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Educacin Mdica Continua SAVAL

Curso modular de pediatra


Clnica Las Condes 2013
Dra. Eliana Rodillo
1
TRASTORNO POR
DFICIT DE ATENCIN E
HIPERACTIVIDAD
Dra. Eliana Rodillo B.
Neurloga de Nios y Adolescentes
Clnica Las Condes

! un trastorno primario de la atencin, TDAH.
! una variedad de trastornos o condiciones neurolgicas.
La atencin, es un proceso cognitivo complejo que
involucra extensas redes neuronales de amplia distribucin en
el sistema nervioso central.

Prestar atencin se refiere a la capacidad del cerebro
para captar todos los estmulos que nos rodean, e
inmediatamente clasificar y organizar la informacin como
relevante o irrelevante, y centrar la mente en una sola cosa.

Qu es la atencin?
Los problemas de atencin pueden deberse a:

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Para un nio en la sala de clases, prestar atencin
a la profesora significa filtrar a los otros 30 a 40
estudiantes, los ruidos de fondo, una conversacin
cercana, los punzadas de hambre, las
distracciones en su visin perifrica, pensamientos
de cosas que hacer, conversaciones o eventos
recientes que an estn frescas en su mente
TRASTORNO POR
DFICIT DE ATENCIN E HIPERACTIVIDAD
(TDAH)

El Diagnstico es clnico

No existe marcador biolgico
2 Dimensiones de Sntomas (DSM 5)



! Inatencin
! Hiperactividad e Impulsividad
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Recomendaciones para el diagnstico de
TDAH por la AAP

! Uso de criterios explcitos en DSM IV ( DSM 5)
! Importancia de obtener informacin de ms
de una fuente
! Buscar condiciones co-existentes, que dificultan
diagnstico y tratamiento
! Debe reconocerse como una condicin crnica,
que por lo tanto requerir medidas especiales de
cuidado
Pediatrics 2001, vol 108, 1033
Pediatrics 2011, vol 128, 2654

1. A menudo falla atender detalles, se equivoca en tonteras
2. Dificultad para mantener atencin en tareas o juegos
3. A menudo parece no escuchar cuando le hablan
4. A menudo no sigue instrucciones, no termina los trabajos
5. Tiene dificultad para organizar sus tareas, actividades
6. Evita actividades que exigen atencin mantenida
7. A menudo pierde los tiles
8. Se distrae fcilmente con estmulos externos
9. Se le olvidan las cosas

1 Dimensin: Inatencin
( 6 o ms criterios)
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1. Se mueve constantemente en su asiento
2. Se para constantemente
3. A menudo trepa o corre cuando no es apropiado
4. Tiene dificultad para enganchar en actividades o
juegos tranquilos
5. Esta siempre en movimiento
6. Habla en exceso
7. Contesta antes que se le termine la pregunta
8. Le cuesta esperar su turno
9. Interrumpe a menudo
2 Dimensin : Hiperactividad-Impulsividad
(6 o ms criterios)
Muy importante
Los sntomas deben

! Existir al menos por 6 meses.
! Estar presentes antes de los 12 aos.
! Manifestarse en ms de un lugar (casa, colegio).
! Interferir en su conducta social o acadmica.
! Los sntomas no ocurren en el curso de un brote de
Esquizofrenia u otro trastorno psiquitrico, y no se
explica por otro cuadro mental ( ansiedad, trastorno
personalidad, abuso sustancias!)

Los sntomas no se deben a una conducta oposicionista
desafiante, ni se debe a falla en comprensin de instrucciones.
ADOLESCENTES Y ADULTOS (edad 17 aos y ms) SOLO
REQUIEREN 5 CRITERIOS PARA HACER EL DIAGNOSTICO
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5
CCnnL8S A88LvlAuC
Nada Poco Bastante Mucho
1. Inquieto, hiperactivo.

2. Excitable, impulsivo

3. Molesta a otros nios

4. No termina lo que comienza.

5. Siempre en movimiento.

6. Desatento, fcilmente distrctil

7. Se frustra fcilmente.

8. Llora fcil y frecuentemente

9. Cambios bruscos de humor.

10. Pataletas, conducta explosiva

TOTAL.

