UNIDAD 11: ALTERACIONES BENIGNAS DE EXOCRVIX Y

VAGINA
1. Alteraciones benignas de exocrvix y vagina
1. ALTERACIONES BENIGNAS DE EXOCRVIX Y VAGINA
INFECCIONES CERVICOVAGINALES ESPECIFICAS
En los Irotis o extendidos de exocervix y/o vagina, ademas de la Ilora normal
ocasional, puede aparecer microbiota (microorganismos) patogenica; a veces se
encuentran en estos lugares en un estado parecido al saproIitario (se alimentan de
otros sin ocasionar perjuicios), pero en determinadas ocasiones desencadenan
procesos inIecciosos con enIermedad mas o menos importante.
Los tipos microbianos mas Irecuentes son los que siguen:
Flora Mixta: En la mayoria de las ocasiones que aparecen inIecciones la poblacion
microbiana esta constituida por una mezcla de bacterias con Iorma redondeada
(cocos) y bacterias abastonadas o bacilos (que a veces son de Dderlein), que
necesitan al menos unos 400 aumentos para poder ser visualizados. En caso de que
sea necesaria su identiIicacion especiIica (como por ejemplo para el tratamiento)
no bastara con una tincion de rutina como el Papanicolau, sino tinciones
especiIicas, cultivos y sistemas de identiIicacion bioquimica (API).
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!! Alteraciones benignas de exocrvix y vagina
!! Alteraciones benignas de exocrvix y vagina
Flora de Cocos: Se trata de una inIeccion consistente solo en bacterias
puntiIormes que pueden distribuirse en Iorma diIusa o localizadamente. Esta
inIeccion produce a menudo en el epitelio plano una intensa cariopicnosis,
pseudoqueratinizacion o incluso cambios tintoriales como la eosinoIilia. Puede ser
conIundida con signos de HPV, displasia corniIicada o procesos asociados al
aumento de FSH (Hormona Foliculo-Estimulante).
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Gardnerella (clulas clave): En comparacion con la Ilora de cocos suele aparecer
con una morIologia similar pero con una distribucion espacial muy caracteristica.
Esta es una inIeccion que se acompaa clinicamente de un caracteristico olor a
pescado que es consecuencia de la liberacion de aminas por parte del metabolismo
bacteriano. En cuanto al examen citologico aparecen en el extendido, placas
bacterianas con granulacion que les da un aspecto de azucar molida o una
disposicion a modo de dunas de arena. Ademas este tipo bacteriano aparece de
Iorma caracteristica sobre epitelios planos, ya que sobre las superIicies de los
mismos se producen Ienomenos de quimiotaxis.
Aquellas celulas que estan cubiertas totalmente por Gardnerella se denominan
celulas clave.
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Clamidias: Si bien las clamidias son bacterias muy pequeas y diIiciles de
reconocer, en el extendido cervico-vaginal pueden ser evidenciadas o puestas de
maniIiesto mediante tecnicas especiales de estudio. Se trata de microorganismos
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muy patogenos por lo que es practica comun la realizacion a las embarazadas de un
screening para detectar si esta presente y en caso positivo poder dar tratamiento
que evite daos al Ieto. Tambien es causa de esterilidad porque a menudo produce
una inIeccion ascendente o anexitis que oblitera las trompas de Falopio.
Su principal caracteristica es que son bacterias intracelulares e inIectan
preIerentemente a las celulas parabasales (en el caso de epitelio plano) tambien
actuan sobre las celulas metaplasicas, sobre el endocervix y el urotelio. Su accion
intracelular se maniIiesta por la aparicion de vacuolas con bordes mal deIinidos y
con tamao variable. Para evitar conIusiones es necesario el diagnostico con
metodos especiales que utilizan anticuerpos mononucleares. Ademas ha de tenerse
en cuenta que cuando tenemos en el interior de esas vacuolas a la bacteria
multiplicandose, podremos ver lo que se conoce como corpusculos elementales y
que tienen un color variable (dorado, rojizo, azul...)
