Intercultural I Dad 2013

UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.
DE MEDICINA HUMANA
INTERCULTURALIDAD EN SALUD
INTEGRANTES: CARLOS PIZARRO GMEZ CDIGO:2013-39361 ELDITH SALOM USQUIANO SAAVEDRA CDIGO:2013-39385 WALTHER ISAAC MAMANI CALIZAYA CDIGO:2013-39383 JOEL RODRIGO COTRADO INCACUTIPA CDIGO:201339386 SILVIA DIANA CUCHAPARI ARUHUANCA CDIGO:201339382
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[INTERCULTURALIDAD EN SALUD]
Dedicatoria A nuestros compaeros y amigos.
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INTRODUCCIN
Los trminos de interculturalidad en salud, salud intercultural, enfoque o perspectiva intercultural y otros semejantes se han introducido en el discurso y en la prctica de la salud pblica en los ltimos aos, sin que se haya logrado previamente un adecuado consenso sobre su significado, sus diferencias o similitudes e implicancias. Una ya abundante y creciente literatura mdicocientfica, utiliza estos conceptos y, diversas iniciativas, pblicas y privadas, algunas de alcance local y otras de alcance nacional en muy diversos pases, afirman fundamentarse en estos conceptos, sin embargo, una simple revisin de sus alcances y orientaciones nos muestra una diversidad que pareciera semejar la diversidad cultural sobre la que se fundamentan estos conceptos. Esta realidad tiende a confundir al profesional de la salud que, por limitaciones derivadas de su formacin acadmica tradicional exclusivamente en biomedicina, est muy alejado de las ciencias sociales y carece, por tanto, de una trama conceptual con la cual adentrarse en las complicaciones de la incorporacin de los aspectos culturales de la prctica sanitaria. la interculturalidad en salud como un elemento que contribuye para que los profesionales de la salud aborden el tema desde una perspectiva de competencia cultural.
Hay una enorme diferencia entre los discursos que son de difcil acceso por la propia naturaleza del tema tratado y aquellos en que la oscuridad deliberada de la prosa oculta cuidadosamente la vacuidad o la banalidad. Sokal, Alan & Bricmont, Jean. Imposturas intelectuales
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NDICE
1. QU ES INTERCULTURALIDAD? 1.1. Finalidad y Objetivos de la Interculturalidad 1.1.1. Finalidad 1.1.2. Objetivos Multiculturalidad, multiculturalismo 7 8 8 9 9 12 15 16 18 18 19 20 21
1.2.
2. PUEBLOS INDGENAS 2.1. Descripcin de salud: perfil delos pueblos indgenas 2.1.1. Servicios de salud 2.1.2. Necesidades de salud 3. CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL (CENSI) 3.1. Objetivos 3.2. Funciones
4. PLAN GENERAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS 2010 2012 4.1. 4.2. 4.3. 4.4. 4.5. 4.6. 4.7. Aspectos generales Inequidad, brechas, deuda social. Salud materna en poblaciones indgenas Salud infantil en poblaciones indgenas mbitos de accin Avances y dificultades La estrategia sanitaria nacional aun no supera algunas dificultades relevantes Aspecto intercultural: Lneas Estratgicas 4.8.1. Desarrollo de competencias interculturales 4.8.2. Manejo de informacin con pertenencia tnica 4.8.3. Acercamiento intercultural entre proveedores y usuarios 4.8.4. Participacin y fortalecimiento de redes sociales y comunitarias 4.8.5. Investigacin de determinantes socioculturales
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4.8.
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5. OBSERVATORIO DE INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS EN SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS Y AFROPERUANOS 5.1. 5.2. ndice de los pueblos indgenas ndice de los pueblos afroperuanos
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6. MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA 42 6.1. Plantas medicinales 6.2. Promocin del uso seguro e informado de las terapias de 43 MAC 6.3. Reconocer, modular y fortalecer la medicina tradicional en 43 cada regin 7. COMPONENTES DE LA PROPUESTA INTERCULTURAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD 8. PREMISAS DEL QUE PARTE EL MODELO INTERCULTURAL QUE IMPULSA LA SECRETARA DE SALUD. 9. ENFOQUE INTERCULTURAL DE LA REALIDAD PERUANA 9.1. Como mejorar la relacin intercultural? 9.1.1. Estructura y servicios 9.1.2. Espacios de atencin 9.1.3. Prestadores del servicio 9.1.4. Usuarios o pobladores Caractersticas del modelo intercultural de la salud Logros de una buena interculturalidad en la salud 44
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9.2. 9.3.
10. PROPUESTAS PARA EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LOS FUTUROS PROFESIONALES DE CIENCIAS MEDICAS 11. RETOS EN LA SALUD INTERCULTURAL
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12. INCORPORACIN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL SISTEMA54 DE SALUD PERUANO: LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL 12.1. SITUACIN SOCIOECONMICA Y DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS 12.2. EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS POLTICAS SANITARIAS DEL PER 12.3. ADECUACIN CULTURAL: CASAS DE ESPERA Y PARTO VERTICAL 12.4. POSICIONES EN EL PERIODO DE EXPULSIN 12.5. ATENCIN AL PARTO VERTICAL 55
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13. CONCLUSIONES 14. BIBLIOGRAFA
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QU ES INTERCULTURALIDAD?
La interculturalidad se refiere a la interaccin entre culturas, de una forma respetuosa, donde se concibe que ningn grupo cultural est por encima del otro, favoreciendo en todo momento la integracin y convivencia entre culturas. En las relaciones interculturales se establece una relacin basada en el respeto a la diversidad y el enriquecimiento mutuo. Sin embargo, no es un proceso exento de conflictos, pero estos se resuelven mediante el respeto, el dilogo, la escucha mutua, la concertacin y la sinergia. Es importante aclarar que la interculturalidad no se ocupa tan solo de la interaccin que ocurre, por ejemplo, entre un chino y un boliviano, sino adems la que sucede entre un hombre y una mujer, un nio y un anciano, un rico y un pobre, un marxista y un liberal, etc. Por supuesto, la interculturalidad est sujeta a variables como: diversidad, definicin del concepto de cultura, obstculos comunicativos como la lengua, polticas poco integradoras de los Estados, jerarquizaciones sociales marcadas, sistemas econmicos exclusionistas, etc. Es decir que la interculturalidad se utiliza para la investigacin en problemas comunicativos entre personas de diferentes culturas y en la discriminacin de etnias, principalmente. Otros mbitos de los estudios interculturales son aplicados en el mbito de la educacin, los estudios de mercado y su aplicacin en el diseo de polticas en Salud. Segn Almaguer, Vargas y Garca (2007), la interculturalidad del siglo XXI tiene referentes precisos en los modelos de comunicacin de masas en los Estados Unidos en la dcada de los 50s, los modelos de comunicacin intercultural y migracin en Espaa y la integracin Europea, cuyo principal terico es Miquel Rodrigo Alsina, investigador de la comunicacin en la Universidad Autnoma de Barcelona. Otro elemento presente en los modelos y los procesos de gestin intercultural, son los desarrollados por los pueblos indgenas en Nicaragua de la Costa Atlntica, la lucha de los pueblos Mapuches en Chile y las poblaciones indgenas en Bolivia, que bajo un enfoque intercultural autonmico han sido planteados por estudiosas como Myrna Cunninham y Alta Hooker. Segn el socilogo y antroplogo Toms R. Austin Milln "La interculturalidad se refiere a la interaccin comunicativa que se produce entre dos o ms grupos humanos de
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diferente cultura. Si a uno o varios de los grupos en interaccin mutua se les va a llamar etnias, sociedades, culturas o comunidades es ms bien materia de preferencias de escuelas de ciencias sociales y en ningn caso se trata de diferencias epistemolgicas". Otras variables a las que se expone son: insercin e integracin. En la primera se asume la presencia fsica de las personas en un determinado espacio donde prevalece la cultura dominante o mayoritaria. En el segundo caso, no solo se acepta sino que entra en juego la disposicin a interactuar de manera intelectual, psicolgica, y cultural al no solo dar por aceptada a la nueva cultura, sino adems disponerse a conocerla, respetarla y aprender de ella en interaccin mutua entre las mayoras y minoras culturales, dando como resultado un proceso intercultural (entre culturas). Una de las posiciones sobre la interculturalidad es planteada desde el seno de las teoras crticas, y es ver a la interculturalidad como movimiento social. Gunter Dietz plantea que los movimientos que inicialmente se llamaron multiculturales pretendan reivindicar derechos, se puede mencionar entre ellos a las movilizaciones de los aos 60 de los grupos de chicanos, afroamericanos, gays y feministas de Estados Unidos. Finalidad y Objetivos de la Interculturalidad
Finalidad:
Contribuir a superar la exclusin y la marginacin social con el fin de construir una sociedad plural basada en los principios de democracia, equidad y ciudadana, respecto a los derechos humanos y a los derechos de los pueblos indgenas.
En siglos XXI se inaugura una era cargada de esperanzas que, indudablemente, se caracteriza por la presencia de nuevos requerimientos sociales; entre los cuales se encuentran el arte de convivir parece como una forma de cicatrizar mltiples heridas antiguas; fruto de la intolerancia que con excesiva frecuencia ha imperado durante el siglo XX.
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Objetivos:
Promover el reconocimento y el respeto reciporoco entre diferentes pueblos y culturas, as como las diversas formas de vida y pensamiento.
Impulsar acciones orientadas al desarrollo de competencias y actitudes basadas en: Los principios democrticos. El respeto a los derechos humanos y los pueblos indgenas. La equidad de trato y oportunidades, especialmente, relacionada al gnero y ala edad. El concepto democrtico de ciudadana.
Revalorar las concepciones de vida, respetuosas de la espiritualidad y del medio ambiente. Promover la institucionalizacin de polticas pblicas interculturales que reconozcan y revaloren a los pueblos y comunidades indgenas. Afianzar de manera plena, el concepto democrtico de ciudadana.
La interculturalidad no slo implica reconocer y respetar la diversidad, sin no tambin consolidarla en la medida que contribuye a enriquecer los modelos de desarrollo.
MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO INTERCULTURALIDAD
Antes de intentar acercarnos al concepto de interculturalidad debemos orientarnos en trminos y conceptos que podran llevar a confusin. Uno de ellos es la multiculturalidad de la que deriva el multiculturalismo, pero lo que parece ser un juego de palabras es en realidad una distincin importante, la multiculturalidad es
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el reconocimiento, la constatacin de la existencia de diversas culturas en un mismo territorio, sean estas originarias, inmigrantes o derivadas o variantes de una cultura hegemnica. En ese sentido, diversas legislaciones nacionales, habiendo ya abandonado el simplismo de la nacin culturalmente homognea, se autodefinen como multiculturales por la existencia en su territorio de pueblos originarios, pero en realidad el multiculturalismo no est enfocado exclusivamente a los pueblos indgenas, nativos u originarios; sino a las diferencias culturales que pueden observarse en una sociedad, independientemente de cual es el origen o naturaleza de esta diversidad de culturas. De la multiculturalidad se deriva el multiculturalismo, pero este no es una simple aplicacin o consecuencia de la multiculturalidad: identifica una actitud de respeto frente a la diferencia cultural cualquiera que sea la naturaleza de esta, por tanto, trasciende el componente tnico, pues las diferencias culturales no se limitan o derivan de las diferencias tnicas. El multiculturalismo se genera dentro de la cultura occidental como una expresin del derecho a la diferencia, a la diversidad, y no necesariamente por su componente tnico. En ese sentido, el multiculturalismo, de amplio desarrollo en los pases desarrollados, ha sido importante en los procesos de reivindicacin de distinto grupos marginados por opciones diversas: religiosas, sexuales entre otras y ha permitido que alcancen sus derechos. Puede interpretarse las reivindicaciones indgenas como un caso especial dentro del multiculturalismo pero con una notable diferencia, en todos los casos los pueblos indgenas han desarrollado una cultura propia, previa o simultneamente a la cultura hegemnica en un determinado territorio, y por diversas razones histricas han devenido en culturas dominadas, subyugadas o que se mantienen en territorios aislados dentro de un mismo pas. Sus reivindicaciones por tanto, al referirse a la supervivencia de una cultura viva, o con ms precisin sobreviviente al contacto con la cultura hegemnica, son de naturaleza distinta a las del derecho a la diferencia. Por otra parte, el multiculturalismo, en general, no busca la interaccin con la cultura que lo rodea, sino el definirse como comunidad separada, delimitada claramente y homognea a su vez, y entiende que la relacin entre culturas o subculturas es de tolerancia mutua, sin avocarse a la bsqueda de contactos y mutuos aprendizajes que deriven de ellos. El concepto
