Está en la página 1de 10

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim.

2009; 56: 493-502)

FORMACIN CONTINUADA
Formacin acreditada

Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial
P. Sierra*, J. M. Galcern**, S. Sabat*, A. Martnez-Amens***, J. Castao****, A. Gil*****
* Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Fundacin Puigvert, Barcelona. Seccin de Evaluacin Preoperatoria (SAP), Sociedad Catalana de Anestesiologa, Reanimacin y Terapia del Dolor (SCARTD). ** Servicio de Nefrologa. Fundacin Althaia, Manresa. Sociedad Catalana de Hipertensin Arterial (SCHA). ***Servicio de Nefrologa. Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona. SCHA. ****Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital Mar-Esperanza. Barcelona. SAP-SCARTD. *****Servicio de Anestesiologa y Reanimacin. Hospital de Bellvitge, Hospitalet de Llobregat, Barcelona. SAP-SCARTD.

Resumen
La hipertensin arterial (HTA) tiene una elevada prevalencia en nuestra poblacin quirrgica. Las diferencias de criterio y la ausencia de consenso entre los profesionales implicados en el cuidado de estos pacientes, han contribuido a que la hipertensin sea una de las causas ms frecuentes de cancelacin de una intervencin. El objetivo de este documento es ofrecer al clnico un enfoque prctico para abordar el manejo perioperatorio del paciente hipertenso. La HTA se asocia a un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias, especialmente relacionado con la repercusin sistmica de la hipertensin y con oscilaciones importantes de la presin arterial durante la ciruga. La evaluacin preoperatoria debe centrarse en la bsqueda de signos y sntomas de lesin de rgano diana. Durante el perioperatorio el anestesilogo debe minimizar las fluctuaciones de la presin arterial, evitando especialmente hipotensiones sostenidas, y en el postoperatorio reiniciar lo antes posible la medicacin antihipertensiva.
Palabras clave: Hipertensin. Anestesia. Riesgo cardiovascular. Hipotensin. Complicaciones postoperatorias.

Hypertension and anesthesia: consensus statement of the Catalan associations of anesthesiology and hypertension
Summary
The prevalence of hypertension is high in the surgical population. Differing practices and the absence of consensus among physicians involved in caring for hypertensive patients has made it one of the most frequent reasons for cancelling scheduled surgery. The aim of this consensus statement is to outline a practical approach to managing the hypertensive surgical patient. Hypertension is associated with increased risk of perioperative complications, particularly those related to systemic effects and notable fluctuations in blood pressure during surgery. Preoperative assessment should center on a search for signs and symptoms of target organ damage. The anesthesiologist should seek to reduce perioperative fluctuations in arterial pressure, particularly guarding against sustained hypotension. After surgery, antihypertensive medication should be resumed as soon as possible.
Key words: Hypertension. Anesthesia. Cardiovascular risk. Hypotension. Postoperative complications.

1. Introduccin 2. Definicin y clasificacin de la hipertensin arterial 3. Riesgo anestsico-quirrgico en el paciente hipertenso 4. Valoracin y preparacin preanestsica 5. Actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga
"En afectuoso recuerdo del Dr. Juan Castao, miembro activo del grupo de redaccin de este consenso, maestro de anestesistas y buen amigo". Correspondencia: Pilar Sierra Cartagena, 340-350 08025 Barcelona E-mail: psierraa@gmail.com

6. Actitud anestsica durante el periodo intra y postoperatorio 7. Eplogo 1. Introduccin El manejo perioperatorio del paciente hipertenso con frecuencia genera confusin, tanto por sus caractersticas de inestabilidad, como por los distintos profesionales que se ven implicados, las eventuales diferencias de criterio entre especialidades y la ausencia de un consenso internacional. Adems, la evidencia cientfica al respecto es escasa, muchos trabajos que estudian el comportamiento hemodinmico del paciente hipertenso durante la ciruga son antiguos y, con frecuencia, no aleatorizados1,2. El mejor conocimiento de
493

Aceptado para su publicacin en agosto de 2009. 35

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 8, 2009

la fisiopatologa de la hipertensin, el amplio abanico de frmacos antihipertensivos, el mejor control de los pacientes y el avance de la anestesiologa, han cambiado el contexto del manejo perioperatorio del paciente hipertenso. As, la mayora de recomendaciones sobre dicho manejo se fundamentan en la opinin de expertos y en estudios relevantes relacionados1-8. El aumento de la edad media de la poblacin y la cada vez ms frecuente indicacin quirrgica para el tratamiento de los pacientes aosos, en los cuales la hipertensin arterial (HTA) es ms la norma que la excepcin, hace que el anestesilogo se encuentre con frecuencia con este problema. En Catalua, segn datos del estudio ARISCAT (2006), la prevalencia de hipertensin arterial diagnosticada es del 33,6% en la poblacin que se somete a una intervencin quirrgica, siendo superior al 60% en los pacientes mayores de 70 aos9. La importancia de este tema se evidencia claramente al constatar que la HTA es una de las causas mdicas ms frecuentes de aplazamiento de una ciruga10. Algunas preguntas tienen especial inters prctico: Qu riesgo representa la anestesia en un paciente hipertenso? Qu pruebas complementarias son necesarias para evaluar el grado de afectacin y riesgo de los pacientes hipertensos de cara a una anestesia? Qu medicacin antihipertensiva es adecuada para el paciente hipertenso que ha de ser intervenido? Es necesario posponer intervenciones por HTA mal controlada, y en qu grado de mal control? De qu arsenal teraputico disponemos? El objetivo de este documento de consenso es dar respuesta fundamentada a estas cuestiones siempre que sea posible y ofrecer al clnico un enfoque prctico para abordar el problema. 2. Definicin y clasificacin de la hipertensin arterial La relacin continua entre el valor de la presin arterial (PA) y el riesgo cardiovascular hace que cualquier
Clasificacin de la hipertensin
Categora ptima Normal Normal-alta HTA grado 1 (ligera) HTA grado 2 (moderada) HTA grado 3 (grave) HTA sistlica aislada PA sistlica (mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 160-179 180 140 y y/o y/o y/o y/o y/o y/o PA diastlica (mmHg) < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 110 < 90 TABLA 1

