emergencias

GUA DE ACTUACIN ANTE LA INTOXICACIN AGUDA POR MONXIDO DE CARBONO (CO)

A. Dueas Laita, M. Hernndez Gajate*, C. Garca Calvo*, R. Cerda Gmez*, J. C. Martn Escudero**, J. L. Prez Castrilln**
Servicio de Farmacologa Clnica, Unidad Regional de Toxicologa Clnica, *Servicio de Urgencias, **Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario del Ro Hortega, Valladolid

Intervention Guidelines in acute Carbon Monoxide (CO) Intoxication

Introduccin
La intoxicacin por monxido de carbono (CO) es un problema frecuente, aunque muchas veces no diagnosticado, en las Urgencias Mdicas. El conocimiento de las manifestaciones clnicas inducidas por la inhalacin de dicho gas y la posibilidad de cuantificar carboxihemoglobina son elementos fundamentales en la deteccin y tratamiento adecuado de dicho cuadro. A continuacin exponemos la gua de actuacin que aconsejamos para el manejo de estos pacientes. Desde un punto de vista fisiopatolgico es necesario conocer que el CO se va a unir a la hemoglobina formando carboxihemoglobina (COHb), disminuyendo as el porcentaje de oxihemoglobina circulante. Pero este no es el nico factor deletreo de la intoxicacin por CO, sino que tambin existe una toxicidad directa del monxido a nivel de las citocromooxidasas, protenas intracelulares, etc.

38

Presentacin clnica
Los pacientes pueden tener: cefalea (sntoma ms frecuente), nuseas, vmitos, diarrea (nios), obnubilacin, impotencia muscular. Con menos frecuencia es posible objetivar: vrtigo, alteraciones visuales, opresin torcica, astenia, coma profundo, convulsiones, coloracin roscea de piel y mucosas (poco frecuente), hipertermia, insuficiencia cardaca, arritmias, rabdomiolisis, insuficiencia renal y muerte. Aunque no hay consenso ni correlacin estricta, se admite que COHb menor del 25% (en el momento final de la exposicin) representara una intoxicacin leve que cursara con dolor de cabeza, manifestaciones digestivas, etc. Entre un 25-50% de COHb sera moderada, aadindose a la sintomatologa anterior, alteraciones de la consciencia (obnubilacin, prdida de conciencia) y por encima del 50% de COHb, hablaramos de una intoxicacin grave con coma, convulsiones, hipertermia, etc. Los pacientes con enfermedad coronaria pueden desarrollar angina o infarto en el curso de la intoxicacin aguda. En la embarazada este gas podra inducir abortos o efectos teratgenos. En la intoxicacin aguda por CO se consideran pacientes de alto riesgo a los nios, embarazadas, ancianos y enfermos con antecedentes coronarios o de EPOC.

Informacin bsica sobre el txico

El CO es un gas incoloro, inodoro (no huele a gas, aunque el paciente podra percibir otros olores) y no irritante de la va area. Las principales fuentes de monxido de carbono, en nuestro medio, por orden de frecuencia son: 1) Combustin incompleta (hay llama o calor, pero quema mal o hay poca ventilacin) de calentadores de agua (alimentados por propano, butano, gas natural), hornillos, braseros, barbacoas, chimeneas, estufas (de queroseno, carbn, lea, butano, etc.). 2) Gases de escape de los automviles en un recinto cerrado (garaje u otros.) 3) Humo de incendios 4) Otros procesos industriales o qumicos y 5) Absorcin cutnea o pulmonar de cloruro de metilo o diclorometano (disolvente de pinturas y barnices), ya que se convierte in vivo en CO.

Correspondencia: Dr. A. Dueas Laita. Servicio de Farmacologa Clnica. Unidad Regional de Toxicologa Clnica. Hospital Universitario del Ro Hortega. c/ Cardenal Torquemada s/n. 47010 Valladolid. 242

Emergencias. Vol. 9, Nm. 4, Julio-Agosto 1997

Tras varios das o incluso semanas (40 das) puede aparecer el denominado sndrome tardo consistente en la aparicin de alguna de las siguientes manifestaciones: sordera transitoria, deterioro visual, parkinsonismo, coma, deterioro mental, desorientacin, apata, fallos de memoria, dificultad para la concentracin, labilidad emocional, cefalea, agresividad, agnosia, apraxia, incontinencia urinaria. Hemos de resaltar en el sndrome tardo, el predominio de trastornos de las funciones mentales superiores y que en muchas ocasiones es difcil objetivar la organicidad de estos trastornos.

