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AUTORIDADES

PRESIDENTA DE LA NACIN DRA. CRISTINA FERNNDEZ DE KIRCHNER MINISTRO DE SALUD DE LA NACIN DR. JUAN LUIS MANZUR DIRECTOR DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER DR. ROBERTO PRADIER COORDINADORA TCNICA DEL INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER DRA. MARA VINIEGRA PROGRAMA DE CONTROL DE CNCER DE MAMA DRA. ROSANA BUFFA

INTRODUCCIN
Esta gua fue pensada para brindar informacin clave sobre cncer de mama a los profesionales que se dedican a la atencin primaria de la salud. Se proponen ocho temas esenciales que ayudarn a mdicos y agentes de salud a comprender la importancia de la deteccin temprana, el diagnstico oportuno y el tratamiento adecuado de la enfermedad. Adems, se destaca el rol de estos profesionales en el seguimiento y cuidado de las pacientes que habiendo finalizado su tratamiento vuelven a los controles en salud. Marzo 2012

1 EPIDEMIOLOGA
El cncer de mama es una enfermedad prevalente y constituye un importante problema de Salud Pblica. Es la principal causa de muerte por cncer en las mujeres en la mayora de los pases ricos y pobres. En Argentina cada ao mueren aproximadamente 5.400 mujeres y se diagnostican ms de 18.000 casos nuevos.1 Tasa de mortalidad por cncer de mama estandarizada por edad para el ao 2008. Amrica, pases seleccionados (por 100.000 mujeres) (http://globocan.iarc.fr/)2
Uruguay Argentina Paraguay Canad EEUU Venezuela Brasil Chile Per Mxico Ecuador Colombia Bolivia 0 5 10 15 20 25 30

1. Cncer de mama en Argentina: organizacin, cobertura y calidad de las acciones de prevencin y control. Informe final julio 2010: diagnstico de situacin del Programa Nacional y Programas Provinciales. Mara Viniegra; Melisa Paolino; Silvina Arrossi. - 1 ed. - Buenos Aires: Organizacin Panamericana de la Salud - OPS, 2010. 2. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C and Parkin DM. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 10 [Internet]. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2010. Available from: http://globocan.iarc.fr.

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Tasa de mortalidad por cncer de mama estandarizada por edad (TEE), por regin. Argentina 2003-2007

REGIONES Total Pas Cdad de B.A. Cuyo Pampeana Patagnica Noreste Noroeste

TEE 22,4 28 24,1 22,3 20,3 19,1 17

La distribucin de la enfermedad es
heterognea a lo largo del pas.

2 FACTORES DE RIESGO
Algunas mujeres presentan factores que aumentan el riesgo de desarrollar cncer de mama. Los factores de riesgo ms importantes son: la edad mayor de 50 aos, la historia familiar de cncer de mama y ovario, la alta densidad mamaria observada en una mamografa de buena tcnica y las lesiones proliferativas atpicas de la mama.
Factores de Riesgo para desarrollar cncer de mama3 Mutacin BRCA1-BRCA2 Historia familiar de cncer (mama u ovario) 1 familiar de 1er grado 2 familiares de 1er grado 3 o ms familiares de 1er grado 1 familiar de 2do grado Radioterapia torctica (principalmente < 30 aos) Primiparidad tarda (>30 aos) o nuliparidad Factores hormonales Menarca temprana (<12 aos) o menopausia tarda (>55 aos) Terapia hormonal reemplazo combinada (estrgenos-progesterona) por perodos prolongados (>5 aos) RR4 10-32 1.5-2 3 4 1.2-1.5 7-17 1.2-1.7 1.2-1.3 1.5 1.2-1.9 1.2 1.2 1.1-1.8 1.1-1.2 5 4

Obesidad en postmenopausia Alcohol (ms de dos copas de vino por da o equivalente* vs ninguna) Tabaquismo Vida sedentaria Raza blanca Alta densidad mamaria Hiperplasias epiteliales atpicas (ductal y/o lobulillar) CIS5 (ductal y/o lobulillar)

3. Clnica Practice Breast-Cancer Screening N Engl J Med 2011; 365:1025-1032 4. Riesgo Relativo 5. CIS = Carcinoma In Situ
* Equivalencias: cerveza 350cc, whisky 44cc.

3 PREVENCIN

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Si bien muchos de los factores de riesgo de cncer de mama no son modificables, las recomendaciones para mantener un estilo de vida saludable son importantes y deben dirigirse tanto a la mujer que consulta como a su familia. En la siguiente tabla se enumeran las recomendaciones de vida saludable que tienen impacto en la prevencin del cncer de mama.

