II CONGRESO INTERNACIONAL DE NEUROPSICOLOGA EN INTERNET (http: www.serviciodc.

com/congreso/): SNDROMES NEUROPSICOLGICOS ESPECFICOS

Alteraciones perceptivas y prxicas en pacientes con traumatismo craneoenceflico: relevancia en las actividades de la vida diaria
M. Garca-Pea, A. Snchez-Cabeza
PERCEPTIVE AND PRAXIC IMPAIRMENTS IN TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS: SIGNIFICANCE IN ACTIVITIES OF DAILY LIVING Summary. Objective. The main goal of the present study is to describe the implication of different perceptive and praxic deficits in activities of daily living (ADL). We also review some assessing scales and intervention techniques used in the training of these mentioned alterations after a traumatic brain injury (TBI). Development. There are three kinds of processes important for a correct ideation, motor planification and execution of a learned purposeful movement (praxis). Some of these processes are related to the visual basic perception of the objects (colour, form, size, etc). Others are related to the most complex perception functions (depth, location, recognition ,etc). The third group of functions are those integrating the sensory information (discrimination right-left side, corporal scheme disorders, etc). If ADL performance needs a suitable functioning of different structures of the nervous central system, then assessment and treatment will be necessary to obtain the best independence level of TBI patients. This is the main objective in occupational therapy. ADL may be separated in two different groups: basic abilities (feeding, grooming, dressing, etc) and instrumental abilities (meal preparation, managing money, shopping, using public transportation, etc). Conclusion. Impairments in both praxic and perceptive processes constitute one of the most prevalent deficits in TBI patients. From a clinical point of view, these deficits may lack the capacity to carry an independent life. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84] Key words. Activities of daily living. Agnosia. Apraxia. Occupational therapy. Perceptual impairment. Traumatic brain injury.

EPIDEMIOLOGA Y DEFINICIN La incidencia de traumatismos craneoenceflicos (TCE) en Europa se sita en los 150-250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80.000-100.000 nuevos casos al ao en nuestro pas [1]. De estos casos, unos 2.000 se considerarn como graves y presentarn serias secuelas fsicas y neuropsicolgicas, que incapacitarn a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (AVD) [2,3], por lo que necesitarn asistencia intensiva. Podra definirse la percepcin [4,5] como.un proceso dinmico de recepcin de informacin del entorno a travs de los sentidos y su transformacin en un concepto significativo basado en e influido por la experiencia previa del entorno y/o el aprendizaje [6,7]. La visin es un importante prerrequisito para la percepcin y la cognicin. Influye tanto en la planificacin motora como en el control postural, y nos permite tener una exitosa adaptacin al medio [8]. Segn la gravedad y localizacin de la lesin, pueden existir varios dficit en la percepcin [9-15]. Algunos autores describen el procesamiento visual a travs de la teora general del procesamiento de la informacin [16]. La primera fase, o input del procesamiento, resulta influida por la integridad del sistema ptico; en la segunda fase, o integradora, la informacin sensorial y propioceptiva se interrelacionan y producen como resultado un concepto o plan que servir como gua para una accin o respuesta. La fase final incluye la integracin de la respuesta oculomotora, la relacin entre la convergencia y la acomodacin, la fusin y la integracin visuomotora. Desde las reas visuales primarias, la informacin viaja hasta las reas de asociacin del lbulo occipital, donde tiene lugar
Recibido: 31.05.03. Aceptado: 25.02.04. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Madrid, Espaa. Correspondencia: Dra. Marta Garca Pea. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Vaqueras, 7. E-28007 Madrid. Fax: +34 915 731 188. E-mail: mgciap@yahoo.es 2004, REVISTA DE NEUROLOGA

el anlisis de la informacin visual; de ah, una va contina hacia el lbulo parietal y contribuye al anlisis de la informacin espacial, la percepcin del movimiento y la atencin, y la otra va, hacia la parte inferior del lbulo temporal. Esta segunda va est relacionada con la percepcin de la forma y el color y el reconocimiento de objetos [7,17-21]. Por otra parte, en relacin con los dficit prxicos, Steinthal acu, en 1871, el trmino apraxia, que significa etimolgicamente sin movimiento; no obstante, en la literatura tambin aparece el trmino dispraxia, utilizado habitualmente en Pediatra o en relacin con los dficit prxicos asociados a los trastornos del desarrollo en nios. De forma genrica, las apraxias se pueden definir como los trastornos de la actividad gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulacin real o por mmica de objetos, que no se explican ni por lesin sensitiva, motora o perceptiva, ni por alteracin mental o de comprensin verbal, y que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales [22]. De acuerdo con la definicin anterior, se deduce que la descripcin de los dficit prxicos se establece en parte por exclusin, es decir, se identifican stos a partir de otros signos que se descartan. No obstante, conviene indicar que en la prctica clnica diaria es poco frecuente observar casos con alteraciones puras y concretas, en los que no interfieran otras, ya que, habitualmente, coexisten diferentes dficit, como puede ser la presencia de trastornos perceptivos asociados a dficit prxicos. Las primeras hiptesis y descripciones clnicas acerca del procesamiento prxico las realiza Liepmann en 1900, al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones neuropsicolgicas [23]. Este investigador propuso, en 1905, una hiptesis sobre el sistema de procesamiento de la accin lateralizado en el hemisferio cerebral izquierdo, a partir de casos reales en los que observ la presencia de apraxia asociada a una lesin cerebral izquierda y en los que se establece como hemisferio dominante el izquierdo, tanto para los movimientos como para el lenguaje. En estudios ms recientes realizados por diversos autores,

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como Geschwind y Heilman, se confirm el papel del lbulo parietal contralateral a la mano dominante, como almacn de la memoria de accin necesaria para los movimientos implicados en la utilizacin de objetos. Asimismo, otros autores, como Goldberg, plantean, adems, una analoga: las reas premotoras y el rea motora suplementaria (AMS) la cual recibe proyecciones del lbulo parietal cooperan en el control de la actividad en las reas motoras primarias, de la misma forma que un piloto y el sistema de navegacin controlan el vuelo de un avin [24]. De acuerdo con estos y otros estudios similares, se establece una serie de caractersticas comunes que describen el modelo neuroanatmico, que integra el lbulo parietal izquierdo como responsable del conocimiento semntico (conceptual) de las acciones (gestos, funcin de los objetos a utilizar, etc.) con las reas motoras en los lbulos frontales encargadas de los componentes de ejecucin de las mismas. Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores como Roy y Square en 1985 [25], as como Rothi et al en 1991 [26], coinciden con los trabajos pioneros de Liepmann, si bien sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la informacin se identifican dos componentes: sistema semntico (conceptual) y sistema de produccin. El primero procesa la asociacin entre la funcin del objeto y la secuencia de accin, y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espaciotemporales del movimiento y activar la ejecucin del mismo. Desde una perspectiva operativa, con relacin a las bases tericas anteriormente expuestas, podran describirse tres fases generales en la realizacin con una actividad aprendida [27]: Ideacin: formacin del concepto/idea para saber lo que hay que hacer. Plan motor: organizacin de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la tarea/actividad. Ejecucin: realizacin de la secuencia de movimientos planeados previamente de manera correcta. Cuando se pide a una persona que ejecute un gesto, debe recordar, en primer lugar, su configuracin general, y luego, ha de ser capaz de transformar esta configuracin en un patrn bien coordinado de rdenes, que han de transmitirse a los centros ejecutivos motores. Este conjunto de rdenes que permite la consecucin del gesto adecuado se conoce como programa motor, y determina la correcta posicin, orientacin y precisin del movimiento funcional. Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan, se consolidan como engramas motores en la memoria y activan redes de procesamiento que implican al lbulo parietal izquierdo, como engramas visuocinestsicos. Junto al concepto de programa motor nico y especfico se debe destacar el trmino esquema de accin para referirse ms globalmente al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad. Cada esquema estara formado por varios subesquemas y, a su vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activara cuando se necesitara realizar una actividad y lograr un objetivo. Por ejemplo, la tarea de preparar un caf (esquema de accin) requiere la activacin de diversos subesquemas, tales como llenar la cafetera con agua, aadir el caf, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza, etc. Por tanto, la repeticin de un patrn motor al llevar a cabo una actividad permite que se consolide este esquema motor (esquema de accin), as como los patrones de movimiento normal que constituyen el punto de partida del movimiento funcional y la actividad gestual [27].

