Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Mdicas -CUMUnidad Didctica: Ciencias Clnicas de Segundo !

o Fase "

* Reproducido con fines docentes

IMPLICACIONES MDICO LEGALES

* Diplomado en Medicina #egal

$l registro mdico est constituido por el con%unto de formularios& constancias& e'menes ( otros mdicos& inclu(endo la )istoria clnica ( *ue en su totalidad constitu(en un verdadero record de cada paciente atendido en un )ospital o clnica particular o nacional+ A. REGISTRO MDICO I. Generalidades De,emos tener en cuenta *ue el registro mdico es un documento *ue utili-amos para transmitir el diagn.stico ( tratamiento administrado a un paciente determinado& a otro personal de salud *ue contri,u(a a la atenci.n del paciente+ II. Normas para su elaboracin /oda atenci.n ,rindada a un paciente en el )ospital ser registrada+ 0ara el paciente atendido en la consulta e'terna o en el servicio de )ospitali-aci.n& la anotaci.n se )ar en el registro mdico+ 0ara el paciente atendido en el servicio de emergencia& la anotaci.n se )ar en el li,ro de emergencias ( en )ospitales *ue as lo )an normado& en la )o%a de emergencia+ $l registro mdico ser 1nico e incorporar todos los datos con *ue cuenta el )ospital relativo a la salud de la persona+ #os registros mdicos son propiedad del )ospital ( se arc)ivarn en ste+ 0ara pacientes referidos o trasladados a otro esta,lecimiento& se llenar una )o%a de referencia con datos pertinentes e'trados de la )istoria clnica u otro registro& enviando con sta los resultados de la,oratorio ( e'menes de ga,inete efectuados+ Se transcri,irn del registro mdico tar%etas o carns *ue se entreguen a los pacientes 2o a sus familiares3 datos seleccionados 2por e%emplo& fec)a ( dosis de vacuna3 *ue a(udan a asegurar una atenci.n continuada+ S.lo personal mdico o de servicios tcnicos de apo(o tendr acceso al registro mdico+ /oda persona *ue tiene acceso al registro mdico o a datos *ue forman parte de l 2por e%emplo& informes de la,oratorio3 o *ue se derivan de l 2por e%emplo& informes estadsticos3 de,er ser informado so,re su o,ligaci.n de o,servar el secreto mdico+ $l personal *ue divulga informaci.n del registro mdico a personas no autori-adas ser sancionado+

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$n todo momento& sea en consulta e'terna& )ospitali-aci.n u otro lugar& los registros estarn protegidos contra su inspecci.n por personas no autori-adas+ S.lo personal del Departamento de Registros Mdicos ( otro personal e'presamente autori-ado tendr acceso al arc)ivo clnico+ $l arc)ivo se mantendr cerrado con llave cuando no est atendido+ a+ pertura del Registro Mdico: 4asndose en las normas contendidas& se a,rir un registro mdico a cada persona& incluso los pacientes privados+ l paciente atendido en el servicio de emergencia& se le a,rir mdico solo cuando se )ospitali-a o cuando las normas del dictan+ $l registro se a,rir en el momento *ue se decide paciente sin importar la u,icaci.n de la cama *ue ocupa o,servaci.n o cama en la sala3+ un registro )ospital lo internar al 2cama de

Se le a,rir una )istoria clnica individual al recin nacido en el )ospital *ue re*uiere cuidados especiales+ #a documentaci.n de un recin nacido normal o de un mortinato se arc)ivar en la carpeta de la madre+ #os datos de identificaci.n del paciente *ue se re*uieren para a,rir la )istoria clnica sern tomados de un documento de identificad 2por e%emplo5 cdula de identidad& partida de nacimiento3 ( mediante una entrevista cuidadosa del paciente por personal de registros mdicos& a fin de asegurar *ue la informaci.n sea e'acta ( completa+ ntes de a,rir un registro mdico se consultar el ndice de paciente para asegurar *ue el paciente no tiene una )istoria anterior de consulta e'terna o de )ospitali-aci.n+ Con la apertura de la )istoria clnica se iniciar un carn de identificaci.n6citas ( una tar%eta ndice de pacientes+ ,+ Contenido del Registro Mdico: De,e ser un refle%o de la filosofa de atenci.n *ue se desea prestar ( de los recursos disponi,les& tanto materiales como )umanos+ c+ 7ormas Generales: #as personas *ue prestan atenci.n directa al paciente 2)ospitali-ado o de consulta e'terna3 o *ue preparan informes 2la,oratorio& ra(os 8& etc+3 *ue se incorporan en el registro mdico& registrarn sus o,servaciones %unto con la fec)a ( firma+ $l registro de los datos de )alla-gos& tratamiento ( de indicaciones se )ar como parte integral del proceso de atenci.n+ $l registro de,e ser lo suficientemente detallada para permitir: 9+ l mdico u otro personal de salud ,rindar al paciente una atenci.n efectiva& continuada& ( para poder determinar en una

