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ORIGINAL

Trastorno de aprendizaje procedimental: caractersticas neuropsicolgicas


N. Crespo-Egulaz, J. Narbona
TRASTORNO DE APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL: CARACTERSTICAS NEUROPSICOLGICAS Resumen. Objetivo. Definir las caractersticas neuropsicolgicas nucleares del trastorno de aprendizaje procedimental (TAP), tambin conocido como trastorno de la coordinacin motora o del aprendizaje no verbal. Pacientes y mtodos. La muestra, formada por 209 pacientes (73% varones) de edades entre los 6 y 12 aos y con un cociente intelectual > 80 (rango: 81-120), se clasifica, tras anlisis cluster, en los siguientes grupos: TAP (n = 16), TAP con trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH) (n = 37), TDAH combinado (n = 47), TDAH inatento (n = 23), trastorno especfico del lenguaje (TEL) (n = 68) y TEL semntico-pragmtico (n = 18). Adems, se aaden dos grupos con leucomalacia periventricular (LPV), sin dificultades de aprendizaje (n = 8) y con TAP (n = 17), para realizar algunas comparaciones adicionales. Se utiliza un elenco de pruebas neuropsicolgicas para evaluar: cociente intelectual verbal y manipulativo, atencin, control de impulsividad, integracin visuoespacial, memoria declarativa y procedimental, dimensiones lingsticas formales y funcionales, lectoescritura y competencia social. Mediante comparaciones paramtricas, se prueban las diferencias y similitudes neurocognitivas entre los grupos. Resultados y conclusiones. El TAP implica un dficit en los automatismos motores, cognitivos y comunicativos requeridos en el aprendizaje escolar y en la interaccin social, aunque no es un trastorno de la gama autista. Frecuentemente, asocia TDAH inatento. Se proponen unos criterios operativos para el diagnstico de TAP. Nuestros resultados apoyan que su fisiopatologa resida en una disfuncin bilateral de las estructuras parietales posteriores. Las habilidades formales del lenguaje conservadas son la clave en los planes de intervencin. [REV NEUROL 2009; 49: 409-16] Palabras clave. Sistema atencional posterior. TDAH. Trastorno de aprendizaje no verbal. Trastorno de aprendizaje procedimental. Trastorno de la coordinacin. Trastorno pragmtico.

INTRODUCCIN El trastorno del desarrollo, que afecta en diversa proporcin a la coordinacin motora, a la integracin visuoespacial, a los aprendizajes escolares y a las habilidades psicosociales [1-3], se ha diferenciado en la bibliografa bajo distintas terminologas: trastorno de la coordinacin motora Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10), Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin (DSM-IV), dispraxia del desarrollo [4-6], trastorno de aprendizaje no verbal [7-10]. dficit de atencin, del control motor y de la percepcin [11-13], sndrome del hemisferio derecho [14-17] y desarrollo cerebral atpico [3-18]. Las dos ltimas etiquetas pretenden saldar con un calificativo neuropsicolgico la indefinicin sindrmica del conjunto. Por otra parte, el resto de denominaciones, apoyadas en la categora de los sntomas, son eufemsticas, pues eluden el hecho de que las habilidades verbales tambin resultan afectadas en la mayora de estos nios (por tanto, no se trata de un trastorno slo de coordinacin motora o no verbal). Dadas estas dificultades de delimitacin conceptual, existen pocos estudios epidemiolgicos, y la prevalencia no est recogida en la bibliografa [10]. En esta investigacin hemos optado por el trmino trastorno de aprendizaje procedimental (TAP), puesto que, como aqu se demuestra, la dificultad nuclear de los sujetos afectos reside

en la automatizacin de ciertas habilidades perceptivomotoras y de rutinas cognitivas esenciales para el progreso acadmico y el desenvolvimiento social. Frecuentemente se asocian dificultades de atencin y uso inadecuado del lenguaje. Pero las caractersticas neurocognitivas de este trastorno de aprendizaje son distintas a las del trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH), a las del trastorno especfico del lenguaje (TEL) y a la de los trastornos generalizados del desarrollo. En el presente trabajo se pretende cumplir los siguientes objetivos: Definir las caractersticas del TAP. Fundamentar que el TAP no es un trastorno de aprendizaje no verbal. Explicar qu funciones del sistema nervioso estn alteradas. Proponer criterios diagnsticos de inclusin en dicha categora.

PACIENTES Y MTODOS La muestra est formada por 209 pacientes reclutados de forma correlativa en la consulta de la Unidad de Neurologa Peditrica de la Clnica Universitaria de Navarra que haban recibido inicialmente el diagnstico principal de trastorno de la coordinacin motora (n = 53), TDAH (n =70) y TEL (n = 86). Tras un anlisis cluster (anlisis de conglomerados jerrquico mediante el mtodo de t-medias), la totalidad de la muestra se divide, a efectos de nuestro estudio, en los seis grupos indicados en la tabla I. As, los sujetos clasificados en los dos primeros grupos presentan TAP, que denominamos as porque, adems de cumplir los criterios del trastorno de la coordinacin motora descritos en el DSM-IV (315.4) o del trastorno del desarrollo psicomotor de la CIE-10 (F82), presentan un bajo rendimiento acadmico y/o problemas en las relaciones con su grupo de iguales. El anlisis de conglomerados ha permitido diferenciar un grupo de TAP puro con 16 sujetos (88% varones) y otro grupo en el que el TAP se asocia a dficit de atencin/hiperactividad (grupo TAP-TDAH), con 37 sujetos (68% varones); aqu el subtipo con predominio de inatencin es el ms frecuente, y constituye el 73% de los sujetos afectos de TAP-TDAH.

