LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA KEGAWATDARURATAN SISTEM NEUROVASULER : CEDERA KEPALA DI RUANG IGD RSUD Dr.

H SOEWONDO KENDAL

Disusun oleh: e!" M"#s"l!in" $%.&''(.N

PROGRAM PRA PRO)ESI KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADI*AH PEKA+ANGAN,PEKALONGAN '&$1

A. KONSEP DASAR $. Pen.er/i"n Trauma kapitis/kepala adalah trauma yang mengenai otak yang disebabkan oleh kekuatan eksternal yang menimbulkan perubahan tingkat kesadaran dan perubahan kemampuan kognitif, fungsi fisik, fungsi tingkah laku dan emosional (wahyu widagdo 2007) Trauma Capitis atau edera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai perdarahan interstisial dalam substansi otak tanpa terputusnya kontinuitas otak! ("aula #risanti, 200$) Cidera/trauma kepala adalah kerusakan neurologis yang ter%adi akibat adanya trauma pada %aringan otak yang ter%adi se ara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang ter%adi (&yl'ia anderson "ri e, 200()! '. Kl"si0i#"si #lasifikasi trauma kepala berdasarkan )ilai &kala *lasgow (&#*)+ a! ,inor 1) &#* 1- . 1( 2) /apat ter%adi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari -0 menit! -) Tidak ada kontusio tengkorak, tidak ada fraktur erebral, hematoma! b! &edang 1) &#* $ . 12 2) #ehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari -0 menit tetapi kurang dari 20 %am! -) /apat mengalami fraktur tengkorak! ! 1erat 1) &#* - . 2 2) #ehilangan kesadaran dan atau ter%adi amnesia lebih dari 20 %am! -) 3uga meliputi kontusio serebral, laserasi, atau hematoma intrakranial!

1erdasarkan 4T5& (2000) edera kepala diklasifikasikan dalam berbagai aspek! &e ara praktis dikenal - deskripsi klasifikasi, yaitu berdasarkan6 mekanisme, beratnya edera, dan morfologi! 1) ,ekanisme Cedera #epala Cedera otak dibagi atas edera tumpul dan edera tembus! Cedera tumpul biasanya berkaitan dengan ke elakaan kendaraan bermotor, %atuh, atau pukulan benda tumpul! Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukan! 2) 1eratnya Cedera #epala Glasgow Coma Scale (*C&) digunakan se ara umum dalam deskripsi beratnya penderita edera otak! "enderita yang mampu membuka kedua matanya se ara spontan, mematuhi perintah, dan berorientasi mempunyai nilai *C& total sebesar 1(, sementara pada penderita yang keseluruhan otot ekstrimitasnya flaksid dan tidak membuka mata ataupun tidak bersuara maka nilai *C&7nya minimal atau sama dengan -! )ilai *C& sama atau kurang dari 2 didefinisikan sebagai koma atau edera otak berat! 1erdasarkan nilai *C&, maka penderita edera otak dengan nilai *C& $71dikategorikan sebagai edera otak sedang, dan penderita dengan nilai *C& 1071( dikategorikan sebagai edera otak ringan! %. E/iolo.i 1! #e elakaan, %atuh, ke elakaan kendaraan bermotor, sepeda dan mobil! 2! #e elakaan pada saat olah raga -! Cedera akibat kekerasan! -. P"/o0isiolo.is Cedera memegang peranan yang sangat besar dalam menentukan berat ringannya konsekuensi patofisiologis dari suatu trauma kepala! Cedera per epatan (aselerasi) ter%adi %ika benda yang sedang bergerak membentur kepala yang diam, seperti trauma akibat pukulan benda tumpul, atau karena kena lemparan benda tumpul! Cedera perlambatan (deselerasi) adalah bila kepala -

