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PRCTICA EDUCATIVA Y PRCTICA DE CUIDADOS ENFERMEROS DESDE UNA PERSPECTIVA REFLEXIVA

Dr. Jos Luis Medina Moya Profesor del departamento de Didctica y Organizacin Educativa de la Facultad de Pedagoga de la Universidad de Barcelona. Doctor en Pedagoga y Diplomado en Enfermera.

1. INTRODUCCIN

El trabajo de la enfermera profesional como formadora no se desarrolla en un vaco atemporal sino que ocurre en unas instituciones denominadas centros de salud. Tampoco la enseanza prctica de enfermeras es una fantasa o entelequia sino que ms bien se da en un tiempo, una circunstancia social y cultural determinada, y se dirige a unas personas concretas. Todo este proceso social tiene lugar entre la institucin universitaria y la sanitaria y se articula en el Curriculum de formacin inicial que es el contexto donde se materializan y adquieren sentido y significado las prcticas de formacin. Es por ello que para comprender y fundamentar las diversas opciones en el campo de la formacin prctica es necesario hacer referencia al contexto del que forman parte: El Curriculum universitario de Enfermera. La formacin de enfermeras es una prctica compleja y multifuncional que desempea distintas funciones con relacin al sistema social y sanitario. Dada la complejidad de la formacin universitaria en general y de enfermeras en particular y de los procesos que en ella se generan carece de sentido tratar de dar cuenta de ellos desde una sola perspectiva o recurriendo a explicaciones causales unilaterales. Ciertamente ningn planteamiento de los dos que a continuacin se ofrecen es lo suficientemente amplio y potente para explicar en toda su extensin y complejidad la realidad educativa. Sin embargo, ello no significa que debamos aceptar acrticamente cualquier propuesta. Existen intentos marcos conceptuales para fundamentar la formacin prctica en enfermera ms actuales que otros considerados como obsoletos. Toda prctica social institucionalizada como es la enseanza prctica de la enfermera parte de unas plataformas conceptuales, perspectivas ideolgicas o estructuras de racionalidad sobre el cuidado y su enseanza que la orientan y dan sentido. Esta diversidad conceptual puede articularse en dos perspectivas: la racionalidad tcnica y la racionalidad prctica. Es importante que reflexionemos sobre nuestra imagen de cmo es y que naturaleza tiene la prctica del cuidado porque de ella depender, en cierto modo, la conceptualizacin de la funcin de la enfermera docente/tutora de prcticas y por extensin sus perfiles y requerimientos formativos. En sntesis, la formacin de enfermeras no es una entelequia que se desarrolla de modo inconexo con el desarrollo de la investigacin y el conocimiento pedaggico. Su concepcin, comprensin y materializacin derivan de las perspectivas conceptuales y marcos tericos sobre la formacin universitaria que son predominantes en un momento histrico concreto. Estos marcos contienen las definiciones de cuidado, salud, funcin profesional, curriculum, enseanza, investigacin, etc., y, lgicamente, la de formacin de enfermeras, las cuales informan y determinan (a menudo en forma de contenido curricular) la formacin de las futuras profesionales del cuidado.

El conocimiento de las diversas orientaciones conceptuales respecto a la formacin prctica de la enfermera es un factor imprescindible como elemento de reflexin y anlisis de la formacin para aseguran una slida fundamentacin de la misma. Es necesario que se conozcan las diversas aproximaciones que informan y determinan las variadas realidades del campo de la formacin en enfermera para comprender su naturaleza, posibilidades de accin y seleccionar la que se crea ms adecuada.

2. CUL ES Y CMO SE PRODUCE EL CONOCIMIENTO RELEVANTE PARA LA PRCTICA DEL CUIDADO?

Se trata de la pregunta acerca de cmo los profesionales elaboran y asimilan el conocimiento que les permite realizar un ejercicio virtuoso de su prctica cuidativa/educativa. O, dicho en otros trminos, qu saben, cmo es lo que saben y cmo lo aprenden aquellas enfermeras y/o docentes particularmente competentes en su labor profesional?. Por ejemplo, de todas las enfermeras que conocis, aquellos/as de los que pensis que realizan brillantemente su labor. Para responder a estas cuestiones vamos a presentar una nueva epistemologa de la prctica profesional de la prctica de la enfermera y de la enseanza de la misma basada en los trabajos de Donald Schn, es decir, vamos a analizar los procesos mediante los cuales se puede producir un conocimiento relevante para una prctica competente (ya sea la del cuidado o la de la enseanza del mismo). Hablar de epistemologa de la prctica profesional es lo mismo que plantearse la siguiente pregunta: qu relacin existe entre el conocimiento acadmico y la prctica profesional Para responder a esa incgnita vamos a presentar los dos enfoques principales y contrapuestos desde los que han tratado de ofrecer respuestas : la racionalidad tcnica y la racionalidad prctica. Con otras palabras , vamos a analizar las distintas concepciones que cada una de ellas tiene acerca de la naturaleza de la prctica profesional (del cuidado y de la educacin), lo que podramos denominar su modelo profesional, y acerca de la formacin de enfermeras (conocimiento acadmico), es decir, el modelo curricular.

