nota tcnica

TELEMEDIcINA Y tELErrADIOLOGA. LA EXPErIENcIA EN LA UNIVErSIDAD NAcIONAL

TELEMEDIcINE AND TELErADIOLOGY. THE EXPErIENcE At UNIVErSIDAD NAcIONAL DE COLOMBIA
Alfonso J. Lozano* Eduardo Romero**

PALABRAS CLAVE (DECS) RESUMEN

Telemedicina Telerradiologa Sistemas de informacin Educacin

KEY WORdS (MESH)

Telemedicine Teleradiology Information systems Education

Este trabajo es un recuento histrico del desarrollo de la telemedicina y la telerradiologa, en la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia. Hemos definido tres etapas, dentro de las cuales presentamos de forma general los aciertos y dificultades encontradas a lo largo del proceso. Se incluyen algunos detalles tcnicos en la ltima etapa, con el fin de ilustrar el nivel de complejidades que han tenido que ser superadas. Introducimos algunas perspectivas hacia el futuro sobre la base de nuestra experiencia, y realizamos una discusin objetiva sobre el impacto y el potencial que todava tiene esta actividad dentro de la prctica radiolgica en nuestro pas.

SUMMARY
This work is an historical note about the development of telemedicine and teleradiology in the Faculty of Medicine at the Universidad Nacional de Colombia. For the sake of understanding, we have split the whole period into three stages, in which we present an overall panorama of the successes and difficulties found throughout the process. Some technical details in the last stage are also described with the aim of illustrating the level of overcome complexities. Some perspectives towards the future are introduced on the base of our experience as well as a discussion about the future impact of this in the radiological practice in our country.

Introduccin

* Mdico radilogo. MSc en Educacin. Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia. Grupo de Investigacin Bioingenioum, Departamento de Imgenes Diagnsticas, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia. ** Mdico. MSc en Ingeniera Elctrica, PhD en Ciencias Biomdicas. Profesor asociado de la Universidad Nacional de Colombia. Grupo de Investigacin Bioingenioum, Departamento de Imgenes Diagnsticas, Universidad Nacional de Colombia, Bogot, Colombia.

La telemedicina es la forma de prctica que permite ofrecer servicios de salud a pacientes en sitios remotos, o integrar a los profesionales de la salud que se encuentran en regiones distantes, para facilitar el intercambio de informacin mdica. Los primeros intentos de hacer telemedicina datan de finales del siglo XIX, y la primera propuesta en telerradiologa se origin en el ao 1950. Desde entonces, el vertiginoso desarrollo en las tcnicas de captura y procesamiento de las imgenes diagnsticas, la introduccin de diversas modalidades digitales y de los sistemas de informacin han puesto a la telerradiologa a la vanguardia de la telemedicina. En particular,

las tecnologas de la informacin y las comunicaciones han llevado a un manejo ms oportuno y eficiente de la informacin mdica y, a mejor cuidado de los pacientes. La telemedicina se ha convertido en una herramienta de salud que permite a regiones apartadas y con recursos limitados acceder a servicios mdicos especializados. La Universidad Nacional de Colombia comenz a estructurar la idea de hacer telemedicina desde finales de los aos noventa, con el objetivo de hacer accesible las especialidades mdicas, concentradas en los grandes centros urbanos, a las zonas rurales de nuestro pas. El Centro de Telemedicina se cre en colaboracin con el Departamento de