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de multiculturalismo, se desarrolla, en particular en Estados Unidos, en el campo educativo dando lugar al biculturalismo, solucin apropiada para la sociedad norteamericana que supone que un mismo individuo puede recurrir a elementos pertenecientes a dos culturas diferentes y hasta contrapuestas y, sin embargo, separar claramente entre ambas a voluntad. Tal es el caso de la educacin bilinge, que se practicaba en Estados Unidos y que tambin llega a diversos pases de America Latina. Luego de algunos aos de aplicacin de este modelo de educacin bilinge, los cuestionamientos, en Amrica Latina, se acrecientan a fines de los aos 60, acusando que este modelo educativo no resultaba en la conservacin de las lenguas nativas y de la cultura nativa en que se sustentaba esa lengua, sino todo lo contrario; el contacto en supuesta equidad de las dos culturas en realidad se efectuaba en un marco de preeminencia y ventaja de la cultura dominante sobre la cultura dominada, induciendo a los jvenes a abjurar de sus patrones culturales originarios y reemplazarlos por los de la cultura dominante, que se perciba como superior. Se produca as la aculturacin de las comunidades indgenas y la homogenizacin del castellano como lengua oficial y del poder, relegando los idiomas nativos y despojndolos de su carcter vivificador de la cultura. En un intento de continuar con los intercambios, pero despojndolos del carcter inequitativo, surge la idea de una educacin intercultural. Esta perspectiva educativa se basa en la idea que la cultura de las comunidades, de todas las comunidades y no slo las indgenas o nativas, se define por su interaccin mutua con otras culturas /...La cultura slo puede ser pensada y vivida, conjugada o declinada en plural... La interculturalidad se torna as, no en una consecuencia de la voluntad de interactuar sino el elemento central que ha permitido el desarrollo y evolucin de las culturas; y ese encuentro y mutua fundamentacin, que ha ocurrido histricamente y ha creado las culturas existentes, se puede propiciar continuamente creando un marco educativo en el cual, con equidad y con respeto mutuo, interacten individuos de culturas diversas en la bsqueda activa de un mutuo aprendizaje. Bajo este marco interpretativo, la interculturalidad que surge desde el campo de la educacin tiene, en los aos 70, simultneamente dos mbitos de desarrollo: Amrica Latina y Europa. En el caso de Amrica Latina tal como se indic, como
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consecuencia de la crtica de la educacin bilinge y, en Europa, ante las primeras oleadas de inmigrantes musulmanes, latinoamericanos y asiticos, que generan realidades sociales no vistas anteriormente. No es por cierto la interculturalidad una opcin unnimemente aceptada, ni en el campo educativo ni en la antropologa, y el desarrollo y la difusin del concepto de interculturalidad hacia nuevos campos deriv de factores poltico-sociales, en particular en America Latina. Los movimientos indgenas o la corriente del indigenismo, hasta bien entrado el siglo XX era ms bien de carcter romntico y pasadista, se defina con ms facilidad por su rechazo al pasado que por su apuesta por el futuro, pero sobre todo tena una caracterstica, en su mayora, los adherentes a estos movimientos no eran los propios indgenas sino intelectuales, muchas veces regionales o provincianos, que asuman el rol de defensores de los pueblos originarios, en muchos casos con severas contradicciones internas y limitaciones conceptuales. La ideologizacin de las reivindicaciones planteadas por las propias organizaciones indgenas se inicia en esa misma dcada del 70, marcada por diversos regmenes autoritarios, militares o no, que al buscar afianzar su base popular difundieron un nacionalismo que, entre otros puntos glorificaba un pasado precolombino y ancestral que tena continuidad en los actuales pueblos campesinos e indgenas. La rpida autonoma que desarrollaron los movimientos indgenas frente a estas propuestas que pretendan utilizarlos en proyectos polticos fue una muestra de su creciente capacidad de crear una agenda propia. Era el momento adecuado para encontrar una orientacin de sus reivindicaciones y con el apoyo de diversos cientficos sociales pronto los movimientos indgenas asumieron la perspectiva intercultural.
PUEBLOS INDGENAS
La interculturalidad presupone la interaccin entre distintas culturas, pero tambin que estas culturas estn previamente identificadas, como condicin necesaria para que exista un reconocimiento. De all la importancia de la determinacin de los pueblos indgenas, lo cual a su vez implica el reconocer un grupo humano diferenciado de los dems y luego acceder a su identidad. La mirada homogeneizadora con la cual los europeos clasificaron a los nativos americanos,
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todos ellos como indios no fue un buen comienzo; una vez ms la historia nos brinda un derrotero para acercarnos al proceso. Los actuales pueblos indgenas en Amrica Latina, son el resultado de siglos de marginacin y desestructuracin que han roto lazos ancestrales y dividido lo que alguna vez fue uno; pero tambin ha creado forzadamente vnculos o cercanas que no correspondan a la evolucin natural de las relaciones sociales. Se puede reconstruir los vnculos originales a travs de la lingstica que identifica grupos idiomticos y por consiguiente relaciones entre comunidades hoy muy separadas. Esa
aproximacin, sin embargo, no es til al momento de identificar la actual diversidad, pues la evolucin social de estos pueblos ha creado, segn el proceso que hemos mencionado, identidades propias que es necesario reconocer. La mirada homogeneizadora del conquistador vio como una unidad cultural y tnica, lo que en realidad era la expresin de una enorme diversidad cultural que se haba mantenido en complejo equilibrio durante siglos. Como ejemplo recordemos que en el mundo andino se identific toda la cultura como perteneciente al mbito quechua, que era hegemnico bajo los Incas, desconociendo que el apogeo Inca no iba ms all de 200 aos antes del arribo de los europeos. Las diversas etnias y pueblos que integraban el Tahuantinsuyo se mantenan en un equilibrio en el cual las identidades culturales propias interactuaban enriquecedoramente con otros pueblos y etnias. La evidencia de cronistas y relatos indgenas nos muestra una relacin entre comunidades totalmente diferente a la existente en el mismo periodo en Europa. Mientras los espaoles terminaban una guerra de reconquista y luego expulsaban a judos y moros de sus territorios, con el consiguiente descalabro de la economa y la ciencia, en el Per antiguo los mitimaes trasladaban de un lugar a otro del territorio patrones culturales que tendan a mantener un adecuado equilibrio entre la necesaria homogeneidad cultural de un estado con la conservacin de la riqueza cultural de cada pueblo que lo integraba.
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Diferentes estimaciones indican que en Amrica Latina y el Caribe viviran entre 30 a 50 millones de indgenas (CEPAL, 2006). Eneste conjunto, los indgenas peruanos se destacan tanto en trminos absolutos como relativos. En primer lugar, porque constituyen el grupo ms grande de la regin (6.5 millones), seguido luego por Mxico (6.1 millones)1, Bolivia (5 millones) y Guatemala (4.1millones). En segundo lugar, porque la poblacin indgena de Per representa el 25% del total nacional, cifra que en Latinoamrica slo superan Bolivia (62,2%) y Guatemala (41%).
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DESCRIPCIN DE SALUD (ANLISIS DE SITUACIN DE SALUD) Perfil de los Pueblos Indgenas: Los indgenas del Per forman un conjunto amplio y heterogneo inserto -a veces violentamente- en una sociedad mayoritaria nacional; no obstante conservan caractersticas culturales que los distinguen de esa sociedad nacional a la que se han visto incorporados, y con la que tienen diverso nivel de relacionamiento, existiendo poblaciones que han decidido
permanecer en condicin de aislamiento y en situacin de contacto inicial. Los pueblos indgenas son grupos particularmente vulnerables, con precarias condiciones de vida; especialmente marginados de los servicios ms elementales. La condicin de vulnerabilidad es extrema entre los indgenas en aislamiento y en contacto inicial. Cada pueblo indgena posee un perfil cultural distinto como resultado de una historia particular. No se puede homogenizar a la poblacin indgena, pues los diferentes pueblos tienen sus propias formas de organizacin y cultura; habitan en medios ecolgicos diversos, han sido afectados de manera distinta por los procesos de modernizacin y globalizacin, han desarrollado diferentes estrategias de sobrevivencia, resistencia o
adaptacin y reprocesado de manera distinta los procesos de aculturacin.
La conceptualizacin de la salud y la enfermedad, la vida y la muerte entre los pueblos indgenas difieren a la concepcin de la sociedad no indgena. El concepto de salud ligado estrechamente a su nocin de territorio y cosmovisin, otorga otra connotacin a la interpretacin de los malestares y sus terapias.
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SERVICIOS DE SALUD: Los cuatro aos de implementacin de la ESN, y la mirada reflexiva sobre las experiencias poco gratas de los servidores, han servido para
visibilizar la necesidad de otra forma de abordar el servicio que se brinda a poblaciones de cultura diferente a la de los prestadores de servicios. La interculturalidad se ha reducido a lo relacionado a la atencin del parto, impactando positivamente en la reduccin de la mortalidad materna, sin embargo, poco avance muestran otras prioridades sanitarias relacionadas con la salud infantil o las enfermedades transmisibles, o con la tercera edad o la adolescencia, por ejemplo. Existe una tendencia
de
los
diversos
niveles
del
sector
de
asociar la implementacin de la interculturalidad en salud con la ejecucin de una serie de actividades en los pueblos indgenas o comunidades campesinas, desvirtuando base reivindicativa de la interculturalidad como derecho. La informacin sobre los pueblos indgenas presenta serias limitaciones: existe un subregistro en la informacin censal; y al no considerar los registros la variable tnia se desconoce el perfil de la salud, la educacin, el empleo, la vivienda. El sistema de informacin en salud no ha incluido la variable tnica por lo que no se puede tener informacin diferenciada sobre la salud de estos pueblos. El personal de salud que atiende a poblaciones indgenas muestra serias deficiencias para interactuar con miembros de otra cultura, tendiendo a discriminar, subvalorando y confrontando las prcticas sanitarias y la medicina tradicional de los pueblos indgenas. Deficiencias en la
oportunidad, calidad tcnica y humana y efectividad son factores comunes de los servicios que se brindan. El mal trato en la atencin, es queja comn de los usuarios y usuarias, y un factor limitante para mejorar el acceso a los servicios.
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La inclusin en salud aun se limita a la cobertura de las diversas actividades del sector o participacin utilitaria de la comunidad y sus faltando propiciar y reforzar la
miembros para el logro de metas, inclusin participativa en el
diseo, planificacin y evaluacin de los
servicios que los beneficiaran. El Seguro Integral de Salud no favorece a aun a los pueblos indgenas y campesinos ms alejados, poco numerosos y en extrema pobreza de nuestro pas, existiendo limitaciones, desconfianza y desventajas para acceder a sus beneficios (tarifas, reembolsos). El
sistema
de
referencia
contrarreferencia
aun
no
cuenta
con
logstica, recursos econmicos y tecnologa apropiada y no considera al sistema de salud tradicional en su operatividad. El desabastecimiento en medicamentos, insumos y equipamiento para brindar una adecuada atencin segn nivel de resolucin, caracteriza frecuentemente a los establecimientos de salud, principalmente los ms lejanos, los ubicados en distritos de pobreza extrema o muy pobres, es decir los que atienden a pueblos indgenas. Los establecimientos de salud que atienden a pueblos indgenas u originarios, sobretodo los excluidos y dispersos, presentan infraestructura en psimo estado de conservacin. Divorcio de poderes entre el personal de salud y la prctica de la medicina tradicional, llegando hasta el enfrentamiento y menosprecio de los servidores de salud hacia los agentes tradicionales, estableciendo grandes obstculos y brechas culturales para una articulacin armoniosa de conocimientos.
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NECESIDADES EN SALUD
Incorporar la interculturalidad como derecho en el sistema nacional de salud. Ampliar la oferta de salud con estrategias que permitan el acceso a poblaciones excluidas.
Fortalecer los servicios de salud con recursos humanos, logsticos y financieros.
Implementar acciones de conservacin y vigilancia del medio ambiente.
Fortalecer el Sistema de Vigilancia y Acciones en Salud Pblica.
Disear una poltica de salud intercultural en el Per
Fortalecer el trabajo comunitario con la participacin activa de sus actores sociales
CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL (CENSI)

