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ALSO Hemorragia Posparto: Tercer Estado del Parto (Slide 1) Janice Anderson, M.D. Duncan Etches, M.D.

Doug Smith, M.D. Traduccin: Orlando Quintanilla, M.D; Lee Dresang, M.D. Derechos de ro iedad: American Academ! o" #amil! $h!sicians %AA#$& Objetivos (Slide 2) Al final de esta lectura, los participantes sern capaces de: 1. Enumerar las causas ms importantes de la Hemorragia Posparto 2. Descri ir los m!todos para pre"enir la #emorragia posparto $. Ser concientes de las dificultades en el reconocimiento de la #emorragia posparto. %. Descri ir el a orda&e inicial para el tratamiento de la #emorragia posparto. Epidemiologa (Slide $) Apro'imadamente el % ( de todos los partos "aginales se complican con p!rdida sangu )nea ma*or a +,,ml, en las primeras 2% #oras despu!s del parto- !sta es la definici.n /clsica0 de #emorragia posparto.1 Sin em argo, el promedio de p!rdida sangu)nea en un parto "aginal es de +,,ml * en un parto por cesrea es de 1,,,ml. 2 1a definici.n /clsica0 de #emorragia posparto refle&a entonces la e'periencia cl)nica de su estimar la p!rdida sangu)nea. $ 2l)nicamente, la #emorragia posparto se puede definir como la p!rdida de sangre en cantidad suficiente para producir una inesta ilidad #emodinmica. Para un anlisis posterior, una ca)da en el #ematocrito de la paciente ma*or a 1, puntos, *3o la necesidad de una transfusi.n, #a sido usada como la definici.n de #emorragia posparto. 1 1a falla en el diagn.stico * en el mane&o apropiado del sangrado posparto puede resultar en se"eras complicaciones. 1a anemia por deficiencia de #ierro puede producir fatiga, #aciendo 4ue el cuidado materno del reci!n nacido sea ms dif)cil. El tiempo de estancia #ospitalaria puede prolongarse. 1a pituitaria se puede "er afectada produciendo una demora o falla en la lactancia o un cuadro ms se"ero como el infarto de la pituitaria.%, + Puede ser necesaria la transfusi.n sangu)nea con sus riesgos asociados. 5 El s#oc6 #emorrgico secundario al sangrado puede producir #ipotensi.n con mareos, coagulopat)a dilucional, necrosis tu ular aguda, coma, o finalmente la muerte.7 1as tasas altas de mortalidad #acen 4ue la #emorragia postparto sea la ma*or causa de muertes maternas en el mundo, causando el 2+ ( de las %$, muertes maternas 3 1,,,,,, nacidos "i"os en el mundo. 8, 9 Es a:n la ma*or causa de muerte materna en los Estados ;nidos a pesar de 4ue el promedio #a disminuido a 7.+ 3 1,,,,,,. 1,, 11 Factores de Riesgo Para La Hemorragia Posparto: (Slide %) Tabla 1 Anteparto Pre<eclampsia =uliparidad Episiotom)a mediolateral >estaci.n m:ltiple Detenci.n del descenso Hemorragia posparto pre"ia 1aceraciones (cer"ical, "aginal, perineal) Hemorragia Episiotom)a mediana 2esrea anterior Parto asistido (@.rceps, Aacuum) ?ra a&o de parto prolongado Prevenci!n: (Slide +) 1a mor ilidad de la #emorragia posparto puede ser reducida de la siguiente manera: E"aluando la #emoglo ina anteparto * corrigiendo la anemia antes del parto. 12 (2ategor)a 2)
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ntraparto ?ercer estad)o del parto prolongado (ma*or de $, minutos)

BealiCando episiotom)a s.lo si los traCados de la frecuencia cardiaca fetal son preocupantes o el perin! demora el parto e'cesi"amente.1$ (2ategor)a D). Practicando el /mane&o acti"o0 en contraste al /mane&o e'pectante0 del tercer estad)o del tra a&o de parto. 1% (2ategor)a A). Bee"aluando los signos "itales de la paciente * el flu&o "aginal despu!s de completar la #o&a de tra a&o de parto, con la finalidad de detectar un sangrado lento * constante 4ue puede #a erse omitido al completar el tercer estad)o. 1+, 15 (2ategor)a 2).

