Está en la página 1de 8

TRENES DE ESTMULOS DE BAJA FRECUENCIA EN EL MONITOREO CLINICO DE LAS DROGAS BLOQUEANTES NEUROMUSCULARES

Dr. Patricio J. Kely *

Mdico Anestesilogo (ADFCM), Buenos Aires, Argentina. Direccin actual: Dept, of Anesthesiology, Jackson Memorial Hosp. University o Miami, School of Medicine, Miami Florida, U.S.A.

En la prctica clnica se utiliza cotidianamente el neuroestimulador porta'ble comn, que aplicado a un nervio superficial, permite por la observacin de las respuestas musculares del territorio inervado por el mismo, la deteccin y cuantificacin del efecto de los relajantes musculares administrados a nuestros pacientes. Varios factores inciden para restar exactitud al mtodo, cuando se pretende darle ms alcance que el meramente clnico, y hacer comparables los resultados obtenidos cuantitativamente por distintos observadores aun en el caso de evitar diferencias farmacolgicas en los pacientes bajo estudio. As, el clnico puede no encontrar estricta correspondencia entre lo que l detecta y lo comunicado por el investigador, cuando analiza a sus pacientes por medio de estmulos aislados, y la causa ms comn de esta diferencia radica en la duracin del estmulo aplicado. Si la onda aplicada al nervio es superior a 0,5 milisegundos de duracin puede provocar actividad repetitiva en el terminal nervioso alterando en exceso la magnitud de la respuesta. Es un hecho comn la gran variabilidad en forma de onda y duracin de la misma, que proveen los distintos neuroestimuladores de uso clnico que se nos ofrecen en el mercado, con ondas de hasta 8 mseg. de duracin en los de uso ms comn. (1) Un captulo aparte merece la consideracin de las frecuencias de estimulacin. Con respecto a las consideradas como tetnicas, aun cuando no lo sean en el estricto sentido fisiolgico, pues las- frecuencias utilizadas en -clnica raramente exce den los 50 Hertz, los resultados son solamente equiparables si se consideran a igualdad de frecuencia aplicada, dada la existencia del llamado "margen de seguridad" en la transmisin neuromuscular. Sabemos adems que por la aplicacin repetida de descargas tetnicas al conjunto nervio-msculos de un miembro, se puede observar una reversin del bloqueo en el mismo, mientras que lo mismo no sucede en su homlogo contralateral no estimulado previamente. La explicacin de este comn 218

error de procedimiento clnico, radica en el incremento continuo de secrecin de acetilcolina provocado por las estimulaciones tetnicas repetidas (2), En grados ligeros de curarizacin, o cuando se trata de evaluar efectos residuales, la consideracin de la respuesta muscular al estmulo aislado es de escasa significacin, pues puede provocar contracciones de similar amplitud a las observadas durante el perodo control, aun en presencia de considerable cantidad de receptores ocupados por la droga, debido al margen de seguridad sinptico (3). La importancia de las variaciones en este tipo de respuesta -est en relacin ntima a la frecuencia estimulante utilizada, y este es un hecho conocido en fisiologa desde hace ms de un cuarto de siglo (4). Con frecuencias de estmulos aislados de 0,1-0,2 Hz, puede no detectarse el efecto de un relajante muscular, que ser evidente a la observacin de las primeras respuestas de una estimulacin de 0,5-1,0 Hz, o de las siguientes, si se las compara a un valor control previamente establecido, lo que muchas veces no se realiza en clnica, Inspirados en el concepto precedente, ALI, UTTING y GRAY (5) desarrollan a principios de esta dcada, el mtodo de monitoreo de la funcin neuromuseular en base a trenes de estmulos de baja frecuencia, que con ciertas modificaciones en el registro de las respuestas y la frecuencia inter tren, aplicamos en nuestra prctica clnica y evaluamos en ms de 3.500 pacientes, DESCRIPCIN DEL MTODO: Estimulacin: Se realiza a nivel del nervio cubital, siendo los puntos ms accesibles el canal epitrcleoolecraneano, o la mueca. Utilizamos electrodos de aguja colocados en la proximidad del tronco nervioso evitando el contacto directo con el mismo. Se aplic una onda cuadrada, de intensidad supramxima (100 Voltios), y duracin 0,5 mseg. a una frecuencia de 2 Hz (un estmulo ca-

