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CAPTULO

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Anemias nutricionales
M. Elena Quintas Herrero, Ana M. Requejo Marcos
La anemia es un trastorno caracterizado por la disminucin de la cantidad de hemoglobina, afectndose tambin, con frecuencia, el tamao y nmero de eritrocitos. Estas modificaciones limitan el intercambio de oxgeno y dixido de carbono entre la sangre y los tejidos, y condicionan un deterioro funcional (con aparicin de decaimiento, letargia, palpitaciones, dolor de cabeza, alopecia, etc.). Algunas anemias pueden deberse a hemorragias, alteraciones genticas, enfermedades crnicas o factores txicos. Pero en un alto porcentaje se deben al seguimiento de dietas inadecuadas que no proporcionan las cantidades correctas de los nutrientes requeridos para la sntesis eritroctica y hemoglobnica normal (vase Tabla 21.1).

Tabla 21.1. Nutrientes requeridos para la sntesis eritroctica y hemoglobnica normal.


I. Minerales Hierro Cobre Zinc Magnesio II. Vitaminas Vitamina C Vitamina B6 Vitamina A cido flico Vitamina B12 III. Protenas

Numerosos estudios muestran una alta prevalencia de anemia, especialmente por deficiencia en hierro, en diferentes colectivos, entre los que destacan lactantes, nios y adolescentes, mujeres en edad frtil, mujeres gestantes y ancianos. Las carencias en cido flico y/o vitamina B12 son tambin, con relativa frecuencia, responsables del problema. La identificacin de la causa exacta de la anemia ayudar a establecer las pautas nutricionales o de tratamiento ms correctas para la resolucin del problema. Anemia ferropnica La anemia ferropnica es uno de los problemas nutricionales ms frecuentemente observados en todo el mundo. La OMS estima que aproximadamente un 15% de la poblacin mundial presenta este tipo de anemia, caracterizada por la produccin de eritrocitos pequeos (anemia microctica) y por la disminucin de los niveles de hemoglobina, que representa el ltimo estadio de la deficiencia en hierro mantenida durante un largo perodo de tiempo.

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La etiologa de la anemia ferropnica queda resumida en la Fig. 21.1, y los factores que favorecen o ayudan a evitar la deficiencia en hierro son los siguientes:
Prdida crnica de sangre Hemorragias Grandes prdidas menstruales Ingestin o absorcin insuficiente Dieta baja en hierro Aumento de las necesidades Infancia Adolescencia Embarazo

Agotamiento de los depsitos de hierro

Eritropoyesis deficiente

Anemia

Fig. 21.1. Etiloga de la anemia ferropnica.

Anticonceptivos El uso de anovulatorios disminuye el volumen y duracin de las menstruaciones, mejorando la situacin en hierro de las mujeres sanas que utilizan este tipo de medicacin. Sin embargo, el uso de anticonceptivos intrauterinos aumenta la prevalencia de menorragia, producindose un incremento de las prdidas en hierro y aumentando el riesgo de anemia. Gestacin Durante la gestacin se produce una gran expansin del volumen sanguneo del orden del 50% comparado con el pregestacional. Por otra parte, las demandas de hierro, tanto de la madre como del feto, se hacen muy superiores (vase Captulo 7). Esto hace que se observe una anemia moderada, que en la mayor parte de los casos es fisiolgica, pero que en ocasiones puede llegar a ser patolgica. Ejercicio fsico El ejercicio intenso puede causar una anemia caracterizada por una disminucin de las cifras de eritrocitos y de la concentracin de hemoglobina, pero sin cambios en la morfologa de los hemates (lo que se denomina anemia del deportista). Dicho efecto se produce como consecuencia de la hemodilucin provocada por una expansin del volumen sanguneo y unida tanto a la mayor destruccin de eritrocitos como a la menor absorcin de hierro. Por otro lado, estos individuos presentan una mayor demanda de oxgeno para hacer frente a ejercicios fsicos intensos, por lo que presentan mayores requerimientos de hierro. De hecho, la presencia de anemia por deficiencia de hierro en deportistas afecta a su rendimiento deportivo (vase Captulo 5).