Tabla I. Clasificacin de los dficit visuoperceptivos. Unsworth (1999) Dficit perceptivos simples (agnosias) Dficit perceptivos complejos: visuoperceptivos, visuoconstructivos, alteraciones del esquema corporal y visuoespaciales (sndrome de relaciones espaciales, desorientacin topogrfica, negligencia unilateral) Umphred (2001) Negligencia Ceguera cortical, alteraciones del color y agnosia visual Alteraciones visuoespaciales Alteraciones visuoconstructivas Alteraciones del anlisis y sntesis visual Zoltan (1996) Habilidades de procesamiento visual: agudeza visual, control oculomotor, rastreo y campo visual, inatencin, convergencia, fijacin Alteraciones del esquema corporal: agnosia de dedos, anosognosia, somatognosia, discriminacin derecha-izquierda, negligencia unilateral corporal Habilidades para la discriminacin visual: forma, figura-fondo, profundidad, relaciones espaciales, desorientacin topogrfica Agnosias: visual de objetos, prosopagnosia, simultagnosia, del esquema corporal, visuoespacial y apractoagnosia Arnadottir (1990) Disfuncin cortical: alteracin de la corteza visual primaria, alteraciones de la corteza visual secundaria, agnosia visual Alteracin de la fisiologa del procesamiento de la informacin visual

CARACTERSTICAS CLNICAS E IMPLICACIONES FUNCIONALES DE LOS DFICIT PERCEPTIVOS Y PRXICOS: CLASIFICACIN La descripcin de los dficit visuoperceptivos se divide en un gran nmero de categoras: negligencia unilateral espacial, ceguera cortical, alteraciones en la percepcin del color, agnosia visual, alteraciones visuoespaciales, dficit de las funciones de anlisis visual y trastornos en la sntesis visual, entre otros. Todos estos problemas presentan una relacin directa con la interpretacin del estmulo visual y, aunque cada uno de estos trminos representa sntomas reconocidos por sus diferentes autores, hay que recordar que no existen lmites claramente establecidos en todos los dficit [28]. Las clasificaciones relacionadas con los dficit visuoperceptivos utilizan varios criterios: la relacin anatmica y funcional de las estructuras corticales implicadas en estas funciones; las repercusiones clnicas y la expresin del dficit (sndromes y dficit clnicos); tambin existen las basadas en el intento de simplificar tan variada clasificacin segn los dos criterios mencionados anteriormente (percepcin visual bsica, alteraciones o dficit simples y alteraciones o dficit complejos) (Tabla I). Las apraxias constituyen, junto a las afasias, agnosias y amnesias, entidades neuropsicolgicas clsicas, si bien conceptual y taxonmicamente, autores como McCarthy y Warrington [29] destacan la particular inconsistencia y la confusin en relacin con la terminologa utilizada para referirse a estos dficit, lo que

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ha provocado la aparicin de numerosas revisiones en relacin con las variadas y alternativas clasificaciones que han surgido en la literatura. Uno de los aspectos de especial relevancia, y directamente relacionado con el tema de este artculo, es la particular situacin que existe respecto a la denominacin de determinadas alteraciones (apraxia del vestido, apraxia constructiva o construccional, etc.) utilizando la etiqueta apraxia, y que todava da lugar a discrepancias entre autores que defienden la inclusin de stas como un tipo de apraxias en determinados casos, segn los mecanismos responsables del trastorno, y otros que consideran que no son verdaderas apraxias de acuerdo con las descripciones originales de estos dficit, sino que ms bien se relacionan con trastornos perceptivos (visuoespaciales, trastornos del esquema corporal, heminegligencia, etc.). No obstante, a pesar de la disparidad existente sobre la terminologa conceptual que se debe utilizar en cada caso, la cual tiene una relevancia directa en el diagnstico y en la prctica clnica, la clasificacin tradicional, basada en los estudios originales de Liepmann y referida por la mayora de los investigadores contemporneos, distingue dos tipos principales de apraxias: apraxia ideomotora en algunos casos, como subtipo de la apraxia motora; el otro subtipo es la apraxia melanocintica y apraxia ideatoria o ideacional para algunos autores, subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria. La apraxia ideomotora se caracteriza por un dficit en el programa motor que se precisa para la realizacin del gesto la persona sabe qu tiene que hacer, pero no sabe cmo hacerlo. Los principales errores que pueden evidenciarse mediante la observacin clnica son [24,30,31]: Errores en la produccin temporales (p. ej., velocidad o ritmo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espaciales (p. ej., orientacin y desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a utilizar). Utilizacin de una parte del cuerpo como si fuera un objeto (tras una correcta asociacin objeto-funcin-accin; p. ej., utilizar el dedo ndice en la boca como cepillo de dientes). Realce gestual (p. ej., movimiento exagerado o desproporcionado en relacin con el gesto que se pide). Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD seran [7]: Alimentacin: dificultad para realizar una prensin correcta del cubierto y, una vez sujeto, pueden surgir problemas para orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relacin con el alimento que est en el plato. Cuidados de apariencia externa (p. ej., afeitado): dificultad para orientar y situar de forma apropiada la mquina elctrica de afeitar hacia la cara, de forma que las cuchillas puede que no estn en contacto directo con la mejilla para cortar la barba. Vestido: dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocacin y prensin manual respecto al tipo de prenda se valora la alteracin o no de habilidades perceptivas, como la orientacin de la prenda, con relacin al propio cuerpo o en el espacio que forman parte de la misma actividad y que pueden asociarse o para el gesto de abrochar y desabrochar los botones de una camisa (se descartan otros trastornos: ataxia, dismetra, trastornos de la sensibilidad, etc.). La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteracin en el plan ideacional de la accin. Se produce una prdida del concepto

