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CAPITULO 23

CLNICA Y EXPLORACIN DE LAS ALTERACIONES AXIALES DEL RAQUIS Y PELVIS


F. Santonja Medina y J. Martnez Herrada

1.- INTRODUCCIN Las deformidades del raquis se pueden presentar en dos planos, el frontal y el sagital, aunque esta divisin es ms bien docente para simplificar su problemtica, porque las desalineaciones estructuradas del raquis se producen en los tres planos del espacio, lo que ocasion el que durante una poca se difundiera el concepto de cifoescoliosis a toda desviacin raqudea. Aunque bien es cierto que cualquier desalineacin presenta una predominancia en uno de los planos, por lo que es correcto hablar de escoliosis cuando predomine en el plano frontal y de hipercifosis, hiperlordosis..., cuando afecta al sagital. El trmino cifoescoliosis, en la actualidad, debe de reservarse para cuando coexistan verdaderamente estas dos patologas24. El motivo de consulta de las alteraciones de cada plano es bien distinto. En el plano frontal, era antiguamente el sastre o la modista los que sospechaban la presencia de estas alteraciones durante las pruebas de los trajes. En la actualidad suelen acudir a raz de los exmenes de Salud Escolar, con menos frecuencia los padres sospechan su existencia y cuando lo hacen es por la observacin de los desniveles de hombros, pelvis o asimetra del talle; Otro motivo

frecuente es el descubrimiento, de forma fortuita, tras la realizacin de exploraciones radiogrficas efectuadas por otro motivo. En el plano sagital, es mucho menos frecuente su consulta a pesar de la elevada frecuencia con la que los familiares les llaman la atencin para que corrijan su mala postura. En nuestro estudio sobre jvenes adultos, la gran mayora a los que les diagnosticamos la existencia de cifosis o cifolordosis, sta era desconocida (96,6%), aunque haban sido catalogados familiarmente como cargados de hombros y recriminada, con ms o menos insistencia, su postura durante la pubertad y/o adolescencia y tanto en bipedestacin como en sedestacin22. Es extraordinario que un escolar, con alguna de estas deformidades, acuda a la consulta por presentar dolor de espalda y, cuando sucede, lo suelen describir como una sensacin de presencia o de dolor a nivel de la columna dorsal o cervical que se achaca al prolongado tiempo de permanencia en sedestacin. Collis y Ponseti5, estudiaron 195 casos de cifoescoliosis despus de haber alcanzado la madurez y solamente en un tercio de los casos la dorsalgia estaba presente como un dolor sordo de espalda despus de una actividad desacostumbrada; otro tercio de los casos sufran dorsalgia a diario, sin influenciarse por la actividad desarrollada; y, finalmente, la tercera

208 parte restante no haba sufrido nunca dolor de espalda, independientemente del tipo y la gravedad de la cifoescoliosis. Hemos de pensar consecuentemente que el dolor, en los casos en que se presenta, es debido a alteraciones degenerativas de las articulaciones intervertebrales, unidas en algunos casos a radiculalgias. Con estas consideraciones, hemos de tener presente que nos vamos a encontrar en la consulta con un paciente difcilmente catalogable de enfermo, pues suele ser un nio o adolescente que incluso con una escoliosis radiolgica estructurada e importante, goza de una excelente salud, suele hacer deporte y sin molestias de ninguna clase, que habr de aceptar tratamientos extraordinariamente prolongados y muy molestos en ocasiones. De igual forma en este ambiente influido por la ansiedad de la familia prxima, a la que el problema le ha pasado desapercibido, por lo que suelen tener con cierta frecuencia un sentimiento de culpabilidad.

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secuentemente distinto tratamiento. Tambin se anotar la relacin de sta en las fases de crecimiento u otras circunstancias como traumatismos, enfermedades y si ha habido alguna actuacin yatrognica capaz de desencadenarla, como intervenciones sobre columna o ciruga torcica y diversas radiaciones teraputicas. En la actualidad no es preciso insistir sobre las repercusiones en los distintos rganos y aparatos, debido a que quedan postergadas a escoliosis muy graves que por fortuna se nos presentan con escasa frecuencia, por el estado de concienciacin de la sociedad respecto a esta patologa. Las repercusiones de stas son principalmente en el aparato respiratorio, del que en los casos avanzados (> 70)13 se debe medir la capacidad respiratoria; en el cardio-circulatorio se buscar anomalas congnitas del corazn y las posibles alteraciones neurolgicas, principalmente medulares. Finalmente es preciso anotar los tratamientos anteriormente realizados, tiempo, seguimientos, etc. 3.- EXPLORACIN CLNICA DEL RAQUIS Para la evaluacin de las deformidades del raquis se precisa una valoracin en conjunto de la esttica del raquis y de sus compensaciones, con lo que podremos analizar y comprender su equilibrio. La exploracin clnica es insustituible por aportarnos un nivel importante de informacin, con un grado aceptable de correlacin con la confirmacin diagnstica. Durante la exploracin hay que anotar en la hoja de protocolo, confeccionado para tal fin, todo lo que pueda medirse o cifrarse para la adecuada valoracin y como comparacin con posteriores evaluaciones. Es imprescindible que el individuo a explorar est despojado de la ropa portando slo la ropa interior, para evitar la tensin emocional de la desnudez. La exploracin se debe iniciar tallndolo en un tallmetro de precisin, colocndolos correctamente (contacto con talones, nalgas, espalda y cabeza), situndoles cuidadosamente la cabeza en el plano de Frankfourt y tomando la medida en mxima inspiracin y con un ligera traccin de la cabeza (Fig. 29.5). El pesado lo debemos realizar solo con ropa interior y puede ser aconsejable el realizar un estudio cineantropomtrico en puesto de la antigua apreciacin de los biotipos de Krestchmer.

