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HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

GUIA DE VALORACION POR DOMINIOS


DEL PACIENTE ADULTO
Especifique cuando as se requiera, frecuencia, cantidad, tipo, caractersticas, etc. Si algn dato
no est considerado en la gua, especifquelo en el punto B. (Estado actual de la persona).
A.- DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre _MARIANA GUZMAN PINEDA. Gnero _FEMENINO_ Edad: 32 AOS._
Lugar de procedencia: __JUCHITAN OAXACA. Escolaridad: _LICENCIATURA. _______
Referido por: institucin ______________________ iniciativa propia: _SI__
Edo. Civil: _CASADA___ Religin:
catlica_
Fecha de ingreso: 25-03-14 Servicio: GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA. Cama: _1
Fuente de informacin: _DIRECTA_ Expediente: ___S/R____
Nombre del Responsable: __JUAN JUMENEZ LOPEZ____
B.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso: ____DOLOR PELVICO INTENSO. ____
Tratamiento antes del ingreso _____NINGUNO______________________________________
_________________________________________________________________________
Diagnstico actual ____INFECCION DE VIAS URINARIAS ______________________
Tratamiento actual __OMEPRAZOL 40mgs. C/24hrs I.V, CEFTRIAXONA 1g C/8hrs I.V,
AMIKACINA 500mgs C/12hrs I.V, METROCLOPRAMIDA 10gs I.V._____
C.- ESTADO ACTUAL DE LA PERSONA:
Razones para el ingreso_______ INFECCION DE VIAS URINARIAS.______________
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Inicio de la enfermedad __EL EL 24 DE FEBRERO DEL 2014
_______
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El paciente conoce su diagnstico? _EL PACIENTE CONOSE SU DIAGNOSTICO.
El paciente se ha hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento ___SI_______
Especifique otra causa de hospitalizacin: EXTACCION DE CALCULO RENA_____
Signos vitales: Temp. 38C Pulso: 87X_ Resp: 28X FC: --------- TA: 140/90___
D.- PERFIL DEL PACIENTE:
Composicin familiar: ____PAP, MAM, DOS HIJOS._____
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Ocupacin: (tipo, horario, exposicin a factores de riesgo fsicos,
psicolgicos, etc.)
_______REPOSTRERA____________
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Ingreso econmico familiar mensual _____NO CUENTA CON SALARIO FIJO__________
Saneamiento ambiental:
Vivienda: caractersticas: PAREDES DE LADRILLOS Y PISO FIRME.

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Disponibilidad de servicios de urbanizacin: __ EXISTE ESTOS SERVICIOS.____________
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Contacto con animales domsticos: _NINGUN CONTACTO CON ALGUN ANIMAL________
Antecedentes de importancia relacionados con el estado actual:
Enfermedades anteriores: (personales y familiares): CALCULO RENAL, MADRE CON
HIPERTENCION Y PADRE CON DIABETES.
E.- DOMINIOS:
1.- PROMOCIN DE LA SALUD:
Toma de conciencia el paciente del cuidado de la salud
Reconocimiento del bienestar y funcionamiento normal, (disposicin que tiene para controlar y
fomentar el bienestar):
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Manejo de la salud:
El paciente realiza acciones para mantener la salud y el bienestar: Cules?
Asiste en forma peridica al control mdico ___________NO ASISTE ___________
Hbitos higinicos:
Aseo personal, bao y cambio de ropa ____2 VECES AL DIA________________
Aseo de dientes: cuantas veces al da ____3 VECES AL DIA___________________________
Lavado de manos: cuantas veces al da ____________________________________________
Arreglo personal: (descuidado o esmerado, ha repercutido su estado fsico (cansancio) o
emocional (depresin) _____SE MUESTRA ESMERADO EN SU AREGLO PERSONAL.__
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Maneja algn rgimen teraputico: OMEPRAZOL 40mgs. C/24hrs I.V, CEFTRIAXONA 1g
C/8hrs I.V, AMIKACINA 500mgs C/12hrs I.V, METROCLOPRAMIDA 10gs I.V _
Da cumplimiento al rgimen teraputico __________SI______________________ _____
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Esquema de vacunacin recibido actualmente: NO PRESENTA LA CARTILLA DE
VACUNACION____________
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Adicciones:
Tabaquismo ______NO______________________________________________________
Alcoholismo _______NO_______________________________________________________
Drogas adictivas ______NO______________________________________________________
2.- NUTRICIN:
Hbitos Alimenticios: (Patrn de alimentacin: cantidad y calidad, nm. de comidas) _____LA
PACIENTE SE ALIMENTA CON UNA DIETA NORMAL._______________________________
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Sistema Gastrointestinal:
Labios __AGRIETADOS___________________ Mucosa oral: __DESHIDRATADA______
Encas __INTEGRAS______ Lengua _DESHIDRATADA__ Faringe __NORMAL__
Masticacin ___________________________ Deglucin ___________________________
Digestin ______NORMAL______________ Permetros Abdominal _________________
Incontinencia fecal
_____________________ Diarrea ____.____________
Heces: Caractersticas ________HECES BLANDAS Y CONSISTENTES.__________
Estreimiento _ NO PRESENTE_______ Hemorroides _ NO PRESENTE ________