El mane&o e'pectante comprende la espera de los signos de separaci.n * alum ramiento espontneo de la placenta, o a tra"!s de la gra"edad o la estimulaci.n del peC.n. El mane&o e'pectante es tam i!n conocido como mane&o conser"ador o fisiol.gico. (Slide 5) El mane&o acti"o del tercer estad)o de parto es recomendado por la Be"isi.n 2oc#rane. 1% (2ategor)a A). Este com ina la o'itocina dada durante el parto del #om ro anterior con el clampa&e (pinCamiento) temprano * corte del cord.n, as) como la tracci.n controlada del mismo17. Estas manio ras #an demostrado reducir la #emorragia posparto en dos tercios (23$), a:n cuando no incrementa la necesidad de e'tracci.n manual de la placenta ni se pone en peligro un segundo gemelar no diagnosticado. Estos pasos pueden reducir la #emorragia posparto pero no eliminarn su ocurrencia. El personal o stetra de e estar preparado para tratarla en cada parto. Abordaje "eneral en la #$jer con Hemorragia Posparto (Slide 7) 1a #emorragia masi"a re4uiere medidas generales de reanimaci.n inmediata. Estas inclu*en: uscar a*uda, asegurar las ")as a!reas, respiraci.n * circulaci.n (AD2)- iniciando dos endo"enosos de grueso cali re con soluci.n salina u otros fluidos coloidales- dando o')geno- o teniendo resultados de la oratorio inmediatos (>rupo * B#, prue as cruCadas, recuento sangu)neo completo, estudios de coagulaci.n) * considerando una transfusi.n sangu)nea. El compromiso cardio"ascular sin p!rdida sangu)nea o "ia ele"a la sospec#a de #ematomas ocultos, rotura uterina, in"ersi.n parcial del :tero, anafila'ia * em olia pulmonar de l)4uido amni.tico. Si se o ser"a un sangrado ro&o "i"o pre"io a la remoci.n de la placenta, se de e usar o'itocina &unto con la tracci.n del cord.n. Si esto no tiene !'ito, se re4uerir la e'tracci.n manual de placenta. 1a dificultad de localiCar el plano entre la placenta * el :tero se puede de er a una placenta acreta o una de sus "ariantes. Esto usualmente re4uerir un cureta&e o una inter"enci.n 4uir:rgica. Si en el alum ramiento de la placenta no sale completa, los restos retenidos se de ern remo"er manualmente o mediante cureta&e. (Slide 8) Despu!s de la remoci.n de la placenta, el sangrado ro&o "i"o usualmente se de er a aton)a uterina. Por lo tanto, la primera manio ra para reducir el sangrado es el masa&e uterino. Seguidamente puede darse o'itocina, ")a intramuscular o endo"enosa. Se de e realiCar un e'amen general de la "agina * perin! para descartar laceraciones * repararlas como est indicado en caso necesario. Si el tono uterino me&ora con masa&e * o'itocina, pero el :tero se a landa mientras el sangrado se reanuda, entonces la causa ms pro a le ser la aton)a uterina. Se puede administrar un segundo o'it.cico (metilergono"ina o car oprost) * me&orarn la ma*or)a de casos de sangrado e'cesi"o. Si no se encuentran laceraciones o "ias, * el masa&e uterino con o'it.cicos no se resuel"e el sangrado de er darse car oprost. Se de er insertar un cat!ter endo"enoso de grueso cali re. Se de er monitoriCar estrec#amente la frecuencia cardiaca * la presi.n arterial. 1os signos tempranos de una #emorragia significati"a incluirn ta4uicardia * pulso d! il. ;n e'amen minucioso de la "agina * el c!r"i' de er realiCarse para descartar surcos "aginales sangrantes, laceraciones cer"icales o #ematomas. 1a o ser"aci.n de si la sangre est coagulando o no, a*udar a diagnosticar una coagulopat)a. Se de er e'plorar el :tero para descartar retenci.n de placenta, in"ersi.n o rotura uterina. Si el sangrado contin:a, se de er llamar a un e4uipo de emergencia para una posi le inter"enci.n 4uir:rgica. Se puede repetir el 2ar oprost (Hema ate E) o darse intramiometrialmente en forma inicial. ;n segundo endo"enoso * e'menes de la oratorio inmediato se de en considerar en este momento, inclu*!ndose grupo * factor * prue as cruCadas, recuento completo sangu)neo * estudios de coagulaci.n. 1os productos sangu)neos se pueden dar asados en los resultados de los e'menes de la oratorio ("ea cap)tulo F. Besucitaci.n materna). Si los e'menes de la oratorio no estn disponi les se de e dar plasma fresco congelado (@@P), cuando se #an administrado ms de + a 1, unidades de pa4uete glo ular. Se de e considerar el taponamiento uterino (solo o con "asopresina o car oprost). @inalmente puede ser necesaria la cirug)a para diagnosticar o tratar la aton)a uterina 4ue no responde, la placenta acreta, la in"ersi.n uterina incompleta o persistente, la rotura uterina o los #ematomas del tracto genital anterior.
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Tratamiento Espec%ico de la Hemorragia Post Parto El tratamiento de la #emorragia post parto empieCa con el mane&o general del sangrado e'cesi"o * con resucitaci.n materna en casos de sangrado masi"o o prolongado. Durante el tratamiento, el profesional 4ue atiende de e identificar la causa espec)fica del sangrado. Estas causas espec)ficas de #emorragia post &Slide '( parto se p$eden recordar mediante la nemotecnia de )las * T+, *Ts -a$sas Espec%icas Frec$encia Relativa Tono Aton)a uterina 7, ( Trauma 1aceraciones cer"icales, "aginales * perineales#ematomas p!l"icos- in"ersi.n uterina- rotura uterina. Betenci.n de ?e&ido Placenta in"asi"a 2, (

