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Comprendiendo los Fundamentos de la Epidemiologa un texto en desarrollo

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Victor J. Schoenbach, Ph.D.


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Traduccin al espaol por Dra. Maria Soledad Velzquez, Epidemiloga


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Departmento de Epidemiologa Escuela de Salud Pblica Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill

Edicin otoo 2000

1999, 2000 Victor J. Schoenbach Traduccin al espaol 2003

Salvo que se indique lo contrario, el texto y diagramas de esta obra estn protegidos por los derechos de autor. Para obtener permiso de reproduccin (libre de costos para uso no comercial por parte de organizaciones de educacin acreditadas sin fines de lucro) por favor dirigirse a: Victor J. Schoenbach, Ph.D. Department of Epidemiology University of North Carolina School of Public Health Chapel Hill, NC 27599-7435 USA Victor@epidemiolog.net

Permiso para copiar o reproducir el material bajo derechos de autor y utilizado aqu debe ser obtenido directamente de ellos.

Agosto 1999, 2000 Chapel Hill, North Carolina

Prefacio
Los cursos de introduccin a la epidemiologa a menudo son llamados cursos de metodologa, y muchos estudiantes concurren a ellos esperando aprender los mtodos que han hecho que la epidemiologa sea tan importante. Por cierto, la metodologa es un aspecto esencial de esta rea y este texto contiene lo que habitualmente se incluye del tema. Pero, sobretodo para el novato, es fundamental aprender como piensan los epidemilogos sobre la salud y los factores que la afectan y el abordaje que toman los epidemilogos para su estudio. Existen muy poco mtodos exclusivos de la epidemiologa. El pensamiento epidemiolgico es su esencia. Por lo tanto, para mi, el objetivo principal de un curso introductorio, es el de explicar los conceptos y las perspectivas de este campo de estudio. He tenido el privilegio de ensear el curso de introduccin a la epidemiologa para los estudiantes de epidemiologa de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Carolina del Norte durante casi 20 aos y he sentido el placer especial de ensear estudiantes que han optado por la epidemiologa ms que venir a aprenderla como materia obligatoria. Tambin he tenido el honor de que mis colegas me hayan confiado la responsabilidad de presentar los conceptos y mtodos epidemiolgicos a nuestros estudiantes. A travs de los aos he escrito extensas notas de las clases, primero en respuesta a solicitudes de participantes de los cursos y luego para desarrollar mi propia comprensin. No todos los participantes de los cursos las han apreciado, pero he recibido suficiente retroalimentacin positiva y expresiones de inters de parte de estudiantes graduados que hasta han enseado sus propios cursos de epidemiologa, que he decidido presentarlas de nuevo como un texto en desarrollo. Uso el trmino en desarrollo porque contino hacindolo ms claro, desarrollndolo, refinndolo, corrigindolo y, espero que mejorndolo. Considerarlo un texto en desarrollo es tambin mi excusa para el hecho de que el material no est an listo para una publicacin formal. Es ms, a diferencia de un texto publicado, este volumen no pretende tener autoridad ni siquiera haber sido revisado en profundidad. Como trabajo en evolucin, su desarrollo continuo tiene prioridad sobre su apariencia y, debemos admitirlo, a veces sobre la precisin. * Aunque el procesamiento de texto es casi todo hecho por mi, el contenido por cierto no lo es. Adems de la exposicin y extenso desarrollo de conceptos y mtodos epidemiolgicos de cursos y publicaciones de otros autores, he tenido la buena fortuna de estudiar con y aprender de notables epidemilogos y bioestadsticos, entre los cuales estn John Cassel (fallecido), Gerardo Heiss, Barbara Hulka, Michel Ibrahim, Sherman James, Bert Kaplan, David Kleinbaum, Gary Koch,

Important errata, as I learn about them, are posted on a site on the World Wide Web (http://www.epidemiolog.net/).