Es el rgano tcnico normativo del Instituto Nacional de Salud (INS) que tiene como objetivo proponer polticas y normas en salud intercultural, as como promover el desarrollo de la investigacin, docencia, programas y servicios, transferencia tecnolgica y la integracin de la medicina tradicional, medicina alternativa y medicina complementaria con la medicina acadmica, para contribuir a mejorar el nivel de salud de la poblacin.
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OBJETIVOS Desarrollar en el mbito nacional las actividades de investigacin, transferencia tecnolgica, docencia, capacitacin, proyectos, programas y servicios de la medicina tradicional en todos los niveles educativos y de educacin mdica continua. Promover la revaloracin de la medicina tradicional, orientndola hacia la poblacin, respetando sus prcticas tradicionales. Dirigir, coordinar, normar, supervisar y evaluar las acciones y desarrollo de la investigacin bsica, aplicada y operativa, que realiza el Centro directamente o en coordinacin con otras entidades pblicas y privadas. Proponer e implementar convenios con entidades de investigacin nacionales y extranjeras para la realizacin conjunta de proyectos sobre la medicina tradicional. Brindar apoyo tcnico para la preparacin de protocolos de investigacin y la realizacin de investigaciones relacionadas a la medicina tradicional, asegurando su compatibilidad con las necesidades prioritarias del pas. Contribuir mediante el desarrollo de estudios etnomdicos, etnobotnicos, antropolgicos, fitoqumicos, farmacolgicos, toxicolgicos, pre-clnicos y clnicos en general y de los recursos naturales con propsitos medicinales y alimenticios, al mejor conocimiento de los problemas de la salud, en el mbito de su competencia. Prestar asesora cientfica y tcnica al Sistema Nacional Coordinado e Integrado de Salud, en el campo de la medicina tradicional. Desarrollar
actividades
de
promocin,
prevencin,
recuperacin
rehabilitacin de la salud, utilizando la medicina tradicional a travs del Sistema Nacional Coordinado e Integrado de Salud.
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Recopilar y mantener actualizada la informacin en el mbito de su competencia. Desarrollar la articulacin de tecnologas tradicionales con la medicina oficial para el diagnstico, prevencin y tratamiento en el campo de la medicina tradicional. Promover la preservacin y el desarrollo sostenible de los recursos naturales renovables y no renovables de uso medicinal. Proponer normas que protejan los recursos naturales y la tecnologa mdica tradicional. Lograr que se establezca en la unidad orgnica y en el mbito de su competencia las acciones de control interno, previo, simultneo y posterior.
FUNCIONES Proponer las polticas y estrategias de salud intercultural. Promover, desarrollar y difundir la investigacin cientfica y tecnolgica en el campo de la Interculturalidad en salud. Disear, implementar y fortalecer los jardines botnicos, herbario y biohuertos de plantas medicinales y alimenticias. Proponer y ejecutar planes, programas, proyectos para transferencia de tecnologa, capacitacin y extensin educativa en el campo de la medicina tradicional, alternativa y complementaria. Programar, normar y controlar y evaluar el desarrollo de la articulacin de la medicina alternativa y complementaria con la medicina acadmica.
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Elaborar y proponer normas que regulen y promuevan la aplicacin de las prcticas de salud intercultural para el cuidado de la salud, produccin, uso, conservacin y comercializacin de los recursos y productos naturales medicinales, alimenticios y sus derivados. Elaborar
protocolos
de
integracin
para
la
articulacin
complementariedad en salud intercultural. Participar como ente tcnico, cientfico y normativo para los sectores pblico y privado en el campo de su competencia. Determinar la validacin de recursos y productos naturales para su uso en salud. Proponer
implementar
convenios
de
cooperacin
nacional
internacional.
PLAN GENERAL DE LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS 2010 - 2012
El Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), como Coordinador Nacional de la Estrategia Sanitaria, y los miembros de su Comit Tcnico Permanente proponen el Plan General de la Estrategia 2010-2012. Este plan ha sido puesto a consideracin de su Comit Tcnico Consultivo, en el que participan representantes de las organizaciones indgenas. Su
implementacin a nivel de las regiones y en el mbito local es el resultado del compromiso por la salud que asumen las autoridades regionales y locales, personal de salud y comunidades en general, siendo su propsito disminuir las brechas sanitarias desfavorables para estos pueblos en el marco de la lucha contra la inequidad, pobreza y exclusin, determinantes importantes de la salud.
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El plan general de la estrategia sanitaria nacional salud de los pueblos indgenas trata bsicamente los siguientes puntos:
ASPECTOS GENERALES
La poblacin peruana est formada por diversas culturas e identidades entre las que se encuentran los diversos pueblos indgenas de la amazona y las comunidades campesinas de la regin andina y altiplnica. Estos
pueblos originarios poseen
sistemas
de salud basados en cosmovisiones
propias, en practicas e innovaciones culturales especificas, en la cuidadosa transmisin de un patrimonio cultural altamente especializado y en una adecuada provisin de recursos, fruto de una respetuosa, eficiente y, a
veces, austera relacin con su entorno natural.
La Amazona peruana representa el 60% de la superficie total del pas. Para el ao 2003, segn el PETT, haba 1345 comunidades nativas reconocidas y pertenecientes a diferentes grupos etnolingsticos y distribuidas bajo la jurisdiccin poltico administrativo de 11 regiones, 34 provincias y 118 distritos. Segn el Censo de Comunidades Nativas del ao 2007, existen 1786 comunidades nativas en el mbito amaznico.
As mismo, segn el PETT, existen 5818 comunidades campesinas entre quechua- hablantes y aymara-hablantes
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Tabla N1 Comunidades reconocidas oficialmente segn el PETT2
Inicialmente el Plan General de la Estrategia, estaba orientado a beneficiar a la poblacin indgena amaznica, debido a que este sector poblacional tiene los indicadores de salud ms desfavorables del pas; con el desarrollo del mismo, el Plan es reformulado incluyendo adems a las comunidades campesinas del ande (quechua y aymara), principalmente las que habitan las zonas rurales excluidas y dispersas, manteniendo la denominacin pueblos indgenas; por ello actualmente, algunas regiones con poblacin andina no relacionan directamente los alcances de la sanitario
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Estrategia
con
su
quehacer
regional
que
involucran
comunidades campesinas. Se ha tenido

