecuente en diabticos tipo I. - Coma hiperosmolar: como el anterior, es un estado de hiperosmolaridad pero no presenta cetosis ni acidosis y evoluciona ms lentamente aunque las complicaciones y la gravedad son las mismas. Ms frecuente en diabticos tipo II. COMA HIPOGLUCMICO: la hipoglucemia es habitual en los enfermos de diabetes mellitus debido a fallos en la administracin de insulina, si se administra en exceso o si la ingesta de hidratos de carbono ha sido menor de lo normal (ayuno). Segn el grado de hipoglucemia se producen distintas sensaciones como nerviosismo, sudoracin, polifagia, dolor de cabeza y en el centro del pecho, visin borrosa... si no se corrige con hidratos de carbono se produce prdida de conciencia y coma (shock insulnico) e incluso muerte. Para restablecer el equilibrio debemos administrar hidratos de carbono de absorcin rpida inmediatamente, por va oral, si el paciente est consciente, obteniendo resultados rpidos. En caso de haberse producido el shock debemos administrar glucosa por va endovenosa lo antes posible. Para evitar esta complicacin deberemos comprobar que el nivel de glucosa del paciente antes de la intervencin es normal.

CETOACIDOSIS DIABTICA: se puede producir cuando existe una deficiencia parcial (combinada con aumento de glucagn) o total de insulina. Se desencadena cuando aumentan los requerimientos energticos del organismo producido por cirugas, enfermedades infecciosas, actividad fsica... O cuando se produce una ingesta calrica excesiva (comida copiosa o alcohol). Los niveles de glucosa aumentan por encima de lo normal y, al ser superiores a 180 mg/dl, ejercen un efecto osmtico sobre el agua en los tbulos renales, aumentando la diuresis, mayor cuanto mayor sea el nivel de glucosa; se produce una gran prdida de agua dando lugar a deshidratacin e hipovolemia. Tambin se altera el equilibrio hidroelctrico por la prdida de electrolitos (sodio, potasio). Todo esto puede dar lugar a un shock (hipotensin e hipoperfusin de tejidos) y fallos cardiovasculares (arritmias) as como fallos del sistema nervioso. El organismo intenta compensar el dficit de insulina produciendo ms glucosa a partir de cidos grasos, glucgeno y aminocidos, pero el problema no es la falta de glucosa sino que sta no puede entrar en las clulas. Como resultado se produce cetosis (acumulacin de cuerpos cetnicos) y acidosis. Los sntomas son los de una diabetes no controlada (polidipsia/uria/fagia) a los que se unen segn el grado de gravedad malestar general y astenia, desorientacin y sopor, vmitos y dolor abdominal. Tambin se pueden observar signos de deshidratacin (sequedad de mucosas) y aliento cetnico por la eliminacin de acetona por el aliento. El tratamiento consiste en corregir la hiperglucemia y la deshidratacin. La deshidratacin se puede corregir por va oral si el paciente est consciente y colabora pero suelen estar desorientados y existe peligro de broncoaspiracin por lo que la reposicin de lquidos se efectuar por va parenteral. Para corregir la hiperglucemia se administra insulina por va parenteral. Es importante vigilar los niveles y, en caso de desequilibrio hidroelctrico, administrar sodio para compensarlo. COMA HIPEROSMOLAR: tambin es un estado de hiperosmolaridad con hiperglucemia y deshidratacin pero, en este caso, no se produce acidosis ni cetosis. Puede deberse a enfermedades infecciosas, ciruga y algunos frmacos (diurticos, inmunosupresores). Se produce por el mismo mecanismo (dficit de insulina, exceso de hormonas antagnicas, deshidratacin...), el aumento de glucosa se debe a la disminucin de la eliminacin renal de sta porque disminuye la filtracin glomerular. Aparece principalmente en personas ancianas (>65 aos) y los sntomas suelen desarrollarse lentamente, a lo largo de das.

El tratamiento consiste en reponer el volumen perdido, corregir la hiperglicemia administrando insulina, y corregir el equilibrio hidroelctrico.