definicin numrica y clasificacin de la hipertensin sea arbitraria. Sin embargo, de acuerdo con la Sociedad Europea de Hipertensin Arterial, se acepta la clasificacin de la hipertensin expuesta en la Tabla 111-13. Durante el periodo perioperatorio, el objetivo del anestesilogo ha de ser mantener la PA lo ms prxima posible a la PA habitual del paciente. sta no es necesariamente la registrada inmediatamente antes de la induccin anestsica. De hecho, la ansiedad o el ayuno, entre otros factores, pueden aumentar en el ante-quirfano. As, la PA de referencia debe ser la PA mnima registrada el da anterior a la intervencin o la registrada en la visita preoperatoria5,14. La hipertensin perioperatoria se define como la elevacin sostenida de la PA media (PAM) superior al 20% de la presin habitual, y la hipotensin perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la presin arterial habitual con una duracin suficiente como para comprometer la perfusin de rganos15,16. 3. Riesgo anestsico-quirrgico en el paciente hipertenso Los pacientes con hipertensin arterial crnica presentan con ms frecuencia inestabilidad hemodinmica, arritmias, cardiopata isqumica, complicaciones neurolgicas y fracaso renal durante el postoperatorio1,2,17. Sin embargo, la imposibilidad de aislar la HTA de otros factores de riesgo cardiovascular dificulta especificar cul es su papel en el desarrollo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Por un lado, hay estudios epidemiolgicos que indican que la HTA se asocia a un aumento de morbi-mortalidad durante el periodo perioperatorio18-22. Por otro lado, no se ha demostrado que la HTA sea un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiacas postoperatorias 23, excepto para la hipertensin grave (>180/110 mmHg)11,24-26. El riesgo de complicaciones perioperatorias parece estar ms relacionado con las repercusiones sistmicas de la hipertensin que con el diagnstico de hipertensin per se, siendo este riesgo superior en pacientes que presentan lesin de rgano diana: insuficiencia cardiaca congestiva, cardiopata isqumica, insuficiencia renal e ictus3,4,15,27-30. Adems, la HTA con frecuencia se acompaa de otros factores de riesgo cardiovascular como la dislipemia, obesidad, diabetes, etc. y slo se presenta aislada en un 20% de los casos18,31. Los trabajos de Charlson et al.14,15 y Goldman et al.2 sugieren que el riesgo perioperatorio real est relacionado con oscilaciones tensionales importantes durante la intervencin. Cambios superiores al 20% (o 20 mmHg) de PAM (2 x PA diastlica [PAD]+ PA sis36

Cuando las presiones sistlica (PAS) y diastlica (PAD) corresponden a categoras diferentes, se aplica la categora ms elevada. PA: presin arterial; HTA: Hipertensin arterial.

494

P. SIERRA ET AL Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial

tlica [PAS]/3) respecto al nivel preoperatorio y de duracin superior a 15 minutos en el caso de hipotensin o 60 minutos en el caso de hipertensin, representan un riesgo significativo de complicaciones cardiovasculares. Estos cambios hemodinmicos, que se ven con frecuencia en pacientes con hipertensin grave, no se manifiestan tanto en pacientes con formas ms moderadas de HTA3,29,32. El American College of Cardiology y la American Heart Association (ACC/AHA) consideran que la HTA mal controlada slo supone un incremento menor del riesgo cardiovascular perioperatorio. En cambio, si existe patologa asociada como insuficiencia renal, angina estable, infarto de miocardio previo o insuficiencia cardiaca compensada, el incremento del riesgo es intermedio, y si hay cardiopata inestable, insuficiencia cardiaca descompensada, arritmias significativas o valvulopata grave, el incremento de riesgo es alto (Tabla 2)24,26.
Factores clnicos relacionados con el riesgo cardiovascular perioperatorio
Factores Mayores (Condiciones cardiacas activas): Sndromes coronarios inestables: Infarto de miocardio agudo o reciente, con evidencia de riesgo isqumico importante para sintomatologa o estudio no invasivo Angina inestable o grave (Clase III-IV, CCS) Insuficiencia cardiaca congestiva descompensada Arritmias significativas Bloqueo aurculo-ventricular de alto grado Arritmia ventricular sintomtica en presencia de enfermedad cardiaca. Arritmia supraventricular (incluye fibrilacin auricular con una frecuencia media no controlada > 100 x min.) Valvulopata grave Estenosis artica grave: gradiente de presin media 40 mmHg, rea valvular <1 cm2 o sintomtica. Factores Intermedios: Angina de pecho ligera (Clase I-II, CCS) Historia clnica de infarto de miocardio u ondas Q patolgicas Historia clnica de insuficiencia cardiaca o congestiva compensada Diabetes Mellitus (particularmente insulin-dependiente) Insuficiencia renal crnica con cifras de filtrado glomerular <60 ml/min y/o albuminuria >30 mg/ 1g de creatininaa Enfermedad cerebrovascular Factores Menoresb: Edad avanzada (>70 aos) ECG anormal (hipertrofia ventrculo izquierdo, bloqueo de rama izquierda, anormalidad del segmento ST-T). Arritmia no sinusal (fibrilacin auricular) Hipertensin no controlada Infarto de miocardio agudo: en los 7 primeros das; Infarto de miocardio reciente: entre 7 y 30 das; CCS: Canadian Cardiovascular Society; ECG: Electrocardiograma; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; aSegn recomendaciones de la National Kidney Foundation33. bLa presencia simultnea de varios predictores clnicos menores puede hacer sospechar enfermedad coronaria, aunque no han demostrado ser predictores de riesgo independiente de complicaciones perioperatorias. Adaptada de la American College of Cardiology/American Heart Association24,26. 37 TABLA 2

