ISSN

1405-8871

rgano Informativo del Departamento de Medicina Familiar

familiar
Hernndez Vargas CI

atencin
Aten Fam 2006;13(4):93-95.

Centro Colaborador para la Formacin de Recursos Humanos de la OMS

Aten. Fam. 2006 sept-oct, 13(5)

Engagement una perspectiva diferente para el estudio e intervencin del burnout

n Mxico el burnout se ha presentado como un problema de salud ocupacional y mental en profesionales de servicios humanos, generado en gran medida por el tipo de trabajo que ejercen las Organizaciones de Servicio Humano (OSH), ya que su funcin principal es proteger, mantener e incrementar el bienestar fsico y/o mental. Las OSH se caracterizan por trabajar directamente cara a cara con la gente, de forma que su objeto de trabajo, as como sus productos se vinculan directamente con las personas. La parte medular del trabajo desarrollado por las
OSH

http://www.facmed.unam.mx
Registrada en el Directorio LATINDEX, http://www.latindex.org, e incluida en la base de datos PERIDICA, http://www.dgbiblio.unam.mx/ directorio.html, del departamento de Bibliografa Latinoamericana de la Direccin General de Bibliotecas, (DGB), UNAM.

DESDE EL CONSULTORIO Estudio de Salud Familiar Rangel Salinas S

CONTENIDO
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es la relacin

ARTCULO DE REVISIN 101 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TADH) Quiroz Prez JR ARTCULO ORIGINAL 104 Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM): Estudio sobre mtodos anticonceptivos en mujeres de 14 pases de Amrica Latina Corral-Ruz JL y cols DESDE LA RADIOTECA 110 A propsito del Seguro Mdico Popular Por qu radiologaen Centros base? Santn Garca G IDENTIFIQUE EL CASO A TRAVS DE LA IMAGEN 112 Hamui Sutton A, Irigoyen Coria A, Gmez Clavelina F, Fernndez Ortega MA ABORDAJE CLNICO Cruz Martnez J 114

entre el prestador de servicios y el usuario. La calidad es esencial para el resultado sobre el cual influyen tanto la institucin como la personalidad de los otorgantes de los servicios influyen sobre la calidad de los servicios que reciben los usuarios.1 Por lo que resulta evidente el deterioro de la salud mental o el desarrollo de burnout en los profesionales de las OSH y conlleva grandes consecuencia directas e indirectas, tanto en los mismos profesionales, como en las familias y de los profesionales.
1

OSH,

usuarios, sus

Desde que se comenz a investigar el burnout se han desarrollado estudios que han permitido identificar algunas opciones de intervenciones para su control y reduccin, as como para mejorar la calidad de vida en el trabajo y su prevencin en este mbito.2 Se ha sugerido que para disminuir el burnout se tiene que considerar alguna de las tres principales perspectivas: individual, lograr incrementar estrategias personales para afrontar el estrs, a travs de tcnicas de modificacin de pensamientos y conductas nocivas y practicar ejercicios de relajacin o de imaginacin dirigida para disminuir la tensin; grupal, crear redes de apoyo entre los trabajadores, para fortalecer los vnculos sociales y facilitar la solucin a los problemas laborales; institucionales, en las cuales se imparten programas psicoeducativos donde los miembros aprenden a autoeducarse sobre el manejo de algn problema especfico con el apoyo de un facilitador altamente capacitado que ofrece ayuda confidencial y eficaz, en horarios y lugares accesibles a los trabajadores.3 Pero ahora, adems de estas perspectivas de intervencin se propone desde un enfoque psicolgico el estudio de los estados positivos en vez de los negativos,

REVISIN FARMACOLGICA 115 Medicamentos antimicticos Grijalva M G TEMAS DE INTERS 118 Importancia de la Medicina genmica en atencin primaria Lisker R

Tcnico acadmico asociado TC, departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

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para la prevencin del burnout al considerar a la Psicologa positiva, rama de la Psicologa de reciente aparicin que busca comprender, a travs de la investigacin cientfica, los procesos que subyacen a las cualidades y emociones positivas del ser humano, durante tanto tiempo ignoradas por la Psicologa tradicional.
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engagement) que es definido como efecto psicolgico positivo en o por el trabajo que al manifestarse permite al profesional de salud desarrollar sentimientos agradables, tales como: vigor que se caracteriza por altos niveles de energa mientras se trabaja, de persistencia y de un fuerte deseo de esforzarse, absorcin que se manifiesta por una actitud de estar plenamente concentrado y feliz al realizar el trabajo, mientras se tiene la sensacin de que el tiempo pasa volando y se deja llevar por el trabajo; y dedicacin, mostrada por altos niveles de significado en el trabajo, de entusiasmo, inspiracin, orgullo y reto relacionados con el trabajo que se realiza. Su aplicacin al mbito laboral implica examinar las experiencias positivas de los trabajadores y las condiciones favorecedoras de bienestar de la institucin en vez de estudiar los factores de vulnerabilidad y desajuste laboral.
7-10

fluye en la forma de actuar, pensar y sentir de las personas.11,12 Por lo regular los profesionales de servicios humanos que presentan burnout y tienen bajo nivel de autoeficacia tienden a evitar aquellas actividades que consideran que exceden sus capacidades y realizan nicamente aquellas que se creen capaces de controlar.12 Un sentido de autoeficacia negativo est asociado con el burnout, depresin, ansiedad y desamparo. La autoeficacia positiva se asocia con la persistencia, dedicacin y satisfaccin en las acciones que se realizan. Adems, se ha probado que el burnout se presenta como una deficiencia de eficacia (espiral negativa hacia abajo) y el engagement (espiral positiva hacia arriba) como la presencia de eficacia. Esto permite una nueva forma de estudio del burnout al considerar variables de personalidad del trabajador, as como un nuevo constructo para su estudio en nuestro pas, ya que aun cuando no se ha estudiado el engagement si se han identificado efectos psicolgicos positivos en diferentes grupos ocupacionales.13 En sntesis, en la literatura se reporta que las conductas laborales de estrs resultan costosas para la organizacin y se han propuesto estrategias de intervencin y prevencin, dirigidas al personal directivo y operativo. Las estrategias persiguen reducir los costos de la organizacin, para lograrlo se propone un modelo de intervencin integrado por tcnicas orientadas al individuo, al tomar en cuenta sus diferencias y preferencias personales, y al grupo social como parte de la personalidad del trabajador. Es necesario investigar el engagement, o el constructo que

El objeto de este nuevo enfoque es aportar nuevos conocimientos acerca de la psique humana, no slo para ayudar a resolver los problemas de salud mental que adolecen a los individuos, sino tambin para alcanzar una mejor calidad de vida y bienestar, todo ello sin apartarse nunca de la ms rigurosa metodologa cientfica propia de toda ciencia de la salud.
4

La Psicologa positiva representa un nuevo punto de vista desde el cual se rescatan los recursos de la persona (habilidades, competencias, conocimientos, etc). Se pone mayor atencin a las fortalezas humanas y al ptimo funcionamiento de los profesionales en los servicios humanos; es una alternativa en la que se considera la personalidad del trabajador como factor desencadenante del burnout. En recientes hallazgos se ha identificado que los recursos personales como la inteligencia emocional y la autoeficacia percibida favorecen un mejor afrontamiento de situaciones potencialmente estresantes. Estos mismos recursos personales podran tener una influencia positiva en los niveles de engagement y por el contrario bajos niveles de inteligencia emocional, y propiciaran mayores niveles de burnout.
5,6

Se ha corroborado que el engagement es un predictor de indicadores de bienestar psicolgico subjetivo tales como el compromiso organizacional, satisfaccin laboral y entusiasmo laboral. Adems de que se asocia positivamente con satisfaccin vital y felicidad subjetiva.
11

Este sndrome conformado por los opuestos directos (vigor, absorcin y dedicacin) de las tres dimensiones del burnout, se ha relacionado con una de las principales variables individuales que ha cobrado mayor importancia y ejerce un papel determinante en los procesos organizacionales, la autoeficacia definida como: la creencia en las propias capacidades para organizar y ejecutar los cursos de accin requeridos para producir determinados logros futuros, la cual inATEN FAM 2006;13(5)

Por ende la anttesis del burnout es el engagement (job engagement, work

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surja en nuestro contexto, no como rplica sino como innovacin en salud ocupacional en nuestro pas; si somos capaces de identificar factores positivos en los centros de trabajo podremos idear estrategias de prevencin e intervencin.14,15 Se ha observado que en ocasiones se imparte un curso para prevenir el burnout, sin haber realizado un estudio detallado de clima laboral que considere las principales variables de la institucin o de personalidad que estn afectando al trabajador. Es necesario recordar que las caractersticas de las empresas varan de acuerdo con el sector, profesin, estado, sexo, etc. Es conveniente que en estudios subsecuentes se realice una evaluacin integral tanto del burnout como del engagement, que permita identificar los recursos positivos de los trabajadores para mejorar su desempeo laboral, y beneficiar sus relaciones interpersonales, as como su salud fsica y mental, sin soslayar las variables de personalidad como la de autoeficacia, la cual juega un papel importante como mediadora en el proceso del burnout.
16

3. Lpez L. Sndrome del Burnout en el personal sanitario. Instrumentos de medida. Rev Medicina Paliativa 2000;3(3):94-100. 4. Seligman MEP y Csikszent M. Positive phychology: An introduction. American Psychologist 2000;55:5-14. 5. Extremera N, Fernndez B y Duran A. Inteligencia Emocional y Burnout en profesores. Rev Encuentros en psicologa social 2003;1:260-265. 6. Extremera N, Duran A y Rey L. La inteligencia emocional percibida y su influencia sobre la satisfaccin vital, la felicidad subjetiva y el engagement en trabajadores de centros para personas con discapacidad intelectual. Rev Ansiedad y Estrs 2005;11(1);63-73. 7. Salanova M, Shaufeli W, Lloret S, Peir J y Grau R. Desde el Burnout al Engagement: Una nueva perspectiva? Rev de psicologa del trabajo y de las organizaciones 2000;12(2);117-134. 8. Gonzles V, Shaufeli W, Bakker A y Lloret S. Burnout and work engagement: Independent factors or opposite poles? Journal of Vocational Behavior 2006;68(1):165-174. 9. Salanova M, Llorent S, Jaume I, Shaufeli W. Exposicin a las tecnologas de la informacin, Burnout y engagement: el rol modulador de la autoeficacia profesional. Rev de psicologa Social Aplicada 2001;11(1);69-90. 10.Duran A, Extremera N y Rey L. Engagement and Burnout: analysing their association patterns. Rev

Psychology Rep 2004;94(3 Pt 1);1048-1050. 11. Congreso Universitario de Psicologa y Logoterapia. El papel de la inteligencia emocional percibida en los niveles de estrs acadmico (Burnout) y engagement: Un estudio en dos universidades andaluzas. Arch Espaoles de facultad de psicologa 2005;2-5. 12. Collado B y Salanova M. Las creencias de Autoeficacia: aplicacin en la prevencin de riesgos laborales. En: Autoeficacia en el trabajo Arch Espaoles de la facultad de psicologa; Universidad de Jaum 2002 y 2005. 13. Salanova M, Bres E y Shaufeli W. Hacia un modelo espiral de las creencias de eficacia en el estudio de Burnout y del engagement. Rev Ansiedad y Estrs 2005;11(2-3):215-231. 14. Short JD. Psychological effects of stress from restructuring an reorganization. Assessment, intervention, and prevention strategies. 1997;45(11):597-606. 15. Pines A y Aroson E. Career Burnout: causes and cures. Free Press. New York. 1988. 16. Jurez A, Ramrez JA, Rodrguez M, Almirall P. Estructura factorial de las escalas del BMSII en trabajadores Mexicanos. Rev Cubana de Salud y Trabajo 2002;3(1-2):32-39.

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Desde el Consultorio
Estudio de Salud Familiar
Rangel Salinas S Aten Fam 2006;13(5):96-101.

Ficha de identificacin
Familia: AP Domicilio: conocido Fecha de inicio del estudio: 19 de junio de 2002 Religin: catlica Nmero de sesiones con la familia: seis Integrantes de la familia Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin Edo. Civil Manuel 43 aos Padre Bachillerato 2 ao Velador Unin libre Maribel 31 aos Madre 4 de primaria Obrera Unin libre Agustn 10 aos Hijo 5 de primaria Estudiante Carlos 8 aos Hijo 3 de primaria Estudiante Jessica Cristal 5 aos Hija Guardera Marco Antonio 1 ao Hijo Guardera

Motivo de consulta
Jessica Cristal, preescolar de cinco aos, fue enviada al servicio de Medicina Familiar procedente de la guardera, por manifestar alteraciones del desarrollo psicomotor (no emite vocablos simples y no controla esfnteres) as como trastorno por dficit de atencin.a

Justificacin del estudiob

La solicitud de atencin en salud mental se origin del personal de la guardera en la que se encuentra Jessica Cristal y no de los padres como sucede en forma frecuente. La psicopatologac detectada es atribuida en gran parte al descuido de las reas de afectoch y cuidado por parte de los progenitores, y en este caso tambin involucra antecedentes de patologas neurolgicas del infante, que difcilmente son detectadas, salvo que se trate de personal altamente capacitado.d

Antecedentes familiares de importancia

Heredofamiliares. Paternos. Martn (abuelo) padeci hipertensin arterial sistmica, muri a los 73 aos de infarto agudo del miocardio. Manuel (padre) de 43 aos con dficit intelectual moderado. Maternos. Guadalupe (abuela) de 76 aos, HAS, Diabetes mellitus tipo 2. Benjamn (to) fallecido por suicidio en 1994.e Juan (to) de 38 aos invidente y sordo mudo. Enfermedades agudas y crnicas. Cristal presenta faringoamigdalitis de repeticin hasta seis veces por ao (en los ltimos dos aos), multitratada con antibiticos. Traumatismo crneo enceflico moderado a la edad de dos aos en la que requiri hospitalizacin, egres sin medicamento, present varicela a los tres aos sin complicaciones aparentes. Cristal fue diagnosticada por la psicopedagoga con retraso del desarrollo psicomotor, la describe como inquieta, y que no obedece instrucciones a la primera orden, incluso presenta cierto grado de dficit intelectual. Comenz con manejo psicolgico en consulta privada en marzo de 2003, durante seis meses, y lo suspendi por causas econmicas. Manuel presenta cierto grado de dficit intelectual e inestabilidad emocionalf situacin que lo ha afectado en lo laboral y familiar. Ha presentado onicomicosis de siete aos de evolucin; durante los ltimos tres aos ha manifestado infeccin de vas urinarias dos veces por ao en promedio y faringoamigdalitis hasta tres veces por ao; todos los padecimientos con tratamiento mdico. En julio de 2003 sufri esguince lumbar debido a un accidente de trabajo. Maribel. Faringoamigdalitis hasta una vez por ao.g AGO: G: IV, P:IV, C.0, primer producto masculino 3,300 g, obtenido por parto eutcico a las 40 semanas de gestacin, sin control
Mdico familiar adscrito a la UMF No.50, IMSS, Guanajuato, Guanajuato
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prenatal, desconoce el APGAR. Segundo embarazo de trmino sin complicaciones, producto masculino 2,700 g, desconoce APGAR, nunca ha empleado control de la natalidad ya que sus periodos menstruales son irregulares, ausentndose incluso por ms de tres meses. Ha tenido tres parejas sexuales, y un hijo de cada uno. Maribel coment no estar satisfecha con su ltima relacin y por ello vive en unin libre,h gran parte de las decisiones las toma ella, y muchas de las responsabilidades de su pareja las ha tenido que adquirir, Cristal no fue deseada ni lo es el beb del ltimo embarazo. Actividades mdico-preventivas realizadas.i Manuel. Deteccin oportuna de HTA , Diabetes mellitus, inmunizaciones (antigripal, hepatitis B, toxoide tetnico), salud bucal. Maribel. Deteccin oportuna de HTA , Diabetes mellitus, DOC , DOCMA , inmunizaciones (TT, Hepatitis B, antigripal), salud bucal, nutricin. Cristal. Crecimiento y desarrollo, estimulacin temprana, inmunizaciones, nutricin, referida a salud bucal en dos ocasiones por caries dental 2 y 3 grado. Marco Antonio. Crecimiento y desar rollo, estimulacin temprana, inmunizaciones, nutricin, salud bucal, fomento a la lactancia materna. Historia de la familia.j Etapas del ciclo vital segn Geyman. Fase de encuentro. Maribel conoce a Manuel (el cual es su tercer pareja) en 1997 ya que ambos trabajaban en el mismo lugar. A ella le atrajo la apariencia mayor y segura de l, y a Manuel la imagen de obediencia y sumisin de Maribel. Sostuvieron relaciones sexuales prematrimoniales, ella se embaraza y Manuel se desentiende de la situacin, ya que en ese mismo ao contraera matrimonio con otra pareja. Fase de matrimonio. Viven en unin libre desde 1999, ao en que Manuel se divorcia y regresa con Maribel, quien para entonces educaba a Cristal de dos aos. Su unin ha sido conflictiva; Cristal no reconoce como figura paterna a Manuel, slo se co-

