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INTRODUCCIN

Los trastornos de la alimentacin, son un problema creciente en nuestras sociedades industrializadas, donde el culto a la imagen corporal, el consumismo y la moda de la delgadez femenina, aspectos tpicos en nuestra cultura en las ltimas dcadas, parecen elementos determinantes, estereotipos a seguir o a idolatrar, que estn afectando principalmente a mujeres jvenes. o obstante, los factores que inciden en su inicio son mltiples, incluyendo sobretodo aspectos psicoemocionales, familiares e incluso biolgicos. !i bien la bulimia y la anore"ia nerviosa siguen siendo comportamientos e"tremos, #ay otras enfermedades relacionadas con la alimentacin, como por ejemplo la obesidad, el trastorno de conducta alimentaria no especificada, etc. $ue tienen todas sus races en el inconsciente. %&ime lo que comes, y te dir quin eres', y de a#, a que sea bien cierto que la nutricin y la psicologa estn estrec#amente relacionadas. (oda relacin nuestra con el alimento, #alla su fuente en lo ms profundo de nosotros mismos. (iene un sentido y un lenguaje que muc#as veces nos es inconsciente. (odas las dolencias que adquirimos relacionadas con la alimentacin, son en realidad enfermedades relacionadas con nuestro propio ser, emocional, psquico y)o espiritual. *sta tesina va dirigida al conocimiento y tratamiento de la bulimia, donde a grandes rasgos se podra relacionar la sustitucin del vaco psicoemocional y espiritual por el alimento material. !i el %#ambre' de la vida no se puede saciar con la e"periencia, con proyectos, conocimiento o e"pectativas de lo que necesita nuestro ser interior, este intenta saciarse con #ambre de comida. La persona bulmica, ansia amor, afirmacin, e"periencia, recompensas, pero por desgracia lo realiza en un sentido equivocado+ pues en su caso, el disgusto, la repugnancia y la desesperacin es tan grande, que prefiere comer y vomitar a estar sanos. , cuando vomitas, cabe recordar que ests vomitando tu vida.

HISTORIA
*l mdico griego -aleno en el siglo .. describi la %/ynos ore"ia' o #ambre canina como sinnimo de bulimia, considerndola consecuencia de un estado de nimo anormal. 0 finales de los a1os 23 fue descrita y traducida como el sndrome de purgas y atracones o bulimare"ia, que indica combinacin de rasgos bulmicos y anor"icos en un mismo cuadro. !u inters crece a mitad de los a1os 23, tras publicarse el informe %sndrome de atracones y purgas' que se describieron entre estudiantes universitarias americanas. *l trastorno caus ms atencin, cuando el &r. 4ussell de Londres escribi un artculo titulado %La bulimia5 una variante nefasta de la anore"ia nerviosa', publicado en 6727. *s a partir de este momento que la bulimia fue objeto de estudio diagnstico. *n el 6783, se incluy como entidad diagnstica en el &!9:..., recibiendo el nombre de bulimia. *n ese mismo a1o, ;airburn public en la revista <osmopolitan un artculo donde se describan los sntomas de la bulimia y donde se peda a sus lectoras que participaran en rellenar el cuestionario si sufran dic#o trastorno, por tal de ayudarlo a su investigacin. !e recibieron ms de 6333 respuestas, aunque slo el =>?@ estaba recibiendo tratamiento. *sta reticencia al tratamiento, se sigue observando actualmente, debido a que las personas que la padecen se sienten avergozadas, culpables y temen que otras personas puedan saber de su enfermedad. *n el 6782 adopta finalmente el trmino de bulimia nerviosa. Aosteriormente se #an ido realizando ms estudios y se #a constatado que el nmero de casos sigue incrementndose en la actualidad, siendo ms obvio en nuestra sociedad %desarrollada' occidental. , que los casos pueden cronificarse #asta incluso perodos de ms de =3 a1os, como por ejemplo el caso de una de las ms clebres estrellas de la pantalla Bane ;onda, quien ella misma destap que durante =? a1os sufri bulimia nerviosa. <omo refle"in, deberamos recordar que en la Cistoria de la Cumanidad distintas circunstancias #an desviado la conducta alimentaria del ser #umano. &urante largos perodos de tiempo se #a padecido de escasa nutricin. 0ctualmente y felizmente, a partir de la revolucin industrial, buena parte de la poblacin mundial cuenta con disponibilidad de alimentos. !in embargo, cuando pareca #aber llegado el momento en que el ser #umano, beneficiado por el progreso se alimentara regularmente sin sufrir desnutricin Dsin #acer referencia a pases subdesarrollados o barriadas en ciudades capitalistasE, #acen su aparicin los factores culturales y personales que conducen al cambio en el concepto del Fcuerpo idealF de la sociedad. *l, #asta ese momento, apreciado cuerpo %e"cedido de carnes' como sinnimo de salud, bienestar econmico y canon esttico a seguir, #a sido sustituido por un deseado cuerpo delgado, tan delgado que est conduciendo a la enfermedad, a la creacin de una mujer %antinatural'.

EPIDEMIOLOGA
o es nada fcil llegar a saber cuntas personas enferman de bulimia nerviosa pues muc#as lo mantienen oculto, y esto #ace que los estudios realizados puedan llegar a ser menores del nmero real que e"iste. &esde el 6783 se #an realizado ms de G3 estudios y se #a #allado que la prevalencia de bulimia nerviosa entre las adolescentes y jvenes adultas Dentre 6= a =? a1osE es de 6 al H@, siendo entre los varones 63 veces menor Dsegn el &!9: .IE+ entre ambos se"os la clnica no difiere, es similar. La asociacin de psiquiatra americana tambin da unas cifras para c#icas de 6= a 68 a1os de un H@ para la bulimia. !e #an estudiado tambin muestras comunitarias con la esperanza que los ndices #allados sean ms fiables. , un dato llamativo #a sido el que slo 6J de cada 633 c#icas estn recibiendo tratamiento para resolver su problema. *l estudio realizado por Arez:-aspar, con =8G= mujeres de 6= a =6 a1os en la comunidad de avarra, encontr que J de cada 633 c#icas sufran algn trastorno de conducta alimentaria. &entro de ese J@ la prevalencia era de 3>H@ para la anore"ia, 3>8@ para la bulimia y H>?@ para casos incompletos de ambas o llamados tambin trastornos de la alimentacin no especificados.

CONCEPTO
*timolgicamente significa %#ambre voraz'. La bulimia nerviosa es un trastorno que #ace referencia a un %conjunto de sntomas entre los cuales destaca la preocupacin por el peso y la forma corporal, la prdida de control sobre la ingesta y la adopcin de estrategias que contrarresten los efectos engordantes de los sntomas bulmicos'. *l paciente siente gran necesidad por ingerir elevadas cantidades de comida, generalmente de alto contenido calrico. Kna vez terminada su ingesta, la persona bulmica siente fuertes sensaciones de autorrepulsa, vergLenza y culpabilidad, que le induce a mitigar los efectos, autoinducindose el vmito entre otras estrategias.

CAUSAS
!egn el modelo adaptado de ;airburn, del 677?, en la bulimia nerviosa e"isten varios factores principales que interactan entre ellos provocando un crculo vicioso, el cual fomenta y mantiene la enfermedad.

CAUSAS EMOCIONALES !egn ste estudio, las personas ms propensas a %atracarse' son aquellas donde el enfermo tiene una 0K(M*!(.90 <M &.<.M 0L, proyectada #acia el e"terior. &e a# a que se e"ija metas, por tal de ser aceptada por los dems. *l problema reside en que dic#as metas son carentes de sentido, de valores+ meramente constituye un reflejo superficial. Aor lo tanto, su factor principal es el lograr que su peso y figura corporal este idealizada, que guste a los dems, necesitando la aprobacin social. Aero aun y cuando su peso es normal, el enfermo contina vindose gordo, intenta alimentarse de tal forma que no engorde, pero este aspecto le provoca estrs, que le activa el centro del #ambre, sin poder reprimir sus ansias de comer DatraconesE. , dado que se autoe"igen la delgadez por tal de aceptarse a si mismos y se sienten culpables o avergonzados por #aber comido, se autocondenan inducindose el vmito. Aor lo tanto, el no aceptarse como persona, tener una baja autoestima, falta de seguridad, ser demasiado perfeccionistas o tener autoe"igencias desmedidas, preocuparse en e"ceso por lo que los dems piensen de uno, percibir que se tiene poco control sobre la propia vida, ser poco #abilidosos en las relaciones sociales, tener e"periencias de fracaso, conflictos interpersonales, separaciones)divorcios, cambios de cultura, etc. son aspectos todos ellos perfiles psicolgicos para el desarrollo de este tipo de patologa. 0l fin y al cabo, todos ellos llevan a dar como nico factor el de sentirse en desarmona con ellos mismos y la vida.