Aceptado tras revisin externa: 11.02.09. Unidad de Neuropediatra. Departamentos de Pediatra y de Educacin. Clnica Universitaria. Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra, Espaa. Correspondencia: Dra. Nerea Crespo Egulaz. Unidad de Neuropediatra. Clnica Universitaria de Navarra. Apdo. 4209. E-31080 Pamplona (Navarra). E-mail: necrespo@unav.es Trabajo subvencionado por la Fundacin Fuentes Dutor (ICT). 2009, REVISTA DE NEUROLOGA

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N. CRESPO-EGULAZ, ET AL

El grupo con TDAH lo forman, tras el anli- Tabla I. Tipos de trastornos especficos del desarrollo y de los aprendizajes de la muestra. Frecuencia por grupos y sexo. sis de conglomerados, 70 sujetos que cumplen los criterios del DSM-IV para dicha patologa, Diagnsticos Grupos tras estudio n Nios Nias CIT CIV CIM CIV-CIM sin la concurrencia de otros trastornos comriniciales de conglomerados bidos. Segn el subtipo de TDAH, se distribuyen de la siguiente forma: 67% en el subtipo TCM (n = 53) TAP 16 14 2 84 92 80 12 combinado y 33% en el subtipo inatento. Nuestro estudio ha utilizado una muestra TAP-TDAH 37 25 12 90 98 81 17 formada por 86 participantes con el diagnstiTDAH (n = 70) TDAH combinado 47 40 7 98 99 100 1 co principal de TEL, sin otros trastornos comrbidos y con un cociente intelectual (CI) no TDAH inatento 23 18 5 100 100 100 0 verbal 90. Distinguimos, tras el estudio de conglomerados, los que presentan una afectaTEL (n = 86) TEL formal 68 49 19 80 70 92 22 cin de las dimensiones formales del lenguaje TEL funcional 18 12 6 84 78 93 15 (TEL formal, n = 68; 79%) y los que tienen un dficit exclusivo o muy preponderante en Total 209 158 51 las dimensiones funcionales del lenguaje (TEL funcional, n = 18; 21%). Grupo adicional LPV LPV 8 5 3 97 102 91 11 Aunque la nocin general de trastornos de (n = 25) aprendizaje implica la no coexistencia de leLPV-TAP 17 11 6 76 90 64 26 sin cerebral demostrable, se ha considerado que el estudio de las capacidades de aprendiCIM: cociente intelectual manipulativo; CIT: cociente intelectual total; CIV: cociente intelectual verbal; CIV-CIM: zaje en nios afectos de lesin cerebral tem- discrepancia entre cociente intelectual verbal y manipulativo; LPV: lesin cerebral por leucomalacia periventriprana podra contribuir a perfilar un modelo cular; TAP: trastorno de aprendizaje procedimental; TCM: trastorno de la coordinacin motora; TDAH: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad; TEL: trastorno especfico del lenguaje. fisiopatolgico (neuropsicolgico) que explique las dificultades para el aprendizaje. Por esta razn se ha incluido, finalmente, un gru Nivel intelectual: escala de inteligencia Wechsler para nios [25]. po de sujetos con lesin cerebral temprana no progresiva, para ver la simili Atencin y funcin ejecutiva: test de percepcin de diferencias caras tud del TAP con los cuadros que resultan de una disfuncin de los sistemas [26], Continuous Performance Test [27], laberintos de la escala de intelifuera a dentro de la encrucijada parietooccipital. Este grupo est formado gencia Wechsler para nios [25] y test de Stroop [28]. por 25 pacientes que padecen parlisis cerebral dipljica, de los cuales el Memoria declarativa: Childrens Auditory Verbal Learning Test [29], me82% es deambulante; todos ellos presentan leucomalacia periventricular moria de historias del test de memoria y aprendizaje [30], test de memo(LPV) de origen hipoxicoisqumico perinatal [19,20], comprobada por reria Rivermead [31] y figura de Rey-memoria [32]. sonancia magntica. La lesin abarca las regiones perirrolndicas y las en Capacidad gnosoprxica: gnosias visuales de la batera para el examen de crucijadas parietooccipitales y, en el 88% de los casos, es bilateral. Tras el la integracin sensorimotriz de los escolares navarros [33], test de percepanlisis cluster en los grupos con lesin cerebral temprana de la muestra, cin visual no motriz [34], figura de Rey [32] y test Purdue Pegboard [35]. utilizando las variables categricas de presentar o no dificultades en los Aspectos formales del lenguaje: test de vocabulario en imgenes Peabody aprendizajes escolares, distinguimos dos grupos: los que no tienen dificulta[36], comprensin auditiva (relato) del test Illinois de aptitudes psicolindes escolares especficas, que denominamos LPV (n = 8; 32%), y los que s gsticas [37], articulacin de palabras y pseudopalabras del modelo de manifiestan estas dificultades, que denominamos LPV-TAP (n = 17; 68%). Spreen y Benton [38], repeticin de frases del modelo de Spreen y BenFrecuencia por sexo, edad y capacidad intelectual ton [38], test de vocabulario de Boston [39] e integracin gramatical del test Illinois de aptitudes psicolingsticas [37]. La distribucin de la muestra por sexo es de 3,1 varones por nia (Tabla I). La Uso cognitivo del lenguaje: vocabulario de las escalas de aptitudes y psiproporcin es mayor en el grupo con TDAH (4,8 varones por nia). La prevacomotricidad para nios [40] y memoria de historias del test de memoria lencia de TDAH segn sexo sealada en la bibliografa aporta datos dispares, y aprendizaje [30]. pero varias investigaciones sealan prevalencias mayores en los varones, muy Uso pragmtico del lenguaje: inventario de comunicacin para nios [41,42]. similares a la del presente trabajo [21-23]. En el grupo con TAP, la proporcin Lectura y escritura: palabras y pseudopalabras de la evaluacin de los por sexo es desigual: en el grupo TAP puro, la proporcin es de 7 varones procesos lectores [43,44]; comprensin lectora del test de anlisis de lecpor nia, y en el que se asocia TDAH es menor (2 varones por nia). En los 86 toescritura, PROLECse [44,45]; escritura al dictado del test de anlisis de sujetos con TEL, la proporcin por sexos (2,4 varones por cada sujeto femelectoescritura [45]. nino) se corresponde con la establecida en la bibliografa [24]. El rango de edad en el que se distribuyen todos los grupos es el corresEl inventario de comunicacin para nios [41,42] permite obtener informapondiente al nivel escolar de educacin primaria (6-12 aos; media: 8 aos). cin del uso contextualizado del lenguaje como medio para la interaccin Todos los participantes del estudio tienen una capacidad intelectual norsocial, es decir, de la dimensin pragmtica del lenguaje, pero en ella se inmal, evaluada con la escala de inteligencia Wechsler [25]. El CI medio de la cluye tambin la dimensin de relacin social con el grupo de iguales y con casustica es 90 (rango: 81-120; desviacin estndar: 2,45). Como puede adultos. Su baremo original est constituido por una muestra de nios apreciarse en la tabla I, en los grupos con TAP se objetiva una discrepancia con afectacin lingstica y/o comunicativa. Por consiguiente, hemos utilizasignificativa entre las habilidades verbales y las perceptivomanipulativas, a do un grupo control formado por 32 participantes espaoles de la poblacin favor de las primeras; y en el grupo con TEL la diferencia entre dichas habigeneral, con edades comprendidas entre 6 y 12 aos, y hemos usado las lidades tambin es estadsticamente significativa, pero a la inversa, es decir, puntuaciones obtenidas como medidas de referencia. Para el resto de pruea favor de las no verbales. bas neuropsicolgicas, la referencia normativa utilizada es la de los propios Metodologa baremos de cada una de ellas. En la evaluacin se obtienen una serie de variables neuropsicolgicas; Se obtienen los datos relevantes de la anamnesis sobre el desarrollo psicocon ellas se elabora un perfil individual de cada paciente y un perfil clnico motor y evolutivo de cada componente de la muestra (hitos del desarrollo; de cada uno de los ocho grupos de la casustica. Para reducir la complejidad edad de sospecha del dficit; antecedentes familiares; presencia de dificulen la interpretacin de los datos se realiza un anlisis factorial de estas vatades escolares; y tipo de intervencin educativa y/o psicolgica). Adems, riables neuropsicolgicas. se realiza una evaluacin neuropsicolgica que contempla las siguientes Los factores obtenidos se indican en la tabla II y se refieren a las siguienfunciones cognitivas, evaluadas con las pruebas y/o subpruebas sealadas:

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APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL

Tabla II. Factores neuropsicolgicos: estadsticos descriptivos en puntuaciones tipificadas t-medias: 50; desviacin: 10; y rendimiento bajo en comparacin con el grupo normativo (en sombreado gris). Diferencias entre los grupos TAP y TAP-TDAH; TAP-TDAH y TDAH; y TAP-LPV y LPV. TAP TAP-TDAH

TAP-TDAH

TDAH

TAP-LPV

LPV

n = 16 x (s)
Capacidad intelectual Comprensin verbal Organizacin perceptiva Independencia a distraccin Memoria operativa Memoria declarativa Memoria asociativa Memoria significativa Memoria de la vida diaria Memoria semntica Memoria implcita procedimental Aprendizaje de rutinas motoras Aprendizaje de procedimientos cognitivos Aprendizaje de procedimientos perceptivos Sistema atencional Atencin selectiva Atencin sostenida Control de interferencias Control de impulsividad Atencin perceptiva Capacidad gnosoprxica Gnosias Praxias constructivas Lenguaje Fonologa Morfosintaxis Denominacin Uso cognitivo del lenguaje Uso pragmtico del lenguaje Habilidades conversacionales Competencia social Relaciones sociales Comprensin contextual verbal Comprensin contextual simultnea Lectoescritura Automatismo en lectoescritura Comprensin lectora 43 (6,71) 47 (9,86) 33 (6,12) 39 (5,78) 38 (10,9) 45 (10,4) 49 (5,69) 39 (6,74) 48 (4,41) 32 (8,46) 35 (7 ,57) 39 (10,9) 38 (7 ,97) 44 (8,39) 47 (5,11) 42 (6,69) 47 (6,68) 43 (4,04) 36 (7 ,01) 43 (6,71) 39 (8,37) 45 (8,04) 45 (8,27) 43 (10,6) 47 (6,49) 45 (7 ,88) 41 (11,8) 39 (12,7) 46 (9,83)

n = 37 x (s)

n = 37 x (s)

n = 70 x (s)

n = 17 x (s)

n=8 x (s)

50 (5,17) 41 (6,79) 41 (7 ,58) 48 (10,2)

NS NS NS NS

50 (5,17) 41 (6,79) 41 (7 ,58) 48 (10,2)

50 (6,51) 49 (5,81) 50 (7 ,38) 55 (11,8)

NS
b b

44 (4,62) 34 (7 ,57) 39 (5,71) 48 (9,33)

51 (5,41) 48 (6,21) 50 (3,21) 49 (10,9)

a b b

NS

NS

45 (7 ,85) 43 (9,71) 44 (8,21) 48 (4,68)

NS NS NS NS

45 (7 ,85) 43 (9,71) 44 (8,21) 48 (4,68)

50 (8,28) 50 (12,2) 45 (9,07) 51 (5,56)

NS NS NS NS

40 (8,89) 37 (8,27) 38 (10,5) 47 (7 ,65)