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munica con la madre y es a ella a quien le manifiesta afecto; Manuel mantiene al hijo de su anterior matrimonio; Maribel se encuentra insatisfecha tanto sexualmente como por no ejercer un rol de madre y esposa, ya que la familia se encuentra divida en dos ncleos familiares. La condicin para formar este ncleo familiar fue impuesta por Manuel, al rechazar la integracin bajo el mismo techo de los dos hijos de las relaciones anteriores de Maribel, quienes se encuentran bajo el cuidado de la abuela materna, de manera indefinida.k Fase de expansin. Comienza con el nacimiento de Cristal, la cual fue producto de un embarazo no planeado ni deseado, normoevolutivo, parto eutcico a las 38 semanas de gestacin, producto femenino, desconoce APGAR, tard en llorar y respirar aproximadamente dos minutos.l Durante las primeras valoraciones realizadas por su mdico familiar no detect alteraciones. En su cuarta gesta acude a control prenatal desde
Martn Campesino
HAS IAM

junio de 2002 hasta febrero de 2003, parto eutcico el 28 de junio de 2003, producto masculino con APGAR de 8/9, sin complicaciones durante sus primeras evaluaciones. Fase de dispersin. Comienza con el ingreso de Cristal a la guardera, seguido por el de Marco Antonio. Crisis familiares. Normativas. Embarazos no planeados ni deseados de diferentes parejas, con aceptacin materna, y negacin del padre.m Uniones libres con insatisfaccin en Maribel por dificultad para ejercer el rol de esposa y madre. Vive en dos ncleos familiares con etapas del ciclo vital diferentes, uno con su madre, que cuida de sus dos hijos de 10 y 8 aos, en proceso de dispersin y el otro ncleo es con su pareja actual, en fase de expansin, la cual despierta en Maribel sentimientos de insatisfaccin y culpa en cuanto a su maternidad.n No normativas. Manuel suministra 50% de su ingreso mensual al hijo que procre en su anterior matrimonio, con ello desPedro Sano Campesino

equilibra la esfera econmica de la familia AP. Manuel padece de dficit intelectual, e inestabilidad emocional, que ha afectado rotundamente en su desempeo laboral, ya que en el ltimo ao se ha desempeado en tres empleos distintos, actualmente como velador en una tienda comercial, por lo que desprovee de proteccin su hogar.o El retraso psicomotriz que caracteriza a Cristal no ha tenido eco en su padre, quien no valora las consecuencias de tal suceso.p A Maribel esto le provoca ansiedad ya que realiza ambos roles (padre y madre). Tipologa familiar Con base en su estructura: la familia AP es reconstituida y nuclear Con base en su desarrollo: modernaq Con base en demogrfica: urbana Con base en su integracin: semintegrada Con base en su tipologa: obrera. Maribel es costurera y Manuel es velador Funciones familiares bsicas. Jerarqua. La autoridad la ejerce Manuel, el cual se
Guadalupe Ama de casa
HAS DM2

73 1955

78

Sofonas Ama de casa Analfabeta

HAS DM2

70 1958

76

Estructura familiar Familiograma

52 Juan Carlos Panadero Casado Sano

48 Martha Obrera Casada Sana Francisca Ama de casa Divorciada Sana

48 Roberto Mecnico Casado Sano

38 Juan Invidente Sordomudo Hogar Soltero 43 Manuel Vigilante Dficit intelectual

35 Benjamn Suicidio en 1994

35 Guadalupe Casada Ama de casa

22 Marisol Estudiante Soltera Sana Amador Obrero Desconoce estado civil Sano Juan Obrero 32 Desconoce estado civil

35 1997-1999

Maribel Costurera Sana 1999

31

38

6 Manuel 1 primaria Sano

5 Jessica Cristal Trastorno psicomotor Guardera

1 Marco Antonio Sano Guardera

10 Agustn 5 primaria Sano

8 Carlos 3 primaria Sano

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conduce de forma autoritaria y rgida. Maribel en su ausencia toma el rol de ste, cuando l est se comporta complaciente y sumisa.r Lmites. Mal definidos entre los integrantes y a su vez en cada subsistema.s Centralidad. Todo en la familia gira alrededor de Cristal debido a su enfermedad, no es aceptada por sus padres, adems por ser el principal y nico motivo de consulta con el psiclogo y al mdico familiar.t Geografa o mapa. Todos los integrantes de la familia salen gran parte del da, Maribel ocupa la maana en la maquiladora, sus hijos en la escuela y guardera locales y su esposo como velador con salidas nocturnas de 12 hs aproximadamente.u Alianzas y coaliciones. No se observaron. Etapa actual del ciclo vital familiar. La familia se encuentra en fase de dispersin. Funciones familiares bsicas. Socializacin. Es asumida por Maribel, en la guardera y Manuel asume un rol perifrico con poco involucro.v Cristal acepta el rol dual de Maribel, desconoce la figura paterna de Manuel. Cuidado. En cuanto a los aspectos de alimentacin, vestido, seguridad fsica y apoyo emocionalw estn dados por la madre, el padre slo aporta seguridad econmica. Afecto. Poco involucro afectivo por parte de ambos con mayor tendencia a la desvinculacin y dificultad para manifestar sentimientos de amor y ternura, con ms demostracin de sentimientos negativos: enojo, intolerancia, incomprensin. Reproduccin. La pareja presenta insatisfaccin sexual, la paridad aparentemente satisfecha, desde hace un ao Matibel tiene oclusin tubaria bilateral como mtodo de planificacin familiar.x Estatus y nivel socioeconmico. Estatus obrero, nivel socioeconmico bajo. Comunicacin. Manuel es implcito, abusa de las maniobras silenciadoras, sus reglas son encubiertas. Estudio de la interaccin familiar. A nivel individual.y Carencia de apoyo familiar hacia Cristal para obtener un manejo mdico y psicolgico que le permitan insertarse en la sociedad como un individuo ntegro y completo. No hay socializacin ni afecto de los padres hacia Cristal. El rol dual de Maribel y su insatisfaccin por no realizarse como madre y esposa de manera legal. Existencia de insatisfaccin sexual en Maribel. La inestabilidad emocional y laboral de Manuel que le impide conservar un trabajo y proveer de sustento econmico suficiente a su familia. A nivel familiar.z Al emplear la clasificacin triaxial de la familia encontramos disfuncin en el primer eje al haber disfuncin en la pareja, fallas en la estabilidad y compatibilidad marital. Tambin en el susbsistema de los esposos, al participar en una relacin dominante, frgil, lbil, fcilmente desestabilizada. Como ya se mencion Cristal desconoce y rechaza la presencia paterna, y se configura una tercera

disfuncin ahora en el subsistema padres e hijos. Al aplicar la evaluacin McMaster se encuentran sin resolver problemas (la situacin actual de Cristal), Maribel suple el rol de Manuel, el contenido de su comunicacin no es claro ni directo, sus reglas son encubiertas, rgidas e impermeables. El rea de la sexualidad no es satisfactoria para Maribel. Es una relacin tradicional-cultural, complementaria y rgida: uno con rol de proveedor y ella funciones bsicas familiares de manera sumisa.

mbito social
Ingreso familiar y distribucin. Manuel percibe un ingreso mensual de $2,608.00 y Maribel de $1,800.00, lo que suma un total de $4,408.00, que se distribuyen de la siguiente manera: comida $2,000.00, renta $650.00, luz $100.00, agua $30.00, no hay diversiones. Compran ropa dos veces al ao. Aspecto laboral. Maribel se ha estabilizado como obrera en una maquiladora desde hace tres aos, le produce satisfaccin, nunca se ha incapacitado o faltado, se desempea en el rea de corte exclusivamente. Manuel en cambio, durante el ltimo ao, se ha empleado en tres trabajos distintos: empleado en tiendas (zapateras y pinturas), y velador en tienda comercial. Vivienda. Habitan casa rentada de una planta, de tabique y concreto, techo de teja, cuenta con dos cuartos y un bao. Hay hacinamiento, ya que en el mismo espacio se encuentra la cocina, comedor y sala; en el segundo cuarto se ubica una cama matrimonial para los cuatro integrantes (hacinamiento etreo); patio multiusos: rea de juego, de servicio y cochera. Cuenta con servicios intradomiciliarios de agua, luz y drenaje. Alumbrado pblico, pavimentacin, drenaje y seguridad pblica. Carecen de telfono. Alimentacin y nutricin. Dieta con base en hidratos de carbono y lcteos 7/7, carnes magras 3/7, leguminosas 7/7, verduras 2/7, huevo 5/7. Bebidas carbonatadas. La preparacin de los alimentos la realiza Maribel un da antes de ser ingeridos en regulares condiciones de higiene.a* Recreacin. Individual y conjunta. Maribel y Manuel comparten muy poco tiempo juntos; por lo que su espacio recreativo lo ocupa la televisin. En cuanto a Cristal slo disfruta el pequeo patio para jugar, sola, ya que no reciben visitas. Utilizacin de servicios de salud y sociales. Los cuatro elementos de esta familia cuentan con el IMSS. Manuel acude mensualmente a tratamiento de onicomicosis. Cristal, slo cuando se enferma, no la llevan a control del nio sano, y han recibido escasa informacin sobre estimulacin temprana; con apoyo del DIF, Cristal acudi a terapia de lenguaje por dos aos de forma irregular. Marco Antonio es llevado cada dos meses a valoracin mdica. La familia no frecuenta unidades deportivas afiliadas al IMSS. Participacin comunitaria. No participan en grupos comunitarios, de asociacin civil ni de carcter social, religioso ni clubes.

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Factores de riesgo y proteccin para la salud familiar

No modificables. Por sus antecedentes heredo-familiares aumento de la carga gentica para enfermedades congnitas.b* Antecedentes perinatales: hipoxia neonatal. Dficit intelectual del padre. Alteracin en el desarrollo psicomotriz de acuerdo con la edad y gnero. Modificables. Estado nutricional deficiente. Desconocimiento de los padres de la sana recreacin y del desarrollo de los hijos. Hbitos higinico-dietticos deficientes. Estrato sociocultural y econmico bajo. Hacinamiento. Hbitos higinicos deficientes. Familia socialmente aislada debido a los aspectos socio cultural y socio econmicos. Disfuncin familiar severa. Falta de comunicacin. Inicio de violencia intrafamiliar por falta de cumplimiento de funciones bsicas, la tipologa familiar.c* A nivel individual. En Cristal se observa carga gentica para dficit intelectual, alteracin del desarrollo psicomotriz secundaria probablemente a hipoxia neonatal.ch* Desconocimiento de los padres de la sana recreacin y del desarrollo de los hijos. Estrato socioeconmico y cultural bajo, nutricin deficiente. A nivel conyugal. La sexualidad de la pareja. La violencia intrafamiliar.d* Falta de comunicacin. Insatisfaccin por el rol ejecutado y estatus. A nivel familiar. Psima sexualidad de la pareja.e* Nivel socio econmico y cultural intrafamiliar. Familia socialmente aislada. Ocupacin laboral de los padres, Maribel costurera, Manuel velador. Desconocimiento del desarrollo de los hijos. Factores de riesgo Magnitud Trascendencia Vulnerabilidad Sexualidad en la pareja 3 3 2 Nivel socioeconmico 2 2 2 Violencia intrafamiliar 3 3 2 Familia socialmente aislada 3 2 2 Ocupacin laboral de los padres 1 1 1 Desconocimiento del desarrollo de los hijos 1 3 1 Factibilidad Total 2 10 2 8 2 10 2 9 1 4 3 8

por su condicin puede ser susceptible de maltrato infantil. Pronstico malo a mediano y largo plazo.j* De solucionarse los problemas maritales de la familia AP, el pronstico para Cristal es favorable, de lo contrario se vislumbra una mujer limitada intelectualmente para incorporarse de manera productiva a una sociedad.

Plan de manejo integralk*

Relacionado con el trastorno psicomotriz se deben identificar avances en Cristal, emplear la estimulacin temprana, la educacin a los padres y fomento a la integracin familiar. Para ello hay que favorecer su desarrollo motriz mediante la estimulacin temprana, orientar a su madre (Maribel) sobre las actividades a realizar en su hogar como: ejercicios bsicos como parte de su involucramiento con Cristal, involucrar a ambos padres a interactuar con Cristal, favorecer la comunicacin, y definir roles. Lo anterior con apoyo de psiclogos y trabajadora social, as como puericultora. En cuanto al dficit intelectual en Cristal, identificar qu grado de dficit intelectual presenta, para as intervenir oportunamente para favorecer la incorporacin de una ciudadana limitada intelectualmente a una sociedad cambiante, con el apoyo del psiclogo, pediatra, mdico familiar. Nota: otros aspectos del plan de manejo referentes a la familia estn disponibles en la pgina web.

El mdico familiar ha intervenido en la precisin diagnstica, tratamiento y canalizacin a los servicios pertinentes. Medicina Preventiva, inmunizaciones, DOC, DOCMA, DOHTA, DODM; estomatologa y salud bucal; lo que ha favorecido la interaccin con el resto del equipo de salud como Neurologa, Pediatra y aun personal ajeno a la institucin como son psiclogo y trabajadora social.

Diagnstico integral.f*
Individual. Cristal. Trastorno del desarrollo psicomotriz, dficit de atencin,g* infecciones de vas respiratorias y gastrointestinales repetitivas. Manuel. Dficit intelectual leve-moderado.h* Maribel. Inestabilidad emocional.h* Diagnstico familiar. Se trata de una familia con disfuncionalidad severa, violencia intrafamiliar. Diagnstico social. Es el de una familia socialmente aislada. Se pretende realizar un trabajo multidisciplinario con trabajadoras sociales, psiclogas, mdico familiar y guardera para el manejo de Cristal.i*

Evolucin y seguimiento
Diciembre de 2002. La primera valoracin por el servicio de Neurologa solicita electroencefalograma. Se realizan entrevistas con ambos padres, les informan del estado de salud de Cristal y se les invita a inscribirse en la escuela para padres todos los sbados en la guardera local. Marzo de 2003. Se aplica la prueba de Weschler para nios preescolares wPPSL a Cristal. Obtuvo un puntaje equiparable a un nio de dos aos seis meses. Mayo de 2003. Cristal presenta grandes avances en el lenguaje, emite vocablos sim-

Pronstico
Mal pronstico a mediano y largo plazo por tratarse de una familia de bajo nivel sociocultural y econmico. Se observa en ambos progenitores baja tolerancia a la frustracin. Al no estimular tempranamente el aspecto fsico, no desarrolla habilidades, lo que acenta su retraso psicomotriz y
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ples con ms frecuencia y expresa necesidades fisiolgicas. Julio-diciembre de 2003. (Dos sesiones) Se realiz un examen en la escuela para padres acerca de imponer autoridad, ambos resultaron con calificacin aprobatoria. Septiembre de 2004. Contina con terapia fontica, ahora con sonidos graves y de forma ocasional, se aprecia escaso inters de su madre, se ha acentuado el retraimiento en Cristal. Sin embargo, en motricidad y emisin de vocablos se encuentran grandes avances. El ciclo de la escuela para padres concluy, y en ambos se aprecia mayor involucramiento con sus hijos. Manuel ha conservado el empleo y se han reportado mayores ingresos por tiempo extra, la familia ha asistido a fiestas de barrio locales.

