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1- ACTINOMICOSIS La actinomicosis es una enfermedad causada por una bacteria anaerobia, llamada Actinomyces israelii, la cual es un organismo comn,

que normalmente no causa enfermedad (no patgeno) y que se encuentra en la nariz y en la garganta. Dada la localizacin normal de la bacteria en la nariz y en la garganta, la actinomicosis aparece ms comnmente en la cara y el cuello. La infeccin no es contagiosa. Absceso supurativo agudo profundo de la parte superior del cuello, region perioral y maxilares con un tracto sinusal de drenaje asociado que contiene granulos de azufre y exudado purulento causado por la bacteria filamentosa grampositiva Actinomyces israelii Manifestaciones Clinicas: Los tres tipos anatmicos principales de la enfermedad son cervicofacial, torcico y abdominal. Las lesiones cervicofaciales son las ms comunes y, a menudo, aparecen despus de extracciones dentarias, ciruga bucal o traumatismo facial, o se asocian con caries dentales. El dolor y la induracin localizados progresan a lesiones nodulares "leosas" que a veces se complican con fstulas activas ubicadas habitualmente en el ngulo maxilar o la regin submaxilar. Por lo general la infeccin se disemina por invasin directa de los tejidos adyacentes. Tambin puede contribuir a amigdalitis obstructiva crnica. La mayora de las veces la enfermedad torcica es secundaria a aspiracin de secreciones orofarngeas y sobreviene poco despus de la rotura esofgica por ciruga o traumatismo no penetrante, o bien es una extensin de la infeccin cervicofacial La enfermedad se manifiesta con neumona, en ocasiones se complica con abscesos, empiema y, rara vez, fstulas pleurocutneas. Las masas focales o multifocales se pueden confundir con tumores. La actinomicosis abdominal se suele atribuir a traumatismo penetrante o perforacin intestinal. El apndice y el ciego son las localizaciones ms comunes, y los sntomas son similares a los de apendicitis. Las masas de desarrollo lento pueden simular neoplasias abdominales o retroperitoneales. Con el tiempo, se forman abscesos intraabdominales y fstulas peritoneocutneas activas. A menudo la enfermedad crnica localizada provoca fstulas que drenan material purulento. Otras localizaciones de la actinomicosis son la pelvis, que se ha vinculado con el uso de dispositivos intrauterinos, y el encfalo, donde causa abscesos. Tambin se ha comunicado actinomicosis cutnea primaria. Etiologa: La causa habitual es Actinomyces israelii. Este agente y por lo menos otras cinco especies de Actinomyces son bacilos grampositivos, ramificados, filamentosos, microaerfilos o anaerobios facultativos, de crecimiento lento, que pueden formar parte de las floras oral, gastrointestinal o vaginal normales. Las especies de Actinomyces suelen ser copatgenos en tejidos que albergan mltiples especies.

Epidemiologia: Las especies de Actinomyces tienen distribucin mundial. Los microorganismos son componentes de la flora gastrointestinal endgena. Son patgenos oportunistas y la enfermedad se debe a traumatismos penetrantes (incluidas mordeduras de seres humanos) y no penetrantes. La infeccin es rara en lactantes y nios. El perodo de incubacin vara de algunos das a varios aos. Histopatologia: Los cambios tisulares de la actinomicosis son similares a los de un absceso agudo y consisten en una cavisad central que contiene un exudado purulento que rodea multiples colonias calcificadas de bacterias filamentosas. El area central de una colonia es positiva a la tincion con hematoxilina y tiene un aspecto parcialmente amorfo, mientras que la periferia esta constituida por microorganismos filamentosos organizados segun el patron de rayos de sol. Los filamentos se tien positivamente con eosina y tambien con el acido peryodico de Schiff (PAS). El exudado purulento circundante esta constituido principalmente por neutrofilos. La presencia de colonias bacterianas filamentosas calcificadas localizadas profundamente en el tejido establece el diagnostico actinomicosis Pruebas Diagnsticas: La demostracin microscpica de bacilos grampositivos, ramificados, en cuentas de collar, en muestras de material purulento o tejido sugiere el diagnstico. La tincin acidorresistente para especies de Actinomyces es negativa para las especies de Nocardia, que son variablemente acidorresistente-positivas. Por lo general los "grnulos de azufre" en secrecin o lculos de material purulento son amarillos, se pueden visualizar en forma microscpica o macroscpica y sugieren el diagnstico, si estn presentes. La tinicin de Gram de los grnulos de azufre revela un denso retculo de filamentos; los extremos de cada filamento se pueden proyectar alrededor de la periferia del grnulo, con clavas hialinas de disposicin radial o sin ellas. Existen tinciones inmunofluorescentes para especies de Actinomyces. stas se pueden identificar en muestras de tejidos mediante el secuenciamiento de rRNA 16s y la reaccin en cadena de la polimerasa. Si bien la mayora de las especies de Actinomyces son microaerfilas o anaerobias facultativas, las muestras se deben obtener, transportar y cultivar anarebicamente en medios semiselectivos. Tratamiento: El tratamiento inicial debe consistir en penicilina G o ampicilina intravenosa durante 46 semanas, seguido de altas dosis de penicilina oral (hasta 2 g/da en adultos), amoxicilina, eritromicina, clindamicina, doxiciclina o tetraciclina durante un total de 6 a 12 meses. No se recomiendan tetraciclinas para embarazadas o nios menores de 8 aos. A veces el drenaje quirrgico es un adyuvante teraputico necesario.