Te&ido

1, (

Trom ina 2oagulopat)as 1( TO.O (Slide 1,) Piense en aton)a uterina, el tratamiento es el masa&e uterino imanual * el uso de agentes o'it.cicos. Masaje Uterino (Slide 11) El masa&e uterino comprime los "asos miometriales * estimula las contracciones uterinas. 1os pasos del masa&e uterino son: (2ategor)a 2) 1. GntroduCca una mano en la "agina * emp:&ela contra el cuerpo del :tero 2. $.

1+

Ponga la otra mano en el a domen so re el :tero * comprima el :tero contra la mano 4ue se encuentra en la "agina. Hasa&!e la pared posterior del :tero con la mano 4ue se encuentra so re el a domen *, al mismo tiempo masa&ee la pared anterior con la mano introducida en la "agina.

Agentes Oxitcicos: 1as drogas utiliCadas para estimular las contracciones uterinas, son sint!ticas, tales como la o'itocina, los alcaloides del Ergot * las prostaglandinas. (?a la 2) (Slide 12) 1a o'itocina (PitocinE, S*ntocinonE) estimula el segmento superior uterino para contraerlo r)tmicamente, disminu*endo el flu&o sangu)neo a tra"!s del :tero 18. 1a me&or ")a de administraci.n de la o'itocina es la intramuscular o diluida para infusi.n endo"enosa, administrada en endo"enoso sin diluir puede causar "asodilataci.n transitoria e #ipotensi.n 19. ;na "enta&a de la o'itocina es 4ue es un agente natural * su acci.n es ms fisiol.gica. 1as des"enta&as de la o'itocina inclu*en el #ec#o de 4ue una "eC 4ue los receptores estn saturados, la administraci.n adicional no es efecti"a * dosis ms altas de la droga pueden causar into'icaci.n acuosa por su efecto antidiur!tico. ;na dosis raCona le es de 2, unidades en un litro de lactato ringer a 2+,cc3#ora, lo 4ue es apro'imadamente 8, mili unidades3minuto. 18(2ategor)a 2). (Slide 1$) 1a metilergono ina (HeterginE) * la Ergometrina (Ergono inaE) son alcaloides del ergot 4ue causan contracci.n generaliCada de la musculatura lisa, por lo 4ue tanto el segmento superior e inferior del :tero se contraen tetnicamente. Se piensa 4ue la diferencia en el patr.n de contracci.n entre la o'itocina * los deri"ados del ergot es la causa por la cual la o'itocina es mas efecti"a en inducir la separaci.n de la placenta, mientras 4ue la metilergono ina atrapa a la placenta. 1os alcaloides del ergot causan 4ue la musculatura lisa de los "asos sangu)neos se contraiga, incrementando la posi ilidad de #ipertensi.n * de "asoconstricci.n perif!rica 18. 2onsecuentemente, estos agentes estn contraindicados en mu&eres con #ipertensi.n. 1a dosis de administraci.n de la metilergono ina es de ,.2 mg GH, * de la ergometrina es de ,.2+ mg GH 17. (2ategor)a D). (Slide 1%) El tercer grupo de agentes o'it.cicos son las prostaglandinas. Estos preparados usualmente controlarn la #emorragia post parto 4ue no es controlada por el masa&e uterino, la o'itocina o los deri"ados del ergot. 2, (2ategor)a A). 1a Prostaglandina ms frecuentemente usada es la 1+< metilprostaglandina @2 alfa, o car oprost (Hema ate E). Se #a demostrado 4ue el car oprost controla la #emorragia en ms del 85( de los casos donde otros similares #an fallado. 21 En los casos en los cuales el car oprost no fue efecti"o, usualmente se diagnostic. la presencia de corioamnionitis. El car oprost se puede
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administrar tanto intramiometrialmente como intramuscularmente en una dosis de ,.2+ mg, * se puede repetir cada 1+ minutos #asta un total de 2 mg, u 8 dosis. Hientras 4ue una de las contraindicaciones a solutas en el uso del car oprost es la #ipersensi ilidad, esta medicaci.n de e ser usada con precauci.n en pacientes con asma, #ipertensi.n, * enfermedad acti"a cardiaca, pulmonar, renal o #eptica. El 1,( de los pacientes pueden presentar nauseas, ".mitos, diarrea, #ipertensi.n, dolor de ca eCa, flushing (ru efacci.n, sofoco), o pire'ia como efectos colaterales. 2, 1a prostaglandina parenteral (en in*ecta le) es efecti"a en pre"enir la #emorragia post parto, pero es me&or reser"arla para controlar la #emorragia cuando otros agentes similares no #an tenido !'ito.1% (Slide 1+) Para administrar esta droga intramiometrialmente, el profesional 4ue atiende coge el :tero contra la pared a dominal * lo in*ecta directamente dentro del :tero.22 Si el personal de apo*o adicional, aun no #a llegado * el :tero permanece at.nico a pesar de las in*ecciones repetidas de prostaglandina, de e continuarse con el masa&e imanual * se de e considerar el taponamiento del :tero con gasa est!ril. Algunos autores #an descrito 4ue primero se de e em e er la gasa con car oprost o "asopresina.2$ 1a compresi.n de la aorta a dominal tam i!n de e ser considerada para disminuir el sangrado #asta 4ue la a*uda este disponi le para realiCar la em oliCaci.n, ligar la arteria o la #isterectom)a de emergencia. Desarrollos Futuros (Slide 15) 1a 2ar otocina (una o'itocina de acci.n prolongada) * otras prostaglandinas (gemeprost, prostadil, misoprostol) son agentes o'it.cicos adicionales 4ue estn siendo estudiados para identificar su funci.n en el tratamiento de la #emorragia post parto.28,29, $, El misoprostol (2*totecE) es otra prostaglandina 4ue por ")a oral o rectal #a demostrado disminuci.n de la #emorragia post parto.2%,2+, 25, 27 ?iene la "enta&a 4ue su costo es a&o * es esta le en am ientes dif)ciles. El misoprostol es arato, esta le * parece ser inocuo. Se contin:an realiCando prue as 4ue demuestren la efecti"idad del misoprostol. 2+ Tabla /, Agentes O0it!cicos en la Atona 1terina Agente .ombre 2osis 3a Preca$ciones -omercial I'itocina Pitocin 1, ;G GH Puede causar #ipotensi.n cuando se da endo"enoso en olo. 1, %, ;G en 1 1t. de fluido. ,.2 mg Hetilergono"ina Het#ergin GH EA Gnto'icaci.n acuosa con su uso masi"o. Estn contraindicados en Hipertensi.n * pre<eclampsia o #ipertensi.n inducida por la gestaci.n (PGH). Puede causar nuseas, ".mitos, mareos, cefalea, palpitaciones dolor de pec#o o #ipertensi.n. Enfermedad card)aca, renal, pulmonar o #eptica. =useas, ".mitos, diarreas, flus#ing (ru efacci.n o sofoco), #ipertensi.n.