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II: Nutricin clnica

Influencias dietticas Es posible prevenir la deficiencia en hierro aumentando el contenido y la biodisponibilidad de este mineral en la dieta. Asimismo, el objetivo del tratamiento debe consistir en normalizar y restituir los depsitos de hierro, y no simplemente en tratar los sntomas producidos por la anemia. La ingesta de hierro resulta deficitaria para un alto porcentaje de la poblacin, especialmente para la de sexo femenino. Se estima que deben absorberse diariamente 1,5 mg de hierro para cubrir las necesidades del 80-90% de las mujeres entre 11 y 50 aos. Teniendo en cuenta que la absorcin media del mineral es de un 10%, dichas mujeres deberan tomar unos 15 mg/da. Entre los alimentos que ms hierro contienen se encuentran el hgado, los riones, carnes rojas, pescados y legumbres (vase Anexo I). No obstante, la biodisponibilidad del hierro de la dieta es mucho ms importante que el contenido total de la misma. Entre los factores que pueden modificar la absorcin del hierro se encuentran: El tipo de hierro diettico. El hierro hemo (presente en carnes rojas, pescados y aves) se absorbe mucho mejor que el hierro no hemo (presente en carnes, huevos, caracterstico de alimentos de origen vegetal como cereales, verduras, hortalizas y frutas), que se absorbe en menor medida, y cuya absorcin se ve influenciada por diferentes factores: - Favorecen su absorcin el cido ascrbico y el consumo de protenas de origen animal (la accin de 1 g de carne equivale a la de 1 mg de cido ascrbico), la lactosa de la leche y el alcohol. Para ser efectivas estas sustancias deben ser consumidas junto con el hierro no hemo. - El consumo de alimentos como carnes, pescados y aves favorece la absorcin de este mineral, pues dichos alimentos aportan aminocidos y polipptidos que, durante su digestin a nivel del intestino delgado alto, forman con el hierro no hemo complejos solubles de fcil absorcin. - Inhiben su absorcin la presencia de taninos, carbonatos, oxalatos, fosfatos, altas cantidades de calcio y fitatos, factores presentes en la fibra diettica y, tambin, otros alimentos como vegetales, lcteos, t, caf, etc. Esto explica la dbil absorcin del hierro contenido en alimentos vegetales. - Cuando se consume t en las comidas, la absorcin del hierro puede disminuir hasta en un 50% por la combinacin del mineral con los taninos y por la formacin de compuestos insolubles. Tambin el cido actico causa una reduccin similar en la absorcin, y el hierro de la yema de huevo se absorbe pobremente por la presencia de fosvitina. Tambin tiene importancia el estatus en hierro de la persona, de forma que cuanto menores son sus depsitos, mayor es el grado de absorcin. Pueden ayudar a resolver la deficiencia en hierro el consumo de suplementos y alimentos fortificados: - El uso de suplementos de hierro puede resultar til para determinados grupos con grandes necesidades de este mineral: mujeres con menorragia, gestantes y madres que alimentan con lactancia natural a recin nacidos con bajo peso. Sin embargo, implica una aceptacin menos segura y, en ocasiones, condiciona molestias gstricas, siendo abandonado. - El refuerzo de las frmulas para los lactantes y la fortificacin de los cereales y otros alimentos constituyen medidas eficaces para aumentar la ingesta de hierro. Estos alimentos llegan a amplios segmentos de la poblacin en las cantidades suficientes para hacer que disminuya la prevalencia de este tipo de anemia.

