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HABILIDADES DE COMUNICACIN EN LA PRCTICA SANITARIA

Comunicacin e informacin eficaz entre el personal sanitario y el enfermo

Escuela de gestin sanitaria

Autor: Victor Beneite Salgueiro Edita: Escuela de gestion Sanitaria Ilustraciones: F. Valentn Iglesias Eiras Joanne Fogarty Pablo Rodrguez Rodrguez Diseo y Maqetacin: Victor Beneite Salgueiro Dep. Legal: PO-456/04 Imprime: Escuela de Gestion Sanitaria s.l. Paseo colon 15 local h Telfono 902501813 36002 Pontevedra

Queda prohibida la reproduccin total o parcial del contenido de este libro sin autorizacin expresa de los autores.

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Lo que nos perturba no son los acontecimientos sino lo que pensamos sobre ellos

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A Mara, a Julia, a Argentina.

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NDICE 17
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Captulo 1
Dolor y sufrimiento 1.1. Concepto de sufrimiento 1.1.1. La valoracin de la enfermedad 1.1.2. Enfermedad como acontecimiento estresante 1.2. Ante el sufrimiento del enfermo 1.2.1. Identificar los sntomas que producen sufrimiento 1.2.2. Corregir los problemas de comunicacin 1.2.3. Atenuar el sufrimiento existencial 1.2.4. Aumentar el apoyo social 1.2.5. Utilizar tcnicas especficas 1.3. Evaluacin del sufrimiento Resumen

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Captulo 2
La relacin entre el profesional sanitario y el enfermo 2.1. Tipos de relaciones 2.1.1. Relacin actividad-pasividad 2.1.2. Relacin de guia-cooperacin 2.1.3. Relacin de participacin mutua 2.2. Tipos de control en la relacin profesional-paciente 2.2.1. Paternalista 2.2.2. Clientelista 2.2.3. De mutualidad 2.2.4. Ausente 2.3. Estilos profesionales 2.3.1. Relacin centrada en el profesional 2.3.2. Relacin centrada en el paciente 2.4. La influencia social Resumen

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Captulo 3
La comunicacin 3.1. El proceso de la comunicacin 3.1.1. Aspectos generales de la comunicacin 3.1.2. Pasos de una comunicacin efectiva 3.2. Barreras de la comunicacin 3.2.1. Barreras personal-psicolgicas 3.2.1.1. Pensar, sentir, actuar 3.2.1.2. Valoraciones, creencias, pensamientos irracionales Cmo aparecen los pensamientos irracionales Cual es su contenido En que se basan Cual es la causa de que aparezcan Cuales son los filtros racionales 3.2.1.3. Para qu sirven las emociones 3.2.1.4. Estilos de personalidad 1. - Estilo pasivo 2. - Estilo agresivo 3. - Estilo asertivo 3.2.2. Barreras de clima o contexto 3.2.3. Barreras semnticas 3.3. La comunicacin no verbal 3.3.1. Kinsica 3.3.2. Aspectos paralinguisticos 3.3.3. Aspectos proxmicos Resumen

89 95 95 97 99 103 104 106 107 110 110 112

115 Captulo 4
117 117 123 126 Cmo hacerlo 4.1. Cmo hacerlo 4.2. El uso de las preguntas 4.2.1. Estrategias para hacer preguntas

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4.3. Saber escuchar 4.3.1. Reglas para saber escuchar 4.3.2. Tcnicas no directivas de ayuda a la escucha 4.3.3. Tcnicas directivas o de accin en la escucha 4.4. Escuchar no es fcil Resumen

159 Captulo 5
161 163 166 166 166 168 169 172 172 176 176 177 178 182 La entrevista de apoyo emocional 5.1. El proceso de la entrevista 5.2. Fases de la entrevista 5.2.1. Fase de exploracin 5.2.1.1. Clarificacin de la situacin clnica 5.2.1.2. Objetivo de la entrevista 5.2.1.3. Identificar 5.2.2. Fase de nueva comprensin 5.2.2.1. Manejar preocupaciones 5.2.2.2. Identificar las estrategias de afrontamiento 5.2.3. Fase de accin 5.2.3.1. Toma de decisiones 5.2.3.1.1. Tcnica de solucin de problemas Resumen

183 Captulo 6
185 188 192 194 196 197 197 200 Dar informacin 6.1. Estrategias genricas para comunicar informacin 6.2. Informacin en patologas graves 6.2.1. Decir la verdad 6.2.2. Informar sin destruir la esperanza 6.3. Informacin en el momento inicial. Diagnstico y acogida 6.3.1. Objetivos de la intervencin 6.3.2. Pasos a seguir

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6.4. Situaciones dificiles 6.5. Informar de malas noticias 6.5.1. Consideraciones en la notificacin de una muerte Consideraciones Lo que se debe hacer Lo que no se debe hacer Resumen

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211 Captulo 7
213 215 217 219 225 Afrontamiento de la hostilidad 7.1. Los costes de la hostilidad 7.2. Los fundamentos de la ira 7.3. Afontando la hostilidad Resumen

229 Bibliografa 235 Prueba de Evaluacin

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INTRODUCCIN

La comunicacin es un proceso que se da siempre en cualquier interaccin. Siempre interactuamos con los dems, siempre nos comunicamos. La prctica sanitaria implica necesariamente comunicacin con el enfermo y/o su familia. Cuntas veces se deja en manos del azar la forma de comunicar un diagnstico dificil?; Cuntas veces surgen reacciones hostiles entre profesionales y pacientes, simplemente por un problema de comunicacin? Cuntas veces se habla al enfermo en un lenguaje tcnico incomprensible para l? Cuntas veces se habla mal al enfermo de compaeros de servicio, que crean en el paciente desconfianza?

Tradicionalmente la medicina se ha ocupado de la curacin de la enfermedad, dejando de lado el sufrimiento del ser humano, que afronta una intervencin mdica, un diagnstico, unas pruebas, una enfermedad, en ocasiones mortal. Pero dolor y sufrimiento no son trminos sinnimos.

Los profesionales sanitarios contemplan cmo objetivo de su intervencin el dolor, la curacin del dolor dejando pues fuera de su campo de actuacin la situacin que ese dolor genera en el enfermo y que va a repercutir en la forma de adaptacin de l y su familia a la enfermedad, sea del tipo que sea.Sabemos que personas con cncer, que viven situaciones de alto riesgo, son capaces de afrontar su nueva situacin de un modo digno,activo y sereno. Sabemos que personas con una indicacin de hacer una analtica se derrumban y se preocupan en exceso. El mismo aconteci-

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miento, un mismo diagnstico con la misma intensidad de dolor, no produce el mismo tipo de valoracin en todas las personas, ni todas poseen los recursos para hacerle frente.

Las personas sentimos, pensamos, y en consecuencia con esos pensamientos y sentimientos actuamos, nos comportamos. Ante cualquier informacin las personas en base a nuestras creencias experimentamos determinados sentimientos, y segn ellos nos comportamos.

En este sentido, lo importante no son los sntomas en s mismos sino las valoraciones amenazadoras que los mismos suscitan en las personas.De este modo en el contexto sanitario, la comunicacin es un instrumento fundamental, que puede constituirse como un factor de riesgo o de proteccin, segn cmo se utilice. Y siendo un instrumento tan fundamental, es a la vez la habilidad ms improvisada.

La falta de formacin en los perodos acadmicos de los profesionales sanitarios, hace que se deje en manos del azar y en la experiencia individual, la forma de utilizar este instrumento tan potente e importante en la prctica diaria.

El objetivo de este trabajo es ofrecer unos conocimientos sobre los principios y fundamentos, de las habilidades necesarias para realizar una comunicacin eficaz.

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Para lograr este objetivo es necesario la comprensin del funcionamiento de la mente humana, de los distintos tipos de personalidades. El conocimiento de las habilidades tcnicas necesarias; de la importancia de la congruencia entre el mensaje verbal y el no verbal;El tener unos mecanismos de autocontrol personal.El conocer cmo buscar soluciones a problemas contemplando las distintas posibilidades de actuacin. El conocer cmo dar informaciones en situaciones crticas o afrontar situaciones dificiles.

Todo ello sin caer en el error de suponer, de enjuiciar, de valorar. Basndonos en el arte de saber preguntar y saber escuchar.

Un conocimiento adecuado de los principios, habilidades de la comunicacin eficaz, mejorar la practica sanitaria, con mayor satisfaccin de los paciente por un lado y evitar que entremos en la cada vez ms larga lista de los "quemados" por el trabajo, en el Burnout o estrs laboral, con cansancio emocional, despersonalizacin en el trabajo y sentimientos de baja autorrealizacin personal, manifiesto todo ello en fatiga, falta de motivacin, conductas evitativas, excesiva reflexin sobre los fracasos...

Creemos que la comunicacin e informacin adecuada y eficaz son habilidades importantes para realizar una prctica sanitaria de calidad y para mantenerse como profesionales motivados con un buen grado de satisfaccin personal.

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1.

DOLOR Y SUFRIMIENTO

Aunque con demasiada frecuencia dolor y sufrimiento se utilizan como trminos sinnimos, no lo son. En el ambiente sanitario y pensando en conocer y mejorar la comunicacin con el paciente, es preciso establecer un marco conceptual sobre el objetivo de nuestra intervencin. dolor y sufrimiento no son trminos que puedan utilizarse indistintamente y menos an pensando en el objetivo de mejorar el bienestar de los pacientes. No todas las personas que sufren padecen dolor, ni todas las que tienen dolor sufren.Las personas que tienen dolor declaran con frecuencia que sufren nicamente cuando su origen es desconocido, cuando creen que no pueden ser aliviadas, cuando el dolor lo perciben como una amenaza. Sufren cuando temen que ese dolor se prolongue en el futuro sin posibilidad de control.

Bays nos pone el ejemplo de una mujer que al dar a luz a su hijo deseado, tiene dolor, pero no sufre si cree que est alcanzando su objetivo. Por otro lado una persona que ha perdido a un ser querido, puede sufrir intensamente, aunque no padece ningn dao biolgico.

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1.1.

CONCEPTO DE SUFRIMIENTO
El sufrimiento es un estado afectivo,cognitivo y negativo caracterizado

por la sensacin que experimenta la persona de encontrarse amenazada en su integridad, por su sentimiento de impotencia para hacer frente a esta amenaza y por el agotamiento de los recursos personales y psicosociales que le permitiran afrontarla.

Una persona sufre cuando:

a)

Experimenta un dao fsico o psicosocial que valora como importante, o teme que acontezca algo que percibe como una amenaza para su existencia o integridad psicosocial y/o orgnica.

b)

Al mismo tiempo cree que carece de recursos para afrontarla.

La sensacin de amenaza y/o el sentimiento de impotencia son subjetivos,pertenecen al mundo de las valoraciones personales, cada persona se siente amenazada o impotente segn su propia forma de ver las cosas. Hemos citado que personas que sufren una enfermedad de dudosa evolucin pueden afrontarla con menos sufrimiento que otra con una enfermedad con buen pronstico.

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1.1.1.

LA VALORACIN DE LA ENFERMEDAD

Como seala Damasio (1994) el sufrimiento es una valoracin del dolor siendo este una seal de una posible amenaza. El mismo acontecimiento, un diagnstico de cncer o sensacin de prdida de una funcin corporal, no produce la misma valoracin de amenaza en todas las personas. La capacidad que las personas tienen para recordar el pasado y para anticipar su futuro influyen directamente en esa percepcin de amenazante o no. Cuando a partir de la sensacin de dolor las personas, en base a sus recuerdos pasados, ven amenazada su supervivencia y anticipan su futuro con dificultades,reaccionan de maneras diferentes y sufren de maneras diferentes, dependiendo pues de sus experiencias individuales y de sus propios conocimientos sobre la dolencia.

Si bien el mecanismo que activa el sufrimiento est preorganizado, todos lo tenemos, las experiencias, las creencias, conocimientos subjetivos pueden modificar el umbral y/o la intensidad del sufrimiento.

Por lo tanto desde un punto de vista de apoyo emocional, que los profesionales sanitarios pueden ofrecer a los pacientes, no son los sntomas fsicos que tiene, sino la valoracin que de esos sntomas hace el paciente, la valoracin del grado de amenaza que para su vida tienen todos esos sntomas o algunos de ellos, a lo que se debe prestar atencin.

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Los sntomas que percibe el paciente pero que no suscitan amenaza, an cuando pueden ser claves para el diagnstico y tratamiento posterior, no precisan una atencin prioritaria, desde el punto de vista del apoyo emocional. En este sentido, lo importante no son los sntomas en s mismos si no los pensamientos, las valoraciones que sobre esos sntomas hacen las personas en tanto que los consideran amenazantes para su equilibrio personal y que pueden conducir a sentimientos desagradables como ansiedad, miedo, culpa que pueden incrementar an ms su estado de desorganizacin.

1.1.2.

ENFERMEDAD COMO ACONTECIMIENTO ESTRESANTE

La enfermedad es un proceso de deterioro que daa el funcionamiento biolgico, psicolgico y social de una persona, y que en los casos extremos puede conducir a la muerte. En la mayora de las culturas se otorga a la salud un valor muy alto. Es por ello que la aparicin de una enfermedad supone siempre una situacin de crisis, un acontecimiento estresante. En mayor o menor medida supone una ruptura en los hbitos de vida de una persona.

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Todos necesitamos un equilibrio psicolgico y social. Cuando algo rompe nuestras pautas de comportamiento, empleamos los mecanismos que conocemos, que ya hemos utilizado en ocasiones anteriores para restablecer el equilibrio solucionando el problema.

Una situacin nueva en la que nuestras pautas de respuesta habituales son inadecuadas para manejarla, conduce a un estado de desorganizacin a menudo acompaado de ansiedad, miedo, culpa u otros sentimientos desagradables, que contribuyen an ms a aumentar el desequilibrio que pretenda restablecer. De este modo la solucin que adoptamos se convierte realmente en el problema (P .Watzlawick).

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Una crisis por definicin, tiene una duracin limitada, pues la persona no puede permanecer en desequilibrio de forma permanente. En poco tiempo ha de restaurar el equilibrio aunque sea temporalmente. Este nuevo equilibrio conseguido puede representar una adaptacin sana que le ayude a progresar personalmente o una mala adaptacin que tenga consecuencias negativas a largo plazo.

Una enfermedad, sea del tipo que sea, de mayor o menor intensidad, constituye una crisis que puede durar un perodo muy largo y conducir a cambios permanentes en la persona que la sufre y en sus familiares. El restablecimiento del equilibrio, personal, familiar, social puede representar una adaptacin adecuada o generar estados de depresin, enfado constante u otros dnde predominen los sentimientos desagradables y consecuentemente comportamientos inadecuados.

Si partimos, entonces de este modelo conceptual sobre el sufrimiento, nos puede ayudar a realizar intervenciones ms eficientes, siempre en el terreno del apoyo emocional. La enfermedad y el dolor que ella puede llevar asociado es causa de sufrimiento, mayor o menor en las personas dependiendo de sus propias creencias, experiencias anteriores, expectativas de futuro ; en definitiva, de su valoracin. Entendiendo que un proceso de enfermedad siempre supone una crisis en el equilibrio de una persona, esta, tratar de restablecer el equilibrio con sus propios conocimientos utilizados anteriormente.

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De este modo si se pretende disminuir el sufrimiento de un enfermo, disminuir su intensidad o proporcionar medios para amortiguarlo, aunque el mecanismo humano, tal como apunta Damasio (1994), es un hecho, ser preciso: Identificar los sntomas que percibe como amenzantes. Compensar, atenuar o disminuir dichos sntomas. Potenciar los propios recursos del paciente. Utilizar tcnicas especficas para ayudarle. Aumentar la satisfaccin de enfrentarse con entereza al problema.

1.2.

ANTE EL SUFRIMIENTO DEL ENFERMO


Recordamos que desde un punto de vista de apoyo emocional la sin-

tomatologa que presenta un paciente en relacin con su dolor fsico, no tiene necesariamente que coincidir con los sntomas que el propio paciente valora como ms amenazantes, an cuando para el profesional,en su valoracin para el diagnostico o el tratamiento sean los prioritarios.

1.2.1.

IDENTIFICAR LOS SNTOMAS QUE PRODUCEN SUFRIMIENTO

Un profesional sanitario, mdico, se encontr en una situacin que el calificaba de desconcertante cuando le prescribi a una paciente que haba sufrido un A.C.V., tratamiento rehabilitador del lenguaje. En base a los datos de la historia clnica el pronstico de recuperacin era bueno y que duda caba que mejorara su situacin de comunicacin en su entorno familiar. La paciente que estaba acompaada de su marido y una hija, escucharon todas las indicaciones y despus comenzaron una serie de preguntas del tipo de si el trata-

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miento era realmente necesario, que si el lo indicaba tendran que hacerlo y as una serie de comentarios que crearon en el mdico un desconcierto. Incluso la propia enferma con sus dificultades de comunicacin, manifestaba una preocupacin que no acertaba a comprender. Dio por finalizada la consulta y les cit para la siguiente revisin. Nuevamente acompaaban a la paciente su marido y su hija.La evolucin en el lenguaje comenzaba a notarse. La actitud de la enferma y su familia era de mayor satisfaccin y el mdico pensaba que se haban dado cuenta de que la mejora les influira y ya lo estaba haciendo en el comportamiento en general. Se sinti satisfecho y cuando abandonaron la consulta con una nueva cita, coment la ancdota con su auxiliar, y esta le inform que cuando salieron de la consulta en la ocasin anterior, le haban preguntado a dnde tenan que dirigirse para hacer los trmites para iniciar el tratamiento y como ella les explic que tenan que solicitar primero la ambulancia para el transporte y pedir cita para iniciar las sesiones de rehabilitacin, todos ellos mostraron su tranquilidad, pues su gran preocupacin era como desplazarse dieciocho kilmetros todos los das, sin disponer de medio de transporte propio y con unos servicios de autobuses muy deficientes.

Aunque el mdico daba por supuesto que el transporte sera en ambulancia y con la mayor comodidad posible para la enferma y as lo autoriz; ignoraba el desconocimiento que esta familia tena sobre tal prestacin y los muchos inconvenientes que les generaba acudir a consulta, que a punto estuvieron de rechazar un tratamiento provechoso desde todos los puntos de vista.

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Una enferma con cncer, rechazaba una y otra vez el tratamiento de quimioterapia an cuando se planteaba como la mejor opcin para le evolucin de su enfermedad. Todas las personas cercanas trataban de convencerla, los profesionales sanitarios le informaban clara y precisamente de las ventajas y los pasos a seguir, pero lo rehusaba una y otra vez. Finalmente una hermana, tratando de animarla le coment que as adems poda aprovechar para ponerse una peluca rubia, que siempre haba querido tener ese color de pelo. Ese comentario realizado de modo involuntario permiti conocer su miedo a quedarse sin pelo y a que se advirtiera que llevaba peluca. Gracias a ello se pusieron los medios para solucionar ese problema y la ayuda se centr en ello.

Ambos ejemplos permiten reflexionar sobre la importancia de identificar cual es el sntoma al que debemos prestar atencin para ayudar y apoyar al paciente emocionalmente.

1.2.2.

CORREGIR LOS PROBLEMAS DE COMUNICACIN

Astudillo en su trabajo sobre Principios bsicos para el control del dolor total, seala que el dolor es capaz de provocar una mayor introversin y deja a las personas ms a solas con sus preguntas y temores. Una entrevista sin prisas tiende a crear un clima nuevo de relacin. No es tan importante la cantidad de tiempo que se le dedique sino la forma como se lo planifique. El escuchar con comprensin, el facilitar la expresin de enfado, hablar sobre la propia enfermedad los hace sentir mejor.

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Cuando se les explica que alguno de los sntomas que le producen el sufrimiento, no son reales, cuando descubren que siguen siendo tan importantes y queridos como siempre el sufrimiento disminuye.

El cncer, por ejemplo, puede afectar en gran medida el estado de equilibrio de la familia del enfermo, por lo cual una buena comunicacin e informacin antes de que el mal progrese suele ser de mucha utilidad para familia y enfermo. Esa misma comunicacin es igualmente beneficiosa con el equipo mdico. En caso contrario se crea la llamada conspiracin del silencio, de la cual hablaremos en otro captulo detenidamente, lo aisla y lo deja atrapado en sus propios temores y preocupaciones, aumentando su sufrimiento, al no encontrar respuestas sobre su futuro.

El trabajo de los profesionales sanitarios ser el de ayudar a romper esa barrera, que luego produce un gran alivio tanto al enfermo como a su familia.

Por otro lado y buscando la eliminacin y atenuacin de los sntomas que producen sufrimiento, es importante explicar los tratamientos a los enfermos porque existen muchos problemas en la comprensin de las rdenes mdicas, en especial si estos son complejos.

La dificultad de comprensin de los enfermos sobre el uso de analgsicos, por ejemplo, para prevenir el dolor intenso, les dificulta su uso, por lo que para aliviar el dolor recurren a estrategias anteriores tales como mantenerse inmviles, no comer, no aceptar visitas, lo

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cual en enfermedades crnicas o prolongadas, les aisla an ms y les hace centrarse en su propio dolor con mayor sufrimiento personal.

El mantener atencin a su autoestima, a travs de que participe en las decisiones a tomar sobre su propia enfermedad, mantenindole informado y no que se encuentre con que no tiene capacidad de opinin, ni de decisin y que otros lo hacen por l.

Es conocido como una enfermedad puede crear directamente una reaccin agresiva y ms si esa enfermedad est asociada a algn tipo de dolor intenso. Los pacientes pueden experimentar diversos grados de irritabilidad,llegando incluso a la ira, desde el momento en que perciben sntomas de enfermedad hasta que son diagnosticados y a lo largo del tratamiento recibido. La percepcin de la enfermedad como algo destructivo de su persona, de su propio equilibrio genera agresividad que puede manifestarse en una pobre cooperacin con los profesionales, actitud hostil e impulsos agresivos. El propio proceso de su enfermedad, el sufrimiento durante un proceso de diagnostico, actitudes de incomprensin y miedos no compartidos, no identificados puede hacer difcil y necesitar tiempo para ayudarle a expresar sus propios sentimientos y buscar soluciones que atenen el sufrimiento.

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1.2.3.

ATENUAR EL SUFRIMIENTO EXISTENCIAL

El uso indistinto de los trminos dolor y sufrimiento en la literatura mdica ha creado en ocasiones la falsa de creencia en los profesionales sanitarios de que controlando el dolor con analgsicos equivale a que tambin se puede controlar el sufrimiento con estrategias semejantes. Sin embargo es necesario recordar que el sufrimiento pertenece al mundo de las creencias y expectativas del paciente, al mundo de sus propias vivencias y valoraciones.

La enfermedad y el dolor que en su caso le acompaa acta como un estresante que crea en el paciente la sensacin de amenaza, sobre su momento actual y sobre su futuro. Muchas personas en caso de enfermedad y ms cuanto ms maligna es, tienden a pensar sobre su vida, y su significado y sienten la necesidad de poner las cosas ms importantes en orden o a solucionar asuntos pendientes con sus familiares o seres queridos.El componente espiritual, especialmente en los enfermos de larga duracin, puede ayudar de forma importante a la adopcin de una actitud positiva y a acrecentar su autoestima. Muchos enfermos creyentes, consideran la oracin como el mejor apoyo.

Es fundamental durante la fase de exploracin, de identificacin de sntomas,entender los valores y motivaciones que le pueden ayudar a seguir luchando. De este modo, el enfermo se enfrentar mejor a su sufrimiento, cumplir mejor los tratamientos e indicaciones mdicas. Unas metas realistas, ecolgicas, combinadas con el inters y el entusiasmo del equipo puede aliviar a la gran mayora de los enfer-

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mos. Si conocemos que un enfermo rechaza un ingreso hospitalario porque desea asistir a una comida familiar y ello es posible porque para entonces ya habr sido dado de alta o podemos posponer el ingreso, conviene hacrselo saber. Si su ingreso no puede esperar por el riesgo que conlleva, tambin se lo haremos saber.

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1.2.4.

AUMENTAR EL APOYO SOCIAL

La actitud de las personas que rodean al enfermo, de las personas que le cuidan puede lograr que se sienta humillado, despreciado o ayudarle a tener una visin ms positiva del propio proceso. Los gestos, los comentarios pueden afirmar al enfermo en su propia identidad o le confirmamos que no es ms que un objeto desagradable y causante de problemas y por lo tanto molesto.

Los pacientes con un fuerte apoyo emocional, tienen una paz interna sobre su enfermedad. La presencia cercana de seres queridos evita la sensacin de estar abandonados.

1.2.5.

UTILIZAR TCNICAS ESPECFICAS

Ante situaciones de estado de nimo altamente deprimido, ansioso, puede ser recomendable utilizar los servicios de un profesional de la salud mental, para que le ayude con algn tipo de tratamiento farmacolgico o psicoterapeutico, para que ese estado de nimo no se cronifique.

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1.3.

EVALUACIN DEL SUFRIMIENTO


Si el fin ltimo de un apoyo emocional a las personas con enfermedad

es lograr que se enfrenten a los procesos de enfermedad de la manera menos daina posible para ellos, buscando el objetivo de lograr el mayor bienestar, compensando, atenuando las emociones negativas que son la causa del sufrimiento, deberamos disponer de algn tipo de instrumento para evaluarlo.

Cuando una persona se enfrenta a una prueba mdica como una analtica, una exploracin radiolgica, viven el proceso como algo no habitual, algo que desestabiliza su equilibrio y pueden considerarlo como amenazante de su estabilidad futura. Si pensamos en el inicio de algn tratamiento por alguna enfermedad de larga duracin los procesos de desestabilizacin pueden llegar a ser ms largos en el tiempo o pueden ser asumidos con entereza,todo ello depende,recordamos una vez ms, de la valoracin de cada persona, pero esa valoracin mediante la influencia social, como veremos en el Captulo 2, puede variar segn la intervencin de los profesionales sanitarios.

No podemos evitar el realizar la prueba radiolgica o analtica, pero s podemos ayudar a enfrentarse a ella, de modo que cause la menor desestabilizacin posible.

Una persona que necesitaba una intervencin quirrgica comentaba algn tiempo despus, recordando : Cuando me operaron de la rodilla el mdico me explic todos los pasos que se daran durante la operacin, desde el tipo de vestimenta que necesitaba llevar al hospital, las profesiona-

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les que intervendran, los tiempos de espera, los posibles dolores que podra tener, las sensaciones que el despertar de la anestesia me podra causar...Todo ello me ayud acudir a la cita para la intervencin con un grado de ansiedad moderado y ciertamente no me caus emociones altamente desagradables.

Otro paciente al que le iban a realizar una intervencin sencilla, sin riesgo prcticamente, pas la noche anterior con dificultades de sueo y acudi en ayunas a la cita, sin ser necesario, visiblemente ansiosa, con alto grado de angustia. Los profesionales que le haban atendido le indicaron que era una operacin muy simple y sencilla, una cuestin de cinco minutos. Tal explicacin no le responda a sus dudas de si debera acudir en ayunas, si tendra que quedarse mucho o poco tiempo despus de la operacin, cuantas personas intervendran, que tipo de anestesia le administraran. Realmente no le dieron ninguna explicacin precisa y concreta, pues el ser una operacin simple y sencilla no le responda a sus cuestiones internas.