!" #$%&'$()*$
!"#$% &'()$)* +,)$")#-) ./)01,)
1.A menudo falla en atender detalles, comete errores
2.Dificultad para mantener atencin en tareas o juegos
3.A menudo parece no escuchar
4.Tiene dificultad para organizar sus tareas
5.No termina los trabajos
6 Evita actividades que exigen atencin sostenida
7.A menudo pierde sus tiles
8. Se distrae fcilmente con estmulos externos
9.Se le olvidan las cosas
B. Hiperactividad-impulsividad
1.Se mueve constantemente en su asiento
2.Se para constantemente
3.A menudo corre cuando no es apropiado
4.Tiene dificultad para jugar tranquilo
5.Esta siempre en movimiento
6.Habla en exceso
7.Contesta antes que se le termine la pregunta
8.Le cuesta esperar el turno
9.Interrumpe a menudo
CUESTIONARIOS de uso en
TDAH
DSM IV
CONNERS
! Las personas con TDAH pueden exhibir problemas en
los test de atencin, funciones ejecutivas, y/o memoria,
aunque estos tests no son suficientemente sensibles o
especficos para servir de ndice diagnstico.

! Comparado con sus pares normales presentan
aumento de las ondas lentas al EEG, disminucin del
volumen cerebral en RNM cerebral, y posiblemente
retraso en maduracion cortical posterior y anterior,
pero estos signos no son diagnsticos
EL DIAGNSTICO ES CLNICO
basado en criterios del DSM 5
No existe marcador biolgico
DSM 5
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Evaluacin Neuropsicolgica
Cuestionarios

BRIEF (Behavioral Rating Inventary of Executive Function)

! Control emocional
! Memoria de trabajo
! Inhibicin
! Flexibilidad
! Planificacin y organizacin

CBCL (Child Behavioral Checklist)

! Bueno para comorbilidad
! Recoge alguna informacin histrica
! No tan til para hiperactividad

! Coeficiente Intelectual " WISC IV (ndice de Memoria de Trabajo,
Velocidad de Procesamiento)


! Atencin " T.O.V.A (Gold Standart)

! Memoria " California Verbal Learning Test
(repeticin de palabras)

! Memoria Trabajo Verbal " Dgitos directos e inversos del WISC
Sub test aritmtica
! Inhibicin y flexibilidad " Atencin auditiva e inhibicin respuestas
(NEPSY)
! Planificacin " Torre de Londres
! Funcin Viso-Espacial " Figura de Rey
EVALUACION DE FUNCIONES SUPERIORES
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! Predominantemente inatento
(6 o ms criterios de inatencin, en los ltimos 6 meses)
# Fcilmente distrctil
! Predominantemente hiperactivo/impulsivo
(6 o ms de Inquietud e impulsividad, en los ltimos 6 meses)
# Extremadamente inquieto e
impulsivo
# Inatencin leve o ausente
# En general en nios menores

! Combinado
(6 o ms criterios de A y B, en los ltimos 6 meses
# Subtipo ms frecuente
# Presenta los 3 signos centrales del trastorno

P
re
d
o
m
in
io

In
a
te
n
c
i
n

2
0

3
0
%

H
ip
e
ra
c
tiv
o

im
p
u
ls
iv
o

<
1
5
%

Combinado
50 60 %
Especificadores (sub-tipos)
Remisin parcial: deja de cumplir con los criterios para el
diagnstico en los ltimos 6 meses.