2.- ANAMNESIS Es preciso realizar una detallada anamnesis, para una correcta valoracin del raquis y debe incluir los antecedentes familiares, personales y la evolucin de la deformidad. ANTECEDENTES FAMILIARES: mediante interrogatorio y obteniendo documentos, fotografas, radiografas, etc., si fuera posible de los parientes ms prximos en alteraciones y deformidades vertebrales. ANTECEDENTES PERSONALES: se interrogar las condiciones de embarazo, parto, lactancia y el desarrollo psicomotriz (sedestacin y primeros pasos). Infecciones o trastornos de los distintos aparatos y rganos; y tambin los hbitos del paciente, como pueden ser deportes, tiempo que dedica a los mismos, tiempo de sedestacin, etc. EVOLUCIN DE LA DEFORMACIN: La edad de aparicin, aunque difcil de precisar, tiene gran importancia a efectos de su clasificacin y posterior evolucin. Se debe determinar al menos la edad de la primera sospecha cierta, pues una escoliosis si es del lactante, infantil, juvenil, del adolescente o aparecida francamente despus de la madurez sea, tendr distinta evolucin y con-

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3.1. Bipedestacin.- La inspeccin se debe realizar frente a una pared con lneas de referencia. En primer lugar, se descartarn las alteraciones distales al raquis que puedan influenciarlo (pies, longitud y morfotipo de los miembros inferiores), seguidamente se estudiar la pelvis por ser el apoyo y base de la que ha de partir la arquitectura armnica de la columna que sobre ella se asienta, de tal forma que cualquier desequilibrio de la misma se traducir en modificaciones de la columna. El raquis frontal se explorar en bipedestacin y en flexin anterior de tronco. Mediante la inspeccin nos fijaremos y anotaremos todas las posibles manifestaciones clnicas: Desnivel de hombros (Fig. 23.1) y/o escpulas, asimetra en los tringulos formados entre el talle y el brazo, y protrusin de una escpula y/o un hemitrax. Para el estudio de la linealidad del raquis nos podemos valer del pintado de las apfisis espinosas (Fig. 23.2), sistema sencillo y aceptable que se realiza en bipedestacin o en sedestacin. Se obtiene palpando y diferenciando con el dedo ndice de una mano la apfisis espinosa y marcndola con un rotulador que porta la otra. Este mtodo es realizable en la mayora de los casos, aunque en personas muy obesas o musculosas puede ser difcil e incluso imposible de conseguir. Para estos casos, nos puede facilitar su obtencin el invitar a la persona a que flexione ligeramente el tronco o eche los hombros hacia delante. Una vez marcadas las espinosas desde C7 hasta S2 aproximaremos la plomada tomando como punto de referencia a la apfisis espinosa de C7 o prominens, obtenindose la disposicin del raquis, su linealidad y equilibrio. Se considera un raquis compensado cuando coincide el pliegue interglteo con la vertical de la apfisis prominens, y descompensado cuando no coinciden. Este dato es de importancia respecto a la apreciacin de la gravedad de la escoliosis. La cuantificacin de la curvatura se realiza aproximando una regla milimetrada y midiendo la distancia entre el hilo de la plomada y la espinosa ms desviada; a esto se denomina flechas laterales y se miden en milmetros (Fig. 29.9). Su disposicin lo reflejamos en un esquema dispuesto para tal fin en la hoja de exploracin, anotando el lado de la desviacin. Seguidamente realizamos el test de flexin anterior o test de Adams, que consiste en invitar a la

Fig. 23.1 Desnivel de hombros que se comprueba mediante dispositivo rayado de cm en cm. Dispone de regularizacin horizontal y nivel para que siempre est correctamente equilibrado.

flexin progresiva del tronco hacia delante con las rodillas extendidas, los brazos colgando y las palmas mirndose hacia s, desde atrs observamos la altura de ambos contornos de la espalda (Fig. 23.3 y 29.1 la y b), cuando existe una diferencia de altura de uno a otro hemitrax estaremos ante una giba en la regin dorsal o un saliente paraespinal en la regin lumbar, que son la expresin de la rotacin vertebral. Se puede cuantificar con el hilo de la plomada y una regla, siendo ms fiable con un nivel y una regla, aunque se facilita an ms la medicin al utilizar un nivel adaptado con dos cilindros milimetrados deslizables en altura y en anchura (Fig. 29.1 1b), por lo que es el sistema que recomendamos al poder realizarse con una sola mano. Los requisitos para que sea vlida la medicin son: tomar las medidas en la zona de mxima diferencia de altura entre los hemitrax y los puntos que midamos deben de ser equidistantes, para lo cual puede ser recomendable el medir la distancia de separacin entre los dos cilindros. Este test es el ms aceptado por todos los autores para los estudios de deteccin11,18 y 28.

