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Nombre y Apellido: Alexander Vargas Edad: 21 aos Sexo: Masculino C.I.: 20.112.

079 Lugar y fecha de nacimiento: Barinas, estado Barinas; 12 05 89 Estado Civil: Soltero Ocupacin: Estudiante Profesin: Universitario Raza: Blanco Religin: Catlico Procedencia: Santa Ana de Coro, estado Falcn. Direccin Actual: Av. Los Mdanos, Calle Jos David Curiel Casa numero 27 Avisar en caso de emergencia: Cecilia Bastidas (Madre) Telfono: 0426-2632011

Motivo de consulta Tos, Dificultad para respirar

Enfermedad Actual Se trata de paciente masculino de 21 aos de edad, natural de barinas y procedente de esta localidad. Quien refiere inicio de enfermedad actual hace 20 das por presentar, tos productiva, persistente, que se intensifica con el ejercicio fsico, no cianotizante ni emetizante. Concomitantemente disnea de predominio nocturno que acalma durante el reposo. Niega negativos pertinentes: fiebre, vomito, diarrea, escalofros y otros. Motivo por el cual asiste a este centro de salud donde se valora y decide su ingreso.

Antecedentes Personales: Refiere ser asmtico desde la infancia, ultima crisis en la niez tratada con broncodilatadores (no especificado), refiere aumento de cifras tensinales en varias oportunidades sin complicaciones, refiere ser alrgico a la Dipirona desde hace un ao. Niega varicela, problemas visuales, parotiditis, artritis, rubeola, chagas, chancro, otitis, tuberculosis, diabetes e intervenciones quirrgicas. Antecedentes Quirrgicos: Niega intervenciones quirrgicas. Antecedentes Alrgicos: Refiere ser alrgico a la Dipirona Antecedentes socioeconmicos: Estudiante, sin cargas familiares, dependiente de s mismo, tendencia de vivienda (propia) Antecedentes Familiares Padre vivo, 50 aos de edad aparentemente Sano. Madre viva, 45 aos de edad aparente Sano. Hermano vivo, 26 aos de edad quien refiere asma, tratada sin complicaciones ni crisis recientes. Hermana viva, 18 aos de edad aparentemente Sana. Hermano vivo, 12 aos de edad aparentemente Sano.

Hbitos psicobiolgicos: Refiere hbitos cafeicos, una taza diaria refiere vida sexual activa con frecuencia diaria, heterosexual, no promiscuo, refiere nutricin con buen apetito, refiere hbitos tabquicos nicotnicos desde los 16 aos de edad, 7 cigarrillos diarios, niega hbitos etlicos.

Examen funcional: General: Refiere nutricin con buen apetito, malestar general desde inicio de enfermedad actual. Niega aumento o disminucin de peso, sudores nocturnos, insomnios, anorexia, bulimia, temblores y fatiga.

Piel: Refiere leuconiquia, onicofagia y caspa desde la adolescencia. Niega prurito, cianosis, ictericia, descamacin, alopecia, onixis, alocromatriquia, calvicie, anhidrosis, tricosis, atriquia, anoniquia, onicorrexis, seborrea, paquioniquia, escleroniquia. Cabeza: Niega dolor de cabeza, vrtigos, mareos, lipotimia, sincope. Ojos: Niega anteojos, miopa, ambioplia, amaurosis, diplopa, xerostalmia, fosfeno, escotoma, micropsia, macropsia, displomatopsia, astigmatismo, diplopa, nictalopa. Nariz: Refiere secreciones nasales frecuentes matutinas, transparentes sin sangre. Niega anosmia, cacosmia, hiperosmia, catarro, epistaxia, rinorrea, sinusitis, obstruccin y dolor. Boca: Niega caries dentrales, agusia, hiperagusia, paragusia, halitosis, ptialismo, sialorrea, edentula, odontalgia, odinofagia, disfagia, disfona. Odos: Niega acusia hipoacusia, otalgia, otitis, otorragia, otorraqia, otorrea, acusfeno y tinitus. Cuello: niega dolor, limitaciones de movimientos y tumoraciones. Respiratorio: refiere tos, disnea, expectoracin blanquecina. Niega, hemoptisis, esputo, vmica y dolor torcico. Cardiovascular: refiere disnea, niega dolor precordial, palpitaciones, claudicacin intermitente, parestesia, varices ortopnea. Abdomen: niega dolor abdominal, vomitos, regurgitaciones, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipacin, distensin abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post-pradial, pujo, tenesmo rectal, acolia. Genitourinario: niega dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria, disuria, piuria, eneuresis, pujo y tenesmo vesical, alteraciones de la fuerza y calibre del chorro, nicturia, coluria, hematuria, estranguria, secreciones, ulceras, incontinencia y eyaculacin precoz steo Articular: niega mialgia, artralgia, mioartralgia, impotencia funcional, deformidades, parlisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen. Neurolgico: niega convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, disartria, amnesia, anafasia, analgesia, acriestesia, anestesia, paresia, parestesia, paralisis, ataxia, apraxia, hemiplejia, monoplejia, cuadriplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Fsico: Peso: 89 Kg. T.A: 130/80 mmHg.