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Imgenes Diagnsticas de la Facultad de Medicina, e inici su experiencia en Telemedicina social desde el ao 2001, sirviendo desde entonces como apoyo a varias comunidades apartadas del pas. A travs de todos estos aos, el centro se ha constituido en la entidad con ms experiencia en el rea andina en telemedicina. Entre los logros obtenidos podemos mencionar la atencin de ms de 10.000 pacientes, en su gran mayora en telerradiologa; el desarrollo de un sistema de informacin propio; de un sistema de administracin de imgenes; de un sistema de firma digital y de una plataforma educativa adaptada a las necesidades del pas. En conjunto, el Centro est conformado por un equipo de profesionales de diferentes disciplinas, dedicados al desarrollo de la telemedicina con tecnologa propia. Los retos con esta nueva actividad comprenden: la oferta eficiente de servicios a travs de sistemas de informacin; el acceso oportuno a la historia clnica; la implementacin de nuevas funcionalidades; el mantenimiento de la integridad y confidencialidad de los datos, y la fcil escalabilidad del sistema. Tales requerimientos son difciles de alcanzar, y muchas soluciones han fallado debido al uso de modelos entidad-relacin convencionales o, a soluciones tecnolgicas inadecuadas para los requerimientos del problema. Este trabajo documental est organizado en tres secciones que describen el desarrollo cronolgico de la telemedicina en la Universidad Nacional, con descripciones concretas de los logros ms importantes en cada una de ellas.

Segunda etapa: proyecto de demostracin

Primera etapa: proyecto piloto

Durante los aos 2001 a 2004 se desarroll un proyecto piloto con Leticia, capital del departamento del Amazonas, localizada a 1.024 km de distancia de Bogot. El proyecto utiliz la infraestructura de comunicaciones existente entre las sedes de la Universidad; un canal de Internet de 64 kbps. Inicialmente, se creaban carpetas para cada paciente, que incluan las historias clnicas en procesador de palabra y los archivos de las imgenes. Las imgenes radiolgicas eran digitalizadas en un escner de estado slido de alta resolucin a 300 dpi, y las fotografas digitales se tomaban con una cmara de 2 megapixeles; los trazados electrofisiolgicos eran digitalizados con un escner plano. Los casos se enviaban a travs de un SFTP (sistema seguro de transferencia de archivos), con conexin punto a punto entre computadores en una red de la universidad (WAN: Wide Area Network). Durante este primer periodo se hizo el primer intento de diseo de una plataforma de salud que incluyera una historia clnica y la sincronizacin de la base de datos entre el centro de especialistas y el punto remoto. Dicha plataforma result difcil de implementar y tuvo un rechazo generalizado por parte de los usuarios. Por otra parte, la inestabilidad de los servicios pblicos en la regin y la intermitencia en el servicio de conexin a Internet hicieron lentos y difciles los envos de casos para consulta. Esta situacin impuls un nuevo intento de desarrollo de una plataforma de salud sencilla, compuesta por una base de datos centralizada y un sistema de envo automatizado, que asociaba las historias clnicas con las respectivas imgenes. Si el envo se detena por alguna razn, la transmisin de datos se reanudaba automticamente. Al final del proyecto se haban contestado ms de 2.000 consultas, la mayor parte de telerradiologa.

De septiembre de 2003 a septiembre de 2006 se desarroll un proyecto de demostracin con plataformas de salud desarrolladas sobre una base de datos. Mediante un sistema de cliente-servidor se enviaba la informacin clnica, utilizando protocolos corrientes de transmisin (TCP/IP). Adicionalmente, se introdujo un sistema de cifrado de datos, haciendo ms segura la transmisin de la informacin clnica y la autenticacin de usuarios con contrasea. En el Centro de Telemedicina, se utiliz un desarrollo propio, la plataforma TeleNuKaK, con la cual ya estaban familiarizados los especialistas, y en la estacin remota se utiliz la plataforma de salud Top Care desarrollada por el IBMT del Instituto Fraunhofer de Alemania. Las plataformas tenan una estructura similar en el manejo de datos, lo que facilit la comunicacin entre ellas. La estacin remota se instal en el hospital regional de San Jos de Guaviare, a 250 km de distancia de Bogot, y permita obtener directamente la informacin de equipos perifricos para biometra, laboratorio clnico, microscopio de luz, escner de radiografas, cmara fotogrfica digital y escner plano. Con la regulacin de la telemedicina en Colombia, el Centro de Telemedicina se constituy en un centro de referencia a partir de enero de 2005, cumpliendo todos los estndares de habilitacin exigidos por el Ministerio de la Proteccin Social. Durante los doce meses de actividad de la Red de Telemedicina, se atendieron 1.720 casos; de stos, 1.602 (93 %) fueron de radiologa, 84 casos (5%) de dermatologa y 34 pacientes (2%) de otras especialidades, como medicina tropical y enfermedades infecciosas, cardiologa, reumatologa y neumologa. Durante este perodo se continu la atencin del centro remoto en Leticia y al final del proyecto, se incluy al Hospital Nuestra Seora de los Remedios de Riohacha (figs. 1 y 2).

