CAPTULO 79

APENDICITIS AGUDA
Dr. Gilberto Pardo Gmez

Definicin
La apendicitis aguda es la inflamacin aguda de este rgano, provocada por la obstruccin de su luz e infectada por grmenes del colon. El primero que llam a este rgano con su nombre actual fue Vidus Vidus en 1561.

Historia
Desde 1561 se recogan reportes de supuraciones fatales de la regin cecal que eran denominadas peritiflitis. En 1736 Amiyand extirp un apndice perforado e inflamado en el interior de un saco hermiario. El primero que describi el cuadro clnico de una apendicitis aguda fue Reginald Fitz, profesor de Anatoma Patolgica de Harvard, ms tarde McBurney describi los sntomas tempranos de esa afeccin y que con ligeras variantes son los mismos que se estudian hoy en da. En Cuba, el doctor J. R. Bueno oper en 1892 dos abscesos de la fosa ilaca derecha y en 1899 el doctor Julio Ortiz Cano dren un nuevo absceso sin poder extraer el apndice de la cavidad. En 1900 el doctor Enrique Fortn realiz la primera apendicectoma.

raramente apndices de longitud menor o mayor. Este rgano tiene como caracterstica que si bien el epitelio es similar al resto del coln, la lmina propia contiene mucho ms tejido linfoide, los ndulos linfticos pueden rodear completamente la luz, con la edad estos ndulos van disminuyendo. La luz del apndice en personas jvenes es triangular, en los adultos es redonda. El resto de la pared del apndice es similar al coln. Si bien antes se planteaba que este rgano no tena ninguna funcin, se ha descubierto que si tiene. En 1960 se descubri que el tejido linfoide de las placas de Peyer y del apndice, interviene en el proceso de maduracin de los linfocitos independiente del timo. Tambin participa en el sistema secretor inmune del intestino, por lo que se deduce que si bien es til, no es indispensable, ya que no se ha detectado ningn dficit en el sistema inmunolgico, cuando este se extirpa.

Etiologa
El origen de la apendicitis aguda es la obstruccin de su luz, esta solo tiene un dimetro de 0,5 cm. Las causas que lo pueden determinar son mltiples y variadas; as se pueden enumerar las siguientes: Hiperplasia de la mucosa y tejido linfoide subyacente. Semillas y restos de vegetales ingeridos. Cuerpos extraos. Parsitos (scaris). Fecalitos (el ms frecuente). La flora normal del intestino grueso es igual a la existente en el ciego y apndice. Se encuentran entre otros: Bacteroides fragilis, Escherichia coli, Peptoestreptococos, Pseudomonas, lactibacilus, es decir, hay aerobios y anaerobios. En raras ocasiones los virus (cytomegalovirus) pueden ocasionar una apendicitis aguda, principalmente en los pacientes inmunodeprimidos.

Recuento anatmico y fisiolgico

El apndice vermiforme en el humano se crea un rgano en desaparicin y sin ninguna funcin, en la actualidad no se considera as. Desde el punto de vista anatmico, se origina en el fondo del ciego, en la unin de la tenia anterior y la parte inferior del ciego; est irrigado por la arteria apendicular, rama de la arteria ileoclica; estas arterias estn acompaadas por sus respectivas venas, estos vasos transcurren en el mesoapndice. Su posicin vara y as se presentan las siguientes localizaciones: Retrocecal. Subheptica. Latero externa ascendente. Mesocelaca. Retroileal. Pelviana. Segn estas posiciones, variarn algunos sntomas y signos. El apndice es de forma tubular y tiene una longitud de 6 cm a 10 cm, aunque pueden encontrarse

Frecuencia
Es la entidad clnica ms frecuente dentro del abdomen agudo quirrgico. En relacin con el sexo, podemos decir que es de 1:1 y solo en las edades medias hay un predominio del varn con respecto a la hembra. Respecto a la edad se observa que predomina esta afeccin en las dcadas de 20 a 30 aos, aunque puede ocurrir a cualquier edad, en las extremas no es tan
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frecuente, en las edades tempranas su luz es ms grande lo que dificulta la obstruccin y en la ancianidad el tejido linfoide es sustituido por fibrosis y tambin se hace difcil la inflamacin.

Fisiopatologa
La obstruccin de la luz por una de las causas nteriores hace que se constituya una cavidad cerrada y que aumente la presin. La secuencia de los fenmenos que ocurren se exponen a continuacin. Al ocurrir el bloqueo de la luz apendicular en su parte proximal, las secreciones se acumulan y la presin aumenta, se provoca una proliferacin bacteriana y aumento de su virulencia, que al aumentar la presin se colapsa la circulacin venosa y capilar, pero no la arteriolar, y se origina edema y congestin. Al aumentar estos fenmenos se compromete la circulacin arterial y sobreviene la isquemia con su temida necrosis y perforacin, lo que ocasiona el vertimiento en el peritoneo de secreciones contaminadas con grmenes de alta virulencia, y entonces aparece la peritonitis, que puede ser localizada o difusa, segn los medios de defensa que emplee el organismo atacado. Este proceso puede ser abortado en sus inicios si se llega a detectar la enfermedad y se emplea el tratamiento adecuado (quirrgico), en ocasiones se emplean medicamentos que hacen regresar la secuencia de las lesiones. Por lo que es necesario diagnosticar esta afeccin precozmente para que con la simple extirpacin del apndice todo vuelva a la normalidad y la morbimortalidad sea nfima.