RECOMENDACIONES DE VIDA SALUDABLE QUE IMPACTAN EN EL rIESGO DE CNCEr DE MAMA aEjercicio fsico: caminar 50 minutos 3 veces por semana aNo fumar aDieta baja en contenido graso y alto consumo de vegetales aAlcohol moderado (no ms de 2 copas de vino por da o equivalente*) aPeso dentro de los lmites normales

* Equivalencias: cerveza 350cc, whisky 44cc.

4 DETECCIN TEMPRANA
El tamizaje mediante el uso de la mamografa y el examen fsico a cargo de un profesional han demostrado reducir la mortalidad por cncer de mama a travs de la reduccin del tamao tumoral al diagnstico. La mamografa es considerada como el primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de mama en mujeres asintomticas. Para lograr este objetivo es necesario cumplir con estndares de calidad tanto en la realizacin como en la lectura. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiologa BIRADS (Breast Imaging Report and Database System). El sistema de codificacin consta de siete numerales especficos (0, 1, 2, 3, 4, 5 y 6) que califican a cada estudio de acuerdo a su grado de probabilidad de corresponder a un carcinoma de mama.
Sistema de Reporte del Colegio Americano de Radiologa (BI-RADS) Clasificacin BIRADS 0 BIRADS 1 BIRADS 2 BIRADS 3 Interpretacin Estudio insuficiente Estudio normal Hallazgos benignos Hallazgos probablemente benignos Estudio que presenta una imagen con apariencia de malignidad no contundente Accin recomendada Requiere evaluacin adicional (tomas especiales, ecografa) Prxima mamografa en 2 aos Prxima mamografa en 2 aos Prximo estudio en 6 meses para confirmar estabilidad Requiere biopsia

BIRADS 4

BIRADS 5 BIRADS 6

Estudio que presenta imgenes alRequiere biopsia tamente sugestivas de malignidad


Existe confirmacin del cncer

Requiere accin teraputica

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Cada control en salud debera incluir un examen fsico mamario realizado por un profesional entrenado. Si bien el beneficio del examen clnico mamario se reduce en pacientes que hacen mamografa peridica, es una herramienta til en mujeres que no tienen acceso a los estudios radiolgicos. Recomendamos realizar un examen mamario junto con el examen en salud cada 2 o 3 aos en mujeres que estn fuera de la poblacin objetivo (menores de 40 y mayores de 70) y en aquellas que acuden a realizar el tamizaje mamogrfico. Para la poblacin entre 40-50 aos la frecuencia recomendada para el examen fsico es anual.

Mamografa Mujeres 50-70 aos cada 2 aos

Exmen mamario junto con el exmen en salud

5 PACIENTES SINTOMTICAS
Las pacientes sintomticas deben ser referidas a centros que cuenten con personal entrenado en patologa mamaria.
Triage de referencia de mujeres con sntomas mamarios 6

Referencia prioritaria

La paciente debe ser evaluada en un plazo no mayor a 2 semanas

Referencia temprana

La paciente debe ser evaluada en un plazo no mayor de 6 semanas

Referencia de rutina

La paciente debera ser evaluada en un plazo no mayor a 12 semanas

6. Dra. Adriana Novoa. Servicio de Ginecologa del Hospital Provincial Neuqun Dr. Castro Rendn

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Mujer de cualquier edad con signos o sntomas sugestivos de cncer: Tumor mamario y/o axilar sospechoso Retraccin, distorsin o ulceracin de la piel o complejo areola-pezn. Derrame hemtico o sero-hemtico por pezn. Mastitis no puerperal con tumor slido subyacente o recidivante. Mamografas y ecografas informadas como BIRADS 4 y 5. Mujer de cualquier edad que presente: Nodularidad asimtrica persistente luego de la menstruacin. Derrame por pezn unilateral persistente. Quiste recurrente o recidivado. Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el ciclo menstrual. Tumor de caractersticas clnicas benignas en mujeres de bajo riesgo. Mamografas de tamizaje informadas como BIRADS 0 Y 3 Mujer de cualquier edad que presente: Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su actividad habitual y no responde a medidas bsicas. Anomalas o asimetras del desarrollo. Quistes simples asintomticos. Derrame bilateral multiporo persistente, previamente descartar galactorrea. Cualquier mujer sin sntomas de sospecha de cncer de mama pero que el mdico considera conveniente una segunda opinin.