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Lawrence Kupper, Hal Morgenstern, Abdel Omran, Ralph Patrick (fallecido), Dana Quade, David Savitz, Carl Shy, Cecil Slome (fallecido), H.A. Tyroler, and Edward Wagner. Mi forma de pensar y tambin este texto han sido muy beneficiados por la interaccin con otros colegas y docentes, coinstructores, asistentes de clase, colaboradores, asociados, personal de investigacin, y estudiantes. Debo resaltar en particular la asistencia de Charles Poole que ha compartido generosamente conmigo sus opiniones expertas a travs tanto de su curso de mtodos avanzados como frecuentes consultas. Hasta ha hecho el sacrificio ltimo leer este texto y atender mis clases!. Por lo tanto, el contenido (exceptuando los errores!) y hasta cierto punto la presentacin, representan el conocimiento, las ideas, los ejemplos y las destrezas docentes de muchas personas, muchas ms de lo que las citaciones, agradecimientos y atribuciones especficas indicaran. Los agradecimientos son de mayor inters para los autores que para los lectores, por lo que pido disculpas por incluir algunos ms. Yo recib la introduccin a la epidemiologa del fallecido John Cassel, intelectual pionero, docente inspirador, y humanista y de Bert Kaplan ilustre estudioso, amigo y apoyo, cuyo compaerismo, amplitud de conocimientos, profundidad de sabidura, dedicacin a los ideales acadmicos, y simpata personal ha enriquecido la vida de tantos. Tambin quisiera expresar mi agradecimiento a colegas, personal y secretarias (especialmente Pat Taylor, Edna Mackinnon Lennon, and Virginia Reid), estudiantes, administradores, y la familia por la inspiracin, estmulo, retroalimentacin, oportunidad, consejo, orientacin, compromiso, asistencia, apoyo, afecto y mucho ms. Disfruten de la Epidemiologa! Victor J. Schoenbach Chapel Hill, Carolina del Norte EEUU. August 17, 1999 Postdata: Despus de la vigsima edicin del curso EPID 168 (Fundamentos de Epidemiologa) mis responsabilidades docentes han cambiado para el curso paralelo EPID 160 (Principios de Epidemiologa por la Salud Pblica). EPID 160 sirve de curso introductorio para todos los estudiantes de grado y pregrado que no aspiran a especializarse en epidemiologa, por lo tanto su pblico es mucho ms diverso tanto en intereses como en preparacin. El tiempo dir si podr continuar afinando el Texto en Desarrollo, y si as fuera comenzar a orientarse hacia un texto ms adecuado para lectores ms generales e internacionales. Me he sentido gratificado por las expresiones de inters en el texto tal cual est y espero que contine siendo til para otros. 9 de marzo, 2001.

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1. Epidemiologa Definicin, funciones, y caractersticas


Definicin, caractersticas, usos, tipos y aspectos claves de la epidemiologa*
Que decirle a la familia y los amigos
Cuando los miembros de tu familia o tus amigos te preguntan qu estudias, y dices epidemiologa, la respuesta suele ser algo como: Estudias qu? Eso tiene algo que ver con la piel? Uh-huh. y qu otra cosa estudias? Cmo debes responder? Una posibilidad es dar una definicin formal (p.ej., El estudio de la distribucin y los determinantes de los estados y eventos relacionados con la salud, y la aplicacin de este estudio para el control de los problemas de salud [John M. Last, Dictionary of Epidemiology]). Otra posible respuesta es, Bueno, algunos epidemilogos estudian la piel. Pero los epidemilogos estudian todo tipo de enfermedades y tambin otros aspectos de la salud. El origen de la palabra es epidemia, y no epidermis. Otra respuesta podra ser La Epidemiologa es el estudio de la salud y la enfermedad en las poblaciones. Es la ciencia bsica de la salud pblica, pero entonces hay que estar preparado para definir salud pblica. Y si uno se siente muy erudito puede completar con: Epidemiologa viene del griego epi (sobre, entre), demos (pueblo), y logy (estudio).

La Epidemiologa en transicin?
Lo dicho anteriormente puede satisfacer a tus amigos, pero, y a uno mismo? Sobretodo cuando uno est tomando el camino que lo convertir en epidemilogo, sabes dnde te llevar? Segn Thomas Kuhn (1970:136-7), los libros de texto estn dirigidos a un cuerpo ya articulado de problemas, datos, y teoras, muy frecuentemente al conjunto particular de paradigmas con los cuales est comprometida la comunidad cientfica en el momento en que son escritos[Ellos] registran el resultado estable de revoluciones del pasado y demuestran as la base de la tradicin cientfica normal actual. La revisin de Raj Bhopal (1997), sin embargo, informa que los textos epidemiolgicos recientes presentan una diversidad de conceptos y de informacin, an en relacin a los componentes bsicos de la epidemiologa. Bhopal ve el problema fundamental como si la epidemiologa es principalmente una disciplina aplicada de salud pblica ... o principalmente una ciencia en que los mtodos y la teora predominan sobre la prctica y la aplicacin. Predice que habr una discusin animada que se volver ms aguda en el siglo XXI. De hecho, en el comentario principal del nmero de agosto de 1999 del American Journal of Public Health, tres de mis colegas incluyendo el director de nuestro departamento, buscaban diferenciar entre epidemiologa (una ciencia) y salud pblica (una misin). Argumentan que la segunda
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Dr. Raymond Greenberg wrote the original versions of the chapter subtitles. _____________________________________________________________________________________________ www.epidemiolog.net, Victor J. Schoenbach 1999, 2000 rev. 3/9/2001, 5/26/2003 1. Epidemiologa definicin, funciones, y caractersticas - 3