50 (4,34) 48 (4,91) 52 (2,59) 50 (2,81)

b b b

NS

34 (10,4) 43 (8,52) 37 (7 ,55)

NS NS NS

34 (10,4) 43 (8,52) 37 (7 ,55)

44 (8,89) 48 (7 ,01) 48 (5,05)

b a b

13 (13,1) 43 (7 ,66) 33 (7 ,38)

16 (9,09) 49 (3,44) 49 (3,85)

NS NS
b

37 (10,1) 39 (7 ,04) 41 (5,82) 34 (16,4) 43 (5,41)

a a

37 (10,1) 39 (7 ,04) 41 (5,82) 34 (16,4) 43 (5,41)

42 (12,1) 40 (7 ,02) 43 (7 ,17) 43 (9,81) 52 (6,01)

NS NS NS NS
b

38 (11,5) 40 (7 ,47) 35 (5,83) 41 (16,1) 41 (5,35)

42 (12,2) 48 (3,11) 46 (7 ,61) 50 (6,81) 52 (4,33)

NS
a b

NS
b

NS
b

NS

37 (10,1) 36 (6,12)

NS NS

37 (10,1) 36 (6,12)

51 (7 ,54) 48 (4,39)

b b

38 (10,7) 27 (6,68)

48 (9,17) 47 (2,76)

a b

45 (8,27) 50 (4,64) 44 (8,89) 51 (3,44) 28 (9,68) 32 (5,63)

NS NS NS NS NS NS

45 (8,27) 50 (4,64) 44 (8,89) 51 (3,44) 28 (9,68) 32 (5,63)

47 (7 ,05) 53 (5,35) 47 (10,1) 51 (3,88) 36 (8,47) 39 (5,36)

NS NS NS NS
b a

46 (10,7) 49 (5,91) 41 (13,3) 46 (3,71) 34 (10,1) 38 (5,65)

51 (2,63) 49 (9,41) 45 (9,14) 53 (2,82) 47 (5,71) 48 (1,94)

NS NS NS
a b b

34 (8,35) 38 (5,03) 36 (8,89)

NS NS NS

34 (8,35) 38 (5,03) 36 (8,89)

43 (8,16) 41 (6,66) 43 (9,27)

40 (8,92) 47 (6,79) 42 (9,05)

44 (6,58) 49 (6,55) 50 (9,26)

NS NS
a

NS
a

41 (13,4) 45 (12,9)

NS NS

41 (13,4) 45 (12,9)

42 (10,8) 49 (10,5)

NS NS

44 (11,1) 44 (9,47)

47 (7 ,28) 49 (9,2)

NS NS

LPV: leucomalacia periventricular; NS: sin diferencias significativas; TAP: trastorno de aprendizaje procedimental; TAP-TDAH: trastorno de aprendizaje procedimental y trastorno por dficit de atencin/hiperactividad; TAP-LPV: trastorno de aprendizaje procedimental con lesin por leucomalacia periventricular; TDAH: trastorno por dficit de atencin/hiperactividad. a p < 0,05; b p < 0,01.

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tes dimensiones globales: capacidad intelectual, memoria declarativa, memoria implcita procedimental, sistema atencional, capacidad gnosoprxica, lenguaje, competencia social y lectoescritura. Los factores de capacidad intelectual obtenidos mediante nuestro anlisis coinciden con lo que las escalas Wechsler denominan CI verbal (ndice de comprensin verbal) y CI manipulativo (ndice de razonamiento perceptivo). La memoria procedimental es una de las variedades de memoria implcita que abarca el aprendizaje de rutinas motoras, de hbitos cognitivos y de estrategias de tratamiento integrado de la informacin sensorial cuya adquisicin y recuperacin se realiza a un nivel automtico y no necesariamente consciente, facilitando as la conducta del sujeto con bajo costo atencional. El tratamiento estadstico de los datos de esta investigacin se ha llevado a cabo con el programa SPSS v. 12.0 y se han realizado los siguientes anlisis, que se sintetizan en la figura: Para concretar y definir la sintomatologa que caracteriza al TAP se comparan los perfiles neuropsicolgicos (t de Student) de los siguientes grupos: a) TAP y TAP-TDAH: las diferencias entre ambos grupos permitirn destacar los rasgos atribuibles al dficit de atencin y, por consiguiente, las caractersticas en las que no haya diferencias significativas permitirn definir al TAP. b) TAP-TDAH y TDAH: las caractersticas en las que difieran describirn el perfil del TAP, sin tener en cuenta la influencia del dficit de atencin. c) LPV y LPV-TAP: las caractersticas que los diferencien definirn al TAP, sin tener en cuenta la influencia del trastorno motor. Para profundizar en las habilidades lingsticas y en la competencia social en el TAP, se realiza un estudio comparativo (ANOVA) de las variables psicolingsticas en los grupos TAP, TDAH y TEL. Para estudiar la correlacin anatomofuncional en el TAP, se comparan (t de Student) los perfiles cognitivos de los grupos TAP y LPV-TAP, para resaltar las caractersticas en las que no se diferencian estos grupos con TAP, con y sin lesin cerebral definida, y mantener la hiptesis as de que ambos grupos comparten la misma disfuncin. Para proponer los criterios diagnsticos de inclusin en la categora de TAP se destacan los criterios de la anamnesis y de la evaluacin neuropsicolgica que cumplen todos y cada uno de los componentes del grupo con TAP y del grupo con TAP-TDAH. RESULTADOS El 70% de los sujetos con TAP de nuestra casustica tiene al mismo tiempo TDAH, y es ms frecuente el subtipo inatento. Es decir, en el grupo con TDAH sin otros trastornos comrbidos, el subtipo inatento configura el 33%, y cuando se asocia el TAP con el TDAH (TAP-TDAH), el subtipo inatento configura el 73%. Como indican los resultados obtenidos en este estudio, los dos grupos con TAP comparten el mismo perfil neuropsicolgico (Tabla II): tienen dificultades en las funciones de integracin visuoespacial y visuoconstructiva, en el aprendizaje de procedimientos (perceptivos, motores y cognitivos), en el automatismo lector, en el uso contextualizado del lenguaje y en las habilidades sociales. En ambos grupos (TAP y TAP-TDAH) se evidencian marcadas diferencias entre el CI verbal y manipulativo, en detrimento de este ltimo, como puede apreciarse en la tabla I. La nica diferencia entre los nios con TAP y los del grupo con TAPTDAH es que estos ltimos manifiestan, adems, dficit en las funciones del sistema atencional de dentro a fuera o atencin supervisora en la tabla II, atencin selectiva y sostenida y control de impulsividad. Los grupos con TAP-TDAH y TDAH, segn los resultados de esta investigacin resumidos en la tabla II, difieren en las habilidades de organizacin perceptiva-espacial; la memoria implcita, que permite la automatizacin de los aprendizajes; el uso pragmtico del lenguaje; y el mantenimiento de las relaciones interpersonales con los iguales. Estas caractersticas describen el perfil del TAP, sin tener en cuenta la influencia del dficit de atencin. El grupo con TEL difiere de forma significativa del resto de los grupos de nuestra casustica en los aspectos de la forma del lenguaje (comprensin de palabras y de relato, programacin fonolgica, vocabulario y gramtica) en el caso del grupo TEL formal y en el uso cognitivo y pragm-

