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SIEX 05

No. de Expediente

Ciudadano
Superintendencia de Inversiones Extranjeras
Su despacho.- Espacio para
inutilizar
Timbre Fiscal

Yo, ___________________________________ de nacionalidad, _____________________, mayor de edad,


con Cédula de Identidad No. _________________ domiciliado en _________________________________ en
la República Bolivariana de Venezuela, a los fines previstos en el Capítulo I, artículo 2, numeral 2 del
Reglamento del Régimen Común de Tratamiento de los Capitales Extranjeros y sobre Marcas, Patentes,
Licencias y Regalías dictado el por Decreto No. 2.095 de fecha 13/02/92, publicado en Gaceta Oficial No.
34.930 de fecha 25/03/92, declaro bajo fe de juramento lo siguiente:

PRIMERO:
Soy ciudadano extranjero con más de un año, con visa de residente ininterrumpida en el país, según consta en
mi Cédula de Identidad expedida por la Dirección General de Identificación y Extranjería en fecha
____________.

SEGUNDO:
Expreso mi formal voluntad de renunciar a reexportar capitales de mi propiedad y a remitir al exterior los
dividendos por ellos generados. Por consiguiente a los efectos legales pertinentes, solicito ser considerado
como Inversionista Nacional conforme a la disposición legal citada.

TERCERO:
Acompaño en original mi Cédula de Identidad de residente, así como mi pasaporte, los cuales serán devueltos
inmediatamente previa certificación de las fotocopias que anexo a esta declaración.

CUARTO:
En caso de desistimiento de esta manifestación de voluntad, lo participaré oportunamente por escrito ante la
Superintendencia de Inversiones Extranjeras.

Dirección:

Teléfono:

Juro la exactitud y veracidad de los datos administrados

Lugar y fecha Firma

Superintendencia de Inversiones Extranjeras SIEX


Esq. La Bolsa a Mercaderes, Edif. La Perla, Pisos 3,5 y PH. El Silencio, Caracas, Venezuela.
Tlf. +58 (212) 483.65.19 / +58 (212) 483.66.66 / +58 (212) 483. 67.51 /
Fax: +58-(212)-484.43.68 / e mail: siexdespacho@cantv.net
ESPACIO PARA SER UTILIZADO POR EL FUNCIONARIO PÙBLICO
ANTE QUIEN SE OTORGA ESTE ACTO

Superintendencia de Inversiones Extranjeras SIEX


Esq. La Bolsa a Mercaderes, Edif. La Perla, Pisos 3,5 y PH. El Silencio, Caracas, Venezuela.
Tlf. +58 (212) 483.65.19 / +58 (212) 483.66.66 / +58 (212) 483. 67.51 /
Fax: +58-(212)-484.43.68 / e mail: siexdespacho@cantv.net