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Leptothrix: Son bacterias IiliIormes que se presentan como microorganismos
delgados con aspecto de pelo o hilo y Irecuentemente curvados (arco, lazos,
maraa...) aunque tambien pueden presentar morIologia de bacilo corto. Son de
rara aparicion y sin embargo con Irecuencia cuando aparecen lo hacen junto a las
tricomonas.
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Actinomicosis: Las inIecciones actinomicoticas estan presentes en un porcentaje
que oscila entre el 10 y el 20 del total de personas que utilizan DIU (Dispositivo
Intra Uterino). En la actinomicosis el extendido en general muestra una intensa
reaccion inIlamatoria celular en la que es reconocible una especie de ovillo
(algodonoso) de aspecto sucio y oscuro, que reciben en nombre de drusas o
cuerpos de Gupta, que ademas de microorganismos contienen proteinas y
polisacaridos.
Candidiasis: Las candidas pertenecen a lo que se conoce como hongos que emiten
brotes, ya que de ellas pueden salir prolongaciones a modo de hiIas o con Iorma de
huevo (caso en el cual serian blastoesporas). La especie mas Irecuente en los
extendidos vaginales es la Candida albicans (blanca, albina...) que se pone de
maniIiesto macroscopicamente por la aparicion de depositos blanquecinos en la
region del exocervix. En el examen con el microscopio es Iacil su visualizacion si
utilizamos el contraste de Iases, aunque la identiIicacion especiIica requiere
tecnicas de cultivo. Cuando el preparado esta coloreado suele mostrar un Iondo
lechoso con seudoeosinoIilia y destruccion de las celulas epiteliales para Iormar
celulas Ienestradas. A veces, cuando aparece inIeccion por Candida albicans
podemos encontrar la blastoesporas en una disposicion que recuerda a una calzada
o caminito de piedras, que se situa preIerentemente en la periIeria de las celulas
inIectadas.
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en varones: balanocandidiasis
Puede aparecer al tomar medicamentos que trata!
otras infecciones al eliminarla glora bacteriana
que proteje de otras infecciones.
Sntomas:
" ujo vaginal anormal.
" relaciones dolorosas.
" miccin dolorosa
" enrojecimiento, ardor, picor e inamaci!
en vulva y labios vaginales.
Hongo
Saproto
Oportunista
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Tricomonas: La inIeccion por tricomonas es una de las ETS mas Irecuentes.
Segun su grado de maduracion tienen un tamao que puede llegar a alcanzar el de
una celula parabasal o incluso el de una intermedia pequeo. Su visualizacion
resulta utilizando el microscopio por contraste de Iases, donde apareceran con una
morIologia que va de oval a piriIorme (Iorma de pera) y que presentara un halo
claro alrededor. Cuando estan teidas aparecen debilmente coloreadas. Tienen un
caracter basoIilo y el nucleo apenas se ve. En ciertas ocasiones puede verse como
caracteristica distintiva la presencia de 4 Ilagelos, que son los que permiten
moverse a este protozoo. En la citologia pueden desencadenar una reaccion
inIlamatoria con hipercromasia, un considerable aumento del nucleo y halos
perinucleares tipicos. A veces por el movimiento de los Ilagelos suele hallarse
moco cervical espumoso.
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HSV o Virus del Herpes Simple: Dentro de los distintos tipos de HSV las
alteraciones Iisiologicas mas Irecuente son las causadas por el HSV tipo 2,
mientras que las causadas por tipo 1 son mas raras.