1+<Hetilprostaglandina @2alfa

Hemo ate

,.2+ mg se puede repetir #asta 2., mg

Gntramiometrial

Tra$ma (Slide 17) Inversin Uterina (Slide 18) 1a in"ersi.n uterina es una complicaci.n rara pero 4ue amenaCa la "ida del tercer estad)o del tra a&o de parto. 2oloca a la madre en riesgo por la #emorragia significati"a * el s#oc6. 1a implantaci.n de la placenta en el fondo uterino, la aton)a uterina o la de ilidad cong!nita del :tero pueden lle"ar a una in"ersi.n uterina. ?oda")a son inciertas el rol de la presi.n f:ndica * de la tracci.n inde ida del cord.n um ilical. $1

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Es mu* importante el reconocimiento precoC de la in"ersi.n uterina, su demora puede #acer 4ue el tratamiento sea ms dif)cil * 4ue la paciente e"olucione t.rpidamente. $2,$$ (2ategor)a 2). 1a in"ersi.n uterina usualmente aparece como una masa aCul griscea 4ue protru*e por la "agina. 2asi en la mitad de los casos la placenta aun aparece retenida. ;na cla"e adicional puede ser el s#oc6 "aso"agal desproporcionado a la cantidad de #emorragia post parto lo 4ue o ligar a un monitoreo cuidadoso de la in"ersi.n uterina. Gnmediatamente despu!s de diagnosticar la in"ersi.n uterina de e #acerse el intento de reponer el :tero rpidamente. Se #an descrito "arios m!todos para reponer el :tero. (slides 19<21) ;no de estos es el m!todo de Jo#nson:$% 1. 2o&a el fondo uterino con los dedos de una mano dirigidos #acia el f.rni' posterior. 2. 1e"ante el :tero fuera de la pel"is cogi!ndolo fuertemente en la ca"idad a dominal so re el ni"el um ilical, el realiCar esta manio ra re4uiere poner la misma mano * 23$ del ante raCo dentro de la "agina. $. 1os ligamentos uterinos &alaran al :tero #acia su posici.n normal. ;n m!todo alternati"o es coger el :tero en el centro con $ o % dedos * empu&arlo #acia arri a solo en el centro del fondo uterino #asta 4ue el :tero re"ierta. Si el diagn.stico no se #a #ec#o #asta despu!s 4ue el anillo de contracci.n cer"ical se #a desarrollado o los intentos iniciales de reponer el :tero #an fracasado, puede 4ue se re4uiera sulfato de magnesio, agentes etamim!ticos (E&m. ter utalina, nitroglicerina) o anestesia general. $2 El profesional 4ue realiCa la atenci.n de e estar preparado para mane&ar la #emorragia masi"a. 1uego 4ue el anillo de contracci.n cer"ical se #a rela&ado, el :tero es repuesto repitiendo una de las medidas enumeradas arri a. Si la reposici.n del :tero es imposi le se re4uerir la reposici.n 4uir:rgica del mismo. Algunos pacientes pueden desarrollar un refle&o "aso"agal durante la in"ersi.n uterina 4ue conduCca a una radicardia e #ipotensi.n sintomtica. El tratamiento consiste en la rpida reposici.n del :tero, atropina ,.+ mg GA para la radicardia sintomtica * olos de fluidos. ;na "eC 4ue el :tero #a re"ertido de e administrarse o'itocina, ergono ina o car oprost para promo"er el tono uterino * pre"enir la in"ersi.n recurrente en el per)odo de post parto inmediato. $$ Rot$ra 1terina (Slide 22) Aun4ue se presenta raramente luego de un parto "aginal, la rotura uterina, cl)nicamente complica el ,.5( de los partos "aginales cuando la parturienta #a tenido una cesrea pre"ia. $+ Este porcenta&e se incrementa con el uso de agentes inductores del parto * con el n:mero de cirug)as uterinas pre"ias. Antes del parto el signo principal de la rotura uterina es una radicardia fetal prolongada. $5 ;n traCado de la frecuencia cardiaca fetal sospec#osa, un sangrado "aginal, dolor a dominal a la palpaci.n, ta4uicardia materna, colapso circulatorio fuera de proporci.n de la cantidad de sangre o ser"ada e'ternamente o incremento del anillo a dominal cada una de ellas puede anunciar una rotura uterina. 