HEMORRAGIA OBSTETRICA

Dra. Meliza Mejia Monroy Ginecologa y Obstetricia Especialista en Medicina Crtica en Obstetricia

www.dramelizamejia.com

EPIDEMIOLOGIA DEFINICIONES CLASIFICACION PREVENCION COMPLICACIONES TRATAMIENTO

EPIDEMIOLOGIA

INTRODUCCION

Primera causa de muerte materna en el mundo. La incidencia vara entre los pases, pero globalmente responde al 25% de las muertes. 15% complicaciones que amenazan la vida. 25,000 mujeres mueren en Amrica Latina.
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2005 OMS

CAUSAS DE MORTALIDAD MATERNA EN EL MUNDO

20% 8%

25%

13%
8% 12%

15%

Hemorragia Infecciones Eclampsia Parto Obstruido Abortos Peligrosos Otras Causas Directas Otras Causas Indirectas

INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2005 OMS

MORTALIDAD MATERNA EN GUATEMALA

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL

CASOS DE MORTALIDAD MATERNA, AO 2012

RAZON DE MORTALIDAD MATERNA, AO 2012

Fuente: reas de Salud

CASOS CONFIRMADOS DE MUERTES MATERNAS, AO 2012

CASOS CAUSAS BASICAS DE MM, AO 2012

Hemorragia, cuasa bsica de MM por casos y porcentaje Repblica de Guatemala, enero-noviembre 2012
Dignstico Atona Uterina Retencin Placentaria Ruptura Uterina Placenta Previa Retencin restos placentarios Coagulacin intravascular diseminada Desprendimiento prematuro placenta Embarazo Ectpico Ruptura arteria uterina Rasgadura del canal del parto Ruptura de aneurisma Total
Fuente: reas de Salud

Casos 60 59 15 9 4 4 3 2 2 2 1 161

% 37.3 36.6 9.3 5.6 2.5 2.5 1.9 1.2 1.2 1.2 0.6 100

DEFINICIONES

DEFINICIONES

Hemorragia obsttrica. Hemorragia pos parto.

Hemorragia obsttrica masiva.

DEFINICIONES

LA HEMORRAGIA OBSTTRICA es la prdida sangunea en cantidad variable que puede presentarse durante el estado grvido o puerperal, proveniente de genitales internos o externos. La hemorragia puede ser hacia el interior (cavidad peritoneal) o al exterior (a travs de los genitales externos).

Fernndez-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Treatment alternatives in massive hemorrhage. Med Intensiva. 2012;36(7):496-503.

DEFINICIONES

Clnicamente se define HEMORRAGIA POSPARTO como cualquier prdida de sangre que tenga el potencial de producir o que produzca inestabilidad hemodinmica o una perdida estimada de 1000 o ms ml, o una perdida menor asociada con signos de choque.

Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011; 2:15-25.

La importancia de un volumen determinado de prdida de sangre vara segn sea el nivel de hemoglobina de la mujer.

Una mujer con anemia tolera menos la prdida de sangre y tiene mayor riesgo de morir que una mujer con hemoglobina normal.

DEFINICIONES

HEMORRAGIA OBSTTRICA MASIVA es la perdida de todo el volumen sanguneo en un periodo de 24 horas o una perdida sangunea que requiera la transfusin de ms de 10 unidades de sangre en un periodo de 24 horas. Tambin se define como la prdida de ms del 50% del volumen sanguneo en un periodo de 3 horas o una prdida de ms de 150 ml/minuto por 20 minutos.

Fernndez-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Treatment alternatives in massive hemorrhage. Med Intensiva. 2012;36(7):496-503.

HEMORRAGIA OBSTETRICA MASIVA

En esta situacin es necesaria la transfusin masiva (TM) de componentes de la sangre en cantidades equiparables de los 3 hemocomponentes, en proporciones 1:1:1 de Clulas Empacadas/Plasma fresco/Plaquetas.