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En los dos ejemplos predominaba un estilo de personalidad inhibido en los pacientes; personas calladas, que no preguntan o les cuesta mucho trabajo el hacerlo, pero que tienen tendencia a desarrollar altos niveles de ansiedad, que sienten la necesidad de tener todo bajo control, pues los acontecimientos inesperados les paralizan.

En el primer caso el profesional mantuvo una entrevista abierta con el paciente que le permiti conocer el estilo del paciente e identificar sus temores, causa de posible sufrimiento y en consecuencia le detallo los posibles pasos del proceso. Ello permiti al paciente sentirse tranquilo, conocedor de lo que ocurrira.

En el segundo caso y dado que la intervencin no ofreca ningn riesgo y adems era ambulatoria y de muy pocos minutos, se valor exclusivamente la sintomatologa fsica sin realizar evaluacin de posibles causas de sufrimiento. Ello llev a un estado emocional desagradable e innecesario para el paciente y retras el inicio de la intervencin al tener que dedicar tiempo a atenuar el alto nivel de ansiedad que haba desarrollado.

La evaluacin del sufrimiento debera poder realizarse en todo acto sanitario, de forma rpida, sencilla y no dejarlo en manos del buen hacer de los profesionales, de sus propias experiencias o de su estilo personal. Utilizamos el termmetro como indicador de la temperatura y una alta temperatura nos indica que algo est mal, aunque no nos da detalles de que es lo que est mal. Del mismo modo un instrumento de aplicacin rpida y sencilla para valorar si existe sufrimiento debera utilizarse por los profesionales y en base a esa primera informacin valorar si ser necesaria una exploracin ms profunda.

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Una paciente que acude a un servicio de salud mental recuerda un accidente de trfico que le ha dejado secuelas : Desde que recibi el impacto del coche que circulaba detrs de ella, hasta que finalmente el coche se detuvo contra la mediana, transcurrieron escaso segundos. En ese tiempo le dio tiempo a rezar, a recordar las recomendaciones de su marido de no acelerar ms, ni tampoco utilizar el freno bruscamente y observar todas los movimientos incontrolados que realizaba el coche.

La dilatacin del tiempo real en situaciones de alto estado emocional, es algo bien conocido por todos tanto a nivel cientfico como del llamado sentido comn. No parece muy desacertado el pensar que el tiempo de estancia, el tiempo de espera, los tiempos que el paciente pasa en los centros sanitarios como consecuencia de su enfermedad pudieran ser un indicador de estados emocionales desagradables. Bays, en este sentido indica que realiza siempre dos preguntas a los enfermos:

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1.

Cmo ha pasado el tiempo? Le ha resultado breve la espera, estancia, tarde,...?

2.

Por qu?

Con la primera pregunta tratara e indagar si el estado emocional entra dentro de la normalidad o si es indicativo de sufrimiento. En base a la respuesta, tanto verbal cmo no verbal del enfermo, se adentra en una exploracin ms detenida aunque no necesariamente larga.

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RESUMEN
Hemos querido dedicar este primer captulo a establecer un concepto de sufrimiento, diferenciando entre dolor y sufrimiento, como trminos no sinnimos, aunque tanto en la literatura sanitaria como en su uso diario, se usan indistintamente.

El sufrimiento depende de las valoraciones de cada persona sobre el propio dolor, en cuanto que lo considere amenazante para su supervivencia actual y para su estabilidad futura.

La enfermedad es un proceso desestabilizador del equilibrio psicolgico de las personas, ante el cual las personas utilizan sus propios recursos aprendidos en situaciones anteriores que pueden ser adecuados o inadecuados.

Los profesionales sanitarios para ayudar a los pacientes deben identificar, corregir, atenuar los sntomas de depresin o enfado, de los pacientes bajo un modelo distinto del tratamiento del dolor fsico, puesto que esos sntomas son subjetivos, pertenecen al mundo de las creencias, motivaciones de cada persona. El profesional sanitario puede igualmente utilizar su influencia para favorecer el apoyo familiar al enfermo.

Apuntamos finalmente la dificultad de un procedimiento o instrumento para realizar una evaluacin del sufrimiento. En este sentido realizamos una comparacin con el termmetro que nos indica la existencia de una anomala an cuando no nos seala cual puede ser.

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En todo el captulo se han ido perfilando cuestiones que se desarrollarn detenidamente en los siguientes. La importancia de la comunicacin; el tipo de relacin que se establece con el enfermo; el conocimiento del funcionamiento de la mente humana ; los estilos de personalidad de las personas, pacientes y profesionales sanitarios ;la influencia social que puede ejercer el sanitario sobre el enfermo y su familia; la importancia de la informacin dada de forma lo ms precisa posible.

Cuestiones todas ellas que se enmarcan dentro de un concepto de sufrimiento como la percepcin subjetiva de los sntomas que las personas tienen. La valoracin que realizan de su propio dolor, en base a sus creencias racionales o irracionales.

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2.

LA RELACIN ENTRE EL PROFESIONAL SANITARIO Y EL ENFERMO

Una vez que una persona ha decidido utilizar el sistema de cuidados de la salud, se establece una interaccin, una relacin con los profesionales sanitarios. Hablamos siempre de profesionales sanitarios pues aunque el mdico siga siendo el agente principal en el cuidado de la salud, cada vez el enfermo recibe ms atencin de otros profesionales, personal de enfermera, trabajadores sociales, tcnicos sanitarios....

2.1.

TIPOS DE RELACIONES
En cada acto mdico hay necesariamente dos partes implicadas, el

profesional y el paciente entre los cuales se establece un tipo de relacin que Rodrguez Marn (1995) clasifica en tres tipos (Cuadro 2.1):

2.1.1.

RELACIN ACTIVIDAD-PASIVIDAD

Hablamos de una relacin de actividad pasividad cuando el profesional sanitario es activo, es el que hace y el enfermo es pasivo. Es la relacin adecuada en situaciones de urgencia, como heridas graves, estados de coma...El enfermo se encuentra desamparado y es el profesional el que acta, decide que hacer y cmo hacerlo sin contribucin por parte del enfermo.

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2.1.2.

RELACIN DE GUIA-COOPERACIN

Cuando el enfermo es consciente de lo que est pasando y es capaz de seguir instrucciones y tomar decisiones hablamos de una relacin de gua- cooperacin. Se da adecuadamente este tipo de relacin en la mayora de las enfermedades agudas, infecciones...El enfermo atiende al profesional y le obedece.

2.1.3.

RELACIN DE PARTICIPACIN MUTUA

Cuando el enfermo padece una enfermedad de tipo crnico, en la que deber seguir un programa de tratamiento y que dicho programa recae sobre el mismo con consultas ocasionales al profesional sanitario hablamos entonces de una relacin de participacin mutua. En enfermedades como Diabetes, hipertensin, psoriasis... el profesional ayuda al paciente a ayudarse a s mismo.

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Este tipo de relacin es difcil de establecer con nios, personas con dficits mentales o con muy bajo nivel cultural.

Cuadro 2.1. [Tipo de relacin Personal sanitario - Enfermo]

2.2.

TIPOS DE CONTROL EN LA RELACIN MDICO -PACIENTE


De igual modo que ocurre en las relaciones interpersonales en cual-

quier ambiente que no sea el especficamente sanitario, la relacin en este determina un conjunto de comportamientos recprocos, interactivos, que buscan el control del otro, en el sentido de producir un proceso de influencia social, creando las circunstancias que invitan a quienes interactuan a actuar de un modo y no de otro.

Segn Roter y Hall(1992), citados por R. Marn las formas de control que suelen darse en la relacin personal sanitario enfermo son : Paternalista, clientelista, de mutualidad, y ausente.( Ver tabla 2.2).

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2.2.1.

PATERNALISTA

En este tipo de relacin se da un alto control por parte del sanitario y bajo control por el paciente. Es el primero el que domina la toma de decisiones respecto a la informacin y los servicios, aunque se suponga que son decisiones tomadas para conseguir los beneficios del enfermo. El paciente colabora con el mdico y hace lo que este le indica que haga.

Es la relacin ms tradicional y todava se considera la ms comn. La autoridad del mdico es la que permite al paciente reintegrarse a su vida social normal, y pone fin a su episodio de enfermedad. El profesional ejerce un alto control sobre el paciente.

Parece que este tipo de relacin es la que prefieren no solo los mdicos, profesionales sanitarios en general, sino tambin los pacientes, puesto que en general, creen mejor que el papel principal en la toma de decisiones sea asumido por el mdico, y no por ellos mismos. Adems a medida que aumenta la gravedad de la enfermedad, tambin aumenta la tendencia de profesionales y enfermos a que la toma de decisiones quede slo en manos de los profesionales. La gravedad de la enfermedad, la urgencia de intervencin juega aqu un papel crtico. (Cuadro 2.3)

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Cuadro 2.3. [Tipos de relacin profesional sanitario-enfermo segn el tipo de control]

2.2.2.

CLIENTELISTA

Es el extremo opuesto al anterior. Aqu, se invierte la relacin de poder. El enfermo pide al profesional sanitario que le proporcione informacin y servicios tcnicos. El poder en este tipo de relacin reside principalmente en el paciente (Cliente, comprador) que es el que decide comprar (solicitar el cuidado ) o no. El profesional tiene un bajo control sobre el enfermo.

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2.2.3.

DE MUTUALIDAD

Este es una relacin moderada a los otros dos tipos anteriores. Cuando se establece este tipo de relacin, cada uno de los participantes aporta sus fuerzas y recursos. Las decisiones son fruto de lo que ambos aportan. En esta relacin cada una de las partes tiene sus propias responsabilidades; la relacin es por acuerdo mutuo, no es obligatoria; existe entre ambos voluntad de aceptacin, de dialogar; y cada participante debe beneficiarse de la relacin establecida. El punto de partida es la exposicin del problema por parte del enfermo y la solicitud de intervencin. El paciente necesita definir su problema de forma abierta y completa y el mdico necesita trabajar con el paciente para articular el problema. Una vez que las expectativas han sido formuladas, comienza un proceso de negociacin.Durante todo el proceso el paciente es libre de buscar otro profesional cuando sus expectativas no se ven satisfechas y el mdico es libre de retirar sus servicios si cree que es imposible satisfacer sus demandas o alcanzar los objetivos del tratamiento.

En este caso el control es participativo, bidireccional, correspondera a un estilo democrtico, donde ambos miembros tienen autocontrol sobre s mismos y las decisiones son fruto de una accin participativa.

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2.2.4.

AUSENTE

Este tipo de relacin se caracteriza por una total ausencia de control tanto de una parte como de la otra. Es una situacin en la que no existe accin. Ninguno de las dos partes asume la responsabilidad de tomar decisiones y tampoco hay un acuerdo mutuamente asumido. Este tipo de relacin puede prolongarse durante mucho tiempo, sin direccin ni beneficios para ninguno o puede terminar sin ningn tipo de resolucin.

El profesional sabe que el enfermo no sigue sus indicaciones, o lo hace de manera distinta de cmo se le indica, pero no ejerce control sobre l y a la inversa tambin es cierto. La relacin se mantiene pero un poco a la deriva, sin direccin ni control. Es el caso dnde el paciente acude sistemticamente a las citas, pero no sigue los tratamientos. La insatisfaccin es mutua.

2.3.

ESTILOS PROFESIONALES
Cuando el paciente desea y espera una medida mayor de informacin

y participacin de la que el profesional quiere dar, se producir un conflicto interpersonal que probablemente llevar a la disolucin de la relacin. Cuando es a la inversa, la situacin tambin es incmoda y puede conducir aunque en menor proporcin a esa disolucin. Proporcionar la cantidad y tipo de participacin que el paciente desea mejora su ajuste y su satisfaccin con el tratamiento.Para poder hacerlo el profesional necesita valorar y considerar que desea y espera el paciente. Cada profesional tiene su propia manera, su propio estilo de hacerlo.

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Sobre esos estilos podemos distinguir dos tipos de interaccin:

2.3.1.

RELACIN CENTRADA EN EL PROFESIONAL

Es una pauta de interaccin en la cual el profesional sanitario plantea preguntas que exigen respuestas breves sobre el problema inicial que el enfermo plantea. El profesional trata de establecer una conexin entre el problema expuesto y algn tipo de trastorno orgnico, ignorando los intentos del enfermo por discutir otro tipo de problemas.

2.3.2.

RELACIN CENTRADA EN EL PACIENTE

Este tipo de relacin se caracteriza en que en este caso el mdico formula preguntas de respuesta abierta, que permiten al paciente dar ms informacin e introducir respuestas que pueden ser pertinentes, evitando usar jerga mdica y permitiendo que el paciente participe en la medida de lo posible en la toma de decisiones.

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2.4.

LA INFLUENCIA SOCIAL
La influencia social se define como un cambio en las creencias, acti-

tudes o conductas de una persona resultante de la accin o presencia de otra persona. La influencia social la ejercemos en la vida diaria con nuestros amigos cuando tratamos de influirles para hacer una actividad y no otra, con nuestros vecinos,....

Del mismo modo que ocurre en la vida cotidiana en el ambiente sanitario los profesionales ejercen un tipo de influencia social encaminada a producir cambios en los pensamientos y por tanto comportamientos del paciente. Ms adelante en otro apartado explicaremos cual es el funcionamiento de la mente humana y como pensamientos y sentimientos determinan nuestra actuacin.

Cuando un profesional sanitario indica a un enfermo hipertenso que debe seguir un determinado tratamiento y un rgimen de vida, puede ocurrir que el paciente tenga una actitud contraria generada por sus propias creencias, por la influencia de sus familiares, amigos... en ese caso el listado de sntomas o la descripcin de la propia enfermedad y sus riesgos no sirven. Es ah dnde la influencia social del profesional sobre el enfermo cobra especial relevancia y para ello el personal sanitario puede utilizar: La informacin, la recompensa la coercin o el castigo, la legitimidad, la experiencia y la referencia.

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En nuestra vida diaria utilizamos el facilitar informacin sobre los peligros de conducir a alta velocidad a las personas que nos rodean, indicndole los riesgos que se cometen, describiendo los errores..., utilizamos la recompensa cuando queremos que nuestros hijos o compaeros repitan alguna conducta que nos agrada o que consideramos beneficiosa para ellos. Con la recompensa correspondemos a un favor que nos hacen...castigamos a un compaero o a un amigo sin responder a sus llamadas o sin dejarle el coche, como forma de influir en l para que no vuelva a dejarnos plantados en una cita o si nos devuelve el coche que le habamos dejado completamente sucio.

LA INFORMACIN
En el caso del mdico que est indicando a su paciente hipertenso la necesidad de seguir un rgimen de vida distinto y realizar un tratamiento, puede argumentar e informar sobre las ventajas del tratamiento que le propone. Puede explicar por qu el tratamiento que le recomienda es eficaz y beneficioso para l. Es posible que con la sola informacin sea suficiente para ejercer la influencia social sobre el paciente que le lleve a cambiar sus hbitos cotidianos y le anime a

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seguir el tratamiento. Pero tambin puede que su paciente no entienda los argumentos o que tenga una actitud contraria, generada por su sistema de creencias. Si en su familia todos siguen un tipo de vida poco adecuada para una persona hipertensa y no les ocurre nada, si tachan de alarmista y exagerada la explicacin del mdico...la informacin aportada por el profesional no lograr la influencia pretendida y por tanto el paciente no seguir sus indicaciones.

LA COERCIN
El profesional tambin puede basarse en la coercin para ejercer su influencia. La amenaza de un castigo. Puede por ejemplo, insinuar que el servicio no puede atender a personas que no estn dispuestas a seguir sus indicaciones yque no se hace responsable de las consecuencias.

LA RECOMPENSA
Utilizando la recompensa como base para ejercer influencia sobre el paciente, seran los beneficios que el tratamiento tendr con relacin a la enfermedad y su sintomatologa.

La teora del aprendizaje que tanto el castigo como la recompensa es altamente efectiva si se otorga de forma contingente y de acuerdo a un programa de razn o intervalo variable. La recompensa se recibe de forma variable cada cierto tiempo. Evidentemente en el terreno de los efectos de un tratamiento las recompensas en la mayor

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parte de los casos difcilmente son contingentes, difcilmente tienen un efecto de forma inmediata al comienzo del tratamiento.

LA LEGITIMIDAD
En este caso la influencia busca basarse en una respuesta de responsabilidad, el enfermo debe seguir el tratamiento pues no es justo para el sistema social, ni para su familia el no hacerlo. Tiene la obligacin de seguir las pautas indicadas apelando a la obligacin para con la sociedad.

LA PERICIA
La persona que acude al servicio de salud atribuye al mdico una determinada habilidad, experiencia o competencia profesional y a su vez el profesional puede fomentar esa misma atribucin del paciente para ejercer sobre la persona influencia, ayudndole a vencer creencias o actitudes contrarias al seguimiento del tratamiento.

LA REFERENCIA
La referencia como base para ejercer la influencia se refiere a cuando el paciente se identifica con el mdico. No pertenece a su grupo profesional pero se siente satisfecho de parecerse a quien admira. La referencia se utiliza cuando se pretende que el paciente participe de forma ms activa en el tratamiento. El paciente internaliza como propias las recomendaciones del profesional sanitario.

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Al tratar de identificar y establecer en que se basar el sanitario para tratar de influenciar en el paciente hay que considerar la naturaleza del comportamiento que deseamos cambiar y la situacin en la que se ha de ejecutar. Ello implica un nivel de comunicacin adecuada con el paciente, comunicacin que no debera dejarse en manos de las circunstancias, el azar o exclusivamente en la propia experiencia del profesional como persona.

El profesional puede utilizar la exclusin del sistema de cuidado de la salud o el rechazo de apoyo a las peticiones del paciente como coercin o castigo. Al contrario, el inters y el apoyo hacia el paciente y sus peticiones puede considerarse como refuerzo. La pericia es con frecuencia utilizada por los profesionales, que la subrayan mediante la exhibicin de diplomas, de libros tcnicos en su despacho. El mdico es el que tiene la capacidad legal de declarar oficialmente enfermo a un paciente(legitimidad). La informacin es muy usada por parte de los profesionales informando de las causas, consecuencias positivas o negativas en los casos de seguir o no hacerlo, las recomendaciones. La informacin clara y precisa, sin embargo, suele ser la excepcin. El profesional con frecuencia utiliza excesivos tecnicismos, fomentando una idea de alta pericia, pero difcil de comprender al paciente. Tambin al profesional con frecuencia le resulta difcil adaptarse al nivel de comprensin del paciente. Por otro lado la informacin es difcil cuando se dispone de poco tiempo para dedicar al paciente. La referencia es poco utilizada entre los profesionales sanitarios y el paciente, pero cuando se usa suele resultar eficaz.

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En cualquier caso cada una de las alternativas puede ser valida o completamente intil segn tengamos o no un nivel de informacin adecuado sobre el paciente, sus creencias racionales o las ilgicas, su sistema de referencias, el contexto social en el que vive. La informacin adecuada, la referencia, el castigo pueden ser tiles o totalmente intiles.

Utilizar, por ejemplo la amenaza de no atender en el servicio de salud a una persona que acude, habiendo anulado varias citas anteriores sin tener la informacin de que para acudir tiene que pedir a una vecina que le atienda a sus hijos, que tiene que dejar la casa lista y la comida preparada, seguramente propiciar que ya no intente volver en sus circunstancias por miedo hasta que tenga que ser ingresado en el servicio de urgencias.

Dar informacin comprensible, sin tecnicismos y sobre un diagnostico delicado a un paciente ignorando su tendencia a desarrollar conductas ansiosas ante esas cuestiones, puede que no sea lo ms recomendable y seguramente sera mejor ir dosificndole la informacin.

La importancia de establecer una relacin adecuada a la naturaleza del problema y a la naturaleza y caractersticas del paciente, con un grado de control adecuado, con firmeza y autocontrol, no deficitario ni excesivo, buscando el beneficio y bienestar del paciente, utilizando para ello lo que hemos denominado influencia social, pero que tambin podamos haber denominado estilo educativo adecuado en el marco sanitario, tiene en su base un nivel de comunicacin adecuado, recproca, participativa, no excesiva ni deficitaria, ni irregular ni unilateral.

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Hemos clasificado la influencia social en tres tipos: Permisivo, democrtico y autoritario. En el cuadro 2.3 podemos ver las caractersticas de cada uno de los estilos en base al tipo de control ejercido y al grado de comunicacin.

Cuadro 2.3. [Estilos de influencia social]

Sobre la aceptacin de un estilo de influencia social democrtico, con un grado de control y comunicacin adecuado, con un buen grado de comprensin, no indulgencia ni hostilidad a nivel afectivo y basndonos siempre en una comunicacin adecuada, ser ms sencillo decidir sobre que base,informacin,coercin,pericia, referencia, podemos establecer la influencia sobre el paciente.

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RESUMEN
Hemos visto en este captulo que cuando una persona acude a un servicio sanitario se establece un tipo de relacin entre el profesional o los profesionales y el enfermo, esta relacin puede ser de actividad-pasividad, de gua-cooperacin, o de participacin mutua, cada una de ellas puede ser adecuada en distintos tipos de situaciones, urgencias, enfermedades transitorias o enfermedades crnicas.

Entre los participantes en la relacin lo mismo que ocurre en la vida cotidiana se establece alguna forma de control del otro para ejercer sobre l una influencia, estos tipos de control pueden ser de tipo paternalista, donde el profesional toma las decisiones, clientelista dnde es el enfermo el que tiene ms poder de control, de mutuo acuerdo, dnde ambos participantes aportan y asumen responsabilidades o puede establecerse un tipo de control deficitario y/o ausente.

Finalmente reflexionamos sobre los distintos estilos que tiene un profesional para proporcionar la cantidad de informacin y participacin al paciente, estilos que resumimos en dos : Cuando la relacin est centrada en el profesional o cuando la relacin est centrada en el paciente.

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Por otro lado nos hemos detenido en el concepto de influencia social, presente en todo tipo de relacin.Entendiendo por influencia social como la accin de una persona sobre otra para lograr un cambio en sus creencias o actitudes con relacin al proceso teraputico a seguir, en el caso sanitario. Para lograr esa influencia el profesional puede utilizar la informacin, la coercin, la recompensa, la legitimidad, la pericia o la referencia, siempre sobre la base del tipo de relacin y de control establecido en la relacin (permisivo, democrtico o autoritario)

Sobre la base de todo el captulo hemos constatado la necesidad del instrumento fundamental: una comunicacin adecuada, una comunicacin recproca y participativa, que permita fluir la informacin hacia el profesional y hacia el paciente; una comunicacin eficaz, que contribuya a llegar al objetivo de lograr el beneficio del enfermo.

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3.

LA COMUNICACIN

En los captulos anteriores hemos visto que la identificacin de los sntomas que el paciente valora como amenazantes para su estabilidad actual y futura son la causa del posible sufrimiento y que no necesariamente coinciden en importancia para el diagnstico y tratamiento mdico.

Siempre pensando en el apoyo emocional al enfermo veamos la necesidad de establecer un nivel de comunicacin adecuado que permita un tipo de relacin acorde con el proceso mdico a realizar, con la clara idea de que una relacin de participacin mutua, centrada en el paciente donde ejercer una influencia social firme, adecuada y participativa ser lo ms satisfactorio para el enfermo y tambin para el profesional o profesionales. La dimensin bsica de la relacin entre el profesional sanitario y el enfermo, como hemos visto, es la comunicacin, con el objetivo de que el enfermo tenga el menor sufrimiento posible.

Histricamente se ha valorado menos importante una relacin adecuada con el enfermo, una comunicacin eficaz si se compara con las habilidades y conocimientos cientficos que para la practica sanitaria son necesarios. Un modelo paternalista, ha sido valorado como el adecuado por profesionales sanitarios y asumido por los pacientes. Sin embargo todas las habilidades y tcnicas adecuadas para una buena comunicacin son tambin esenciales no slo en la fase de identificacin y comprensin del problema sino tambin en la influencia que ejercen para que el tratamiento sea seguido por el enfermo.

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De poco servirn todos los conocimientos si no se logra que el enfermo entienda lo que le decimos; si no acude a la siguiente cita o si no sigue el tratamiento indicado. Si el paciente se siente incmodo ante la intervencin sanitaria, si est temeroso, si desarrolla un grado de enfado excesivo, las posibilidades de comunicacin se reducen. Por otro lado si el sanitario acta de forma temerosa, blanda, o se enfada con el enfermo porque este no comprende o ha comprendido mal, el resultado es el mismo.

3.1.

EL PROCESO DE LA COMUNICACIN
En un momento histrico, cultural y socialmente, dnde la informacin

en la sociedad en general, gracias a los avances tcnicos, llega cada vez a un mayor nmero de personas, no parece adecuado el dejar la comunicacin en el ambiente sanitario en manos de la buena voluntad de los sanitarios, ni en su esfuerzo personal por hacerlo lo mejor que considera. Su propio esfuerzo depender de sus valoraciones, creencias y motivaciones.

3.1.1.

ASPECTOS GENERALES DE LA COMUNICACIN

La comunicacin puede definirse como el proceso mediante el cual se envan y se reciben los mensajes. Si slo se est haciendo referencia a la forma de emitir el mensaje y a la forma de recibirlo hay que hablar de informacin, ya que un aspecto fundamental del proceso de comunicacin es la confirmacin, la retroalimentacin que se recibe sobre el mensaje emitido.

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El proceso de la comunicacin est influido por el proceso perceptivo.Mediante el proceso perceptivo organizamos lo que vemos y omos, clasificamos la informacin recibida para darle sentido. Las personas nos comportamos organizando la informacin de modo que tenga sentido para nosotros, en base a lo que nuestra vista,oido, olfato, gusto y tacto perciben. Ese proceso perceptivo es el que posibilita la comunicacin, pero tambin es el que ocasiona las mayores distorsiones dada la necesidad de organizar la informacin de modo que tenga sentido para nosotros.

Es por ello que en un proceso de comunicacin adecuado existe la necesidad de comprobar continuamente las percepciones y suposiciones mediante lo que en lenguaje tcnico llamamos retroalimentacin.

Todo lo dicho sobre el proceso perceptivo, podemos comprenderlo de forma ms clara si observamos la figura 3.1.En el centro de la imagen podemos ver dos monjas de tamao reducido, que estn de pie una al lado de la otra. Pero con una organizacin perceptiva distinta las caras de las monjas se convierten en los ojos de un busto, que en este caso es el de Voltaire; la unin de sus hombros se transforma en su nariz y las aberturas blancas de sus cinturas forman su barbilla.Una forma de organizar la informacin recibida a travs de la vista forma dos figuras de monjas y la otra forma produce la escultura de una cabeza. (Lindsay, Norman, 1976). El siguiente dibujo ilustra el mismo proceso, en este caso no damos una explicacin para que cada uno busque la explicacin ms adecuada.(Figura 3.1.2).

