119 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol.

12 N2 ao 2001
Dermatitis atpica: Etiopatogenia,
diagnstico y manejo terapetico.
(1)
Luis Valda,
(1)
Julia Oroz,
(2)
Paola Castillo.
(1)
Mdico Becado
Hospital Clnico
Universidad deChile
(2)
Servicio de
Dermatologa, Hospital
Roberto del Ro
evisin
R
artculos de
Resumen
La atopia es una condicin he-
reditaria asociada a una hipe-
rreactividad delos sistemas in-
mune, nervioso y deun rgano
perifrico: piel, mucosa rinosi-
nusal y bronquial.
La dermati ti s atpi ca es la
principal expresin clnica de
la atopia cutnea. Este desor-
den cutneo ha incrementado
en la ltima dcada y su ma-
nejo y tratamiento implican un
elevado costo econmico para el
sistema de salud. Por esta ra-
zn hoy da muchos investiga-
dores se han dedicado a estu-
diar su etiopatologa para un
mejor futuro teraputico de la
dermatitis atpica
Summary
Atopy is a hereditary condition
associated with hipereactivity
of the i mmune-nerve system
and perypherical organ: skin,
rhi nosi nusal mucosae and
bronquial mucosae.
Atopic dermatitis is the main
clinical expression of this atopy
i n the ski n. Thi s dermatolo-
gi cal di sorder has i ncreased i n the last decade and i ts
management and treatment means a high economical cost for
thehealth system. For this reason nowdays many scientists are
dedi cated to study the ethyopathogenesi s behi nd atopi c
dermatitis to improveits treatment.
Introduccin
El trmi no atopia, eti mol gi camente si gni fi ca: di fe-
rente, extrao, fuera de l ugar, se refi ere a un estado
de hi perreacti vi dad de l os si stemas i nmune y nervi o-
so adems de un t ercer rgano de shock peri fri co:
pi el , mucosa de vas areas superi ores y/ o mucosa
bronqui al , y cl ni camente corresponden a dermati ti s
atpi ca, ri ni ti s al rgi ca o asma bronqui al respecti va-
ment e. La dermatitis atpica (D.A.) es un proceso
i nfl amatori o de l a pi el secundari o a di cha al teraci n
i nmune-nervi oso-cutnea.
Aspectos histricos
En 1607 Hel mont descri be una erupci n pruri gi nosa
asoci ada con asma. En 1884 Hebra rel ata una enfer-
medad crni ca pruri gi nosa de l os pl i egues cutneos,
denomi nndol a mi cosi s fl exuratum. En 1892 Besni er
descri be l a presenci a de un pruri go di ast si co. En
1923 Coca y Cooke defi nen el t rmi no de at opa,
120 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
pero es en 1933 que Sul zberger en defi ni ti va i ntro-
duce el trmi no dermati ti s atpi ca.
(1)
Definicin
Es una dermatosi s i nfl amatori a, reci di vante y pruri -
gi nosa de curso i mpredeci bl e y trasmi si n genti ca.
Aspectos epidemiolgicos
Las mani f est aci ones de at opa ya sea dermat i t i s,
ri ni ti s o asma se observan en el 22.5% de l a pobl a-
ci n. La i nci denci a de l a dermati ti s atpi ca osci l a en-
tre 3 y 5%, esta ci fra se i ncrementa a un 6 a 8% en
est udi os real i zados en hospi t al es pedi t ri cos
(2, 3)
.
Afecta ms al sexo femeni no que al mascul i no, con
una rel aci n de 2:1
(2)
. La enfermedad es de al to costo
para l a fami l i a y l a comuni dad. En l os E.E.U.U. se
gastan 364 mi l l ones de dl ares anual mente en el tra-
t ami ent o de ni os at pi cos. En el Rei no Uni do l as
ci fras al canzan 288 mi l l ones de l i bras est erl i nas
(3)
.
Los adul tos atpi cos representan un grupo que desa-
rrol l a frecuent ement e afecci ones ocupaci onal es, l o
que i nvol ucra una prdi da consi derabl e de horas tra-
baj adas.
La D.A. aparece part i cul arment e en caucsi cos y
or i ent al es y es ms comn en pases al t ament e
i ndust ri al i zados, donde se ha vi st o que son l os
i nmi grantes o gente con un estado soci o-econmi co
al to l os que ms sufren esta patol oga.