La Iorma de diagnosticar la inIeccion requiere ademas del examen citologico, de
pruebas sexologicas de conIirmacion y de tecnicas de cultivo celular. Como para
multiplicarse los virus necesitan nucleos celulares con capacidad de division,
normalmente inIectaran celulas parabasales o metaplasicas inmaduras. La inIeccion
por HSV generalmente se acompaa de una reaccion inIlamatoria en la totalidad
del cuadro citologico. Compromete las capas celulares mas proIundas y alli
produce muerte celular, de tal modo que el epitelio plano no puede seguir
madurando. La reaccion inIlamatoria actua en la proIundidad del epitelio como una
lesion ocupante que se expresa clinicamente por la Iormacion caracteristica de
vesiculas o ulceras de distinto tamao en la superIicie epitelial.
En el extendido citologico llama la atencion el aumento de tamao del nucleo de
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las celulas inIectadas, donde tambien se observara acumulacion grumosa de la
cromatina y deposito de la misma sobre la cara interna de la membrana nuclear, por
lo que tendremos un borde nuclear hipercromatico mientras que en el centro se
observara una zona mas o menos clara carente de estructuras, Ienomeno que
recibira el nombre de fenmeno de vidrio esmerilado. Como consecuencia de los
daos citologicos que ocurren con la inIeccion virica, puede darse el caso de la
fusin sincitial de varias celulas generando multiplicidad nuclear o clula
multinucleada. Los nucleos individuales mostraran entonces invaginaciones los
unos con los otros para adaptarse a la Iorma de los vecinos lo que se denomina
moldeamiento nuclear, e incluso en casos de inIeccion recidivante se Iorma un
corpusculo de inclusion central de color oscuro.
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HPV o Virus del Papiloma Humano:
La inIeccion por el HPV se caracteriza por 3 aspectos Iundamentales:
Puede no ser evidente.
Puede generar condilomas.
Puede conducir a una neoplasia.
Puede ser o no evidente
La inIeccion por HPV es uno de los Ienomenos viricos que mas Irecuentemente
aparecen en las muestras citologicas patologicas describiendose para ello una
incidencia que puede superar el 30.
A diIerencia de la inIeccion por el HSV la inIeccion por HPV evoluciona de Iorma
Irecuentemente cronica durante un periodo de meses o incluso aos en Iuncion del
estado inmunologico del paciente.
La mayor parte de los aproximadamente 100 tipos de HPV no son demasiado
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patogenos y poco carcinogenicos, pudiendose transmitir por contacto sexual y no
se mostrara ninguna reaccion inIlamatoria en el extendido citologico.
Puede Generar condilomas
Algunos tipos de HPV sobretodo el 6 y 11 pueden ocasionar papilomas
hiperqueratosicos que se maniIiestan clinicamente como condilomas. A diIerencia
de lo que ocurre con el virus del herpes simple, el dao celular ocasionado por el
HPV no conlleva la muerte celular. Por el contrario este virus provoca una intensa
actividad proliIerativa que por una parte produce el ensanchamiento de la capa
parabasal y por otra genera un aumento de la maduracion con croniIicacion de la
capa superIicial. Aunque la causa del acoplamiento virico al material genetico
celular es la supervivencia y multiplicacion del propio virus, ello ocasiona un dao
celular que recibe el nombre de efecto citoptico y que solo se maniIiesta a largo
plazo sobre las capas de celulas intermedias y superIiciales.
En el extendido citologico las celulas inIectadas casi siempre muestran un nucleo
hipercromatico que muchas veces presenta alteraciones degenerativas de modo que
es Irecuente la aparicion de nucleos dobles. Ademas como ciertos productos
metabolicos producidos por los virus son secretados al citoplasma daaran el
mismo y el resultado sera la aparicion de un espacio vacio a modo de halo
perinuclear. Las celulas transIormadas de esta manera reciben el nombre de
coilocitos y estos son patognomicos de una inIeccion por HPV.
Algunos autores aIirman que la comprobacion de la presencia de coilocitosis se
observa asociada a un aumento del riesgo de displasia (crecimiento anormal).
