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Mark J. Koruda
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Aections anorectales communes et maladies du clon

Introduction
Les aections anorectales, dont la plainte principale est souvent une douleur la dfcation, sont frquentes et peuvent tre trs pnibles. Les trois causes les plus communes de douleur la dfcation sont les thromboses hmorrodaires, les ssures anales et les abcs prirectaux. En examinant ces patients, il est important dobtenir une anamnse complte se concentrant sur les vnements qui ont conduit cette aection et sur ce qui est gnant au cours de la dfcation. Lexamen physique gnral comprend celui de la rgion anorectale avec inspection externe, toucher rectal et anuscopie, celle-ci permettant la visualisation directe du canal anal. La douleur est souvent trop forte et empche alors lanuscopie sans anesthsie; certains patients peuvent mme requrir une anesthsie gnrale. Les deux maladies les plus courantes qui touchent le clon concernent lappendice (appendicite) et des diverticules (diverticulite). Chacune se prsente avec des signes et symptmes relativement typiques, mais constituent souvent des ds diagnostiques et thrapeutiques.
Thrombose hmorrodaire
tiologie et pathognie
Les hmorrodes sont des excroissances des veines sousmuqueuses dans le canal anal (gure 58.1). Les hmorrodes externes proviennent du plexus hmorrodaire infrieur, se dveloppent en dessous de la ligne pectine et sont recouvertes par un pithlium malpighien. Les hmorrodes internes sont issues du plexus hmorrodaire suprieur au-dessus de la ligne pectine et sont couvertes par la muqueuse rectale. Les hmorrodes mixtes sont une combinaison des deux varits, internes et externes. Les hmorrodes sont gnralement causes par la constipation avec des efforts rpts pour faire passer des selles dures, ce qui conduit ltirement de la muqueuse anale, un engorgement et un prolapsus possible. Si le prolapsus hmorrodaire reste extrieur et nest pas rduit, la stase aboutit une thrombose.
Tableau clinique
Le symptme le plus commun des patients atteints dhmorrodes est le saignement qui survient pendant ou aprs la dfcation et qui est exacerb par leffort. La douleur ne survient gnralement pas, moins que lhmorrode ne soit thrombose ou ulcre. Le prolapsus hmorrodaire thrombos est bleu ou violac. Souvent, les tissus autour de la thrombose sont dmateux. La zone est habituellement sensible cause de ltirement de lanoderme.
Diagnostic direntiel
Il faut distinguer les hmorrodes prolabes non thromboses des condylomes anaux, des kystes dinclusion pidermique, dun vrai prolapsus rectal et du lambeau sentinelle (associ une ssure). Les grossesses ou une cirrhose avec hypertension portale peuvent entraner une augmentation de la pression veineuse dans le plexus hmorrodaire.
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58 j Aections anorectales communes et maladies du clon
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Figure 58.1 Hmorrodes.