Etiopatogenia
La D.A. se desarrol l a a parti r de factores i ntrnsecos
y ext rnsecos que act an sobre una base gent i ca
propi a del i ndi vi duo.
a) Factor gentico
El 70% de l os portadores de D.A. ti enen hi stori a fa-
mi l i ar de atopa. Se postul a l a exi stenci a de una he-
renci a pol i gni ca mul ti factori al . Si un progeni tor es
atpi co exi ste un 60% de posi bi l i dades de que el hi j o
l o sea; cuando ambos padres t i enen l a afecci n, l a
posi bi l i dad sube a 80%. Las fami l i as no atpi cas ti e-
nen un 19% de posi bi l i dades de t ener un hi j o
atpi co. Los gemel os homoci gotos presentan mucha
concordanci a en l a apari ci n de esta patol oga. Se ha
encontrado una asoci aci n entre atopa y el si stema
HLA, pri nci pal ment e con el HLA-DR53. Reci ent e-
ment e se han i dent i f i cado l a presenci a de genes
t ransport adores asoci ados con el procesami ent o
antgni co ti po 1 (TAP1) en i ndi vi duos con D.A.
(4)
b) Factores intrnsecos
b.1. Alteraciones dela barrera cutnea
- Al teraci ones del manto l i pdi co de l a pi el : di smi -
nuci n del escual eno, cerami das y de l os ci dos
grasos i nsaturados, con aumento del col esterol en l a
pi el atpi ca (por una al teraci n enzi mti ca en l a con-
versi n de ci do l i nol ei co a di chos ci dos grasos no
saturados).
- Di smi nuci n del nmero, tamao y secreci n de l as
gl ndul as sebceas
- Querati na seca en l a pi el atpi ca que absorbe el su-
dor secretado y se i ndura, produci endo un tapn cr-
neo en el poro sudorparo (sndrome de ret enci n
sudoral ) con ruptura y sal i da de sudor a l a dermi s, el
cual actuara como i rri tante l ocal .
b.2. Alteraciones dela actividad farmacolgica
Bl oqueo parci al de l os recept ores bet a adrenrgi cos
(Teora de Szenti vanyi )
(5)
, con l a consecuente exacer-
baci n funci onal de l os receptores al fa adrenrgi cos,
que se mani fi esta por:
- Tendenci a a l a mayor vasoconstri cci n cutnea.
- Di smi nuci n de l os ni vel es i ntracel ul ares de AMP
ccl i co l o que l l evara a una mayor l i beraci n de me-
di adores a part i r de cl ul as ef ect oras: l eucoci t os
atpi cos.
- Di smi nuci n de l a reproducci n cel ul ar en querati -
noci tos atpi co.
Incremento de la actividad colinrgica:
- Cambi os en l a temperatura basal en l os segmentos
acral es: se enfran ms rpi do y se cal i entan ms l en-
to (por vasodi l ataci n retardada).
- dermografi smo bl anco paradoj al .
- bl anqueami ento retardado paradoj al posteri or a i n-
yecci n con aceti l col i na.
- baj o umbral broncoconstri ctor.
121 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
- aumento de l a sudoraci n por l a aceti l col i na
- aument o en l a l i beraci n de hi st ami na por l os
mastoci tos y basfi l os.
b.3. Alteraciones neurocutneas
- Baj o umbral para l a apari ci n del pruri t o, con l a
presenci a de un pruri to ms i ntenso y ms extendi do
- I ncremento de fi bras nervi osas de ti po C.
- I ncremento de neuroppti do Y (NPY) y cal ci toni -
na, con acci n vasodi l atadora, en cl ul as epi drmi cas
dendrti cas en D.A.
- Reducci n de l as fi bras adrenrgi cas
(4)
- I ncrement o del pol i ppt i do i nt est i nal vasoact i vo
(VI P) en l as l esi ones, el mi smo que t i ene act i vi dad
vasodi l atadora, broncodi l atadora y secretora.
- I ncremento de l a endorfi na beta sri ca, l o cual au-
mentara el pruri to
(4)
b.4. Alteraciones hormonales
Mej ora de l as l esi ones en paci entes que l l egan a l a
pubertad (40 a 60%).
- Presenci a de exacerbaci ones y remi si ones en rel a-
ci n con el embarazo, menstruaci ones y menopausi a
b.5. Alteraciones psicolgicas
- Personal i dad atpi ca: i rri tabi l i dad y hosti l i dad, an-
si edad y neurosi s.
