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XIX SEMINARIO IMPARTIDO POR EXPERTOS DE LAS UNIVERSIDADES DE MTC DE BEIJING Y YUNNAN

MTC Y ACUPUNTURA EN REUMATOLOGA


Seminario impartido por el Dra. PENG JIANGYUN de la Universidad de MTC de Yunnan

Universidad de M.T.C. de Yunnan Colegio Oficial de Mdicos de Tarragona Universidad de M.T.C. de Beijing Escuela Superior de M.T.C.

Escuela Superior de Medicina Tradicional China

MTC

www.mtc.es
MADRID C/ Ferrocarril 18, 3pl 28045 Madrid Tel. 91 528 42 96 mtcmadrid@mtc.es BARCELONA Avda. Madrid 168-170, entlo. A 08028 Barcelona Tel. 902 160 942 - 934 901 326 intermtc@mtc.es VALENCIA C/ Vinalop 14-16 Bajos 46021 Valencia Tel. 96 356 15 48 mtcvalencia@mtc.es

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NDICE I. Introduccin a la reumatologa .................................................... 2 II. Osteoartritis (OA) .................................................................... 5 III Artritis reumatoide (AR) ...........................................................17 IV Espondilitis anquilopoytica (EA) ................................................29 V GOTA ...................................................................................41 VI FIBRIOMIALGIA .......................................................................52 VII Osteoporosis.........................................................................55 ANNEXO...................................................................................61

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I. INTRODUCCIN A LA REUMATOLOGA

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1. Concepto: La reumatologa es la especialidad mdica clnica que estudia articulaciones, huesos y tejidos perifricos (msculo, cpsula sinovial, tendn, fascia, ligamento). Las enfermedades reumticas se refieren a aquellas que afectan principalmente a los elementos sealados, cuyos sntomas ms comunes son dolor, inflamacin (con enrojecimiento), dolor a presin y limitacin motora. Los daos por las enfermedades reumticas se resumen en 5 aspectos: discapacidad, sufrimiento, muerte, prdida econmica e intoxicacin medicamentosa. Entre las causas ms frecuentes se contemplan las siguientes: - Contagio: virus, bacterias, clamidia, espiroqueta. - Metabolismo: gota, etc. - Endocrino: acromegalia, hiperparatiroidismo. - Carcter hereditario: mucopolisacaridosis. - Degeneracin: artrosis, etc. - Tumor: mieloma mltiple, etc. - Ambiental: osteoartrosis deforme endmica, etc. - Autoinmune: RA, SLE, SSc, SS, etc. - Nervios y su funcionalidad: fibromialgia, etc. - Otras: hemofilia, amiloidosis primaria, etc. 2. Historia de la reumatologa:

ANOTACIONES

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3. Clasificacin de reumatismo: (1). Enfermedades conjuntivas difusas. (2). Artritis relacionada con la espondilitis. (3). Osteoartritis (artrosis, artropata degenerativa). (4). Sdm. Reumtico por contagio. (5). Enfermedades metablicas o de endocrino, acompaadas de reumatismo. (6). Tumores. (7). Angioneuropatas. (8). Condropatas y osteopatas. (9). Enfermedades extra-articulares. (10). Otras enfermedades con manifestaciones articulares.

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II. OSTEOARTRITIS (OA)

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1. Introduccin general: La osteoartritis tambin se conoce como osteoartrosis, o comunmente artrosis. Se trata de una artropata ocasionada por la fibrosis, fisura, ulceracin o prdida del cartlago articular, de mltiples orgenes, cuya etiologa es todava desconocida, aunque su desencadenamiento est relacionado frecuentemente con la edad, obesidad, traumatismo, infecciones o factores hereditarios. Entre las caractersticas fisiopatolgicas se encuentran la destruccin y alteracin del cartlago articular, osteosclerosis o degeneracin cstica subcondral, hiperosteogenia del borde articular, hiperplasia sinovial, contractura de la cpsula articular, contractura o laxitud ligamentosa y la artrofia muscular. La OA afecta principalmente a personas de mediana y avanzada edad, con una mayor incidencia en mujeres que en hombres. La incidencia llega al 50% entre la poblacin mayor de 60 aos, aunque alcanza el 80% en personas mayores de 75 aos. Se clasifica en 2 tipos: la OA primaria y secundaria. La OA primaria afecta ms a personas de mediana y avanzada edad, sin causa local o general concreta, guarda cierta relacin con factores hereditarios y constitucin fsica. La OA secundaria afecta a personas jvenes, y es debida a traumatismos, infecciones, desgastes repetitivos y crnicos, enfermedades hereditarias o falta de estabilidad articular. La OA corresponde al Sdm. Bi seo de la MTC, un cuadro de alteraciones articulares degenerativas locales o generales por el desarreglo de Qi y Sangre, desnutricin sea propiciada por el declive natural y el envejecimiento. Se alcanza el 53% de incapacidad por esta dolencia. La OA afecta principalmente a las articulaciones que soportan grandes pesos o realizan mucho movimiento, por ejemplo las rodillas, la columna (vrtebras cervicales y lumbares), caderas, tobillos, dedos de manos y pies.

2. Etiologa y fisiopatologa: Segn la MTC el rin controla el sistema seo y genera la mdula, el hueso se nutre de la mdula, que se aloja dentro del propio hueso, por lo que el origen fundamental de la OA es la insuficiencia de Jing renal, adems de estar relacionada con la afeccin de distintos patgenos y lesiones. Las personas de mediana o avanzada edad, que sufren de insuficiencia de Qi y sangre debido al debilitamiento progresivo de la sangre heptica y sustancia basal renal, padecen ms fcilmente esta dolencia por la desnutricin que padece el sistema tendinoso-seo. La insuficiencia de Rin facilita la afeccin de los patgenos externos que bloquearn los meridianos, articulaciones y el sistema tendinoso-seo, causando dolores en los tejidos periarticulares. En caso de personas obesas, los dolores articulares son generalmente producidos por el bloqueo de meridianos, Qi y Sangre a consecuencia del estancamiento de Viento, Humedad o Tan. Los desgastes prolongados a nivel tendinoso-seo, por mala postura, carga o falta de nutrientes, daarn el Hgado y Rin y agravarn la dolencia, que puede tener a la insuficiencia de defensa como base interna, y patgenos fuertes como desencadenantes. Los traumatismos articulares, esguince lumbar, contusin de rodilla o tobillo que no son tratados adecuadamente o sin reposo necesario pueden provocar o agravar el proceso degenerativo.

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3. Claves del diagnstico: Segn los sntomas, signos fsicos, Rx y analticas de laboratorio, la OA es en general fcil de diagnosticar, los pasos concretos a dar en la evaluacin y diagnstico se muestran en el siguiente esquema:
Historial Signos fsicos

Pruebas de imgenes

Diagnosticado OA

Evaluacin de dolores: 1. Evaluacin global (sin, leve, medio, intenso) / 2. VAS (0-10) / 3. Evaluacin de funcionalidad WOMAC, AIMS

Confirmar estado patolgico


Complicaciones: obesidad, diabetes, malnutricin, etc.

Evaluar el riesgo del tto.

Riesgo gastrointestinal y cardiovascular

Tratamiento de OA

(1). Estndar diagnstico de OA de la rodilla (a). Dolores repetitivos de la rodilla en el ltimo mes; (b). Disminucin del espacio interarticular, osteosclerosis y/o alteracin cstica subcondral, formacin de ostefitos1 en bordes articulares, segn en Rx (en posicin de pie o con cargas); (c). Lquido articular (test de al menos 2 veces) transparente, claro y viscoso, WBC2<2000/ml.; (d). Paciente de mediana o avanzada edad (40 aos); (e). Rigidez matinal 3 min; (f). Ruido (sensacin) de rozamiento seo al movimiento. Nota: la conjuncin de sntomas clnicos, analticas y Rx, presentando (a) + (b), (a) + (c) + (e) + (f) o (a) + (d) + (e) + (f), puede diagnosticarse como OA de la rodilla.

Ostefito: Excrecencia sea que se forma en los bordes de una articulacin, constituida por una osificacin anormal del periostio o por la proliferacin de tejido seo. 2 WBC: Recuento de leucocitos.

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(2). Estndar diagnstico de OA de la cadera (a). Dolor repetitivo de la cadera en el ltimo mes; (b). Ratio de sedimentacin de hemocitos 20 mm /1 h; (c). Rx muestra existencia de ostefitos, hiperosteogenia3 del borde de acetbulo4; (d). Disminucin del espacio interarticular de la cadera segn Rx. Nota: ser diagnosticada como OA de la cadera al reunir (a) + (b) + (c) o (a) + (c) + (d).

4. Manifestaciones clnicas (1). Sntomas y signos fsicos: (a). Dolor; dolor a presin articular: dolor intermitente leve o moderado en fase inicial, se alivia con reposo y empeora tras esfuerzos, con frecuencia se ve influenciado por el cambio de clima. Dolor nocturno o continuo en fase avanzada. Dolor a presin articular local, especialmente si hay hinchazn articular. (b). Rigidez articular: tambin llamada rigidez matinal, refirindose a rigidez y tensin articular que aparece por la maana al despertarse, sntomas que se reducen al ejercitarse. El nivel de rigidez aumenta con mayor Humedad en el aire o menor presin atmosfrica, en general la duracin es corta, de varios minutos hasta ms de 10min, rara vez supera los 30min. (c). Inflamacin articular: evidente inflamacin y deformacin articular de la mano, podran presentarse ndulos de Heberden5 o de Bouchard6. En caso de la rodilla, puede haber inflamacin por edema articular o formacin de ostefitos en la rodilla. (d). Ruidos (sensacin) de rozamiento seo: los ruidos o sensacin de rozamiento al mover las articulaciones, mayoritariamente a nivel de las rodillas, se debe a la destruccin del cartlago articular o las irregularidades en la superficie articular. (e). Limitacin motora, astenia articular: los dolores articulares, miastenia, espasmos de tejidos blandos y disminucin de movilidad provocan la falta de fuerza de las piernas al caminar, bloqueo de las articulaciones o extensin incompleta de las mismas, limitacin motora. (2). Analticas de laboratorio: anlisis rutinario de sangre, electroforesis de protenas, complejo inmune y complemento srico dentro de los valores normales. En caso de existir sinovitis, el ratio de sedimentacin de hemocitos y protena C reactiva se vern incrementados levemente. Anomalas en las analticas de laboratorio respecto a la enfermedad de origen, en OA secundaria.

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Hiperosteogenia: desarrollo excesivo de los huesos. Acetbulo: cavidad cotiloidea que recibe la cabeza del fmur y forma parte de la articulacin de la cadera. 5 Ndulos de Heberden: ndulos en la parte final del dedo. 6 Ndulos de Bouchard: ndulos en la parte media del dedo.

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(3). Rx: disminucin asimtrica del espacio interarticular, osteosclerosis7 subcondral o alteracin cstica, hiperosteogenia del borde articular, formacin de ostefitos o hidrartrosis8 de grado variable, en ocasiones con deformacin articular o cuerpos libres intraarticulares.

5. Tratamiento segn la MTC

(1). Tratamiento interno: (A). Fase aguda (a). Sdm. bloqueo de meridianos por Fro y Humedad - Sntomas: agujetas articulares, localmente aversin al fro, sin enrojecimiento ni hipertermia cutnea, alivio con calor, empeoramiento por fro, limitacin motora, el movimiento intensifica el dolor, capa lingual fina y blanca o blanca y resbaladiza, pulso tenso y de cuerda, o lento y de cuerda. - Principio teraputico: eliminacin de Fro y Humedad, desbloqueo de meridianos por calentamiento. - Prescripcin: FU ZI GUI ZHI TANG modificada (Aconitum carmichaeli 15g, Cinnamomum cassia (ramulus) 10g, Paeonia lactiflora 15g, Atractylodes macrocephala 10g, Asarum heterotropoides 3g, Ligusticum chuanxiong 10g, Zingiber officinale fresco 15g, Ziziphus jujuba (fructus) 10g, Glycyrrhiza uralensis 6g). - Modificacin: en caso de dolor en los miembros superiores se aaden Notopterygium incisum 10g, Gentiana macrophylla 10g; en caso de dolor en miembros inferiores se aaden Angelica pubescens 10g, Achyranthes bidentata 15g. - Frmulas preparadas: JUAN BI KE LI (Aconitum carmichaeli 15g, Cinnamomum cassia (ramulus) 15g, Paeonia lactiflora 15g, Ligusticum chuanxiong 15g, Asarum heterotropoides 8g, etc.), ZHENG QING FENG TONG NING PIAN, SHEN JIN PIAN, FENG TONG SAN, SHU FENG HUO LUO JIAO NANG, ZU SHI MA PIAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE, o uno de los siguientes inyectables activadores de circulacin sangunea: XUE SAI TONG ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, todo ello por va intravenosa. (b). Sdm. bloqueo de meridianos por Humedad y Calor - Sntomas: dolor inflamatorio articular con enrojecimiento e hipertermia local, limitacin motora, fiebre, sed pero sin querer tomar agua, irritabilidad, intranquilidad, lengua roja, capa amarilla y viscosa, pulso rpido, filiforme, dbil y flotante, o resbaladizo y rpido.

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Osteoesclerosis: trastorno que consiste en el engrosamiento del hueso y del aumento de su densidad. Hidrartrosis: existencia de lquido seroso en la cavidad sinovial de la articulacin.

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- Principio teraputico: eliminacin de Calor y Humedad, tonificacin de Yin, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: ZHU YE SHI GAO TANG (Adenophora tetraphylla 30g Ophiopogon japonicus 15g, Phyllostachys nigra 10g, Gypsum fibrosum sin tratar 25g, Pinellia ternata preparada 15gErythrina variegata 10gPiper futokadsura 10gHerba Speranskiae Tuberculatae 10g Achyranthes bidentata 15g) o SI MIAO SAN modificada (Atractylodes lancea 15g Phellodendron amurense 15g Coix lachryma-jobi 30g Achyranthes bidentata 15g Erythrina variegata 10g Piper futokadsura 10gHerba Speranskiae Tuberculatae 10g). - Modificacin: en caso de dolor en los miembros superiores se aaden Gentiana macrophylla 10g, Morus alba (ramulus) 15gen caso de dolor en miembros inferiores se aaden Angelica pubescens 10g, Achyranthes bidentata 15g; caso de abundante Humedad se aaden Atractylodes lancea 10g, Dioscorea hypoglauca 10g; caso de calor intenso se aaden Phellodendron amurense 15g, Stephania tetandra 12g, Forsythia suspensa 15g Caulis lonicerae 15g; caso de importante manifestacin de un cuadro superficial se aaden Cinnamomum cassia (ramulus) 15gPaeonia lactiflora 15go se emplea otra frmula: BAI HU GUI ZHI TANG. - Frmulas preparadas: ER MIAO WAN, SAN MIAO WAN o SI MIAO WAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE o QING KAI LING ZHU SHE YE, por va intravenosa; u optar por uno de los inyectables activadores de la circulacin sangunea. (c). Sdm. mixto de Calor y Fro - Sntomas: dolor articular, hipertermia local al tacto, aunque aversin al fro subjetiva; o sin elevacin de temperatura local al tacto pero acompaada de hipertermia subjetiva, capa lingual blanca, amarilla o mixta, pulso rpido y de cuerda. - Principio teraputico: desbloqueo de meridianos por dispersin de Calor, Fro y Humedad. - Prescripcin: GUI ZHI SHAO YAO ZHI MU TANG (Cinnamomum cassia (ramulus) 15g Paeonia lactiflora 15g Anemarrhena asphodeloides 15gEphedra sinica 15g

Saposhnikovia divaricata 15g Atractylodes macrocephala 15g Aconitum carmichaeli 30g Erythrina variegata 10g Piper futokadsura 10gHerba Speranskiae Tuberculatae 10g) o JIU WEI QIANG HUO TANG modificada (Notopterygium incisum 15g Saposhnikovia divaricata 15g Scutellaria baicalensis 15g Ligusticum chuanxiong 15gRehmannia glutinosa sin tratar 15g Asarum heterotropoides 8g Atractylodes lancea 15gHerba Speranskiae Tuberculatae 10g).

