SISTEMA URINARIO

Juan Carlos Ballut Pestana MVZ . MSc

Facultad de Medicina Veterinaria y Zootecnia Universidad de Crdoba
Email: jcballutp@yahoo.es

Riones
Aspectos anatmicos

RD

RI

RI: 2-5V lumbar

RD:13VT a 3VL

Aspectos anatmicos

190.000 (gato) 400.000 (perro)

Glomrulo
Aspectos anatmicos

Aspectos fisiolgicos

Toxinas

RIONES

Funcin excretora (filtracin, secrecin):

y productos nitrogenados

Funcin reguladora y homeosttica (filtracin, secrecin y reabsorcin tubular):

Lquidos

corporales, electrolitos y minerales Acido-base, Termorregulacin

Funcin biosinttica:
Hormonas

y productos qumicos

Funcin metablica (perro)

Produccin y composicin de orina

Filtracin glomerular (dependiente de la presin hidrosttica)

Secrecin tubular Reabsorcin tubular

Examen clnico del aparato urinario

Historia clnica Examen fsico del animal Anlisis de orina Bioqumica sangunea, hemograma Examen microbiolgico Radiografa, ultrasonografa Endoscopia, laparoscopia, laparotoma Biopsia Necropsia

Historia clnica
Anamnesis

Trastornos de la miccin Poliuria polidipsia Lumbodinia Perdida de peso Hematuria Fiebre

Indicaciones para la aplicacin de pruebas de funcin renal

Poliuria / polidipsia Enfermedades renales Emaciacin, letargia o apata de origen desconocido Disuria Edema Hematuria evidente Dolor abdominal Monitoreo en recuperacin de cualquier padecimiento. Chequeo general

Terminologa
Trastornos de la miccin

Disuria: miccin difcil Tenesmo vesical o urinario: posiciones de miccin y de esfuerzo prolongado Estranguria: orina a gotas Incontinencia urinaria (uracratia): miccin sin adoptar posicin Hematuria: orina con sangre

Poliuria: aumento en la cantidad de orina Polaquiuria: aumento en la frecuencia Oliguria: disminucin en la cantidad Anuria: supresin de la miccin

Exploracin del aparato urinario

Palpacin externa Dolor Tamao Consistencia

Palpacin y percusin externa Vaca (no palpable)

sondeo

Volumen urinario
Perros

(20 a 40 ml/Kg/da) Gatos (18 a 25 ml/Kg/da) 50 ml/Kg/da (poliuria) 7 ml/Kg/ da (oliguria)

La produccin total se mide recogindola de un periodo de 24 horas

Densidad urinaria
(1.008 a 1.012) no altera la concentracin del filtrado glomerular Hipostenurica ( 1.007) no est presente la falla renal
Isostenurica

Causas generales
Hematuria
Neoplasias Trauma Inflamacin Infeccin Urolitiasis Glomerulonefritis Hidronefrosis Hemofilia Prostatitis Trombocitopenia

Hemoglubinuria Mioglobinuria
Enf inmunolgica Hemolisis intravascular Reaccin por transfusin Fludos hipotnicos Parasitos intracelulares Enfermedad o traumatismo muscular hipertermia

Diferenciacin hematuria, hemoglobinuria y mioglobinuria

Recuento de clulas en el sedimento urinario Plasma/suero Hematuria Hemoglubinuria Mioglobinuria Presente Ausente ausente

Claro

Hemlisis si es muy severa

Creatina kinasa srica elevada

Causas de hematuria
Origen sistmico Trombocitopenia Toxicos cumarnicos hemofilia Origen renal Pielonefritis Calculos (pelvis renal) Neoplasia Trauma Hidronefrosis Rin poliquistico Glomerulonefritis Infarto renal Origen post-renal Cistitis Calculos (vejiga) Neoplasia Trauma Cuerpos extraos Hiperplasia prosttica Neoplasia prosttica

