DEPRESIN: ABORDAJE DESDE EL MODELO COGNITIVO Dra.

Ana Mara Vaernet Introduccin

La psicoterapia cognitiva ha demostrado eficacia en el tratamiento de la depresin. Diversos estudios muestran eficacia equiparable, o inclusive superior al tratamiento psicofarmacolgico, o que puede ser eficaz en aquellos pacientes que no responden al tratamiento antidepresivo. Tambin est demostrada su eficacia, en lo que hace a prevencin de recadas. 1

La psicoterapia cognitiva surgi con Aaron Beck 2, en 1962, para el tratamiento de la depresin, si bien posteriormente se ha hecho extensiva a una gran variedad de cuadros clnicos. MODELO COGNITIVO:TEORA

Recordemos que Aaron Beck (1962,Universidad de Pensilvania) provena del psicoanlisis y estaba trabajando en investigacin de sueos de sus pacientes, para intentar demostrar como sostena el psicoanlisis, que en las depresiones haba una "hostilidad vuelta hacia s mismo. Los resultados de su investigacin no confirmaron esa idea, sino que observ que estos sueos mostraban en general contenidos ligados a prdidas. Esto le llevo inicialmente a cuestionarse la validez de la teora psicoanaltica de la depresin y ms adelante, del psicoanlisis todo, cuya prctica termin abandonando. Lo que pudo encontrar en su investigacin, es que los pacientes depresivos sesgaban su visin de los problemas, presentndolos como negativos. Se cuestion adems, la extensin del psicoanlisis (llevaba aos), y los escasos resultados en lo referente a mejorar los sntomas de los pacientes depresivos. Esto lo llev a reformular la teora, centrndose ms en los aspectos cognitivos de los trastornos psicolgicos. Postul as su teora basndose en lo que llam La triada cognitiva de la Depresin, donde sostena que los pacientes depresivos sufran por tener : Pensamientos Negativos hacia s mismo. Ej:Debo ser un intil, nada me sale bien Pensamientos Negativos hacia el futuro. Ej :Nunca saldr de la depresin Pensamientos Negativos acerca de otros, o el mundo. Ej:Nadie me quiere
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(Arch Gen Psychiatry. 2005;62:409-416) (Aaron T. Beck y otros. Terapia Cognitiva de la Depresin.Biblioteca de Psicologa)

De donde se desprende, que lo que est afectado, es una forma particular de interpretar los hechos; o sea, lo que postula la terapia cognitiva, es que el pensamiento precede a la emocin, y a la conducta, por lo cual, si se genera una modificacin a nivel de los pensamientos, esto llevar a un cambio en el estado de nimo, y en la conducta. As, se pueden sintetizar los principios de la Psicoterapia Cognitiva en : Lo que afecta no es la situacin, sino la interpretacin que hace uno de la misma La Emocin sigue al Pensamiento y esta genera a su vez la Conducta. Modificando el pensamiento, reestructurando la cognicin, se genera un cambio en la emocin y en el comportamiento. Es posible modificar el pensamiento, mediante una actividad consciente Es posible modificar: ideas-creencias- expectativas-sin explorar su origen. CARACTERSTICAS DE LA TERAPIA COGNITIVA Es una modalidad terapetica activa, estructurada, colaborativa. Est focalizada en el presente, y dirigida a la resolucin de problemas. Tiende a ser limitada en el tiempo. Utiliza como elemento importante, las tareas intersesin Es fundamental el proceso de cambio en el paciente. Se enfatiza la participacin activa del paciente Es educativa: se ensea al paciente a ser su propio terapeuta.

MODELO COGNITIVO: ESTRUCTURA Podemos intentar explicar el modelo cognitivo de la depresin, con una organizacin en 3 niveles: I) ESQUEMAS COGNITIVOS II) DISTORSIONES COGNITIVAS III) PENSAMIENTOS AUTOMTICOS

 Los esquemas son estructuras cognitivas que integran y asignan significados a acontecimientos mediante el rastreo , codificacin y evaluacin del estmulo captado.(Beck, Freeman y otros, 1990) Por su naturaleza, tienen su origen en la infancia y se construyen a lo largo del tiempo, por lo tanto, son de naturaleza evolutiva. Algunos autores, como Young,(1990) se refieren a ellos como Esquemas desadaptativos tempranos Cuando estos esquemas son desdaptativos, dan lugar a lo que llamamos Distorsiones Cognitivas, que seran formas sesgadas de interpretar la realidad, como una lente que distorsiona la visin, y que conforman la Visin en tnel, marcando un estilo particular en los diversos trastornos; as por ejemplo, en las personas deprimidas se centrarn en situaciones de prdida. Algunos ejemplo de estas distorsiones son: Pensamiento todo o nada, Abstraccin Selectiva(filtro mental), Sobregeneralizacin, Inferencia Arbitraria, Maximizacin/minimizacin, Personalizacin.