210 Debemos terminar la exploracin inspeccionando el. tronco por su parte anterior y anotar aquellas anomalas que detectemos como son: pecho excavado, depresiones submamarias, desequilibrios de clavculas, etc. En ocasiones debemos completar la exploracin en decbito, fundamentalmente por dos razones: una, por debilidad o parlisis de los miembros inferiores que impidan la bipedestacin; y la otra, para estudio del grado de estructuracin, para lo cual se coloca al sujeto en decbito prono sobre el extremo de la mesa, con la pelvis fuera, las rodillas ligeramente flexionadas y con los pies apoyados en el suelo. En esta postura desaparecen las actitudes escoliticas y se mantienen las estructuradas24. De esta forma adems de diferenciar los dos grupos, se puede estudiar la reductibilidad de las deformaciones. Raquis sagital.- La valoracin clnica se realiza mediante la plomada que es un sistema sencillo y

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reproducible2,15. Precisa que el individuo adopte su postura habitual con las piernas extendidas y el tronco en relajacin (Fig. 23.4); una vez comprobada la ausencia de tensin de su musculatura nos situamos lateralmente al sujeto y aproximamos la plomada al eje medio del raquis, hasta que tenga contacto con la zona media de la espalda2,3,15 y 24. por lo que la/s espinosa/s que estn situadas a este nivel ser/n la/s de referencia. Sin mover la plomada, comprobando previamente su perfecta linealidad y estando en equilibrio (nos puede servir de ayuda el apoyar nuestro antebrazo sobre el hombro del explorado), se mide la distancia existente entre la cuerda y los puntos de referencia a los que se les denomina flechas sagitales2,3,8,12,15,16 y 24. Se miden en la regin cervical baja o flecha cervical (apfisis prominens o C7) (Fig. 29.16); en zona de mxima convexidad dorsal o flecha torcica que debe ser igual a cero (entre T6-T9); en la zona de mayor excavacin de la lordosis o flecha lumbar ( L3-L4 ) y por ltimo sobre el vrtice del

Fig. 23.2 Inspeccin clnica posterior de una joven portadora de escoliosis. Existe una elevacin del hombro derecho, un ligero aplanamiento del ngulo del talle derecho y parece que existe una leve protrusin de la escpula izquierda. Tras el marcado de las apfisis espinosas se observa un raquis compensado, una curva torcica derecha y otra traco-lumbar izquierda.

Fig. 23.3 Test de flexin anterior en un adolescente. Existe un mnimo desnivel entre los hemitrax que es muy frecuente observarlo en los reconocimientos escolares.

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ten como valores normales aproximados: F. C. = 40 mm; F. T. = 0 mm; F. L. = 30 mm y F. S. = 0 mm916' y 23 , aunque ltimamente se acepta que existen marcadas variaciones individuales3,10. Si bien, es cierto que no est todo aclarado sobre las flechas, al no existir modificaciones en las referencias dependiendo de factores tales como la altura y el sexo por ejemplo. Tambin es cierto que es un sistema que tiene acreditada una fiabilidad suficiente24 lo que se puede comprobar comparando las mediciones efectuadas por diferentes exploradores sobre un mismo individuo en la misma postura, resultando un margen de error de 5 mm, constituyendo el riesgo de error las variaciones de la postura del individuo24. Para etiquetar a un individuo como probable portador de una desalineacin sagital torcica, se utiliza la semisuma crvicolumbar (suma de las flechas cervical y lumbar y dividido por dos), cuando el cociente sea superior a 55 sospecharemos una hipercifosis e inferior a 30 un dorso plano24. En nuestra experiencia, hemos observado que la flecha sacra tiene una influencia sobre la cifosis y la lordosis, de forma que cuando es notablemente mayor de cero ocasiona un incremento de la cifosis y una disminucin del valor de la lordosis; el problema es calcular exactamente cual es el peso especfico de esta variable sobre las otras flechas. Valga el ejemplo de dos individuos, uno con flechas 50/0/40/0 y el otro 50/0/40/40, por lo que ambos presentarn una semisuma de 45 y por tanto normal para la regin torcica y lumbar; pero en la observacin clnica diaria apreciamos que esto no es correcto, sino que el segundo presenta una cifosis incrementada y un menor valor de la lordosis. Por ello pensamos que la flecha sacra se debe de tener presente para la sospecha de una desalineacin sagital del raquis. Proponemos el que se hable de ndices ciftico (I.C.) y lumbar (I.L.) porque debemos tener en cuenta las cuatro flechas. En la actualidad nosotros utilizamos las siguientes frmulas: LC.= F.C. + F.L. + F.S.
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Fig. 23.4 Marcada cifolordosis en un adolescente de 17 aos. La exploracin la debemos realizar con los brazos colgando y en su actitud habitual (ausencia de contractura). En esta imagen se le ha invitado que ponga los brazos con una leve elevacin de 30 para que pueda visualizarse mejor la deformidad.