Valores sricos aumentados de la Urea

Insuficiencia

renal (hiperazotemia renal) Obstruccin de los urteres o uretra, uroperitoneo del flujo sanguneo renal y de la filtracin glomerular (deshidratacin, I CC, Choque) Exceso de protenas en la dieta Catabolismo
Por enfermedades (Inanicin, infecciones, fiebre, hipertiroidismo) Frmacos (glucocorticoides, tetraciclinas)

Efecto

posprandial)

Valores sricos disminudos de la Urea

Insuficiencia

heptica Hipoalbuminemia Puentes portosistmicos

Creatinina
Producto final del metabolismo muscular La excrecin renal es relativamente constante No sufre reabsorcin tubular No se afecta por la protena de la dieta, catabolismo, edad, sexo o ejercicio Generalmente se eleva despus de la urea

Aspectos generales de la enfermedad renal en perros y gatos

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

IRA
SEVERIDAD DEL DAO DIAGNSTICO TEMPRANO TRATAMIENTO ADECUADO

REVERSIBLE

MUERTE

IRC
IRREVERSIBLE PROGRESIVA TERMINAL

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Fisiopatologa
Injuria (txicos e isquemia) 20% gasto cardiaco Corteza renal (90% perfusin) - txicos (sistema contracorriente) Medula renal (10% perfusin) hipoxia

Fisiopatologa

IRA

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Etapas
Induccin: inicio del dao (baja densidad y azohemia) Mantenimiento: lesiones tubulares (obstruccin tubular, vasoconstriccin arteriolar aferente, vasodilatacin arteriolar eferente y disminucin en la permeabilidad) Recuperacin: mejora de la funcin renal (flujo normal de orina)

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Signos clnicos

Presentacin rpida (IRA vs IRC terminal) Depresin, anorexia, vmito, debilidad, deshidratacin Antecedentes BUN, creatinina, urianlisis Signos neurolgicos no especficos Necrosis palatina, gingival o lingual (raro) Anemia (no es comn)

Eliminar causa mas comunes

1.030 P y 1.035 G

1.030 P y 1.035 G

Polidipsia psicgena 1.030 P y 1.035 G 1.030 P y 1.035 G Diabetes inspida central Ningn cambio de volumen Reduce volumen de orina

Polidipsia psicgena Con lavado renal

Concentracin orina No concentracin orina Diabetes inspida central Con lavado renal

Diabetes inspida nefrognica

Prueba modificada de privacin de agua

1. 2. 3.

4.

Pacientes no azohemicos Cateterizar y vaciar la vejiga Pesar el paciente al inicio de la privacin de agua Medir cada 2 horas, densidad urinaria y peso corporal (30 minutos en pacientes con poliuria copiosa)

Prueba de la vasopresina
1.

2.

3.

Asegurarse que la vejiga est vaca Administrar ADH (2 a 3 U - Intramuscular) Medir gravedad especfica cada 2 horas

Prueba de solucin salina hipertnica (metodo de Hickey-hare)

1. 2.

3.

Solucin salina al 2.5% Infusin endovenosa (0.25 ml/Kg) durante 45 minutos Volumen de orina, se mide durante tres periodos de 15 minutos

Parmetros de evaluacin de la IRA

1.

2. 3.

4.

5. 6.

Monitoreo en la produccin de orina (1-2 ml/Kg/hora) Oliguria, anuria (tratamiento inmediato) Poliuria (dao renal) Urianlisis (proteinuria, glucosuria, cilindros) Deteccin de enzimas urinarias (GGT) Evaluacin de electrolitos y equilibrio acidobase

Tratamiento de la IRA
1. 2.