da medio segundo), durante 2 segundos, proporcionando de esta forma un tren de cuatro estmulos que se repite a intervalos variables, pero no menores a 10 segundos entre cada tren. Simultneamente, a los fines del estudio de correspondencia con las distintas frecuencias tetnicas corrientes, aplicamos stas en algunos pacientes de la serie, durante lapsos no mayores a 5 segundos, y siempre a continuacin de un tren de cuatro estmulos. La aplicacin de un ttanos precediendo al tren de baja frecuencia habra falseado la posterior interpretacin de ste al hacerlo caer en el perodo de facilitacin post tetnica, donde las respuestas estn condicionadas por una mayor tasa de movilizacin de acetilcolina por el terminal nervioso. Respuestas: Las respuestas mecnicas, o bien stas simultneamente con el electromiograma del grupo muscular de prehensin, se objetivaron en la pantalla reticulada de un osciloscopio, en condiciones de contraccin casi somtrica, por un mtodo descripto anteriormente (2). En algunos pacientes, y a fin de descartar diferencias, se llevaron a cabo registros empleando el transductor de fuerza-desplazamiento (Grass FT 10), en lugar del de presin original en nuestro sistema, y los cambios de tensin muscular se inscribieron en un polgrafo, en lugar de fotografiarse directamente del oscilgrafo. Se monitorizaron pacientes sin patologa neuromuscu'lar agregada, durante la anestesia quirrgica por diversos agentes y tcnicas, tomndose para la presente comunicacin solamente los datos de los enfermos no sometidos a agentes inhalatorios potentes, capaces de por s de alterar las respuestas, Bel mismo modo, se realizaron estimulaciones control, en pacientes despiertos, a fin de constatar algias causadas por la misma, as como enfermos totalmente recuperados de la anestesia general. RESULTADOS En pacientes despiertos, bajo el solo efecto de una premedicacin en

base a opiceos y anticolinrgicos, as como en enfermos ya inducidos (con barbituratos o esteroides), pero que no haban recibido relajante alguno, la magnitud de las cuatro respuestas al tren de estmulos no present variacin ostensible. En algunos casos de este grupo, la cuarta respuesta fue ligeramente menor que la primera mostrando una pendiente armnica (relacin 4:1= 0,85-0.9). (Fig. 1). El mismo tipo de respuesta se observ consistentemente tras la administracin de cantidades pequeas de paquicurares con el fin de prevenir o atenuar la intensidad de las fasciculaciones musculares por Succinilcolina (6). En estos casos los pacientes presentaron escasa o nula variacin ante la aplicacin de un ttano de 30 Hz. y como la prueba se realiz en sujetos despiertos, se

segunda y primera contraccin muscular. Al alcanzarse una relacin 4 : 1 = 0.7 o menor, recin se pudo constatar una disminucin de la primera respuesta, con respecto al valor control, representando el primer signo que se hace objetivo a nuestra observacin si realizramos nuestro monitoreo en base a estmulos aislados solamente. (Fig. 2 ) . En este estado, el ttanos a 30 Hz no es sostenido, y la relacin de su pendiente con la correspondiente al "tren de cuatro", es variable, aparentando depender del relajante utilizado y/o agentes anestsicos asociados. (Figs. 3 y 4), as como frecuencia tetnica utilizada. pudo constatar el contraste entre las algias provocadas por la estimulacin tetnica y la escasa molestia ante el tren de cuatro. En enfermos bajo anestesia general (por N 2 0 + Neuroleptoanalgesia), y durante la progresin del bloqueo neuromuscular causado por Gallamina, d-Tubocurarina, y Pancuronio (7), la cuarta respuesta fue la afectada en primer lugar, observndose lo mismo a continuacin en forma sucesiva y armnica, la tercera, A profundidad creciente en la accin de los relajantes, se observ que cuando la primera respuesta al "tren de cuatro" estaba deprimida entre un 70 y un 75% con respecto al valor control, la cuarta contraccin muscular no se presenta. Con grados de depresin promedio de la primera respuesta entre 80-85%, desaparece la tercer respuesta, y la segunda.lo hace cuando el estmulo aislado est afectado en un 90-92%. (Esquema Fig. 5 ) .