- Asoci aci n de cuadros psi qui t ri cos menores a l a
D.A. (depresi n, trastornos somatoformes, respi rato-
ri os, cri si s de pni co y afecci ones psi cosomti cas).
- Reacti vaci n del cuadro cl ni co por causa emoci o-
nal (por una respuesta adrenrgi ca di smi nui da y una
col i nrgi ca aumentada).
- Al teraci ones en l a rel aci n madre-ni o atpi co (re-
chazo).
- Al teraci ones en el sueo (secundari as al pruri to)
b.6. Alteraciones inmunolgicas
Al teraci ones de l a i nmuni dad humoral :
- I ncremento de I g E en el 70% de l os casos, l a I g
G4 est aument ada cuando hay al ergi a respi rat ori a
asoci ada
(6, 7)
.
- Di smi nuci n de l os ni vel es de I g A
(7)
Al teraci ones de l a i nmuni dad cel ul ar:
- En l a fase aguda de l a enfermedad se evi denci a res-
puest as i nmunol gi cas de t i po Th-2 con l i beraci n
de ci toqui nas, pri nci pal mente I L-4 que esti mul a a l os
l i nf oci t os B para produci r I g E especf i ca para el
antgeno
(7)
- En l a fase crni ca de l a D.A. se evi denci a mayor ac-
ti vi dad Th-1 con l a l i beraci n de ci toqui nas como el
I FN-g que ori gi nan reacci ones de hi persensi bi l i dad
retardada
(7)
- Di smi nuci n de l a pobl aci n de l i nfoci tos supreso-
res/ ci totxi cos CD8, con un i ncremento de l a rel a-
ci n CD4/ CD8.
- Presenci a de cl ul as i nmunocompetentes hi peracti -
vas o at pi cas (l i nfoci t os, monoci t os, mast oci t os,
cl ul as presentadoras de antgenos y otras).
- Mayor suscepti bi l i dad a i nfecci ones por Staphyl o-
coccus aureus, herpes vi rus si mpl e, papi l oma vi rus
humano, mol usco cont agi osum, Candi da al bi cans,
Pyti rosporum oval e o Trychophyton rubrum.
- Menor sensi bi l i zaci n a l os al ergenos de cont act o
como el DNCB y a l as reacci ones de hi persensi bi l i -
dad retardada como el PPD.
c) Factores extrnsecos
c.1. Contactantes eirritantes
- Por l a al teraci n de l a barrera cutnea se produce
procesos dermti cos i rri tati vos y al rgi cos secundari os
a di versos contactantes. En l os ni os l os ms comu-
nes son: l anol i na, neomi ci na, l ana, perfumes, pl an-
tas, pl umas y pel os de ani mal es o i rri tantes como el
l auri l sul fato de sodi o
(8)
.
c.2. Aeroalrgenos
- Pol vo domsti co, dermatofagoi des, hongos anem-
f i l os, pl enes, pl umas, pel o o caspa de ani mal es,
l ana, etc pueden agravar o desencadenar cuadros de
D.A.
(8)
.
c.3. Alrgenos alimentarios
- La l eche materna di smi nuye l a preval enci a de l a en-
fermedad en ni os de al to ri esgo de contraerl a
(9)
122 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
- Un porcentaj e de ni os con dermati ti s atpi ca seve-
ra son al rgi cos a l os al i mentos.
- La al ergi a al i mentari a en l a D.A. no sl o se mani -
fi esta por l esi ones cutneas si no tambi n por mani -
festaci ones gastroi ntesti nal es (nuseas, cal ambres, v-
mi t os y di arrea) y mol est i as respi rat ori as (est ri dor,
di sea y ri norrea).
- Los al i mentos ms al ergeni zantes son: huevo, l eche
de vaca y pescado.
- Se ha evi denci ado mej ora cl ni ca en i ndi vi duos con
D.A. con l a real i zaci n de di etas hi poal ergni cas. Se-
gn Schachner no ms de un 10% de atpi cos se be-
nefi ci an con di etas de el i mi naci n.
c.4. Microorganismos
- Se vi ncul a a agent es bact eri anos (St aphyl ococcus
aureus, est rept ococcus, neumococcus, Escheri chi a
col i ), vi ral es (Herpes vi rus si mpl e, papi l oma vi rus
humano, mol usco contagi osum), mi cti cos (Candi da,
Pyti rosporum oval e, Tri chophyton rubrum) o parasi -
tari os (parsi tos i ntesti nal es) en l a apari ci n de D.A.,
ya que actuaran como al ergenos (exo o endoal erge-
nos).