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6 TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento del cncer de mama son: Control local de la enfermedad (ciruga y radioterapia) Control sistmico de la enfermedad (hormonoterapia, quimioterapia y terapia molecular)
Caractersticas Que se analizan para decidir el tratamiENTO Caractersticas del paciente Edad Estado menopusico Estado de la salud general Caractersticas del tumor Tamao, Ganglios, Metstasis (TNM) Receptores de estrgeno y de progesterona expresin del HER2 neu Grado de diferenciacin

El tratamiento del cncer de mama debe ser realizado por mdicos con experiencia en el manejo de la enfermedad. Las especialidades relacionadas con el cuidado de la mama son mltiples: mastologa, ginecologa, ciruga, imgenes, radioterapia, oncologa, anatoma patolgica, ciruga plstica. En unos pocos lugares todos los especialistas estarn disponibles en la misma institucin. En muchas partes del pas no es posible contar con todos los especialistas, por lo que es muy importante coordinar un circuito de referencia y contra-referencia que asegure que la paciente acceda a un tratamiento correcto y a tiempo. El armado de estas redes es esencial cuando se programan actividades de deteccin. Antes de iniciarlas es importante definir quin y dnde se van a resolver los casos que se detecten: exmenes sospechosos, pacientes con diagnstico de cncer, pacientes que requieren radioterapia, quimioterapia, etc. Establecer la red de antemano ayuda al programa a ser ms eficiente y a los pacientes a recibir mejor tratamiento.

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El tratamiento ser: Quirrgico: Si el tumor es pequeo en relacin con el volumen mamario y la paciente tiene posibilidades de recibir radioterapia, es posible realizar un manejo conservador de la mama (tumorectoma /cuadrantectoma). La radioterapia es un componente esencial del manejo conservador. Es esencial que las pacientes que realizan tratamiento conservador tengan tambin acceso a un seguimiento adecuado con examen fsico y mamografa. Las pacientes con tumores grandes o que no pueden recibir radioterapia son candidatas a realizar mastectoma. Para tumores pequeos, la mastectoma y la ciruga conservadora ofrecen la misma chance de curacin a largo plazo. La ciruga conservadora exige un seguimiento ms cercano a fin de detectar posibles recidivas locales. Adems del tratamiento de la mama, deben estudiarse los ganglios axilares con vaciamiento o, si la axila es clnicamente negativa, con biopsia de ganglio centinela. Radioterpico: El objetivo de la radioterapia es reducir el riesgo de recidiva local y contribuir a aumentar las posibilidades de curacin. Deben irradiarse todas las pacientes con tratamiento conservador y las pacientes con mastectoma que tengan tumores mayores a 5 cm o ms de 4 ganglios comprometidos. La necesidad de radioterapia implica para muchas mujeres tener que trasladarse a otras ciudades o provincias; es muy importante prever el impacto de estas migraciones. Oncolgico: El tratamiento sistmico tiene como objetivo reducir el riesgo de recada a distancia que se produce a partir del crecimiento de micro-metstasis diseminadas antes del diagnstico. Se sabe que la diseminacin metastsica puede presentarse an en tumores pequeos. Durante un tiempo variable, nidos celulares microscpicos permanecen en rganos blanco como el hueso o el hgado sin ser detectables. Esto es lo que se llama enfermedad micrometastsica. El riesgo de micrometstasis aumenta en funcin del tamao del tumor, el nmero de ganglios comprometidos y las caractersticas biolgicas de la enfermedad: ausencia de receptores hormonales, positividad del HER2 neu, tumores indiferenciados, presencia de embolias vasculares, etc. El tratamiento puede incluir, segn estas caractersticas: quimioterapia, hormonoterapia y/o terapia molecular. 13

7 CUIDADOS DE SOPORTE
Los cuidados de soporte van destinados a controlar los sntomas ocasionados por la enfermedad, por el tratamiento y los problemas de salud que con mayor frecuencia se presentan en mujeres tratadas por cncer de mama. El rol del profesional de atencin primaria en estas situaciones es imprescindible. Algunos de los problemas que el APS debe saber detectar son: Ansiedad, depresin, insomnio: las alteraciones afectivas son muy frecuentes en las pacientes con cncer. Tienen que ver con el impacto que implica el diagnstico, el miedo al sufrimiento y a la muerte y la disrupcin en la vida cotidiana que la enfermedad y su tratamiento producen. En muchas pacientes aparece el insomnio como un trastorno emergente. Es importante que esta sintomatologa sea pesquisada a fin de poder ofrecer a la paciente un apoyo psicolgico, si ste est disponible. Es importante tener en cuenta que el solo hecho de que la paciente pueda hablar con el mdico de sus miedos, atena la angustia. Reforzar las redes de contencin social con familia y amigos seguramente colaborar a aliviar la carga. Dolor: El dolor es un sntoma frecuente en los pacientes con cncer. Las pacientes con cncer de mama pueden tener dolor por la ciruga (fundamentalmente en la mama y en el hombro), por efectos del tratamiento (por ej.: neuropata sensitiva por taxanos) o por efecto de la enfermedad metastsica (por ej.: metstasis seas). En el grfico se muestra la escalera de progresin analgsica de la OMS y algunas recomendaciones para el manejo del dolor.
Premisas en la evaluacin del dolor Preguntar por el dolor Medir el dolor Tratar el dolor Reevaluar Dolor es lo que el paciente dice que duele Para conocer la intensidad Segn la escalera de la OMS Para verificar el efecto del tratamiento