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avances importantes en la aclaracin de estas impases semnticos.
Por ltimo, en el contexto de globalizacin nacional y mundial, los pobladores de las comunidades indgenas y campesinas han intensificado su
relacionamiento con el resto de la sociedad, creando nuevos escenarios de accin, en lo rural y tambin en lo urbano, que amerita ser considerado en el Plan General de la Estrategia Sanitaria.
INEQUIDAD, BRECHAS, DEUDA SOCIAL.
Los establecimientos del Ministerio de Salud tienen asignado atender aproximadamente el 90% de la poblacin total del pas. La poblacin a atender constituye un universo con una gran diversidad cultural, geogrfica, econmica y epidemiolgica, y con necesidad de un sistema de atencin diferenciado.
Los pases de la regin estn concentrados en cumplir las metas de los Objetivos del Desarrollo del Milenio del ao 2000 (ODM), en la que tres de las ocho metas, se refieren a salud: reduccin de la mortalidad en la niez, mejoramiento de la salud materna, y lucha contra la infeccin por el
VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades. Sin embargo la mejora de estos indicadores podra no reflejar la disminucin de las brechas e inequidades existentes en los pueblos indgenas, dada la condicin de ser minora poblacional en nuestro pas, en consecuencia el anlisis debe considerar estadsticas diferenciadas por pueblos indgenas para evaluar el impacto en las brechas.
El distrito ms pobre de Loreto, segn el ltimo mapa de pobreza de FONCODES, es Balsapuerto, en el que un 78.6% de la poblacin habla
alguna lengua nativa indgena amaznica. Es en esta misma zona donde se han reportado los primeros casos de VIH/SIDA en poblacin indgena de nuestro pas, sin ser este el nico espacio
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donde
las
Infecciones
de
Transmisin
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Sexual
(ITS),
se
estaran presentando en cifras preocupantes comparadas
con los promedios nacionales, segn lo indica una investigacin reciente en 27 comunidades representantes de 10 grupos tnicos diferentes.
Segn los ASIS Amaznicos (Nanti, Shipibo konibo, Matsigenka) en los Pueblos Indgenas Amaznicos el 50% de fallecimientos ocurren antes de los 40 aos, veinte aos antes que la mediana nacional que es de 64 aos. Entre los mismos pueblos indgenas, existen diferencias pronunciadas respecto a la mediana de muerte, as por ejemplo en los Matsigenkas es de mientras que en los Nanti y los Achures es antes de los 7 aos. Como se observa las muertes prematuras en estas poblaciones podran estar asociadas a dificultades en el acceso a los servicios, que hacen ms vulnerables a estas poblaciones. 49.5 aos,
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En un reciente informe sobre desarrollo de los pueblos indgenas, basado en cinco pases de Latinoamrica que concentran la mayor proporcin de
poblacin indgena, se seala que entre 1994 y 2004 en los pueblos indgenas no se redujo la pobreza, la brecha contina siendo amplia y ser indgena incrementa la probabilidad de ser pobre. En salud confirma la existencia de una persistente brecha entre la poblacin indgena y la no indgena, lo que incluye tasas significativamente mayores de desnutricin entre los nios pequeos e indicadores deficientes de salud materna.
SALUD MATERNA EN POBLACIONES INDGENAS
El Per, a pesar de los grandes esfuerzos del sector, se mantienen elevadas tasas de mortalidad materna: se encuentra en tercer lugar de Amrica Latina despus de Hait y Bolivia. De los cuatro primeros pases con mayor proporcin de poblacin indgena en Amrica Latina y el Caribe, Per tiene la segunda peor tasa de mortalidad materna despus de Bolivia. Segn ENDES 2000 la razn de mortalidad materna en el Per es de 185 x 100000 nacidos vivos. Se puede observar que el departamento de Puno (con poblacin predominantemente Aymara y Quechua) la razn de mortalidad materna es entre 5 y 6 veces mayor respecto de los departamentos de la Costa. Asimismo se puede observar que casi todos los departamentos con
poblacin indgena amaznica excepto Ucayali y San Martn se encuentran por encima del promedio nacional.
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Las estadsticas vitales que dan cuenta de la incidencia de la mortalidad materna abarcan pocas zonas rurales apartadas, Loreto que es uno de las regiones que tiene importante proporcin de poblacin amaznica tiene un porcentaje de omisin de muerte materna de casi un 92%16., que casi es el doble del valor nacional (48.8%), para la omisin de muerte materna por cualquier causa del sistema de hechos vitales.
Como se sabe el nivel educativo de las mujeres influye de manera importante en las actitudes y prcticas relacionadas al cuidado de la salud. Segn el censo de comunidades indgenas del ao 1993, las mujeres indgenas tienen los niveles ms bajos de escolaridad en el Per, sin embargo otros factores como las dificultades en adecuados el acceso a servicios de salud implementados y
culturalmente concurren para que todava la razn de mortalidad
materna se mantenga elevada.
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Los datos de embarazo en adolescente segn regin geogrfica o el grupo indgena identificado segn idioma materno muestran diferencias para la regin amaznica en relacin a los pueblos andinos e incluso con el nivel nacional.
Existen tambin brechas de acceso fsico a los establecimientos entre la poblacin indgena y la poblacin general; as observamos que la brecha ms notoria se aprecia en los antes denominados centros de salud, debido a que la mayora de estos establecimientos se asientan en capitales de distrito y las poblacin indgena generalmente se encuentra en zonas rurales lejanas a estas capitales.
De igual forma los partos atendidos por profesionales de salud son menos frecuentes entre el grupo que habla una lengua amaznica, esto se puede explicar porque los establecimientos que atienden a esta poblacin generalmente son atendidos por personal tcnico y no por profesionales de la salud. El reporte del Proyecto Promocin del Desarrollo Humano sostenible en el Ro Santiago donde se ubica poblacin Wampis y Awajun, refiere que el 80% de las madres acude al control prenatal (CPN), y que el resto no lo hace
principalmente por barreras culturales, geogrficas y econmicas. Pese a este porcentaje de CPN, el 85.4% de los partos fueron domiciliarios, aunque
esto resulta menor al encontrado por el mismo proyecto aos atrs, en el ao 2002 (91.1%). Este incremento del 6% ha sido atribuido principalmente a la implementacin de las casas de espera, una de las estrategias de implementacin de la intercultural en la que el Per es pionero en la Regin
El mismo informe menciona que la mayora de establecimientos no cuenta con recursos bsicos para atencin de parto, ni con los profesionales que exige la normativa actual para ofrecer este servicio a la poblacin. Esto
ltimo tambin implica que de darse el parto, no habra reconocimiento de la prestacin por parte del SIS.
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SALUD INFANTIL EN POBLACIONES INDGENAS
Respecto a la desnutricin en nios menores de cinco aos, se puede observar que el departamento de Huancavelica (con poblacin
predominantemente Quechua) excede en casi dos veces al valor nacional. Asimismo Puno que presenta poblacin predominantemente aymara y
quechua excede en casi 8 puntos porcentuales al valor nacional; al igual que la mortalidad materna la mayora de departamentos con poblacin indgena amaznica, excepto San Martn y Madre de Dios, el porcentaje de
desnutricin crnica se encuentran por encima del promedio nacional.
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El Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin CENAN del Instituto Nacional de Salud evaluando el estado nutricional de los menores de cinco aos en algunos pueblos de la amazona peruana, encontr que los niveles de desnutricin crnica en estas poblaciones son elevados, incluso mayores que las tasas regionales donde se realizaron las investigaciones.
Existe evidencia de que el retardo en el crecimiento durante los primeros aos, se relaciona con problemas en el desarrollo cognitivo, desempeo escolar y logro educativo, situacin a la que se estaran expuestos los nios y nias de las comunidades indgenas.
Segn la base de datos de defunciones del ao 2005 las infecciones intestinales en menores de 5 aos es de 3.5 en el territorio nacional, sin embargo regiones denominadas amaznicas como el Loreto tiene porcentaje de 6.2%, Madre de Dios tiene un 4.3% de defunciones por estas enfermedades.
Actualmente la Mortalidad Infantil a nivel nacional es de 18 muertes por cada mil nacidos vivos (ENDES 2004 2007). La ltima informacin que se tiene desagregada por departamentos es la presentada por la ENDES 2000, en la que Puno, que tiene porcentajes importantes de poblacin indgena aymara y quechua, tiene una TMI casi el doble del promedio nacional para esos aos,
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asimismo Ucayali y Loreto presentaron valores casi en 12 puntos porcentuales mayores que el valor nacional.
MBITOS DE ACCIN
El mbito de accin de la Estrategia Sanitaria Nacional es todo el territorio nacional del Per, sin embargo en el sentido que la estrategia est relacionada con indicadores de pobreza, de socio-econmica, acceso geogrfico y otros de exclusin
se ha considerado 3 mbitos: La regin amaznica con
los pueblos indgenas, la regin andina por la poblacin quechua-hablante y la regin altiplnica por la poblacin aymara-hablante.
Actualmente las condiciones que favorecen la migracin entre las diversas zonas del pas, han facilitado la formacin de algunos ncleos urbanos donde se han concentrado pueblos indgenas de las zonas rurales de la amazona y el ande, y donde se reproducen las condiciones de pobreza, y exclusin. Por ejemplo en el distrito de San Juan de Lurigancho, en la regin Lima, el 9.8% (72395 hab.), 0.5% (4131 hab.) y 0.15% (1288 hab.) de su poblacin refiere como idioma materno al quechua, al aymara y alguna lengua amaznica, respectivamente
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Otro escenario importante a considerar en lo relacionado a la salud, son los hospitales acude e institutos nacionales, ubicados en las urbes,
donde
los pobladores de zonas remotas de nuestra amazona y en
ande trayendo consigo sus creencias, costumbres, cosmovisiones, miedos y expectativas.
LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL SALUD DE LOS PUEBLOS INDIGENAS: AVANCES Y DIFICULTADES
Creada en el 2004 por Resolucin Ministerial 771-2004/MINSA tiene como rgano responsable al Centro Nacional de Salud Intercultural. Las diversas Direcciones Generales del MINSA aportan a los objetivos de la Estrategia, con sus diversas actividades orientadas a mejorar la cobertura y calidad de atencin de salud a los pueblos indgenas u originarios.
La implementacin de la interculturalidad en los servicios de salud es un proceso en construccin que aun no ha logrado un posicionamiento real en los diversos niveles de decisin del sector, nacional, regional o local. Ms que su implementacin o incorporacin en las actividades o los servicios de salud, debe ser entendida como una asimilacin por parte de los recursos humanos de salud en su cotidiano relacionamiento con miembros de otra cultura, y expresada esto es, en ser las actitudes y aptitudes de respeto por la un derecho de nuestros
diferencia;
concebida
como
interlocutores a ser tratados con respeto, a entender su cultura y esforzarnos por una convivencia o articulacin armoniosa de nuestros pensares, actitudes y aptitudes con los pensares, actitudes y aptitudes de los miembros de una cultura diferente.
Entre los avances en la construccin de este proceso de entender las otras culturas, de respeto intercultural en salud, el sector muestra las evidencias de las brechas sanitarias recogidas en los diversos ASIS elaborados por la Direccin General de Epidemiologa, lo logrado con la adecuacin de los servicios de salud para la atencin del parto vertical, la implementacin de
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casas de espera para facilitar el acceso a la atencin del parto institucional y por profesional de la salud; la norma de la Transversalizacin del Enfoque de Gnero, Interculturalidad y Derechos en Salud o la Gua de Salud Reproductiva con Enfoque Intercultural. Menos visible, resulta la Norma Tcnica Salud y dos Guas Tcnicas para la proteccin, relacionamiento y atencin a pueblos indgenas en aislamiento, en contacto reciente o indgenas en contacto inicial con alto riesgo de morbimortalidad, que fueran elaborados por el CENSI; documentos nicos en su gnero en Sudamrica.
El CENSI, como responsable de la Estrategia, desde su creacin, ha orientado sus esfuerzos a la sensibilizacin de los actores regionales y locales (Gobierno Regional, DIRESAs, profesionales y tcnicos de salud,
organizaciones indgenas y otras instituciones) sobre la necesidad de una mejor interaccin entre culturas diferentes, y realiza asesora tcnica a las DIRESAs para reorientar las formas de abordaje en la atencin integral que se brinda a miembros de los pueblos originarios amaznicos o andinos, sobre todo de las reas rurales excluidas y dispersas. Hasta el ao 2008 son 17 DIRESAs del mbito amaznico y andino, las incluidas en este trabajo.
Entre los
aportes y otros logros
de
las
diversas
Direcciones que
conforman el Comit
Permanente de la Estrategia y, del CENSI en
particular, podemos mencionar:
El CENSI forma parte de la Comisiones Nacionales relacionadas con el desarrollo y los derechos de los pueblos: Comisin para la proteccin de los Indgenas en Aislamiento y Contacto Inicial, Comisin de Lucha Contra la Biopiratera, a nivel internacional es el punto focal en Per de la Comisin Andina de Salud Intercultural creada en el 2005 por la Reunin de Ministros de Salud del rea Andina, REMSAA. Espacios que posibilitan incluir acciones, financiamiento y disear polticas a favor de los pueblos indgenas
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Los estudios sobre hbitos alimentarios en los pueblos indgenas Shawi, Shipibo,Awajum,Ashninka realizados por el Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin CENAN, que permitirn un abordaje intercultural de la desnutricin.
El CENSI, en la certeza que no hay interculturalidad sin dilogo, propicia diversos espacios de acercamiento intercultural a nivel local, entre
proveedores de
servicios, autoridades, agentes tradicionales de salud,
lderes comunales. Los denomina dilogos interculturales, y viene trabajando una propuesta de gua. Promueve la revitalizacin de la medicina tradicional y el trabajo coordinado entre sus agentes que la ejercen y los trabajadores de salud. A nivel nacional, propici y particip de espacios de consulta a las organizaciones indgenas para la elaboracin de los Lineamientos para la Prevencin y Control de las ITS VIH/SIDA, en el taller nacional realizado en coordinacin con la Estrategia Sanitaria de VIH SIDA. Se ha logrado la aprobacin mediante Resolucin Ministerial la Norma Tcnica de Salud Prevencin, Contingencia ante el Contacto y Mitigacin de riesgos para la salud en escenarios con indgenas en aislamiento y contacto inicial, as como de la Gua Tcnicas sobre Relacionamiento con indgenas en aislamiento y contacto reciente y la Gua para la Atencin a pueblos en reciente contacto y contacto inicial en riesgo de alta morbimortalidad. El Per es el primer pas de Latinoamrica en contar con estos documentos de salud sobre estos pueblos. La Creacin del Observatorio de Interculturalidad y otros Derechos en Salud de los Pueblos Indgenas, al que podrn acceder todos los interesados en este tema a travs de un portal en la web del Instituto Nacional de Salud. Las reuniones de evaluacin bianual, la asesora tcnica a las regiones son espacios que han permitido ampliar la visin de la interculturalidad en salud, incluyendo propuestas ms all de campo obsttrico, e insistiendo en la desrruralizacin de la interculturalidad sin descuidar las prioridades. Hay iniciativas de interculturalidad en mbitos urbanos. La DGSP aporta a la ampliacin de la cobertura de salud hacia poblaciones excluidas y dispersas, mediante el trabajo de los equipos AISPED.
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Investigacin sobre prcticas y recursos de la medicina tradicional: a la fecha mantiene 320 especies de plantas medicinales en el Jardn Botnico y ms de 1200 especies herborizadas y cientficamente identificadas en el Herbario Nacional de Plantas Medicinales. El CENSI viene elaborando la Fitofarmacopea y el Inventario Nacional de PlantasMedicinales, en cumplimiento de la Ley 27300 Ley del Aprovechamiento Sostenible de las Plantas Medicinales. Ha desarrollado junto con el CENAN y en convenio con el Instituto Nacional de Estadstica el Censo de Salud Indgena en el la cuenca del Bajo y Alto Urubamba y la Encuesta sobre Nutricin en la misma zona. El CENSI ha presentado la propuesta para la inclusin de la pertenencia tnica en los sistemas de informacin de salud; ha elaborado en coordinacin con organizaciones indgenas el listado de los pueblos
indgenas del ande y amazona. Esto permitir contar con estadsticas diferenciadas de los diagnsticos e intervenciones en salud. La ampliacin de la cobertura del SIS para el 100% de los indgenas fue una propuesta de la Estrategia Salud de los Pueblos Indgenas, recogida y viabilizada por el SIS, a la que posteriormente se han sumado otros beneficios. La gestin de la atencin por el SIS a casos especiales y complicados referidos a los Institutos y Hospitales de Lima. Estudio exploratorio sobre conductas de riesgo en poblacin Shawi para las ITS VIH SIDA. Viene trabajando propuestas de interculturalidad con poblacin indgena en el mbito urbano (ej. Shipibos de Cantagallo). Elaboracin de la gua de comunicacin intercultural para la atencin de salud al pueblo Shipibo. Se extender a otros pueblos indgenas. Abordaje intercultural de la salud a nivel urbano, con los Shipibos asentados en Lima y su relacin con los servicios de Salud.
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A travs de la DIGESA realiza la Vigilancia de los Recursos Hdricos en Loreto (Ro Corrientes; Ro Pastaza; Ro Nanay; Ro Itaya); Madre de Dios (Lago Tupac Amaru; Lago Valencia; Ro Madre de Dios; Ro Inambari; Ro Tambopata; Ros Puquiri, Huepehute y Caychihue; Ro Malinowski);
Amazonas (Ro Maraon; Ro Santiago; Ro Imaza; Ro Utcubamba; Ro Nieva; Ro Cenepa); Ucayali (Aguaytia, Calleria, Ucayali, Abujao, Laguna Yarinacocha), entre otras cuencas. Viene desarrollando el estudio de los Factores socioculturales asociados a la seroproteccin post vacunal contra Hepatitis B en menores de 5 aos de los pueblos Shapras, Candozis en el Datem del Maran y Matsigenkas en el Bajo Urubamba.
SIN EMBARGO, LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL AUN NO SUPERA ALGUNAS DIFICULTADES RELEVANTES:
No ha logrado un posicionamiento importante en las diversas decisiones del sector que le permita institucionalizar la interculturalidad como la base en la que se sustentaran las intervenciones de salud en los pueblos indgenas. Existe a nivel del MINSA un traslape de funciones entre la Estrategia Sanitaria de Salud de Pueblos Indgenas a cargo del CENSI y las actividades de la Unidad Funcional de Interculturalidad, gnero y derechos en salud de la Direccin General de Promocin de la Salud. Esto crea confusin a nivel de la Regiones. El CENSI es un rgano de lnea del Instituto Nacional de Salud, organismo dedicado principalmente a la investigacin biomdica; por lo tanto como responsable de la ESN Salud de los Pueblos Indgenas acrecienta la brecha entre sus objetivos y los objetivos institucionales. No cuenta con recursos financieros y logsticos que permitan viabilizar las acciones a nivel de las regiones. El concepto e implementacin de la interculturalidad en salud ha sido limitada al rea de salud materna (Casas de espera y atencin del parto vertical), a la ruralizacin e indigenizacin.
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Siendo la interculturalidad un proceso de construccin social, una de las grandes dificultades en su implementacin es la exigencia, por parte de las instancias decisoras, de tangibles o externalizaciones exticas para su valoracin como una poltica relevante del sector.
ASPECTO INTERCULTURAL DE SALUD de la Estrategia Sanitaria Nacional Salud de los Pueblos Indgenas 2010 - 2012
LNEAS ESTRATGICAS:
1. Desarrollo de competencias interculturales Permite fortalecer las habilidades y capacidades de los equipos de salud para interactuar y negociar con grupos culturalmente diversos, comunicndose de una forma respetuosa y eficaz de acuerdo a las mltiples identidades de los participantes y/o usuarios; fomentado actitudes de respeto, dilogo y enriquecimiento mutuo; constatando que la verdad es relativa y plural, que la diversidad es un derecho y una fuente de riqueza y oportunidad. Cuando se trate de personas de la comunidad, agentes tradicionales u otros se propone compartir saberes y prcticas culturales a travs de una relacin simtrica y de reciprocidad.
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2. Manejo de informacin con pertenencia tnica
Es el manejo de datos precisos y confiables, entre los que se incluye la variable tnica. Esta lnea de intervencin permitir precisar las diferencias que existen en la situacin socioeconmica y sanitaria de las poblaciones marginadas y vulnerables de origen tnico, incluyendo los pueblos indgenas, as como los migrantes, campesinos, y de zonas rurales y urbanas. 3. Acercamiento intercultural entre proveedores y usuarios
En
esta
lnea
se proponen
estrategias y
elementos que inciden favorablemente en la interaccin armnica y simtrica entre proveedores y usuarios, desde el afianzamiento de la interaccin, reciprocidad, dialogo y convivencia humana. Tambin, incluye aspectos de mejora en la infraestructura fsica, en la logstica y en los procesos de gestin de los servicios de salud para hacerlos pertinentes culturalmente a las necesidades de los usuarios, sus familias y comunidades. 4. Participacin y fortalecimiento de redes sociales y comunitarias
Permite la promocin y/o formacin de redes de informacin y colaboracin recproca entre
organizaciones, centros e instituciones que trabajan en el campo de la salud intercultural de organizaciones, comunidades indgenas, pueblos originarios, poblacin campesina y pobladores de zonas urbanas y rurales utilizando mecanismos, iniciativas, programas locales y regionales ya existentes.
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5. Investigacin de determinantes socioculturales
Promueve la investigacin a nivel nacional, regional y local en temas prioritarios de salud y atencin de los pueblos indgenas u originarios u otros, que incide en daos prevalentes y relevantes para la salud pblica.
OBSERVATORIO DE INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS EN SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS Y AFROPERUANOS