3. LA RACIONALIDAD TCNICA EN LA PRCTICA PROFESIONAL Y EN CURRCULUM DE FORMACIN INICIAL.

Esta perspectiva ha sido dominante en la investigacin, la prctica educativa y la formacin de enfermeras en los ltimos 50 aos. La concepcin del cuidado comointervencin tcnica, la ubicacin de la investigacin enfermera en los mtodos cuantitativos y la formacin inicial dentro del modelo de entrenamiento basado en competencias son manifestaciones de su hegemona. Esta perspectiva, en la que todava son educadas la mayora de enfermeras, surge como intento de reivindicar para la Enfermera un estatus y rigor del que careca la practica tradicional, considerndola como una ciencia aplicada. El fundamento epistemolgico de esta concepcin es lo que se ha denominado la racionalidad tcnica

En su desarrollo histrico podemos encontrar dos modelos que suponen elaboraciones progresivas en la manera de entender la relacin entre el conocimiento acadmico y la prctica profesional: el modelo de entrenamiento y el de resolucin de problemas.

3.1. ENTRENAMIENTO Desde una perspectiva claramente conductista, su concepcin bsica es que existen una serie de comportamientos y conductas que merecen (dada su eficacia demostrada en la investigacin emprica) que la enfermera reproduzca en el centro asistencial. Es una de las aproximaciones que ms se han utilizado hasta que la enfermera alcanz el rango de estudios universitarios. Se disean programas de formacin cuya finalidad ltima es el entrenamiento de la enfermera en las tcnicas procedimientos y habilidades que se demuestran ms eficaces en la tarea asistencial. El objetivo es la formacin de la enfermera en habilidades y competencias tcnicas directamente observables que se consideran los mnimos imprescindibles para una prctica competente. Y ello es as porque se concibe la actividad asistencial como una serie de destrezas conductuales que se deben practicar y dominar. Son esas competencias el elemento esencial que conforma el perfil profesional de la enfermera. Aqu la enfermera es entendida como un proceso de produccin al que la enfermera debe colaborar con eficacia. En la actualidad, este modelo ha recibido numerosas crticas y podemos sealar que est en franco retroceso. Una de sus contribuciones que todava perduran es el entrenamiento en habilidades psicomotrices.

3.2. RESOLUCIN DE PROBLEMAS Es una forma ms elaborada de proponer el uso del conocimiento cientfico en la prctica del cuidado. Se entiende que los nuevos descubrimientos y hallazgos en la investigacin (nuevas tcnicas, procedimientos y conocimientos) no deben trasladarse mecnicamente a la prctica en forma de conductas o habilidades sino que se convierten en principios que ayudan a la toma de decisiones. Aqu la enfermera deber conocer las diversas tcnicas y procedimientos pero tambin cuando utilizar unas y otras. Ms concretamente, debe conocer:

Cules son las situaciones problemticas del cuidado. Cmo se manifiestan e identifican. Cules son los procedimientos para su resolucin y cmo se aplican.

Esta perspectiva defiende que la actividad de la enfermera (modelo profesional) es instrumental y est orientada a la solucin de los problemas de la asistencia como si fuesen cuestiones tcnicas. Es decir, aplicando principios generales derivados de la investigacin cientfica a situaciones particulares en forma de protocolos de actuacin que se utilizan ante la misma categora de problemas. Aqu la principal funcin de la enfermera es aplicar las reglas generales a situaciones especficas.

En currculum organizado segn la racionalidad tcnica implica una jerarqua de saberes y un proceso de derivacin lgica entre ellos donde los principios tericos, abstractos, generales y normativos ocupan el vrtice de la pirmide y los problemas concretos la base. Esa estructura jerrquica del conocimiento profesional poseera tres niveles segn refleja el siguiente esquema.

CIENCIA BASICA: Conocimiento altamente formalizado, terico y descriptivo explicativo acerca de los fenmenos o problemas que son competencia de las profesiones disciplina en la que se basa la prctica (psicologa o sociologa de la educacin, anatoma patologa biologa). CIENCIA APLICADA: Derivaciones deductivas de los principios tericos de las ciencias bsicas que generan los enunciados normativos que permiten llevar a cabo las actividades de bsqueda y solucin de problemas. Disciplina que construye procedimientos y reglas prescriptivas para la solucin de problemas ( medicoquirrgica). HABILIDADES COMPETENCIAS: Imprescindibles para la ayuda al cliente a travs del uso del conocimiento bsico y aplicado antes adquirido. En Enfermera, igual que en medicina, curriculum de formacin que Schn (1992) presenta como paradigma de la racionalidad tcnica, es fcilmente comprobable como el curriculum bsico se ordena segn esa jerarqua. En primer lugar se presentan las ciencias bsicas biolgicas (anatoma, fisiologa, bioqumica) y psicosociales (psicologa general y evolutiva) y los fundamentos de la ciencia de enfermera (modelos y teoras de enfermera). A partir de ellas se presentan aplicaciones a la Enfermera de esas ciencias (Enfermera Mdica, Enfermera Quirrgica, PAE). Y por ltimo unas prcticas en los servicios donde trabajan los profesionales de Enfermera (Hospitales, reas Bsicas de Salud, Residencias Geritricas y Mentales etc.) y donde se supone que las alumnas (como hemos tenido oportunidad de comprobar anteriormente) aprender a aplicar el conocimiento bsico y aplicado a los problemas del cuidado de las personas que asisten. La jerarqua de conocimientos que la racionalidad tcnica ha impuesto en enfermera supone tambin diferentes estatus sociales para las personas que los producen. Aparece de ese modo una divisin del trabajo donde se establecen relaciones de subordinacin de las enfermeras asistenciales (las que aplican el conocimiento) a las docentes e investigadoras (las que supuestamente lo producen). Cuanto ms cerca esta una profesional de actividades relacionadas con la docencia y con la investigacin mas alto es su status en la profesin de Enfermera. Por otra parte esta divisin del trabajo entre docentes-investigadoras (que producen saber) y enfermeras prcticas (que lo aplican) implica una separacin personal e institucional entre el mundo de la docencia-investigacin y el de la asistencia-prctica mundos que paradjicamente se encuentran incomunicados. Por ejemplo, la misma ubicacin de los estudios de enfermera en el primer nivel universitario, es una muestra de la visin tcnica que defiende una visin de la enfermera como aplicadora tcnica y no como cientfica generadora de conocimiento. 3.3. ANLISIS CRTICO DE LA RACIONALIDAD TCNICA. Sin embargo, desde hace algunos aos y, sobre todo, desde que la obra de Donald Schn y Patricia Benner fuesen difundidas, se ha producido una crtica generalizada a la racionalidad tcnica que ha dado lugar a una serie de concepciones de la prctica del docente y de su formacin inicial que abogan por la necesidad de analizar y comprender lo que realmente