Diagnstico
El diagnstico es fcil cuando el o los pacientes (un grupo familiar o varias personas) indica que se ha expuesto a humos o gases. Sin embargo, recordamos que el CO no huele, siendo por tanto necesario sospecharlo, cuando acuden a Urgencias pacientes con cuadros polimorfos, parecidos a la gripe pero sin fiebre (que incluyen cefalea), es invierno y hay calentadores de agua en la casa u otras fuentes de CO. La determinacin de niveles de carboxihemoglobina (COHb) es muy til para el diagnstico, pero a la vez es una fuente de errores para el mdico, ya que, una COHb alta (superior a 10%) confirma el diagnstico. Sin embargo, una COHb normal no descarta el diagnstico, si ha pasado mucho tiempo desde la exposicin y/o se ha aplicado oxigenoterapia normobrica antes de la extraccin de sangre para el anlisis. Desde un punto de vista analtico puede haber, adems, elevacin de la CK, leucocitosis con desviacin a la izquierda y mioglobinuria. En la gasometra arterial la PaO2 suele ser normal, no existiendo ninguna causa relacionada directamente con el CO que altere dicha PaO2. Slo si el enfermo se complica (neumona, aspiracin, broncoespasmo, atelectasia, edema pulmonar, etc) es cuando se objetivara un descenso de la PaO2 u otras alteraciones del equilibrio cidobase (acidosis metablica, hipocapnia, etc). Se han descrito tambin alteraciones del ECG.

cin a CO hasta la obtencin de la muestra. La COHb deber ser tambin solicitada a los familiares de un paciente que hayan estado expuestos a una fuente de CO y estn asintomticos (pues con frecuencia es tambin alta y deben ser tratados). Se acepta que niveles de COHb por encima de 3-4% en no fumadores y del 7% en fumadores, en el contexto del cuadro clnico compatible, son diagnsticos de intoxicacin por CO. 4) Sistemtico de orina si se sospechan complicaciones renales del cuadro. Exploraciones complementarias iniciales: radiografa AP de trax y ECG. En funcin de la evolucin de paciente y slo si persisten sntomas neurolgicos importantes ser necesario considerar un TAC o Resonancia Magntica.

Tratamiento
El protocolo de tratamiento de estos pacientes consistir en: Medidas de soporte vital y reanimacin cardiopulmonar (si fuese preciso). Suero glucosado al 5% o fisiolgico para mantener va. En casos graves se aconseja la restriccin hidrosalina para prevenir el riesgo de edema cerebral. Monitorizacin continua de ECG en pacientes de riesgo (historia de isquemia coronaria o presencia de arritmias). Repetir COHb venosa (no arterial) cada 4 horas hasta que se normalicen los niveles. El tratamiento consiste en administrar oxgeno a la ms alta concentracin posible (100%), de forma continua y lo ms precoz posible. Debe mantenerse el O2 al 100% (o lo ms cercano al 100%) , hasta que el nivel de COHb sea inferior al 3%; si no funcionase el cooxmetro o no hubiese en el Hospital se deber mantener el O2 un mnimo 6 horas en casos leves. Para administrar O2 lo ms cercano al 100% se utilizar una mascarilla Ventimask al 50% a la que se le taparn los orificios laterales (lo que puede equivaler a un O2 al 70%) y se abrir al mximo flujo (15-20 litros/minuto) o bien, mucho ms correcto todava, se utilizar una mascarilla con reservorio (sin reinhalacin) o una tipo Monagan. Si el paciente precisase intubacin consecuencia de una complicacin del proceso, se utilizar O2 al 100% slo mientras tenga una COHb elevada. En casos graves se utiliza O2 a presin superior a la atmosfrica (Cmara de Oxgeno Hiperbrico). Las indicaciones de la oxigenoterapia hiperbrica son controvertidas, aunque existe un cierto consenso (mejorara el pronstico y prevendra la aparicin del sndrome tardo) en que se aplique O2 hiperbrico, cuando existe alguno de los siguientes criterios:
243