Corregir las alteraciones hemodinmicas Disminuir las concentraciones de urea y creatinina

Tratamiento de la IRA

Corregir hipovolemia en 4 a 6 horas Solucin fisiolgica al 0.9% (hipercaliemia) Evitar la sobrehidratacin (crepitaciones, presin venosa, electrocardiograma) Bicarbonato (1-2 mEq/L, la mitad en bolo lento durante 15 minutos y el resto en infusin continua) Insulina (0.1-0,25 U/Kg IV) mas Glucosa al 50% (1-2 g/Unidad de insulina administrada (hipercaliemia) Gluconato de calcio al 10% (0.5-1 ml/Kg IV lento durante 15 minutos)

Tratamiento de la IRA

Induccin del diuresis Manitol : flujo tubular y TFG; ligero efecto vasodilatador; captura radicales libres - --- 10 20 % (0.5 - 1.0 gr/Kg IV) bolo lento durante 15 a 20 minutos Furosemida : mejora el flujo tubular, pero no incrementa la TFG Furosemida mas dopamina ( flujo sanguneo renal) dosis: furosemida (2-6 mg/Kg/ IV) cada 8 horas; dopamina (1-5 mcg/Kg/minuto en infusin continua) o (30 mg en 500 ml de solucin salina al 0.9%) Ojo con la dosificacin estricta de la dopamina

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

Etiologa

Perros Enfermedad tubulointersticial crnica Insuficiencia renal aguda irreversible Displasia o aplasia renal Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Leptospirosis Pielonefritis crnica Nefrolitiasis bilateral Hipertensin Hereditaria (sharpei, Beagle, Poodle, etc..) Gatos

IRC

Congnita, familiar o de origen adquirido

Enfermedad tubulointersticial crnica Rion poliquistico Glomerulonefritis Amiloidosis Hidronefrosis bilateral Pielonefritis crnica Linfosarcoma primario Nefrotoxinas

I.R.C.
Disfuncin glomrulo - tubular

Prdida del manejo del agua y electroltos

Retencin de H+ Prdida de CO2 H+

Retencin de drogas y sustancias txicas

Liberacin de Renina

Dficit de Eritropoyetina

Poliuria Isostenuria Na K

Acidosis Metablica

urea creatinina Ac. rico etc.

Hipertensin Arterial

Anemia

Alteraciones del Ca y P

alteraciones cardiovasculares, digestivas, neurolgicas, seas, pulmonares, drmicas, etc.

Nauseas Vomito Intolerancia a la glucosa fatiga

Guanidinas: Metilguanidina Ac. Guadinoactico Ac. guadinosuccinico

Perdida de apetito Alt factor III plaquetario

Urea y creatinina (laboratorio)

Aminas alifticas: Dimetilamina Trimetilamina

Inhibicin de la eritropoyesis

Poliaminas: Espermina Espermidina

Aliento urmico y Alt del comportamiento

Complicaciones seas

Osteodistrofia renal

PTH: reabsorcin de P (tub prox) promueve la formacin de calcitriol

Complicaciones digestivas

Estomatitis y ulceras (enf periodontal problema) Hemorragia gingival Sialorrea Esofagitis por reflujo y retraso en el vaciado gastrico (alt metabolicas y electrolticas) Vomito (central y perifrico) Pancreatitis

COMPLICACIONES HEMTICAS
Anorexia Toxinas urmicas

Hierro

eritropoyetina

Hemolisis extravascular

Hemorragias (alt plaquetarias)

Fibrosis medular

Hiperparatiroidismo Renal secundario

Complicaciones cardiovasculares

Diagnstico

IRC

Pacientes estables Azohemia establecer diferencias de origen Hiperfosfatemia

Parmetro IRA Previamente normal IRC Poliuria y polidipsia Perdida de peso Crecimiento lento Anemia no regenerativa Incrementada previamente Azotemia constante Ausente y puede presentarse en la fase terminal Poliuria y oliguria en la fase terminal Normal, disminuido o incrementado En ocasiones disminuidas

Historia

Hemograma BUN y Creatinina Hipercalemia Produccin de orina Tamao del rin Densidad sea

Hto normal o policitemia Previamente normal Azotemia progresiva Puede estar presente Oliguria o normal Normal o incrementado Normal