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- Modificacin: en caso de calor intenso se aaden Phellodendron amurense 15g Forsythia suspensa 15g Caulis lonicerae 15gcaso de Humedad abundante se aaden Atractylodes lancea 15g Coix lachryma-jobi 30gDioscorea hypoglauca 15g. - Frmulas preparadas: JIU WEI QIANG HUO WAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE por va intravenosa; u optar por uno de los inyectables activadores de la circulacin sangunea. (B). Fase crnica (a). Sdm. estasis sangunea y acumulacin de Tan - Sntomas: dolor punzante crnico, incluso intenso, de las articulaciones afectadas, que empereora por la noche, de localizacin fija, posible acompaamiento de parestesia, extensin y flexin articular impedida, recadas repetitivas, rigidez y deformacin articular, pudiendo apreciarse color cutneo ciantico periarticular, lengua morada con petequias, capa blanca y viscosa, o blanca y viscosa, pulso filiforme y spero. - Principio teraputico: activacin de la circulacin sangunea, tonificacin de Qi, eliminacin de Tan, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: BU YANG HUAN WU TANG modificada (Astragalus menbranaceus 60g Prunus persica 10g Carthamus tinctorius 10g Angelica sinensis 20g Ligusticum chuanxiong 15g Paeonia Veitchii 15g Caesalpina sappan 15g Luffa cylindrica 15g Cinnamomum cassia (ramulus) 15g, Asarum heterotropoides 6g, Achyranthes bidentata 15g Pinellia ternata tratada 15g Poria cocos 20g Zingiber officinale fresco 10g Ziziphus jujuba (fructus) 10g Glycyrrhiza uralensis 6g). - Modificacin: caso de dolor lumbar y de miembros inferiores intenso, se aaden Zaocys dhumnades 20gAngelica pubescens 15gcaso de dolor epilumbar intenso se elimina Achyranthes bidentata y se aade Curcuma longa 10gcaso de Tan y Humedad abundante se combina con la frmula ER CHEN TANG modificada (Citrus Reticulata Blanco (fructus maturus) 10g Pinellia ternata tratada 15g Poria cocos 15g Atractylodes macrocephala 15g). - Frmulas preparadas: XIAO HUO LUO WAN, DA HUO LUO WAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE por va intravenosa; u optar por uno de los inyectables activadores de la circulacin sangunea. (b). Sdm. insuficiencia de Hgado y Rin - Sntomas: dolor articular de intensidad variable, contraccin o tensin tendino-ligamentosa agravada con movimientos, deformacin articular, atrofia muscular, debilidad lumbar y de las rodillas, hipotermia de las extremidades, poliuria, heces pastosas o lquidas, palpitaciones,

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respiraciones cortas, astenia, inapetencia, color facial plido o amarillo paja, mareos, acfenos, lengua plida, capa fina y blanca, pulso sumergido y filiforme. - Principio teraputico: tonificacin de Hgado, Rin, Qi y Sangre. - Prescripcin: BU ZHONG GUI ZHI TANG (Astragalus menbranaceus 15g Radix Ginseng 10g Angelica sinensis 10g Citrus Reticulata Blanco (fructus maturus) 15g Cimicifuga heracleifolia 10g Bupleurum chinense 10g Atractylodes macrocephala 15g Cinnamomum cassia (ramulus) 10g Paeonia lactiflora 10g Notopterygium incisum 10g Angelica pubescens 10gHerba Epimedii 15g Coix lachryma-jobi 15g Zingiber officinale fresco 6g Ziziphus jujuba (fructus) 15g Glycyrrhiza uralensis 6g) o DU HUO JI SHENG TANG modificada (Angelica pubescens 15g Viscum coloratum 15g Gentiana macrophylla 10g Saposhnikovia divaricata 15g Asarum heterotropoides 8g Ligusticum chuanxiong 15g Angelica sinensis 10g Rehmannia glutinosa tratada 20g Paeonia lactiflora 18g Cinnamomum cassia (ramulus) 15g Poria cocos 30g Eucommia ulmoides 15g Achyranthes bidentata 15g Codonopsis pilosula 30g Dipsacus japonicus 15g Drynaria fortunei 15g Lycium barbarum 15g Glycyrrhiza uralensis 6g). - Modificacin: caso de insuficiencia Yang acusada se aaden Aconitum carmichaeli 30g Cinnamomum cassia (ramulus) 15go se combina con la frmula YOU GUI WAN modificadao emplear GUI FU BA WEI WAN modificada (Aconitum carmichaeli 30g Rehmannia glutinosa tratada 30g Cornus officinalis 15g Dioscorea opposita 15g Paeonia suffruticosa 10g Atractylodes macrocephala 15gCinnamomum cassia (ramulus) 15g Paeonia lactiflora 10g). - Frmulas preparadas: GU BI KE LI, GU SHU KE LI, JIN TIAN GE JIAO NANG, JIN WU GU TONG JIAO NANG, ZHUANG YAO JIAN SHEN WAN, YI SHEN JUAN BI WAN, DU HUO JI SHENG WAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE o SHEN FU ZHU SHE YE por va intravenosa; u optar por uno de los inyectables activadores de la circulacin sangunea. (c). Sdm. Calor interno e insuficiencia Yin - Sntomas: dificultad motora articular, especialmente evidente por la maana tras despertar o despus de permanecer sentado largamente, sin inflamacin local, con leve dolor a presin, ruidos y sensacin de rugosidad al ejercitar las articulaciones, mareo, acfeno, agujetas lumbares y de las rodillas, sequedad bucal y de garganta, delgadez, desazn y calor en cinco corazones, febrcula por la tarde, lengua roja con escasa capa fina, pulso filiforme y rpido. - Principio teraputico: tonificacin de Yin renal, activacin sangunea, desbloqueo de meridianos.

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- Prescripcin: GU ZHE ZENG SHENG WAN + ER ZHI WAN modificada (Rehmannia glutinosa sin tratar 30g, Drynaria fortunei 15g, Cistanche salsa 15g, Gallus gallus domesticus 30g, Herba Epimedii 20g, Herba Pyrolae 15g, Raphanus sativus 30g, Phellodendron amurense 10g, Anemarrhena asphodeloides 10g). - Modificacin: caso de manifestacin de exceso de Yang se aaden Haliotis diversicolor 10g, Ostrea Gigas 15g, Chrysanthenum morifolium 15g, Gentiana scabra 15gcaso de vrtigo fuerte se aaden Tribulus terrestris 15g, Gastrodia elata l0g, Inula britannica 15gcaso de dolor articular intenso se aaden Spatholobus suberectus 15g, Boswellia carterii 10g, Commiphora myrrha 10g, Trachelospermun jasminoides 15gcaso de atrofia muscular periarticular se aaden Astragalus menbranaceus sin tratar 60g, Nidus vespae 15g, Agkistrodon acutus 15g. - Frmulas preparadas: GU BI KE LI, GU BI HE JI, GU SHU KANG KE LI, LIU WEI DI HUANG WAN, ZUO GUI WAN, GU ZHI ZENG SHENG WAN, ZHI BAI DI HUANG WAN. - Inyectables medicinales chinos: LU GUA DUO TAI ZHU SHE YE o SHENG MAI ZHU SHE YE por va intravenosa; u optar por uno de los inyectables activadores de la circulacin sangunea.

(2). Tratamiento tpico: (a). Aplicacin de bolsas con materias medicinales calientes: con frmulas como HAN BI SAN (Aconitum carmichaeli, Asarum heterotropoides, Radix Aconitis Carmichael, Cinnamomum cassia (ramulus), Ligusticum chuanxiong, etc.), RE BI SAN (Phellodendron amurense, Sophora flavescens, Atractylodes lancea, Smilax glabra, etc.); o introduccin de ion de medicinas chinas. (b). Aplicacin externa de cremas, parches, tinturas, sprays, etc.: HAN LI XIAO TIE FU JI (del Hospital Provincial de MTC de Yunnan), YUN NAN BAI YAO GAO, NAN XING ZHI TONG GAO, LA JIAO JIAN RUAN GAO, QI ZHENG ZANG YAO GAO, YUN NAN BAI YAO QI WU JI, ZHONG TONG QI WU JI. (c). Inyeccin en puntos acupunturales: pudiendo optar por 1-2 de los siguientes inyectables: ZHENG QING FENG TONG NING ZHU SHE YE, GU TAI ZHU SHE YE, Vt B1, Vt B12, DANG GUI ZHU SHE YE, DENG ZHAN XI XIN ZHU SHE YE, etc., se practicar la inyeccin en 2 puntos/sesin, 1ml/punto, 1 sesin cada da o cada 2, 5-7 sesiones/ciclo. (d). Golpes con bastn medicamentoso: - Composicin: Radix Aconitis Carmichael, Radix Aconitis Kusnezoffii, Panax notoginseng, Asarum heterotropoides, Boswellia carterii, Commiphora myrrha, macerar en licor de arroz blanco. - Metodologa: distintas formas de golpear, en puntos o zonas dolorosas; fuerte y rpido en caso de sndromes de tipo acceso agudo, frecuencia aproximada de 200 golpes/min; suave y lento en caso de sndromes de tipo insuficiencia, frecuencia aproximada de 90 golpes/min.

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(3). Tratamiento no medicamentoso: (a). Acupuntura / moxibustin / ventosa (1). Acupuntura local - Codo: IG11/IG10/SJ10/IG4/P5/SJ5. - Mueca: SJ5/SJ4/IG5/IG4/ID4. - Mano: SJ3/Zhong Kui (ext.)/IG4/Ba Xie (ext.). - Cadera: VB30/VB39/VB29/E31. - Rodilla: B10/VB33/VB34/E34/E35. - Tobillo: H4/VB40/V60/E41/R6/V62. - Columna: VB20/DU12/DU14/DU3/DU26/V23 Hua Tuo Jia Ji. - Metodologa: practicar regulacin o dispersin segn puntos elegidos, con el fin de tonificar Hgado y Rin, as como desbloquear meridianos y activar la circulacin sangunea. En caso de tratarse de patgenos como Viento, Fro, Humedad o Tan, sin que hayan generado calor, podra practicarse adems moxibustin o agujas calentadas con moxa, 1 sesin/da, 10 das/ciclo. - Ajustes segn caso: caso de insuficiencia de Hgado y Rin se incluyen adems de puntos locales, E36/R3/V23/V18/REN4/V52, etc.; caso de estasis sangunea y bloqueo de Tan se incluyen adems de puntos locales, IG4/B10/B6/E36/E40, etc.; caso de Humedad y Calor abundante se incluyen tambin B9/V20/IG11/B5, etc. (2). Moxibustin: directa o indirecta (a travs de jengibre o pastilla de Aconitum carmichaeli); agujas calentadas. (3). Ventosa: 3-5 ventosas en puntos dolorosos, fijas, 5min/sesin. Contraindicada para Sdm. Bi que haya generado Calor. (b). Tuina Conjunto de tcnicas diversas para tratar distintas artritis (muecas, codos, rodillas, caderas, lumbares, etc.). (c). Otros Traccin bajo control computerizado, bao de agua mineral (inmersin integral simple o con torbellino), microondas, ondas cortas, magnetoterapia o laserterapia, etc.

(4). Planificacin teraputica: El objetivo del tratamiento es aliviar los dolores, retrasar o frenar el avance de la enfermedad y proteger las funciones articulares. El programa del tratamiento se debe establecer en funcin de la gravedad, fase y sndrome correspondiente de la dolencia.

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(a). Tratamiento bsico (i). Educar al paciente: que conozca el principio del tratamiento, ejercicios beneficiosos, modo de empleo y posibles reacciones a la medicina. (ii). Disminuir cargas sobre las articulaciones protegiendo su funcionalidad: debe evitarse el soportar peso excesivo por las articulaciones afectadas, ayudndose con bastn y otros instrumentos auxiliares, reducir peso. Potenciar el tono muscular mediante ejercicios coordinados musculares ayudar a aliviar los dolores. Se recomienda establecer un programa de entrenamiento para mantener tono muscular periarticular, para adems conservar el campo de movilidad articular. (b). Tratamiento interno y tpico combinado de MTC (i). Tratamiento principal: interno. Con prescripcin, frmula preparada e inyectable elegidas segn diferenciacin de sndrome. (ii). Tratamiento tpico: inyeccin de preparados medicamentosos de medicina china en puntos acupunturales, preparados de uso tpico, segn caso. (iii). Tratamiento no medicamentoso: acupuntura, moxibustin, ventosa, traccin, etc.

(5). Cuidados (a). Procedimiento rutinario de cuidados segn el Dpto. de la medicina interna. (b). Entorno hospitalario: en los casos que se deben a Viento, Fro o Humedad, se debe procurar mantener un ambiente clido y seco, en los casos que se deben al Calor, procurar buena ventilacin y frescor en el ambiente. (c). Seguimiento: observar y anotar las caractersticas, localizacin y horario de las crisis de dolor. (d). Cuidados segn caso: - Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad: mantener calor localmente, llevar proteccin en zonas con dolores intensos. - Sdm. Bi por Calor: no se aconseja tratamiento con la aplicacin de calor. - No se aconseja hacer ejercicios en fase aguda, sino evitar ejercitar en exceso las articulaciones afectadas, aunque tampoco se recomienda permanecer en reposo; en fase de remisin s se deben ejercitar activamente las articulaciones, principalmente para aumentar la fuerza y la resistencia muscular, mediante ejercicios articulares sin carga. (e). Administracin de medicinas: en Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad se debe tomar la medicina (en caliente, si es decoccin) despus de las comidas; en Sdm. Bi por Calor, se debe tomar la medicina (poco caliente, si es decoccin) despus de las comidas. Al emplear medicamento de uso tpico, prestar atencin a posible reaccin alrgica de la piel, evitar

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quemaduras si se hace lavado caliente medicinal, y lesiones cutneas por rozamiento en caso de aplicar cremas, ungentos o similares. (f). Alimentacin: conviene consumir alimentos ricos en calcio y gelatina. En caso de Sdm. Bi por Fro, Viento o Humedad deben evitarse alimentos fros o crudos, procurar tomarlos calientes, o tomar aquellos de propiedad tibia-caliente; en caso de Sdm. Bi por Calor, debera evitarse picantes, dulces o grasos, procurar alimentos ligeros y suaves. (g). Regular el estado de nimo. (h). Cuidados cotidianos: evitar el fro y Humedad, consumir preferiblemente alimentos ricos en calcio y gelatina, practicar suficiente deporte, guardar reposo necesario.

ANOTACIONES

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III ARTRITIS REUMATOIDE (AR)

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1. Introduccin general: La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune de origen an desconocido, que afecta mayormente a mujeres de mediana edad, en China la incidencia representa un 0,32-0,36% de la poblacin. Se manifiesta principalmente a travs de poliartritis progresiva, crnica y simtrica. La inflamacin y la hiperosteogenia crnica del sinovio articular pueden formar paos que atacan al cartlago, hueso subcondral, ligamento o tendn articular, destruyen la cpsula, cartlago y hueso articular que termina en la deformacin y prdida funcional de las articulaciones. Es una dolencia correspondiente al llamado Sdm. Bi de la MTC. Inicialmente es una enfermedad que afecta de forma limitada a las pequeas articulaciones de modo simtrico, debido a afecciones de Viento, Fro, Humedad o Calor patgeno, aprovechando el desarreglo de Qi y Sangre, y el debilitamiento del potencial de defensa, manifestndose por dolor, inflamacin, rigidez matinal, parestesia, limitacin motora o incluso deformaciones articulares, en caso de mayor gravedad, podra provocar disfunciones de rganos internos.

2. Etiologa: No estn muy claras an ni la etiologa ni el mecanismo patolgico desde el punto de vista de la medicina occidental, aunque la opinin mayoritaria actual apunta a una reaccin autoinmune, adems de relacionarla con factores hereditarios o el proceso inmunitario de las enfermedades. Podra tener tambin relacin con contagios, como de virus de Epstein-Barr, segn numerosos cientficos. Desde el punto de vista de la MTC, el Fro, Humedad, estrs, traumatismo, alteraciones psicolgicas o incluso malnutricin son posibles desencadenantes de esta enfermedad. La investigacin acerca de las causas de esta dolencia, llevada a cabo por el Hospital Guanghua de Shanghai, concluye en que adems de factores externos como fro y Humedad, la insuficiencia de Qi, Sangre, Hgado o Rin son causantes internos igualmente importantes. El bloqueo de Qi y Sangre por la penetracin y retencin de los patgenos externos a nivel articular o de meridianos puede suponer el desarrollo de la artritis reumatoide, las distintas carencias anteriormente mencionadas pueden facilitar la entrada de los diversos patgenos externos. 1. Carencias hereditarias: un porcentaje importante de los pacientes tiene insuficiencia congnita, que se manifiesta mediante la insuficiencia de Qi, sangre, potencial de defensa y tambin hipofuncin orgnica. - Insuficiencia de Yang: sistema superficial dbil, defensa baja, facilidad de penetracin de Viento, Fro y Humedad, bloqueo de meridianos y articulaciones.

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- Insuficiencia de Yin y Sangre: genera Calor, que consume Yin de Hgado y Rin, desnutricin tendino-ligamentosa-sea. - Acumulacin prolongada de Viento, Fro y Humedad: se produce la acumulacin de Tan, su bloqueo en meridianos produce esta enfermedad. 2. Estrs o esfuerzo excesivo, sedentarismo: el debilitamiento de Qi, Sangre, potencial de defensa por ello causa el debilitamiento del sistema superficial, penetran fcilmente los patgenos externos, se detienen a nivel articular, muscular y de meridianos; el abuso de relaciones sexuales debilita Qi renal, se traduce en mayor facilidad de acceso para patgenos externos; el sedentarismo propicia el debilitamiento de defensa. De la patologa se puede resumir en que la etiologa base es la insuficiencia de Hgado, Rin y Bazo, con bloqueo de Tan y Humedad como manifestacin principal. La permanencia prolongada de los patgenos podra agotar Qi, Sangre, Yin y Yang del organismo. Huesos, articulaciones, msculos y tendones son las partes principalmente afectadas.

3. Diagnstico: (1). Estndar de diagnstico segn MO: 1. Rigidez matinal1h., durante ms de 6 semanas. 2. Inflamacin de 3 articulaciones, durante ms de 6 semanas. 3. Inflamacin articular a nivel carpiano, metacarpofalngico o la articulacin interfalngica proximal, durante ms de 6 semanas. 4. Inflamacin articular simtrica, durante ms de 6 semanas. 5. Alteraciones observadas a nivel de mano, segn Rx. 6. Ndulos subcutneos. 7. Factor reumatoide positivo, valor titer1:32. Ser considerada como artritis reumatoide de reunir 4 ms sntomas de los mencionados anteriormente. (2). Clasificacin de funcionalidad: Nivel I: sin limitacin motora para la vida cotidiana. Nivel II: limitacin motora media, no impide actividades de la vida cotidiana. Nivel III: evidente limitacin motora de las articulaciones, impide realizacin de muchas actividades laborales y cotidianas. Nivel IV: prdida de capacidad motora, obligado permanecer en cama o desplazamiento en silla de ruedas. (3). Clasificacin de fases segn Rx: Fase I: normalidad u osteoporosis en extremos de los huesos.

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Fase II: osteoporosis en extremos de los huesos, destruccin cstica subcondral articular ocasional, o erosin sea. Fase III: notable destruccin cstica subcondral articular, estrechamiento de espacio interarticular, deformacin en modo semiluxacin articular. Fase IV: adems de alteraciones comentadas en fase II y III, acompaadas de anquilosis fibrosa u sea.

