SALUD LABORAL1

Dr. Hctor A. Nieto

Desde su aparicin sobre la tierra, el hombre debe utilizar parte de su energa en actividades tendientes a modificar la naturaleza circundante con el necesita traba"ar para alcanzar una vida sana, productiva y feliz. !se traba"o, ue al permitirle alcanzar sus ob"etivos se transforma en un medio indispensable para la realizacin individual y grupal, no siempre est# e$ento de riesgos para la propia e$istencia. %#cil es visualizarlos si nos imaginamos al hombre primitivo ue, en busca de su sustento deba enfrentar un sinn&mero de peligros ue hasta le costaban su vida en no pocas ocasiones, ya sea por las caractersticas del medio o de la actividad mediante la cual con rudimentarias herramientas procuraba su alimento 'a evolucin humana (antropolgica y social) fue transformando esa primitiva actividad, y en la medida ue el hombre aprendi a dominar los elementos de la naturaleza aparecieron nuevas formas de traba"o y nuevas herramientas ue si bien por una parte me"oraron la capacidad de produccin, no lo liberaron absolutamente de los sufrimientos propios de la tarea desempe*ada sino ue a veces, por el contrario lo e$pusieron a nuevos y mayores peligros. 'a urbanizacin, la industrializacin, las nuevas formas de gestin de los medios de produccin, la ciencia y la tecnologa, tra"o apare"ado me"oras en la produccin de bienes y servicios ue permiti a las poblaciones un acceso m#s f#cil a ellos, generando, aun ue todava hoy con profundas desigualdades, una me"ora en la e$pectativa y calidad de vida, pero los riesgos presentes en el traba"o para la salud de las personas, si bien con distinta incidencia, contin&an en nuestros das. +eg&n la ,rganizacin -nternacional del .raba"o ( /)
1

fin de

satisfacer sus necesidades y las de la sociedad en la ue vive. !s decir el hombre

Capitulo del libro Medicina y Salud Pblica. Vicente E. Mazzfero y col. EUDEBA. Bueno Aire 1!!!

0...se producen en el mundo, &nicamente en la industria unos 12 millones de accidentes cada a*o, es decir una media de 342.222 al da. 5or ellos se estima mueren apro$imadamente 322.222 personas por a*o y muy probablemente estas cifras estn por deba"o de la realidad. 6ada a*o 3.122.222 traba"adores uedan inv#lidos para el resto de su vida. A estas cifras se debe a*adir los millones de traba"adores vctimas de enfermedades contradas en los lugares de traba"o. +e debera asimismo agregar, si se conociera su cifra, los accidentes graves y numerosos ue se producen en la agricultura, los traba"os forestales y las plantaciones. !n los pases industrializados en promedio anual, uno de cada 32 traba"adores de la industria sufre heridas en el traba"o y se estima ue en algunas ramas de actividad esa relacin es en todo el mundo de uno cada 7. +e trata de tragedias humanas cada da....0 Nos encontramos as frente a una doble posibilidad8 el traba"o, en cual uiera de sus formas, ya sea este remunerado o no, es necesario para la vida humana saludable pero en muchos casos es, ese traba"o, capaz de da*ar la propia salud de uienes lo realizan en forma individual o colectiva. Aparece de esta forma el traba"o como uno de los determinantes del estado de salud. 9na fuerza de traba"o saludable es uno de los bienes m#s preciados con ue cuenta cual uier pas o comunidad. No solo contribuye a la productividad y ri ueza del pas sino a la motivacin, satisfaccin y calidad de vida de la poblacin. De esto trata la +alud 'aboral. !ste captulo tiene por ob"eto presentar las bases tericas y pr#cticas en las ue se sustenta la salud laboral. 'e"os de constituir un tratado especializado, nos hemos propuesto mostrar como y por ue la salud laboral es salud p&blica. ue podran evitarse, pero ue ocurren en el mundo

"

DEFINICION: De acuerdo con la OMS, la salud ocupacional es una actividad multidisciplinaria dirigida a promover y proteger la salud de los trabajadores mediante la prevencin y el control de enfermedades y accidentes y la eliminacin de los factores y condiciones que ponen en peligro la salud y la seguridad en el trabajo. Adems procura generar y promover el trabajo seguro y sano, as como buenos ambientes y organizaciones de trabajo realzando el bienestar fsico mental y social de los trabajadores y respaldar el perfeccionamiento y el mantenimiento de su capacidad de trabajo. A la vez que busca habilitar a los trabajadores para que lleven vidas social y econmicamente productivas y contribuyan efectivamente al desarrollo sostenible, la salud ocupacional permite su enriquecimiento humano y profesional en el trabajo. 6omo vemos la salud laboral (trmino castellano para nombrar la salud ocupacional del ingls occupational health) tiene implicancia tanto en los efectos positivos como negativos ue el traba"o puede tener sobre la salud y tambin con los efectos ue la salud de las personas o su alteracin pueden tener en su capacidad para traba"ar. !n este enunciado se pone de manifiesto el car#cter esencialmente preventivo ue la salud laboral tiene, ubic#ndola sin lugar a dudas dentro del campo de la salud p&blica y de la medicina social con todas las implicancias ue ello posee. +eme"ante propsito re uiere de la intervencin de distintas disciplinas y es as como convergen en el campo de la salud laboral diversas #reas de conocimiento tales como la :edicina del .raba"o, la Higiene y +eguridad, la +ociologa, la Antropologa, la !rgonoma, la 5sicologa, el Derecho, la !pidemiologa, la !nfermera y la !conoma. Con el concurso de estas especialidades se inte ra el e!uipo de Salud La"oral, #nica $or%a posi"le de a"ordar la di$&cil ' co%ple(a tarea de co%prender al )o%"re en situaci*n de tra"a(o+ OB,E-I.O: !l comit mi$to ,-.;,:+ en su reunin de 3/12 deline los ob"etivos de la salud ocupacional de la siguiente manera8

<5romover y mantener el m#s alto grado posible de bienestar fsico ps uico y social de los traba"adores en todas las profesiones, prevenir todo da*o causado a la salud de estos por las condiciones de traba"o= protegerlos en su empleo contra los riesgos resultantes de la presencia de agentes per"udiciales a su salud= colocar y mantener al traba"ador en un empleo adecuado a sus aptitudes fisiolgicas y psicolgicas y en suma adaptar el traba"o al hombre y el hombre al traba"o0. !n 3/>1 y ba"o el marco de convenio internacional (343) la ,-. revisa sobretodo esta &ltima parte y propone en cambio la 0adaptacin del traba"o a las capacidades de los traba"adores habida cuenta de su estado de salud fsica y mental0 colocando de esa manera al individuo por sobre la tarea y superando el concepto de adaptar el hombre al traba"o. /IS-ORIA: !l concepto de salud ocupacional es relativamente reciente, llegar a l implic un proceso de evolucin histrica ue resumiremos a continuacin8 'a observacin de ue las condiciones de traba"o determinan procesos de salud enfermedad data desde la antig?edad. Aristteles y 5latn en @recia, 'ucrecio, ,vidio, 5lutarco y @aleno en Aoma recuerdan los sufrimientos de los traba"adores. 'os mdicos de la poca se ocuparon de las lesiones y enfermedades ue los artesanos y obreros contraan en el e"ercicio de sus funciones tal como se lee en las obras de Hipcrates, Aulo, 6ornelio 6elso, @aleno y otros. !n el medioevo se perfila una especie de medicina referible a la clase traba"adora, vinculada con la medicina mon#stica de entonces de acuerdo a las peculiaridades laborativas de las distintas rdenes religiosas de la poca. Aecin en el renacimiento se observa la evolucin de lo individual a lo corporativo y se asiste al origen de una embrionaria medicina del traba"o. 'os escritos de !llemborg (3B>7) y posteriormente .eofrasto 5aracelso (3172) dan cuenta de ello, sobretodo este &ltimo en su 0De morbis metalicis" en el ue, aun ue en forma ue fragmentaria y desordenada, refiere a las enfermedades de los obreros

traba"an con metales. De la misma poca son los escritos de 5ansa (343B) sobre enfermedades de los mineros y los de :ichaelis (341C), +toDhausen (3414), DiemerbroeD (344B) y Hoffman (34/1).