- El 90% de l os i ndi vi duos con D.A. ti enen l a pi el
col oni zada por S.aureus. Adems se ha encont rado
di cho germen presente en l as fosas nasal es y debaj o
de l as uas de di chos paci entes.
- Se ha encontrado anti cuerpos de ti po I g E contra
l as toxi nas estafi l occi cas en D.A., l os cual es produ-
cen degranul aci n de mast oci t os e i ncrement o del
pruri to
(4, 7)
.
- La ent erot oxi na est af i l occi ca B est i mul a a l os
l i nfoci tos Th-2 a l i berar I L-4 e I l -5, frenando l a re-
acci n Th-1 y l a l i beraci n de I FN-g
(4, 7)
.
- El Staphyl ococcus aureus es capaz de actuar como
superantgeno con l o cual ampl i fi ca y modul a el pro-
ceso i nfl amatori o
(4)
.
c.5. Clima y exposicin solar
- La mayora de l os paci entes presentan exacerbaci o-
nes en ot oo-i nvi erno, aunque un t erci o empeoran
su cuadro en pri mavera-verano. El agravami ento en
i nvi erno se rel aci ona con l a exposi ci n al fro, l a baj a
humedad y un mayor contacto con ropa de l ana, y el
i ncremento de l esi ones en pocas esti val es se deben al
cal or y l a sudoraci n.
- La mayor parte de l os paci entes mej oran con l a ex-
posi ci n sol ar, sl o un pequeo porcent aj e (10%)
agravan con el sol . Por l o tanto es i deal un ambi ente
sol eado pero fresco, con bri sa.
Clnica
La D.A. se caract eri za cl ni cament e por un est ado
reacci onal permanente de l a pi el , se i ni ci a con erite-
ma muy notori o, di fuso, asoci ado con edema, tensi n
y pruri to i ntenso, posteri ormente l a superfi ci e afecta-
da se cubre de vescul as pequeas, rara vez de ampo-
l l as (como consecuenci a de una espongi osi s hi stol gi -
ca). Est as l esi ones son muy superfi ci al es y rpi da-
mente se rompen por el rascado dando l ugar a reas
erosi vas, rezumantes que pueden i mpet i gi narze se-
cundari amente. A parti r de ah aumenta l a vel oci dad
de l a mi graci n cel ul ar haci a l a superfi ci e a fi n de re-
parar l a pi el comprometi da, con descamacin i mpor-
t ant e, const i t uyendo el moment o de curaci n de l a
pl aca eczematosa, o bi en, l a pi el aumenta de espesor,
se hi per o hi popi gmenta y se acenta el cuadri cul ado
normal de l a superfi ci e cutnea, i ngresando al pero-
do de croni ci dad con liquenificacin, i nt ensament e
pruri gi noso
(10,11,12,13)
Segn l a edad de comi enzo, morfol oga y evol uci n,
se reconocen tres formas cl ni cas:
a) Dermatitis atpica del lactante o eczema infantil
Se i ni ci a entre l os 2 y 6 meses de edad. La erupci n
es pruri gi nosa, ti ende a ser rezumante, y se presenta
general mente con l a confi guraci n de un eccema t-
pi co, a veces asoci adas a i mpti go secundari o. Exi ste
un compromi so si mtri co de l a cara, pri nci pal mente
en mej i l l as (respetando zonas peri orbi tari as, peri ora-
l es y el vrti ce nasal ) y de reas extensoras de extre-
mi dades, cuel l o o t ronco. Al gunas veces se asoci a a
pruri go o se presenta como una eri trodermi a.
(2,5)
123 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
b) Dermatitis atpica del nio
Conti na a l a forma del l actante o aparecer ms tar-
de. Se caract eri za por dos t i pos de l esi ones: t i po
pruri go y t i po l i quenoi de. Se l ocal i zan preferent e-
mente en l as superfi ci es fl exoras de l as extremi dades,
especi al ment e en l as f osas ant ecubi t al y popl t ea.
Con frecuenci a comprometen manos y pi es. Debi do
al pruri to i ntenso se produce gratage con excori aci o-
nes profundas, ci catri ces o l esi ones hi po o hi perpi g-
mentadas. 40-60% desaparecen en l a pubertad.