Medidas de Control: Con el objeto de prevenir la infeccin estn indicadas la higiene bucal apropiada, la atencin odontolgica regular y la limpieza cuidadosa de las heridas, incluidas mordeduras de seres humanos. 2-CANDIDIASIS Definicin Segn Bagn, citado por Lpez y otros7 la candidiasis "es una enfermedad mictica causada por cualquiera de las especies del gnero Candida, constituyndose como una enfermedad oportunista, muy frecuente en nuestros das, en la que siempre debemos investigar la presencia de factores favorecedores del crecimiento y transformacin patgena del germen". Santana5 la define como una enfermedad de la piel y la mucosa, causada por un hongo del gnero Candida. Epidemiologa La candidiasis es una enfermedad cosmopolita muy frecuente y una de las micosis ms importantes y de mayor frecuencia en la cavidad bucal; afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque son ms frecuentes en los extremos de la vida.1,3,6,8-10 Los hongos del gnero Candida son habitantes habituales en boca, sistema gastrointestinal, piel y vagina, por lo que se consideran agentes infecciosos endgenos especficos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infeccin de la mucosa en presencia de una predisposicin local o general manifiesta o ambas, de ah que sean considerados hongos oportunistas.1,6,11-14 Candida crece mejor en superficies hmedas y templadas, por lo que es causa frecuente de vaginitis, dermatitis del paal y muguet bucal.12 Para Arendorf, Menditi y Valentini, citados por Ceballos8 la Candida est presente en la economa bucal en el 40 % de la poblacin, mientras que para este ltimo solo est presente en el 7 % de la poblacin normal. Por otra parte, Burket14 plantea que en la boca del portador sano, este microorganismo es escaso (menos de 200 clulas mL de saliva) y que su frecuencia vara segn la poblacin estudiada. Kurnatowski y Kurnatowska15 encontraron infeccin fngica en 2/3 de los pacientes estudiados; la C. albicans fue la especie ms comn encontrada (86 casos de 167). En relacin con el VIH (SIDA), los reportes de los diferentes autores son diversos. En Cuba, un estudio de 211 autopsias de pacientes con infeccin VIH realizadas en un perodo de 10 aos, demostr una frecuencia de micosis invasivas del 44,1 %. La candidiasis en segundo orden de frecuencia con 31,1 %, con un predominio de las manifestaciones orofarngeas.

La candidiasis orofarngea es el prototipo de la infeccin por Candida en los pacientes infectados por el VIH. Su incidencia vara del 62 % en pacientes seropositivos al VIH hasta el 95 % en pacientes con SIDA.6 C. albicans fue el patgeno ms frecuentemente encontrado tanto sola (62 %) como en combinacin con otras especies de Candida (31 %) en un estudio realizado por Saag y otros,16 en una serie de 74 pacientes VIH positivos, en EE.UU; Patton y otros,17 en ese mismo pas, comunicaron una prevalencia del 20 % de CMB en 238 pacientes adultos infectados. Tsang y Samanarayake,18 reportaron una frecuencia de aparicin del 6,9 %, especficamente de candidiasis eritematosa. Otros autores citados por Santana2 indican: 88 % de CMB en 103 pacientes con SIDA en EE.UU.; 91 % en 73 pacientes, en ese mismo pas; 53 % en 50 pacientes en Francia y 43 % en 59 pacientes en Tanzania. Patogenia Candida tiene numerosas molculas en su superficie responsables de su adherencia a los tejidos del husped, entre las que se encuentran: 1. Un receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se une con los grupos argininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y laminina; 2. Una lectina que se une con los azcares de las clulas epiteliales, y 3. Protenas con manosa que se unen con las molculas similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son una aspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las protenas de la matriz extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la produccin de radicales de O2 en los neutrfilos y su degranulacin. Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas es importante para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las clulas, que las absorben.7,12 Etiologa El agente causal de la moniliasis o candidiasis es la C. albicans, aunque otros hongos de la especie pueden ser tambin patgenos para el hombre.5 Para que este hongo se convierta en patgeno de la cavidad bucal tienen que coincidir una serie de factores tanto sistmicos como locales que se ofrecen a continuacin segn los criterios de los diferentes autores. Segn Budtz-Jorgersen citado por Ceballos:8 - Factores sistmicos Infancia, vejez, embarazo. Alteraciones endocrinas: diabetes mellitus, hipotiroidismo. Trastornos nutricionales: deficiencias en Fe, folatos y Vit B12. Enfermedades malignas: leucemia aguda, agranulocitosis. Defectos de inmunidad: SIDA, aplasia tmica, corticosteroides. - Factores locales Xerostoma: sndrome de Sjogren, irradiacin, empleo de drogas, etc. Antibiticos de amplio espectro. Corticoides.