-ran parte de las personas que sufren bulimia, se acompa1an de un estado depresivo. *n varias personas, la depresin es ms severa en los meses de invierno ms oscuros+ de forma similar, un subgrupo de los pacientes bulmicos agravan su trastorno en el invierno y el oto1o+ tales pacientes tienen una mayor tendencia de #aber empezado a comer e"cesivamente a una edad ms temprana y a comer e"cesivamente con mayor frecuencia que aquellos cuya bulimia es ms continuada durante todo el a1o. Los trastornos de ansiedad tambin son muy comunes en la bulimia. Las fobias y el trastorno obsesivo:compulsivo preceden por lo general el inicio y as mismo el pnico es el que no deja que se frene la enfermedad. Las fobias sociales, en las cuales una persona tiene miedo de ser pblicamente #umillada, son comunes. La presencia del trastorno obsesivo:compulsivo con la bulimia no parece ejercer un efecto negativo en las perspectivas a largo plazo, aunque en este caso la mejora en el trastorno de la alimentacin a menudo es paralela a la mejora de la ansiedad. DIETA CRNICA -eneralmente la bulimia se manifiesta tras #aber realizado numerosas dietas, para ser delgadas, que no llevan ningn tipo de control nutricionista y que las realizan por tal de ser aceptada u intentar aceptarse. Aero este #ec#o no #ace ms que agravar la situacin, pues la restriccin del alimento inducen al las personas bulmicas a comer de manera convulsiva, crean un rol obsesivo en base a la comida, y esto acrecienta su impulso de comer sin autocontrol sobre lo que se est ingiriendo y con ello el sentimiento de autorrepulsa, culpabilidad y vergLenza. &e a# aqu se provoquen el vmito o utilicen otras medidas compensatorias como son los la"antes o diurticos. *n algunos casos recurren a utilizar sustancias qumicas Dnarcticos, cocana o anfetaminasE o determinados frmacos como sustancias adelgazantes. M bien algunas acaban recurriendo al consumo del alco#ol. , cabe adems, tener en cuenta que como precedente el ?3@ #an padecido anore"ia nerviosa y el H3:?3@ tienen antecedentes de sobrepeso. OTROS FACTORES PREDISPONENTES FACTORES EDUCATIVOS Y FAMILIARES La familia juega aqu un papel muy importante, a veces el e"ceso de proteccionismo deja poca iniciativa al individuo, de manera que no se educa a los #ijos para saberse enfrentar a la vida, fomentando por contra la falta de #abilidades para tomar decisiones progresivamente ms importantes. Los factores negativos dentro de la familia, tambin desempe1an una funcin importante en la provocacin y perpetuacin de los trastornos de la alimentacin. 0lgunos estudios #an encontrado que las madres, aunque sobre todo la figura del padre de las personas bulmicas son crticas y distantes, descargando un fuerte sentimiento de perfeccionismo #acia sus #ijos y estos recibiendo el mensaje como una orden donde el factor principal es desvalorizarse y creer que realmente su persona debe todava mejorar muc#o por tal de poder gustar y adaptarse a su entorno. Aor lo tanto el rol paterno ejerce un papel demasiado autoritario, donde se puede llegar a sentir de nuevo infravalorada. M tal vez la figura paterna no #aya sabido ser autoritaria o bien que jams #aya e"istido como tal, ya sea porque rec#ace el cari1o #acia sus #ijos o bien porque reniegue de ellos.

Los estudios tambin informan que las personas con cualquiera de los trastornos de la alimentacin tienen mayor probabilidad de tener padres que sufren de alco#olismo o abuso de sustancias adictivas. Las personas con bulimia tambin tienen una mayor probabilidad, que personas con otros trastornos psiquitricos, de tener un padre obeso o de #aber sido ellas mismas obesas en la ni1ez+ o bien convivir con personas que le den muc#a importancia a la apariencia fsica. .ncluso puede e"istir abuso se"ual, apro"imadamente el H?@ de personas bulmicas #an tenido abuso se"ual, que en algunos casos puede #aber sido paterno. , el 6H@ de las personas bulmicas #an sufrido malos tratos. *stas dos circunstancias son las que #an llevado a enfermos bulmicos a tener ms episodios o tentaciones suicidas Dsuelen ser los casos donde la bulimia es ms graveE. FACTORES CULTURALES INFLUENCIA DE LA MODA !egn las estadsticas, el noventa por ciento de quienes padecen bulimia son mujeres de temprana edad que se ven influenciadas por la moda. F&esde muy jvenes :e"presa el &r. Ml/ies: las representantes del se"o femenino estn sometidas a una gran presin para satisfacer cierto ideal de belleza que la moda impone con rigor y sin consideraciones. Aara los varones esto ocurre en menor medidaF. *sta especie de idealismo se rige a#ora por la moda, que e"ige m"ima delgadez, la cual debe ser alcanzada sin reparar en los costos, pues no debemos olvidar que debajo de esta moda se encuentra toda una Findustria de adelgazamientoF que se mueve por intereses econmicos, sin importarle las terribles consecuencias que de ello se puedan derivar. 0s, nos bombardean con anuncios de publicidad que proponen dietas milagrosas, productos Flig#tF, etc. fomentando la idea de que el secreto de la felicidad se encuentra en conseguir un cuerpo femenino delgado y un cuerpo musculoso y atltico en varones+ ya que desde la pantalla y las revistas desfilan diariamente los m"imos e"ponentes del FgeneroF. !i te encuentras entre ellos estas . , en caso contrario, pasa a formar parte de los MK(. *n contraposicin a la delgadez de las modelos, que se transforman en ideal, recientes investigaciones #an dado cuenta de que en las ltimas tres dcadas el peso promedio de las adultas jvenes se #a incrementado. 0s, la delgadez se transforma ms que en una e"presin de un modelo social, en un producto vendido con e"agerada insistencia a travs de los medios de comunicacin. INFLUENCIA DE LOS MEDIOS DE COMUNICACIN %N0delgazar sin esfuerzoO', este seria el logotipo a seguir desde la publicidad, al igual que el de seguir un determinado tipo de moda, consumir o tener lo ltimo que e"iste en el mercado, etc. Bunto con la presencia de estrellas del espectculo y modelos que lleva a muc#as mujeres a pensar Fsi ella tiene ese aspecto yo tambin lo tendr F Da cualquier precio, an el de la propia saludE., an ms en esta sociedad de consumo donde el modelo de delgadez se vende siempre como sinnimo de "ito. *n consecuencia, esto acaba repercutiendo principalmente en las mujeres, ms si son jvenes, pues sin duda alguna, la sociedad e"ige la delgadez para triunfar y estos estereotipos se encuentran internacionalizados. Aero si tomamos refle"in de ello, es una delgadez caracterizada por un cuerpo ase"ual, rectilneo, ms propio de un cuerpo de ni1a que de mujer, una moda absurda que es imposible seguir ya que est en contra de toda naturaleza y lgica.

*n contra posicin, las jvenes reciben otro mensaje contradictorio que promueve el consumo de alimentos5 Ffast foodF, golosinas, bollera, refrescos, etc. cada vez ms tentadores pero de poco valor nutritivo y de alto valor calrico. Ictimas de todos estos mensajes las jvenes quedan en muc#os casos atrapadas en esta trampa publicitaria, reinante en nuestra cultura. &esde luego que esto slo no basta porque todo el mundo entonces se vera afectado por estas tentaciones o ideales a seguir, y por suerte no todas las personas desarrollan un trastorno alimentario. &eterminados rasgos de la personalidad Dcomo ya se #an observado antesE, el entorno familiar y el rol de la mujer en la sociedad, contribuyen a que algunas personas estn en riesgo. Aor eso es importante estar alerta e informar a travs de campa1as publicitarias para contrarrestar los efectos da1inos de otras. &e #ec#o, mas all del trabajo de mdicos, terapeutas, psiclogos, nutricionistas y educadores para esclarecer e informar, ya se ven algunos intentos como por parte de determinadas firmas que incluye en sus campa1as grficas o televisivas advertencias sobre estas enfermedades. PREDISPOSICIN GENTICA Los investigadores cientficos dicen que #ay suficientes evidencias para afirmar que los desrdenes de la conducta alimentaria Danore"ia nerviosa, bulimia nerviosa y obesidadE poseen un componente que corresponde a la #erencia. , que la determinacin de los genes responsables llevar al desarrollo de campa1as preventivas ms efectivas y de nuevos tratamientos farmacolgicos. Kna de las evidencias en la que se basan es que estos desrdenes se encuentran ms frecuentemente en determinados grupos familiares. !e #an realizado estudios donde #ay un 7>G@ de que una persona bulmica tenga como antecedente familiar una persona cercana con la misma enfermedad. Aor otro lado, #ay genetistas que estudian tambin la neurobiologa, que afirman que ya no #ay la #erencia a una enfermedad mental, sino que se #ereda una vulnerabilidad #acia una determinada enfermedad mental. *llo equivale a que la vulnerabilidad surge tericamente de un conjunto de genes que funcionan de forma anmala, y que una parte de estos genes pueden predisponer a su progenitor, por lo tanto parte de esa funcionalidad anmala pasa a ser adquirida D#eredadaE. !in embargo, reconocen que este factor no es solo necesario para la aparicin de los trastornos mentales, sino que las e"periencias personales negativas, los estresores del entorno Dsustancias qumicas y to"inasE y socioculturales, son factores predisponentes a alterar la funcin gentica y neuronal.