Hmorrodes internes Origine au-dessous de la ligne pectine (plexus externe)
Origine au-dessus de la ligne pectine (plexus interne)
Prolapsus hmorrodaire en rosette Hmorrodes externes et papillomes cutans
Origine au-dessus et au-dessous de la ligne pectine (plexus interne et externe)
Hmorrode externe thrombose
Dmarche diagnostique
Gnralement, le diagnostic est vident lexamen physique direct du canal anal externe. Occasionnellement, une visualisation optimale peut ncessiter un examen sous anesthsie locale ou gnrale, en particulier lorsque le patient prouve de fortes douleurs. Lanuscopie est rarement indique.
deux types dintervention peuvent seffectuer sous anesthsie locale. Les cas moins graves peuvent tre traits par des bains de sige, des crmes contenant un strode et des laxatifs amollissant les selles. Adapter lalimentation, modier la consistance des selles et les habitudes de dfcation sont des mesures importantes pour le traitement long terme de ces patients. viter les erreurs de traitement Il importe dviter les erreurs diagnostiques qui conduisent un retard dans le traitement. Le recours aux strodes topiques ou aux anesthsiques ne fait que prolonger la souffrance de ces patients, alors quune intervention chirurgicale en temps opportun procure un soulagement presque immdiat.
Soins et traitement
Traitement optimal La thrapie est gnralement chirurgicale. Lincision et le drainage du caillot peuvent sufre, mais lexcision de lhmorrode thrombose est prfrable, car elle permet de rduire le rseau veineux et acclre la rcupration. Les
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SECTION VI j Aections du tractus gastro-intestinal
Fissure anale
La ssure anale est une lacration supercielle ou dchirure de lanoderme survenant juste au-dessous de la ligne pectine. La combinaison de la constipation avec des selles dures et un spasme du sphincter oblige le patient forcer le sphincter spastique et, en consquence, fait cder ou se dchirer lanoderme. La peau dans ce domaine est richement innerve par des bres sensitives, et le malade entre alors dans un cercle vicieux : linammation et la douleur dclenchent des spasmes qui aggravent leur tour la douleur. Lorsque le patient dfque, les tissus sont nouveau tirs, entranant des douleurs qui peuvent durer plusieurs heures. Pour les viter, les patients essaieront souvent de rsister au besoin de dfquer, ce qui rendra les selles plus dures et leur passage ultrieur encore plus douloureux.
Tableau clinique
Le patient se prsente habituellement pour une manifestation aigu ou une dchirure provoquant un cycle de douleurs et de spasmes. La constatation physique qui est pathognomonique de cette affection est le lambeau cutan ou marisque sentinelle (gure 58.2). Elle se forme sur la ligne mdiane postrieure chez 90 % des adultes. Chez les enfants, 15 20 % des lsions peuvent tre antrieures. En gnral, en plaant le patient en dcubitus latral, en lui cartant les fesses et en lui demandant de pousser, on peut observer la ssure. Lanoderme se renverse et la ssure peut habituellement tre dtecte sous le lambeau sentinelle. Le toucher rectal doit tre vit, car la rgion est gnralement trs sensible. Si lon suspecte le diagnostic de ssure mais que celle-ci nest pas visible, il peut tre ncessaire deffectuer un examen sous anesthsie gnrale.
gation sanguine de lulcration. Le traitement initial est de nature mdicale parce que plus de 80 % des ssures anales aigus se rsorbent sans traitement supplmentaire. Le traitement de premire ligne comprend des mollients fcaux, des supplments de bres et des bains de sige pour le soulagement symptomatique de la douleur; ils sont peuttre efcaces chez 35 % des patients. Des onguents la nitroglycrine et aux bloqueurs de canaux calciques ont t largement utiliss comme traitement de deuxime ligne. Les deux visent dtendre les muscles du sphincter interne et ont connu un succs variable, 45 68 % de gurison avec jusqu 35 % de rcidives. Une observance insufsante du traitement la nitroglycrine est frquente parce que 50 % des patients se plaignent de maux de tte importants. Linjection de toxine botulinique A (TXB) dans le sphincter anal interne produit, en fait, une sphinctrotomie chimique qui dure jusqu 3 mois. Le taux de gurison atteint 90 % avec trs peu de rcidives. Le traitement de rfrence est une sphinctrotomie anale latrale, ralise par incision de 1 cm dans la partie infrieure du sphincter anal interne avec une approche soit ouverte soit ferme. Les complications possibles sont une hmorragie et, rarement, la formation dabcs ou de stule. Lorsque la sphinctrotomie est trop grande, elle peut causer une incontinence, qui est la complication la plus redoute, mais est vitable si la technique chirurgicale est minutieuse. Bien que les patients soient souvent rapidement soulags, chez les personnes ayant des ssures chroniques, la gurison peut prendre plus de temps et les patients doivent en tre informs. Une comparaison des effets de la toxine botulique et de la sphinctrotomie latrale interne a montr qu 1 an, plus de ssures ont t guries par la chirurgie (94 %) quavec linjection de TXB (75 %). viter les erreurs de traitement Le diagnostic rapide dune ssure anale est essentiel, ainsi dailleurs que lorientation vers un spcialiste, car le traitement aboutit un soulagement quasi immdiat des symptmes du patient.
Certains patients peuvent souffrir dune dchirure dans cette zone la suite dun traumatisme physique. Les patients atteints de colite ulcreuse ont souvent des ssures. Diverses lsions infectieuses peuvent provoquer des ssures (par exemple lamibiase et la tuberculose), mais celles-ci sont gnralement assez rares.
Abcs prirectal
Une anamnse et un examen physique minutieux sont essentiels au diagnostic. Parfois, une anuscopie sous anesthsie gnrale est ncessaire.
Presque toutes les affections suppuratives anorectales sont la consquence de linfection des glandes anales qui stendent des cryptes anales, situes le long de la ligne pectine, la base des colonnes de Morgagni. Les abcs se forment alors dans les cryptes et pntrent ensuite travers la paroi du rectum dans lespace prirectal. Presque toutes les glandes anales se terminent dans le plan intersphinctrien; par consquent, les abcs ont tendance provenir de l; ils peuvent ensuite stendre vers le haut, vers le bas ou autour de lanus
Soins et traitement
Traitement optimal Lobjectif du traitement est de briser le spasme du sphincter interne an de rduire la douleur et damliorer lirri-
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Figure 58.2 Fissure anale.