!n 3E22 el mdico italiano Fernardino Aamazzini

(CC)

publica la obra considerada

fundacional de la actual medicina de traba"o 0 De morbis artificum diatriba0 (Disertacin en torno a las enfermedades de los artesanos) y por la cual se lo considera el padre de la :edicina del .raba"o, en ella vuelca los conocimientos ad uiridos en a*os de estudio de los diferentes traba"adores y los ambientes en los ue e"ecutaban su traba"o desarrollando un mtodo ue comprenda8 3) la observacin de la supuesta causa de da*o profesional, C) e$amen clnico del traba"ador para determinar la influencia del traba"o sobre la salud 7) documentacin sobre el tema y B) normas higinicas y medidas de prevencin individuales y colectivas. 'a importancia ue Aamazzini atribuye al traba"o en la patogenia de las ue sugiere hacer a todo enfermedades se puede sintetizar en la pregunta

enfermo8 0Gde u traba"a ustedH0 cuya vigencia permanece inalterable hasta hoy y la influencia de esta obra se e$tiende hasta nuestros das. !n 3EE1 5ercival 5ott describe el c#ncer de los deshollinadores por primera vez. !n 3EE/ las :emorias de la Academia de :edicina de %rancia contienen referencias en torno a los accidentes de los obreros del sebo. !n el mismo a*o en -talia, %ranD pide amplia proteccin para la mu"er embarazada y ue se la e$ima de todo traba"o en el &ltimo trimestre del embarazo. !n la era moderna, el advenimiento del ma uinismo ue por un lado produ"o adelantos definitivos, tra"o apare"ados serios peligros para la salud de los obreros. +tassen describe ue en algunas regiones de -nglaterra de esa poca el promedio de vida de los obreros ba" a CC a*os frente a los BB de las clases pudientes. 'os hombres de ciencia se preocupan por estudiar los medios de prevencin y teraputica de las enfermedades y accidentes del traba"o y aparecen numerosos estudios sobre :edicina del .raba"o ue aplican el mtodo cientfico en forma m#s rigurosa. Numerosas publicaciones aparecen en varios pases, vale destacarse a comienzos del siglo C2 el tratado de Devoto uien adem#s funda en :il#n la primera clnica del .raba"o. !n -nglaterra +ir .h. ,liver publica la primera edicin de Diseases of Occupation en 3/2> . !n Alemania se publican importantes traba"os por parte de funcionarios mdicos del +ervicio de Higiene del -mperio y de

inspectores de f#bricas y mdicos industriales. !n %rancia se publican :aladies 5rofessionelles (3/27) y .rait dIHygiene -ndustrielle (3/CE). !n !stados 9nidos aparece en 3/3> la primer escuela (Harvard) ue otorga un diploma de higiene industrial. 5ara esa poca en nuestro pas se conocen los traba"os de Juan Fialet :ass (3>B4K3/2E) uien describe en un informe memorable
(7)

(3/2B) el estado de las

clases obreras a principios de siglo. !n la dcada del C2 comienza a introducirse en Argentina, el consultorio de f#brica encontrando en +alta los antecedentes del primero de ellos a manos de una empresa privada. 'os traba"os y el desarrollo de la especialidad se incrementan con el aporte de figuras tales como %einmann, Fosio, 6oni, Lilde, -ngenieros, 5alacios, 9rbandt, Foccia (considerado el primer profesor de :edicina del .raba"o del pas), Aeggi, %rancone, Maplan y Antoni. !n 3/7B se fund la +ociedad Argentina de :edicina del Deporte y del .raba"o. !n nuestra %acultad de :edicina el -nstituto de Higiene y :edicina +ocial cumpli con la tarea de formar especialistas con muy alto nivel acadmico. 6on el incremento del conocimiento y la comple"idad de los factores intervinientes en la salud de los traba"adores, asistimos al desarrollo de las otras especialidades ue contribuyen al campo de la +alud 'aboral para llegar a la actualidad donde, como se di"o, la comprensin de la problem#tica re uiere de la concurrencia de diversos especialistas. 'a medicina aporta lo suyo desde la :edicina del .raba"o. Debe mencionarse por fin la aparicin en 3/3/ de la ,rganizacin -nternacional del .raba"o uien a&na la accin de gobiernos, empleadores y traba"adores de los pases miembros (actualmente 3E2) con el ob"etivo de impulsar la "usticia social y me"orar las condiciones de vida y de traba"o en el mundo. 0OBLACI1N OB,E-I.O: As como las diferentes edades de la vida cuentan con especialidades ue se ocupan del estudio y tratamiento de los problemas propios de ellas, la salud laboral dirige su accionar principal hacia todos los traba"adores independientemente de su actividad, oficio o profesin, del sitio de traba"o, de su ubicacin urbana o rural, de su edad, se$o o forma de vinculacin contractual al traba"o.

&

+u principal destinatario es entonces, la poblacin ue traba"a y ue constituye el n&cleo productor de ri ueza de una sociedad 'a poblacin econmicamente activa est# constituida por adultos de ambos se$os, incluyendo mu"eres en edad reproductiva, personas de edad avanzada y enfermos, as como "venes y algunos menores remunerados o no o una poblacin. A los fines estadsticos en Argentina ese grupo poblacional incluye a las personas de entre 31 y 41 a*os, edades 3B millones de personas. 5ero no escapar# al lector advertido ue por deba"o y por encima de esos lmites encontramos un importante n&mero de personas traba"ando. .ambin los desempleados forman parte de la poblacin ob"etivo de la +alud 'aboral toda vez ue la imposibilidad de acceder a un empleo remunerado produce alteraciones del estado de salud cuando no e$posiciones profesionales m#s peligrosas al desempe*ar estas personas tareas por fuera del mercado formal de empleo (traba"o informal o 0negro0). A su vez dentro de la poblacin ob"etivo encontramos grupos vulnerables ue re uieren de un enfo ue particular tal cual acontece con el traba"o durante el embarazo, o con discapacidades. 'a salud laboral incluye tambin el estudio y tratamiento de los problemas del traba"o infantil y del enve"ecimiento y traba"o. A los fines de la salud laboral, no interesa ue el traba"o sea remunerado (empleo) o no. De igual forma, aun ue con distinto impacto, sufre por las condiciones de traba"o un obrero en una mina, un alto e"ecutivo, un ni*o ue limpia vidrios en un sem#foro o ue traba"a en un taller familiar, un profesional o un ama de casa. !n todos los casos el traba"o act&a como determinante del estado de salud y de los procesos de salud enfermedad. ue legalmente marcan el ingreso y egreso al empleo remunerado. 'as estimaciones para 3//> ubican esa cifra en alrededor de ue no reporten ganancias y ue realicen traba"os ue tengan un sitio fi"o,

permanente o cambiante de traba"o y representan apro$imadamente el 71N de

'

IM0OR-ANCIA DE LA SALUD DE LOS -RABA,ADORES: !l mas alto grado posible de salud de los traba"adores es un o"(eti2o social de suma importancia ue contribuir# y facilitar# ue los grupos restantes de las poblaciones alcancen un nivel de salud satisfactorio y consigan sus metas de desarrollo social. !l impacto de la salud de los traba"adores sobre su calidad de vida, la de su familia y de la comunidad constituye ticamente el valor principal y la "ustificacin social m#s trascendente para el desarrollo de la salud ocupacional, ad uiriendo as el car#cter de derec)o )u%ano. Desde el punto de vista econ*%ico, la salud de los traba"adores ad uiere especial relevancia en el marco del progreso y desarrollo de la sociedad componen. 'a buena salud del traba"ador influye directamente en la capacidad de produccin individual y nacional. Dado el hecho de ue m#s de la mitad de los habitantes de los pases dependen econmicamente en forma directa de la poblacin traba"adora un deterioro en la salud de estos da*a tambin el "ienestar $a%iliar. !sta situacin ad uiere mayor relevancia en el caso de los traba"adores independientes o del sector informal ya ue su capacidad de ingresos depende de su propia salud. ,tro aspecto a considerar es el impacto ue sobre las economas nacionales ue estas tienen las secuelas de invalidez ad uiridas por causa del traba"o, ya ue

personas deben recibir asistencia mdica y financiera de los estados, con lo cual se originan gastos en asistencia curativa, de rehabilitacin e indemnizaciones generalmente cuantiosos social. .odas estas razones sustentan otra ue tal vez resulta la m#s significativa desde el punto de vista mdico es decir el su$ri%iento )u%ano ue debe y puede disminuirse previniendo los da*os a la salud potencialmente originados por el traba"o y utilizando el principio de e uidad para asegurar no solo prestaciones curativas asistenciales iguales para los traba"adores ue para otros grupos sino adem#s acciones preventivas del mismo alcance
(C3)

ue incrementan el costo del sistema de se uridad

!n la cumbre de la .ierra (Ao de Janeiro 3//C), se defini el desarrollo sosteni"le como una estrategia para satisfacer las necesidades de la poblacin mundial sin ocasionar efectos adversos a la salud ni al ambiente. !ste tipo de desarrollo se relaciona con la salud laboral en ue implica satisfacer necesidades por medio del traba"o sin poner en peligro ni a corto no a largo plazo la salud humana. 'a Declaracin 9niversal de Derechos del +er Humano (3/B>) dice en su articulo C7 ue 0.oda persona tiene derecho al traba"o, a la libre eleccin de su traba"o, a condiciones e uitativas y satisfactorias de traba"o y a la proteccin contra el desempleo0 y en su articulo C1 afirma ue 0 .oda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado ue le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia mdica y los servicios sociales necesarios= tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, ve"ez u otros casos de prdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad0 lo cual hace de la salud y el traba"o derechos humanos. 'a ,rganizacin :undial de la +alud ha producido importantes resoluciones al respecto de la importancia de la salud de los traba"adores, de estas mencionaremos8 'a reafirmacin de ue la +alud ,cupacional debe estar estrechamente coordinada o integrada en los programas nacionales de salud y de desarrollo industrial (Asamblea :undial de la +alud. A:+. 3/E4). 'a peticin de dar apoyo decisivo a la promocin de me"oramiento de las condiciones de traba"o y la mencin de ue para establecer e implementar las estrategias de salud para todos en el a*o C222 se hace necesario promover servicios de salud ocupacional y fortalecer las instituciones, el entrenamiento y la investigacin en este campo (A:+ 3/>2). Aecientemente la formulacin de la !strategia mundial en salud ocupacional para todos ue plantea entre su ob"etivos principales impulsar pr#cticas laborales seguras y sanas, fortificar servicios de salud ocupacional y formar recursos en salud ocupacional.