NEUROFISIOLOGA
La conducta alimentaria, a nivel neurofisiolgico, se ve regulada mediante el sistema nervioso central que enva se1ales de #ambre o saciedad segn la necesidad del organismo. *n un sentido amplio se manejan dos tipos de informacin5 una que regula la alimentacin a corto plazo Dregulacin alimentariaE y otra a largo plazo manteniendo depsitos de nutrientes Dregulacin nutricionalE. 6.: La regulaci ! ali"e!#aria est determinada por varios factores que producen la in#ibicin del centro del #ambre, y son los siguientes5 : *l llenado gastrointestinal, mediante la activacin de las #ormonas circulantes insulina y glucagn, sintetizadas por el pncreas endocrino. : La llegada de grasas al duodeno, que produce la liberacin de colecistoquinina D<PPE, #ormona intestinal. !ustancia que informa al cerebro de la distensin del estmago, dando la sensacin de que ya est lleno. Aor lo tanto, tambin ayuda a saciar el apetito. : La mecnica de la alimentacin Dsalivar, masticar y tragarE est controlada por centros del tallo enceflico, especficamente en el rinencfalo y en la sustancia reticular Dresponsable de la fase inicial de la conducta alimentariaE. =.: La regulaci ! !u#rici$!al est relacionada con los niveles de glucosa, aminocidos y lpidos en sangre, dado que al estar disminuidos producen una disminucin de la frecuencia de descarga por parte de neuronas especializadas en el centro de la saciedad y desencadenan un aumento en el del #ambre. *sta regulacin est dada por un efecto retroin#ibitorio. : Aor otra parte la regulacin de la cantidad de alimento est mediada por el #ipotlamo dado que en el ncleo ventromedio #ipotalmico se encuentra el centro de la saciedad, y que en el rea #ipotalmica lateral se encuentra el centro del #ambre. : Los centros #ipotalmicos reciben estmulos perifricos entre los que se encuentran los metablicos Dgobernados por el estado nutricional del organismoE, los psico:sensoriales Dsabor, gusto, olor y aspecto de la comidaE y los interceptivos Dgobernados por la necesidad nutricional de rganos internosE. *stos centros controlados mediante mecanismos rinenceflicos y corticales aseguran la #omeostasis del medio interno por un mecanismo de retroalimentacin Dfeed:bac/E en el que la satisfaccin in#ibe la pulsin de #ambre y viceversa. La %$"e$&#a&i& del organismo es tambin regula'a ($r !eur$#ra!&"i&$re& que controlan los signos de #ambre y saciedad de una manera concertada con otros estados del paciente como por ejemplo el #umor, obsesin, entre otros. 0unque diversos trabajos #an demostrado que la serotonina D?:C( de ? Cidro"i:(riptaminaE tiene relacin con los estados de saciedad y gobierna, con otros neurotransmisores como la norepinefrina, noradrenalina y la dopamina el estado de nimo. : La &er$#$!i!a es un neurotransmisor que se encuentra en los ncleos del rafe medio del tronco enceflico abarcando muc#as regiones cerebrales entre las que se destacan las astas dorsales de la mdula espinal y el #ipotlamo. Kn punto a resaltar sobre la serotonina es que su precursor es el triptfano D(rpE el cual es un aminocido esencial, por tanto no puede ser sintetizado por el organismo, sino que debe ser obtenido de la dieta. Kna vez en absorbido en el tracto intestinal, junto con la participacin de las vitaminas QG y QH y el magnesio, el (rp es transportado al interior de la neurona serotoninrgica, el (rp es convertido

en ?:Cidro"itriptfano D?:C(AE. *l ?:C(A es sintetizado mediante la descarbo"ilasa, y es entonces cuando la serotonina o ?: Cidro"itriptamina D?:C(E es almacenada en las vesculas sinpticas donde permanece #asta ser liberada por el impulso neuronal. Aor su estrec#a relacin con el estado de saciedad, la serotonina al encontrarse en niveles bajos provoca #ambre, y por el contrario al encontrarse en niveles altos provoca saciedad. *ste es un modelo simplificado, puesto que los signos de #ambre o saciedad como ya se #a comentado anteriormente estn gobernados por varios neurotransmisores que actan de manera concertada para dar la sensacin de necesidad o no de alimentacin. (ambin, una actividad anormal de la ?:C(, o una desregulacin de la misma, pueden contribuir a causar conductas psicopatolgicas como impulsabilidad, obsesin, fobia, ansiedad, estado de nimo depresivo y cambios del #umor en los pacientes. (ericamente, en la bulimia nerviosa se encuentra que la actividad de la ?:C( est disminuida, mientras que en la anore"ia nerviosa, por el contrario, se encuentra aumentada. Las sustancias como la dopamina, la noradrenalina y la norepinefrina son todas ellas sustancias noradrenrgicas, que tambin median en las emociones, as como en la energa, la fatiga y la agitacin psicomotora o retraso psicomotor. Mtro factor a tener en cuenta es que los patrones en la alimentacin de pacientes con desordenes alimentarios estn influenciados por la )ariaci ! e&#aci$!al, debido a los cambios en la disponibilidad de luz y cambios de temperatura. *sto podra estar relacionado con una disminucin de la llegada del (rp a cerebro.

DIAGNSTICO DE LA *ULIMIA NERVIOSA


CRITERIOS DSM+IV PARA EL DIAGNSTICO DE LA *ULIMIA NERVIOSA A, La bulimia nerviosa se caracteriza por la presencia de a#rac$!e& recurrentes. 06.Kn atracn es la ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo en cantidades superiores a las que otras personas ingeriran en el mismo perodo de tiempo y en la misma circunstancia. %Kn perodo corto de tiempo' significa aqu un perodo de tiempo limitado, generalmente inferior a dos #oras. (ambin se debe tener en cuenta el conte"to en que se produce el atracn. Los atracones no tienen por qu producirse en un solo lugar+ por ejemplo, un individuo puede empezar en un restaurante y continuar despus en su casa. *l tipo de comida que se consume es variada, aunque por lo general consisten en dulces, pasteles o #elados+ alimentos todos ellos de alto contenido calrico. , aunque la persona pueda tener sensacin de placer o de reduccin de la ansiedad durante el atracn, despus de este se siente avergonzada, incmoda, culpable+ y de a# tambin a que se mitigue el vmito. Aero el vmito tambin le provoca culpabilidad y de a# a que intenten ocultar sus sntomas. &urante el atracn puede producirse una transitoria reduccin de la disforia, pero a posteriori, con frecuencia surge un estado depresivo y una despiadada autocrtica, seguida de sentimiento de culpabilidad, repulsa y vergLenza. Los atracones se realizan por lo normal a escondidas o lo ms disimuladamente posible. Los episodios pueden o no #aberse planteado con anterioridad y se caracterizan Daunque no siempreE por una rpida ingesta de alimento. Los atracones pueden durar #asta que el individuo no pueda ms, incluso #asta que llegue a sentir dolor por la plenitud. 0=. Los atracones se acompa1an tambin de una sensacin de (-r'i'a 'e c$!#r$l sobre la ingesta del alimento Dpor ejemplo, sensacin de no poder parar de comer o no poder controlar todo lo que se est comiendoE. *l individuo puede estar en un estado de e"citacin cuando se atraca de comida, especialmente en el inicio de la enfermedad. 0 medida que la enfermedad progresa, los atracones ya no se caracterizan por una sensacin aguda de prdida de control, sino por conductas de alteracin del control, como es la dificultad para evitar los atracones o la dificultad de acabar con ellos, es decir, para resistir el impulso de la crisis o interrumpirla una vez #a comenzado. La alteracin del control asociada a los atracones no es absoluta+ por ejemplo, un individuo puede continuar comiendo aunque suene el telfono, pero parar inmediatamente si alguien entra en la #abitacin. *, Los atracones por si solos no son suficientes para realizar el diagnstico de bulimia nerviosa, sino que deben ir acompa1ados de "eca!i&"$& c$"(e!&a#$ri$& inapropiados para intentar contrarrestar los efectos de los atracones. La conducta compensatoria ms frecuente es el provocarse el vmito autoinducido. *ste mtodo de purgacin lo emplean el 83 : 73@ de los sujetos que acuden a los centros clnicos para recibir tratamiento. Los efectos inmediatos de vomitar consisten en la desaparicin del malestar fsico y la disminucin de miedo a ganar peso. *n algunos casos el vmito se convierte en un objetivo, el enfermo realizar atracones con el fin de vomitar o vomitar despus de ingerir peque1as cantidades de comida.

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*stas personas pueden emplear una gran cantidad de tcnicas para provocar el vmito, con los dedos o con diversos instrumentos. Los enfermos acaban generalmente por tener la necesidad de provocarse el vmito y eventualmente pueden vomitar a voluntad. Mtras conductas de eliminacin son el uso e"cesivo de la"antes, diurticos y otras sustancias qumicas. 0pro"imadamente un tercio de las personas con este trastorno toman la"ante despus de los atracones. 9uy de vez en cuando los enfermos emplean enemas, frmacos, sustancias qumicas, u bien realizan ayunos y ejercicio e"cesivo. *"cepcionalmente, los individuos con este trastorno toman #ormonas tiroideas con el fin de no ganar peso. Los sujetos con diabetes mellitus y bulimia nerviosa pueden suprimir o disminuir la dosis de insulina para reducir el metabolismo de los alimentos ingeridos durante los atracones. C, Los atracones y las conductas inapropiadas tienen una frecuencia mnima de . )ece& ($r &e"a!a 'ura!#e un promedio mnimo de / "e&e&. D, Las personas con bulimia nerviosa estn demasiado centradas en su peso e i"age! c$r($ral, manifestado con un fuerte temor a engordar, deseo de perder peso e insatisfaccin con sus cuerpos. *sto las lleva a autovalorarse continuamente, factor que repercute directamente en su au#$e&#i"a. Los estados de nimo disfricos, las situaciones interpersonales estresantes, el #ambre intensa secundaria a una dieta severa o los sentimientos relacionados con el peso, la silueta y los alimentos pueden desencadenar este tipo de conducta. E, *stos sujetos se parecen a los que padecen anore"ia nerviosa por el miedo a ganar peso, el deseo de adelgazar y el nivel de insatisfaccin respecto a su cuerpo. !in embargo, no debe realizarse el diagnstico de bulimia nerviosa si la alteracin aparece e"clusivamente durante los episodios de anore"ia nerviosa. SU*TIPOS5 9uc#as de las complicaciones mdicas que se observan en este trastorno estn asociadas a las conductas compensatorias. *"isten = subtipos5 TIPO PURGATIVO5 &urante el episodio de bulimia nerviosa, el enfermo se provoca regularmente el vmito o usa la"antes, enemas, o diurticos en e"ceso. TIPO NO PURGATIVO5 &urante el episodio de bulimia nerviosa, el enfermo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el consumo se sustancias estimulantes Dpor ejemplo anfetaminasE, el ejercicio intenso y)o el ayuno. !in recurrir a provocarse el vmito tan regularmente.