Dieta rica en carbohidratos. Leucoplasia. Cncer bucal. Prtesis (estomatitis prottica). Tabaco fumado.

Clasificacin Grinspan, citado por Ceballos,8 considera 2 clases de micosis bucales, las superficiales y las profundas, entendiendo por superficiales las que solo afectan a las mucosas, y por profundas aquellas en las que participan otros rganos de la economa. De las micosis superficiales que afectan al organismo y que tienen especial incumbencia para el odontlogo, mencionaremos a la candidiasis bucal, cuyo agente ms importante es la Candida albicans. De las micosis profundas de incumbencia odontolgica son ejemplos la blastomicosis y la histoplasmosis,1 que no sern incluidas en esta revisin. Clasificacin clnica de la candidiasis Segn el Centro de Colaboracin de Manifestaciones Bucales de la Infeccin por el VIH,2 perteneciente a la OMS, que radica en Copenhagen, la CMB se clasifica en 4 tipos: 1. Eritematosa. 2. Hiperplsica. 3. Seudomembranosa. 4. Queilitis angular (estomatitis comisural). Cuadro clnico Esta enfermedad se puede manifestar de diferentes formas. As, cuando se inspecciona la mucosa bucal, los signos principales sern el eritema y los depsitos blanquecinos. A veces podemos encontrar fisuraciones o queilitis asociadas. La sintomatologa asociada es variable y generalmente mnima, desde asintomtica hasta cuadros de disgeusia, ardor o quemazn de variada intensidad.7,10 Se considera forma aguda aquella lesin de corta duracin y que desaparece con tratamiento. Distinguen dentro de este grupo 2 formas, una pseudomembranosa (muguet) y una forma eritematosa (lengua dolorosa antibitica); como forma crnica las de larga evolucin. Como formas asociadas a candidiasis se consideran una serie de cuadros clnicos en los que adems de la candidiasis hay asociados otros factores como infecciones bacterianas, etc. Sin hacer distincin entre formas agudas y formas crnicas, la variedad pseudomembranosa es aquella formada por pequeos acmulos de color blanquecino amarillento que se desprenden por el raspado, dejando una superficie enrojecida sobre la mucosa; como forma eritematosa, aquella que cursa con zonas enrojecidas primarias o por la eliminacin de la capa pseudomembranosa; como leucoplasia-candidiasis aquella que cursa con placas blanquecinas que no se desprenden por el raspado y que pueden

ser causadas por una sobreinfeccin de una placa de leucoplasia, o una candidiasis crnica que ha evolucionado hacia ella. La forma nodular se corresponde con la antigua forma vegetante.8 1. Formas agudas 1.1 Forma pseudomembranosa: se conoce bajo el nombre de "muguet". Se denominan as unas lesiones que recuerdan las gotas de yogourt o leche coagulada. Aparece en nios o en adultos. La forma infantil puede ser por una contaminacin a travs del canal del parto, o por el uso del chupete o bibern poco limpios, asociado con la deficiencia de la flora. Si el contagio ha sido por el canal del parto, la enfermedad aparece aproximadamente a los 7 das. Clnicamente se manifiesta por la aparicin de unas manchas blancas en toda la boca, especialmente en surcos, mucosa yugal, lengua, paladar, amgdalas, etc., que se desprenden fcilmente al pasar una gasa, dejando en la zona en la que se asentaba una superficie enrojecida. Se acompaa de halitosis. En el adulto cursa igual que en el nio y suele aparecer tras un tratamiento con antibiticos, corticoides o en trasplantados renales y en inmunodeprimidos. En la actualidad hemos de prestar especial atencin a esta lesin, ya que puede ser la manifestacin inicial de un SIDA. Clnicamente aparecen las manchas blancas en toda la superficie bucal, siendo ms frecuente en paladar. Suelen ser indoloras y provocan halitosis. 1.2 Forma eritematosa: tambin conocida como lengua dolorosa antibitica. Tras un tratamiento con antibiticos, el enfermo sufre una depapilacin de la mucosa lingual, acompaada de la imposibilidad de ingerir alimentos cidos, picantes y calientes; disfagia y prdida del espesor de la lengua. Esta forma es muy poco frecuente, y no es consecuencia de la eliminacin de las manchas de una forma pseudomembranosa, ya que los enfermos no refieren en ningn momento la presencia de los acmulos blanquecinos. Ambas formas curan con tratamiento especfico en varios das, si no son tratadas o no curan, darn origen a las formas crnicas. 2. Formas crnicas 2.1 Forma pseudomembranosa: cursa igual que en la forma aguda, diferencindose por la persistencia del cuadro. 2.2 Forma eritematosa: sobre la mucosa bucal, especialmente sobre las mejillas y sobre el paladar, aparecen unas zonas enrojecidas, bien delimitadas, ligeramente dolorosas al contacto con los alimentos, que pueden acompaarse de formas pseudomembranosas, por lo que pueden ser una forma evolutiva de las anteriores. En la lengua cursa con depapilacin en reas. Son muy frecuentes en pacientes con SIDA. 2.3 Leucoplasia-candidiasis: esta forma de presentacin es una de las que plantean mayores problemas diagnsticos. Aparece sobre todo como una formacin retrocomisural, generalmente de forma triangular de base anterior, bilateral, o en forma de parches o placas alargadas o radiadas. En este sentido, puede confundirse a la hora del diagnstico con el liquen plano. Son indoloras. Al palpar encontramos una consistencia dura similar a la de una leucoplasia. Puede sufrir ulceraciones en su