mitad de la definicin de Last (aplicacin y control) describe la iniciativa ms amplia de salud pblica ms que la epidemiologa. La epidemiologa contribuye a la racionalidad de las polticas y servicios de salud pblica y es importante que sea usada para su evaluacin, pero la implementacin de esos servicios o de esas polticas no es parte de la epidemiologa (Savitz y col., 1999: 1158-1159). Es ms, el producto de la investigacin es la informacin, no, como se ha argumentado, accin e implementacin de salud pblica (Atwood y col., 1997: 693). (Savitz y cols.: 1160). El artculo por David Savitz, Charles Poole, y William Miller puede ser considerado en parte una respuesta a la aseveracin hecha en un artculo por nuestro Director anterior, Carl Shy, de que la epidemiologa acadmica no ha logrado desarrollar los mtodos cientficos y la base de conocimientos para respaldar la misin fundamental de la salud pblica de prevenir la enfermedad y promover la salud a travs de esfuerzos comunitarios organizados (Shy, 1997). Al hacer esta aseveracin, Shy construye sobre la discusin en el informe El Futuro de la Salud Pblica del Instituto de Medicina (Comit para el Estudio del Futuro de la Salud Pblica, 1988, que aseguraba que el sistema de salud pblica de EEUU estaba desordenado) de que las escuelas de salud pblica estn muy alejadas de la prctica de salud pblica. En este sentido, en la editorial que precedi el comentario de Savitz y colaboradores, el anterior Director de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC) y dos de sus colegas aseguraron que, (Los epidemilogos) pueden tener como meta la publicacin en revistas, la interpretacin pblica de hallazgos, o las intervenciones de salud pblica, agregando que el valor completo de la epidemiologa se alcanza solo cuando sus contribuciones se ven en el contexto de la accin de salud pblica, lo cual resulta en una poblacin ms sana . (Koplan y cols., 1999). Estas posiciones contrastantes no estn necesariamente en conflicto. El decir, el hecho de que se necesite de una accin de salud pblica para alcanzar el valor total de la epidemiologa no implica que la epidemiologa o los epidemilogos deban iniciar la accin de salud pblica, ni la apreciacin de las contribuciones de los epidemilogos implica que dichas contribuciones sean epidemiologa (en oposicin a los buenos trabajos que resultan realizados por epidemilogos). Quizs influido por los ataques terroristas del otoo anterior y la preocupacin resultante por estar preparados, Richard Kaslow en su conferencia presidencial del ao 2002 al Colegio Americano de Epidemiologa ha situado la argumentacin totalmente dentro de la profesin de epidemiologa, con su declaracin Epidemiologa sin argumentacin ya no es una opcin para la profesin.. En un artculo publicado en el ao 2002, Douglas Weed y Pamela Mink presentan una discusin compacta y considerada de esta escisin disciplinaria extraordinaria de veinte aos de duracin, concluyendo que La ciencia y las polticas caminan de la mano bajo el paraguas de la epidemiologa. (Weed y Mink, 2002: 70). Aaden que un epidemilogo puede ser un epidemilogo hecho y derecho independientemente de que l o ella haga solamente investigacin etiolgica, combine la prctica de la salud pblica con la elaboracin de polticas o pase la mayor parte de su tiempo haciendo funcionar el sistema de salud publica.

Comment [n1]: colaboradores

Pero, independientemente de que nos percibamos primariamente como cientficos o primariamente como profesionales de salud pblica, nuestro trabajo ocurre en un contexto social, con recursos, y
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por lo tanto prioridades, asignadas por las instituciones polticas y econmicas que parecen atender ms los intereses de algunas personas o grupos ms que de otros (Winkelstein, 2000). La investigacin que realizamos y nuestro comportamiento en otras actividades profesionales reflejan inevitablemente nuestra historia y experiencias de vida, nuestros valores y preconceptos, nuestras ambiciones personales y responsabilidades. En este sentido, lo que es o no es la epidemiologa, y quien es o no es epidemilogo, estn determinados en parte por los custodios de los planes de estudio, de contratar personal, de financiar la investigacin y de las publicaciones . As, uno tiene la oportunidad de hacer de la epidemiologa lo que uno cree que debe ser. Y quizs uno adquiere la responsabilidad: Deben los epidemilogos y otros profesionales de la salud pblica ser los responsables de preguntar si las maneras en que pensamos y trabajamos reflejan o contribuyen a la desigualdad social? Los que proponen la ciencia de responsabilidad social contestaran que si. T que dices? (Krieger, 1999: 1152) El hacer las preguntas correctas es fundamental, pero podra ser necesario que t ayudes a desarrollar los mtodos que permitan que los epidemilogos hagan lo que t creas que debemos hacer. En las ltimas dcadas se han dado grandes pasos en el desarrollo y enseanza de los conceptos y mtodos epidemiolgicos para el estudio de los problemas de salud de los individuos de una poblacin, pero estos conceptos y mtodos son menos adecuados para entender la salud de la poblacin (Koopman y Lynch, 1999), an con respecto a epidemias el origen de nuestra disciplina y su nombre. Los avances en los mtodos para el estudio de la salud y la enfermedad en las poblaciones como quien dice, la tarjeta de presentacin de la epidemiologa puede aliviar parcialmente el aparente conflicto entre aquellos que conciben la epidemiologa primariamente como un emprendimiento cientfico y aquellos que la ven sobretodo como un vehculo para la resolucin de los principales problemas de salud pblica (Schwartz y Carpenter, 1999). An si los epidemilogos estn dispuestos a estudiar los problemas que no pueden ser resueltos con los paradigmas prevalentes y las herramientas conceptuales e instrumentales que nos dan (Kuhn, 1970), la comprensin de estos problemas va a requerir conceptos y mtodos efectivos. Warren Winkelstein (2000) ve la necesidad de un abordaje ms expansionista para afrontar problemas de enfermedad que provienen de la contaminacin, calentamiento global, crecimiento de la poblacin, pobreza, desigualdad social, inestabilidad civil, y violencia. An sin dar el siguiente paso de proponer que la propia epidemiologa se ocupe de tratar de disminuir estas condiciones, los desafos para la epidemiologa son abrumadores.