Fernndez-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Treatment alternatives in massive hemorrhage. Med Intensiva. 2012;36(7):496-503.

TRIADA LETAL

Fernndez-Hinojosa E, Murillo-Cabezas F, Puppo-Moreno A, Leal-Noval SR. Treatment alternatives in massive hemorrhage. Med Intensiva. 2012;36(7):496-503.

PRIORIDADES EN EL MANEJO
1.

Restaurar y mantener el volumen sanguneo: con la rpida infusin de soluciones cristaloides a travs de un acceso venoso de grueso calibre. Mantener el adecuado transporte de oxgeno a los tejidos: con el reemplazo rpido de las prdidas de sangre a travs de la transfusin de clulas empacadas. Mantener la hemostasia y detener el sangrado.
Contreras E. Red blood cell transfusion increases tissue oxygenation and improves the clinical outcome (pro). Med Intensiva.2010;3 (7):467470.

2.

3.

CLASIFICACION

CLASIFICACIN

PREVENCION

PREVENCION

Correccin de la anemia antes del parto. Identificar MUJER CON RIESGO DE SANGRAR.

Hidratacin durante el trabajo de parto. Accesos venosos de grueso calibre (No. 16 y 18) de forma profilctica.
Uso MATEP.

FACTORES DE RIESGO

66% de los casos no tienen factores de riesgo identificables, por lo que la hemorragia obsttrica podr ocurrir a cualquier mujer en cualquier parto. 33% si intervienen los factores de riesgo para hemorragia periparto, es importante identificarlos para clasificar como MUJER CON RIESGO DE SANGRAR.

FACTORES DE RIESGO
Factores asociados con riesgo de alteraciones de la contractilidad uterina (Atonia uterina):
Sobre-distensin

uterina: Polihidramnios, embarazo mltiple, macrosomia. Trabajo de parto precipitado o prolongado Corioamnionitis Miomatosis uterina Alteraciones anatmicas uterinas Polisistolia (sobre estimulacin con uterotnico)

FACTORES DE RIESGO
Ruptura uterina:
Embarazo

mltiple Presentacin anormal Mal uso de oxitcicos Cicatriz uterina (cesreas o miomectomas)

Inversin uterina:
Traccin

violenta del cordn o no hacer contra-traccin Acretismo placentario Cordn umbilical corto Sobre-distensin uterina:

FACTORES DE RIESGO
Retencin de restos placentarios:
Alumbramiento

y/o

trastornos

adherenciales

incompleto Placenta previa Cirugas uterinas: cesrea, miomectoma, legrado uterino. Fibromatosis uterina Adherencia anormal de la placenta

Lesiones del canal del parto:

Dilatacin

cervical manual Parto con uso de frceps Parto precipitado Macrosoma fetal

FACTORES DE RIESGO
Coagulopatas hereditarias o adquiridas:
Sndrome

HELLP Desprendimiento placentario Muerte fetal mayor de 6 semanas Sepsis Embolia de lquido amnitico Coagulopata por consumo Coagulopata dilucional

COMPLICACIONES

COMPLICACIONES
1.

Choque hipovolmico
Coagulacin intravascular diseminada (CID)

2.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

Es una condicin producida por una rpida y significativa prdida de volumen intravascular provocando consecuentemente inestabilidad hemodinmica, disminucin de la perfusin tisular, del intercambio gaseoso, hipoxia celular, dao a rganos y la muerte.
Baskett PJ. ABC of major trauma. Management of hypovolaemic shock. BMJ 1990;3001453-7.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

Subestimacin visual en el monto del sangrado que conlleva a la posibilidad de sub-valorar los volmenes perdidos. Este error se incrementa cuanto mayor es la hemorragia.

La estimacin del monto representa solo una parte del volumen total del sangrado, en consecuencia debemos guiarnos por lo datos clnicos y los parmetros obtenidos luego de la reposicin del volumen.

