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CLERA.

Epidemiologa y Situacin Mundial (2012)

EPIDEMIOLOGA El clera es una enfermedad infectocontagiosa, producida por el agente infeccioso Vibrio cholerae. Las manifestaciones clnicas que provoca estn originadas por una exotoxina, termo y acidolbil, que el microorganismo produce en la luz intestinal. La especie V.cholerae incluye 140 serogrupos de los que clsicamente slo el serogrupo 0:1 causaba clnica de clera. El resto de los serogrupos se denominaban genricamente V.cholerae no 0:1. Existen 2 biotipos de V.cholerae 0:1, el biotipo clsico y el biotipo El Tor, y stos a su vez se dividen antignicamente en los serotipos Ogawa e Inaba y rara vez el Hikojima. Pero durante el brote de clera ocurrido en el este de la India y en Bangladesh entre 1992 y 1993 apareci un nuevo serogrupo de V.cholerae capaz de producir exotoxina y por tanto clera clnico, pero que no contiene el antgeno 0:1, el denominado a partir de entonces V.cholerae 0: 139, tambin causante de enfermedad. Es una enfermedad bacteriana intestinal aguda que en su forma grave se caracteriza por un comienzo repentino, con diarrea acuosa profusa, vmitos ocasionales, deshidratacin rpida, acidosis y colapso circulatorio. Existe, no obstante, un alto porcentaje de casos leves, slo con diarrea (sobre todo en nios) o asintomticos, que son de gran trascendencia epidemiolgica por su papel en la transmisin. En los casos graves no tratados la letalidad puede exceder el 50%, pero con tratamiento adecuado esa tasa es menor del 1%.

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El diagnstico presuntivo puede hacerse por la clnica, la situacin epidemiolgica y la observacin al microscopio de campo oscuro de contraste de fase de los vibriones con su rpida movilidad a manera de estrellas fugaces, que se inhibe con antisuero especfico de serotipo, o mediante la demostracin de un incremento importante del ttulo de anticuerpos antitxicos o vibriocidas. En las zonas no endmicas habr que confirmar el diagnstico por cultivo del microorganismo y con la corroboracin de la produccin de toxina por el mismo. El reservorio de esta enfermedad es complicado de definir. Se han sugerido 4 posibles reservorios interepidmicos de V.cholerae 0:1. Los portadores humanos crnicos, la transmisin continua de bajo nivel por casos clnicos muy leves, ciertas poblaciones animales marinas y el reservorio acutico. En el momento actual es este ltimo el que atrae a ms autores, ya que los estudios de laboratorio sostienen que el biotipo El Tor puede sobrevivir largo tiempo en aguas clidas carentes de nutrientes. La nueva cepa 0:139 an presenta mayor resistencia en el medio ambiente y mayor presencia en aguas ambientales En ambos serogrupos la supervivencia est influida por diversos factores, fundamentalmente el pH y la salobridad del agua. La transmisin es fecohdrica, con un papel crtico del agua de bebida en la transmisin. Los alimentos contaminados directa o indirectamente con heces de pacientes o portadores infectados son tambin fuente importante de transmisin. Los pescados y mariscos pueden servir de vehculo transmisor si se comen crudos o mal cocinados. El riesgo suele ser bajo, en general, para la mayora de los viajeros. El riesgo general est en el orden de 0,2 casos por 100.000 viajeros, aunque en viajeros de larga duracin a zonas de brotes la tasa puede llegar a ser hasta de 500 casos por cada 100.000 viajeros. El riesgo se reduce notablemente con la simple observancia de las normas de prevencin de enfermedades hdricas. El riesgo es mucho mayor para cooperantes y trabajadores de ayuda humanitaria, en zonas de desastre o campamentos de refugiados.

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El periodo de incubacin de la enfermedad vara desde unas horas a 5 das, pero por lo general pasan 2-3 das desde la exposicin hasta la aparicin de los sntomas. El periodo de transmisibilidad dura mientras se emiten heces positivas, que generalmente es hasta pasados pocos das del restablecimiento, pero puede persistir meses. Se ha demostrado en muy raras ocasiones la existencia de infeccin crnica biliar, que dura aos con eliminacin intermitente de vibriones en las heces. El tratamiento con antibiticos eficaces contra las cepas infectantes acorta el periodo de transmisibilidad. La susceptibilidad a la infeccin es variable, afectndose con mayor frecuencia personas con grupo sanguneo 0 o con aclorhidria gstrica, estando protegidos los nios que se alimentan exclusivamente de leche materna. Los estudios de campo indican que la infeccin por V. cholerae 0:1 del biotipo clsico brinda proteccin contra futuras infecciones por ese biotipo y por el biotipo El Tor. Sin embargo, la infeccin inicial por biotipo El Tor slo brinda proteccin parcial contra ese mismo biotipo. La infeccin por cepas 0:1 no protege contra la infeccin por cepa 0:139 ni viceversa.