La conformacin del Observatorio surge como una iniciativa desde el Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI) por la preocupacin de que existen situaciones de inequidad e injusticia social que se derivan directamente de un deficiente ejercicio de derechos en salud por parte de los ciudadanos y ciudadanas y en especial de los indgenas, as como por el incumplimiento de las obligaciones del Estado peruano frente a la normatividad nacional e internacional vigente que cautela estos derechos.
En setiembre del ao 2008 se conforma el Observatorio de Interculturalidad y Derechos en Salud de los Pueblos Indgenas y Afroperuano y luego de coordinaciones administrativas se logra contar con un sitio web en el portal del INS en el mes de enero del 2009. El Observatorio se constituye en un espacio de la sociedad civil creado para articular las acciones y garantizar el pleno ejercicio de la informacin y participacin de las personas. La conformacin del Observatorio se organiza a travs de un Grupo Impulsor que agrupa a representantes de ONGs, agencias cooperantes y el CENSI y de un grupo operativo denominado Puntos Focales que es asumido por representantes del Sector Salud y de la sociedad civil, que en sus regiones y mbitos de influencia generan informacin sobre situaciones de vulneracin de derechos en salud de los pueblos indgenas que pudieran darse, as como las acciones de vigilancia ciudadana para su cumplimiento. Este espacio permitir recoger informacin con pertinencia cultural relevante, que haga posible visibilizar situaciones o hechos que constituyan una vulneracin de
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estos derechos o una contribucin al ejercicio de los mismos y as realizar una vigilancia ciudadana para contribuir a su efectivo cumplimiento. En la actualidad la Coordinacin Nacional del Observatorio est a cargo del Dr. Oswaldo Salaverry Garca, Director General del CENSI. INDICE DE PUEBLOS INDGENAS Los pueblos indgenas del Per forman un conjunto amplio y heterogneo, conservando muchos de ellos caractersticas culturales que los distinguen de esa sociedad nacional a la que se han visto incorporados; en este sentido, el ndice de pueblos indgenas, presentado por CENSI, nos permitir conocer cules son estos pueblos a los que nos referimos.
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La poblacin afrodescendiente, en cambio, llega al Per inicialmente de Centroamrica, pero antes haba llegado al Nuevo Continente dentro de las actividades de comercio de esclavos, provenientes de frica. Llegan al Per como esclavos y laboran bajo esas condiciones en las haciendas de la costa. A mediados del siglo XIX, los negros alcanzan su libertad gracias a una norma dictada por el mariscal Ramn Castilla. Sin embargo, an persisten situaciones de discriminacin y postracin que sitan a los afrodescendientes en un nivel de desarrollo socioeconmico bajo en el pas, situacin que los hace vulnerables al padecimiento de ciertas patologas y que determina menor acceso a los servicios de salud. INDICE DE PUEBLOS AFROPERUANOS Los afrodescendientes llegan al Per como esclavos y laboran bajo esas condiciones en las haciendas de la costa. En el Per colonial se fusionaron una gran diversidad de etnias africanas, entre las que destacan los yorubas, mandingas y terranovos. Los esclavos fueron destinados a diferentes lugares, principalmente haciendas, para trabajos de agricultura, pero en algunos casos no podan comunicarse entre ellos porque no pertenecan a las mismas etnias y hablaban lenguas diferentes. A mediados del siglo XIX, los negros alcanzan su libertad gracias a una norma dictada por el mariscal Ramn Castilla. El da 4 de junio, se ha instituido como el Da de la Cultura Afroperuana, en homenaje al natalicio de Nicomedes Santa Cruz Gamarra, poeta, decimista, escritor y ensayista peruano afrodescendiente, que naci el 4 de junio de 1925 en Lima, en el distrito de La Victoria y muri en Espaa el 5 de febrero de 1992. Los pueblos afroperuanos han contribuido al desarrollo del pas en diversos aspectos de la vida nacional, pero desde 1940 no estn incluidos en los censos nacionales.
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En la actualidad, la mayor parte de la poblacin afroperuana se concentra en regiones como Piura, Lambayeque, Lima e Ica principalmente. El estudio de esta estimacin fue iniciado por Andrs Mandros Gallardo, del Instituto de Investigaciones Afroperuanas; y actualizado por Newton Mori Julca, del Centro de Desarrollo tnico - CEDET.
MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

PLANTAS MEDICINALES La flora del Per por sus mltiples pisos ecolgicos y ecosistemas permite contar con ms de 20,000 especies vegetales, las que constituyen un 8% del total de las existentes sobre la Tierra; una gran parte de estas plantas se encuentra en la amazona u oriente peruano, algunas de ellas ni siquiera han sido caracterizadas botnicamente hasta el momento. Un aspecto importante es el uso medicinal, alimenticio y ritual que hace la poblacin peruana de muchas estas especies vegetales, de las cuales 5,000 plantas han sido identificadas botnicamente: la mayor parte son nativas de nuestro pas (unas 4,400) y unas 600 especies son introducidas. Igualmente, la mayora de las especies nativas utilizadas son silvestres y unas 1,922 son cultivadas. En relacin a ello, es necesario identificar y sistematizar informacin sobre las plantas medicinales. Con el objetivo de difundir estudios, investigaciones y normas sobre plantas medicinales CENSI presenta informacin tcnico-cientfica en su pgina web oficial.
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PROMOCIN DEL USO SEGURO E INFORMADO DE LAS TERAPIAS DE MAC La promocin de las terapias de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC) es el proceso que permite brindar conocimientos, estrategias y servicios al personal de salud y a la poblacin en general. Esta promocin est dirigida a los profesionales de salud, para que amplen sus conocimientos cientficos con las experiencias formales de estas terapias en el mundo, rompiendo paradigmas locales y evaluando a mediano plazo la integracin de las mismas a nuestros servicios de salud.
La promocin de las terapias de Medicina Alternativa y Complementaria (MAC), est tambin dirigida al pblico en general, para darles confianza a travs de la difusin formal de estas terapias por parte de nuestros profesionales, y brindarle seguridad en salud al tener el conocimiento necesario para discernir qu terapias y qu centros asistenciales pueden brindarles la garanta de fondo y forma de estos tratamientos.
En
este
contexto,
la
Direccin
Ejecutiva
de
Medicina
Alternativa
Complementaria del Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), viene realizando una serie de acciones orientadasa la promocin del uso seguro e informado de las terapias de MAC: Promocin de acceso a las terapias MAC, Intercambio de experiencias de MAC a nivel macrorregional, Campaas de atencin gratuita en MAC y difusin de Material Educativo RECONOCER, MODULAR Y FORTALECER LA MEDICINA TRADICIONAL EN CADA REGIN: Como un proceso complementario e indispensable en el proceso de interculturalidad, debemos mencionar por ltimo la implementacin de un sistema de intercambio cultural de la medicina cientfica con la tradicional de cada pueblo atendido.
Se debe destacar que este encuentro debe ser moderado y con una evolucin progresiva, para evitar conflictos entre ambas concepciones teraputicas en
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Medicina. Se debe llegar a acuerdos consensuados y comunes para la aplicacin de las mismas en la prctica.
Esto sera un gran beneficio para la poblacin, que complementara su propia medicina milenaria y tradicional con la desarrollada ltimamente por la ciencia. Los logros esperados en este proceso son los siguientes:
1. Identificar terapeutas expertos en medicina tradicional y parteras tradicionales por grupo tnico, especialidad, edad y sexo.
2. Proponer un programa con cronograma y presupuesto para lograr la autosistematizacin y auto-enseanza de la medicina tradicional de cada etnia con presencia en el Estado.
3. Distribuir el paquete de informacin sobre el marco legal, tanto al personal de los servicios de salud, como a las organizaciones de parteras y terapeutas tradicionales.
4. Incorporar a las parteras y terapeutas tradicionales en las redes de servicios de salud, de manera respetuosa, horizontal y complementaria, de manera concertada.
5. Implantar el programa para la dignificacin de espacios tradicionales de atencin a la salud.
COMPONENTES DE LA PROPUESTA INTERCULTURAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