'a ,rganizacin 5anamericana de la +alud incluye el #rea de salud de los traba"adores en su 5lan de accin para la instrumentacin de estrategias regionales para salud para todos en el a*o C222. 'a ,rganizacin -nternacional del .raba"o desde su creacin ha dado una preferente atencin a la proteccin de los traba"adores lo cual se refle"a en el importante n&mero de instrumentos internacionales (convenios y recomendaciones) dirigidos a la salud de los traba"adores. !ntre ellos merece destacarse el convenio 343 y la recomendacin 3E3. !l convenio 343, ue Argentina a la fecha no ratific, obliga a los pases miembros a establecer servicios de salud en el traba"o para todos los traba"adores cuyas funciones sean esencialmente preventivas y entre las cuales se destaca la vigilancia del medio ambiente de traba"o, la vigilancia de la salud de los traba"adores en relacin al traba"o, informacin, educacin y asesoramiento en materia de salud de los traba"adores, higiene del traba"o y primeros au$ilios y asistencia mdica de urgencia. 'a recomendacin 3E3, sobre los servicios de salud en el traba"o como se ver# m#s adelante, fi"a las funciones, deberes y obligaciones de estos servicios. SALUD ' -RABA,O: Desde el inicio de este captulo se afirma ue el traba"o tal como se lo considera en la actualidad resulta imprescindible para una vida saludable, tanto por la retribucin econmica ue comporta, como por hecho social ue contribuye a la realizacin de la persona y al progreso de la comunidad. 5ero este aspecto positivo puede acompa*arse de otro negativo tal cual son las alteraciones del estado de salud derivadas de las condiciones y medio ambiente de traba"o en las ue se desarrolla . !l ambiente de traba"o es el medio m#s e$igente en el ue se mueve el hombre en funcin de la intensidad de e$posiciones ya sean fsicas, incluso de modelo para actividades preventivas umicas, biolgicas, ergonmicas o psicolgicas, de modo ue sirve a veces de sistema de alerta e ue posteriormente incluyan al resto de la poblacin definiendo asa a los traba"adores como grupos en riesgo.

1)

!s interesante destacar cancergenos).

ue muchos de los riesgos

ue han afectado a

poblaciones enteras se han detectado primero en grupos de traba"adores (e".8 Desde la antig?edad se conocen enfermedades propias de las profesiones tales como el clico saturnino (into$icacin crnica por plomo), el pulmn del minero (neumoconiosis), la locura de los sombrereros (into$icacin por mercurio), el c#ncer de los deshollinadores (por e$posicin a derivados de hidrocarburos) o la sordera de los herreros (por e$posicin a ruidos). Oa deca a propsito Aamazzini (3E23) (CB)8 0Deber confesar ue ocasionan no poco da*o a los obreros ciertos oficios ue desempe*an8 Donde esperaban obtener recursos para el propio mantenimiento y sostn familiar, hallan a menudo gravsimas enfermedades y maldicen el arte al ue se haban dedicado mientras se ale"an del mundo de los vivos0 Numerosas investigaciones demuestran la relacin e$istente entre traba"o y salud, solo por citar algunas de las m#s relevantes comentaremos el informe FlacD (3/>C)B ue present datos de la ,ffice of population censuses and surveys del reino 9nido (,56+) mostrando, con registros ue abarcan gran parte del siglo PP, diferencias grandes y persistentes de mortalidad seg&n clase socioeconmica en la totalidad de la poblacin brit#nica, poniendo de manifiesto un claro efecto negativo conforme desciende la categora profesional. -guales conclusiones obtienen en sus traba"os :armot y col (3/>4) 'gicamente la categora laboral a la
(3B)

ue pertenece un individuo determina no

solo la e$posicin a condiciones de traba"o particulares sino tambin otras circunstancias como nivel de ingresos, lugar de residencia o comportamientos relacionados con la salud (dieta, consumo de alcohol, tabaco o drogas) afectan igualmente su estado de salud y el de su familia. 'as alteraciones en la salud relacionadas con el traba"o pueden agruparse en las siguientes categoras8 Accidente de tra"a(o8 ue

11

!n trminos cientficos y con el ob"etivo de la prevencin se entiende como accidente de traba"o a la ruptura en el e uilibrio necesario entre el hombre y sus condiciones de traba"o. !s un evento no planeado, dado en la relacin comple"a del individuo y su ambiente de actividad productiva relacin. Aepresenta un da*o fsico y un sufrimiento para el traba"ador y da*os para el proceso productivo (prdidas de tiempo y productividad, rotura de e uipos, prdida de materiales, etc.). 9n accidente de traba"o es siempre el resultado de la interaccin de m&ltiples factores entre los ue se destacan los propios del medio ambiente de traba"o y los del individuo (condiciones fsicas ambientales de traba"o, e uipos de traba"o, organizacin de traba"o, ritmos de traba"o, relaciones de traba"o, etc.) (caractersticas antropolgicas, carga, fatiga, calificacin, nutricin, estado de salud, etc.). 5ara una comprensin m#s acabada de esos factores se e$plicar# m#s adelante el concepto de 6ondiciones y :edio Ambiente de .raba"o (6y:A.) y el marco "urdico en el razones ue se ubica el problema. ue !l subregistro de accidentes de traba"o es un hecho sumamente grave, entre las ue e$plican este fenmeno encontramos desde traba"adores muchas veces prefieren no denunciarlos por temor al despido o para continuar percibiendo la totalidad de su salario o por ue no identifican el hecho como accidente de traba"o (!".8 heridas punzantes en el personal sanitario) o por ue los tr#mites para formalizar tal denuncia implican procedimientos burocr#ticos de alta comple"idad, hasta empresarios ue evaden su responsabilidad no considerando al traba"ador como en relacin de dependencia (traba"o tercerizado o en negro) o eludiendo el pago de primas m#s costosas por su siniestralidad. ,tro hecho ue aumenta el subregistro se encuentra entre los traba"adores autnomos concepto de accidente de traba"o y por tanto no denunciados. 6on base en los traba"os de ,5+ menos el 12N.
(C2)

ue da como resultado un deterioro de esa

ue

atendidos en los servicios p&blicos o privados no son encuadrados ba"o el , se calcula ue el subregistro alcanza por lo

1"

'as tasas de mortalidad por accidente son hasta 4C veces mayores ue las tasas de mortalidad por complicaciones del embarazo, parto y puerperio. (las mu"eres traba"adoras son vctimas de ambas situaciones). !n C4 pases de Amrica 'atina y el 6aribe la mortalidad por accidentes se encuentra entre las 1 principales causas de muerte seg&n la ,5+
(C2)

De acuerdo con las tasa de incidencia de accidentes sobre la poblacin traba"adora para esta regin puede estimarse ue cada traba"ador sufre m#s de B accidentes en su vida laboral (,5+ csp C7;B 3//2). 'a desigualdad entre pases desarrollados y en desarrollo es tambin a u manifiesta, ya ue las tasas de incidencia de accidentes de traba"o resultan hasta 32 veces mayores en estos ue en los pases desarrollados y las de mortalidad por igual causa hasta B veces
(C3)

'a frecuencia de accidentes de traba"o mortales en algunas ramas de actividad muestra una desigualdad es a&n mayor, por e"emplo la agricultura, caza y pesca registra valores hasta C> veces mayores, en minas y canteras hasta 3> veces y en la construccin hasta 33 veces mayores Debe considerarse,
(C3)

ue los accidentes de tr#nsito son en muchos casos

accidentes de traba"o cuando ocurren como resultado de una actividad laboral (choferes, vendedores, etc.) o los llamados 0in itinere0 cuando ocurren en desplazamientos desde el hogar al sitio de traba"o. :uchos de los accidentes en el hogar deben ser tambin considerados accidentes de traba"o, no slo por el e"ercicio de tareas domsticas sino tambin por la modalidad de traba"o en el hogar en el ue toda una familia realiza labores para terceros (confeccin de prendas, cepillos, "uguetes, pelotas, etc.) y en las ue el traba"o infantil ad uiere dimensiones mayores. !n la Argentina seg&n cifras de la +uperintendencia de Aiesgos del .raba"o
(C>)

para 3//E, se denuncian alrededor de 3222 accidentes de traba"o por da, de los cuales 7 son mortales, es decir m#s de 712.222 accidentes por a*o y alrededor de 3222 muertos por a*o. 5ero estas cifras ue de por si demuestran un grave problema de salud p&blica se refieren &nicamente a la poblacin cubierta por el sistema de riesgos del traba"o, es decir la poblacin econmicamente activa

1#

empleada en relacin de dependencia en empresas ue contratan un seguro de riesgos del traba"o apro$. 1.222.222 de traba"adores y no est#n e$entas del subregistro e$plicado m#s arriba. 'a poblacin econmicamente activa en Argentina se estima en alrededor de 3B.222.222, por lo tanto poco se sabe respecto de los accidentes de traba"o sufridos por los /.222.222 de traba"adores ue traba"an en el marco de la economa informal (en negro), o son cuentapropistas o traba"an para empleadores ue violando la ley no se incluyen en el sistema de riesgos del traba"o. !stos traba"adores muchas veces est#n e$puestos a riesgos mayores toda vez ue sus condiciones de traba"o suelen ser a&n m#s precarias y peligrosas ue en el resto de la poblacin. !sta situacin de desigualdad se magnifica a&n m#s al carecer estos traba"adores de cual uier tipo de enfo ue especfico tanto para el diagnstico y tratamiento de su dolencia, como para la prevencin de accidentes de traba"o habida cuenta de la carencia de servicios especializados tanto en el sector p&blico como privado. En$er%edades 0ro$esionales:

'as enfermedades profesionales, desde una concepcin preventiva, se definen como cual uier condicin anatomopatolgica debida a la accin especfica de las condiciones de traba"o y medio ambiente laboral, es decir son a uellas causadas directa y e$clusivamente por un agente de riesgo propio del medio ambiente de traba"o. .ienen consecuencias directas sobre el e$puesto causando alteraciones reversibles, irreversibles (incapacidad) o muerte y algunas veces repercusiones sobre sus descendientes. !"emplos de ellas pueden observarse en la tabla ad"unta. (ver .abla 3). !sta concepcin de enfermedad profesional, de corte sanitarista, en la ue el criterio para definir una patologa como profesional se basa en la presencia en el medio ambiente de traba"o de un agente de riesgo reconocido cientficamente como tal, condiciones de e$posicin determinadas por las caractersticas de la actividad desarrollada y entidad nosolgica definida, unidos por una relacin de causalidad basada en criterios anatomoclnicos y epidemiolgicos ue demuestren

1$

mayor incidencia en la poblacin e$puesta ue en la poblacin general , confronta con el criterio legislativo de listas cerradas ue hacen ue lo ue en un pas resulta enfermedad profesional no lo sea para otro. !n la Argentina desde 3//4 e$iste un listado de !nfermedades 5rofesionales ue forma parte de la 'ey de Aiesgos de traba"o (CB11E), ue como se e$plicar# m#s adelante, es cerrado a un grupo de agentes, enfermedades y traba"adores e$puestos, y ue es el instrumento legal ue define una patologa presente en un traba"ador como de origen profesional o no a los fines de la responsabilidad por parte del empleador y al derecho a la reparacin del da*o al traba"ador. 'as enfermedades profesionales son un problema prioritario de salud p&blica, no slo por su elevada morbilidad y por la alta incidencia de casos graves sino adem#s por ue afectan a personas en edad productiva, a sus descendientes y a sus convivientes. !l reconocimiento de ellas es lento, costoso y conflictivo, especialmente en el caso de nuevas materias primas, procesos o productos. !l subregistro es todava m#s grave ue en los accidentes de traba"o. !ntre las razones ue e$plican el limitado conocimiento y denuncia de las enfermedades profesionales podemos citar8 a) su naturaleza insidiosa ue dificulta su identificacin y deteccin precoz, b) la falta de especificidad en la semiologa de algunas de ellas ue las confunde con otras enfermedades no profesionales, c)tal vez la principal razn, radi ue en la escasa preparacin ue el personal de salud tiene sobre la etiopatogenia y diagnstico de las enfermedades profesionales. !$cepcionalmente en nuestro medio se encuentra en una historia clnica, de cual uier centro asistencial y de cual uier especialidad, el registro de la historia ocupacional del paciente, o se plantea entre los diagnsticos diferenciales la patologa ocupacional. Ni si uiera la simple y antigua pregunta Hipcrates 8 De u traba"a 9d.H. 6omo ya se sabe, no se diagnostica a uello ue no se sospecha o no se conoce. ue propona

1%

!l problema ad uiere mayor envergadura si se considera comercial y los traba"adores desconocen los compuestos traba"an o los efectos ue pueden tener sobre su salud.

ue no e$isten datos umicas de uso ue umicos con los

sobre to$icidad para el >2N de las apro$. B>222 sustancias

A pesar de estas dificultades en el diagnstico, registro y cuantificacin de las enfermedades profesionales, en los pases industrializados con buenos sistemas de registros se estima (,:+ !uropa) la incidencia de estas es de C,/;3222 traba"adores, alcanzando en algunas actividades de alto riesgo un 7,B;3222 (en la industria manufacturera) y hasta un 1;3222 (en la construccin). 6omo dato comparativo vemos ue la incidencia de todos los c#nceres es de C,1;3222 y la de enfermedades coronarias es entre 4 y /;3222 en los grupos et#reos de alto riesgo de la poblacin general (C7). !n los !stados 9nidos se estima ue 712.222 nuevos casos de enfermedades profesionales se diagnostican cada a*o, entre 12 y E2.222 son mortales +eg&n @ennart y col.
(en 3E) (33)

m#s del 32N de los ingresos a un hospital general

reconocen factores de origen ocupacional. !sta proporcin se incrementa cuando el motivo de consulta se refiere a patologas respiratorias o musculoes uelticas. .odas las enfermedades profesionales son prevenibles y cada caso debiera ser considerado siguiendo a Autstein
(C1)

como 0evento centinela ocupacional0 ya ue

est# e$presando las consecuencias de condiciones de traba"o peligrosas para todo el colectivo de traba"adores de esa misma actividad. En$er%edades ' lesiones relacionadas con el tra"a(o: 9n comit de e$pertos de la ,:+ recomend ue adem#s de las enfermedades profesionales reconocidas se introdu"era e trmino 0enfermedad relacionada con el traba"o0, para a uellas enfermedades en las cuales las condiciones y medio ambiente de traba"o influyen considerablemente. +e constituye as un grupo muy amplio de enfermedades ue si bien no reconocen como &nico agente causal al traba"o, pueden verse desencadenadas, agravadas o aceleradas por factores de riesgo presentes en el medio ambiente de traba"o.

1&

5ara ilustrar al lector citaremos algunos e"emplos8 Enfermedades infecciosas: tales como el paludismo o las parasitosis, ue si bien se encuentran en el resto de la poblacin no traba"adora, presentan alta incidencia entre traba"adores ue carecen en sus lugares de traba"o (agricultura, minera, construccin, sector informal urbano, etc.) de las condiciones de saneamiento b#sico. Enfermedades cardiovasculares8 'a hipertensin arterial y la enfermedad coronaria son dos e"emplos de enfermedades de alta incidencia en la poblacin ue pueden desencadenarse, agravarse o acelerar su evolucin en condiciones de traba"o ue e$pongan al individuo a situaciones de estrs trmico, sobrecarga fsica, turnos rotativos o estrs mental por sobrecarga ps uica de traba"o adem#s de la e$posicin a sustancias umicas como mon$ido de carbono, nitroglicerina etc. Enfermedades msculo-esquelticas: 'os dolores de la regin lumbar, de los hombros o de la nuca se ven con mucha m#s frecuencia entre traba"adores cuyas condiciones de traba"o les e$igen una sobrecarga mayor a dichos segmentos corporales e".8 estibadores, choferes, enfermeros, y toda otra actividad ue impli ue traba"o manual pesado, posturas incmodas o est#ticas por perodos de tiempo prolongado inclinaciones o torsiones frecuentes y el deficiente dise*o ergonmico de los lugares de traba"o. 'a e$posicin a vibraciones (e".8 conductores de m# uinas viales, etc.) se vincula entre otras cosas con la aparicin de artrosis. Enfermedades psicosomticas : 'as inadecuadas condiciones y medio ambiente de traba"o se relacionan en forma directa, aun ue no monocausal, con la aparicin de enfermedades como el consumo y dependencia de alcohol, tabaco o drogas de abuso y afectan a traba"adores e$puestos a situaciones de alto estrs ya sea por sobrecarga fsica o ps uica, migracin, ansiedad o temor. !l traba"o en turnos rotativos se vincula a la presencia de &lceras, perturbaciones del sue*o, apetito y trastornos gastrointestinales.

1'

Envejecimiento precoz, alteraciones de la reproducci n ! cncer: +on otros de los problemas de salud ue sabemos se desencadenan, aceleran o agravan por las condiciones de traba"o. !l simple an#lisis de estos e"emplos demuestra la dimensin de la problem#tica de la salud relacionada con el traba"o. 'a cuantificacin del impacto de estas enfermedades relacionadas con el traba"o en la salud de la poblacin e$cede el ob"etivo de este captulo ya ue deberamos citar a u la incidencia ue tiene cada una de las patologas mencionadas, si es ue pudiramos conocer certeramente cuantas de ellas encuentran en el traba"o un factor de aceleracin, agravacin o desencadenante de la presencia de las mismas. 5ara concluir este apartado, debemos decir ue en nuestro pas, pese a la importancia ue la salud de los traba"adores tiene para el desarrollo saludable de cual uier sociedad y al impacto ue sobre la salud p&blica ad uieren los aspectos negativos de la relacin salud K traba"o, la elaboracin y e"ecucin de programas preventivos a estos efectos es pr#cticamente ine$istente, as como servicios p&blicos de salud laboral.

RIES3OS 0ARA LA SALUD DE LOS -RABA,ADORES: !n toda situacin de traba"o e$isten variables, caractersticas de la misma, capaces de producir o contribuir a producir entre otros, da*os a la salud de los traba"adores. 5ara comprender la interaccin de esas variables con el su"eto es necesario conocer el concepto de 6ondiciones y :edio Ambiente de .raba"o. !sta concepcin, impulsada por la ,-. (/) (5rograma -nternacional para el :e"oramiento de las 6ondiciones y :edio Ambiente de .raba"oK 5-A6.), propone una visin integral de la situacin vivida por el traba"ador en situacin de traba"o, ue abarca por un lado la seguridad e higiene del traba"o y por otro las condiciones generales de traba"o. A modo de definicin podemos, siguiendo a Julio Neffa
(34)

, definirlas como las

constitudas por los factores sociotcnicos del proceso de produccin implantado y

1(

por los factores de riesgo del medio ambiente de traba"o, o como dicen Qasilachis K NoviD
(en CB)

como el con"unto de propiedades

ue caracterizan la situacin de

traba"o, influyen en la prestacin del mismo y pueden afectar la salud del traba"ador. Desde esta concepcin se estudian las siguientes variables8 !l tiempo de traba"o8 Jornada de traba"o, horas e$tras, turnos rotativos, vacaciones y descansos. 'as formas de remuneracin8 +alario mnimo, formas de fi"acin del salario, premios por produccin, ausentismo o insalubridad, remuneracin por tiempo, etc. ,rganizacin y contenido del traba"o8 :onotona, altos ritmos de produccin, parcelamiento, etc. Higiene y seguridad en el traba"o y ergonoma8 riesgos fsicos, mec#nicos, biolgicos, ergonmicos, etc. +ervicios de bienestar y sociales8 +ervicios de alimentacin, de transporte, de salud, etc. !l sistema de relaciones laborales8 5articipacin, rgimen de premios y castigos, desarrollo de carrera laboral, capacitacin. %actores del traba"ador y su entorno8 !dad, se$o, estado de salud, calificacin, e$pectativas personales, necesidades, antecedentes culturales, etc. 6onte$to econmico poltico y social8 +ituacin pr#ctica y "urdica del traba"ador como empleado 6ondiciones de vida umicos,

Al decir de la propia OI-, esta concepci*n lo"al no ree%pla4a las t5cnicas ' disciplinas particulares !ue a"ordan acciones li%itadas so"re aspectos espec&$icos+ Se trata de una actitud %ental, un %5todo de tra"a(o !ue per%ita co%prender el pro"le%a de %anera a"arcati2a+ 'os riesgos ocupacionales del medio ambiente de traba"o y las condiciones de traba"o pueden analizarse y evaluarse ob"etivamente.