Lambeau cutan dmateux
Papille anale hypertrophie
Sphincter interne visible au fond de la fissure Lambeau cutan dmateux Fissure anale typique avec le lambeau cutan dmateux sentinelle et une papille anale hypertrophie Le lambeau cutan sentinelle (il rvle la fissure lexamen) peut tre confondu avec une hmorrode Sphincter externe La localisation de la fissure sur la ligne mdiane peut tre lie un soutien plus faible du sphincter externe dans cette zone
Fissure
Lambeau cutan sentinelle
Fissure Sphincter interne Papille anale hypertrophie Les fissures peuvent tre superficielles ou devenir des ulcres profonds et chroniques qui exposent le sphincter interne
(gure 58.3). Les abcs prirectaux sont classs selon leur localisation : prianale, ischiorectale, intersphinctrienne ou au-dessus du muscle lvateur. Les prianaux sont les plus frquents (50 %), alors que les plus rares sont ceux qui se dveloppent au-dessus du muscle lvateur (environ 5 %).
relativement tardif. Le toucher rectal peut tre assez pnible, mais si le patient le supporte, il permettra de percevoir une tumfaction spongieuse.
En ce qui concerne le diagnostic diffrentiel, peu dautres syndromes doivent tre envisags. Des abcs prirectaux chroniques avec formation de stule sont des complications bien connues de la maladie de Crohn. Rarement, des patients atteints de tuberculose ou dactinomycose souffrent dabcs dans la zone prirectale. Une infection localise des tissus mous lie des escarres chroniques, comme on lobserve chez les patients paraplgiques, peut conduire une erreur de diagnostic.
Tableau clinique
Labcs prirectal se prsente comme une tumfaction causant une douleur lancinante et continue. La douleur se manifeste gnralement plus lentement que celle dune ssure et peut tre plus diffuse. lexamen physique, on constate de ldme, une induration ou un rythme de la peau couvrant labcs. En raison des paisses bandes aponvrotiques autour de lanus, la uctuation est un signe
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Figure 58.3 Traitement chirurgical des abcs anorectaux.