4. Valoracin y preparacin preanestsica Medicin de la presin arterial Es conveniente medir la presin arterial en la consulta de anestesia, con el paciente sentado, esperando cinco minutos antes de tomar 2 determinaciones y haciendo la media de las 2. Con todo, es posible que dada la situacin de estrs para el paciente, la medida no refleje el grado de control real, por lo que es aconsejable obtener informacin de su mdico de cabecera o que el paciente aporte datos de las automedidas domiciliarias. Los valores ideales de control son <140/90 mmHg (<135/85 mmHg en automedidas) y PA <130/80 mmHg para pacientes de alto riesgo (diabticos, enfermedad renal o clnica cardiovascular)11-13. Evaluacin del riesgo anestsico-quirrgico Se debe interrogar y explorar al paciente en busca de lesiones de rgano diana y evaluar, con pruebas complementarias, la situacin cardiaca y renal11,12,23,24,33-36 (Tablas 3 y 4). Particularmente, la hipertrofia ventricular izquierda (HVI) se asocia a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares y para su diagnstico se recomienda aplicar los criterios de Sokolow-Lyon y de Cornell conjuntamente34,37. Adems, para la evaluacin global del riesgo cardiovascular (Tabla 2), se ha de tener en cuenta tambin
Interrogatorio y pruebas complementarias en la visita preoperatoria
Sntomas de lesin de rgano diana Cerebro: cefalea, vrtigo, trastornos visuales, accidentes isqumicos transitorios, dficits motores o sensitivos. Corazn: palpitaciones, dolor torcico, disnea, edema maleolar. Rin: sed, poliuria, nicturia, hematuria. Arterias perifricas: claudicacin intermitente, extremidades fras. Signos de lesin de rgano diana Cerebro: soplo carotdeo, dficits motores o sensitivos. Corazn: arritmias, galope ventricular, crepitantes pulmonares, edema perifrico. Arterias perifricas: ausencia, reduccin o asimetra de pulsos, extremidades fras, lesiones isqumicas en la piel. Pruebas complementarias bsicas Glucemia basal Potasio srico Creatinina srica Filtrado glomerular estimado (frmulas de Cockroft-Gault o MDRD) Hemoglobina y hematocrito Electrocardiograma * Valorar individualmente la conveniencia de realizar ecocardiografa. Adaptado de: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology11 y American College of Cardiology/American Heart Association24,26. MDRD: Modification of Diet in Renal Disease. TABLA 3

495

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 8, 2009 TABLA 4

Valoracin del riesgo cardiovascular en el paciente hipertenso


Lesin subclnica de rgano diana Hipertrofia de ventrculo izquierdo: ECG: criterios de Sokolow-Lyon (S en V1 + R en V5 V6 > 35 mm) o de Cornell (R en aVL + S en V3 > 28 mm en hombres y 20 mm en mujeres). Ecocardiograma: ndice de masa ventricular izquierda 125 g/m2 en hombres y 110 en mujeres. Engrosamiento de pared arterial carotdea: >0,9 mm en el ecodoppler o deteccin de placas ateroesclerticas. Microalbuminria: Albuminuria 30-300 mg/24h, o cociente albmina/creatinina en muestra puntual de orina 22 mg/g en hombres o 31 mg/g en mujeres. Filtrado glomerular estimado: <60 ml/min o creatinina plasmtica 1,3-1,5 mg/dl (115-133 mol/l) en hombres y 1,2-1,4 mg/dl (107-124 mol/l) en mujeres. Patologa clnica asociada Cardiopata isqumica Insuficiencia cardiaca. Enfermedad vascular cerebral. Proteinuria > 300 mg/da. Insuficiencia renal: Creatinina plasmtica > 1,5 mg/dl (133 mol/l) en hombres y > 1,4 mg/dl (124 mol/l) en mujeres. Clnica de arteriopata perifrica o ndice de tobillo/brazo 0,9 mmHg Retinopata grave (exudados y/o hemorragia). Otros factores de riesgo: Diabetes Mellitus Obesidad Dislipemia Tabaquismo Antecedentes familiares

ECG: electrocardiograma. Adaptado de: European Society of Hypertension/European Society of Cardiology11 y American College of Cardiology/American Heart Association24,26.

el nivel de tolerancia al ejercicio (Tabla 5) y el grado de riesgo asociado a la intervencin (Tabla 6)24,38. 5. Actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga (Fig. 1) Ciruga urgente: sta no se retrasar para intentar controlar la PA. Se proceder a la ciruga con una monitorizacin adecuada, escogiendo la tcnica anestsica ms idnea para controlar la PA y, si es preciso, utilizar antihipertensivos endovenosos con la precaucin de que la reduccin de la PA sea gradual3,8. Ciruga electiva: no hay evidencia de que los pacientes con hipertensin ligera o moderada, sin patologa asociada o lesin de rgano diana, presenten un riesgo ms elevado de complicaciones perioperatorias2,3. En estos casos se puede proceder a la ciruga con seguridad. Suspender la intervencin para conseguir un mejor control de la PA no disminuye la morbilidad cardiovascular 4,8,39-42. Ms an, el tratamiento

intenso y rpido se asocia a mayor morbimortalidad3,43,44. Nunca se debe decidir la cancelacin de una ciruga nicamente en funcin de las cifras de PA. En un estudio aleatorizado de 989 pacientes con PAD entre 110 y 130 mmHg en el preoperatorio inmediato, sin evidencia de lesin de rgano diana, Wecksler et al.45 no encontraron ningn beneficio en la cancelacin de la ciruga. An as, aunque no hay una evidencia clara, muchos expertos opinan que los pacientes con hipertensin grave (PA superior a 180/110 mmHg) se podran beneficiar de un aplazamiento de la ciruga para poder optimizar el tratamiento y evaluar la afectacin sistmica3,13,24,42,46-48. En caso de presencia de signos de cardiopata isqumica, hipertrofia ventricular o insuficiencia renal, si el paciente tiene una pobre tolerancia al ejercicio (< 4 MET) y afronta una intervencin de riesgo alto o moderado, en la que se prevean alteraciones importantes en la precarga o postcarga, ser necesario tomar las medidas adecuadas para optimizar el estado del

Capacidad funcional segn los equivalentes metablicos


1 MET Puede cuidarse de s mismo? Come, se viste, hace sus necesidades solo? Camina por casa? Camina 1 manzana o 2 en llano a 4-5 Km/h? 4 MET Realiza tareas de casa: limpiar el polvo, lavar platos, etc.? 4 MET Sube un piso por las escaleras o una colina? Camina en llano a 6,4 Km/h? Corre una corta distancia? Realiza tareas de casa duras: fregar suelos y mover muebles? Participa en actividades ldicas: golf, bolos, billar, tenis (dobles), bisbol o ftbol? 10 MET Participa en deportes intensos: natacin, tenis (individual), ftbol, baloncesto o esqu?

TABLA 5

MET: equivalentes metablicos (cantidad de oxgeno consumido en reposo, 3,5 ml O2/Kg/min). Adaptado de: American College of Cardiology/American Heart Association24.