SITUACIN MUNDIAL Las epidemias de clera han crecido notablemente desde 2007, e incluso, en pases que estaban libres de enfermedad, se ha vuelto a propagar. Actualmente nos encontramos en la 7 pandemia de clera que cursa en ondas epidmicas. La onda actual esta producida por una nueva cepa atpica de El Tor, la cual se ha extendido desde el golfo de Bengala hacia el este de Papa, frica y el oeste del mar Caribe, causando cientos de miles de casos y miles de muertos en los ltimos 5 aos. La gravedad de estas epidemias es debida en gran parte a las caractersticas especficas de esta cepa atpica El Tor, que adems de propagarse con gran facilidad se asocia a una elevada secrecin de toxina por su parecido gentico con el biotipo Clsico. Adems del aumento progresivo del nmero de casos lo preocupante de esta onda epidmica es la elevada tasa de mortalidad que produce, sobre todo en poblaciones desfavorecidas y empobrecidas. Los desastres naturales terremotos, inundaciones, y las situaciones de guerra intensifican el riesgo de epidemia, y ms an en campos de refugiados, donde el hacinamiento y las malas condiciones higinicas producen

generalmente brotes explosivos de alta letalidad. El clera sigue siendo en la actualidad una amenaza global a la salud y uno de los indicadores clave del desarrollo social de un pas. Es una enfermedad tpica de pases pobres, con estructuras de saneamiento de aguas residuales y de distribucin de agua potable muy deficientes. La enfermedad, segn la Organizacin Mindial de la Salud, lejos de controlarse, est propagndose cada vez ms. En 2011 la OMS inform que 58 pases haban notificado hasta un total de 589.854 casos con 7.816 defunciones, lo que contrasta con los datos de 2007, ao en que solo se declararon 177.936 casos, con una tasa de mortalidad inferior y supone un crecimiento del 16% en el nmero de pases con casos respecto a 2010. Destaca que, siguiendo la tendencia del 2010, en el ao 2011 solo el 32% de los casos se registraron en frica (entre 2001 y 2009 se registraron en este continente ms del 90% de los casos mundiales totales), habindose notificado ms del 60% de los casos en Amrica, fundamentalmente en Hait, donde contina la situacin epidmica.

En Mayo de 2011 la Asamblea Mundial de la Salud notific que la reemergencia del clera constitua un problema de salud pblica global adoptando la resolucin WHA 64.15 por la que se adoptan medidas que favorezcan la implementacin de programas integrales para el control de la enfermedad. Es endmico en frica tropical y en Asia. En frica, el rea de la cuenca del lago Chad, en el centro de frica, est afectada por el clera desde noviembre de 2009, con transmisin transfronteriza entre los pases vecinos (Camern, El Chad, Nger y Nigeria). Aunque a principios de 2012, el brote se ha ralentizado, todava est en curso en Camern y El Chad. En la Repblica Democrtica del Congo, al tiempo que las reas endmicas de clera de la parte oriental del pas siguen notificando casos, se ha desarrollado un brote epidmico en zonas donde la enfermedad no ha estado presente en los ltimos 9 aos, en la parte occidental del pas. Ya en 2012 se ha producido tambin un intenso brote en Sierra Leona, habindose notificado, desde enero hasta diciembre, 22.885 casos en este pas. El brote se ha propagado a Guinea-Conakry. En Asia se han declarado casos en 15 pases en el 2011, 38.298 casos (casi el triple que en 2010), pasando de ser India y Afganistn los responsables de ms del 50% de los casos en 2010 a ser Yemen el responsable de la gran mayora, con un gran brote que dej 31.789 casos declarados. Hasta 1992 slo el V.cholerae 0:1 haba causado clera epidmico, pero en ese ao comenzaron en India y Bangladesh grandes epidemias de clera causadas por un serogrupo

previamente desconocido, el V.cholerae 0:139, actualmente presente en 11 pases del sudeste Asitico. Amrica permaneci estable durante aos. Desde el brote de Per en 1991 no se haba producido una epidemia similar a la que se inicio en Hait en Octubre de 2010 con 638.511 casos notificados, segn los datos hasta enero de 2013, vindose afectadas tambin por el brote la Rep. Dominicana, con 29.490 casos, y Cuba con 51 casos registrados hasta esa misma fecha. En este continente se han declarado, adems, casos en otros pases, pero todos importados. En Europa en 2011 se notificaron 38 casos, todos importados, y en Oceana se notificaron 6 casos importados en Australia y la continuacin del importante brote de Papa Nueva Guinea donde se produjeron 1.535 casos, tras los 8.997 casos de 2010. Segn la OMS en Espaa se declararon 2 casos importados en 2006, 2 en 2007 y 5 en 2008. El ltimo brote autctono en Espaa ocurri en 1979. ltima actualizacin (Mircoles, 10 de Abril de 2013 09:28) http://www.amse.es/index.php?option=com_content&view=article&id=91:coleraepidemiologia-y-situacion-mundial&catid=42:inf-epidemiologica&Itemid=50

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