Severidad

Leve Slo estn presentes los criterios mnimos
requeridos para el diagnstico y el compromiso
social u ocupacional es mnimo

Moderado Sntomas e impedimento funcional entre leve y
severo

Severo Sntomas en gran exceso a los requeridos
para el diagnstico, o varios sntomas
particularmente severos con marcado
impedimento funcional ocupacional o social.
Especificar s
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Dificultades Diagnsticas
! Es un continuo, el trastorno representa el
extremo de este continuo

! Requiere conocimiento cabal del desarrollo
neurolgico en el nio

! Fenotipo variable

! Depende de las exigencias a que este expuesto
! Variacin en presentacin clnica con la edad.
! Asociado a alta co-morbilidad
! No existe un marcador biolgico

PREVALENCIA TDAH
! Prevalencia 3-12% dependiendo del criterio usado.
(Dunn & Kronenberger. Hanbook of Clinical Neurology, 2013)
! Prevalencia mundial 5,25%
(Polanczyk, G et al. Am J, Psychiatry, 2007).
! Prevalencia 6-7% con criterios DSM IV
( Willcutt EG. Metanalisis. Neurotherapeutics , 2012)
! Prevalencia de 5% en nios y adolescentes y 2.5 % en adultos.
( DSM 5)

! Prevalencia 10% TADH en Chile, en nios de 4-18 aos
(F.E. de la Barra et al. Epidemiology of ADHD in Chilean children and adolescents.2012 )
! 60% Persistencia en adulto, al menos en forma parcial
(Mannuzza et al. 2003; Biederman et al. 2006; Lara et al. 2009).

! 2-5% adultos tienen TDAH (Kooij. SJ. et al ; 2010)
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Centers for Disease Control and Prevention
National Center for Health Statistics 2008
Prevalencia en el tiempo de TDAH en USA
No se encontraron diferencias significativas en la
prevalencia de TDAH en diferentes pases o regiones
del mundo, despus de controlar la variable algoritmo
diagnstico.

TDAH basado en ratings slo de padres o de profesores,
ambos (padres y profesores), evaluacin por expertos de
toda la evaluacin clnica.

Concluyen que este resultado apoya la validez
diagnstica de TDAH, y contradice la hiptesis que TDAH
es un constructo restringido a la cultura de Estados
unidos.
The Prevalence of DSM-IV Attention-Deficit/
Hyperactivity Disorder: A Meta-Analytic Review
Erik G. Willcutt, 2012
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Timeline of ADHD
diagnostic criteria, prevalence, and treatment
ETIOLOGA TDAH
! Heredabilidad en rango de 76%

! Mltiples genes comprometidos con efecto moderado
DRD4, DRD5 , DAT, DBH, 5-HTT, HTR1B, SNAP-25

! Exposicin a toxinas, medicamentos, dao al lbulo frontal y
ganglios basales (trauma, infecciones), Prematuros (<1.500grs)
! Sndromes que incluyen sintomatologa de TADH, X-Frgil
Prader-Willi, Williams, Velo-cardio-facial. NF1, Alcohol-fetal

(Faraone et al 2005; Nigg et al 2010, Willcut et al 2012)
Interaccin gentica-ambiental
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1. Falla en la inhibicin de repuestas
y autocontrol (Barkley)
2. Falla en los mecanismos de prediccin
de recompensa Aversin por la
demora (Sagvolden et al)
3. Circuito fronto-cerebelar asociado a la
percepcin y valoracin del tiempo
(Nigg y Casey)
Teoras del TDAH
Corteza Prefrontal
Regulacin conducta y atencin
Filtra y suprime estmulos irrelevantes
Dorso lateral
F. Ejecutivas
Memoria de Trabajo
Orbito Frontal
Razonamiento, juicio
Inhibicin de acciones
Cingulado anterior
Seleccin y cambio de
atencin
Ganglios Basales control motor
Amgadala regulacin emocional
Lbulo Parietal alocasin de la atencin
Cerebelo procesamiento temporal
percepcin del tiempo
CIRCUITOS INVOLUCRADOS
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( Chamberlain et al, 2007; Gerlach et al. 2008)