6. Meissner WW. Familiy Dynamics an Psychosomatics Process. Family Process 1996;5:142-161. 7. Rodrguez Fernndez. Estudio de la funcin familiar a travs del APGAR. Aten Primaria 1996;17:338-345. 8. Chvez AV. Instrumentos de abordaje para el estudio integral de la salud familiar. Rev Mex de Medicina Familiar 1989;3:4767. 9. Ponce Rosas ER, Gmez Calvelina FJ, Tern Trillo M, Irigoyen Coria AE, Landgrae Ibez S. Anlisis de confiabilidad de FACES III. Aten Primaria 2002;30(10):624-630. Revisin tcnica del estudio de salud familiar Dr. Miguel ngel Hernndez Hernndez, Apolinar Membrillo Luna, Jos Rubn Quiroz Prez

Comentarios
La familia AP se encuentra con cimientos frgiles desde el inicio debido al engao de Manuel y la negacin paterna de Cristal. Actualmente comparte con Maribel una relacin por conveniencia, en la que ella es la proveedora principal, y la ms afectada resulta ser su nica hija, quien padece retraso en el desarrollo psicomotriz y dficit intelectual leve, sin contar con el apoyo de sus padres por desconocimiento de su enfermedad.

Notas de los revisores

a

ch

Referencias
1. Irigoyen Coria A. Fundamentos de Medicina Familiar. 4 ed. Medicina Familiar Mexicana. 1996. 2. Programa de Actualizacin Continua en Medicina Familiar. Mxico, D.F. 1999. 3. Fayne Esquivel. Psicodiagnstico Clnico del Nio. Manual Moderno. Mxico, D.F. 2000. 4. Primer Simposio sobre la Dinamica y Psicoterapia de la Familia, IFAC. Manual moderno. Mxico, D.F. 1987. 5. Sauceda, et al. La exploracin de la familia, aspectos mdicos, psicolgicos y sociales. Mxico, D.F. Rev Med IMSS 1981;19:155-158.

e f

i
J

No es necesario mencionar de dnde es enviado, lo importante es el motivo por el que va a la consulta. La justificacin es la manifestacin clnica descrita en la guardera. Al parecer existe un equvoco entre sintomatologa y psicopatologa, ya que no se puede clasificar algo como patolgico hasta que no se haga un diagnstico definitivo. Al dar una explicacin o causa de un problema se corre el riesgo de no justificar el estudio del problema. En este prrafo se critica a los padres por no darse cuenta del problema de Cristal, sin embargo se disculpa al personal de la guardera. Sera importante conocer la causa del suicidio. No queda claro si esto es un diagnstico o es una apreciacin no diagnstica. El resto de lo que se describe corresponde a antecedentes, se pide describir enfermedades agudas o crnicas, lo cual no se realiza. Son necesarios ms datos que puedan sugerir alguna alteracin orgnica secundaria, para la probable etiologa del motivo de consulta. Faltan los datos de Agustn y Carlos. Lo que aqu se describe son las etapas del ciclo evolutivo de la familia, a pesar de ser importantes no refieren cules fueron los motivos y expectativas de realizar la unin, tampoco si se dio noviazgo, o si solo existi atraccin fsica
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como se mencion en la fase de encuentro. Existe otro matrimonio de Manuel en ese mismo momento, lo cual se repite en todas las etapas descritas, faltan aspectos que son importantes, tales como las expectativas en cada etapa, cmo se vivieron los cambios y de qu forma se asimilaron, adems de los datos de aceptacin por parte de las familias de origen. Para un mejor entendimiento del estudio familiar hay que ubicarlo en una poca determinada, para saber cules son los antecedentes y los hechos actuales. Este antecedente tan importante debera ser mencionado en las enfermedades agudas y crnicas. Est confuso el comentario, quiz se refiera a que Maribel acepta los embarazos a pesar de que sus parejas se opongan a ellos. La manera de describir estas crisis hablan ms de crisis individuales y no normativas, no se refiere cmo vivi y afront la familia estos hechos ni cmo los resolvieron. Este hecho se present desde que viven juntos o es un hecho episdico reciente? Es preferible no hacer diagnsticos, conjeturas o valoraciones y hacer la descripcin de los hechos para que los lectores se formen su propio criterio, por ejemplo dice que su inestabilidad emocional ha tenido grandes repercusiones, lo han despedido de los trabajos?, le es difcil conseguir empleo?, lo han demandado?, etctera. As lo confes Manuel o es una apreciacin del entrevistador? No se mencionan cules son los elementos para considerarla un familia moderna. Cul es el subsistema jerrquico ms importante y cmo es el liderazgo? No se mencionan las caractersticas de los lmites, si son claros, difusos o rgidos entre los subsistemas. Resulta difcil ver la centralidad en una persona por una enfermedad que no se reconoce y a la que no se le pone atencin. La geografa o mapa familiar lo describe el que entrevista a la familia, y habla de que posiciones ocupan en el espacio cuando se encuentran juntos. En este apartado se describen las actividades principales y lo que pudiera ser un da tpico en la familia. Esta clasificacin es adecuada para la funcin de socializacin, ya que Cristal no reconoce la figura paterna, la cual debera estar dada y representada para ella; no se habla de reglas o comportamientos al interior ni al exterior del grupo familiar.

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Artculo de Revisin
Quiroz Prez JR

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad (TADH) Attention-deficit hyperactivity disorder
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El apoyo emocional es ms de afecto que de cuidado. x La reproduccin por si misma no incluye la satisfaccin sexual como parte de la funcin. y Parece que en este rubro se estn enlistando los problemas de los individuos. Resulta incongruente hablar de interaccin familiar y se hable slo de los individuos. z La utilizacin de instrumentos de evaluacin para la funcionalidad familiar no est bien fundamentada, sobre todo el Mc Master, la clasificacin triaxial puede ser el nico instrumento til y con base en l se debera de explicar la interaccin familiar. a* No se menciona la suficiencia y se refiere posteriormente como un factor modificable al estado nutricional deficiente. b* No se menciona en todo el estudio este tipo de enfermedades. c* No queda claro este concepto, las funciones bsicas de la familia son cumplidas por alguno de los miembros o por la misma sociedad, no se explica cmo se da la violencia familiar. ch* La hipoxia neonatal modific la informacin de los genes? d* No se menciona violencia en todo el estudio. No es factor de riesgo lo que no est descrito. e* Aparentemente la mujer habla de insatisfaccin sexual, pero Manuel no. f* Debe ser un diagnstico familiar integral. g* No hay datos para apoyar este diagnstico. h* No se fundamenta el diagnstico. i* Por ejemplo: Se trata de familia reconstruida y nuclear urbana con patrones culturales de comportamiento tradicionale entre hombre y mujer, en estado de pobreza econmica y social, con disfuncin en la pareja y en el subsistema padres e hijos. La comunicacin en la familia es enmascarada e indirecta, con disfuncin global severa, tiene un integrante con una enfermedad incapacitante -Cristal- el padre con probables problemas de personalidad, inteligencia o de ambas, y Maribel con desesperanza. j* Parece ser la interpretacin del autor, sin embargo no toma en cuenta para el retraso psicomotriz la apnea neonatal y los antecedentes del traumatismo craneoenceflico. k* Esto no es un plan de manejo, probablemente se describen actividades que se pretenden alcanzar, y ms a nivel individual que en los subsistemas. No se describen acciones directas a realizar como se menciona en la evolucin y seguimiento.
w

Palabras clave: dficit de atencin Keys word: attention-deficit

Definicin
El manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR)1 lo define como un sndrome conductual de origen orgnico (neurobiolgico), que se manifiesta con frecuencia en nios y tambin se diagnostica en adultos, caracterizado por distraccin moderada a severa, perodos de atencin breve, hiperactividad, inestabilidad emocional e impulsividad, se ha observado que puede persistir y manifestarse durante la edad adulta. Los sntomas se presentan por lo menos en dos lugares distintos (generalmente el hogar y en la escuela o el trabajo). Es un desorden objetivo, un fenmeno orgnico que provoca desventajas significativas para los afectados y existe cierta eficacia del tratamiento con medicamentos. Esta enfermedad fue descrita en 1902 por Still, aunque se tienen datos reportados de hiperactividad desde mediados del siglo XIX, y todava no se tiene claridad sobre su gnesis.2

polimorfismos en varios genes dopaminrgicos (DTA y el receptor D4), ya que los hijos de un individuo con TDAH tienen 50% de probabilidades de padecerlo y en gemelos ambos lo presentan entre 50 y 70% de los casos.2 No se descarta como gnesis la influencia de factores que actuaran durante la gestacin, el parto o el desarrollo infantil; la cultura se considera un factor muy importante, tanto para la presentacin como para el diagnstico, ya que cada cual tiene diferentes expectativas y patrones asociados al desempeo y comportamiento adecuado de los nios en la familia, y por ltimo tambin el medio socioeconmico.6,7

Frecuencia

El TDAH es un padecimiento frecuente que de acuerdo con la clasificacin que se utilice, pas, instrumento empleado para el diagnstico y tipo de poblacin, flucta entre 1 y 17% en los nios, y en los adultos entre 1 y 4%.9 Ms de 60% de los nios con este sndrome lo presentarn siendo adultos.

Clasificacin

Fisiopatogenia

Su probable mecanismo de generacin es por un dficit en la accin reguladora (inhibitoria) de ciertos neurotransmisores (dopamina, noradrenalina y serotonina), a nivel de la corteza prefrontal y estructuras inferiores (cuerpo estriado). La dopamina modula las funciones cognitivas, el control motor y los mecanismos de regulacin de la motivacin y la satisfaccin. La serotonina est implicada en el control de los impulsos, por su accin sobre el eje mesolmbico-cortical. En estudios de resonancia magntica del cerebro se ha encontrado una disminucin del volumen global 2.7% menor en comparacin con nios de la misma edad y particularmente en varias regiones como en las prefrontales, ncleo caudado y globo plido y el vermix cerebelosos, principalmente de los lbulos posteriores inferiores.3-5 Se ha propuesto que la enfermedad tiene origen gentico por

Tiene dos caractersticas principales que se pueden presentar por separado o de manera conjunta: la dificultad persistente para sostener la concentracin (dficit de atencin) sobre todo en circunstancias que ofrecen baja estimulacin, y tambin frecuentemente por la falta persistente de inhibicin o control cognitivo sobre los impulsos, asociadas con inquietud motora (hiperactividad-impulsividad). Este padecimiento se presenta antes de los siete aos, y provoca dificultades a los que lo padecen tanto en la casa, escuela o en el trabajo. El DSM-IV-TR reconoce tres subtipos: con predominio de dficit de atencin, con predominio de conducta impulsiva e hiperactividad y el de tipo combinado, en el que los dos trastornos anteriores se dan a la vez.

Diagnstico

La sintomatologa de la desatencin se puede resumir en dificultades para: la atencin controlada pero no para la automtica, procesar varios estmulos simultneos, la discriminacin entre estmulos relevantes de los

Jefe de la seccin de Evaluacin, Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

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irrelevantes, sostener la atencin de manera continua, responder a estmulos de frecuencia lenta, aprender y recordar lo aprendido y para la respuesta a las variaciones del contexto y del ambiente; por lo que son impulsivos, poco analticos y con poca flexibilidad cognitiva.10 La hiperactividad se manifiesta por inquietud, conductas impertinentes, o bien por locuciones excesivas, de acuerdo con la edad, ya que entre ms edad tenga hay menos manifestaciones, sin embargo esto debe ser valorado al comparar las conductas de acuerdo con los individuos de su edad. Se diagnostica impulsividad por sntomas como: impaciencia, respuestas precipitadas, dificultad para esperar turno, interrumpir a otros, comentarios impertinentes, conductas intrusivas y suelen apropiarse de cosas que no son suyas. Se ha observado que la hiperactividadimpulsividad y los problemas de conducta son predictores en los hombres de conductas delictivas.11 El DSM-IV-TR propone para hacer el diagnstico los siguientes criterios: A.1) Seis o ms de los sntomas de desatencin de por lo menos seis meses de duracin, de intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. A.2) Seis o ms de los sntomas de hiperactividad-impulsividad, de por lo menos seis meses de duracin de intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo. B) Algunos sntomas de hiperactividadimpulsividad o desatencin que causan alteraciones, presentes antes de los siete aos. C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se manifiestan en dos o ms ambientes. D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral y E) Los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. Uno de los problemas diagnsticos se presenta cuando se trata de un paciente de

inteligencia superior a la media, ya que su capacidad le hace tener un desempeo mejor pero la sintomatologa se presenta cuando se ve presionado por la complejidad de las funciones o procesos complejos que debe manejar; desafortunadamente para estos individuos, los casos se presentan con mucha frecuencia unidos a otras psicopatologas. La comunicacin preverbal est seriamente limitada, por tanto su interaccin social, aunque tambin la limitan las deficiencias lingsticas que padecen ya que se les dificulta adaptar su lenguaje a las caractersticas de su interlocutor y al contexto en que se da la conversacin.8 Adems suele haber autoestima baja, irritabilidad, adinamia, somatizaciones y problemas de sueo. Algunos autores consideran que el diagnstico debe hacerse con base en las funciones cerebrales frontales como son: el estado de alerta, atencin sostenida, discriminacin atencional adems del control de impulsos y de la interferencia, y por ltimo de la flexibilidad congnitiva.12

significativos en ms de un rea de sus actividades.9

Pruebas diagnsticas

Comorbilidad

En 87% de los casos los pacientes presentan una patologa comrbida y en 64% dos o ms patologas; las ms frecuentes son: trastornos de afectividad generados por su personalidad egosta y egocntrica, que los hace muy quejumbrosos y sentirse perjudicados e infravalorados, lo que da como resultado individuos solitarios con relaciones de pareja convencionales, la conducta negativista desafiante y el trastorno del desarrollo de la coordinacin, le sigue el trastorno disocial, el sndrome de Tourette; trastornos de ansiedad, de Asperger, en la comunicacin, del aprendizaje, dislexia, discalculia, disgrafa, y depresin o retraso mental. Tambin presentan trastornos en la comunicacin originado por su falta de cordinacin motriz.13,14
TDAH

Existen varias pruebas para confirmar el diagnstico de dficit de atencin con o sin hiperactividad, la ms conocida o utilizada fue la creada por CK Conner, y otras escalas de medicin que han sido traducidas y validadas al espaol. Tambin se utilizan otras pruebas no especficas para el diagnstico del sndrome, y detectar deficiencias neuropsicolgicas como las de inhibicin de respuesta, memoria, velocidad del pensamiento e inteligencia por ejemplo, en las que se pueden observar el deterioro que tiene el paciente como consecuencia del padecimiento. En Espaa 15 se aplican pruebas neuropsicolgicas computarizadas cuyo fundamento es la medicin de las funciones ejecutivas del cerebro, como: planificacin secuencial de actividades, programacin, correccin de acuerdo con un plan, anticipacin de eventos, flexibilidad cognitiva y ponderacin del tiempo y espacio, etc. Los resultados de estas pruebas clasifican a los pacientes en dos grupos, uno que tiene trastorno de la atencin, impulsividad y desinhibicin, y otro con reacciones lentas y estado de confusin o inatencin de los eventos que le competen. Una escala que es especfica para los padres es el cuestionario de situaciones en casa elaborado por Barkley, el cual detecta problemas del trastorno en la casa.16

Tratamiento

en el adulto

En el adulto el diagnstico se hace con los mismos criterios utilizados para los nios, pero se agrega que lo hayan padecido desde la infancia, mnimo desde los siete aos, y que persista una alteracin clnica o deterioro
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El tratamiento actual se basa en el enfoque del trastorno que se le da a la enfermedad: el primero de ellos y el ms usado es el abordaje farmacolgico especfico, otro es el de entrenamiento de las funciones ejecutivas y de las capacidades acadmicas, y por ltimo el social o de vida de relacin con el cual se persigue que los pacientes reconozcan su problema y entiendan las limitaciones que tienen, sus propios tiempos de procesamiento y las reglas generales de comportamiento para que l mismo pueda modificar su conducta individual y social. Existen varios modelos de tratamiento farmacolgico, el ms habitual se basa en estimu-