Anatoma patolgica
La apendicitis aguda tiene tres formas principales de presentarse y son las aceptadas universalmente: catarral, supurada y gangrenosa. En la fisiopatologa, se trat los diversos mecanismos que intervienen en la etiologa de la apendicitis aguda y que sus factores fundamentales son la infeccin y obstruccin. Mientras el exudado neutrfilo se mantenga en la mucosa o submucosa, no se puede confirmar la apendicitis aguda, y es fundamental que el exudado mucoso penetre en la capa muscular de la pared para que el patlogo diagnostique que existe una apendicitis aguda. En la etapa de apendicitis catarral se encontrarn las siguientes lesiones histolgicas: congestin del apndice con edema de sus paredes, el exudado neutrfilo afecta la mucosa, submucosa y la muscular. Est turgente, erecto y rojizo, pero el brillo de la serosa est
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conservado. No hay ulceraciones en la mucosa, pero est edematosa y congestionada. Los folculos linfticos estn aumentados y el mesoapndice suele encontrarse edematoso y congestionado. En la forma supurada el proceso est ms avanzado y las alteraciones histolgicas son ms acentuadas. Aparecen ulceraciones en la mucosa, est aumentada la infiltracin leucocitaria de la pared y una reaccin fibrino purulenta se dispone en capas sobre la serosa. La coloracin del rgano puede ser rojo intenso. La luz puede estar ocupada por contenido mucopurulento y a veces por fecalitos. La venas apendiculares aparecen dilatadas y en ocasiones trombosadas. Los ganglios linfticos se muestran infartados. Con frecuencia en esta etapa hay exudado peritoneal turbio no ftido. La forma gangrenosa, la ms grave de todas las apendicitis agudas, aparece en zonas intensas y verdes de lceras hemorrgicas en la mucosa con necrosis verdes negruzcas en toda la pared que llega hasta la serosa. El apndice est muy distendido en su extremidad distal o en toda su extensin. El meso est grueso, infiltrado y a veces cubierto de puntos de necrosis. Adems de las lesiones sealadas se observa tromboflebitis y trombosis en la rama de la artera apendicular. Como el tipo gangrenoso se caracteriza por necrosis que interesan el espesor total de la pared del apndice, se provocan perforaciones. En estos procesos inflamatorios y de necrosis del apndice se desarrolla una reaccin en la vecindad del apndice en forma de barrera fibrinosa defensiva que aglutina asas intestinales, peritoneo parietal y epipln. Todo esto puede ocultar el apndice patolgico que se encuentra rodeado de pus ftido en contacto de una perforacin.

Cuadro clnico
Sintomatologa La sintomatologa de la apendicitis aguda es caracterstica, cuando se presenta en su forma clsica; pero no siempre es as, y sern los conocimientos y experiencias del cirujano los que permitirn hacer el diagnstico precoz cuando la sintomatologa del paciente se aparta de los sntomas tpicos. Debido a que esta afeccin se presenta en las edades jvenes de la vida es importante hacer un diagnstico temprano, ya que demorarse en su tratamiento el porcentaje de mortalidad se eleva extraordinariamente y as se seala que no debe ser mayor del 1 %, por esto debe tenerse siempre en mente, frente a un cuadro clnico doloroso del

abdomen agudo y tambin la famosa sentencia mdica de que: cuando un apendicular muere, alguien tiene la culpa. El sntoma principal de la apendicitis aguda es el dolor, que tiene como caracterstica aparecer casi siempre sin prdromos, aunque en ocasiones tiene antecedentes de algn episodio similar. Comienza en forma de molestia epigstrica, que con el transcurso del tiempo aumenta, pero sin ser en esta etapa de gran intensidad. Al cabo de algunas horas (dos a cuatro) de su primitiva localizacin epigstrica se desplaza hacia la fosa ilaca derecha. Este inicio de la afeccin traduce una accin refleja vscerosensitiva. La localizacin en la fosa ilaca derecha traduce una participacin peritoneal y es de intensidad mayor que el de inicio en el epigastrio. Cuando el apndice est en su localizacin normal, el dolor presenta su mxima intensidad en dos puntos el de McBurney y el de Lanz (Fig. 79.1). Cuando tiene las otras localizaciones: retrocecal, subheptico, pelviano, este dolor variar y se har manifiesto en la regin del flanco o lumbar (retrocecal) hacia el cuadrante superior derecho (subheptico) o en la pelvis (pelviano), y adems se acompaar de sntomas propios de rganos situados en esas regiones.