del gesto, as como de las secuencias de movimientos y el orden de los pasos que se precisan para la actividad, por lo que la persona no sabe qu tiene que hacer [7]. Este tipo de apraxia se ha interpretado como una agnosia del uso, aunque De Renzi y Luchelli [30,32] consideran que amnesia del uso podra ser una descripcin ms adecuada. Los principales errores que pueden evidenciarse en la observacin clnica son [24,30,31]: Realizacin de una accin reconocible, pero inapropiada para el objeto presentado. Errores en la secuencia (orden errneo de los pasos, omisiones, elementos mezclados o interpuestos). Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD seran [7]: Alimentacin: utilizar un cubierto inadecuado para el tipo de alimento (p. ej., emplear el tenedor para comer cereales con leche en una taza) y asociacin incorrecta objeto-accin (p. ej., echar mantequilla en el caf en lugar de azcar teniendo las dos posibilidades al alcance). Cuidados de la apariencia externa: utilizar el jabn para lavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo de dientes para peinarse o echarse la pasta de dientes en la cara en lugar de hacerlo en el cepillo. Vestido: ponerse los pantalones por los brazos, no saber si hay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar los botones de una camisa, realizar los pasos en orden errneo y colocarse en primer lugar el jersey y despus la camiseta... La presencia de movimientos perseverantes (p. ej., repetir el movimiento varias veces, tanto si es correcto como si no lo es; seguir utilizando un objeto que se emple en una accin previa, como el peine, tras peinarse, para una accin posterior, como cepillarse los dientes) constituye otro de los errores cualitativos aceptado por algunos autores como signo clnico asociado a los trastornos prxicos, mientras que otros no lo consideran caracterstico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos [30]. En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la informacin en la praxis, autores como Ochipa et al [33] plantean como punto de partida para un diagnstico diferencial el identificar si los errores que se producen dependen de la presencia o la ausencia del conocimiento previo del objeto (asociacin objeto-accin). EVALUACIN DE LOS DFICIT PERCEPTIVOS Y PRXICOS Estos procedimientos se basan fundamentalmente en la aplicacin de test neuropsicolgicos [34], en los que se aplican estmulos controlados y se solicita una respuesta esperada. A pesar de las grandes dificultades que suponen estos aspectos, se han desarrollado gran nmero de evaluaciones en las ltimas dos dcadas con el fin de explicar e identificar de manera terica y clnica estos dficit. Mientras que algunos evalan principalmente las actividades funcionales, otros se centran en los componentes subyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades. Tambin existen modelos que examinan la capacidad potencial del paciente para aprender, con el fin de identificar el tipo de estrategias de rehabilitacin que sern ms efectivas (Tabla II). Evaluaciones funcionales Se basan en el examen de actividades funcionales y en la identificacin de tareas en las que el individuo tiene dificultades [13,

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Tabla II. Principales tipos de evaluacin para los dficit perceptivos. Evaluacin Funcional Descripcin Evaluacin de tareas funcionales especficas y actividades de la vida diaria Ventajas Conocimiento del grado de ejecucin del paciente en tareas relevantes. Presentacin comprensible para el paciente y la familia Identificacin de los puntos dbiles y fuertes para el diseo del plan de tratamiento (estrategias) Proporciona informacin sobre la capacidad de aprendizaje del paciente y establece las directrices para la seleccin adecuada de estrategias de intervencin Desventajas No proporciona informacin referente al dficit que causa el problema funcional

Componentes Evalan las capacidades perceptivas y construccionales del paciente, que se supone que contribuyen a un adecuado desempeo funcional Dinmica Evaluacin que analiza la respuesta del paciente a caractersticas y modificaciones de la tarea

Se encuentran mltiples dficit. El entrenamiento en los componentes afectados no se relaciona con una mejora funcional Requiere experiencia clnica. Sus puntuaciones no estn estandarizadas

35,36]. Se solicita al paciente que lleve a cabo una AVD donde se refleja su grado de efectividad, necesidad de rdenes verbales y cantidad, y tiempo necesario para llevar a cabo la tarea de manera completa. Una crtica a este tipo de evaluaciones es que suelen reflejar de una manera ms exhaustiva los dficit fsicos, ms que los perceptivos, en los pacientes con dao cerebral. Evaluacin de los componentes perceptivos de la actividad Se evalan las capacidades perceptivas especficas para identificar los componentes que interfieren con la actividad funcional. La ventaja de este tipo de evaluaciones es que permite identificar los puntos fuertes y dbiles, para disear de manera apropiada las tcnicas de intervencin y las estrategias que podran conducir a la recuperacin de los dficit [37-39]. Sin embargo, es importante destacar que la mejora en los componentes no se traduce automticamente en la mejora de los resultados funcionales del paciente [40]. Adems, en los pacientes con dao cerebral adquirido, la existencia de mltiples dficit es frecuente, y, a menudo, es difcil precisar exactamente qu factor interfiere en la funcin de manera especfica [41]. Evaluacin dinmica Toglia [41-44] propone un abordaje de investigacin dinmica, con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que medan exclusivamente el dficit y poder as realizar un anlisis significativo de las estrategias del procesamiento de la informacin del paciente, determinar su potencial de aprendizaje y las modificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfuncin no es especfica de la tarea, sino que se relaciona con las caractersticas de la misma y el entorno en el que tiene lugar. La ventaja del modelo dinmico es que proporciona ms informacin relevante para el tratamiento que los modelos tradicionales; sin embargo, requiere una mayor experiencia clnica por parte del terapeuta [45]. Anlisis y sntesis visual Estas habilidades incluyen la discriminacin visual, la diferenciacin de la figura del fondo, el reconocimiento de objetos basado en figuras incompletas y la sntesis de elementos disgregados en un conjunto con significado [21,46]. Como ejemplos que miden este tipo de dficit, tenemos el Hooper visual organization test [47] o el visual form discrimination tests [48], que evalan la capacidad para analizar las caractersticas crticas de las formas e identificar qu estmulos respuesta se relacionan

con el estmulo objetivo. Entre los test que evalan aspectos simples (nicos) de la percepcin visual estn el VOSP (del ingls visual object and space perception tests) [49], el MVPT (del ingls motor-free visual perception test) [50,51] y el TVPS (del ingls test of visual perceptual skills) [52]. Mientras que el VOSP incluye varios subtest en los que cada uno mide un aspecto de la percepcin visual, el MVPT evala una combinacin de habilidades visuoperceptivas (Tabla III). Percepcin espacial La orientacin espacial, uno de los componentes de la percepcin visual, hace referencia a la capacidad para relacionar la posicin, direccin o movimiento de los objetos o puntos en el espacio [15]. Como ejemplos significativos de este dficit, destaca la alteracin para la percepcin de la orientacin de las lneas y para la orientacin topogrfica. La primera se evala normalmente mediante el judgment of line orientation test [48], en el que al sujeto se le solicita que identifique la orientacin de una o dos lneas que se le muestran con relacin a un modelo; la segunda [53,54] se examina a travs de evaluaciones que no estn estandarizadas. Frecuentemente, el paciente se valora a partir de la observacin de sus movimientos dentro de un entorno en respuesta a estmulos direccionales; por ejemplo, indqueme cmo ir al departamento de Terapia Ocupacional o dibuje un mapa para que podamos llegar hasta la cafetera. Sndromes agnsicos De manera muy resumida, las bases tericas que describen los dficit agnsicos relacionados con la visin incluyen la descripcin de ambos tipos de agnosias: aperceptivas y asociativas. La agnosia aperceptiva aparecera como consecuencia de alteraciones en la percepcin visual; existe una distorsin del estmulo en los niveles sensorioperceptivos que provocaran un fallo en el reconocimiento visual del objeto presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de integracin de la informacin sensorial. Existen varias evaluaciones que permiten detectar este tipo de dficit. Por ejemplo, el LOTCA (del ingls Lowenstein occupational therapy cognitive assessment) [28,55], que posee una seccin especfica para el reconocimiento visual de los objetos. As mismo, destacan en este sentido aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color, como el test de Ishihara [56], en el que se solicita al sujeto que identifique diferentes nmeros presentados en tarjetas constituidas por colores.