Funciones y reas de aplicacin de la Epidemiologa


La perspectiva de este texto es que la epidemiologa es tanto un campo de investigacin para hacer avanzar los conocimientos cientficos como una aplicacin de los conocimientos para controlar la enfermedad y hacer avanzar a la salud pblica, una ciencia (principalmente observacional) y una profesin . De esta manera, los epidemilogos llevan a cabo investigacin y tambin trabajan para el control y prevencin de la enfermedad; son cientficos e ingenieros. La investigacin epidemiolgica es orientada por problemas y tiende a la investigacin aplicada. El campo es fundamentalmente
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guiado por el empirismo aunque tiene un cuerpo creciente de teora. En parte por estas razones, los epidemilogos toman libremente de otros campos y tienden hacia los enfoques multidisciplinarios. Milton Terris (fallecido), un partidario destacado y convencido de las interrelaciones estrechas entre la epidemiologa, la salud pblica y las polticas, ha resumido las funciones de la epidemiologa como sigue: 1. 2. 3. Descubrir el agente, el husped, y los factores ambientales que afectan la salud, para presentar la base cientfica de la prevencin de las enfermedades y las lesiones y la promocin de salud. Determinar la importancia relativa de las causas de las enfermedades, de la discapacidad y de la muerte para establecer las prioridades de la investigacin y de la accin. Identificar aquellos sectores de la poblacin que corren los mayores riesgos de enfermarse por causas especficas [y obtener los mayores beneficios de las intervenciones especficas], de manera de poder dirigir adecuadamente la accin indicada. (focalizacin) Evaluar la efectividad de los programas y servicios de salud preventivos y teraputicos para mejorar la salud de la poblacin. (Milton Terris, The Society for Epidemiologic Research (SER) and the future of epidemiology. Am J Epidemiol 1992; 136(8):909-915, p 912) A estos se podra agregar: 5. 6. El estudio de la historia natural de la enfermedad desde sus estados precursores pasando por sus manifestaciones y desenlace clnico. Llevar a cabo la vigilancia de la ocurrencia de enfermedades y lesiones en poblaciones y de los niveles de los factores de riesgo en forma pasiva (recepcin de informes) y activa (realizar encuestas). Investigar brotes (p.ej., infecciones hospitalarias, brotes de enfermedades, infecciones transmitidas por los alimentos o por el agua) para identificar sus fuentes de origen y controlar las epidemias (p.ej. de sarampin, rubola, enfermedad coronaria aguda, obesidad).

4.

7.

Ejemplos clsicos y recientes de investigacin epidemiolgica


La epidemiologa ha contribuido en forma significativa a la comprensin y el control de muchas condiciones relacionadas con la salud, y los epidemilogos estn activamente involucrados en estudiar muchas otras. Algunas de las investigaciones clsicas y algunas reas en las que se presta atencin reciente y actualmente se listan a continuacin: Escorbuto (James Lind) ensayo de intervencin, deficiencia nutricional Cancer escrotal (Percival Pott) salud ocupacional, carcingenos Sarampin (Peter Panum) perodo de incubacin, perodo infeccioso Clera (John Snow) transmisin hdrica, experimento natural
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Fiebre Puerperal (Ignatius Semmelweis) prevencin por higiene Pelagra (Joseph Goldberger) la enfermedad epidmica no era transmisible Rubola y defectos congnitos del nacimiento (Gregg) exposicin prenatal Fibrodisplasia retrolental enfermedad iatrognica Cncer de pulmn y el hbito de fumar maduracin de la epidemiologa de las enfermedades crnicas Flor y caries dentales epidemiologa comunitaria, prevencin ambiental Ensayo de inmunizacin contra la poliomielitis - un gran experimento que demostr la efectividad de la vacuna contra este virus que era muy temido Enfermedad cardiovascular estudios comunitarios longitudinales, ensayos de intervencin comunitarios Tamizaje del cancer de mama un ensayo aleatorizado a gran escala de la efectividad de la deteccin temprana del cncer a travs del tamizaje Sndrome de Reye y aspirina un xito epidemiolgico que involucra una enfermedad rara pero terrible producida por un medicamento conocido y ubicuo Sndrome de shock txico un xito epidemiolgico en una epidemia de fuente punctual resultado de la introduccin de un nuevo producto Estrgenos y cncer de endometrio controversias de la metodologa de los estudios casocontrol y sesgo; frmacoepidemiologa Trastornos siquitricos desafos en la evaluacin y clasificacin de enfermedades El plomo y el desarrollo cognitivo un rol crucial de un marcador biolgico Campos electromagnticos puede exonerarse una exposicin? Enfermedad de los Legionarios una bacteria patgena recin reconocida anuncia la resurgencia de las enfermedades infecciosas como un desafo para la salud pblica en los EEUU VIH un virus nuevo o recin reconocido que ha transformado el panorama de la salud pblica y de la epidemiologa con respecto a las enfermedades infecciosas en general y las enfermedades de transmisin sexual en particular Tuberculosis hacindole recordar sus races a la epidemiologa;, el control de un patgeno es muy distinto a su erradicacin Lesiones epidemiologa sin enfermedad Homicidio una epidemia de comportamientos o una plaga ambiental?
Comment [n2]: these are two different ideas/sentences