Figura. Estudio comparativo entre los distintos grupos de la muestra clnica: trastorno de aprendizaje procedimental (TAP); trastorno por dficit de atencin/hiperactividad (TDAH); trastorno especfico del lenguaje (TEL) y lesin cerebral por leucomalacia periventricular (LPV). a) t de Student entre los grupos: TAP y TAP-TDAH (a1), TAP-TDAH y TDAH (a2), y LPV y LPVTAP (a3); b) ANOVA entre los grupos TAP , TDAH y TEL; c) t de Student entre los grupos TAP y LPV-TAP .

tico del lenguaje en el caso del grupo TEL funcional. Sin embargo, los grupos con TAP rinden significativamente peor que el grupo con TDAH en las tareas de denominacin y en las de comprensin de un relato. Tambin su rendimiento es inferior en el uso contextualizado del lenguaje, y estas dificultades pragmticas repercuten de forma negativa en las relaciones sociales. Las caractersticas neuropsicolgicas que estn preservadas en el TAP, segn nuestros hallazgos, son las habilidades lingsticas formales con algunos matices, las funciones ejecutivas que supervisan y regulan la conducta para la accin en el caso de los nios con TAP puro y los procesos de memoria declarativa episdica. El grupo de pacientes con lesin cerebral (LPV) y TAP (LPV-TAP) manifiestan un perfil neurocognitivo muy similar aunque ms grave al de los otros dos grupos con TAP, como puede apreciarse en la tabla II. Tras un anlisis detallado de todas las variables cualitativas y cuantitativas utilizadas en este trabajo, seleccionamos como criterios clnicos para el diagnstico de TAP y TAP-TDAH (Tabla III) aquellas dificultades que aparezcan de forma constante (100%) en uno u otro de los grupos. Las dificultades relevantes que se deben considerar son: Trastorno de la coordinacin motora (criterios del DSM-IV). TDAH (criterios del DSM-IV). Dificultades en las praxias constructivas (rendimiento por debajo de una desviacin tpica en pruebas neuropsicolgicas que evalan esta capacidad, como la figura de Rey). Dificultades en los aprendizajes escolares (lectura y/o clculo) objetivadas por el profesor. Dificultades objetivas en las relaciones sociales (rendimiento por debajo de una desviacin tpica en pruebas que objetivan esta dimensin, como el inventario de comunicacin para nios). Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas, a favor de las verbales (p. ej., la escala de Wechsler utilizada en esta investigacin). El 85% de los pacientes con TAP (asociado o no a TDAH) presenta dificultades en los aprendizajes escolares (en la lectura y/o en matemticas). Se ha objetivado en este estudio que la frecuencia de dificultades especficas importantes en matemticas es significativamente mayor en esta patologa que en el resto de los trastornos del desarrollo de la muestra.