Tratamiento de IRC
o

o
o o

Manejo conservador (corregir dficit y exceso) Objetivos: Aminorar los signos clnicos de uremia Minimizar los trastornos asociados con exceso o prdida de electrolitos, vitaminas y minerales Proporcionar un adecuado aporte nutricional Modificar la progresin a estados avanzados de insuficiencia renal

Tratamiento de IRC
Nauseas y vmito
o
o

o
o

Clorpromazina 0.5 1.5 mg/6 a 8 horas IM o IV Metoclopramida 0.2 0.5 mg/Kg/ 6 a 8 horas Sc IV Cimetidina 5 10 mg/Kg /12 horas IV (perros) y 5 mg/Kg/12 horas (gatos) Ranitidina 2.2 a 4.4 mg/Kg/12 horas (perros) y 2.2 mg/Kg/12 horas (gatos)

Tratamiento de IRC
Hipocaliemia y acidosis metablica
o
o o o o o

Gluconato de potasio 2 a 6 mEq/gato/da Agentes alcalinizantes cuando son necesarios Bicarbonato (VN: 18 24 mEq/L) Dosis: 8 12 mg/Kg/8 a 12 horas Administracin en varias dosis pequeas Valoracin 10 a 14 das

Tratamiento de IRC
Hiperfosfatemia
o
o o o

o
o

Limitar el consumo de fosforo en la dieta Valoracin 10 a 14 das Agentes fijadores de fosforo (basados en aluminio o calcio) Fosfato srico (VN: 60 mg/dl) Dosis: 100 mg/Kg/da dividido en dos o tres tomas Elevar consumo de calcio (calcitriol 1.5 6.6 ng/Kg/da)

Tratamiento de IRC
Anemia
o
o o o o

Anablicos (primeros utilizados) Eritropoyetina humana (rHuEPO) Dosis: 50 -150 U/Kg /SC, tres veces a la semana Darbepoetin Hierro mas eritropoyetina

Tratamiento de IRC
Hipertensin sistmica
o
o o o

Limitar la expansin de volumen extravascular Contrarrestar los efectos vasoconstrictores Restriccin de sodio Manejo farmacolgico si la restriccin de sodio no ha sido efectiva IECAS:
o o o

Enalapril 0.25 3.0 mg/Kg P.O cada 12 horas Captopril 0.5 2.0 mg/Kg P.O cada 8 a 12 horas Benazepril 0.25 1 mg/Kg P.O cada 24 horas

Tratamiento de IRC
Soporte nutricional
o o o o

Reducir el contenido de protena (dao) Reducir el fosforo (desarrollo) La protena de la dieta debe ajustarse a las necesidades de cada paciente Dieta proteica:
12 a 14 % (perros) o 20 a 22 % (gatos)
o

Infecciones de tracto urinario (ITU)

MECANISMOS DE DEFENSA DEL HUESPED NORMAL

MICCIN NORMAL Frecuencia de Vaciado Completo Vaciado ESTRUCTURAS ANATOMICAS: Presin y caractersticas del endotelio uretral Peristalsis uretral y longitud de la uretra Fraccin antibacteriana prosttica Vlvula ureterovesical MECANISMOS DE DEFENSA DE Propiedades antimicrobianas intrnsecas de la mucosa Superficie mucoproteica (mucopolisacridos) Exfoliacin de clulas Produccin de Anticuerpos - Ig A PROPIEDADES ANTIMICROBIANAS DE pH urinarios extremos (altos o bajos) Adecuado volumen urinario Hiperosmolaridad

FACTORES PREDISPONENTES A IU
INCOMPLETO VACIADO : Daos de la inervacin, Reflejo de disinergia RETENCIN DE ORINA Obstruccin: Clculos - estenosis - neoplasmas - hernia de vejiga - enfermedades prostticas DEFECTOS ANATOMICOS Anormalidades congnitas /adquiridas rbol urinario: Divertculos, Ureteres ectpicos