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fec)a futura cul fue el estado del paciente en un momento dado ( *u procedimientos fueron reali-ados+ 2+ un consultor mdico ,rindar una opini.n despus del e'amen del paciente ( la revisi.n de la )istoria clnica+ 3+ :tro mdico o personal de salud )acerse cargo del paciente en cual*uier momento+ /odos los formularios incorporados al registro del paciente de,en ser identificados con el nom,re completo ( n1mero de registro mdico del paciente+ #as anotaciones en el registro mdico de,ern ser o,%etivas+ Se pro),e la inclusi.n de e'presiones despectivas para referirse al paciente o a un personal de salud+ $l uso de a,reviaturas o siglas en el registro mdico ser limitado a a*uellas a,reviaturas *ue figuran en la lista de a,reviaturas apro,adas por el )ospital+ 7o se permitir el uso de a,reviaturas en los diagn.sticos+ #as anotaciones en el registro mdico de,en ser legi,les a toda persona ( no s.lo a la persona *ue las registr.+ #a enfermera *ue no pueda leer una indicaci.n u orden& de,er solicitar al mdico responsa,le u otro mdico *ue la escri,a de nuevo+ $rrores en el registro se corregirn pasando una sola lnea so,re el error ( anotando la fec)a ( las iniciales de la persona+ $l dato correcto se anotar lo ms cerca posi,le o en el lugar *ue corresponde 2cuando el error fue anotar en un formulario e*uivocado o en una secuencia e*uivocada3+ Cada anotaci.n reali-ada por estudiantes de medicina de,er ser refrendada por el mdico tratante responsa,le+ $s responsa,ilidad del mdico tratante revisar los aportes de las otras disciplinas *ue contri,u(en a la )istoria clnica ( de comentar so,re stos& especialmente si los resultados son inesperados 2por e%emplo& informes de la,oratorio3+ Como un mnimo& cada registro de consulta e'terna de,e contener: 9+ Suficiente informaci.n para identificar claramente al paciente+ 2+ #a fec)a de consulta+ 3+ $l motivo de la consulta+ ;+ <alla-gos =+ /ratamiento ( recomendaciones+ >+ $n los casos *ue compete& el diagn.stico6pro,lema ( ?+ #a identificaci.n de la persona *ue ,rind. la atenci.n+

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$n casos de )ospitali-aciones el registro mdico de,er contener: Dat!s de identi%icaci$n: apellidos ( nom,res completos5 fec)a de nacimiento& se'o& n1mero de cdula& direcci.n& nom,res de los padres& nom,re del familiar ms cercano+ /am,in de,e e'istir un n1mero *ue identifica al paciente ( su )istoria clnica+ Si no se pueden o,tener los datos de identificaci.n& la ra-.n de,er documentarse en la )istoria clnica+ N!ta de ing#es!: Ser )ec)a por el mdico *ue ordena la admisi.n e incluir el diagn.stico presuntivo+ Ana&nesis ' e(a&en %sic!: $l mdico responsa,le reali-ar ( documentar la anamnesis ( e'amen fsico dentro de las 2; )oras despus de la admisi.n+ #a anamnesis de,er incluir el motivo de la consulta& detalles so,re la enfermedad actual& revisi.n por sistemas& antecedentes personales& familiares ( sociales+ #a anamnesis ser un registro de la informaci.n *ue suministre el paciente o su representante ( las opiniones del entrevistador& por lo general& no de,ern figurar en ella+ $l e'amen fsico de,er contener todos los )alla-gos pertinentes *ue )an resultado de una evaluaci.n de todos los sistemas del cuerpo+
Cuando un paciente reingresa dentro de 30 das con el mismo problema, puede documentarse en la historia clnica una anamnesis y examen fsico abreviados que describen los cambios ocurridos durante el intervalo desde el ltimo ingreso.