Tipos de epidemiologa
A medida que la epidemiologa contina desarrollndose y extendindose a nuevas reas, el campo se ha diversificado de muchas formas:
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Vigilancia, la epidemiologa de de suela de zapato (investigacin de brotes) y control de epidemias Epidemiologa microbiana, la biologa y ecologa de los microorganismos patgenos, sus ciclos de vida, y sus interacciones con huspedes humanos y no humanos Epidemiologa descriptiva el estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades y lesiones y sus determinantes Epidemiologa de los factores de riesgo la bsqueda de asociaciones exposicin-enfermedad que permitan nuevas percepciones de su etiologa y caminos para la prevencin Epidemiologa clnica* y la evaluacin de la atencin mdica evaluacin de la precisin, eficacia, efectividad y las consecuencias no previstas de los mtodos de prevencin, deteccin temprana, diagnstico, tratamiento y manejo de las condiciones de salud Epidemiologa molecular investigacin de la enfermedad a nivel molecular para caracterizar detalladamente los procesos patolgicos y las exposiciones, para dilucidar los mecanismos de patognesis e identificar condiciones precursoras Epidemiologa gentica la confluencia de la biologa molecular, los estudios poblacionales y los modelos estadsticos con un nfasis en las influencias hereditarias sobre la susceptibilidad a la enfermedad y su expresin La Gran Epidemiologa** ensayos multi-institucionales colaborativos, como el Programa de Deteccin y Seguimiento de la Hipertensin ( Hypertension Detection and Follow-up Program , HDFP), Ensayo de Prevencin Primaria de la Enfermedad Coronaria (Coronary Primary Prevention Trial, CPPT), Ensayo de la Intervencin sobre Mltiples Factores de Riesgo (Multiple Risk Factor Intervention Trial, MRFIT), Iniciativa de la Salud de la Mujer (Womens Health Initiative, WHI) La epidemiologa empresarial fortalecimiento de organizaciones y profesionales a travs de la obtencin de fondos y otras facilidades La epidemiologa testimonial declaraciones y testificaciones ante los tribunales o en audiencias ante un tribunal legislativo sobre la evidencia de naturaleza epidemiolgica referente a un caso en discusin In David Sackett et al.s Clinical Epidemiology, 2nd ed, it is recounted that when one of the authors (P.T.), then a medical student in England sought career guidance from a world-renowned London epidemiologist, he was informed that it was amoral to combine epidemiology with clinical practice!
** *

"Big" in epidemiology might be defined as upwards of $100 million for a study. To put these studies in perspective, the Human Genome Project cost $250 million in public funds, CERN (high energy particle physics research in Switzerland) $638 million/year, the Hubble Space Telescope $3 billion, and the Apollo Program $115 billion. (1999 dollars; data from the National Institutes of Health, the European Space Agency, and NASA, by way of Hannah Fairfield in the New York Times (Science Times, 6/27/2000).

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Epidemiologa Social factores interpersonales y a nivel comunitario que influyen la salud a nivel poblacional Epidemiologa global evaluacin de los efectos de la actividad humana sobre el ecosistema que apoya la vida en la Tierra.

Caractersticas de la Epidemiologa
Con tantos tipos de epidemiologa, no es nada sorprendente que haya tanta confusin sobre lo que es y no es la epidemiologa. La investigacin epidemiolgica tiende a: ser ms bien observacional que experimental concentrarse en poblaciones humanas viviendo libremente definidas por caractersticas como geografa, lugar de trabajo, afiliacin institucional, ocupacin, estado migratorio, condiciones de salud, historia de exposicin u otra caracterstica, ms que un grupo de individuos muy seleccionados estudiados en una clnica o laboratorio, tratar la etiologa y el control de enfermedades, ms que fenmenos que no estn estrechamente relacionados al estado de salud; tomar un abordaje emprico, multidisciplinario, para comprender o resolver los problemas, ms que avanzar en una teora dentro de una disciplina.