Fig. 1. Distribucin por especialidades de 1.720 casos. En Telerradiologa se contestaron 1.602 consultas. Fuente: Red de Telemedicina San Jos del Guaviare-Bogot, 2006.

Fig. 2. Distribucin por rea anatmica de las 1.602 consultas de telerradiologa. Fuente: Red de Telemedicina San Jos del Guaviare-Bogot, 2006.
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Desde el ao 2006 hasta el presente ao, diversos desarrollos se han consolidado. En ese lapso se ha construido una plataforma integrada de telesalud, que ofrece servicios de telemedicina, imaginologa y educacin virtual. La plataforma incluye un sistema de informacin que permite administrar digitalmente las historias clnicas y un mdulo de videoconferencia, herramientas usadas por mdicos generales, especialistas y estudiantes de especialidades para el soporte de las decisiones mdicas y la comunicacin entre ellos. Conceptualmente la plataforma est diseada siguiendo el estndar internacional HL7 para procesos en el rea de la salud (Fig. 3).

Tercera etapa: hospital virtual universitario

El sistema de informacin

Fig. 3. Informacin de un caso de telemedicina.

La historia clnica permite ver la informacin del paciente; las observaciones y medicin de signos vitales y registro de sntomas asociados; datos administrativos, e imgenes de apoyo. Adicionalmente, la plataforma cuenta con herramientas para generar reportes estadsticos, administracin y almacenamiento de imgenes y educacin virtual, accesibles a travs de un canal convencional de Internet. El sistema cuenta con un mdulo de consulta de la informacin en la base de datos, disponible para mdicos generales y especialistas. Las herramientas para estadsticas y minera de datos permiten al personal administrativo consultar estadsticas del sistema. Para este propsito, se utiliza una base de datos complementaria como base de datos OLAP. El conjunto de datos empleados en esta herramienta es actualizado diariamente de manera automtica. El mdulo de bsquedas avanzadas permite consultar informacin relevante y precisa en cuanto a datos clnicos y manejo de casos. Con este mdulo se extrae conocimiento mdico, usando bsqueda semntica sobre el texto que compone el caso de telemedicina y su respuesta asociada. Este tipo de bsquedas sirve de apoyo al permitir bsquedas no slo por una palabra clave, sino tambin por combinacin de criterios o por similitud de casos. Finalmente, en el momento de generar y enviar el documento con el diagnstico, es necesario utilizar un mecanismo estndar de firma digital, para garantizar la identidad del especialista. El documento es firmado digitalmente, utilizando un certificado de seguridad, almacenado en un dispositivo USB, que el especialista debe introducir en el computador en el momento de enviar la respuesta (Fig. 4).

Fig. 4 Mdulo de estadsticas del sistema de telemedicina. En la imagen se presenta la cantidad de casos de radiologa atendidos en los ocho primeros meses del 2007.

El sistema administra cualquier formato digital de informacin visual, como videos digitales e imgenes, en dos, tres o cuatro dimensiones. En el sistema de administracin de imgenes, la carga de una imagen o un lote de imgenes se modelan con la misma estructura de datos, en los cuales participa un usuario con el papel de administrador. En este modelo, se integran bancos de imgenes de diferentes instituciones de manera natural, mientras que se facilita la inclusin de operaciones entre imgenes como parte del sistema. El sistema opera sobre las imgenes en diversos niveles:
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El PACS (Sistema Administrador de Imgenes)

1. Carga mltiple. Una imagen o un lote de imgenes se puede cargar o descargar utilizando un navegador convencional y cualquier conexin a Internet. 2. Administracin de metadatos de la imagen. El sistema permite la visualizacin y edicin de todos los datos asociados a la imagen, que en el caso del formato DICOM son parte esencial del acto mdico y cuyo tamao puede ser incluso mayor que el ocupado por los datos crudos de la imagen. 3. El sistema permite convertir entre todos los formatos posibles que se usan en la prctica mdica.