4. Manifestaciones: (1). Inflamacin dolorosa simtrica multiarticular acompaada de rigidez articular matinal. Al inicio presentan fatiga generalizada, inapetencia, delgadez, parestesia y dolor punzante de manos y pies, posteriormente muestra rigidez y dolor de 1-2 articulaciones, resulta especialmente evidente la rigidez matinal que puede durar horas, aunque no se aprecia anomala morfolgica de las articulaciones. Fiebre en algunos casos. (a). Sntomas a nivel articular: - Fase inicial: dolor inflamatorio multiarticular simtrico, con quemazn y enrojecimiento, inflamacin fusiforme de las pequeas articulaciones de las cuatro extremidades o articulacin interfalngica proximal, dolor inflamatorio de los dedos de pies y manos, muecas, rodillas, codos, tobillos e incluso de la articulacin temporomandibular, afectacin del sinovio y articulacin circular de la laringe. Una de las caractersticas principales es la rigidez articular por la maana que se alivia por la tarde. En la clnica, el nivel de rigidez suele servir de referencia de valoracin en cuanto a la actividad y desarrollo de la enfermedad, cuanto ms tiempo dura la rigidez matinal, ms grave resulta. - Fase media y avanzada: el continuo desarrollo de la enfermedad provocar que el exudado sinovial de las articulaciones de paso a la hiperplasia y granulacin, limitacin motora articular, desplazamiento o luxacin de la superficie articular secundaria a la erosin sea y condral, ello sumado a la destruccin de ligamentos, cpsulas articulares y tejidos periarticulares, deformar las articulaciones. Frecuente deformacin en forma de desviacin cubital de los dedos, dificultad para enderezar la articulacin interfalngica proximal de la mano, hiperextensin o hiperflexin de la articulacin interfalngica distal de los dedos de la mano, semejante al cuello de cisne; en caso de mayor gravedad, la deformacin se asemeja a los prismticos, con evidente acortamiento de los dedos de mano cuya piel se arruga como si fuera acorden, articulaciones interfalngicas inestables. Deformacin e hinchazn de las articulaciones metacarpofalngicas cuya cara dorsal se asemeja a montaas elevadas al cerrarse la mano, mientras que los tejidos blandos entre los nudillos se hunden como si fueran valles, debido a la atrofia. El establecimiento de deformaciones articulares no es necesariamente proporcional a la duracin evolutiva de la enfermedad. Algunos pacientes sufren de deformacin multiarticular

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irreversible con apenas medio ao de desarrollo, mientras que otros, con 5 aos de historial, sufren de menor deformacin, todo ello depende en cierto modo del variante correspondiente de esta enfermedad, como tipo acelerado, ondulante y retardado. Otras complicaciones habituales son tenosinovitis9, Sdm. de tnel carpiano, bursitis10, quiste poplteo, etc. (b). Sntomas no articulares: (i). Alteraciones cutneas: 20% de los pacientes padecen ndulos reumatoides (ndulos subcutneos), la mayora localizados en partes que frecuentemente soportan roces y presin, por ejemplo la bursa sinovial olcranon, lado los extensores del antebrazo (codo), los pacientes que permanecen en cama prolongadamente los tienen ms en zona occipital, espalda y pabelln auricular, etc. Pueden ser mviles o fijos, indoloros o levemente dolorosos, redondos u ovalados, de textura resistente como goma, de 1-3cm de dimetro. En general su existencia indica el estado activo de la enfermedad y el pronstico ser ms pesimista. (ii). Alteraciones oculares: congestin de vasos profundos perifricos de crnea o esclertica, con visin borrosa, como conjuntivitis crnica, etc.

5. Tratamientos segn la MTC:

(1). Tratamiento interno: En la clnica, la enfermedad es clasificada principalmente en dos fases, la activa y la de remisin. (a). Sdm. Bi por Viento, Fro y Humedad: - Sntomas: dolor inflamatorio articular, fijo, rigidez matinal, extensin y flexin dificultosa, empeoran con el fro, aversin al fro local, capa lingual fina y blanca, pulso flotante y tenso, o sumergido y tenso. - Principio teraputico: dispersin de Viento, eliminacin de fro, catabolismo de Humedad, analgesia. - Prescripcin: FANG JI HUANG QI TANG modificada (Astragalus menbranaceus 30g, Stephania tetandra 10g, Cinnamomum cassia (ramulus) 10g, Atractylodes macrocephala 15g, Poria cocos 15g, Asarum heterotropoides 6g, Ligusticum chuanxiong 15g, Notopterygium incisum 10g, Angelica pubescens 10g, Gentiana macrophylla 10g, Achyranthes bidentata 10g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, Zingiber officinale fresco 15g, Ziziphus jujuba (fructus) 10g, Glycyrrhiza uralensis 6g). Caso de ser el Fro como patgeno predominante se reemplaza con la frmula FU ZI GUI ZHI TANG (Aconitum carmichaeli 30g, Cinnamomum cassia (ramulus) 15g, Paeonia lactiflora 15g, Saposhnikovia divaricata 15g, Asarum heterotropoides 6g, Ligusticum chuanxiong 15g,
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Tendosinovitis: inflamacin de un tendn y de su vaina. Bursitis: inflamacin de una bolsa articular..

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Angelica pubescens 10g, Notopterygium incisum 10g, Achyranthes bidentata 15g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, Herba Epimedii 15g, Coix lachryma-jobi 15g, Zingiber officinale fresco 15g, Ziziphus jujuba (fructus) 10g, Glycyrrhiza uralensis 6g). Caso de ser el Viento como patgeno predominante se incluyen Schizonepeta tenuifolia 10g, Saposhnikovia divaricata 10g. Caso de ser la Humedad como patgeno predominante se incluyen Herba Epimedii 15g, Atractylodes lancea 10g, Coix lachryma-jobi 15g. Caso de miembros superiores afectados se incluyen Notopterygium incisum 10g, Gentiana macrophylla 10g, caso de miembros inferiores afectados se incluyen Angelica pubescens 10g, Achyranthes bidentata 15g. - Frmulas preparadas: JAN BI KE LI (1 sobre x 3 tomas/da); LEI GONG TENG DUO DAI 30-60mg/da, tomarlos en 3 veces, tras las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2 pastillas/toma x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN 600mg, 2-3 veces/da. - Inyectables medicinales chinos: XUE SHUAN TONG ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, por va intravenosa; ZHENG QING FENG TONG NING por va intramuscular. Elegir uno de los citados. (b). Sdm. Bi por Viento, Humedad y Calor: - Sntomas: dolor inflamatorio articular con ardor, rigidez matinal, limitacin motora, acompaados de aversin al Viento, fiebre, sudoracin, agitacin, sed, heces secas, orina oscura, lengua roja con capa amarilla y seca, pulso resbaladizo y rpido. - Principio teraputico: dispersin de Calor, enfriamiento sanguneo, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: caso de encontrarse los patgenos en el sistema superficial se emplea ZHU YE SHI GAO TANG modificada (Lopatherum gracile 10g, Gypsum fibrosum sin tratar 30g, Pinellia ternata preparada 15g, Ophiopogon japonicus 15g, Adenophora tetraphylla 20g, Anemarrhena asphodeloides 10g, Clematis chinensis 10g, Herba Speranskiae Tuberculatae 10g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, arroz 30g). Caso de encontrarse a nivel interno, en profundidad, se emplea DAN ZHI XIAO YAO SAN modificada (Paeonia suffruticosa 15g, Gardenia jasminoides 10g, Bupleurum chinense 15g, Angelica sinensis 20g, Atractylodes macrocephala 10g, Paeonia lactiflora 10g, Poria cocos 15g, 15g, Glycyrrhiza uralensis 6g). Caso de dolor en miembros superiores se aaden Gentiana macrophylla 10g, Notopterygium incisum 10g; caso de dolor en miembros inferiores se aaden Angelica pubescens 10g, Achyranthes bidentata 15g; caso de existir Humedad abundante se aaden Atractylodes lancea 10g, Dioscorea hypoglauca 10gcaso de calor intenso se aaden Phellodendron amurense 15g, Sophora flavescens 15g, Cornus Bubalus Bubali 15g. Mentha haplocalyx 10g, Anemarrhena asphodeloides 10g, Rehmannia glutinosa sin tratar 15g, Zingiber officinale fresco

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- Frmulas preparadas: LEI GONG TENG DUO DAI, 30-60mg/da, tomarlos en 3 veces, despus de las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2pastillas/toma x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN, dosis media de 600mg, 2-3 veces/da. - Inyectables medicinales chinos: combina QING KAI LING ZHU SHE YE con uno de los siguientes: XUE SHUAN TONG ZHU SHE YE, DENG ZHAN XI XIN ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, va intravenosa; ZHENG QING FENG TONG NING va intramuscular. (c). Sdm. Bi por Tan y estasis sangunea: - Sntomas: inflamacin articular difusa crnica, rigidez, deformacin, limitacin motora en flexin y extensin, dolor punzante de localizacin fija, intenso por la noche y aliviado durante el da, sed, sin ganas de tomar lquidos, lengua ciantica con capa blanca y granulosa o amarilla y granulosa, pulso filiforme y spero, o filiforme y resbaladizo. - Principio teraputico: catabolismo de Tan, desbloqueo de estasis sangunea, analgesia. - Prescripcin: SHEN TONG ZHU YU TANG + ER CHEN TANG (Gentiana macrophylla 10g, Ligusticum chuanxiong 10g, Prunus persica 6g, Carthamus tinctorius 10g, Notopterygium incisum 10g, Commiphora myrrha 10g, Angelica sinensis 10g, Trogopterus xanthipes 10g, Cyperus rotundus 10g, Achyranthes bidentata 15g, Pheretima aspergilum 10g, Citrus Reticulata Blanco (fructus maturus) 10g, Pinellia ternata preparada 15g, Poria cocos 15g, Glycyrrhiza uralensis 6g). Caso de intervenir tambin Humedad y Calor, se aaden Atractylodes lancea 15g, Phellodendron amurense 10g; con sntomas de insuficiencia de sangre se aaden Equus asinus 10g, Spatholobus suberectus 10g; con insuficiencia de Qi se aade Astragalus menbranaceus 30g; para dolor fro de las articulaciones se aaden Aconitum carmichaeli 30g, Cinnamomum cassia (ramulus) 15g; para dolor quemante articular se aaden Scrophularia ningpoensis 15g, Paeonia suffruticosa 15g; en caso de existir calor generado a partir de estasis sangunea se aaden Caulis lonicerae 15g, Taraxacum mongolicum 15g. - Frmulas preparadas: JUAN BI KE LI, 1 sobre x 3 tomas/da; LEI GONG TENG DUO DAI 3060mg/da, tomarlos en 3 veces, despus de las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2 pastillas x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN 600mg, 2-3 tomas/da. (d). Sdm. bloqueo de Fro e insuficiencia de Rin: - Sntomas: dolor inflamatorio articular, rigidez matinal, limitacin motora, aversin al fro, astnico, desganas de moverse, agujetas lumbares y dorsales, falta de agilidad para moverse, se empeora con el fro, lengua plida e hipertrfica, capa blanca y resbaladiza, pulso sumergido y filiforme. - Principio teraputico: tonificacin de Yang renal, dispersin de Fro, desbloqueo de meridianos.

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- Prescripcin: FU ZI GUI ZHI TANG modificada (Aconitum carmichaeli 30gCinnamomum cassia (ramulus) 15gPaeonia lactiflora 15gAsarum heterotropoides 6g Notopterygium incisum 10gAngelica pubescens 10gErythrina variegata 10gPiper futokadsura

10gHerba Lycopodii 10gHerba Epimedii 15gCoix lachryma-jobi 15gZingiber officinale fresco 15gZiziphus jujuba (fructus) 15gGlycyrrhiza uralensis 6g). Caso de dolor en miembros superiores se aade Gentiana macrophylla 10g; caso de dolor en miembros inferiores se aade Achyranthes bidentata 15g; caso de agujetas lumbares y de rodillas se aaden Eucommia ulmoides 10g, Cibotium barometz 10g, Morinda officinalis 10g; caso de debilidad de miembros inferiores se aaden Homalomena occulta 10g, Chaenomeles lagenaria 10g; caso de rigidez y deformacin de la mueca se aaden Colla Cornus Cervi 15g, Manis Pentadactyla tratada 15g. - Frmulas preparadas: JUAN BI KE LI, 1 sobre x 3 tomas/da; LEI GONG TENG DUO DAI 3060mg/da, tomarlos en 3 veces, despus de las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2 pastillas x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN 600mg, 2-3 tomas/da. (e). Sdm. insuficiencia de Yin heptico y renal: - Sntomas: inflamacin y deformacin articular crnica, localmente dolorosa y ardor articular, limitacin motora, delgadez, agujetas y debilidad lumbar y de rodillas, acompaado de acfeno y mareo, sudoracin nocturna, insomnio, lengua roja con escasa capa, pulso filiforme y rpido. - Principio teraputico: tonificacin de hgado y rin, fortalecimiento tendinosa y sea. - Prescripcin: ZUO GUI WAN modificada (Rehmannia glutinosa tratada 30g, Dioscorea opposita 15g, Lycium barbarum 15g, Cornus officinalis 15g, Achyranthes bidentata 15g, Cuscuta chinensis 15g, Colla Cornus Cervi 15g fundir a parteColla Chinemus Reevesii 15g fundir a parteAnemarrhena asphodeloides 10g, Phellodendron amurense 10g). Caso de acompaarse de sntomas de exceso de Yang se aaden Haliotis diversicolor 10g, Ostrea gigas 15g, Chrysanthenum morifolium 15g, Gentiana scabra 15gcaso de mareo o vrtigo se aaden Tribulus terrestris 15g, Gastrodia elata 10g, Inula britannica 15gcaso de dolor articular intenso se aaden Spatholobus suberectus 15g, Boswellia carterii 10g, Commiphora myrrha 10g, Trachelospermun jasminoides 15g. - Frmulas preparadas: ZHI BAI DI HUANG WAN o LIU WEI DI HUANG WAN, 1 pldora x 2 tomas/da; LEI GONG TENG DUO DAI 30-60mg/da, tomarlos en 3 veces, despus de las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2 pastillas x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN 600mg, 2-3 tomas/da. (f). Sdm. insuficiencia de Qi y Sangre: - Sntomas: dolor articular con inflamacin y rigidez, parestesia, baja movilidad, palidez facial, palpitaciones, sudoracin espontnea, astenia, aspecto cansado, lengua plida con capa fina y blanca, pulso filiforme y dbil. - Principio teraputico: tonificacin de Qi y sangre, desbloqueo de meridianos, analgesia.

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- Prescripcin: BU ZHONG YI QI TANG + GUI ZHI TANG modificadas (Astragalus menbranaceus 15g, Radix Ginseng 10g Angelica sinensis 10g, Citrus Reticulata Blanco (fructus maturus) 15g, Cimicifuga heracleifolia tratada 10g, Bupleurum chinense 10g, Atractylodes macrocephala 15g, Cinnamomum cassia (ramulus) 10g, Paeonia lactiflora 10gNotopterygium incisum 10g, Angelica pubescens 10g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, Herba Epimedii 15g, Coix lachryma-jobi 15g, Zingiber officinale fresco 10g, Ziziphus jujuba (fructus) 15g, Glycyrrhiza uralensis 6g). Caso de mayor insuficiencia de Qi se emplea ms cantidad en Astragalus menbranaceus 30g, Radix Ginseng 15g; caso de mayor insuficiencia sangunea se emplean ms cantidad en Angelica sinensis 20g, aadiendo Rehmannia glutinosa tratada 15g, Equus asinus 10gcaso de dolor articular de miembros superiores se aade Gentiana macrophylla 10g; caso de dolor articular de miembros inferiores se aade Achyranthes bidentata 15g. - Frmulas preparadas: BU ZHONG YI QI WAN, 1 pldora x 2 tomas/da; LEI GONG TENG DUO DAI 30-60mg/da, tomarlos en 3 veces, despus de las comidas; ZHENG QING FENG TONG NING 20mg, 1-2 pastillas x 2 tomas/da; BAI SHAO ZONG GAN 600mg, 2-3 tomas/da.

(2). Tratamiento tpico: (a). Para lavado externo, composicin para el lavado: Angelica pubescens 15g, Morus alba (ramulus) 15g, Prunus persica 15g, Carthamus tinctorius 15g, Boswellia carterii 15g, Commiphora myrrha 15g, Angelica dahurica 50g, Ligusticum chuanxiong 15g, Cinnamomum cassia (ramulus) 15g, Herba Speranskiae Tuberculatae 30g, Erythrina variegata 20g, Piper futokadsura 20g, Spatholobus suberectus 15g, etc., preparar decoccin para lavar en caliente, 2 veces/da, 30min. cada lavado, apto para Sdm. Bi por Viento, Fro y Humedad. (b). Otros productos de uso tpico: HAN BI SAN, RE BI SAN, HAN LI XIAO TIE FU JI, etc. (c). Cremas, parches, tinturas, etc.: YUN NAN BAI YAO GAO, NAN XING ZHI TONG GAO, LA JIAO JIAN RUAN GAO, QI ZHENG ZANG YAO GAO, YUN NAN BAI YAO en spray, ZHONG TONG QI WU JI. (d). Inyeccin en puntos acupunturales: elegir 1-2 de los siguientes inyectables: Vt B1, Vt B12, DANG GUI ZHU SHE YE, ZHENG QING FENG TONG NING ZHU SHE YE, DENG ZHAN XI XIN ZHU SHE YE, etc., inyectar en 2 puntos por cada sesin, 1ml/punto, 1 inyeccin x cada da 2 das, 5-7 iny./ciclo. (e). Golpes con bastn medicamentoso: (i). Emplear la tintura medicamentosa de uso tpico para empapar el bastn. (ii). Metodologa: distintas formas de golpear, en puntos o zonas dolorosas; fuerte y rpido en caso de sndromes de tipo acceso agudo, frecuencia aproximada de 200 golpes/min; suave y lento en caso de sndromes de tipo insuficiencia, frecuencia aproximada de 90 golpes/min.

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(f). Irrigacin articular en combinacin con inyeccin de hialuronato de sodio: practicar irrigacin intraarticular continua con salino fisiolgico mediante artroscopia, con extraccin continua del lquido resultante, que podra contener exudado, resto metablico, cuerpos libres y pequeos fragmentos, etc., reducir la irritacin que estas sustancias nocivas suponen para la articulacin, reduciendo o eliminando los dolores articulares, adems de mejorar el estado inflamatorio de la membrana sinovial. Tambin se puede practicar ostectoma de osteofitos que afecten a la movilidad articular o eliminar la superficie condral necrtica con pulidor a travs de la artroscopia. La inyeccin intraarticular con hialuronato de sodio mejorar la funcionalidad articular, a la vez que reducir los dolores.