Durante el proceso de recuperacin, ya sea este espontneo o por accin de las anticolinesterasas, se observaron relaciones similares. Con una relacin 4:1= 0.75 o superior, la mayora de los pacientes presentaron signologa clnica de recuperacin, con habilidad para sostener elevada la cabeza con la boca cerra-

da, realizar inspiraciones amplias, toser, desarrollar esfuerzos inspiratorios superiores a los 25 cm.. de agua, y movilizarse por sus propios medios en la mesa operatoria o colaborar activamente en su traslado. Tras la administracin de una dosis nica de Succinileolina (1 mg/kg.), con el fin de practicar la intubacin endotraqueal, se abolieron completamente las cuatro respuestas muscula res, previo observarse en la mayora de los casos una facilitacin del estmulo aislado coincidente con una relacin 4:1= 0.7 o superior, y estos mismos valores, pero sin facilitacin, se detectaron en el proceso de recuperacin (Fig. 6 ) . Con la administracin continua de esta misma droga en goteo lento desde el comienzo, se observaron relaciones 4:1ro. similares a las citadas, pero sin presentarse el fenmeno de facilitacin inicial (Fig. 7 ) . A medida que las dosis acumuladas aumentaron, se detect en algunos pacientes un descenso de la relacin 4:1 a valores inferiores a 0.5-0.4, interpretndose la observacin en el sentido de un efecto predominantemente muscular del relajante, o sea la llamada Fase II. Este tipo de respuesta se present con preferencia, en los pacien-

tes cuyo anestsico de mantenimiento era el Halothano o el Enfluorano. En algunos casos se trat de realizar la estimulacin con un neuroestimulador de los corrientes en el comercio, cuyo circuito incluye un slo transistor de potencia, un capacitor de 500 micro F y dos resistores de uso alternativo para descargas aisladas o tetnicas. La prueba se llev a cabo llevando el control de intensidad al mximo y encendiendo y apagando el equipo de manera de conseguir la descarga de solamente cuatro estmulos cada 10 segundos o ms, debindose cambiar los valores de uno de los resistores a fin de lograr una frecuencia de estimulacin de 2 Hz. Los resultados se vieron alterados pues en forma totalmente imprevisible y al azar, se observaron en alternancia irregular con respuestas normales, otras que se caracterizaron por una mayor intensidad del primer estmulo, en desarmona con los tres restantes. En pacientes despiertos esto era causa de alteraciones de la relacin 4:1ro. que los mismos pacientes no presentaban con distinto tipo de estimulador, configurando lo que denominamos "falso tren de cuatro", y atribuimos a descarga irregular del capacitor al encender el aparato (Fig. 8). DISCUSIN Los mtodos clnicamente utilizados a fin de evaluar cualitativa y cuantitativamente el grado de tipo de bloqueo neuromuscular, se basan en el estudio de las respuestas musculares a distintas frecuencias de estimulacin elctrica. Si consideramos las respuestas al estmulo aisla221