pliegue interglteo (S2), donde clsicamente se acepta que debe ser igual a cero (Fig. 29.17). Estas distancias se miden en mm y los valores normales presentan amplias oscilaciones. Se acepta clsicamente que en el individuo normal, visto sagitalmente, la plomada es tangente a la vez a la zona dorsal media y al sacro1,2,3,15 y 24. De lo que se deduce que cuando la plomada no sea tangente a uno de estos puntos de referencia, estaremos ante una modificacin del eje (eje atrasado cuando la flecha sacra sea mayor que cero o adelantado en el caso de la torcica). En nuestra experiencia hemos observado que slo en el 20% de las exploraciones no existe alteracin del eje22. Los valores de referencia de las flechas estn en discusin en la actualidad pero clsicamente se admi-

I.L.= F.L. - 1/2 F.S. y con los mismos patrones de referencia anteriormente referidos. Lgicamente estas frmulas variarn cuando la flecha torcica sea mayor de cero, disminuyendo el valor de ambos ndices, lo cual es poco frecuente (solo en el 6% en nuestra experiencia). El peso especfico de cada flecha en estos ndices, se obtendr de la correlacin entre las exploraciones clnicas y los estudios radiogrficos.

212 La existencia de angulaciones se descarta o descubre con el test de flexin anterior del tronco pero observando al individuo lateralmente (Fig. 23.5). Nosotros sitemticamente realizamos este sencillo test, con la misma metdica que el test de Adams, pero con observacin lateral y se estudia la existencia o no de angulaciones, el comportamiento del raquis ante la flexin del tronco y tambin la existencia de inversiones. 3.2. Sedestacion.- Se debe completar la exploracin con el individuo en sedestacion, para valorar la existencia de las frecuentes inversiones de la columna lumbar (24% para Lesur)15 que pasan desapercibidas al coexistir generalmente con una disposicin aparentemente normal en bipedestacin (Fig. 29.18). La sedestacion tambin sirve para valorar la posible prdida de la redondez de la curvatura torcica por la retroversin plvica consecuente. Lesur15 calcul que los escolares estaban en sedestacion al menos 50 horas/semana. De las posturas en sedestacion, debemos observar la sedestacion astnica24 o de apoyo isquiofemoral12 en la que la pelvis se dispone en retroversin lo que ocasiona un enderezamiento de la lordosis lumbar y una acentuacin de la cifosis. Se puede descubrir en esta posicin, la existencia de angulaciones localizadas as como inversiones de la curvatura lumbar (se

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acompaarn de hiperpigmentacin en las espinosas lumbares o tracolumbares) (Fig. 29. 19). 3.3 Decbito supino.- Cuando se demuestra una notable rigidez de las curvaturas raqudeas, se puede realizar tambin la exploracin del sujeto en decbito supino, con lo que podremos valorar la reductibilidad de la curva al invitarle a que realice una hiperextensin del raquis torcico3,24. 3.4. Estudio fotogrfico.- Es importante al finalizar la exploracin del paciente con el oportuno estudio fotogrfico, ya que nos permite obtener un documento que retiene la morfologa del paciente en un momento determinado. Es conveniente realizarlo al principio del tratamiento1,9,24 para poder comparar mejor su efectividad, ya que uno de los principales motivos de consulta es por el defecto esttico. En los casos de desalineaciones sagitales ms acusadas, se recomienda una incidencia de perfil en bipedestacin. Para aquellos casos con cifosis lumbar o angulaciones, recomendamos adems la visin en sedestacion astnica y en flexin de tronco hacia delante con visin de perfil. Para las frontales, se recomienda una visin de espaldas y otra del test de flexin anterior, junto con una imagen de perfil en bipedestacin. Se pueden aadir las que consideremos tiles segn las caractersticas especiales de la

Fig. 23.5 Flexin anterior del tronco con visin lateral. Esta prueba nos sirve para demostrar la existencia de angulaciones, como en este joven que presenta un pex de la curva en T7. Adems se puede estudiar la reductibilidad de la lordosis.

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patologa a valorar. Estas incidencias deben ser precisas para que tengan un valor comparativo.