F.C: 80 L.p.m. F.R: 25 R.p.m. Temperatura: 37C. Talla: 1, 93 cm. P.A: 80 P.p.m. IMC: 23, 92 Condiciones Generales: paciente con hbito corporal tipo atletico, con buenas condiciones generales, hidratado, sonrosado, peso adecuado, marcha normal y recta, coordinada, expresa cansancio. Piel: color blanca, hidratada hmeda, lubricada, vascularizada, panculo adiposo regular, normotrmica, sensible, lisa, elstica, turgente, mvil, consistencia conservada sin presencia de lesiones. Uas rosadas, lisas convexas, limpias con buen llenado capilar menor de 2 segundos y sin presencia de lesiones. Cabeza: posicin centrada, normoceflica, simtrica, no dolorosa a la palpacin, normotrmica, sin presencia de masas ni depresiones, consistencia conservada, cuero cabelludo blanco nacarado sin descamaciones, mvil, no doloroso a la palpacin, sin presencia de lesiones. Ojos: ojos alineados, cejas simtricas, negras, arqueadas, con extensin normal sin descamacin, parpados simtricos isocromicos, no dolorosos a la palpacin, sin presencia de lesiones, pestaas simtricas, negras, distribuidas uniformemente en una hilera, sin presencia de lesiones, esclerticas blancas nacaradas, hmedas , lisas vascularizadas sin presencia de lesiones, aparato lagrimal sonrrosado, brillante, sin presencia de lesiones, corneas transparentes, brillantes, lisas, convexas, sin presencia de lesiones, iris marrn, simtricos, son presencia de lesiones, pupilas simtricas, isocoricas, sin presencia de lesiones. Odos: pabellones auriculares izquierdo y derecho en forma de C, normoimplanados, simtricos, no doloroso a palpacin y sin presencia de lesiones, conductos auditivos permeables, cerumen escaso, vello abundante, sin presencia de cuerpos extraos ni lesiones, membranas timpnicas nacaradas, lisas, brillantes, cncavas, redondeadas, cono luminoso presente entre hora 5 y 7 sin lesiones, mastoides simtricas, no dolorosas a la palpacin y sin presencia de lesiones. Nariz: isocromica con respecto a la cara, pirmide nasal mesorrina, aletas nasales simtricas, permeables, mucosa nasal sonrosada, hmedas, finas, sin secreciones ni hemorragias, sin presencia de plipos, meatos, cornetes sonrosados, hmedos, sin alteraciones, senos frontales y maxilares simtricos, no dolorosos a la palpacin, transiluminacion positiva. Boca: labios acorazonados, finos, simtricos, hmedos, delgados, consistencia blanda, no dolorosos a la palpacin sin presencia de lesiones, mucosa yugal sonrosada, fina, isa, hmeda,