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Para evitar, o corregir, la deficiencia en hierro pueden hacerse las siguientes recomendaciones: Mejorar la seleccin de alimentos, eligiendo aquellos que contengan mayor proporcin de hierro hemo. Aumentar el consumo de alimentos como carne o pescado, que tienen hierro hemo y aumentan la absorcin del hierro no hemo aportado por otros alimentos. Incluir alimentos ricos en vitamina C en las comidas en las que se quiera incrementar la absorcin de hierro. Por ejemplo, en el desayuno con el objeto de aumentar la absorcin del hierro aportado por cereales enriquecidos. Evitar tomar grandes cantidades de fibra diettica junto con la ingesta de hierro no hemo. Suprimir el consumo de grandes cantidades de t, caf o cido actico (vinagres) en las comidas. Dado que la deficiencia en hierro es muy prevalente, especialmente en la poblacin femenina, sera deseable tomar medidas preventivas o hacer un diagnstico del problema cuando empiece a surgir (y se alteren los niveles de ferritina, protoporfirinas eritrocitarias y otros parmetros bioqumicos), para evitar la aparicin de la anemia. sta constituye la manifestacin clnica de un problema nutricional que no debera observarse en poblaciones desarrolladas como la nuestra. Anemias megaloblsticas Reflejan una alteracin en la sntesis de ADN. Habitualmente son causadas por una deficiencia en vitamina B12 o en cido flico, pues ambos nutrientes son indispensables en la sntesis de nucleoprotenas. Sin embargo, la dieta media espaola aporta cantidades elevadas de vitamina B12 y es, con frecuencia, deficitaria en cido flico, por lo que el aporte de esta ltima vitamina debe recibir mucha mayor atencin. Por otra parte, las reservas de folatos se agotan despus de 2 a 4 meses de seguir una dieta deficiente, mientras que los depsitos de vitamina B12 slo se alteran despus de mantenerse la carencia durante varios aos. Aunque la deficiencia en folatos es relativamente frecuente y se asocia a un aumento del riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares, procesos neoplsicos, aparicin de malformaciones congnitas y alteraciones de la mucosa intestinal (que llevan a la malabsorcin), el problema rara vez es lo suficientemente acusado como para llegar a ser causa de anemia. Pese a ello, se observa anemia por deficiencia en folatos en algunas embarazadas y en lactantes que nacen de madres con deficiencia. Las causas ms frecuentes de esta anemia son las dietas inadecuadas durante perodos largos de tiempo, la absorcin y utilizacin defectuosa de los folatos y el aumento de las necesidades, especialmente en pocas de crecimiento. En estos casos, y para reponer los depsitos de folatos, se recomienda suplementar con 1 mg de cido flico durante 2-3 semanas y seguir dietas con un aporte adecuado de la vitamina. Los alimentos con mayor contenido en cido flico son las verduras, especialmente las de hoja verde, hortalizas y frutas (vase Anexo I). Esta vitamina es destruida por el calor, por lo que se recomienda que tanto frutas como hortalizas sean consumidas crudas o sometidas a la mnima coccin. La anemia perniciosa (provocada por deficiencia en vitamina B12) es una anemia megaloblstica y macroctica. La causa ms frecuente de esta carencia vitamnica es secundaria a la falta de factor intrnseco, necesario para la absorcin de la vitamina a partir de la dieta. De manera menos frecuente, tambin

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II: Nutricin clnica

podemos encontrar deficiencia de vitamina B12 en vegetarianos estrictos, dado que esta vitamina se encuentra, principalmente, en alimentos de origen animal. En la anemia perniciosa se recomienda una dieta rica en protenas (1,5 g/kg de peso corporal), tanto para mejorar la funcin heptica como para la regeneracin sangunea. Las carnes, especialmente de vaca y cerdo, los huevos, la leche y sus derivados son particularmente ricos en vitamina B12 (vase Anexo I). Asimismo, deben incluirse en la dieta alimentos que contengan hierro y cido flico. El consumo espordico de hgado es especialmente til, ya que proporciona una buena fuente de hierro, vitamina B12, cido flico y otros nutrientes importantes. Anemia por deficiencia de cobre El cobre es un metal esencial para la correcta formacin de hemoglobina. Las cantidades de cobre necesarias para esta funcin son pequeas y, por lo general, se cubren fcilmente con la dieta. La deficiencia puede darse en nios alimentados exclusivamente con leche de vaca o con frmulas infantiles que contienen un aporte insuficiente del mineral. Tambin puede observarse como consecuencia de sndromes de malabsorcin, o en aquellas personas que reciben nutricin parenteral no suplementada con cobre y mantenida durante largos perodos de tiempo. Otras causas de anemias nutricionales Malnutricin calrico-proteica: Las protenas son esenciales para la produccin adecuada de la hemoglobina y los eritrocitos. Pero rara vez una anemia se debe a esta deficiencia concreta, pues el problema suele ir asociado a deficiencias en hierro, cido flico, vitamina B12 y otros nutrientes. Anemias que responden a la administracin de piridoxina: Se trata de anemias microcticas e hipocrmicas, con valores de hierro generalmente altos. La causa de esta anemia no es realmente por deficiencia en piridoxina. Se trata de un problema en la sntesis del grupo hemo, por un defecto hereditario en la formacin de cido D-aminolevulnico (enzima relacionada con la sntesis del grupo hemo). Esta anemia responde a la piridoxina debido a que en esta reaccin se requiere piridoxal-5-fosfato. Anemia hemoltica que responde a la administracin de vitamina E, nutriente con carcter antioxidante involucrado en la proteccin de las membranas contra el dao oxidativo. Resumen Las anemias nutricionales, especialmente por deficiencia en hierro y cido flico, constituyen un problema importante por su prevalencia en determinados colectivos: lactantes, adolescentes, mujeres en edad frtil, gestantes y ancianos. La carne y el pescado son los alimentos que ms cantidad de hierro de alta biodisponibilidad aportan. Los cereales y otros alimentos reforzados con hierro tambin contribuyen a aumentar la ingesta de este mineral. La absorcin de hierro no hemo (de origen vegetal) mejora si se incluyen carne, pescado, aves o alimentos ricos en cido ascrbico en las comidas. La lactosa de la leche y el alcohol tambin mejoran la absorcin del hierro de la dieta, siempre que se consuman junto con el hierro no hemo y no en otra comida distinta.