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lantes, dentro de los ms elementales que suelen autosuministrarse los adolescentes y adultos estn la cafena y la nicotina. En la actualidad se usan de distintos tipos, pero los ms empleados son el metilfenidato (Ritalin) y la d lanfetamina (Adderall), las menos utilizadas son la dexanfetamina ( Dexedrina ) y la metanfetamina. Otro modelo es el dopaminrgico representado por las butirofenonas (Haloperidol, Pipamperona) y las fenotiacinas (Cloropromacina, Tioridacina). El modelo Noradrenrgico utiliza la atomexetina y los agonistas adrenrgicos como la clonidina y la guanfacina que se emplean cuando los estimulantes no son bien tolerados y por su beneficio ms importante que es la disminucin del riesgo de adiccin. El serotoninrgico utiliza los inhibidores selectivos de la recaptacin de la serotonina cuyos representantes son la sertralina, fluvoxamina, paroxina y citalopram que tienen mejor resultado cuando el sndrome se acompaa de depresin. El ltimo modelo es el mixto en el que se usan medicamentos que son bloqueadores de la recapturacin de la dopamina y de la noradrenalina como es el bupropin o anfebutamona (Wellbutrin) que produce buen resultado sobre todo en los adultos y cuando se asocia el padecimiento a depresin, trastorno bipolar y drogadiccin.9,17 Para el tratamiento es muy necesaria la intervencin psicoeducativa en la que el paciente conozca su enfermedad, las limitaciones que tiene como consecuencia, y que haga sus propios objetivos teraputicos. En los nios se requiere de diferentes tipos de terapia, ya sea del aprendizaje y la conductual, en los adultos se requiere de terapia cognitivo-conductual, en ambos casos se recomienda la terapia familiar; de tal manera que al paciente se le atienda de su sintomatologa biolgica, emocional, cognitiva y conductual. Algunos autores opinan que la terapia debe otorgarse cuando se presentan problemas conductuales de desempeo o de relacin, y son principalmente el hogar y la escuela, por lo que recomiendan capacitar a los maestros en tcnicas de modificacin de la con-

ducta, cognitivo-conductuales y las referidas al manejo en el aula. En las de modificacin de conducta el objetivo es mostrarles los mecanismos de refuerzo de conductas de la vida diaria; en las cognitivo-conductuales capacitar sobre tcnicas autoinstruccionales y de autoevaluacin forzada y en las de manejo de aula es reestructurar el espacio fsico y la retroalimentacin sobre el desempeo escolar.8 Sin embargo, con este tratamiento se tiene mayor impacto en sobre la hiperactividad y la impulsividad. A los padres se les debe capacitar para que hagan intervenciones psicoeducativas, las que se basan en los siguientes principios: reforzamiento inmediato, reforzamientos ms frecuentes, recompensas duraderas y eficaces, evitar el castigo y dar recompensas, mejorar el concepto del tiempo y futuro, interiorizar la concepcin de tiempo y lugar del trabajo, encontrar la motivacin para el tiempo y lugar del trabajo, evidenciar el proceso del pensamiento y la solucin de los problemas, esfuerzo para ser coherente, no quejarse, planificar las estrategias para abordar el problema especfico de su hijos a travs de la conciencia plena de la discapacidad y de una manera indulgente.18 Actualmente hay corrientes de grupos paragubernamentales que estn en contra del tratamiento farmacolgico, y proponen programas de acondicionamiento conductual. Para la Psicologa evolutiva, el comportamiento de los individuos con este sndrome, en realidad es un comportamiento que fue benfico o adaptativo cuando los humanos eran principalmente cazadores y que en la actualidad resulta inapropiado de acuerdo con los patrones de atencin y la desaprobacin de la inquietud y la impulsividad, pero eso no lo convierte en anormal. Dentro del gremio mdico existen diversos cuestionamientos sobre esta enfermedad, los principales son los siguientes: la incidencia tan alta es real o es una moda?, existen pruebas eficaces para confirmar un diagnstico presuncional?, estos diagnsticos se utilizan como un medio de represin para los nios con problemas de

disciplina o lmites?, los hallazgos encontrados en la neuroanatoma o neurofisiologa son patolgicos o se trata nicamente de la variabilidad humana?

Referencias

1. American Psychiatric Association. Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. 2 reimpresin. Mason. Espaa. 2003;97-107. 2. Miranda A, Jarque S, Siriano M. Trastorno de hiperactividad con dficit de atencin: polmicas actuales acerca de su definicin, epidemiologa, bases etiolgicas y aproximaciones a la intervencin. Rev Neurol 1999;28(supl 2):S182S188. 3. Castellanos FX, Acosta MT. Neuroanatoma del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neurol 2004;38(supl 1):S131-S136. 4. Daz-Heijtz R. Bases bioqumicas e investigaciones en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neorol 2002:34(supl 1):S78-S79. 5. Castellanos A, Acosta B. Neuroanatoma del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Rev Neorol 2004;38(Supl 1):S131-S136. 6. Pea JA, Montiel-Nava C. Trastorno por dficit de atencin/hiperactividad: mito o realidad? Rev Neurol 2003;36(2):173-179. 7. Montiel-Nava C, Pea JA, Espina-Maries G, Ferrer-Hernndez ME, Lpez-Rubio A, Puertas-Snchez S, Cardozo-Durn JJ. Estudio Piloto de metilfenidato y entrenamiento a padres en el tratamiento de nios con trastorno por dficit de atencin-hiperactividad. Rev Neurol 2002;35(3):201-205. 8. Miranda-Casas A, Garca Castellar R, Meli-de Alba A, Marco-Tavaner R. Aportaciones al conocimiento del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad. Desde la investigacin a la Prctica. Rev Neurol 2004;38(Supl 1):S156-S163. Ms referencias en: www.facmed.unam.mx

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Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM): Estudio sobre mtodos anticonceptivos en mujeres de 14 pases de Amrica Latina Contraception practices in women from 14 Latin American countries
Aten Fam 2006;13(5):104-109. Corral-Ruz JL,1 Santoyo-Haro S,2 Alvarado-Saldivar G,3 Pons-Chirigliano JE,4 Domnguez-del Olmo J,5 Ponce-Rosas ER,6 Gmez-Clavelina FJ,6 Irigoyen Coria A,6 Fernndez Ortega MA,7 Galimberti D,8 de la Parra I,8 Crdova-Egez S,9 Febres Ballestrini F,10 Mauc S,10 Olivares L,11 Penagos G,12 Salazar G,12 Mostajo D,13 de la Fuente E,13 Aspilcueta D,14 Molina R,15 Flores-Snchez I,16 Uribe-Elas R,16 Alvarado-Durn A,16 Hinojosa JC,16 Murillo-Uribe A,16 Santa Rita MT,16 Corts-Bonilla M,16 Prez-Daz JL,16 Uribe-Ramrez LC,16 Tonda-Ribo P,16 Saldaa-Caro I,16 Padilla-Fitch A,16 Barrera-Gonzlez L,16 Marn-Rufino RA,16 Daz V,16 Olaya MA,16 Garca-Prez LM16

Artculo Original

Resumen
En este reporte se muestran los resultados generales de las caractersticas demogrficas, historia reproductiva y uso de mtodos anticonceptivos de 7456 mujeres entre 15 y 45 aos de 14 pases de Amrica Latina. El estudio se dise para obtener informacin de mujeres en edad frtil sobre los aspectos demogrficos, historia reproductiva, uso, conocimientos y opiniones de los mtodos anticonceptivos. En los antecedentes reproductivos de las mujeres entrevistadas, el inicio de la actividad sexual tiende a ser con ms frecuencia a edades ms tempranas al comparar tres generaciones. El porcentaje de asistencia con el gineclogo es muy bajo; 36% de las mujeres entrevistadas no usan mtodos anticonceptivos. Una gran mayora de las entrevistadas consideran que lo ms importante de los mtodos anticonceptivos es que sean eficaces y seguros, indicados por los profesionales de la salud, que su uso sea sencillo y fcil de obtener. En futuras comunicaciones se analizarn y presentarn los resultados obtenidos de los conocimientos, opiniones y actitudes en torno a los mtodos anticonceptivos que fueron estudiados en este trabajo. Palabras clave: salud reproductiva, mtodos anticonceptivos

communications will analyze the results obtained from knowledge, opinions and attitudes towards contraception, which also were explored with this survey. Key words: reproductive health, contraception methods

Introduccin
El rpido crecimiento de la poblacin reduce los recursos esenciales e impide el progreso econmico en los pases en desarrollo. La poblacin mundial ha duplicado su tamao en los ltimos 40 aos al rebasar los 6 billones de personas en 1999. Aunque las tasas de fertilidad han disminuido por la influencia de los programas de planificacin familiar con cobertura mundial, otros 3 billones de individuos se agregarn al planeta en la primera mitad del siglo XXI.1 Este panorama en la declinacin de las tasas de fertilidad se ha atribuido a la influencia de los programas de planificacin familiar, muchos de ellos surgidos de pronunciamientos internacionales como la Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo celebrada en el Cairo (CIPD) en 1994; los 180 pases participantes acordaron universalizar las polticas de regulacin demogrfica antes del ao 2015 -a fin de estabilizar la poblacin mundial en 8000 millones de personas para el ao 2025- este objetivo depender en gran medida de la aplicacin de polticas de salud e informacin reproductiva y del acceso de la mujer a la educacin.2-3 En la CIPD la comunidad internacional adopt un nuevo concepto ms amplio de salud y derechos reproductivos, lo que incluy la planificacin familiar y la salud sexual. As mismo, exhort a integrar la planificacin de la familia y la atencin de la salud materno-infantil en un conjunto ms amplio de servicios, entre ellos los de la lucha contra el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS). La CIPD se centr en la salud reproductiva y los derechos reproductivos y fue consecuencia de ms de 25 aos de experiencia con programas de poblacin y crecientes entendimientos internacionales.3

Abstract
The general results of demographic characteristics, the reproductive history and the use of contraceptive methods of 7456 women between 15 and 45 years of age from 14 Latin American countries are described. The survey was designed to gather information on the demographic elements of women with child-bearing potential, their reproductive history, use, knowledge and opinion about contraceptives. In reproductive background of the interviewed women, the beginning of sexual activity tends to be at earlier stages. The percentage of gynecological check-up is low; 36% of interviewed women did not use contraceptive methods. Most interviewed women consided that the use of a contraceptive method related to: efficacy and safety involved, indicated by a health care professional, simple use and easily obtained. Future
1

Director ejecutivo del Centro Latinoamericano Salud y Mujer Latinoamrica.2Coordinador del centro Latinoamericano Salud y Mujer, Mxico.3Responsable de proyectos especiales de la Rectora de la Direccin General de Administracin de la Universidad Jurez de Durango, Mxico. 4Presidente del Comit Directivo del Centro Latinoamericano Salud y Mujer, Latinoamrica, y profesor director de la Clnica Ginecotocolgica A de la Facultad de Medicina, Uruguay. 5Director de Programas de Salud Reproductiva para Mxico y el Caribe del Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas. 6Profesor del Departamento de Medicina Familiar; 7Jefe del Departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM. Representantes CELSAM: 8Argentina, 9Ecuador, 10Venezuela, 11Rep. Dominicana, 12Colombia, 13 Bolivia, 14Per, 15Chile, 16Mxico Agradecimientos: Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA) para Mxico y el Caribe, MEXFAM y a su director general Dr. Vicente Daz; Schering Mexicana SA, Centro Estratgico Canad Latinoamrica (CECLA), al Dr. Roberto Rivera Dahm de Family Health International (FHI).
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La salud reproductiva es un factor clave para el progreso social, econmico y poltico en Amrica Latina, no obstante, con frecuencia las necesidades de salud reproductiva no figuran de manera prioritaria en la agenda poltica y los gobiernos no lo ponderan como un elemento esencial. La Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) ha propuesto un nuevo marco conceptual centrado en el desarrollo humano y en la promocin de la salud dentro del contexto de la familia, la comunidad y el desarrollo social, poltico y econmico. El gran desafo de los prximos aos ser utilizar esta perspectiva para implantar programas integrales, recolectar informacin desagregada, mejorar el acceso a los servicios, el vnculo entre escuelas, familias y comunidades dentro de una coordinacin interinstitucional e intersectorial.4 En el caso de Latinoamrica las polticas en salud reproductiva han influido en diversos niveles institucionales y la toma de decisiones es compartida por diversos elementos de la sociedad, que incluyen organismos polticos gubernamentales y no gubernamentales, educativos y de servicios a la salud. Las Organizaciones No Gubernamentales (ONG) como el Population Council, Pathfinder, Ipas, y Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM) entre otras, han dedicado esfuerzos para apoyar las polticas y estrategias dirigidas al logro de la salud en la poblacin, con nfasis en la planificacin familiar como parte importante de la salud reproductiva.5-9 En febrero de 2004 se dio a conocer una nueva iniciativa para promover la maternidad sin riesgo en todos los pases de Amrica Latina y el Caribe. La estrategia fue respaldada por ocho organismos internacionales, entre ellos: el Fondo de Poblacin de las Naciones Unidas (UNFPA), la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS), Fondo de la Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), Family Care Internacional (FCI), Population Council, Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y Banco Mundial (BM). Esta iniciativa ofrece recomendaciones para afrontar la gran problemtica de mortalidad materna estimada en 23000 defunciones anuales, causadas por complicaciones del embarazo y del parto, casi todas ellas susceptibles de prevencin. Las recomendaciones concretas se orientan para salvar vidas de mujeres, apoyo a las acciones nacionales y municipales para mejorar la salud de las madres, provisin de atencin y servicios integrales de salud materna y disposiciones para asegurar que todos los partos sean atendidos por profesionales de la salud capacitados, con medicamentos, equipos, suministros y servicios de remisin de pacientes a otros niveles de atencin.3 La identificacin de necesidades, percepciones y actitudes de las mujeres en relacin con el uso de mtodos anticonceptivos se logra, entre otras estrategias, mediante la aplicacin de encuestas, cuyos resultados facilitan esta meta; en este documento se presentan los resultados de una encuesta aplicada a mujeres en edad frtil de 14 pases de Amrica Latina. Los objetivos de la encuesta se dirigieron a recolectar informacin acerca de elementos demogrficos de las mujeres en edad

frtil, su historia reproductiva, uso de mtodos anticonceptivos, conocimientos y opinin acerca de los mismos.

Material y mtodos
La poblacin de referencia de la investigacin fue constituida por las mujeres en edad frtil de 14 pases de Amrica Latina. Los pases participantes en el estudio (en orden alfabtico) fueron: Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Mxico, Per, Repblica Dominicana, Uruguay y Venezuela. Se realiz una encuesta y se entrevist a las mujeres en edad frtil de cada pas participante en el estudio; debido a que en todos los pases exista una poblacin blanco de ms de un milln de mujeres entre 15 y 45 aos y se tom como base la poblacin total de ellas, se calcul una muestra para cada pas con los siguientes criterios: proporcin del uso de Mtodos Anticonceptivos (MA): 0.90 (valor mnimo), nivel de confianza de 95% de estimacin para la muestra, 3% de margen de error en las estimaciones del muestreo. Con estos valores, el nmero mnimo de mujeres entre 15 y 45 aos por estudiar de los 14 pases fue de 5376; sin embargo al tomar en cuenta el tamao de la poblacin blanco en cada pas se decidi incrementar la muestra de estudio para asegurar las estimaciones. La poblacin total estudiada fue de 7456 mujeres entre 15 y 45 aos. La representatividad fue determinada por diversos criterios: Segn la ubicacin geogrfica de los pases: Centroamrica: cuatro pases (Mxico, Guatemala, El Salvador y Costa Rica) El Caribe: un pas (Repblica Dominicana) Sudamrica: nueve pases (Venezuela, Colombia, Ecuador, Per, Bolivia, Brasil, Uruguay, Chile y Argentina) Segn el tamao de las localidades seleccionadas (urbanas y rurales): Tamao de la localidad Muestra Porcentaje Porcentaje estudiada acumulado Menos de 5000 habitantes 1057 14.2 14.2 De 5000 a 15000 524 7.0 21.2 De 15000 a 50000 975 13.1 34.3 De 50000 a 250000 1105 14.8 49.1 De 250000 a 1 milln 1508 20.2 69.3 Ms de 1 milln 2287 30.7 100.0 Total N= 7456 100.0 La seleccin de las mujeres participantes en el estudio fue aleatoria; para tal propsito se determinaron las Unidades Primarias de Muestreo (UPM) que fueron definidas en funcin de las posibilidades ofrecidas por los marcos muestrales en los distintos pases donde se

