Insuficiencia Coronaria

Dr. Juventino Amaya Amaya Febrero 2011

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La insuficiencia coronaria corresponde al conjunto de manifestaciones cardiacas consecutivas a un inadecuado equilibrio entre la necesidades y el aporte de oxigeno al miocardio.

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Las manifestaciones clnicas mas comunes son :

El Angor ( angina de pecho) n El Infarto Miocrdico.
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Otras manifestaciones:
La Muerte Sbita n La Insuficiencia Cardiaca.
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En la practica mdica se distinguen :

La insuficiencia Coronaria Crnica n El Sndrome Coronario Agudo
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La isquemia miocrdica es un desequilibrio entre los aportes y necesidades de oxigeno. Las necesidades de O2 miocrdico (MVO2) = Gasto coronario (Q cor) por la diferencia arterio venosa en O2 del miocardio (DAV) : MVO2 MVO 2 = Q cor x DAV

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La MVO2 depende de tres parmetros:

La Frecuencia Cradaca n La contractilidad n La tensin parietal del Ventrculo Izquierdo
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El gasto cardiaco es autorregulado. n La extraccin de O2 esta al mximo al estado de reposo. n Al esfuerzo el aumento de necesidades de oxigeno no pueden ser satisfechas que por el aumento del gasto coronario.
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La aterosclerosis coronaria es la principal causa de disminucin de los aportes de oxigeno al miocardio. Tres mecanismos se mezclan de forma variable:
La reduccin de la luz arterial (fija) por la placa de ateroma. Se dice que ella es significativa cuando reduce la luz en un 50%. n El tono vasomotor normal o patolgico. ( vaso espasmo, ectasia) n La trombosis coronaria aguda.
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Otras causas: EAO, IAO, taquicardia extrema, anemia, intoxicacin CO, Aortitis Sifiltica. El aumento de las necesidades de O2 surgen fisiolgicamente en (Esfuerzo fsico, estrs, emociones) y fisiofisio-patolgicas patolgicas (IAO, EAO, taquicardia extrema, MCHO)

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Primera causa de muerte de enfermedades cardiacas en el adulto. La mortalidad por esta causa aumenta con la edad . Mxima a los 70 aos. El porcentaje de mujeres es muy bajo antes de los 50 aos.

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La Aterosclerosis es la principal causa de insuficiencia coronaria. Insidiosa, sintomtica hasta que esta avanzada e irreversible cuando se vuelve sintomtica ( angor, infarto, muerte sbita, insuficiencia cardiaca) La Aterosclerosis es multifactorial: aspectos gentico y del medioambiente..

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Los factores de riesgo coronarios (FRCV)

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Herencia, edad, sexo, tabaco, HTA, diabetes, hipercolesterolemia, menopausia.

Aumentan la probabilidad de desarrollar una coronariopatia.

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Insuficiencia coronaria crnica

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Manifestacin principal:
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Angor estable ( recordar la IC)

El dolor Anginoso
Dolor torxico paroxstico que traduce una isquemia miocrdica reversible. n El interrogatorio da este diagnstico. n Varias formas clnicas de presentacin. n Como aparece el angoruna pregunta vital
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Angor de esfuerzo es la forma mas comn

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Causas que aumenten la FC deben de ser buscadas: emocin, contrariedad, clera, pesadillas (angor del sueo), relaciones sexuales. Techo isquemico ( considerar el fri, el viento, postpostprandial) tratar de clasificarlos en : Angor de vida corriente o de esfuerzos inhabituales. Corrientemente breve y cede con el reposo y/o despus de usar NTG.

Parmetros a recolectar:
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Duracin del dolor:

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Frecuencia : diaria, semanal, mensual

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Angor mixto: de esfuerzo y luego tiene episodios al reposo ( inestable) Angor de primodcubitus = disfuncin ventricular izquierda. SU valor semiolgico puede ser muy grave y ser un dato clnico de lesin del tronco izquierdo y/o tritrivascular severo. La coronariografa es URGENTE. Angor exclusivo de reposo es RARO y podra tratarse de un vaso espasmo. Angor de Prinzmetal : EKG en crisis presenta una elevacin del ST transitorio. Los episodios son nocturnos o matutinos. Este tipo de angor a veces es Sincopal por BAV paroxstico o TV.