Se pueden tener vmitos, que son de origen reflejo, discretos y suelen ser alimentarios o biliosos; a veces es sustituido por sntomas equivalentes: nuseas y anorexia. Puede haber adems constipacin y muy excepcionalmente diarrea; esto traducir una localizacin del apndice, que no es la habitual (pelviana o retroileal). Pueden aparecer tambin disuria, polaquiuria y tenesmo rectal; que son sntomas no frecuentes y que indican contigidad del apndice con la vejiga y el recto.

Examen fsico
Comprobada las sintomatologas por el interrogatorio, se procede al examen fsico del paciente. Inspeccin El enfermo estar inquieto, en posicin de decbito lateral y encorvado, otras veces con las manos se tocar la fosa ilaca derecha. Si se levanta y decide caminar lo har encorvado y con gran dolor en el cuadrante inferior del abdomen, debido a la compresin del apndice por la contraccin del psoas. Palpacin Esta maniobra del examen fsico es fundamental para el diagnstico de la apendicitis aguda, ya que permite demostrar la reaccin del peritoneo, debido a la inflamacin del apndice. Si se ejerce una presin ligera en la fosa ilaca derecha, despertar una sensacin dolorosa; si se comprime con mayor fuerza, provocar una contractura de los msculos parietales. Se puede tambin poner de manifiesto en esa regin un rea de hiperestesia cutnea. Existen varios signos fsicos que se debe buscar en un paciente sospechoso de apendicitis aguda y que de estar presente apoyaran el diagnstico clnico de esa entidad: Signo de Rovsing-Meltzer: se hace presin con dedo ndice de la mano derecha en un punto determinado de la fosa ilaca derecha, que corresponde a la situacin de la apndice, al hacer esto se despierta un dolor intenso que el paciente refiere al epigastrio. Este dolor se hace ms intenso si se ordena al paciente que levante el miembro inferior derecho sin doblarlo. Signo de Rovsing: si se comprime la fosa ilaca izquierda con ambas manos se desplazan los gases del coln izquierdo que al llegar al ciego lo distiende y provocan dolor. Signo de Blomberg: la descompresin brusca de la presin sobre la fosa ilaca derecha provoca un dolor
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Fig. 79.1. Puntos dolorosos a la presin digital en la apendicitis aguda: 1. Punto de Mc Burney. 2. Punto de Lanz.

Este dolor referido no es de tipo vscero sensitivo como el primero y se origina debido a la inflamacin de la apndice y en contacto con la pared abdominal, enva por los ramos sensitivos impulsos dolorosos a las astas posteriores de la mdula y de all por los nervios motores traen acciones motoras al peritoneo, msculo y piel de la fosa ilaca derecha. Acompaan al dolor otros sntomas que conforman el cuadro clnico de la apendicitis aguda.

intenso, que indica irritacin peritoneal de esa zona por la inflamacin apendicular. Signo de Lennander: tiene valor cuando es positivo y consiste en determinar la temperatura axilar y rectal, cuando hay ms de un grado de diferencia entre ellas se considera positivo. En los casos de apndice latero externo ascendente o retrocecal, se puede despertar el dolor al palpar el flanco derecho o la regin lumbar derecha. Tambin en caso de plastrn apendicular se palpar la tumoracin inflamatoria dolorosa en la fosa ilaca derecha. Percusin Al percutir esta regin se comprobar aumento de la sonoridad debido a la distensin del ciego por un cierto grado de leo paraltico. Si existiera un plastrn apendicular se comprobar matidez sobre la tumoracin palpable. Auscultacin Se podr recoger un silencio abdominal o ruidos hidroareos presentes, de acuerdo con la etapa clnica de la inflamacin del apndice. Tacto rectal Esta maniobra del examen fsico es fundamental el realizarla en esta afeccin, ya que permite comprobar si el saco de Douglas es doloroso o est ocupado, lo que es muy importante en el diagnstico. Tambin si no fuera doloroso, sera de valor pues indicara que la localizacin del apndice es alta o retrocecal. Tacto vaginal En los pacientes del sexo femenino debe de realizarse este examen, ya que al igual que el tacto rectal, puede comprobarse lo sealado, adems de evidenciar ciertos signos que nos inclinen hacia un diagnstico de afectacin ginecolgica, como sera la movilizacin dolorosa del cuello uterino que no es signo de la apendicitis aguda. Pulso Es ligeramente taquicrdico, a medida que el proceso inflamatorio avanza se har ms acelerado, lo que confirma la inflamacin apendicular y su posible perforacin con peritonitis, en esta ltima posibilidad puede hacerse filiforme. Fiebre En la apendicitis aguda la fiebre en sus comienzos es moderada alrededor de 37 0C a 38 0C, tan es as que
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si la sintomatologa comienza con fiebre de 39 0C a 40 0C algunos autores plantean que no es apendicitis aguda. Si se acompaara de escalofros pudiera sealar que ha habido perforacin. El cuadro clnico sealado es el clsico que presenta esta enfermedad, pero no siempre aparece en esta forma, y ser el mdico cirujano quien debido a su experiencia comprobar los signos mnimos que permitan hacer un diagnstico e instaurar el tratamiento quirrgico adecuado. Es importante sealar que se le ha dado gran valor a la llamada cronopatografa de Murphy; que consiste en lo siguiente (y que cuando esto no se cumple casi se puede descartar que sea apendicitis): 1. Dolor generalmente epigstrico o umbilical. 2. Nuseas o vmitos. 3. Dolor a la presin en fosa ilaca derecha. 4. Fiebre. 5. Leucocitosis. Segn Murphy cuando este orden de aparicin de los sntomas se viola, el diagnstico de apendicitis se hace dudoso; al igual que cuando aparece una fiebre muy alta. Pero es conveniente sealar que hay excepciones. Es necesario aclarar que las localizaciones del apndice que no sean las habituales, pueden hacer variar la sintomatologa y algunos signos del examen fsico; sobre todo las posiciones retrocecal, pelviana y subhepticas. Se tiene en el retrocecal que la repercusin abdominal es ms ligera, en la pelviana los signos predominan en la pelvis y en la subheptica los signos fsicos se localizan en el flanco e hipocondrio derecho (Fig. 79.2).