496

38

P. SIERRA ET AL Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial TABLA 6

Riesgo cardiaco* en ciruga no cardiaca


Alto Ciruga mayor urgente, particularmente en edad avanzada Ciruga artica y vascular mayor Ciruga vascular perifrica Procedimientos quirrgicos con prdidas importantes de sangre y/o fluidos Intermedio Endarterectoma carotdea Ciruga de cabeza y cuello Ciruga intraperitoneal o intratorcica Ciruga ortopdica Ciruga de prstata Bajo Procedimientos endoscpicos Procedimientos superficiales Ciruga de cataratas Ciruga de mama *Incidencia de muerte cardiaca e infarto no fatal de miocardio. Adaptado de: American College of Cardiology/American Heart Association24,26.

en el caso de ciruga oncolgica, se recomienda proceder a la ciruga4. Independientemente de las cifras tensionales, si no se puede mejorar ms el estado clnico del paciente y la ciruga es necesaria, se proceder a la intervencin con un plan perioperatorio adecuado8. Si la PA del paciente no est suficientemente bien controlada (cifras superiores a 140/90 mmHg) y la ciruga est programada en un plazo de tiempo superior a un mes y medio, se puede remitir al paciente a su centro de atencin primaria, ya que hay tiempo suficiente, durante la espera, para optimizar el tratamiento, sin que ello implique retrasar la ciruga4. En ocasiones, el riesgo de una PA no controlada viene determinado por el tipo de ciruga en s misma, como puede ser ciruga ocular, neurociruga o ciruga vascular. En estos casos se deber evaluar individualmente el riesgo/beneficio de proceder o posponer la ciruga en un paciente con la presin no controlada8. Hipertensin en el ingreso hospitalario Muchos pacientes, con hipertensin controlada o no, presentan cifras elevadas de PA en el momento del ingreso en el hospital. Esta hipertensin con frecuencia se debe a la ansiedad por la intervencin y el estrs por
Manejo preoperatorio al ingreso en el hospital
A. Mantener su medicacin antihipertensiva segn la pauta habitual hasta la ciruga, excepto contraindicacin. IECA y ARA II no deben darse el da de la intervencin. Esta medicacin deber ser reiniciada lo antes posible. B. Controlar las constantes cada 8 horas. C. Si PAS es superior a 160 mmHg y/o PAD superior a 100 mmHg: Confirmar la PA: Repetir la medicin cada 10 minutos durante 1 h. Comprobar que las condiciones de la medicin son adecuadas: Ambiente tranquilo y sin la familia No ingesta de cafena-nicotina 30 min antes. Despus de 5 min de reposo. Paciente sentado/decbito supino, cmodo, con los brazos a la altura del corazn. El manguito debe rodear el 80% del brazo (si es pequeo se sobreestima la PA). Si se confirma la HTA, administrar la premedicacin ansioltica. Controlar la PA a las 2 horas de administrado el ansioltico, en condiciones adecuadas. D. Si persiste la PAS superior a 160 mmHg y/o PAD superior a 100 mmHg proceder segn el algoritmo de la Figura 1. E. No aumentar la dosis del antihipertensivo habitual ni iniciar tratamiento con un frmaco nuevo. ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. PA: presin arterial; PAD: presin arterial diastlica; PAS: presin arterial sistlica; HTA: hipertensin arterial. TABLA 7

paciente antes de la anestesia. Puede estar indicada la prctica de nuevas pruebas o consultas a especialistas para tipificar mejor la lesin de rgano, si se considera que stas pueden comportar un cambio en el manejo quirrgico y/o anestsico del paciente (revascularizacin coronaria previa a la ciruga electiva, cambios en la monitorizacin perioperatoria o tratamiento especfico)3,4,26,35. En cualquier caso, a la hora de decidir diferir la ciruga se debe tener en cuenta que son necesarias de 4 a 8 semanas de tratamiento para conseguir un control adecuado. Si no se dispone de este tiempo, como

Fig. 1. Algoritmo de actuacin ante un paciente hipertenso programado para ciruga. Adaptado de Kroen C.48. 39

497

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 8, 2009

la llegada al hospital. Una prctica hasta ahora muy extendida es tratar esta HTA en primera instancia con frmacos antihipertensivos, medida que debera evitarse. En primer lugar, se tiene que procurar reducir la ansiedad del paciente: darle tiempo para que se instale en su habitacin, informarle claramente sobre el procedimiento y, si es preciso, indicando un ansioltico. Tal como se indica en la Tabla 7, si 2 horas despus de administrado el ansioltico, persisten cifras elevadas de PA, procederemos segn el algoritmo de la Figura 1. No se recomienda aumentar la dosis de los frmacos antihipertensivos habituales del paciente, ni iniciar tratamiento con un frmaco nuevo en las horas previas a la intervencin, dado que ello puede aumentar la labilidad hemodinmica y dificultar el manejo intraoperatorio3,4,41,42. Se proceder a la ciruga prevista manteniendo el tratamiento habitual y elaborando un plan intraoperatorio adecuado al paciente y al procedimiento, con la excepcin ya comentada del caso de cifras de PA superiores o iguales a 180/110 mmHg y lesin de rgano diana, en el que se recomienda diferir la ciruga. Actitud ante la medicacin antihipertensiva crnica Los medicamentos antihipertensivos deben mantenerse hasta el mismo da de la intervencin (incluso si el paciente est en ayunas) para evitar el riesgo de la hipertensin grave. La suspensin de cierto tipo de frmacos (betabloqueantes) puede comportar un riesgo de rebote tensional4,6,11,13,24. La nica excepcin parece ser el caso de inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina/antagonistas de los receptores de la angiotensina II (IECA/ARA II), al haberse detectado que los pacientes que han tomado esta medicacin en las horas previas a una intervencin tienen un riesgo superior de presentar hipotensin durante la anestesia49-54. En estos casos no se debera administrar el frmaco el da de la intervencin5,6,47. Los pacientes en tratamiento con diurticos pueden presentar hipokaliemia y/o deplecin de volumen, susceptibles de causar complicaciones (arritmias, potenciacin de los relajantes musculares, leo paraltico, hipotensin), motivo por el cual hay que asegurarse de que estas circunstancias hayan sido descartadas o corregidas antes de la anestesia. 6. Actitud anestsica durante el periodo intra y postoperatorio Efectos sistmicos de la HTA. Implicaciones anestsicas El paciente hipertenso presenta durante el periope498