Al activarse el esquema depresognico el pensamiento se hace rgido e inflexible.El pensamiento en el que vamos a focalizar nuestra intervencin desde el modelo cognitivo, es este pensamiento, llamado Pensamiento Automtico, por ser en general disfuncional, y por ser el elemento ms superficial y por lo tanto ms accesible; es el pensamiento que aparece involuntariamente en muchas situaciones, tambin llamado por otros autores, autodilogo interno, o pensamiento negativo. Llamamos automtico porque justamente, no hay que realizar ningn esfuerzo para que se presente, simplemente aparece. En ocasiones, puede que el paciente no se haga conciente de este pensamiento, pero s de la emocin que desencadena.

ESTRATEGIAS TERAPETICAS Partimos de la base que las estrategias teraputicas son solidarias con el modelo terico, desde ese punto de vista, sostenamos que el elemento a abordar, desde el modelo cognitivo, es partiendo del elemento ms superficial, que es el pensamiento automtico, detectar las distorsiones cognitivas, para llegar finalmente a las creencias centrales, los esquemas, que deben modificarse tambin, para evitar recadas.

Reestructuracin Cognitiva :consta de varios pasos: -Deteccin de Pensamientos Negativos : Nadie me quiere Soy un fracasado. -Desafo/Bsqueda de evidencias: a travs del dilogo socrtico, y el descubrimiento guiado: Qu me lleva a pensar ? Qu evidencias hay? Cmo se podra ver de otra manera? -Bsqueda de Alternativas : En general las cosas me salen bien, slo que a veces en realidad, mucha gente me quiere No intentamos convencer al paciente que est equivocado, sino que a partir de cuestionar esos pensamientos automticos, pueda debilitarlos, y encontrar alternativas. Esta reestructuracin se lleva a cabo por medio de autorregistros que el paciente realiza intersesin, y que son revisados durante las sesiones. En general el terapeuta junto al paciente, va pasando de cuestionar pensamientos especficos acerca de problemas particulares, para dirigirse a creencias ms centrales, acerca de s mismo, y de la vida. Ej : Necesito ser querida por todos para ser feliz o: Necesito ser perfecta para ser aceptada, Tengo que tener todo bajo control. Estas creencias centrales, a semejanza de los pensamientos automticos, a pesar de ejercer mucha influencia , suelen no ser consciente de estas reglas que se autoimpone.

Tcnicas conductuales: Recordamos aqu, que en la psicoterapia cognitva, pueden utilizarse tcnicas de otras lneas tericas, como las conductistas, haciendo la salvedad que la modificacin de la conducta es un medio para alcanzar el fin, que es la modificacin cognitiva. En la depresin, uno de los problemas a abordar, es el desgano, la falta de motivacin, el retardo psicomotor. Es as que las tcnicas utilizadas son: Agenda de actividades (Beck): . El paciente deprimido, suele estar atrapado en un crculo vicioso: su baja actividad hace que se sienta un intil, esto le produce desilusin, lo que lo lleva a ms inmovilidad. Los pacientes que no trabajan, tampoco disfrutan de su tiempo libre. No se sienten valorados, en una sociedad que valora la accin. Este ejercicio apunta a contractuar la baja motivacin, desesperanza y excesiva rumiacin.(Basco.Mc.Donald).Los pacientes deben llevar una agenda, donde consignan da a da, en cada hora, las actividades que realizan, en la que se incluye tems de Dominio y Agrado, puntundo de 0 a 7. Se chequea

como la actividad influye en su estado de nimo. Empezar a realizar actividades con mayor dominio y placer. Delimitar metas: ayuda a organizarse ya que el paciente que sale de la depresin en general siente que no puede hacer nada, o no sabe como empezar.Lo importante, es que el paciente entienda que hasta las tareas ms complejas requieren de pasos escalonados, de pequeas metas. Ej, si el paciente desea retomar una carrera, se va dividiendo la meta en submetas, accesibles para el paciente. Asignacin gradual de tareas (Goldfried): Ayuda a los pacientes, a no sentirse aplastados. Tareas pequeas, se van reemplazando por tareas crecientes, con refuerzo en s mismas. Ayuda a confrontar con sus limitaciones, manejar la inercia, y afrontar situaciones provocadoras de ansiedad .Los pacientes, despus de estar mucho tiempo inactivos, no saben como empezar.

Como se explic anteriormente, las creencias acerca de s mismo(cogniciones) puede ser tomado como una hiptesis a testear, a travs de un ejercicio conductual: Podramos comprobar esa creencia de que no sos capaz de...? As, se le pide al paciente que intente hacer alguna actividad que se proponga, independiente de cmo sea el resultado, slo como experimento, para ver si es capaz de realizarla. Una vez realizada, deber testear como se sinti, despus de hacerla. El resultado en general es positivo, ya que como en el ejemplo anterior, al compararse entre haber estado en la cama toda la maana, o empezar a realizar alguna actividad, trae satisfaccin.

CONCLUSIONES

Si bien al describir el modelo cognitivo, y por las caractersticas de ser manualizado puede aparecer dotado de mucha simplicidad, el tratar a un paciente implica una complejidad que slo se va logrando al incorporar progresivamente este modelo, integrando todos los elementos que estn en juego, en un proceso creativo y dinmico. Esto intenta descartar la idea del terapeuta cognitivo como un tecnicista, sino que ms bien, puede ser visto como alguien que concibe un modelo de funcionamiento, que es el cognitivo, poniendo la multiplicidad de tcnicas, al servicio de este cambio.