Se pueden observar otras lesiones celulares asociadas a la inIeccion por este virus
que reciben el nombre de Anormalidades o signos indirectos de HPV. Estas
anomalias provocan alteraciones en la tincion que van desde la anfofilia hasta la
aparicion de modiIicaciones estructurales como Iisura (cracked plasma) o bien
celulas con lunares o Ienestradas. Una maduracion excesiva puede llevar a una
croniIicacion transitoria con la aparicion de celulas paraqueratosicas o
disqueratosicas que son celulas con alto contenido en queratina y por tanto con
tincion orangoIila en la que se puede observar anomalias nucleares e incluso
degeneracion del mismo.
En la etapa Iinal por inIeccion por HPV la celulas inIectadas descamadas
terminaran de destruirse y el resultado sera la liberacion de las particulas viricas
que adquiriran asi su capacidad inIectante sobre nuevas celulas.
Puede Conducir a una Neoplasia
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Mediante el uso de tecnicas moleculares y especialmente de la hibridacion se
puede determinar que algunos tipos de HPV, sobretodo los tipos 16 y 18 son
capaces de tener un potencial bastante carcinogenico. Sin embargo debe tenerse en
cuenta que el HPV no solo tiene un alto de remisiones, sino que ademas puede
suIrir recidivas. Ademas la existencia del virus no implica en todos los casos la
existencia de enIermedad por lo que no parece justiIicada la realizacion de un
screening general de HPV para toda la poblacion, sino que solo se aplicara para
poblaciones de riesgo o en procedimientos de diagnostico.
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INFLAMACIN
Las reacciones inIlamatorias que se observan en los extendidos de exocervix y
vagina pueden ser desencadenadas por inIecciones o bien por alteraciones
mecanicas, quimicas, termicas o por radiaciones. Por lo general las reacciones
inIlamatorias evolucionan en el tiempo pasando por tres etapas: un estadio agudo,
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un estadio cronico y un estadio regenerativo.
En condiciones normales los estadios apareceran en distintos momentos pero si
tenemos una inIeccion recidivante se puede dar el caso de encontrar diversos
estadios uno al lado de otro.
El Ienomeno inIlamatorio mas caracteristico recibe el nombre de vaginitis y se
describe de la siguiente Iorma:
!"#$ &'()" : La inIlamacion aguda de la vagina produce alteraciones que se
detallan en el siguiente cuadro y que se explicaran seguidamente.
A nivel macroscopico se produce de Iorma caracteristica un enrojecimiento intenso
de la mucosa vaginal que muchas veces se maniIiesta porque la papila del estroma
protuyen considerablemente y producen una granulacion roja de la mucosa. En
caso en que la inIlamacion se intensiIique el patron visual sera mucho mas intenso
dando una granulacion mas grande y oscura a modo de mosaico.
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Simultaneamente a la aparicion del mosaico se observa un aumento de la secrecion
de liquido denominada Ilujo no solo a partir del epitelio plano hinchado sino que se
genera tambien a partir del endocervix.
A nivel histologico la reaccion inIlamatoria se produce debido a una lesion del
epitelio Irente a la cual el organismo responde con la deIensa humoral. Este
mecanismo consiste en una reaccion vascular y una reaccion celular. En el estroma
tiene lugar la dilatacion de los vasos de los sanguineos y se produce hiperemia y al
mismo tiempo salen desde los vasos granulocitos que invaden el tejido conectivo y
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Iinalmente tambien el epitelio, lo cual se conoce como inIiltracion leucocitaria.
Ademas se produce una estimulacion proliIerativa de las celulas parabasales y de
las basales porque el epitelio enIermo puede ser eliminado aceleradamente. Por
esta razon las celulas de las capas proIundas van degenerando de tal Iorma que se
perdera las estructuras de las capas y Ienomenos de descamacion.