superficie, por lo que hay que realizar el diagnstico diferencial con una lesin cancerosa. 2.4. Forma nodular: es la forma ms rara de presentacin y que comporta mayores problemas diagnsticos. Suele localizarse en la regin retrocomisural, sobre la que aparecen unas formaciones nodulares, endurecidas, que no alteran la coloracin de la mucosa y que, a veces, estn recubiertas de una capa queratsica adherida, dando la impresin que se est ante una lesin leucoplsica, de la que clnicamente es muy difcil de diferenciar. 3. Candidiasis asociadas con otras lesiones 3.1. Queilitis angular: tambin conocida como boquera, "perleche" o "candidiasis angular". Puede aparecer en personas que tienen una prdida de dimensin vertical, a causa, en parte, de la humedad continua que se produce en las comisuras. En la forma fisurada, aparecen unas finas grietas que siguen los pliegues comisurales, cubiertos de una dbil capa cremosa y que, al limpiarla con una gasa, deja un fondo nacarado brillante. Pueden aparecer elementos vegetantes sobre la lesin descrita. La forma retrocomisural es muy difcil de deslindar, en la mayora de los casos, de la forma comisural pura. Suele ser bilateral, a diferencia de la leucoplasia, y puede asentar sobre ella, agravando su pronstico. Puede ulcerarse haciendo ms difcil el diagnstico que, por lo general, ser siempre histolgico. Produce molestias, especialmente matinales. La forma vegetante puede evolucionar a una papilomatosis bucal florida. 3.2. Lengua romboidal media: hay una serie de lesiones linguales que, tradicionalmente, se han achacado a la Candida, pero que no estn suficientemente explicadas ni su etiologa, ni su relacin con ellas. Estas son: lengua romboidal, depapilacin en reas, lengua depapilada, lengua vellosa, lengua pilosa negra. En paladar pueden aparecer unas lesiones que son copia de las linguales y se las conocen como lesiones de calcado. 3.3 Estomatitis por prtesis: esta variedad de estomatitis corresponde a un proceso patolgico que aparece en sujetos portadores de prtesis removibles. El origen del cuadro es incierto, aunque parece deberse a la influencia de mltiples factores etiolgicos: Traumatismos continuados ejercidos por la presin de la prtesis, tanto en el perodo de adaptacin como en la fase de inadaptacin. Infecciones por diferentes microorganismos. Alergia a los materiales de la prtesis. Diabetes mellitus. Falta de higiene. Newton comparte la teora del traumatismo de repeticin, aunque opina que es necesaria tambin la accin de otros mecanismos para que aparezca la enfermedad. Ceballos y otros han encontrado esta forma de presentacin en el 50,31 % de la poblacin portadora de prtesis. Se ha relacionado esta afeccin con procesos infecciosos de la mucosa bucal; la Candida albicans es el germen responsable de la enfermedad.

Ahora bien, los distintos autores obtienen cifras muy contradictorias en la investigacin de esta levadura; que van desde los resultados de Budzt-Jorgersen, que describen que el 60 % de los pacientes con prtesis superior, con ms de 60 aos, presentan inflamacin del rea de soporte asociada con la presencia de C. albicans, hasta un reciente trabajo de Theilade que encuentra menos del 10 % de pacientes con C. albicans. Ceballos ha encontrado el 34,27 % de candidas en portadores de prtesis. Ceballos y Macfarlane coinciden en que estos hechos pueden ser por la falta de higiene y el desajuste que sufre la prtesis con el paso del tiempo, lo cual crea las condiciones locales favorables para la retencin de alimentos y queratina, indispensables para el desarrollo de las levaduras. Tambin Ceballos y otros creen que la candidiasis es un factor sobreaadido al proceso y no la causa desencadenante. Segn Shafer, la enfermedad se caracteriza por enrojecimiento, edema, granulacin palatina y aparicin de sensaciones subjetivas diversas como hormigueo, quemazn o prurito, referidas todas ellas al rea de soporte de la prtesis.8 Newton clasific clnicamente el proceso en 3 perodos o fases evolutivas: Primer perodo (Grado I): aparicin de un punteado rojizo sobre la mucosa palatina. Segundo perodo (Grado II): la mucosa aparece hipermica, lisa y atrfica. Tercer perodo (Grado III): tambin llamado granular, que se caracteriza por la aparicin de una mucosa hipermica de aspecto nodular o granular.7,8 En raras ocasiones la Candida causa una infeccin profunda de la mucosa bucal, de larga evolucin crnica, con formacin de granulomas; este tipo, que tiene su equivalente en piel, se conoce como granuloma crnico monilisico,5 que por sus caractersticas clnicas y su evolucin pronstica, es de incumbencia del mdico.1 Anatoma patolgica La moniliasis superficial origina una infeccin pustulosa, con la presencia del organismo fngico en las capas superficiales; en las profundas hay presencia de un granuloma con infiltrado de clulas redondas y clulas gigantes multinucleadas; se presenta tambin hiperqueratosis y papilomatosis.5

Diagnstico El hallazgo de Candida en algunas lesiones de la boca no es suficiente para el diagnstico de candidiasis. Hace falta, en las formas superficiales, que sea positivo el examen directo (frotis) y el hallazgo del pseudomicelio, que se acompae de los aspectos clnicos e histolgicos debidamente comprobados y que responda a la teraputica especfica.