ratorio ciertas particularidades que aumentan el grado de dificultad en el manejo anestsico, especialmente en las fases de induccin y recuperacin 5,55-57. Los pacientes con hipertensin no controlada (cifras superiores a 180/110 mmHg) o con afectacin sistmica, las presentan con mayor frecuencia8,57: a. Labilidad hemodinmica: Se pueden producir crisis hipertensivas en respuesta a estmulos como la laringoscopia y la intubacin, la incisin o manipulacin quirrgica, el dolor o hipotermia en el postoperatorio. El pico hipertensivo es debido a una vasoconstriccin arterial exagerada en respuesta a la activacin del sistema simptico y a alteraciones en los sistemas de regulacin de la presin arterial5,6,8,58. Tan importante como controlar la hipertensin es evitar y tratar los episodios de hipotensin3,15,59. La hipotensin en el periodo intraoperatorio se debe fundamentalmente al bloqueo simptico inducido por la anestesia, tanto la general como la locorregional16,55,60. Se produce por un descenso de las resistencias vasculares, por la cada del gasto cardiaco (secundario a la disfuncin del ventrculo izquierdo) y por la prdida del reflejo barorreceptor. La remodelacin vascular hace que estos pacientes tengan una menor capacidad de compensacin y respuesta al efecto cardiodepresor y vasodilatador de los agentes anestsicos. Tambin tienen menor tolerancia a la hipotensin por las alteraciones en la autorregulacin de la circulacin cerebral y renal5,61,62. En los pacientes con hipertensin crnica, tanto la bradicardia como la taquicardia provocan un descenso del gasto cardiaco. La bradicardia, por estar limitado el volumen sistlico en un ventrculo izquierdo hipertrfico. La taquicardia, al reducir el tiempo de llenado diastlico y la precarga. Con frecuencia, los episodios de hipotensin se acompaan de bradicardia como mecanismo compensador por disminucin del volumen ventricular. Este descenso de la frecuencia cardaca puede ser, por tanto, un signo de alarma que precede a una bajada notable de la PA. El paciente hipertenso es especialmente dependiente de la precarga, por ello se debe evitar en todo momento la hipovolemia con una reposicin volmica adecuada5,16,32,55-57. b. Alteraciones hidroelectrolticas: son secundarias al tratamiento, hiperpotasemia en el caso de IECA/ARA II; hiponatremia, hipopotasemia o hipomagnesemia por diurticos. c. Complicaciones rgano-especficas de la HTA no controlada o no tratada, similares a las encontradas en cualquier emergencia hipertensiva: morbilidad cerebral, hemorragia ocular, morbilidad cardiaca (isquemia miocrdica, disfuncin ventricular), complicaciones vasculares por ruptura de vasos o diseccin artica8,43. d. Complicaciones quirrgicas: riesgo de hemorra40

P. SIERRA ET AL Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial

gia, desarrollo de hematomas en heridas quirrgicas y posibilidad de rotura de anastomosis vasculares6. Recomendaciones anestsicas Uno de los objetivos de la anestesia debe ser minimizar las fluctuaciones de la PA, adaptando la profundidad anestsica a cada momento del procedimiento quirrgico. No existe evidencia de que una tcnica anestsica sea ms segura que otra5,55-57. Algunos autores recomiendan el uso de los anestsicos halogenados porque permiten un rpido control de la hipertensin y, por otro lado, en caso de hipotensin son frmacos de eliminacin rpida5. En cualquier caso, la eleccin del tipo de anestesia general, regional o una combinacin de ambas, depender de la experiencia y habilidad del anestesilogo, del procedimiento quirrgico y de la evaluacin del estado preoperatorio del paciente. Es preciso premedicar al paciente con benzodiacepinas por su efecto ansioltico, por va oral horas antes de la ciruga y por va endovenosa en el antequirfano. Aunque no existe una recomendacin concreta al respecto, numerosos estudios han demostrado la eficacia de la administracin previa de frmacos como la lidocana, el urapidilo o los betabloqueantes, para atenuar la respuesta hipertensiva a la intubacin58,63. Durante la intervencin se debe monitorizar al paciente y procurar mantener el ritmo sinusal, la frecuencia cardiaca, una volemia y precarga adecuadas y, muy importante, evitar y tratar tanto los episodios de hipertensin como los de hipotensin. El nivel de PA ptimo se debe individualizar para cada paciente, procurando mantener las cifras de PA prximas a su presin habitual, con variaciones no superiores al 20%5,15,56. Con frecuencia el pico hipertensivo en el intraoperatorio se produce por una hipnosis o analgesia insuficiente para el estmulo quirrgico, as, la primera accin ser profundizar la anestesia aumentando la dosis de los anestsicos o la analgesia5,7,64. En el postoperatorio puede ser difcil mantener las cifras de presin estables debido a la fase del despertar con la desaparicin del efecto de los anestsicos, por los escalofros y temblores por la hipotermia, el dolor, las nuseas o vmitos6,65. Slo cuando se hayan tratado las causas ms frecuentes de hipertensin perioperatoria6,61,66 (Tabla 8), si persisten cifras altas de presin arterial, estar indicado el tratamiento con frmacos antihipertensivos. Tratamiento farmacolgico de la hipertensin intra y postoperatoria El uso de la medicacin por va oral en el perioperatorio est limitado por las circunstancias de la ciru41

Causas frecuentes de hipertensin/hipotensin en el intra y postperatorio


Causas de hipertensin Ansiedad Anestesia, analgesia o relajacin inadecuadas Laringoscopia - intubacin orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Sobrecarga de volumen Agitacin y dolor postoperatorio Retencin urinaria Frmacos (efedrina, ketamina) Tipo de ciruga: cardiaca, aorta y cartida, procedimientos laparoscpicos Causas de hipotensin Efectos directos y sinrgicos de los anestsicos sobre el sistema cardiovascular Liberacin de histamina por accin directa de frmacos (opiceos, relajantes musculares) o hipersensibilidad Ventilacin mecnica (disminucin del retorno venoso) Hipovolemia: por hemorragia o no reposicin de las prdidas insensibles Bloqueo simptico por anestesia regional Interacciones con la medicacin cardiovascular previa (Betabloqueantes, IECA/ARAII) Relacionadas con la ciruga: posicin semi-sentada, decbito prono (compresin de la cava), traccin mesentrica, cementacin, etc. IECA: inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina; ARAII: antagonistas de los receptores de la angiotensina.