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Figura 3.1.1. [Cuadro de Salvador Dal El mercado de esclavos con el busto Que desaparece de Voltaire]

Figura 3.1.2.

Si escuchamos el ladrido de un perro en el jardn de una casa, cuando pasamos a su lado podemos pensar: Vaya perro ms agresivo, ladra por nada, que molesto Pero otra persona podra tener un pensamiento similar al que sigue : Es un buen perro, no permite que nadie se acerque a la casa.

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La necesidad de organizar la informacin que nos llega a travs de nuestros sentidos puede ocasionar distorsiones importantes en un proceso de comunicacin si slo atendemos a la forma de emitir el mensaje y a la forma de recibirlo. Por ello es importante el comprobar continuamente las percepciones y valoraciones mediante el proceso de retroalimentacin. Siempre, y ms en el caso de la comunicacin en el ambiente sanitario, dnde el sufrimiento puede ser mayor, es necesario saberse poner en el lugar de los dems, ver las cosas desde su ptica, lo cual no significa en ningn momento una identificacin.

Una auxiliar sanitaria, enfoc su trayectoria profesional al cuidado de personas con enfermedades crnicas en fases terminales. Fue una decisin vocacional. Realmente le gustaba ese trabajo. Se entreg enteramente a los enfermos que cuidaba, viva como suyo el sufrimiento de los enfermos, de las familias. Despus de dos aos de trabajo, sufra fuertes crisis de ansiedad, tena dificultades de sueo y el cansancio era importante.Acudi a un Servicio de salud mental y recibi tratamiento. Superada la fase inicial y habiendo recobrado un nivel mnimo de autocontrol, se le recomend el seguimiento de un programa de entrenamiento en Habilidades sociales enfocado a la relacin en el trabajo.

Durante el programa comprendi e integr en su funcionamiento profesional que los enfermos y sus familias agradecan su sensibilidad y preocupacin, pero,ms agradecan su autocontrol y firmeza que les permitiera contar con alguien que ejerciera un control adecuado sobre la situacin vivida. Las atenciones mdicas, los cuidados exquisitos al enfermo,perdan valor si los propios enfermos tenan que animarla o los familiares consolarla y razonar con ella sobre la enfermedad de su paciente.

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La blandura excesiva de esta profesional, identificando como propios los sufrimientos de sus pacientes, no era beneficioso para ejercer una influencia social adecuada.Su nivel de comunicacin se hallaba distorsionado por las interpretaciones personales de sus percepciones en la comunicacin con el enfermo y su familia.

Un conocimiento adecuado de las habilidades de comunicacin, conociendo como funciona la mente humana y la importancia que las emociones tienen en las personas, los estilos de personalidad, facilitar el trabajo y contribuir sustancialmente a lograr el objetivo de proporcionar el mayor bienestar posible al enfermo y su familia, por un lado y por otro evitar caer en situaciones de estrs profesional con las consecuencias personales y sociales que ello implica.

La secuencia de un proceso de comunicacin puede representarse tal y como vemos en la figura 3.2.

Figura 3.2. [Secuencia de un proceso de comunicacin adecuado]

El emisor codifica el mensaje y el receptor lo decodifica, las distorsiones producidas entre ambos constituye el gran problema de la comunicacin. Un mensaje puede no ser suficientemente preciso y

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exacto, puede ser errneo o bien el receptor puede percibir algo distinto a lo que el emisor quiere decir, etc producindose una comunicacin ineficaz. La comprobacin, la retroalimentacin es fundamental para corregir las distorsiones, malas interpretaciones...

3.1.2.

PASOS DE UNA COMUNICACIN EFECTIVA

En un proceso de comunicacin pueden distinguirse cinco pasos que tienen una estructura jerrquica y que son necesarios para que la comunicacin sea efectiva.

Los pasos son los siguientes: 1. 2. 3. 4. 5. Que la persona sea capaz de recibir Que la persona sea capaz de entender Que la persona sea capaz de aceptar Que la persona sea capaz de utilizar Que la persona sea capaz de retroalimentar

Si la persona no es capaz de recibir la informacin, no ser capaz de entender, aceptar, utilizar y retroalimentar. Si no es capaz de entender, no ser capaz de aceptar,utilizar y retroalimentar y as sucesivamente con los distintos pasos. La alteracin en la comunicacin puede darse en cualquiera de los pasos, por tanto un buen uso de la comunicacin en cualquier ambiente, y en el sanitario en particular implica preguntarse constantemente Estar utilizando un procedi-

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miento adecuado para que me entiendan? Y al mismo tiempo utilizar estrategias de comprobacin para contestarse.

Redundando ms sobre este punto, un profesional puede estar informando a un paciente sobre los pasos que debe seguir para realizar el tratamiento que el mdico ha prescrito. El enfermo realiza movimientos con la cabeza mientras escucha, que el sanitario interpreta como de asentimiento. Una vez concluida la explicacin el enfermo pregunta : Entonces tendr que tomar algn tratamiento . La sordera del enfermo le haba incapacitado para recibir la informacin que le estaban dando.

Un ejemplo ms : Un mdico explica a su paciente la necesidad de realizar una endoscopia para determinar si existe una base biolgica que justifique las alteraciones y anormalidades en sus procesos digestivos. El paciente escucha, recoge el parte y una vez fuera de la consulta pregunta a la sanitaria auxiliar Entonces ahora que tengo que hacer? La auxiliar en sus palabras le explica en que consiste la prueba y el paciente pregunta: Y con esa prueba ya no tendr los dolores?

Podramos seguir poniendo ejemplos continuando con el orden jerrquico; baste observar que en los citados no existe un proceso de retroalimentacin, de comprobacin. En uno falla la recepcin del mensaje, y en el otro la capacidad de entender el lenguaje tcnico, no porque este sea muy complicado, en este caso, pero el nivel cultural del enfermo no le capacita para ello.

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La dificultad de comunicacin puede darse en cualquiera de los pasos jerrquicos antes mencionados, un proceso de comprobacin elimina en gran medida las posibles distorsiones.

3.2.

BARRERAS DE LA COMUNICACIN
La necesidad de comprobacin a travs de un proceso de retroali-

mentacin, nos asegura en gran medida que el mensaje llega al receptor, lo que el profesional informa es confirmado por el paciente, pero an as existen una serie de barreras que pueden estar afectando al mensaje, a la informacin transmitida. Martorell agrupa las barreras en tres tipos:

Barreras de tipo personal-psicolgico

Barreras de tipo clima o contexto

Barreras semnticas

Figura 3.3. [Barreras de la comunicacin]

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3.2.1.

BARRERAS PERSONALES-PSICOLGICAS

Nos referimos a las que surgen de la propia persona, y que con frecuencia favorecen la dificultad de comunicacin en alguno de los pasos sealados anteriormente. A lo largo de las pginas anteriores hemos venido haciendo referencia a la importancia de la comunicacin para comprender al enfermo, hemos sealado en este captulo como la comunicacin est influenciada por el proceso perceptivo de cada persona y de la gran importancia de la valoracin que hacen las personas ante determinadas situaciones, sntomas, dolores molestias, diagnsticos, etc. hemos apuntado que aunque el enfermo reciba la informacin, uno de los mayores obstculos para que la comunicacin sea eficaz es la tendencia de las personas a realizar valoraciones; las creencias y pensamientos de cada uno que forman parte del mundo subjetivo.

Merece la pena detenernos en este punto y prestar atencin al mundo personal, al funcionamiento de la mente humana, a las valoraciones realizadas en base a las creencias racionales o irracionales, a los estilos de personalidad y la gran importancia que tienen las emociones.

3.2.1.1.

PENSAR SENTIR Y ACTUAR

En el proceso de la comunicacin como componente esencial para proporcionar al paciente el mayor bienestar posible, paciente y profesional realizan valoraciones sobre la informacin, los mensajes, que fluyen de uno al otro. Esta tenden-

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cia a realizar valoraciones fruto del propio funcionamiento de la mente humana, puede ser un obstculo enorme a la hora de que la comunicacin sea efectiva.

La teora A B C formulada por Ellis (1981) afirma que lo que nos perturba no son las cosas que nos suceden sino lo que pensamos sobre ellas; esto explica, como hemos venido sealando, el que ante la misma situacin, ante la misma enfemedad, ante el mismo sntoma, unas personas reaccionan de un modo y otras de otro distinto. Ellis en su modelo llama A al acontecimiento activador,un dolor, un sntoma, un diagnostico, una indicacin de realizar alguna prueba, una prescripcin teraputica. El acontecimiento activador sera entonces la enfermedad, el dolor o cualquier situacin derivada de la relacin sanitaria. Pero tambin A puede ser un recuerdo, un pensamiento.

El segundo componente B, es nuestra valoracin sobre A, nuestro pensamiento sobre el acontecimiento desencadenante del proceso. Segn hemos venido observando, la valoracin que hacemos de un sntoma, de un diagnstico.

Finalmente el componente C, son las consecuencias emocionales y conductuales, lo que sentimos, y lo que hacemos, provocados siempre por nuestros pensamientos, por nuestras valoraciones. (Esquema 3.4)

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Figura 3.4. [Esquema del Modelo ABC de Ellis]

El componente B, las valoraciones que hacemos sobre A, el acontecimiento activador, es por desgracia sobre lo que menos se reflexiona. Poco nos dedicamos a reflexionar sobre nuestro pensamiento, nuestras creencias. Valoramos continuamente las cosas que nos ocurren, sentimos tristeza,cuando perdemos algo o a alguien querido, sentimos enfado cuando consideramos que alguien no nos respeta o miedo cuando pensamos que algn suceso nos puede traer consecuencias negativas.Pero pocas veces nos paramos a pensar en el punto B; tenemos sentimientos que asociamos a acontecimientos y le damos valor verdadero, sin valorar que entre A y C, existe un B.

Nuestro sistema de creencias es en parte personal y en parte compartido con el entorno social en el que nos movemos. Algunas creencias nos acompaan desde la infancia, fruto del aprendizaje de nuestros padres, familiares, profesores, medios de comunicacin, de nuestra propia experiencia. Otros son ms recientes, aunque pueden tener el mismo poder sobre nuestro pensamiento.

Algunas de nuestras creencias las vamos cambiando o sustituyendo por otras que consideramos ms tiles, otras que consideramos mejores.Pensemos que todo lo que hacemos las

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personas es para conseguir algo o para evitar algo. Luchamos por lograr un mayor bienestar fsico, emocional y tratamos de evitar todo lo que valoramos como amenazante de ese bienestar. Nuestro sistema de valoraciones o creencias se fundamenta en esas dos opciones. Realizamos valoraciones que nos permiten defendernos de algn hipottico peligro y tambin que nos permiten progresar, mejorar.

Pero las creencias, los pensamientos no tienen que ser estticos, inamovibles, el hecho de haberlo pensado de una forma durante mucho tiempo o en muchas ocasiones no lo convierte automticamente en la mejor opcin.

As pues, podemos concluir este apartado sealando que ante un acontecimiento activador, externo a nosotros o producto de nuestro sistema cognitivo, las personas pensamos y segn lo que pensamos sentimos y actuamos.

Finalicemos con un ejemplo : Isabel acude a su mdico para consultarle que en las ltimas semanas vienen sintiendo unos dolores de cabeza que han comenzado a preocuparle, pues son distintos a los que otras veces haba sufrido ocasionalmente y adems la frecuencia es mayor. Su mdico le escucha, le pregunta sobre los sntomas, duracin, intensidad, localizacin, etc..y slo emite bien. Luego le dice que no se preocupe, que no tienen importancia, seguro que son de tipo tensional, pues le coincide con una poca de mucho trabajo y adems en el tiempo libre est preparando una oposicin, tal como

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ella le haba informado, le indica que se tome tal analgsico y que pida consulta para dentro de diez das.

Cuando su mdico dice Bien, y hace pocos comentarios Isabel comienza a pensar. Parece que no le da importancia, no debo preocuparme. Sin embargo..., ha sido menos explcito que en otras ocasiones. Tal vez est cansado hoy. Aunque l nunca se comporta as. A lo mejor ha encontrado algo que no quiere decirme, porque es muy grave y quiere consultarlo.Por eso me manda volver pronto Los mdicos siempre hacen lo mismo, no quieren alarmar y luego es demasiado tarde!. Podra mandarme hacer alguna prueba antes de que sea demasiado tarde.Si no sabe lo que es, que me lo diga claramente.

En ese momento el profesional daba por terminada la consulta y cuando se levanta para despedirla, solucionar yo en otra consulta, y sin ms se marcha. Isabel dice:Desde luego, no me esperaba esto de usted. Ya me lo

De forma esquemtica podemos ver la secuencia de la siguiente forma:

Esquema 3.5.

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El ejemplo corresponde a un caso real, aunque se ha exagerado para hacerlo ms claro. El comentario Bien..., corresponde nicamente a una pausa que frecuentemente hacemos todos, mientras pensamos o reflexionamos sobre algo. Isabel haba acudido con anterioridad al mismo profesional en otra ocasin a causa de un cansancio que senta. En aquella ocasin, le haba mandado hacer varias pruebas mdicas antes de prescribir un tratamiento.En todo momento le explic las pautas a seguir. Los pensamientos encadenados de tipo catastrfico e hipergeneralizados de Isabel le llevan a tener una reaccin que no se corresponde con lo que realmente estaba ocurriendo en la consulta y tampoco con lo que el profesional informaba.

Las valoraciones, los pensamientos sobre los acontecimientos, son los verdaderos causantes de nuestras reacciones y esos pensamientos pueden ser infundados, irracionales, ilgicos como en el ejemplo anterior, pero tambin pueden estar dentro del terreno de la lgica.

3.2.1.2.

VALORACIONES, CREENCIAS, PENSAMIENTOS IRRACIONALES

Ante una situacin, interna o externa, las personas tenemos pensamientos en base a nuestras propias creencias. Los pensamientos pueden ser descriptivos reales de la situacin, pueden ser pensamientos que describen nuestro estado emocional, pueden ser pensamientos que nos ayudan a afrontar la

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situacin de forma adecuada, o pueden ser pensamientos negativos, automticos e irracionales.

En el campo de la salud mental el tener habilidades para encontrar los pensamientos distorsionadores, los que nos llevan a realizar valoraciones irracionales y por tanto a sentimientos y comportamientos desagradables, es fundamental para lograr un equilibrio adecuado en nuestra vida.

Aunque sea brevemente dedicamos este apartado a explicar los pensamientos irracionales, las creencias y valoraciones que no tienen base objetiva, ni explicacin en base a nuestra propia experiencia y que tampoco tienen ninguna utilidad para enfrentarnos con eficacia a las dificultades o inconvenientes que en la vida surgen.

Todos desarrollamos un sistema de creencias, en el que basarnos para valorar y enjuiciar a las personas con las que nos relacionamos y a los acontecimientos.Nuestro sistema de creencias viene influenciado por los dems miembros de nuestra familia, por el grupo cultural al que pertenecemos. Gran parte de lo que consideramos bueno o malo, correcto o equivocado, lo heredamos de nuestros mayores y del grupo social en que nos ha tocado vivir.

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Nuestro sistema de creencias, el componente B, podemos dividirlo en dos categoras principales:

Creencias constructivas o racionales

Creencias destructivas o irracionales

Todas las personas poseen creencias racionales, de lo contrario, difcilmente se podra sobrevivir. Gracias a las creencias constructivas o racionales generamos sentimientos sanos que nos permiten combatir las dificultades y los problemas de la vida. Por el contrario las creencias irracionales generan sentimientos malsanos, exagerados, que tienden a evitar que alcancemos muchos de nuestros objetivos principales.

Para hacernos una idea ms clara recordemos muchos comentarios que pueden ser frecuentes en el marco que nos ocupa, el sanitario: Es terrible que haya gente que me trate as; No soporto que me traten de esa manera; Bajo ningn concepto deberan portarse de esa manera; No tienen ningn tipo de sentimiento, todas ellas referidas a algn tipo de trato de los dems o tambin expresiones de este tipo: Es horrible que me pase esto a m, No lo puedo soportar, Por qu siempre me tiene que ocurrir a m; Esto es superior a mis fuerzas.

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Poco o nada nos paramos a reflexionar sobre estas y otras formas de pensar tan irracionales y exageradas, tal vez no es deseable que nos traten de determinada forma, brusca, agresiva,.. pero ello no lo convierte en terrible. Tal vez sea molesto, doloroso, nos ocasione muchos inconvenientes la enfermedad que tenemos, pero si la calificamos de horrible, Qu adjetivo utilizaremos para calificar un atentado terrorista dnde han muerto miles de personas? Evidentemente si la persona que nos atiende no tiene ningn tipo de sentimiento, su vida ser bastante desgraciada y difcilmente podra estar en el puesto que est.

Muy seguramente, ante estas reflexiones, diremos, bueno, en realidad es una forma de hablar, yo entiendo lo que quiero decir.... pues, si es as, por qu no utilizar el pensamiento adecuado, las palabras adecuadas, que seguramente generarn un sentimiento y comportamiento diferente. Si es

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as,deberamos darnos cuenta que mientras argumentamos esas excusas verbales el sentimiento ya no es el mismo en cuanto a la intensidad.

Ellis seala cuatro formas bsicas de las creencias irracionales:

1.

Pensar que algo o alguien debera, sera necesario o tiene que ser diferente de cmo es en realidad.

2.

Cuando es de esa manera es horrible,terrible que sea as.

3.

Pensar que no puedes soportar,sufrir, o tolerar esta persona o esta cosa...y por eso se concluye que no debera haber sido como fue.

4.

Pensar que cmo alguien ha cometido errores horribles en la vida o uno mismo ha cometido errores horribles entonces esas personas ya no merecen vivir.

Una secuencia de pensamientos irracionales podra ser cmo sigue:(1) Es terrible que me haya tenido que pasar esto precisamente a m (2) No lo puedo soportar. No puedo soportar que me salgan las cosas tan mal (3) Esto no debera suceder de esta manera tan terrible, si por lo menos....(4) Nunca me sale nada como quiero.Que injusta es la vida conmigo,...no

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debera ser as. Es una secuencia de pensamientos frecuente en un paso anterior a un sentimiento de depresin.

Podemos agrupar en tres grandes grupos las creencias y pensamientos irracionales en base al tipo de sentimiento que provocan:

1.

ANSIEDAD /DEPRESIN: Debo actuar absolutamente bien y ser aprobado por los ms.

2.

IRA Y RABIA: Deben tratarme bien y con amabilidad.

3.

BAJA TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN,IRA Y DEPRESIN: Las cosas deberan ser como me gustara que fuesen.

La ansiedad, la ira, la depresin son sentimientos humanos que todos en algn momento de nuestra vida hemos sentido. Tales sentimientos no podemos considerarlos negativos de forma imperativa y dogmtica, ms bien los sentimientos humanos siempre son buenos an cuando sean negativos. El problema surge cuando estos pensamientos dejan de ser moderados y los sentimos de forma exagerada.En un prximo apartado nos detendremos en la utilidad de las emociones.

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Cmo aparecen los pensamientos irracionales? Los pensamientos irracionales son automticos,es decir, rpidos e involuntarios. Aparecen en nuestra mente de forma automtica y con tanta fuerza que no se ponen en duda. Pueden aparecer como palabras aisladas, pero cargadas de mucho significado. Logran que recordemos las ocasiones en que otras personas nos calificaron de forma negativa; invaden nuestra mente e inmediatamente son capaces de evocar situaciones del pasado.Al recordar con tanta frecuencia estas situaciones negativas, nunca dejan de olvidarse.

Cul es su contenido? Como ya se ha dicho, son siempre con contenidos negativos, aportando una visin negativa de unos mismo, del mundo, de los dems y del futuro.

En que se basan? Los pensamientos irracionales, no estn basados en la realidad, no son pensamientos lgicos. Son una interpretacin errnea de la realidad.

Cul es la causa de que aparezcan? Aparecen cuando se utilizan esquemas errneos de pensamiento a la hora de interpretar la realidad. Los filtros de interpretacin de lo que ocurre, de las cosas, no son utilizados de forma racional y lgica.

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Cules son los filtros racionales? Los filtros racionales o criterios racionales que utilizamos habitualmente y que debemos utilizar cuando queremos hacer reflexionar a alguien sobre su conducta son :

1. OBJETIVIDAD: Un pensamiento es racional, si podemos demostrarlo con datos slidos, objetivos, reales.

Imaginemos que despus de esperar un cierto tiempo en una sala de espera, se le indica a un paciente que hoy no se puede realizar la prueba mdica, para la que estaba esperando, por causas ajenas a la propia voluntad de los profesionales. El paciente piensa y acta : Siempre igual, las cosas no se hacen as. No me pueden tener una hora esperando para esto. Son unos incompetentes e irresponsables que no piensan en los dems.

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Fcilmente podemos darnos cuenta de que no se corresponde con la realidad objetiva el pensamiento del paciente y que nada tiene que ver su conducta con la actuacin de los profesionales. El sentimiento de ira que puede observarse en el paciente no tiene su origen en la anulacin de la prueba, sino en su propia forma de elaborar el acontecimiento.

2. INTENSIDAD DE LAS EMOCIONES: Este filtro es sumamente importante por lo cual le dedicaremos un apartado ms extenso; baste con decir ahora que cualquier emocin de tristeza, miedo, ira, etc., que se manifiesta de forma desproporcionada, con alta intensidad, no est generada en el acontecimiento ocurrido, siempre en creencias, valoraciones y pensamientos irracionales.

En el ejemplo anterior la ira manifestada, tiene su origen en los pensamientos de siempre de no pueden o son incompetentes e irresponsables. Si todo eso lo pienso como algo creble o no lo pongo en duda el sentimiento tambin tiene que ser exagerado y consecuentemente el comportamiento.

Por el contrario, una emocin moderada, o incluso alta, pero no desproporcionada, significa que los pensamientos que le preceden son verificables, reales.

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Las emociones negativas, por tanto son tiles en cuanto que su intensidad sea moderada, pues es cmo la seal que nos avisa de que algo est mal; y por tanto nos alerta para buscar una solucin acorde con el problema.

3. UTILIDAD: Los pensamientos adecuados, lgicos, son tiles, nos permiten sentir emociones moderadas y por lo tanto actuar en consecuencia.

Los pensamientos ilgicos, son intiles, provocan emociones y conductas descontroladas y no contribuyen a lograr nuestros objetivos.

Volviendo al ejemplo: Lo que estoy pensando Para que me sirve?.

4. FORMAL: Se refiere al tipo de lenguaje que usamos en nuestros pensamientos. Las valoraciones, los pensamientos irracionales se expresan siempre de forma extremista, catastrfica, rgida, dicotmica. En nuestro ejemplo palabras como siempre, incompetentes, irresponsables...

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En el cuadro 3.5 recogemos once pensamientos irracionales frecuentes, se ha incluido en la columna de la derecha pensamientos de los pacientes y de los profesionales para que resulte ms claro. Seguramente a partir de esos ejemplos sera fcil buscar otros que tengan relacin con cada uno de los pensamientos ilgicos.

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3.2.1.3.

PARA QU SIRVEN LAS EMOCIONES

El miedo nos avisa de que estamos en peligro, la tristeza nos recuerda que hemos perdido algo importante, y la alegra que hemos alcanzado una meta. Las emociones informan si estamos satisfechos o frustrados en nuestras metas o necesidades. Cuando se acude al trabajo con alegra e inters, esa emocin indica que todo va bien. Sin embargo, si se acude al trabajo con miedo o tristeza, las emociones indican que hay un problema. La tristeza o el miedo nos indica que hay un problema que hay que afrontar.

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Sentir una emocin negativa no constituye en s mismo un problema, es una seal, un indicador que algo va mal, que debemos reflexionar acerca de lo que est ocurriendo y buscar soluciones a esas circunstancias que han producido el sentimiento de malestar.

Leslie Greenberg (2000), resume todo lo dicho hasta ahora sobre las emociones diciendo que las emociones exponen los problemas para que la razn los resuelva. Las emociones se sienten en el presente, pero estn influenciadas por el pasado y ejercen influencia sobre el futuro. Las reacciones sentidas a las circunstancias presentes se han formado de las experiencias del pasado.

Supongamos que un profesional de la enfermera est esperando a un paciente ; dado que el trabajo a realizar es largo la cita de otro paciente es para la hora siguiente y por tanto no puede atender a otro en su lugar, pues no ha llegado ninguno. El que no llegue el primer paciente supone que si llega retrasado, se alargar su jornada de trabajo. Comienza a hacer suposiciones, dificultades de trfico, dificultades para aparcar el coche, algn imprevisto de ltima hora... pero comienza un pequeo sentimiento de malestar que se manifiesta en una emocin de enfado. Emocin que despus de quince minutos de espera va en aumento. Los pensamientos son variados y sobre distintas posibilidades, podra avisar al menos, llamar por telfono....

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Comienza una inquietud y ansiedad. Se levanta, comienza a pasear por la sala con movimientos inquietos. Internamente los pensamientos ya van dirigidos al futuro inmediato, saldr ms tarde, seguro que llega cinco minutos antes, justo hoy que tengo cosas que hacer a la salida, no me va a dar tiempo.... De nuevo sentado el profesional da golpes rtmicos con el pie en el suelo, cada vez con ms agitacin.... Finalmente le anuncian la llegada del paciente. Sin saludar le dice: Qu ha pasado?. Lo siento, no dispona de coche y el taxi lleg tarde a buscarme, pues equivoc la direccin .

La emocin informa : La emocin experimentada de enfado acta como seal de que algo est sucediendo en contra de los planes establecidos

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La emocin prepara para la accin: Bombea ms sangre, los msculos estn preparados, la respiracin cambia. El cuerpo,en el tiempo que dur el retraso sufri una serie de cambios, tensndose, ponindose ms alerta...El cuerpo tena que moverse para manejar toda esa activacin

La emocin vigil el tipo de relacin con el paciente: No exista un control adecuado de la relacin pues el paciente no estaba cumpliendo con su obligacin y por tanto estaba ignorando el compromiso.

La emocin evalu si las cosas estaban saliendo como quera: La meta de cumplir los horarios para poder salir del trabajo con tiempo suficiente se estaba frustrando.

La emocin fue visible para el paciente. El paciente percibe la expresin de enfado, los signos de situacin molesta.

La expresin no siempre es la solucin. Un ataque directo al paciente, segn lleg no parece que hubiese sido la mejor forma de manejar la situacin.

Es importante decidir que expresar y cmo actuar ante las seales: Pero la emocin de enfado con todo el cuerpo preparado para actuar, informado de que algo haba alterado la programacin, necesita una expresin. Se puede callar y no decir nada, pero de algn modo necesita proteger sus lmites cuando con el solo uso

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de un proceso de razonamiento, tal vez no manifestase ningn tipo de comentario. Si atendemos a las razones que nos da y las aceptamos, tampoco le manifestamos los inconvenientes que puede generarnos su retraso.

El pensamiento puso la emocin en perspectiva y le dio sentido: Resolver una situacin de tal estilo lleva a utilizar un proceso de pensamiento, un proceso de resolucin de problemas. Ponerse a gritarle al paciente o increparle de algn modo no hubiese sido la mejor forma de resolver el enfado, pero tampoco ignorarlo.