La clnica, la citologa, la histologa, la micologa, la teraputica y eventualmente la serologa, decidirn si la candidiasis es el proceso fundamental o solo est agregada, en forma oportunista, a otra lesin.1 Ahora bien, aunque en los textos consultados se suele atribuir un papel protagnico al frotis, en nuestra opinin consideramos como tal al cultivo. Clnica Suele ser suficiente para determinar una sospecha clnica fundada e instaurar un tratamiento apropiado. Laboratorio Frotis: se realiza mediante la aposicin de un portaobjetos en la lesin o raspando con una torunda o esptula. Luego se hace la extensin, se trata con una solucin de KOH del 10 al 20 % y se observa mediante microscopio la presencia de hifas tabicadas caractersticas. Cultivo: mediante Saboureaud o agar-sangre y a las 48 h se observan las colonias cremosas, brillantes y redondeadas. Biopsia: se pueden apreciar esporas que aparecen con morfologa redondeada u ovoide de 3-4 micras. A veces poseen un pequeo halo claro. En otras ocasiones, se pueden apreciar hifas que se tien bien con la tcnica de PAS (cido peridico de Schiff), Gram o con plata-metinamina. Aparecen tabicadas y con pequeas dicotomizaciones en ngulo agudo. En los raspados de las zonas con muguet se pueden encontrar restos de clulas necrticas, queratina, abundantes hifas en forma de red y esporas en los estratos superficiales del epitelio bucal. Serologa: se utiliza la inmunofluorescencia para detectar anticuerpos anticandida. Tiene especial importancia en las candidiasis crnicas y en estudios clnicos, ya que en estas formas el frotis y el cultivo son menos concluyentes. Clsicamente se aceptan 2 serotipos, el A (C. tropicallis) y el B (C. stellatoidea), pero estudios recientes, establecen importantes novedades en funcin de la antigenicidad de las distintas capas de la membrana.7,8 La intradermorreaccin a la candidina y la exclusin (si las lesiones desaparecen con el tratamiento especfico, no habrn dudas del diagnstico) son otros mtodos para el diagnstico, a los cuales hace mencin Ceballos.8 Diagnstico diferencial La forma pseudomembranosa se ha de diferenciar de lesiones blancas como quemaduras, leucoplasia, liquen u otras entidades como manchas de leche, desechos alimentarios, infecciones bacterianas (suelen cursar con ms sintomatologa), Morsicatio bucarum o alteraciones congnitas tipo nevo blanco esponjoso. En el caso de

una quemadura, la historia clnica ser definitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no se desprendern las lesiones ni respondern al tratamiento. La forma erosiva puede plantear problemas diagnsticos con un liquen erosivo, que cursar usualmente con clnica, o con una xerostoma importante, no sobreinfectada por candidas. Las formas hiperplsicas plantearn diagnstico diferencial con queratosis congnitas y leucoplasias; la anatoma patolgica y la respuesta al tratamiento sern definitivas.7 Eversole9 tambin plantea su diagnstico diferencial con la leucoqueratosis o an, una de las genoqueratosis, sobre todo cuando se ha descrito un patrn familiar de candidiasis. En los grupos de mayor edad, la infeccin por Candida puede coexistir con cambios precancerosos o carcinomatosos. En estos casos se indica biopsia. Tratamiento Ante todo, es conveniente sealar que la medida preventiva ms importante es evitar la interferencia con el equilibrio de la flora microbiana y las defensas del husped,11 as como se hace necesario suprimir los irritantes, tales como los alimentos demasiado calientes, cidos y picantes; el tabaco y el alcohol. Se dispone en general de las siguientes alternativas teraputicas: 1. Control de factores predisponentes. 2. Colutorios. 3. Antimicticos especficos tpicos y/o sistmicos en uso tpico: Derivados polinicos: Nistatina, Anfotericina B. Derivados imidazlicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol, Econazol. Derivados triazlicos: Fluconazol, Itraconazol. 4. Tratamiento sistmico: se utilizan los derivados imidazlicos y triazlicos, as como en casos muy excepcionales la Anfotericina B.7 3-HISTOPLASMOSIS La histoplasmosis es una micosis sistmica que afecta al hombre y a los animales, causada por el hongo Histoplasma copsulatum. Se encuentra principalmente en las zonas templadas y tropicales hmedas cuyos suelos son cidos, ricos en nitrgeno, fosfato e hidratos de carbono. Los histoplasmas se relacionan con el guano de las aves y las cuevas habitadas por murcilagos, y tambin se adquiere por la inhalacin del polvo que contiene esporas del hongo en las excretas de los pjaros (palomas, cuervos). Descripcin Es una Micosis de gravedad variable que se produce por la inhalacin de esporas Histoplasma Capsulatum cuya lesin suele localizarse en los pulmones. Dependiendo