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Manejo del dolor


INTENSIDAD DEL DOLOR 0 leve 47 moderado severo 10

OPIOIDES DBILES - Tramadol AINES PARACETAMOL AINES PARACETAMOL

OPIOIDES FUERTES - Morfina - Metadona - Oxicodona - Fentanilo AINES PARACETAMOL

Sndrome climatrico: Los sntomas climatricos como golpes de calor y sequedad vaginal son un problema frecuente en las mujeres en tratamiento por cncer de mama, sea por la menopausia espontnea, secundaria a la hormonoterapia y/o quimioterapia. Muchas veces estos sntomas no son referidos por pudor o vergenza de parte de la paciente. La sequedad vaginal y la dispareunia asociadas pueden mejorar con lubricantes. Si los golpes de calor alteran mucho la calidad de vida, el empleo de antidepresivos (Inhibidores de la recaptacin de serotonina) puede ser beneficioso. Aumento de peso: Es frecuente el aumento de peso despus del diagnstico de cncer de mama. Ello se debe a un incremento en la ingesta de alimentos por ansiedad o una mal entendida dieta saludable; a una reduccin de la actividad fsica por el cansancio y por la retraccin emocional que sufren las pacientes; finalmente, algunos tratamientos del cncer de mama reducen el 15

metabolismo basal. Es importante explicar a las pacientes que la ganancia de peso no es buena, que los riesgos para su salud aumentan con el sobrepeso tanto por el cncer como por aspectos relacionados con el sistema cardiovascular y osteo-articular. Astenia: otra de las cosas que frecuentemente afectan a las mujeres es el cansancio. La fatiga o astenia aparece an en mujeres que no recibieron quimioterapia. Es multifactorial y tiene que ver con el estrs (catecolaminas y cortisol), con aspectos psicolgicos (depresin, ansiedad e insomnio) efectos de la medicacin (mielo-supresin, anemia, sndrome radiante), desacondicionamiento (reposo prolongado). El manejo de la astenia tiene que ver con encontrar posibles causas corregibles (anemia, hipotiroidismo) y recomendar a la paciente actividad fsica regular e incremental de modo que logre un estado de acondicionamiento fsico. No es necesario disponer de complejidad: salir a caminar 3 veces por semana puede ser suficiente.

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8 SEGUIMIENTO

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El seguimiento del las mujeres que tuvieron cncer de mama est dirigido a detectar: 1) Recidivas locales (mama/trax). Especialmente despus de ciruga conservadora, donde la deteccin y tratamiento ofrecen posibilidades de curacin. 2) Tumores contralaterales de mama. 3) Complicaciones de la enfermedad metastsica. 4) Complicaciones alejadas del tratamiento (disfuncin cardaca, osteoporosis, metrorragia, toxicidad pulmonar, etc.) A tal efecto es importante controlar a la mujer al menos dos veces por ao con una evaluacin clnica que debe incluir interrogatorio sobre sntomas nuevos, especialmente dolor seo. Es esencial realizar un examen fsico completo que incluya el examen mamario, de las reas ganglionares, aparato respiratorio, abdomen y esqueleto. El nico estudio obligatorio para el seguimiento es la mamografa bilateral en el caso de tratamiento conservador o de la mama remanente en las mujeres mastectomizadas. El empleo de ecografa se individualiza por el tipo de mama y por la disponibilidad de un operador confiable y un equipo adecuado. El empleo de otros estudios complementarios como marcadores tumorales, ecografas abdominales, centellograma, tomografas, resonancia y PET no est indicado en mujeres asintomticas. Se ha verificado que esos estudios no benefician a las pacientes y causan trastornos afectivos y de organizacin importantes. El empleo de los estudios por imgenes debe limitarse a la evaluacin de sntomas especficos. No olvidar que muchas pacientes tratadas por cncer de mama menores de 65 aos estn en edad de tamizaje de cncer crvicouterino y debern realizarse un PAP.

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