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CUADRO CLINICO
La apariencia puede ser de una persona obesa, otras veces tienen peso normal y, ms raramente estn desnutridas. *stas ltimas suelen ser anor"icas con conductas bulmicas Dbulimare"iaE. !uelen tener oscilaciones de peso, ? 63 /ilos arriba o abajo. CARACTERSTICAS PSICOEMOCIONALES CRISIS DE ANSIEDAD <omo ya se #a dic#o, uno de los sntomas ms comunes Dapro"imadamente el G3@E que acompa1a a la bulimia nerviosa es el #ra&#$r!$ $0&e&i)$+c$!)ul&i)$ derivado de un cuadro de ansiedad. *l paciente bulmico, se siente angustiado y obsesionado con la ingestin de alimentos, que le lleva a un impulso irresistible en comer en e"ceso alimentos calricos. La i"(ul&i)i'a' es fruto de una accin que muc#as veces no es controlada. La paciente bulmica, siente grandes impulsos por ingerir alimentos, debido a su vaco o conflicto emocional. *stos impulsos pueden llevarla a situaciones de alto riesgo, al consumo de alco#ol, sustancias qumicas o drogas. Los ATRACONES, son debidos a que su #ambre no es solamente material sino tambin emocional y espiritual, de forma que la comida cumple un papel esencial en la resolucin de los problemas emocionales y e"istenciales de los pacientes. La persona bulmica come porque e"perimenta un gran VACIO y ello responde a una baja autoestima o una autoestima condicional. *l comer le permite evitar el malestar, le impide pensar, eliminar las ideas y sentimientos que le provocan sufrimiento. <omer la reconforta, calma su ansiedad+ transitoriamente resuelve su vida vaca. Aor lo tanto, la mayora de los atracones surgen motivados por <04* <.0! 0;*<(.I0!, y lo que trata la persona bulmica es de saciar su vaco e"istencial, su SOLEDAD e"$ci$!al. (ambin como ya se #a dic#o puede ir motivado por el cmulo de FRUSTRACIONES, RECHA1OS, CRTICAS c$!&#a!#e&, TRAUMAS, etc. , cualquiera de las causas mencionadas conduce a adoptar dos actitudes5 Aor un lado 4*<M9A* !04 ese sufrimiento comiendo, de esta forma encuentra en la comida una fuente de AL0<*4. 9ientras que otras personas bulmicas toman el alimento como una forma de 0K(M<0!(.-M, debido a que sacian su malestar con e"ceso de comida e inmediatamente vomitan por lo que en realidad le gustara ser. Mtro de los motivos relevantes de los 0(04<M *! es 0L(*40<.R &*L 4S-.9* &* <M9.&0!. *l enfermo se priva del alimento que necesita. 0l inicio suele #aber un precedente importante de supresin de comidas, puede que elimine el desayuno, comida o cena. M bien que realice regimenes sin ningn tipo de control nutricionista. La respuesta del organismo ser la de producir una sensacin de #ambre continuada. , es cuando se empieza con el picoteo y los atracones a lo largo del da, llegando al punto donde se genera la necesidad compulsiva de comer, en cualquier momento, alternando el #orario y ritmo de las comidas. <ome de forma rpida, paro"stica, automtica, sin pensamientos y ante todo sin control. <ome #asta no poderse mover, #asta que siente un dolor inaguantable abdominal, #asta que surge el deseo irresistible de dormir o #asta que aparece alguien y lo interrumpe. M bien el atracn es motivado por la <M!(K9Q4*, realizndose de forma 9*<T .<0, sin que la paciente tenga conciencia de que #aya sido precedido de algn tipo de pensamiento o sentimiento. Kna posible e"plicacin a ste #ec#o, es que a fuerza de darse atracones en los mismos lugares y momentos, se #aya

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producido una rutina estable, tanto en el mbito como el #orario. *l mero #ec#o del recuerdo, puede condicionar el despertar del acto o en este caso del deseo del atracn. Aor ejemplo, si los atracones #an sido con frecuencia mayores al anoc#ecer, en ese mismo momento es cuando se puede despertar el estmulo que lleve al atracn. *sto deriva de ALTERACIONES &* L0 IMAGEN CORPORAL , &*L AUTOESTIMA, Llegan a sentir una gran insatisfaccin con su cuerpo e imagen corporal, llegando a distorsionar su peso o volumen. *l paciente bulmico tiene la idea sobre valorada que estar delgado es sinnimo de "ito. &e #ec#o, este sentimiento es muy frecuente entre las personas que padecen bulimia nerviosa. *sto les conduce a reproc#arse o no gustarse, llevndolas a la autocrtica, perfeccionismo y a una actitud de insatisfaccin y ESTADO DEPRESIVO. *ste ESTADO DEPRESIVO se caracteriza por una profunda tristeza interior y un conflicto entre lo real y lo ideal, entre quien querramos ser y quien somos realmente. Cabitualmente los sntomas depresivos suelen ser secundarios a la bulimia nerviosa+ pero en ocasiones puede preceder de una depresin. *sto conduce a una actitud pesimista y en casos ms e"tremos a ideas suicidas. A4*!* <.0 &* CONDUCTAS PURGATIVAS2 <omo ya se #a podido entrever en las pginas anteriores, e"isten varias razones por las cuales la paciente bulmica acaba purgndose. *l MIEDO a la GORDURA que sigue al episodio del atracn y la posibilidad de perder su atractivo fsico, son dos de los aspectos que ms obsesionan a las personas bulmicas. !u pensamiento reside en %eliminar la comida, sin sacrificarse', Nes tan fcilO', piensa ella al inducirse en el propio rol que provoca el crculo vicioso de dic#a enfermedad. La (urgaci !, es a su vez, una forma 9*(0;R4.<0 de PURIFICACIN PS3UICA. (anto la enorme cantidad y la forma de comerse el e"ceso de comida, le producen una sensacin de ser alguien %sucio' y desagradable. La <KLA0 le invades tras #aberse dejado dominar por sus impulsos y siente asco #acia s misma. , la nica manera que tiene para eliminar lo que siente es purgarse. Las conductas purgativas Dvmitos autoinducidos, la"antes, diurticosE le proporcionan una sensacin ilusoria de pureza. La purga es una %limpieza' que se lleva de nuevo sus sentimientos negativos, est vez de remordimiento por no poder responder de sus acciones. *n ocasiones, la purga representa un AUTOCASTIGO, pues le provoca a la vez sensaciones fsicas que le #acen sentir mal, sabiendo que est arriesgando su estado de salud+ pero no le importa porque cree que as paga la culpa de lo que est #aciendo. INDEPENDENCIA CONTRAF*ICA5 !us INSEGURIDADES, ligadas a su baja autoestima y a su *<*!.&0& de APRO*ACIN SOCIAL, la pueden llevar por un lado a la crtica, insatisfaccin, mtodos de #uida o irritabilidad con su entorno social, a una actitud en e"tremo asocial+ o bien pueden ser 9K, DEPENDIENTES de su entorno familiar o social y necesitan el apoyo de los dems para sentirse vlidos, protegidos y considerados. &ebido a esta )ul!era0ili'a' por la opinin de los otros, es muy i!4lue!cia0le a la opinin de los medios de comunicacin. , esto puede conducirle un nivel de dependencia tan absoluto, que en e"tremo puede provocarle un c$"($r#a"ie!#$ reac#i)$ 'e FO*IA SOCIAL, 0 sta situacin se le llama interdependencia contra fbica.

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ALTERACONES FSICAS 5,+ PRO*LEMAS DE*IDOS A LOS ATRACONES2 *l e"ceso de ingesta DatracnE, produce dilatacin en el estmago y que puede dar lugar a5 : 9olestias de diversos grados Dpor ejemplo sensacin de #inc#aznE. : &ificultad para respirar, debida a la elevacin del diafragma. : Lesiones o desgarros de la pared de estmago facilitados porque la dilatacin adelgaza e"cesivamente de la pared Desto ocurre raras vecesE. .,+ PRO*LEMAS DE*IDOS AL VMITO AUTOINDUCIDO2 : &a1os en dientes debidos al pC cido gstrico que provoca prdida del esmalte dental, especialmente de la superficie posterior de los incisivos, por lo que pueden llegar a descalcificacin, que le pueden llevar ala prdida de piezas dentales. : Cinc#azn de las glndulas salivares DpartidasE que suelen incrementar la produccin de saliva y puede dar al rostro una apariencia redondeada que influye en que el paciente se vea obeso. Bunto con peque1as rupturas vasculares en cara o bajo los ojos. Lesiones e irritacin crnica de garganta. ;recuentemente se producen #eridas superficiales que, en ocasiones, se infectan. *stas lesiones pueden producir dolor, afona o ronquera. &esgarros en el esfago con abundantes #emorragias. *sofagitis por reflujo. Llagas, cicatrices o ulceras en piel sobre los nudillos de la mano que usan para vomitar Dsigno de 4ussellE. *stas erosiones pasarn a ser callosidades si el problema se cronifica ms, y suelen localizarse en el sitio de roce del dorso de las manos con los dientes incisivos. &esequilibrio por prdidas de los electrolitos Dsodio, potasio, fsforo, etc.E, que pueden verse alterados de diferentes formas, algunas de ellas en grado mayor y por lo tanto de forma ms grave. La principal es la #ipocalemia, que provoca des#idratacin, sensaciones de sed e"trema, mareo, retencin de lquidos, debilidad, depresin, fatiga, tensin, dolores y espasmos musculares. *n las abusadoras de diurticos aparecen edemas.