Fig. 79.2. Distintas localizaciones del apndice que pueden originar variaciones en los sntomas de la apendicitis aguda.

Exmenes complementarios
El diagnstico de la apendicitis aguda se hace ordinariamente por la clnica; pero se indican algunos exmenes complementarios para corroborarlo. ltimamente se han aadido algunos mtodos ms exactos que permiten comprobar el diagnstico clnico. El primer examen complementario que se indica es el llamado hemograma, que consta de un conteo de leucocitos y un examen de la forma frmula leucocitaria; adems, algunos autores indican tambin un anlisis de orina, lo cual no es indispensable. El hemograma s es fundamental, pues corrobora la existencia de una infeccin en el organismo. Es necesario sealar que en altos porcentajes de apendicitis aguda la leucocitosis de esta afeccin, no es alta, oscilando entre 10 000 a 18 000, aunque en algunos casos graves puede llegar a 30 000. Al examinar la frmula se encuentra que el aumento de los glbulos blancos es a expensas de los neutrfilos, que pueden ser del 70 % al 80 %, si el ataque apendicular es severo o se ha complicado se observarn formas jvenes como juveniles, stabs y en algunos pacientes aparecern mielocitos. Un ndice pronstico es que si los juveniles llegan a ser entre el 4 % y el 5 % y los stabs pasan del 15 %, probablemente se perfor el apndice y hay peritonitis y es grave su evolucin. Si el cuadro clnico fuera completo los leucocitos seran poco aumentados, pero su lmina perifrica es la sealada anteriormente, el pronstico es ms grave an, ya que entonces indica poca reaccin de respuesta. Adems de los sealados, pueden aparecer grnulos txicos y estan ausentes los eosinfilos. Este examen de sangre en los casos dudosos se puede realizar cada 4 h a 6 h para seguir su evolucin. En los enfermos inmunodeprimidos, por alguna afeccin o por otras causas: ancianos, alcohlicos y debilitados, puede encontrarse una leucopenia, lo cual denota que sus mecanismos de respuestas estn disminuidos o ausentes. El examen de orina no es fundamental y solo puede indicarse si el diagnstico no es positivo o se piensa en una forma anatmica retrocecal. Imaginologa Cuando la sintomatologa clnica es manifiesta, no es necesario realizar exmenes radiolgicos, pero en ocasiones es preciso hacer una radiografa de abdomen simple para ver si se acompaa de un leo paraltico. Dentro de esta categora de exmenes recientemente se est utilizando con frecuencia el uso del ultrasonido abdominal para buscar signos especficos de la apendicitis aguda y as se han descrito signos directos, imgenes ultrasnicas de apndices inflamados, tanto

en cortes transversales como longitudinales, como la presencia de fecalitos en la luz (Figs. 79.3, 79.4 y 79.5).

Fig. 79.3. Apndice inflamado, corte longitudinal.

Fig. 79.4. Apndice inflamado, corte transversal.

Fig. 79.5. Apndice con apendicolito.

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Cuando no ha sido posible realizar el diagnstico con los medios anteriores se puede utilizar la tomografa axial computarizada (Fig. 79.6).

Fig. 79.6. Tomografa axial computadorizada del abdomen donde se observa un apndice engrosado con edema de su pared (imagen en diana).

Estos hallazgos se consideran caractersticos de la apendicitis aguda. Otras veces se encuentran signos indirectos como: distensin de asas, colecciones lquidas y mixtas en fosa ilaca derecha y el lquido libre en cavidad abdominal, estos se consideran signos probables de la entidad. La investigacin con laparoscopia diagnstica solo se debe indicar en caso de duda diagnstica, pues es de tipo invasivo y en pacientes del sexo femenino es necesario indicarlo para descartar una afeccin ginecolgica que pueda simular una apendicitis aguda. Aunque es necesario aclarar que con el advenimiento de la ciruga videolaparoscpica este examen se ha usado con mucha frecuencia.