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realiz la investigacin de acuerdo con las siguientes caractersticas: estados, departamentos, provincias, secciones electorales, municipios, localidades, congregaciones y todas aquellas referencias geopoblacionales que permitieran realizar una seleccin muestral con alto grado de representatividad de acuerdo con la organizacin geoestadstica de cada pas y que fueran representativos de la poblacin. Posteriormente en cada UPM en forma aleatoria se seleccionaron las manzanas o bloques de calles denominndolas Unidades Secundarias de Muestreo (USM) y en stas, de manera sistemtica, se eligieron las viviendas denominadas Unidades ltimas de Muestreo (UUM). Una vez elegida la vivienda se identific la existencia de mujeres entre 15 a 45 aos y se les invit a participar en forma voluntaria para contestar el cuestionario. Segn la edad de las mujeres entre 15 y 45 aos Grupo de edad 15-19 20-24 25-34 35-45 Total Muestra Porcentaje Porcentaje acumulado estudiada 23.6 23.6 1763 23.1 46.8 1725 27.8 74.6 2071 25.4 100.0 1897 100.0 N= 7456

El mtodo para seleccionar las muestras en cada pas fue polietpico; en la primera etapa se realiz un sorteo aleatorio simple (o sistemtico con arranque aleatorio cuando el marco muestral lo permiti) de los puntos de inicio UPM. El cuestionario se dise ex profeso para este estudio y consider 256 variables que exploraron: 1. Perfil general de la mujer en edad reproductiva 1.1. Situacin social y demogrfica 1.2. Indicadores de estatus econmico 1.3. Historia reproductiva 2. Conocimientos y conceptos de los MA 3. Opiniones y percepciones sobre los MA 4. Utilizacin y prctica de los MA 4.1. Uso de MA 4.2. Fuentes de informacin de MA 4.3. Satisfaccin con los MA 4.4. Expectativas sobre los MA 4.5. Reacciones secundarias de los MA usados Se tuvo especial cuidado para asegurar tanto la confidencialidad como el anonimato de las mujeres participantes. Para conocer las opiniones y percepciones en torno a los MA se utiliz la escala tipo Likert en las opciones de respuesta a las preguntas especficas. Participaron 284 encuestadores profesionales que fueron capacitados para aplicar el cuestionario y emplear la tcnica de entrevista directa; cada encuestador fue instruido y capacitado para cumplir de manera estricta con los

siguientes criterios de seleccin de la muestra en cada pas: a) Mantener la proporcin representativa respecto de los parmetros poblacionales en las comunidades urbanas y rurales. b) Verificar que la muestra del estudio fuera dividida en cuatro grupos de edad y que correspondiera a 25% 3 % para cada uno de ellos: de 15 a 19 aos; de 20 a 24 aos; de 25 a 34 aos; y de 35 a 45 aos. c) Elegir aleatoriamente a las mujeres mediante la estrategia de campo definida por puntos de inicio; en cada uno de ellos se efectuaron cuatro entrevistas a mujeres en los grupos de edad definidos. En cada pas se aplic el mismo cuestionario estructurado y precodificado; en el caso de Brasil no se hizo la traduccin y adaptacin transcultural del texto original del cuestionario, no obstante, se hicieron adaptaciones para el idioma portugus. El mtodo para realizar las entrevistas fue personal en el domicilio seleccionado. Los cuestionarios aplicados en los 14 pases fueron enviados y concentrados en el Centro Latinoamericano Salud y Mujer (CELSAM) con sede en la ciudad de Mxico; en cada pas existi un representante de CELSAM que fungi como coordinador local. Se dise una base de datos en el programa estadstico SPSS v. 12 para almacenar la informacin; la revisin y la calidad de los datos fueron verificadas por investigadores del departamento de Medicina Familiar de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico (UNAM). El anlisis estadstico de la informacin obtenida se realiz mediante la aplicacin de procedimientos descriptivos, inferenciales y multivariados (se utiliz alfa de Cronbach no estandarizado para determinar los ndices de confiabilidad de las escalas de actitud en las opiniones y percepciones sobre los MA); tambin se analizaron los datos de tres grupos de preguntas mediante el proceso de respuestas mltiples.

Resultados
El estudio se realiz en 14 pases de Amrica Latina. En el cuadro 1 se presenta el nmero y porcentaje de entrevistas aplicadas en cada pas de la regin. En el momento en el que se levant la encuesta, el promedio de edad de la poblacin estudiada fue de 27.4 aos con Desviacin Estndar (DE) de 8.8. De las mujeres entrevistadas 18.7% tenan como grado mximo de estudios primaria completa; 1.8% eran analfabetas; y 17.1% cursaron licenciatura o ms. Las tres actividades ms frecuentes a las que se dedicaban fueron: estudiante 26.8%; ama de casa 22.2%; y trabajo de tiempo completo fuera del hogar 21.7%. La mayor parte de las mujeres entrevistadas (45.9%) eran solteras en el momento del estudio y 42.2% casadas o unidas; 80 de cada 100 mujeres entrevistadas eran catlicas. De las personas entrevistadas 11.8% manifestaron tener como ingreso familiar $3.3 USD al da; 25.7% de $3.4 a $8.3 USD al da; 21% de $8.4

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a $16.6 USD al da; 10.5% de $16.7 a $25.0 USD; y 13.2% de $25.1 USD y ms. Cuadro 1. Nmero de entrevistas aplicadas en cada pas Entrevistas Porcentaje realizadas Argentina 900 12.1 Bolivia 348 4.7 Brasil 922 12.4 Chile 402 5.4 Costa Rica 364 4.9 Colombia 900 12.1 Ecuador 360 4.8 El Salvador 361 4.8 Guatemala 363 4.9 Mxico 898 12.0 Per 373 5.0 Fuente: encuesta aplicada entre el 9 de noviembre y Rep. Dominicana 361 4.8 el 16 de diciembre de 2000. Uruguay 360 4.8 Venezuela 544 7.3 7456 TOTAL 100.0 Fuente: encuesta aplicada entre el 9 de noviembre y el 16 de diciembre de 2000. Pas

De las 7456 mujeres entrevistadas, 4509 (60.5%) haban tenido hijos sin especificar el nmero; 220 (3%) no tenan hijos pero si haban estado embarazadas; y 2727 (36.6%) no tenan hijos ni haban presentado embarazos. El tiempo promedio en que han estado unidas con sus parejas fue de 7.1 aos 7.6 aos, cuatro de cada 100 mujeres se encontraban embarazadas en el momento de contestar el cuestionario. De las 4509 mujeres que haban tenido hijos, 21% manifestaron que alguno de sus embarazos fue causado por falla en el mtodo anticonceptivo; 38% de ellas consider que las pastillas o pldoras fallaron; 26% el ritmo o calendario; y 12% los condones. Es necesario precisar que la encuesta se dise para explorar la percepcin de las mujeres entrevistadas, no para verificar el uso de los mtodos anticonceptivos. Un total de 1613 mujeres (22%) nunca asisti a revisin ginecolgica; 2590 (35%) asista una vez al ao; y 1050 (14%) refiri asistir dos o ms veces al ao. De las mujeres entrevistadas, 3163 (42%) dijeron estar muy satisfechas con su vida sexual; 669 (9%) refirieron estar muy insatisfechas; y 2213 (30%) no contestaron.

Uso de los mtodos anticonceptivos

En el cuadro 2 se presentan los porcentajes de eleccin del mtodo anticonceptivo y tiempo promedio de uso del mismo, se considera el orden en que han sido seleccionados. Cuadro 2. Porcentaje de eleccin de mtodo anticonceptivo y tiempo de uso Mtodo anticonceptivo Pastillas Condones Vaginales
DIU

Historia reproductiva
De las 7456 mujeres entrevistadas, 5701 (76.4%) manifestaron haber iniciado su vida sexual; de stas el promedio de la edad de inicio de relaciones sexuales en el grupo de 15 a 19 aos fue de 15.8 aos, en las mujeres de 20 a 24 aos fue de 17.6, para las de 25 a 34 aos fue de 19.1 y para las de 35 a 45 aos fue de 19.7 aos. El Anlisis de Varianza (ANOVA) permiti identificar diferencias estadsticamente significativas entre los promedios de los cuatro grupos (F=304.4; p<0.0001). De estas mujeres 42.4% manifestaron estar muy satisfechas con su vida sexual y 14.2% manifest algn grado de insatisfaccin, 24.9% no contestaron a esta pregunta. Al cuestionar sobre la frecuencia de sus relaciones sexuales por mes, 4748 mujeres (63.7%) respondieron e indicaron tener un promedio de 10 7 coitos. El ANOVA aplicado a este dato indic diferencias estadsticamente significativas (F=18.3; p<0.001).

Inyecciones
OTB

Vasectoma Ritmo Coito interrumpido Implantes Pastilla de emergencia Aborto Otro No sigue mtodo
N=

Usa o ha usado 44.8 24.8 3.6 17.3 13.3 12.8 0.6 13 4.8 0.4 0.3 0.1 0.4 30.2

1 2 No Meses de uso usa eleccin eleccin Media DE 70.4 22.7 17.8 55.2 37.0 51.8 34.9 6.9 75.2 22.6 29.2 38.7 0.6 96.4 5.6 39.4 37.9 7.6 82.7 24.2 39.8 2.6 39.5 86.7 11.2 40.8* 8.2 17.5 87.2 28.4 23.9 37.0 0.2 99.4 4.5 29.9 5.3 52.4 87.0 22.3 28.9 1.5 44.7 95.2 11.7 33.3 29.6 99.6 26.1 21.7 99.7 0 2.4 0.0 25.0 99.9 44.8 0.1 31.0 99.6 108 2.9 69.8
DE

7456 mujeres entrevistadas * Tercera eleccin 27.5% y cuarta eleccin 10.4%

= Desviacin Estndar No hay informacin o no aplica

Los tres MA usados con mayor frecuencia (uso actual o anterior) son los hormonales orales (45%); condn (25%); y dispositivo intrauterino (17%). Como primera eleccin del mtodo anticonceptivo seleccionaron los hormonales orales (70%); seguidos por el condn (52%); y el DIU (39%). Las mujeres usaban en promedio un ao y medio los hormonales orales. Al momento de aplicar el cuestionario 2711 (36%) de las mujeres no utilizaban mtodo anticonceptivo; 1360 (18%) usaban pastillas; 984 (13%) se haban realizado OTB; 720 (10%) usaban condones; y 685 (9%) el DIU. La edad promedio en la que utilizaron su primer mtodo anticonceptivo fue 20.5 aos; aunque 3050 (41%) de las mujeres lo iniciaron antes de los 20 aos.
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En el cuadro 3 se muestran los porcentajes de uso de MA por grupos de edad, en el momento de la entrevista. Cuadro 3. Tasas porcentuales de uso de mtodos anticonceptivos por grupos de edad Grupo de edad Hormona- Condn DIU (aos) les orales 15-19 25.0 25.8 5.8 20-24 32.2 15.7 13.0 25-34 24.7 11.2 13.7 35-45 15.3 7.4 11.2
N=

QuirrSin Otros gicos mtodo 0.5 25.6 17.3 2.6 18.2 18.3 15.1 15.9 19.4 34.7 17.1 14.3

Total 100 100 100 100

5701 mujeres que han tenido relaciones sexuales

En las mujeres que usaban mtodo anticonceptivo al momento del estudio 39% lo obtuvieron de farmacias, 11% del centro de salud o clnica; y 8% de servicios mdicos privados. Al considerar que las pastillas anticonceptivas es uno de los mtodos ms utilizados, se consider la utilidad de identificar las principales ventajas manifestadas por las mujeres entrevistadas (cuadro 6). Cuadro 6. Principales ventajas mencionadas por las mujeres que usan pastillas anticonceptivas Ventajas Porcentaje Mtodo ms efectivo y/o seguro 29.5 Son baratas 11.3 Facilidad para obtenerlas 10.1 Facilidad en la forma de uso 6.0 Solamente 14 de cada 100 mujeres nunca olvidan tomar sus anticonceptivos orales en un ao y 22 de cada 100 mujeres olvidan tomarlas ms de tres veces al mes. 49 mujeres de cada 100 recomendaran el uso de las pastillas anticonceptivas y 38 de cada 100 no lo haran. Las mujeres han tomado pastillas de una a tres veces en su vida en 80% de las entrevistadas; solo 48 de cada 100 lo han hecho una sola vez. 50% han tomado anticonceptivos en un lapso mnimo de entre uno a 12 meses. 45% han tomado anticonceptivos en un lapso mximo de entre uno a dos aos.

De las 5701 mujeres que haban tenido relaciones sexuales; 4862 (85.2%) necesitaron conseguir mtodos anticonceptivos, las cuatro vas ms frecuentes para obtenerlos por primera vez fueron: farmacia en 1497 casos (30.8%); mdico en 921 casos (18.9%); centro de salud o clnica en 642 casos (13.2%); y la pareja en 423 casos (8.7%). De 839 mujeres (14.8%) no se obtuvo informacin. La principales razones por las que las mujeres utilizan MA se presentan en el cuadro 4. Cuadro 4. Principales razones por las que las mujeres usan mtodos anticonceptivos (N= 4745) Porcentaje Razones 20.0 Mtodo ms efectivo y/o seguro 16.2 Indicado por un prestador de servicio mdico 12.1 No causa daos a la salud 9.5 Le gusta la forma de uso del mtodo 8.1 Facilidad para obtener el mtodo 7.3 Quera un mtodo permanente o definitivo 6.6 Su pareja o esposo lo prefiere 6.5 Que sea econmico 13.7 Otras En el cuadro 5 se muestra el orden en que las mujeres privilegiaron las razones por las cuales eligieron el mtodo anticonceptivo que usaban al momento de la encuesta, la informacin se muestra segn grupo de edad. Cuadro 5. Preferencia para la seleccin de mtodo anticonceptivo segn grupo de edad (N= 4745) Razones 15-19 20-24 25-34 35-45 1 1 Mtodo ms efectivo y/o seguro 1 1 2 2 Indicado por un prestador de servicio mdico 3 2 3 3 No causa daos a la salud 4 5 4 5 Le gusta la forma de uso del mtodo 5 4 6 6 Facilidad para obtener el mtodo 2 3 5 4 Quera un mtodo permanente o definitivo 9 10 7 7 Su pareja o esposo lo prefiere 7 7 8 8 Que sea econmico 8 6 Por recomendacin de un amigo o familiar 6 9 10 8 Otras 10 9 9 10 La decisin del uso del mtodo anticonceptivo en 3317 casos (44.5%) fue de la entrevistada y su pareja; y en 2729 casos (36.6%) fue decisin exclusiva de la mujer.
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Discusin
La magnitud y caractersticas de la muestra permite hacer inferencias relacionadas con el uso de mtodos anticonceptivos en las mujeres en edad reproductiva de Amrica Latina. Cabe enfatizar, que la informacin obtenida refleja la percepcin de las entrevistadas, no se llev a cabo actividad alguna que permitiera corroborar la veracidad de los datos. Aunque esto parece una limitante es una de las condiciones inherentes al levantamiento de cualquier encuesta. Dentro de los antecedentes reproductivos, llama la atencin que el inicio de la vida sexual activa tiende a ser cada vez a edades ms tempranas, pues en el grupo de las mujeres nacidas en la dcada de los sesenta el promedio fue de 19.7 aos, el cual es cuatro aos superior al promedio

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de las mujeres nacidas en la dcada de los ochenta. Estos resultados concuerdan con datos obtenidos en otros estudios.5,9-11 Lo anterior apoya la importancia de una temprana educacin e informacin acerca del uso de mtodos anticonceptivos en la poblacin de este grupo de edad, pues de esta manera se contribuira a limitar las consecuencias del inicio temprano de vida sexual, como embarazos no deseados, abortos, complicaciones del embarazo y mortalidad perinatal, as como la prevencin de enfermedades de transmisin sexual entre otras.3 Un dato que llama la atencin es que 22 de cada 100 mujeres nunca ha asistido a una revisin ginecolgica y que 35% lo hicieron una vez al ao. Es necesario hacer nfasis en la conveniencia de acudir a los servicios de salud reproductiva, lo cual permitir la promocin de una sexualidad sana mediante la deteccin de necesidades, evaluacin de riesgos y orientacin acerca del uso de mtodos anticonceptivos.12 Estos datos permiten identificar la oportunidad de incluir a las parejas de las usuarias para el fortalecimiento de la informacin. Es importante resaltar que 36 de cada 100 mujeres entrevistadas no utilizaba mtodos anticonceptivos. Cifras semejantes (42%) fueron reportadas para Asia y Latinoamrica en un estudio realizado en 1994; en el trabajo mencionado, tambin se report que en los pases desarrollados 28% de las mujeres no usaban mtodos anticonceptivos. En contraste, en el continente africano 80% de las mujeres en edad frtil no utilizaban mtodos anticonceptivos.1 Aun en pases desarrollados como Estados Unidos de Norteamrica, suele haber semejanzas en esta condicin, ya que en el ao 2002, 38% de las mujeres de entre 15 y 44 aos no utilizaban mtodos anticonceptivos. No obstante, las causas por las que las mujeres no lo utilizaron pueden incluir: esterilidad por causas quirrgicas diferentes de la oclusin tubrica bilateral, esterilidad no quirrgica masculina y femenina, embarazo o puerperio, deseo de embarazo,

mujeres que nunca han tenido relaciones sexuales, etctera.13 Los resultados de esta investigacin ponen de manifiesto lo importante que pueden ser las aportaciones de las ONG para el desarrollo de polticas y estrategias para mejorar la salud reproductiva y tambin como generadora de informacin til para desarrollar un mejor trabajo clnico tanto por los mdicos de atencin primaria como de especialistas y subespecialistas. En este reporte se han mostrado los resultados generales y caractersticas demogrficas de las mujeres estudiadas en 14 pases de Latinoamrica, relacionadas con su historia reproductiva y uso de mtodos anticonceptivos. En futuras comunicaciones se presentarn los resultados de los conocimientos, opiniones y actitudes hacia la anticoncepcin que tambin fueron estudiados en este trabajo.