hacen los docentes profesionales cuando se enfrentan a las situaciones, singulares, inestables y ambiguas de su trabajo cotidiano. Estas crticas podran sintetizarse del siguiente modo: Es muy difcil determinar cules de las diversas teoras cientficas sobre el cuidado, deben constituirse en su fundamento cientfico. Es decir, no existe una nica y reconocida teora cientfica que pueda explicar los procesos de cuidado y que permita derivar medios y estrategias a usar cuando se ha identificado el problema y clarificado las metas. No es cierta la analoga entre la enfermera y la medicina: aunque ambas son prcticas existe una gran disimilitud entre sus objetos de conocimiento La racionalidad tcnica abandona el componente artstico que es intrnseco a la prctica del cuidado. La racionalidad tcnica no puede captar la singularidad, inestabilidad, ambigedad y conflicto de valores que caracterizan a la prctica del cuidado. Si como parece demostrado las reglas derivadas de los enunciados terico- explicativos procedentes de la investigacin de corte positivista slo pueden aplicarse a contextos estables, o sea, partes limitadas de la prctica asistencia, el conocimiento terico solo puede, en el mejor de los casos, orientar, una parte reducida de la practica (problemas claramente definidos y con metas consensuadas). Esta consideracin es confirmada por el desconcierto de las enfermeras noveles que se enfrentan a la situacin asistencial con el bagaje de tcnicas aprendidas en la escuela de Enfermera.

Desde esta perspectiva se defiende que la actividad de la enfermera tiene lugar en situaciones sociales de gran complejidad y ambigedad, que no pueden resolverse por la mera aplicacin de conocimientos cientficos, ya que el mundo del cuidado es demasiado fluido y reflexivo para permitir tal sistematizacin.

4. LA RACIONALIDAD PRCTICO-REFLEXIVA EN LA PRCTICA PROFESIONAL Y EN EL CURRCULUM DE FORMACIN INICIAL.

Fueron Argyris y Schn quien por primera vez alertaron a los educadores en general y a los profesionales en particular de la posible discrepancia entre las teoras explcitas e implcitas que utilizaban. Y fue Schn quien revel, incisivamente, las carencias e inadecuaciones de la racionalidad tcnica, que ha dominado de un modo hegemnico la comprensin de la actividad prctica de los profesionales y de su formacin. Esa crtica demuestra que la racionalidad tcnica no alcanza a explicar plenamente el proceso real de razonamiento prctico que los profesionales utilizan en el desempeo de su labor y que presenta, por tanto una visin inadecuada: estrecha, instrumental y rgida, de la formacin de los mismos. A partir de ah, se empieza a tomar conciencia de que en las actividades profesionales con frecuencia los problemas no aparecen bien delimitados ni siquiera claramente definidos. Estas situaciones segn Schn poseen tres caractersticas definitorias 1 Percepcin ambigua de la naturaleza del problema. Incertidumbre en la identificacin del problema y en las acciones a realizar El problema no es externo o independiente de la situacin en que surge. Dada la ambigedad, turbulencia y multidimensionalidad de la misma, el profesional no percibe con claridad los lmites y las caractersticas del problema. Por ejemplo, cuando una enfermera se halla ante una