(2, 5)
c) Dermatitis atpica de los adolescentes y adultos
Si mi l ar a l a forma anteri or. Compromete superfi ci es
fl exoras de ext remi dades, adems cara (preferent e-
Tabla 1
Criterios diagnsticos deDermatitis atpica, segn Hanifin y Rajka (1980)
Criterios mayores
1} PRURTO
2} Morfologia y distribucin tipica de las lesiones Lactantes: facial y superficies extensoras Adultos:
liquenificacin flexural
3} Dermatitis crnica o recidivante
4} Antecedentes personales o familiares de atopia
Criterios menores
1} Xerosis
2} ctiosis, queratosis pilar, lineas palmares marcadas
3} Test de reactividad cutanea tipo
4} g E srica elevada
5} nicio temprano de la enfermedad
6} Tendencia a infecciones cutaneas / defecto de la inmunidad celular
7} Dermatitis de manos o pies
8} Eczema de pezn
9} Alteraciones oculares:
- Con]untivitis
- Queratocono
- Catarata subcapsular anterior
- Oscurecimiento orbitario {o]eras}
10} Pliegue de Dennie-Morgan
11} Eritema y palidez facial
12} Pitiriasis alba
13} Pliegues cervicales anteriores
14} Prurito al sudar
15} ntolerancia a la lana y a los solventes de lipidos
16} Acentuacin perifolicular
17} ntolerancia alimentaria
18} Curso de la enfermedad influenciado por factores ambientales o emocionales
19} Dermografismo blanco / blanqueamiento retardado
Seconsidera D.A. cuando secumplecon 3 criterios mayores y 3 o ms criterios menores
ment e frent e y prpados), cuero cabel l udo o ext en-
derse a cuel l o o trax. Frecuentemente se apreci a hi -
perpi gmentaci n en crcul os oscuros baj o l os oj os.
(2,5)
Diagnstico
El di agnsti co es emi nentemente cl ni co, y se basa en
el cumpl i mi ento de una seri e de cri teri os que di sti n-
tos autores han postul ado.
Exmenes complementarios
El di agnsti co es fundamental mente cl ni co, aunque
se puede tomar en cuenta ci ertos parmetros de l abo-
ratori o como:
- Est udi o hi st opat ol gi co: revel a una dermat i t i s
i nespecfi ca aguda o crni ca; Pruebas de contacto o
124 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
del parche; Pruebas del parche atpi co; Estudi os se-
rol gi cos y sanguneos; I ncrement o de eosi nfi l os;
Ni vel es de I g E pl asmti ca.
Diagnstico diferencial
- Dermati ti s seborrei ca; Dermati ti s de contacto i rri -
tati va y al rgi ca; Eczema numul ar; Psori asi s; Escabi o-
si s; Prri go actni co o sol ar (Pruri go de Hutchi nson);
Fotodermati ti s crni ca; Enfermedades metabl i cas e
i nmunodefi ci enci as: sndrome de Wi skot t -Al dri ch,
sndrome Hi per I g E, agammagl obul i nemi a; Otros:
dermat ofi t osi s, l i nfomas, enfermedad i nj ert o cont ra
husped, querat osi s pi l ar fami l i ar, dermat omi osi t i s,
etc.
Evolucin y Pronstico
Depende de l a severi dad y duraci n de l a D.A.
Aproxi madament e 60% se i ni ci a durant e el pri mer
ao de vi da y evol uci ona con exacerbaci ones y remi -
si ones. Los porcentaj es de mej ora son vari abl es se-
gn di sti ntos estudi os, entre 40 m y 60 m% de l os
casos de D.A. mej ora despus de 10 a 20 aos de pa-
deci mi ento de l a enfermedad.
(2)
Entre l os factores que empeoran el pronsti co se des-
t acan: i ni ci o precoz, forma i nfant i l severa, al ergi a
respi ratori a, hi stori a fami l i ar y sexo femeni no.
El 30% de paci ent es con D.A. desarrol l an asma y
25% ri ni ti s al rgi ca en forma conj unta
Tabla 2
Criterios diagnsticos del Reino Unido ( Williams y cols.)