2uando se encuentra en el post parto, el tratamiento puede ser e'pectante si se trata de un defecto pe4ueKo del segmento uterino a&o o de una de#iscencia uterina menor de dos cm. Itros casos re4uieren monitoreo estrec#o del paciente o cirug)a para reparar el defecto o #isterectom)a. $7 (2ategor)a 2). Tra$ma al .acimiento (Slide 2$) 1as laceraciones cer"icales o "aginales * los #ematomas "aginales 4ue resultan del trauma en el parto pueden causar sangrado significati"o. En estos casos se re4uiere una #emostasia adecuada al momento de reparar las laceraciones o episiotom)as. 1os #ematomas se pueden presentar con dolor, o con cam ios en los signos "itales fuera de proporci.n en relaci.n a la cantidad de sangre perdida o ser"ada. 1os #ematomas tam i!n se presentan como una masa 4ue des")a la "agina * el recto. 1as laceraciones se identifican usualmente mientras se e'amina el tracto genital luego 4ue #an fracasado las medidas iniciales para controlar la #emorragia post parto. (Slide 2%) 1os #ematomas pe4ueKos se pueden mane&ar en forma e'pectante con o ser"aci.n estrec#a. 1os pacientes con signos persistentes de p!rdida de "olumen a pesar de la reposici.n con fluidos, o con #ematomas en aumento re4uieren incisi.n del #ematoma * e"acuaci.n del coagulo. El rea comprometida de e ser irrigada * de en ligarse los "asos sangu)neos. Si se encuentra una Cona donde reCuma difusamente, un cierre en capa a*udar a asegurar la #emostasia * a eliminar el espacio muerto. TE4 2O (Slide 2+) 'etencin de $lacenta. 1a retenci.n de placenta es definida como el fracaso de e'pulsar la placenta dentro de los $, minutos despu!s del nacimiento, ocurre en el $( de los partos "aginales. $8 A pesar 4ue una #istoria de retenci.n de placenta incrementa el riesgo de recurrencia de una mu&er en $ "eces, solo el 1+( de mu&eres con retenci.n de placenta #an tenido esta condici.n pre"iamente. 1os antecedentes, entonces, son inadecuados para predecir en 4u! mu&eres se producir retenci.n de placenta.
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Factores de Riesgo para la Placenta nvasiva 2esrea pre"ia Antecedente de placenta pre"ia Antecedente de dilataci.n * cureta&e Hadre aKosa (edad materna a"anCada) Alta paridad Antecedente de retenci.n de placenta pre"ia. (Slide 25) Baramente, la retenci.n de placenta resulta de una implantaci.n placentaria inusual de ido a una decidua escasa o ausente. 2uando la capa espon&osa de la decidua est ausente o es defectuosa, la placenta in"ade el miometrio * la l)nea normal de di"isi.n a tra"!s de la capa decidual est ausente. 1a placenta acreta e'iste cuando la placenta se ad5iere al miometrio. 1a placenta increta ocurre cuando esta invade el miometrio * la placenta percreta cuando la placenta penetra en el miometrio, sea cerca o ms all de la serosa. Al momento del parto, estas distinciones no son importantes, pero lo 4ue es importante es distinguir entre el compromiso total * parcial de la placenta. ;na placenta acreta total puede no sangrar significati"amente #asta 4ue se intente di"idir o segmentar el plano. ;na placenta acreta parcial usualmente se presenta con sangrado por4ue solo una parte de la placenta se separa * el :tero no se puede contraer en forma efecti"a para controlar este sangrado. 