Apetito, anorexia______________________ Nuseas _____________________________


Vmito ____________________________ Alteracin en las cifras de glucemia ___________
Polifagia NO PRESENTE Polidipsia NO PRESENTE Disfagia _ NO PRESENTE _
Regurgitacin _ NO PRESENTE Pirosis NO PRESENTE _ Gastritis NO PRESENTE _
Peristaltismo intestinal ____________Distensin abdominal ____________Flatulencia_______
Uso de Laxantes ________________tipo _____________frecuencia de su uso _____________
Hidratacin: __INADECUADA__ Deshidratado _LEVE Calambres _________
Alimentacin excesiva ____________Alimentacin deficiente _______
Infusiones (nutricin enteral y parenteral) ___________________________________________
Drenajes _____________ Ostomas ___________ Estenosis, obstruccin _________________
Intolerancia alimenticia ____________ Alimentos que le agradan ________________________
Ingesta habitual de lquidos __600ml ALDIA____________________________
Laboratoriales recientes
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Estudios clnicos recientes _____________________________________________________
3.- ELIMINACION:
Funcin urinaria:
Diuresis, caractersticas de la orina (volumen, color, olor, concentracin,) _5ml color amarillo
fuerte, olor anormal y concentrado_____ IVU _____presente._______________
Poliria ________Polaquiuria _________ Disuria ___ PRESENTE._ Oliguria: ______________
Incontinencia urinaria ________________ Retencin urinaria ___________________________
Nicturia ___________________________ Enuresis ___________________________________
Edema (sitio e intensidad) _____________Sudoracin _______ PRESENTE _____________
Desequilbrio Hidroelectroltico: ______Balance de lquidos: anormal. Drenaje urinrio _______
Resultados de examen por tiras reactivas:
Hematuria _________ Coluria ________ Proteinuria ____________ Glucosuria ____________
Laboratoriales recientes
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Estudios recientes _____________________________________________________________
Sistema tegumentrio y respiratria:
Piel __SECA_ Cabello __NORMALES___ Uas ____INTEGRAS_____________
Heridas ___________ Drenaje ___________ Llenado capilar _ANORMAL Sudoracin _SI
Disnea ___________ Cianosis __________ Acrocianosis _____________________________
Disfona __________ Epistaxis __________ Intercambio gaseoso ______________________
Asma ____________ Dolor torxico _______________________________________________
Laboratoriales recientes
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Estudios recientes
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4.- ACTIVIDAD/REPOSO:
Reposo/sueo, actividad/ejercicio, respuesta cardiovascular y autocuidado
Patrn de sueo:
Sueo normal __SI___ Alteracin de sueo NO_ Actividades recreativas ____
Insomnio___________ Actividad___________ Ejercicio ______________________________
Problema de la movilidad fsica____NO____ Fuerza muscular __CONSERVADA_______
Cansancio ____________________________ Postura _______________________________
Traslacin ____________________________ Deambulacin__________________________
Problema para la deambulacin _________ Sedentarismo ___________________________
Dolor en las articulaciones _______________ Fatiga ________________________________
Disnea ______________________ Palpitaciones ___________ Hormigueos ____________
Lipotimia____________________ Mareos __________ Intolerancia a la actividad _______