(3). Tratamiento no medicamentoso: (a). Acupuntura, moxibustin y ventosa: la farmacoterapia es el tratamiento ms empleado tanto dentro como fuera de China, aunque en la clnica se combina tambin con la acupuntura y moxibustin, a fin de mejorar el resultado, el efecto antiinflamatorio, analgsico e inmunorregulador integral ayudarn a reducir los sntomas de la enfermedad. (i). Acupuntura con aguja filiforme Puntos locales: Hombro: SJ14/IG15/ID10. Codo: IG11/IG10/SJ10/IG4/SJ5/P5. Mueca: SJ5/SJ4/IG5/IG4/ID4. Dedo y mano: SJ3/IG4/Zhong Kui (extra)/Ba Xie (extra). Rodilla: E35/VB33/VB34/E34. Tobillo: VB40/V60/V62/R6. Ajustes: caso de abundante Humedad se incluyen B9/E40/V20/V21/E36, etc.; para dispersar el Calor se incluyen DU14/IG11/H2/E44/B10; para caso de insuficiencia de Hgado y Rin se aaden V18/V23/R3/REN4/REN6. Puntos para la regulacin inmunitaria: V18/V43/V23/REN4/REN6/R3/E36/ID6/DU20/R6 / V52, etc. Puntos para caso de estasis sangunea: B10/B6/IG4/V17/los 16 puntos Xi sedativo. (ii). Aguja de punta triangular: se practica sangradura en los puntos Jing (pozo) o puntos A Shi locales, 1-2ml/punto, 2-3 veces a la semana, 10 das/ciclo, guardar 7 das entre ciclos, tratar 3-4 ciclos. (iii). Moxibustin: sobre mango de las agujas (aguja calentada con moxa), moxibustin indirecta (a travs de rodaja de jengibre o pastilla de Aconitum carmichaeli). (iv). Ventosa: aplicar 3-5 ventosas en zona dolorosa, 5min., no apta para Sdm. Bi con indicio de calor generado.

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(b). Tuina: Conjunto de tcnicas diversas para tratar distintas artritis (muecas, codos, rodillas, caderas, lumbares, etc.).

(4). Actuaciones beneficiosas que realiza el propio paciente: (a). Reposo en cama, durante fase aguda de artralgia intensa con sntomas que afecten a todo el cuerpo. Atencin con la postura optada en el reposo, evitar presionar las articulaciones afectadas. En caso de necesidad, aplicar fijacin temporal (2-3 semanas) con tablilla, para evitar la deformacin. Cuando las condiciones lo permitan, ejercitar activa y pasivamente las articulaciones afectadas, con el fin de evitar atrofia muscular. (b). En fase de remisin, practicar ejercicios para recuperar las condiciones fsicas, sin fatigarse. (c). Alteracin anmica ms frecuente en enfermos de AR es la depresin, en caso de gravedad impedir una ptima recuperacin, razn por la cual es importante el apoyo o tratamiento psicolgico al paciente. Tanto en la planificacin del tratamiento como en la evaluacin del resultado se debe tener en cuenta el aspecto anmico.

(5). Cuidados rutinarios: (a). Procedimiento rutinario de cuidados segn el Dpto. de la medicina interna. (b). Entorno hospitalario: para los casos de Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad se debe procurar mantener el ambiente clido y seco; en los casos que se deben al calor, procurar buena ventilacin y frescor en el ambiente. (c). Observacin del estado del enfermo: anotar el foco, caracterstica y horas de los ataques. (d). Cuidados especficos segn caso: (i). Guardar calor, incluso emplear funda protectora en zonas especialmente dolorosas, en caso de Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad. (ii). No aplicar termoterapia en Sdm. Bi por Calor. (iii). Reposo absoluto en fase aguda, slo cuando se haya estabilizado, puede bajar de la cama para estirarse, de forma controlada. (iiii). Durante el reposo evitar presionar las articulaciones afectadas, para evitar las deformaciones. (e). Toma de las decocciones medicinales: en caliente y despus de las comidas, si es Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad; en templada y despus de las comidas, si es Sdm. Bi por Calor. Atencin al resultado y reacciones tras las tomas. (f). Alimentacin: alimentos ricos en vitaminas y de alto nivel nutricional, fcilmente digeribles. De propiedad tibia/caliente en caso de Sdm. Bi por Viento, Fro o Humedad, evitar alimentos crudos y fros. Convienen alimentos ligeros y suaves, para Sdm. Bi por Calor, evitar alimentos picantes, dulces y de alto contenido graso. (g). Apoyo psicolgico.

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IV ESPONDILITIS ANQUILOPOYTICA (EA)

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1. Intoduccin general: La espondilitis anquilopoytica es una enfermedad progresiva crnica que afecta

principalmente a la articulacin sacroilaca, apfisis vertebral, tejidos blandos paravertebrales y articulacin perifrica, acompaada de sntomas no articulares. Anquilosis y deformacin vertebral en casos de gravedad. La incidencia de EA es variada en distintos pases, por ejemplo 0,05-0,2% en Japn, 0,26% en China. En el pasado estaba considerada como una afeccin que ataca ms a varones, (varn:mujer=10,6:1, en la actualidad 5:1), en las mujeres la enfermedad se establece ms lentamente y tiene menor gravedad. Edad de afeccin oscila entre los 13 y 31 aos, rara vez afecta a personas mayores de 30 o menores de 8 aos. El origen es an desconocido. Segn la epidemiologa, el factor gentico y ambiental intervienen en la enfermedad, adems est comprobada la estrecha relacin entre el desencadenamiento de la EA y el antgeno HLA-B27, con claro carcter hereditario. El ratio de positividad del antgeno HLA-B27 entre la poblacin normal puede ser muy diferente segn raza y factor geogrfico, por ejemplo, 4%-13% entre blancos europeos, 2%-7% entre chinos, aunque dicho ratio entre enfermos de EA chinos alcanza el 91%. Existen estudios que sitan en 0,1% la morbilidad de EA en la poblacin normal, cuando ese valor llega al 4% entre los parientes del enfermo, incluso hasta 11%-25% entre parientes de primer grado de pacientes con antgeno HLA-B27 positivo, es decir, que los individuos con HLA-B27 positivo o antecedente familiar tienen mayor riesgo de padecer EA. Sin embargo, aproximadamente el 80% de los individuos con HLA-B27 positivo no la padecen, adems, 10% de los pacientes de EA muestran HLA-B27 negativo, por lo que sugieren la posible implicacin de otros factores como orgenes, por ejemplo bacterias intestinales e infecciones intestinales. La artritis sacroilaca es marca patolgica de EA y uno de los sntomas de la fase inicial. La afectacin espinal en la fase avanzada se caracteriza por vrtebras con forma parecida a la caa de bamb. La sinovitis de articulacin perifrica es difcil de diferenciar de la AR a nivel histolgico. Alteraciones en el extremo de los tendones es otra de las caractersticas llamativas de la enfermedad. La necrosis media focal de la raz de la aorta puede provocar la dilatacin anular de la aorta, as como engrosamiento y acortamiento del pice de la vlvula artica y como consecuencia ltima, la insuficiencia artica. La EA pertenece al llamado Sdm. Bi de la MTC, que antiguamente era denominado tambin como Gui Bei Feng, Zhu Jie Feng o Gu Bi, etc.

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2. Etiologa y fisiopatologa: Desde el punto de vista de la MTC, se trata de una patologa que tiene posible origen en carencia hereditaria de nacimiento o desarreglo adquirido posteriormente, o el abuso de relaciones sexuales, miedo, enfado o alteraciones debido a otras enfermedades, que deriva en la insuficiencia de hgado, rin, penetracin de Viento, Humedad y Fro, cuya consecuencia ltima puede ser las alteraciones seas, incluyendo las vrtebras. (1). Insuficiencia hereditaria: tales como insuficiencia de Yin, Yang o Qi renal, condicin favorable para la penetracin de patgenos externos. (2). Insuficiencia de Rin, Du Mai: el Rin controla toda la estructura sea y sus esferas funcionales, adems de la gnesis medular, la insuficiencia de este rgano supone pues el debilitamiento de los elementos controlados por l, haciendo perder parcialmente la movilidad, en especial lumbar, adems de permitir el acceso de Humedad y Fro produciendo bloqueo de Qi y Sangre primero, que se traduce en dolores despus. Una sustancia dependiente del Qi renal como es la mdula sostiene el desarrollo y funcionamiento de la estructura sea, de modo que la insuficiencia del Rin supondr un vaco material y funcional de la mdula y en extensin toda la estructura sea. (3). Afeccin de patgenos climticos externos como Viento, Humedad y Fro: produce bloqueo de meridianos, Qi y Sangre, el bloqueo en s es sinnimo de dolores.

3. Sintomatologa: El desencadenamiento es progresivo, dolor/rigidez dorsal, lumbar o sacroilaca de establecimiento paulatino, despertar por los dolores a media noche, cambio dificultoso de posturas en la cama, evidente rigidez al incorporarse tras mucho tiempo sentado o recin levantado por la maana, se alivia tras ejercitarse. Algunos pacientes pueden sufrir dolor sordo en el glteo o dolor intenso en zona sacroilaca, con irradiacin hacia los alrededores, se intensifica al toser, estornudar o girar repentinamente la columna lumbar. En la fase inicial es frecuente presentar dolores intermitentes unilaterales, para pasar a ser bilaterales y continuos tras algunos meses de desarrollo. La zona de afectacin puede ampliarse hasta la columna dorsal o cervical provocando dolores, limitacin motora o deformacin en ellas. Segn informes relacionados, aproximadamente el 45% de los pacientes chinos han desarrollado la enfermedad a partir de una artritis perifrica. 24%-75% de los pacientes de EA presentan alteraciones articulares perifricas al inicio o durante el desarrollo de la enfermedad, afectando especialmente a la rodilla, cadera, tobillo y hombro, ocasionalmente a codo, mano y las pequeas articulaciones de los pies. En trminos generales, la artritis perifrica referida se caracteriza por ser asimtrica, monoarticular o multiarticular (pocas) y que afecta mayormente a grandes articulaciones de los miembros inferiores. Entre los pacientes chinos, la artritis o

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artralgia suele ser transitoria a nivel de rodillas u otras articulaciones, salvo caso de caderas, y rara vez sufren de destruccin articular o minusvala. El 38%-66% de los pacientes tienen afectadas las caderas, con dolores locales, limitacin motora, articulacin contrada en flexin y rigidez articular, mayoritariamente bilaterales, el 94% de ellos sufren de sntomas a nivel de caderas antes de los cinco primeros aos desde el comienzo de la enfermedad. Esta alteracin de cadera tiene mayor incidencia cuanto ms jven sea el paciente, o haya partido de una artritis perifrica. Los sntomas que afecten a nivel de todo el cuerpo son poco frecuentes, en casos de mayor gravedad pueden presentarse fiebre, cansancio, delgadez, anemia u otras alteraciones orgnicas. La fascitis plantar, tendinitis de Aquiles y afecciones de extremo de los tendones s son vistos frecuentemente en la enfermedad. 1/4 de los pacientes sufren de uvetis unilateral o unilateral alternativa durante el desarrollo de la patologa, normalmente auto-remisible, aunque cuya crisis repetitiva generar problema de visin. En cuanto a los sntomas que afectan al sistema nervioso aparecen la citica, la neuritis espinal por compresin, la fractura vertebral, la luxacin vertebral incompleta o Sdm. de Cauda Equina, ste ltimo puede derivar en impotencia, incontinencia miccional nocturna, parestesia vesical y rectal, arreflexia maleolar. Muy poco habitual es la fibrosis pulmonar de los lbulos superiores, que en caso de presentar la formacin de cavidades puede ser confundida con la tuberculosis, de complicarse con infeccin mictica se empeorar. 3,5%-10% de los pacientes presentan insuficiencia artica o bloqueo. Otras complicaciones por EA son amiloidosis o nefropata IgA (por inmunoglobulina A).

4. Claves de diagnstico: (1). Signos para el diagnstico: los ms determinantes son los sntomas, morfologa articular, signos fsicos y antecedentes familiares. El sntoma ms caracterstico de la fase inicial de EA es la rigidez y el dolor de la zona baja de las lumbares. La lumbalgia es una dolencia muy frecuente entre la poblacin, pero en la mayora de los casos se trata de lumbalgia mecnica no inflamatoria, mientras que la EA s es un dolor inflamatorio. Para diferenciar un dolor inflamatorio por EA de una lumbalgia no inflamatoria simple, los siguientes datos pueden ser tiles: (a). Molestias lumbares y dorsales iniciadas antes de los 40 aos; (b). Desarrollo progresivo de la enfermedad; (c). Sntomas continuados durante al menos 3 meses; (d). Dorsalgia o lumbalgia acompaada de rigidez matinal; (e). Las molestias se alivian o desaparecen tras ejercitarse. De reunir 4 de cualquiera de las 5 manifestaciones, la hiptesis de dorsalgia o lumbalgia inflamatoria quedara respaldada.

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(2). Exmenes fsicos: el signo fsico positivo de la fase inicial de la dolencia es el dolor muscular a presin, en articulacin sacroilaca y regin paravertebral. Segn avanza la enfermedad se producir la prdida de lordosis lumbar11, limitacin motora de la columna hacia cualquier direccin, menor margen de expansin de la caja torcica, cifosis cervical. Para la exploracin de la articulacin sacroilaca y conocer el avance de las alteraciones de la columna pueden emplearse los siguientes mtodos: (a). Prueba occipucio-pared; (b). Expansin de caja torcica; (c). Test Schober; (d). Presin de la pelvis; (e). Examen de Patrick (4); (3). Examen por imgenes; (4). Analticas de laboratorio; (5). Estndar para el diagnstico: existen distintos estndares en la actualidad, pero an se siguen los de Nueva York del 1966, y los modificados en el 1984. Tambin se puede emplear los estndares de diagnstico primario de raqui-artropatas de Europa para evaluar aquellos pacientes que inicialmente no cumplen los requisitos marcados por los mencionados anteriormente, y de ser positivo, tambin sern tratados como enfermos de EA. (a). Estndar Nueva York (Ao 1966): artritis sacroilaca bilateral o unilateral confirmada por Rx (clasificada en niveles 0-IV), ms una o dos de las siguientes condiciones. (i). Limitacin motora de las vrtebras lumbares en retroextensin, anteflexin e inclinacin lateral; (ii). Historial de dolor dorsolumbar, o siendo sntoma en la actualidad; (iii). Margen ampliacin caja torcica 2,5cm. De modo que los requisitos necesarios para la confirmacin de EA son: artritis sacroilaca bilateral de III-IV grado por Rx, ms una de las condiciones citadas; o artritis sacroilaca unilateral de III-IV grado o bilateral de II grado, ms 1-2 condiciones citadas. (b). Estndar Nueva York modificado (1984): (i). Historial de dorsalgia o lumbalgia de al menos 3 meses, los dolores se mejoran con ejercicio, pero no se alivian con reposo; (ii). Limitacin motora de las vrtebras lumbares en retroextensin, anteflexin e inclinacin lateral; (iii). Menor margen de expansin de la caja torcica con respecto a personas de la misma edad y sexo; (iv). Artritis sacroilaca bilateral de II-IV grado, o unilateral de III-IV grado. Los requisitos para el diagnstico de EA son (iv) + cualquiera de las condiciones (i)-(iii).
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Lordosis lumbar: curvatura fisiolgica de la columna en la regin lumbar.

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(c). Estndar Europeo: dolor inflamatorio vertebral o sinovitis asimtrica de las articulaciones de miembros inferiores, ms 1 de cualquiera de las siguientes condiciones: (i). Antecedentes familiares; (ii). Psoriasis; (iii). Enteropata inflamatoria; (iv). Diarrea aguda, cervitis o uretritis un mes antes de artritis; (v). Dolor alternativo de los glteos; (vi). Afeccin de los extremos de los tendones; (vii). Artritis sacroilaca.

5. Diagnstico diferencial: (A). Diferencias entre EA y AR: (a). EA afecta ms a hombres, AR afecta ms a mujeres; (b). Sin excepcin habr afectacin a nivel de articulacin sacroilaca en EA, en cambio es raro que ocurra en AR; (c). EA afecta a toda la columna, cuando AR afecta slo a columna cervical; (d). En EA, la artritis perifrica afecta asimtricamente a pocas articulaciones, principalmente miembros inferiores; en AR ser simtrica, poliarticular y puede afectar a cualquiera; (e). En EA no se detectarn los ndulos reumatoides caractersticos de AR; (f). Factor reumatoide negativo en EA, 60-95% de positividad en AR; (g). Antgeno HLA-B27 positivo en la mayora de los casos de EA, cuando AR est relacionada con HLA-DR4. Slo habr 1/ 100,000-200,000 que padezca simultneamente AR y EA. (B). Hernia discal: es una de las causas ms frecuentes de la dorsalgia y la lumbalgia inflamatoria. El dolor con este origen se limita a nivel columnal, sin manifestacin general como delgadez, fiebre o fatiga, normalidad en todo tipo de analticas, incluida la sedimentacin. Su diferenciacin con respecto a la EA depende principalmente de TAC, RNM o contraste del canal vertebral. (C). Tuberculosis: atencin a los casos de alteracin articular sacroilaca unilateral, distinguir de la tuberculosis y de otras artritis contagiosas. (D). Sdm. Hiperostosis especfica difusa: afecta principalmente a varones mayores de 50 aos, produce tambin dolor y rigidez en la columna, limitacin motora columnal de empeoramiento progresivo. Sus manifestaciones clnicas y Rx son parecidas a las de EA. Sin embargo se observarn tambin diferencias como calcificacin ligamentosa que afecte a vrtebras cervicales y parte de las dorsales a travs de Rx, frecuentemente se observan calcificacin u osteosis gravitaria en cara anteroexterior de al menos cuatro vrtebras juntas, sin erosin de articulacin sacroilaca ni apofisaria vertebral, la rigidez no se aumenta por la maana, sedimentacin normal, HLA-B27 negativo.

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(E). Ostetis condensada iliaca: afecta principalmente a mujeres jvenes, cuya manifestacin principal es dolor y rigidez crnica de vrtebras lumbares y sacrales. En examen clnico no se detectarn otras anomalas salvo mayor tensin muscular de la zona. A nivel de Rx sagital se observar la zona caracterstica de osteosclerosis a la altura 2/3 medio-inferior de la articulacin sacroiliaca, de ser triangular, el vrtice se apuntara hacia arriba, de densidad homognea, no erosiona la superficie articular sacroiliaca, sin estenosis ni erosin articular, diferente a la EA. (F). Otros: la EA es el prototipo de la espondiloartropata seronegativa, debe ser diferenciada cuidadosamente de otras espondiloartropatas relacionadas con la artritis sacroiliaca, tales como artritis psoritica, artritis enteroptica o Sdm. Reiter, etc.