Desde el momento que nos despertamos por la maana estamos sintiendo, cada da es un proceso de sentimientos continuo. Si todo est bien la sensacin es agradable, de bienestar. Cuando las cosas no van bien, cuando aparecen circunstancias fuera de lo comn, las emociones son la primera seal de aviso de que algo est ocurriendo.

Las emociones avisan de un peligro y nos preparan para una accin adaptativa, avisan de que ests asustado y te preparan para la huida. El enfado, tal como vimos en el ejemplo tiene la funcin de proteger los lmites.

Las emociones son seales a las que se debe prestar atencin, no se pueden anular. ni ignorar, an cuando sean emociones negativas. Avisan de situaciones de peligro, que los lmites personales estn siendo invadidos, que nos encontramos cerca de alguien con quien estamos seguros, que hemos perdido a alguien

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importante. En las emociones percibimos si las cosas van saliendo bien. Cuando se experimentan emociones desagradables significa que hay algo que no est bien, algo a lo que hay que prestar atencin.

El mero hecho de expresar la emocin muchas veces no soluciona nada, aunque en alguna ocasin pueda solucionarlo. Es necesario percibir la emocin, su intensidad y actuar con sensatez. La expresin de la emocin acorde con el contexto implica procesos de aprendizaje. A las emociones es necesario darles sentido y decidir la mejor manera de expresarlas. Ante una situacin de sufrimiento intenso, de una prdida importante de un ser querido, el pensamiento explica por que sufrimos, hace que la emocin tenga sentido, justificndola o racionalizndola y ayuda a encontrar un remedio.

En vez de tratar de controlar, interrumpir, cambiar o evitar la experiencia de la emocin hace falta mantener un equilibrio. Controlar en exceso el enfado o la tristeza termina por agotarnos y nos lleva a comportamientos desestabilizantes. Afirmar los propios derechos y respetar los de los dems, produce mejores resultados. Para lograrlo es necesario integrar pensamiento y emocin: Lograr que la emocin no se imponga, pero tampoco ignorarla, obstruirla.

Un estilo de personalidad dnde se equilibre emocin y pensamiento y consecuentemente un comportamiento adecuado, es el que llamamos un estilo asertivo. En el siguiente apartado se describen los tres estilos globales bsicos de personalidad.

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3.2.1.4.
1.

ESTILOS DE PERSONALIDAD
Estilo pasivo

Un estilo pasivo de personalidad, tambin llamado inhibido o no asertivo es caracterstico de las personas retradas, aisladas, tmidas, poco comunicativas. Se relaciona poco con los dems y no es capaz de expresar sentimientos ni pensamientos. Su volumen de voz es bajo, sus ojos miran al suelo, le cuesta mantener el contacto ocular, dudan sobre qu hacer y que decir, se sonrojan, se callan y huyen para no correr riesgos.

No defiende sus derechos y sus intereses personales, piensan que el hacerlo implica perder la aprobacin de los dems, con la huida evitan conflictos. Respeta a los dems pero no a s mismo,por esa razn hace cosas que no desea.

A corto plazo las respuestas de las personas pasivas son gratificantes, pues evitan exponerse a situaciones que no le gustan, pero a largo plazo el sentimiento es de malestar consigo mismos por no haber sido capaces de expresar sus sentimientos y emociones en el momento adecuado. Se perciben como incompetentes e insuficientes delante de los dems, lo cual provoca una acumulacin de tensin,ansiedad y frustracin que daan su autoestima, pues la evaluacin que hacen de si mismos

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es siempre negativa. Para disminuir ese sufrimiento emocional tan elevado que le supone relacionarse adecuadamente con los dems, decide evitar las relaciones sociales en la medida de lo posible.

Prefieren escuchar, se dejan dominar e influir por los compaeros de trabajo y en nuestro caso por los propios enfermos, debilitando el control adecuado que deberan ejercer sobre la relacin establecida.

Las personas pasivas, hacen sentir a los dems culpables o superiores, dependiendo de cmo la otra persona sea. En la relacin con los pacientes los profesionales pasivos pueden generar en el enfermo una constante sensacin de deuda (es tan bueno...) o el enfermo

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se sentir superior a l y con capacidad de aprovecharse de su bondad.

Suele ocurrir que este estilo de personalidad, genera a veces repentinos estallidos desmesurados de agresividad. Son estallidos incontrolados, ya que son fruto de una acumulacin de tensiones y hostilidad.

2.

Estilo agresivo

El estilo de personalidad agresivo es el tpico de una persona impulsiva y provocadora. Defiende por encima de todo sus intereses personales, aunque para ello tenga que violar los derechos y sentimientos de los dems. Para ello puede servirse de tcnicas o tcticas que son efectivas, pero no apropiadas, como elevar demasiado la voz, insultar, burlarse, provocar, amenazar.

La forma de actuar de una persona con un estilo de personalidad agresivo resulta muy despreciable para los dems, por lo que suele generar odio y frustracin y son rechazados y evitados, lo cual reduce el clima de comunicacin adecuado con sus compaeros y con los pacientes. Trata de ejercer un tipo de control autoritario, lo cual a la larga generar consecuencias negativas.

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Siempre quieren que los dems hagan lo que ellos dicen. dominan y manipulan a los dems en beneficio propio. Sus pensamientos se caracterizan por : Slo importo yo, lo que los dems piensen o sientan no me importa. Si no me comportan de esa manera piensan que son excesivamente vulnerables. Lo sitan todo en trminos de ganar-perder. Hay gente mala que merece ser castigada, es horrible que las cosas no salgan como a m me gustara..

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Existe tambin el estilo de personalidad pasivoagresivo, que se caracteriza por ser una persona callada y no asertiva en su comportamiento externo, pero con grandes dosis de resentimiento en sus pensamientos y valoraciones. Al no dominar una forma asertiva, democrtica de expresar sus emociones y sentimientos, utilizan mtodos sutiles e indirectos. Intentan que los dems, compaeros y pacientes, se sientan mal sin haber sido ellos, aparentemente los culpables.

3.

El estilo asertivo o democrtico

La persona asertiva tiene un lenguaje seguro, mantiene el contacto ocular con los dems, se muestra relajado. Expresa abierta y directamente sus sentimientos, necesidades, derechos o valoraciones sin necesidad de utilizar amenazas y respetando los derechos de las otras personas.

La persona asertiva es honesta consigo mismo y con los dems. Expresan sus sentimientos de alegra o sus problemas. Defienden sus derechos, pero sin necesidad de utilizar la violencia.

Los pensamientos de una persona asertiva se caracterizan por conocer y creer en unos derechos para s mismos y para los dems. Sus creencias, sus pensamientos y sus valoraciones son en su mayora racionales.

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Utilizan sus emociones en un sentido positivo y realizan anlisis racionales cuando se encuentran en momentos dnde perciben emociones desagradables. Ejercen un tipo de control mutuo en su relacin con los compaeros de trabajo y con los enfermos, con una comunicacin adecuada, participativa y democrtica.

La conducta asertiva tiene consecuencias en el entorno y en los dems : frenan a la persona que les ataca; aclaran equvocos, no dejan pasar las cosas dudosas; los dems,pacientes y compaeros, se sienten respetados y valorados. La persona asertiva suele ser considerada buena persona, pero no tonta.

Incluimos un cuadro recogido de O.Castanyer (1996), sobre el estilo asertivo:

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Las consecuencias de un estilo asertivo de personalidad son una buena autoestima. No se sienten superiores ni inferiores a los dems. Sienten satisfaccin en la relacin con los dems y en su trabajo. Tienen un alto grado de autocontrol emocional.

Supongamos que Marta es enfermera y est haciendo su trabajo. Supongamos que Ana, conocida de Marta, acude al Hospital para hacerse unas pruebas que le ha indicado su mdico. Ana busca a Marta y le pide que la cuele, para no tener que esperar a su cita que es una hora ms tarde, y le alega diversas razones, no importantes cmo para saltarse las citas de otros enfermos.

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Marta puede contestar: (Con tono suplicante) Ana, no puede ser...hay otras personas esperando que tambin tienen prisa y si se enteran mendo folln que me organizan.

Otra posible respuesta podra ser : (Con cierta irritacin contenida )Ana, Ya est bien!, tienes cita a una hora, no me compliques la vida. Nunca aceptas hacer lo que hace todo el mundo (Luego se da cuenta de que se est excediendo y aade) Yo no puedo hacer nada, tengo que seguir con mi trabajo.

En tercer lugar otra posibilidad podra ser: (Despus de haberla escuchado con atencin y manteniendo el contacto visual ) Entiendo que es una lata tener que venir a media maana. Realmente se pierde mucho tiempo. Y siento no poder hacer nada,justo hoy hay personas que me han indicado que tenan cierta prisa y no me parece justo pasarte delante de ellos.

Una respuesta asertiva, que incluye una comprensin del sentimiento de la otra persona, pero expresando claramente un no, es claramente la respuesta ms adecuada ante la situacin planteada.

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Dentro de las barreras de tipo personal psicolgicas que pueden entorpecer la comunicacin nos hemos extendido en analizar los componentes del funcionamiento de las personas. Desde un punto de vista bidireccional el conocimiento de cmo funciona la mente humana puede ayudarnos a mejorar la capacidad de comprensin de los enfermos, aproximndonos a su estilo de personalidad, ser ms tolerantes y pacientes. Siempre sin olvidar que como profesionales sanitarios debemos ejercer un control adecuado en la relacin establecida. Un control que no debe ser, por tanto, ni permisivo tpico de un estilo pasivo de personalidad, ni autoritario correspondiente a un estilo agresivo. Y ello para ejercer una influencia social sobre el paciente que redundar en su propio bienestar fsico y psquico.

3.2.2.

BARRERAS DE CLIMA O CONTEXTO

El lugar dnde se desarrolla el acto sanitario es muy importante. Las distracciones son las peores enemigas de una buena comunicacin. Todas las fuentes de distraccin externa sera deseable que se eliminasen.

Comenzando por el lugar dnde se establece la relacin, el despacho, la sala de espera, la mesa... en general todos los elementos que no favorezcan la atencin, la concentracin en el tema, sern barreras que dificulten un nivel de comunicacin adecuado.

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3.2.3. BARRERAS SEMNTICAS


La comprensin que se tiene del mensaje,ya que las palabras tienen varios significados, influye tremendamente en la comunicacin. La interaccin entre la comunicacin verbal y la comunicacin no verbal puede alterar significativamente el mensaje. Lo que se dice tiene un significado u otro dependiendo del contexto. La no atencin al contexto puede originar una barrera de comprensin en el proceso de la comunicacin.

Supongamos que una persona que ha sufrido un accidente domstico, un corte profundo con un instrumento cortante con visibles signos de suciedad, oxido... pregunta a la enfermera Cree usted que he actuado bien limpiando,...? Es as como se debe hacer o tal vez debera hacer...?; la enfermera, que estaba atenta a la conversacin que mantena con un compaero, ante el silencio que se produce despus de las preguntas del enfermo, dice: S, claro, est muy bien, todo ello con variacin del contacto ocular continuo, y an sin saber muy bien si la respuesta se corresponde con el aspecto de la herida. Qu interpretacin podr dar el paciente a estas palabras?. An cuando las palabras, s, bien,... parecen confirmar que la limpieza fue correcta, el mensaje transmitido mediante la comunicacin no verbal altera el significado de tales palabras y evidentemente dificulta esa comunicacin, adems de las posibles reacciones emocionales que el paciente pueda tener.

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El contexto provee de significado a las palabras, y como contexto podemos considerar la comunicacin no verbal, expresin facial, tono de voz.... Dada la importancia que la comunicacin no verbal tiene en todo el proceso de la comunicacin, dedicaremos un apartado a ella.

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3.3.

LA COMUNICACIN NO VERBAL
La conducta no verbal de un paciente puede ser ms exacta que lo

que exprese verbalmente y adems las conductas no verbales generalmente son ms espontaneas que las verbales e igualmente son menos controladas.

La conducta no verbal, es importante, pero no podemos fiarnos de la suposicin que ante ella hacemos. La conducta no verbal ayuda a aumentar el conocimiento sobre otro tipo de conductas.Veamos algunos aspectos :

1. Repeticin. Se transmite la misma idea con los dos tipos de comunicacin. 2. Contradiccin. Cuando hay contraposicin en ambos tipos de lenguaje, se dice una cosa y se expresa otra. En este caso existe una tendencia generalizada a dar prioridad al lenguaje no verbal. 3. Sustitucin. Se sustituye un mensaje por otro sin que por ello cambie el significado del mensaje. En lugar de responder s, se responde con una sonrisa. 4. Completar. Un mensaje no verbal puede completar el mensaje verbal e incluso determinar ms exactamente su significado. Una persona puede hablar de algo que le da miedo y ello es ms impactante si sus verbalizaciones son rpidas y agitadas, que si habla de forma montona.

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5. Enfasis. Los mensajes no verbales, pueden enfatizar lo que se expresa verbalmente. 6. Regulacin. La comunicacin no verbal tiende a regular el ritmo y flujo de la conversacin. La forma de mirar, la postura corporal, etc todo ello ayuda a percibir si la persona est escuchando, si la conversacin debe continuar o debe darse por terminada. Todo ello debe tenerse en cuenta, pero no se debe olvidar que la conducta verbal, su significado debe ser orientativo, pues puede variar de una persona a otra y su interpretacin pertenece a las valoraciones personales de cada uno.

Barreto y Arranz clasifican las conductas no verbales en tres tipos:

3.3.1.

KINSICAS
En ella se incluyen todo tipo de movimiento corporal como

por ejemplo : gestos, contacto ocular, postura y expresiones faciales. En las kinsicas por tanto incluiramos la comunicacin realizada con los ojos,boca,expresin facial,cabeza,brazos y manos, movimientos del cuerpo en general.

En el siguiente cuadro podemos ver las conductas observables y el posible significado que pueden tener.

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Expresiones no verbales kinsicas

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3.3.2.

ASPECTOS PARALINGUISTICOS
En esta categora se incluyen variables como el volumen de

voz, entonacin, ritmo y fluidez verbal, silencios y pausas. Los cambios de voz, el ritmo al hablar, etc. pueden ser indicativos de reaccin emocional. El reconocimiento de los estados emocionales ayuda a comprender al enfermo en nuestro caso.

3.3.3.

ASPECTOS PROXMICOS
Todos tenemos un espacio definido alrededor nuestro. La

distancia entre profesional y enfermo tiene un significado diferente para cada persona, pero s hay algunas nociones generales que es interesante conocer, a nivel orientativo.

Con relacin a la distancia, alejarse puede significar que se siente disconforme y acercarse significa una mayor interaccin. Sentarse detrs de algo, o cerca de algn tipo de objeto puede ser indicativo de que busca proteccin; por el contrario sentarse correctamente indica una sensacin agradable, de comodidad.

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Un apretn de manos con una sonrisa acompaando puede indicar un deseo de interactuar. Tocar el brazo del enfermo puede interpretarse como un deseo de dar comprensin y apoyo. Bsicamente se distinguen tres tipos de apretn de manos: de dominio, de sumisin y de igualdad o dicho de otro modo : agresivo o autoritario, pasivo o permisivo y asertivo o democrtico.

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RESUMEN
En este tercer captulo nos hemos centrado la comunicacin desde un punto de vista global, indispensable para poder utilizar estrategias concretas. Hemos visto como en el proceso de la comunicacin, los procesos perceptivos tienen un papel fundamental por la tendencia que las personas tenemos de organizar la informacin que recibimos a travs de nuestros sentidos.

Hemos visto los elementos que intervienen en una comunicacin efectiva: emisor, mensaje y receptor. Sealamos un cuarto elemento que sera el fundamental, la comprobacin de que el mensaje llega y cmo llega. Si no hay comprobacin, si no existe un proceso de retroalimentacin solo podemos hablar de un proceso de informacin.

Recibir, entender, aceptar, utilizar y retroalimentar con una estructura jerrquica son los pasos de una comunicacin efectiva, tal cmo hemos visto. Si no recibe la informacin no la puede entender, ni aceptar, ni utilizar, ni por supuesto dar retroalimentacin. Hemos visto como los fallos en la comunicacin se pueden dar en cualquiera de los pasos jerrquicos.

An cuando el mensaje cumpla los pasos existen una serie de barreras que pueden afectar al proceso de comunicacin, al mensaje transmitido. Las barreras personales-psicolgicas por ser las que ms importancia tienen en nuestro objetivo las hemos analizado ms detenidamente y para ello hemos visto como funciona la mente humana. En este sentido recordamos la afirmacin de Ellis : lo que nos perturba no son las cosas que nos suce-

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den sino lo que pensamos sobre ellas. Hemos visto como las creencias irracionales son la causa de los sufrimientos intensos, cmo lo que pensamos irracional y automticamente es la causa de los sentimientos desagradables y de nuestros comportamientos consecuentes.

Hemos dedicado un apartado a analizar los tipos de pensamientos, valoraciones irracionales y a los filtros o criterios de objetividad, intensidad de las emociones, utilidad y uso del lenguaje, que nos permiten reflexionar acerca de la racionalidad de nuestros pensamientos.

Los pensamientos irracionales ms frecuentes hemos visto que se pueden agrupar en cuatro categoras : pensar que algo debera se diferente de cmo en realidad es; cuando consideramos las cosas o acontecimientos como horribles o terrible; el pensamiento de no ser capaz, de no poder soportar; atribuir a acciones pasadas un carcter trgico, horrible, que determina el comportamiento presente y futuro. Se concretaban en una tabla los once pensamientos irracionales ms frecuentes que las personas piensan.

Dentro del funcionamiento de la mente humana, las emociones tienen un papel fundamental, en cuanto que son la seal que nos informa y nos gua, si estamos resolviendo correctamente nuestro problema. Veamos como sentir una emocin negativa de intensidad moderada, no es en si mismo un problema, es una seal, un indicador de que algo va mal y por tanto gracias a ello reflexionar para buscar soluciones.

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Hemos analizado los tres estilos bsicos de personalidad en base al tipo de pensamientos, sentimientos y comportamientos que las personas tienen. Un estilo asertivo, honesto consigo mismo y con los dems sera el modelo deseable.

Otro tipo de barreras que entorpecen la comunicacin son las de clima o contexto, referidas a las condiciones fsicas dnde se lleva a cabo el proceso de comunicacin y las barreras semnticas. En este ltimo tipo hemos visto cmo el contexto provee de significado a las palabras y cmo podemos considerar contexto a la comunicacin no verbal, que hemos visto hacia el final del captulo en sus tres tipos: Kinsicas, paralinguisticos y proxmicos.

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4.
4.1.

CMO HACERLO
COMO HACERLO
Mejorar el nivel de competencia en la comunicacin y mecanismos de

transmitir informacin con el enfermo y su familia, no implica slo el aprendizaje de un listado de habilidades, de respuestas preestablecidas. No podemos esperar contar con un protocolo de actuacin basado en la aplicacin de unas pautas concretas y fijas.

En el captulo anterior hemos dado un listado de conductas no verbales, pero no siempre las podemos interpretar en el significado que en el cuadro se sugiere, puede haber variaciones de un ambiente cultural a otro. En el campo de la comunicacin humana no hay protocolos fijos, se trata de una actitud global.

Ante un dolor fsico se puede administrar un analgsico y seguramente disminuir el dolor ; pero ese modelo no es vlido para el sufrimiento que el dolor puede producir.

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Figura 4.1. [Nos alegramos de su visita]

Los directivos de empresas, grandes almacenes, hospitales... imponen normas a sus trabajadores para el trato con los clientes: Saludar, esbozar una sonrisa, utilizar palabras o expresiones como por favor, con mucho gusto, tmese su tiempo... pero si el uso de estas normas no va acompaado de una actitud global coherente con ellas nos podemos encontrar con la situacin reflejada en el dibujo.(figura 4.1)

Se trata entonces de utilizar una persuasin racional, una influencia lgica, basada en el respeto a la persona confiando en sus propios recursos ; utilizar la pregunta para identificar los sntomas que causan o pueden causar sufrimiento en el enfermo y ayudar a la reflexin del paciente para que tome la decisin mas adecuada ante la situacin en la que se encuentra.

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Los conocimientos sobre los tipos de relacin que se establecen, los tipos de control, los diversos aspectos del acto de la comunicacin deben servir para conocer y actuar ante el enfermo, pero tambin para conocerse a uno mismo y utilizar ese conocimiento para un mejor ejercicio de la profesin en beneficio de los pacientes.

La mayeutica, fue el mtodo empleado por Scrates para ensear a sus alumnos A travs de las preguntas, sucesivas y encadenadas lograba que reflexionasen sobre sus propios recursos y conocimientos correctos e incorrectos y sacarlos a la luz. Utilizar la pregunta en las relaciones en el ambiente sanitario, puede ser el recurso ms til para saber que es lo que el enfermo desea y para hacerle reflexionar sobre sus propias actitudes y comportamientos. Las suposiciones basadas en las propias experiencias, pueden llevar a equvocos desagradables para el profesional y para el enfermo.

En el campo de la salud,cada vez los pacientes demandan un tipo de trato ms comunicativo y democrtico, ms acorde con el momento histrico, cultural y social que nos toca vivir. La mera transmisin pasiva de informacin, la comunicacin unidireccional profesional- paciente, an cuando ha sido y es el modelo predominante todava, que se considera ms deseable en el medio sanitario, no contribuye a lograr los objetivos de mayor calidad y eficacia. El haberlo aprendido as, el llevar aos siguiendo esa pauta de transmisin fra de informacin no le da racionalidad, ni lo convierte en una actitud deseable.

Paul Waltzawick en su libro titulado Es real la realidad? analiza uno de los muchos experimentos sobre aprendizaje animal realizados en los aos 70. A un caballo le haban enseado a levantar su pata derecha delan-

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tera al escuchar el sonido de una campanilla, mediante un proceso de condicionamiento. Por lo ilustrativo del ejemplo vamos a detallar el procedimiento seguido.

Al caballo se le haca llegar una descarga elctrica a su pata delantera derecha, a travs de una placa metlica colocada en el suelo del establo; unos segundos antes de la descarga se haca sonar una campanilla. El caballo aprende,por aplicaciones sucesivas que siempre que suena la campanilla recibe una descarga elctrica, ante lo cual termina por levantar la pata antes de recibir la descarga y de este modo evitar una estimulacin desagradable. En otras palabras, ante un estmulo amenazante reacciona con un comportamiento de evitacin, mediante el alzamiento de su pata. Es un proceso de aprendizaje adecuado en el que podemos ver el reflejo de muchos comportamientos humanos. Ahora bien, el mecanismo elctrico puede desconectarse y por el condicionamiento ejercido el caballo seguir levantando la pata siempre que suene la campana, creyendo de este modo evitar la descarga en virtud de un comportamiento cuya eficacia ha sido demostrada.

Esto lleva al resultado de que cada vez que el animal alza la pata y evita la descarga se afirma ms en su suposicin de que el comportamiento es adecuado. Ahora bien, ese comportamiento supuestamente adecuado, y cada vez ms afianzado es el que imposibilita al caballo el descubrimiento de que ya no existe descarga elctrica. Watzlawick lo resume en una frase que sera importante memorizar : la solucin se ha convertido en problema.

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Tanto desde la ptica del profesional sanitario, como persona, como desde el enfermo, ante una situacin desestabilizante, la enfermedad, se recurre a las propias experiencias y conocimientos y valoraciones para lograr el equilibrio y evitar por tanto el posible peligro.

Queremos a travs de este ejemplo, enfatizar ms un proceso de reflexin racional en la direccin de que no podemos formar al enfermo, no podemos dar unos conocimientos cientficos al paciente sobre como enfrentarse a una enfermedad. No podemos formarle para que tenga una comunicacin adecuada utilizando correctamente el lenguaje verbal, los gestos. No podemos hacerle cambiar hacia una conducta asertiva, si no forma parte de su estilo de personalidad. Pero los profesionales s pueden formarse y no dejar en manos de la improvisacin o el ya veremos la relacin con el paciente y por consiguiente el tipo de comunicacin que se establezca, que le capacitar a su vez para ser mas comprensivo, tolerante y paciente con el enfermo siempre con un control firme sobre la influencia que sobre l puede ejercer.

Una actitud asertiva, democrtica con el enfermo reporta siempre beneficios personales. El profesional no es responsable de la ira del paciente, ni de sus dificultades de comunicacin por ser una persona inhibida. Hemos visto que las reacciones emocionales intensas, desproporcionadas siempre son ocasionadas por las valoraciones incorrectas, por los pensamientos irracionales. Si nuestra actuacin es honesta, no nos sentiremos responsables de las conductas inadecuadas del enfermo y por el contrario, sabiendo en dnde se originan, podremos ayudarle a reconducirlas y por tanto a sentirse mejor.

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Pero an con los conocimientos sobre el funcionamiento emocional, las creencias irracionales, las incongruencias entre lo que se dice y lo que se manifiesta de forma no verbal, la nica forma de saber lo que le ocurre al paciente es preguntndole. Nuestros conocimientos debemos utilizarlos para decidir el momento, el cmo, el dnde preguntar, y la respuesta la obtendremos si esas variables son tenidas en cuenta.

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Preguntarle a una persona muy inhibida sobre un tema de su enfermedad en un lugar dnde otras personas estn escuchando, puede llevarnos a obtener una respuesta pasiva, de evitacin o totalmente contraria a lo que dira en otra situacin. Es posible que conteste para salir de la situacin embarazosa de tener que hablar de algo que l valora como personal y evitar as la emocin de ansiedad, pero no sobre la verdadera intencin de nuestra pregunta.

4.2.

EL USO DE LAS PREGUNTAS


En cualquier mbito, personal, laboral o social cuando nos surge un

problema del tipo que sea, el primer paso para resolverlo es saber cual es el problema. La definicin lo ms exacta y precisa en trminos comprensibles determina los pasos a seguir.

A travs de las pruebas mdicas podemos encontrar un diagnstico, su causa y seguidamente establecer unas pautas teraputicas. Son aspectos objetivos, medibles, concretos. Pero como venimos repitiendo, el sufrimiento pertenece al mundo subjetivo, al de las creencias y valoraciones personales. El sufrimiento puede conducir a comportamientos inadecuados. No podemos entonces presuponer lo que al paciente le pasa sin preguntrselo.

Seguramente las suposiciones en base a la experiencia del profesional pueden en muchas ocasiones estar acertadas y las pautas posteriores ser correctas, pero ello no lo convierte en un mtodo fiable, ni eficaz. Presuponer lo que al paciente le ocurre sin preguntrselo, puede convertirse en un calvario de atenciones y cuidados que no desea, en el mejor de los casos.

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En un curso que uno de los autores realiz hace aos sobre tcnicas didcticas, la profesora pidi que realizsemos un ejercicio prctico. Nos entreg un folio y solicit que realizsemos lo que se indicaba en las instrucciones iniciales. El prrafo deca as: A continuacin aparecen una serie de preguntas que debes leer. Tienes ocho minutos para realizar todo el ejercicio. Lee todas las preguntas antes de comenzar a contestar.