membentur ob%ek yang se ara relatif tidak bergerak, seperti badan mobil atau tanah! #edua kekuatan ini mungkin ter%adi se ara bersamaan bila terdapat gerakan kepala tiba7tiba tanpa kontak langsung, seperti yang ter%adi bila posisi badan diubah se ara kasar dan epat! #ekuatan ini bisa dikombinasi dengan pengubahan posisi rotasi pada kepala, yang menyebabkan trauma regangan dan robekan pada substansi alba dan batang otak! Cedera primer, yang ter%adi pada waktu benturan, mungkin karena memar pada permukaan otak, laserasi substansi alba, edera robekan atau hemoragi! &ebagai akibat, edera sekunder dapat ter%adi sebagai kemampuan autoregulasi serebral dikurangi atau tak ada pada area edera! #onsekuensinya meliputi hiperemi (peningkatan 'olume darah) pada area peningkatan permeabilitas kapiler, serta 'asodilatasi arterial, semua menimbulkan peningkatan isi intrakranial, dan akhirnya peningkatan tekanan intrakranial (T8#)! 1eberapa kondisi yang dapat menyebabkan hiperkarbia, dan hipotensi! *enneralli dan kawan7kawan memperkenalkan edera kepala 9fokal: dan 9menyebar: sebagai kategori edera kepala berat pada upaya untuk menggambarkan hasil yang lebih khusus! Cedera fokal diakibatkan dari kerusakan fokal yang meliputi kontusio serebral dan hematom intraserebral, serta kerusakan otak sekunder yang disebabkan oleh perluasan massa lesi, pergeseran otak atau hernia! Cedera otak menyebar dikaitkan dengan kerusakan yang menyebar se ara luas dan ter%adi dalam empat bentuk yaitu+ edera akson menyebar, kerusakan otak hipoksia, pembengkakan otak menyebar, hemoragi ke il multipel pada seluruh otak! 3enis edera ini menyebabkan koma bukan karena kompresi pada batang otak tetapi karena edera menyebar pada hemisfer serebral, batang otak, atau dua7duanya! edera otak sekunder meliputi hipoksia,

(. P"/h1"2

Trauma kepala

;kstra kranial

Tulang kranial

8ntra kranial

Terputusnya kontinuitas %aringan kulit, otot dan 'askuler

Terputusnya kontinuitas %aringan tulang

3aringan otak rusak (kontusio, laserasi)

*angguan suplai darah >esiko infeksi 8skemia =ipoksia "erubahan perfusi %aringan )yeri

7"erubahan outoregulasi 7<dem erebral

7"erdarahan 7=ematoma

#e%ang

"erubahan sirkulasi C&&

*angg! fungsi otak

*angg! )eurologis fokal

"eningkatan T8#

*irus medialis lobus temporalis tergeser

,ual . muntah "apilodema "andangan kabur "enurunan fungsi pendengaran )yeri kepala

/efisit )eurologis

1! 1ersihan %ln! nafas 2! <bstruksi %ln! nafas -! /ispnea 0! =enti nafas (! "erub! "ola nafas

=erniasi unkus

>esiko kurangnya 'olume airan Tonsil erebelum tergeser

*g! persepsi sensori

>esiko tidak efektifnya %ln! nafas

#ompresi medula oblongata

,esesenfalon tertekan

*angg! kesadaran

3. M"ni0es/"si Klinis a! "eningkatan T8# dengan menifestasi sebagai berikut+ 1) Trias T8# + penurunan tingkat kesadaran, gelisah, papil edema, muntah proyektil 2) "enurunan fungsi neurologis seperti+ perubahan bi ara, perubahan reaksi pupil, sensori motorik berubah! -) &akit kepala, mual, pandangan kabur! b! ?raktur tengkorak dengan manifestasi sebagai berikut 1) C?& atau darah mengalir dari telinga dan hidung! 2) "erdarahan dibelakang membran timpani -) "eriorbital ekhimosis 0) ,emar di daerah mastoid! ! #erusakan saraf kranial dan telinga tengah dapat ter%adi saat ke elakaan ter%adi dengan manifestasi + 1) "erubahan penglihatan akibat kerusakan ner'us optikus 2) "endengaran berkurang akibat kerusakan ner'us auditory -) =ilangnya daya pen iuman akibat kerusakan ner'us olfaktorius 0) "upil dilatasi, ketidakmampuan mata bergerak akibat kerusakan ner'us okulomotor () @ertigo akibat kerusakan otolith di telinga tengah! A) #erusakan sistem 'estibular d! #omosio serebri dengan manifestasi + 1) &akit kepala/pusing 2) 4mnesia -) Tidak sadar lebih atau sama dengan ( menit e! #ontosio serebri, dengan manifestasi + Ter%adi pada in%uri berat, termasuk fraktur ser'ikalis 1) "eningkatan T8# 2) Tanda dan ge%ala herniasi otak!