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A nivel citolgico uno de los Ienomenos citologicos a destacar en la Iase aguda de
la inIlamacion es el exudado leucocitario. Este exudado se puede visualizar
utilizando microscopia de contraste de Iases o simplemente mediante coloracion
histoquimica ordinaria. Hay que tener en cuenta que el numero de leucocitos no se
correlaciona con la importancia de la inIlamacion, ya que los leucocitos pueden
estar presentes tambien como consecuencia de otros Ienomenos. Es caracteristico
observar la concentracion de los leucocitos sobre las celulas epiteliales y esta se
produce por un mecanismo de quimiotaxis por lo que a este Ienomeno, al ser una
quimiotaxis en la que se implica el leucocito se denomina leucotaxis.
Ademas del exudado la aparicion de exIoliacion celular es una caracteristica que
permite detectar la presencia de inIlamacion en el epitelio plano que permite
conIirmar el diagnostico sin necesidad de comprobar si los leucocitos estan
presentes o no. En casos de inIlamaciones leves la exIoliacion sera casi exclusiva
de las celulas superIiciales y de las intermedias.
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Por el contrario si la inIlamacion es severa a causa del estimulo proliIerativo
intenso tambien se producira la descamacion de las celulas parabasales y basales.
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En el Iondo del preparado casi siempre aparecen elementos que tienen aspecto de
cierta suciedad como podrian ser moco, detritus, eritrocitos, hemosiderina o
precipitados proteicos e incluso se podran observar elementos procedentes del
endocervix ya que este participa en la mayor parte de las reacciones inIlamatorias.
Efecto inflamatorio sobre el ncleo celular:
Como resultado de la inIlamacion aguda, los nucleos celulares pueden ser
activados o degenerados.
Activacion; las caracteristicas distintivas de la activacion son:
Aparicion de nucleolos bien deIinidos.
Hipercromasia de la pared o en conjunto
Aumento del volumen
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Degeneracion
Cariolisis
Cariopicnosis
Cariorrexis
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Diagnostico diIerencial:
Es muy diIicil discriminar entre ambos estadios puesto que hay Ienomenos como lo
relacion nucleo-citoplasma que puede estar desplazada hacia el nucleo, es decir
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aumento de la relacion, en ambas etapas. Las alteraciones, que muchas veces se
acompaan de un patron irregular y grumoso de la cromatina, de irregularidades de
la membrana nuclear y tambien de polimorIismos de la Iorma y el tamao del
nucleo y anisocitosis, imposibilitan la diIerenciacion de procesos malignos. Sin
embargo, la presencia diIusa de estos criterios y la comprobacion de los nucleolos
es mas caracteristica de un proceso inIlamatorio que de una neoplasia displasica.
Efecto inflamatorio sobre el citoplasma celular:
Existe una alta gama de Ienomenos citoplasmaticos asociados a una irritacion
inIlamatoria como son:
anIoIilia
pseudoeosiniIilia
queratinizacion
halos perinucleares
vacuolizacion
celulas Ienestradas
celulas con lunares
heterolisis
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!"#$ *+,-./" : Las alteraciones mas destacadas son las que se muestran en el
siguiente esquema:
Alteraciones macroscpicas: Las modiIicaciones macroscopicas son poco
caracteristicas y lo unico destacable es una reduccion en el enrojecimiento de las
mucosas y en la cantidad de Ilujo, por lo que no emplearemos este criterio como
elemento diagnostico en esta Iase.
Alteraciones histolgicas: el aspecto histologico caracteristico de esta Iase es la
existencia de un tejido conectivo bastante desarrollado con aumento de la
vascularizacion y con la aparicion de Iibroblastos, Iibrocitos, Iibras colagenas y las
denominadas celulas redondas (histiocitos, plasmocitos, linIocitos). A esta
organizacion del tejido conectivo se la denomina tejido de granulacion. La etapa de
desestructuracion iniciada en la Iase aguda de la inIlamacion ira empezando a
remitir de tal modo que la estructura en capas se empezara a recuperar.