La lista de preguntas era larga, y el tiempo claramente insuficiente para contestarlas, por lo cual la mayora decidi ir respondiendo, dado que eran preguntas referentes a nombre, preferencias, situacin familiar...Pasado el tiempo, pidi que dejramos la actividad y seguidamente pregunt que nos haba parecido. Los comentarios fueron del estilo de : esto es imposible hacerlo en este tiempo...! Nos pidi entonces que leyramos la ltima pregunta que deca: Ahora que has ledo todas las cuestiones, contesta nicamente la pregunta nmero dos.

Solo las personas que haban seguido las instrucciones de forma precisa, manifestaron satisfaccin. La definicin lo ms exacta y precisa de cual es el problema es el primer paso, completamente necesario para resolverlo y cuando el problema no est en nosotros ni en una realidad observable, es imprescindible preguntar.

La finalidad pues de las preguntas es obtener una informacin lo ms clara, exacta y precisa posible sobre lo que origina el problema del paciente y que este se sienta cmodo y libre de darla. Tambin las preguntas las utilizamos para generar dudas o incitar a la reflexin. Dado que estamos en el mbito del apoyo psicolgico, el donde, como, cuando preguntar, como hemos visto, puede determinar el tipo de respuestas. Igualmente el tipo de

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preguntas, abiertas o cerradas, puede influir en el tipo de respuestas. En nuestro marco de referencia, el de las relaciones entre personas, an cuando sea un acto sanitario,el tipo de preguntas deben ser abiertas, preguntas que permitan una explicacin ms amplia que un s o no.

Las preguntas abiertas son exploratorias, animan a las personas a quin se le hace a pensar sobre sus sentimientos y pensamientos.

Las preguntas cerradas, por el contrario, se hacen habitualmente para obtener informacin especfica y pueden ser respondidas con una o dos palabras. En nuestro caso las preguntas abiertas implican ms relacin con el posible sufrimiento y las preguntas cerradas tendran ms relacin con el dolor propio de la enfermedad.

As por ejemplo Cmo?; Cmo te sientes sobre...?;Podra decirme ms sobre...? qu tal le va con....? seran ejemplos de preguntas abiertas.

Las preguntas cerradas pueden ejemplizarse : Cundo?;Quin?; Dnde?; preguntas todas ellas que implican una respuesta de una o dos palabras, un s, no...

Costa y Lpez (2000), indica que hacer preguntas requiere conocer la naturaleza de las preguntas y las reglas para preguntar. A continuacin recogemos una serie de estrategias que pueden ayudarnos a realizar buenas preguntas, con la finalidad de obtener una buena informacin y hacer que la persona que nos la facilita, paciente, se sienta cmodo de darlas.

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4.2.1.

ESTRATEGIAS PARA HACER PREGUNTAS

1. Cuando se desea suscitar atencin o inters podemos hacer preguntas y responderlas.

Cuando queremos llamar la atencin del paciente sobre algo en concreto podemos formular preguntas y contestarlas, utilizando una breve pausa antes de responderlas. Usted se preguntar seguramente que utilidad puede tener el realizar estas pruebas, bien pues con ellas pretendo.... Seguramente usted se preguntar por qu le insisto tanto en preguntar sobre....., pausa....lo hago porque con frecuencia ocurre que....

2. Evitar preguntar y responderse uno mismo de forma repetida, sin dar ocasin al paciente para que responda.

An cuando se suscita atencin preguntando y respondiendo, si se hace de forma repetida y sin dejar una ligera pausa para que el paciente, si quiere pueda intervenir, podemos tener el efecto contrario.

3. Hacer preguntas abiertas

Si deseamos que el paciente nos revele informacin clara y real deberemos realizar preguntas abiertas. Especialmente indicadas en los casos siguientes:

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a.- Necesite indagar si el paciente necesita ayuda: Necesita ayuda?;Cmo puedo ayudarle?

b.- Necesite comprender algo ms acerca de algn aspecto especfico :Podra decirme un ejemplo de cuando le ocurre...?

c.- Observe que hay un cambio brusco en el comportamiento de su paciente y no puede identificar el sentimiento que est teniendo:Qu siente cuando le indico,hablo,...de...?

d.- Desee centrarse en algo que ya pas : A propsito que le parecieron las sesiones de....fisioterapia,...?

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e.- Desee identificar intereses y necesidades del paciente Por qu?; A su juicio cmo sera ms apropiado...? Para qu quiere retrasar....? Cmo le resultara ms cmodo.....?.

f.- Intente definir un problema, algo que puede impedir un buen seguimiento del tratamiento; un problema que genera incomodidad en el paciente : A qu cree usted que se debe...? A que atribuye usted el que....?

g.- Intente activar alternativas de solucin de problemas :Qu se le ocurre que podra hacerse para...? Usted que sugiere en esta situacin...?

h.- Necesite tomar decisiones : Qu pasara si...?; Qu ventajas tendra si....?; Imaginemos que pudisemos....entonces qu...?

i.- Desee motivar al paciente y promover que participe :Usted que opina...?

Supongamos que Vctor es un paciente que se encuentra hospitalizado tras una intervencin. Cuando el mdico se acerca a su habitacin, se muestra serio y contesta con monoslabos a las preguntas que le hace. Cuando las enfermeras le atienden para las curas o le acercan la medicacin, se muestra igualmente seco y malhumorado, aunque no tiene ninguna contestacin que implique malas maneras. Todos los profesionales

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saben que se encuentra a disgusto, pero ignoran que sentimientos tiene y cual es la causa de tales sentimientos. La intervencin fue exitosa y eso va a implicar un cambio sustancial en la calidad de vida que Vctor va a llevar a posteriori. El deseaba hacer esa intervencin ; lo cual descarta que su malhumor tenga relacin con la atencin puramente mdica. Por otro lado saba que el postoperatorio iba implicar unas dos semanas de estancia en el hospital y no haba manifestado ningn inconveniente.

Dos semanas en ese estado de nimo evidentemente no es beneficioso para el paciente y genera sentimiento de incomodidad en el personal que le atiende.

El personal de enfermera comienza entonces una serie de preguntas abiertas, aprovechando cada vez que tienen que acudir a la habitacin.

Qu le pareci la intervencin?, Necesita alguna cosa que no se le haya facilitado?

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Todas las respuestas, aunque breves no indican descontento, ni con la intervencin ni con el trato de los profesionales que le atienden. Los profesionales siguen preguntando y aprovechan un momento en que su compaero de habitacin tiene que realizar una prueba para preguntarle, sobre su sentimiento y comportamiento malhumorado. He observado que ests cmo enfadado y eso me hace sentir incmoda, Que sientes ?. Al ser preguntado sobre su sentimiento de una forma normal, asertiva, directa ; Vctor termina explicando que no est cmodo con el compaero de habitacin, que en otras ocasiones que haba estado internado haba estado en una habitacin slo y por tanto con mayor intimidad y eso era lo que esperaba.

Le explica la escasez de camas y el alto nmero de pacientes ingresados, lo cual implica dificultad para que cada paciente tenga una habitacin, aunque eso sera lo ms adecuado y cmodo, tanto para los pacientes como para los cuidados de enfermera.

Qu se te ocurre que podemos hacer, para ayudarte? Qu pasara si colocsemos una pantalla de separacin entre las camas? Eso es posible hacerlo. Tu que opinas...?

Con preguntas sucesivas Vctor va reflexionando sobre las distintas posibilidades; dice que el poner un biombo separador, implicara tener que explicarle a su compaero que se haba puesto por peticin suya, lo cual le puede generar desagradable. Finalmente es l mismo quien opina, participando que es

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mejor dejarlo cmo est todo y que efectivamente tampoco es tan molesto, ni tan grave compartir la habitacin durante unos das.

Gracias a las preguntas adecuadas, se descubre cual es el problema que Vctor tiene y que genera su sentimiento desagradable. Gracias a las preguntas se le implica en la generacin de alternativas posibles y se le implica igualmente en la toma de decisiones, considerando las consecuencias. Todo ello lleva a un cambio en la actitud y en el sentimiento, que en definitiva estaba provocado por sus propias expectativas, que no se correspondan con la realidad.

4. Las preguntas cerradas son tiles cuando:

a.- Se tiene necesidad de obtener informacin especfica y concreta Tiene dolor en....? Ha seguido el tratamiento, rgimen alimenticio....todos los das? Con qu frecuencia le ocurre....?

b.- Planificacin de una nueva cita : Tal da le viene bien?

c.- Preguntas para obtener confirmacin de la comprensin del mensaje : Entonces, quedamos para realizar la prueba el....?; De todas las indicaciones lo ms importante ser?

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5. Evitar las preguntas improcedentes.

Es fundamental para evitar que el paciente se encuentre cmodo. Por ms que nuestra suposicin nos indique que lo que le pasa es tal, si considerando los indicios sobre su personalidad, la pregunta puede ser improcedente, se debe evitar.

6. Comentario amortiguador.

En todo caso, cuando se vaya a realizar una pregunta comprometida, facilita a ambas partes el comenzar con un comentario amortiguador. A veces es necesario hacer preguntas comprometidas cuando:

a.- Se sospecha que existe alguna informacin que el paciente tiene dificultad para comunicar. No me extraara que se olvidara de...; A mi tambin me ocurre que me resulta incmodo...; Cuando me ocurren cosas similares, me gustara tener a alguien a mi lado para poder comentarlo. En todo caso me gustara saber si necesita ayuda....

b.- Sospeche que el paciente le oculta informacin relevante para la evolucin, diagnstico... Hay personas que ante esta enfermedad......No le ocurrir a usted?

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7.- Evitar el interrogatorio continuado y repetitivo. Como si fuera un interrogatorio policial.

8. -Evite las preguntas sarcsticas.

Las preguntas sarcsticas no aportan informacin y empeoran el proceso de la comunicacin. Cree usted que ha seguido estrictamente mis instrucciones y que no han tenido ninguna utilidad?

9.- Cuando comience una relacin sanitaria con un paciente nuevo.

Cuando se comience una nueva relacin sanitaria con un paciente puede facilitarlo las siguientes consideraciones, junto con la habilidad de hacer preguntas que henos estado analizando y la habilidad para escuchar que analizaremos.

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a.- Aperturas. La apertura es un comentario, una expresin coloquial o una pregunta que le sirve de entrada para conectar con el nuevo paciente. Usted es la primera vez que acude....; Mi nombre es....Las aperturas tambin son esos comentarios triviales que se hacen sobre el tiempo, una noticia impactante que ocupa las primeras pginas de los peridicos....Si se dispone de alguna informacin sobre el paciente, se puede utilizar como apertura.

b.- Anticipe recursos para continuar la apertura. Puede ocurrir que los primeros comentarios utilizados como apertura no tengan el efecto deseado y la persona se muestre distante, o sencillamente no responda a los intentos de comunicacin, puede seguir intentndose con otra apertura distinta, pero si a pesar de todo el paciente se muestra distante debe desistirse, pues es posible que no sea el momento o el estado emocional del paciente no sean los adecuados. En esos casos es preferible respetar al paciente y ceirse a la relacin relacionada nicamente con el motivo por el cual acude el paciente.

Posteriormente, se puede volver a intentar, pero si se persiste a pesar de las seales del paciente, este puede tener una imagen desagradable del profesional y condicionar la relacin futura.

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c.- Si logra abrir puertas y establecer una relacin mutua adecuada, evite las opiniones y juicios categricos.

4.3.

SABER ESCUCHAR
Suele ser ms fcil saber hablar bien, que saber escuchar bien, ya

que siempre se ha dado ms importancia a saber hablar bien que saber escuchar bien. Los mltiples programas de adquisicin de habilidades sociales existentes en este momento suelen olvidarse de dedicar un reflexin a la importancia de la escucha.

Haciendo referencia a los elementos del modelo de comunicacin; cuando un enfermo emite un mensaje, ya sea verbal o no verbal, los estmulos son recibidos y procesados por el profesional, los fallos que pueden producirse en esa recepcin van a influir en la relacin, en la comunicacin posterior.

Escuchar es importante para comprender cmo ven los otros las cosas y la importancia que les dan.Adems de captar y comprender lo que dice el paciente e informarle de que estamos recibiendo sus mensajes, debemos captar sus sentimientos a travs de la informacin que nos transmite. Las emociones afectan, como hemos visto al proceso de comunicacin.Escuchar activamente al paciente es ponernos en su lugar, mostrarle que nos hacemos cargo del impacto que les produce su enfermedad, de los apuros que est pasando, del miedo a las consecuencias de la enfermedad. Escuchar activamente, sin embargo no significa identificarnos con el paciente, ni tampoco estar necesariamente de acuerdo con l.

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4.3.1.

REGLAS PARA ESCUCHAR BIEN

En base a que escuchar bien implica hacer algunas cosas y no hacer otras, presentamos algunas de las reglas que personas catalogadas como expertas en escuchar suelen poner en practica ( Cuadro 4.1):

1.- Mentalizarse. Escuchar con atencin y cuidado implica estar mentalizado de que es algo importante. El conocimiento de las preocupaciones, las posibles causas de sufrimiento, hemos visto que que es importante para el apoyo psicolgico que podemos prestar al paciente y para que la relacin establecida sea lo mas adecuada posible.

Dentro de la mentalizacin sobre lo importante que puede ser el escuchar, lo que llamamos dilogo interno, las cosas que internamente nos decimos tienen una importancia decisiva en nuestra buena disposicin para escuchar. As si mientras escuchamos o antes nos estamos diciendo que fastidio!, a ver cuando termina de contar sus historias!, uno tiene que hacer de todo!.

Decirnos que fastidio!, no reduce para nada lo molesto de la situacin, ni ayuda a enterarnos ms de lo que nos estn diciendo. Por el contrario si centramos nuestra atencin en lo que el paciente est diciendo, es muy probable que se alivie el malestar que sentimos.

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Para mentalizarnos ms es til utilizar la tcnica del cambio de silla, ponerse en el lugar del otro e imaginarse como nos sentiramos si estuvisemos en su lugar, que dificultades experimentara y, sobre todo, pensar en cmo nos gustara que nos escuchasen.

2.- Decidir si se desea escuchar. Con frecuencia puede ocurrir que el enfermo nos demande que le escuchemos. Es til preguntarse si es til para l el escucharle y para nosotros mismos, en cuanto que profesionales sanitarios con unos objetivos. El decidir que s es importante escucharle implica actuar en consecuencia.

3.- Momentos para escuchar. Aunque es difcil planificar en que momentos es importante escuchar, es interesante planificar momentos para escuchar. Si le abordan en un momento cuando no le puede atender, ser ms fcil trasladar la demanda de escucha a otro momento que ya haba planificado para ello. Es fcil que los enfermos nos aborden en los pasillos, cuando estamos haciendo otra tarea. Si se haba planificado un tiempo para dedicarle, evitar contestaciones bruscas y seguramente emociones desagradables en l y en nosotros mismos.

4.- Preparar la situacin. Si vamos a dedicar slo dos minutos a escuchar,tratemos que sean sin interrupciones. De este modo se aprovechar mejor el tiempo y la persona se sentir mejor.

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5.- Respetar el modo particular con el que se comunica su interlocutor. Escuchar implica or en los propios trminos en que se expresan los pacientes. Escuchar en los propios trminos de quien habla, implica respetar el propio modo en que nos transmite la informacin.

En ocasiones nos negamos a escuchar o continuar escuchando cuando se nos habla en tono de enfado, o fuera de s y olvidamos que el hablar de ese modo nos est dando una informacin acerca de su estado emocional de disgusto con algo o alguien. Es un estado emocional que nos transmite informacin, acerca de su situacin y sus propios pensamientos y valoraciones, cmo hemos visto en el captulo anterior.

Cuando escuchamos, hemos de or las voces, los gritos de quien est fuera de s o los sollozos y quejas de quines tratan de chantajearnos emocionalmente y la irona o el desprecio de quienes tratan de humillarnos. Todo ello significa informacin que cmo profesionales, recogeremos.

6.- No desestimar a quin escucha. Es especialmente til en las situaciones dnde algn miembro o varios de la familia trata de informarnos. Decidir en la medida de la importancia de la situacin si es importante recoger informacin de varios puntos o de uno slo.

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7.- Expresar la disposicin a escuchar. En ocasiones suele ser til el manifestar a los enfermos la disposicin a escuchar. me gustara saber que opina, suele ser una frase utilizada con frecuencia. Luego paso por aqu y me cuenta...; me preocupa verle as...; Aunque dice que todo est bien, he advertido cierto enfado y ello me preocupa...

8.- Dar informacin con gestos y con el cuerpo. Hemos visto la importancia de la comunicacin no verbal en el captulo anterior. Escuchar no es slo poner la oreja, implica una postura activa, mantener el contacto visual, una expresin facial de atencin, usar un tono y volumen de voz adecuado....

9.- Dar informacin con palabras. En este punto nos referimos al transmitir comprobacin de que recibimos el mensaje, tal como hablbamos en el apartado del proceso de comunicacin. Se trata de dar retroalimentacin al enfermo verbalmente. Informar de que estamos recibiendo lo que nos cuentan, que lo comprendemos o que necesitamos ms informacin.

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Insistimos otra vez ms en la importancia de la coherencia entre lo que decimos y lo que hacemos. No es muy adecuado estar atento a otra persona mientras le decimos que le escuchamos ; o estar leyendo algo no relacionado y decir me hago cargo de cmo se siente.... En ocasiones nos pueden preguntar si le estamos escuchando cuando observan que estamos realizando anotaciones que nada tienen que ver o cuando consultamos la agenda...y para incentivar su nimo le decimos s, le escucho, adelante... pero sin dejar de hacer la actividad que estabamos haciendo, lo cual produce de nuevo desanimo en el enfermo y deja de hablar o lo hace con cierto disgusto. Lo que da significado a lo que escuchamos o decimos es cmo lo escuchamos o lo decimos.

10.- Observar para entender. Observar nos indica el momento en que el paciente desea que hablemos y dejemos de escuchar y a la inversa. Nos permite tambin identificar el contenido de las expresiones verbales y lo ms importante, a travs de la observacin estamos atentos a lo que no se dice y podemos identificar de este modo sus sentimientos y preocupaciones.

11.- No interrumpir al que habla. Interrumpir innecesariamente al que habla est provocando el efecto recproco de que nos interrumpa y en ello se puede perder informacin importante.

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12.- No juzgar o valorar lo que dice el enfermo mientras est hablando. Un mnimo movimiento negativo con la cabeza mientras nos estn hablando puede ser suficiente para que el paciente se sienta juzgado y por tanto influenciado en su mensaje.

13.- No ofrecer ayuda o soluciones prematuras. En ocasiones lo nico que nos solicitan es escucha, que se le escuche y a veces es suficiente. Si el paciente necesita un consejo ya se lo pedir expresamente. Un consejo sin ser pedido puede suscitar oposicin y malestar en la persona que lo reciba.

14.- No rechace o no desoiga lo que el enfermo est sintiendo. Cuando un paciente est transmitiendo un problema, una preocupacin, un enfado...no debemos tratar de oscurecer o tratar de sacar importancia con expresiones como no ser para tanto; no se preocupe. Tales expresiones pueden ser interpretadas como que no nos hacemos cargo del impacto emocional que determinado problema tiene para l o ella. No es raro que un enfermo cuando le decimos tranquilo, no ser la cosa para tanto, piense que no le hacemos caso y conteste de un modo ms enfadado pero como me dice que no es para tanto.. y aumente ms el cuadro emocional desagradable.

15.- No contraargumente. No caiga en el error de responder y yo tambin cuando alguien le dice me siento mal o expresiones similares. Los profesionales somos nosotros, es parte de nuestro trabajo, las expresiones personales en estos casos no son nada adecuadas.

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16.- Evitar el sndrome del experto. Cuando alguien plantea un problema, aun cuando para nosotros sea un problema frecuente y que conocemos la solucin, es importante dejar terminar al enfermo y no interrumpirle tratando de darle la solucin antes incluso de que este haya terminado de exponer el problema.

17.- Respete las pausas. Dar tiempo a que le paciente se recupere y no aprovechar las pausas para meter baza. Si ha decidido escuchar, respete el ritmo de exposicin.

18.-Escuche hasta que el otro haya terminado. Compruebe que el enfermo ha terminado, que no tiene nada ms que decir. Preguntas como Desea decirme algo ms? u otras, realizadas con respeto y sin transmitir sensacin de prisa pueden ayudar a realizar la comprobacin de haber terminado.

Cuadro 4.1

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Directamente relacionado con la comunicacin verbal, existen tcnicas no directivas y tambin tcnicas directivas que ayudan a la escucha activa.(Cuadro 4.2)

4.3.2. TCNICAS NO DIRECTIVAS DE AYUDA A LA ESCUCHA


1.- Clarificacin: Cuando el paciente emite un mensaje ambiguo, la pregunta que se emite suele ser: Est usted diciendo que...? Qu significa?, Quiere decir que...? Este tipo de preguntas sirven para elaborar mejor la informacin que nos da, para aclarar ideas vagas o confusas. Paciente: A veces pienso que todo el esfuerzo no va a merecer la pena Sanitario: Si le he comprendido bien, lo que est diciendo es que seguir el tratamiento no le va a ayudar a vencer la enfermedad.

2.-Parafraseo: Es similar a la anterior, pero en ella se incluye parte del mensaje. La finalidad es la de ayudar al enfermo a centrarse en sus verbalizaciones, en el contenido conceptual del mensaje desligndolo de aspectos emocionales. Se utiliza cuando el paciente est eludiendo el problema a base de emocionalidad o para hacerle pensar con claridad, ordenando y sistematizando su pensamiento.

Usted me ha dicho....., entonces eso qu quiere decir?.

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Paciente: Solo pensar que a consecuencia de esta ulcera no podr volver a tomar las comidas que ms me gustan y tendr que seguir un rgimen, me pone de los nervios, no creo que sea capaz de hacerlo Sanitario: Segn dice no cree que pueda llevar el rgimen para poder curar su ulcera...

3.- Reflexivas: A diferencia del anterior utilizando el recurso reflexivo se recogen los sentimientos del paciente; en este caso se le anima para que los exprese; se anima al paciente a sentirse comprendido El uso del recurso reflexivo implica valorar si es el momento oportuno, solo tiene sentido utilizarlo si consideramos que el paciente se va a sentir aliviado. Usted siente que....Parece que me indica que se siente asustado por esta dolencia...

Paciente: Creo que no tiene derecho a tratarme como lo ha hecho. Debera explicarme por qu razn no me da el alta hasta dentro de dos das. Enfermera: Se siente enfadado por la forma cmo le ha hablado.

4.-Resumen: El sanitario ofrece un pequeo resumen de la verbalizacin del paciente hasta ese momento. La finalidad es unir las ideas expresadas, ordenar lo expresado.Se trata de encontrar un hilo conductor que aglutine todos los mensajes y proporcionrselo al paciente en forma de retroalimentacin. Puede ser tanto sobre contenidos cognitivos o emocionales.

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Usted me ha dicho que le ocurre...., que se siente...., tambin me ha mencionado....

Paciente:No s que va a pasar si contino sin dormir. Realmente dolores no tengo. Llevo tres noches en el hospital y me paso las noches dndole vueltas a la cabeza. Cambio de postura, me rasco...Yo creo que es porque se me ha metido en la cabeza que no ser capaz de dormir aqu. Me pongo tan nerviosa que eso me impide conciliar el sueo. Y luego por la maana estoy de mal humor y me encuentro cansada, sin energa. Enfermera: Usted me dice que el pensar que no puede dormir en un hospital y la ansiedad que ello le genera le impide conciliar el sueo y el cansancio acumulado le produce que se encuentre malhumorada por el da.

5.- La autorrevelacin: Se trata de informacin de carcter personal que el sanitario le proporciona al paciente de forma intencionada. Con esta tcnica se persigue hacerle ver al paciente que uno tambin es un ser humano, que ha podido pasar por enfermedades, con mayor o menor sufrimiento. De este modo se produce un acercamiento, que favorece el que el paciente pueda expresar sus sentimientos, sus temores o preocupaciones.

Esta tcnica dentro de una relacin sanitaria, slo debe utilizarse con una finalidad concreta, que es la de ayudar al

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paciente y no debemos utilizar un mayor grado de intimidad del que el paciente est expresando.

Paciente: Este es el momento ms duro ; el tiempo de espera hasta la hora de la operacin. Tener que estar aqu sin hacer nada y tampoco me distrae nada, ni leer, ni charlar. Estoy pensando y no puedo evitar la angustia de si algo sale mal.... Sanitario: Yo tambin he pasado por momentos parecidos. Aunque sabemos que es difcil que ocurra algo anormal, durante la intervencin, esa angustia hace pasar malos momentos.

6.-La inmediatez.El profesional describe lo que observa que est pasando en un determinado momento de la relacin, ya sea con relacin a l mismo, al paciente o a la relacin aqu y ahora.

Esta tcnica ayuda a discutir asertivamente sentimientos o problemas en la interaccin que hasta ese momento permanecan implcitos. aclarar posibles incongruencias....

La tcnica de la inmediatez debe limitarse al propio momento, al aqu y ahora y expresarse en presente, dejando claro que es una observacin del profesional y que con ello no se pretende ningn tipo de discusin.

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Paciente: Afirma que no todo est bien. Que no ocurre nada....pero contesta nicamente con monoslabos y se observa una comunicacin no verbal tensin.

Sanitario: Me contesta con un s, cuando le pregunto se se encuentra bien o si le preocupa algo, me contesta con un nada; pero le veo cara tensa y evita comunicarse verbalmente, comunicndose con un monoslabo o con una respuesta mnima. Me gustara saber a que se debe esta contradiccin.

4.3.3.

TECNICAS DIRECTIVAS O DE ACCIN EN LA ESCUCHA

En las tcnicas no directivas, actuamos como si furamos un espejo, tomamos la informacin que nos da el paciente y se la devolvemos ordenada, clarificada, resumida para facilitarle sus propia expresin o tambin hacerle patente que le entendemos, comprendemos y estamos en disposicin de escuchar.

Las tcnicas que ahora vamos a exponer son tcnicas dirigidas, con objetivos concretos, implican una escucha por parte del profesional pero van encaminadas a recoger informacin que el enfermo an no nos ha proporcionado o que lo ha hecho de forma confusa o contradictoria.

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1.- El sondeo. El sondeo consiste en una pregunta abierta que el profesional hace al cliente con el objetivo fundamental de identificar en que consiste su problema. Son ejemplos de preguntas qu,cmo,cuando,...preguntas a las que el paciente puede responder libremente. Se trata de dar facilitar al paciente o enfermo para que proporcione informacin y sentimiento relacionados.

Es importante evitar la pregunta por qu, pues suele generar reacciones defensivas y la informacin se transmite de forma ms tensa. En lugar de ello se puede utilizar preguntas alternativas del estilo de A qu puede deberse?, qu cree qu?.

2.- Afirmacin de capacidad. Mediante esta tcnica el profesional, pone de manifiesto que el enfermo tiene la suficiente capacidad para realizar una conducta concreta relacionada con su enfermedad.