a)

#ontusio serebri! ,anifestasi tergantung area hemisfer otak yang kena! #ontusio pada lobus temporal+ agitasi, onfuse, kontusio frontal + hemiparese, klien sadar + kontusio frontotemporal + aphasia Tanda dan ge%ala tersebut re'ersible

b)

#ontusio batang otak a) >espon segera menghilang dan pasien koma b) "enurunan tingkat kesadaran ter%adi berhari7hari %ika kerusakan berat! ) "ada sistem ratikular ter%adi komatuse permanen d) "ada perubahan tingkat kesadaran+ o >espirasi + dapat normal/ periodik/ epat o "upil + simetris kontriksi dan reaktif o #erusakan pada batang otak bagian atas o *erakan bola mata tidak ada

4. Ko!5li#"si 1! =emorhagi 2! 8nfeksi -! ;dema 0! =erniasi 6. Pe!eri#s""n Penun7"n. a! &pinal B ray ,embantu menentukan lokasi ter%adinya trauma dan efek yang ter%adi (perdarahan atau ruptur atau fraktur)! b! CT & an ,emeperlihatkan se ara spesifik letak oedema, posisi hematoma, adanya %aringan otak yang infark atau iskemia serta posisinya se ara pasti! ! ,yelogram /ilakukan untuk menun%ukan 'ertebrae dan adanya bendungan dari spinal ara knoid %ika di urigai! 7

d! ,>8 (magneti imaging resonan e) /engan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi serta besar/ luas ter%adinya perdarahan otak! e! ThoraC B ray Dntuk mengidentifikasi keadaan pulmo! f! "emeriksaan fungsi pernafasan ,engukur 'olume maksimal dari inspirasi dan ekspirasi yang penting diketahui bagi penderita dengan (medulla oblongata)! g! 4nalisa *as /arah ,enun%ukan efektifitas dari pertukaran gas dan usaha pernafasan! 8. Pen"/"l"#s"n""n a! "erawatan emergensi 1) "rimery sur'ey a) )ilai tingkat kesadaran b) 5akukan penilaian 41C ) 8mobilisasi kepala atau leher dengan ser'i al! 2) 8nter'ensi primer a) 1uka %alan nafas dengan teknik jaw thrust kepala %angan ditekuk, isap lendir %ika perlu! b) 1eri <2 07A liter/menit untuk men egah anoksia serebri! ) =iper'entilasi 2072( C/menit untuk meningkatkan 'asokontriksi pembuluh darah otak sehingga edema serebri menurun! d) #ontrol perdarahan e) "asang infus -) &e ondary sur'ey a) #a%i riwayat trauma b) Tingkat kesadaran 2 ollar ne k atau alat lain dipertahankan sampai hasil C7ray membuktikan tidak ada fraktur idera kepala dan pusat pernafasan