4.- VALORACIN RADIOGRFICA 4.1. Plano frontal.- Se realiza el estudio en bipedestacin y descalzo, incluyendo al raquis completo. En la lectura de la radiografa se determinan varios parmetros, de entre los que destacan: ausencia de anomalas vertebrales; disposicin y equilibrio del raquis; grado de la/s curvatura/s mediante el mtodo de Lipmann-Cobb5; existencia de rotaciones de los cuerpos vertebrales; modificaciones de las costillas y valoracin del test de Risser. La cuantificacin del grado de la curvatura nos es de gran inters, por ser un elemento imprescindible para clasificar a una curvatura, proponer el tratamiento y seguir su evolucin. Esta la obtenemos al medir el ngulo formado entre la plataforma superior de la vrtebra craneal y la plataforma inferior de la vrtebra ms caudal que estn ms inclinadas hacia la concavidad, trazndose las perpendiculares a estas lneas y midiendo el ngulo obtenido de entre su interseccin (mtodo de Cobb). Cuando es inferior a 20 (Grupo 1 de la Scoliosis Research Society)13 se considera leve y por encima de estos valores junto con signos de estructuracin (rotacin vertebral, disminucin o ausencia de la reductibilidad de la curva o acuamientos vertebrales), precisar de tratamiento ortsico. Las curvas pueden ser mayores (la de mayor valor angular y estructuracin aunque no sea la primaria), menores y compensatorias (aparecen como compensacin a una deformidad preexistente). 4.2. Plano sagital.- En el estudio radiogrfico que se efecta en bipedestacin y en su actitud habitual con brazos ligeramente elevados y apoyados sobre un soporte, se determina el grado de cifosis, tericamen te entre la plataforma superior de la vrtebra que ms se incline hacia la concavidad (frecuentemente se proponen a T4 por alegar que es la ltima visible)24. En la actualidad es frecuente observar el poder medirla en vrtebras ms craneales (55,2% en T3)22. La plataforma inferior de la vrtebra que ms se incline hacia la concavidad de la curva suele ser T12 para nosotros (40,6%)22 y L1 para Stagnara (33%)24. Respecto al grado de cifosis, clsicamente se admite que la normalidad est entre 20 y 406,9,19. Otros

autores cifran su lmite mximo hasta los 35 21. Boseker19 tras un estudio radiogrfico a 121 nios normales en Minnesota da como variacin de la normalidad entre 25 y 42. Marnay17 propone que el valor normal de la cifosis se site en 37 y sus lmites fisiolgicos sean definidos por dos desviaciones estandar, es decir entre 17 y 57 (tomando como vrtebras lmites craneales entre T1 a T3). Como se puede observar en la actualidad se han ampliado los lmites de la normalidad, fundamentalmente por criterios estadsticos (posiblemente debido a la evolucin de la poblacin por la adopcin de posturas ms astnicas desde la infancia y por una mayor desatencin hacia la postura correcta con respecto a hace unas pocas dcadas) lo que ha ocasionado el que se propongan valores que oscilen entre 18 y 50 con un valor medio de 35 3,17 o ms exageradamente los propuestos por Stagnara y Dran24 con valores entre 7 y 63 y un valor medio de 37. Creemos que la normalidad no slo debe de ser obtenida por criterios estadsticos, sino ms bien sobre una justificacin anatmico-fisiolgica y evolutiva (posibles repercusiones sobre el raquis a medio o largo plazo). Es interesante obtener el cnit, pex de la cifosis o punto medio de la curvatura, porque podremos clasificar a las curvas segn su altura9 en: cifosis altas, cuando est por encima de T6; cifosis medias, entre T6-T7 (77%) y bajas, cuando est en T5 o por debajo (23%)22. La lordosis lumbar se mide entre el platillo superior de la vrtebra ms inclinada hacia la curvatura y el inferior de Ls, con valores normales para Moe19 entre 40 y 60 o entre 20 y 57 con un valor medio de 45 para Commandre6. Muchos autores valoran la lordosis lumbosacra que se obtiene al sumar el ngulo entre el platillo inferior de L5 y el superior de S1 (ngulo L5-S1) a la lordosis lumbar, por lo que los valores de referencia tendrn una mayor amplitud (32 a 83 y valor medio de 50)3,24. Marnay17 propone 56 y los lmites entre una desviacin estndar (46 a 66). El anlisis de las desviaciones sagitales del raquis no se resume solo a los valores angulares de la cifosis y la lordosis, sino que se debe tener en cuenta el equilibrio de la pelvis y el eje del raquis26. El ngulo de inclinacin del platillo superior de S1, que es de gran importancia por las implicaciones sobre la pelvis, oscila (dependiendo de los autores) entre 30 12,23; 7 a 63 con un valor medio de 4124,

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Fig. 23.6 Topografa de Moir en un nio de 11 a. de edad. Existe la ligera protrusin de la regin lumbar derecha.

Fig. 23.7 Topografa de Moir en una cifolordosis. En las cifosis, las escpulas tienden a aproximarse y aumenta notablemente el nmero de franjas por encima de ellas. En la lordosis aumenta tambin el nmero de franjas entre las sombras de las escpulas y las glteas.

406. El valor medio del ngulo lumbo-sacro (L5S1) oscila entre 1317, 1424 a 2023. De esta dificultad para el establecimiento de la normalidad surge en consecuencia la problemtica del establecimiento de los lmites para el agrupamiento y clasificacin segn su gravedad. Debemos resaltar que en la actualidad es ms factible el obtener radiografas en las que se puede leer desde la primera vrtebra cervical hasta el pelvis inclusive con un grado aceptable de definicin. En estos casos no nos podemos conformar con tomar como vrtebra craneal a T4 sino que debemos medir la verdadera vrtebra craneal, eso s, teniendo en cuenta que lgicamente las referencias de la normalidad variarn segn la vrtebra que midamos, por lo que se hace interesante el realizar estudios donde se hallen los diferentes valores angulares de referencia de la normalidad segn la vrtebra craneal utilizada.