Referencias
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Desde la Radioteca

A propsito del Seguro Mdico Popular Por qu radiologaen Centros base? Regarding Seguro Mdico Popular Why Radiology in centre base?
Santn Garca G Aten Fam 2006;13(5):110-111. en grupos de amigos preparados, para resolver la mayor parte de los problemas por los que la poblacin consulta en la primera o segunda instancia.2 Grupos as encontrarn apoyo natural en una organizacin desde arriba que difcilmente podr integrar de manera adecuada y por mandato esos grupos, y especficamente en dnde y con qu alcances; estos ltimos los podemos determinar los mdicos en esos grupos, al lograr que quienes manejan a la poblacin puedan adjudicar un sector a cada grupo organizado, como en las antiguas igualas o como un seguro vigilado -distinto y mejorando las subrogaciones actuales. Quiz quepa en este prrafo incluir y por qu radiologa? qu tiene que ver en esta organizacin fundamental y con base en el Seguro Popular? Porque hay un espejismo en lo que toca a su lugar en la solucin de problemas. Hay centros magnficamente equipados para diagnstico con resonancia magntica y positrones, pero no caben para detectar una fractura o una luxacin ni una neumona o una cardiopata, o una oclusin intestinal ni un cuerpo extrao ni una sinusitis, y la vigilancia de cnceres tratados o de patologas crnicas, ejemplos de casos que deben resolverse minutos despus de su indicacin y demanda en el Centro o sitio base de atencin. Igual ocurre con una anemia, glucosa anormal, ECG, un disneico medible en su capacidad pulmonar con un espirmetro a la mano, son los instrumentos adicionales y simples a tener, sin descartar ultrasonido, por ejemplo un equipo radiolgico simple: tubo de rayos X y Bucky o detectores colocados a cada extremo de un brazo, capaz de girar 180 grados (Fig 1), elevable manualmente o a motor a la altura necesaria en el momento, con un generador y transformador que actualmente se han simplificado y elevado su potencialidad, es la solucin inclusive comercial, pues el fabricante en lugar de vender uno o dos grandes y sofisticados equipos a hospitales de segundo y tercer nivel-de los actuales-, podra beneficiar a miles de pequeos Centros. Para cuando se apruebe esta instalacin, ya no habr cuartos oscuros; las imgenes obtenidas sobre la marcha se procesarn a distancia, electrnicamente y minutos despus, podrn verse en monitores instalados en la consulta. La separacin de especialidades y servicios de especialistas desde ya hace muchas dcadas ha conducido a los estudiantes de Medicina a percibir que slo a travs de especializacin encontrarn acomodo y prosperidad. El resultado es que no cuentan con un programa satisfactorio y slido general que les de las destrezas indispensables para garanta de sobrevivencia y desarrollo grande y lcito. Si egresan muy especialistas despus de 11 o 12 aos de estudios mdicos, no encuentran plazas, y si alcanzan una, se convierten en asalariados, cuando no explotados, ahogados por la imposibilidad de adquirir individualmente instrumental, equipo, sitio y dinero que alcance o compita con lo cambiante de la tecnologa para ejercer una Medicina que cae cada vez ms en manos de hombres de industria que se las saben todas para lucrar, opuesto a la tradicin que era y es condicin de fondo Palabras clave: Radiologa, servicios mdicos Key words: Radiology, medical services A ninguna sociedad se le puede cambiar desde arriba, si sus miembros no quieren cambiar Carlos Olivera Ochoa, UNAM Nadie duda que los mexicanos en cualquier sitio del territorio nacional requerimos atencin mdica accesible, eficaz y financieramente posible, pero no lo es actualmente... es muy dismil.1 Los mdicos debemos contribuir a formar un ambiente profesional y general propicio para que este servicio a la salud sea un hecho; es una necesidad. Las oposiciones que se manifiestan al Seguro Popular se semejan a lo ocurrido cuando se planteaba la creacin de IMSS, que a pesar de todos los defectos atribuibles a personas, no a la Institucin en s, ha producido beneficios sin cuenta. Ya el proyecto del Seguro Popular es un ordenamiento, falta lo difcil: la organizacin, personal, finanzas; no es lo mismo la atencin mdica en las ciudades, pues aun entre las ciudades difiere, que en el medio rural o en la sierra. Los protagonistas: mdicos, directivos, instituciones y habitantes, que como es hbito desafortunado, primero resistimos o rechazamos una idea, en lugar de percibir y analizar el fondo del beneficio social y nacional que pueda traer un proyecto necesario. En el mundo, y en nuestro pas no debera caber ya la polarizacin y divisin entre izquierda y derecha. Ambos vocablos estn pervertidos, son antagnicos no debiendo serlo si se definen las necesidades de sumarse en la organizacin y esfuerzos. Los habitantes con escasos ingresos necesitan ayuda, y no se puede otorgar sin capital, se requieren fondos o los mecanismos para formarlos; no son las personas enfermas en cualquier nivel, quienes producen el capital ni pertenecen a la izquierda en una nacin. Luego estamos ante lo imperioso de colaborar, de organizar, de empezar a formar camino eficaz y correcciones al andar. Buscar ms la relacin entre los sistemas de salud en Mxico, los mdicos desempleados y los estudios en Medicina5 Requerimos economa y organizacin social dirigida, como lo ha hecho Alemania y Japn, apenas se les dio el apoyo. Sobre todo honradez cabal en todos los involucrados: valor moral primordial que toca a creyentes y a agnsticos, a polticos y ciudadanos, a ricos o pobres, trabajadores y empleadores, a funcionarios, pero tambin a proveedores. En la situacin actual contamos con varios miles de egresados de Escuelas de Medicina, desocupados, que no encuentran acomodo satisfactorio, primero, y menos un porvenir. Importa que se integren
MS. Radiodiagnstico y radioterapia. Profesor de Radiologa, departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, UNAM

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para la Medicina, tradicionalmente con vocacin de servicio. Definitivamente no voy a cambiar con este artculo la organizacin del cmo otorgar atencin mdica en nuestro Pas; como est dicho al principio, es problema complejo, necesario, pero s es ocasin en este momento histrico de controversia polarizada, de buscar en lo mejor de las mentes de quienes tienen las riendas de la cuestin social, que ya es tiempo de convertirnos para el bien, no para la anarqua y desorganizacin de los problemas permanentes a resolver, y uno de ellos es por qu los hospitales estn divididos en niveles de atencin y necesariamente especialidades distantes? que alargan esperas, soluciones y oportunidades de tratamiento y recuperacin. En la reunin sobre Atencin a heridos de Guerra, agresiones urbanas y terrorismo3 presentado en noviembre 15 de 2005 en la Academia Mexicana de Ciruga, se expuso la necesidad de capacitar a todo mdico en una organizacin de apoyo por escalones, adems de lo mdico clsico, en destrezas de ciruga de guerra; en una organizacin piramidal para la solucin especfica del dao producido desde el primer escaln en el campo (en Medicina General la primera consulta) con transporte rpido al siguiente escaln, que puede estar en el mismo campo, hasta el cuarto o quinto que, para los

representan Centros elevados dentro de su territorio. Es necesario proporcionar soluciones especficas que se vayan dando segn la clasificacin del dao, o especificidad de la atencin, en el menor lapso posible hasta el escaln ascendente apropiado, no necesariamente el nivel existente en la organizacin defectuosa actual. Se expres cmo en la vida urbana actual, los accidentes de trnsito, vandalismos, narcoagresiones, grupos exitados, atracos y toda la consecuencia del aprendizaje de agresin que en televisin y cines se adquiere sobre armas de cada vez mayor poder destructivo son efectos similares y an ms frecuentes que las muertes de soldados en la actual invasin de Irak; daos personales de guerra con la variante de que ocurren en personas aglomeradas no protegidas con las armaduras modernas de los soldados en combate. La conclusin natural es presentar a las escuelas de Medicina y primordialmente a la de la UNAM, la sugerencia de incluir apropiadamente destrezas especficas ya determinadas para los diversos daos y organizar a secuencias de atencin, como preparacin indispensable en nuestra carrera de mdico cirujano e insistir en este abarcar para los mdicos familiares en sus sitios de trabajo. Toda esta informacin y sugerencia se proporciona con motivo de la revisin que actualmente se est haciendo en la Facultad de Medicina para el currculo del mdico cirujano, (para ir al servicio social por ejemplo) y en estructuracin de nuestro nuevo Gobierno a partir de diciembre de 2006. * Para indicar la experiencia que avala al Autor a lo propuesto en este artculo. En 60
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EU,

aos ha fundado y ejercido Radiologa diagnstica y jefe de radioterapia, en el Departamento de Radiologa del Hospital Francs, en el IMAN, hoy Instituto Nacional de Pediatra, en el Hospital Conde de Valenciana, en el Hospital Gustavo Guerrero, en los juicios sobre lo complejo y frecuentemente inoportuno de la atencin mdica en instituciones pblicas y privadas. Y ahora en la posicin poltica a un Seguro Popular.

Referencias
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Identifique el caso a travs de la Imagen

Seccin a cargo de: Hamui Sutton A, Irigoyen Coria A, Gmez Clavelina F, Fernndez Ortega MA Aten Fam 2006;13(5):112-113.

Mujer de 28 aos que presenta fiebre, rinorrea, cefalea, mialgias y altralgias; cinco das despus manifiesta las lesiones descritas en la fotografa.

esencialmente idntica en todos estos grupos, sus manifestaciones clnicas y el curso de la enfermedad difieren de manera espectacular.2 Una clave importante para descifrar el enigma de la patognesis del sarcoma de Kaposi fue el descubrimiento en 1994 de un virus herpes gamma, el Virus Herpes Humano tipo 8 (HHV-8), conocido tambin como virus herpes del sarcoma de Kaposi.3 El HHV-8 fue identificado en las biopsias de tejido de los sarcomas de casi todos los pacientes que padecen de sarcoma de Kaposi clsico, africano, relacionado con un trasplante o asociado con el SIDA, pero no fue hallado en tejidos no afectados.4-7 Se describen brevemente los principales aspectos acerca del sarcoma de Kaposi epidmico, que es el que afecta al paciente cuya lesin se present grficamente en el nmero anterior de Atencin Familiar.

Sarcoma de Kaposi epidmico

En 1981 se observ por primera vez una forma fulminante y diseminada de SK en hombres jvenes homosexuales o bisexuales, que era parte de una epidemia que ahora se conoce como el SIDA.8 La etiologa del SIDA es el retrovirus linfotrpico de clulas T conocido como VIH. La deficiencia inmunolgica subyacente que caracteriza la enfermedad del VIH es un profundo trastorno adquirido de las funciones inmunes mediadas por las clulas. Esta deficiencia inmunitaria y la mala inmunorregulacin predisponen al husped a una variedad de infecciones oportunistas y neoplasias raras, especialmente al SK. El VIH puede desempear una funcin indirecta en el desarrollo del SK.9 Aproximadamente 95% de todos los casos de SK epidmico en los EU se han diagnosticado en hombres homosexuales o bisexuales. Anteriormente, 26% de todos los hombres homosexuales con la enfermedad del VIH presentaron SK, o lo desarrollaron tarde o temprano en el curso de su enfermedad. En comparacin, menos de 3% de todos los heterosexuales usuarios de drogas intravenosas con enfermedad del VIH desarrollaron SK. La frecuencia de pacientes con enfermedad del VIH con SK ha disminuido constantemente desde que se identific la epidemia por primera vez en 1981.10 Cerca de 48% de los pacientes con SIDA en 1981 tenan SK como diagnstico de presentacin del SIDA. Para agosto de 1987, la proporcin acumulativa de pacientes con SIDA y SK haba disminuido a menos de 20%. La introduccin de la Terapia Antirretroviral Altamente Activa (TARSA) ha retrasado o evitado que surjan cepas de VIH resistentes a los frmacos, ha disminuido profundamente la carga viral, lo cual conduce a una supervivencia ms larga y ha reducido el riesgo de aparicin de infecciones oportunistas.11,12 El uso de TARSA se ha relacionado con la disminucin continua y sustancial en la incidencia del SK en muchas grandes cohortes.13-17 El SK epidmico se caracteriza generalmente por lesiones multifocales, diseminadas al inicio de la enfermedad.24 Estas lesiones pueden afectar la piel, la mucosa oral, los ganglios linfticos, as como rganos viscerales en el sistema gastrointestinal, pulmn, hgado y bazo. La mayora de los pacientes con VIH que presentan lesiones mucocutneas del SK se sienten saluda-

Respuesta del diagnstico de la imagen pasada Aten Fam 2006;13(4):90. Sarcoma de Kaposi Diagnstico
El sarcoma de Kaposi (SK) fue descrito por primera vez en 1872 por el dermatlogo hngaro Moritz Kaposi. Desde aquella poca hasta la reciente aparicin de la enfermedad epidmica del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) que se identifica con el Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), el SK era un tumor muy poco comn. Mientras que la mayora de los casos vistos en Europa y Amrica del Norte han ocurrido en hombres ancianos de ascendencia italiana o juda de Europa oriental, esta neoplasia tambin ocurre en otros grupos especficos de la poblacin: varones jvenes adultos negros africanos, nios prepberes, recipientes de un injerto alognico renal y otros pacientes que reciben terapia inmunosupresora. La forma diseminada y fulminante del SK que se asocia con la enfermedad del VIH se denomina sarcoma de Kaposi epidmico para distinguirlo de las otras variedades del neoplasma: la clsica, la africana y la relacionada con trasplantes. Adems, el SK ha sido identificado en hombres homosexuales no afectados por la epidemia de la enfermedad del VIH.1 Aunque la histopatologa de los diferentes tipos de tumor de Kaposi es

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bles y generalmente estn libres de sntomas sistmicos comparados con aquellos pacientes con VIH que inicialmente desarrollan una infeccin oportunista. Los sitios de enfermedad al presentarse el SK epidmico son mucho ms variados que los que se ven en los otros tipos de esta neoplasia. En un informe inicial sobre las manifestaciones clnicas de la enfermedad, se describi a 49 pacientes,18 de todos ellos, 8% no present afeccin de la piel, 27% tena lesiones localizadas o menos de cinco lesiones cutneas y 63% innumerables lesiones cutneas ampliamente distribuidas sobre la superficie de la piel. En el primer examen, 61% de los pacientes presentaron linfadenopata generalizada. A cuatro de estos pacientes con linfadenopata generalizada sin lesiones cutneas ni afeccin detectable de rganos viscerales en el momento de presentacin, se les encontr mediante una biopsia que tenan SK localizado en los ganglios linfticos. En 45% de los pacientes estudiados se encontraron lesiones en uno o ms sitios a lo largo del sistema gastrointestinal. De todos los pacientes, 29% tena fiebre inexplicable o prdida de peso cuando se les vio por primera vez. Por lo tanto, mientras que la mayora de los pacientes presentan enfermedad cutnea, la complicacin del SK de los ganglios linfticos o del tracto gastrointestinal ocasionalmente puede preceder la aparicin de lesiones cutneas. Tarde o temprano, la mayora de todos los pacientes con SK epidmico se les disemina la enfermedad; la progresin de la enfermedad generalmente procede de manera ordenada, de unas pocas lesiones mucocutneas localizadas o generalizadas a una enfermedad cutnea con lesiones ms numerosas y generalizada con complicacin de ganglios linfticos, el sistema gastrointestinal y otros rganos. El SK pleuropulmonar es un signo ominoso que ocurre generalmente al final del curso de la enfermedad, especialmente en aquellos pacientes cuya defuncin se atribuye directamente al SK.19 La mayora de los pacientes con SK epidmico mueren de complicacin con una o ms infecciones oportunistas.