) Dkur TT@ d) >espon pupil e) *angguan penglihatan f) &unken eyes (mata terdorong kedalam) satu atau keduanya g) 4kti'itas ke%ang h) Tanda battleEs yaitu blush dis oloration atau memar di belakang telinga menandakan adanya fraktur dasar tengkorak b! "enatalaksanaan %alan nafas "asien dengan kepala, leher, atau trauma wa%ah diduga mengalami trauma tulang belakang maka harus dipertahankan melalui periode pengka%ian awal sampai perkembangan trauma dapat dipastikan! 3alan nafas harus dipertahankan tanpa hiperekstensi! Tehnik %aw7thrust dan manu'er hin7lift direkomendasikan untuk mempertahankan %alan nafas dan pernafasan mungkin memerlukan bantuan awal dengan suatu unit bag 'al'e mask! ! "arameter monitor lainnya! >efleks dan sistem motorik se ara berseri die'aluasi! &e%alan dengan kelan%utan penka%ian motorik, kedua sisi harus dites dan dibandingkan! Tanda peningkatan T8# harus di atat, termasuk + 1) &akit kepala 2) ,untah proyektil -) /e'iasi mata kesisi lesi 0) "erubahan kekuatan atau tonus otot () #e%ang A) "eningkatan tekanan darah dan penurunan nadi 7) "erubahan pernafasan 2) Takikardi! 9. Asuh"n Ke5er"1"/"n 1! "erngka%ian primer "rimery sur'ey $

a! )ilai tingkat kesadaran b! 5akukan penilaian 41C ! 8mobilisasi kepala atau leher dengan ser'i al! 2! &e ondary sur'ey a! "emeriksaan fisik 1) &istem respirasi + suara nafas, pola nafas! 2) #ardio'askuler + pengaruh perdarahan organ atau pengaruh "T8# -) &istem saraf + a) #esadaran *C&! b) ?ungsi saraf kranial trauma yang mengenai/meluas ke batang otak akan melibatkan penurunan fungsi saraf kranial! ) ?ungsi sensori7motor adakah kelumpuhan, rasa baal, nyeri, gangguan diskriminasi suhu, anestesi, hipestesia, hiperalgesia, riwayat ke%ang! d) 1agaimana sensori adanya makanan di mulut, refleks menelan, kemampuan mengunyah, adanya refleks batuk, mudah tersedak! 3ika pasien sadar tanyakan pola makan e) >etensi urine, konstipasi, inkontinensia! f) #emampuan otot! g) #emampuan komunikasi + kerusakan pada hemisfer dominan disfagia atau afasia akibat kerusakan saraf hipoglosus dan saraf fasialis! h) "sikososial data ini penting untuk mengetahui dukungan yang didapat pasien dari keluarga! bergerak + kerusakan area motorik hemiparesis/plegia, gangguan gerak 'olunter, ><,, kekuatan ollar ne k atau alat lain dipertahankan sampai hasil C7ray membuktikan tidak ada fraktur

10

b! /iagnosa keperawatan utama 1) #etidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan di otak, kelemahan otot7otot pernafasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/ airan dan perubahan perbandingan <2 dengan C<2, kegagalan 'entrikel! 2) *angguan rasa nyaman + nyeri lokal berhubungan dengan adanya edema serebral dan hipoksia -) *angguan perfusi %aringan serebral berhubungan dengan edema serebral dan peningkatan tekanan intra ranial, dan hipoksia! 0) >esiko kurangnya 'olume airan berhubungan mual dan muntah! ! 8nter'ensi #eperawatan )o ! 1! /iagnosa #eperawatan #etidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan depresi pada pusat pernapasan di otak, kelemahan otot7otot pernafasan, ekspansi paru yang tidak maksimal karena akumulasi udara/ airan dan perubahan perbandingan <2 dengan C<2, kegagalan 'entrikel! Tu%uan dan >en ana Tindakan >asional #riteria =asil setelah dilakukan a! #a%i 4irway, ,engetahui tindakan 1reathing, tingkat kegawatan keperawatan Cir ulasi! diharapkan "ola b! #a%i pasien, ,en egah saraf nafas dan apakah ada fraktur ter%epit dan henti bersihan %alan er'i al dan nafas nafas efektif 'ertebra! 1ila ada yang ditandai hindari dengan tidak ada memposisikan sesak atau kepala ekstensi kesukaran dan hati7hati bernafas, %alan dalam mengatur nafas bersih, dan posisi bila ada pernafasan dalam edera 'ertebra! batas normal! ! "astikan %alan ,empertahankan nafas tetap kepatenan %alan terbuka dan ka%i nafas adanya sekret! 1ila ada sekret segera lakukan pengisapan lendir! d! #a%i status ,engetahui pernafasan keefektifan pola 11