Abcs prianal Incision cruciforme aussi proche que possible de lanus Abcs intersphinctrien Abcs Sphincter interne Sphincter externe
Drainage de labcs
Ouverture de labcs crant une sphinctrotomie interne
Points dincision exciss ; plaie laisse ouverte pour le drainage Abcs ischiorectal
Plaie laisse ouverte pour le drainage
Un abcs ischiorectal peut tre palp au-dessus de lanneau anorectal bien que localis plus bas
Abcs incis et dbridement des adhrences
Insertion dun cathter champignon pour le drainage
Le diagnostic est habituellement pos par lexamen physique minutieux la recherche dune induration et dune tumfaction spongieuse au toucher rectal. Certains cliniciens ont plaid pour une tomodensitomtrie (TDM) dans les cas difciles. Lexamen du patient sous anesthsie, avec aspiration de la zone suspecte, peut tre ncessaire. Dans de nombreux cas, le site de drainage de labcs prirectal est vident. De nouvelles techniques, comme lchogra-
phie endorectale, peuvent tre utiles chez certains patients, mais elles ne sont gnralement pas ncessaires.
Soins et traitement
Traitement optimal La manuvre critique face un abcs prirectal est lincision et le drainage. Des antibiotiques sont galement importants mais, seuls, ils ne sufsent pas. Un abcs prianal
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localis peut tre drain sous anesthsie locale. Les patients avec des abcs plus compliqus ncessitent un examen en salle dopration sous anesthsie. Pour viter dendommager les sphincters, cest lincision circumanale dans le sillon sphinctrien intrieur qui est la plus sre (voir la gure 58.3). Si la crypte en cause a pu tre identie, alors une incision radiale peut tre pratique pour la connecter de faon sous-muqueuse an de permettre un meilleur drainage. Une stule anale se forme dans environ 10 15 % des cas, et celles-ci se drainent dans le rectum en une zone dans laquelle la crypte en cause na pas t identie. En raison de la complexit du traitement, les patients atteints de stule anale doivent tre adresss un chirurgien. viter les erreurs de traitement Le pige le plus commun dans la prise en charge dun abcs prirectal est de trop compter sur les antibiotiques. Un abcs prirectal est une maladie chirurgicale, et lintervention doit avoir lieu ds que possible.
plte, stulisation dans un viscre adjacent ou obstruction. La diverticulose peut galement tre responsable dhmorragie digestive basse.
Tableau clinique
Des douleurs abdominales, gnralement dans le quadrant infrieur gauche, sont le symptme le plus frquent de la diverticulite. La douleur peut tre intermittente ou constante. Elle est frquemment associe une altration de la fonction intestinale se manifestant par de la diarrhe ou de la constipation. Le patient peut galement se plaindre danorexie, de nauses et de vomissements, et avoir de la vre. Linammation du clon sigmode peut irriter la vessie adjacente et causer ainsi de la dysurie et de la pollakiurie.
Le spectre des diagnostics diffrentiels de la diverticulite est vaste. Lappendicite aigu est peut-tre lerreur de diagnostic la plus courante. Les autres diagnostics considrer sont : une maladie intestinale inammatoire, un accident ischmique, une colite infectieuse, un ulcre gastroduodnal, un cancer colorectal et des troubles gyncologiques.
Maladie diverticulaire
La maladie diverticulaire, qui comprend la diverticulose et la diverticulite, est trs frquente dans les populations occidentales. Selon certaines estimations, lincidence de la maladie diverticulaire atteindrait 10 % par dcennie de vie. La plupart des patients atteints de diverticulose restent asymptomatiques; cependant, 10 30 % dveloppent des complications, la diverticulite tant la plus frquente. La diverticulite reprsente plus de 200000 hospitalisations par an et les cots des soins de sant, plus de 300 millions de dollars (gure 58.4).
Le diagnostic de la diverticulite aigu est souvent pos sur des donnes cliniques fournies par lanamnse, les signes, les symptmes et lexamen physique. Limagerie radiologique est la modalit la plus couramment utilise non seulement pour conrmer le diagnostic, mais aussi pour valuer la gravit et rechercher des complications ventuelles. Des clichs abdominaux et thoraciques sont pris en gnral ds le premier examen. De lair libre intrapritonal est dtect chez environ 10 % des patients atteints de diverticulite aigu. Plus frquemment, on observe des anomalies non spciques, par exemple un ilus. La radiologie de contraste base sur des lavements baryts ou dun produit de contraste soluble dans leau a t la rfrence pour le diagnostic de la diverticulite. Elle a t supplante par limagerie en coupes transversales comme la TDM ou limagerie par rsonance magntique et, dans une moindre mesure, par lchographie. La TDM a une sensibilit proche de 98 % pour le diagnostic de la diverticulite. Elle fournit aussi des images des structures adjacentes et des informations sur la gravit de la maladie. Une forme relativement bnigne est caractrise par un paississement de la paroi intestinale et une inltration de la graisse pricolique. En cas de diverticulite modre, la paroi intestinale a une paisseur de plus de 3mm et comporte un phlegmon ou un petit abcs. Lorsque la diverticulite est grave, labcs mesure plus de 5 cm et peut souvrir localement ou dans le pritoine, dans lequel il libre de lair visible sur les clichs (gure 58.5).