vascularizada, sin presencia de lesiones, encas sonrosadas, hmedas sin presencia de lesiones, dientes blancos, higinicos, con piezas dentales completas, lengua roja subida, hmeda, simtrica, superficie poliforme, movimientos pasivos, activos y de contra resistencia conservados, sin presencia de lesiones ni tumoraciones, piso de la lengua sonrosado, hmedo, vascularizado, frenillo presente, sin lesiones, paladar duro sonrosado, hmedo, paladar blando rosado, hmedo, mvil, simtrico, sin lesiones, orofaringe, amgdalas palatinas sonrosadas, simtricas, sin lesiones, pilares rosados simtricos, sin lesiones, vula simtrica, rosada, hmeda, centrada y mvil. Cuello: isocromico con respecto al cuerpo, de 20cm de longitud, cilndrico, centrado, simtrico, con movimientos activos, pasivos y de contra resistencia conservados, sin lesiones, pulso arterial visible y palpable, pulso venoso visible, no palpable, huso hioides centrado, inmvil, trquea mvil y centrada si presencia de lesiones, cartlagos cricoides centrados, cartlago tiroides mvil y centrado, glndulas tiroideas no visibles ni palpables, ganglios linfticos: Retroauriculares, Preauriculares, submentornianos, submandibulares, cadenas cervicales superiores y profundas, subclaviculares y occipitales n visibles ni palpables. Trax Respiratorio: Simtrico, isocromico con respecto al cuerpo, cilndrico en pirmide troncada, con predominio de 25 respiraciones por minuto, expansin de las bases disminuidas, elasticidad normal, vibraciones vocales disminuidas, sonoridad normal, la auscultacin murmullo vesicular disminuidos, refiere sibilancia y roncus en ambos hemitorax. Trax Cardiaco: piel isocromico no se evidencian deformaciones no depresiones, pex no visible ni palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo en lnea medio clavicular izquierda, movilidad de 2 cm en posicin de pachn, frecuencia de 80 lpm en forma ondulante intenso, sincrnico con el pulso arterial, ruidos cardiacos normofonticos, no se auscultan ruidos accesorios ni soplos cardiacos, refiere disnea de predomino nocturno (paroxstica). Vasos Sanguineos: Pulsos Arteriales: Pulso Temporal, Carotideo, Braquial, Radial, Femoral, Popliteo, Tibial anterior y Pedio dorsal presentes y conservados, pulsos en ondas, rtmicos, con amplitud moderada, pulso braquial y radial simetricos, con frecuencia de 80 p.p.m con paredes vasculares normales, depresibles, suaves y elsticos. Abdomen: plano, simtrico, con buen desarrollo de la musculatura, movimientos respiratorios abdominales presentes y conservados, pulsaciones aorticas en epigstrico presentes, contorno de abdomen liso, simtrico, con buen retorno venoso, sin presencia de hernia, no se evidencia peristaltismo, ruidos hidroaereos presentes en nmeros de 28 por minuto, audibles en todos los cuadrantes, sonido timpnico excepto en hipocondrio derecho que es mate, a la palpacin abdomen no doloroso a la palpacin superficial ni profunda, punto doloroso negativo, hgado hipocondrio derecho no palpable, hepatometria: lnea paraesternal derecha 6cm, lnea medioclavicular derecha 10cm, lnea axilar anterior derecha 9cm, bazo no palpable, riones, no se observa abombamientos en ambos flancos, rion derecho e izquierdo no palpable, signo de peloteo real negativo, mtodo de Israel negativo, tcnica de Montenegro negativa.

steo Articular: *Articulaciones Temporomandibular: simtrica, con la boca abierta y cerrada, movimientos de ascenso o apertura de 5cm descenso y lateralizacin de 2cm, protrusin y retraccin de la mandbula 4mm presentes y conservados, no se evidencia aumento de la temperatura ni presencia de dolor, *Articulacin del Hombro: simtricos, estructuras anatmicas normofotroficas y normotrmicas, no se evidencia crujidos ni chasquidos articulares, puntos dolorosos negativos, movimientos de aduccin, abduccin, rotacin interna, rotacin externa, flexin, ascenso, descenso y circunduccion presentes y conservados, signo de Bretman negativo, signo de Dawborn negativo, maniobra de Yegerson negativa, prueba de cada negativa, *Articulacin del Codo: simtrica en todas las caras, estructuras seas simtricas, musculatura normotroficas y normotermica, prueba de tenis negativa, prueba de golf negativa, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin, hiperextensin presentes y conservados, *Articulacin de la Mueca: piel isocromica, articulaciones simtricas sin signos de inflamacin, normotrmica sin crepitaciones ni dolor en la realizacin de movimientos activos, puntos dolorosos negativos, movimientos de flexin, extensin, aduccin, abduccin y circunduccion presentes y conservados, pronacin y supinacin presentes, signo de tuner carpiano negativo, *manos y dedos: piel isocromica, articulaciones simtricas y sin tumoraciones, dedos en nmeros completo, integro, presencia de movimientos activos, puntos dolorosos negativos, *Columna Vertebral: simtrica, sin curvaturas anormales, estructuras anatomicas simtricas normotroficas, normotermica, no dolorosa a la palpacin presencia de ruido mate a la percusin, puntos dolorosos negativos, *Columna Cervical: movimientos de flexion, extension, flexion lateral y rotacion presente y conservados, maniobra de Adson negativa con presin cervical negativa, *Columna Torcica: signo de plomada negativa, prueba de los 3 puntos negativas, maniobra de forieste negativa, *Columna lumbar: movimientos de flexion, hiperextensin, flexion lateral y rotacion, presente y conservados, maniobras de Schober negativa, maniobra de lasaje negativa, maniobra de Nery negativa, *Columna Sacroiliaca: maniobra de Erichser negativa, maniobra Wolkman negativa, maniobra de Faben negativa, maniobra de Gillis negativa, *Cadera: simtrica, sin deformidades, estructuras oseas integras sin deformidades, punto doloroso negativo, movimiento de flexion, extencion, aduccin, abduccin, rotacin interna y externa presentes y conservados, prueba de Thomas negativa prueba de fabere negativa, prueba de trendelemburg negativa, *Rodilla:simtricas, sin alterraciones estructurales, piel isicromica, normotrmica, normotrofica, sin presencia de chasquidos, punto doloroso negativo, movimiento de flexion, extension, hiperextensin y rotacin presentes y conservados, maniobra de ordeo negativo, prueba de Memurray negativa, prueba de Apley negativa, *Tobillo: piel isocromica, articulaciones simtricas sin deformidades, no se aprecian chasquidos ni movimientos pun tos dolorosos negativos, movimiento de flexion plantar y dorsal, extencion presentes y conservados, signo de bostezo negativo, signo de gaveta negativo, signo de tuner tarsiano negativo, *Pie: piel isocromica, simtricos, normotermicos, sin deformidades ni dolor, puntos dolorosos negativo, movimientos de flexion, extension, aduccin, abduccin presentes y conservados,maniobra de choport negativo, maniobra de lisfranc negativo. Neurolgico: paciente conciente, vigil, alerta, atento, orientado, en tiempo, espacio y persona, con capacidad intelectual y de clculo conservado, memoria inmediata, reciente y remota