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IC puede complicar el angor Paroxstica: Angor de primodcubitus izquierda. ( tronco izquierdo y/o tritri-vascular severo, I. Mitral Isquemica por disfuncin del pilar =EAP) Crnica: Miocardiopata Isquemia
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Miocardio Hibernarte Secuelas de Infartos antiguos Episodios Isquemia miocrdica indolora lleva a mi cardiopata dilatada ( hipocintica)

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Isquemia Silenciosa:
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Se descubre con exmenes complementarios (EKG, P de E, Eco cardiografa, Medicina Nuclear, Holter ) o en autopsia. P de E positiva o una secuela de IAM Paciente anginoso con episodios tambin silenciosos PostPost -IAM IAM la P de E es positiva sin dolor. Cardiomiopatia Isquemica silenciosa descubierta durante los estudios etiolgicos. Muerte Sbita (demostracin anatmica)

En quienes se encuentra:
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Que busca el examen clnico Los factores de riesgo coronario Otras localizaciones de la aterosclerosis( MI, cartidas, aorta, SNV) Datos de Hipercolesterolemia (arco corneal, xantomas, xantelasma) Signos de Insuficiencia Ventricular (mal pronostico).) Signos de isquemia o secuelas de IAM

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Diagnostico y evaluacin del angor Al final del interrogatorio y examen clnico el medico debe ser capaz de evaluar
Riesgo a priori de ser coronario (que hacer?) n La severidad del problema coronario: umbral, numero, duracin, respuesta a NTG, primo decbito, signos de IVI, EKG.
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Diagnostico por etapas del angor estable:

(siempre hay un riesgo a priori de error) n Es necesario exmenes complementarios
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Tres etapas:
El interrogatorio n Dos exmenes nono-invasivos : La P de E y la Percusin Miocrdica. ( Tc99 y/o Talio 201) n La coronariografia. ( la referencia)
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Interrogatorio permite definir el riesgo a priori de un paciente. Este riesgo depende de tres factores:
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Carcter del angor, el sexo y la edad.

Hombre 50 aos, con angor tpico tiene una probabilidad superior al 90%, mientras que una mujer de la misma edad tiene un 60%. Hombre 50 aos, con angor atpico tiene una probabilidad superior al 50%, mientras que una mujer de la misma edad tiene un 30%. Hombre o mujer asintomticos, la probabilidad es muy baja. El riesgo aumenta en el hombre despus de los 50 aos y en la mujer despus de los 60, sobretodo si hay factores de riesgo coronario.

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P. de E y Perfusion miocrdica ( Su valor

predictivo depende) :
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La sensibilidad (P de E = 70 %, Ta201 = 80 %), La especificidad (P de E = 80 %, Ta2001 = 90 %), Del riesgo coronario a priori (interrogatorio)

Esto quiere decir que los exmenes complementarios solo son necesarios cuando existe un riesgo a priori moderado o bajo.

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Cuando el angor es tpico y el riesgo coronario alto:

La clnica sola permite concluir el diagnostico n La positividad de la P de E y/o la perfusin miocrdica slo confirman el diagnostico y permiten evaluar la severidad de la enfermedad coronaria. n Si las pruebas resultan negativas no se puede eliminar el diagnostico de enfermedad coronaria.
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Dolor torxico dudoso o el riesgo coronario es moderado es necesario comparar dos pruebas no invasivas ( P de E y perfusin miocrdica). Si los dos exmenes son negativos podemos eliminar el diagnostico de enfermedad coronaria. Si ambos son positivos el diagnostico se confirma. Si son discordantes, entonces se impone hacer una coronariografia para concluir.

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Paciente asintomtico con riesgo coronario bajo.

Una prueba negativa elimina el diagnostico n Si uno de los dos exmenes es positivo, ser necesario hacer una coronariografa.
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Casos en que se hace la coronariografia de inicio: Contexto clnico lo exige:

Profesin de riesgo (conductor de carreteras (camioneros) , transporte comn, pilotos de trenes, pilotos areos) , n Pacientes ansiosos que desean saber todo de una sola vez, principalmente por carga gentica fuerte, n Caractersticas clnicas de mal pronostico desde el inicio, para adaptar el tratamiento.
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El mecanismo del angor es importante para recomendar el tratamiento. Argumentos clnicos, parapara-clnicos clnicos y la coronariografia. Fuera de la angina de Valvulopatias articas, y MCO, solo hay tres mecanismos posibles:
Aterosclerosis n Vaso Vaso-espasmo espasmo n Coronarias sanas ( Sndrome X)
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El diagnostico de la severidad reposa sobre: Clnicos: frecuencia, duracin, intensidad, nitrosensibilidad, primodecubitus, signos de IVI, angor sincopal, HTA Repolarizacion alterada permanentemente en el EKG de reposo Cardiomegalia a los RX P de E: Depresin del ST>2mm, positiva a baja carga ( menos de 90 watts y/o menos de 6 min, o a menos del 80% de la FCMT, intolerancia al esfuerzo) Fraccin de Eyeccin al ECOCARDIOGRAMA < 40% Coronariografia: lesin del tronco izquierdo y/o lesiones trivasculares

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Tratamiento

Encargarse de tratar a un paciente isquemico debe de tener en cuenta:

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Desaparecer o disminuir el angor, mejorar la calidad de vida, disminuir la morbilidad y la mortalidad.