1a ma*or)a de mu&eres con placenta in"asi"a re4uieren #isterectom)a de emergencia para controlar la #emorragia post parto. El diagn.stico no puede #acerse #asta el parto, pero puede ser diagnosticado mediante e'menes de ultrasonido sofisticados antes del parto. 2lsicamente un pe4ueKo c#orro de sangre, el alargamiento del cord.n, * un le"e ele"amiento del :tero en la pel"is son signos de separaci.n de la placenta. Si esto no ocurre, el profesional 4ue rinda atenci.n de e decidir si la placenta se #a separado * #a sido atrapada o si la separaci.n #a fracasado. Si el :tero se contrae ien, significa 4ue la placenta se encuentra en la parte a&a de la ca"idad uterina * el c!r"i' * la pared uterina a&a se #an contra)do alrededor de la placenta, por tanto, la placenta se encuentra atrapada. 1a tracci.n firme del cord.n um ilical con una mano * aplicando presi.n suprap: ica cogiendo el :tero en su lugar (manio ra de Drandt) (slide 27) usualmente permite la e'pulsi.n de la placenta atrapada. $9, %, (Slide 28) 2uando el :tero no se contrae ien o este m!todo fracasa, se de e tratar a la paciente como si la placenta no se #u iera separado. 1a re"isi.n 2oc#rane sugiere 4ue una in*ecci.n de soluci.n salina mas o'itocina en la "ena intraum ilical, en comparaci.n con el mane&o e'pectante, resulta en alguna reducci.n, aun4ue no estad)sticamente significati"a, en la tasa de desprendimiento manual de la placenta, p!rdida de sangre, #emoglo ina, transfusi.n sangu)nea, cureta&e, infecci.n * estancia #ospitalaria.%1 (2ategor)a 2). 2omparando la in*ecci.n de soluci.n salina sola en la "ena intraum ilical- la in*ecci.n de soluci.n salina mas o'itocina #a demostrado resultados estad)sticamente significati"os en la reducci.n de la incidencia de la e'tracci.n manual de la placenta * ninguna diferencia en la duraci.n del tercer estad)o del parto, p!rdida sangu)nea, #emorragia post parto, ni"el de #emoglo ina, transfusi.n sangu)nea, cureta&e, infecci.n, estancia #ospitalaria, fie re, dolor a dominal * aumento de la o'itocina. Para in*ectar la o'itocina en la "ena um ilical de en diluirse 2 ml (2, G;) de o'itocina en 2, ml de soluci.n salina normal e in*ectarse en el cord.n clampado (pinCado) del lado placentario. Si la medida arri a mencionada fracasa, se re4uerir de e'tracci.n manual de la placenta. 1a condici.n de la placenta * la cantidad de sangrado acti"o determinan d.nde * c.mo de e ser realiCado. De e considerarse el diagn.stico de placenta in"asi"a, aun4ue de frecuencia es escasa. Es imposi le determinar si la placenta es in"asi"a pre"io al intento de e'tracci.n manual. (Slide 29<$1) Para la e'tracci.n Hanual de la placenta. 1. 2ese el masa&e uterino para permitir 4ue el :tero se rela&e. Para rela&ar el :tero se puede re4uerir #alotano, anest!sico general, +, microgramos endo"enoso de nitroglicerina o ter utalina su cutnea. 1a paciente puede perder grandes cantidades de sangre mientras el :tero se rela&a, por cuanto es imperati"o realiCar rpidamente la e'tracci.n * estar preparado para re"ertir la rela&aci.n uterina. 2. $. %. +. Gdentifi4ue el plano de di"isi.n entre la placenta * el :tero. A"ance la punta de los dedos en este plano. 2o&a los cotiledones separados en su palma. E'traiga la placenta intacta si fuera posi le. 1uego de e'aminar la ca"idad uterina * la placenta para asegurarse 4ue la placenta completa * las mem ranas #an sido e'tra)das, masa&ee el :tero * administre o'itocina. Si el plano de di"isi.n no se puede identificar o partes del plano no pueden ser separados completamente, prepare la e'tracci.n 4uir:rgica de la placenta.
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5.