TABLA 8

ga, pero tambin por el lento inicio de accin de los frmacos y la dificultad de controlar el grado de descenso de la presin. Algunos frmacos, no todos, pueden ser administrados por va endovenosa. En la Tabla 9 se describen los frmacos antihipertensivos de uso ms frecuente disponibles en nuestro mbito6,11,13,67-71. Hay frmacos, como el nifedipino o el captopril, que se pueden administrar por va sublingual, siendo efectivos en 10-30 minutos. Sin embargo, no se recomienda esta va de administracin por el riesgo de una respuesta hipotensiva no controlada, que puede provocar isquemia miocrdica o cerebral43,44,72. Ante la ausencia de estudios controlados que indiquen cul es la mejor estrategia teraputica, la eleccin del frmaco depender de las circunstancias del paciente, la medicacin previa y la experiencia del anestesilogo. En general, si el paciente estaba bien controlado preoperatoriamente con un frmaco, la forma parenteral del mismo agente podra ser efectiva. No obstante, no hay consenso en esta cuestin y algunos expertos recomiendan administrar un frmaco de otro grupo, siempre que est indicado, con la excepcin de pacientes tratados con betabloqueantes o clonidina7,62. Otros problemas concurrentes pueden sugerir el uso particular de un frmaco5-7,11,67,73: si hay una sobrecarga de volumen, la furosemida tratar los dos problemas; si se asocia taquicardia, un betabloqueante puede ser una buena eleccin; hipertensin e insuficiencia car499

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 8, 2009 TABLA 9

Frmacos antihipertensivos endovenosos


Frmaco Nitroprusiato sdico Nitroglicerina Hidralacina Labetalol Dosis 0,25-10 g/Kg/min PC Accin Indicaciones especficas Inicio Duracin Inmediato <2 min. La mayora de urgencias hipertensivas Aneurisma disecante de aorta Contraindicaciones Coartacin de aorta Precaucin en hipertensin intracraneal y uremia

5-100 g/min PC Bolus 5-20 mg cada 20 min Bolus 5-10 mg cada 5-10 min hasta 80 mg o PC 1-3 mg /min

2-5 min 10-20 min 5-10 min

5-15 min. Isquemia coronaria 4-6 horas Eclampsia 3-6 horas La mayora de urgencias hipertensivas Ictus Eclampsia Encefalopata hipertensiva 10-20 min. Descargas adrenrgicas perioperatories Diseccin artica 4-6 horas Ictus Cardiopata isqumica Diseccin artica Insuficiencia cardiaca EPOC y crisis broncoespsticas Bloqueo cardaco de segundo o tercer grado Insuficiencia cardiaca EPOC y crisis broncoespsticas Bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado Hipertensin renovascular bilateral

Esmolol

250-500 g/kg/min en 1 bolus, se puede repetir en 5 min y seguir PC 150 g/kg/min Bolus 1,25-5 mg en 5 min cada 6 horas hasta 20 mg/da Bolus 12,5-25 mg o PC 5-40 mg/h PC 0,5 mg/min o en bolus 0,5-15 mg cada 5-10 min Bolus 5-15 mg/h 0,1-0,3 mg/min PC

1 2 min

Enalapril

15-60 min

Urapidil Fentolamina Nicardipino Fenoldopam

3-5 min 1-2 min 5-10 min <5 min

4-6 horas Hipertensin perioperatoria 10-30 min. Exceso de catecolaminas Feocromocitoma 2-4 horas La mayora de urgencias hipertensivas 30 min. La mayora de urgencias hipertensivas Encefalopata hipertensiva Insuficiencia cardiaca Precaucin en isquemia coronaria Precaucin en glaucoma

PC: Perfusin continua; EPOC: Enfermedad pulmonar obstructiva crnica; min. = minutos.

diaca pueden mejorar con IECA/ARA II (controlando la funcin renal y el nivel de potasio srico); en pacientes con antecedentes de coronariopata o isquemia miocrdica activa estar indicado el tratamiento con nitroglicerina o un betabloqueante; ante una hipertensin grave que precisa un control rpido el nitroprusiato sdico es el frmaco de eleccin. En el momento en que el paciente recupere la tolerancia digestiva, se deber iniciar el tratamiento por va oral, para facilitar la retirada posterior de los frmacos endovenosos. 7. Eplogo Los pacientes hipertensos, sobre todo aquellos con niveles altos de presin arterial (>180/110 mmHg) y/o con afectacin de rganos diana, presentan una mayor tasa de complicaciones cardiovasculares durante la ciruga y el postoperatorio. Antes de someterlos a una anestesia, se debe evaluar cuidadosamente los factores
500

de riesgo concurrentes y el grado de afectacin orgnica, y decidir proceder a la ciruga en funcin de la urgencia de la indicacin quirrgica y la posibilidad o no de mejorar las condiciones clnicas del paciente antes de la intervencin. Durante la intervencin, es preciso evitar las variaciones importantes de la presin arterial, y en el postoperatorio se debe reiniciar la medicacin antihipertensiva lo antes posible. Agradecimientos Nuestro agradecimiento a las Dras. Patricia Fernndez-Llama y Anna Oliveras por la revisin y sus valiosas aportaciones al documento.
BIBLIOGRAFA 1. Prys-Roberts C, Greene LT, Meloche R, Foex P. Studies of anaesthesia in relation to hypertension. II: haemodynamic consequences of induction and endotraqueal intubation. Br J Anaesth. 1971;43(6):531-46. 42