5.- TOPOGRAFA DE MOIR Recientemente, a partir de 1970, Takasaki25 emple la tcnica de topografa de Moir para medir las deformidades de la superficie corporal. Es un mtodo que mide las asimetras de la superficie corporal que son debidas fundamentalmente a las deformidades de las costillas y los msculos; consiguiendo identificar el 95,7% de las curvas7, aunque la deformidad costal no siempre tiene una relacin directa con el grado de rotacin vertebral o el valor angular de la curva. Este sistema tiene dos ventajas: muestra una imagen o contornografa permanente, muy til para revisiones longitudinales, y los datos obtenidos se pueden almacenar para futuros anlisis7. La tcnica consiste en adosar la espalda del sujeto a un ingenioso panel compuesto de hilos, con ilumacin posterior, de tal forma que se obtiene un plano topogrfico de toda la espalda con las curvas,

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protrusiones y desviaciones que pueda presentar el escolar, permitiendo el anlisis instantneo y la conservacin de documentos mediante fotografas (Fig. 23.6). Es especialmente til para el seguimiento de una desalineacin y menos para la prediccin de las localizaciones radiolgicas y la magnitud escolitica7. Ha sido recomendada en los exmenes de salud escolar para la deteccin de escoliosis en la poblacin escolar, usndose con este fin en Japn, Canad y Singapore7; as como para disminuir el nmero de exploraciones radiolgicas en los controles peridicos de las escoliosis. Su precisin respecto a la identificacin de la localizacin de la curvatura, oscila entre el 83% de las curvas torcicas, 70% en las tracolumbares y 58% de las lumbares para Moreland y col.20 y del 67,8%, 54% y 15,2% respectivamente para Daruwalla y Balasubramaniam7. Se considera a una imagen como patolgica cuando exista al menos una banda o franja de asimetra27. La precisin es variable segn el nmero de franjas de asimetra, destacando que cuando slo existe una banda la correlacin es del 76,5% con escoliosis de menos de 15 Cobb y con cuatro bandas es del 69% con curvas superior a 26. Este mtodo se propone para la segunda o tercera fase del protocolo de deteccin escolar, debido a que presenta segn diferentes autores entre el 2,7 al 12,7%7 de falsos positivos, fundamentalmente por asimetras rotacionales sin escoliosis, aunque tambin por una mala posicin en el topgrafo, o en menor frecuencia por una discrepancia de los miembros inferiores. Esta exploracin tambin presenta su utilidad en el plano sagital, sirviendo para la sospecha tanto de los incrementos de las curvaturas como de sus rectificaciones; las modificaciones del eje sagital (eje adelantado o atrasado) se observan con mayor dificultad, pero en ocasiones tambin se pueden constatar. La imagen normal es la presencia de las sombras de ambas escpulas y zona glteas con una separacin por franjas simtricas (Fig. 23.6). Las hipercifosis se aprecian por la tendencia a aproximarse las curvas de las escpulas hacia la lnea media y por su descenso, que en los casos acusados muestran una tpica continuidad (sombra que engloba a ambas escpulas), tambin se cuenta un mayor nmero de franjas estrechas en la zona craneal a las escpulas. (Fig. 23.7). Las hiperlordosis dan una imagen caracterstica con muchas franjas en la zona

lumbar que estn muy juntas las unas de las otras y son muy finas, permaneciendo la sombra de ambas escpulas y glteos (Fig. 29.23a). Lgicamente en el caso de un eje atrasado la sombra de la zona gltea tendr menor rea y en caso de un eje adelantado lo mismo suceder con la de las escpulas. La rectificacin del raquis se ve como una disminucin en el nmero de franjas con un notable engrosamiento de las mismas (Fig. 29.23b).

6.- EXPLORACIN DE LA PELVIS Las patologas de la pelvis pueden producirse tanto en el plano frontal (desnivel), como en el sagital (basculaciones) y es a partir del zcalo plvico y de su equilibrio con lo que se define el morfotipo raqudeo al ser un elemento fundamental de la esttica vertebral sagital17. 6.1. En el plano frontal valoraremos la horizontalidad de la pelvis, para ello nos serviremos de las espinas ilacas ntero-superiores (E.I.A.S.), pstero-superiores (E.I.P.S.) o las crestas ilacas. En nios delgados se puede utilizar cualquiera de las tres referencias, aunque es preferible el uso de las E.I.A.S. por su fcil identificacin por palpacin, al deslizar los pulgares sobre las crestas ilacas hasta el cambio de direccin; por el contrario, las E.I.P.S. se suelen localizar debajo de los hoyuelos cutneos que existen en los extremos transversales del rombo de Michel, aunque no siempre se encuentra esta correlacin, por lo que su localizacin y utilizacin es menos fiable; respecto a las crestas ilacas, con cierta frecuencia no nos permiten su exploracin por la resistencia que ocasiona su palpacin (mayor sensibilidad). Cuando detectamos un desnivel u oblicuidad de la pelvis, en la mayora de los casos se deber a una diferencia en la longitud de los miembros inferiores lo que se puede cuantificar por diferentes sistemas: * Clsicamente se ha medido en decbito supino y con la ayuda de una cinta mtrica milimetrada, midiendo la distancia entre las E.I.A.S. y la punta de los maleolos internos. * En bipedestacin se puede medir suplementando con alzas, de alturas conocidas, el miembro ms corto hasta conseguir la horizontalizacin de la pelvis lo que se puede apreciar mediante un buen entrena miento del explorador o nos podemos ayudar de un nivel provisto de brazos articulados para apoyarlos