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/,+ PRO*LEMAS DE*IDOS A LOS LA6ANTES2 *l abuso de la"antes puede tambin llevar a un desequilibrio de los fluidos y sus sntomas son parecidos a los del vmito autoinducido. *l riesgo aumenta cuando la persona bulmica utiliza los dos mtodos, pues puede llevarla incluso al s#oc/ #ipovolmico. , cabe recordar que cuando se dejan los la"antes ocurren distintas reacciones fisiolgicas, por un lado #ay un incremento de la volemia y por el otro, al #aber arrasado con toda la flora intestinal, puede #aber un estre1imiento crnico, de a# a que la persona en menos de una semana incremente su peso. , de a# tambin a que este sistema de compensacin una vez empieza a utilizarse, se #aga su uso crnico. 7,+ PRO*LEMAS DE*IDOS A LOS DIURTICOS2 <uando se toman grandes cantidades de diurticos, tambin se producen trastornos en los lquidos corporales. *l uso de estos frmacos provoca una #ipopotasemia, dando tambin como resultados alteraciones similares a la utilizacin de la"antes o vmitos autoinducidos.

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8,+ OTROS PRO*LEMAS FSICOS2 *n mujeres que sufren de bulimia nerviosa en un marco crnico, puede #aber a menudo alteraciones menstruales. 0unque no est del todo claro si estas alteraciones se deben a las fluctuaciones de peso, a los dficits nutricionales y del metabolismo o bien al estrs emocional.

COMPLICACIONES MDICAS
COMPLICACIONES PSICOEMOCIONALES2 *n los casos ms e"tremos, la principal actitud se convertira en un c$"($r#a"ie!#$ AUTODESTRUCTOR, es decir, el descontrol ante todo estmulo que resulte placentero, sin llegar a saber donde se encuentra el lmite. *"iste un descontrol en cuanto a su nutricin, debido al e"ceso de atracones y consecuentes purgas+ y a su consumo de alco#ol o incluso en casos ms e"tremos y en el 68@ de los casos, e"iste un consumo #abitual de cocana o anfetaminas, e"istiendo incluso casos usuales de sobredosis. ALTERACIONES FSICAS2 5,+ GASTROINTESTINALES2 *l esfago sufre con frecuencia las consecuencias de los vmitos. *l contenido cido del estmago, en contacto con la pared esofgica es altamente lesivo. Auede producir esofagitis, erosiones, lceras y sangrado frecuente. La rotura esofgica puede llevar al riesgo mortal. La dilatacin aguda del estmago y el duodeno es otra complicacin con riesgo de muerte. !ndrome de 90LLM,:U*.!!. * #ipertrofia de la paratiroides. .,+ CARDIOVASCULARES2 Los vmitos, uso de la"antes, diurticos causan alteraciones en la #omeostasis del organismo, en este caso provocando un dficit de potasio que provoca #ipotensin arterial y que pueden derivar en casos ms graves en arritmias cardacas, bradicardia e infarto agudo de miocardio. /,+ OMEOSTASIS2 La disminucin de los electrolitos Dcloro, sodio, potasio, fsforo, magnesio, etc.E, puede provocar en casos muy e"tremos de bulimia nerviosa la muerte. 7,+ NEFROPATAS2 *l ri1n puede verse afectado por la des#idratacin, prdida de potasio y empleo de diurticos+ la persona bulmica es propensa a tener infecciones urinarias.

8,+ ENDOCRINAS2 !on frecuentes las alteraciones menstruales. 0menorrea. 9,+ PULMONARES2 Las microaspiraciones que a veces acompa1an a los vmitos pueden causar espasmo bronquial y neumona por aspiracin. :,+ NEUROLGICAS2 0lteracin de la estructura cerebral. Las anomalas cerebrales de la paciente bulmica observadas con pruebas de neuroimagen, (0<, resonancia magntica, #an puesto de manifiesto una reduccin de la glndula pituitaria y alteraciones del metabolismo de la glucosa del crte" parietal.

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TRATAMIENTOS NATUROP;TICOS
O*<ETIVOS DEL TRATAMIENTO *ntre los criterios del tratamiento los objetivos principales de la terapia son5 : : *ducar sus #bitos #iginico:dietticos. 4eforzar la autoestima e investigar los pensamientos destructivos en relacin a su ansiedad o descontrol en su alimentacin, que se manifiestan con la vida y sobre todo agrediendo contra su persona. 4ealizar una terapia psicoemocional y tratamiento floral de Qac#. (erapia de suplementacin individualizada, con tratamiento de terreno y estabilizacin del la #omeostasis interna.

HA*ITOS DIETTICOS *l tratamiento debe ser individualizado y el objetivo fundamental es el evitar los atracones mediante la instauracin de un plan dietario acorde para cada paciente en particular. Ialorar el nivel y estado nutricional de la paciente, su peso y su nivel de salud en general. Aesarse semanalmente anotndolo en el registro y analizando en la sesin sus reacciones ante cualquier cambio. Aroporcionarle la informacin sobre el peso corporal y su regulacin+ y los efectos negativos de #acer dieta. *s decir, proporcionar informacin de forma paulatina de cmo comer de forma equilibrada y sana, por tal de que nuestro organismo pueda ir corrigiendo las carencias o corrija los e"cesos. <omo por ejemplo dar alimentos ricos en el 09. MT<.&M (4.A(R;0 M, I.(09. 0! &*L <M9AL*BM Q Dvitaminas QG y QHE, 90- *!.M, aminocido ;* .L0L0 . 0+ pues todos ellos ayudan al control de las crisis de ansiedad, que desembocan en el atracn. !e debera establecer cinco comidas al da, tres platos principales y dos secundarios. &e esta forma el organismo va recibiendo los nutrientes necesarios por tal de que no se sufra ningn episodio de %crisis de gula'. Aara ayudarle a conseguirlo se aconsejan las siguientes medidas de control5 : o realizar ninguna otra actividad durante las comidas. : <omer siempre en el mismo lugar de la casa. : Limitar la cantidad de alimentos disponibles durante cada comida. Aonerse las medidas necesarias, segn su comple"in fsica. : Limitar las comidas %peligrosas', tales como los pasteles, tartas, #elados,... *nse1ar a que estas sustancias, en peque1as cantidades pueden introducirse en la dieta si la necesidad de que ello conduzca a consumirlas sin control DatracnE. : Alanificar la compra y la lista de la compra #acindolas despus de comer, cuando no se tenga #ambre. Aor tal de estudiar mejor las pautas y sus #bitos alimentarios con el fin de tener un acceso fiable, se deber pedir al paciente un registro de su forma de comer en el que incluya la cantidad de alimentos, las clases de alimentos y la frecuencia u #orarios de comidas a lo largo del da. !i #a #abido o no atracones y purgas, evaluando las posibles circunstancias y los pensamientos relacionados con esa conducta. 4ecuperar el peso equilibrado, determinado constitucional y biolgicamente. , cuidar que la restitucin del peso se #aga de forma gradual, sin que el peso del paciente se vaya al e"tremo opuesto, preservndole del pnico al descontrol ante la ingesta.

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TERAPIA PSICOEMOCIONAL <rear un ambiente emocionalmente seguro que permita al paciente confiar en el terapeuta y potenciar los cambios necesarios para su recuperacin. Lograr una comunicacin sincera y recproca en responsabilidades. *"plicarle a la paciente el modelo que induce a no poder frenar el proceso. Cacerle partcipe de sus emociones desencadenantes del trastorno y trabajar en base a ellas, e irlas clarificando semanalmente. * informarle sobre las consecuencias fsicas y psquicas adversas de los atracones, el vmito autoinducido y las otras medidas de compensacin. <M !*BM! 0<*4<0 &*L IR9.(M5 *"plicarle todas las consecuencias y recordarle que si deja de tener atracones ser muy poco probable que contine vomitando, porque rompe uno de los crculos viciosos que mantienen el trastorno. Aedirle que intente dejarlos y que no ceda al atracn apoyndose en la idea que despus vomitar. <M !*BM! !MQ4* L0V0 (*! , &.K4S(.<M!5 .nformales de su ineficacia, pues lo nico que se consigue es un gran desequilibrio #omeosttico, tanto a nivel de electrolitos, como de la flora intestinal. 0notar su uso, si es que se realiza, e ir abandonndolos gradualmente. 0L(*4 0(.0I0! 0L 0(40<R , IR9.(M5 !e pide que elabore una lista de actividades agradables, que pueden servir como alternativas al atracn o al vmito. *stas actividades pueden incluir5 escuc#ar msica, #acer ejercicio, tomarse un ba1o, escribir afirmaciones, #ablar con un amigo o familiar, etc. , que las utilice siempre que caiga en una crisis de ansiedad. !e debe tener un conocimiento, lo ms e"#austivo posible, tanto de las <040<(*4W!(.<0! &* L0 <M &K<(0 y en base a ello (40Q0B04 en los 0A*<(M! <M- .(.IM! X<M &K<(K0L*! y parmetros *9M<.M 0L*! como5 6.:0yudarle a reconocer sus emociones y e"presarlas. =.:*n cuanto surge un pensamiento negativo o problema, buscar su posible esencia. *specificar y definir adecuadamente cual es el problema. H.:<onsiderar todas las alternativas posibles y elegir la mejor solucin tras evaluar las distintas opciones, por tal de ponerlas en prctica. <omo por ejemplo, como ya se #a dic#o, en este trastorno la paciente tiene una distorsin de su imagen corporal. Aodemos ayudar al paciente dicindole que en ese caso sus emociones le estn provocando una alteracin en la percepcin de su cuerpo real. $ue siempre que les suceda esto, consulte con las opiniones fiables de las personas de su entorno. Mtra manera de comprobarlo es cuando se pesa semanalmente, o cuando usa la misma talla de ropa. *"isten casos ms e"tremos, donde es incluso incapaz de mirarse al espejo o bien es incapaz de duc#arse desnuda, de tal repulsa que tiene a su propio cuerpo, en estos casos la mejor actitud es la de actuar en %contra de su esquema disfuncional', es decir afrontndose a su propia fobia o rec#azo. J.:(ener una actitud positiva y asertiva y AM(* <.04 *L 0K(M*!(.90. ?.: 0prender a realizar tcnicas de visualizacin positivas. &espus se le pide que intente resumir la informacin proporcionada, por tal de saber si la #a comprendido.