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4. Generacin de formatos PDF a partir de cualquier formato de imagen. La interaccin entre el usuario y el bloque de imgenes genera el contexto que articula la dinmica y la esttica del problema, o lo que es lo mismo, el marco en el cual se realizan los intercambios entre las organizaciones y las transacciones. En concreto, en el sistema de administracin de imgenes, se puede registrar quin carg la imagen, cundo, desde dnde y con qu dispositivo. El grupo de imgenes se despliega inicialmente en vistas previas de 80 x 80 pixeles que permiten ver el estudio en su totalidad, utilizando un navegador de Internet convencional. El tamao de las vistas previas no es fijo, sino que depende de la proporcin de la imagen original. Para poder lograr esta visualizacin, las imgenes en formato DICOM se han convertido a formato JPG, y se pueden observar desde el cliente de Internet. Estas operaciones se realizan en el servidor, es decir, no tienen ningn costo de procesamiento para el cliente. El tiempo promedio necesario para cargar un estudio completo de imgenes axiales es de menos de dos segundos en un canal convencional de 256 kbps. Cuando el nmero de cortes sobrepasa las dimensiones de la ventana definida por el navegador, la aplicacin organiza las imgenes en pginas consecutivas. La navegacin entre las pginas se

puede hacer de forma aleatoria, de manera que el mdico no necesita pasar por todas las pginas para llegar al corte requerido. Una vez el mdico ha ubicado la imagen particular, la aplicacin presenta en una nueva ventana la imagen original en toda su resolucin. Los usuarios con un papel de administrador o de explorador pueden: consultar los estudios almacenados; hacer el diagnstico de los mismos; visualizar la imgenes en diversas escalas; consultar la metainformacin contenida en los archivos DICOM y, exportar las imgenes a diversos formatos, a travs de una interfaz grfica. Al seleccionar un punto dentro de la imagen, se abre una nueva ventana que contiene la imagen a la resolucin completa. La aplicacin permite tambin una visualizacin interactiva, el mdico puede cambiar con un control deslizante los diferentes niveles de intensidad en la ventana de observacin, mientras que con otro control se puede cambiar el corte del estudio (Fig. 5).

El sistema de educacin virtual

En el sistema de educacin virtual se maneja la misma estructura basada en HL7. Las personas tienen un papel de acuerdo con el curso al cual se inscriben, docente o estudiante. La plataforma tiene las siguientes funcionalidades Determinacin de contenidos. Videoconferencias.

Fig. 5. Despliegue del estudio completo de una tomografa computarizada cerebral.

Entrenamientos virtuales usando herramientas, como el tablero virtual, las historias clnicas simuladas y sistemas inteligentes que permitan un uso adecuado de estas herramientas. Foros de discusin Herramientas colaborativas para generacin de documentos

Presentaciones en lnea Programacin de eventos y administracin de calendarios Visualizacin de noticias de sitios externos Asignacin de tareas Simulacin de procedimientos mdicos usando tcnicas avanzadas de computacin grfica para generar realidad virtual.

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Cada usuario accede a su sitio personalizado, en el cual solamente aparecen las actividades disponibles para l. El men de opciones es variable para cada una de las actividades segn la cantidad de recursos que se requieran para realizarla. Este mdulo permite la interaccin de varios usuarios a distancia y de manera simultnea sobre una misma imagen (Fig. 6). y el grupo de investigacin desarrollaron los monitores de signos vitales adaptados a las necesidades de cada servicio. Para todo esto brinda asesora, entrenamiento y soporte continuo en todas estas reas, adems de recursos fsicos y lgicos para la trasmisin segura de la informacin obtenida. Actualmente, se desarrollan actividades de telemedicina en 24 municipios localizados en Amazonas, Guaviare, Caquet y Vichada, en convenio con el Ministerio de la Proteccin Social y Caprecom EPS

Conclusiones

Fig. 6. Herramienta colaborativa. Usuarios conectados en el sistema, interactan con un caso de tomografa computarizada.