de la edad del paciente, la cantidad de inoculo inhalado, la presencia de enfermedad obstructiva crnica (epoc) previa y el estado inmunitario del enfermo se pueden describir diferentes cuadros clnicos: 1. Asintomtica: Hipersensibilidad a la histoplasmina. 2. Respiratoria aguda benigna. 3. Diseminada aguda con fiebre debilitante. 4. Diseminada crnica con sntomas variables. 5. Pulmonar crnica Patogenia: Cuando los grmenes llegan al alvolo pulmonar, son fagocitados por los macrfagos. Se reproducen localmente, luego siguen la va linftica hacia los ganglios hiliares mediastinales y a travs del conducto torcico invaden el torrente sanguneo diseminndose en los distintos tejidos y rganos. Parasitan especialmente pulmn, hgado, ganglios linfticos, etc. Ante la presencia de los grmenes se desarrolla una inmunidad especfica de tipo celular que determina la formacin de granulomas y conduce al control de la infeccin. Los hongos que persisten en estado latente pueden reactivarse si se deteriora la inmunidad celular. Si es un paciente inmunodeprimido, la infeccin primaria no se puede controlar y evoluciona adoptando diferentes grados de gravedad. Histopatologa: Es una infeccin granulomatosa caracterizada por mltiples granulomas pequeos. Clnica: Se caracteriza por fiebre de bajo grado, tos productiva, esplecno-hepatomegalia y linfoadenopata. Los hongos tienen especial predileccin por el sistema reticuloendotelial y principalmente involucra el bazo, higado, linfondulos y mdula sea. La infeccin se puede presentar muy leve con lesiones locales (ndulos subcutneos o artritis supurativa) y reaccin a la histoplasmina +. La forma generalizada es frecuentemente fatal. Manifestaciones Bucales: Las lesiones orales se presentan en un alto porcentaje de los casos (33%). Intraoralmente aparecen como lesiones nodulares, ulcerativas, induradas o vegetantes sobre la enca, lengua, paladar , labio o mucosa de la mejilla El rea ulcerada generalmente se cubre de una membrana gris e indurada. Estas lceras a veces, forman lesiones crateriformes, circunscritas y gomosas. En ocasiones producen destrucciones extensas de faringe, paladar y tabique nasal. Algunas veces las proliferaciones verrucosas, necrticas y polipoides simulan un carcinoma oral. Los ganglios submaxilares y cervicales se presentan aumentados de volmen y de consistencia firme. Histolgicamente se encunetra una inflamacin granulomatosa, y en ella es posible observar los micro-organismos en gran nmero en fagocitos y aparecen como plidas

estructuras intracelulares que miden menos que un micrn de dimetro. En frotis teidos con Giemsa pueden ser identificados mas facilmente. En el aspecto clnico se pueden confundir con carcinoma o tuberculosis, mientras que las linfoadenopatas han sugerido enfermedad de Hodgkin. Diagnstico El diagnstico se fundamenta en los estudios micolgicos y pruebas inmunolgicas. El diagnstico micolgico se hace por observacin del germen en el estudio directo y se confirma por identificacin del hongo en cultivo a partir de muestras obtenidas de: esputo, fluido del lavado broncoalveolar, raspado de las lesiones cutneas, aspirado de la mdula sea, biopsia de hgado o ganglios, sangre (de acuerdo a la forma clnica y accesibilidad de las lesiones). Los anticuerpos detectados por estudios serolgicos se hacen evidentes en las formas progresivas y 3 o 4 semanas despus de la infeccin. Pueden observarse falsos negativos en enfermos inmunodeprimidos. En nuestra experiencia tiene muy escasa sensibilidad en SIDA. Los test para detectar antgeno en sangre y orina son altamente sensibles y especficos por lo que se consideran de gran tilidad para un diagnstico rpido de las formas diseminadas en SIDA. Un test en orina negativo prcticamente excluye una histoplasmosis diseminada aguda. Tratamiento especfico Vara segn la forma clnica y las condiciones del husped. La primoinfeccin sintomtica en personas normales habitualmente no requiere de tratamiento especfico ya que en la mayora de los casos es autolimitada. La indicacin de tratamiento est dada por la presencia de los sntomas por ms de 2 a 3 semanas o si el enfermo tiene alguna causa de inmunodepresin, con el fin de evitar la evolucin progresiva. Los pacientes con adenopatas mediastinales a menudo deben ser tratados, especialmente si hay sntomas de obstruccin. El tratamiento de eleccin es Anfotericina B 0,5 a 0,8 mg/k/d durante 2 4 semanas o itraconazol oral 400 mg/d por 6 meses o ketoconazol 400 mg/d por lo menos 3 meses. En las formas pulmonares crnicas o crnicas diseminadas, se aconseja itraconazol 400 mg/d durante 6 9 meses, o ketoconazol 400 mg/d por 6 12 meses. Si ese tratamiento falla se recurre a Anfotericina B i/v hasta una dosis acumulativa de 35 mg/k. En las formas diseminadas agudas est indicada Anfotericina B hasta lograr una dosis acumulativa de 40 mg/k, o itraconazol 400 mg/d por 12 meses si la forma es menos grave. Mtodos de control Medidas preventivas: Reducir al mnimo las exposiciones a los lugares contaminados. Rociar con agua para bajar el polvo, usar mascarilla protectora, y descontaminar con Formol al 3% (previa autorizacin para su uso).