COMPLICACIONES CRNICAS
Los enfermos de diabetes sufren alteraciones bioqumicas debidos a la hiperglucemia que afectan a varios rganos especialmente del sistema cardiovascular, cerebral, renal y ocular. Aunque se vigilen los niveles de glucosa, podemos prevenir parcialmente este deterioro pero no se puede evitar que estos sistemas se vean afectados. En los pacientes diabticos, segn el estado y la gravedad de la enfermedad, deberemos tomar las precauciones que tomamos con pacientes cardipatas, renales... Complicaciones cardiovasculares: - Microangiopata: daos en los pequeos vasos relacionados con la lesin de los nervios. - Riesgo coronario. - Aceleracin del proceso ateromatoso. - Arritmias. - Hipertensin arterial. Complicaciones renales: - Nefropata, insuficiencia renal aguda. Complicaciones neurolgicas: - Se produce lesin axonal y desmielinizacin segmentaria. Complicaciones oculares: - Tienen mayor riesgo de padecer cataratas. - Retinopata diabtica: deterioro de los vasos que irrigan la retina; se produce una fuga de lquidos que da lugar a visin borrosa.

TECNICA ANESTESICA EN DIABETICOS


Es muy importante, antes de la intervencin un estudio exhaustivo de la historia clnica del paciente diabtico y todas las complicaciones que pudieran surgir por su condicin de diabtico o las patologas asociadas. Es necesario un control reciente de glucemia. Muchos de los frmacos anestsicos que se usan producen una elevacin de la glucemia, pero es mnimo si lo comparamos con la repercusin que tiene la agresin producida por la intervencin quirrgica y la respuesta hormono-metablica, que se produce ante el estrs producido por dicha intervencin. Por todo esto, es importante que valoremos la posible patologa asociada del paciente (indicadas antes), la tcnica quirrgica que se va a realizar y la experiencia de cirujano y anestesilogo. Debemos buscar un tratamiento anestsico que produzca una mnima respuesta endocrina (menor cuanto menor sea la zona afectada, anestesia local) y tener cuidado con las soluciones que contengan

lactato porque tiene efecto gluconeognico que empeora el control metablico de la glucosa. PREMEDICACIN Se pueden usar benzodiacepinas por su efecto ansioltico disminuyendo as la liberacin de catecolaminas. Tambin se pueden administrar frmacos que, de manera profilctica, disminuyan la liberacin de noradrenalina (clonidina) disminuyendo as los requerimientos de insulina, aunque este uso est todava en estudio. ANESTESIA LOCOREGIONAL En pacientes diabticos se requieren menores dosis de anestsicos que en pacientes de misma edad y peso sin esta enfermedad; adems, la toxicidad de los anestsicos locales sobre ellos, es mayor. No se debe suprimir el tratamiento antidiabtico. Se recomienda no asociar vasoconstrictores en bloqueos perifricos por el mayor riesgo de dao neuroptico por isquemia o edema neural. Se deben extremar las medidas de asepsia y, en caso de haber neuropata asociada, explorar el alcance de la lesin. La anestesia regional, epidural o subaracnoidea, disminuye el consumo de oxgeno en funcin del nivel sensitivo alcanzado, bloquea la secrecin de catecolaminas y previene la elevacin de la glucemia y cuerpos cetnicos debido a la inhibicin de la glucogenolisis heptica. Durante el periodo postoperatorio, la analgesia epidural permite prolongar la inhibicin de la respuesta endocrino-metablica. Es mejor mantener al paciente despierto, ya que as podremos identificar la hipoglucemia y disminuir el riesgo de broncoaspiracin. Si el paciente sufre una neuropata autonmica, debemos corregir la hipovolemia antes de producir el bloqueo, prever la hemorragia perioperatoria y vigilar la posible hipotensin arterial producida por los anestsicos locales. ANESTESIA GENERAL No hay frmacos que estn indicados ni contraindicados en pacientes diabticos. Se debe suspender el tratamiento antidiabtico un da antes, o dos si son de accin prolongada. Las complicaciones que se pueden encontrar en estos pacientes son: - neuropata autonmica: en caso de que el estmago est lleno, se debe administrar ranitidina y metoclopramida y controlar la labilidad hemodinmica. - Si el paciente tiene problemas articulares, puede ser difcil la intubacin orotraqueal por falta de movilidad de la articulacin occipito-atlantoidea. - Presencia de complicaciones graves asociadas a la diabetes. - Debido a que el paciente estar inconsciente ser ms complicado diagnosticar la hipoglucemia intraoperatoria por lo que se tendrn que realizar controles de glucemia intraoperatorios.