Integracin

El principal aporte durante esta etapa ha consistido en la integracin de tres necesidades del sector de la salud bajo un mismo modelo de informacin y en una plataforma adaptable a las necesidades del sistema de salud colombiano. El sistema es escalable, puede crecer para cubrir ms estaciones y ms usuarios sin necesidad de hacer cambios en el cdigo fuente y sin que se deteriore el rendimiento del sistema. Sus componentes fueron desarrollados utilizando programas de computador gratuitos, por lo que esta plataforma es una opcin viable desde el punto de vista econmico. Actualmente el Centro ofrece servicios en la modalidad de Teleconsulta en cardiologa, dermatologa, ginecobstetricia, infectologa, toxicologa clnica, ortopedia, urologa, pediatra, medicina interna, otorrinolaringologa y radiologa e imgenes diagnsticas. Adems, presta el servicio de telemonitoreo de unidades de cuidado intermedio, con apoyo mdico especializado veinticuatro horas. En este servicio a pacientes remotos en estado crtico, se le monitorean signos vitales bsicos (electrocardiografa, frecuencia cardaca, oximetra de pulso y presin arterial no invasiva) acompaados por los datos de la historia clnica; los especialistas localizados en el centro de referencia realizan evoluciones, rdenes mdicas y revisan exmenes paraclnicos, apoyando en tiempo real la labor del mdico general y utilizando un canal de Internet satelital de 512 x 512 kbps con reuso de 1:4. Adems, se cuenta con el servicio de videoconferencia, que acerca an ms al mdico general y al paciente, al especialista. Para esto, el Centro de Telemedicina
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Existen en nuestro medio: desarrollos importantes en el campo de la informtica y comunicaciones; un mejoramiento de las condiciones de infraestructura de comunicaciones del pas; as como, un fortalecimiento en la infraestructura de salud. Al igual que en la mayor parte de pases del mundo, la concentracin de profesionales en los grandes ncleos urbanos disminuye las posibilidades de la atencin mdica especializada en los pueblos, ciudades pequeas e incluso capitales con mediana poblacin. Esto, unido con el insuficiente nmero de radilogos para cubrir las demandas del pas, hace que la mayor parte de los estudios imagenolgicos no tengan una interpretacin experta, lo que aumenta la posibilidad de interpretaciones errneas, inexactitud en el diagnstico e inadecuado manejo de los pacientes. La telerradiologa surge como una posibilidad real con la que se puede mejorar la atencin de estos pacientes. Si bien ya existe legislacin sobre la telemedicina, ella se centra en la calidad de la atencin a travs de la modalidad de telemedicina mediante estndares de calidad, pero no incluye incentivos para las IPS o EPS ni para los gremios que por este medio busquen la equidad en la atencin de sus usuarios. Sera fundamental la participacin de la Asociacin de Radiologa e Imgenes Diagnsticas en la reglamentacin de las condiciones tcnicas para la digitalizacin, transmisin y despliegue de imgenes y adicionalmente, para la acreditacin de profesionales que presten la atencin en telerradiologa.

Agradecimientos

Perspectivas

Expresamos nuestros agradecimientos por su apoyo al Centro de Telemedicina, la Embajada de Francia, el Ministerio de Relaciones Exteriores de Francia, la Agencia Coreana de Cooperacin Internacional (KOIKA), la Agencia Colombiana de Cooperacin Internacional, la Comunidad Europea, el Instituto Fraunhofer (IBMT), el Ministerio de la Proteccin Social de Colombia, Caprecom EPS y a la Universidad Nacional de Colombia (Rectora, Direccin Nacional de Informtica y Comunicaciones, Vicerrectora de la Sede Bogot y Decanatura de la Facultad de Medicina).

Correspondencia

Alfonso J. Lozano Departamento de Imgenes Diagnsticas Universidad Nacional de Colombia Carrera 30 N 45-03, edificio 471 Bogot, Colombia ajlozanoc@unal.edu.co

Recibido para evaluacin: 14 de abril de 2008 Aceptado para publicacin: 27 de mayo de 2008

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