Sin embargo, no todos los estudios epidemiolgicos tienen estas caractersticas. Entonces, como podemos saber si alguien est haciendo epidemiologa o no? Un cnico sugiri el siguiente sistema de puntuacin : ln(ny)ksd2 puntaje = pc donde: n = nmero de sujetos y = nmero de aos de seguimiento k = costos directos totales (en $1,000,000) s = patrocinador (NIH = 3, otra institucin pblica o fundacin = 2, corporativo =1) d = grado del investigador principal ( PhD de epidemiologa=4, mdico ms maestra en salud pblica = 3, mdico sin la maestra en salud pblica = 2, otro doctorado en salud = 1) p = nmero de artculos que el investigador principal va a publicar como primer autor c = porcentaje del sueldo del investigador principal que ser pagado Cuanto ms alto el puntaje, mayor la probabilidad de que el estudio sea epidemiolgico.
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Aspectos claves de la Epidemiologa


Una gran cantidad de otras disciplinas medicina, enfermera, odontologa, farmacia, demografa, sociologa, sicologa de la salud, educacin para la salud, polticas de salud, nutricin comparten elementos y reas de inters con la epidemiologa (y unas con otras). Algunos aspectos claves de la epidemiologa son: La epidemiologa trata con poblaciones , involucrando as: Tasas y proporciones Promedios Heterogeneidad interna Dinmica - demografa, ambiente, estilo de vida Definicin de los fenmenos Espectro de la enfermedad Fuentes de datos Compromiso

Igual que otras ciencias, la epidemiologa involucra la medicin , lo cual exige:

La mayor parte de los estudios epidemiolgicos involucran una comparacin , lo cual implica la consideracin de: Estndares de referencia para el riesgo bsico Medicin equivalente de la precisin Ajuste de las diferencias

La epidemiologa es fundamentalmente multidisciplinaria , dado que debe tomar en consideracin: Estadsticas, biologa, qumica, fsica, sicologa, sociologa, demografa, geografa, ciencias ambientales, anlisis de polticas, Interpretacin consistencia, plausibilidad, coherencia Mecanismos fisiopatologa, sicosocial, econmico, ambiental Polticas impacto, implicancias, ramificaciones, recomendaciones, controversia

Formas de investigacin epidemiologa descriptiva vs. analtica


Aunque a menudo es difcil distinguir entre estos dos tipos de investigacin, en parte por la mayor valoracin del segundo tipo que hacen algunos, las investigaciones epidemiolgicas se caracterizan a veces en forma prctica en descriptivas o analticas .
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Epidemiologa Descriptiva
La epidemiologa descriptiva describe las condiciones de salud y las caractersticas relacionadas con la salud de las poblaciones, tpicamente en trminos de tiempo, lugar y persona. Esta informacin sirve de base para estudiar poblaciones. Da la informacin esencial, en contexto, con la cual desarrollar hiptesis, disear estudios e interpretar los resultados. La vigilancia es un tipo particular de epidemiologa descriptiva, para monitorear los cambios a travs del tiempo.

Tipos de estudios descriptivos:


Anlisis de rutina de las estadsticas vitales (nacimientos, muertes), informes sobre enfermedades transmisibles, otros eventos de notificacin obligatoria (brotes, abortos provocados) Encuestas peridicas sobre el estado de salud, conocimientos, creencias, actitudes, prcticas, comportamientos, exposiciones ambientales y atencin a la salud (p.ej., Encuestas del Centro Nacional de Estadsticas de Salud (National Center for Health Statistics), Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo Conductuales de los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades (U.S. Centers for Disease Control and Prevention) Encuestas especializadas para establecer la prevalencia de una condicin, una caracterstica o el uso de un procedimiento mdico Estudios que comparan informacin entre unidades geogrficas o polticas, o entre inmigrantes y los ciudadanos de su pas de origen para detectar diferencias o patrones

Epidemiologa Analtica
La epidemiologa analtica es la evaluacin sistemtica de asociaciones que se sospecha existen, por ejemplo, entre una exposicin y un resultado de salud. Por su enfoque ms limitado, los estudios analticos dan evidencia ms fuerte de asociaciones particulares.

Tipos de estudios analticos:


Estudios caso-control, en que se comparan las personas que desarrollan una condicin con personas que no la han desarrollado. Estudios de seguimiento (retrospectivo, prospectivo), en que se comparan personas con y sin una caracterstica en relacin a un evento de salud que puede ocurrir en el seguimiento. Ensayos de intervencin (clnico, comunitario), en los cuales una intervencin teraputica o preventiva se aplica a un grupo de personas y su experiencia es comparada con otro grupo al que no se le practica la intervencin.

Los estudios analticos tpicamente involucran la prueba de hiptesis que a su vez pueden provenir de Informes de casos

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Series de casos Estudios de laboratorio Estudios epidemiolgicos descriptivos Otros estudios analticos

La clasificacin entre descriptiva y analtica es ms continua que dicotmica. Muchos estudios tienen aspectos descriptivos y analticos, y los datos recolectados para un tipo de estudio pueden terminar por ser usados para el otro tambin. El hecho de que un estudio sea fundamentalmente descriptivo o analtico puede ser una cuestin de la actitud del investigador con respecto al problema en estudio y la recoleccin de datos. Dado que se le adjudica un valor mayor a la epidemiologa analtica que a la descriptiva, algunos hasta consideran que los estudios sin hiptesis no cientficos, los investigadores a veces se sienten obligados a presentar una hiptesis y presentar su trabajo como analtico, an cuando la hiptesis es artificial o no es el verdadero objetivo del estudio.