Aseg:rese 4ue la paciente esta con o'igeno, 2 cat!teres endo"enosos de grueso cali re con fluidos, permea les para reposici.n de fluidos, anestesia adecuada, e4uipo 4uir:rgico apropiado disponi le * profesionales entrenados apropiadamente. 1uego remue"a el te&ido placentario por "acuum o cureta&e romo. 2uretee la ca"idad uterina con una cureta larga roma o con un cat!ter de succi.n largo. ?enga cuidado con producir perforaci.n uterina. ;se el f.rceps de anillo para limpiar el te&ido. Si no se puede controlar el sangrado con estas medidas considere una #isterectom)a de emergencia.

7. 8. 9.

1a terapia conser"adora para una placenta acreta completa tiene un 25( de mortalidad comparado con un 5( de la #isterectom)a.%2 Se #a sugerido el metrotre'ate como una a*uda en el tratamiento no emergente. %$ 1as mu&eres tratadas por retenci.n placentaria de en ser o ser"adas por secuelas tard)as, 4ue inclu*e sangrado post parto tard)o e infecci.n. Trombina (Slide $2) 1os des.rdenes de la coagulaci.n son causas raras de #emorragia post parto * no suelen responder a las medidas descritas anteriormente. 1a ma*or)a de pacientes con coagulopat)as son identificadas pre"io al parto, permitiendo un plan terap!utico a"anCado para pre"enir la #emorragia post parto. Algunos de los desordenes 4ue pueden causar #emorragia post parto significati"a son la p:rpura trom ocitop!nica idioptica, p:rpura trom .tica trom ocitop!nica, enfermedad de "on Lille rand * #emofilia. Drogas como la aspirina, 4ue interfieren con la funci.n pla4uetaria tam i!n pueden incrementar la p!rdida sangu)nea post parto. 1as condiciones o st!tricas 4ue pueden causar coagulaci.n intra"ascular diseminada son preeclampsia se"era, a ruptio placenta, muerte fetal intrauterina, em olia de li4uido amni.tico * sepsis. ;n sangrado e'cesi"o puede depletar los factores de la coagulaci.n * promo"er un ma*or sangrado. 1a coagulopat)a aguda es rara aun en presencia de una de las condiciones enumeradas anteriormente. 1os desordenes se"eros de cogulos raramente ocurren a menos 4ue la separaci.n de la placenta sea suficientemente significati"a * resulte en muerte fetal. %% De e sospec#arse de defectos de coagulaci.n ad4uirido en a4uellas pacientes 4ue no responden a las medidas usuales del tratamiento de la #emorragia post parto, 4uienes no estn formando cogulos sangu)neos o presentan sangrados por los sitios de punci.n. (Slide $$) 1os estudios de coagulaci.n inicial de en incluir pla4uetas, P? (G=B), P??, ni"el de fi rin.geno * los productos fraccionados de la fi rina (D<d)mero). El recuento pla4uetario a&o usualmente identifica a a4uellas pacientes 4ue tienen defecto en la coagulaci.n. (Slide $%) El mane&o de los defectos en la coagulaci.n consiste en tratar la enfermedad su *acente, e"aluci.n seriada del estado de coagulaci.n * reposici.n de fluidos. 1as gu)as terap!uticas para corregir los defectos de coagulaci.n cuando la paciente esta sangrando acti"amente inclu*en:5 (2ategor)a 2) Hantenga los ni"eles de fi rin.geno en mas de 1,, mg 3 d1. El plasma fresco congelado (@@P) incrementa el fi rin.geno en 1, mg3d1 por unidad de @PP * de e ser usado cuando la coagulopat)a es multifactorial (G=B ma*or a 1.5). El crioprecipitado puede ser usado para proporcionar factores de la coagulaci.n. DDAAP (Desmopresina Acetato). El DDAAP es el tratamiento espec)fico de la enfermedad de "on Lille rand. Hantenga el recuento pla4uetario en mas de +, mil por ml. El pa4uete pla4uetario incrementa el recuento pla4uetario en por lo menos +,,, por unidad. Hantenga el #ematocrito cerca al $,( con el pa4uete de gl. ulos ro&os (BD2). ?enga en mente 4ue la medida del #ematocrito usualmente est retrasado en relaci.n a la condici.n actual de la paciente. 2ada unidad incrementa el #ematocrito en $ (. BeduCca el tiempo de protrom ina (P?) prolongado o el tiempo parcial de trom ina (P??) con plasma fresco congelado (@@P). ;na unidad de @@P usualmente se da por cada + unidades de pa4uete glo ular o de transfusi.n de sangre total almacenada.