Indicaci!nes &)dicas: Cada orden llevar la fec)a& )ora& nom,re& firma del responsa,le+ $l cuerpo mdico normar las disciplinas 2por e%emplo& odontologa3 *ue podrn escri,ir .rdenes ( cules .rdenes de,ern ser refrendadas por el mdico de ca,ecera+ E*!l ci$n M)dica: $n )ospitales de corta estancia& el mdico de,er escri,ir una nota de evoluci.n una ve- al da como mnimo+ #as notas de evoluci.n de,ern proporcionar un informe cronol.gico pertinente so,re el curso de la enfermedad del paciente ( ser suficientes para descri,ir los cam,ios en la condici.n de ste ( los resultados del tratamiento+

O+se#*aci!nes de en%e#&e#a: #as notas reali-adas por el personal de enfermera de,ern contener o,servaciones e informaci.n pertinentes ( significantes+ De,e e'istir por lo menos una anotaci.n por la enfermera *ue reci,i. al paciente en la sala ( una anotaci.n *ue descri,e la salida del paciente de la sala+ Se )arn otras anotaciones de acuerdo con la condici.n del paciente+

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Ser responsa,ilidad del personal de enfermera registrar la temperatura ( otros signos vitales con la frecuencia esta,lecida por las normas del )ospital ( las .rdenes del mdico+ E,ic#isis -#es &en de eg#es!.: $l mdico responsa,le preparar un resumen de los )alla-gos ( )ec)os 2investigaciones diagn.sticas& tratamientos3 significativos registrados durante la )ospitali-aci.n como tam,in los diagn.sticos de egreso ( las recomendaciones formuladas para la futura atenci.n del paciente+ /am,in se )ar el resumen en caso de fallecimiento del paciente ( titular @7ota de Defunci.nA& de,ern incluirse los diagn.sticos presuntivos de defunci.n+

#a siguiente informaci.n de,er figurar cuando el caso lo re*uiere: "nformes de la,oratorio& radiologa& etc+ #os informes de todas las investigaciones diagn.sticas reali-adas de,ern completarse con prontitud ( ser arc)ivados en el registro mdico dentro de 2; )oras de )a,erse completado+ "nformes *uir1rgicos: De,ern ser escritos en el registro mdico por el ciru%ano una ve- terminada la intervenci.n *uir1rgica& e incluirn: $l nom,re del ciru%ano& nom,res de los a(udantes& nom,re del anestesi.logo& tipo de anestesia& diagn.stico preoperatorio& diagn.stico postoperatorio& operaci.n reali-ada& )alla-gos& tcnica operatorio usada& te%ido e'tirpado& condici.n del paciente al finali-ar la intervenci.n+ "nforme de interconsulta: /oda interconsulta efectuada *uedar registrada en el registro mdico& )aciendo constar tanto la solicitud como la respuesta+ utori-aciones: $l mdico de,er firmar como testigo de toda autori-aci.n de tratamiento especial ( las declaraciones de retiro voluntario+ ntes de someter al paciente a una intervenci.n *uir1rgica& el paciente 2o su pariente o encargado3 de,e firmar una autori-aci.n *ue especifica la operaci.n o procedimiento *ue se le reali-ar+ 2+ Cuando de,ido a la gravedad del caso no se puede o,tener dic)a autori-aci.n& de,ern registrarse las circunstancias en el registro+ 3+ #a persona responsa,le del difunto de,e firmar una autori-aci.n para reali-ar una autopsia *ue no sea re*uerida por ra-ones mdico legales+ ;+ $l paciente *ue se retira por su propia voluntad de,e firmar al paciente a otro esta,lecimiento& de,er enviar un informe de referencia *ue especifica el motivo de la referencia e inclu(e un resumen de los )alla-gos fsicos& el tratamiento ,rindado ( los resultados de los e'menes de la,oratorio ( ga,inete si los )u,iera+ 9+

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III.

!sos m"s frecuentes Servir como instrumento para planificar la atenci.n al paciente ( contri,uir para *ue sta sea continuada+ 0roporcionar un medio de comunicaci.n entre el mdico ( otro personal de salud *ue contri,u(a a la atenci.n del paciente+ 0roporcionar evidencia documentada so,re el curso de la enfermedad ( tratamiento del paciente+ Servir como ,ase para el estudio ( evaluaci.n de la calidad de la atenci.n prestada al paciente+ 0roporcionar informaci.n para usos de investigaci.n ( docencia+ Contri,uir al sistema de informaci.n& proporcionando datos para la programaci.n& control ( evaluaci.n de actividades de salud a nivel local& de rea& regional ( nacional+ (udar a proteger los intereses legales del paciente& del )ospital ( del cuerpo mdico+