Fuentes de datos
Como la epidemiologa estudia a las poblaciones en su ambiente habitual, hay muchos tipos de datos que son relevantes, y obtenerlos puede ser un gran desafo, tanto desde el punto de vista logstico como econmico. Por esto interesa usar datos ya existentes. Es ms fcil obtener datos para divisiones polticas o geogrficas que datos sobre individuos, una distincin que se denomina como de nivel de medicin. Las fuentes de datos para los estudios epidemiolgicos incluyen:

Datos agregados
Estadsticas vitales (tasa de nacimiento, tasa de mortalidad, tasa de embarazo, tasa de aborto, nacimientos de bajo peso) Datos demogrficos, econmicos, de viviendas, geogrficos y otros del Censo y de las actividades de recoleccin de datos por parte del Gobierno Resmenes de los sistemas de notificacin y registros de enfermedades y lesiones Sistemas de monitorizacin en los mbitos de trabajo Sistemas de vigilancia ambiental (p. ej., medicin de la contaminacin del aire) Datos de produccin y ventas

Datos a nivel individual


Registro de eventos vitales (nacimientos, muertes, matrimonies) Sistemas y registros de enfermedades y lesiones Encuestas nacionales Archivos de datos computarizados (p.ej., aseguradores de salud) Historias mdicas
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Cuestionarios - en persona, por telfono, por correo Muestras biolgicas (recolectadas en forma rutinaria o especial) A veces se hace una distincin entre datos primarios (recolectados especficamente para el estudio, lo cual en general, es una ventaja) y datos secundarios (recolectados con otro fin, y por lo tanto, tal vez no tan adecuados para el problema bajo estudio), aunque el primero no es inevitablemente superior al segundo. Aunque la calidad de los datos es siempre de primordial importancia, a veces se deben llegar a compromisos. Dos ejemplos son, el uso de informantes por poder (proxy) cuando la persona que debe ser interrogada est enferma, demente, o fallecida y el uso de una variable por poder (proxy) cuando los datos no se pueden obtener para la variable de mayor relevancia.

Fuentes de error
El desafo de la calidad de los datos en epidemiologa es controlar las mltiples fuentes de error en los estudios observacionales de las poblaciones humanas. El error mejor comprendido y ms cuantificable es el error de muestreo, la distorsin que puede ocurrir por el azar en muestras poblacionales pequeas. Es ms problemtico el error por sesgo de seleccin , en que los participantes del estudio no son representativos de la poblacin de inters. El sesgo de seleccin puede resultar de: Auto-seleccin (voluntarios) No respuesta (negacin) Prdidas al seguimiento (desaparicin, migracin) Sobrevida selectiva Patrones de utilizacin de los servicios de salud Errores sistemticos en la deteccin y diagnstico de las condiciones de salud Seleccin inapropiada del grupo de comparacin (seleccin por el investigador) Tambin es muy problemtico el sesgo de informacin , un error sistemtico debido a una definicin, medicin o clasificacin incorrecta de las variables de inters. Algunas fuentes de sesgo de informacin son: Sesgo de recuerdo o de los informes Falsos positivos o negativos en las pruebas diagnsticas Errores en la asignacin de la causa de muerte Errores y omisiones en las historias clnicas Las ciencias observacionales, especialmente, tambin se preocupan mucho por lo que los epidemilogos llaman confusin , un error en la interpretacin de la comparacin entre grupos que
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no son en realidad comparables.. Diferencias en edad, composicin por gnero, estado de salud y factores de riesgo en general deben ser permitidas al hacer e interpretar comparaciones. Uno de los temas principales en la metodologa epidemiolgica es identificar, evitar y controlar las potenciales fuentes de error.

Contribucin nica de la epidemiologa


En otras pocas, la epidemiologa se caracterizaba como la ciencia bsica de las acciones de salud pblica y de la medicina preventiva (Sheps, 1976:61). Si esta afirmacin alguna vez fue vlida (es decir, si el la ciencia no debera ser una y si bsica no debera ser aplicada), la epidemiologa tiene la ventaja de un nombre que termina en logia (un factor que no se debe despreciar en esta Era de Mercadeo, [frase muy adecuada de George McGovern de los aos 80]) y sigue siendo fundamental para la prctica de la medicina basada en la evidencia (definitivamente un trmino de la Era del Mercadeo ). Adems, la epidemiologa se ocupa de lo fundamental, de la realidad de la salud humana. Es cierto que la investigacin epidemiolgica sufre de muchas limitaciones. De hecho, en comparacin con las ciencias de laboratorio, la epidemiologa parece algo burda similar a esculpir con un martillo pero sin escoplo. Pero las limitaciones de la investigacin epidemiolgica son fundamentalmente una funcin de los obstculos a los que se enfrentan los epidemilogos, y tanto los obstculos como las limitaciones son inherentes al sujeto de estudio poblaciones humanas viviendo en libertad. Los estudios de laboratorio tienen mejor control de las influencias de las variables genticas, ambientales y de medicin que influyen produciendo confusin. Pero la relevancia para salud pblica de los hallazgos de laboratorio a menudo es incierta debido a: Diferencias entre los sistemas in vitro (tubo de ensayo) e in vivo (animal entero) Diferencias en susceptibilidad entre especies Dificultad para la extrapolacin a distintas dosis, vas de administracin, cofactores y tiempos de vida Problemas para generalizar los resultados de ambientes fuertemente controlados a poblaciones en libertad de movimiento. El conocimiento exquisitamente preciso sobre lo que ocurre en cultivos de clulas o animales experimentales, aunque de gran valor en muchos aspectos, no nos puede decir suficiente sobre la salud humana. En ltima instancia, las decisiones de salud pblica requieren datos de poblaciones humanas. Si necesitamos saber lo que le pasa a la gente, debemos usar epidemiologa.