1a sangre total se usa mu* raramente, * solo para pacientes con s#oc6 #ipo"ol!mico donde los cristaloides * la terapia por componentes sangu)neos no estn disponi les. Es importante 4ue una mu&er 4ue re#:sa la transfusi.n sangu)nea no se le tome por error 4ue no desea ser inter"enida.%+
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(Aea el cap)tulo F, Besucitaci.n Haterna) RESUMEN (Slide $+) 1a #emorragia post parto es impredeci le, aun cuando ocurra en madres sin factores de riesgo. 1a aton)a uterina es responsa le de la ma*or cantidad de #emorragias post parto, * puede ser mane&ada en forma efecti"a con masa&e uterino, o'itocina, metilergono"ina * 1+<metilprostaglandina @2 alfa. 1a segunda causa mas com:n de #emorragia post parto es la retenci.n de placenta, la cual re4uiere una e"aluaci.n cuidadosa, * la sospec#a anticipada de los raros casos de placenta in"asi"a. 1as causas traumticas de la #emorragia post parto re4uieren de reparaci.n. 1as causas relacionadas con la trom ina re4uieren la reposici.n de los factores de coagulaci.n. Hientras 4ue las estrategias de pre"enci.n estn disponi les * son importantes, no todos los casos de #emorragia post parto pueden pre"enirse. El reconocimiento precoC, la e"aluaci.n sistemtica * tratamiento, * la restauraci.n rpida de fluidos minimiCa la mor ilidad * mortalidad asociada con la #emorragia post parto cual4uiera sea su causa. RES1#E. TA6LA 2E RE-O#E.2A- O.ES ategor!a A El mane&o acti"o reduce la #emorragia post parto cuando se compara con el /Hane&o E'pectante0 en el tercer estad)o del parto. 1% ategor!a " Bealice episiotom)a solo si el traCado de los latidos card)acos fetales disminu*en o si el perin! dilata e'cesi"amente el parto. 1$ 1a administraci.n de o'itocina sola es tan efecti"a como el uso de o'itocina ms productos del ergot (metilergono"ina, ergono"ina), pero est asociada con menor cantidad de efectos colaterales. 17 1os o'it.cicos administrados, despu!s de la e'pulsi.n de la ca eCa fetal, comparado con su uso despu!s de la e'pulsi.n de la placenta, estn asociados con una disminuci.n significati"a de la tasa de #emorragia post parto. 17 1as prostaglandinas parenterales (in*ecta les) son efecti"as en pre"enir la #emorragia post parto, pero me&or es 4ue se les reser"e para controlar la #emorragia cuando otros productos similares #an fracasado. 1% ategor!a Estime el riesgo de la #emorragia post parto * refiera si es necesario. 1 Es importante 4ue cuando una mu&er re#use la transfusi.n sangu)nea no se confunda con el deseo de no inter"enci.n. %+ Aerifi4ue la #emoglo ina anteparto con la finalidad de corregir la anemia antes del parto. 12 ;se masa&e uterino como primer paso en el mane&o de la #emorragia e'cesi"a para tratar la aton)a uterina. 1+ 2lampe precoCmente el cord.n um ilical. 1% Apli4ue tracci.n controlada del cord.n um ilical mediante la manio ra de Drandt. $8,$9 1a pronta reparaci.n de las laceraciones * el drena&e de los #ematomas disminu*en las #emorragias e'cesi"as. 1+ Beponga rpidamente el :tero in"ertido por el m!todo manual. Administre o'it.cicos despu!s de la reposici.n. $1,$2 E'traiga manualmente la placenta si la retenci.n es ma*or de $, minutos u ocurre una #emorragia significati"a. $7 ?rate la placenta in"asi"a mediante #isterectom)a en la ma*or)a de los casos. %1 El metotre'ate acelera la in"oluci.n en el mane&o conser"ador de la placenta in"asi"a #emodinmicamente esta le. %2 En la #emorragia intrata le ma*or de 1,+,, ml considere el taponamiento uterino con o sin "asopresina, oclusi.n arterial mediante em oliCaci.n o sutura, o #isterectom)a.%+ Despu!s de completar los papeles de tra a&o, ree"al:e los signos "itales de la madre * el flu&o "aginal para identificar pro lemas de sangrados pe4ueKos * continuos 4ue pueden #a er sido omitidos al completar el tercer estad)o. 1+, 15

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