Ventilacin asistida ________________________________________________________


Autocuidado
________________________________________________________
Laboratoriales recientes______________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
5.- PERCEPCION/COGNICION:
Estado de los rganos de los sentidos:
Gusto: _ADECUADO. Olfato ADECUADO._ Audicin: ADECUADO.. Visin: ADECUADO._
Equilibrio ADECUADO. Atencin: ADECUADO._ Desatencin: ADECUADO.
Conciencia del tiempo: NORMAL Conciencia del espacio: NORMAL. Conciencia de personas:
NORMAL
Trastorno de la percepcin sensorial: NINGUNO_ Solucin de problemas_______________
Conocimientos deficientes (especificar sobre qu) __________________________________
Confusin: NO PRESENTE.__ Indiferencia _NO PRESENTE Irritabilidad _ NO PRESENTE
Falta de concentracin _NO_ Deterioro de la memoria _NO___ Comunicacin efectiva _SI_
Deterioro de la comunicacin verbal ___NO_____ Signos menngeos __________________
Hidrocefalia _____________________ Permetros Ceflico ____________________________
Estudios recientes _____________________________________________________
6.- AUTOPERCEPCION:
Trastornos de la identidad personal
NO PRESENTE Impotencia: NO PRESENTE
Desesperanza: NO PRESENTE
Soledad NO PRESENTE Tristeza __ NO PRESENTE Nerviosismo _PRESENTE.
Sentimientos de culpa _NO___ Conducta violenta _ NO PRESENTE _ Apata _NO_
Autoconcepto Normal __NORMAL___ Alterado __________________________________
Autoestima Baja ______________ Normal __SI Elevada ______________________
Percepcin de la imagen corporal ______ Estado de nimo _________ Creencias _________
Estudios recientes __________________________________________________________
7.- ROL/RELACIONES:
Rol de padre ___NORMAL__ Rol de madre _________ NORMAL _____________
Rechazo del paciente por su familia ___NO__ Violencia intrafamiliar _NO PRESENTE______
Inters por el paciente ______ Apoyo que el paciente recibe de su familia ____
APOYO ECONOMICO Y EMOCIONAL
__
Convivencia familiar _ NORMAL ________ Recreacin _____________________________
Tareas que el paciente realiza ________QUEHACERES EN EL
HOGAR.__________________________
Dificultad para expresarse ______________________________________________________
Dificultad para expresar sentimientos ______ Dificultad en la comunicacin _______________
Cambios en el estado de nimo_______ Llanto ___ Clera _________________
8.- SEXUALIDAD:
Alteracin en genitales _____NORMAL____ Alteracin en glndulas mamarias ____NO___
Funcionamiento sexual normal __NORMAL____ Disfuncin sexual ____NO_______
Ciclo Menstrual (caractersticas) _________________________________________________
Educacin sexual _____ SI ___________ Vida sexual activa ____SI______
Prcticas sexuales _________ SI _______ Secrecin transvaginal anormal _ SI _________
Hemorragia transvaginal __________________________________________________

Empleo de mtodos de planificacin familiar___________________________________


Autoexamen de mamas __________________ Examen citolgico (Papanicolaou) ___________
Embarazos ____2______________ Atencin prenatal ___ASISTE.__________
Puerperio _________________________________________________________________
Laboratoriales recientes
__________________________________________________
Estudios recientes ________________________________________________________
9.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS:
Estrs NO PRESENTE_ Temor NO PRESENTE_ Ansiedad NO PRESENTE _ Afliccin NO
PRESENTE
Duelo ______________ Inquietud ___________ Negacin _________ Adaptacin________
Tensin muscular ________________________ Postura rgida _______________________
Manos hmedas _________________________ Boca seca __________________________
Negacin del problema ___________________ Hipersensibilidad a la crtica ____________
Conducta manipuladora ___________________ Autocompasin _____________________
Estado de los reflejos _________Respuesta ante la enfermedad y hospitalizacin _________
Dificultades familiares para afrontar el problema __________________________________
Aumento de la presin Intracraneana

10.- PRINCIPIOS VITALES:


Valores ___________________________ Creencias ________________________________
Mitos _____________________________ Espiritualidad ____________________________
Sufrimiento ________________________ Capacidad de decidir _______________________
Aceptacin de su enfermedad__________ Impotencia_______________________________
11.- SEGURIDAD/PROTECCION:
Lesin fsica ___NO PRESENTA_ Infeccin _ PRESENTA Cadas _ NO PRESENTA _
Traumatismo: NO PRESENTA_ Heridas _NO PRESENTA _Alteracin cutnea NO PRESENTA
Estado de la dentadura __ANORMAL___ Asfixia ____________ Aspiracin
Peligro de asfixia____________________ Peligro de aspiracin ________________________
Secreciones en vas areas___________ Disfuncin neurovascular perifrica ____________
Conducta destructiva ________________ Intento de suicidio___________________________
Intoxicacin ______________________ Alergias _____ Termorregulacin _INADECUADA
Laboratoriales recientes________________________________________________________
Estudios recientes________________________________________________________
12.- CONFORT:
Sensacin de bienestar________________ Satisfaccin ____________________________
Disposicin de colaborar_______________ Rechazo________________________________
Incomodidad fsica____________________ Aislamiento_____________________________
Dificultad en la comunicacin___________________________________________________
Dolor _____________________________ Nuseas________________________________
Estudios recientes___________

13.- CRECIMIENTO Y DESARROLLO:

Datos somatomtricos: Peso: 80kg Talla:_160cm_ IMC_______ Simetra _____________


Respuesta a estmulos: cognitiva, sensorial y motora ________________________________
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ADAPTADO A LOS 13 DOMINIOS DE LA NANDA 2009-2011 cpr.