Formas clnicas
Existen distintas maneras de considerar las formas clnicas, unos autores consideran la lesin anatomopatolgicas, posicin del apndice, factores peculiares del sujeto y por ltimo la expresin clnica del cuadro. Segn lesin anatomopatolgica: Catarral: el cuadro clnico es discreto y su evolucin es favorable en la mayora de los casos. Supurada: su sintomatologa es ms manifiesta, con fiebre, leucocitosis, polinucleosis y desviacin hacia la izquierda, dolor intenso, da por lo regular una peritonitis localizada y a menudo forma un plastrn y absceso subsiguiente. Gangrenosa: la sintomatologa de inicio es alarmante, dolor brusco e intenso y a veces de carc946 Parte XI. Sangramiento digestivo

ter clico, se acompaa de escalofros intensos, vmitos iniciales que se repiten, pulso taquicrdico, contractura muscular violenta. La leucocitosis es elevada y los elementos jvenes es mayor que ninguna otra forma, casi siempre van hacia la perforacin y cesa bruscamente el dolor. Posicin del apndice: Pelviana: la sintomatologa se hace ms baja provocando tenesmo rectal o vesical y al hacer el tacto rectal o vaginal se despierta un dolor intenso. Subheptica: el dolor se localiza ms arriba y tiende a confundirse con la colecistitis aguda. Retrocecal: la repercusin abdominal es discreta y al examen fsico hay dolor en el flanco derecho o regin lumbar, a veces se acompaa de diarreas. Mesocelaca: debido a su posicin tiene dos variantes, preileal o retroileal, el dolor no es muy definido a la palpacin, puede haber aceleracin del transito intestinal. Si el apndice est en posicin retroileal, hay signos de irritacin del urter. Si est delante del leon y se perfora, es frecuente la peritonitis difusa. Izquierda: la sintomatologa es en el lado izquierdo del abdomen (cuadrante inferior izquierdo, adems, casi siempre hay otras anomalas dextrocardia, hgado a la izquierda, entre otras). Segn expresin clnica del cuadro: Txicas: esta forma es de extrema gravedad, el paciente se presenta en estado de sopor con poca o ninguna fiebre, palidez, subctero, leucocitosis discreta con leucopenia, orina escasa con urobilina y pigmentos biliares. Larvadas: sntomas poco evidentes, no caractersticos, el dolor es sustituido por molestia epigstrica, al examen fsico el dolor no corresponde habitualmente al sitio de proyeccin clsica de la apndice, la temperatura solo sube algunas dcimas, puede haber lumbalgias. Oclusivas. Factores peculiares del sujeto: Del anciano: evoluciona en forma solapada; no tiene la forma definida de las personas jvenes. Como hay fibrosis de los folculos linfoideos y se debilita la irrigacin del apndice, este tiende a perforarse precozmente. Hay que diferenciarlo de otros padecimientos del anciano. Del nio: debido a que el nio tiene el epipln menos desarrollado la perforacin es precoz y tiende a presentarse la peritonitis generalizada, puede haber diarrea. El dolor es intenso y de localizacin ms alta, ya que el ciego es ms alto.

 De la embarazada: es rara y se presenta por lo general en el primer semestre del embarazo. Debido al desplazamiento del ciego por el tero crecido el dolor es ms alto. Fcilmente se perfora, la peritonitis tiende a difundirse ya que el epipln no podr localizarla. A veces se presenta en los ltimos tres meses y entonces tiene una evolucin muy grave. Existen otras formas de evolucionar la apendicitis aguda en la cual la aparicin de los sntomas es lenta y discreta; el organismo asla el proceso, con las asas el epipln y la pared abdominal formando una tumoracin inflamatoria, dolorosa, localizada en la fosa ilaca derecha, conocida con el nombre de plastrn apendicular que a veces se acceda y forma un acceso apendicular. Posteriormente, cuando se estudie el tratamiento, se profundizar en las variantes clnicas.

Diagnstico
Positivo El diagnstico positivo de esta afeccin se har de acuerdo con el cuadro clnico que tenga el paciente y los exmenes complementarios realizados. Es preciso destacar que cuando el paciente presenta una sintomatologa clnica tpica siguiendo la cronologa de los sntomas, el diagnstico es fcil, cuando esta historia clnica se altera o algunos se hacen ms borrosos y no son tan evidentes, se hace ms difcil el hacerlo, es entonces que el cirujano debe desplegar toda su experiencia, pues son en estos casos los que por demora en su diagnstico, se complican y pueden fallecer. Es necesario recordar que el apndice tiene varias posiciones, de acuerdo con estos la sintomatologa variar del cuadro clnico clsico, adems, otras entidades del abdomen agudo quirrgico pueden confundirse con la apendicitis aguda. Diferencial Existen numerosas entidades que pueden confundirse con esta enfermedad del abdomen agudo quirrgico, por eso es necesario tener sumo cuidado al examinar estos pacientes. Para analizar las que con mayor frecuencia pudieran simular una apendicitis aguda es necesario seguir un cierto orden para facilitar este anlisis. En primer lugar se considerarn aquellas afecciones del abdomen agudo quirrgico que pudieran presentar una sintomatologa similar: Ulcus gastroduodenal perforado: los antecedentes clnicos del paciente, con su historia dolorosa anterior, la brusquedad de los sntomas, la contractura