Evidentemente esta tcnica slo se debe utilizar si tenemos constancia de que realmente el paciente posee realmente esa capacidad, ya que de lo contrario se le daran falsas esperanzas. Tampoco debe ser utilizada si el paciente tiene una visin excesivamente negativa de s mismo.

3.-La confrontacin. La confrontacin es la respuesta verbal mediante la cual el sanitario describe posibles discrepancias, pero a diferencia de la inmediatez, no es necesario centrarse en el aqu y ahora.

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En este tcnica se pueden utilizar expresiones del estilo de : Dice que....pero.... Por una parte....pero por otra.... La confrontacin puede producir un gran efecto en el paciente e incluso para ciertas personas puede resultar muy aversiva. Por esta razn se deben tener restricciones a la hora de utilizarla:

describir, no juzgar

ser exacta, centrada en aspectos concretos y precisos

usarla cuando hay un nivel adecuado de comunicacin

usarla cuando se considere que el enfermo est preparado para afrontar su contenido

hacer confrontaciones escalonadas

El paciente puede reaccionar negndola, mostrando confusin, falsa aceptacin, o una aceptacin autntica. En el caso de no lograr una aceptacin autntica es preferible recurrir a tcnicas menos directivas, para restablecer el buen clima y ayudar al paciente a ser consciente de sus propios pensamientos y sentimientos.

Paciente: Entiendo que tienen mucho trabajo y que tarden en acudir a la llamada.

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Es lgico que no pueden atender a todos los enfermos al mismo tiempo

Sanitario: Dice usted que entiende el motivo de nuestro retraso en atenderle y se comporta con enfado cuando acudimos.

4.-La interpretacin. Se trata de unir varias ideas, comportamientos del paciente y presentar una posible explicacin.Los objetivos son que el enfermo reconsidere sus conductas o pensamientos desde otro punto de vista, ayudarle a que comprenda lo que est sucediendo.

Se puede utilizar cuando tenemos ya la suficiente informacin cmo para poder interpretarla y al mismo tiempo considerando que disponemos de tiempo suficiente para que el enfermo considere la nueva interpretacin.

Paciente: Creo que an podemos retrasar la intervencin algn tiempo ms, los dolores que tengo tampoco son tan molestos. Al fin y al cabo tampoco estoy tan desesperado.

Sanitario: Tal vez le produce miedo la propia intervencin.

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5.-Las instrucciones. Se trata de aquel mensaje en el cual el profesional da una serie de pautas a seguir, para realizar correctamente el tratamiento prescrito. Los pasos a seguir sern: Cual es el objetivo a alcanzar, cules son los pasos a seguir, que es lo que debe hacer y lo que debe evitar.

Antes de dar las instrucciones, debemos asegurarnos de que el paciente presta atencin y posteriormente verificar su comprensin, preguntando o solicitando que las repita. An cuando los tratamientos son para seguir lo mas precisamente posible, es ms recomendable presentarlos como una invitacin a realizarlos que cmo una orden estricta, que puede tener connotaciones de agresividad.

Sanitario: Ahora preste mucha atencin a las pautas que le voy a dar.Son algunas cuestiones sencillas que le ayudarn a.... Sera conveniente que elevase la cabecera de la cama de modo que...., tambin le favorecer.....Con relacin a la medicacin debe tomar.....media hora antes de las comidas para..... Es importante que evite.....En principio eso es todo, veamos si lo entiende en la nota que le he escrito....

6.-El encuadre. Se refiere a la informacin que el sanitario proporciona al paciente sobre el proceso a seguir, los pasos, y objetivos de las pruebas, del tratamiento..., de forma que el paciente pueda comprender su sentido.

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7.- Dar informacin. En este caso nos referimos a proporcionar al paciente todos los datos que sean necesarios para evaluar adecuadamente su dolencia, su enfermedad y los procedimientos, de modo que las ideas o pensamientos errneos del paciente queden aclarados. Se debe dar de forma objetiva y no dar ms informacin de la estrictamente necesaria, pues si le sobrecargamos con un exceso de datos, podemos perjudicar ms que ayudar.

Cuadro 4.2

4.4.

ESCUCHAR NO ES FCIL
Seguramente estamos de acuerdo con la importancia de escu-

char, conocer las tcnicas directivas o no directivas de carcter verbal que facilitan la escucha activa, tener en cuenta las reglas mencionadas, pero an as tambin es probable que en nuestro pensamiento se presente la idea de que no siempre es fcil. Y que no lo es en ocasiones por nuestra propia situacin personal, por el poco tiempo del que disponemos, por la duda legtima de por qu escuchar a un paciente que nos insulta o muestra una actitud hostil hacia nosotros.

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Todo lo expuesto hasta ahora no presupone en modo alguno la obligacin de escuchar. Hablbamos de decidir si queremos escuchar, decidir considerando las consecuencias de nuestra decisin. Si decide escuchar, escuche y si decide no escuchar no escuche.

Alguna de las situaciones que se analizan a continuacin pueden ser frecuentes, o podemos considerarlas como pensamientos contrarios a escuchar. Podemos:

1.- No estar de humor para escuchar En la decisin se deben considerar las consecuencias y en el trabajo profesional sanitario, aunque no tengamos mucho humor para escuchar, aunque nuestra situacin personal del momento no sea la mejor, debemos pensar que estamos trabajando, y que puede interesarnos escuchar al enfermo por su propia evolucin o sencillamente porque no tenemos otra alternativa. En estos casos puede ser til comunicrselo, decirle que no estamos en las mejores condiciones.

2.- No estar de acuerdo con lo que dice Escuchar no implica en modo alguno estar de acuerdo con lo que el enfermo cuenta. Escuchar es entender lo que nos estn diciendo y confirmarle que lo estamos recibiendo. Transmitirle que captamos su estado emocional, sus preocupaciones. Si no estamos de acuerdo con lo que nos dice y pretendemos influir en l, est claro que primero debemos saber que es lo que ocurre, que es lo que piensa y que es lo que siente.

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3.- Faltar al respeto Si la situacin de escuchar al enfermo es molesta porque nos est faltando al respeto, nos grita, nos insulta o est altamente irritado, debemos recurrir a la habilidad de escucha activa. Escuchar es efectivo para reducir la hostilidad. Primero escuchar y una vez calmado, exponer lo que pensamos de forma asertiva.

4.- No tener tiempo. Si no tenemos tiempo, sencillamente la solucin es proponerle, si es posible un momento o un lugar diferente para escuchar.

5.- Saber lo que va a decir. total, ya s lo que me va a decir... A veces esta expresin tiene una segunda expresin como consecuencia Si le hubiera escuchado.... Puede ocurrir que lo que presuponemos no coincida con lo que luego nos cuentan. Por otro lado, escuchar no slo implica recoger informacin, tal como hemos visto. Escuchar tiene tambin una funcin emocional, la persona a la que escuchamos puede sentirse mejor.

6.- No empatizar. Empatizar, escuchar los sentimientos de los dems, no es fcil, sobre todo cuando pretendemos hacerlo con enfermos que tenemos problemas o conflictos. Hemos visto que si no desea empatizar, no lo

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haga. Hemos insistido en un estilo asertivo, un estilo honesto en la comunicacin..

El expresar me hago cargo de cmo se siente significa que nos damos cuenta de cuales son sus sentimientos, pero para nada quiere decir que estemos de acuerdo. Nuestra opinin o nuestro criterio puede ser contrario, pero ello no implica que no nos demos cuenta de cmo se encuentra la otra persona.

La sensacin de no me sale ser amable con..., responde a pensamientos del estilo de cmo voy a escuchar a alguien que me est insultando, a alguien que est cabreado conmigo, si yo no tengo la culpa. La visin correcta ser en la lnea de pensar que entender que est enfadado, no quiere decir que aceptemos su comportamiento, ni que estemos de acuerdo con l, sencillamente, le transmitimos la confirmacin de que captamos su enfado y nos comportamos asertivamente exponiendo honestamente nuestra forma de ver la situacin.

7.- No siempre es positivo escuchar Escuchar puede ser una experiencia sumamente grata que recompense comportamientos que no son deseables por parte del enfermo. Si escuchamos por sistema, si no realizamos una decisin de la relevancia de lo que nos exponen, puede aumentar la conducta del enfermo.

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8.- Escuchar no resuelve los problemas Evidentemente slo con escuchar no resolveremos todos los problemas emocionales de los enfermos, aunque una buena parte seguro que s. En cualquier caso, aunque escuchar no resuelve los problemas, todos los problemas para resolverse implican la capacidad de escuchar e intercambiar informacin. Queremos finalizar con la referencia a Davis y Newstrom (1991) que han formulado el Declogo de la Escucha, ellos lo formularon as:

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RESUMEN
En este captulo nos hemos centrado de forma ms concreta en los mecanismos y estrategias fundamentales para realizar una comunicacin eficaz y satisfactoria. Para ello nos hemos centrado en las dos cuestiones claves de la comunicacin :preguntar frente a suponer y escuchar.

Se ha indicado la utilidad de las preguntas de respuesta abierta,frente a las de respuesta cerrada ms adecuadas para el diagnstico fsico.Se describen un conjunto de estrategias hacer preguntas en cuanto a qu tipo de preguntas y cmo formularlas.Cmo suscitar la atencin o inters, cuando hacer preguntas abiertas,cuando hacer preguntas cerradas, evitar preguntas improcedentes, realizar comentarios amortiguadores.

Tan importante cmo saber preguntar es saber escuchar, para ello es necesario mentalizarse, decidir que se desea escuchar, buscar momentos para escuchar, prreparar la situacin de escucha, respetar el modo en el que se expresa nuestro interlocutor, sin desestimarlo;evitar el juzgar, rechazar, contraargumentar; igualmente evitar el sndrome del experto, respetar las pausas, esperar hasta que haya terminado (cuadro 4.1.).

La clarificacin, el parafraseo, el resumen, la reflexin, la autorrevelacin o la inmediatez son tcnicas no directivas que facilitan la expresin de quien nos habla y que por tanto ayudan a la escucha.

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Por otro lado otras tcnicas ms directivas son igualmente tiles como el sondeo, la afirmacin de capacidad,la confrontacin, interpretacin instrucciones, encuadre o dar informacin. (cuadro 4.2).

Terminamos el captulo dedicando un apartado a que escuchar no es fcil y analizamos algunas de las dificultades para escuchar, como: no estar de humor, no estar de acuerdo con lo que dice, faltar al respeto, no tener tiempo, creer que sabemos lo que va a decir, no empatizar, no siempre es positivo escuchar,o que escuchar no resuelve los problemas.

Escuchar no parece fcil, pues siempre implica adaptarse al ritmo de nuestro interlocutor, pero conociendo las estrategias y beneficios de una escucha activa, tal vez no sea tan dificil.

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5.

LA ENTREVISTA EN EL APOYO EMOCIONAL

En este captulo nos vamos a ocupar de la entrevista, entendiendo por entrevista cada encuentro que el profesional sanitario tiene con el enfermo. Fundamentndonos en la comunicacin, verbal y no verbal, teniendo en cuenta las estrategias adecuadas para hacer preguntas y realizar una escucha activa, sobre la base del conocimiento de cmo funciona la mente humana, veremos los fundamentos y principios de una entrevista encaminada al apoyo emocional.

Un tipo de entrevista de este estilo se ha llamado counselling, que se define como una tcnica que trata de hacer algo con alguien, en lugar del modo tradicional de entender las relaciones sanitarias de hacer algo para alguien. Trata pues de sustituir el que hemos denominado modelo paternalista, por un modelo de relacin mutua. Barreto y Arranz definen el counselling como el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para l y para su salud.

El counselling se ha revelado como una tcnica eficaz en enfermos de cncer, en el contexto de SIDA y en general en enfermedades de tipo crnico. Sin embargo su aplicacin es til en cualquier tipo de intervencin sanitaria.

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La tcnica del counselling parte de la premisa de que toda persona tiene los recursos necesarios para hacer frente a sus conflictos y que solo necesita un contexto facilitador para que estos se pongan en marcha. No trata de aconsejar sobre lo que tiene que hacer, sino de facilitarle la informacin suficiente para ayudar al paciente a tomar decisiones adecuadas para el propio proceso que puede estar pasando.

Aunque los estudios e investigaciones sobre la aplicacin del counselling, son realizados por especialistas, la utilizacin de sus tcnicas y fundamentos puede ser utilizada por el personal sanitario en general, dado que la comprensin de su funcionamiento y tcnicas puede ayudar en la labor diaria.

En el presente captulo analizaremos las fases de la entrevista desde la ptica del counselling,pero sin reducir su uso a una intervencin en enfermedades de larga duracin o terminales y basndonos en todos los principios expuestos en los captulos anteriores.

Una tcnica en la que se sustente la relacin con el enfermo debe tener dos objetivos generales :

a.

Facilitar que el enfermo se enfrente del modo ms adecuado posible a su enfermedad, con el menor sufrimiento posible.

b.

Optimizar el nivel de intervencin de los profesionales en este mbito de apoyo psicolgico, pero al menor coste emocional posible.

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Se trata entonces de realizar intervenciones de apoyo que permitan al enfermo enfrentarse con entereza a su enfermedad, utilizando una comunicacin adecuada basada en la pregunta y la escucha activa y por otro lado contemplar el grado de autocontrol del profesional, basado en el conocimiento del funcionamiento de la mente humana, los estilos de personalidad de modo que pueda tener un autocontrol de sus propias reacciones emocionales evitando el propio estrs laboral.

5.1.

EL PROCESO DE LA ENTREVISTA
Cada encuentro con el paciente es una oportunidad para hablar con

l, facilitarle la expresin emocional, escuchar lo que dice, identificar sus preocupaciones y ayudarle a manejarlas, evaluar el impacto psicolgico de sus preocupaciones, evaluar sus recursos y facilitar informacin con el objetivo de reducir su ansiedad.

En el primer captulo establecimos los conceptos de dolor y sufrimiento, siendo este ltimo el que nos interesa para ejercer un apoyo emocional adecuado. En el campo emocional entran muchas variables subjetivas e individuales que debemos tener presentes.

Cuando una persona acude a una consulta, a un hospital est claro que la motivacin para acudir viene determinada por la dolencia o enfermedad que tiene y que la finalidad de intervencin es la enfermedad. En ningn caso las habilidades de apoyo psicolgico tratan de suplir las intervenciones puramente sanitarias; se trata de reforzarlas, de hacerlas ms eficaces, para lograr un mayor bienestar del enfermo y tambin del profesional.

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Cuando el profesional y el enfermo se comunican, uno de ellos o ambos utilizan diferentes procedimientos o estrategias para obtener una informacin con un fin determinado. Hemos visto el tipo de relaciones que se establecen en base al acto mdico y al tipo de control ejercido, considerando que un tipo de relacin basado en el control mutuo es la mas deseable. Cuando enfermo y profesional se relacionan, tienen un encuentro, una entrevista, si queremos que la informacin obtenida tenga una finalidad deberemos ser rigurosos. Las entrevistas se realizan siempre con unos objetivos determinados, se siguen unos procedimientos en torno a temas seleccionados para conseguir objetivos planteados.Una entrevista, no es una conversacin.

La conversacin se puede realizar sin objetivos prefijados, no hay una definicin de roles, puede darse en cualquier lugar, simplemente surge y aunque puede aportar informacin til, tambin puede resultar una prdida de tiempo y no ofrecer ninguna utilidad.

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La entrevista es una reunin programada y no un encuentro casual, siempre tiene un objetivo, que el entrevistador tiene que tener presente antes y durante su desarrollo. Su xito depende de la definicin de objetivos y de la habilidad para controlar su desarrollo, respetando los propios derechos del entrevistado.

Es conveniente que el profesional se prepare para las posibles respuestas del enfermo, aumentando as su capacidad para afrontarlas, son frecuentes reacciones de que el enfermo se irrita o se pone a llorar, niega o rechaza la enfermedad, pone en duda la profesionalidad del sanitario en cuanto al diagnstico; pone en duda los tratamientos, recomendaciones o instrucciones; se muestra hermtico en la comunicacin; le acusa de abandono, negligencia o trato discriminativo....

Decidir si es el momento adecuado es otra habilidad del profesional. No es oportuno hacer la entrevista en un momento que tengamos prisa, pues se la transmitiramos al enfermo. Tampoco en el caso contrario, que sea el enfermo el que tiene prisa, est incmodo o le preocupa cualquier otra circunstancia. En estas ocasiones nuestro mensaje puede no llegar o llegar inadecuada o errneamente, generando pensamientos que terminan en reacciones negativas u hostiles. Debemos pues decidir si es momento oportuno para mantener una entrevista del mismo modo que decidimos si es momento para escuchar.

Como ya hemos visto la comunicacin no verbal congruente con la verbal es de suma importancia en una entrevista. Mantener un contacto visual, respetar la distancia que ponga el enfermo, utilizar un lenguaje accesible, no olvidarnos de saludar cordialmente, utilizando el nombre del enfer-

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mo, usar la sonrisa como seal de acercamiento son habilidades que ayudan a romper las barreras que surgen en la comunicacin.

En todos los mbitos sociales, no solamente en el sanitario, una entrevista bien hecha tiene una dinmica, sigue unas fases al margen del tiempo empleado en ella. En pocos minutos se pueden lograr objetivos de informacin y comunicacin que no se logran en una entrevista desestructurada, aunque se dedique a ello mucho ms tiempo. Es por ello que es importante tener en nuestra mente las fases que deben tener las entrevistas.

5.2.

FASES DE LA ENTREVISTA
5.2.1. FASE DE EXPLORACIN

El profesional desarrolla el clima adecuado para que el paciente pueda explorar el problema desde su propia forma de pensar;desde su marco de referencia.Las herramientas para esta fase son la pregunta y la escucha activa.(Cuadro 5.1)

5.2.1.1.

CLARIFICAR LA SITUACIN CLNICA

Qu le ocurre, cmo se encuentra y determinar en qu fase de la enfermedad est. La situacin emocional (cmo se siente) y la situacin familiar, social y creencias personales(qu piensa),apoyos que pueda tener, personas que le van a cuidar, disponibilidad de tiempo, en quien puede delegar su trabajo, familia etc. Es conveniente que en este punto el enfermo se

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manifieste libremente, sin ningn tipo de coaccin que le impida expresar su situacin bio-psicosocial.

Las herramientas de que disponemos para ello son la escucha activa, que supone una aceptacin sin crticas utilizando las tcnicas ya descritas.

Supongamos que un paciente consulta.

Sanitario Qu le ocurre? Enfermo Tengo unos dolores de estmago espantosos. SanitarioDesde cuando le duele?

Paciente Todo empez hace unos diez das, de madrugada me despert con un fuerte dolor de estmago y con un ardor muy intenso. Luego continu por el da, aunque hay momentos que no noto nada, cuando me da es insoportable. Ultimamente duermo mal, no logro concentrarme en el trabajo y tanto en el trabajo como en casa salto por la mnima.

Aqu el profesional sabe que tiene dolor, insomnio, dificultades laborales y que tambin le afecta a las relaciones familiares.

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5.2.1.2.

OBJETIVO DE LA ENTREVISTA

El profesional se puede sentir desbordado por la gran cantidad de sntomas que le exponen y la complejidad de cada uno de ellos, sabiendo que tiene que realizar la doble funcin de atender a la sintomatologa fsica causa del dolor y a los sntomas del sufrimiento y todo ello desde una visin objetiva, no basndose en suposiciones.Para ello tiene presentes los objetivos de la entrevista, especficos, reales y realizables. Se trata en este momento de la entrevista de ayudar al paciente a centrarse y definir de un modo especfico su situacin, ayudndonos de las tcnicas y estrategias de preguntar y escuchar. Siguiendo con nuestro ejemplo: Al enfermo parece ser que lo que ms le preocupa son sus dolores y molestias fsicas an cuando los otros sntomas se deriven del anterior (o no) y tambin le preocupen. Segn me dice tiene unos dolores de estmago, que presentan un fuerte ardor y que le ocasionan dificultades para dormir y le hacen sentir irritado (parafraseo, para continuar). Desde cuando? Es una pregunta cerrada, que pide una respuesta concreta, con el fin de especificar la situacin. En qu momentos del da le duele ms?.

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5.2.1.3.

IDENTIFICAR

1. Identificar preocupaciones En esta primera fase de la entrevista deberemos identificar las preocupaciones, la informacin que tiene sobre su enfermedad y las reacciones emocionales que le ha producido, ayudando al enfermo a centrarse y a especificarlas. Ofrecer un resumen de las ideas expresadas hasta ese momento, utilizando el parafraseo y la tcnica reflexiva ayudar al paciente. Me ha dicho que....y que no logra dormir....que adems se siente descentrado e irritado.....Qu es lo que ms le preocupa? Ese dolor que me atraviesa todo el da. Qu es lo que teme? Tengo miedo que sea algo malo y por la noche me cuesta dormir y adems me voy a la cama con el temor a despertarme con el ardor tan fuerte. Qu es eso malo que teme?

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Bueno mi hermano tuvo un cncer de estmago y la verdad es que su vida fue un calvario, para l y para su familia. Pienso si ser hereditario.

2. Identificar la informacin Adems de las preocupaciones, debemos identificar la informacin que el enfermo tiene sobre sus propios sntomas. Los conocimientos sobre su enfermedad pueden ser adecuados, pero con demasiada frecuencia las informaciones vienen determinadas por experiencias anteriores o por interpretaciones que pueden variar mucho entre lo que los profesionales dicen y lo que los enfermos retienen. Es til preguntar sobre lo que conoce de su enfermedad y lo que quiere y/o necesita saber. Necesita saber algo ms acerca de su enfermedad? Hay algn aspecto de la enfermedad que quiere que le explique?

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3. Identificar la reaccin emocional Finalmente debemos identificar la reaccin emocional que la enfermedad, las preocupaciones, los temores le han provocado. De nuevo el utilizar la tcnica reflexiva con el parafraseo de expresiones referidas a la situacin emocional puede facilitar la identificacin de las reacciones emocionales de irritabilidad.

Cuadro 5.1. [Fases de la entrevista de apoyo psicolgico]

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5.2.2.

FASE DE NUEVA COMPRENSIN

Se trata de ayudar al paciente a que vea su situacin desde otra ptica. Se le ayuda para que vea qu recursos podra utilizar para afrontar la situacin de un modo ms eficaz, teniendo en cuenta las preocupaciones, informacin y emociones.

5.2.2.1.

MANEJAR PREOCUPACIONES

En este momento lo ms importante es ayudar al paciente a percibir sus preocupaciones o problemas desde otras perspectivas. Ya somos conocedores de las creencias y valoraciones que le genera su preocupacin,se trata de ayudarle a tener valoraciones ms racionales, que descubra las consecuencias de pensar de una forma u otra y facilitarle la expresin emocional:

1.- Consensuando o traduciendo las ideas, creencias o pensamientos irracionales en racionales Ese dolor que me atraviesa todo el da Le duele de forma continuada durante todo el da? Bueno no es siempre, realmente no es que est todo el da con el dolor de forma constante. En que momentos del da es siempre fijo el dolor?Cundo se levanta?Un tiempo despus de las comidas?

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El profesional utilizar preguntas cada vez ms cerradas para establecer el grado de intensidad, duracin y frecuencia de las molestias desde el punto de vista mdico.Se contina precisando el momento del da que nota los dolores por la maana, tarde noche... No duerme en toda la noche? Si duermo, pero tardo en dormir y cuando me despierta el ardor ya no logro volver a dormir. Le ocurre todas las noches? Los ardores no son todas las noches, pero desde que ha empezado siempre tardo en dormir y me duermo siempre con miedo a si me va a doler o no. Realmente lo paso mal. Se levanta por la maana con ardor? etc. La conclusin final ser que le duele unas horas al da, lo cual es muy diferente a que le duele todo el da.Y seguramente el profesional mdico podr precisar ms objetivamente la dolencia. Si se plantea objetivamente las molestias diurnas y nocturnas difiere mucho del planteamiento que el enfermo ofrece en un principio.El enfermo va ofreciendo esta informacin a travs de las preguntas que se le van formulando y por tanto va siendo consciente de su propia valoracin del malestar. 2.- Descubriendo las consecuencias y la importancia

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de su preocupacin El profesional que est mentalizado de que acompaando a la enfermedad hay una preocupacin importante, utiliza una tcnica no directiva de resumen para ayudar al enfermo a expresarse y a ser consciente de las consecuencias emocionales derivadas de la preocupacin. Esas molestias que me cuenta le impiden concentrarse a veces en el trabajo, porque se encuentra cansado y con sueo a veces y su rendimiento no es bueno... La enfermedad en s misma le produce alteraciones y genera una preocupacin lgica, pero las consecuencias que el enfermo percibe estn influidas por sus valoraciones distorsionadas sobre ella. 3.- Expresando el impacto emocional que le produce Se introduce en este caso una tcnica reflexiva Debido a los temores que usted tiene se siente ms irritable y ms susceptible y duerme menos. Una vez haya terminado de exponer su problema, es aconsejable no acorralarle con preguntas. Tenemos que darle tiempo para que se exprese sin agobios. Formulamos una pregunta de tipo sondeo Hay alguna razn por la que tema a estas molestias?Me gustara conocerla. Es importante no dejarse influir por la exposi-

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cin del enfermo con mensajes verbales o no verbales, que indiquen la aceptacin o rechazo de sus declaraciones, no conviene que parezca un examen, slo tenemos que conocer para comprender. 4.- No avance precipitadamente en la solucin del problema Para que cada una de las etapas bsicas del proceso de solucin de problemas- definicin, manejo de alternativas, solucin y verificacin- es necesario que el enfermo busque alternativas, valore ventajas e inconvenientes y elija la solucin. Es decir, las diferentes etapas deben ser compartidas y discutidas adecuadamente. No se trata de identificar la visin errnea, las ideas o creencias irracionales sobre la enfermedad y pretender que las asimile y crea en ellas en base a lo que le decimos. El crearle un contexto de reflexin sobre cmo piensa, unido con la informacin ms adecuada sobre su enfermedad, le va facilitando el cambio, pero necesita tiempo para reestructurar sus pensamientos y sentimientos consecuentes.

5.2.2.2.

IDENTIFICAR LAS ESTRATEGIAS


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DE AFRONTAMIENTO
Las que utiliza o puede utilizar, con los recursos que posee, estrategias y formas con las que afront dificultades anteriores...En otros momentos difciles de su vida Qu le ayud a afrontarlos? Hay alguna cosa que le resulte difcil? Podemos ayudarle?

Se debe implicar al enfermo activamente en la solucin del problema, de modo que recupere el control sobre lo que le est pasando.Debemos invitarle a pensar alternativas de solucin. Manifestarle confianza en l para resolver el problema, utilizando lo que hemos denominado afirmacin de capacidad.Los problemas fsicos planteados tendrn un tratamiento concreto, que el profesional informar; tratamos de ayudarle a encontrar una solucin para los problemas derivados de las inadecuadas creencias, que le permitan enfrentarse con mayor estabilidad a la enfermedad y evitar el sufrimiento innecesario.

5.2.3.