(21)
PRURTO
Ademas 3 o mas de los siguientes criterios:
1. Historia de compromiso flexural {codos, huecos popliteos, tobillos o alrededor del cuello}. Compromiso
de me]illas en nios menores de 10 aos
2. Historia personal de asma o fiebre del heno. Familiar en primer grado con historia de atopia, en nios
menores de 4 aos
3. Historia de piel seca generalizada
4. Comienzo de la erupcin antes de los 2 aos de edad {no aplicable en menores de 4 aos}
5. Compromiso flexural visible. Compromiso en me]illas, frente o zonas extensoras en menores de 4 aos
Tabla 3
Criterios diagnsticos combinados propuestos por Honeymann
Rasgo primario: debe estar presente en todos los casos activos
PRURTO
Rasgos secundarios: presentar a lo menos 2 de ellos
1. Distribucin de la erupcin {historia o presencia} Adultos: compromiso flexural; Lactantes: compromiso
de zonas extensoras y en cara
2. Historia personal o familiar de atopia
3. Dermatitis crnica o recurrente. nicio de la erupcin antes de los 2 aos de edad
4. Historia de piel seca generalizada
Rasgos terciarios: presentar a lo menos 3 de ellos.
Corresponden a los criterios menores de Hanifin y Ra]ka
125 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
Tratamiento
El t rat ami ent o de l a D.A. est di ri gi do en pri mera
i nstanci a a preveni r y/ o el i mi nar l os factores desen-
cadenantes a travs de medi das general es; con l a po-
si bi l i dad de ut i l i zar agent es t eraput i cos t pi cos o
si stmi cos en caso de apari ci n de l esi ones y compl i -
caci ones.
a) Medidas generales
a.1. Cuidados dela piel
(14, 15)
- Los pi l ares del tratami ento de l a D.A. son l a l ubri -
caci n y l a di smi nuci n del pruri to.
- Evi tar el uso de perfumes, champs, tal cos. Se debe
pref eri r el uso de j abones neut ros (de gl i ceri na o
afrecho) o syndets.
- Se recomi enda baos di ari os ya que di smi nuyen l a
col oni zaci n bact eri ana, hi drat a l a capa crnea, re-
mueve al ergenos e i rri tantes, da una sensaci n de al i -
vi o y bi enestar.
Pero di chos baos deben ser cortos y con agua ti bi a.
Secar empapando si n fri cci onar.
- I nmedi at ament e post eri or al bao se debe apl i car
en todo el cuerpo una crema hi dratante o emol i ente
para evi tar l a evaporaci n del agua en l a capa crnea
y mantener una humectaci n adecuada.
- Se recomi enda el corte de uas para evi tar el rasca-
do y el ri esgo de compl i caci ones.
- En zonas rezumant es y/ o i nf ect adas se empl ean
compresas hmedas con suero fi si ol gi co, anti fl ogs-
ti cos como manzani l l a o permanganato de potasi o (1
en 5.000 1 en 10.000).
- En casos de sobrei nfecci n extensa pueden uti l i zar-
se baos con cl oro domsti co (hi pocl ori to de sodi o).
- Cl i matoterapi a: se recomi enda a veces el trasl ado de
paci entes con D.A. a cl i mas de probado benefi ci o so-
bre l a enfermedad (reas costeras, al turas sobre 1.500
mts).
- Se aconsej a tambi n baos con sal es si ntti cas del
Mar Muert o (psori sal ) con NaCl al 15% o baos
t ermal es cort os asoci ados a l a exposi ci n de l uz
ul travi ol eta.
- Spel eoterapi a o mi crocl i ma arti fi ci al : se real i za so-
met i endo al paci ent e a cmaras con mi crocl i mas
creados esparci endo NaCl .
a.2. Alimentacin
(14,15,16)
- Se recomi enda l a admi ni straci n de l eche materna
ya que di smi nuye l a posi bi l i dad de apari ci n de l a
D.A. en ni os suscepti bl es a contraerl a.
- Las restri cci ones de al i mentos deben recomendarse
en casos en l os cual es se establ ezca una cl ara rel aci n
causal , dado el ri esgo de desnutri ci n.
- Di etas ri cas en ci dos di homo-l i nol ei co, l i nol ei co y
gammal i nol ei co (acei te de maz, margari na), que es-
tn di smi nui dos en l a D.A., as como l a admi ni stra-
ci n de acei te de pescado (ci dos grasos 3 n) son be-
nefi ci osos por sus efect os ant i i nfl amat ori os (reduc-
ci n de prostagl andi nas y l eucotri enos comprobada).
a.3. Ambiente
- Evi tar el exceso de cal or y l os cambi os bruscos de
temperatura.