Les diverticules du clon sont en fait des pseudodiverticules, des vaginations de la muqueuse travers des zones faibles de la musculeuse o les vaisseaux sanguins pntrent. La teneur relativement faible en bres de lalimentation occidentale conduit la formation de selles plus fermes, moins volumineuses qui requirent une augmentation des pressions paritales du clon pour les propulser. Les pressions croissantes mnent ensuite la formation de diverticules dans les zones de faiblesse relative de la paroi colique. Les diverticules se forment principalement dans le clon gauche, avec implication du sigmode chez 90 % des patients, la maladie affectant le ct droit chez 15 % seulement. Leur nombre peut aller dune plusieurs centaines, avec une taille typique infrieure 10 mm, mais ils peuvent aussi atteindre 2 cm de diamtre. On parle de diverticulite lorsque, la suite dune perforation, lune de ces invaginations est enamme, infecte ou les deux. Une diverticulite non complique se limite un phlegmon localis, mais elle peut entraner des complications graves : abcs, pritonite aprs perforation com-
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Figure 58.4 Maladie diverticulaire.
Pritoine Muscle circulaire Diverticule Tenia coli Appendice piploque Muqueuse Matires dans le diverticule
Vaisseau sanguin perant la musculature Relations entre les diverticules, les vaisseaux sanguins et les tnias
Soins et traitement
Traitement optimal Les patients atteints de diverticulite bnigne, cest--dire sans signes pritonaux et capables de boire, peuvent tre traits en ambulatoire tout en tant troitement suivis. Des antibiotiques oraux actifs sur les bactries Gram ngatif et les anarobies devraient tre administrs pendant 7 10 j. En cas de diverticulite modre ou grave, les complications ou les comorbidits ncessitent une hospitalisation.
Une antibiothrapie large spectre doit tre lance avec lespoir que lamlioration surviendra dans les 2 3 j, ce qui sobserve chez prs de 75 % de ces patients; les autres doivent subir une intervention chirurgicale. Lantibiothrapie convient aussi en cas dabcs pricoliques petits et localiss. Si, en revanche, ceux-ci sont volumineux, il vaut mieux procder un drainage guid par TDM, ce qui sest rvl trs bnque, car il permet au patient de se soumettre plus tard une rsection chirurgicale moins risque aprs gurison de linfection localise.
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Figure 58.5 Maladie diverticulaire, avec des clichs de tomodensitomtrie montrant une paroi paissie et des diverticules.
Intestin grle
Omentum
Peau
Vessie
TDM de labdomen : les flches indiquent la paroi du sigmode, qui est paissie et comporte plusieurs diverticules
TDM de labdomen : les flches indiquent une large zone phlegmoneuse dans la paroi du clon descendant, qui comporte de nombreux diverticules
Les indications dintervention chirurgicale immdiate sont : pneumopritoine, pritonite, septicmie, impossibilit de vider labcs par voie percutane, chec du traitement mdical. Les indications de la chirurgie lective ne sont pas aussi bien dnies. Le risque de dvelopper une diverticulite rcurrente aprs un premier pisode qui a rpondu au traitement mdical est denviron 30 %. Aprs un second pisode, la possibilit dun troisime pisode est suprieure 50 %. Puisque des pisodes rcurrents sont moins susceptibles de rpondre au traitement mdical, la rsection chirurgicale de la zone concerne doit tre envisage aprs le deuxime pisode de diverticulite objective et non complique.
Les options chirurgicales pour le traitement de la diverticulite diffrent traditionnellement entre intervention urgente et opration lective (non urgente). En cas durgence, en raison dune perforation libre avec contamination fcale, dune pritonite avec formation dabcs ou dune septicmie systmique, une rsection avec anastomose primaire comporte un risque important de dhiscence de lanastomose et de morbidit associe. Par consquent, dans ces cas, la stratgie est de traiter le patient en deux phases. la premire opration, lintestin touch, gnralement le sigmode, est rsqu et lon tablit une colostomie du clon proximal; lautre partie du tractus, savoir le sigmode distal et le rectum, est ferme et laisse
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en place dans le bassin. On estime que 50 000 colostomies sont effectues annuellement aux tats-Unis pour cette indication. Aprs rcupration, le patient peut subir la seconde intervention, qui rtablit la continuit intestinale par anastomose des deux segments; environ 60 % des patients choisissent de supprimer leur colostomie. En cas dopration lective, lorsque le patient est par ailleurs en bonne sant, linammation et linfection locales tant rsolues, une rsection primaire du segment intestinal concern avec anastomose immdiate est le procd idal. viter les erreurs de traitement La TDM et limagerie par rsonance magntique contribuent beaucoup au diagnostic de la diverticulite et de ses complications. Un travail dquipe entre les mdecins de premire ligne, les radiologues, les gastroentrologues et les chirurgiens dans la prise en charge du patient est souvent essentiel pour lui procurer le traitement optimal.