FASE DE ACCIN

Consiste en ayudar al paciente a analizar los posibles modos de actuar, valorando ventajas e inconvenientes, las consecuencias de cada posibilidad, planear la accin y aplicacin. En esta fase bsicamente nos apoyamos en la tcnica de solucin de problemas, que exponemos ms abajo y en el concepto de balanza, propio de la tcnica del counselling:la relacin coste/beneficio. Este concepto se

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refiere a que no existe lo adecuado y lo inadecuado, sino lo que puede ser ms adecuado y lo que puede ser menos inadecuado, para el enfermo en ese momento y en esas circunstancias especficas.

5.2.3.1.

TOMA DE DECISIONES

Haciendo balanza entre desventajas y ventajas, valorando concretamente cada una de las consecuencias de cada alternativa, se va ayudando al enfermo a buscar la decisin o decisiones ms apropiadas. Es importante tener presente que en estas situaciones no deben formularse respuestas en trminos de adecuado/inadecuado o bueno/malo; se buscar la respuesta menos inadecuada posible, la respuesta menos mala posible, siguiendo el concepto de balanza.

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5.2.3.1.1. TECNICA DE SOLUCIN DE PROBLEMAS

Incluimos aunque brevemente una referencia a la tcnica de solucin de problemas. Dicha tcnica, es utilizada frecuentemente en el asesoramiento psicolgico, en su primera formulacin fueron Zurilla y Goldfried en 1971 quienes la utilizaron. Dicha tcnica no es otra cosa que la sistematizacin de los pasos que las personas dan habitualmente cuando se enfrentan a un conflicto.Dado que estamos refirindonos al apoyo emocional, la seal de que existe un problema, un conflicto ser el sentimiento negativo que la persona percibe,y este sentimiento ser tambin el indicador de si el conflicto, el problema o preocupacin se ha resuelto apropiadamente. Se trata pues de un proceso de reflexin, dnde deben contemplarse todas las alternativas posibles para una adecuada solucin y adems, las posibles consecuencias de cada una de esas alternativas.

El primer paso de la solucin de problemas es identificar el problema. Tener problemas es natural e inevitable. No seramos humanos si no tuviramos problemas. Es importante identificar adecuadamente la situacin

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problema en tanto que las alternativas se van a generar para resolver lo que identifiquemos cmo problema.

En segundo lugar se trata de generar posibles alternativas a la solucin del conflicto. En esta fase se utiliza la tempestad de ideas, que tiene cuatro normas bsicas:

1.- Se excluyen las crticas. Se contempla cualquier idea nueva o posible solucin sin juzgar si es buena o mala. La valoracin se aplaza para una fase posterior.

2.- Todo vale. Cuanto ms disparatada y extraa sea una idea, mejor. Seguir esta norma puede ayudar a salirse de la rutina mental. De repente uno puede ver el problema desde una perspectiva completamente diferente.

3.- Lo mejor es la cantidad. Cuantas ms ideas se produzcan mayor es la probabilidad de tener algunas buenas.

4.- Lo importante es la combinacin y la mejora. Es importante repasar la lista para ver si se pueden combinar o mejorar algunas ideas. Dos buenas alternativas, a veces, pueden juntarse y formar una idea mejor.

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Es importante no dejar de buscar alternativas demasiado pronto. La novena idea puede ser la mejor.

En tercer lugar se trata de valorar las consecuencias de cada una de las alternativas al ponerlas en practica. Este paso en muchas personas ya se va realizando de forma automtica a medida que se generan las alternativas. Escoger la alternativa ms atractiva. Combinar varias alternativas en una cuando sea posible. Desechar las ideas claramente malas. Ante cada una de las alternativas finales enumerar todas las consecuencias positivas y negativas que se le ocurren. Preguntas del estilo de Cmo afectara en lo que siente, necesita o quiere el hecho de poner en prctica cada estrategia?.

En cuarto lugar y una vez vistas todas las consecuencias posibles se escoger la que parezca ms idnea.Seleccionar la estrategia cuyas consecuencias positivas superen a la negativas y decidir los pasos para ponerla en practica.

En quinto y ltimo lugar se trata de poner en practica la alternativa seleccionada valorando las consecuencias que se derivan de su aplicacin.Se est satisfecho con los resultados obtenidos? Satisfecho significa que la nueva solucin es til para alcanzar los objetivos del mismo modo que la anterior no lo era.

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Dado que nos referimos al apoyo emocional, al mundo de las emociones y de los sentimientos, estos sern la medida de que la alternativa sea vlida. La emocin cmo hemos visto en el captulo tres nos indica que tenemos un problema, para que la razn lo resuelva.El miedo generado ante los dolores de nuestro ltimo ejemplo no es el problema, el problema son los pensamientos, las dudas, que el paciente tiene ante esos sntomas.La identificacin adecuada del origen de las preocupaciones, ayudar a generar alternativas y a ponerlas en practica.

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RESUMEN
Un tipo de intervencin en el apoyo emocional al paciente, al enfermo se conoce con el nombre de counselling, que se define como el arte de hacer reflexionar a una persona, por medio de preguntas, de modo que pueda llegar a tomar decisiones que considere adecuadas para l y para su salud.

Una entrevista de apoyo emocional debe tener dos objetivos : por un lado facilitar el afrontamiento del paciente, con el menor sufrimiento posible ; pero tambin facilitar el afrontamiento del profesional con el menor coste emocional posible.

En una entrevista de estas caractersticas que debe ir entrelazada con la situacin de enfermedad deben tenerse presente las siguientes fases: Fase de exploracin, dnde hay que clarificar sin suponer, identificar las preocupaciones con unos objetivos reales y realizables. Fase de nueva interpretacin dirigida a manejar las preocupaciones, traduciendo las ideas irracionales en racionales e identificar con que estrategias de afrontamiento se puede contar. Finalmente ser la fase de accin dnde basndonos en la tecnica de solucin de problemas de Zurilla y Golfried, se trata de aplicar la respuesta ms adecuada posible.

La referencia introducida de forma especfica al trmino de balanza, utilizado en el counselling, es particularmente importante, en cuanto que evita la utilizacin de trminos extremos cmo bueno-malo, adecuado- inadecuado, etc. Se busca lo ms adecuado posible.Lo ms bueno posible, en trminos reales y objetivos.

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6.

DAR INFORMACIN

La informacin, el acto de dar informacin, es un proceso activo dentro de la comunicacin.Informar dentro del contexto en el que nos movemos en este libro no se puede identificar como el proceso dnde alguien dice algo y el que escucha mantiene una actitud pasiva. El dar informacin dentro de la comunicacin es un proceso bidireccional en el que importa adems de lo que el profesional dice, lo que el paciente entiende y retiene.

En el modelo propuesto de comunicacin incluimos la comprobacin como elemento imprescindible de una comunicacin adecuada. Si no contemplamos ese elemento el dar informacin se quedar en un discurso sobre algo que el paciente no puede tener control sobre ello. Tal tipo de informacin puede ser til en un proceso de exposicin de las caractersticas de un producto por parte de un vendedor, pero no puede contemplarse como una prctica habitual en el mbito sanitario.En este mbito se busca que el paciente se sienta satisfecho ; entendiendo que un paciente satisfecho cumplir mejor las pautas y prescripciones que se le indiquen.

Muchos tratamientos prescritos por los profesionales no son cumplidos adecuadamente o sencillamente son incumplidos. Segn Rodrguez Marn (19959, no se trata de un problema de dimensiones reducidas, sino de altos porcentajes. El incumplimiento abarca conductas diversas, no tomar la medicacin prescrita, no seguir las recomendaciones mdicas, etc. El cumplimiento lo podemos definir cmo:

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la medida en que la conducta de una persona ( en trminos de toma de medicamentos, seguimiento de dietas o realizacin de cambios en el estilo de vida) coincide con el consejo sanitario del profesional.

En el cumplimiento o incumplimiento de los tratamientos hay otros factores como los aspectos psicolgicos y sociales del enfermo, naturaleza de la enfermedad o tipo de rgimen teraputico, que son tambin importantes. El incumplimiento es mayor cuando las prescripciones no son curativas sino profilcticas, y cuando se refieren a tratamientos sobre problemas de salud que no van acompaados de sntomas dolorosos o cuando menos molestos.

En lo que se refiere a la informacin, entendida dentro del concepto de buena comunicacin debe reunir las caractersticas de ser recordada por el enfermo de forma lo ms clara y precisa posible; y ello es un requisito necesario dentro de la interaccin del profesional y enfermo, que influye en la conducta de cumplimiento de las pautas teraputicas. Sabemos que demasiadas veces los enfermos no saben cunto tiempo han de seguir el tratamiento, con qu propsito, o con que frecuencia ha de tomar los frmacos propuestos,...sabemos que se gasta muy poco tiempo en dar informacin sobre la enfermedad y el tratamiento; que los enfermos preguntan muy poco durante la consulta y tambin sabemos que cuanto ms explcitas sean las instrucciones del profesional tanto mayor es el cumplimiento de los pacientes.

Tradicionalmente el profesional sanitario, mdico, enfermera, auxiliares, son los que han tomado todas las decisiones respeto al tratamiento, limitando la informacin a las pautas concretas a seguir y siendo esta dema-

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siado breve, aunque seguramente precisa. Pero los profesionales no pueden conocer o anticipar las valoraciones del enfermo, el significado que para l tienen los tratamientos o las dificultades de poner en practica las indicaciones dadas, que influirn en el cumplimiento o incumplimiento.Por ello con un nivel de comunicacin adecuado, podemos saber que necesidades de informacin tiene y buscar unas pautas racionales, que el paciente pueda cumplir y que asuma parte de la responsabilidad de esa decisin. De tal modo que el no cumplimiento ser responsabilidad de ambas partes, que trabajan conjuntamente para resolver el problema.

Todo ello adquiere ms importancia si pensamos en que podemos hablar de tratamientos curativos, preventivos o rehabilitadores. Los tratamientos curativos producen tasas ms altas de cumplimiento. La desaparicin de los sntomas dolorosos o incmodos y tambin al convencimiento de que la enfermedad se ha curado es un beneficio directo que fomenta el cumplimiento. Esto seguramente es causa del mantenimiento de la creencia tradicional a la que nos referamos en el prrafo anterior y en otras partes del libro,en tanto que el profesional supone que slo es necesario suprimir los sntomas y por tanto dar informacin de modo unidireccional, ya que el alivio del dolor ser suficiente para que el paciente cumpla las indicaciones. Pero cuando hablamos de tratamientos preventivos o incluso rehabilitadores, el beneficio no es contingente con el cumplimiento. El beneficio es no llegar a padecer esa enfermedad y sus sntomas, lo aversivo ser el padecimiento de la enfermedad, pero que no est ocurriendo ahora. El incumplimiento es mayor en este caso y es fcilmente explicable por el principio bsico de la extincin: Toda conducta que no es reforzada se extingue.

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La hipertensin, en sus etapas iniciales, no produce sntomas ni molestias por lo general y sabemos que el cumplimiento de las indicaciones preventivas es realmente bajo.Los cambios en el estilo de vida, la toma de medicamentos preventivos, sin una percepcin directa de sntomas dolorosos o molestos, suele ser de escaso cumplimiento, con las graves consecuencias que sabemos.

La buena comunicacin, incluye una informacin adecuada, para ayudar al cumplimiento de las indicaciones teraputicas, especialmente en los tratamientos preventivos, y rehabilitadores, dnde los beneficios no se perciben directamente mediante la desaparicin de las molestias o sntomas dolorosos.

6.1.

ESTRATEGIAS GENRICAS PARA COMUNICAR INFORMACIN


Dar informacin con la finalidad de promover un cambio de hbitos,

de estilo de vida, de toma de medicamentos,de cumplimiento, en definitiva, de las prescripciones mdicas, requiere adems de creer en su utilidad, disponer de unas estrategias que faciliten el proceso de informar.

Aunque ms adelante nos referiremos a situaciones especficas, relacionadas con enfermedades crnicas, acontecimientos traumticos o muerte, incluimos a continuacin algunas estrategias genricas que facilitarn la labor de dar informacin.

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1.- Definir y aclarar los objetivos de la informacin a comunicar Si la informacin tiene por objetivo producir un cambio en el estilo de vida, cuanto ms se analice los hbitos inadecuados que sigue el paciente y las necesidades de cambiarlos, con ms claridad y firmeza se podr comunicar. 2.- Averiguar las vas o canales disponibles para transmitir informacin No toda la informacin se debe transmitir por los mismos canales. Los soportes escritos, los folletos informativos, las reuniones con otras personas en condiciones similares pueden ser tan o ms eficaces que la informacin verbal. 3.- Dar informacin positiva El referirnos a la competencia demostrada en experiencias anteriores, tanto en enfermedades como en otros mbitos de la vida, que conocemos por las entrevistas realizadas favorece la asimilacin de la informacin. 4.- Ser sensible a las necesidades e intereses de los pacientes Nos referimos a hacer referencia a las preocupaciones actuales y en que medida la informacin que se le da le puede ayudar ; el incluir en la informacin aspectos especficos que son valiosos para el paciente en ese momento.

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5.- Tener en cuenta la totalidad del contexto fsico y humano en el que se va a informar La informacin verbal, sin contemplar el contexto, puede ser interpretada de forma muy distinta a cmo queremos, tal y como hemos visto cuando hemos hablado de la comunicacin y sus barreras. 6.- No dejar para maana lo que se pueda hacer hoy Retrasar el momento de dar informacin cuando esta nos es demandada puede generar resistencias y reacciones hostiles. Salvo en situaciones dnde no es posible es importante no aplazar el momento de informar, delegando incluso en otro profesional si no nos resulta posible. 7.- Disminuir las distancias Las distancias culturales, psicolgicas, de jerarqua, debilita la fuerza de la informacin, porque dificulta la comprensin. 8.- Asegurar la coherencia entre el mensaje verbal y el no verbal Ya nos referimos al contexto general, pero de forma especfica la informacin verbal debe ser coherente con la no verbal. 9.- Proporcionar aquella informacin que los pacientes no demandarn Con frecuencia hay informacin que por diversos motivos los pacientes no se atreven a pedir por miedo a parecer ingenuos o ignorantes, pero que podemos haber detectado en los encuentros mantenidos con ellos.

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10.- Dar informacin en un proceso bidireccional Facilitando el que el paciente pregunte, confirmando que ha entendido el mensaje. 11.- Hacer seguimiento de la informacin An cuando los mensajes han sido transmitidos correctamente, la comprobacin de que se han entendido y que utilidad tienen implica un seguimiento posterior. 12.- Comunicar para maana tanto como para hoy La informacin debe contemplar la respuesta a las preguntas que surgen en el momento, pero debe tambin contemplar las respuestas a largo plazo. 13.- Ser entendido y entender Saber escuchar, mantener una escucha activa ante las reacciones a la informacin facilitada. 14.- No olvidar que la informacin por si sola no es suficiente La mera transmisin de informacin cmo hemos visto no es suficiente para lograr los objetivos de satisfaccin del paciente, entendiendo que la satisfaccin implicar cumplimiento de las prescripciones y por tanto mayor bienestar fsico y psquico.

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6.2.

INFORMACION EN PATOLOGAS GRAVES


Mantener al paciente informado cuando se trata de enfermedades

graves, invalidantes o que atentan contra la supervivencia, es psicolgicamente ms difcil que en el caso de enfermedades menos graves.

La informacin debe ser un proceso activo dentro de la comunicacin, un proceso bidireccional, en el que es importante lo que el paciente entiende adems de lo que el profesional dice.En el caso de patologas como el cncer este proceso es de mayor importancia.

El objetivo es lograr una participacin mutua en la solucin de problemas y para ello se necesita darle todos los datos necesarios de lo que est pasando, posibles tratamientos y expectativas, de modo que el paciente no tenga una actitud meramente pasiva, al contrario, se trata de fomentar una actitud activa, dnde sienta que tiene control y que su opinin y decisiones son importantes.

Las necesidades cambian en funcin de la evolucin de la enfermedad, es por tanto importante evaluar las posibles necesidades anticipando situaciones crticas dnde el paciente pueda necesitar ms apoyos: cambios de tratamiento, nuevas intervenciones, recadas, etc.

La informacin es necesaria, pero no basta para que el paciente pueda ajustarse a su nueva enfermedad y reducir sus miedos e incertidumbre. Adems requerir:Apoyo, Comprensin, disponibilidad.

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Cada persona tiene su propio ritmo, su forma de ver y afrontar la realidad. Cuando la informacin es aversiva, su asimilacin puede llevar tiempo y es distinto en cada persona. Esta asimilacin depende de distintos factores interactuantes entre los que destacan:

1.- El nivel de amenaza que supone la enfermedad 2.- Efectos secundarios del tratamiento, medicacin, intervenciones quirrgicas... 3.- Restricciones psicosociales a las que se ve sometido (movilidad, esttica,...) 4.-Manera de afrontar situaciones estresantes anteriores. 5.- El tipo de recursos sociofamiliares y personales con los que cuente. Buscando una mayor efectividad en la informacin, debemos tener presentes las siguientes estrategias:

1.- Procurar que el paciente est acompaado 2.- Preguntar lo que sabe y rectificar si hubiese informacin equvoca o poco clara 3.- Averiguar lo que quiere saber 4.- Darle informacin veraz y accesible a su vocabulario.

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5.- Decirle al principio los mensajes que se desea que se recuerden. 6.- Graduar la informacin 7.- Empatizar con los sentimientos del paciente 8.- Anticipar la informacin negativa. 9.- Dar los mensajes con la opcin de que el paciente pueda elegir 10.- Dejarle expresar sus objeciones 11.- Comprobar lo que ha entendido 12.- Planificar seguimientos.

6.2.1.

DECIR LA VERDAD?

La verdad es un derecho fundamental de la persona y es una muestra de respeto que se le debe;por tanto el paciente tiene derecho a conocer su diagnostico y su pronstico,Tambin tiene derecho a no saberlo si no quiere o no puede dada la incapacidad, fsica o psquica que pueda tener en un momento dado para afrontar su realidad.

Hoy en da ya disminuy la tendencia a ocultar el diagnostico de enfermedades graves.Parece que no hay una conciencia real de la importancia que tiene, cuando hablamos de salud, la transmisin de informacin por miedo a condicionar la relacin que se va a establecer entre el profesional y el paciente, este miedo que genera hace

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que muchas veces se evite. Es conveniente que recordemos que negando la verdad al enfermo grave se le impide vivir como protagonista la ltima fase de su vida

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6.2.2.

INFORMAR SIN DESTRUIR LA ESPERANZA

La informacin negativa puede producir sufrimiento, pero no debe destruir la esperanza.Por otro lado el profesional no puede poner en tele de juicio la relacin con su paciente, teniendo que mentir o dar falsas esperanzas. Cuando la enfermedad ya se encuentra avanzada y los objetivos teraputicos no son el curar sino el procurarle la mayor calidad de vida posible se puede reformular el concepto de esperanza no tanto hacia la recuperacin de una vida saludable ya irremediablemente perdida, pero s hacia la seguridad y la calma de que no ser abandonado y que se har todo lo posible.

A medida que el deterioro fsico y mental avanza, las expectativas se vuelven ms modestas. Con el cuerpo agotado despus de largos procesos, el alivio de una despedida digna puede cobrar una gran relevancia.

Dar informacin al paciente sin destruir la esperanza implica :

Recordar que el informar no es un acto nico sino un proceso gradual y continuado.

Dar informacin en exceso provoca ansiedad y esta misma ansiedad impide la asimilacin de la informacin.

Transmitir la informacin gradualmente al ritmo que el paciente y la situacin lo demanda.

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Mostrarle con nuestro proceder que no molesta que pregunte. Darle la oportunidad para que lo haga.

Mostrarle que las reacciones emocionales son normales ante una situacin anormal.

Anticipar la informacin negativa, dando tiempo al paciente a prepararse para facilitar un afrontamiento sereno y reducir en la medida de lo posible la ansiedad asociada.

6.3.

INFORMACIN EN EL MOMENTO INICIAL. DIAGNSTICO Y ACOGIDA


En el momento inicial de ingreso, el paciente y su familia han da afron-

tar numerosas situaciones amenazantes, con gran carga de incertidumbre y que son situaciones que pueden resultar generadoras de ansiedad y estrs.Esto es comn al ingreso de todos los enfermos, pero cobra especial relevancia en los enfermos con enfermedades graves.

6.3.1.

OBJETIVOS DE LA INTERVENCIN

Se trata de establecer una relacin adecuada entre el paciente, familia y equipo de profesionales sanitarios. Un tipo de relacin mutua, dnde se establece que cada una de las partes tiene sus propias responsabilidades. Una relacin centrada en el paciente dnde se evita la jerga mdica, dnde el paciente participa en la medida de lo posible en la toma de decisiones.

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Sobre este tipo de relacin se trata de :

a.- Amortiguar el impacto emocional del paciente. Teniendo presente lo dicho sobre no destruir la esperanza.

b.- Facilitar la adaptacin, disminuyendo la percepcin de amenaza, fortaleciendo la percepcin de control y desarrollando mecanismos de afrontamiento.

c.- Evitar desde la primera entrevista, la instauracin de la conspiracin del silencio esto es la alteracin de la informacin al propio enfermo. En este sentido hay que tener presentes los deseos del propio enfermo y los de sus allegados. Se debe distinguir entre el deseo del enfermo y los deseos de los familiares y segn ello se manejar la conspiracin del silencio.

Hablamos de una conspiracin adaptativa, si el paciente evita o niega la informacin o de una conspiracin desadaptativa si el enfermo desea conocer la informacin relativa a su situacin, pero la familia quiere ocultrsela. En uno y otro tipo est presente el papel del equipo de profesionales.(Cuadro 6.1)

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Cuadro 6.1. [Tipos de conspiracin del silencio]

Las consecuencias de la conspiracin del silencio puede acarrear serias dificultades para el enfermo. Los sentimientos de soledad, incomunicacin, aislamiento, sensacin de falta de comprensin, ansiedad, rabia, temor, se aaden a su situacin ya difcil. Adems se pone en cuestionamiento la relacin de confianza entre el equipo profesional y el enfermo

d.- Transmitir los objetivos del equipo profesional, integrando a la familia y al enfermo en el equipo. Transmitirles la idea de que ellos son parte integrante e importante del equipo y por tanto comparten los mismos objetivos.

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6.3.2.

PASOS A SEGUIR

1.-Entrevista conjunta del equipo profesional con el enfermo y su familia.Se trata de presentarse los profesionales que van a estar en contacto con el enfermo y su familia, facilitarles el proceso de situarse en la nueva situacin, explicando las normas, costumbres de funcionamiento del hospital, los horarios de atencin...Este primer contacto favorece la percepcin de seguridad al sentirse acogidos por un equipo del que forman parte.

2.- Se comparte informacin. Se identifica lo que el paciente y familia sabe, lo que quieren y pueden saber, teniendo en cuenta las necesidades del paciente. Se comenta el diagnstico y su tratamiento. Se identifican preocupaciones y temores, procediendo a su confrontacin y facilitando la expresin emocional.Siempre siguiendo el ritmo del paciente. Las preguntas y la escucha activa son los instrumentos a utilizar en estos momentos. Se deben reforzar todas aquellas verbalizaciones o actitudes del paciente de afrontamiento activo de la situacin, implicndole en la toma de decisiones, lo cual favorecer una mayor satisfaccin en el enfermo y familia, con la consiguiente confianza en los profesionales y cumplimiento de sus indicaciones.

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6.4.

SITUACIONES DIFICILES
El enfermo y los profesionales tienen que enfrentarse a lo largo del

proceso a situaciones de especial riesgo psicolgico: cambios en los pronsticos, cambios de tratamientos, necesidad de realizar nuevas pruebas... Algunas sugerencias que pueden facilitar la comunicacin de esta informacin pueden ser(Cuadro 6.2):

a.- Utilizar preguntas hipotticas:..Si los resultados de esta prueba diesen malos....Si este tratamiento no resulta todo lo eficaz que esperamos...

b.- Facilitar y reforzar la percepcin de control tanto como sea posible por parte del paciente. An cuando las situaciones requieren decisiones mdicas, ser til tratar de que el enfermo y familia se perciban dentro del equipo y por tanto partcipes de las decisiones.

c.- Recordar siempre la norma ms importante en la comunicacin referida a no presuponer lo que al paciente le preocupa, lo que le angustia, preguntarle.

d.- Dirigir la entrevista hacia el afrontamiento, facilitndole la expresin de habilidades. Cmo le gustara afrontar esta situacin...En este sentido las tcnicas tanto no directivas como la autorrevelacin En momentos as uno piensa...., desea...yo solo pensaba en.... o tcnicas directivas cmo el sondeo cmo cree que...,facilitan que el enfermo canalice su pensamiento y verbalizacin hacia buscar habili-

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dades de afrontar la nueva situacin y por tanto mantenga una actitud activa, lo cual le hace percibir control sobre lo que est ocurriendo.

e.- Averiguar posibles apoyos. No suponer que alguna persona de la familia o la familia en general pueden ser el apoyo que desea, preguntarle para que el enfermo decida. A quin le gustara contrselo?

f.- Ocurre que en estas ocasiones el paciente realiza preguntas difciles. Utilizando una tcnica de parafraseo o clarificacin, es til averiguar las razones de las preguntas antes de contestar, a fin de tener claro los pensamientos que estn detrs de la pregunta, las preocupaciones y /o sentimientos. Si le he entendido, usted quiere saber... Por qu me lo pregunta?.

6.1. [Facilitan el afrontamiento]

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6.5.

INFORMAR DE MALAS NOTICIAS


De todas las funciones que los profesionales de la salud tienen que

realizar, la de informar sobre una mala noticia, la noticia de una muerte en cualquiera de los casos en que esta puede ocurrir es particularmente duro, especialmente cuando se trata de un suceso inesperado. Todo lo que se diga en un momento semejante afectar significativamente a la persona que recibe la noticia; de algn modo tendr una influencia muy importante en el desarrollo del duelo que la persona, generalmente familiar cercano, deber afrontar en el futuro.

Recogemos a continuacin algunas indicaciones a seguir en situaciones de comunicar la noticia de muerte traumtica:

6.5.1.

CONSIDERACIONES EN LA NOTIFICACIN DE UNA MUERTE

1.- Notificar de forma personal

2.- Ir acompaado de algn compaero.

3.- Antes de comunicar a la familia comentar con algn compaero las propias reacciones al conocimiento de la muerte.

4.-Presentarse a la familia y solicitar el hablar con ellos.

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5.- Tratar de realizar la comunicacin sentado y pida a los familiares que se sienten.

6.- Asegurarse de que estamos con el familiar ms prximo de la persona fallecida.

7.- Nunca comunicar la noticia con presencia de un nio.

8.-Utilizar el nombre de la persona fallecida.

9.-Informar de forma simple y directa, con compasin y calidez.

10.-No utilizar expresiones del tipo expir o similares.

11.-Utilizar los trminos de muri o muerto, a lo largo de toda la conversacin.

12.-No establezca ningn tipo de relacin de causalidad. Evitar expresiones de ...ya se le haba dicho que debera cuidarse... o similares.

13.-No d por supuesto sentimientos de la persona o personas a las que se informa.

14.-nase a la familia en la pena, pero sin sentirse agobiado por ella.