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Disminuir, detener y/o regresar la progresin de la enfermedad. Prevenir y/o Corregir la IVI Evitar los accidentes tromboticos. Disminuir la rere-estenosis estenosis post angioplastia (revascularizacion percutanea) y evitar la degeneracion de los puentes coronarios.

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Tratamiento
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Recurso teraputicos.
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Antianginosos, la angioplastia coronaria, la ciruga de revascularizacion coronaria y para alcanzar objetivos secundarios los antitromboticos, los hipocolesterolemiantes e inhibidores de la enzima de conversin.

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Tratamiento
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Eficacia de los diferentes tratamientos. Tratamiento Medico.

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Disminucion del umbral isquemico en la P de E es el nico que ha sido utilizado. No hay estudios que muestren una diferencia entre frmacos ????

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Tratamiento
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Tx mdico vrs Ciruga LA CIRUGIA es superior en pacientes severos ( tronco izquierdo, tritronculares y con disfuncin del VI) Bitronculares con lesin de la IVA proximal. Meses ganados despus de 10 aos de ciruga: 20 meses T. Comn, 12 para las FE VI alteradas y 6 meses para los tritronculares. 75% estn libres de eventos isquemicos los primeros 5 aos, 50% a 10 aos y 15% a 15 aos. La mortalidad operatoria es al momento en el mundo del orden del 1% en pacientes con angor estable crnico.

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Tratamiento
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Angioplastia vrs Ciruga PTCA solo el 5% necesitan una segunda intervencin los meses posteriores. En trminos de mortalidad y de infartos la PTCA es superior, salvo en los diabticos en donde la ciruga presenta mejores cifras. La morbilidad es mucho mas baja en angioplastia.

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Tratamiento - Indicaciones
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La seleccin del tratamiento debe de tener en cuenta: Gravedad de la angina, estado evolutivo de la enfermedad, la edad, estado del rbol coronario , FE alterada Estado general del paciente Conocimientos sobre la eficacia de los diversos tipos de tratamiento Probabilidad de xito de la revascularizacion de acuerdo al equipo medico. ( Entrenamiento, numero de procedimientos, etc) Del consentimiento del paciente.

La seleccin teraputica no debe de ser influenciada por el entusiasmo de los mdicos por uno u otro mtodo, ni por intereses econmicos personales o colectivos.

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Tratamiento Angor estable crnico
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Consejos higinico - dietticas Tratamiento Farmacolgico Beta bloqueadores ( atenolol, bisoprolol, carvedilol, metroprolol) Calcioantagonistas (amlodipina, diltiazen, verapamilo) Aspirina (dosis de 81 mg hasta 325 mg en una sola toma al da) Nitratos: 55-Mononitrato Mononitrato de isosorbide, Dinitrato de isosorbide, nitroglicerina). Recordar el uso subsub-lingual lingual Crisis de angina que despus de 15 min de haber usado NTG SL no cede hablar al medico y/o consultar al hospital mas cercano. Vigilancia del perfil lipidico Control de factores de riesgo

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Tratamiento Angor severo
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Angor invalidante pese a tratamiento medico farmacolgico optimo (graves) Estudios necesarios (P de E y Coronariografa)) permitira evaluar el tratamiento de revascularizacin endovascular y/o ciruga.

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Tratamiento Pronostico
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Treinta segundos..treinta aos Len Gallavardin inicios S XX en su libro prcis des maladies du cur et de l'aorte (1908) l'histoire naturelle de l'angine de poitrine. Nitrito de amilo y NTG parche Hoy el pronostico es mejor ??? Donde ?? y para quienes ???

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Tratamiento SCA
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Angina Inestable y el IAM y tienen en comn tres variables:

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Ruptura de Placa, Trombosis y Vasoespasmo y vaso motricidad.

Tratamiento precoz Dolor asociado o no a cambios EKG SCA se presenta en sus inicios de igual forma por lo que el Dg. Inicial es el de angina inestable. Elevacin del ST, hace el diagnostico de IAM y debe de desobstruirse la arteria culpable lo mas pronto posible. Los pacientes con EKG sin alteraciones se manejan asi: (ASA, heparina, BB) se observa el EKG monitoreo y los marcadores biolgicos (enzimas cardiacas). Cualquier modificacin ..hace que se maneje como IAM.

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Tratamiento

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Tratamiento

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Alessandro di Mariano Filipepi Florencia, 1445 - id., 1510) Rehuy el realismo a ultranza y se inclin por un estilo basado en la delicadeza, la g racia y un cierto sentimentalismo. Uno de ellos fue Filippo Lippi, maestro e inspirador de la obra de Botticelli. ste comenz su trayectoria artstica con obras de temtica religiosa, en particular vrgenes que, como la Virgen del Rosal, denotan un g ran vigor compositivo.