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;inalmente tambin cabe QK!<04 el 0AM,M ;09.L.04 M &* 0L-Y 09.-M5 *l objetivo es que el paciente se abra a alguien y facilitar un apoyo social adecuado. *s conveniente que el paciente tenga otras personas con las cuales compartir los principios de su tratamiento, para que as puedan entender como ayudarle. *n el caso de los familiares ms directos, padres o tutores, se les deber proporcionar tambin toda la informacin del trastorno y de las emociones o actitudes que de el se derivan, por tal de poder ayudar a comprender los distintos mecanismos de actuacin que tiene su #ijo, al igual que es de suma importancia que en todo momento le escuc#en y le ayuden a reforzar su autoestima. LAS FLORES DE *ACH La terapia floral es una terapia inocua, carente de efectos secundarios que puedan da1ar al organismo, que se centra en el individuo y no en la enfermedad. Aor ello, el objetivo de cualquier terapeuta florar es el de saber que afectaciones psicoemocionales se despiertan en un paciente y le desencadenan la enfermedad que se manifiesta a su vez en el cuerpo fsico. , en resolucin lograr que la cicatriz que se encuentra impregnada en el cuerpo emocional, poco a poco vaya cerrndose, canalizando la emocin #asta su completo equilibrio, #asta lograr la sanacin de nuestro cuerpo emocional, mental y espiritual. 0 diferencia de lo que muc#as personas puedan pensar, las flores no son ninguna %pldora mgica', que equivalga a tratar un determinado tipo de emocin y sta inmediatamente subsane. Las flores, nos permiten conectar con nuestros patrones de conducta o con nuestros mecanismos de compensacin, que muc#as veces quedan como caractersticas de nuestra personalidad, gravadas en el inconsciente. Aor lo tanto, nos permiten tomar conciencia de dic#as actitudes o emociones negativas, y permiten que la emocin que est bloqueada, fluya y se manifieste durante un perodo de tiempo de forma ms intensa, por tal de tomar real conciencia de ella y poder poner los medios adecuados para que se pueda aprender, cambiar de actitudes y saber rectificar. Las flores, no son vlidas sin una terapia psicoemocional. (oda persona, debe saber cual es la emocin que en esos momentos ms le est afectando, y trabajar en base a ellas. , slo cuando el enfermo est decido a curarse puede producirse esa curacin. FLORES SEG=N LAS CAUSAS DESCRITAS5 PRDIDA DEL CONTROL <C*44, ALK9 X <*40!W!;*405 *stado de nimo dominante5 9iedo a perder el control, es un miedo que viene determinado de motivos internos. .ndicaciones5 *l paciente puede llegar a entender y aceptar cuales son los principales impulsos, y ejercer mayor dominio ante sus crisis de ansiedad. Le facilita entender cual es el mecanismo que le lleva a tener esos impulsos descontrolados, ideas de suicidio o pensamientos violentos y repentinos. *volucin positiva5 !erena las propias fuerzas espirituales y psicoemocionales. &a valor y energa y permite penetrar desde el propio inconsciente el conflicto e integrarlo en la propia vida. ;avorece que no se produzca el atracn.

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*A<A AUTOESTIMA <40Q 0AAL* X 90 Z0 M !.LI*!(4*5 *stado de nimo dominante5 !ensacin de asco y vergLenza de s mismos. .ndicaciones5 Aara el sentimiento de impureza, baja autoestima y vergLenza por #aber realizado una conducta que se siente como incorrecta. Aara el propio rec#azo, el no gustarse como persona, y el sentirse como un %ser sucio'. *volucin positiva5 <apacidad de valorarse, aceptarse y quererse tal y como se es. 0porta la sensacin de purificacin interna. L04<C X 0L*4<*5 *stado de nimo dominante5 ;alta de confianza, sensacin de inferioridad. .ndicaciones5 Aara las personas que sufren de bulimia debido a que se comparan, provocndose una baja auto estima y una desconfianza en sus propias acciones. *volucin positiva5 <onfianza en si mismos, descubriendo de que todos somos iguales y que se tiene las mismas capacidades que los dems. SUSCEPTI*ILIDAD A LAS OPINIONES DE LOS DEM;S 0-4.9M , X 0-4.9M .05 *stado de nimo5 (ormento interior, falsa alegra. .ndicaciones5 Aara aquellas personas que intentan ocultar sus preocupaciones, envueltas en una mscara de alegra. !us preocupaciones las mantiene en secreto, pero la mscara de despreocupacin esconde un estado de nimo atormentado. ;inge alegra para no agobiar a los dems y evita en todo momento quedarse sola, pues es cuando suelen aflorar sus problemas. Aor lo tanto, evitar encontrarse solo y si lo #ace caer en el abuso de comida, o bien de otras sustancias como el alco#ol y las drogas. *volucin positiva5 &esaparicin de la mscara de alegra. 0tenuacin del sufrimiento interior y recuperacin de la verdadera alegra interior y de la seguridad. <* (0K4, X <* (0K4*0 9* M45 *stado de nimo dominante5 !umisin pasiva para contentar a los dems. .ndicaciones5 *scasa capacidad de autodeterminacin. Aara las personas que se someten a los dems, debido a que son dbiles de voluntad y fcilmente influenciables. !on como %felpudos' #umanos, no saben decir no, y de a# a que traguen con todo. Lo nico que busca es poder gustar a los dems, debido a que ella misma tambin se considera dbil. *volucin positiva5 !aber decir !W, pero aprender donde se encuentran los lmites para aprender a decir M, de forma co#erente y basada en sus propios principios. Aermitirle conocer y crear su propia individualidad. U0L K( X M-0L5 *stado de nimo dominante5 &ificultad de aceptar los cambios. %4ompe #ec#izos'. .ndicaciones5 Aermite la ruptura de influencias y frustraciones del pasado. Ytil en aquellas personas que #an recibido rec#azos, crticas constantes, etc. (ambin permite que se vayan conociendo los viejos modelos de conductas, por tal de que se permita la accin de una nueva repuesta. *volucin positiva5 !e rompen con las viejas pauta, convicciones o lmites para empezar a vivir de una nueva manera.

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TRAUMA !(04 M; Q*(CL*9 X *!(4*LL0 &* Q*LS 5 *stado de nimo dominante5 !#oc/ fsico o psquico. .ndicado5 *n todos aquellos casos donde la persona #aya sufrido una vivencia traumtica, ya sena fsicos, mentales o emocionales. *n tales casos, el s#oc/, deja una secuela muy profunda que llevan al enfermo bulmico a tener desordenes internos importantes, como son la e"trema angustia y las alteraciones bruscas de sistema nervioso. *volucin positiva5 Aermite la eficaz cicatrizacin de la emocin y el consecuente aprendizaje de ste. &a la capacidad de recuperacin interior recobrando el reequilibrio interno y aportando vitalidad y fortaleza interior. SOLEDAD C*0(C*4 X Q4*ZM5 *stado de nimo dominante5 !oledad, propiamente dic#a. *gocentrismo. .ndicaciones5 &ebido al sentimiento tan profundo de soledad que manifiesta el paciente, que le inducen en momentos donde se encuentra solo a comer de forma convulsiva. La locuacidad, largos discursos, solo giran en base a ella y sus problemas. !u vida slo gira en torno a ella, desea e"plicar su vaco emocional, aunque tampoco sabe escuc#ar los posibles consejos que le dan los dems y muc#o menos aplicrselos. <on frecuencia suelen sufrir carencias afectivas. *volucin positiva5 <alma la sensacin de vaco emocional y permite la desaparicin del miedo a la soledad. (ambin permite que la persona se abra a su entorno, teniendo la capacidad de escuc#ar y comprender a los dems. CULPA*ILIDAD A. * X A. M5 *stado de nimo dominante5 !ensacin de culpabilidad, auto reproc#e, ligado a su baja autoestima. .ndicaciones5 !entimiento de baja autoestima debido a su sentimiento de inferioridad Dno valgo, sin comparacionesE. *sta sensacin suele aparecer de forma ms inmediata, cuando la persona bulmica acaba de realizar su proceso de atracn: purga. *s cuando empieza a invadirles los remordimientos y el sentimiento de culpa, vergLenza y percibirlo como si estuviese realizando un acto de pecado. *volucin positiva5 0dmiten sus propios errores aceptndolos y sin quedarse con el sentimiento de culpa. <apacidad de aceptarse sus propias virtudes y defectos. *stas sin embargo, no son todas las flores que el enfermo bulmico necesitara. *"isten otros sntomas, como por ejemplo el estado depresivo, que dependern de la actitud o patrn que el paciente sienta en ese momento. !e puede estar en una actitud depresiva, debido a que su entorno tampoco es positivo, o tal vez se desconozcan las causas, o bien que esa actitud le #aya llevado al lmite de su pesar y este en un momento donde crea que lo suyo ya no tiene solucin. Aara cada una de esas emociones, correspondera una flor distinta. *n cada momento se debe valorar y comentar con el paciente que es lo que cree prioritario en sus conductas a tratarse, a querer corregir o modificar, y poco a poco ir quitndole las %capas a la cebolla' #asta que la persona sienta que se encuentra en total equilibrio consigo misma.