- Se aconsej a buena vent i l aci n de l a habi t aci n
(puri fi cadores de ai re) el i mi nando de su i nteri or ani -
mal es, pl antas, al fombras, pel uches, etc.
a.4. Vestimenta
- Se recomi enda uso de ropa de al godn hol gada.
- Evi tar l a l ana, fi bra si ntti ca e i ncl usi ve l a seda.
- No se debe uti l i zar detergentes para el l avado de l a
ropa ni suavi zantes para el enj uague, si endo preferi -
bl e el uso de un j abn bl anco en barra.
a.5. Clima
- En caso de agravami ento de l as l esi ones en pri ma-
vera-verano se debe sospechar de aeroal ergenos como
l os pl enes.
- Se debe tener precauci n con l a exposi ci n al sol , al
fro seco y al vi ento.
- Evi tar el exceso de sudoraci n ya que genera pruri -
to.
a.6. Actividad fsica y escolar
- Los ej erci ci os fsi cos supervi sados y programados
son benefi ci osos en paci entes con poca acti vi dad de
l as l esi ones.
126 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
- En l os escol ares no se recomi endan ej erci ci os vi o-
l ent os, ni l a mani pul aci n de sust anci as i rri t ant es
(pegamentos, ti za, parafi na, etc)
a.7. Aspecto psicolgico
- Mantener una rel aci n cl ara mdi co-padres del pa-
ci ente, as como tambi n una buena i nteracci n m-
di co-paci ente.
- Evi t ar si t uaci ones que provoquen ansi edad, ver-
genza, rabi a, resenti mi ento o fati ga excesi va.
- En caso necesari o se recomi enda psi coterapi a o tra-
tami ento psi qui tri co segn sea necesari o.
a.8. Prevencin dealergias
(15)
- Evi t ar l a exposi ci n a pl enes y al i ment os por el
ri esgo de sensi bi l i zaci n, con ms frecuenci a ent re
l os 6 y 12 meses de vi da.
- Evi tar el fumar durante el embarazo o l a l actanci a,
ya que se ha observado el i ncremento en el desarrol l o
de l a D.A. en fami l i as fumadoras.
- No es aconsej abl e l a real i zaci n de tratami ento de
desensi bi l i zaci n al rgi ca ya que ti enen una uti l i dad
muy l i mi tada.
b) Terapia tpica
b.1. Lubricacin
- Lograr una adecuada humectaci n es fundamental
para di smi nui r el pruri to.
- Se uti l i zan sustanci as con al to conteni do de acei te.
Emul si ones y/ o o bases anhi dras, vasel i na, eucceri -
ni um, novobase, carbowax o col d cream son l as de
mayor uso. En l a actual i dad se asoci an a di chos pre-
parados componentes como urea y ci do l cti co para
aumentar su capaci dad emol i ente.
b.2. Corticoides tpicos
(10, 14, 16, 17, 18, 19)
- Se recomi enda uso de corti coi des tpi cos en cremas
o l oci ones en l a fase aguda i nfl amatori a de l a D.A.,
apl i cando 2 veces al da por el l apso de 7 a 10 das.
En zonas de cara, pl i egues o geni t al es as como en
l actantes se debe empl ear corti coi des de baj a poten-
ci a (Hi drocorti sona 1 a 2, 5%), en zonas de pi el ms
gruesa se podr uti l i zar corti coi des ms potentes.
- Por s sol os l os corti coi des son efi caces en control ar
l a col oni zaci n de St aphyl ococcus aureus en l a pi el
atpi ca, l o cual confi rma el rol de superantgeno que
j uega este mi croorgani smo en el proceso i nfl amato-
ri o.
b.3. Antibiticos tpicos
- En cuadros atpi cos asoci ados a i mpti go se aconse-
j a el uso de anti bacteri anos tpi cos como mupi roci -
na, ci do fusdi co, gentami ci na, etc
c) Terapia sistmica
c.1. Antihistamnicos
- Son l os frmacos de el ecci n para el cont rol del
pruri to, actan bl oqueando l os di versos receptores de
l a hi stami na, frenando l as reacci ones de hi persensi bi -
l i dad i nmedi ata y control ando el pruri to. Se aconsej a
el uso de mal eato de cl orfenami na (dosi s de 0.2 a 0.4
mg/ kg/ da) o l a hi droxi ci na (dosi s de 0.1 a 0.2 mg/
kg/ da) fracci onadas cada 8 a 12 horas, ya que ade-
ms t i enen efect o sedant e suave. La l orat adi na o l a
cet i ri zi na, ant agoni st as H1 de segunda generaci n,
son empl eados en dosi s ni ca de 5 a 10 mg/ da, espe-
ci al mente en ni os mayores. La rani ti di na acta bl o-
queando l os recept ores H2 de l a hi st ami na y como
anti oxi dante en dosi s de 300 mg dos veces al da por
4 semanas.