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Tabla III. Principales tests de percepcin visual. Ttulo Autor Hooper, 1958; revisado en 1983 Benton, 1983 Warrington y James, 1991 Colarusso y Hammill, 1996; Bouska y Kwatny, 1983 Gardner, 1982 Benton, 1983 Weschsler, 1981 Descripcin Consta de 30 dibujos de objetos que se han dividido en piezas y que el sujeto debe identificar Libro de 16 dibujos en los que el sujeto debe identificar un objeto entre varias opciones Consta de nueve test: discriminacin de formas, percepcin de objetos, reconocimiento de letras, siluetas, etc. 36 tems, donde al sujeto se le pide que clasifique los estmulos modelos eligiendo entre varias opciones Evala siete reas: discriminacin, memoria, relaciones espaciales, constancia de forma, secuencias, figura-fondo y figuras incompletas Se solicita al sujeto que clasifique lneas con la misma inclinacin que las mostradas por el examinador Identificacin de caractersticas de figuras

Hooper visual organization test Visual form discrimination

VOSP (del ingls visual object and space perception)

Motor free visual perception test (revisado). Test of visual perceptual skills Judgement of line orientation Picture completion

Tabla IV. Tests que valoran la presencia de negligencia unilateral. Ttulo Autor Schenkenberg et al, 1980 Mesulam, 1985 Toglia, 1991 Caplan, 1987 Wilson et al, 1987 Descripcin Biseccin de 20 lneas de tres tipos diferentes de longitud Consta de cuatro test de cancelacin: dos que incluyen letras y dos con smbolos Utiliza la evaluacin de este sndrome desde una perspectiva dinmica Se solicita al sujeto que lea en voz alta un prrafo en el que el margen izquierdo es variable Consta de seis test convencionales y nueve funcionales, como, por ejemplo, marcar por telfono, leer un men, etc.

Line bisection test Cancellation test Unilateral inattention test The indented paragraph test Behavioral inattention test

Alteraciones del esquema corporal Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes dficit: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminar la derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas consisten en la localizacin de diferentes partes del cuerpo a la orden verbal, por imitacin del examinador, visualizacin del cuerpo y de los conceptos espaciales (p. ej., a travs de preguntas tales como: estn tus rodillas por debajo de las caderas?, etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas, como el test draw a man [57], en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo. Sndrome de negligencia El trastorno perceptivo ms frecuente es la negligencia, considerada ms un sndrome con manifestaciones variadas que un dficit neurolgico singular. La importancia fundamental de este sndrome se debe a las grandes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren, as como el peor pronstico que implica para los objetivos de la rehabilitacin [58,59]. Destacaremos el BIT (del ingls behavioral inattention test). Este test se desarroll para evaluar a pacientes que presentaban negligencia unilateral visual y proporcionar informacin al terapeuta sobre cmo esta alteracin afectaba a la capacidad del paciente en la realizacin de sus AVD (Tabla IV). Contiene nueve subtest basados en actividades (rastreo visual de una foto, leer un men, desplazarse por un mapa, leer un artculo, marcar un nmero de telfono, clasificar monedas y decir y mirar la hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lpiz y papel (marcar lneas, cancelacin de estrellas, cancelacin de letras, copiar figuras y formas, y biseccin de lneas) [60].

Los protocolos de valoracin de las apraxias han seguido dos tipos principales de anlisis: cuantitativo y cualitativo [24,30]. El enfoque cuantitativo ha dado lugar a diversas pruebas, como el movement imitation test y el use of objects test [61], que se administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es visible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada) y tctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo posterior, De Renzi y Luchelli [62] han incluido un nuevo test, denominado multiple objects test, con el que se valoran varias actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una indicacin general de la gravedad del problema, pero no ofrece informacin sobre dnde est la dificultad. Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el anlisis ms detallado de lo que constituye un error y de los tipos de errores que se pueden observar. Diversos autores han propuesto clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos de errores; destaca el estudio de Alexander et al [63], que identifica seis tipos de categoras de errores, colocados en orden jerrquico segn el aumento de distorsin del movimiento: errores en la produccin temporal y espacial, sustituciones movimientos que no tienen ningn parecido con los que se requieren, utilizacin de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce gestual exageracin del movimiento con o sin autoinstrucciones verbales, errores perseverantes y ausencia de movimiento. De forma general, en el estudio de la actividad gestual, s hay un mayor acuerdo en relacin con la exploracin de las apraxias en tres situaciones diferentes: a la orden verbal, mediante imitacin y a travs de la utilizacin de objetos [24,31]. Teniendo en cuenta esas tres situaciones, se valorarn: gestos simblicos sig-

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nificativos (p. ej., despedirse con la mano, hacer la seal de autostop, etc.) y no significativos, as como movimientos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto esta ltima situacin con variante visual o tctil. A modo de ejemplo, se puede comentar el FAST (del ingls Florida apraxia screening test) [64], que valora la realizacin de determinadas actividades gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontneo (mediante orden verbal: enseme cmo...), imitacin inmediatamente despus de la demostracin por parte del evaluador y utilizacin de objetos. Consta de 30 tems, en los que se incluye la valoracin de gestos intransitivos sin objeto, como saludar con la mano, y gestos transitivos implican la utilizacin de un objeto, como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar un nmero de telfono, abrir una botella de agua, etc. Las pruebas especficas, como la anteriormente descrita, son tiles para investigar determinados aspectos diagnsticos de las alteraciones prxicas, ya que se evalan gestos concretos que nos pueden informar sobre la presencia de dichos dficit, si bien no ofrecen demasiada informacin acerca de las limitaciones funcionales que originan los mismos en el funcionamiento diario de la persona. As, cada vez se concede mayor importancia a complementar la informacin de las pruebas estandarizadas con otras evaluaciones de carcter funcional que registren la implicacin del dficit en el desempeo de las AVD, ya que conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la terapia ocupacional, sin olvidar que la disminucin de la autonoma en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los elementos ms discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas afectadas y sus familias [27]. Dentro de las evaluaciones que no son especficas de los dficit visuoperceptivos y prxicos, pero que s nos permiten relacionar dichos dficit con el desempeo del paciente en sus actividades cotidianas, destacaremos dos: Arnadottir OT-ADL neurobehavioral evaluation A-ONE (evaluacin neuroconductual de las actividades de la vida diaria en terapia ocupacional) [7]: esta medida se dise especficamente para evaluar a poblaciones con dao cerebral adquirido. Su propsito es doble: por un lado, evaluar el grado de independencia funcional y los tipos de asistencia necesarios, y, por otro, identificar los tipos y gravedad de los dficit neuroconductuales. La forman dos partes. La primera parte incluye dos escalas, functional Independence scale y neurobehavioral specific impairment scale, donde se evalan cinco AVD bsicas (vestido, aseo personal y cuidados de apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentacin y comunicacin). La segunda parte, denominada neurobehavioral scale summary sheet, permite al terapeuta identificar la posible localizacin de la lesin y su posible asociacin con la presencia de dficit neuroconductuales observados durante la evaluacin. Las ventajas que presenta son una buena especificidad diseada inicialmente teniendo en cuenta las caractersticas de este colectivo y la observacin directa de la realizacin de las AVD. Structured observational test of function (test de observacin estructurada de la funcin) [65]: esta escala se dise para evaluar la ejecucin en las AVD y el funcionamiento neuropsicolgico en las personas mayores con un dao cerebral adquirido. Evala cuatro mbitos de funcin: ejecucin ocupacional, componentes de la ejecucin, componentes conductuales (behavioral skill components) y dficit neuropsicolgi-