Vlez-lvarez G, Agudelo-Jaramillo B, Gmez-Dvila J, Zuleta-Tobn J. Cdigo Rojo: gua para el manejo de la hemorragia obsttrica. Rev COG 2009;60(1):34-48.

CHOQUE HIPOVOLEMICO

El diagnstico del choque es muy fcil en los casos extremos, pero puede ser difcil en sus fases iniciales.
Se calcula que la cantidad de sangre perdida puede ser subestimada hasta en un 50% de los casos.

Vlez-lvarez G, Agudelo-Jaramillo B, Gmez-Dvila J, Zuleta-Tobn J. Cdigo Rojo: gua para el manejo de la hemorragia obsttrica. Rev COG 2009;60(1):34-48.

CLASIFICACION
Perdida de volumen en ml 500 1000 ml 1000 -1500 ml 1500 2000 ml Mayor de 2000 ml Estado de conciencia Perfusin Pulso (latidos/ minuto) 60 - 100 100 - 120 120 - 140 Presin arterial sistlica (mmHg) Mayor de 90 80 90 70 - 79 Grado de Choque

Normal Ansiedad Ansiedad, confusin mental Confusion mental, letargica o inconsciente

Normal Palidez, frialdad Palidez, frialdad, sudoracin Palidez, frialdad, sudoracin, llenado capilar mayor de 3 segundos

Compensado Leve Moderado

Mayor de 140

Menor de 70

Severo

El grado de choque hipovolmico lo establece el parmetro ms alterado

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Priorizar la condicin Materna sobre la fetal. Siempre Trabajar en Equipo. Reconocer que el organismo tolera mejor la Hipoxia que la Hipovolemia.

Hacer la reposicin del volumen con soluciones cristaloides con el catter y lugar adecuado.
Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

Determinar la causa de hemorragia simultanea con el tratamiento en los primeros 20 minutos.

Si al cabo de una hora no se ha corregido el choque hipovolmico, se debe de considerar que la paciente curse con CID. Choque severo transfundir la primera unidad de Clulas Empacadas lo antes posible.
Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

TRATAMIENTO

REANIMACIN

La reposicin con volumen debe ser de 3 ml de solucin de cristaloide (Hartman o salina normal) por cada 1 ml de sangre perdida, colocando en bolus de 500 ml esta reposicin y evaluando la respuesta luego de cada 500 ml infundidos hasta cumplir 5 requisitos:

1.
2.

3. 4.

Presin arterial sistlica: Igual o mayor a 90 mmHg Excreta urinaria: Mayor de 30 ml por hora o 0.5 ml/kg/hora. Temperatura: Mayor de 35C. Llenado capilar en las uas: Menor de 3 segundos.

REANIMACIN

Al normalizar los 5 parmetros suspender los bolus de 500 ml de soluciones cristaloides y continuar en infusin a 50 gotas por minuto o 150 ml/hora.

Precaucin en las pacientes con preeclampsia y con cardiopatas, auscultar los pulmones y el corazn para detectar posible edema agudo de pulmn o falla cardiaca.
Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnsticos diferenciales.

REANIMACION

Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

DIAGNSTICO
Grado de Choque COMPENSADO LEVE MODERADO SEVERO Lo establece el parmetro mas alterado DIAGNOSTICO Primer Trimestre Segundo y Tercer Trimestre Aborto y sus Aborto y sus complicaciones complicaciones Embarazo Placenta previa ectpico. Desprendimiento Mola de placenta. hidatidiforme. Ruptura uterina. Pos parto Nemotcnico 4 T Tono (Atona uterina) Tejido (Retencin de placenta o restos placentarios) Trauma (Lesiones del canal del parto). Trombina (Alteraciones de la coagulacin).

TRATAMIENTO DIRIGIDO

En choque severo inicie sangre tipo especfica segn la disponibilidad y urgencia. Conserve el volumen til circulante. Si la hemorragia se presenta durante el embarazo o puerperio dar tratamiento dirigido con base a la causa. Garantice la vigilancia de la presin arterial sistlica y los signos de perfusin.