216 sobre las crestas ilacas (Fig. 29.25), anotando en la historia clnica los milmetros precisados. * En los Centros de Medicina Deportiva que posean antropmetro, se puede cuantificar mediante este preciso aparato al comparar la medicin entre los puntos trocantreos o iliocrestales con el suelo (Fig. 29.27). Cualquier supuesta dismetra de miembros inferiores con probable repercusin sobre el raquis, deber posteriormente comprobarse radiogrficamente. 6.2. En el plano sagital, se puede valorar clnicamente, aunque de una forma grosera, la existencia de basculacin mediante tres referencias: cresta ilaca (lnea medio axilar), E.I.A.S. y E.I.P.S. Lo normal es que las prolongaciones horizontales de las espinas sobre la lnea axilar media sean equidistantes entre ellas y la cresta ilaca (Fig. 23.8 y 23.13a), pero cuando existe una anteversin plvica la E.I.P.S. se aproxima a la altura de la cresta ilaca y desciende la de la E.I.A.S. (Fig. 23.9). Las causas ms frecuentes que lo originan son la retraccin del iliopsoas, debilidad de los rectos mayores del abdomen o de los glteos mayores entre las causas msculo-tendinosas; las antetorsiones femorales exageradas, alteraciones de los cotilos o la coxa flexa entre las de origen por interrelacin articular. Las retroversiones plvicas se sospechan en la clnica porque la E.I.A.S. estn muy prximas al nivel de la cresta ilaca y netamente proximal a la E.I.P.S (Fig. 23.10). Sus causas ms frecuentes son la fibrosis gltea acusada (Fig. 23.11) y los sndromes de acortamiento graves de la musculatura isquiosural o de grado II (Fig. 25.10). La medicin precisa la realizaremos en la radiografa lateral de pelvis que forma parte de la proyeccin lateral del raquis, valorando el ngulo de inclinacin de S1 (normalidad entre 30 y 45) y la inclinacin de la pelvis (normalidad 60) (Fig. 23.12). Nuestros resultados tras el anlisis de ms de cien estudios radiogrficos por incrementos de las curvaturas sagitales del raquis nos da un rango de inclinacin de la plataforma de S1 entre 20 y 65, estando el 69,2% comprendidos entre 30 y 45, resultando la media en 39,7 8,75. El ngulo L5-S1 da una media de 12,95 5,35 y el de la inclinacin de la pelvis, medido entre el borde ms anterior del sacro y el ms anterior y superior del pubis, obtuvimos valores entre 45 y 76, con una media de 62,5 6,2, resultando equilibrada (60 7) en el 69,4%,

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Fig. 23.8 Exploracin clnica de la disposicin sagital de la pelvis. Imagen de una pelvis en equilibrio (las distancias deben ser equidistantes y la espina ilaca pstero-superior debe estar por encima de la ntero-superior).

en anteversin el 25% (Fig. 23.9) y en retroversin el resto22 (Fig. 23.10). En funcin del equilibrio plvico, Vidal y Marnay26 han realizado una clasificacin de los morfotipos raqudeos sagitales, pero para comprenderlo es preciso conocer el concepto del par bisagra (Fig. 23.13a y b) que es la relacin mecnica y radiogrfica existente entre la mitad de la charnela L5-S1 (punto de aplicacin del peso del tronco) y el centro de las articulaciones coxofemorales (punto de aplicacin de la reaccin del suelo). Estas dos fuerzas ocasionan un par de rotacin, cuyo centro mecnico virtual se proyecta radiogrficamente en el centro del cuerpo de S2. La resultante calculada de este par, es proporcional a la proyeccin sobre la horizontal del punto de aplicacin de ambas fuerzas (Fig. 23.14a y El par bisagra mide el equilibrio plvico (ante- o retroversin). Cuando el centro de las cabezas femorales se proyecte por detrs de la interlnea L5-S1, la pelvis se encontrar en anteversin; cuando est por delante de esta interlnea se encontrar en

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Fig. 23.9 Rx. lateral de una pelvis punteada que est dispuesta en notoria anteversin (bscula anterior). En este caso el ngulo del Pubis (P) es de 78 y la inclinacin de S1 es de 57 Cobb. Tambin se evidencia clnicamente la anteversin al existir un notable descenso de las E.I.A.S.