persona que tiene flebitis en ambos brazos y necesita realizar una venopuncin en uno de ellos, podemos decir que esa situacin es de tal ambigedad que la profesional no puede apreciar con claridad un problema que coincida claramente con la lista de situaciones conocidas para las que posee respuesta o solucin (iniciar una venopuncin en un brazo flebtico). Cuando la enfermera toma unos elementos y rechaza otros para la construccin del problema y la subsecuente accin, est construyendo una realidad que no es externa a su marco de interpretacin. En ese sentido construye la realidad. Es importante entender que ese proceso no est explicitado por la racionalidad tcnica (el protocolo de la venopuncin). La definicin del problema es anterior a su solucin tcnica, lo que no existe es un problema tal y como lo entiende la racionalidad tcnica. Cuando una situacin problemtica es incierta la solucin del problema depende de su construccin previa, lo cual no es un problema tcnico. Por ejemplo, un conflicto en la formacin prctica que afecta a la forma en como se estn comportando los alumnos puede ser interpretado como un problema de falta de disciplina, como dficit de motivacin, como proyeccin a la prctica de problemas familiares o como rebelda ante la opresin. La seleccin de una de esas opciones no depende nicamente del saber tcnico o de las situaciones reales de formacin prctica sino de las perspectivas tericas, los intereses, las experiencias y los aspectos ideolgicos de las personas que traten de transformar esas situaciones problemticas en problemas susceptibles de solucin tcnica. 2 Cada problema es un caso nico Para Schn, un prctico -profesional en la accin- se acerca al problema que ha de resolver como si fuese un caso nico, de tal manera que el contexto en que debe resolverse aqul es percibido como una situacin particular con caractersticas nicas, complejas, cambiantes inciertas y ambiguas. Debido a su naturaleza de caso nico, el problema queda fuera del alcance de las teoras y tcnicas disponibles en el conocimiento disciplinar. Por tanto no puede ser tratado como un problema instrumental ni resuelto por la aplicacin de una regla determinada. Por ejemplo, no existe dos parada cardiorespiratoria idnticas aunque ambas pertenezcan a la misma categora de problemas. Es evidente que en ambos casos, existe prdida de conciencia, midriasis, etc, por eso son etiquetados de paro. Pero cuando los profesionales inician las maniobras de reanimacin[1], stos aceptan que se hallan ante una situacin intrnsecamente ambigua. Cuando inician la aplicacin del protocolo no sabencomo va a reaccionar la persona afectada. Dicha respuesta depender de mltiples factores (patologa previa, hbito tabquico, deporte, etc) que el profesional o desconoce o no puede controlar. Se ver entonces obligado a ajustar, moldear el protocolo para que se adapte a cada caso. Es importante darse cuenta de que no existe ninguna regla tcnica que oriente tal procedimiento, antes al contrario, la experiencia previa del profesional, sus sistemas apreciativos sern los esquemas que utilizar para dialogar con la situacin problemtica en una suerte de proceso reflexivo en el que la intuicin y el arte jugarn un papel esencial. 3 Conflicto de valores Toda solucin tcnicamente correcta y cientficamente validada tiene efectos colaterales en la vida de las personas. El profesional, segn Schn, se halla ante el dilema de si lo tcnicamente correcto o, lo cientficamente posible es lo moralmente adecuado . La presencia simultnea de estos tres rasgos en la prctica profesional, dota de una particular complejidad, ambigedad y turbulencia a las situaciones con las que se enfrenta la enfermera, las cuales requieren para su solucin exitosa una aproximacin intuitiva que precede a la lgica conceptual.

4.1. LA NUEVA EPISTEMOLOGA DE LA PRCTICA.

A partir de las conclusiones anteriores que deriva de trabajos empricos, Schn propone una nueva epistemologa de la prctica opuesta totalmente a la visin positivista de accin racional. Para Schn, el profesional no acta siguiendo la lgica instrumental de la racionalidad tcnica. Antes al contrario, el profesional es un Prctico Reflexivo cuya accin se funda en un conocimiento prctico y tcito que se activa durante la accin y en el cual pueden, sobre todo a efectos heursticos, distinguirse tres componentes: conocimiento en la accin, reflexin en la accin y reflexin sobre la reflexin en la accin. Conocimiento en la accin Para Schn, las actividades que realizamos a diario se fundan en un saber tcito o conocimiento implcito del que no tenemos un control especfico. Esas actividades se realizan sin llevar a cabo de manera consciente razonamientos previos, se adoptan cursos de accin sin que seamos capaces de determinar las reglas o procedimientos que seguimos. Este conocimiento es fruto de la experiencia y las reflexiones pasadas, se convierte en semiautomtico y preconsciente. En este tipo de actividades de la vida cotidiana el conocimiento no es anterior a la accin sino que reside en ella. Reflexin en la accin Sin embargo, en las actividades prcticas no solamente existe un conocimiento espontneo en la accin. Frecuentemente, como consecuencia de un resultado inesperado podemos pensar sobre lo que hacemos, incluso durante la accin misma. Esto es lo que Schn denomina reflexin en la accin. Sin embargo, la reflexin enla accin difiere de la reflexin sobre la accin. En el segundo caso, cuando reflexionamos sobre la accin o bien pensamos a posteriori sobre lo que hemos hecho o bien detenemos la accin con objeto de pensarla. Lo que la distingue de la reflexin en la accin, adems de su carcter diacrnico es que la reflexin sobre la accin se relaciona con la accin de manera diferente a como lo hace la reflexin en la accin. sta presenta una relacin directa con la accin, es una reflexin que se efecta en medio y durante la accin. Esa accin de pensar durante sirve, a diferencia de la reflexin sobre la accin, para reorganizar lo que estamos haciendo en el instante de su realizacin. Reflexin sobre la reflexin en la accin Despus de la reflexin en la accin pueden tener lugar procesos de anlisis acerca de los procesos y resultados implicados en aqulla. De una manera ms reposada, ya que no se haya solicitado por las demandas de la inmediatez de las situaciones prcticas, el profesional puede reconstruir y comprender retrospectivamente sus procesos de reflexin en la prctica. El anlisis no se centrar nicamente en las caractersticas de la situacin o contexto del problema, se cuestionar tambin los procedimientos llevados a cabo para formular el problema y determinar su naturaleza, la formulacin de objetivos, la seleccin de los cursos de accin realizada y sobre todo las teoras implcitas, las comprensiones y los modos de representar la realidad que se llevaron a cabo durante la accin. Supone, en definitiva una metareflexin en torno al conocimiento de la accin y la reflexin en la accin.