P. SIERRA ET AL Documento de Consenso sobre Hipertensin Arterial y Anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiologa e Hipertensin Arterial 2. Goldman L, Caldera DL. Risks of general anesthesia and elective operation in the hypertensive patient. Anesthesiology. 1979;50(4):285-92. 3. Howell SJ, Sear JW, Foex P. Hypertension, hipertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth. 2004;92(4):570-83. 4. Fleisher LA. Preoperative evaluation of the patient with hypertension. JAMA. 2002;287(16):2043-6. 5. Bavry T, Coriat P. Hypertension and anaesthesia. EMC- Anesthsie Ranimation. 2004;1:25-53. 6. Sanjoaqun MT, Hortal FJ, Navia J. Manejo perioperatorio de la hipertensin arterial. Act Anest Reanim (Madrid). 2003;13:32-47. 7. Lasslett L. Hypertension. Preoperative assesment and perioperative management. West J Med. 1995;162(3):215-9. 8. Hernndez YI. Hipertensin arterial perioperatoria: Cundo operar?. Rev Col Anest. 2005;33:269-74. 9. Sabat S, Briones Z, Sierra P, Mazo V, Paluzie G, Campos JM. La hipertensin arterial como factor de riesgo de complicaciones perioperatorias. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2007; 54 (Extraordinario). 10. Dix P, Howell S. Survey of cancellation rate of hypertensive patients undergoing anaesthesia and elective surgery. Br J Anaesth. 2001; 86(6):789-93. 11. 2007 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension. The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens. 2007;25:1105-87. 12. Marn R, De la Sierra A, Armario P, Campo C, Banegas JR, Gorostidi M. Sociedad Espaola de Hipertensin-Liga Espaola para la lucha contra la Hipertensin Arterial (SAH-LELHA). Gua sobre el diagnstico y tratamiento de la hipertensin arterial en Espaa 2005. Med Clin (Barc). 2005;125:24-34. 13. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr, et al. The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA. 2003;289(19):2560-72. 14. Charlson ME, McKenzie, Gold JP, Ales KL, Topkins M, Shires GT. Preoperative Characteristics predicting Intraoperative Hypotension and Hypertension Among Hypertensives and Diabetics Undergoin Noncardiac Surgery. Ann Surg. 1990;212(1):66-81. 15. Charlson ME, MacKenzie CR, Gold JP, Ales KL, Topkins M, Shires GT. Intraoperative blood pressure. What patterns identify patients at risk for postoperative complications. Ann Surg. 1990;212(5):56780. 16. Corcoy M. Crisis hipotensivas: Definicin, profilaxis y tratamiento. En: Juan Castao, Jorge Castillo, Fernando Escolano y Xavier Santiveri, editores. Hipertensin Arterial perioperatoria. Barcelona: Ergon S.A.; 2002. p. 71-9. 17. Wong JH, Findlay JM, Suarez-Almanzor ME. Hemodynamic instability after carotid endarterectomy: risk factors and associations with operative complications. Neurosurgery. 1997;41(1):35-43. 18. Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study of general anestesia. III- Predictors of severe postoperative adverse outcomes. Anesthesiology. 1992;76(1):3-15. 19. Browner WS, Mangano DT. In-hospital and long-term mortality in male veterans following noncardiac surgery. The Study of Perioperative Ischemia Research Group. JAMA. 1992;268(2):228-32. 20. Rose DK, Marsha CM, DeBoer DP. Cardiovascular events in the postoperative care unit: contribution of risk factors. Anesthesiology. 1996; 84:772-8. 21. Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth. 1999; 83(2):262-70. 22. Howell SI, Sear YM, Yeates D, Goldcare M, Sear JW, Fox P. Risk factors for cardiovascular death after elective surgery under general anaesthesia. Br J Anaesth. 1998;80(1):14-9. 23. Howell SJ, Sear JW, Sear YM, Yeates D, Goldcare M, Fex P. Risk factors for cardiovascular death withing 30 days after anaesthesia for urgent or emergency surgy: a nested case-control study. Br J Anaesth. 1999;82(5):679-84. 24. Eagle KA, Berger PB, Calkins H, Chaitman BR, Ewy GA, Fleischmann KE, et al. American College of Cardiology; American Heart Association. ACC/AHA guideline update for perioperative cardiovascular evaluation for noncardiac surgery-executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task 43 Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1996 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery). J Am Coll Cardiol. 2002;39(3):542-53. Auerbach A, Goldman L. Assesing and Reducing the Cardiac Risk of Noncardiac Surgery. Circulation. 2006;113(10):1361-76. Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof E, Fleischmann KE, et al. ACC/AHA 2007 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery: Executive Summary. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Forve on Practice Guilelines (Writing Committee To Revise the 2002 Guidelines on Perioperative Cardiovascular Evaluation and Care for Noncardiac Surgery). Circulation. 2007; 116(17):1971-96. Kannel WB. Risk stratification in hypertension: new insigts from the Framingham study. Am J Hypertens. 2000;13:3S-10S. Beevers G, Lip GYH, OBrien E. ABC of Hypertension. The Pathophysiology of Hyperthension. BMJ. 2001;322(7295):912-6. Martin DE, Shanks GE. Strategies for the preoperative evaluation of hypertensive patient. En: Davis C, editor. Anesthesiology Clinics of North America. Philadelphia: WB Saunswea Co; 1999. p. 529-65. OBrien MM, Gonzales R, Shroyer AL, Grunwald GK, Daley J, Henderson WG, et al. Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery. Kidney Int. 2002;62(2):585-92. Kannel WB. Blood presure as a cardicovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA. 1996;275(20):1571-6. Dagnino J, Prys-Roberts C. Studies of anaesthesia in relation to hyperthension. VI: cardiovascular responses to extradural blockade of treated and untreated hypertensive patients. Br J Anaesth. 1984;56(10): 1065-73. National Kidney Foundation: K/DOQI clinical guidelines for chronic kidney diseases: evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39 Suppl 1:S1-S266. Moliner JR, Dominguez M, Gonzlez MC, Alfaro G, Crespo J, Rodriguez M, et al. Hipertensin Arterial. Guas clnicas [Revista electrnica] 2004; 4 (34) (Consultado 10-01-2007) Disponible en: http://www.fisterra.com/guias2/hipertension_arterial.asp Sabat S, Garca-Moll X. Avaluaci Cardiolgica Preoperatria. Quan consultar al cardileg?. Secci davaluaci preoperatria (SAP). Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terpia del Dolor (SCARTD). (consultado 15-07-2007) Disponible en: http://www.scartd.org/sap/page6/page1/files/cardiosap.pdf Sierra P, Monsalve C, Comps O, Andrs E. Valoracin preoperatoria del paciente con enfermedad renal crnica. Secci davaluaci preoperatria (SAP). Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Terpia del Dolor (SCARTD). (consultado 15-07-2007) Disponible en: http://www.scartd.org/sap/page6/page1/files/malaltia_renal.pdf Gonzlez-Juanatey JR, Cea-Calvo L, Bertomeu V, Aznar J. Criterios electrocardiogrficos de hipertrofia ventricular izquierda y perfil vascualr en hipertensos. Estudio VIIDA. Rev Esp Cardiol. 2007; 60(12):148-56. Chassot PG, Delabays A, Spahn DR. Preoperative evaluation of patients with, or at risk of, coronary artery disease undergoing non-cardiac surgery. Br J Anaesth. 2002;89(5):747-59. Mangano DT. Preoperative cardiac morbidity. Anesthesiology. 1990; 72(1):153-84. Litvan H. Cuando posponer la intervencin quirrgica en pacientes hipertensos? En: Juan Castao, Jorge Castillo, Fernando Escolano y Xavier Santiveri, editores. Hipertensin Arterial perioperatoria. Barcelona: Ergon S.A.; 2002. p. 43-52. Santiveri X. La hipertensin arterial perioperatoria. Un problema sin resolver. Rev Esp Anest Reanim. 2000;47(4):143-4. Casadei B, Abuzeid H. Is there a strong rationale for deferring elective surgery in patients with poorly controlled hypertension? J Hypertens. 2005;23(1):19-22. Varon J, Marik PE. The diagnosis and management of hypertensive crises. Chest. 2000;118(1):214-27. Grossman E, Messerli FH, Grodzicki T. Should a moratorium be placed on sublingual nifedipine capsules for hypertensive emergencies or pseudo emergencies? JAMA. 1996;276:1328-31. Wecksler N, Klein M, Szendro G, Rosentsveig V, Schily M, Brill S, et al. The Dilema of Immediate Preoperative Hypertension: to Treat and

25. 26.