adecuada, paciente con buen juicio, capacidad de lenguaje fluido y bien articulado, reconoce rganos a travs de los sentidos, masas musculares normotroficas, normotrmica, movilidad voluntaria presente y conservada, no se evidencian movimientos involuntarios, maniobra de Barre negativa, maniobra de mingazzini negativa, prueba de rebote negativa, prueba de nariz-indicededo positivo, prueba talon-rodilla positivo, romberg esttico negativo, romberg sensibilizado negativo, marcha adecuada simtrica, coordinada sin alteraciones, reflejos bicipital presente y conservado tricipital, radial, cutneo abdominal, plantar presentes y conservados, sensibilidad superficial: tacto fino, temperatura y dolor presentes y conservados, sensibilidad profunda: estereognosia, grafestesia, topognosia, barognosia, presentes y conservados. Pares craneales: I par craneal: olfatorio. Paciente percibe olores (caf, vainilla y chocolate) por ambas fosas nasales. II par craneal: ptico. Agudeza Visual: ojo derecho e izquierdo 20/20 sin anteojos. Visin Cromtica: paciente identifica colores rojo, verde y amarillo. Campo Visual: campimetra normal. Fondo de ojo: reflejo rojo presente bilateralmente, disco ptico redondeado con borde definido, pupilas color naranja, arterias claras y brillantes, venas oscuras. III par craneal: Motor ocular comn. Movimientos oculares hacia arriba, abajo y adentro conservados. Reflejo fotomotor: pupilas isocromicas normoreactivas a la luz. Reflejo consensual: miosis en ambos ojos. Reflejo de acomodacin: globos oculares convergentes al angulo interno. IV par craneal: pattico. Movimientos del ojo hacia afuera y abajo presentes.

V par craneal: Trigmino. Sensibilidad al tacto, temperatura conservada.

Rama Motora: paciente presenta musculos conservados simtricos, finos sin presencia de alteraciones. VI par craneal: motor ocular externo. Paciente presenta movilidad lateral en ambos ojos. VII par craneal: Facial. Componente motor: msculos de la expresin facial presentes y conservados. Componente sensitivo: paciente percibe sabores, dulce, amargo y salado en los tercios anteriores de la lengua. VIII par craneal:. Rama coclear. Condicion auditiva, paciente capaz de or 10 palabras susurradas a una distancia de 10cm. Rama vestibular: Romberg negativo, paciente tiene equilibrio dinmico sin alteraciones, marcha suave, rtmica, simtrica en cuanto a longitud de los pies. IX par craneal: Glosofarngeo. Percepcin de sabores en los tercios posteriores de la lengua. X par craneal: Vago, Neumogstrico. Reflejo nauseoso presente, paladar mvil, simtrico, vula centrada y mvil al decir aaa prolongadamente. XI par craneal: Espinal. Musculatura de la cintura escapular, movimientos activos, pasivos presentes como elevar los hombros, levantar los brazos adelante, afuera, adentro, arriba. XII par craneal: Hipogloso. Movimientos de la lengua activos y de contraresistencia conservada.