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15.-Responda a todas las preguntas de la forma ms honesta posible.

16.-Ofrezca su ayuda y de la institucin para cosas prcticas.

17.- No hable con otras personas sin el permiso de la familia.

18.- No deje al familiar solo.

19.-Al despedirse, informar que se volver a poner en contacto con ellos.

20.- Si hubiera algo positivo que decir del fallecido sobre los ltimos momentos de vida comprtalo en este momento.

Siguiendo el protocolo anterior tratamos de facilitar el afrontamiento de la familia o familiar ms cercano a la muerte de un ser querido ; y adems facilitar nuestro propio afrontamiento, con entereza.

Incluimos expresamente indicaciones sobre lo que

no se deben

hacer, especialmente, insistimos, en situaciones dnde la muerte no era algo esperado, sino que resulta un suceso traumtico. Esto suele ocurrir con victimas de accidentes, o cualquier enfermedad sbita e inesperada.

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Lo que no se debe hacer con la familia o familiar ms cercano: 1.- Trivializar sobre la experiencia. 2.- Recurrir a expresiones cmo ...bueno, la vida contina..., no ayudan en nada y adems descalifican el significado de la emocin que la persona siente. 3.- Forzar a hablar de trivialidades, queriedo distraerle, cuando claramente desea hablar de lo que le ha sucedido. 4.- Tomar decisiones por l sin consultarle, sin preguntarle. Ocurre con frecuencia que el familiar est negando lo ocurrido, en un estado emocional altamente inestable, pero es capaz de decidir, a quin hay que llamar o a que empresa funeraria quiere avisar... 5.- Asociar el no llorar, o la represin de los sentimientos con la valenta. En ocasiones el utilizar expresiones como... venga, no llores, s valiente, ahora tienes que pensar en ti... tienen contestaciones cmo...pero cmo quieres que no llore si he perdido a quien ms quera... 6.- Pensar que cmo profesional deber hacer o decir algo profundo, algo que solucione, cuando lo mejor y ms profesional que se puede hacer es estar y escuchar. 7.- Sentirse incmodo cuando la persona llora. 8.- Dar consejos cuando no los piden.

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Lo que se debe hacer 1.- Reconocer la experiencia por la que est pasando 2.-Escuchar tanto como se pueda, y asegurarle que no tiene que protegernos. En ocasiones las personas reprimen la manifestacin de sus sentimientos tratando de no afectarnos a nosotros. 3.- Aceptar los sentimientos tal y cmo son y no como se crea que deben ser. 4.- Aceptar las lgrimas de las persona y evitar que se sienta avergonzada de llorar en su presencia. 5.- Respetar la necesidad de la vctima de buscar informacin y de tomar decisiones relacionadas con lo ocurrido. 6.- Responder a sus preguntas de la forma ms honesta posible. Las indicaciones anteriores se han referenciado para casos dnde tenemos que comunicar una muerte no esperada. Las pautas son las mismas para el afrontamiento de cualquier suceso traumtico, un diagnstico inesperado, un resultado adverso en una intervencin quirrgica.

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La propia finalidad de las profesiones sanitarias, nos hace pensar que en ocasiones de tan alto sufrimiento, debemos tratarlo de la misma manera que tratamos el dolor. Tenemos la sensacin de tener que hacer algo, la tentacin de dar algn tratamiento farmacolgico para aliviar tanto sufrimiento. Pero la expresin del sufrimiento es proporcional con la prdida sufrida, el sufrimiento es humano y necesario. Lo ms dificil en estas ocasiones resulte el escuchar tanto cmo se pueda, sin dejar que las emociones nos impidan realizar nuestro trabajo.

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RESUMEN
Comenzamos captulo dedicado a dar informacin, hablando de la satisfaccin del paciente como un determinante de la conducta de cumplimiento de las indicaciones recomendadas.Dar informacin buscando la satisfaccin del enfermo implica un proceso de comprobacin que la informcain ha llegado y se entiende.

Entre las estrategias genricas para dar informacin tenemos que definir y aclarar que objetivos perseguimos dndo esa informacin, que canales podemos utilizar para ello, dar informacin positiva, ser sensibles al otro, no aplazar el momento, disminuir las distancias, preocuparnos de dar informacin que los pacientes no demandarn, entre otras de las enumeradas en el captulo.

Informar cuando se trata de situaciones graves, es significativamente ms dificil que en otros procesos no normales y ello porque cada paciente tiene su propio ritmo, y es importante el respetarlo. Asimilar la informacin depende entre otras cosas del nivel de amenza que la enfermedad suponga, de los efectos secundarios, de las restricciones psicosociales que implica, de los estilos de personalidad y del tipo de recursos sociales, familiares y personales del enfermo.

Siempre es deseable comunicar la verdad al enfermo, pero sin destruir la esperanza. Evitando en lo posible la conspiracin del silencio, que aisla al enfermo y le hace sentirse un inutil, e incluso un estorbo. Conocer lo que le ocurre le har sentir que sigue siendo importante y que puede ejer-

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cer control sobre la situacin que vive. Estaactitud debe instaurarse desde el inicio, segn nos referimos a situaciones de patologas graves. La entrevista inicial,el compartir y clarificar informaciones facilita el equilibrio emocional del enfermo y de la familia.

A lo largo del proceso susrgen situaciones dificiles, resultados de exploraciones negativos que habr que comunicar y para ello se pueden utilizar estrategias de afrontamiento como realizar preguntas hipoteticas, preguntar sobre lo que le preocupa o angustia, facilitarle apoyo,mantener la ercepcin de control. (cuadro 6.1).

Finalizamos el captulo con una referencia a la informcin de malas noticias en general y de forma especfica el informar sobre una muerte. Se incluye un protocolo a seguir en estas situaciones y posteriormente algunas recomendaciones sobre lo que no se debe hacer y lo que se debe. De todo ello recordar que las propias profesiones sanitarias tienen como objetivo el curar, el eliminar el dolor, pero en estos casos no debemos sentir la necesidad de hacer algo para aliviar el sufrimiento. El sufrimiento es humano y es necesario. Sufrir es la reaccin normal ante una situacin anormal.

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7.

AFRONTAMIENTO DE LA HOSTILIDAD

Las relaciones que se establecen en el ambiente sanitario, cmo en cualquier relacin interpersonal establecida en otro tipo de marco, estn medidas a menudo por reacciones de enfado, de hostilidad o irritacin.El enfermo o familiar que nos aborda con una actitud claramente hostil por algn contratiempo que surge, por ausencia de informacin adecuada o mala interpretacin, suele ser por desgracia, demasiado frecuente. En algunos casos tienen razones objetivas que estn detrs de sus quejas y otras veces son interpretaciones subjetivas. Pero en cualquiera de los casos la propia actitud hostil de clera,ira, irritacin, interfiere muy negativamente en el proceso de solucin de los propios problemas que plantean. Esa interaccin caracterizada por la hostilidad es a la vez un problema en s mismo en cuanto que es un generador de estrs en tanto que es un elemento amenazante para el buen clima en la realizacin del trabajo profesional.

Saber afrontar esas reacciones de clera, ira es una habilidad que puede evitar a los profesionales situaciones desagradables a nivel personal, profesional y en definitiva controlar una fuente de estrs que como decimos es desgraciadamente demasiado frecuente.

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Con demasiada frecuencia, adems, ante estas reacciones hostiles por parte del enfermo o sus familiares se reacciona a su vez con hostilidad, generando un crculo que slo ocasiona prdidas y muy poca o ninguna satisfaccin.

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7.1.

LOS COSTES DE LA HOSTILIDAD


1.- La hostilidad destruye las relaciones personales. Las reacciones de ira se dirigen con frecuencia hacia las personas que mejor conocemos. Entre los blancos de la ira se encuentran la familia, los compaeros de trabajo o los amigos.

2.- La ira afecta negativamente a las relaciones laborales. El trabajo es con frecuencia frustrante. Pero enfurecernos a causa de las frustraciones puede frustrarnos ms an : Nos perjudica en las relaciones laborales y entorpece nuestro xito profesional y puede bloquearnos a la hora de abordar cuestiones importantes y limitar nuestra capacidad para realizar un trabajo de calidad

3.- Empeora la situacin. Cuando uno pierde los estribos, es dificil pensar y conducirse cabalmente. En una entrevista tensa, cuando alguien pierde la calma, no aporta nada a la solucin del problema que se aborda, no tiene ninguna eficacia.

4.- La ira fomenta las agresiones. El enfado desmedido, la hostilidad cargada de ira, no conduce necesariamente a la agresin, pero es un elemento muy facilitador. El sentimiento de ira, siempre est detrs de un comportamiento violento.

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5.- La ira empeora nuestra salud. Cuando nos enfadamos de forma desmedida ocurren ciertos cambios fsicos como los incrementos de tensin muscular, el ritmo cardaco y respiratorio. Los aumentos repentinos de presin sangunea que acompaan a nuestra ira incrementan la fuerza con la que fluye la sangre por nuestras arterias.Estos aumentos de flujo sanguineo suelen debilitar y daar el fino revestimiento de las arterias y producir cicatrices o agujeros.Una vez que se ha daado esta capa de tejidos, los cidos grasos, la glucosa y otros elementeos de la sangre empiezan a pegarse a las paredes daadas de estos vasos. Con el tiempo, la acumulacin de estos materiales puede originar la obstruccin de las arterias....Ellis,1999.

6.- La ira y los problemas personales. Como hemos dicho es facil que las reacciones de hostilidad exageradas se centren en los compaeros de trabajo, en los pacientes, que a su vez han reaccionado de forma colrica ante nosostros. Todo ello facilmente puede llevar a una situacin de aislamiento, y de continuas prdidas, tanto de relaciones personales como de oportunidades profesionales y por tanto a ver la vida de color negro o lo que es lo mismo a una situacin de depresin.

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7.2.

LOS FUNDAMENTOS DE LA IRA


En el captulo tres hemos explicado cmo funciona nuestra mente en

el apartado titulado : Pensar, sentir y actuar en base al mdelo propuesto por Ellis, dnde llamamos A al acontecimiento activador, B al pensamiento que sobre ese pensamiento tenemos y C a las consecuencias emocionales y conductuales.En otras palabras, ante algo que ocurre pensamos y segn lo que pensamos sentimos y actuamos.

De tal modo que afirmamos que lo que nos perturba generando emociones desagradables, no son los acontecimientos sino lo que pensamos sobre ellos. Si estos pensamientos son irracionales, pero creemos que son racionales y lgicos nuestros sentimientos sern igualmente irracionales.Los pensamientos que estn detrs de las reacciones de ira y por tanto de comportamientos hostiles son generalmente del estilo :

1.- Es terrible, horrible que haya gente que me trate de manera tan injusta, tan poco atenta. 2.-No soporto que me traten de esa manera. Esto es insufrible, no hay quien lo aguante... 3.- Bajo ningn concepto deberan portarse as conmigo, deberan tratarme as... 4.- No tienen sentimientos, son personas malvadas, crueles, que deberan tener un escarmiento. Slo van a lo suyo.

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Seguramente resultar fcil recordar alguna situacin dnde alguien o nosotros mismos, tuvimos esos pensamientos y seguramente resultar igualmente fcil recordar la emocin que fsica y psiquicamente tenan esas personas o nosotros mismos.Si pienso que es terrible que me traten de determinada manera, o que alguien es malvado o no tiene sentimientos en su comportamiento hacia nosotros, con toda probabilidad sentir rabia, ira hacia esa persona y por tanto me comportar en consecuencia.

Conociendo los fundamentos irracionales de las reacciones colricas o de ira, resultar ms sencillo afrontarlas ; resultar ms sencillo evitar que nos afecten personalmente, que sean generadoras de sentimientos de culpa o de hostilidad defensiva y tambin podremos facilitar a los enfermos o familiares que as se conducen, un pensamiento ms racional y por tanto ms estable emocionalmente.

La hostilidad con sentimiento de ira, tiene por finalidad ejercer un control unidireccional sobre la relacin, recayendo el control sobre la persona que reacciona hostilmente y ello es contrario al tipo de relacin que en todo el libro proponemos, una relacin basada en el control mutuo.

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7.3.

AFRONTANDO LA HOSTILIDAD
En este apartado y siguiendo la lnea de ofrecer estrategias o reglas,

ofrecemos algunas de utilidad para afrontar con xito situaciones de hostilidad:

1.- Una reaccin emocional intensa tiene una vida relativamente breve. Un enfermo o familiar no puede mantenerse permanentemente en estado de ira. El efecto del paso del tiempo en s mismo reduce la intensidad de la emocin. 2.- Antes de tratar de resolver, aclarar o informar sobre algn tipo de conflicto con el enfermo, es importante plantearse el objetivo de reducir la intensidad de la reaccin emocional. 3.- Mentalizarse: Cmo profesional conocedor de los mecanismos generadores de las reacciones hostiles, tenemos cierto control sobre las reacciones emocionales del paciente. 4.- Esperar a que disminuya la reaccin emocional. Tratar de calmar a una persona cuando est bajo una emocin intensa o tratar de razonar para aclararle cualquier problema no tiene utilidad. No interrumpirle, hasta que muestre signos de que la irritacin se est reduciendo. 5.- No decir clmese o intentar defenderse de la reaccin emocional. La reaccin emocional puede activarse de nuevo cuando tratamos activamente de calmar al enfermo.

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...por favor clmese, ya le he dicho que no ha sido posible atenderle antes... ..Pero cmo me dice que me calme, si llevo....minutos llamndo y aqu no aparece nadie...esto es insoportable (nueva activacin) y an me dice que me calme, cuando debera entrar por la puerta disculpndose... 6.- Escuchar. La mejor estrategia para reducir la hostilidd es sencillamente escuchar. Escuchar con serenidad y firmeza sin dar muestras de inseguridad ni de temor. 7.- No haga juicios sobre lo que debera o no debera hacer la persona hostil. Permitir que se exprese sin censurar, sin valorar, ayudar a reducir antes la emocin de ira y nos permitir luego razonar en mejores condiciones, expresandole acuerdo o desacuerdo con sus razones. 8.- Ser sensible al estado emocional del interlocutor. Reconocer el enfado o el cabreo del paciente, haciendole ver que comprendemos su reaccin emocional, acelerar el proceso de enfriamiento. Debemos tener presente que en general nadie se irrita gratuitamente, tiene sus razones para ello. ...Est usted enfadada y lo entiendo.... Comprendo que se sienta as...

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9.- Controlar el ambiente. La presencia de ruidos o de otras personas pueden activar ms ciertas reacciones. Si quien est bajo un estado de ira percibe que otras personas le estn observando, puede anticipar que estas personas esperan que le cante las cuarenta al profesional a quien dirige la hostilidad. ...pase usted y explqueme que ha pasado....por favor acompaeme a esta sala... 10.- Introducir cambios incompatibles con la hostilidad. Invitarle a sentarse, ofrecerle algo de beber. ...sintese y explqueme.... 11.- Mantener una actitud abierta ante el problema que plantea. Si trasmitimos la idea de que estamos dispuestos a hacer algo frente a lo que nos plantean y escuchar acerca de lo que nos reclaman, sin defendernos al momento, resultar util para reducir la ira. 12.-Mantener un buen autocontrol personal. Hemos hablado de ello al principio del captulo. Puede resultar dificil mantener la calma cuando uno se siente injustamente tratado o juzgado; pero el conocer el origen de la ira nos permitir tener cierto control sobre nosotros mismos y sobre el interlocutor 13.- Expresar las propias emociones despus del incidente, con un comportamiento asertivo.

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14.- Si vemos que no podemos afrontar la situacin, siempre es til pedir ayuda. Otros compaeros de trabajo pueden tener ms experiencia en afrontar este tipo de situaciones. ...perdoneme, pero creo que mi compaero-a, pueden atenderle mejor en este tema....

Para terminar este captulo recordar que la ira, la hostilidad surgen de la frustracin de nuestros propios pensamientos, de los pensamientos de los enfermos y sus familias. Cuando surge la ira insistimos en que lo que nos frustra no debera existir o es horrible, no lo soportamos y que quienes ponen trabas en nuestro camino son personas malvadas por actuar de la forma cmo lo hacen. Afrontar la hostilidad implica tener una actitud honesta ante nuestro propio trabajo y los pacientes a los que atendemos, un estilo asertivo, dnde se admiten las objeciones o se rechazan si estas no tienen justificacin ; sin sentir miedo, ni dejarnos llevar por la agresividad.

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Un estilo asertivo de afrontamiento de situaciones crticas, de situaciones hostiles implica tener presentes tres componentes en la comunicacin con el paciente: 1.- Descripcin de la situacin. No realizar valoraciones, slo describir los hechos de forma escueta y precisa. ....ha entrado usted gritando y gritando me ha dicho que lleva tres cuartos de hora esperando, cuando le han dicho que sera slo un momento y que en ese tiempo nadie se ha dirigido a usted para indicarle que poda vestirse...me ha llamado inepto e irresponsable... ha dado un golpe en la mesa violentamente.... 2.- Expresar los sentimientos.

....francamente su comportamiento y su actitud me hace sentir molesto...realmente he tenido la sensacin de....

3.- Describir las consecuencias.

...es cierto que....pero a pesar de todo sigo sintindome molesto por su forma de conducirse....

Todo ello buscando lo que podemos llamar un acuerdo parcial o un acuerdo total. Un acuerdo parcial admitiendo la parte justificada de lo que nos reclaman (cuadro 7.1) o totalmente si es el caso. Buscar un acuerdo tiene las ventajas de :

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1.- Evitar perder tiempo

2.- Desgaste emocional que produce el continuar discutiendo.

3.- Quien hace una objecin o una critica hostil, lo hace a veces para desviar la atencin de sus verdaderos objetivos. Si se descubre que esa estrategia no funciona es menos probable que la siga haciendo.

4.-Cuando se admite un acuerdo parcial, el paciente, familiar, se da cuenta de que se le escucha y es ms probable que no continue repitiendo la misma conducta y tendr la satisfaccin de que su mensaje ha sido recibido.

Cuadro 7.1

La idea general que debemos tener presente ante cualquier situacin de hostilidad o crtica, fundada o infundada implica siempre :Escuchar con atencin, fomentar un acuerdo parcial o total segn el caso y mantener de forma repetida y firme nuestra explicacin ante el conflicto surgido.

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RESUMEN
Hemos dedicado este captulo a un tema que con frecuencia es un generador de estrs importante entre los profesionales de la salud: las reacciones de hostilidad.

De forma general hemos comenzado por sealar algunos de los costes que las reacciones emocionales de ira provocan en la vida de quien las padece: Destruye las relaciones personales, laborales, con las reacciones de hostilidad empeoramos la situacin y fomentamos un comportamiento agresivo o violento, afecta al estado fsico y tiene un coste personal importante pudiendo conducirnos a situaciones de aislamiento personal y profesional.

Recordando el funcionamiento de la mente humana hemos visto que las reacciones hostiles y desproporcionadas tienen su origen en los pensamientos inadecuados, que suelen caracterizarse por la tendencia a Horribilizar, a pensamientos de No lo puedo soportar, de Condenacin ( no debera...) y Generalizaciones indebidas del tipo de no tienen sentimientos...

Se ha ofrecido un listado de estrategias a adoptar para afrontar correctamente las reacciones hostiles por parte de los enfermos o familiares, pero igualmente tiles en la relacin con los compaeros de trabajo.De ellas es interesante recordar que las reacciones emocionales intensas tienen una duracin breve; que no debemos tratar de resolver el problema que nos plantean antes de reducir la intensidad de la irritacin; mentalizarse que sabemos cmo se genera el sentimiento hostil y ello nos da control sobre el

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interlocutor; los comentarios para reducir la ira frecuentemente tienen el efecto de volver activarla;lo ms adecuado es escuchar, sin realizar valoraciones sobre el paciente y pensar que nadie se enfada enfurece gratuitamente, tratando de introducir cambios que sean incompatibles con la hostilidad. Y si creemos que la situacin nos desborda, pedir ayuda puede ser una buena solucin.

Finalmente hacemos referencia hacia una actitud siempre honesta, asertiva, indicando la utilidad de describir sin valorar, expresar los sentimientos y las consecuencias que nos producen, con una actitud global de buscar un acuerdo parcial o total ante el conflicto que ha surgido, pero manteniendo de forma firme, sin miedo ni agresividad nuestra explicacin.

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PRUEBA DE EVALUACIN
1. Atender a la autoestima del paciente implica: a. b. c. d. 2. No preocuparle con informacin sobre su enfermedad. Procurar que sean los familiares cercanos los que tomen las decisiones. Mantener informado al paciente y tener en cuenta su opinin. Informarle puede aumentar su grado de sufrimiento.

La utilizacin de tratamientos farmacolgicos es adecuada: a. b. c. d. Cuando la enfermedad es muy grave. Para atenuar el impacto emocional de un diagnstico grave. Cuando el estado emocional es altamente inestable. Cmo medio de prevencin de posible depresin.

3.

Dolor y sufrimiento: a. b. c. d. Son dos conceptos semejantes que habitualmente se usan de forma distinta No existe razn para utilizarlos de forma diferente. Son dos conceptos diferentes fundamentales para realizar un apoyo emocional adecuado. Las alternativas anteriores son todas incorrectas.

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4.

Podemos hablar de un tipo de relacin con ausencia de control cuando: a. b. c. d. El enfermo sigue las indicaciones del sanitario, sin demandar participacin. El enfermo no sigue las indicaciones del sanitario y este no hace nada. El sanitario busca la participacin del enfermo y este no hace nada. Ninguna de las respuestas es adecuada.

5.

La teora A B C de A.Ellis hace referencia a: a. b. c. d. Los procesos de comunicacin adecuados. El pensamiento de las personas. Las secuencias de pensamiento desarrolladas ante un mensaje. La secuencia de pensamientos, sentimientos y actuacin ante un acontecimiento.

6.

El pensamiento todos necesitamos a alguien quin confiar: a. b. c. d. Es un pensamiento lgico y racional.

fuerte en

Es un pensamiento constructivo en momentos dificiles. Es un pensamiento que no puede generar sentimientos negativos. Es un pensamiento automtico e irracional.

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7.

La comunicacin no verbal se manifiesta en: a. b. c. d. Conductas kinsicas, linguisticas y proxmicas. Conductas kinsicas, nivel de voz y fluidez del habla y aspectos proxmicos. Conductas observables, kinsicas y paralingsticas. Todas las respuestas son vlidas.

8.

Las preguntas cerradas: a. b. c. d. Nunca son utiles con pacientes faltos de asertividad. Nunca son tiles con pacientes agresivos. Son tiles para confirmar la recepcin de un mensaje. Son utiles para que al paciente le resulte ms breve el interrogatorio, con frecuencia largo y penosos.

9.

Las tcnicas mencionadas de tipo no directivas de ayuda a la escucha son: a. b. c. d. Clarificacin, parafraseo, reflexivas, resumen,autorrevelacin,inmediatez. Clarificacin, parafraseo,sondeo,confrontacin, resumen,autorrevelacin,inmediatez. Clarificacin, resumen, autorrevelacin, afirmacin de capacidad, interpretacin. Sondeo, encuadre,reflexivas,resumen, autorrevelacin, inmediatez, clarificacin.

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10.

Es til preguntar sobre lo que conoce de su enfermedad el paciente porque: a. b. c. d. Lo que el paciente sabe de su enfermedad puede ser inadecuado. puede estar determinado por experiencias anteriores y no ser adecuado al presente. Puede existir mucha variacin entre lo que el profesional dice y lo que el enfermo retiene. Todas las respuestas son vlidas.

11.

Un objetivo general de la entrevista de apoyo emocional ser: a. b. Facilitar que el enfermo se enfrente de modo adecuado a su enfermedad. Facilitar que el enfermo se enfrente del modo ms adecuado posible a su enfermedad, an cuando ello no disminuya el sufrimiento. c. Facilitar que el enfermo se enfrente del modo ms adecuado posible a su enfermedad, con el menor sufrimiento posible. d. Facilitar el nivel de intervencin de los profesionales, con el menor coste emocional posible, aislndose del sufrimiento del enfermo.

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12.

Cuando proporcionamos informacin: a. b. c. d. En general no debemos dar la informacin que los pacientes no la soliciten. Debemos proporcionar aquella informacin que los pacientes no demandan. Comunicar para maana tanto como para hoy. La respuesta a, no es correcta.

13.

Cuando la informacin es aversiva, el nivel de asimilacin depende de: a. b. c. d. Las restricciones psicosociales a las que se ve sometido el enfermo. El tipo de recursos sociofamiliares y personales con los que el enfermo cuente. Los medios de comunicacin externos de que disponga, telfono, radio... No todas las respuestas son correctas.

14.

Buscando un mayor nivel de efectividad de la informacin deberemos: a. b. c. d. Preguntar lo que sabe y rectificar la informacin equvoca de que disponga. Ignorar si quiere saber o no. darle informacin veraz aunque desconozca los trminos empleados. No permitir que presente objeciones a nuestra informacin.

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15.

Para comunicar informaciones dificiles a lo largo del proceso podemos: a. b. c. d. Utilizar preguntas hipotticas. No presuponer lo que al paciente le preocupa y por el contrario preguntarle. Averiguar las razones por las que el paciente realiza preguntas dificiles. Todas las respuestas son verdaderas.

16.

Un pensamiento del estilo de son personas malvadas y crueles, que no tienen sentimientos: a. b. c. d. Es algo que con frecuencia responde a la realidad. Es un pensamiento que genera sentimientos de hostilidad. Suele generar alta tristeza. Es un pensamiento irracional que genera conductas de abandono.

17.

Ante una reaccin claramente cargada de ira por parte de un enfermo o un familiar: a. b. c. d. Debemos calmarle explicandole su equivocacin. Calmarle, pero razonando con l dnde est la falsa interpretacin. Esperar a que se reduzca la intensidad de la reaccin emocional. Darle la razn para que se tranquilice.

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18.

Para afrontar adecuadamente una reaccin de hostilidad es deseable: a. b. c. d. Realizar una descripcin de la situacin, con una adecuada valoracin personal. Expresar nuestros sentimientos ante la situacin. Describir las consecuencias. Una de las respuestas anteriores es incorrecta.

19.

Cuando se admite un acuerdo parcial o total: a. b. c. d. El paciente, familiar o acompaante, perciben que pueden continuar con otras exigencias. El paciente, familiar o acompaante, suelen rectificar y disculparse. El paciente, familiar o acompaante sienten que no se les hace caso. El paciente, familiar o acompaante se dan cuenta de que se les escucha.

20.

La presencia de otras personas puede activar las reacciones hostiles por ello: a. b. c. d. Una estrategia ser permitirle que se exprese e ignorar delante de los dems. Ser adecuado invitarle a que le acompae a otra sala. Seguramente ser util hacerle callar con algn comentario directo y contundente. Una estrategia ser decirle que tiene razn.

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Curso

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Nombre ___________________________________________ Fecha _____________________D.N.I.__________________

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10

11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Colquese dentro de cada casilla la respuesta correspondiente, a,b,c,d, segn corresponda. Para conseguir el aprobado es necesario conseguir el 85% de aciertos.

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