do (0.1 Hz.), stas proveen al observador de poca y grosera informacin clnica, salvo que nos encontraremos en grados profundos de relajacin. Ya hemos mencionado en la Introduccin que esto se debe a que con estas frecuencias de estimulacin el "margen de seguridad" de la transmisin neuromuscular es muy amplio, y causa este "vaco" proporcional en la informacin que el mtodo nos brinda. Adems, es difcil en el terreno prctico, contar con una respuesta "control" realizada en todos los enfermos previamente a la induccin anestsica. En este sentido, el "tren de cuatro" es de indudable valor por cuanto a niveles medios o superficiales de curarizacin, basta observar la relacin existente entre las respuestas al mismo tren; y a niveles ms profundos, la cantidad de respuestas que se presentan. La relajacin necesaria para la ciruga abdominal es ptima cuando solamente se nos presentan dos de las cuatro respuestas provocadas, lo que equivale a una depresin al estmulo aislado (primera respuesta al tren), del 85% promedio (8). Con respecto a las frecuencias de estimulacin tetnicas, si bien estas proveen de una informacin ms adecuada, hay varios factores de error o de falta de uniformidad tanto en los modos de aplicarlas, como en su 222

interpretacin, en la literatura mundilal. Hay quienes han comunicado etanos sostendos en presencia de epresin al estmulo aislado, utilizano errores de procedimiento en sus mtodos (transductores fcilmente aturables), y tambin diferentes maneras de evaluar la cada o fatiga tetnica, o distintos tiempos y frecuencias de estimulacin. La respuesa a un ttanos de 50 Hz. es en general correspondiente a la relacin letectada en el "tren de cuatro", peo hemos tenido ocasin de observar ma correspondencia no tan estricta para la d-Tubocurarina, lo que posii blemente sea debido a que esta droga suele elevar ms el umbral para la propagacin del Potencial de Placa Terminal al msculo, que otras (9). Tambin se ha comunicado que el "tren de cuatro" es un ndice ms sensitivo del estado de la transmisin neuromuscular que los ttanos de altas frecuencias (10). En base a nuestra experiencia y recientes estudios experimentales (11), creemos que no toda la informacin brindada por una respuesta tetnica puede ser superpuesta a la que nos brinda el "tren de cuatro", por cuanto en ste no interviene el factor refractoriedad con el grado de incidencia con que lo hace en altas frecuencias de estimulacin. Adems, la informacin brindada por la presencia o calidad de la Facilitacin Post Tetnica est ausente, privndonos de un ndice fidedigno de la oportunidad para intentar una reversin farmacolgica del bloqueo (2). La estimulacin con el "tren de cuatro", repetida con intervalos no superiores a los 120 segundos, durante intervenciones quirrgicas mayores a las cuatro horas de duracin, no arroj diferencias en las respuestas buscadas al terminar la operacin, en el miembro contralateral no estimulado previamente, representando una ventaja respecto del ttanos repetido con igual frecuencia, por las razones mencionadas ms arriba. (Introduccin). Durante la administracin continua de Suecinilcolina, su utilidad es manifiesta. En esta circunstancia el

cambio en el tipo de bloqueo, que refleja los distintos lugares de accin de la droga, se puede seguir sin dificultad por la mayor "fatiga" del tren o cada a relaciones 4:1ro. inferiores a 0.4, sin temor de afectar la respuesta con las respectivas descargas tetnicas que por necesidad resultan en una mayor secrecin de Acetilcolina, con interpretacin errnea de lo que verdaderamente est sucediendo a nivel de la sinpsis (12). Teraputicamente, ha sido postulado que una -mayor "fatiga" en el "tren de cuatro", es indicativa de fcil reversibilidad por las anticolinesterasas del tipo de bloqueo llamado Fase I I . Nuestra evidencia experimental en animales (11), indica que la causa de la "fatiga" o cada durante el "tren de cuatro", corresponde a una depresin del terminal nervioso evidenciable a la frecuencia de 2 Hz. por una rpida cada inicial en la cantidad de transmisor "inmediatamente disponible", seguido por una tasa menor de movilizacin de Acetilcolina. No se ha observado alteracin de las propiedades electrogenticas del terminal nervioso, ni desensitizacin del receptor colnrgico. Esto explica lo observado en clnica, si continuamos la estimulacin a 2Hz. ms all de los cuatro estmulos iniciales, no apreciando una reduccin mayor en la amplitud de las respuestas. (Fig. 9) Resumem y Conclusiones El monitoreo clnico de la accin de los relajantes musculares en base