Sarcoma de Kaposi no epidmico relacionado con los homosexuales Varios informes documentaron el SK en hombres homosexuales quienes persistentemente no muestran indicios de la infeccin del VIH. Estos pacientes tienen una forma indolente y cutnea de la enfermedad la cual ocasiona lesiones que aparecen a los pocos aos. Las lesiones ocurren ms comnmente en las extremidades y en los genitales, pero pueden ocurrir en cualquier otro lugar de la piel.1 Estos casos podran indicar la presencia de factores causales, ajenos al VIH.

Referencias
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8. Centers for Desease Control CDC. Kaposis sarcoma and Pneumocystis pneumonia among homosexual men-New York City and California. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 1981;30(25):305-308. 9. Vogel J, Hinrichs SH, Reynolds RK, et al. The HIV tat gene induces dermal lesions resembling Kaposis sarcoma in transgenic mice. Nature 1988;335(6191):606-611. 10. Selik RM, Starcher ET, Curran JW. Opportunistic diseases reported in AIDS patients: frequencies, associations, and trends. AIDS 1987;1(3):175-182. 11. Flexner C. HIV-protease inhibitors. N Engl J Med 1998;338(18):1281-1292. 12. Palella FJ Jr, Delaney KM, Moorman AC, et al. Declining morbidity and mortality among patients with advanced human immunodeficiency virus infection. HIV Outpatient Study Investigators. N Engl J Med 1998;338(13):853-860. 13. Portsmouth S, Stebbing J, Gill J, et al. A comparison of regimens based on nonnucleoside reverse transcriptase inhibitors or protease inhibitors in preventing Kaposis sarcoma. AIDS 2003;17(11):F17-22. 14. International Collaboration on HIV and Cancer. Highly active antiretroviral therapy and incidence of cancer in human immunodeficiency virus-infected adults. J Natl Cancer Inst 2000;92(22):1823-1830. 15. Dupont C, Vasseur E, Beauchet A, et al. Long-term efficacy on Kaposis sarcoma of highly active antiretroviral therapy in a cohort of HIV-positive patients. CISIH 92. Centre dinformation et de soins de limmunodficience humaine. AIDS 2000;14(8):987-993. 16. Tam HK, Zhang ZF, Jacobson LP, et al. Effect of highly active antiretroviral therapy on survival among HIV -infected men with Kaposi sarcoma or nonHodgkin lymphoma. Int J Cancer 2002;98(6):916-922.

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Abordaje Clnico
Cruz Martnez J

Aten Fam 2006,13(5):114. Paciente masculino de 50 aos, con antecedentes heredo familiares de padre finado por Ca de prstata a los 60 aos. Madre con Hipertensin Arterial Sistmica (HAS). Acude a consulta por presentar faringoamigdalitis de tres das de evolucin, acompaado de fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. Sin otros datos. 1. Por los antecedentes heredo familiares y al abordar al paciente con enfoque de riesgo tenemos la obligacin de realizar escrutinio para: a. Hiperplasia prosttica benigna b. Cncer de prstata c. Prostatitis d. Infeccin de vas urinarias e. Cardiopata reumtica 2. La valoracin clnica es a travs de: a. Tacto rectal y antgeno prosttico especfico b. Antgeno prosttico especfico total c. Biopsia d. Ultrasonido plvico e. Fosfatasa alcalina 3. En la actualidad cul es el estudio de laboratorio que complementa y reduce el margen de error de dichas evaluaciones diagnsticas? a. La fraccin libre del antgeno prosttico especfico b. Biopsia dirigida C. USG plvico d. Gammagrama seo e. Tomografa axial computarizada Pregunta uno, la respuesta correcta es b; pregunta nmero dos, la respuesta correcta es a; pregunta nmero tres, la respuesta correcta es a. tamao es semejante al de una nuez y rodea una parte de la uretra. La glndula produce un fluido que forma parte del semen. En Mxico el cncer de prstata es la segunda causa de muerte por tumores malignos. Existen mltiples factores de riesgo para su aparicin, dentro de stos, los que se reconocen con mayor peso son el factor hormonal y hereditario. Por ello para las personas con antecedentes familiares en primera lnea con cncer de prstata es necesario iniciar el escrutinio para esta enfermedad, incluso desde los 35 aos. Adems debemos recordar que, en un alto porcentaje de casos, la presencia de este tipo de cncer aparece de forma asintomtica. La exploracin fsica a travs del tacto rectal en todos los pacientes debe tener importancia vital. Las caractersticas fsicas normales y patolgicas de la prstata nos brindan valiosa informacin antes de continuar estudiando a nuestro paciente, para ello es necesaria la experiencia del mdico en este tipo de exploracin. El antgeno prosttico especfico es una proteasa producida principalmente por la prstata, la funcin fisiolgica de esta proteasa parece relacionarse con la fertilidad, a travs de la lisis del cogulo de semen, lo que favorece la licuefaccin del semen, con ello coadyuva a la viabilidad de los espermatozoides. La fraccin del antgeno prosttico contina siendo el estudio ms utilizado para el diagnstico de cncer. Las cifras consideradas como normales varan conforme aumenta la edad, para fines prcticos se consideran como normales las cifras que oscilan entre los 0 y 4 ng/dl. Sin embargo, este estudio carece de la especificidad necesaria para considerarlo como una prueba confiable, sobre todo cuando su cuantificacin cae en resultados estimados como dudosos (entre 4 y 10 ng/dl). Se ha demostrado que su elevacin no solo depende del volumen tumoral y del grado de diferenciacin celular, sino tambin de otros factores como la presencia de hiperplasia benigna de prstata, prostatitis, infecciones del tracto urinario, retencin aguda de orina, isquemia prosttica. La manipulacin de la glndula y la edad del
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paciente tambin influyen en los niveles de antgeno prosttico especfico en suero; tambin se ha encontrado elevado en sndromes hiperandrognicos, como el sndrome del ovario poliqustico, obesidad, hirsutismo; en cncer de ovario, tejidos pulmonares, adenocarcinoma de colon y algunos tumores de las glndulas salivales, incluso en tejido glandular tiroideo. Para disminuir el efecto de estos errores diagnsticos, se ha establecido en la actualidad la determinacin de la fraccin libre del antgeno prosttico. La valoracin de dicha fraccin reconoce que aumenta la especificidad y sensibilidad del diagnstico y se ha comprobado que los resultados por abajo de 10% aumentan la posibilidad de cncer, sin embargo el diagnstico definitivo se realiza a travs de la toma de la biopsia y el anlisis histolgico de la muestra.

Referencias
1. Oesterling JE. Prostate specif antigen: a critical assessment of the most useful tumor markers for adenocarcinoma of the prostate. J Urol 1995;1445:907-923. 2. Armbruster DA. Prostate especific antigen: biochemistry, analytical methods and clinical application. Clin Chem 1993;39: 181-195. 3. Casanova JL, Solsona E. Protocolo diagnstico y estadiaje del cncer de prstata. Medicine. 1999;7:5494-5497. 4. Barry MJ. Prostatespecificantigen testing for early diagnosis of prostate cancer. N England J Med 2001;344:1373-1377. 5. Iwakin J, Grajdbois K, Wehrner N, Graves HCB, Stamley T. Analysis of urinary prostatic especific antigen before and after radical prostatectomy evidence for secretion of prostate specific antigen by the per urethral glands. J Urol 1993;153:1004-1008. 6. Diamandis EP, Yu H, Lpez Otin C. Prostate specificantigen: a new constituend of breast cyst fluid. Breast Cancer Rest Treat. 1998;38:259-264. Ms referencias consultables en : www.facemd.unam.mx

Discusin
La prstata es una glndula que pertenece al sistema reproductor masculino, localizada justo debajo de la vejiga y anterior al recto. Su
Jefe de rea de Educacin Mdica, Centro de Administracin de Servicios de Salud (CASS). La Cruz Azul SCL

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Revisin Farmacolgica
Medicamentos antimicticos
Grijalva M G Aten Fam 2006;13(5):115-117. Los medicamentos antimicticos tienen un uso muy amplio en el primer nivel de atencin debido a la frecuencia con que se presentan las micosis, sobre todo las de tipo superficial que afectan a piel, uas, cabello y mucosas. El trmino micosis se utiliza en las infecciones causadas por hongos microscpicos; algunas micosis causadas por hongos saprfitos que se encuentran en piel y mucosas se vuelven patgenas cuando la resistencia del husped es baja o cuando existen condiciones locales o generales para su desarrollo. Las micosis se dividen en: superficiales, cutneas, subcutneas y profundas o sistmicas (viscerales o diseminadas); estn limitadas a ciertas regiones geogrficas donde muchas personas las adquieren, pero la mayora solo desarrollan sntomas menores, pueden llegar a ser crnicas y son muy resistentes al tratamiento (Tabla 1). Enfermedad Tipo de infeccin Microorganismo causal Pitiriasis versicolor Superficial Malassezia furfur Cutnea Trichophyton, Epidermophyton Dermatofitosis: tia de la piel, cuero cabelludo y uas y especies de Microsporum Candidiasis cutnea y candidiasis bucal Candida albicans (algodoncillo), membranas y mucosas Esporotricosis Subcutnea Sporothrix schenkii Blastomicocis Profunda Blastomyces dermatitdis Coccidioides immitis Coccidioidomicosis Histoplasmosis Histoplasma capsulatum Paracoccidioidomicosis Paracoccidioides brasilensis Micetomas Nocardia brasiliensis Aspergilosis Aspergiilus fumigatus y otras Profunda especies de Aspergiilus oportunista Candida albicans y otras Candidiasis especies de Candida Cryptococcus neoformans Criptococosis local, vaselina salicilada a 1 2%, hiposulfito de sodio en solucin acuosa a 5% en combinacin con solucin acuosa de cido tartrico a 3%; las lesiones poco extensas se pueden tratar con miconazol local; 75% de las pitiriasis versicolor reacciona favorablemente al ketoconazol por va oral administrado durante 45 das; este medicamento solo se emplear en casos en los que han fallado los tratamientos locales bien aplicados. Las candidiasis cutneo-mucosas pueden tratarse con miconazol local y si no responden puede emplearse el ketoconazol va sistmica. El tratamiento de las micosis profundas vara segn el agente etiolgico; en los micetomas por actinomicetos (Nocardia brasiliensis) por lo general se ensayan esquemas asociados como rifampicina/sulfonas; estreptomicinas/trimetropina-sulfametoxazol, o bien sulfonas/rifampicina. La esporotricosis se trata con yoduro de potasio magistral (yoduro de potasio 20 g; agua destilada 300 ml en la que cada cucharada sopera de 15 ml contiene 1 g de yoduro de potasio a la dosis de 3 g al da). La paracoccidiodomicosis es manejada con ketoconazol oral durante dos a tres meses o ms segn la evolucin de paciente. La histoplasmosis, coccidioidomicosis, criptococosis y otras micosis profundas deben ser manejadas por especialistas.

Las micosis profundas son causadas por hongos patgenos u oportunistas que afectan a personas inmunodeprimidas en forma grave y pueden llegar a ser mortales, estos microorganismos viven libres en la naturaleza, en el suelo y en material orgnico o en putrefaccin. Los medicamentos antimicticos se clasifican en: locales o tpicos y sistmicos. Los antimicticos locales pueden ser compuestos magistrales como la locin yodosalicilada (yodo metaloide 0.5 g; cido saliclico 3 g; alcohol de 70, 50 ml; agua destilada 50 ml) el ungento de Whitfield modificado (cido saliclico 3 g; cido benzoico 3 g; petrolato 100 g) muy tiles en el manejo de las dermatofitosis, o los imidazoles como el miconazol. Para el tratamiento general de las dermatofitosis de la piel lampia hay una regla: las tias de la cintura hacia arriba responden a la griseofulvina y de la cintura hacia abajo al ketoconazol. La pitiriasis versicolor responde bien a los tratamientos magistrales con bisulfuro de selenio
Profesora del departamento de Medicina Familiar, Facultad de Medicina, especialista en Tanatologa
UNAM .

Mdico Familiar maestra en Pedagoga,

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FARMACO/
NOMBRE COMERCIAL

INDICACIONES Tia de cuero cabelludo, cuerpo, regin palmar y plantar, uas de manos y pies

MECANISMOS
DE ACCIN

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

INTERACCIN
MEDICAMENTOSA

TOXICIDAD Se debe evitar la ingestin de alcohol ya que puede producir taquicardia peligrosa, diuresis y rubor

Griseofulvina (Grisovin)

Fungosttico interfiere la sntesis de protenas y cidos nuclicos e inhibe mitosis celular. Se deposita en clulas formadoras de queratina Fungosttica y fungicida depende la concentracin obtenida en lquidos corporales y susceptibilidad de hongos. La droga acta por unin de esteroles en membrana celular de hongos susceptibles

Hipersensibilidad; se recomienda vigilar funcin renal, heptica y hematopoysis durante tratamientos de larga duracin

Cefalea, resequedad de boca, erupcin cutnea, alteracin en el gusto, nuseas, diarrea

Reaccin de hipersensibilidad con penicilina. Con barbitricos disminuye niveles en plasma; con anticoagulantes cumarnicos, aumenta su metabolismo No administrar simultneamente con frmacos nefrotxicos

VIDA MEDIA / EXCRECIN Tias: corporal, inguinal Concentraciones plasmticas y cabeza 500 mg DU o mximas a las c/6 hs VO, 2 a 6 semanas. Tia del pie y 4 hs con vida media de 24 onicomicosis 1 g DU o hs, se c/6 hs, 8 semanas a 9 metaboliza en meses. Nios mayores de 2 aos, 10 mg/k VO hgado/ orina, heces y sudor c/6 hs
Y DOSIS

VA DE ADMINISTRACIN

Anfotericina B (Amphocil)

Micosis sistmicas graves como histoplasmosis, coccidiodomicosis y las causada por otras especies: Blastomyces dermatitidis, Aspergillus fumigatus y algunas especies de candidas Nistatina Candidiasis bucal, (Micostatin grag de 50 000 U; intestinal, vulvovaginal y crema c/100 g 10 000 000 U; tab cutnea vaginales de 100 000 U; crema vaginal c/100 g con 2 500 000 U. Micostatn infantil susp (gotas) c/ml de la susp con 100 000 U) Imidazoles Ketoconazol (Conazol, Nizoral, Fungoral, Onofin-k) Dermatofitosis superficiales crnicas y micosis sistmicas: histoplasmosis coccidioidomicosis, candidiasis

Hipersensibilidad, insuficiencia renal y embarazo a menos que en opinin del mdico est en riesgo la vida del paciente. Muy txico, solo emplear en infecciones micticas potencialmente fatales HiperUnin a los sensibilidad a esteroles de la membrana celular la nistatina mictica

Dolor en el sitio de la aplicacin, flebitis, tromboflebitis, mialgias, artralgias, reacciones a la administracin: fiebre, escalofros, nuseas, vmito, cefalea, hipotensin; nefrotoxicidad; anemia Nuseas, vmito, diarrea, vaginitis, dermatitis de contacto

Medicamento IV lenta; iniciar con 1 mg 24 hs/ potencialmente administrado en 20 a 50 lentamente en orina ml de sol glucosada a txico 5%, de 10 a 30 min, aumento progresivo de acuerdo con tolerancia del paciente y gravedad de la infeccin hasta un mx de 50 mg/da, administrados en un periodo de 2 a 6 hs

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No se ha informado de interacciones medicamentosas