4.2. IMPLICACIONES PARA LA FORMACIN PRCTICA. Como se ha visto, gracias a las aportaciones de Schn sobre la epistemologa de la prctica en las que describe los tres elementos del conocimiento prctico, se conoce en la actualidad uno de los mecanismos mediante el cual se genera y produce el conocimiento profesional: la reflexin-enla-accin. O sea, es la racionalidad prctica-reflexiva y no la tcnica la

verdaderamente til en el enfrentamiento con las situaciones ambiguas e inestables de la prctica del cuidado y de la enseanza del mismo. Otra de las aportaciones relevantes del trabajo de Schn ha sido la de permitir que en la actualidad el conocimiento profesional de la enfermera sea caracterizado epistemolgicamente como conocimiento prctico y ello, ha supuesto una reconsideracin de la funcin de la enfermera como profesional del cuidado (del conocimiento requerido y su construccin, de sus habilidades), reconsideracin que ha conducido, a su vez, a una transformacin muy profunda en la conceptualizacin terica de su formacin inicial y permanente. Esa reconceptualizacin se ha hecho patente, sobre todo, en el cambio de consideracin acerca del papel que juega el practicum en la formacin inicial. Desde esta perspectiva, las prcticas que los futuros profesionales llevan a cabo, presentaran, sin ningn orden, las siguientes caractersticas: El practicum es el hilo conductor en torno al cual se estructura todo el curriculum de Enfermera. Es el eje en torno al cual se articula el curriculum de Enfermera; no se realiza despus de la teora sino que a travs de l se asimilan los contenidos de las materias que conforman el curriculum bsico de formacin. El practicum es el punto de inicio de los aprendizajes que las alumnas llevan a cabo, por tanto, los contenidos de las diferentes materias deben construirse no a partir de una descripcin del estado del enfermo y de ah derivar reglas para cuidarlo, sino en el anlisis y cuestionamiento de los esquemas conceptuales, marcos de referencia, repertorios de cursos de accin que aparecen cuando la enfermera profesional se enfrenta a los problemas de su prctica. El practicum no es la mera reproduccin de la actividad profesional que las enfermeras desarrollan. Cuando afirmamos que la prctica es el eje del curriculum de Enfermera no significa que aceptemos acrticamente los esquemas y rutinas empricas que modelan la prctica del cuidado que se trasmiten generacionalmente y que impiden a menudo una mejora y desarrollo real de la misma. Antes al contrario, ese conocimiento en la accin (semiautomtico y rutinario), ese saber hacer, slo puede resultar til y transformador en la realidad incierta y cambiante de los cuidados si se halla plenamente articulado en la reflexin en la accin y sobre la accin. Es decir, partimos de la prctica para analizar los problemas, cuestionarse las estrategias usadas para resolverlos, revelar los procesos de reflexin durante la accin y analizar los esquemas y teoras implcitas que usa la enfermera en su prctica con el fin ltimo de mejorarla. El practicum supone una visin dialctica de la relacin entre conocimiento y accin. Como se ha visto en el captulo tercero, no existe una separacin entre teora y prctica. El problema del hiato entre ambas se debe a una errnea interpretacin de su naturaleza. El conocimiento del aula slo puede resultar significativo, relevante y til para las alumnas desde y a travs de los problemas inestables, inciertos y ambiguos que aparecen en las situaciones con las que trata la enfermera y no al revs. Ciertamente, el conocimiento aprendido en el aula tiene un valor instrumental, pero a condicin de que sea integrado por la alumna en su marco de referencia como un elemento ms (no como el nico elemento) de su saber prctico. El practicum es un proceso de investigacin. Si se entiende como acabamos de precisar, el practicum que las alumnas llevan a cabo se convierte en un proceso de investigacin ms que de aplicacin. Durante las prcticas las alumnas se sumergen en un universo nuevo para ellas y para comprenderlo tratan de acceder a los significados que le otorgan las enfermeras profesionales. Cuando la alumna lleva a cabo una accin, moldea y modifica la situacin, la cual, a travs de la respuesta que le devuelve, modifica y transforma los esquemas de comprensin y apreciacin de la alumna. La alumna slo puede aprender algo de la situacin cuando trata de modificarla.

El practicum debe ayudar a la adquisicin de esquemas de interpretacin holsticos ms que analticos. Desde los supuestos de la epistemologa de la prctica que aqu defendemos, cualquier acercamiento a la realidad profesional se efecta de una manera holstica antes que analtica. Si aceptamos que el conocimiento prctico es holstico y personal y que permite a la enfermera intervenir de modo competente en situaciones complejas e inestables, las modalidades de enseanza clnica que se adoptarn, las experiencias que se pondrn a disposicin de las alumnas, debern ayudarla a comprender que las modalidades de intervencin profesional como la racionalidad tcnica o el PAE refuerzan la fragmentacin analtica, la cuantificacin esto es la objetivacin (cosificacin) de la persona y lo que es ms grave, ignoran que la realidad es holstica, que lo problemas de cualquier intervencin de la enfermera slo pueden considerarse en el contexto de donde surgen y a la luz del cual encuentran significado y explicacin. El papel de la profesora de prcticas es sumamente relevante. Ciertamente, el conocimiento prctico es difcil de ensear, debido sobre todo a su naturaleza personal y tcita (se halla incrustado en la prctica de las enfermeras de una manera implcita, personal e irrepetible). Sin embargo, es posible aprenderlo. Se aprende siguiendo la mxima de Dewey haciendo, reflexionando en y sobre la accin, conjuntamente con la profesora de prcticas. El conocimiento prctico es casi imposible que pueda ser transmitido en el aula, es experiencial, de aqu que la profesora de prcticas adquiera un papel central en los procesos de enseanza del saber prctico. Su funcin consiste en una suerte de prctica de segundo orden donde ms que controlar la aparicin de errores en la aplicacin que la alumna realiza del conocimiento aprendido en el aula, lleva a cabo una conversacin reflexiva con aqulla acerca de las acciones de cuidado, los procedimientos de la asistencia y el sentido que la alumna les otorga.