Desde diferentes espacios se han expresado mltiples sealamientos sobre la manera como las personas son tratadas cuando acuden a los servicios de salud.
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La queja constante es que en muchos casos, existen actitudes de indiferencia y discriminacin. No se les escucha ampliamente a los pacientes y no se toma en cuenta sus opiniones respecto a lo que esperan de los servicios mdicos. Estos cuestionamientos enfatizan la necesidad de considerar las necesidades y la percepcin de los usuarios como un elemento esencial de la misin de los servicios de salud. Desafortunadamente, en muchos casos se ha llegado al atropello de los derechos humanos de los pacientes, en especial en zonas indgenas. Poco se consideran sus expectativas, y se percibe como el statu s quo del sistema de salud, no considerar la opinin de los grupos vulnerables, al considerarlos fuera de los que significa la salud para cada uno de los diferentes grupos que conforman a la poblacin.
PREMISAS DEL QUE PARTE EL MODELO INTERCULTURAL QUE IMPULSA LA SECRETARA DE SALUD.
Respeto a la diversidad y a la singularidad y con ello a los derechos humanos y de gnero. Todos los grupos humanos, son grupos culturales con una identidad propia, parte esta de una visin del mundo que le es particular y coherente de acuerdo a su identidad y singularidad. Las sociedades humanas construyen su cultura y junto con ella diferentes elementos que le son propios, como su medicina, patrimonio comn de la humanidad. No existen culturas mejores que otras, cada cultura desarrolla en la interaccin histrica y cotidiana de sus miembros con su contexto, los diferentes elementos y estrategias para su desarrollo y supervivencia. Las sociedades nacionales, debern velar, preservar y acompaar el desarrollo de las sociedades y grupos vulnerables, como sustento de su riqueza e identidad cultural.
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ENFOQUE INTERCULTURAL DE LA REALIDAD PERUANA:
El problema comienza cuando el prestador de salud (el mdico) pretende imponer su punto de vista como la nica fuente verdadera acerca representan un riesgo para del tema, cuando no es el caso. Este problema de e el entendimiento s la o
comunicacin barrera en
principal de
proceso
interculturalidad.
Estos conflictos de ideas la buena administracin de la salud en los pueblos alejados, donde el poblador, por ejemplo andino o amaznico, prefiere no acudir a los escasos centros de salud existentes en esas zonas.
Una propuesta para solucionar este tipo de conflictos se plantea a continuacin. Incluye varios mbitos, ya que este problema no slo es de ideas, sino de comunicacin y desarrollo popular.
COMO MEJORAR LA RELACIN INTERCULTURAL? 1.- Estructura y servicios:
Incluye una adecuada organizacin de normas, planes, programas, mecanismos de direccin, etc. Se debe establecer una buena estructura para brindar el servicio de salud en estas zonas.
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2.- Espacios de atencin:
Implica una buena implementacin de aspecto, diseo, mobiliario, alimentacin, equipamiento mdico, sala de usos mltiples y espacios de esparcimiento espiritual adecuados.
3.- Prestadores del servicio:
Formar y capacitar mdicos con buenas capacidades comunicativas, valores, prejuicios sanos, capacidad de trabajo en todo tipo de condiciones, y sobre todo una adecuada comprensin de los cdigos culturales de la poblacin.
4.- Usuarios o pobladores:
Percepcin y conciencia de sus derechos, presencia de normas sociales adecuadas, comprensin del cdigo cultural del personal mdico, un lenguaje comn con los mismos, y capacidad de colaboracin con la labor mdica.
CARACTERISTICAS DEL MODELO INTERCULTURAL DE LA SALUD
SOSTENIBILIDAD: Vincula ambiente, sociedad y cultura en una perspectiva unificada de lo humano. Liga la tradicin conservacionista indgena en el manejo de los recursos naturales, culturales y espirituales.
SINERGIA: Satisface, simultneamente, las necesidades de identidad,
autovaloracin, afecto, reciprocidad, complementariedad, as como la correspondencia entre lo real e imaginario.
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LA SINERGIA EN LA INTERCULTURALIDAD
Es importante recalcar que en un proceso bien llevado de interculturalidad en la prestacin del servicio de salud, es posible encontrar al final del proceso resultados muy positivos.
La sinergia es un concepto que hace referencia a la obtencin de los mejores resultados logrados con un trabajo en equipo que por partes individuales. sa es la idea fundamental en la interculturalidad en nuestro pas: lograr los mejores resultados con el compromiso de las partes involucradas.
Aunque es difcil lograr el objetivo de una comprensin mutua entre pobladores y mdicos, ste se puede lograr si hay una participacin y colaboracin activa de las 2 partes. A continuacin la secuencia a seguir para lograr la sinergia en este proceso:
1.- Respeto:
Trato igual y con dignidad entre sujetos. Escucha respetuosa, libre expresin de conocimientos y creencias. Reconocer que hay otra medicina efectiva en estas sociedades.
2.- Dilogo Horizontal: Interaccin social con igualdad de oportunidades. Relacin ganar ganar en una competencia equilibrada y sana coexistencia de ambas medicinas.
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3.- Comprensin mutua:
Enriquecimiento mutuo entre los 2 agentes: rescatar lo bueno de la otra medicina practicada. Procesos de sintona, resonancia y asimilacin mutuas. Empata.
4.- Sinergia:
Obtencin de resultados imposibles de lograr por separado. Es cuando se valora de verdad la diversidad cultural y la aprovechamos para el progreso de nuestros pueblos.
HORIZONTALIDAD Y COOPERACIN:
No existen culturas sanitarias mejores o peores. Esta realidad comporta el dilogo entre culturas sanitarias tradicionales y contemporneas que no compiten entre s, sino que convergen hacia una sntesis cultural de sus tecnologas. Es un escenario de poder compartido de los diferentes modelos.
INTERDISCIPLINARIEDAD:
El hecho curativo (occidental) y de sanacin (tradicional), no son vistos exclusivamente desde el paradigma mdico contemporneo, sino desde la perspectiva de la antropologa cultural, la sociologa y la economa de la salud.
COMPLEMENTARIEDAD:
Supone el uso sincrtico de las distintas tecnologas culturales, lo cual comporta un acceso indiferenciado a las distintas ofertas de salud, satisfaciendo la bsqueda del equilibrio en el acto curativo. Esta situacin vincula a los sujetos de la comunidad, con la comunidad misma, a la comunidad con la naturaleza, y finalmente a la naturaleza con la divinidad.
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INTEGRAL E INTEGRADO:
El modelo asume el hecho humano como una unidad bio-psico-social involucrando la vida en sus distintas manifestaciones, la cultural, y la espiritualidad. El proceso salud-enfermedad nunca es ajeno a otros hechos sociales y econmicos de la comunidad. Por lo mismo, actuar sobre la salud implica actuar sobre otras determinantes del desarrollo (educacin, empleo, necesidades bsicas, informacin y comunicacin, entre otras).
LOGROS DE UNA BUENA INTERCULTURALIDAD EN SALUD:
El impacto logrado con este proceso de sinergia se traduce en una serie de mejoras sustanciales acerca del servicio de Salud: 1. Menos errores en los procesos de atencin.
2. Mayor eficiencia clnica en el diagnstico y tratamiento.
3. Mayor impacto de las acciones educativas.
4. Enriquecimiento mutuo.
5. Un incremento de la satisfaccin de parte de los usuarios.
6. Control o eliminacin del riesgo.

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PROPUESTAS PARA EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LOS FUTUROS PROFESIONALES DE CIENCIAS MEDICAS

La calidad de los servicios de salud no slo depende de la suficiencia de recursos y capacidades tcnicas del personal de salud, sino tambin de su formacin intercultural.
Este factor se ve influenciado por las diversas acciones que realice el gobierno acerca de polticas interculturales en salud. As, tenemos algunas propuestas que nos ayudaran a dar un primer paso en este proceso: Promocin de la Salud, con metodologas para fortalecer la participacin comunitaria. Equidad de gnero y Salud reproductiva: En la capacitacin con parteras. Consejo Nacional Contra las Adicciones: Incorpora estrategias especficas para la atencin a las adicciones en poblacin indgena considerando los elementos culturales. Plan maestro de infraestructura: Nuevos Modelos de Unidades mdicas: Unidad de Acupuntura Humana, Unidad de Homeopata y Unidad de Medicina Tradicional Indgena.
Con estas implementaciones, se podra dar un segundo paso, muy importante, en el proceso de interculturalidad. Es el que se refiere a la inclusin de este concepto en la formacin de los futuros profesionales de la Salud en nuestro pas. Aqu presentamos una propuesta para lograr incorporar las habilidades o competencias culturales en los futuros mdicos:
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Las competencias culturales en la formacin del personal de salud. Modelo de competencia cultural para su implementacin en las reas de enseanza Asesora especfica respecto al marco legal y normativo, con el apoyo de la Academia Mexicana de Enfermera en Antropologa de la Salud. Modelo de sensibilizacin-capacitacin. Programa de la Materia de La medicina tradicional peruana en escuelas y facultades de medicina del pas. Apoyo en la organizacin de eventos acadmicos de difusin. Un modelo de sensibilizacin y Un modelo de replicacin. las
RETOS EN LA SALUD INTERCULTURAL

Es necesario reconocer de inicio que existen barreras lingsticas y de comunicacin que en muchos casos juegan un papel negativo, pero no definitivo, en la relacin de los indgenas con las instituciones de salud. De parte de los usuarios (indgenas) se manifiesta una resistencia al uso de los servicios, para cierto tipo de padecimientos o sndromes de filiacin cultural, y queramos o no una desconfianza hacia la medicina occidental, producto de las nociones distintas del proceso salud enfermedad, que chocan y paradjicamente se complementan con los conceptos cientficos que constituyen la alopata moderna, lo que genera permanentemente relaciones contradictorias, de complementacin y de conflicto. El lenguaje utilizado por los mdicos, uno de los aspectos cruciales de la comunicacin intercultural, dificulta la relacin e imposibilita la empata y
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confianza con el paciente. La ausencia del manejo de un vocabulario local bsico por parte del personal institucional, adems de la escasa informacin que se da a la persona indgena sobre el propsito y la necesidad de algunas intervenciones, tales como la vacunacin, las inyecciones, la extraccin de sangre, los exmenes de gabinete, etc., terminan por distanciar en momentos cruciales a los actores del proceso teraputico. En las zonas ms lejanas y rezagadas la atencin gineco-obsttrica presenta barreras especficas como el pudor y la preferencia de la poblacin femenina de atender sus partos en la casa, ayudada por otras mujeres. En el campo indgena la atencin del enfermo y la parturienta se lleva a cabo en el ambiente clido del hogar..y slo en el caso de lesiones.se ven obligados los indgenas a aceptar, de agrado o a fuerza, la atencin impersonal del hospital. Mdico y paciente no slo hablan idiomas distintos sino que manejan visiones del mundo a menudo contrapuestas, no encontrndose la mayora de las veces puntos de contacto intercultural. Frecuentemente existe descalificacin del personal de salud respecto de las prcticas tradicionales y populares de atencin a la salud y a la enfermedad. La poblacin indgena lleva adems de esto el estigma de la marginacin y la pobreza, resultado de una histrica y persistente enajenacin social. Evitar este desencuentro entre culturas, particularmente en los servicios de salud que se proporcionan a la poblacin indgena, especialmente en el primer nivel y segundo nivel de atencin, depende en gran parte de la profesionalizacin y competencia tcnica del personal de salud. En estos dos aspectos se presenta actualmente un dficit muy importante, que puede ser superado mediante la incorporacin del enfoque intercultural de la salud como una estrategia adecuada en los programas de capacitacin del personal de salud, con el fin de modificar la percepcin, los valores y sobre todo las prcticas del trabajo del equipo de salud en situacin intercultural. La formacin de recursos humanos en salud con orientacin intercultural supone mejoras en la competencia tcnica y humana del personal institucional, incide en el respeto, en el trato de los usuarios, en el reconocimiento de las tradiciones culturales, en el combate a la exclusin, en la atencin y la equidad en salud a los distintos grupos tnicos.
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INCORPORACIN DEL ENFOQUE INTERCULTURAL EN EL SISTEMA DE SALUD PERUANO: LA ATENCIN DEL PARTO VERTICAL
PARTO VERTICAL Atencin del parto en posicin vertical Con adecuacin cultural
El Per alberga muchas culturas que guardan entre s relaciones muy diversas, a menudo conflictivas, pero que en ocasiones tambin revelan puntos de convergencia y aprendizajes recprocos. El Estado nacional se define a s mismo como democrtico y representativo de esa pluralidad de culturas, pero con un sello propio que expresa pautas y valores hegemnicos sobre otras culturas escasamente reconocidas en l. Estas tensiones responden a relaciones de poder y asimetras sociales y econmicas. Es as como los grupos mejor posicionados respecto del aparato estatal logran propagar sus valores y modos de vida a la sociedad en su conjunto, en particular, a la forma de gobierno, el sistema educativo, la lengua, la administracin de justicia, y las prcticas mdicas. Puede ocurrir, sin embargo, que algunos elementos de las culturas no hegemnicas lleguen a formar parte de la comunidad nacional ms amplia, que ciertos sectores sociales incorporen recursos culturales de otros, o que haya grupos que se resistan a adoptar nuevas ideas o prcticas. Si bien predomina en el pas una matriz cultural hispano-occidental en la mayor parte del territorio, existen grupos que mantienen formas de vida y visiones del mundo particulares y diferentes. Estas diferencias se ponen de manifiesto tambin en el conjunto de prcticas y conocimientos relacionados con la salud, la
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enfermedad y el bienestar fsico y emocional. Se observan as tensiones culturales entre la medicina moderna occidental y la medicina indgena. Cmo abordar estas cuestiones? Es posible conciliar estas prcticas? Lo que suele ocurrir es que se acepta sin ms la imposicin de la medicina occidental, dejando de lado las prcticas alternativas. Se pierde entonces parte del conocimiento y las tradiciones acumulados durante miles de aos. No obstante, junto al creciente reconocimiento de la diversidad de culturas y de los derechos sociales y culturales de los pueblos indgenas, han surgido en los ltimos tiempos propuestas de polticas pblicas y se han establecido organismos estatales orientados a efectivizar en la prctica el ejercicio de tales derechos. En el Ministerio de Salud del Per ya existen instancias encargadas de las polticas y programas de salud de los indgenas, algunas de las cuales han intervenido en la incorporacin de la atencin del parto en posicin vertical con adecuacin cultural.
SITUACIN SOCIOECONMICA Y DE SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS

Segn datos oficiales, existen en el Per alrededor de 72 grupos tnicos (65 en la Amazona, y los siete restantes principalmente en la regin andina), clasificados en 14 familias etnolingsticas; en su mayora, esos grupos estn organizados como comunidades campesinas (5 069 en el rea andina) y comunidades nativas (961 en la Amazona). Hay tambin unos pocos pueblos indgenas que los organismos oficiales consideran en situacin de aislamiento voluntario o de contacto inicial. Desde luego, las fronteras entre las culturas son siempre porosas y dinmicas, por lo que muchas veces resulta difcil determinar quin es indgena y quin no lo es. Se estima que la poblacin indgena en el Per representa alrededor de 40% del total aproximado de 28 millones de habitantes. El Per es uno de los pases de las Amricas con ms proporcin de poblacin indgena y mayor diversidad tnica. A pesar de que los conocimientos colectivos de los pueblos indgenas expresan gran parte de la riqueza del patrimonio cultural del Per, sus comunidades se encuentran en situacin desventajosa en relacin con los mestizos y con otros grupos ms ligados a la cultura dominante. Las profundas desigualdades e inequidades polticas y econmicas se manifiestan con particular dureza en aspectos como la situacin de salud y las dems condiciones de vida y bienestar. Los objetivos nacionales de desarrollo y las estrategias de reduccin de la pobreza no tienen en cuenta en la prctica la identidad, la cultura y la cosmovisin de los pueblos indgenas, su derecho a la autodeterminacin y a controlar sus territorios y recursos, ni tampoco una concepcin integral de la salud. La incidencia de la pobreza es desproporcionadamente mayor entre los grupos
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indgenas en comparacin con los no indgenas, y va acompaada de otros factores adversos, como la discriminacin, el analfabetismo, la falta de acceso a los servicios sociales, las violaciones de derechos, los conflictos armados, el narcotrfico y el deterioro ambientalLa poblacin indgena presenta tasas muy elevadas de mortalidad materna e infantil, malnutricin y enfermedades infecciosas. Adems, con el aumento de la migracin indgena a las ciudades, nuevos factores pueden agravar sus condiciones de salud. Aunque los ndices de morbilidad y el perfil epidemiolgico de los aborgenes sean similares a los de otros grupos desfavorecidos, su situacin desventajosa se ve exacerbada a causa de los prejuicios y la discriminacin de origen tnico ejercida muchas veces por el propio personal de salud. La prestacin de servicios de salud de baja calidad afecta tambin a otros sectores de la poblacin nacional, pero alcanza los peores niveles en las zonas habitadas por los pueblos indgenas. El personal de salud posee en general una limitada competencia en materia intercultural, y es difcil retenerlo en las zonas rurales. Por otra parte, aunque la asistencia sanitaria suele ser gratuita para las comunidades campesinas y nativas, las barreras geogrficas dificultan el acceso a los servicios, cuyos costos incluyen, en un anlisis riguroso, gastos de transporte, alimentos, alojamiento y medicamentos, as como desamparo familiar y prdida de das laborables. A ello se aaden deficiencias en el suministro de medicamentos y en el equipamiento, sobre todo en las zonas de ms difcil acceso. Las barreras culturales plantean un reto mucho ms complejo, pues persiste una escasa comprensin de los conocimientos y las prcticas de salud tradicionales, si bien se han logrado algunos avances espordicos. El sesgo a favor de las intervenciones de salud occidentales suele resultar ofensivo o impropio para quienes recurren habitualmente a la medicina tradicional. Las dificultades del sistema de salud para encontrar profesionales que hablen lenguas indgenas complican an ms la situacin. Las barreras comunicacionales entre los prestadores de asistencia sanitaria y la poblacin indgena limitan el acceso a una atencin de calidad. Por otro lado, el temor y la desconfianza hacia los trabajadores de salud, causados muchas veces por prejuicios, discriminacin o desencuentros culturales, impiden a menudo que los indgenas busquen en el sistema de salud la atencin que necesitan. Por ejemplo, un informe reciente sobre la salud de los pueblos indgenas en el Per revela un escenario de carencias crnicas en el financiamiento de los programas y servicios de salud, a lo que se suma la poca o nula capacitacin del personal en aspectos relacionados con las culturas locales, y el hecho de que los mdicos destacados en zonas rurales, sin incentivos y frente a duras condiciones de trabajo, desean abandonarlas lo antes posible. En lo que respecta a las polticas, la escasez de informacin y de estadsticas sobre los pueblos indgenas dificulta los procesos de gestin, la definicin de prioridades, la creacin de polticas y el establecimiento de sistemas de evaluacin apropiados. Tampoco hay una participacin indgena uniforme en la elaboracin e implementacin de iniciativas. Afortunadamente, se aprecian en la
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actualidad algunos avances, como los estudios que est realizando el Ministerio de Salud sobre algunas etnias amaznicas. Sin embargo, se han desatendido cuestiones tales como el cuidado del medio ambiente, la proteccin de la diversidad biolgica, las patentes sobre principios activos de plantas, y los derechos de propiedad colectivos. Entre 1997 y 1998, un equipo del Ministerio de Salud realiz visitas a 18 comunidades nativas y de colonos mestizos en Junn y Ucayali. El informe correspondiente revel ndices elevados de enfermedades respiratorias, tuberculosis, parasitosis y enfermedades diarreicas agudas (vinculadas a la contaminacin de las aguas de los ros), cuadros de malnutricin y falta de acceso a medicamentos. Para empeorar la situacin, muchas comunidades afrontan la violencia derivada de las actividades de grupos armados y narcotraficantes. El Ministerio de Salud es el principal proveedor de asistencia sanitaria para los indgenas. Algunas organizaciones no gubernamentales (ONG) han ejecutado programas de capacitacin de promotores de salud y de parteros y parteras tradicionales; asimismo, han colaborado en la instalacin de botiquines comunales, aunque con problemas en el suministro de medicamentos. La tasa global de mortalidad materna en el pas es de 164,2 defunciones maternas por 100 000 nacidos vivos (2002). Esta cifra nacional ya es de por s bastante alta, pero en las zonas donde la poblacin mayoritaria est compuesta por indgenas la tasa se eleva notoriamente. Con respecto a la mortalidad infantil, si bien se ha notificado una notable reduccin de muertes neonatales en las zonas rurales (de 34 a 16 defunciones por 1 000 nacidos vivos), an sigue habiendo marcadas diferencias con las zonas urbanas. Lamentablemente, los indicadores generados por los sistemas de informacin sanitaria muestran solo diferencias por departamentos, edad, sexo y lugar de residencia (rural/urbano), entre otros, pero no incluyen variables como pertenencia tnica o lengua.
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EL ENFOQUE INTERCULTURAL EN LAS POLTICAS SANITARIAS DEL PER

El Ministerio de Salud del Per reorganiz sus programas en el ao 2004 y defini diez Estrategias Sanitarias Nacionales (ESN). Se estableci una ESN de Salud de los Pueblos Indgenas, y otra de Salud Sexual y Reproductiva, esta ltima directamente relacionada con la atencin del parto vertical. El Centro Nacional de Salud Intercultural (CENSI), dependiente del Instituto Nacional de Salud (INS, organismo del Ministerio de Salud especializado en investigacin) es responsable de la ESN de Salud de los Pueblos Indgenas. Su funcin es promover, coordinar y supervisar las acciones dirigidas a las poblaciones indgenas, con el propsito de disminuir la brecha de exclusin en salud. Hasta hace algunos aos, exista el Instituto Nacional de Medicina Tradicional (INMETRA), cuyas funciones, consistentes en investigar, rescatar y revalorizar los conocimientos y experiencias tradicionales de las diversas etnias del pas, se integraron posteriormente al INS. De acuerdo con la ESN de Salud de los Pueblos Indgenas, se ha constituido una Comisin Nacional de Salud de los Pueblos Indgenas y, segn la Memoria 20012006 del Ministerio, se est trabajando en la adecuacin cultural y la ampliacin de la oferta de servicios bajo nuevas modalidades apropiadas para los pueblos indgenas; el respeto al parto vertical; la capacitacin de los recursos humanos en interculturalidad; el fortalecimiento de la participacin comunitaria, y el mejoramiento del sistema de vigilancia epidemiolgica. El programa destaca entre sus actividades: el desarrollo de diseos para un censo de comunidades indgenas; la aprobacin de una norma para el aseguramiento universal de la poblacin dispersa y extremadamente pobre, incluidos los pueblos indgenas; el desarrollo de categoras tnicas a ser incorporadas en los sistemas de informacin, y la elaboracin de un plan para la proteccin de comunidades indgenas en aislamiento voluntario y en contacto inicial. Por su parte, tambin la ESN de Salud Sexual y Reproductiva ha introducido el enfoque intercultural en sus orientaciones programticas. Propone, entre otras cosas, mejorar la calidad de la atencin del parto y del recin nacido, la
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adecuacin cultural de los servicios, el desarrollo de actividades de educacin, y la prestacin de servicios teniendo en cuenta una perspectiva de gnero, derechos humanos e interculturalidad.
Hace hincapi en la disminucin de las tasas de mortalidad materna y perinatal y en el incremento de la atencin del parto en instituciones de salud, procurando reducir las barreras econmicas (mediante el seguro integral de salud), y tambin las geogrficas (mediante las casas de espera) y culturales. Ha elaborado asimismo una norma tcnica para la atencin del parto vertical. Otro organismo del Ministerio que trabaja estas cuestiones es la Unidad Tcnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud, creada en 2005 y adscrita a la Direccin General de Promocin de la Salud (DGPS). Cuando se preparaba este trabajo se public una nueva norma, promovida por esa oficina, para la transversalizacin de los enfoques de derechos humanos, equidad de gnero e interculturalidad en los programas y departamentos del Ministerio. Finalmente, en la Direccin General de Epidemiologa (DGE) del Ministerio de Salud se establecieron un Grupo Temtico de Salud de los Pueblos Indgenas, y una Unidad Tcnica de Proyectos Especiales en Pueblos Indgenas, que han realizado una serie de estudios llamados Anlisis de la Situacin de Salud (ASIS) en etnias especficas de la Amazona, con la participacin de las comunidades.
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ADECUACIN CULTURAL: CASAS DE ESPERA Y PARTO VERTICAL