TRATAMIENTO DIRIGIDO
TRATAMIENTO DIRIGIDO EN CASOS DE HEMORRAGIA POS PARTO TONO 70% TEJIDO 20% TRAUMA 9% TROMBINA 1% o Masaje uterino. o Revisin o Corregir o Revertir o Compresin uterina inversin coagulacin. bimanual. manual. uterina. o Reemplazar o Compresin o Legrado o Reparar factores de aortica. uterino. lesiones del coagulacin. o Frmacos canal. uterotnicos. o Identificar ruptura uterina.

Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

TRATAMIENTO ATONIA UTERINA

Tratamiento farmacolgico 1. Oxitocina: 20 Unidades en 1,000 ml de cristaloides (S/S Hartman) a 60 gotas por minuto o 125 ml por hora en BIC (si est disponible). No emplear en bolus ya que ocasiona hipotensin arterial. 2. Metilergonovina: 0.2 mg IM dosis nica. No emplear IV ya que produce incremento de presin arterial. (No emplear en pacientes preeclampticas y cardipatas) 3. Prostaglandina sinttica E1 (Misoprostol) 800 microgramos transrectal (4 tabletas de 200 microgramos) Compresin manual uterina (masaje binamual) Taponamiento de la cavidad uterina o Condn con sonda Foley
Tcnica de B-Lynch, Ho-Cho, etc. Uterinas, ovricas, hipogstricas Histerectoma Subtotal**

Compresin mecnica

Tratamiento quirrgico o Suturas compresivas o Ligaduras vasculares Reseccin del rgano reproductor

Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

TRATAMIENTO ATONIA UTERINA

Akhter S, et al. Med Gen Med Ob/Gyn&Womens Health 2003 Sep 11;5 (3):38

TRATAMIENTO ATONIA UTERINA

Akhter S, et al. Med Gen Med Ob/Gyn&Womens Health 2003 Sep 11;5 (3):38

TRATAMIENTO ATONIA UTERINA

Akhter S, et al. Med Gen Med Ob/Gyn&Womens Health 2003 Sep 11;5 (3):38

TRATAMIENTO QUIRURGICO ATONIA UTERINA

Akhter S, et al. Med Gen Med Ob/Gyn&Womens Health 2003 Sep 11;5 (3):38

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

Despus de una hora de hemorragia e hipoperfusin, con o sin tratamiento activo, existe una alta probabilidad de CID. Antes de realizar cualquier procedimiento quirrgico, se debe garantizar la recuperacin de la coagulacin. Para el diagnostico de CID se pueden encontrar datos clnicos (que son muy variados segn los rganos afectados y la evolucin de la paciente) y estudios de laboratorio.
Foley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

CRITERIOS DE COAGULACION INTRAVASCULAR DISEMINADA

o o o o o o o o o o o o o o o Clnico Sangrado proveniente de los sitios de venopuncin, sitios de incisin, membranas mucosas. Hematuria. Petequias. Sangrado vaginal profuso (posparto y tero firme) Choque asociado (puede ser desproporcionado en relacin con la perdida sangunea). Estudios de laboratorio Disminucin del fibringeno. Aumento de los productos de degradacin de fibrina. Aumento del dmero D. Prolongacin del ndice Internacional Normalizado (INR). Prolongacin del tiempo de protrombina (TP). Prolongacin del tiempo parcial de tromboplastina (TPT) Disminucin de hemoglobina/hematocrito. Recuento de plaquetas disminuido. Aumento de la deshidrogenasa lctica (DHL). Tubo de sangre no coagulada -Tes de WeimerFoley M, Strong T, Garite T. Obstetric Intensive Care Manual. Third Edition. New York USA. McGraw-Hill 2011.

COMENTARIOS O PREGUNTAS

Ver enfermos sin estudiar continuamente, es como navegar sin brjula y sin mapa en un mar desconocido
William Osler

GRACIAS POR SU ATENCIN

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