c.2. Corticoesteroides
- Son de gran ut i l i dad en l a erupci n general i zada
aguda. Se empl ea predni sona 1 a 2 mg/ kg/ da, redu-
ci endo l a dosi s en forma progresi va una vez obteni do
el efecto deseado. En casos severos se aconsej a usar
bol os de meti l predni sol ona (20 mg/ kg/ da) por tres
das.
c.3. Fototerapia
(10,14,16)
- I deal ment e en cuadr os est abi l i zados y como
coadyuvante a terapi as tpi cas de mantenci n.
- Exi sten di versos mtodos de fototerapi a que son ca-
paces de produci r el bl anqueami ento de l as l esi ones
de D.A. entre 70 y 100%.
127 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
c.4. Antibiticos y antimicticos sistmicos
- I ndi cados para tratar l as compl i caci ones i nfecci osas
y brot es de l a er upci n. Usual ment e se empl ea
eri tromi ci na, fl ucl oxaci l i na, cl oxaci l i na o cefal ospori -
nas oral es segn esquemas de manej o establ eci dos
d) Nueva teraputica en D.A.
d.1. Inmunomoduladores
(10, 20)
- Ci cl ospori na: i nhi be l a act i vaci n de cl ul as T y
modul a l a respuest a i nmune cel ul ar. En D.A. pro-
mueve l os perfi l es de ci t oqui nas Th-1. an cuando
al gunos est udi os han demost rado casos de remi si n
parci al en ni os, el rebrote al suspender el tratami en-
t o es frecuent e. Los efect os col at eral es como nefro-
toxi ci dad, HTA y potenci al aumento de mal i gni dades
l i mi tan su uso a casos severos y refractari os.
- Tacrol i mus: macrl i do i nmunosupresor con meca-
ni smo de acci n si mi l ar a l a ci cl ospori na pero de ma-
yor potenci a y mej or penetraci n cutnea. Dos gran-
des est udi os mul t i cnt ri cos han demost rado que su
apl i caci n 2 veces al da es segura tanto para adul tos
como para ni os mayores de 7 aos. Cada est udi o
compar 3 concent raci ones (0.03%, 0.1% y 0.3%)
en base ungento con el vehcul o y todos l os grupos
t r at ados most r ar on mej or a si gni f i cat i va en l os
eccemas. El tracrol i mus es una droga efecti va en 85%
de paci entes y parece ser segura por l o menos a corto
pl azo.
- SDZ ASM 981 o Ascomi ci na: ot ro macrl i do
i nmunosupresor que ha demost rado ser un agent e
ant i i nf l amat ori o t pi co promi sori o. Un est udi o
randomi zado dobl e ci ego con pl acebo l o ha uti l i zado
en concentraci n de 1% en crema 2 veces al da de-
mostrando ser ms efecti vo que el pl acebo.
- I nt erfern gamma: promueve l a prol i feraci n de
cl ul as Th-1 y di smi nuye ni vel es de I g E y recuento
de eosi nfi l os.
- La admi ni straci n de gammagl obul i na endovenosa
con efect o ant i i nfl amat ori o reduce l a necesi dad de
empl eo de corti coi des en D.A.
- Ot ros t rat ami ent os nuevos que est n en f ase de
prueba y con resul tados muy vari abl es l o consti tuyen:
l os ant i cuerpos monocl onal es ant i CD4, f act ores
tmi cos (ti moesti mul i na y ti mopenti na), i nhi bi dores
de l a fosfodi est erasa (cafena), est abi l i zadores de l a
membrana del mast oci t o (cromogl i cat o de sodi o) e
i ncl usi ve hi erbas chi nas (zemafi te).
128 Revi st a Hospi t al Cl ni co Uni versi dad de Chi l e Vol. 12 N2 ao 2001
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