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&M!.!5 *legir ? flores que se caractericen con las emociones a trabajarse. Aoner H gotas de cada flor en un frasco con agua. &inamizar cada vez que se realice la toma de flores, y tomar ? gotas va sublingual, ? veces al da. TRATAMIENTO DEL TERRENO> OLIGOTERAPIA Los oligoementos, como su nombre ya lo indica, son elementos presentes en el organismo en muy poca cantidad, que acta como catalizador de las funciones biolgicas del organismo. La oligoterapia es una terapia biolgica basada en aportar al organismo las cantidades precisas de oligoelementos para mejorar todo el conjunto de funciones biolgicas. La oligoterapia no es una terapia tipo farmacolgica que trabaja con dosis ponderales, sino un tratamiento cataltico de tipo cualitativo y no cuantitativo, se trabaja con intercambio de iones. Los oligoelementos no tienen contraindicaciones, son at"icos y actan como reguladores. *n el caso de la bulimia nerviosa, si la persona est tomando algn tipo de frmaco aloptico, es mejor trabajar con oligoelementos. &entro de los terrenos que se contemplan en la bulimia nerviosa, podra ser5 &.T(*!.! (.AM ..., !W &4M9* &.!(R .<M5 90 -0 *!M X <MQ0L(M5 &ebido a los trastornos neurovegetativos y psicolgicos. (anto puede estar en un estado ansioso, como emotivo o depresivo. *l sistema nervioso autnomo responde de forma totalmente anrquica, no #ay ningn tipo de estabilidad emocional. (omar una ampolla al da, va sublingual. &as alternos. &.T(*!.! .I, !W &4M9* 0 S4-.<M5 <MQ4* X M4M X AL0(05 !lo se recomendar si la persona se acompa1a de un estado depresivo, si e"iste falta de vitalidad, astenia, u ofuscacin. (omar una ampolla va sublingual, das alternos. *n el caso de la bulimia, tambin estara indicado el oligoelemento L.((.M, entre sus funciones destaca que es un regulador en la esfera psicosomtica y un equilibrador de sistema nervioso. *n estos casos, siempre que la persona se note en crisis de ansiedad, puede tomar una ampolla va sublingual. *"isten varios laboratorios que trabajan con oligoelementos, entre ellos me gustara destacar la casa 04(*!0 .0 0-4.<ML0, quien tiene complejos de oligoelementos tiles en la estabilizacin de sistema nervioso. , seran5 . ;ML.-M B5 9n: <o:9g:Li:P:A y e"tracto de aza#ar. 4ecomendado como reforzante del sistema nervioso, ansiedad, nerviosismo e insomnio. *l 90 -0 *!M:<MQ0L(M, para los trastornos neurovegetativos, 90- *!.M por su participacin en la e"citabilidad neuromuscular, L.(.M como regulador de los trastornos de #umor, el AM(0!.M, por su participacin en la transmisin nerviosa, el ;R!;M4M como fuente de energa. &osis5 &e 6 a = ampollas al da, va sublingual. (40 <ML.-M5 Li: 9g:9n:A. 4ecomendado en estados depresivos, ansiedad e insomnio. *l Li, como regulador de los estados de #umor y estados ansiosos+ el 9g como estabilizador del sistema nervioso+ el 9n como catalizador y regulador+ y el A por su participacin en las astenias cerebrales, contracturas musculares y luc#a contra el estrs. &osis5 = ampollas al da. , durante fases agudas ? ampollas al da, durante 63 das. Ia sublingual.

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Q.ML.ALK!5 9g:9n:<u:;e:<o: Zn:P:!e:Li. ;atigas fsicas y psquicas, estrs, activador del sistema inmunitario, dificultad de concentracin, etc. &osis5 = ampollas al da, va sublingual. TRATAMIENTO ORTOMOLECULAR TRIPTFANO <omo ya se #a e"plicado en el apartado de neurofisiologa el triptfano es un aminocido esencial, que junto con las vitaminas QG y QH y el magnesio, el sistema nerviosos central lo utiliza para sintetizar la serotonina. ;K* (*!5 carnes DpavoE, pescados Dazules, como por ejemplo las anc#oasE, quesos, suero lctico, #uevos, nueces, almendras, dtiles, caca#uetes, etc. (odos los alimentos ricos en protenas. *ntre las funciones de la serotonina se encuentran5 : 4egula el estado de nimo. 0porta la sensacin del %buen #umor', optimiza el estado de nimo, pues permite mayor equilibrio energtico o sinptico. 0ntidepresivo y ansioltico. : &isminuye la sensibilidad al dolor. : <ontrola el movimiento, las compulsiones y las obsesiones. : 4egula el apetito y la conducta alimentaria, los centros de saciedad)#ambre, la motilidad intestinal y las sensaciones de vmitos o nuseas. : 4egula el sue1o, especialmente el sue1o profundo, el de las ondas lentas. : ;avorece el crecimiento en ni1os. : 4egula los reflejos espinales que forman parte de la respuesta se"ual, como el orgasmo y la eyaculacin. VITAMINAS DEL COMPLE<O * Iitaminas #idrosolubles. *l organismo requiere bajas cantidades de stas, y la mayora suelen ser esenciales, es decir dependen de nuestra nutricin+ aunque tambin e"isten casos como por ejemplo el de la vitamina QH, que son semiesenciales, es decir, el organismo puede sintetizarlas. *n un principio deben darse agrupadas, pues como se e"plica ms adelante, la accin de una repercute en la activacin de otra, actuando de forma sinrgicas. *l dar vitaminas aisladas puede provocar a largos plazos ms inestabilidad y desequilibrios. *n cambio, varias vitaminas que actan de forma sinrgica, ejercen su accin por vas similares, dando mejores resultados. ;K* (*!5 Levadura de cerveza, germinados, algas, frutos secos e integrales. I.(09. 0 Q65 (.09. 05 ;K <.M *!5 :Aarticipa en el metabolismo de la glucosa, permitiendo la entrada de glucosa al interior de la clula y la neurona para obtener energa. Aarticipa en la glucognesis, a partir del glucgeno y la gluclisis. :(ambin participa en el metabolismo de los lpidos, para tambin la obtencin de energa celular y neuronal. Aarticipa en la lipognesis a partir de la glucosa. :;avorece la transmisin de ciertos neurotransmisores que tiene relacin con las funciones energticas. :0yuda a la actividad y regulacin del pncreas endocrino. (ambin participa en la actividad de la glndula tiroides. :4egula el factor or"ico, si #ay un dficit de glucosa aumentar la sensacin de #ambre. :4egula el movimiento intestinal.

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I.(09. 0 QH .0<. 09.&0 !u sntesis intestinal requiere no solo de su ingesta sino tambin de la presencia de triptfano. La vitamina QH es sintetizada a partir de la vitamina QG, que junto con el magnesio, ayudan a la sntesis de la serotonina. ;K <.M *!5 :Aarticipacin en la obtencin de energa a partir de los principios inmediatos, por lo tanto tambin favorece la actividad del sistema nervioso, dndole la energa suficiente para su correcto funcionamiento. :!intetiza el factor de tolerancia a la glucosa, permitiendo la movilizacin de insulina para que la glucosa pueda activarse. :(ambin participa en la regulacin de las #ormonas esteroideas y la tirosina. : ;avorece la sntesis de cantidades normales de serotonina y litio, de a# a que resulte tambin til en la ansiedad y depresin. *<*!.&0&*!5 <&45 6?:=33mg al da. (ratamiento corto5 =33:H33mg al da. (ratamiento largo5 ?3:633mg al da. I.(09. 0 QG A.4M&MV. 05 ;K <.M *!5 :Aarticipa en el metabolismo de los aminocidos y protenas, en ms de G3 reacciones enzimticas. (ambin participa en el metabolismo de los lpidos y glucosa, para la obtencin de energa. :Aarticipa en la sntesis de vitamina QH y de triptfano. (ambin ayuda a la formacin de neurotransmisores como la noradrenalina, serotonina, dopamina, etc. : europrotectora. Arotege de la degeneracin de la vaina de mielina. MAGNESIO ;K* (*!5 -erminados, frutos secos, cereales integrales, lcteos y pescados. ;K <.M *!5 : .nterviene en la sntesis de serotonina. Mtra de sus principales funciones en el sistema nervioso, es que participa en el equilibrio energtico neuronal, tambin regula los procesos de relajacin X contraccin muscular Dtanto de la musculatura lisa como esqueltica, junto con las proporciones adecuadas de calcioE. : Mtras funciones5 4egula el pC, la temperatura corporal, la coagulacin de la sangre. Aarticipa en el proceso de fagocitosis, actuando como antisptico. (ambin acta como anti#istamnico y antiinflamatorio. 4egula el equilibrio #ormonal, de estrgenos y progesteronas. *n el caso de la bulimia nerviosa, el triptfano junto con las vitaminas QH y QG, y magnesio ayuda a estabilizar los niveles normales de serotonina en sangre. &e esta forma se permite estabilizar el sistema nervioso, las crisis de ansiedad que preceden al atracn y aportar las cantidades necesarias. &M!.!5 ?33mg de triptfano al da, junto con 633mg de QG, 633mg de QH y 6H3mg de magnesio. (omar un comprimido al da, junto con el desayuno. <abe recordar, que en este caso slo se est contemplando la estabilizacin de los niveles ptimos de serotonina en sangre.