1!

!n salud laboral definimos riesgo como la probabilidad estadstica de ocurrencia de un da*o y factor de riesgo como a uel atributo o e$posicin ue aumenta la probabilidad de ocurrencia de un da*o a la salud. 9n aspecto de inters resulta la velocidad de accin de un factor de riesgo sobre la salud del traba"ador e$puesto a l. :ientras ue en algunas ocasiones estos act&an muy lentamente produciendo enfermedades a largo plazo (tal el caso de la e$posicin a sustancias umicas potencialmente cancergenas como el benceno, el cloruro de vinilo o las radiaciones o de la organizacin y contenido del traba"o en la salud mental), en otras su accin es inmediata como se puede observar en los accidentes de traba"o (e"emplo8 cadas por andamios defectuosos, cho ue elctrico por inadecuada instalacin o aislacin, etc.). No siempre esta cronologa se cumple8 por caso citamos un pinchazo accidental con una agu"a contaminada con sangre infectada por el virus de la Hepatitis F en el ue el efecto se pone de manifiesto una vez transcurrido el tiempo necesario para el desarrollo de la enfermedad. Qeamos a continuacin una clasificacin de riesgos para la salud de los traba"adores ue como toda clasificacin puede ser perfectible, pero ue consideramos puede contribuir al proceso de identificacin y control de los mismos8 1+ Condiciones de Se uridad8 se agrupan a u todos los factores ligados las instalaciones, las m# uinas y herramientas y a las caractersticas estructurales constructivas de edificios y locales. !"emplos de ellos son los riesgos de incendio, elctrico, proteccin de ma uinas y herramientas, pisos, escaleras, aberturas. etc. 6+ Ries os a%"ientales: denominados tambin contaminantes y ue de acuerdo a su naturaleza pueden ser8 a.) Rumicos8 gases, vapores, polvos, nieblas, humos, fibras b.) %sicos8 ruido, fro, calor, presin, radiaciones ionizantes c.) Fiolgicos8 Qirus, bacterias, hongos, etc.

")

7+ Car a de tra"a(o: determinados por los re uerimientos fsicos o ps uicos ue el traba"o e$ige a uien lo efect&a. 5ueden clasificarse en 8 a.) 6arga fsica8 ue a su vez puede ser est#tica (posturas forzadas sostenidas en el tiempo e".8 permanecer sentado, agachado o en posiciones incmodas) o din#mica (carga y descarga, caminar, ascenso y descenso de escaleras). b.) 6arga mental8 definida como el con"unto de elementos perceptivos, cognitivos y afectivos involucrados en el desarrollo de una actividad. 8+ Ries os 0sicosociales8 se incluyen a u aspectos globales de la organizacin y contenido del traba"o. !ntre ellos destacamos8 tiempo de traba"o ("ornadas y horarios), ritmos de traba"o, nivel de automatizacin, comunicacin, estilos de conduccin o gestin de la fuerza de traba"o, etc. 'a importancia del enfo ue de riesgos y factores de riesgos radica en el correlato preventivo ue de ello resulta. 5ara ello es necesario efectuar una evaluacin de riesgos ue implica el reconocimiento de su e$istencia en el medio ambiente de traba"o, su ubicacin y distribucin, la identificacin de su peligrosidad, la evaluacin de sus efectos sobre la salud y la valoracin de la e$posicin. Aespecto de las condiciones de e$posicin a riesgos, sabemos ue la presencia de un factor (agente) de riesgo re uiere ue se cumplan condiciones de e$posicin al mismo suficientes para determinar la aparicin de alteraciones del estado de salud. !ntre esas condiciones encontramos la concentracin del agente en el medio ambiente de traba"o y el tiempo de e$posicin. 5ero es bien sabido ue no todos los individuos sufren consecuencias de igual modo frente a una determinada e$posicin. !$isten cuestiones referidas a la variabilidad biolgica propia de los seres humanos ue hacen ue lo ue para el unos resulte relativamente inocuo para otros sea altamente nocivo. !$isten numerosos e"emplos en salud laboral tales como las sustancias umicas,

"1

ruido, las radiaciones, etc., ue actuando de igual manera para un colectivo de traba"adores, afecta de manera particular a algunos y no a otros. 6uando se identifica un factor de riesgo debe intentar eliminarse (reemplazando materiales, modificando procesos, etc.). +i ello no fuera posible, se deber# intentar evitar la e$posicin de las personas ya sea uitando la operacin humana de los procesos riesgosos (automatizacin) o blo ueando la fuente productora del riesgo (e".8 aislando) . +i nada de ello fuera posible se proceder# al uso de elementos de proteccin personal ue limiten la e$posicin del traba"ador a ese agente (e". @uantes, proteccin auditiva, antiparras, barbi"os, etc.) . 6omo puede advertirse la identificacin, cuantificacin y control de los riesgos para la salud de los traba"adores es una tarea comple"a ue re uiere del aporte de todas las disciplinas traba"o, especialistas ue integran el e uipo de salud ocupacional (mdicos del en higiene y seguridad, socilogos, antroplogos,

ergnomos, psiclogos, especialistas en derecho, epidemilogos, enfermeros y economistas) actuando en forma mancomunada. 'a metodologa de construir mapas de riesgos con la participacin de los propios traba"adores puede resultar muy eficaz como instrumento para el conocimiento y control. 'a epidemiologa resulta a u el instrumento por e$celencia para el logro de los ob"etivos.

INS-RUMEN-OS 0ARA LA ACCI1N EN SALUD LABORAL: 6omo venimos e$presando, el aborda"e de los problemas de la salud de los traba"adores re uiere de un aporte multidisciplinario. !n este apartado nos dedicaremos a presentar los instrumentos ue universalmente son considerados b#sicos para un adecuado ue la tratamiento de esa problem#tica, fundamentalmente, a uellos con los medicina del traba"o hace su aporte en este campo. La )istoria cl&nica ocupacional:

""

.al vez el instrumento b#sico para el diagnstico de las alteraciones del estado de salud . +u utilizacin no solo forma parte del campo de accin del especialista en :edicina del .raba"o, sino ue su aplicacin debera incluirse en toda historia clnica de cual uier especialidad ya ue, tal como fuera e$presado m#s arriba, las enfermedades profesionales o relacionadas con el traba"o encuentran a u el mtodo m#s idneo para su diagnstico. !$isten diversos modelos de historia clnica ocupacional, en este capitulo se muestra a manera de e"emplo ilustrativo un resumen de la historia clnica utilizada en un servicio publico de medicina del traba"o (Htal. 5. 5i*ero 6iudad de Fuenos Aires. Qer figura 3). !l modelo a utilizar deber# adaptarse a las necesidades del servicio y debe contemplar siempre los aspectos referidos al traba"ador y a su medio ambiente de traba"o. 'a anamnesis deviene en el aspecto m#s importante de la historia clnica ocupacional Deber# registrarse, adem#s de los consabidos datos personales, acerca de la calificacin profesional y puesto de traba"o ue ocupa el traba"ador actualmente. 9na capacitacin adecuada disminuye el riesgo de enfermar por las condiciones de traba"o, no slo por ue el traba"o conlleve me"ores 6y:A. sino por ue el conocimiento de los riesgos por parte del traba"ador adem#s de un derecho es un instrumento para prevenir potenciales da*os. 9na calificacin ue supera los re uerimientos del puesto de traba"o resulta en una carga ps uica adicional en tanto el traba"ador siente frustradas sus e$pectativas ( !".8 ar uitecto ta$ista). Aesulta de gran valor solicitar ue el traba"ador describa su ambiente de traba"o ya ue esto permitir# adem#s de identificar riesgos, conocer la percepcin y conocimiento ue de ellos tiene el propio traba"ador. -ndagar y registrar la antig?edad ue tiene el traba"ador en el puesto de traba"o y en la empresa ; organizacin es tambin un dato relevante ya medio ambiente de traba"o. ue permitir# conocer el tiempo durante el cual incidieron los factores de riesgo presentes en el