a trenes de estmulos de baja frecuencia brinda al observador informacin sobre: a) intensidad o profundidad de sus efectos; b) duracin de los mismos o constante de disociacin droga-receptor; e) tipo de respuesta o naturaleza del Moqueo; d) criterio de recuperacin de la funcin sinptica; e) pronstico de la actividad de las anticolinesterasas utilizadas para revertir el bloqueo cuando ste es superficial. Con este tipo de informacin se puede durante la anestesia neuromuscular, sin necesidad de recurrir a los cambios clsicos de frecuencia estimulante. En sujetos despiertos, pueden evitarse las algias producto de la estimulacin tetnica. La fisiopatogenia de las respuestas al "tren de cuatro" obtenida en forma experimental, indica que la "fatiga" observada en presencia de relajantes musculares se debe a una menor tasa de mobilizacin de Acetilcolina, con cada inicial del transmi'sor fcilmente liberable, descartndose alteracin en las propiedades electrognicas- de la membrana nerviosa o fenmeno de desensitizacin post snptico. BIBLIOGRAFA 1. Ross W. T. "Comparlson of three clinical peripnereal nerve stimulators", Anesthesiology 32: 155; 1970. 2. Kelly P. J. "Semiologa de la transmisin neuromusculai en Anestesiologa". Rev. Argentina de Anestesiologa 33: 3; 1975. 3. Wikinski. Coment. Editorial, Rev. Arg. Anest. 30: 1; 1872. 4. Chou T. C. "A method of estimating curare-like activity on the isolated phrenic nerve-diaphragm prepararon of the rat", Brit. J. Pharmae. 2: 1; 1947. 5. Ali H. Utting J., Gray O. "Stimulus frequency in the detection of neuromuscular block in humans", Brit. J. Anaesth. 42: 967; 1970. 6. Kelly P. J. "Precurarizacin: Potencia relativa y perodo de latencia del Cl. de d-Tubocurarina, Triyoduro de Gallamina y Bromuro de Pancuronio.

Accin del Pancuronio sobre la actividad de Succinildicolina", Rev. Arg. Anest. 34, 1: 1. 1976. 7. Kelly P. J. "Bromuro de pancuronio", Rev. Arg, Anest, 34, N? 3, 1976 (en prensa). 8. Lee Ch. "Train of Pour quantitation of competitive neuromuscular bloek", Anesth. Analg. C. Res. 54: 649; 1975. 9. Galludo A, "Curare and Pancuronium compared: effects on previously undepressed mammallan neuromuscular junstion", Science 178: 753; 1972.

10. Jovenich 3., Ali H., Kitz B. "Detection of neuromuscular bloek: a comparison between Train of four and high frequency tetanus". Am, Soc. Anesth. 1971. Ann. Meeting Abstracts. 1971. 11. Galindo A., Kelly P. 3. "Mechanism of fade during the Trato of Pour", (en prep.). 12. Lee Ch. "Trata of Pour fade and Edrophonium antagonism of neuromuscular bloek by Succnylcholine in man", Anesth. Analg. C. Res. 55, 5: 663; 1976.

Como dize Aristteles, cosa es verdadera: El mundo por dos cosas trabaja: la primera, Por aver mantenencia la otra cosa era Por aver juntamiento con fenbra plazentera Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor

E yo, porque so orne, como otro, pecador Ove de las mugeres vezes grand amor: Provar orne las cosas non es por ende peor, E saber "bien mal, usar lo mejor. Arcipreste de Hita Libro del Buen Amor
* *