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FENILALANINA La fenilalanina es tambin un aminocido esencial, por lo tanto, que slo pude ser sintetizado a partir de la ingesta. *s un precursor de neurotransmisores y mensajeros de catecolaminas Dadrenalina, noradrenalina, dopamina, endorfinas, etc.E 0l ser precursor, o bien ayuda a la sntesis de stos mensajeros o bien el organismo puede utilizarlo para realizar otras actividades. ;K* (*!5 Aolen, espirulina. 0limentos ricos en protenas y germinados. ;K <.M *!5 : !ntesis de dopamina y endorfinas, que optimizan el nimo, crean sensacin de bienestar. &e a#, a que tambin puedan ayudar a actuar como sustancias antiinflamatorias o analgsico e incluso afrodisaco o vigorizante. : *stimula la <PP DcolecistoquininaE. AM!MLM-W05 &e =33 a ?33mg al da. <omo ansioltico, para las crisis de ansiedad de gula, tomarlo mejor 6 #ora antes de las comidas. *s .9AM4(0 (* recordar que dentro de ste tratamiento naturoptico, no se #an contemplado, las posibles lesiones fsicas que pueden tambin acompa1ar al enfermo bulmico. 0l igual que tampoco se #an valorado los dficits reales nutricionales tales como las vitaminas, minerales u cidos grasos esenciales. *n todos los casos, cabe prestar atencin a toda la sintomatologa y recurrir al tratamiento ms eficaz y seguro.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO
Los mdicos #an e"perimentado con una amplia gama de medicamentos para los trastornos de la ingesta, con distintos grados de "ito. o obstante, muc#as preguntas persisten y la mayor parte de las personas que trata estos trastornos de la ingesta creen que los medicamentos nunca sern la primera eleccin de tratamiento, sino que seguirn al apoyo nutricional y la psicoterapia. FLUO6ETINA ?PRO1AC@ *s uno de los antidepresivos ms usados en el tratamiento de la bulimia nerviosa, es un psicofrmaco que se #alla dentro del grupo de los %in#ibidores selectivos de la recaptacin de serotonina' D.!4!E. !e #a comprobado que los pacientes bulmicos tienen niveles inferiores de serotonina en sangre, y en consecuencia, el sistema nervioso central lo manifiesta con oscilaciones en el #umor y un gran apetito. *l prozac inicialmente se usaba para la depresin, y luego se descubri que serva para las pacientes bulmicas ya que es eficaz para resistir el deseo a atracarse, pues permite la sntesis y captacin de niveles ptimos de serotonina. 0unque este medicamento #a sido en los ltimos tiempos centro de gran controversia, pues se #an dado casos de suicidio. &e forma que se realiz otra investigacin que determin que el medicamento no causaba el suicidio y los mdicos creen que en dosis precisas y bajo su supervisin, es un medicamento seguro. *ste antidepresivo se administra durante varios meses, deber al menos transcurrir cuatro semanas para que comiencen a notarse los efectos Dfase de impregnacinE. La fluo"etina permanece acumulada en el organismo durante semanas, incluso meses. 0unque el frmaco suele ser bien tolerado por los pacientes, algunos de ellos pueden presentar efectos secundarios como5 insomnio, fatiga, nuseas, diarrea, nerviosismo, etc. 0 parte de las contraindicaciones.

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ANTIDEPRESIVOS TRICCLICOS ?ATC@ <omo su nombre lo indica, estos compuestos se utilizaron originalmente para combatir la depresin, y este sigue siendo su uso principal. o obstante, tambin se #an usado en el tratamiento de los trastornos de la ingesta como la bulimia y la anore"ia. Los antidepresivos influyen en los neurotransmisores y ayudan a retransmitir mensajes a travs del cerebro. Los pacientes pueden pasar varias semanas sin e"perimentar efectos teraputicos, pero si pueden padecer efectos secundarios como somnolencia, boca seca, estre1imiento y baja presin arterial. Los 0(< incluyen amitriptilina D*lavilE, imipramina D(ofranilE y ortriptilina DAalemorE. INHI*IDORES DE LA MONOAMINOO6IDASA ?IMAO@ *stas medicaciones toman su nombre del #ec#o de que in#iben la accin de la enzima monoaminoo"idasa, que destruye los neurotransmisores en el cerebro una vez que cumplen su funcin. <uando la accin de esta enzima es in#ibida, los neurotransmisores se mantienen y se cree que ayudan a aliviar los sntomas de depresin y trastornos de la ingesta. Los .90M actualmente en uso son .socarboo"idasa D9arplanE, ;enelcina D ardilE y tranilcipropina DAarnateE. 0l igual que los 0(<, estos compuestos se utilizan en el tratamiento de la anore"ia y de la bulimia nerviosa. !u principal desventaja consiste en que pueden intensificar seriamente el efecto de otros medicamentos, entre ellos 9etildopa D0ldomet, utilizado para tratar la presin sangunea altaE, Levodopa D&opar, Larodopa, recetada para la enfermedad de Aar/insonE, y de las anfetaminas de las que a menudo abusan los pacientes de bulimia. *n ocasiones se producen #emorragias intracraneales cuando se toman simultneamente anfetaminas e .90M. *sto tambin es peligroso cuando los in#ibidores de la 90M se toman junto con pldoras para el resfriado o la alergia de venta libre que contiene efedrina o fenilpropanolamina D;A0E. TRA1ODONE (ambin llamado &*!,4*L, el trazodone es otro antidepresivo que #a demostrado disminuir la frecuencia de los episodios de atracn:purga en las bulmicas, sin los importantes efectos secundarios de los 0(< o los .90M. o obstante e"isten riesgos de efectos secundarios como afecciones de la piel y trastornos del tracto digestivo entre otros. CAR*ONATO DE LITIO *l mecanismo de accin de este medicamento an se desconoce, pero se #a demostrado que induce a aumentar de peso, reducir la frecuencia de los episodios bulmicos y realzar el estado anmico. *ntre los efectos secundarios ms comunes se encuentra la nusea, que puede disminuir tomando el litio despus de las comidas. *l carbonato de litio tiene varios nombres comerciales como *s/alit#, Lit#ane o simplemente carbonato de litio. 0unque cabe recordar que el litio sinttico y en dosis ponderales, se almacenar en el sistema nervioso, provocando lesiones severas.

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CONCLUSIN
Aara finalizar, me gustara concluir mi trabajo con un breve 4*<M4&0(M4.M A040 (M&M! !MQ4* L0 0K(M*!(.905 6.: &eja de criticarte. =.: Aractica las tres 0*! para la construccin de la autoestima5 0prciate. 0cptate. 0prubate. H.: Localiza tus pensamientos negativos5 %nunca lograr #acerlo', %no puedo soportarlo', %no soy lo suficiente bueno'[ , cmbialos por otros ms positivos. J.: Aractica la asertividad. ?.: <uando te enfrentes cambios inesperados, reljate y confa en ti mismo para superarlos. G.: *nfrntate a aquellas situaciones que te producen miedo. o temas a las responsabilidades o a tomar decisiones. !i algo sale mal, aprende de tus errores y ten coraje para volver a intentarlo. 2.: &edica unos minutos cada da para practicar la relajacin y visualiza todo aquello que deseas conseguir. 8.: 9arcarte objetivos y traza un plan para realizarlos. 7.: 4ecuerda que no es una necesidad contar con el apoyo y la aprobacin de los dems, la necesidad crea dependencia. 63.: !i una relacin personal no acaba de funcionar, no pienses nunca que la culpa es slo tuya. *ntre dos personas ambas partes son responsables de su comportamiento. o es fcil cambiar la autoestima. !i lo fuera seguramente nadie sufrira por tenerlas demasiado baja, pero esto no significa que no podamos cambiarla. <uando conseguimos aceptarnos, querernos y valorarnos, no solo cambiamos nosotros sino que todo lo que #ay a nuestro alrededor cambia #acia lo positivo.

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*I*LIOGRAFA2
. (*4 *(5 \\\.cop.es)colegiados \\\.adolescentes"lavida.com \\\.ondasalud.com \\\.comportamental.com \\\.monografas.com %0 M4*V.0 , QKL.9.0. -KW0 A040 A0&4*!, *&K<0&M4*! , (*A0A*K(0!'. 0K(M405 4M!0 <0LIM !0-04&M,. *&. AL0 *(0. %L0! A4.!.M *! &* L0 <M9.&0'. 0K(M4*!5 -.M4-.M y 4MQ*4(0 9.L0 *!*. *&. C*4&*4. 04&M *, (.Z. 0 I*4Q.(Z

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