6. Tratamiento de la MTC: La EA es todava una enfermedad sin tratamiento radical, aunque un diagnstico a tiempo y un tratamiento razonable pueden ayudar a controlar los sntomas y mejorar las perspectivas. A travs de la farmacoterapia, tratamiento no farmacolgico y ciruga, etc., se pueden aliviar los dolores y la rigidez, controlar y reducir la inflamacin, adoptar posturas corporales correctas para evitar la deformacin columnal y vertebral, en caso de necesidad se debera corregir la deformacin articular para mejorar la calidad de vida del paciente. (1). Tratamiento segn diferenciacin de sndrome: la EA corresponde al llamado Sdm. Bi de la MTC, por lo que se tendra muy en cuenta al Rin en los tratamientos. (a). Sdm. insuficiencia de Rin y Fro de Du Mai: - Sntomas: dolor lumbosacral que irradia hacia el tramo cervical, aversin al fro de la espalda, dolores migratorios de los miembros, con sensacin de pesadez y agujetas, rigidez matinal de la columna lumbar, sacral y cervical, con dificultad motora, las molestias se alivian con calor, capa lingual fina o blanca, pulso sumergido y de cuerda, o filiforme y lento. - Principio teraputico: tonificacin y reforzamiento de Rin y Du Mai, calentamiento de los meridianos, activacin de circulacin sangunea. - Prescripcin: BU SHEN QIANG DU ZHI WANG TANG modificada (Dipsacus japonicus 15g, Cibotium barometz 40g, Herba Epimedii 10g, Eucommia ulmoides tostada 15g, Cornu Cervi Degelatinatum (o Colla Cornus Cervi) 10g, Aconitum carmichaeli tratada 12g, Cinnamomum cassia (ramulus) 10g, Drynaria fortunei 10-20g, Rehmannia glutinosa sin tratar 12g, Rehmannia glutinosa tratada12g, Paeonia veitchii 10g, Paeonia lactiflora 10g, Coix lachryma-jobi crudo 30g, Herba Lycopodii 30g, Bombyx mori 12g, Eupolyphaga sinensis 10g, Anemarrhena asphodeloides 15g, Ephedra sinica 3-9g, Zingiber officinale seco 6-9g, Notopterygium incisum 10g, Angelica pubescens 10g, Radix Aconitis Kusnezoffii 9g, Saposhnikovia divaricata 10g, Achyranthes bidentata 18g).

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- Modificacin: en caso de dolor articular de los dedos se aade Morus alba (ramulus); caso de dolor columnal fuerte se aumenta la cantidad de Notopterygium incisum; caso de lumbalgia fuerte se aade Viscum coloratum 30g; en caso de rigidez de espalda y hombros se aade Curcuma longa 10g; en caso de existir indicio de calor reducir Radix Aconitis Kusnezoffii a 3g; de ser caso muy crnico se aade materia activadora de sangre como Lycopus lucidus 15g, o acompaar la infusin con QI LI SAN en polvo, 0,6g x 2 tomas al da. - Opinin: se trata de afectacin de Du Mai por insuficiencia de Qi renal. Du Mai se une al meridiano de Vejiga en el punto V12 ayudando a dicho canal en la labor de defensa frente a factores externos. Un Du Mai libre y sin bloqueos permite a Yang de defensa distribuirse por toda la capa superficial para formar la pantalla de defensa, cuando el Qi renal sufre de carencia, los patgenos como Viento, Fro o Humedad penetran y bloquean los canales, entre los que se cuenta Du Mai, la estasis sangunea y bloqueo de Qi en l origina los dolores dorsales o lumbares. A nivel clnico, adems de sntomas propios del meridiano Tai Yang, tambin se manifiestan rigidez, dolor y fro en el recorrido de Du Mai, que corresponden normalmente a la fase inicial de la enfermedad, para lo que se tonifica Du Mai, dispersa el Fro, Humedad y desbloquea los meridianos. (b). Sdm. insuficiencia simultnea de Hgado y Rin, desnutricin tendinosa: - Sntomas: dorsalgia, lumbalgia, rigidez o deformacin lumbosacral o dorsocervical, limitacin motora, poco margen de expansin torcica, febrcula, fsicamente dbil, agujetas o flojedad lumbar y de rodillas, mareo, visin borrosa, acfenos, hipoacusia, aversin al fro, hipotermia de las extremidades, impotencia, palidez facial, lengua ligeramente roja, con poca capa o fina y blanca, pulso filiforme y rpido, dbil en tramo Chi. - Principio teraputico: tonificacin de Hgado y Rin, fortalecimiento tendino-seo. - Prescripcin: JIAN BU HU QIAN WAN + BU SHEN QIANG DU ZHI WANG TANG modificada (Drynaria fortunei 20g, Psoralea corylifolia 10g, Notopterygium incisum 10g, Angelica pubescens 10g, Rehmannia glutinosa sin tratar 12g, Rehmannia glutinosa tratada 12g, Paeonia veitchii 10g, Paeonia lactiflora 10g, Tribulus terrestris 10g, Cornus officinalis 10g, Zaocys dhumnades 10g, Scolopendra subspinipes mutilans 3Uds., Manis pentadactyla tratada 9g, Clematis chinensis12g, Cinnamomum cassia (ramulus) 12g, Trachelospermun jasminoides 30g, Spatholobus suberectus 30g, Aristolochia mollissima 10g, Pinus tabuleaformis 15g, Dipsacus japonicus 18g, Aconitum carmichaeli tratada 10g, Herba Lycopodii 30g, Eupolyphaga sinensis 9g, Phellodendron amurense 10g tostado, Carthamus tinctorius 10g). - Modificacin: en caso de generarse calor, aumentar cantidad de Rehmannia glutinosa sin tratar, adems de incluir Paeonia suffruticosa, Caulis lonicerae y Gentiana macrophylla; caso de fuerte Humedad se aaden Stephania tetandra, Coix lachryma-jobi crudo, Poria cocos; caso de Tan y estasis se aaden Pinellia ternata, Arisaema Cum Bile, Salvia miltiorrhiza. - Opinin: la EA es de tendencia crnica, de desarrollo progresivo y por lo tanto consume y agota seriamente la Sangre y Qi, perjudica las funciones orgnicas, especialmente las del

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Hgado y Rin. La insuficiencia renal significar el vaco medular y desnutricin sea, Du Mai depende del correcto funcionamiento renal, por lo que puede sufrir alteraciones por problemas renales, el bloqueo de Qi y Sangre puede resultar crnico, hacindose difcil de tratar. La insuficiencia de Yin derivara en la aparicin de Fuego primero y de Tan despus, por lo que en el tratamiento debe tenerse en cuenta tanto la tonificacin de defensa como la dispersin de los patgenos. (c). Sdm. Calor por acumulacin prolongada de patgenos en Du Mai: - Sntomas: dolor sordo dorsal, agujetas y pesadez lumbosacral y de caderas, posibilidad de dolor intenso como desgarro, rigidez o deformacin columnal, limitacin motora severa, delgadez, desazn y Calor en los cinco corazones, posible febrcula, boca seca, hipertermia muscular al tacto, preferencia a dejar los miembros descubiertos aunque tras breve tiempo se enfran enseguida, heces secas, orina amarilla, lengua roja con capa amarilla, espesa y granulosa, pulso resbaladizo y rpido, o de cuerda. - Principio teraputico: tonificacin renal, fortalecimiento de Du Mai, dispersin de Calor, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: BU SHEN QING RE ZHI WANG TANG modificada (Rehmannia glutinosa sin tratar 18g, Dipsacus japonicus 15g, Lycium chinense 12g, Drynaria fortunei 18g, Gentiana macrophylla 20g, Paeonia veitchii 12g, Anemarrhena asphodeloides 12g, Phellodendron amurense tostado 12g, Caulis lonicerae 30g, Clematis chinensis 15g, Notopterygium incisum 9g, Angelica pubescens 9g, Eupolyphaga sinensis 9g, Bombyx mori (excrementum) 10g, Trachelospermun jasminoides 30g, Herba Speranskiae Tuberculatae 20g, Carthamus tinctorius 10g, Boswellia carterii 6g, Commiphora myrrha 6g). - Modificacin: en caso de lumbalgia evidente se aade Eucommia ulmoides, Viscum coloratum; caso de rigidez de la columna con deformacin se aaden Bombyx mori, Cibotium barometz, Cornu Cervi Degelatinatum; caso de mucha Humedad y Calor se aade Coix lachryma-jobi crudo a la vez que aumente la cantidad de Phellodendron amurense tostado. - Opinin: se trata de etiologa de tipo insuficiencia y sintomatologa de tipo acceso agudo, con Calor generado por la permanencia prolongada de los patgenos, o como consecuencia del empleo de tonificantes de Rin que puede provocar el fortalecimiento de los propios patgenos cuando se tonifique Yang renal, razn por la que el procedimiento correcto sera dispersar el calor patgeno primero, tonificar Rin y Du Mai despus, as como dispersin de fro y desbloqueo de los meridianos. (2). Otros tratamientos: (A). Frmulas preparadas: (a). WANG BI CHONG JI: 10g/sobre. 1 sobre x toma, 2-3 tomas x da. (b). YI SHEN JUAN BI WAN: pldoras pequeas. 8g x toma, 3 tomas x da, despus de las comidas.

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(c). YI SHEN TONG DU PIAN: pastillas. 4 pastillas x toma, 3 tomas x da, despus de las comidas. (d). QUAN SHE ZHU SHE YE: inyectable. 4ml x 2 veces al da. Va intramuscular, 1 mes/ciclo, pudiendo emplearse durante 2-3 ciclos. (B). Tratamientos tpicos: para la aplicacin de bolsa medicamentosa caliente se emplean las siguientes materias: Rhizoma Kaempferiae, Notopterygium incisum, Angelica pubescens, Paeonia lactiflora, Angelica dahurica, Cynanchum paniculatum, Aristolochia debilis, Caesalpina sappan, Cinnamomum cassia (ramulus), Angelica sinensis, Boswellia carterii tratado, Commiphora myrrha tratado y Asarum heterotropoides, en proporciones iguales, un poco de Dryobalanops aromatica. Metodologa: molidos en polvo, se mezcla con 2 porciones de arena fina lavada, introducir en saco de tela para la aplicacin de 0,5-1 hora, 1 vez x da, 10 das/ciclo. Proporciona efecto dispersante de fro, calentador de meridianos, desbloqueante de estasis y analgesia. (C). Acupuntura: tratndose de dolencia columnal, se eligen principalmente puntos del propio Du Mai y paracolumnales, tales como DU14/DU13/DU6/DU4/DU3/DU2/V23/VB30/ V40/V57, etc. (D). Tratamiento no medicamentoso: (a). Asistencia de psicoterapia; (b). Ejercicios fsicos necesarios, para adoptar y mantener la columna en la mejor posicin, potenciar el tono muscular paracolumnal, aumentar la capacidad pulmonar, cuya importancia es comparable a la farmacoterapia. (c). Postura de pie (sacar pecho, meter abdomen, mirar hacia delante). Postura de sentado (sacar pecho). Dormir en cama dura, preferiblemente boca arriba, evitar posturas que suponen flexionar la columna, almohada baja, o dejar de usarla si con ella se produce nmolestias cervicales o dorsales. (d). No realizar esfuerzos fsicos que provoquen dolores continuos. Medir peridicamente la estatura, cuya vigilancia es un buen mtodo para detectar a tiempo posibles alteraciones de la columna. (e). Fisioterapia adecuada segn las caractersticas de los dolores e inflamacin articular y de tejidos blandos. (E). Empezar pronto y realizarse durante periodo prolongado una fisioterapia adecuada tiene gran importancia en el mantenimiento y recuperacin de la funcionalidad motora. Mediante alivio de dolores e inflamacin se pueden corregir las limitaciones motoras, evitar y corregir las deformaciones. Fisioterapia, automasaje, ejercicios fsicos diarios y uso de instrumentos auxiliares. (a). Inflamacin aguda de la fase inicial: predominio de dolores y dificultad motora: (i). Rayo ultravioleta: 1 sesin diaria o cada da alterno, 3-5 sesiones, en las articulaciones afectadas.

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(ii). Introduccin de iones de cido saliclico: 1 sesin diaria, de 15-30min., 20 sesiones x ciclo. (b). Caso de alteracin del estado de los huesos, el objetivo sera optimizar el estado nutricional de los huesos y cartlagos, evitar rigidez articular. (i). Ondas cortas, microondas: calentar desde la profundidad, mejorar la circulacin sangunea y el metabolismo, acelerar la desaparicin de productos metablicos patolgicos de la articulacin, que beneficia el mejoramiento nutricional de los huesos y cartlagos. (ii). Electroterapia de audiofrecuencia: efecto analgsico, antiinflamatorio y liberante de tejidos, mejora localmente la circulacin sangunea y el nivel nutricional de los huesos y cartlagos. 1 sesin diaria, de 20min., 20 sesiones x ciclo. (iii). Aguas termales o bao de aguas minerales: mejoran la funcionalidad articular, evitar rigidez. (c). Durante la fase de rigidez articular con limitacin motora severa que afecte a la vida cotidiana, se recomienda realizar bao de agua caliente o terapias con calor, 40C aprox., 2030min. Bao medicamentoso con Boswellia carterii, Commiphora myrrha, Dryobalanops aromatica, Atractylodes lancea, Angelica dahurica y Acanthopanax gracilistylus, que reducidos en polvo grueso se prepara el agua para el bao, mejor resultado si se practica gimnasia dentro del mismo. (F). Ejercitacin fsica activa: la EA suele estar acompaada de cierto nivel de limitacin motora y deformaciones de la columna. Adems de la farmacoterapia, los ejercicios fsicos favorecen al aumento de defensa, mejoran la capacidad respiratoria, mantienen y mejoran la movilidad articular, evitan y corrigen las deformaciones y dificultad motora. Que sean ejercicios activos, en lugar de pasivos. Obligar movilizacin completa de las articulaciones, 1 sesin diaria, con insistencia. (G). Atencin con las posturas, tanto de pie (sacar pecho, meter tripa) como sentado (lumbares erguidos, silla baja con mesa alta); para dormir se recomienda usar cama dura, evitar almohada alta, cambiar postura con frecuencia, algunos casos leves de deformacin podran incluso mejorarse con buena postura para dormir.

7. Cuidados: (a). Aumentar el nivel nutricional, consumir ms alimentos de alto contenido calorfico, proteico y de vitaminas; (b). Tonificar y reforzar Riones y Du Mai, evitar que se agote Qi renal por abusos de relaciones sexuales; (c). Controlar eficazmente y a tiempo, el foco patgeno y evitar que se produzcan las reacciones inmunolgicas; (d). Tomar descansos adecuados, practicar ejercicios activamente, para evitar que se empeoren la rigidez articular y la atrofia muscular;

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(e). Prevenir el resfriado, especialmente evitar las afecciones de Viento, Humedad y Fro, administrarcaloor en la articulacin afectada; (f). Prevencin, diagnstico y tratamiento temprano, corregir malas posturas, insistir en hacer ejercicios. (g). Segn la gravedad del caso, vigilar peridicamente los niveles de HLA-B27, RF, ESR, CRP, hematologa de rutina, inmunoglobulina, uroscopia rutinaria, Rx, etc. Ejercicios adecuados, tomar sol, desinfectar peridicamente el habitculo. (h). En casos graves: ejercicios para reforzar el tono muscular paracolumnal, ejercitar el resto de las articulaciones, ejercicios que mejoran la expansin de la caja torcica, procurar mantener el tronco erguido, dormir en cama dura, boca arriba, no usar almohada o usar una delgada, emplear aparatos correctores si es necesario, fisioterapia, bao medicinal. (i). La mayora de los casos de esta enfermedad tiene al fro como elemento predominante, con aversin al fro o hipotermia como indicadores, por lo que es esencial protegerse del fro. En caso de aversin al calor, es importante determinar si se trata de calor verdadero, o en cambio es un caso de fro verdadero y calor falso, en tal caso igualmente es importante guardar calor.

ANOTACIONES

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V GOTA

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1. Introduccin general: La gota es una artritis cristalina con origen en un desorden metablico de purinas y falta de expulsin de cido rico, en la clnica se presenta en forma de artritis aguda especfica por hiperuricemia o depsito de cristales de urato, formacin de tofos, artritis crnica gotosa, puede haber complicaciones como nefropatas urticas o litiasis urinaria urtica, etc., en caso de mayor gravedad se producen insuficiencia renal o discapacidad articular. La gota se suele acompaar de obesidad central, hipercolestemia, diabetes, hipertensin o enfermedades cardio-cerebrovasculares. Se clasifica en dos tipos: primaria y secundaria. La primaria tiene cierto carcter hereditario, aproximadamente el 10%-20% de los pacientes tiene antecedentes familiares. Salvo el 1% de los casos de gota primaria se debe a defecto hereditario de enzimas, la mayora son de origen desconocido. En cuanto a la gota secundaria, suele asociarse con nefropatas, hemopatas, farmacoterapia, radioterapia o quimioterapia para cncer, etc. La gota es una alteracin presente en cualquier lugar del planeta y afecta a cualquier raza. La incidencia de hiperuricemia en Europa y Amrica es de 2%-18% y de gota, 0,13%-0,37%. Las investigaciones epidemiolgicas demuestran que en China estas incidencias estn ascendiendo de forma alarmante, se cree que est relacionado estrechamente con el cambio del modo de vida y la estructura alimentaria. Segn las manifestaciones clnicas, en caso de predominio de artritis aguda o crnica, se enmarca en Sdm. Bi o Bai Hu Li Jie Feng de la MTC; caso de litiasis urinaria o renal como manifestacin predominante se enmarca en Sdm. Lin o lumbalgia; caso de predominio de alteracin o insuficiencia renal se engloba en lumbalgia, fatiga, edema, etc.; caso de predominio de hipertensin, enfermedad coronaria o infarto de miocardio se enmarca en mareo, palpitaciones o Sdm. Bi cardiaco de la MTC.

2. Etiologa y fisiopatologa: La causa principal de gota primaria es el desorden funcional hereditario de Bazo y Rin. Tanto el de un rgano como el del otro facilita la formacin de Tan. Este elemento patgeno puede depositar a nivel articular, seo y muscular, bloquea Qi y Sangre, cuya consecuencia puede ser la artritis gotosa. La etiologa puede resumirse en tres aspectos: causas externas, causas internas, detonantes. (1). Causas internas: principalmente referido a insuficiencias hereditarias y deficiencia de defensa. (2). Causas externas: principalmente referido a la afeccin de Viento, Humedad, Calor y Fro. (3). Detonantes: cansancio, alteraciones emocionales, alimentacin inadecuada, traumatismo, ciruga, lesiones articulares, etc.