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como en las habilidades de integracin y organizacin visuoespacial (gnosias visuales y praxias constructivas). DuTAP TAP-TDAH rante el perodo escolar se observan, co(n = 16) (n = 37) mo consecuencia de estos problemas de Dificultades presentadas integracin visuoperceptiva, dificultades en la interpretacin de referencias a. Trastorno de la coordinacin motora (DSM-IV) 16 (100%) 37 (100%) espaciales internas y externas (gnosias b. Dficit de atencin (DSM-IV) 0 (0%) 37 (100%) digitales, derecha-izquierda, diferenciacin entre la parte y el todo) y de tiemc. Dificultades en praxias constructivas 16 (100%) 25 (68%) po (problemas con la administracin d. Dificultades en los aprendizajes escolares a 13 (81%) 32 (86%) subjetiva del tiempo, reconocimiento de los das de la semana o de las pocas del e. Dificultades en la relacin social 11 (69%) 25 (68%) ao). Manifiestan problemas en la adf. Discrepancia de inteligencia verbal > inteligencia no verbal 10 (63%) 27 (73%) quisicin de los referentes mtricos, en Criterios operativos para el diagnstico el concepto del dinero, y en la comprensin de los esquemas y las representaTrastorno de la coordinacin motora y de las praxias constructivas 16 (100%) ciones icnicas propias de los medios Al menos dos de las dificultades d, e y f 16 (100%) audiovisuales [9,47]. El TAP se caracteriza tambin por Trastorno de la coordinacin motora y dficit de atencin 37 (100%) presentar dificultades de memoria imAl menos una de las dificultades c y d 37 (100%) plcita, que interviene en la adquisicin gradual de los hbitos cognitivos y moAl menos una de las dificultades e y f 37 (100%) tores [48]. Son frecuentes las dificultaDSM-IV: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin; TAP: trastorno de aprendes en la automatizacin de la lectura, dizaje procedimental; TAP-TDAH: trastorno de aprendizaje procedimental y trastorno por dficit de atencin/hiescritura y los procesos elementales de peractividad. Se adoptan como criterios operativos las dificultades presentes en el 100% de los sujetos de , el 69% presenta dificultades en matemticas; el 69% en lectura; y uno u otro grupo. a En el grupo con TAP clculo. La dificultad para automatizar el 81% en matemticas y/o lectura. En el grupo TAP-TDAH, el 68% manifiesta dificultades en matemticas; el procesos sobrecarga el trabajo del siste84% en lectura; y el 86% en matemticas y/o lectura. ma ejecutivo y ello ocasiona la lentitud, el cansancio y la ineficacia de estos sujetos en las tareas acadmicas. DISCUSIN El TAP asocia con cierta frecuencia problemas de atencin En esta investigacin utilizamos la denominacin de TAP (tras- [13]. En nuestra casustica, el 70% de los nios con TAP padece torno de aprendizaje procesal o trastorno del aprendizaje de TDAH comrbido, y el 35% de los nios con un diagnstico procedimientos) porque consideramos que, en esencia, se trata principal de TDAH presenta TAP. Dewey et al [3] sealan una de un dficit en la adquisicin y la consolidacin de rutinas per- concurrencia de 44% entre el trastorno de la coordinacin moceptivomotoras y de ciertas destrezas cognitivas usadas sin es- tora y los problemas de atencin. Voeller [49] encontr en sus pecial esfuerzo al estar automatizadas, es decir, al implicar la pacientes con TAP un alto porcentaje de sntomas corresponmemoria implcita de procedimientos para la automatizacin de dientes al trastorno de atencin con o sin hiperactividad. Por dichas habilidades. A continuacin se da respuesta a los objeti- otra parte, Rourke [15] seala que muchos nios con trastorno vos planteados en este estudio. de aprendizaje no verbal (que coincide con nuestro concepto de TAP) presentan en la infancia temprana sntomas que permiten Caractersticas neuropsicolgicas definitorias del TAP clasificarlos como TDAH. De acuerdo con las descripciones del perfil neuropsicolgico del TAP y a las comparaciones entre los distintos grupos de la El TAP no es un trastorno de aprendizaje no verbal muestra (Tabla II), podemos afirmar que el TAP se caracteriza Al comparar los grupos con TEL formal y TAP de la muestra por presentar un dficit en el aprendizaje motor o una dispraxia se observa que en este ltimo estn preservados varios aspectos gestual [13], y la persistencia ms all de los lmites etarios nor- de la dimensin formal del lenguaje, como la programacin fomales de sincinesias contralaterales o en bloque que contami- nolgica y sintctica, la comprensin de palabras y la gramtinan la elegancia de los gestos. Estas dificultades de control mo- ca. Sin embargo, algunas habilidades lingsticas pueden estar tor se han catalogado clsicamente como signos blandos o me- afectadas en el TAP, como la comprensin de relatos o el accenores de disfuncin cerebral [46]. En estos nios es evidente la so al significado de las palabras. Se evidencia en el TAP una litorpeza motora en motricidad amplia (gruesa), como correr, teralidad en la comprensin verbal, tanto en la comprensin del saltar, andar en bici, nadar y otras actividades deportivas, y tam- discurso narrativo como en las conversaciones. Adems, algubin en motricidad fina, como manualidades, tareas plsticas, nos sujetos manifiestan problemas en la atribucin de un trmiabrocharse los botones, manejar un lpiz. En la escritura es fre- no lingstico a un referente en tareas de denominacin. Estas cuente la presencia de disgrafa motora o discaligrafa. habilidades no estn afectadas en el mismo grado que en el Otra caracterstica que lo define es la dificultad en el apren- TEL, pero son peores que las que presentan la poblacin genedizaje perceptivomotor. Se dan alteraciones en los procesos del ral o el grupo con TDAH. sistema atencional de fuera a dentro (discriminacin visual, La dimensin pragmtica, es decir, el uso del lenguaje como reconocimiento de los detalles y de las relaciones visuales), as herramienta propia y especfica de la comunicacin y como meTabla III. Criterios operativos para el diagnstico de TAP y TAP-TDAH segn la frecuencia de dificultades presentadas por los sujetos de nuestra serie.