TRATAMIENTO PERIOPERATORIO El tratamiento perioperatorio est influenciado por tres aspectos principales: 1- uso de insulina como tratamiento de base. 2- control metablico: bueno o malo. 3- tipo de ciruga a realizar: mayor o menor. El tratamiento debe ser adecuado e individual para cada paciente y estar encaminado a reducir la respuesta hormono-metablica ante el estrs de la ciruga. No est claro si es mejor administrar insulina por va subcutnea o endovenosa durante el tiempo perioperatorio pero s se reconoce la superioridad de la va endovenosa durante la intervencin para superar mejor alteraciones hemodinmicas, hipotermia... Que pudieran darse durante el acto operatorio, ya que por va subcutnea podra no absorberse bien. Los pacientes no insulinodependientes con buen control, sometidos a ciruga menor, no requieren tratamiento especial intraoperatorio, si no tienen un buen control metablico se administrar glucosa e insulina antes de la operacin. En los pacientes insulinodependientes, en ciruga mayor y menor, se comportan de la misma manera, aumentando el consumo de insulina, y en caso de ciruga mayor se incrementan adems, los niveles de cortisol y noradrenalina.

6. PACIENTES TIROIDEOS
La glndula tiroides es una glndula endocrina situada sobre la trquea bajo el cartlago tiroides formada por dos lbulos en forma de mariposa. Su funcin principal es la produccin de las hormonas tiroxina (T4) y triyodotironina (T3). Estas hormonas regulan el metabolismo basal y afectan al crecimiento y grado de funcionalidad de otros sistemas del organismo. El yodo es un componente esencial tanto para T3 como para T4. La tiroides tambin sintetiza la hormona calcitonina que juega un papel importante en la homeostasis del calcio. Esta glndula est controlada por la hipfisis y el hipotlamo. La patologa de tiroides aparece cuando la glndula segrega ms o menos hormonas de las que debera y se produce hipertiroidismo e hipotiroidismo. HIPERTIROIDISMO

Es consecuencia de una hiperplasia (bocio txico) de la glndula a causa de una secrecin excesiva de TSH (hormona estimulante de la tiroides), o bien a la estimulacin de la tiroides por TSI (inmunoglobulina tiroestimulante), que son anticuerpos que se unen a los mismos receptores que lo hara la TSH, por lo que la glndula sufre una estimulacin muy intensa que causa el hipertiroidismo. El exceso de hormonas tiroideas induce un aumento global del metabolismo, con una elevacin del gasto energtico, de la produccin de calor y consumo de oxgeno. Aumenta la sntesis proteica, pero en conjunto predomina el catabolismo sobre el anabolismo, por lo que se produce un balance nitrogenado negativo. Adems aumenta la sensibilidad de los tejidos a la accin de las catecolaminas, probablemente debido a una potenciacin de los receptores adrenrgicos. Debido al efecto catablico se produce adelgazamiento. La piel se hace fina, aumenta la cada del cabello, las uas se vuelven frgiles y tienden a separarse del lecho ungueal (uas de Plumier). HIPOTIROIDISMO La causa ms frecuente en la actualidad es la presencia de anticuerpos antitiroideos, que atacan al tiroides y llevan a la disminucin de la produccin de hormonas tiroideas El hipotiroidismo tambin se llama mixedema (edema mucinoso), ya que se produce un acumulo generalizado de mucopolisacridos en los tejidos subcutneos, que provoca un edema especial que no deja fvea. Los sntomas del hipotiroidismo se originan por la accin insuficiente de las hormonas sobre el organismo: fatiga fcil, cansancio, retencin de lquido, lentitud mental, aumento de peso. En casos avanzados se puede detectar edema generalizado, voz ronca, cada de cabello, especialmente de la zona externa de las cejas. Tambin el hipotiroidismo se puede asociar a estados depresivos. En ciertos casos puede determinar deterioro de la funcin de otros rganos como el corazn, riones, hgado, etc.

MANEJO ANESTSICO
Antes de iniciar el tratamiento en el paciente tiroideo deberemos comprobar que se encuentra eutiroideo mediante la clnica y una analtica reciente.

Anestesia en hipertiroidismo
Es esencial que el paciente llegue a la ciruga, de forma electiva, con el fin de no desencadenar una crisis tiroidea y se debe de mantener la medicacin del paciente completada dentro del rea quirrgica con beta-bloqueantes de accin corta.