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Alteraciones Citolgicas: En el examen citologico de la inIlamacion cronica
destaca la presencia de celulas reticulares e inIiltrado con contenido colageno y
Iibroblasto. En cuanto a las modiIicaciones estructurales se observa una reduccion
del numero de granulocitos y una disminucion de los Ienomenos inIlamatorios en
nucleo y citoplasma. En terminos generales la totalidad del cuadro citologico
tendra un caracter mas limpio.
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!"#$ 0$'$-$+"1.2" : la Iase de regeneracion del epitelio muestra las
modiIicaciones que se enumeran en el cuadro:
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Alteraciones macroscpicas: se observan pocas modiIicaciones caracteristicas
pudiendose destacar tan solo la aparicion de una leucoplaca o leucoplasia, que es
una masa uniIorme, plana y blanquecina que aparece a veces en irritaciones
cronicas.
Alteraciones histolgicas: En el examen histologico es caracteristico encontrar
una hiperplasia por ensanchamiento de la capa basal.
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Cuando nos encontramos en la Iase de curacion del proceso inIlamatorio se
producira otra vez una maduracion normal del epitelio que en casos exagerados
podran maniIestarse con la aparicion de una corniIicacion o queratinizacion
superIicial.
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Despues de una inIlamacion severa o de un traumatismo importante se Iormara no
solo un epitelio plano regenerado sino que aparecera tambien lo que se conoce
como Epitelio de Regeneracion que recubre los deIectos que hayan podido quedar
en el epitelio plano. Este Ienomeno realizara un recubrimiento de Iorma horizontal.
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En el epitelio plano el tejido de regeneracion se Iormara a partir de las celulas
basales mientras que si esto ocurriese en el epitelio glandular del endocervix lo
haria a partir de las celulas de reserva. En ambos casos la reparacion se produce en
la region del epitelio todavia intacto que limita con el deIecto donde en poco
tiempo aparecen celulas voluminosas con grandes nucleos y con nucleolo visible.
Posteriormente a partir del epitelio de regeneracion se desarrollan otra vez las
celulas basales y se reanudara la maduracion.
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Alteraciones citolgicas: Entre estas alteraciones destacan principalmente tres:
Hiperplasia de celulas basales:
Muy Irecuentemente aparecen celulas basales en el extendido citologico durante la
Iase de curacion de la inIlamacion. Estas celulas son claramente mas pequeas que
las celulas parabasales y tienen un nucleo celular redondo, vital o a veces
degenerado que a menudo es hipercromatico y que aparece rodeado por un
citoplasma de borde bien deIinido y tincion cianoIila. Las celulas basales casi
siempre se encuentran distribuidas de Iorma diIusa y aislada en el extendido y solo
en ciertas ocasiones Iorman pequeos grupos. Cuando estas celulas presentan
degeneracion nuclear es necesario tener precaucion en el diagnostico ya que se
podria conIundir su aspecto con el de un carcinoma insito de celulas pequeas. Los
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Ienomenos de hiperplasia de celulas basales son siempre un paso que conduce a la
curacion total y la nueva maduracion del epitelio plano.
Reaccion superIicial:
Como hemos mencionado anteriormente, a veces durante una maduracion excesiva
o acelerada se produce una croniIicacion superIicial a modo de celulas
paraqueratosicas que a menudo aparecen alargadas o incluso pueden Iormar lo que
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se conoce como Perlas Corneas. A nivel diagnostico hay que tener cuidado para no
conIundir esta reaccion con ciertas alteraciones producidas por el HPV o una
displasia de caracter leve.
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Celulas del epitelio de regeneracion: (celulas grandes, nucleos grandes y
nucleolos visibles)
Las celulas se caracterizan con un aumento considerable del tamao celular y
nuclear y la aparicion de un nucleolo bien deIinido. Cuando aparecen estructuradas
en el epitelio de regeneracion es Irecuente observar la aparicion o la presencia de
un orden deIinido en la disposicion de las celulas y tambien puede ser destacable la
polarizacion celular y nuclear.
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