Histoplasmosis y Sida La histoplasmosis diseminada es frecuente en infectados por el VIH que viven en zonas donde la infeccin por este hongo es endmica. En el SIDA la histoplasmosis se caracteriza por ser multisistmica, con elevada frecuencia de lesiones cutneomucosas y pulmonares. El paciente con SIDA tiene riesgo de esta enfermedad cuando el nivel de linfocitos CD4 es de 75 cel/mm3 o menos. La sintomatologa es inespecfica y puede manifestarse solamente por fiebre y repercusin general. Las lesiones cutneas pueden ser la primera manifestacin y en muchos de los enfermos se asocian a las lesiones pulmonares, orientando hacia su etiologa. Aunque no son especficas, el raspado o biopsia de las mismas es til para el diagnstico micolgico. Con menos frecuencia se observan lesiones en mucosa oral, sinusal, de paladar, laringe, intestino, de las que hay experiencia en nuestro medio. El tratamiento conduce a la remisin de los sntomas, luego de lo cual debe continuarse con una terapia supresiva de por vida para prevenir la recada (Zidovudina). La droga especfica de eleccin es la Anfotericina B la que se administra a la dosis de 0,6 a 0,8mg/kg/da en infusin i/v lenta, en 1 dosis diaria. Es una droga especialmente nefrotxica por lo que debe hacerse monitoreo renal bisemanal. El mantenimiento del equilibrio hdrico y del nivel de sodio protegen contra la toxicidad renal. La hipopotasemia es frecuente y resulta de la alteracin de la funcin tubular renal. La anemia es prcticamente constante luego de un tratamiento prolongado. La anfotericina B puede usarse durante todo el tratamiento hasta lograr una dosis acumulativa de 35 mg/Kg o durante las primeras dos semanas, continuando luego con itraconazol 400 mg/d v/o en 1-2 dosis, por 6-8 semanas. Las formas poco severas pueden tratarse solo con itraconazol 400mg/d por 12 semanas. En personas con SIDA la respuesta al tratamiento especfico puede ser mala, con evolucin rpidamente progresiva. Terminado el tratamiento de la enfermedad, se contina con el tratamiento supresivo o profilaxis secundaria para evitar recadas. Para ello se administra itraconazol a la dosis de 200 mg/da de por vida. Una alternativa es anfotericina B 1mg/Kg una vez a la semana. Ketoconazol no es efectivo para prevenir recadas. Fluconazol es menos efectivo que itraconazol. 4-BLASTOMICOSIS Infeccion pulmonar poco comun, rara vez sintomatica, debida a inhalacion de esporas de Blastomyces dermatitidis; tiene lesiones cutaneas asociadas y a veces ulceras cronicas de la boca que se parecen a una lesion maligna y se tratan con xito mediante anfotericina B MANIFESTACIONES CLNICAS: la infeccin puede ser asintomtica o asociarse con enfermedad aguda, crnica o fulminante. Las principales manifestaciones clnicas de la blastomicosis son enfermedad pulmonar, cutnea y diseminada. Los nios suelen presentar enfermedad pulmonar que en ocasiones se asocia con diversos sntomas, y es