Medicacin preoperatoria: para disminuir la ansiedad se pueden utilizar benzodiazepinas y se deben de evitar los frmacos anticolinrgicos, ya que pueden aumentar la retencin de calor y aumentar la frecuencia cardaca. Es esencial el estudiar la va area por todos los mtodos posibles que descarte una intubacin tormentosa por compresin del tiroides sobre la trquea. Induccin anestsica: se pueden utilizar un gran nmero de frmacos hipnticos, aunque desde un punto de vista terico el pentotal sera el ms adecuado, por su actividad antitiroidea, en la prctica es poco efectiva. No se deben utilizar aquellos frmacos que desencadenan estmulos simpticos o vagolticos (ketamina). Etomidato y propofol seran una buena alternativa. Mantenimiento anestsico: hay que utilizar frmacos que controlen al mximo las respuestas adrenrgicas. Debido a las caractersticas de metabolismo exagerado y toxicidad se deben elegir frmacos adecuados para el mantenimiento. Hay datos que sugieren que el tratamiento con hormonas tiroideas puede predisponer a alteraciones hepticas en pacientes mantenidos con halotano pero no se producirn si el paciente es eutiroideo en el momento de la intervencin. Hay que realizar un control muy preciso de la temperatura corporal (monitorizacin de la temperatura esofgica). Debemos de extremar las precauciones en todo lo que se refiere a la va area, tanto en el preoperatorio para descartar intubacin difcil, como en el postoperatorio para evitar sndromes asfcticos. Anestesia en hipotiroidismo. Induccin anestsica: Se pueden utilizar cualquiera de los frmacos hipnticos empleados rutinariamente. Pentotal, propofol, etomidato..., pero ajustando la dosificacin a la situacin hemodinmica del paciente. Se puede utilizar cualquier relajante muscular, pero es imprescindible valorar la respuesta a travs de un monitor de transmisin neuromuscular. Se deben descartar enfermedades concomitantes que s hagan replantear los relajantes musculares. Mantenimiento anestsico: Evitar los frmacos que contribuyan a una mayor depresin de la contractilidad miocrdica o que produzcan mayor cada de las resistencias vasculares sistmicas. En estos pacientes siempre hay que considerar que su estmago est lleno por la disminucin en la velocidad de vaciado. Es necesaria una vigilancia intensiva postoperatoria por la mayor sensibilidad que tienen a los frmacos sedantes.

COMPLICACIONES:
Las principales complicaciones en estos pacientes son: - Crisis tirotxica.
- Coma mixedematoso.

Crisis tirotxica La crisis tirotxica o tempestad tiroidea, es una emergencia endocrinolgica que pone en peligro la vida del paciente. Es la exacerbacin repentina y grave del hipertiroidismo, y se observa en pacientes con bocio txico difuso y ocasionalmente, en quienes tienen bocio multinodular txico. Su pronstico no es bueno, con una mortalidad aproximada del 10% pero se atiende de forma adecuada. Se puede desencadenar cuando un paciente hipertiroideo sufre una infeccin, un trauma o el estrs de una intervencin quirrgica La crisis comienza de forma sbita y la clnica se caracteriza por fiebre, taquicardia, vmitos, ansiedad y disnea. La muerte se produce por shock hipovolmico, coma o fallo cardaco congestivo y taquiarritmias. Si se sospecha el diagnstico se debe iniciar el tratamiento inmediatamente sin esperar las confirmaciones de laboratorio Medidas generales: - Mantener la va area permeable y administrar oxgeno (5l/min). - Disminuir la temperatura. - Aportar lquidos para evitar la deshidratacin. - Administrar hidrocortisona que inhibe el paso de T4 a T3 Medidas especficas: - Frenar la sntesis de hormonas tiroideas con antitiroideos a dosis altas (neotomizol). - Evitar la liberacin de las hormonas (con yoduro sdico o potsico). Excepto en tiroxicosis inducida por yodo. - Contrarrestar la accin simpaticomimtica de la hormona (propanolol). COMA MIXEDEMATOSO Es una complicacin grave del hipotiroidismo, debindose a una falta de hormona tiroidea que da como resultado una encefalopata. Es el estado terminal de un hipotiroidismo no controlado. Generalmente se presenta en pacientes con incapacidad para comunicarse de manera adecuada, como los ancianos o las personas con retraso mental. La clnica se caracteriza por signos de mixedema, bradicardia, convulsiones, alteraciones en el estado de conciencia, hipotermia, hipoventilacin e hipotensin. Conforme progresa el mixedema se

hacen evidentes la desorientacin y el coma que con frecuencia se acompaa de convulsiones. Las pruebas de laboratorio indicarn una disminucin en los niveles de T3 y T4. Medidas generales: - Compensar la hipotensin, hipotermia e hipoventilacin. Medidas especficas: - Compensar los niveles de hormonas tiroideas con levotiroxina sdica por va intravenosa hasta que el paciente pueda tomar el frmaco por va oral. - Vigilar el ritmo cardiaco durante la administracin de hormonas por peligro de taquiarritmias. - Administrar hidrocortisona por va intravenosa para evitar el riesgo de insuficiencia suprarrenal asociada.