DAO DEL EPITELIO Trauma: cateterizacin - clculos - neoplasias - Excrecin de drogas citotxicas

Inmunodeficiencias: Cushing - Diabetes - Drogas Inmunosupresoras

ALTERACIN VOLUMEN / COMPOSICIN 1-Disminucin del volumen: < consumo de agua- Deshidratacin - Oliguria Renal 2-Alteracin de la composicin de la orina: Glucosuria -Orinas diluidas

ITU
Vas de infeccin
Ascendente Hematgena Descendente Por

y linftica

contiguidad

localizacin de la infeccin
HISTORIA

TRACTO URINARIO BAJO

Disuria; Polaquiuria, Incont.de Urgencia Hematuria macroscpica principalmente al Final de la miccin No signos sistmicos Recientes cateterizaciones o uretrostomas. Cambios del color-olor de la orina No deteccin de anormalidades, Vejiga: pequea, dolorida, engrosada (a menos que la uretra est obstruida) Urolitos o masas palpables en uretra o vejiga Anlisis de Orina: Cambios en el: color, olor (ptrido amoniacal) y pH Piuria Hematuria Proteinuria Bacteriuria Hemograma:Normal Azotemia Normal

EXAMEN FISICO

TEST DE LABORATORIO

RAYOS X ECOGRAFIA

Riones sin alteraciones. Anormalidades estructurales del tracto bajo: Litiasis (vejiga uretra), tumores Espesor o irregularidad de la pared vesical

localizacin de la infeccin
HISTORIA

TRACTO URINARIO ALTO

Poliuria - Polidipsia Cambios del color - olor (amoniacal - ptrido) de la orina Signos sistmicos de infeccin - sepsis Signos de falla renal No deteccin de anormalidades Fiebre u otros signos sistmicos de infeccin (aguda) Dolor: renal - abdominal (aguda) El tamao renal es normal, aumentado (aguda) o disminuido (crnica) Cambios en el: color, olor, Ph Piuria Hematuria Proteinuria Bacteriuria Cilindros granulares o de glbulos blancos Alteracin de la concentracin. Azotemia Leucocitosis Tamao renal incrementado o disminuido Anormalidad de la forma renal Nefrolitos Pelvis renal dilatada o divertculo renal Evidencia de obstruccin de la excrecin de orina (hidronefrosis)

EXAMEN FISICO

TEST DE LABORATORIO

RAYOS X ECOGRAFIA

localizacin de la infeccin
Hallazgos
Sitio de Infeccin Historia* Examen Fsico* Test de Laboratorio*1
Anlisis de Orina: Cambios en el: Descarga uretral Prostatitis aguda / independiente de la miccin. Abcesos Signos sistmicos de Prostaticos infeccin Dificultad para orinar o defecar Claudicacin de miembros posteriores o dificultad locomotora

ITU
Radiografa Ultrasonografa*2
Agrandamiento, bordes indistinguibles Quistes Abscesos Reflujo de medio de contraste en la prstata

Fiebre u otros color, olor, pH signos de infeccin Piuria sitmica Dolor abdominal o Hematuria Proteinuria prosttico Bacteriuria Prostata Leucocitosis agrandada y/o asimtrica Citologa uretrorrea: inflamacin por infeccin

Prostatitis Crnica

Infeccin urinaria Recurrente Descarga uretral independiente de la miccin Disuria

Frecuentemente no se detectan anormalidades Pstata agrandada asimtrica

Normal recuentos de Glbulos Blancos Anlisis de orina: similar a prostatis aguda

Similar a prostatitis aguda Anormalidad de la uretra posttica Mineralizacin

Urolitiasis

Formacin en las vas urinarias de sedimentos compuestos por uno o ms cristaloides poco solubles. Los sedimentos microscpicos (cristales) los precipitados macroscpicos ms grandes( urolitos) Los urolitos pueden formarse en cualquier lugar de las vas urinarias