Fig. 23.10 Pelvis en marcada retroversin (basculacin posterior). El ngulo del pubis est muy disminuido y la E.I.P.S. est por debajo de la E.I.A.S.

retroversin y estar equilibrada cuando est entre ambas referencias. Estas relaciones del par bisagra tambin se pueden expresar en porcentajes, as cuando sea superior al 100% la pelvis estar dispuesta en anteversin; cuando sea inferior al 80% en retroversin (Fig. 22.7) y entre el 80 al 100% estar equilibrada (Fig. 23.13b y 14b). La pelvis equilibrada aparece en el 40% al 60% de los sujetos, con las curvas sagitales equilibradas pero con grandes variaciones individuales. La pelvis en anteversin se presenta entre el 20% y 30% de los sujetos, aprecindose una incremento mayor de la lordosis lumbosacra que de la cifosis. Frecuentemente existe un flexo de caderas y el raquis est globalmente desequilibrado hacia atrs. La pelvis en retroversin se observa tambin entre el 20% al 30% de la poblacin, correspondindose con incrementos de la cifosis mucho ms importantes que de la lordosis

que suele estar prxima a la normalidad. La hipercifosis y la enfermedad de Scheuermann se encuentran frecuentemente dentro de este morfotipo (70%). La retraccin de los isquiotibiales y de los extensores de la cadera es casi constante17 y la base del sacro est horizontalizada26.

7.- PERIODICIDAD DE LAS EVALUACIONES Depender de los resultados de esta primera evaluacin clnica y de la edad en el momento de realizarla. De esta forma se nos pueden plantear los siguientes supuestos: A) Durante la edad escolar y tras el estudio clnico con valores dentro de la normalidad, se le recomendar una revisin durante el estirn puberal y al final de su etapa escolar.

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Fig. 23.11 Rx. A-P de pelvis en un paciente afecto de fibrosis gltea bilateral. Existe la imagen en "S" itlica en los iliacos, una coxa valga y una osteocondensacin de los cotilos.

B) Si tras la exploracin en la edad escolar encontra mos una mala postura, pero esta es totalmente reductible, se recomendar una revisin anual hasta el final de la pubertad24. C) Si esta mala postura la encontramos durante el estirn puberal, se aconsejar que se realicen cada seis meses3,14,'24. D) Cuando exista una deformidad estructural, el periodo de tiempo ser bastante variable depen diendo de la fase en que atraviesen, la teraputica indicada y su respuesta al tratamiento. En general oscilar cada 3 a 6 meses1. 8.- RESUMEN Generalmente la cifosis y las escoliosis no provocan dolor, y el portador de la misma desarrolla una vida totalmente normal. La historia clnica ha de ser completa tanto en antecedentes familiares como personales. Para una correcta valoracin es preciso una exploracin directa, personal y con el sujeto casi desnudo. El individuo estar relajado y en ambiente distendido; las contracciones musculares pueden simular o enmascarar una desviacin sagital de la columna.

Fig. 23.12 Pelvis en el lmite del equilibrio segn dos mediciones diferentes: el ngulo del pubis y el par bisagra.

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Fig. 23.13 a) Correlacin clnico-radiogrfica de la exploracin sagital de la pelvis. En trazo ms grueso la hemipelvis ms prxima al chasis. Las distancias son parecidas entre s lo que traduce una pelvis equilibrada.

Fig. 23.13 b) Mismo caso con la medicin del "par bisagra" igual a 96%, lo que traduce una pelvis equilibrada. ngulo plvico con un valor tambin en el lmite de la normalidad (P = 68).

La inmensa mayora de las desviaciones frontales del raquis se sospecharn mediante una correcta y reglada exploracin clnica que incluya inspeccin, flechas laterales y test de flexin anterior. Las flechas sagitales, correctamente tomadas, son de una gran fiabilidad para la sospecha de las alteraciones sagitales del raquis. La exploracin del raquis sagital se debe completar con el estudio en sedestacin y flexin anterior del tronco, para descartar las inversiones de las curvaturas y valorar posibles estructuraciones. La topografa de Moir es un mtodo auxiliar para el control y seguimiento de las desviaciones escoliticas, consiguiendo disminuir el nmero de exposiciones radiogrficas en los controles peridicos. Este sistema tambin se muestra til en la sospecha diagnstica de las alteraciones sagitales del raquis, siempre que se adopte su actitud habitual. La horizontalizacin de la pelvis hay que explorarla previamente al plano frontal del raquis, por si

precisase de su nivelacin. Generalmente se aconseja la palpacin de las espinas ilacas ntero-superiores. El equilibrio plvico sagital es importante en la disposicin sagital del raquis. Se puede cuantificar clnicamente mediante la relacin de tres referencias (E.I.A.S., crestas ilacas y E.I.P.S.) y comprobarlo radiogrficamente mediante el ngulo plvico y/o el par bisagra.

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Fig. 23.14 a) Detalles para la obtencin del par bisagra. Con mucha frecuencia las dos cabezas femorales no coinciden por lo que se debe obtener el centro geomtrico de las dos y despus la mitad de ambas distancias. Las estrellas de cinco puntas muestran los centros tomados (cabezas femorales, L5-S1 y S2).

Fig. 23.14 b) La distancia "A" mide entre el centro del espacio LsS1 y el cuerpo de S2. La distancia "B" entre las cabezas femorales y S2. En este caso el ngulo del pubis y el par bisagra muestran una pelvis equilibrada.

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