El parto en diversas variantes de la posicin vertical constituye una prctica milenaria de quiz todas las culturas, como puede apreciarse en la iconografa antigua. En Europa occidental, en el siglo XVII comenz la prctica de acostar a las mujeres para parir, probablemente para facilitar el uso del frceps, instrumento que comenz a usarse para ayudar en el alumbramiento. Con la introduccin y difusin en el siglo XX de la anestesia peridural durante el trabajo de parto, se fue imponiendo cada vez ms la posicin horizontal. Estos y otros procedimientos se inscriben dentro del enfoque biomdico occidental. Pero mientras que en este enfoque se entiende el parto como una condicin de salud que requiere intervencin mdica, en otros contextos se lo considera un hecho natural. Hoy el parto vertical se est difundiendo en muchos pases, y esto ha impulsado un debate acadmico sobre las ventajas y desventajas de una u otra modalidad de parto. En el sistema de salud peruano, la atencin del parto en posicin vertical se realiza formalmente desde comienzos del decenio de 1990, aunque ya mucho antes se practicaba en el mbito domiciliario. Hacia fines de ese decenio, el Proyecto 2000, una importante iniciativa de salud materno infantil, emprendi diversos estudios e intervenciones para evaluar e impulsar la atencin del parto vertical. En 2005, el Ministerio de Salud public la norma tcnica que establece el marco procedimental para la atencin del parto vertical. Adems, el sistema de salud ha implementado y difundido en diversas zonas algunas innovaciones que consideran la introduccin de prcticas tradicionales de las culturas locales, y formas de participacin de la comunidad, tales como el acompaamiento y las casas de espera. El acompaamiento se realiza a veces en lugares donde las distancias entre los servicios de salud y el domicilio de las gestantes son muy grandes; en tales casos, el personal de salud puede, por ejemplo, ir a buscar a las mujeres hasta la mitad del trayecto. En otras ocasiones, los municipios u otros organismos costean el transporte.
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La segunda modalidad participativa, las casas de espera, integra una estrategia que incluye la intervencin activa tanto de las autoridades sanitarias como de las organizaciones locales. Algunas de estas casas se autofinancian, mientras que otras funcionan con el apoyo del establecimiento de salud o de los municipios. La historia de las casas de espera comenz en 1998 en la ciudad de Hunuco, donde se instalaron las dos primeras coordinadas por el Ministerio de Salud y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); con ellas se buscaba crear espacios comunitarios cercanos a los establecimientos de salud, que sirvieran para alojar a las gestantes durante los das previos al alumbramiento y atender posibles complicaciones, como una forma de ayudar a reducir la mortalidad materna. Las casas fueron incorporando elementos de la partera tradicional andina, como el parto vertical, la climatizacin del ambiente, las mantas de cuero, la preparacin de mates o infusiones con distintas hierbas, y el acompaamiento de familiares u otros allegados. Con posterioridad a esa experiencia se ha sealado que el propsito de las casas de espera no es que la mujer diera a luz all, sino que se la prepare para tener el parto en un establecimiento de salud cercano. Al principio s hubo algunos partos en las casas de espera atendidos por parteras tradicionales, pero paulatinamente se fue difundiendo la atencin del parto por profesionales en establecimientos de salud, cuyas prcticas y servicios tuvieron tambin que ir adaptndose a las necesidades y expectativas de la poblacin teniendo en cuenta el enfoque de adecuacin cultural. En las casas de espera las mujeres pueden seguir desarrollando muchas de sus actividades cotidianas, como lavar, cocinar o atender a su familia, y en algunos casos se organizaron talleres productivos (de manualidades o artesana, por ejemplo). Informes oficiales estiman que en el pas funcionan unas 337 casas de espera. Los promotores de salud o agentes comunitarios de salud, que a veces son tambin parteros o parteras, desempean un papel importante al actuar como nexos entre la poblacin y el sistema sanitario, y participan en forma activa en la atencin de las gestantes. Reciben capacitacin del Ministerio, y ellos a su vez ayudan al personal de salud a acercarse a la gente, para adecuar culturalmente la atencin sanitaria y crear relaciones de confianza entre los servicios de salud y la poblacin. De acuerdo con la norma tcnica, la atencin del parto vertical debe incorporar elementos y prcticas de adecuacin intercultural integrando saberes y procedimientos tradicionales en el plan de parto, la organizacin de los recursos, las intervenciones requeridas antes, durante y despus del alumbramiento, el manejo de las complicaciones y tambin en la consejera. El plan de parto debe consignar las preferencias de la mujer en relacin con el lugar del alumbramiento y el transporte disponible, la posicin elegida para el parto y las personas que la acompaarn. La adecuacin intercultural se refiere al
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acondicionamiento del local (iluminacin tenue, calefaccin, cortinas, etc.), la presencia de parteras y de allegados, y la disponibilidad de materiales y equipos (vestimenta, fajas, camillas, etc.) y de medicinas tradicionales. Hay recomendaciones especficas relacionadas con las revisiones fsicas, en particular el examen vaginal, as como con el manejo del dolor, los masajes, la relajacin y la higiene. La parturienta podr optar por alguna de las posiciones siguientes: en cuclillas, de rodillas, sentada o semisentada, tomada de una soga o apoyada en manos y pies. Los familiares o las parteras tradicionales tambin pueden participar en tareas como la preparacin y administracin de mates u otras infusiones, o la realizacin de ceremonias con valor simblico para la madre y sus allegados. El personal de salud debe facilitar la entrega de la placenta a la familia para que disponga de ella segn las costumbres locales, que a veces suponen su entierro o incineracin. De presentarse alguna complicacin que amenace la vida de la madre o del recin nacido, se deber recurrir a un establecimiento de salud de nivel superior. La norma seala que la atencin del parto la realizar el personal de salud de acuerdo a sus competencias y funciones asignadas, que estar compuesto por mdicos, obstetras y personal de enfermera. No considera como personal de salud a las parteras o parteros tradicionales o a los agentes comunitarios de salud. Sin embargo, de otro documento oficial se desprende que en algunos casos los parteros tradicionales pueden atender partos supervisados por profesionales de salud del Ministerio: si hay partero o partera tradicional, ellos son los que atienden el parto. Nosotros solo controlamos el riesgo. Es mejor hacer eso, entonces la gente nos acepta.
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POSICIONES EN EL PERIODO DE EXPULSIN
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ATENCIN AL PARTO VERTICAL
Componentes de organizacin:
El componente de organizacin para la atencin del parto vertical con adecuacin intercultural comprende el conjunto de procesos y acciones que permitan adecuar la oferta de servicios maternos para producir una prestacin de salud que cubran las necesidades de atencin del parto de las mujeres de las poblaciones andinas y amaznicas. Los establecimientos de salud deben adecuar y desarrollar procesos organizacionales que son indispensables para brindar una atencin de calidad en la atencin del parto vertical. Los establecimientos de salud consideran los recursos disponibles en el mbito y de acuerdo a su nivel de complejidad dentro de la red prestadora de servicios de salud a ala cual pertenecen. Recursos Humanos:
Infraestructura:
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Equipos, medicamentos y materiales:
El establecimiento de salud debe organizar la referencia y contrarreferencia para la continuidad y oportunidad de la atencin en caso de complicaciones durante la atencin del parto vertical, de acuerdo a las normas vigentes y a lo establecido en el nivel local para la red de servicios. El motivo de la referencia responde a la capacidad resolutiva de cada uno de los establecimientos.
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CONCLUSIONES:
La interculturalidad resulta ser de suma importancia para el buen desarrollo y administracin de salud en las zonas ms alejadas, elevando la calidad de vida de sus pobladores. Es necesario un proceso adecuado y progresivo de interculturalidad en estas zonas, para llegar a un acuerdo en comn beneficio de los interesados: el personal mdico y los pobladores. Se requiere la presencia de un grupo de profesionales educados en los principios de interculturalidad, con valores de respeto y tolerancia para saber convivir. Es imprescindible que el gobierno ponga en marcha un mecanismo para integrar culturalmente el servicio de salud a zonas de difcil acceso o que no conocen el idioma. Debemos ver a las diferencias culturales no como barreras para el progreso de un pueblo; sino como una oportunidad para aprender de su cultura y tradicin en un proceso de mutuo aprendizaje. Es bsico y justo aprender de cada cultura que poseemos y rescatar lo positivo de sus creencias (conocimientos mdicos, etc.). El xito del proceso intercultural no slo depende de los prestadores del servicio, como tener planes programados por meses, campaas de salud y mobiliario propicio para el tema. La interculturalidad se puede lograr mediante un proceso de sinergia colectiva, lo que implica una activa participacin y compromiso de ambas partes: los mdicos y los pobladores.
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BIBLIOGRAFA:
http://www.scielosp.org/pdf/rpmesp/v27n1/a13v27n1.pdf http://servindi.org/pdf/manual2.pdf http://www.ins.gob.pe/portal/jerarquia/7/80/lineas-estrategicas/jer.80 http://www.unfpa.org.pe/publicaciones/publicacionesperu/Norma%20Tecnica%20p ara%20Atencion%20del%20Parto%20Vertical.pdf http://journal.paho.org/uploads/1256567204.pdf
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UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD E.A.P.

Dedicatoria A nuestros compaeros y amigos.

13. CONCLUSIONES 14. BIBLIOGRAFA

MULTICULTURALIDAD, MULTICULTURALISMO INTERCULTURALIDAD

adaptacin y reprocesado de manera distinta los procesos de aculturacin.

miembros para el logro de metas, inclusin participativa en el

diseo, planificacin y evaluacin de los

Fortalecer los servicios de salud con recursos humanos, logsticos y financieros.

Implementar acciones de conservacin y vigilancia del medio ambiente.

Fortalecer el Sistema de Vigilancia y Acciones en Salud Pblica.

Disear una poltica de salud intercultural en el Per

Fortalecer el trabajo comunitario con la participacin activa de sus actores sociales

CENTRO NACIONAL DE SALUD INTERCULTURAL (CENSI)

pueblos originarios poseen

de salud basados en cosmovisiones

veces, austera relacin con su entorno natural.

Tabla N1 Comunidades reconocidas oficialmente segn el PETT2

comunidades campesinas. Se ha tenido

avances importantes en la aclaracin de estas impases semnticos.

INEQUIDAD, BRECHAS, DEUDA SOCIAL.

estaran presentando en cifras preocupantes comparadas

SALUD MATERNA EN POBLACIONES INDGENAS

culturalmente concurren para que todava la razn de mortalidad

materna se mantenga elevada.

SALUD INFANTIL EN POBLACIONES INDGENAS

desnutricin crnica se encuentran por encima del promedio nacional.

se ha considerado 3 mbitos: La regin amaznica con

los pobladores de zonas remotas de nuestra amazona y en

ande trayendo consigo sus creencias, costumbres, cosmovisiones, miedos y expectativas.

LA ESTRATEGIA SANITARIA NACIONAL SALUD DE LOS PUEBLOS INDIGENAS: AVANCES Y DIFICULTADES

aportes y otros logros

Permanente de la Estrategia y, del CENSI en

particular, podemos mencionar:

servicios, autoridades, agentes tradicionales de salud,

2. Manejo de informacin con pertenencia tnica

Permite la promocin y/o formacin de redes de informacin y colaboracin recproca entre

5. Investigacin de determinantes socioculturales

OBSERVATORIO DE INTERCULTURALIDAD Y DERECHOS EN SALUD DE LOS PUEBLOS INDGENAS Y AFROPERUANOS

MEDICINA ALTERNATIVA Y COMPLEMENTARIA

5. Implantar el programa para la dignificacin de espacios tradicionales de atencin a la salud.

COMPONENTES DE LA PROPUESTA INTERCULTURAL PARA LOS SERVICIOS DE SALUD

ENFOQUE INTERCULTURAL DE LA REALIDAD PERUANA:

COMO MEJORAR LA RELACIN INTERCULTURAL? 1.- Estructura y servicios:

2.- Espacios de atencin:

3.- Prestadores del servicio:

4.- Usuarios o pobladores:

CARACTERISTICAS DEL MODELO INTERCULTURAL DE LA SALUD

SINERGIA: Satisface, simultneamente, las necesidades de identidad,

autovaloracin, afecto, reciprocidad, complementariedad, as como la correspondencia entre lo real e imaginario.

3.- Comprensin mutua:

LOGROS DE UNA BUENA INTERCULTURALIDAD EN SALUD:

2. Mayor eficiencia clnica en el diagnstico y tratamiento.

3. Mayor impacto de las acciones educativas.

5. Un incremento de la satisfaccin de parte de los usuarios.

6. Control o eliminacin del riesgo.

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