"#

'a investigacin acerca de la duracin de la "ornada, turnos de traba"o y rgimen de pausas (si es posible, diaria, mensual y anual) posibilitar# el conocimiento de los tiempos de traba"o y descanso, permitiendo inferir la conservacin o no de los ritmos fisiolgicos, la presencia de fatiga y el tiempo de e$posicin a riesgos. !l registro de actividades complementarias tanto laborales (segundo empleo, changas, labores domsticas), como recreativas (deportes, pasatiempos) es de utilidad para detectar otras posibles e$posiciones y sumar esa actividad a los tiempos de traba"o. Aegistrar el empleador actual (en el caso de servicios e$ternos) permite un registro con criterio epidemiolgico y obliga al mdico actuante a la tarea no siempre posible de conocer los riesgos presentes en esa empresa. -gual criterio es aplicable para el registro de las ocupaciones anteriores en el ue se recomienda seguir un orden cronolgico indagando acerca de los riesgos conocidos cuyos efectos e$presarse tardamente (cancergenos). Antes de indagar respecto de las condiciones de e$posicin profesional actual sugerimos incluir los datos comunes a cual uier anamnesis8 motivo de consulta, enfermedad actual, antecedentes de enfermedad ; accidente actual, antecedentes heredofamiliares, h#bitos, antecedentes econmicos sociales y antecedentes ambientales no laborales. +e llega de este modo al registro de las e$posiciones profesionales especificas del traba"o actual. :uchas de ellas deberan ser conocidas por el servicio de salud interno, otras son aportadas por el traba"ador uien siempre tiene un conocimiento e$ uisito, aun ue no siempre cientfico y completo, en cuanto a riesgos de su traba"o. +e investigar#n, por medio de la anamnesis, entonces, contaminantes ambientales presentes en el medio ambiente de traba"o (ruido, polvos, humos, iluminacin, temperatura, etc.). !s imprescindible solicitarle al traba"ador una descripcin detallada de su traba"o ya ue de ese relato se obtienen importantes datos referidos a factores de riesgo y si es posible analizar, in situ, por parte del especialista la tarea e"ercida (no siempre igual a la prescrita). ue pueden ser acumulativos con los actuales (igual tarea en distintas empresas) o

"$

:uchas veces los traba"adores conocen los riesgos a los ue est#n e$puestos y por tanto su registro es de gran utilidad. 'o mismo sucede con la utilizacin de elementos de proteccin personal, aun ue en este caso conviene averiguar si ha recibido instrucciones acerca del uso y mantenimiento correcto del mismo, (debe considerarse al respecto ue los elementos de proteccin personal en muchos casos implican una carga adicional cuando no un fastidio para el traba"o aun ue su utilizacin puede reducir significativamente el impacto de algunos riesgos). -nvestigar si el traba"ador ha debido ausentarse o cambiar de traba"o por razones de salud permitir# conocer sobre incidencias del traba"o en su estado de salud o susceptibilidades predisponentes. !s muy interesante conocer si e$isten compa*eros de traba"o con enfermedades o sntomas similares ya ue eso habla de la epidemiologa en el lugar de traba"o. %umar o comer en el puesto de traba"o puede aumentar la absorcin t$icos, indagar ese aspecto es tambin importante, as como la presencia de comedor, tipo de comida y pausa para comida. 'a investigacin respecto de si traba"a con sustancias ue le provocan alteraciones drmicas, respiratorias o cardiovasculares es otro dato importante, al igual ue pedirle al traba"ador ue enumere las sustancias umicas con las ue traba"a. !n este aspecto debemos decir ue se dan situaciones muy graves ya ue es muy alto el n&mero de productos umicos utilizados cuyas caractersticas de composicin umica y de riesgos para la salud son absolutamente desconocidas para el traba"ador y muchas incluso para los propios especialistas. !s asimismo interesante determinar si los signos o sntomas presentan me"ora cuando el traba"ador se ale"a de sus tareas (fines de semana, vacaciones). 6onocer los medios de ventilacin presentes en el medio ambiente de traba"o puede dar una nocin de la concentracin de sustancias. Algunos de los contaminantes pueden ser incluso transportados por el traba"ador en su ropa de traba"o y por tanto sus efectos manifestados por el grupo familiar (e".8 fibras de asbestos o microbios en la ropa de traba"o de los traba"adores del

"%

e uipo de salud), de tal manera

ue conocer si e$iste vestuario en el lugar de

traba"o o dnde lavan sus ropas resulta de valor diagnstico. !l conocimiento de la presencia de animales sueltos en el lugar de traba"o puede ser indicativo de otros riesgos. 5or fin, conocer en ue traba"an sus convivientes posibilita confirmar o descartar otras posibles vas de e$posicin. 'a historia clnica debe completarse con un e$amen fsico dirigido a la b&s ueda de signos caractersticos, basados en los datos recogidos durante la anamnesis. !ste procedimiento artesanal, facilita en gran medida el diagnstico de enfermedades profesionales o relacionadas con el traba"o. !s adem#s el &nico mtodo aceptable para determinar la presencia de factores de riesgo propios de la persona para una determinada actividad. +u registro debe asegurar la confidencialidad de los datos recogidos y la consulta y comparaciones en los sucesivos e$#menes permitir# evaluar el impacto de las condiciones de traba"o en la salud de los traba"adores en etapas precoces . .i ilancia del %edio a%"iente de tra"a(o: .iene por ob"eto la identificacin y evaluacin de los factores del medio ambiente de traba"o ue "unto con las condiciones de higiene y organizacin puedan afectar la salud de los traba"adores. 6omprende adem#s la evaluacin de los medios de proteccin, colectiva o individual as como la evaluacin de la e$posicin de agentes nocivos. 'a metodologa empleada consiste en la medicin de la concentracin de los contaminantes del ambiente de traba"o con el ob"etivo de valorar la e$posicin del traba"ador a ellos de manera cuali K cuantitativa. Qale decir permite determinar la presencia y la cantidad de un agente determinado (fsico, umico o biolgico). !ste mtodo es de gran valor para establecer ambientes de traba"o sanos y seguros. los traba"adores a los

"&

5or su intermedio y "unto con la epidemiologa pueden determinarse los efectos ue determinadas concentraciones de contaminantes e"ercen sobre la salud de las poblaciones e$puestas. !s decir con el monitoreo ambiental se conoce la presencia y cantidad de un determinado contaminante en un momento o perodo dado, la epidemiologa determina a partir de la correlacin entre e$posicin y efectos sobre la salud (estudios de cohorte y casos K controles) el nivel de peligrosidad de un contaminante. Desde un punto de vista cientfico debiera decirse ue identificado un contaminante ue implica un riesgo no debiera e$istir e$posicin alguna al mismo. 'a pr#ctica indica ue ese concepto no siempre puede aplicarse y entonces se intentan conocer los niveles de e$posicin seguros. !s claro concentraciones. !stos niveles de e$posicin seguros suponen concentraciones tan ba"as como para no causar efectos en la mayora de los e$puestos. 5ero se debe considerar a u ue tal lmite no es absoluto ya ue, como fue dicho al hablar de riesgos, e$isten individuos vulnerables a&n a concentraciones muy ba"as. Desde el punto de vista pr#ctico y "urdico (ver m#s adelante 'ey 3/1>E dtos. 713 y BBB) se establecen las concentraciones m#$imas permisibles (6:5. en ingls .'Q theresolves limits values) ue uedan definidas como a uella concentracin media ponderada en el tiempo, para una "ornada normal (>hs diarias, B2 semanales), a la cual la mayora de los traba"adores puede estar e$puesta repetidamente, da tras da sin sufrir efectos adversos. 'a misin fundamental entonces de la vigilancia del ambiente de traba"o es, mediante la medicin frecuente de los contaminantes presentes en el ambiente de traba"o, lograr la menor presencia posible de factores de riesgo propios del medio ambiente de traba"o. +i bien esta tarea recae mayoritariamente sobre los especialistas en higiene ambiental, como en todas las acciones de salud laboral, es en el traba"o interdisciplinario donde se logran los mayores $itos. ue estos niveles varan de un contaminante a otro ya ue sus efectos son diferentes con distintas

"'

'os conceptos modernos de vigilancia del medio ambiente de traba"o incluyen adem#s de la tradicional medicin de contaminantes y sus efectos sobre la salud , el uso de las tasas de frecuencia y gravedad de accidentes como indicador de condiciones de traba"o y con el aporte de las 6iencias +ociales, a partir de encuestas sobre motivacin y satisfaccin laboral, se obtienen interesantes datos y estrategias de intervencin acerca de las 6y:A. (C7). .i ilancia de la salud de los tra"a(adores:

.iene por ob"etivo identificar las alteraciones en la salud en fase precoz y reversible, reduciendo la morbimortalidad de las enfermedades relacionadas con el traba"o. 6orrientemente se utilizan con ese fin los e$#menes de salud y el monitoreo biolgico. 'os e"menes de salud se indican8 3. 5revio al ingreso de un traba"ador a una actividad determinada (e$amen preocupacional). .iene por ob"eto conocer el estado de salud previo a las e$posiciones y determinar situaciones de vulnerabilidad individual (edad, genero, embarazo, lactancia, habito tab# uico, estado nutricional, desrdenes genticos inmunolgicos) e$puesto. Nunca un e$amen preocupacional debe ser un factor de discriminacin sino un instrumento al servicio de la prevencin. C. !$#menes peridicos8 .ienen como ob"etivo detectar alteraciones del estado de salud, en fase preclnica o al menos en fase precoz y reversible, inducidas por agentes de riesgo presentes en el medio ambiente de traba"o. 'a periodicidad con la cual un traba"ador deber# ser sometido a un e$amen peridico estar# determinada por el tipo y la intensidad de la e$posicin. Nuestra legislacin (ver m#s adelante) fi"a esos perodos e incluso el tipo de e$amen indicado para cada caso. ue podran hacer ue esas e$posiciones impactaran de manera m#s importante en l ue en el resto del colectivo