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Bibliografa
NOTA: Revisiones profundas del conocimiento epidemiolgico tanto en las areas tpicas como metodolgicas pueden encontrarse en Epidemiologic Reviews, publicada por el American Journal of Epidemiology. El primer nmero del ao 2000 (Armenian and Samet, 2000) contiene ensayos que hablan de la situacin actual de la epidemiologa en una gama de reas y da una excelente visin panormica del campo de estudio. Captulos en libros de texto: Charles Hennekens and Julie Buring. Epidemiology in medicine, ch. 1-2; Kenneth Rothman. Modern Epidemiology, 1st ed., ch. 1; Kenneth Rothman and Sander Greenland, Modern Epidemiology, 2nd ed., ch 1. Brian MacMahon and Thomas Pugh. Epidemiology: principles and methods. 1 ed., ch. 1-4; Judith Mausner and Shira Kramer. Epidemiology: an introductory text., ch. 1-2; Abraham Lilienfeld and David Lilienfeld. Foundations of epidemiology. 2 ed, ch. 1, 12; Mervyn Susser. Causal Thinking in the Health Sciences; David Kleinbaum, Lawrence Kupper, Hal Morgenstern. Epidemiologic research, ch. 2, 3. [Citas completas para estos y otros textos se pueden obtener en www.epidemiolog.net/] Armenian, Haroutune K., Jonathan M. Samet (eds). Epidemiology in the year 2000 and beyond. Epidemiologic Reviews 2000; 22(1):1-185 Bhopal RS. Which book? A comparative review of 25 introductory epidemiology textbooks. J Epidemiol Community Health 1997;51:612-622. Bhopal, Raj. Paradigms in epidemiology textbooks: in the footsteps of Thomas Kuhn. Am J Public Health 1999; 89:1162-1165. Duffy J. A history of public health in NYC. NY, Russell Sage, 1974. Especially chapter 3, Launching the NYC Health Department, 48-69. Koopman JS, Lynch JW. Individual causal models and population systems models in epidemiology. Am J Public Health 1999; 89:117-1174. Koplan, Jeffrey P.; Stephen B. Thacker, Nicole A. Lezin. Epidemiology in the 21st century: calculation, communication, and intervention. Am J Public Health 1999; 89:1153-1155. Krieger N. Questioning epidemiology: objectivity, advocacy, and socially responsible science. Am J Public Health 1999; 89:1151-1153. Kuhn, Thomas S. The structure of scientific revolutions, 2nd ed, Chicago, University of Chicago, 1970. Marmot, Michael. Facts, opinions and affaires du coeur. Am J Epidemiol 1976; 103:519-526.
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Dimensiones en el entrenamiento de un epidemilogo I. 1. Perspectiva epidemiolgica Aspectos de salud pblica: -- Historia de la epidemiologa, epidemiologa como ciencia de salud pblica, implicancias de las polticas clnicas y pblicas. Aspectos cientficos: -- Conceptualizacin de problemas, filosofa de la inferencia, diseos de estudio, interpretacin de los datos, conceptos de sesgo y multicausalidad. Medicin y anlisis: Medidas de la frecuencia y magnitud de la enfermedad, diseos de estudio y estrategias, control de fuentes de error, inferencia estadstica, anlisis e interpretacin de datos. Consideracin de la evidencia epidemiolgica: lectura crtica y resumen de la informacin. Desarrollo de protocolo: Especificacin de las hiptesis de investigacin, poblaciones de estudio, herramientas de medicin, estrategias de anlisis; proteccin de sujetos humanos; obtencin de financiacin, subvenciones y becas. Diseo de estudio y ejecucin: desarrollo de protocolo, seleccin de sujetos, ejecucin, recoleccin de datos, control de calidad, informes y colaboracin en la comunicacin y trabajo con organismos de control, presentacin de hallazgos. Manejo de datos: manipulacin y anlisis de datos usando computadoras y paquetes de programas estadsticos. Conocimiento fundamental: antecedentes generales en ciencias relacionadas con la salud y comprensin multidisciplinaria de reas especficas de investigacin. Roles de los epidemilogos: Desarrollo de destrezas para la enseanza, consulta, revisin de protocolos y manuscritos, participacin en reuniones profesionales, liderazgo de equipos de investigacin multidisciplinarios y desarrollo profesional continuo.

2.

II.

III. IV.

V.

VI. VII.

VIII.

(Usado durante largo tiempo por el Departamento de Epidemiologa de la UNC como un perfil de las reas de competencia requeridas.)

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