cos. La forman tres secciones: una primera hoja inicial de exploracin que recoge los datos generales del paciente, como su visin, su equilibrio en sedestacin, valoracin de los miembros superiores, prensin manual, dominancia, uso o no de ayudas tcnicas, y un apartado de resumen y observaciones. En segundo lugar, una escala que evala cuatro AVD bsicas: comer, lavarse/secarse, servir lquidos-beber y vestido (tronco superior); estas actividades se dividen en los pasos necesarios para poder realizarse, y se valora si es capaz o no (able/unable); se recogen propuestas y evaluaciones adicionales requeridas, hiptesis y comentarios. Por ltimo, aparece un listado completo de caractersticas neuropsicolgicas que se valoran en funcin de la ejecucin en las cuatro tareas evaluadas y la exploracin inicial. INTERVENCIN Las pautas de tratamiento para la rehabilitacin de los dficit del paciente que ha sufrido una lesin cerebral son muchas y variadas; pero, de forma general, se pueden clasificar en dos grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperacin o restauracin. La aplicacin de unas u otras, o de varias a la vez, depender en gran medida de la zona afectada, del grado de gravedad de la lesin, de las caractersticas del paciente y de las caractersticas de la tarea y su entorno. Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda al paciente a travs de su adaptacin a los dficit, modificando los parmetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la misma, as como de su entorno, para facilitar la funcin. Tambin utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la prdida de la funcin [66]. Normalmente, este tipo de estrategias se suele utilizar con pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Un ejemplo de adaptacin sera la utilizacin de un mantel de color muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida, con el fin de paliar un dficit en la discriminacin de la figura del fondo. Tambin el establecimiento de una rutina y de un entorno constante sin variaciones llamativas, con participaciones repetidas en actividades familiares para el sujeto, a menudo es la estrategia que ms xito tiene. Una limitacin importante que presenta este tipo de estrategias es la falta de generalizacin de los aprendizajes por la especificidad de las tareas. Las estrategias de recuperacin enfatizan el uso de las tcnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas por la lesin, sobre la base de los principios de recuperacin del sistema nervioso central y la estimulacin de nuevas conexiones neuronales para el restablecimiento de la funcin. Se basa en que las tareas de lpiz y papel o de ordenador que estimulan las habilidades perceptivas facilitarn la puesta en prctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas; es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeo funcional del paciente [67,68]. Neistadt [69] opina que slo los pacientes que poseen una adecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes se beneficiaran de este tipo de estrategias, e insiste en el entrenamiento en un entorno lo ms similar al real del paciente. Ambos tipos poseen ventajas y desventajas, pero, normalmente, en la prctica clnica solemos utilizarlos conjuntamente en funcin del problema y de las caractersticas del paciente (Tabla V). Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de una de las dos estrategias siempre conlleva desventajas; adems,

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Tabla V. Comparacin de los tratamientos recuperadores y funcionales. Funcional/adaptativo Enfatiza las actividades Su objetivo son los sntomas de la disfuncin Utiliza la adaptacin del medio y tcnicas de compensacin de los dficit Recuperador/restaurador Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivas de la vida diaria Su objetivo es la causa de la disfuncin Utiliza ejercicios que estimulan las funciones cognitivas necesarias para la realizacin de funciones ms complejas

Utiliza la prctica repetitiva Asume que la mejora en los ejercicios de AVD para mejorar la propuestos se traduce en mejoras independencia del sujeto funcionales (generalizacin) El entrenamiento especfico en tareas cotidianas no se generaliza S se produce generalizacin con la mejora de los componentes cognitivos/perceptivos

es fundamental considerar el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la informacin, la gravedad de la lesin, su estado general de salud, su edad y el sistema de apoyo (recursos) de los que dispone. Tradicionalmente, se han utilizado de forma aislada; pero, en la actualidad, Abreu et al [66] han propuesto un modelo basado en los principios de ambas estrategias para el tratamiento, en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar se utilizan para cambiar o modificar las habilidades perceptivas del paciente. Por ejemplo, podramos utilizar la actividad de la alimentacin con un plato de pur para trabajar la inatencin sobre el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este lado. Variando las caractersticas de la actividad y del entorno se puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente, as como su generalizacin a otras actividades cotidianas. Estrategias de intervencin Tcnicas de tratamiento generales Estrategias basadas en el procesamiento activo: se basan en el anlisis por parte del paciente y del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del problema por parte del paciente se utiliza como realimentacin durante y y despus de la realizacin de las actividades perceptivas [70]. Por ejemplo, cuando trabajamos el posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente debe entrenarse en los requerimientos espaciales que cada paso de dicha tarea conlleva, con el objetivo de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales. Tcnicas conductuales: este tipo de tcnicas se utiliza ampliamente a la hora de tratar los dficit perceptivos y demuestra que mejora la independencia funcional del paciente [71,72]. El uso de ayudas y de estmulos puede modificarse en nmero, frecuencia y especificidad [73]. Por ejemplo, el terapeuta podra inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada paso de la tarea a desarrollar, como mire a la izquierda para encontrar el tenedor. Estas estrategias constituyen una forma esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad, la deteccin de errores y el desarrollo de estrategias. Algunas tcnicas de aprendizaje basadas en los principios de aproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el modelado o moldeamiento cuando la conducta que se pretende

afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite con baja probabilidad y el encadenamiento utilizado para establecer conductas complejas o cadenas de respuestas compuestas de conductas sencillas, las cuales se aaden progresivamente, una vez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuencia completa que constituye el objetivo final [27]. Asimismo, debido a que pueden existir pasos que el paciente no puede realizar solo, es preciso ofrecer estmulos de ayuda (prompts) para facilitar la conducta deseada, as como retirar esa ayuda progresivamente, a medida que nos acerquemos al objetivo planteado. Por ello, tambin se emplea la aplicacin y retirada de los estmulos de ayuda como medida adicional y complementaria a las tcnicas anteriores. Abordaje multicontextual: basado en el modelo de interaccin dinmica de J.P. Toglia, este modelo considera la percepcin como un producto de la constante interaccin entre el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transferencia de aprendizaje del paciente desempea un papel fundamental, y sta se puede facilitar mediante modificaciones en las actividades y en el entorno donde tienen lugar, as como a travs del empleo de aproximaciones sucesivas y la graduacin de tareas [35,42]. Tcnica de tratamiento de Affolter: esta tcnica se basa en proporcionar al paciente estmulos cinestesicotctiles. Affolter describe que la presencia de estmulos cinestesicotctiles es esencial para la interaccin con el entorno; a travs de la conexin entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se establece una relacin causa-efecto, la cual es parte integral de las AVD. Proporciona el estmulo apropiado para facilitar los procesos de percepcin, ms que en el producto final de la accin o en una habilidad especfica. La tcnica utilizada fundamentalmente es la gua por parte del terapeuta de las extremidades del paciente con mayor frecuencia los miembros superiores. Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste al paciente para alcanzar sus zapatos, gua la mano del paciente a travs de toda la superficie de su pierna hasta el pie, con el fin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corporales entre las diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevancia a la realimentacin no verbal, que debe provenir de la propia sensacin generada por la actividad, ms que por la realimentacin verbal proporcionada al paciente. Los principios del enfoque Affolter como tcnica de intervencin para pacientes con trastornos prxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la continuidad de la actividad, as como para favorecer y guiar una entrada de informacin ms adecuada en la realizacin de movimientos menos fragmentados y ms rtmicos y secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado la mano del paciente durante una actividad p. ej., el cepillado de dientes hacia los diferentes objetos de uno en uno que se precisan y que se sitan en el lavabo, no slo hacia el objeto apropiado en el paso indicado, para darle la oportunidad de argumentar y tomar la decisin sobre la planificacin y ejecucin de los gestos que va a realizar, y fomentar no slo el aprendizaje de habilidades, sino tambin la resolucin de problemas implcita en las AVD, cuando no hay una automatizacin de las mismas [74]. Reentrenamiento con ordenadores: es de amplia utilizacin, pero presenta un problema fundamental, la poca generalizacin a las actividades cotidianas. Como medida de tratamiento aislada no ha mostrado suficiente efecto; sin embargo, no se