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Las articulaciones pueden sufrir dolores, inflamacin, enrojecimiento, hipertermia, pesadez, limitacin en extensin y flexin articular, deformacin, rigidez o hinchazn de las articulaciones, equimosis o ndulos periarticulares, pudiendo complicarse con la aparicin de sntomas de lesiones orgnicas, que dificultar ms a la recuperacin. La enfermedad empieza por afectar solamente a articulaciones y miembros, para luego pasar a lesiones tendino-seas y orgnicas. La etiologa de fondo es la insuficiencia de Hgado y Rin, as como desorden esplnico, mientras el Viento, Humedad, Fro o Calor, Tan y estasis sangunea empeoran las circunstancias.

3. Manifestaciones clnicas: El 95% de los pacientes son varones, la primera crisis se da normalmente despus de los 40 aos, aunque existe tendencia de afectar cada vez ms a gente joven; caso de paciente mujer suele coincidir con la menopausia. El proceso de desarrollo de la gota puede clasificarse en fase aguda, de remisin o crnica. (1). Fase aguda: sin indicio previo. Los detonantes pueden ser excesiva saciedad, alcohol, excesivo estrs, nerviosismo, lesin local articular, intervencin quirrgica, afeccin de Fro o Humedad, etc. La monoartritis aguda con crisis nocturna es el sntoma primero de gota, concretamente con artralgia matinal que hace despertar al enfermo, de empeoramiento progresivo, dolor intenso cortante o como si se produjera con mordeduras, llega a la mxima intensidad entre 24 y 48 horas. Calor, inflamacin, enrojecimiento y evidente dolor al tacto a nivel local se asemeja a infeccin aguda, la artritis primeriza suele suavizarse por s sola tras varios das o semanas. El primer ataque suele afectar a una sola articulacin, de ello 60%70% afecta a la primera articulacin metatarsofalngica del dedo gordo, 90% de los pacientes pueden sufrir problemas en dicho dedo de forma recidivante. Otras zonas que pueden verse afectadas suelen ser tobillo, rodilla, mueca y codo. Tambin se acompaa de fiebre, cefalea, nausea, palpitaciones, escalofros, molestias en general, mayor velocidad de sedimentacin y aumento de leucocitos. (2). Fase de remisin: despus de la crisis aguda, generalmente no se muestran secuelas salvo posible tono de pigmentacin cutnea ms oscuro en zona afectada, color rojo oscuro o rojizo-morado, con picores y descamacin, que se considera fase de remisin. La mayora de los pacientes experimentan fase de remisin de 1-2 aos tras la primera crisis, dicha duracin es muy variable que en todo caso se acorta segn avanza la enfermedad. La falta de prevencin o tratamiento adecuado provocar un aumento de la frecuencia de las crisis con el paso de tiempo, a la vez que se alargarn los episodios de crisis. Las articulaciones afectadas son mltiples, entre las que se cuentan la sacroilaca, esternoclavicular y vrtebras cervicales, incluso la cpsula sinovial periarticular, tendones y vainas tendinosas, sntomas cada vez menos caractersticos.

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(3). Fase crnica: el depsito repetitivo del urato provoca alteracin crnica en tejidos localmente, cuando la sedimentacin acumulada es rodeada por clulas mononucleares, epiteliales y macrfagos se formarn ndulos por hiperplasia de tejidos fibrosos, llamado tofo. La aparicin de este elemento suele ocurrir a partir de los 10 aos y marca la entrada a la fase crnica de la dolencia, pueden aparecer a nivel intraarticular, periarticular, subcutneo y de rganos internos, aunque lo ms tpico es en el pabelln auricular, alrededor de articulaciones de dedos de manos y pies, codos, muecas, tobillos, etc., prominentes bajo la piel, neoplasia blanca o amarillenta, de tamao variable entre una semilla de ssamo y un huevo, la piel que la recubre es fina, la rotura de sta dejar salir una sustancia blanquecina, semejante al polvo o la papilla, difcil de curar aunque no suele suponer infeccin secundaria. De localizarse dentro de la articulacin, el tofo provocar la hiperplasia, erosin o destruccin sea o condral de la articulacin, fibrosis de tejidos periarticulares, dolor inflamatorio, rigidez o deformacin articular continua, incluso fracturas, se denomina en este caso la artritis crnica gotosa. (4). Trastornos renales: un porcentaje importante de los pacientes sufren de alteraciones en las analticas respecto al rin, 1/3 de ellos presentan sntomas renales en el desarrollo de la gota. (a). Nefropata urtica; (b). Litiasis urinaria urtica; (c). Nefropata hiperuricmica aguda.

4. Claves de diagnstico: Se basa principalmente en sntomas clnicos, el nivel del cido rico, la presencia de cristales de urato y pruebas de imagen. (A). Sntomas: (a). Intenso dolor inflamatorio articular con enrojecimiento, repentinamente, monoarticular distal de las extremidades, especialmente en la articulacin metatarsofalngica del primer dedo del pie, llega al pico de dolor tras las 24h., se remite por s sola tras varios das o varias semanas. (b). El pronto empleo de colquicina puede remitir rpidamente los sntomas. (c). Detonantes habituales: alcohol, excesiva saciedad, estrs, lesiones locales. (d). Los sntomas de arriba pueden presentarse repetidamente; prcticamente asintomtico en fase de remisin. (e). Posibles tofos subcutneos. (f). En casos crnicos las articulaciones afectadas sufren de dolor inflamatorio continuo, limitacin motora. (g). Posible clico nefrtico, hematuria, historial de litiasis urinaria, lumbalgia, aumento de frecuencia miccional nocturna.

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(B). Signos fsicos: (a). Muestra de monoartritis aguda, la articulacin afectada presenta piel tensa, enrojecida, aumento de temperatura, inflamacin y claro dolor al contacto. (b). Subida de temperatura corporal en algunos pacientes. (c). Sin signo corporal en fase de remisin, o slo sedimentacin pigmentosa cutnea local o descamacin, etc. (d). Ndulos excntricos periarticulares o en el pabelln auricular, cuya rotura deja ver sustancia blanquecina pastosa o en polvo, tarda en curarse la herida. (e). En fase crnica, continuo dolor a presin, inflamacin y deformacin de articulaciones afectadas, incluso fracturas. (f). Posible edema, hipertensin, dolor a percusin en zona renal. (C). Exmenes complementarios: (a). Nivel de cido rico en la sangre: el mtodo de uricasa es el ms empleado. 210416mmol/l (3,5-7,0mg/dl.) en varn, 150-357mmol/l (2,5-6,0mg/dl.) en mujer, que se acercara al hombre en fase de menopausia. (b). Nivel de cido rico en la orina: tras 5 das de dieta baja en purinas, testar con el mtodo de uricasa, nivel normal es 1,2-2,4mmol(200-400mg). A 3,6mmol (600mg) se refiere a excesiva formacin de cido rico, caso minoritario; a 3,6mmol (600mg) se refiere a escasa evacuacin de cido rico, caso mayoritario. (c). Examen de lquido sinovial, tofos: en fase aguda, extraccin y anlisis del lquido sinovial. Se podran encontrar cristal de urato, con aproximadamente 90% de positividad. La biopsia del contenido de tofos igualmente delata la existencia de dicho elemento. Estndar de oro para el diagnstico de gota. (d). Rx: inflamacin de tejidos blandos periarticulares en fase aguda; estenosis del espacio intraarticular, superficie articular irregular, depsito de tofos, en fase crnica. (e). Exploracin con ultrasonido. (D). Metodologa: (a). Artritis gotosa aguda: manifestacin clnica principal de gota, habitualmente el primer sntoma de la enfermedad. Debe diferenciarse de erisipela, celulitis, artritis supurativa, artritis traumtica, gota falsa, etc. (b). Gota en fase de remisin: estado de remisin entre episodios repetitivos de crisis aguda, normalmente sin molestias o muy leves sntomas articulares, de modo que el diagnstico de esta fase depende del historial de crisis de artritis gotosa aguda e hiperuricemia. (c). Gota en fase crnica: alto nivel de cido rico en la sangre sin control adecuado, proceso de varios aos, formacin de tofos y sntomas articulares continuos sin poder aliviarse. Fcil de diagnosticar mediante Rx y biopsia a los ndulos en bsqueda de cristales de urato. Diferenciarse de AR, artritis psorisica, tumor seo, etc.

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(d). Alteraciones renales: en enfermo de nefropata urtica el inicio de sntomas consiste en el aumento de miccin nocturna, despus hematuria, despus proteinuria leve o media, incluso insuficiencia renal. Debe distinguirse de la gota secundaria a otras nefropatas. La litiasis urinaria se manifiesta principalmente mediante clico nefrtico y hematuria, normalmente no se muestran imagenes en Rx, aunque por ecografa s es ms fcil.

5. Tratamientos: La gota primaria no puede ser erradicada, ya que carece de tratamiento etiolgico. El objetivo de tratamiento para la gota es: . Controlar prontamente la crisis aguda de artritis gotosa aguda; . Evitar recadas de artritis aguda; . Corregir la hiperuricemia, evitar el depsito de uratos, culpables de la destruccin articular y lesiones renales; . Eliminar tofos va ciruga, intervencin de reconstruccin a articulaciones afectadas, con el fin de mejorar la calidad de vida. (1). Generales: (a). Control alimentacin: bajo contenido calrico, evitar alimentos alto contenido de purinas, mantener peso idneo. Alto contenido en purinas: rganos internos de animales, sardina, moluscos, caldo de carne concentrado, en menor medida estn los pescados, langostinos, carnes, guisantes, etc. Bajo contenido en purinas: cereales, frutas, verduras, leche y sus derivados, huevos, etc. Evitar cualquier tipo de alcohol, beber agua 2000ml/da. (b). Evitar detonantes: alcohol, enfriamiento, estrs, nerviosismo, saciarse demasiado, evitar lesionar las articulaciones, calzados holgados, precaucin con frmacos que afecten a la expulsin de cido rico, por ejemplo aspirina a baja dosis, diurticos, etc. (c). Prevenir complicaciones: hipercolestemia, diabetes, hipertensin, enfermedad coronaria, enf. cerebrovascular, etc. (d). Tto. de artritis gotosa aguda: reposo, elevar el miembro afectado, evitar cargas, retrasar el empleo de frmacos para reducir el cido rico para no provocar oscilaciones de cido rico en la sangre, ni prolongar la duracin de la crisis, ni causar gota metasttica. (e). Tto. de hiperuricemia asintomtica: nivel de cido rico en sangre

535mol/L(9,0mg/dl) y sin antecedente familiar no requiere farmacoterapia, s control en alimentacin, evitar detonantes, estrecho seguimiento; caso contrario necesitara frmacos para reducir el nivel de cido rico. Las complicaciones como hipertensin, diabetes, hipercolestemia o enfermedad cerebro-cardiovascular deben ser tratadas, a la vez que reducir el nivel de cido rico en sangre. (2). Tratamientos segn la MTC: (A). Tratamientos internos, segn diferenciacin de sndromes: (a). Fase aguda: (i). Sdm. acumulacin de Humedad y Calor:

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- Sntomas: dolor inflamatorio con enrojecimiento y calor zonal, de desarrollo rpido, afecta a una o varias articulaciones, acompaada de fiebre, aversin al Viento, sed, irritabilidad, cefalea, sudoracin, orina escasa y amarilla, lengua roja con capa amarilla, o amarilla y granulosa, pulso de cuerda, resbaladizo y rpido. - Principio teraputico: dispersin de calor, Viento y Humedad, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: ZHU YE SHI GAO TANG (Lopatherum gracile 10g, Gypsum fibrosum sin tratar 30g, Anemarrhena asphodeloides 10g, Adenophora tetraphylla 30g, Ophiopogon japonicus 15g, Pinellia ternata tratada 15g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, Herba Speranskiae Tuberculatae 10g, Herba Epimedii 15g, Coix lachryma-jobi 15g, Angelica pubescens 15g, Glycyrrhiza uralensis 10g) o SI MIAO SAN (Atractylodes lancea 15g Phellodendron amurense 20g Coix lachryma-jobi 15g Achyranthes bidentata 15g Angelica pubescens 15g Stephania tetandra 15g Clematis chinensis 10g Smilax glabra 30g Bombyx mori (excrementum) 10g Glycyrrhiza uralensis6g). - Modificacin: caso de fuerte presencia de calor, se aaden Forsythia suspensa 15g, Caulis lonicerae 15g; caso de importante debilitamiento de Yin se aaden Scrophularia ningpoensis 15g, Rehmannia glutinosa sin tratar 15g; caso de fuerte dolor inflamatorio se aaden Boswellia carterii 10g, Commiphora myrrha 10g, Buthus martensii 5g; para las eritemas periarticulares se aaden Rehmannia glutinosa sin tratar 15g, Paeonia suffruticosa 15g, Paeonia veitchii 15g; para dolor fuerte de miembros inferiores se aaden Achyranthes bidentata 15g, Chaenomeles lagenaria 15g, Angelica pubescens 15g; dolor fuerte de miembros superiores se aaden Notopterygium incisum 15g, Curcuma longa15g, Clematis chinensis 15g; caso de clara manifestacin que refiere a un cuadro superficial se aaden Cinnamomum cassia (ramulus) 15g, Paeonia lactiflora 15g; o cambiar por la prescripcin BAI HU GUI ZHI TANG. - Frmulas preparadas: ER MIAO WAN, SAN MIAO WAN, SI MIAO WAN. - Inyectables medicinales chinos: QING KAI LING ZHU SHE YE, + uno de los siguientes: XUE SAI TONG ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, va intravenosa. (i). Sdm. Fro interno con manifestacin externa de Calor: - Sntomas: articulacin dolorosa con aumento local de temperatura, pero aversin al fro subjetiva, sin indicio de calor generalizado, capa lingual blanca o amarilla, o mezcla, pulso rpido y de cuerda. - Principio teraputico: dispersin de Calor y Fro, por separado. - Prescripcin: para tomar va oral se recomienda HUANG QIN FANG JI TANG (Astragalus menbranaceus 30g, Stephania tetandra 10g, Cinnamomum cassia (ramulus) 10g, Atractylodes macrocephala 15g, Poria Cocos 15 g, Asarum heterotropoides 6g, Ligusticum chuanxiong 15g, Notopterygium incisum 10g, Angelica pubescens 10g, Gentiana macrophylla 10g, Achyranthes bidentata 10g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g, Zingiber officinale fresco 15g,

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Ziziphus jujuba (fructus) 10g, Glycyrrhiza uralensis 6g), que en caso de abundante fro, se aade Aconitum carmichaeli 30g (cocer a sola 3h antes de incluir el resto). Para aplicacin tpica se emplea KU SHEN HUANG BAI TANG (Sophora flavescens 30g, Phellodendron amurense 30g, Smilax glabra 20g, Rheum palmatum 20g, Rhizoma Polygoni Cuspidati 20g, Tribulus terrestris 20g, Gleditsia sinensis (spina) 20g, Achyranthes bidentata 15g, Coix lachryma-jobi 15g, Erythrina variegata 10g, Piper futokadsura 10g), para lavado externo, igualmente se recomienda frmula particular del Hospital Provincial de MTC de Yunnan TONG FENG QING XI JI para lavado externo. - Frmula preparada: TONG FENG XIAO KE LI (del Hospital Provincial de MTC de Yunnan), compuesto de Aconitum carmichaeli, Cinnamomum cassia (ramulus), Paeonia lactiflora, Ligusticum chuanxiong, etc. - Inyectables medicinales chinos: QING KAI LING ZHU SHE YE, + uno de los siguientes: XUE SAI TONG ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, va intravenosa. (b). Fase de remisin: (i). Sdm. bloqueo de Humedad por insuficiencia de Bazo: - Sntomas: ausencia de sntomas, o sntomas muy leves, o hiperuricemia, o fatiga general, mareo, agujetas y debilidad lumbar y de rodillas, inapetencia, hinchazn abdominal, lengua plida e hipertrfica, o punta roja, capa blanca, o amarilla, espesa y viscosa, pulso filiforme, o resbaladizo y de cuerda. - Principio teraputico: tonificacin de bazo, catabolismo de Tan y Humedad, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: QI JUN TANG (Panax notoginseng 6gmolido en polvo, tomar a parte, Radix Ginseng 10g, Poria cocos 15g, Atractylodes macrocephala 15g, Poria cocos 15g, Concretio silicea bambusae 15g, Talcum 18g, Coix lachryma-jobi 25g, Lysimachia christinae 15g, Stigma Zeae Maydis 15g). - Frmula preparada: QI JUN KE LI (frmula particular del Hospital Provincial de MTC de Yunnan). (c). Fase crnica: (i). Sdm. bloqueo de Fro y Humedad: - Sntomas: dolor articular, levemente inflamatorio, sin aumento de temperatura local, dolor fijo, limitacin en flexin y extensin, posibles ndulos subcutneos o tofos, parestesia de piel, capa de la lengua fina y blanca, o blanca y viscosa, pulso de cuerda o frenado. - Principio teraputico: calentamiento de meridianos, dispersin de fro, eliminacin de Humedad, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: HUANG QI FANG JI TANG (Astragalus menbranaceus 30g Stephania tetandra 10g Cinnamomum cassia (ramulus) 15g Asarum heterotropoides 5gAngelica

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sinensis 12g Angelica pubescens 10g Notopterygium incisum 10g Atractylodes macrocephala 10g Saposhnikovia divaricata 10g Herba Epimedii 15gCoix lachryma-jobi 20g Glycyrrhiza uralensis 3g). - Modificacin: caso de existencia de importante fro se aade Aconitum carmichaeli 30g cocer antes, durante 3h., o cambiar por la frmula FU ZI GUI ZHI TANG; caso de mucha Humedad, se aaden Chaenomeles lagenaria 15g, Dioscorea hypoglauca 15g; caso de ndulos subcutneos o tofos se aaden Arisaema consanguineum 15g, Lysimachia christinae 20g, Manis pentadactyla tratada 10g (tomarlo molido en polvo). - Frmulas preparadas: QI JUN KE LI, TONG FENG XIAO KE LI (del Hospital Provincial de MTC de Yunnan). - Inyectables medicinales chinos: uno de los siguientes: XUE SAI TONG ZHU SHE YE, SHU XUE TONG ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, CHUAN XIONG QIN ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, va intravenosa. (ii). Sdm. bloqueo de Tan y estasis sangunea: - Sntomas: dolor articular repetitivo, perdurar en el tiempo, alivio y empeoramiento alternativo, ocasionalmente dolor punzante, localizacin fija, articulacin hinchada, incluso rgida y deformada, dificultad para extensin y flexin, ndulos subcutneos, piel morada, pulso de cuerda o sumergido y spero. - Principio teraputico: activar circulacin sangunea, catabolismo de Tan, desbloqueo de meridianos. - Prescripcin: TAO HONG SI WU WEN DAN TANG (Rehmannia glutinosa sin tratar 30g Angelica sinensis 20g Paeonia veitchii 15g Ligusticum chuanxiong 15g Prunus persica 10g Carthamus tinctorius 10g Clematis chinensis 10g Gentiana macrophylla 10g Citrus Reticulata Blanco (fructus maturus) 10g Pinellia ternata tratada 12g Poria cocos 20g Citrus aurantium (fructus immaturus) 10g Bambusa breviflora 10g Coix lachryma-jobi 20g). - Modificacin: para ndulos subcutneos se aaden Arisaema consanguineum 15g, Brassica alba 10g; caso de dolor articular intenso se aaden Boswellia carterii 10g, Commiphora myrrha 10g, Buthus martensii 5g; caso de inflamacin fuerte se aaden Poria cocos 15g, Talcum 15g, Stephania tetandra 15g; caso de debilidad general por ser crnica se aaden Codonopsis pilosula 30g, Astragalus menbranaceus 30g. - Frmula preparada: QI JUN KE LI. - Inyectables medicinales chinos: ver caso anterior. (iii). Sdm. insuficiencia de Hgado y Rin: - Sntomas: artralgia repetitiva y crnica, de intensidad variable, foco doloroso migratorio, posible deformacin articular, dificultad para la extensin y flexin, dolor lumbar, de rodilla y taln, fatiga, aspecto cansado, lengua plida, capa blanca, pulso resbaladizo y filiforme. - Principio teraputico: tonificacin de hgado y rin, desbloqueo de meridianos, analgesia.