4.3. MODELOS Y ESTRATEGIAS PARA UNA FORMACIN PEDAGGICA PRCTICOREFLEXIVA. En lo que sigue se presentarn algunas de las estrategias formativas ms usadas en los programas de orientacin reflexiva. Cabe recordar que, genricamente hablando, el objetivo final de todo programa que pretenda desarrollar la reflexin no debe ser otro que fomentar en los futuros docentes habilidades metacognitivas que les permitan interrogar, analizar, conocer, evaluar y modificar su propia prctica docente desde un punto de vista pedaggico, moral y social. Existe una gran variedad de estrategias que se han venido utilizando para llevar a la prctica programas de formacin orientados hacia la enseanza reflexiva. En lo que sigue se detallan brevemente algunas de las estrategias ms usadas para llevadas para fomentar la prctica reflexiva. 4.3.1. Supervisin Clnica y Aprendizaje Experiencial como modelos didcticos en la formacin de enfermeras reflexivas

Supervisin Clnica Si existe un modelo claramente identificado con la enseanza de la Enfermera ese es el de la formacin clnica (no debe confundirse con la formacin en la clnica o en el hospital) con monitores, supervisoras o profesoras. De hecho, la etiqueta de clnica ha sido extrapolada a la formacin del profesorado de otras profesiones, por supuesto, entre ellas, las relacionadas con la salud. En la formacin de enfermeras la supervisin clnica se ha ido transformado de un modelo con connotaciones directivas y autoritarias a otro ms caracterizado por su visin democrtica y por estar centrado en la alumna y en sus procesos de reflexin. Es una estrategia para el aprendizaje y perfeccionamiento de la actividad de cuidar tomando los datos

del anlisis y la reflexin de las propias acciones de la futura enfermera como elemento clave para la retroalimentacin. Es una supervisin orientada al aprendizaje del cuidado realizada mediante ciclos repetidos de planificacin, observacin y reflexin sobre la accin realizado conjuntamente por tutor y alumno. Por supervisin debe entenderse el proceso de soporte, apoyo y ayuda de un supervisor/tutor a una futura enfermera en formacin. El apelativo de clnica hace referencia al establecimiento de una relacin cara a cara entre el tutor y el alumno centrada en las acciones que el alumno ha desarrollado durante sus prcticas de formacin. Algunas de las caractersticas que hacen particularmente relevante la supervisin clnica para la formacin de enfermeras son las siguientes: Interaccin profunda y continuada entre supervisor/profesor y alumno desarrollado en ambientes naturales. Retroalimentacin del profesor al alumno y objetivos pblicos y negociados durante la prctica. Permite a las futuras profesionales vivir la realidad del cuidado desde dentro, aproximarse a los problemas reales y a los modos como los profesionales los resuelven. Todo ello ayuda a la futura enfermera, junto al papel de la mentora, tutora o profesora de prcticas a potenciar y desarrollar sus capacidades de anlisis, sntesis, inferencia y observacin. El ncleo son los procesos racionales mediante los cuales se puede transformar la comprensin y, por extensin, las acciones de la futura enfermera. La supervisin clnica es el proceso cclico de las cuatro fases siguientes: 1. Conferencia de Planificacin. En este momento alumno y tutor desarrollan colaborativamente una planificacin sobre aspectos del Cuidado que se van a llevar a cabo: qu actividades se van a desarrollar, qu mtodos se van a aplicar, qu aspectos se van a analizar. Tambin se especifican los papeles de ambos durante la experiencia. 2. Accin/observacin. En segundo lugar, se lleva a cabo el curso de accin previamente consensuado: el alumno lleva a cabo los procedimientos especificados y el tutor observa la situacin recogiendo la informacin necesaria. 3. Anlisis. Despus tiene lugar un proceso de reflexin acerca de la experiencia, primero individual donde alumno y tutor analizan por separado la informacin que ste ha recogido, qu significa, qu revela, qu se puede interpretar en la misma. 4. Conferencia post-observacin. Ahora tutor y alumno comparten sus interpretaciones y evidencias y reflexionan sobre qu cambios pueden introducirse en los cursos de accin futuros. Reflexionar sobre los procedimientos y cmo stos pueden ser reorientados en el futuro. Por ltimo, tutor y alumno evalan conjuntamente las conclusiones y determinan la mejor manera de aplicarlas en nuevas situaciones. Las conferencias representan el momento en el que tiene lugar verdaderamente el acto orientador y reflexivo. En ella se proporciona a la futura enfermera informacin relevante acerca de sus acciones, sus resultados y las formas de mejorarlas. Ntese que aqu el papel del docente es, bsicamente, el de un asesor ms que el de un transmisor.