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dio para la interaccin social, involucra dimensiones verbales y no verbales, incluyendo el ajuste del lenguaje a diversas audiencias y a contextos especficos. Los dficit pragmticos pueden darse en sujetos cuyas habilidades formales del lenguaje, en los campos fonolgico, semntico y sintctico, son adecuadas [50, 51], como ocurre en los nios del grupo TEL funcional de la muestra (con trastorno pragmtico o semntico-pragmtico). Observamos que el grupo con TAP manifiesta problemas en el uso contextualizado del lenguaje, como ocurre en los nios con TEL, si bien en estos ltimos el dficit es ms acentuado. Adems de diferenciarse por la gravedad de los sntomas, las dificultades que presentan uno y otro grupo son cualitativamente diferentes, es decir, los trastornos pragmtico y semntico-pragmtico se caracterizan, principalmente, por el dficit en la comprensin inferencial verbal y en las habilidades conversacionales durante el intercambio comunicativo. En cambio, el TAP se caracteriza por las dificultades para integrar y comprender la informacin visual-simultnea-directa para comprender y utilizar los distintos significados que pueden adoptar las palabras o frases en los diferentes contextos y para reconocer las ambigedades del discurso, el lenguaje con sentido figurativo, la irona y las bromas. Este dficit en la comprensin de la informacin extraverbal (expresiones faciales, gestos, inflexiones prosdicas y el resto del entorno visual) tiene un gran impacto en la interpretacin del discurso [52] e influye en la contextualizacin del lenguaje. Este hecho, ms la incompetencia para los juegos fsicos, puede contribuir en algunos casos a la marginacin dentro del grupo de iguales. Algunos nios con TAP interactan mejor con nios ms pequeos o con los adultos, que son ms tolerantes con sus limitaciones comunicativas y menos sensibles a su torpeza motora [15,47,53]. De acuerdo con estos resultados, no es admisible utilizar la terminologa trastorno de aprendizaje no verbal para definir la categora diagnstica que nos ocupa. Algunas de las caractersticas del TAP se presentan tambin en el sndrome de Asperger. Algunos autores consideran que son dos trastornos del mismo continuo neurocognitivo, aunque de distinto grado de gravedad [54,55]. Sin embargo, consideramos que son dos entidades cualitativamente distintas, porque son ms definitorias de cada uno de estos trastornos las caractersticas que los diferencian. Los nios con TAP no presentan ciertas alteraciones nucleares del sndrome de Asperger: intereses repetitivos, restrictivos y estereotipados, ritualismos comportamentales y ausencia de reciprocidad socioemocional. Por otra parte, los nios con sndrome de Asperger, aunque suelen mostrar peores habilidades visuoespaciales que verbales [56], no manifiestan las alteraciones neuropsicolgicas que caracterizan al TAP segn hemos destacado en el apartado precedente. Funciones del sistema nervioso central alteradas en el TAP Segn los resultados de nuestra investigacin, el 68% del grupo de nios con lesin cerebral temprana (en concreto, LPV) comparte caractersticas con los afectos del TAP; por eso hemos constituido el grupo LPV-TAP. Los sujetos de este ltimo grupo tienen dificultades en la integracin perceptivomotora, en el aprendizaje de procedimientos rutinarios y en el sistema atencional de fuera a dentro [57]. Manifiestan frecuentemente, adems, una conducta lingstica peculiar no adaptada al contexto. Estas alteraciones pueden relacionarse con la topografa de la LPV, que predomina bilateralmente sobre la encrucijada parietooccipital. Desde una ptica conexionista, estas lesiones disrupcionaran las relaciones corticocorticales y corticosubcorti-

cales (circuitos corticoestriado-talamocorticales y corticocerebeloso-talamocorticales) [58,59]. Por consiguiente, cotejando los resultados obtenidos en los grupos de sujetos que sufren TAP con y sin lesin cerebral de nuestro estudio, existen razones bien fundadas para explicar el TAP en trminos de disfuncin en las estructuras parietales posteriores. El TAP es un cuadro clnico que se caracteriza por la presencia de alteraciones neuropsicolgicas que, en su mayor parte, comprometen a las funciones que han sido generalmente asignadas al hemisferio derecho: procesamiento de la informacin simultnea, intuitiva y emocional-social [52,60]. Varios autores han observado caractersticas similares a las del TAP en individuos con lesiones en dicho hemisferio [49,53,61,62]. Rourke [7-10], al delimitar lo que l llam trastorno de aprendizaje no verbal, pona en relacin la sintomatologa clnica de dicho trastorno con una disfuncin en las conexiones de la sustancia blanca subcortical, predominantemente del hemisferio derecho. Las funciones visuoperceptivas, atencionales y emocionales parecen ser ms arcaicas y profundamente arraigadas en el individuo desde los aspectos filogentico y ontogentico, y, por lo tanto, ms difciles de ser asumidas vicariamente por el hemisferio contralateral [9]. Nosotros pensamos, en lo que respecta a la dificultad para los aprendizajes procedimentales, que puede invocarse que stos puedan guardar relacin con una disfuncin bilateral de las redes constituidas entre los ganglios basales y la corteza asociativa parietal posterior y promotora [63]. Bien es verdad que el TAP, como los dems trastornos especficos de aprendizaje, se ha definido en ausencia de lesin cerebral. Nosotros no pretendemos extrapolar los hallazgos de un grupo de sujetos con lesin cerebral manifiesta a la conceptualizacin fisiopatolgica del TAP, pero s que consideramos, en cualquier caso, que la similitud entre ambas situaciones (TAP disfuncional y TAP con lesin periventricular) constituye una buena pista para la explicacin neuropsicolgica del trastorno que nos ocupa. Criterios diagnsticos del TAP Los resultados de nuestro estudio permiten proponer unos criterios para delimitar clnicamente el TAP (Tabla III). Todos los sujetos del grupo con TAP presentan trastorno de la coordinacin motora, dificultades en las praxias constructivas y, por lo menos, dos de los tres criterios d, e y f. Por lo tanto, se consideran criterios caractersticos. Ninguno de sus componentes tiene TDAH. Por otra parte, todos los pacientes del grupo TAP-TDAH presentan trastorno de la coordinacin motora y dficit de atencin; adems, todos ellos manifiestan, por lo menos, uno de los criterios c y d y uno de los criterios e y f. Por consiguiente, stos pueden considerarse caractersticas definitorias de este grupo. A partir de nuestros resultados, en la tabla IV esquematizamos una propuesta de criterios operativos para el diagnstico del TAP, tal como lo hemos conceptualizado en toda su amplitud. Dichos criterios nos parecen ms tiles que los que se proponen bajo las etiquetas de trastorno del desarrollo de la coordinacin motora (DSM-IV, 315.4) o trastorno especfico del desarrollo psicomotor (CIE-10, F82), que slo aluden a aspectos parciales de esta realidad clnica. Es importante conocer los puntos fuertes de esta categora diagnstica para que los planes de intervencin psicopedaggica se fundamenten en ellos para la mejora de las capacidades que tienen afectadas [2,8]; es decir, se pueden aprovechar las