"(

'os

mtodos

utilizados

para

estos

e$#menes

deben

asegurar

la

confidencialidad de los resultados y poseer la sensibilidad y especificidad necesarias para un correcto diagnstico. 'os hallazgos patolgicos deber#n servir para modificar condiciones de e$posicin ya sea eliminando o controlando el riesgo o ale"ando al traba"ador de la fuente. 7. 6on igual fin se realizan e$#menes de salud de adaptacin (a una tarea recientemente asignada), previos a una transferencia de actividad, posteriores a una ausencia prolongada, y previos al cese de la relacin laboral (de egreso). !l monitoreo biol #ico puede definirse como la valoracin cualiKcuantitativa de la e$posicin, la cual se efect&a midiendo un agente t$ico y;o sus metabolitos sobre material representativo del organismo e$puesto como sangre, orina, aire espirado, etc. 'as variables acumulacin. !l monitoreo biolgico nos informa de la absorcin de un t$ico por todas las vas (respiratoria, digestiva, drmica, etc.) y puede identificar y valorar efectos, lamentablemente la cantidad de indicadores es escasa en relacin a la cantidad de agentes e$istentes o muchas veces carecen de suficiente especificidad. No obstante su utilizacin representa un gran avance en el camino de la prevencin. Los Ser2icios de Salud en el tra"a(o : ue se miden son conocidas como indicadores biolgicos. !stos indicadores biolgicos de e$posicin pueden indicar dosis internas, e$posicin o

+eg&n el convenio 343 de ,-., los servicios de salud en el traba"o son a uellos 0...investidos de funciones esencialmente preventivas y encargados de asesorar al empleador, a los traba"adores y a sus representantes en la empresa acerca de8

"!

3. 'os re uisitos necesarios para establecer y conservar un medio ambiente de traba"o seguro y sano ue favorezca una salud fsica y mental ptima en relacin con el traba"o, C. 'a adaptacin del traba"o a las capacidades de los traba"adores, habida cuenta de su estado de salud fsica y mental,....0 'as funciones a ue hace referencia el convenio 343 est#n detalladas adem#s en la recomendacin 3E3 de ,-. y pueden sintetizarse de la siguiente forma8 a) Qigilancia del medio ambiente de traba"o b) Qigilancia de la salud de los traba"adores c) -nformacin, educacin, formacin y asesoramiento sobre cuestiones de salud, seguridad e higiene relacionadas con el traba"o tanto a los traba"adores como a los empleadores. .odo traba"ador debe ser informado acerca de los riesgos para la salud ue entra*a su traba"o as como de los resultados de los e$#menes de salud a sometido. d) 5rimeros au$ilios, tratamientos y programas de salud. !llo implica proporcionar primeros au$ilios y atencin de urgencia a los traba"adores vctimas de accidentes o enfermedades ad uiridas en el traba"o, proceder a inmunizaciones frente a riesgos biolgicos, participar en campa*as de proteccin de la salud u colaborar en los programas de salud p&blica. e) Analizar los resultados de la vigilancia del medio ambiente y de la salud de los traba"adores a fin de evaluar las posibles relaciones entre e$posicin y per"uicios para la salud, y proponer medidas tendientes a me"orar las 6y:A.. f) !laborar planes e informes sobre las condiciones de salud en la empresa. g) 6ontribuir a la investigacin epidemiolgica h) 5articipar con otros servicios en el cuidado y la proteccin de medio ambiente. ue haya sido

#)

!stos servicios deben ubicarse en lo posible en el lugar de traba"o o empresa o como servicios comunes a varias.

en las

pro$imidades de este. 5ueden estar organizados como servicios para una sola De acuerdo con las condiciones y pr#cticas de cada regin pueden ser organizados por empresas, poderes p&blicos o instituciones de la seguridad social. 'os servicios de salud en el traba"o deben estar formados por e uipos multidisciplinarios y disponer de personal tcnico en numero suficiente con formacin especializada en medicina del traba"o, higiene del traba"o, ergonoma, enfermera del traba"o y otras cone$as y actuar mancomunadamente con los servicios de seguridad, con el departamento de personal con los representantes de los traba"adores y si lo hubiere con el comit de seguridad e higiene. !s fundamental la independencia profesional del personal ue presta servicios en materia de salud en el traba"o, &nica garanta de ue su funcin no encuentre sesgos determinados por las distintas relaciones de dependencia. !ste hecho es adem#s destacado como punto fundamental en el 6digo -nternacional de Stica para los profesionales en salud ocupacional promulgado en 3//C por la 6omisin -nternacional en +alud ,cupacional (-6,H) "unto con la confidencialidad de los datos obtenidos de los traba"adores en el e"ercicio de las tareas encomendadas. SALUD OCU0ACIONAL 9 A-ENCI1N 0RIMARIA DE LA SALUD: +i bien, como ha sido escrito, muchas y diversas son las herramientas con ue cuenta la salud ocupacional para el logro de sus ob"etivos, es bien conocido ue la cobertura de la demanda especifica en este tema dista mucho de ser la ideal. !n Amrica latina en general y en Argentina en particular se estima ue solamente el 32 N de la poblacin econmicamente activa accede a servicios especializados en salud ocupacional (C3). !s por esa razn ue se hace indispensable el aborda"e del problema de las enfermedades profesionales o relacionadas con el traba"o mediante estrategias ue permitan una me"or cobertura. 'as estrategias de atencin primaria de la salud deben incluir el concepto de salud ocupacional y al menos conocer sus instrumentos b#sicos, es decir historia

#1

ocupacional, vigilancia del medio ambiente de traba"o y de la salud de los traba"adores. 5ara simplificar esta tarea al e uipo de salud no especializado Autstein y col.
(C1)

han desarrollado el concepto de E2ento Centinela Ocupacional , ue es definido como a uel caso de enfermedad, invalidez o muerte anticipada, relacionada con la actividad laboral y ue pudiera ser evitada con adecuadas y practicables medidas de prevencin. 6on este ob"etivo elabor una lista de enfermedades algunas necesariamente ocupacionales (como las neumoconiosis) y otras ocupacional (e". 'eucemias, Neuropatas, etc.). !l reconocimiento de un caso de evento centinela debe llevar a la pregunta de ue ha pasado e inducir a buscar remedio a la situacin ya podra dar origen a otros casos similares. !l reconocimiento de estas por el mdico pr#ctico puede resultar de gran impacto en la salud publica por lo ue se recomienda forme parte de todo diagnstico diferencial en cual uier caso de enfermedad, invalidez o muerte innecesaria. A manera de e"emplo, se ad"unta listado de eventos centinelas ocupacionales abreviado8 AFECCI1N
-nfertilidad :asculina dermatitis por contacto y alrgica Neumoconiosis Hipoacusia +me de Aaynaud Alveolitis Alrgica e$trnseca

ue pueden no ser de origen

ue de no modificarse

OCU0ACI1N
5roductores y utilizadores de dibromocloroprpano -ndustria del cuero, calzado, colas, adhesivos, construccin etc. .raba"adores del carbn, del asbesto, del silicio, del talco, berilio y algodn !$posicin al ruido 9tilizadores de herramientas vibrantes, .raba"adores del 5Q6 @ran"eros, traba"adores del corcho, del bagazo, cultivadores de hongos, caf, so"a, harina de pescado, del cuero, de la madera, Qarias Qarias Qarias

A3EN-E
DF65 y otros plaguicidas varios 5olvo de carbn, asbesto, slice, talco, berilio. Auido Qibraciones. 6loruro de vinilo Diversos agentes 5latino, isocianatos, 6romo, formaldehdo, %l&or, Facilo subtilis Amonaco, cloro, Di$ido de azufre, cadmio .etracloruro de carbono, cloroformo, tricloroetano, fsforo.

Asma !$trnseca Fron uitis aguda, Neumonitis y edema agudo de pulmn Hepatitis t$ica

#"

-nsuficiencia Aenal Anemia Apl#sica Agranulocitosis :etahemoglobinemia !ncefalitis .$ica !nfermedad de 5arDinson Neuropatia perifrica 6ataratas 6a. Hueso 6a. !scroto 6a. Ai*n 'eucemia 'infoide aguda 'eucemia :ieloide Aguda Anemia hemoltica !ritroleucemia Angiosarconma hep#tico 6a. 6avidad Nasal 6a. 'aringe 6a. .ra uea, bron uios y pulmn :esoteliomas 6a. Qe"iga .uberculosis +ilicotuberculosis Antra$ Frucelosis .tanos Aubola Hepatitis A Hepatitis F Hepatitis 6 Aabia 5sitacosis

%abricas de bateras, plomeros, soldadores, "oyeros, odontlogos, e$tintores !$plosivos, benceno, radilogos, umicos del radium .raba"adores del benceno, pesticidas, colorantes, farmacutico. .raba"adores de colorantes y e$plosivos .raba"adores de bateras e$traccin del manganeso, %abricacin de pilas, soldadores 5esticidas, 5igmentos, medicamentos, solventes, etc. .cnicos de microondas , Aadilogos, for"adores,, Herreros, vidrio 5intores de esfera de relo". 5rocesadores de Aadium .raba"adores metal&rgicos en contacto con aceites d corte. Aefinadores de petrleo. Destiladores de al uitr#n .raba"adores de coDe -ndustria de la goma. Aadilogos .raba"adores de Fenceno. Aadilogos 6urtiembres, 5l#sticos, celuloide, colorantes .raba"adores de benceno .raba"adores del 5Q6 o pesticidas arsenicales .raba"adores de la madera, calzado, radium, ni uel y cromo .raba"adores del asbesto .raba"adores de asbesto, coDe, uranio, %l&or, 6romo, N uel, @alvanoplastia, fundidores -ndustria y usuarios de asbesto .raba"adores del caucho y de los colorantes 5ersonal de salud :inera, Qidrio, cer#mica 6arniceros, veterinarios 6arniceros, veterinarios .raba"adores rurales 5ersonal de salud Asistencia social 5ersonal de +alud 5ersonal de +alud Aurales, veterinarios Qeterinarios, criadores