Aprendizaje Experiencial El segundo modelo es el denominado de aprendizaje experiencial. Este modelo inicialmente diseado en la Universidad de Harvard goza de un amplio predicamento en Enfermera. El aprendizaje experiencial ha sido ampliamente utilizado para la formacin de enfermeras y la mejora de la prctica asistencial (Miles, 1989). Se parte de una situacin real y a travs de un proceso en el que los componentes principales son la experiencia y la retroaccin se llega a la mejora de la actividad de cuidar (Jarvis, 1992a). El aprendizaje experiencial tiene lugar cuando las alumnas a partir de una experiencia determinada, observan y reflexionan sobre aqulla y realizan algn tipo de abstraccin integrando esas reflexiones en su mente que son utilizadas como guas para acciones posteriores.El aprendizaje experiencial en la enseanza de la Enfermera es concebido por Miles (1989) como una espiral que comprende cinco etapas:

En primer lugar, la alumna realiza una serie de experiencias, ya en el aula, ya en los lugares de prcticas. Esas experiencias concretas son despus compartidas con otras personas que han participado (sobre todo alumnos) en ellas. Ello permite a los participantes disponer de la experiencia del resto ampliando de ese modo su percepcin. Despus se lleva a cabo un examen sistemtico de esas experiencias: qu se sinti, qu se vio, qu se entendi, qu significado tuvo la experiencia, qu conclusiones pueden extraerse de cara a experiencias semejantes y ulteriores. Esta es una fase clave en el proceso de aprendizaje experiencial donde las alumnas, ya individualmente, o en grupo, son capaces de clarificar el significado de la experiencia y de empezar a tomar conciencia de cmo esa informacin generada por la actividad podra ser usada en futuras experiencias. Despus de esos tres momentos, la alumna lleva a cabo una identificacin de lo que puede ser abstrado de la realidad de la actividad y aplicado a situaciones futuras. La alumna est ahora en disposicin de preguntarse cmo los conceptos y principios abstrados en el anlisis anterior pueden ser aplicados en el futuro. Por su parte, Kolb (1984) propone un proceso cclico, similar aunque ms sinttico que el anterior, que abarca cuatro fases o momentos:

1. Experiencia Concreta. 2. Observacin reflexiva. 3. Abstraccin, conceptualizacin y generalizacin de las experiencias vividas. 4. Experimentacin de esas abstracciones en nuevas situaciones.

El presupuesto bsico de este modelo es que la experiencia es la fuente y origen de todo aprendizaje y que a travs del aprendizaje experiencial podemos articular los aprendizajes formales y abstractos con las experiencias prcticas. Esto es particularmente importante en Enfermera, donde las alumnas pasan una considerable parte de su tiempo de formacin en los centros de prcticas. Sin embargo, las alumnas perciben serias dificultades para desarrollar por s mismas procesos de anlisis y abstraccin a partir de sus experiencias de formacin. Por este motivo reivindicamos la importancia del papel de la tutora o profesora de prcticas para ayudar a la alumna a reflexionar sobre sus acciones. Las tutoras o profesoras de prcticas son tambin practicantes que adems de ayudar a la alumna en su aprendizaje experiencial se constituyen en la eptome de una buena prctica que las alumnas pueden imitar. A partir de la consideracin que acabamos de realizar, emerge la idea de que los dos modelos de formacin reflexiva que acabamos de describir estn profundamente relacionados: donde la alumna puede observar dificultades para llevar a cabo con xito las actividades que requiere el modelo de aprendizaje experiencial, el modelo de la supervisin clnica se constituye como la solucin idnea a ese problema. En ese sentido, proponemos el siguiente modelo que presenta la supervisin clnica como la modalidad idnea para elicitar el aprendizaje experiencial:

4.3.2. El diario y el estudio de casos como estrategias didcticas en la formacin de enfermeras reflexivas En el curriculum de Enfermera, los modelos de aprendizaje experiencial y supervisin clnica se pueden operativizar con el uso de variadas estrategias metodolgicas. Los diarios como modo de elicitar una enseanza y aprendizaje reflexivos o las historias de vida, autobiografas o autobiografas colaborativas son tambin consideradas como tcnicas apropiadas para favorecer los procesos reflexivos. La narracin de situaciones ha sido usada con ese mismo fin. Tambin se han considerado como tiles los estudios de casos y los seminarios.

Diarios De todas ellas, las que poseen mayor predicamento en la actualidad son el diario y las historias de situaciones o casos. La escritura de un diario supone ejercitar la reflexin. Esta idea que es ampliamente aceptada en el discurso didctico actual, todava no ha sido incorporada en el discurso y en las prcticas de formacin de Enfermeras de nuestro pas.

Hasta hace bien poco tiempo los diarios (y la escritura en general) no estaban presentes en los curricula de Enfermera como una modalidad para ayudar a las estudiantes en su proceso de aprendizaje porque las actividades que requeran la escritura de las alumnas se hallaban bajo las asunciones de lo que se denominaba paradigma tradicional o aprender a escribir (por oposicin al paradigma de escribir para aprender) modelo que presenta las siguientes caractersticas:

1 Las estudiantes pueden asimilar el conocimiento profesional con independencia de sus habilidades para la escritura. 2 Escritura y pensamiento implican procesos y habilidades de distinta naturaleza. Cada uno puede, y quizs debiera, aprenderse por separado. 3 Conocer algo es lgicamente superior a escribir acerca de ello. 4 La escritura es una actividad secuencial y lineal que supone el dominio acumulativo de elementos como sentencias y estructuras. 5 El principal objetivo de la escritura es la comunicacin. Realizar un trabajo por escrito permite a la estudiante mostrar lo que sabe. 6 La audiencia a la que va dirigida los escritos de las alumnas est constituida principalmente por profesoras.