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recomienda descartar su uso, ya que es una herramienta que permite trabajar de manera especfica y concreta determinadas alteraciones, y la variedad de sus posibilidades proporciona un amplio intervalo de actividades que pueden entrenarse. Tcnicas de tratamiento especficas Sndromes agnsicos: las estrategias suelen dirigirse al reconocimiento visual de objetos mediante la presentacin en diferentes contextos, posiciones, colores, intensidad de la luz, etc., mediante el acompaamiento de informacin verbal durante la manipulacin de los objetos funcionales relevantes para el paciente o, en los casos graves, poniendo etiquetas a los objetos cotidianos. Tambin se utiliza la potenciacin de la visin central en detrimento de la perifrica [75], as como el empleo de los sentidos indemnes a la lesin con el fin de compensar los dficit visuoperceptivos. Alteraciones visuoespaciales y del esquema corporal: una de las recomendaciones utilizada como tcnica de intervencin consiste en que el paciente aprenda a moverse de manera ms lenta dentro de su entorno, con el fin de facilitar la localizacin de los referentes espaciales que le rodean, as como de su propio cuerpo, y utilizando pautas verbales como realimentacin. Durante la realizacin de las actividades cotidianas, alinear los botones con sus ojales antes de abrocharlos o trabajar la capacidad de orientar el lazo de las zapatillas pueden servir como ejemplos. Las alteraciones del esquema corporal pueden mejorar facilitando el conocimiento del paciente de las propias partes de su cuerpo, reconociendo partes del cuerpo en el terapeuta, solicitando al paciente que identifique espacialmente unas partes con otras, a travs de preguntas por ejemplo, estn tus rodillas por encima de tus tobillos? y empleando rompecabezas de figuras humanas y otros materiales de rehabilitacin que soliciten al paciente la identificacin de las partes del cuerpo. Estrategias para el anlisis y la sntesis visual: las caractersticas de color, tamao, forma, direccin y grado de luminosidad de los objetos pueden entrenarse determinando, en primer lugar, la competencia del paciente en estas habilidades. Podemos proponer el siguiente ejemplo como tratamiento: si el paciente no puede seleccionar una lata de guisantes del armario de la cocina que est entre latas del mismo tamao, el terapeuta podra facilitar la tarea y disminuir el nmero de latas y, con ello, la densidad de la imagen visual, clasificar las latas en cajas diferenciadas, para aumentar el contraste espacial, colocar la lata que se ha de seleccionar por delante del resto, para facilitar distinguir la figura del fondo, aumentar la luminosidad de la zona donde se sitan las latas, etc.; de esta forma, el objetivo inicial de tratamiento no sera la compensacin del dficit, sino la recuperacin de las capacidades de anlisis y sntesis visual [76]. Sndrome de negligencia: las tcnicas especficas aplicadas son diversas, pero, de forma general, pueden clasificarse en: recomendaciones generales, tcnicas de compensacin, reentrenamiento especfico en AVD, tcnicas de activacin del hemisferio afectado [77] y tratamientos farmacolgicos. De stas, las que mayor eficacia han mostrado son el entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo visual apropiado, la activacin del miembro superior del lado no atendido, tcnicas de rotacin del tronco y el uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la actividad que est afectada por este dficit [78].

Otras tcnicas Otras tcnicas de tratamiento, como la estimulacin sensorial, basndose en los principios del modelo de integracin sensorial de Ayres [79], tambin se investigan por sus posibilidades teraputicas en adultos con TCE. Estudios como el de Butler [80] plantean cuestiones interesantes sobre la efectividad de este tipo de tcnicas asociadas a otras estrategias de intervencin, de forma inmediata y posteriormente al tratamiento en pacientes con apraxia ideomotora. Generalizacin e impacto ecolgico en el funcionamiento diario Otros aspectos en la neurorrehabilitacin como reto de estudio terico, experimental y clnico incluyendo la observacin en contextos reales de la vida cotidiana es la posibilidad de generalizacin. En relacin con los pacientes con trastornos prxicos, diversos estudios, como el de Goldenberg y Hagmann [81] y Goldenberg et al [82], basados en el entrenamiento directo de las AVD bsicas e instrumentales, encontraron que cuando se llevaban a cabo tareas especficas aquellas que se haban entrenado previamente, los resultados obtenidos eran positivos; sin embargo, no hubo mejora ni en otras actividades aunque fueran similares, ni cuando se introducan cambios en el entorno realizar la misma actividad en contextos diferentes. Tambin se observ que las habilidades entrenadas se mantenan en el tiempo si stas se practicaban de forma habitual en el domicilio (entorno familiar). Por otra parte, cada vez ms estudios enfatizan la importancia de investigar la relacin entre el dficit y la implicacin funcional; es decir, las consecuencias para la independencia en las AVD, as como en el entorno sociofamiliar de la persona que ha sufrido el TCE. En esta lnea, destacan las investigaciones de Foundas et al [83] sobre el desempeo en las AVD, como la seleccin adecuada de cubiertos y su utilizacin durante la alimentacin en pacientes con y sin dficit prxicos, donde se evidencian resultados muy contrastados entre ambos grupos en variables como la organizacin y la secuencia de pasos durante la actividad, al igual que en el nmero de objetos correctos y gestos funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios como el de Sundet et al [84] encontraron una relacin altamente significativa entre la gravedad de la apraxia y la necesidad de asistencia, as como el grado de dependencia en las AVD estimado por los cuidadores. CONCLUSIONES Los dficit perceptivos y prxicos limitan en gran medida la recuperacin de este tipo de pacientes. Influyen tanto en su pronstico funcional al alta como durante el proceso de rehabilitacin, y limitan en numerosas ocasiones el xito de la recuperacin fsica de este tipo de pacientes. Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los procesos perceptivos/cognitivos, as como del movimiento, por parte del sujeto, ya que determinan en gran medida el xito de las tcnicas de intervencin seleccionadas para el tratamiento. De igual relevancia se considera el grado y el anlisis de las actividades, junto con el potencial del paciente para aprender, ya que variando las caractersticas de las tareas y del entorno podramos aumentar la independencia funcional del sujeto. Dadas las caractersticas de estos pacientes, se necesita el reentrenamiento en contextos reales, para con ello asegurarnos

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de su correcta intervencin y disminuir los problemas derivados de la falta de generalizacin de los aprendizajes. Las tcnicas basadas en los principios de recuperacin han mostrado ser menos efectivas que las basadas en la compensacin; actualmente, se debera tender a la utilizacin de los abordajes dinmicos que utilizan el uso de AVD, con un doble fin:

recuperar las funciones perceptiva y prxica afectadas y entrenar al sujeto para lograr el mayor grado de independencia funcional en dicha actividad. El trabajo teraputico realizado con las familias de estos pacientes es de vital importancia para el logro de los objetivos establecidos en los programas de rehabilitacin.