Solo a dosis muy altas de 5 millones de U han provocado nuseas

Heces Adultos, candidiasis bucal e intestinal 400 000 a 600 000 U c/6 hs (grag o polvo p/susp). Tpica: aplicar 2 3/da. Intravaginal: 1 tab vaginal de 100 000 U 4 g de crema vaginal 1 2/da, 2 semanas. Nios VO: candidiasis bucal o intestinal: 100 000 a 200 000 U c/ 6 hs (gotas peditricas) Adultos, VO: micosis sistmicas 200 mg/da. En caso de micosis graves 400 mg/da, la dosis mx no debe exceder 1 g en 24 hs. Va tpica: 1/da. Nios mayores de 2 aos, micosis sistmicas 2.5 a 7.5 mg/ kg/da Primera fase de 1.4 a 3.3 hs; segunda de 8 hs/ bilis y solo un porcentaje menor por orina

Inhibe biosntesis del ergosterol u otros esteroles en organismos sensibles

Hipersensibilidad, alcoholismo, aclorhidria, hipoclorhidria, insuficiencia heptica, embarazo, lactancia

Diarrea, nuseas, vmito, dolor abdominal, prurito, ginecomastia y con menos frecuencia cefalea, mareos, somnolencia

Los anticidos, Solo con atropnicos y dosis muy astemizol reducen altas su absorcin

FARMACO/
NOMBRE COMERCIAL

INDICACIONES Micosis superficiales y profundas: candidiasis orofaringea, esofgica, sistmica; meningitis criptococcica Micosis sistmicas: blastomicosis, histoplasmosis, aspergilosis. Tambin micosis superficiales

MECANISMOS
DE ACCIN

CONTRAINDICACIONES

EFECTOS
SECUNDARIOS

Triazoles Fluconazol (Afungil, Diflucan)

Inhibicin de enzimas que bloquean la sntesis de ergosterol

Itraconazol (Isoporum, Isox, Itranax, Sporanox 15D)

Inhibicin de la esterol 14 alfa que disminuye la biosntesis de ergosterol

Hipersensibilidad, embarazo, lactancia, agrava insuficiencia heptica; dar dosis menor en insuficiencia renal Hipersensibilidad, aclorhidria, hipoclorhidria, alcoholismo activo, disfuncin heptica o renal, embarazo y lactancia

Flebitis, nuseas y vmito a dosis mayor de 200 mg/da. Por ms de 7 das, nusea, cefalea, erupciones cutneas

Somnolencia, cefalea, reacciones de hipersensibilidad como fiebre, prurito y erupcin cutnea

VIDA MEDIA / EXCRECIN Vida media Aumenta en Solo a dosis Adultos VO: candidiasis forma extremadamente sistmica 400 mg el 1 da, plasmtica promedio de significativa los despus 200 mg/da/4 altas, valores en plasma alucinaciones semanas; candida esofgica 25 a 30 hs/ 80 a 90% por va de y orofaringea 200 mg 1 fenilhidantona, da, despus 100 mg/da/ renal warfarina y 2 semanas. Vulvovaginal sulfonilureas 150 mg DU. IV 400 mg 1 da, depus 200 mg/da/4 semanas. Nios: 3-6 mg/ kg/da Rifampicina y Solo a dosis Adultos VO: blastomicosis, 30 hs/ orina y fenitona reducen extremahistoplamosis no menngea heces su accin; con 200 mg/da o hasta 400 damente altas, terfenadina, mg/da c/8-12 hs; cisaprida o aspergilosis 200 a 400 mg/ nuseas, vmito astemizol se da en dosis divididas c/8presentan 12 hs. Para micosis arritmias cardiacas superficiales, sistmicas, micosis subcutneas de 50 a 200 mg/da. La dosis y duracin del tratamiento dependen del padecimiento y respuesta
MEDICAMENTOSA

INTERACCIN

TOXICIDAD

VA DE ADMINISTRACIN
Y DOSIS

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Abreviaturas Dosis nica Intravenosa Solucin Grageas Tabletas Suspensin

DU IV

Referencias
sol grag tab susp

1. Comisin Interinstitucional del Cuadro Bsico de Insumos del Sector Salud. Cuadro Bsico y Catlogo de Medicamentos. Secretara de Salud. Mxico. 2004. 2. Goodman y Gilman A. Las Bases Farmacolgicas de la Teraputica. Antimicticos. 10 ed. McGraw Hill. 2001;1311-1328. 3. Goth A. Antimicticos. Farmacologa Mdica, principios y conceptos. 11 ed. Doyma. 2001;587-590. 4. Rodrguez Carranza R. Anfotericina B, Griseofulvina, Ketoconazol, Nistatina. Vademcum Acadmico de Medicamentos. 4a ed. McGraw Hill. 2005;61-62, 332-333, 386-387, 453-454, 459-460, 601-602. 5. Hamill R. Enfermedades infecciosas: micticas. En: Diagnstico Clnico y Tratamiento. 36a ed. Manual Moderno. 2001;1461-1514. 6. Taylor R. Medicina de Familia. Principios y prctica. Willard M. Enfermedades micticas en: Vulvovaginitis y Cervicitis. 5a ed. Springer-Verlag Ibrica. Barcelona. 2001;924-927. 7. Arenas R. Dermatologa. Atlas, diagnstico y tratamiento. 2a ed. McGraw Hill-Interamericana. 1996;315-374.

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Temas de Inters
Lisker R

Importancia de la Medicina genmica en atencin primaria Importance of genomic medicine en primary care
Aten Fam 2006;13(4):118-119. Palabras clave: genmico, atencin peimaria, Medicina Key words: genomic, primary care, Medicine El trmino Medicina genmica fue acuado por Mckusick y Ruddle en 19871 en el primer nmero de una nueva revista llamada Genomics, en un trabajo cuyo ttulo fue: una nueva disciplina, un nombre nuevo y una nueva revista. En 2003, Guttmacher y Collins2 propusieron que el inicio de la era genmica fuera el 14 de abril de 2003, fecha en que se anunci la terminacin de la secuencia completa del genoma humano, 11 das antes del 50 aniversario de la descripcin de la estructura del cido desoxirribonuclico (ADN) por Watson y Crick.3 El trmino se ha rodeado del mito de que se trata de algo muy complejo, slo comprensible por personas con profundos conocimientos al respecto, cuando en realidad no es ms que una extensin de la gentica mdica ordinaria, como se ha practicado desde hace aos. Definido como el uso rutinario del anlisis genotpico (pruebas genticas) mediante el estudio directo del ADN para mejorar la calidad de la atencin mdica. La gentica mdica es una disciplina nueva, basta recordar que apenas se averigu el nmero de cromosomas propios de nuestra especie hasta la segunda mitad del siglo XX. Las herramientas de que se disponan eran bsicamente clnicas, lo que se sofistic con el tiempo, mediante el uso de pruebas bioqumicas para diagnosticar algunas enfermedades genticas, adems de los estudios cromosmicos ya referidos. Paulatinamente se incorpor el anlisis del producto primario de la actividad gentica (las protenas) y despus el estudio directo de los genes, que es lo que ahora se va a incrementar de manera importante. La gentica mdica se consider por el gremio mdico como una especialidad un tanto esotrica con un papel relevante en la atencin de algunos enfermos con padecimientos relativamente raros, como la hemofilia o la fibrosis qustica del pncreas. Se piensa que la Medicina genmica ser una disciplina fundamental en el cuidado de muchos enfermos con padecimientos comunes como cncer, hipertensin arterial o Diabetes mellitus. Esto deriva de la idea de que las enfermedades comunes resultan, como todas las caractersticas normales o patolgicas de cualquier organismo vivo, de la interaccin entre su estructura gentica y el medio, identificndose cada vez mejor su componente gentico. Es importante recalcar que no todo es gentico y no debe olvidarse la importancia de la relacin mdico-paciente en el proceso de la atencin mdica, los aspectos psicolgicos de los pacientes, y recordar que ms que enfermedades hay enfermos, cada uno con su manera personal de reaccionar ante un mismo agente agresor. enfermedades mendelianas sencillas, lo que ahora se hace parcialmente (ejemplo: fenicetonuria) y se podrn identificar factores de riesgo para muchas de las enfermedades comunes, por lo que puede cambiar la prctica de la Medicina a un nuevo paradigma. En la actualidad predomina el diagnstico seguido de tratamiento (salvo las medidas preventivas de la salud pblica); en el futuro ser prediccin, seguida de prevencin. De lograrse este cambio todos ganarn, principalmente los posibles enfermos; es mejor y ms barato prevenir que tratar. Es necesario enfatizar que la identificacin temprana de genes anormales, en algunas ocasiones, nos seala que el sujeto va a desarrollar enfermedades como la fenilcetonuria o la galactosemia que a veces se pueden prevenir con medidas dietticas sencillas. En otros momentos la presencia del gen anormal solo indica aumento del riesgo para que el individuo desarrolle una enfermedad, pero que no necesariamente lo har. La presencia de uno de los genes conocidos como BCR1 y BCR2 en mujeres que son familiares de personas con cncer de mama, significa que si viven hasta los 80 aos tienen ms de 75% de posibilidades de desarrollar el padecimiento. De momento no se sabe bien que hacer con la informacin, pero hay quien aconseja la mastectoma bilateral profilctica, que seguramente reducira de manera considerable la mortalidad del padecimiento, pero presenta el grave dilema de realizar una ciruga mayor para quitar un tejido sano, que tal vez nunca desarrolle la enfermedad.

Identificacin de factores de riesgo

Los tipos ms frecuentes de variabilidades genticas humanas son los llamados SNPs (del ingls single nucleotide polymorphisms), que son pequeos cambios en el genoma que ocurren cuando un solo nucletido sustituye a otro en la cadena del ADN. Cada persona tienen entre 3 y 10 millones de estos SNPs y se sabe que algunos producen enfermedades, como es el caso de la anemia por clulas drepanocticas, mientras que otros, tal vez la mayora, no tienen ninguna traduccin clnica aparente y se consideran como simples polimorfismos. En la actualidad se realizan muchas investigaciones para averiguar si estos polimorfismos constituyen factores de riesgo para diferentes enfermedades comunes. Estas investigaciones pueden realizarse al estudiar uno por uno cada SNP, o bien hacerlo por grupos de hasta 10,000 SNPs que se conocen como haplotipos. Se investigan tanto las enfermedades monognicas, la mayor parte infrecuentes, pero que constituyen un problema de salud en su conjunto, como las polignicas, como es el caso de las enfermedades comunes que hemos mencionado y, aunque de momento no hay ninguna informacin de naturaleza prctica que proporcionar, no es difcil que algo importante resulte de este esfuerzo.

Algunas posibles consecuencias de la Medicina Genmica

Se va a incrementar el papel de la gentica en la prctica clnica. Se piensa que en corto plazo se podrn diagnosticar in utero la totalidad de las
Direccin de Investigacin, Insitituo Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Subirn

Farmacogenmica
Es un hecho conocido, desde hace tiempo que existe una clara variacin individual en la respuesta a medicamentos. Esta variabilidad depende

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FACULTAD

DE

MEDICINA

de muchos factores, tales como la edad, sexo, funcin renal y heptica, as como la gravedad de la enfermedad. Desde mediados del siglo XX se identific la importancia de los factores hereditarios, ejemplificados por tres situaciones: 1) la apnea prolongada que presentan algunas personas despus de recibir succinilcolina, relajante muscular usado antes de intubar a enfermos para someterlos a ciruga y que ocurre en las personas que tienen la variante denominada atpica de la pseudocolnesterasa srica; 2) las crisis hemolticas desarrolladas por algunos varones al recibir el antipaldico primaquina, o ingerir habas y que obedece a la baja actividad de la enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa eritroctica y que es muy comn en habitantes de la cuenca mediterrnea y frica ecuatorial; y 3) la neuropata perifrica presentada por enfermos con tuberculosis tratados con isoniazida y que dependen de la velocidad con que se metaboliza este frmaco en el organismo. Los ejemplos anteriores dieron lugar a lo que se conoci como la farmacogentica, antecedente directo de la farmacogenmica, que difiere de la anterior en que intenta estudiar a todos los genes involucrados en el metabolismo de un medicamento y no slo al principal. Ya se conocen variantes de las enzimas que metabolizan a drogas antileucmicas y la familia de las enzimas P 450, metabolizan a muchos medicamentos y uno de ellos, el gen llamado CYP2D6 se encarga de la cuarta parte de los medicamentos que se recetan en los Estados Unidos, lo que incluye antihipertensivos, antiarrtmicos, neurolpticos y otros frmacos como la codena. La meta de la farmacogenmica es individualizar la dosis de medicamentos que se usa en cada enfermo, a fin de optimizar su efectividad y reducir su toxicidad.

Debe estimularse la discusin de las repercusiones de la nueva gentica para estar atento y evitar que dae a la sociedad. De cumplirse las expectativas arriba sealadas es obvio que incidir en la prctica clnica de todas las especialidades mdicas, lo que incluye la atencin primaria. Debemos estar al tanto de los desarrollos cientficos en este campo, para aplicarlos una vez que se haya demostrado su utilidad. Nota: partes de este escrito se publicaron en la referencia No. 4

Referencias
1. Mckusick V, Ruddle F. A new discipline, a new name, a new Journal. Genomics 1987;1:1-2. 2. Guttmacher A, Collins F. Wellcome to the genomic era. N Eng J Med 2003;349:996998. 3. Watson F, Crick f. Molecular structure of nucleic acids. Nature 1953;25:737-738. 4. Lisker R. Medicina genmica. Mitos y realidades. Rev Invest Clin 2004;554-560. Clnica Hospital A, Monterrey ISSSTE, N.L. Invitan al Congreso Nacional de Residentes de Medicina Familiar Fecha: del 16 al 18 de noviembre de 2006 Sede: AntariSuite Galeras, saln Venecia Dirigido a: mdicos familiares, residentes de Medicina Familiar y estudiantes de Medicina Informes: Srita. Rossy lvarez tel: (01 81) 83 45 65 95 Sra. Irma Vega tel: (01 81) 83 89 26 07 Correo electrnico: leolemus76@hotmail.com leolemus76@yahoo.com.mx
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Dr. Jos Narro Robles Director Dr. Joaqun J. Lpez Barcena Secretario General Dr. Enrique Luis Graue Wiechers Jefe de la Divisin de Estudios de Posgrado Dr. Isidro vila Martnez Secretario de Servicios Escolares Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Secretario de Educacin Mdica Dr. Malaquas Lpez Cervantes Secretario de Ens. Cln., Inter. y Serv. Soc. Dr. Luis Felipe Abreu Hernndez Srio. de Planeacin y Desarrollo Institucional Lic. Alejandro Fernndez Varela Jimnez Secretario Jurdico y de Control Administrativo Dra. Ma. Eugenia Ponce de Len Castaeda Secretaria del Consejo Tcnico Dra. Rosalinda Guevara Guzmn Coordinadora de Investigacin Dra. Sara Morales Lpez Coordinadora de Ciencia Bsicas Dra. Gloria Bertha Vega Robledo Coordinadora de Educacin Mdica Continua Dr. Arturo Ruiz Ruisnchez Coordinador de Servicios a la Comunidad Lic. Guadalupe Len Villanueva Secretaria Administrativa Departamento de Medicina Familiar Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Jefe del Departamento Dr. Isaas Hernndez Torres Coordinador de Docencia Dr. Felipe de Jess Garca Pedroza Coordinador de Investigacin Dr. Jos Rubn Quiroz Prez Coordinador de Evaluacin Dra. Claudia Teresa Monobe Hernndez Coordinadora de Educacin Continua Dr. Guillermo Santn Jefe de la Radioteca Lic. Henriette D. Ros Orlandi Jefa de la Unidad Administrativa Editor Dr. Juan Jos Mazn Ramrez Coeditores Dr. Francisco Javier Gmez Clavelina Dr. Arnulfo Irigoyen Coria Comit Editorial Dr. Pablo Bonal Pitz (Espaa) Dr. Vctor Chvez Aguilar Dr. Javier Domnguez del Olmo Dr. Miguel ngel Fernndez Ortega Dra. Lilia Gonzlez Crdenas (Cuba) Dra. Celia J. Prez Fernndez Dr. Rubn Quiroz Prez

Aspectos ticos y sociales

Hay temor de que pudiera utilizarse para: negar el acceso a seguros de gastos mdicos o de vida, o bien interferir en la adjudicacin de empleos o prstamos bancarios, por ejemplo.

Coordinacin Editorial Lic. Lilia A. Arvalo Ramrez Asistente Editorial Lic. Karina M. Aguilar Lelo de Larrea Diseo DG. David Corts lvarez

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