abdominal, localizada casi siempre en el abdomen superior, permiten el diagnstico. Colecistitis aguda: los sntomas disppticos previos, la localizacin del dolor y su irradiacin, adems de los exmenes complementarios que en la actualidad se tienen como ultrasonido de vas biliares y en ltimo extremo la laparoscopia diagnstica. Pancreatitis aguda: el comienzo del dolor y sus caractersticas son completamente diferentes por su intensidad e irradiacin; los vmitos son copiosos y casi siempre existe el antecedente alcohlico y trastornos digestivos tpicos; adems, los exmenes complementarios darn el diagnstico. Adenitis mesentrica: esta afeccin, no frecuente, en nios y adolescentes es a veces imposible de diferenciar de la apendicitis y en casi todas las ocasiones se opera y entonces se determina el diagnstico; en la actualidad con la laparoscopia es posible diferenciarla con certeza. El antecedente de infeccin orofarngea es de valor. Diverticulitis de Meckel: entidad no frecuente, pero que cuando se presenta es imposible de diferenciar de una apendicitis aguda y casi siempre es necesario operar a los pacientes para determinar el diagnstico. Diverticulitis sigmoidea: en los ancianos se presenta con mayor frecuencia esta disyuntiva, pero la sintomatologa clnica precedente de sntomas digestivos bajos, la localizacin izquierda del dolor y los datos al examen fsico, permiten hacer el diagnstico. Enteritis regional (enfermedad de Crohn): cuando esta enfermedad se localiza en la zona ileocecal puede confundirse con la apendicitis aguda. Los sntomas presentes de diarrea, desnutricin, entre otros, el examen fsico tambin descartar la apendicitis aguda.

Existen una serie de afecciones ginecolgicas que frecuentemente confunden al cirujano con una apendicitis aguda, como: embarazo ectpico roto (predominan sntomas hemorrgicos), anexitis aguda, torsin de quiste de ovario y ruptura de folculo ovrico. En todos estos pacientes del sexo femenino el examen fsico ginecolgico, los sntomas precedentes, permiten hacer el diagnstico, pero si el cirujano se encontrara en una gran duda, los exmenes complementarios: la puncin abdominal o el de Douglas, la laparoscopia del bajo abdomen, permiten hacer el diagnstico con certeza y en caso extremo la laparotoma, ya que es preferible extirpar un apndice sano a dejar la perforacin y la peritonitis en un enfermo.
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Existen otros tipos de afecciones que no son propias del abdomen agudo quirrgico, son mas bien afecciones mdicas, a veces extraabdominales, que pueden simular una apendicitis aguda: Neumona de base derecha: esta confusin se vera en los nios que suelen hacer esta infeccin y en la cual se origina un dolor abdominal, pero este se localiza ms alto y predominan los sntomas respiratorios. El examen radiolgico dilucida el diagnstico. Litiasis ureteral derecha e infecciones urinarias de ese rin: estas entidades pudieran confundirse con una apendicitis, cuando el apndice tiene una localizacin retrocecal. En estos casos el dolor es ms intenso a tipo clico y se localiza preferentemente en la regin lumbar, si es una sepsis entonces la fiebre es ms alta y se acompaa de escalofros, adems, hay referencias a episodios anteriores. Existen ms afecciones que pudieran confundirse con una apendicitis aguda; pero estas son las ms frecuentes. Con la aparicin de nuevos exmenes complementarios como el ultrasonido y la laparoscopia, se hace ms fcil todo. Es necesario recalcar que es la clnica constituida por un buen interrogatorio y un examen fsico completo y bien hecho, lo que permite hacer el diagnstico en el 90 % o ms de todas las ocasiones y un pequeo nmero de enfermos son los que presentarn dificultades, cuando esto ocurra, el cirujano debe tener bien claro que extirpar un apndice sano es mejor que dejar evolucionar uno enfermo hacia la perforacin y la peritonitis que tan elevada mortalidad tiene.

perfectamente prevenir sus complicaciones, que son peligrosas y de alta mortalidad. La mejor manera de evitarla es haciendo un diagnstico precoz y esto se logra examinando minuciosamente a los pacientes y prestndoles la debida atencin. Una forma de prevencin es el extirpar el apndice en todo paciente en que se abra la cavidad peritoneal en operaciones electivas del abdomen inferior. Hay cirujanos que no participan de esta opinin, se considera que s debe realizarse esta intervencin, ya que es inocua y previene una afeccin que an en la actualidad tiene una mortalidad del 1 % y a veces ms.