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- Prescripcin: DU HUO JI SHENG TANG modificada (Angelica pubescens 15g, Viscum coloratum 15g, Gentiana macrophylla 10g, Saposhnikovia divaricata 15g, Ligusticum chuanxiong 15g, Angelica sinensis 20g, Cinnamomum cassia (ramulus) 20g, Paeonia lactiflora 15g, Rehmannia glutinosa sin tratar 20g Achyranthes bidentata 15g Eucommia ulmoides 15g, Codonopsis pilosula 30g, Herba Epimedii 15g, Coix lachryma-jobi 15g, Zingiber officinale fresco 15g, Ziziphus jujuba (fructus) 10g, Glycyrrhiza uralensis 10g). - Modificacin: caso de dolor con sensacin de fro se aaden Aconitum carmichaeli 30g (cocer antes, durante 3h.), Zingiber officinale seco10g; lumbalgia o dolor de rodillas intenso, se aaden Astragalus menbranaceus 30g, Cornu Cervi Degelatinatum 15g, Dipsacus japonicus 15g; caso de sensacin de pesadez y parestesia articular se aaden Stephania tetandra 15g, Coix lachryma-jobi 25g, Atractylodes lancea 15g, Spatholobus suberectus 15g; para ndulos subcutneos se aaden Arisaema consanguineum 15g, Brassica alba 10g; caso de insuficiencia Yin se combina con la frmula ER ZHI WAN, modificada segn caso, o LIU WEI DI HUANG WAN, o ZUO GUI WAN modificada; caso de fuego por insuficiencia Yin se aaden Anemarrhena asphodeloides y Phellodendron amurenseo combinar con ZHI BAI DI HUANG WAN modificada. - Frmula preparada: QI JUN KE LI. - Inyectables medicinales: SHEN FU ZHU SHE YE, SHENG MAI ZHU SHE YE; + uno de los activadores sanguneos. (B). Tratamiento tpico: (a). RE BI SAN (Phellodendron amurenseSophora flavescensAtractylodes lanceaPoria cocosRheum palmatum), aplicacin tpica, 1 x da. (b). HAN BI SAN (Aconitum carmichaeliAsarum heterotropoidesRadix Aconitis

CarmichaelCinnamomum cassia (ramulus)Ligusticum chuanxiong), aplicacin tpica, 1 x da. (c). Inyeccin en puntos acupunturales: elegir uno de entre DANG GUI ZHU SHE YE, DAN SHEN ZHU SHE YE, DENG ZHAN HUA ZHU SHE YE, ZHENG QING FENG TONG NING ZHU SHE YE, etc., en puntos acupunturales elegidos segn el caso, normalmente cercanos al foco doloroso, por ejemplo SJ5/IG4/Ba Xie (extra)/E36/VB34/V60/R6/Ba Feng/A Shi cerca de la articulacin inflamada con dolor. 1 vez x da o x 2 das, 5-7 inyecciones/ciclo. (C). Tratamiento no medicamentoso: (a). Acupuntura y variantes: los variantes (moxibustin, aguja de fuego, electroacupuntura, sangradura) tienen buena efectividad en artritis gotosa. (i). Acupuntura con agujas filiformes: Tobillo: H2/B1/B4/E44/V60/V62/R6, etc. Rodilla: E35/VB33/VB34/E34, etc.

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Ajustes: caso de mucha Humedad se aaden B9/E40/V20/V21/E36, etc.; caso de Humedad + calor se aaden DU14/IG11/H2/E44/B10/E37/E39, etc. (ii). Sangradura con lanceta: normalmente en fase aguda de la gota, para activar la circulacin sangunea y desbloquear los meridianos. 1-2ml/punto (A Shi), 2-3 veces/semana, 10 das/ciclo, guardar 7 das entre ciclos, 3-4 ciclos seguidos. Tambin aplicacin en la misma zona afectada, puncin en la base de la misma zona inflamada, presionar alrededor tras la puncin para extraer sustancia blanca pastosa, hasta dejar de emanar, desinfectar y proteccin con presin. (iii). Aguja de fuego: tcnica especfica que da efecto muy positivo para la gota. (b). Ventosa: 3-5 ventosas, en zona dolorosa, 5min. No apto para caso con calor generado.

6. Cuidados generales: (a). Procedimiento rutinario de cuidados segn el Dpto. de la medicina interna. (b). Entorno y habitculo: (i). Para casos por Viento, Humedad y Fro deben procurar un habitculo seco, clido, preferiblemente con mucha exposicin al sol, guardar calor, protegerse del fro; para casos con calor se debe mantener la habitacin bien ventilada, sin calor. (ii). En caso de aversin al fro, fiebre, articulaciones inflamadas, doloridas y con enrojecimiento, dificultad motora, etc., debe mantenerse en reposo absoluto, ejercitar convenientemente tras estabilizarse. Mantener limpia y seca la ropa, ropa de cama, etc., cambiar enseguida la ropa hmeda de sudor. Los pacientes que no pueden valerse por s solos deben ser atendidos ayudndoles a cambiar la postura en la cama, proteger las zonas de apoyo con cojines blandos, movilizar los miembros para evitar posibles deformaciones. (iii). Evitar presionar las articulaciones deformadas, ejercitarlas activa y pasivamente. (c). Observacin y seguimiento: (i). Registrar datos como zona afectada, caracterstica, tiempo, relacin con el clima, sudor, heces, orina, temperatura, pulso, lengua, etc. (ii). Fase aguda: reposo en cama, elevar miembro afectado, normalmente debe descansar hasta 72h despus de remitirse los dolores, antes de volver a ejercitar la zona afectada. (iii). Fase de remisin: esencial el control alimentario, evitar alimentos con alto nivel de purina, que son rganos internos de animales, mdula, mariscos, cangrejo, legumbres; los pescados, carnes, derivados de soja, espinaca, coliflor, etc., contiene cierto nivel de purina; los que no la contiene son verduras, frutas, leche o huevo. Reducir ingreso de caloras, bajar peso, beber ms agua para facilitar la expulsin de cido rico. Evitar nerviosismo, tensin, alcohol, resfriado y Humedad. (iv.) Psicoterapia.

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VI FIBRIOMIALGIA

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1. Introduccin general: La fibromialgia es un reumatismo no articular, una enfermedad de importante incidencia en la clnica. Provoca dolores lumbares, dorsales, cervicales, hombros y tambin en la periferia articular, en clnica se manifiesta por dolor y rigidez mltiple que afecten a msculos, huesos, piel y regin subcutnea, acompaada de fatiga y cansancio, existen zonas concretas donde puede detectarse dolor a presin, que son generalmente desconocido para el paciente, sin estado infeccioso, no explicable por dolor irradiante, como causa habitual se cuentan el traumatismo, afeccin de Viento o Fro.

2. Mecanismo patognico: Nno est muy claro todava, aunque hay mayor unanimidad en que est relacionado con trastornos del sueo, endocrino y secrecin de neurotransmisores.

3. Claves de diagnstico: (1). Sintomatologa: frecuente en mujeres, afecta ms al colectivo de edad comprendida entre 25 y 45 aos. (a). Dolor muscular y seo: dolor generalizado, de los pacientes puede llegar a padecerlo en ms de 24 puntos, especialmente en el eje central (vrtebras cervicales, dorsales, lumbares), alrededor de las escpulas y pelvis, dolor punzante que altera fcilmente el estado anmico del enfermo. Con frecuencia el paciente se queja de inflamacin articular y periarticular, aunque sin evidencia externa. El sntoma comn para todos los enfermos es la existencia de numerosos puntos dolorosos a presin, de distribucin generalmente simtrica, entre tendones, msculos y otros tejidos. (b). Rigidez matinal: en 76%-91% de los enfermos, limita movilidad articular. (c). Cansancio: una sensacin sin claridad, muchos pacientes sufren disminucin de su energa y de la resistencia muscular. (d). Trastornos de sueo: insomnio, sueos mltiples, frecuente despertar, aspecto cansado, poca energa. (2). Exmenes complementarios: salvo estar acompaada de otras enfermedades, normalmente no se detectan anomalas en analticas de laboratorios. ESR, ANA, RF y citometra, en general normales. (3). Estndares de diagnstico: expertos extranjeros propusieron los siguientes estndares en el 1990: (a). Dolor generalizado continuo a ms de 3 meses: se entiende que es un dolor generalizado cuando son afectados simtricamente la franja de alrededor de la columna.

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(b). Dolor a presin (4kg) positivo en al menos 11 de los 18 puntos: los 18 puntos (9 pares) son el punto de apoyo de msculo en regin suboccipital, punto central del borde superior del trapecio, espacios entre las apfisis transversales de vrtebras C5-C7, punto de inicio de msculo supraespinoso, ngulo superointerior de las escpulas, 2cm distal del epicndilo lateral humeral, lado superoexterior de la unin entre 2 costilla y el cartlago, cuadrante superoexterior de la nalga, el pliegue del glteo anterior, extremo proximal del pliegue articular de la rodilla donde hay almohadilla de grasa. Cuando se cumplan estos dos requisitos se entendera que es un caso de fibromialgia. (4). Diagnstico diferencial: los sntomas como fatiga y dolor son los ms frecuentes en la clnica, es necesario que la enfermedad sea diferenciada de otras dolencias: (a). Reumatismo psicognico: se confunde fcilmente con la fibromialgia, cuando en realidad existen diferencias muy claras. El reumatismo psicognico presenta sntomas de fuerte connotacin psicolgica, de localizacin poco definida y muy cambiante, sin base anatmica y no influyen el cambio climatolgico ni los movimientos, es frecuente que el enfermo presenta trastorno anmico o psicolgico. (b). Polimialgia reumtica: tambin dolor generalizado por los alrededores de las escpulas, columna (cervical, dorsal) y pelvis; pero diferente por mayor velocidad de sedimentacin eritroctica, ms frecuente en ancianos mayores de 60 aos, alteracin inflamatoria de membrana sinovial por biopsia, sensible a hormonas, etc. (c). Sdm. miofascialgia: tambin presenta dolor a presin en profundidad, llamado punto de activacin, que de ser presionado se produce dolor irradiante hacia otros lugares. Los pacientes no suelen acertar los puntos de activacin, slo sienten dolores, a diferencia de fibromialgia, no se trata de dolor generalizado, tampoco rigidez, ni cansancio, teniendo causas ms habituales en traumatismo o estrs, en general de mejor perspectiva para la curacin.

4. Tratamientos: Es una enfermedad idiomtica, cuya sintomatologa principal consta de dolor, rigidez y fatiga, pero los tratamientos sintomatolgicos no suelen dar buenos resultados, tampoco tratamiento hormonal general. Es importante saber que supone peligro para la vida, ni tampoco provoca invalidez permanente, debe reducir tensin, nervios, garantizar suficientes horas de sueo y practicar ejercicios adecuados y suficientes, tener fe en la curacin. - Frmacos: - Otros: bloqueo simptico local, infiltracin en puntos dolorosos, acupuntura, moxibustin, Tuina, neuroestimulacin percutnea, terapia con interferencia de corrientes, etc.

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VII OSTEOPOROSIS

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1. Introduccin general: La osteoporosis es una alteracin de la estructura microscpica del tejido seo y la reduccin de la cantidad sea, que aumenta el riesgo de fracturas. A nivel de sntomas clnicos destacan los dolores dorsales y lumbares, cifosis dorsal o fracturas. Desde la fisiopatologa se clasifica en dos tipos: la primaria, de etiologa an indeterminada, incluye principalmente la osteoporosis postmenopusica o senil (ambas llamadas tambin como osteoporosis degenerativa), la osteoporosis adulta especfica y la osteoporosis infantil especfica; la secundaria, incluye aquellas provocadas por otras enfermedades (endocrinas o no endocrinas) o por frmacos. La osteoporosis es una alteracin tradicionalmente considerada como una patologa metablica sea de origen an poco claro. En la actualidad existe mayor unanimidad en que est relacionada con las hormonas, el estado nutricional, los factores fsicos, el estado inmunitario y los factores hereditarios. Los factores hormonales que intervinienen pueden ser: (1). Bajo nivel de la hormona sexual. Se cree que la secrecin deficiente de la hormona sexual, en ambos sexos, puede provocar la osteoporosis. El ritmo de la prdida sea es variable segn edad, sexo, constitucin fsica, raza, geografa y factor hereditario. En los ltimos tiempos tambin la relacionan con el nivel de testosterona, en caso de mujer. (2). Calcitonina baja. (3). Hiperplasia secundaria de la paratiroides, o secrecin excesiva de paratirina. (4). Otras hormonas: tiroxina, insulina, adrenocortical, prostaglandina, etc. Los ensayos de laboratorio realizados en animales adultos confirman que la carencia prolongada de calcio en el pienso puede provocar osteoporosis e hiperplasia secundaria de la paratiroides. La absorcin de calcio va intestinal se debilita paralelamente al envejecimiento, adems, la secrecin excesiva de paratirina secundaria al dficit prolongado de calcio es igualmente una causa importante de la osteoporosis. Algunos cientficos sostienen que el ser humano sufre de tendencia a la falta de calcio a lo largo de toda la vida, especialmente en la vejez. El desarrollo seo y la cantidad sea dependen en gran medida del ejercicio fsico. En 1982 se inform de que la prdida de la masa sea provocada tras 36 semanas de reposo absoluto equivale a la prdida provocada por el envejecimiento natural de 10 aos. Tambin cuentan los factores de raza, geografa, costumbres alimentarias y el factor hereditario, etc.

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2. Etiologa y fisiopatologa: La MTC sostiene que la insuficiencia de Rin, sustancia basal y Sangre, de causas variadas, puede desembocar en la escasez medular y en consecuencia, a la debilidad sea. Las causas de dicha insuficiencia abarcan el desarreglo alimentario, trastornos anmicos y psicolgicos, estrs o sedentarismo, constitucin fsica dbil de nacimiento o adquirida, etc.

3. Claves del diagnstico: (1). Sntomas clnicos: (a). Dolor: los ms comunes son dorsalgia y lumbalgia. En la fase inicial los dolores se manifiestan principalmente al iniciar los movimientos, convirtindose progresivamente en dolores continuos, intensificndose tras mantener una postura invariable largamente. (b). Reduccin de estatura, cifosis: uno de los signos fsicos ms importantes de la fase inicial, con frecuencia es detectado tras mediciones repetitivas. (c). Fracturas: (1). Producidas por fuerza externa sin violencia aparente, como giros del cuerpo, sujetar objetos, abrir ventanas, etc.; (2). Zonas de preferencia donde se producen las fracturas, principalmente a nivel de vrtebras lumbares, extremo distal del radio, extremo superior del fmur; (3). Todas las fracturas tienen cierta relacin con la edad y la menopausia (mujer). (2). Analticas; (3). Rx; (4). Contenido mineral seo; (5). Histologa.