kedalamannya, usaha dalam bernafas! e! 1ila tidak ada fraktur ser'ikal berikan posisi kepala sedikit ekstensi dan tinggikan 1( . -0 dera%at! f! "emberian oksigen sesuai program! 2! *angguan rasa nyaman + nyeri lokal berhubungan dengan adanya edema serebral dan hipoksia a! #a%i tipe, lokasi dan durasi nyeri b! 1atasi pergerakan pada daerah yang edera ! <bser'asi tanda7 tanda 'ital d! 4%arkan teknik relaksasi e! 1erikan kompres dingin pada daerah yang edera f! <bser'asi perubahan perilaku terhadap perasaan tidak nyaman g! #er%asama dengan tim kesehatan+ pemberian obat7 obat penghilang rasa nyeri *angguan perfusi setelah dilakukan a! Tinggikan posisi %aringan serebral tindakan kepala 1( . -0 berhubungan keperawatan dera%at dengan edema diharapkan b! =indari hal7hal serebral, "erfusi %aringan yang dapat peningkatan serebral adekuat menyebabkan tekanan yang ditandai ter%adinya intra ranial dan dengan tidak ada 1) peningkatan hipoksia pusing hebat, tekanan kesadaran tidak intrakranial+ 12 setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan rasa nyeri dapat berkurang atau hilang dengan kriteria hasil pasien tidak mengeluh nyeri, pembengkakan hilang/berkurang, pasien dapat beristirahat dengan tenang!

nafas ,embuka %alan nafas

,embantu memenuhi kebutuhan oksigen ,engetahui status nyeri ,engurangi stimulasi nyeri ,engetahui kondisi klien ,engalihkan nyeri ,engurangi rasa nyeri ,engetahui keadaan saat mun ulnya nyeri ,engurangi rasa nyeri menurunkan tekanan 'ena %ugularis! ,en egah ter%adinya tekanan intra kranial

-!

menurun, dan tidak terdapat tanda7tanda peningkatan tekanan intrakranial!

fleksi atau hiperekstensi pada leher, rotasi kepala, 'alsa'a meneu'er, rangsangan nyeri, prosedur (peningkatan lendir atau su tion, perkusi)! 2) tekanan pada 'ena leher! -) pembalikan posisi dari samping ke samping (dapat menyebabkan kompresi pada 'ena leher)! ! 1ila akan memiringkan badan, harus menghindari adanya tekukan pada anggota badan, fleksi (harus bersamaan)! d! 1erikan obat7 obatan untuk mengurangi edema atau tekanan intrakranial sesuai program! e! ,onitor intake dan out put! f!5akukan kateterisasi bila ada indikasi! g! 5akukan pemasangan )*T bila indikasi

,en egah gangguan aliran perfusi %aringan pada salah satu sisi badan

,engurangi edema atau tekanan intra kranial ,engetahui balan e airan ,embantu output urin (%ika perlu) men egah aspirasi dan pemenuhan nutrisi!

0!

>esiko kurangnnya

setelah dilakukan a! #a%i intake dan ,engetahui tindakan out put! balan e airan 1-

'olume airan berhubungan dengan mual dan muntah!

keperawatan b! #a%i tanda7tanda ,engetahui diharapkan Tidak dehidrasi+ turgor keadaan dehidrasi ditemukan tanda7 kulit, membran se ara dini tanda kekurangan mukosa, mata 'olume airan ekung dan out atau dehidrasi put urine! yang ditandai ! 1erikan airan ,embantu dengan membran intra 'ena sesuai memenuhi mukosa lembab, program! kebutuhan airan integritas kulit baik, dan nilai elektrolit dalam batas normal!

10

DA)TAR PUSTAKA #risanty, " ! 200$! Asuhan Keperawatan Gawatdarurat! 3akarta + Trans 8nfo ,edia ,uttaFin,4! 2002! Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan! 3akarta + &alemba ,edika "ri e, &4! 200(, Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,. 3akarta + ;*C Gidagdo, G! 2007! Asuhan #eperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persyarafan., 3akarta + Trans 8nfo ,edia

1(