BIBLIOGRAFA 1. Len-Carrin J. Models of neurobehavioral disorders after brain injury. Brain Injury Sources; 1998; 4: 31-7. 2. Del Rosario-Domnguez M. El modelo de rehabilitacin CRECER para el dao cerebral adquirido. Rehabilitacin del dao cerebral. Minusval 2002; 2: 62-70. 3. George-Kerkhoff J. Neurovisual rehabilitation: recent developments and future directions. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 68: 691-706. 4. Unsworth C. Introduction to cognitive and perceptual dysfunction: theorical approaches to therapy. In Unsworth C, ed. Cognitive and perceptual dysfunction. A clinical reasoning approach to evaluation and intervention. Philadelphia: FA Davis; 1999. p. 1-40. 5. Carr JH, Sheperd RB. Neurological rehabilitation. Optimizing motor performance. Oxford: Butterworth-Heinemann; 2000. 6. Grieve J. Neuropsychology for occupational therapists: assessment of perception and cognition. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1993. 7. Arnadottir G. The brain and behavior: assessing cortical dysfunction through activities of daily living. St Louis: Mosby; 1990. 8. Zoltan B. Vision, perception and cognition. A manual for the evaluation and treatment of the neurologically impaired adult. In Zoltan B, ed. Theorical basis for evaluation and treatment. Thorofare, NJ: Slack; 1996. p. 1-26. 9. Gouvier WD, Cubic B. Behavioral assessment and treatment of acquired visuoperceptual disorders. Neuropsychol Rev 1991; 2: 3-28. 10. Hier DB, Mondlock J, Caplan LR. Behavioral abnormalities after right hemisphere stroke. Neurology 1983; 33: 337-44. 11. Neistadt M. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. Am J Occup Ther 1988; 42: 434-9. 12. Neistadt M. Occupational therapy treatments for constructional deficits. Am J Occup Ther 1992; 46: 141-8. 13. Okkema K. Cognition and perception in the stroke patient: A guide to functional outcomes in occupational therapy. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1993. 14. Zoltan B, Siev E, Frieshtat B. The adult stroke patient: a manual for evaluation and treatment of perceptual and cognitive dysfunction. 2 ed. Thorofare, NJ: Slack; 1986. 15. Lezak MD. Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1995. 16. Cohen AH, Rein LD. The effect of head trauma on the visual system: the doctor of optometry as a member of the rehabilitation team. J Am Optom Assoc 1992; 63: 530-6. 17. Luria AR. Higher cortical functions in man. New York: Basic Books; 1966. 18. Levine DN, Warach J, Farah M. Two visual systems in mental imagery: Dissociation of what and where in imagery disorders due to bilateral posterior cerebral lesions. Neurology 1985; 35: 1010-8. 19. Mishkin M, Ungerleider L, Macko K. Object vision and spatial vision: two cortical pathways. Trends Neurosci 1983; 6: 414-7. 20. Post RB, Liebowitz HW. Two modes of processing visual information: implications for assessing visual impairment. Am J Optom Physiol Opt 1986; 63: 94-6. 21. Giles GM, Clark-Wilson J. Brain Injury rehabilitation: a neurofunctional approach. San Diego, CA: Singular Publishing; 1993. 22. Gil R. Apraxias. In Gil R, ed. Neuropsicologa. Barcelona: Masson; 1999. p. 75-90. 23. Hanna-Pladdy B, Gonzlez-Rothi LJ. Ideational apraxia: confusion that began with Liepmann. Neuropsychol Rehab 2001; 11: 539-47. 24. Grieve J. Neuropsicologa para terapeutas ocupacionales. Evaluacin de la percepcin y cognicin. Madrid: Mdica Panamericana; 2000. 25. Roy EA, Square PA. Common considerations in the study of limb, verbal and oral apraxia. In Roy EA, ed. Neuropsychological studies of apraxia and related disorders. Amsterdam: North Holland; 1985. p. 111-61. 26. Rothi LJG, Ochipa C, Heilman KM. A cognitive neuropsychological model of limb praxis. Cogn Neuropsychol 1991; 8: 443-58. 27. Garca-Pea M, Muoz-Cspedes JM. Apraxias e independencia funcional en personas con dao cerebral adquirido. Polibea 2000; 57: 34-9. 28. Chaikin EL. Disorders of vision and visual-perceptual dysfunction. In Umphred D, ed. A neurological rehabilitation. St Louis: Mosby; 2001. 29. McCarthy RA, Warrington EK. Cognitive neuropsychology: a clinical introduction. San Diego, CA: Academic Press; 1990. 30. Tate RL, McDonald S. What is apraxia? The clinicians dilemma. Neuropsychol Rehab 1995; 5: 273-97. 31. Jackson T. Dyspraxia: guidelines for intervention. Br J Occup Ther 1999; 62: 321-6. 32. Poeck K. The clinical examination of apraxia. Neuropsychologia 1986; 24: 129-34. 33. Ochipa CR, Rothi LJG, Heilman SM. Conceptual apraxia in Alzheimers disease. Brain 1992; 115: 1061-71. 34. Benton AL, Sivan AB, Hamsher K, Varney NR, Spreen O. Contributions to neuropsychological assessment. 2 ed. New York: Oxford University Press; 1994. 35. Neistadt M. Perceptual retraining for adults with diffuse brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 225-33. 36. Neistadt M. Using research literature to develop a perceptual retraining treatment program. Am J Occup Ther 1994; 48: 62-72. 37. Warren M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visual perceptual dysfunction in adult acquired brain injury. Part I. Am J Occup Ther 1993; 47: 42-53. 38. Warren M. A hierarchical model for evaluation and treatment of visual perceptual dysfunction in adult acquired brain injury. Part II. Am J Occup Ther 1993; 47: 55-66. 39. Warren M. Visual spatial skill. American Occupational Therapy Association Self Study Series on Cognitive Rehabilitation. Rockville, MD: American Occupational Therapy Association; 1994. 40. Neistadt M. Relation of perceptual and body image dysfunction to activities of daily living of persons after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 551-9. 41. Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult: traditional methods and dynamic investigation. Occupational Therapy Practice 1989; 1: 36-57. 42. Toglia JP. Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. Am J Occup Ther 1991; 45: 505-16. 43. Toglia JP. Unilateral visual inattention: Multidimensional components. Occupational Therapy Practice 1991; 3: 18-34. 44. Toglia JP. A dynamic interactional approach to cognitive rehabilitation. In Katz N, ed. Cognitive rehabilitation: models for intervention in occupational therapy. Andover, MA: Andover Medical Publishers; 1992. 45. Benton AL, Tranel D. Visuoperceptual, visuospatial and visuoconstructive disorders. In Heilman KM, Valenstein E, eds. Clinical neuropsychology. 3 ed. New York: Oxford University Press; 1993. p. 165-213. 46. Efferson L. Disorders of vision and visual perceptual dysfunction. In Umphred D, ed. Neurological rehabilitation. 3 ed. St Louis: Mosby; 1995. p. 769-801. 47. Hooper HE. Hooper visual organization test. Los Angeles, CA: Western Psychological Services; 1983. 48. Benton AL, Varney NR, Hamsler K. Visuospatial judgement: a clinical test. Arch Neurol 1978; 35: 364-7. 49. Warrington E, James M. Visual object and space perception test. Suffolk, UK: Thames Valley Test; 1991. 50. Colarusso RP, Hammill DD. MVPT. Motor free visual perception test. Novato, CA: Academic Therapy Publications; 1972. 51. Bouska MJ, Kwatny E. Manual for application of the motor free visual perception test to the adult population. Philadelphia: Temple University Rehabilitation Research and Training Center; 1983. 52. Gardner MF. Test of visual-perceptual skills (non-motor) manual. Burlingame, CA: Psychological and Educational Publications; 1982. 53. Henderson A. A functional typology of spatial abilities and disabilities: Part I. Sensory Integration Quarterly 1992-93a; 20: 1-5. 54. Henderson A. A functional typology of spatial abilities and disabilities: Part II. Sensory Integration Quarterly 1992-93b; 21: 7-12. 55. Itzkovich M, Arerback S, Elazar B. Lowenstein occupational therapy cognitive assessment. Pequanock, NJ: Maddack; 1990. 56. Ishihara S. Test for colour blindness 16 plates. Tokyo: Kanehara Shuppan; 1962. 57. Macdonald J. An investigation of body scheme in adults with cerebral vascular accident. Am J Occup Ther 1981; 14: 72-4.

REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784

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M. GARCA-PEA, ET AL 58. Bea-Muoz M, Medina-Snchez M. Dificultades perceptivas y cognitivas en personas con ictus cerebral: deteccin y estrategias de compensacin y superacin. Rehabilitacin (Madrid) 2000; 34: 468-82. 59. Cermak S, Lin K. Assessment of unilateral neglect in individuals with right cerebral vascular accident. Topics in Geriatric Rehabilitation 1994; 10: 42-55. 60. Snchez-Cabeza A, Garca-Pea M. Reflexiones sobre el proceso de tratamiento de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista Informativa de la Asociacin Profesional Espaola de Terapeutas Ocupacionales 2002; 28: 2-13. 61. De Renzi E, Faglioni P, Sorgato P. Modality specific and supramodal mechanisms of apraxia. Brain 1982; 105: 301-12. 62. De Renzi E, Luchelli F. Ideational apraxia. Brain 1988; 111: 1173-85. 63. Alexander MP, Baker B, Naeser MA, Kaplan E, Palmbo C. Neuropsychological and neuroanatomical dimensions of ideomotor apraxia. Brain 1992; 115: 87-107. 64. Rothi LJG, Heilman KM. Acquisition and retention of gesture in apraxic patients. Brain Lang 1984; 3: 426-32. 65. Laver AJ, Powell GE. The structured observational test of function (SOTOF). Windsor: NFER-NELSON; 1995. 66. Abreu B, Duvall M, Gerver D, Wood W. Occupational performance and the functional approach. In Royeen CB, ed. AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rockville, MD: American Occupational Therapy Association; 1994. 67. Edmans JA, Lincoln NB. Treatment of visual perceptual deficits after stroke. Int Disabil Studies 1989; 11: 25. 68. Trombly C. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49: 711-5. 69. Neistadt M. The neurobiology of learning: implications for treatment of adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-9. 70. Bruce M. Cognitive rehabilitation: intelligence, insight and knowledge. In Royeen CB, ed. AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rockville, MD: American Occupational Therapy Association; 1994. 71. Giles GM, Clarck-Wilson J. The use of behavioral techniques in functional skills training after severe brain injury. Am J Occup Ther 1988; 42: 658-61. 72. Katzmann S, Mix C. Improving functional independence in a patient with encephalitis through behavioral modifications shaping techniques. Am J Occup Ther 1994; 48: 259-65. 73. Zemke R. Task, skills, problem solving and social interaction. In Royeen CB, ed. AOTA self-study series: cognitive rehabilitation. Rockville, MD: American Occupational Therapy Association; 1994. 74. Gillen G, Burkhardt A. Stroke rehabilitation. A function-based approach. New York: Mosby; 1998. 75. Rubio KB, Van Deusen J. Relation of perceptual and body image dysfunction to activities of daily living of persons after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 551-9. 76. Rosembloom A, Morgan M. Principles and practice of pediatric optometry. San Francisco: Lippincott; 1990. 77. Lin KC. Right-hemispheric activation approaches to neglect rehabilitation poststroke. Am J Occup Ther 1996; 50: 504-15. 78. Manly T. Cognitive rehabilitation for unilateral neglect: Review. Neuropsychol Rehab 2002; 12: 289-310. 79. Ayres A. Developmental dyspraxia and adult-onset apraxia. Torrance, USA: Sensory Integration International; 1985. 80. Butler J. Rehabilitation in severe ideomotor apraxia using sensory stimulation strategies: a single-case experimental design study. Br J Occup Ther 2000; 63: 319-28. 81. Goldenberg G, Hagmann S. Therapy of activities of daily living in patients with apraxia. Neuropsychol Rehab 1998; 8: 123-41. 82. Goldenberg G, Daumuller M, Hagmann S. Assessment and therapy of complex activities of daily living in apraxia. Neuropsychol Rehab 2001; 11: 147-69. 83. Foundas AL, Macauley BL, Raymer AM, Maher LM, Heilman KM, Gonzlez-Rohi LJ, et al. Ecological implications of limb apraxia: evidence from mealtime behaviour. J Int Neuropsychol Soc 1995; 1: 62-6. 84. Sundet K, Finset AY, Reinvang I. Neuropsychological predictors in stroke rehabilitation. J Clin Exp Neuropsychol 1988; 10: 363-79.

ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y PRXICAS EN PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO: RELEVANCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Resumen. Objetivo. Describir la implicacin de los dficit perceptivos y prxicos en la correcta ejecucin de las actividades de la vida diaria (AVD), y revisar algunas de las pruebas de evaluacin especficas y las tcnicas de intervencin empleadas para el entrenamiento en dichas alteraciones tras un traumatismo craneoenceflico (TCE). Desarrollo. Los procesos relacionados con la percepcin visual bsica de los objetos (color, forma, tamao, etc.) y la percepcin ms compleja de los mismos (profundidad, localizacin, reconocimiento, etc.), as como otros procesos relacionados con la integracin de la informacin sensorial (discriminacin derecha-izquierda y trastornos del esquema corporal, entre otros), son determinantes para la adecuada ideacin, planificacin motora y ejecucin de los movimientos propositivos (praxias). Si la realizacin de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de las diferentes estructuras del sistema nervioso central, su valoracin y tratamiento sern necesarios para conseguir el mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que han sufrido un TCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Las AVD pueden clasificarse en dos grandes grupos: bsicas (alimentacin, aseo personal, vestido, etc.) e instrumentales (preparacin de alimentos, manejo de dinero, realizacin de compras, utilizacin de transportes pblicos, etc.). Conclusiones. Las alteraciones en ambos procesos, perceptivo y prxico, constituyen un amplio porcentaje de los dficit que presentan los pacientes con TCE y que se traducen, desde un punto de vista clnico, en la dificultad para llevar a cabo una vida independiente. Se destaca la necesidad de evaluar correctamente dichos procesos neuropsicolgicos, por su implicacin en las AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84] Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Agnosia. Apraxia. Dficit perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo craneoenceflico.

ALTERAES PERCEPTIVAS E PRXICAS EM DOENTES COM TRAUMATISMO CRNIO-ENCEFLICO: RELEVNCIAS NAS ACTIVIDADES DA VIDA DIRIA Resumo. Objectivo. Descrever a implicao dos dfices perceptivos e prxicos na correcta execuo das actividades da vida diria (AVD), alm de rever algumas das provas de avaliao especficas e tcnicas de interveno utilizadas na preparao das referidas alteraes aps um traumatismo crnio-enceflico (TCE). Desenvolvimento. Os processos relacionados com a percepo visual bsica dos objectos (cor, forma, tamanho, etc.) e a percepo mais complexa dos mesmos (profundidade, localizao, reconhecimento, etc.), assim como outros processos relacionados com a integrao da informao sensorial (discriminao direita/esquerda, perturbaes do esquema corporal, entre outros), so determinantes para a adequada idealizao, planificao motora e execuo dos movimentos propositivos (praxias). Se a realizao das AVD requer o funcionamento adequado das diferentes estruturas do sistema nervoso central, a sua avaliao e tratamento sero necessrios para conseguir o maior nvel de independncia possvel naquelas pessoas que sofreram um TCE, objectivo prioritrio da terapia ocupacional. Estas podem classificar-se em dois grandes grupos: bsicas (alimentao, asseio pessoal, vesturio, etc.) e instrumentais (preparao de alimentos, manuseamento de dinheiro, realizao de compras, utilizao de transportes pblicos, etc.). Concluses. As alteraes em ambos os processos, perceptivo e prxico, constituem uma ampla percentagem dos dfices que apresentam os doentes com TCE e que se traduzem, sob um ponto de vista clnico, na dificuldade para conduzir uma vida independente. Destaca-se a necessidade de avaliar correctamente os referidos processos neuropsicolgicos pelo seu envolvimento nas AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84] Palavras chave. Actividades da vida diria. Agnosia. Apraxia. Dfice perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo crnio-enceflico.

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