4. Tratamientos: La prevencin y tratamiento de la osteoporosis incluyen medidas bsicas y farmacoterapia. Las medidas bsicas se refieren a adecuar el modo de vida, tomar alimentos ricos en calcio, bajos en sal, con protenas necesarias, evitar tabaco, alcohol y medicamentos que afectan al metabolismo seo, evitar cadas, tomar complementos de calcio y Vitamina D, etc. En caso de padecer ya la osteoporosis (densidad sea T-2,5) o ya hubiese fractura, o sufrir una reduccin de cantidad sea (-2,5T-1,0) con factores de riesgo de osteoporosis, debera someterse a farmacoterapia. (1). Tratamiento de MTC segn diferenciacin de sndromes: el Rin es el principal rgano afectado, con derivacin al Hgado, la insuficiencia marca la tendencia principal de la dolencia, concretamente insuficiencia de Rin, sustancia basal y Sangre. En clnica pueden

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verse sndromes de insuficiencia Yin renal, Fuego por insuficiencia Yin, insuficiencia simultnea de Rin e Hgado o insuficiencia simultnea de Yin y Yang. (a). Sdm. insuficiencia de Yin renal: - Sntomas: evolucin lenta, dorsalgia, lumbalgia, cifosis dorsal, calcaneodinia, ms intensa de noche que de da, posible fractura. Miembros inferiores dbiles, cabello poco poblado, acfenos, mareos, lengua roja con poca capa, pulso filiforme o levemente rpido. - Principio teraputico: tonificacin de Yin renal, fortalecimiento seo. - Prescripcin: LIU WEI DI HUANG WAN modificada (Rehmannia glutinosa tratada 10g, Dioscorea opposita 15g, Cornus officinalis 15g, Paeonia suffruticosa 15g, Alisma orientale 15g, Poria cocos 20g, Chinemus reevesii 15g, Cervus nippon 10g, Polygonatum sibiricum 15g). - Ajustes: en caso de insuficiencia de Qi se aaden Codonopsis pilosula, Spatholobus suberectus; caso de dolor intenso se combina con la frmula SHAO YAO GAN CAO TANG; de tratarse de caso grave se aaden materias tonificantes de sangre y sustancia basal, como placenta. (b). Sdm. fuego intenso por insuficiencia de Yin: - Sntomas: dorsalgia, lumbalgia, posible calcaneodinia, o cifosis dorsal, o fractura, irritable, impaciente, desazn y sensacin de calor en los cinco corazones, agitacin, insomnio, debilidad lumbar y de rodillas, sofoco (cara), sudoracin, mareos, sudoracin nocturna, lengua roja o roja intensa, con escasa capa o sin ella, pulso filiforme y rpido. - Principio teraputico: tonificacin de Yin, dispersin de Calor, tonificacin renal, refuerzo seo. - Prescripcin: ZHI BAI DI HUANG WAN modificada (Anemarrhena asphodeloides 20g, Phellodendron amurense 10g, Dioscorea opposita 15g, Cornus officinalis 15g, Paeonia suffruticosa 20g, Alisma orientale 15g, Poria cocos 20g, Rehmannia glutinosa tratada 10g, Chinemus reevesii 15g, Cervus nippon 10g). - Ajustes: caso de insuficiencia se aaden Codonopsis pilosula, Spatholobus suberectuscaso de fuertes dolores se aaden Dipsacus japonicus, Eucommia ulmoides, Viscum coloratum; caso de sudoracin nocturna y sofoco se aaden Os Draconis, Ostrea Gigas, Gentiana macrophyllacaso de insomnio se aaden Equus asinus, Ziziphus spinosa (semen) tostado. (c). Sdm. insuficiencia simultnea de Hgado y Rin: - Sntomas: de evolucin lenta, dorsalgia, lumbalgia, cifosis dorsal, o fracturas, calcaneodinia, parestesia de extremidades, contracturas tendinosas, mareos, vrtigo, acfenos, sequedad ocular, fotofobia, visin borrosa, lengua roja, pulso filiforme y de cuerda, posiblemente rpido.

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- Principio teraputico: tonificacin de Hgado y Rin, fortalecimiento seo y tendinoso. - Prescripcin: ZHUANG GU WAN modificada (Rehmannia glutinosa tratada 10g, Os Pardi15g, Chinemus reevesii 15g, Angelica sinensis 15g, Achyranthes bidentata 20g, Paeonia lactiflora 15g, Citrus reticulata blanco (fructus maturus) 15g, Anemarrhena asphodeloides 15g, Polygonatum sibiricum 15g). - Ajustes: caso de sntomas muy marcados se aaden Lycium barbarum, Chaenomeles lagenaria, Spatholobus suberectus; caso de mareos o vrtigo se aaden Uncaria rhynchophylla, Cornus officinalis. (d). Sdm. insuficiencia simultnea de Yin y Yang: - Sntomas: dorsalgia, lumbalgia, tambin dolor fro de los huesos, o calcaneodinia, lumbares y rodillas dbiles, aversin al fro, astenia, aspecto apagado, inapetencia, heces pastosas, lengua plida e hipertrfica, posibles marcas dentarias, pulso dbil y sumergido. - Principio teraputico: tonificacin de rin, Yang, fortalecimiento tendinoso y seo. - Prescripcin: WU BI SHAN YAO WAN (Dioscorea opposita 20g, Cuscuta chinensis 20g, Schisandra chinensis 10g, Cistanche salsa 20g, Eucommia ulmoides 20g, Alisma orientale 15g, Rehmannia glutinosa tratada 10g, Achyranthes bidentata 15g, Morinda officinalis 15g, Cornus officinalis 15g, Poria cocos 15g, Hallosyte 15g, Psoralea corylifolia 20g). - Ajustes: caso de aversin al fro y dolor fro de los huesos se aaden Aconitum carmichaeli tratada, Cinnamomum cassia (cortex), Asarum heterotropoidescaso de heces blandas se aaden Atractylodes macrocephala, Codonopsis pilosulacaso de fuertes dorsalgia y lumbalgia se aaden Dipsacus japonicus, Viscum coloratum. (2). Otros tratamientos: (A). Acupuntura: segn caso concreto, se emplean auriculoterapia, acupuntura tradicional, etc., con puntos tonificantes de Hgado, Rin, Qi, Bazo, Yin, Sangre, etc., en caso de insuficiencia simultnea de Yin y Yang se incluye la moxibustin. Los puntos ms utilizados son V23/V20/ E36/B6/E37/E39/B10/Hua Tuo Jia Ji, etc. Para alivio sintomtico. (B). Receta por experiencia: polvo de hueso de pollo, nueces, ssamo negro, Equus asinus, azcar cristalizado, en proporciones iguales, al vapor, tomar 2 cucharas soperas, 2 veces al da. (C). Diettica: receta para tonificacin renal. Arroz 4.5g, soja amarilla en polvo 9g, nueces 6g, Dioscorea opposita 9g, Astragalus menbranaceus 9g, ssamo negro 6g en polvo, Ziziphus jujuba dtil 5uds. Llevando a cabo esta dieta durante 4-7 meses se obtienen muy buenos resultados, segn Rx las trabculas seas no se han reducido ni se vuelven ms delgadas. (D). Fisioterapia: uno de los mtodos teraputicos ms importantes para la osteoporosis. El objetivo es reducir los sntomas y recuperar la cantidad sea. La fototerapia con rayos

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ultravioletas o bao solar tiene un efecto teraputico muy directo para la dolencia, adems, la aplicacin de calor, magnetoterapia y electroterapia son tambin tiles. (E). Deportes: el ejercicio fsico aumenta el contenido mineral seo, mejora la funcionalidad articular, corrige deformaciones, potencia el tono muscular, mejora la coordinacin muscular y el aparato motor. (F). Terapia nutricional: cuidar el equilibrio de entre distintos nutrientes (calcio, fsforo, protenas, grasa, Vit D, etc.) de forma temprana, en lugar de cuando se llega a la vejez o menopausia. (G). Intervencin quirrgica. (H). Distintas frmulas preparadas: LIU WEI DI HUANG WAN, JIN KUI SHEN QI WAN, GENG NIAN KANG, HUO LI BAO, SI BAO SU, YI HE CHUN, HUAN JING JIAN, YI QI JING, etc., son frmulas que ayudan a prevenir la osteoporosis y retrasan el envejecimiento, mediante la tonificacin renal y refuerzo seo. (3). Prevencin: evitar fracturas (por compresin, aplastamiento vertebral) es esencial para la recuperacin de casos de osteoporosis leve o media. Las fracturas por compresin de vrtebras dorsales o lumbares pueden afectar a la columna, provocar cifosis, deformacin del contorno torcico, reduccin de estatura y afectar a la funcionalidad de los rganos internos, especialmente del pulmn.

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ANNEXO

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Recetas de diettica china: Sopa de arroz con Cannabis sativa (Ben Cao Gang Mu): Indicacin: Sdm. Bi por Viento en ancianos. Procedimiento: Cannabis sativa 1/2kg triturar con agua, colar, con arroz cocer en sopa, incorporar cebolleta, pimienta, sal, soja fermentada. Tomar en ayuno.

Sopa de arroz con cebolleta (Yin Shi Bian Lu): Indicacin: dispersin de Viento y Fro. Procedimiento: cocer el arroz, incorporar parte blanca de la cebolleta poco antes de estar a punto, tras tomarla, taparse para sudar.

Sopa de arroz con Ziziphus spinosa semen (Tai Ping Sheng Hui Fang): Indicacin: ataque de Viento, Sdm.Bi por Viento y Fro que afecta al sistema tendinoso-seo. Procedimiento: tostar Ziziphus spinosa, molido en polvo, remojar. Cocer arroz con agua, incorporar lquido resultante de Ziziphus spinosa, 3-5 ebullicin, tomarla en ayuno.

Decoccin de Chaenomeles lagenaria (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: desbloqueo, analgesia. Para todo tipo de dolores tendino-seos por bloqueo de meridianos por Humedad y Calor. Preparacin: Chaenomeles lagenaria 4ud., cocer al vapor, retirar la piel, machacar y reducir a pasta, mezclar con miel cosechada a partir de flores blancas, reservar en un recipiente de cermica. Tomar 2 cucharadas disueltas en agua cada maana recin levantado.

Sopa de arroz con soja roja (Yin Shi Bian Lu): Soja roja 30g, arroz 15g, azcar blanco. Una vez hecha la soja roja, incorporar arroz y azcar.

Sopa de Coix lachryma-jobi y Saposhnikovia divaricata (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: Sdm. Bi por Calor. Preparacin: Saposhnikovia divaricata 10g, Coix lachryma-jobi 10g, cocer con agua, una toma x da, 7 das seguidos.

Zumos de frutas (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: Sdm. Bi doloroso por Humedad y Calor, insuficiencia de Yin renal y heptico, sudoracin por calor interno. Zumos: pera, manzana, mandarina, etc.

Sopa Ziziphus jujuba en dtil y Coix lachryma-jobi (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: Sdm. Bi por humedad/insuficiencia de Bazo. Preparacin: Coix lachryma-jobi 50g, Ziziphus jujuba en dtil 5 ud., arroz de grano pequeo 100g. Una vez al da, sustituye al desayuno.

Sopa de Allium y Dioscorea (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: Sdm. Bi por acumulacin de Tan e insuficiencia de Qi, por insuficiencia de Bazo y la consecuente dificultad en Yun Hua.

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Preparacin: arroz 50g, Dioscorea opposita cruda 100g, Allium macrostemon 10g, Pinellia ternata 30g, Astragalus menbranaceus 30g, azcar. Se cuece todo junto, sin restriccin en horario y cantidad a tomar. Sopa de arroz con nueces (Duo Neng Bi Shi): Indicacin: activar la circulacin sangunea, desbloquear la estasis y los meridianos, analgesia. Preparacin: nueces 15g machacados, moler con agua, filtrar, preparar con arroz 160g en sopa.

Caldo de tendn de ternera (Pian Fang Da Quan): Indicacin: flojedad y debilidad tendinosa-sea. Preparacin: guisar tendn de ternera 50g junto a Dipsacus japonicus 15g, Eucommia ulmoides 15g, Spatholobus suberectus 50g, tomar con licor.

Euphoria Longan desecado con hongo blanco (Bi Bing Lun Zhi Xue): Indicacin: Sdm. Bi por mezcla de Fro y Calor. Preparacin: cocer hongo blanco chino (oreja de madera blanco) 200g hasta medio hecho, incorporar Euphoria longan (desecado) 100g, seguir la coccin hasta que los hongos estn muy blandos. 2 cucharadas en caliente cada maana.

Para tonificar Qi (Sheng Ji Zong Lu): Indicacin: Sdm. Bi muscular por insuficiencia de Bazo. Preparacin: Astragalus menbranaceus tratada 30-60g, Radix Ginseng 3-5g o Codonopsis pilosula 5-30g, cortadas en lonchas finas y remojo en agua fra media hora. Llevar a la ebullicin en olla de barro, despus a fuego lento hasta reducir el agua en lquido espeso y concentrado, colar, repetir una segunda vez, mezclar el resultado de las 2 cocciones, dividir en 2 porciones para tomarlo por la maana y noche, cocer con arroz 60-90g aadiendo ms agua y azcar blanco segn gusto. Radix Ginseng puede emplearse separadamente del resto, molido en polvo e incorporarlo al caldo de arroz y Astragalus menbranaceus. Para neutralizar humedad puede incorporarse Coix lachryma-jobi 15g.

Gelatina de piel de cerdo (Yao Shan Shi Pu Ji Jin): Indicacin: anemia en fase avanzada de Sdm. Bi, todo tipo de hemorragia. Preparacin: piel cerdo 1000g, troceada en trozos pequeos, cocer con agua a fuego lento hasta deshecho total y caldo muy pegajoso, incorporar licor de arroz amarillo chino 250ml, azcar moreno 250g., mezclar bien y apagar el fuego, reservar en fro para su uso.

Hui Yang Yu Long Gao (Wai Ke Zheng Zong) Indicacin: para tratar reumatismo, Sdm. Bi cutneo, abscesos, furnculos, etc. Preparacin: Radix Aconitis Kusnezoffii, jengibre seco, Paeonia veitchii tostada, Angelica dahurica, Arisaema consanguineum, Cinnamomum cassia (cortex), relacin 6:6:2:2:2:1. Mezclar con cera 240g (90g de mezcla de las materias en polvo), calendar al bao mara y aplicar en zona afectada, la cantidad mencionada sirve para uso continuado de 2 semanas.

Quan Xie Ru Xiang San (Pu Ji Fang) Indicacin: para tratar todo tipo de dolores articulares y seos intensos, por Viento y Humedad. Preparacin: Radix Aconitis Carmichael, Strychnos nux vomica, Buthus martensii, Manis pentadactyla, Boswellia carterii, Atractylodes lancea, Brassica alba, en relacin 2:2:1:1:1:2:6,

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molido en polvo fino y Brassica alba sirve de base que confiere cremosidad, con resultado semejante a una crema, se aplica directamente sobre la zona dolorosa, retirar parche si calienta en exceso, repetir operacin Er Wu Wai Fu Fang (Si Chuan Zhong Yi) Indicacin: para dispersar el Fro, Viento, Humedad, desbloquear meridianos, analgesia, apta para AR. Radix Aconitis Carmichael sin tratar 20g, Radix Aconitis Kusnezoffii sin tratar 20g, Arisaema cum bile sin tratar 20g, Pinellia ternata sin tratar 20g, Cinnamomum cassia (ramulus) 30g, Morus alba (ramulus) 30g, Zingiber officinale (seco) 20g, Ephedra sinica 25g, Asarum heterotropoides 15g, Stephania tetandra 30g, Gentiana macrophylla 30g, Prunas persica 20g, Carthamus tinctorius 20g, Buthus martensii 20g, Saposhnikovia divaricata 30g, Siegesbeckia orientales 50g, Atractylodes lancea 30g, Luffa cilindrica 20g, Viola yedoensis 30g. Con 3000ml de agua, cocer y reducir en 1500ml, reservar, aadir nuevamente 3000ml de agua, reducir de nuevo a 1500ml, se mezcla resultado de las 2 cocciones, a los 3000ml se incorporan 1000ml de licor de arroz de 60, reservar en recipiente adecuado. Aplicacin externa, 1 vez cada da alterno.

Ungento Yu Hua Zhui Feng Gao (Xin Zhong Yi) Indicacin: para lumbalgia, artralgia, citica, periartritis escapulohumeral, etc. Preparacin: Radix Aconitis Kusnezoffii, Commiphora myrrha, Boswellia carterii, Brassica alba, Croton tiglium, Clematis chinensis, Astragalus menbranaceus, Saposhnikovia divaricata, Fraxinus rhynchophylla, Cinnamomum cassia (cortex) en porciones iguales, con aceite comestible, reducir. Antes de su aplicacin se frota la zona con caldo de jengibre caliente, hasta que enrojezca, secar y aplicar en ungento, 15-20 das.

Para lumbalgia rebelde (Tai Ping Sheng Hui Fang) Preparacin: Evodia ruteacarpa molida en polvo fino, mezclar con jengibre fresco, relacin 3:10, sobre punto doloroso, fijar con esparadrapo.

Tintura Li Huan Dan (Wan Bing Hui Chun): Indicacin: para tratar dolores de los miembros inferiores por Humedad. Preparacin: Artemisia argyi 2 porciones, cebolleta 1ud (machacada), jengibre fresco 1,5 porciones (machacado), mezclar y envolver con tela, frotar la zona dolorosa untando con licor de arroz caliente, hasta cesar el dolor.

Lavado/vapor Er Miao Tang para lavado: Indicacin: para todo tipo de Sdm. Bi por Viento, con dolores o paralysis. Preparacin: Glycyrrhiza uralensis 0,5kg, Clematis chinensis 0,5kg, ambas en laminas finas, preparar decoccin con abundante agua, depositar en recipiente grande, humedecer el cuerpo con el vapor, una vez haya suavizado la temperatura, sumergir todo el cuerpo para provocar sudoracin, secar y evitar viento y fro.

Ba Xian Xiao Yao Tang (Yi Zong Jin Jian) Indicacin: para dolores por la presencia de Viento, Fro y Humedad que afecten al sistema seo-tendinoso. Preparacin: Saposhnikovia divaricata, Schizonepeta tenuifolia, Ligusticum chuanxiong, Glycyrrhiza uralensis, 1 porcin de cada; Angelica sinensis (tratada con licor de arroz),

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Phellodendron amurense, 2 porciones cada una; Atractylodes lancea, Paeonia suffruticosa, Zanthoxylum bungeanum, 3 porciones cada una, Sophora flavescens x 5 porciones. Mezclar y cocerlas en agua metidas en un saco de tela, emplear el lquido resultante para lavado en caliente.

Pian Fang Da Quan Indicacin: Para artralgia, dolor de hombros, dorsalgia, lumbalgia, dolores de miembros inferiores por Fro y Humedad. Preaparacin: caas de arroz quemadas y reducidas a ceniza, aplicar en la zona afectada, 1 vez cada noche, en general con 8 sesiones seguidas se podra lograr un resultado satisfactorio. Zeng Sheng Re Fu Fen (Zhong Yao Tie Fu Liao Fa): Indicacin: para hiperosteogenia (osteofitos). Preaparacin: Carthamus tinctorius 6g, Angelica sinensis cola 12g, Prunus persica 6g, Arisaema cum bile sin tratar 12g, Pinellia ternata cruda 12g, Radix Aconitis Carmichael 9g, Radix Aconitis Kusnezoffii cruda 9g, Brassica alba 3g, Asarum heterotropoides 4,5g, Notopterygium incisum 9g, Angelica pubescens 9g, Dryobalanops aromatica 3g, Cinnamomum camphora 15g, Pinus massoniana 6g, molido en polvo fino, mezclar con licor de arroz blanco, tostar a fuego suave hasta calentarlo por completo, planchar la zona afectada con el preparado, repetir la operacin de calentar el polvo medicamentoso mezclado con licor una y otra vez, hasta 7-8 hora en el da. Cada dosis de plantas puede emplearse 1-2 das.

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