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APRENDIZAJE PROCEDIMENTAL

Tabla IV. Criterios clnicos de inclusin en las categoras diagnsticas de trastorno de aprendizaje procedimental y trastorno de aprendizaje procedimental y dficit de atencin/hiperactividad. Trastorno de aprendizaje procedimental A. Caractersticas constantes A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinacin motora segn el DSM-IV-TR A2. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicolgicas que evalan praxias constructivas

gias verbales de afrontamiento) y aprovechar la capacidad de aprendizaje declarativo y asociativo para desarrollar una adquisicin de destrezas cognitivas y de habilidades sociales de manera explcita.

En conclusin, el TAP se perfila como una disfuncin innata para adquirir haB. Caractersticas opcionales (exigible la presencia de, al menos, dos de ellas) bilidades automticas que facilitan la conducta fluida del sujeto. El TAP tiene B1. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas influencias tanto en la conducta motora B2. Dificultades especficas en el aprendizaje escolar en lectura y/o clculo del sujeto como en las estrategias cognitivas, verbales y no verbales, por lo B3. Presencia de problemas en las relaciones sociales que proponemos la denominacin de C. Criterios de exclusin: la sintomatologa no se explica por la presencia de retraso mental, TAP como preferible a las de trastorno trastorno especfico del lenguaje, trastorno por dficit de atencin-hiperactividad o trastorno generalizado del desarrollo de aprendizaje no verbal o trastorno de la coordinacin, que slo hacen refeTrastorno de aprendizaje procedimental y dficit de atencin rencia a aspectos parciales de la conA. Caractersticas constantes ducta verbal o de las habilidades motoras de la entidad sindrmica referida. A1. Psicomotricidad deficitaria: trastorno de la coordinacin motora segn el DSM-IV-TR El TAP dificulta tambin las tareas A2. Dficit de atencin: trastorno por dficit de atencin e hiperactividad segn el DSM-IV-TR de la vida diaria, del manejo del propio cuerpo, del uso del lenguaje y de las reB Caractersticas opcionales (exigible la presencia de, al menos, una de la categora B1 y una de laciones sociales, por lo que podemos la categora B2) afirmar que constituye el trastorno de B1a. Discrepancia entre las habilidades intelectuales verbales y perceptivomanipulativas aprendizaje por antonomasia, en ausencia de retraso mental propiamente dicho. B1b. Presencia de problemas en las relaciones sociales En los sujetos afectos de TAP se B2a. Rendimiento bajo en las pruebas neuropsicolgicas que evalan praxias constructivas constata, con una frecuencia mayor que en la poblacin general, trastorno de la B2b. Dificultades especficas en el aprendizaje escolar en lectura y/o clculo atencin. Cuando tal asociacin comrC. Criterios de exclusin: la sintomatologa no se explica por la presencia de retraso mental, bida ocurre, ambos trastornos tienen trastorno especfico del lenguaje o trastorno generalizado del desarrollo sintomatologa diferenciable. DSM-IV-TR: Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin, texto revisado. La base fisiopatolgica de este trastorno de aprendizaje, condicionada por factores genticos o ambientales, afechabilidades lingsticas para compensar sus dificultades (rea- tara a los procesos que asientan en el sistema parietooccipital lizar autoinstrucciones verbales en el desarrollo de una activi- de los hemisferios cerebrales y/o en sus conexiones con las esdad, describir situaciones sociales verbalmente, utilizar estrate- tructuras del sistema estriado y cerebeloso.
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PROCEDURAL LEARNING DISORDER: NEUROPSYCHOLOGICAL CHARACTERISTICS Summary. Aim. This research aims at neurocognitive delineation of the core features of procedural learning disorder (PLD), otherwise labeled as motor coordination disorder or non-verbal learning disorder. Patients and methods. A sample of 209 correlative outpatients (73% males), aged 6-12 years, all of them having QI ranging from 81 to 120, was clustered into the following neurobehavioural groups: PLD (n = 16), PLD plus attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) (n = 37), ADHD combined type (n = 47), ADHD predominantly innattentive type (n = 23), specific language impairment (n = 68), and semantic-pragmatic language impairment (n = 18). Two additional groups of patients were included for some comparisons: children with periventricular leukomalacia (PVL) without learning disability (n = 8) or associating PLD (n = 17). A set of behavioural scales and neurocognitive tests was used to evaluate verbal and non-verbal IQ, attention, impulsivity control, visuo-motor coordination, declarative memory, procedural memory and learning, formal and functional dimensions of language, peer relationships and academic achievement. Parametric analysis were used to test the differences and similarities of neurobehavioural variables between groups. Results and conclusions. Our results allow us to conclude that PLD implies a difficult acquisition of automatized motor, cognitive and communicative abilities required in schoolwork and peer social relationships. PLD is different from autistic spectrum disorders. It is frequently associated to innattentive ADHD. Operational criteria for diagnosis of PLD are proposed, according to our results. A bilateral posterior parietal dysfunction is a plausible explanation of its physiopathology. Preserved general intelligence and formal linguistic abilities are the clues for intervention designs. [REV NEUROL 2009; 49: 409-16] Key words. ADHD. Coordination disorder. Non verbal learning disorder. Posterior attentional system. Pragmatic disorder. Procedural learning disorder.

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