27. 28. 29. 30. 31. 32.

33.

34.

35.

36.

37.

38. 39. 40.

41. 42. 43. 44. 45.

501

Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 56, Nm. 8, 2009 Operate, or to Pospone Surgery? J Clin Anesth. 2003;15(3):179-183. 46. Spahn DR, Priebe HJ. Preoperative hupertension: remain vary? Yescancel surgery? No. Br J Anaesth. 2004;92(4):459-64. 47. Hanada S, Kawakami H, Goto T, Morita S. Hypetension and Anesthesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2006;19(3):315-9. 48. Kroen C. Does elevated blood pressure at the time of surgery increase perioperative cardiac risk. Clev Clin J Med [revista electrnica] 2006; 73(supl1) (consultado 01-02-2007) Disponible en: http://www.ccjm.org/PDFFILES/Periopimpactconsults_06.pdf#Kroen 49. Coriat, P, Richer, C, Douraki, T, Gmez C, Hendricks K, Giudicelli JF, et al. Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology. 1994;81(2):299-307. 50. Bertrand, M, Godet, G, Meersschaert, K, Brun, L. Should the angiotensin II antagonists be discontinued before surgery?. Anesth Analg. 2001;92(1):26-30. 51. Licker M, Schweizer A, Hhn L, Farinelli C, Morel DR. Cardiovascular responses to anesthetic induction in patients chromically treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. Can J Anaesth. 2000; 47(5):433-40. 52. Barber L, Barrio J, de Rojas MD, Ibaez F, Ano C, Alepuz R, et al. Hipotensin refractaria y sostenida durante una anestesia general asociada al tratamiento crnico con inhibidores de la enzima conversiva de la angiotensina. Rev Esp Anestesiol Reanima. 2001;48(1):34-7. 53. Brabant SM, Eyraud D, Bertrand M, Coriat P. Refractory hypotension after Induction of anesthesia in a patient chronicaly treated with angiotensin receptor antagonists. Anest Analg. 1999;89:887-8. 54. Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D, Darmon PL, Coriat P. The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptor antagonists. Anesth Analg. 1999;89(6):1388-92. 55. Trillo L. Tcnica anestsica ideal en el paciente hipertenso. En: Juan Castao, Jorge Castillo, Fernando Escolano y Xavier Santiveri, editores. Hipertensin Arterial perioperatoria. Barcelona: Ergon S.A.; 2002. p. 61-70. 56. Skarvan K. Perioperative hypertension: new strategies for management. Curr Opin Anaesthesiol. 1998;11(1):29-35. 57. Prys-Roberts C. Anaesthesia and hypertension. Br J Anaesth. 1984;56: 711-24. 58. Hernndez-Palazn J, Tortosa Serrano JA, Garca-Palenciano C, Molero Molero E, Burguillos Lpez S, Prez-Flores D. Respuesta cardiovascular a la intubacin traqueal en pacientes con tumor intracraneal. Estudio comparativo entre el urapidilo y la lidocana. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2000;47(4):140-50. 59. Reich DL. Hossain S, Krol M, Baez B, Patel P, Berstein A, et al. Predictors of hypotension after induction of general anaesthesia. Anesth Analg. 2005;101(3):622-8. Sharrock NE, Mineo R, Urquhart B. Haemodynamic effects and outcome analysis of hypotensive extradural anaesthesia in controlled hypertensive patients undergoing total hip arthroplasty. Br J Anaesth. 1991;67(1):17-25. Gelman S. Complications during vascular surgery: basic principles and management of arterial hypotension and hypertension. Best Pract Res. Anaesthesiol 2000;14:111-24. Samson RH. Periprocedural hypertension: Current concepts in management for the vascular surgeon. Vasc Endovascular Surg. 2004;38(4):361-6. Ledesma M, Dels F, Garca Ch, Vilaplana J, Villalonga A, Santiveri X. Comparacin entre lidocana y urapidilo en la prevencin de la respuesta hemodinmica a la intubacin traqueal en pacientes con buen estado general. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998;45(1):46-9. Paix AD, Runciman WB, Horan BF, Chapman MJ, Currie M. Crisis management during anaesthesia: hypertension. Qual Saf Health Care [revista electrnica] 2005; 14e:12. [Citado el 15 de julio de 2007]. Disponible en: URL: http://qshc.bmj.com/cgi/reprint/14/3/e12?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RESULTFORMAT=&author1=paix+ad& andorexactfulltext=and&searchid=1&FIRSTINDEX=0&sortspec=rele vance&resourcetype=HWCIT Gallart L. Cuidados y complicaciones postoperatorias del paciente hipertenso. En: Juan Castao, Jorge Castillo, Fernando Escolano y Xavier Santiveri, editores. Hipertensin Arterial perioperatoria. Barcelona: Ergon S.A.; 2002. p. 89-97. Beamer JE. Critical incidents: the cardiovascular system. Anesth Intensive Care Med. 2004;5(12):426-9. Erstad BL, Barletta JF. Treatment of hipertensin in the perioperative patient. Ann Pharmacother. 2000;34:66-79. Florez J. Farmacologa humana. 3 Ed. Barcelona: Masson; 1997. p. 627-696. Fita G. Frmacos antihipertensivos convencionales y actuales. En: Juan Castao, Jorge Castillo, Fernando Escolano y Xavier Santiveri, editores. Hipertensin Arterial perioperatoria. Barcelona: Ergon S.A.; 2002. p. 19-36. Gua de prescripcin terapetica. Madrid: Pharma; 2006. p. 64-113. Santiveri X, Ledesma L. Urapidilo en anestesiologa: Farmacologa e indicaciones. Rev Esp Anestesiol Reanim. 1998;45(3):189-97. Woodmansey P, Channer KS. Nifedipine and hypotension. (Letter). Lancet. 1991;338(87-69):763-4. Muoz LE, Barcina M. Nicardipino intravenoso: un nuevo antagonista del calcio para uso perioperatorio. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001;48(2):71-80.

60.

61. 62. 63.

64.

65.

66. 67. 68. 69.

70. 71. 72. 73.

502

00