39

Protocolo exploratorio
En la intoxicacin aguda por monxido de carbono se deber seguir el siguiente protocolo exploratorio: Exploracin general completa con especial hincapi en S. nervioso, A. cardiovascular y respiratorio. Analtica inicial sangre: 1) Recuento y frmula 2) Electrolitos, glucosa, CK y CK-MB, LDH, amilasa, SGOT, urea y creatinina, 3) Gases arteriales y cooximetra (que nos dar la carboxihemoglobina o COHb), apuntando el tiempo transcurrido desde el final de la exposi-

A. Dueas Laita et al.-Intoxicacin aguda por monxido de carbono

 Pacientes con prdida de conciencia actual o pasada. Exploracin neurolgica claramente anormal. COHb superior a 40%. Enfermedad coronaria y COHb superior a 20%. Mujer embarazada con COHb superior a 15%. En la decisin de traslado a una Cmara de Oxgeno Hiperbrico, adems de los supuestos clnicos antes citados, se deber valorar el tiempo estimado de traslado. Los mejores resultados se obtienen cuando se administra antes de 6 horas. Tratamiento sintomtico de la cefalea, vmitos, etc. Tratar convencionalmente la acidosis metablica (con precaucin), edema cerebral, sndrome compartimental, convulsiones, arritmias si apareciesen. Los criterios de ingreso en UVI sern los siguientes: necesidad de intubacin, acidosis metablica (pH < 7.25), coma (Glasgow < 8), manifestaciones neurolgicas o cardacas (arritmias o isquemia) severas, agitacin intensa o rabdomiolisis, entre otras.

Bibliografa
1. Desola J. Errores frecuentes en las intoxicaciones agudas por monxido de carbono. Med Clin (Barc) 1993; 101: 517. 2. Ely EW, Moorehead B, Haponik E. Warehouse workers headache: emergency evaluation and management of 30 patients with carbon monoxide poisoning. Am J Med 1995; 98: 145155. 3. Myers RAM. Carbon monoxide poisoning. En Haddad, LM y Winchester, JF, editores. Clinical management of poisoning and drug overdosage, 2 ed. Filadelfia ,Saunders, 1990: 11391152. 4. Nolla Salas J. Gases. En: Marruecos L, Nogu S, Nolla J editores. Toxicologa Clnica. Barcelona, Springer-Verlag Ibrica, 1993: 197-218. 5. Reisdorff EJ Wiegenstein JG. Carbon monoxide poisoning. En Tintinnalli JE, Ruiz E, Krome RL , editores. Emergency medicine: a comprehensive study guide. New York, McGraw Hill 1996: 914-919. 6. Rumack BH, Hess AJ & Gelman CR (Eds): POISINDEX System. MICROMEDEX, Inc., Englewood, Colorado (Edition expires 30 September 1996). 7. Seger D, Welch L. Carbon monoxide controversies: neuropsychologic testing, mechanism of toxicity and hyperbaric oxigen. Ann Emerg Med 1994; 24: 242-248. 8. Thom SR, Keim LW. Carbon monoxide poisoning: a review. Clinical Toxicology 1989; 27: 141-156. 9. Thom SR, Taber RL, Mendiguren II, Clark JM, Hardy KR, Fisher AB. Delayed neuropsychologic sequelae after carbon monoxide poisoning: prevention by treatment with hyperbaric oxigen. Ann Emerg Med 1995; 25: 474-480. 10. Tibbles PM, Perrotta PL. Treatment of carbon monoxide poisoning: a critical review of human outcome studies comparing normobaric oxigen with hyperbaric oxigen. Ann Emerg Med 1994; 24: 269-276.

Criterios de alta y seguimiento en consulta externa

Se podr dar el alta a todos los pacientes que tras el tratamiento no tengan sntomas y su COHb sea inferior al 3%. Todos los pacientes debern ser remitidos, para seguimiento ambulatorio (deteccin del sndrome tardo) a una Consulta Externa inmediatamente despus del episodio agudo.

40

244

Emergencias. Vol. 9, Nm. 4, Julio-Agosto 1997