le chirurgien allemand Lorentz Heister qui le premier a dcrit lappendicite dans un rapport de cas en 1711. Au cours dune vie, le risque dtre atteint dune appendicite est denviron 8 %. Lappendicectomie est lopration durgence la plus courante ralise dans le monde, avec plus de 250 000 interventions par an aux tats-Unis.
Cest lobstruction de la lumire de lappendice qui est responsable de linammation (gure 58.6). La cause peut tre un fcalithe, une tumeur, un corps tranger ou du tissu lymphatique hypertrophi. Lobstruction produit alors une augmentation de la pression intraluminale, ce qui entrane son tour une hypertension veineuse, une ischmie de la paroi et linvasion bactrienne ultrieure de lappendice avec ncrose et perforation.
Tableau clinique
Au dbut de laffection, la distension de la lumire appendiculaire cause habituellement une douleur de type viscral, sourde, mal caractrise, dans la zone priombilicale. Comme le processus inammatoire progresse, il stend la sreuse et lirritation paritale localise la douleur au quadrant infrieur droit, cest--dire lemplacement de lappendice. La progression ultrieure peut alors aboutir une perforation avec la formation possible dun abcs. De nombreux patients signalent une perte dapptit et une vre modre.
Futures directions
Laugmentation de la quantit de bres dans lalimentation occidentale pourrait avoir des effets bnques importants sur lincidence future de la maladie diverticulaire, mais reste savoir si la recommandation sera suivie. Le recours la chirurgie laparoscopique dans le traitement de la maladie diverticulaire est de plus en plus la norme plutt que lexception. Son taux de complications est faible (< 10 %) et le sjour hospitalier nest que de 2 5 j dans la plupart des sries. Le traitement chirurgical en deux phases des patients souffrant de complications de diverticulite tait considr comme loption la plus sre, mais la deuxime intervention, la suppression de la colostomie, nest pas sans morbidit. La proportion de dhiscence de lanastomose est en moyenne de 4 %; les infections de la plaie sont de 4 % et la mortalit approche 1 %. Compte tenu de la frquence des complications, des rapports rcents sont en faveur dune rsection avec anastomose primaire; les rsultats seraient satisfaisants mme en prsence dabcs ou de septicmie localise. Nous avons vu que, traditionnellement, une intervention chirurgicale tait indique aprs deux pisodes de diverticulite non complique. Cette pratique vient dtre remise en question. Une analyse rcente recommande que la colectomie ne soit effectue quaprs le quatrime pisode chez les patients gs de plus de 50 ans, ce qui aurait permis de diminuer de 0,5 % la mortalit et de 0,7 % les colostomies, mais aussi dconomiser 1035 $ par patient.
Beaucoup, sinon la plupart, des processus pathologiques abdominaux peuvent simuler une appendicite. La liste est longue : entrite bactrienne ou virale, adnite msentrique, pylonphrite, colique nphrtique, pancratite aigu, maladie de Crohn, diverticulite ccale ou sigmodienne, obstruction de lintestin grle, grossesse extra-utrine, rupture dun kyste ovarien, torsion de lovaire, salpingite aigu ou abcs tubo-ovarien.
Lappendicite peut constituer un d diagnostique, car aucun symptme, aucun signe clinique ni test de laboratoire nest tout fait sensible ou spcique. Le diagnostic repose sur deux piliers : une anamnse dtaille et un examen physique soigneux. Au dbut dune appendicite, les patients paraissent gnralement peu malades, mais ils peuvent tre lgrement vreux. Une irritation pritonale localise peut tre dtecte; elle se manifeste par une sensibilit accrue dans le quadrant infrieur droit ainsi que par une raction de dfense, par de la douleur la toux ou par les signes de Rovsing, du psoas ou de lobturateur. Le nombre de globules blancs est lev, souvent dans les
Appendicite
Au xve sicle, Lonard de Vinci, lors des ses tudes anatomiques, a t le premier mentionner lappendice, et cest

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Aections anorectales communes et maladies du clon

Figure 58.1 Hmorrodes.

Origine au-dessus de la ligne pectine (plexus interne)

Prolapsus hmorrodaire en rosette Hmorrodes externes et papillomes cutans

Origine au-dessus et au-dessous de la ligne pectine (plexus interne et externe)

Hmorrode externe thrombose

Figure 58.2 Fissure anale.

Papille anale hypertrophie

Lambeau cutan sentinelle

Figure 58.3 Traitement chirurgical des abcs anorectaux.

Ouverture de labcs crant une sphinctrotomie interne

Plaie laisse ouverte pour le drainage

Abcs incis et dbridement des adhrences

Insertion dun cathter champignon pour le drainage

Figure 58.4 Maladie diverticulaire.

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