Complicaciones
Se tratarn las complicaciones propias de la apendicitis aguda aun antes de la intervencin quirrgica; para mayor comprensin y aprendizaje las dividiremos en: 1. Locales: a) Perforacin: esta complicacin se origina indefectiblemente en toda apendicitis aguda no intervenida precozmente, por lo que es necesario operar al paciente antes de que ocurra esta temible eventualidad. Un indicio de que este hecho ocurri es la aparicin de un alivio brusco del dolor apendicular (calma traidora de Dieulafoy) lo cual se observa, pero no en todos los casos de perforacin. Despus de esto se intensifica el dolor, se eleva la temperatura y aparecen escalofros, se aumenta la irritacin peritoneal y aumentan los leucocitos. En los nios estos sntomas se exageran y la peritonitis se extiende muy rpido. En los ancianos las reacciones se atenan y los sntomas se hacen menos ostensibles. Al examen fsico se encuentra una contractura en la fosa leca derecha, ms manifiesta e intensa. En el examen radiolgico aparece un leo adinmico y pudiera encontrarse un neumoperitoneo; pero esto es raro debido a la poca cantidad de aire que escapa. Es necesario tener en cuenta que la agravacin de los sntomas y signos en una apendicitis aguda deben hacer pensar en la aparicin de una perforacin, lo que debe hacer que se apresure el tratamiento quirrgico. El tratamiento de esta complicacin es la extirpacin inmediata del apndice perforado. b) Peritonitis localizada: cuando el proceso inflamatorio queda localizado al rea circunvecina pueden presentarse dos formas: Plastrn: predominan los fenmenos plsticos y el poco pus; las adherencias engloban los

Evolucin
Cuando un paciente afectado de una apendicitis aguda se opera antes de las 24 h de comienzos de sus sntomas, su evolucin es buena y su mortalidad es insignificante; pero si por motivos propios del paciente: no darle importancia a sus sntomas, ignorancia, entre otros, o por motivos del mdico: deficiente atencin, demora en el diagnstico y en el tratamiento quirrgico; entonces si el paciente se opera despus de las 24 h, 48 h o 72 h de evolucin, la mortalidad ser alta, lo cual es imperdonable en una afeccin que en casos bien tratados tiene una mortalidad inferior a 1 %; por lo que no se dejar de insistir en lo necesario que es examinar bien a todos los pacientes aquejados de un dolor abdominal.

Prevencin
Es casi imposible prevenir esta enfermedad, ya que sus sntomas tienen un comienzo brusco y conociendo su etiologa, esto se hace obvio. Pero s es posible
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rganos vecinos: ciego, asas intestinales, epipln y la pared abdominal y forma una tumefaccin palpable; es un mecanismo defensivo. En estos casos el paciente refiere una historia de varios das y tambin haber recibido tratamiento con antibiticos. El estado general no est tomado. A la palpacin se encuentra la tumefaccin, que es dolorosa, localizada en fosa ilaca derecha o flanco. Se le puede indicar un examen radiolgico, un ultrasonido abdominal o una laparoscopia, que puede reafirmar el diagnstico. Se debe descartar el cncer del ciego, la tuberculosis cecal y la enfermedad de Crohn. El tratamiento en estos casos es el uso de antibiticos parenteral y oral, seguir su evolucin y en cuatro a seis meses despus del episodio agudo extirpar el apndice para evitar una recidiva del proceso agudo. La evolucin del proceso se seguir por la clnica, los leucogramas y la eritrosedimentacin. Absceso: que se diagnosticar por la evolucin, en que se encontrara un agravamiento de los sntomas, fiebre alta, taquicardia y al examen de la tumefaccin se encontrar que est muy dolorosa y fluctuante. El examen con ultrasonido, dar el diagnstico al encontrar una zona ecolcida o masa compleja. El tratamiento de esta complicacin es su drenaje y si se pudiera, extirpar los restos del apndice. 2. A distancia: algunas que antes se vean, en la actualidad apenas se ven por el uso de los antibiticos: pileflebitis, embolia pulmonar, abscesos mltiples del hgado y el absceso subfrnico. 3. Generales: debido a un agravamiento del proceso agudo apendicular o a la demora a la intervencin quirrgica, puede sobrevenir una sepsis generalizada y shock, lo cual conlleva una alta mortalidad.