Clculos urinarios (urolitos)

Al menos 70% de un solo mineral se clasifican como ese tipo de mineral Los urolitos que tienen un nido y capas de diferentes tipos de minerales (compuestos) Los urolitos < 70% de un solo componente mineral y sin un nido ni cortezas (mixtos)

corteza calculo Clistales de superficie Nido

Urolitiasis

Signos clnicos
Nmero, forma y localizacin
UROLITIASIS HEMATURIA DISURIA POLAQUIURIA OBSTRUCCIONES

ITU POLIPOS NEOPLASIAS

UROCULTIVOS DIAGNOSTICO POR IMAGEN

Confirmacin de la urolitiasis y factores predisponentes

Inflamacin Ph Cristaluria urolitiasis ? Tipo de cristal patognomnico Refrigerarse la orina?

Definir ITU primaria o secundaria Cultivo parte interna del urolito Cultivo mucosa vesical

Confirmacin de la urolitiasis y factores predisponentes

Factores que ayudan a predecir la composicin de los urolitos

Recoleccin de urolitos

Anlisis cuantitativo de los urolitos

Cristalografa ptica (Microscopia de luz polarizada) La espectroscopia infrarroja (espectrofotometro de infrarrojos transformado de Fourier) La microscopia electrnica de barrido con microanlisis de rayos x
Canadian Veterinary Urolith Centre The Minnesota Urolith Center The Budapest Urolith Center

Teora de la precipitacin-cristalizacin
Sobresaturacin relativa

La formacin, el crecimiento y la disolucin de los cristales urinarios dependen de las concentraciones de los minerales que constituyen el cristal que estn libres para reaccionar entre s El cociente del producto actividad dividido por el producto de solubilidad termodinmico para esa sal
Q-S
SSR = Q

Q = concentracin soluto en un instante dado

S= solubilidad soluto en el equilibrio

Teora de la precipitacin-cristalizacin
Sobresaturacin relativa de la orina

Hiptesis de la nucleacin
1. 2. 3. 4. Magnitud de excrecin renal de cristaloides Ph urinario (favorable a la cristalizacin) Retencin urinaria Concentracin baja de inhibidores de la cristalizacin en la orina

Magnesio Citrato

Teora de la inhibicin de la cristalizacin

Crecimiento de los cristales

SSR

Duracin del paso (nido) a travs de las vas urinarias Grado y duracin de la sobresaturacin de la orina Propiedades de los cristales

Manejo general de la urolitiasis

Depende de la sinologa y estado fsico del paciente
Azohemia posrenal

Estabilizar al paciente

Descompresin vejiga

Extraccin quirrgica

Manejo general de la urolitiasis

Eliminacin de factores de riesgo diversos

Estimulacin de la diuresis

Manejo general de la urolitiasis

Eliminacin de factores de riesgo diversos

Estimulacin de la diuresis

Manejo general de la urolitiasis

Eliminacin de factores de riesgo diversos

El tratamiento de las ITU es obligatorio para reducir el riesgo de formacin de urolitos por estruvita
Tratar las enfermedades subyacentes que pueden potenciar las urolitiasis

Urolitiasis por estruvita

Urolitiasis por estruvita

Papel de las infecciones urinarias en la urolitiasis por estruvita

Urolitiasis por estruvita

Dilucin mdica
Estruvita esteriles

Estruvita No esteriles

Acidificantes urinarios

Dieta calculoltica

Antimicrobianos

Baja protena Baja fibra

Ac. acetohidroxmico
UREA
12,5 mg/kg por va oral cada 12 h

Urolitiasis por oxalato de calcio

No responden a disolucin medica (eliminacin mecnica y prevencin) Tratar enfermedades predisponentes Diuresis (sodio) Calcio y fosforo Protenas Ph urinario Tratamiento farmacolgico (citrato potsico hidroclorotiazida)?

GRACIAS