posible que los signos radiogrficos se diagnostiquen errneamente como neumona bacteriana, tuberculosis, sarcoidosis o neoplasias malignas. Las lesiones cutneas pueden ser nodulares, verrugosas o ulcerosas, a menudo con inflamacin mnima. Los abscesos suelen ser subcutneos, pero a veces comprometen un rgano cualquiera. Por lo general la blastomicosis diseminada comienza con infeccin pulmonar y puede comprometer piel, huesos, sistema nervioso central, vsceras abdominales y riones. Rara vez se observan infecciones intrauterinas o congnitas. La blastomicosis es causada por Blastomyces dermatitidis, un hongo dimorfo que existe en forma de levadura a 37 C (98 F) y en tejidos infectados, y en forma de micelio a temperatura ambiente y en el suelo. Los conidios, producidos a partir de las hifas de los micelios, son infecciosos para los seres humanos. EPIDEMIOLOGIA: La infeccin se adquiere por inhalacin de conidios del suelo. No hay transmisin interpersonal. La infeccin puede ser epidmica o espordica y se ha comunicado en los Estados Unidos, Canad, frica e India. Las zonas de infeccin endmica de los Estados Unidos son los estados del Sudeste y centrales, y los estados del centro que rodean los grandes lagos. Si bien la blastomicosis puede afectar a huspedes inmunosuprimidos, la enfermedad rara vez se ha comunicado en individuos infectados por HIV. El perodo de incubacin es de alrededor de 30 a 45 das. HISTOPATOLOGIA: Las lesiones cutneas o mucosas se caracterizan por una ulcera central, mostrando el epitelio adyacente una hiperplasia seudoepiteliomatosa, lo cual puede llevar a una sospecha errnea de malignidad. El tejido conjuntivo es granulomatoso, constituido por histiocitos, linfocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes multinucleadas. Se encuentran esporas en gemacin que miden de 8 a 15 um de dimetro en reas de inflamacin, especialmente dentro del citoplasma de las clulas gigantes multinucleadas. PRUEBAS DIAGNSTICAS: Se pueden observar levaduras de pared gruesa, en forma de ocho, base ancha y gemacin simple en esputo, material de aspiracin traqueal, LCR, orina o material de lesiones procesados con hidrxido de potasio al 10% o una tincin argntica. A veces se requiere un procedimiento invasivo (p. ej., biopsia a cielo abierto o lavado broncoalveolar) para establecer el diagnstico en nios con neumona que no son capaces de expectorar. Los microorganismos se pueden cultivar en medios de infusin de encfalo, corazn y agar dextrosa de Sabouraud a temperatura ambiente. Hay sondas de DNA quimioluminiscentes para identificar B. dermatitidis. Dado que las pruebas serolgicas carecen de sensibilidad adecuada se deben hacer todos los esfuerzos para obtener muestras apropiadas para cultivo

TRATAMIENTO: La anfotericina B es el tratamiento de eleccin para la infeccin grave o potencialmente fatal. Para las infecciones leves o moderadamente graves se ha indicado itraconazol o fluconazol oral solo o despus de un breve curso de anfotericina B. Los datos respecto de la eficacia del tratamiento con itraconazol y fluconazol en los nios son limitados. Si bien en los adultos est indicado el itraconazol para tratar infecciones no menngeas que no ponen en riesgo la vida, no se ha establecido la seguridad ni la eficacia de este agente en los nios. Por lo general el tratamiento oral se contina durante no menos de seis meses en caso de enfermedad pulmonar y extrapulmonar. Algunos especialistas sugieren un ao de tratamiento en enfermos con osteomielitis. 5-COCCIDIOIDOMICOSIS: Infeccion pulmonar cronica debida a inhalacion de esporas de coccidioides immitis frecuente en el valle de San Joaquin, en California, que puede asociarse en la boca con ulceras cronicas que se asemejan a una lesion maligna; se trata con xito mediante anfotericina B La coccioidomicosis es una micosis pulmonar frecuente en pacientes de las partes ridas de Norte y Sudamrica, y se debe a esporas inhaladas de Coccidioides immitis que esta presente en el polvo. Una de las mayores reas endmicas de enfermedad es el valle central de California, donde es conocida como fiebre del valle de Joaqun, o simplemente fiebre del valle, otras reas endmicas en Norteamrica son los condados de Maricopa y Pima, en Arizona, ciertas partes del suroeste de Tejas y el norte de Mxico. MANIFESTACIONES CLINICAS: Aproximadamente el 40% de las personas expuestas a las coccidioides immitis desarrollaran en el momento de la exposicion inicial sintomas pulmonares y respiratorios importantes, fiebre, tos, molestias toracicas y artralgia. Un pequeo porcentaje de estos pacientes desarrollan la enfermedad diseminada. Los desenlaces mortales son raros, a no ser que el paciente este gravemente enmunocomprometido. Los microorganismos diseminados pueden afectar a la piel y las mucosas orales. Dentro de la boca, las lesiones de la mucosa se parecen a otras afecciones granulomatosas, con ulceracion como rasgos destacados. Al igual que en otras infecciones micoticas profundas, no e sposible la distincion del carcinoma y por ellos es esencial el estudio microscopico de una muestra de tejido, asi como la prueba de seroinmunorreactividad. HISTOPATOLOGIA: La coccidioidomicosis se caracteriza por granulomas focales mltiples que contienen grandes macrfagos, linfocitos, clulas plasmticas y clulas gigantes multinucleadas. En el centro de los granulomas puede observarse necrosis y exudado colicuativo. La

tinciones con PAS y plata metanamina revelan grandes esfrulas(de 10 a 60 um de dimetro) llenas de esporas que miden 2 y 5 um de dimetro. DIAGNSTICO: El diagnostico de la infeccion por Coccidioides immitis hace uso de fracciones del microorganismo en fase micelar (coccidioidina) y en fase de esferula(esferulina) como antigenos para determinar la presencia del anticuerpo. Puede observarse reaccion cutanea de 2 a 4 semanas despues de que el paciente haya tenido contacto con el microorganismo. Los niveles de anticuerpo serico pueden controlarse mediante pruebas de inmunodifusion y de aglutinacion de particulas de latex. TRATAMIENTO: El Ketoconazol es eficaz en las infecciones leves. Tras la interrupcin del tratamiento con azoles suelen producirse recidivas. Para una curacin permanente se requiere habitualmente el tratamiento con anfotericina B, especialmente en las infecciones mas graves.

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