y adems se encuentran en estado nutricional e hidroelectroltico normal, por lo que es muy raro que haya que tomar medidas preoperatorias de hidratacin y correccin de desequilibrio hidroelectrolticos; pero si los hubiera, sera necesario hacerlo de manera rpida para acelerar el tratamiento quirrgico. Los exmenes complementarios realizados permiten tener una idea del estado general del paciente y solo en enfermos de edades avanzadas ser necesario explorar sus sistemas respiratorio y cardiovasculares. Es necesario tomar medidas antiinfecciosas, ya que la apendicectoma en la apendicitis aguda es una operacin clasificada como contaminada y como tal en el presente es necesario el uso perioperatorio de antibiticos. Es de opinin general que los antibiticos de la familia de las cefalosporinas por sus caractersticas farmacocinticas y farmacodinmicas son las de eleccin en el uso de profilaxis perioperatoria; se usarn los que la experiencia ha sealado como las mejores. As se recomienda: Cefazolina de 1 g a 3 g intravenosa de acuerdo con la duracin de la intervencin. La primera dosis se administra a la induccin anestsica. Tambin se puede usar cefatoxime de 1 g a 3 g en la misma forma que la anterior. Ceftriaxona 2 g a la induccin de la anestesia. Si la apendicitis aguda encontrada fuera no perforada, no sera necesario usar ms antibiticos en toda la evolucin de la enfermedad. Si al abrir el abdomen se encuentra perforado el apndice y pus localizado en la zona ceco-apendicular; sera conveniente aadir a los antibiticos usados el metronidazol, que tiene accin contra los grmenes anaerobios (dosis de 500 mg/12 h). Tambin se recomienda extender el uso del antibitico durante 24 a 48 h ms. Si la peritonitis fuera generalizada ya no sera un uso profilctico, sino una teraputica por varios das y otras medidas que se salen de los lmites de este tema y que estn expuestos en el tema de peritonitis. Operacin La anestesia que se recomienda es la general endotraqueal, debido al carcter de urgencia de esta intervencin. Se recomienda el uso de la incisin pararrectal interna derecha infraumbilical, que facilita un acceso amplio a la regin ceco-apendicular y permite extirpar el apndice en cualquiera de las posiciones en que se encuentre: retrocecal, retroileal, subheptica y pelviana.
Captulo 79. Apendicitis aguda 949

Tratamiento
El tratamiento de la apendicitis aguda es quirrgico y debe realizarse lo ms precoz posible, para evitar complicaciones y la mortalidad alta que acompaan a las intervenciones tardas en esta entidad. Solo se expondrn algunos detalles de la tcnica que son indispensables para una correcta conducta en el tratamiento de la apendicitis aguda. Tratamiento preoperatorio La inmensa mayora de los enfermos aquejados de una apendicitis aguda son por lo general personas jvenes, que no presentan afecciones generales graves

Algunos usan la incisin de Mc Burney, pero que tiene el inconveniente de que si el diagnstico es errneo hay que hacer otra incisin quirrgica. Se recomienda que si el cirujano no encuentra lesiones de apendicitis aguda, debe explorar bien el abdomen, para encontrar la causa de los sntomas que aquejaban al paciente. Si se decide a practicar la apendicetoma por va laparoscpica esto puede hacerse teniendo la precaucin de aspirar bien los lquidos abdominales encontrados y sacar el apndice del abdomen sin contaminar la pared abdominal. Cualquiera que sea el mtodo que se use: el abierto o el laparoscopio, es necesario que el cirujano asegure bien la hemostasia, ligando con cuidado la arteria apendicular y la base del apndice, para evitar complicaciones posoperatorias (Fig. 79.7).

Tratamiento posoperatorio
Si la intervencin se hizo sin accidentes y no haba peritonitis generalizada se puede empezar la alimentacin oral a partir de las 8 h a 10 h y tambin la movilizacin del paciente; hasta ese momento se suministrar alimentacin parenteral a base de soluciones de hidrato de carbonos y electrolticos. En el caso de la ciruga laparoscpica, el alta ser ms rpida que en la ciruga abierta. Es necesario administrar analgsicos parenterales en las primeras 24 h a 48 h. La recuperacin del paciente en la inmensa mayora de los casos es completa, a los pocos das; y puede reincorporarse a sus obligaciones habituales entre los

15 y 30 das. En los operados por va laparoscpica es corriente que lo hagan a los 7 das. Esta es la evolucin de un posoperado normal; en el acpite de las complicaciones se indic las que pueden aparecer provocadas por la intervencin o de la propia enfermedad apendicular aguda. Cuando al abrir el abdomen se encuentra un plastrn apendicular, lo prudente sera cerrar la cavidad y administrarle antibiticos en el posoperatorio y segn su evolucin con leucogramas seriados junto con eritrosedimentacin y a los 60 o 90 das practicarle una apendicetoma de modo electivo, para evitar otro ataque apendicular. Si en la evolucin de un plastrn apendicular se observa que el enfermo no sigue mejorando y comienza a presentar fiebre, taquicardia, y la zona se hace dolorosa y da la sensacin de fluctuacin, se proceder a intervenir al paciente, drenando el absceso y, si es posible, extirpar los restos del apndice. Se debe evitar romper las adherencias creadas por el organismo, para que no se disemine la infeccin por toda la cavidad peritoneal. Como complicaciones propias de la intervencin pueden aparecer en el posoperatorio inmediato una hemorragia intraperitoneal por aflojamiento de la ligadura de la apendicular, la cual se tratar con la reintervencin y ligadura de la arteria. Puede irse la ligadura del mun apendicular y aparecer una peritonitis generalizada o una fstula estercorcea que deben tratarse individualmente y tienen alta mortalidad. Ms tardamente puede presentarse un absceso subfrnico, oclusin intestinal mecnica, entre otras.

Fig. 79.7. Esquema de los pasos fundamentales de la reseccin del apndice vermicular, que deben siempre cumplirse, tanto en la apendicectoma abierta como en la laparoscpica.

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