En ese marco de comprensin es imposible que el diario como instrumento de reflexin tenga cabida. Las profesoras que comparten esos supuestos defienden que las alumnas pueden adquirir el conocimiento necesario para la prctica profesional competente con independencia de su capacidad de escritura. Sin embargo, todos esos planteamientos estn siendo abandonados a partir de recientes investigaciones en la formacin de profesores y de enfermeras. Segn los datos que arrojan esos trabajos se defiende que las estudiantes de Enfermera pueden aprender ms fcilmente el conocimiento profesional que requieren (que como hemos intentando demostrar es de naturaleza personal, simblica y altamente contextual) introduciendo estrategias que como los diarios favorecen un aprendizaje reflexivo. Los diarios se engloban en el paradigma de escribir para reflexionar que se funda en las siguientes asun ciones:

1 El diario implica un proceso de reflexin a travs del cual las alumnas acceden al conocimiento profesional de una manera profunda, comprensiva y significativa (como opuesto a aquel aprendizaje memorstico). 2 Las habilidades de escritura que el diario potencia son primeramente habilidades de pensamiento (ambas competencias son inseparables).

3 El diario permite el desarrollo de comprensiones profundas como proceso de construccin de significados. 4 La escritura en el diario es un proceso dialctico (una conversacin con uno mismo y la situacin) antes que lineal. 5 Las habilidades de pensamiento de orden superior (que incluyen adems de la cognitiva, las dimensiones afectivas, lgicas, sociales y actitudinales del pensamiento) pueden potenciarse a travs del proceso de dilogo con uno mismo y con otros que el diario genera.

La naturaleza interactiva del proceso de escritura de un diario permite a los estudiantes reflexionar sobre y responder a su propia escritura, esto es, confrontarse con su propio pensamiento. El diario puede ser utilizado tanto en la formacin terica como en las prcticas de formacin. Por otra parte, los diarios son una excelente herramienta para el desarrollo y potenciacin de la comprensin. Pero tambin en laformacin prctica el diario puede ser una magnifica herramienta para la potenciacin de los procesos de reflexin y en el que se combinan estrategias de coaching y supervisin clnica. En su interesante trabajo, Cameron y Mitchell identifican las secciones que debe poseer un diario reflexivo para ser usado por dos estudiantes asociando e identificando las nociones de conocimiento en la accin, reflexin en la accin y reflexin sobre la accin, con los tres grandes enfoques curriculares: tcnico, prctico y crtico. En sntesis, el profesorado de Enfermera puede ayudar a desarrollar procesos reflexivos en las estudiantes a travs de estrategias que como el diario en sus diversas modalidades (individual, colectivo, de dilogo) ofrece oportunidades para la elaboracin de comprensiones basadas en una interpretacin consensuada (entre iguales o entre profesoras y alumnas) de los significados.

Estudio de Casos Uno de los principios generales y metodolgicos que informan el diseo y desarrollo de programas reflexivos es la superacin de la dicotoma teoraprctica tomando como principio organizador la indagacin y reflexin de la futura enfermera sobre su propia prctica. Una de las estrategias que mejor contribuyen a ese fin es el estudio de casos. El mtodo de caso que est siendo cada vez ms utilizado en la formacin inicial para potenciar en las futuras enfermeras los procesos reflexivos responde ms a esta segunda orientacin. Los casos hacen que las futuras profesionales reflexionen juntas. Son la base para los debates y anlisis que conducen al pensamiento reflexivo. Esta actividad se considera bsica para la formacin de profesionales reflexivos porque potencia que las futuras enfermeras dialoguen entre s, compartan sus comprensiones y reconstruyan sus significados en un proceso de reflexin colegiada continuo. En la formacin inicial los casos son muy tiles porque con ellos se ayuda a las futuras enfermeras a:

Tomar conciencia de la complejidad del proceso de Cuidar. Ayudan a los estudiantes a familiarizarse con la reflexin, el anlisis y la accin en situaciones complejas. Desarrollar hbitos de pensamiento que les ayuden a reconocer como problemticas las situaciones asistenciales. Tomar conciencia de la unicidad y singularidad de la mayora de situaciones que depara la prctica profesional. Desarrollar capacidades de pensamiento analticas y sintticas. Desarrollar el pensamiento crtico y fomentar la capacidad de resolucin de problemas.

Existen diversas modalidades de casos. Las ms usuales son.

Descripcin de modelos. Se presenta a los alumnos situaciones modlicas de la prctica profesional que deben imitar y asimilar. Hoy estn en desuso. Resolucin de problemas. Se presenta una situacin real y problemtica de enseanza que los alumnos han de resolver. De comprensin. Son los ms utilizados. Se pone nfasis en el desarrollo de estrategias de reflexin y metacognitivas.

En definitiva los casos, como situaciones y problemas extraidos de la experiencia que son, sirven para que las futuras enfermeras se inicien en procesos colegiados de indagacin y reflexin mediante una conexin dialctica entre la teora y la prctica En definitiva los casos, como situaciones y problemas extrados de la experiencia cuidativa.

5. BIBLIOGRAFA.

Jarvis, P. (1992). Theory and practice and the preparation of teachers of nursing. Nurse Education Today, 12(4), 256-265. Kolb, D. (1984). Experimental Learning. London: Prentice-Hall. Miles, R. (1989). Experimental Learning in nursing. In M. Jolley & P. Allan (Eds), The curriculum in nursing education. London: Croom Helm. Schon, D. (1992). La formacin de profesionales reflexivos. Hacia un nuevo diseo de la formacin y el aprendizaje en las profesiones. Madrid: Piados MEC.

[1] Ntese que los profesionales de emergencias dominan a la perfeccin el protocolo (la regla) de reanimacin.