7. EMBARAZADAS

Dividiendo el periodo de embarazo en 3 trimestres, el ms recomendado para realizar un procedimiento odontolgico o una intervencin es el segundo trimestre. Durante el primer y tercer trimestre deben evitarse los tratamientos que supongan cierto riesgo y, si el riesgo es alto, y no es un tratamiento de urgencia, se aplazar hasta despus del parto. El primer trimestre debe evitarse porque corresponde con la organognesis del feto y es cuando puede sufrir malformaciones. Como norma general se deberan retrasar todos los tratamientos si es posible; en caso contrario, ser necesario el consentimiento informado, advirtiendo a la paciente de la peligrosidad que conlleva el tratamiento. Los frmacos de eleccin sern los de categora A o B (menor toxicidad fetal de las 5 categoras ABCDX) y como anestsico, la lidocana en pequeas dosis (las empleadas en odontologa), parece ser segura y no afecta al feto. La mayora de los frmacos utilizados en odontologa no estn contraindicados durante el embarazo. El uso de vasoconstrictores no est todava aclarado porque se piensa que al comprometer el flujo sanguneo uterino, pueden afectar al feto pero no se ha comprobado que esto haya ocasionado problemas y los anestsicos, normalmente, se usan con vasoconstrictor. Durante el segundo trimestre, es seguro el uso de anestsicos locales en embarazadas. Durante el tercer trimestre se deben evitar los procedimientos dentales ya que, adems de ser incmodo para la paciente, el tero

puede aumentar la presin sobre la vena cava inferior, produciendo alteraciones hemodinmicas que daran lugar a hipotensin y dificultad para respirar. Si es inaplazable, se debe procurar que la paciente cambie de posicin cada 3-7 minutos. Si se identifica taquicardia y vasoconstriccin perifrica con palidez (seguidos de bradicardia, mareos incluso prdida de conciencia) se debe colocar a la paciente en decbito lateral izquierdo para que cese la compresin de la vena cava inferior y se restablezca el retorno venoso.

8. NIOS.

La anestesia en nios no presenta ningn problema pero se deben tomar medidas adicionales. Las dosis no son las mismas que las de los adultos, no son adultos pequeos, hay que considerar diferencias fsicas, emocionales y de desarrollo. En caso de anestesia general, el nio debe ser valorado por un pediatra que revise su estado general. Con esta informacin y la historia clnica, el anestesista decide que procedimiento es el adecuado. Puede ser necesaria una preparacin psicolgica porque el nio puede no entender bien el funcionamiento o el objetivo de la anestesia. Tambin puede desconfiar al saber que tendrn que pincharle (miedo a las agujas). Se puede administrar un tranquilizante por va oral, nasal o endovenosa si el nio se muestra excesivamente reacio a la anestesia.

9. ANCIANOS
Los ancianos suelen requerir cirugas con mayor frecuencia. No se sigue un estndar de manejo para los ancianos; la principal diferencia radica en las patologas que suelen presentar y las complicaciones que pueden surgir debido a su menor resistencia ante cambios bruscos o alteraciones.

10. DISCAPACITADOS

Muchos de los tratamientos odontolgicos sobre discapacitados requieren anestesia general debido a que se caracterizan por un tiempo reducido de atencin, inquietud, hiperactividad y conducta emocional errtica.

PREOPERATORIO - Examinar si la va area presenta dimensiones reducidas o malformaciones y comprobar si se mueve algn diente. - Comprobar si existe alguna afectacin respiratoria secundaria a disfuncin cardiaca, neurolgica y anatmica. - Tratar cualquier enfermedad convulsiva en caso de que la presente. - Prevenir la ansiedad del paciente con benzodiacepinas. INTRAOPERATORIO - Anestesia general con intubacin endotraqueal. - Monitorizacin de tensin arterial no invasiva, electrocardiograma, saturacin arterial por pulsioximetria y nivel de hipnosis.

BIBLIOGRAFIA.
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