5lomo, :ercurio, !tilenglicol ,arsina, tetracloruro de carbono Fenceno, Aadium Fenceno, fsforo, Arsnico Anilina, .N. 5lomo, :ercurio :anganeso, :on$ido de carbono Arsnico, NKHe$ano, .N., Disulfuro de carbono, 5lomo, :ercurio. :icroondas, -nfrarro"as, ionizantes Aadium Aceites d corte, holln. al uitr#n y sus derivados !misiones de coDe Aadium Fenceno. Aadiaciones ionizantes 6obre, Arsina, Naftaleno Fenceno 5Q6. 5esticidas arsenicales 5olvo de maderas duras, cromo, n uel, radium Asbesto Asbesto, 6oDe, Aadn, 6romo, N uel, arsnico, @as mostaza. Asbesto Fencidina , amiobifenilo, nitrofenilo :icobacterium .F6 +lice .F6 Facilo del #ntra$ Frucella 6lostridium tetani Qirus rubola Q.H.A. Q.H.F Q.H.6 Qirus de la Aabia 6lamydia 5sitacci

##

*AB+A 1, Ejemplos de Enfermedades profesionales1 Agente causal

Ar -nico y u co.pue to

Ocupacin (exposicin)
2abricaci4n de pe ticida pre er0ante de .adera 6ndu tria del cuero7 0idrio etc. 2abricaci4n de producto 8ue contienen Berilio etc. Curtido de piele 5 e9tracci4n de .inerale 5 2abricaci4n de pila o 0idrio etc. 2abricaci4n de co.pue to de .ercurio7 ful.inante 7 ter.4.etro etc. E9tracci4n7 preparaci4n o e.pleo del plo.o E:. Pintura 7 bater;a etc. E.pleo del benceno co.o ol0ente7 fabricaci4n y u o de barnice 7 e .alte 7 ad<e i0o etc. 5 5

Enfermedad
Polineuriti 5 Di 8uerato i pal.oplantar5 Cncer piel7 bron8uial7 <;/ado Berilio i Par>in oni .o7 S;ndro.e. P i8uitrico Da?o or/nico cerebral cr4nico Ata9ia cerebelo a 5 1efriti etc. 1europat;a 7 6n uficiencia renal cr4nica7 ane.ia 7 <iperten i4n @Saturni .o 5 c4lico aturninoA Apla ia .edular7 +euce.ia 7 .ielodi pla ia 7 etc. *u.ore de 0e:i/a7 A .a Meta<e.o/lobine.ia7 etc. An/or7 6nfarto de .iocardio Cncer de B;/ado7 etc. Der.atiti 7 3initi 7 A .a7 CncerC Bipoacu ia percepti0a Da?o neurol4/ico por acc. por de co.pre i4n. Bipoacu ia Etc. Ane.ia 7 +euce.ia 7 radioder.iti 7 cncer de piel7 4 eo7 broncopul.onar7 etc. Dueratiti cr4nica. Cncer de piel. Artro i . 2en4.eno de 3aynaud S.e an/ineur4tico de la .ano

Berilio y u co.pue to Man/ane o y u co.pue to

Mercurio y u co.pue to

Plo.o y u co.pue to

Benceno

A.ina Aro.tica deri0ado 1itro/licerina Cloruro de Vinilo 2or.ol

Preparaci4n de colorante 7 producto far.ac-utico etc. 2abricaci4n de e9plo i0o 6ndu tria del PVC Uo co.o de infectante7 fabricaci4n de .ateria pl tica 7 eda artificial7 etc. *odo traba:o con e9po ici4n a . de (% db de 1SCE. C.ara ub.arina <iperbrica Buzo 7 etc. *odo lo traba:o 8ue e9ponen a radiacione 7 e:. 3=7 3adioterapia centrale nucleare 7 etc. *raba:o a la inte.perie7 oldadura de arco7 laboratorio bacteriol4/ico 7 etc. U o de <erra.ienta 8ue 0ibran

3uido Pre i4n uperior a la pre i4n at.o f-rica e tndar 3adiacione ionizante

3adiacione Ultra0ioleta

Vibracione

#$

Po icione forzada y /e to repetiti0o S;lice

*raba:o 8ue re8uieren .o0i.iento repetido o o tenido de la e9tre.idade *raba:o de .iner;a y obra 8ue i.plican perforaci4n. C<orro de arena. Pulido de roca 7 etc. 6n<alaci4n de fibra de a be to en .iner;a7 fabricaci4n de fibroce.ento7 ai lante 7 cinta y pa tilla de freno7 etc. *raba:o de ;nte i 7 tran porte7 en0a ado y al.acena.iento de pe ticida . U o a/r;cola. U o anitario para de infecci4n7 etc. *raba:o pecuario . *raba:o en laboratorio .icrobiol4/ico . Veterinario . etc. *raba:adore de alud7 etc. *raba:adore de Salud *raba:adore de Salud

Bo.bro doloro o7 epicondiliti 7 epitrocleiti 7 S.e tnel carpiano tendiniti y teno ino0iti 7 etc. Silico i

A be to

A be to i . Cncer bronco5 pul.onar7 Me otelio.a .

Pla/uicida

6nto9icaci4n a/uda. 6nto9icaci4n cr4nica.

Brucella

Brucelo i

Viru Bepatiti A7B y C Mycobacteriu. *BC V.6.B.

Bepatiti . Cirro i *uberculo i S6DA

#%

BIBLIO3RAFIA:
3. American 6ollege of 5hysicians. ,ccupational and enviromental medicine8 .he -nternist Aole. 3//2 C. Fenavides, %ernando, %rutos 6arlos, @arca @arca Ana :. +alud 'aboral. 6onceptos y tcnicas para la prevencin de riesgos laborales. :asson +A Farcelona 3//E 7. Fialet :ass, Juan. 'as clases obreras argentinas a principios de siglo. !d. Nueva Qisin Fuenos Aires. 3/E7 B. FlacD, D., -ne ualities in health. .he FlacD report. !n !vans, Aobert @., Farer, :orris '., :armor, .heodore (op. 6it). 1. Foccia, Donato. :edicina del .raba"o. Hachette. Fuenos Aires. Argentina 3/1C 4. Dto. Nacional BBB;/3 :.++. E. !vans, Aobert @., Farer, :orris '., :armor, .heodore. 5or u alguna gente est# sana y otra no H Daz de +antos :adrid 3//4 >. -nternational 6ommission on ,ccupational Health. -nternational 6ode of !thics for ,ccupational Health 5rofessionals /. -ntroduccin a las 6ondiciones y :edio Ambiente de .raba"o. ,.-... @inebra 3/>E. 32. 'a Dou Joseph8 :edicina 'aboral !ditorial !l :anual :oderno. :$ico D%. 3//7. 33. 'andrigan, 5hilip J. .he recognition and 6ontrol of ,ccupational Disease. JA:A, Qol C44, NT 1 Agosto E 3//3 3C. 'ey Nacional 3/.1>E. Higiene y +eguridad en el .raba"o Dtos. 713;E/. BBB;/3. 37. 'ey Nacional CB11E. 'ey de Aiesgos del .raba"o. 3B. :armot, :.@. +ocial ine ualities in mortality en !vans, Aobert @., Farer, :orris '., :armor, .heodore (,p. 6it) 31. :azz#fero Qicente !nri ue8 :edicina en +alud 5&blica. Cda ed. Fuenos Aires. !l Ateneo 3//B. 34. Neffa, Julio 6.8 Ru son las 6ondiciones y :edio Ambiente de .raba"oH +ecyt. 6!-'. 6,N-6!.. !d. Humanitas 3/>>.

#&

3E. NeUman, 'ee +cott. ,ccupational -llness. .he NeU !ngland Journal of :edicine. Qol 777 NT 3E ,ct. C4 3//1 3>. ,.-... 6onvenio 343. +ervicios de +alud en el .raba"o. @inebra 3/>1. 3/. ,.-... Aecomendacin 3E3. +ervicios de +alud en el .raba"o. @inebra 3/>1 C2. ,.5.+. !nfermedades profesionales8 9n problema de salud p&blica. Fol. !pidemiolgico. Qol. B Nro. 3 3/>7. C3. ,.5.+. Documento 6+5 C7;B 0+alud de los .raba"adores0 Julio 3//2. CC. Aamazzini, Fernardo. De morbis artificum diatriba en Foccia Donato (,p. 6it) C7. Aodrguez 6arlos Anbal. Herramientas en materia de +alud 'aboral. ,ficina del 'ibro -nternacional. Fuenos Aires 3//1 CB. Aodrguez 6arlos Anbal8 +alud y .raba"o 'a situacin de los traba"adores en la Argentina . 5-A6.. 6entro !ditor de Amrica 'atina. Fuenos Aires 3//2. C1. Autstein D D, y 6ol. +entinel health events (occupational)8 a basis for physician recognition and public health surveillance. Am. J. 5ublic Health 3/>7=E78321BK 324C C4. +alud ocupacional para todos8 5ropuesta para una estrategia mundial de la ,:+. Fol. ,ficina +anitaria 5anamericana 33/(1) 3//1 CE. +chUartz, David y col. .he occupational history in the primary care setting. .he American Journal of :edicine. Qol /2 :arzo 3//3 C>. +uperintendencia de Aiesgos de .raba"o. :.++. Aep. Argentina. -nforme Anual 3//4 ; 3//E

#'