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Los taninos, carbonatos, oxalatos, fosfatos y altas cantidades de calcio y fitatos, presentes en la fibra diettica, y otros alimentos como t, caf, etc., dificultan la absorcin del hierro diettico. Aumentar el consumo de verduras y frutas ayuda a mejorar el aporte de cido flico y vitamina C, ambos necesarios para conseguir una hematopoyesis adecuada. La poblacin femenina, en especial, debe ser animada a aumentar el consumo de alimentos ricos en hierro y cido flico. Otras anemias responden adecuadamente a la ingesta de distintos nutrientes como son protenas, vitamina B12, vitamina E, piridoxina y cobre. Por ello, las deficiencias en estos y otros nutrientes debe ser evitada.

Referencias
Allain TJ, Gomo Z, Wilson AO, Ndemera B, Adamchak DJ, Matenga JA. Anaemia, macrocytosis, vitamin B12 and folate levels in elderly Zimbabweans. Cent Afr J Med 1997; 43:325-8. Carmel R. A focused approach to anemia. Hosp Pract 1999;34:71-91. Craig WJ. Iron status of vegetarians. Am J Clin Nutr 1994;54 (suppl):1233s-1237s. Ensminger AH, Ensminger ME, Konlande JE, Robson JRK. The Concise Encyclopedia of Foods and Nutrition. Florida: CRC Press, Boca Ratn, 1995. Godel JC, Pabst HF, Hodges PE, Johnson KE. Iron status and pregnancy in a northern Canadian population: relationship to diet and iron supplementation. Can J Public Health 1992;83:339-43. Green R, Miller JW. Folate deficiency beyond megaloblastic anemia: hyperhomocysteinemia and other manifestations of dysfunctional folate status. Semin Hematol 1999;36:47-64. Hercberg S, Galan P. Nutritional anaemias. Baillieres Clin Haematol 1992;5:143-68. Higgins C. Deficiency testing for iron, vitamin B12 and folate. Nurs Times 1995;91:38-9. Longo EN, Navarro ET. Enfoque diettico en el tratamiento de anemias, osteoporosis y otras. En: Tcnica dietoterpica. Buenos Aires: El Ateneo, 1994.p.313-26. Mahan LK, Arlin MT. Nutricin y Dietoterapia KRAUSE. Mxico: InteramericanaMacGraw-Hill, 1998. Martnez JA. Fundamentos terico-prcticos de nutricin y diettica. Madrid: McGrawHill-Interamericana, ed., 1998. Ortega RM, Lpez-Sobaler AM, Requejo AM et al. The influence of meat consumption on dietary data, iron status and serum lipid parameters in young women. Internat J Vitam Nutr Res 1998;68:255-62. Quintas E, Ortega RM, Requejo AM, Redondo MR, Lpez-Sobaler AM. Procedencia alimentaria del hierro en la dieta de un colectivo de mujeres. Nutr Cln 1996;16:1-6. Quintas ME, Requejo AM, Ortega RM, Redondo MR, Lpez-Sobaler AM, Gaspar MJ. The female Spanish population: a group of nutritional iron deficiency. Int J Food Sciences and Nutrion 1997;48:271-9. Requejo AM, Navia B, Ortega RM et al. The age at which meat is first included in the diet affects the incidence of iron deficiency and ferropenic anaemia in a group of preschool children from Madrid. Internat J Vit Res 1999;69:127-31. Walter T, Hertrampf E, Pizarro F et al. Effect of bovine-hemoglobin-fortified cookiies on iron status of schoolchildren: a nationwide program in Chile. Am J Clin Nutr 1993;57:190-4.