Desbalance en los Sistemas
dopaminrgicos y noradrenrgicos
Alteracin en las
funciones ejecutivas a
nivel corteza prefrontal
La prdida de autocontrol e inhibicin
de las conductas origina
TDAH
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! Organizacin (anticipar problemas)
! Planificar (fijar metas)
! Memoria de trabajo (manipular informacin)
! Controlar emociones
! Inhibir y regular conductas verbales y motoras
! Flexibilidad (nuevas soluciones)
! Automonitoreo (revisin de estrategias)
Funciones ejecutivas
Las Funciones Ejecutivas
Nos permiten ejercer un control
inhibitorio sobre nuestros
pensamientos, atencin, y accin,
necesarios para poder asociar,
reordenar e interpretar la
informacin mantenida en la mente,
para luego planificar una respuesta
de acuerdo a una meta.
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Dopamina y control conductual

1. Predice la recompensa
2. Monitorea los errores en las
predicciones
3. Planifica las estrategias para
obtener las recompensas
Los nios con TDAH desarrollan

! Baja autoestima.
! Desmotivacin con prdida de inters por
el colegio.

! Problemas de funcionamiento social :

# Conductas Oposicionistas
# Arranques emocionales
# Trastornos sicosomticos
(cefalea, dolor abdominal)
# Agresin
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Oposicionista/Desafiante
Trastorno de Conducta
Trastorno del nimo
Trastorno Ansioso
Trastorno Aprendizaje
Prevalencia estimada en nios
con TDAH (%)
Comorbilidad en TDAH
Comorbilidad
TDAH
Developmerntal comorbidity in
ADHD (review article)
R. Taurines et al, 2010
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Adapted from American Psychiatric Association. DSM-IV TR 2000
Edad 6 10 10 - 16
Desercin
escolar

Abuso de
sustancias

Trastorno del
nimo

Trastorno de
conducta

Falta de
motivacin

T. Aprendizaje
complejo
Baja
autoestima

Habilidades
sociales de
mala calidad

Conducta
cambiante
Trastorno
oposicionista
desafiante

Retraso
aprendizaje
Solo DA
Conducta
disruptiva
Nios sin tratamiento favorecen aparicin de:
1. Conversar con l o ella
! Te llaman la atencin en clase , porque...
# Conversas
# Te paras
# No terminas los trabajos
# No llevas tus tiles
# Se te pierden cosas
! Tienes anotaciones (+) (-) y por qu?
! Anotas las tareas en la libreta?
! Qu notas tienes este ao, haz bajado el promedio
! Tienes amigas. Que haces en el recreo
Anamnesis
2. Qu hace cuando llegas a la casa?

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3. Reflexionar sobre antecedentes

PERSONALES
! Tuvo problemas de aprendizaje
! Siempre ha tenido problemas conductuales
! Problemas de atencin y concentracin
! Su desarrollo psicomotor fue normal
! Es sociable
FAMILIARES
! Bajo rendimiento escolar
! Trastorno del Lenguaje
! Problemas psiquitricos
4. Evaluar
! Lenguaje y comunicacin
! Lectura, comprensin lectora, escritura, clculo
! Motricidad fina y gruesa, coordinacin
! Existencia de movimientos involuntarios
5. Descartar condiciones mdicas generales
! Tiroides
! Epilepsia
! Abuso: sexual, fsico, sustancias

6. Solicitar Conners al profesor
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Tratamiento
! Explicarles la naturaleza del problema a los
padres, nios y profesores, lo que mejora la
relacin con los nios y su autoestima.
e a i ou
Tratamiento
! Sentarlo adelante.
! Darle no ms de 1 instruccin a la vez
! Aplicar tcnicas de condicionamiento
de conductas, como premiarlo cuando
trabaje bien
! Ajustar las demandas escolares, darle
ms tiempo, eximirlo de idiomas
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Tratamiento
! Formacin de hbitos de estudio.
! Apoyo por psicopedagoga.
! Tratamiento farmacolgico.
! Las Guas de Tratamiento Actulaes
recomiendan los psicoestimulantes
(metilfenidato) como primera opcin de
tratamiento en TDAH.



! Los Psicoestimulantes
actan aumentando los
niveles de dopamina.

Tratamiento Farmacolgico

! Efecto psicoestimulantes 0.91-0.95
(Metanalisis. Biederman &Faraone, 2005; Daughton & Krattochvil, 2009).
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Efectos adversos comunes de los
Psicoestimulantes
! baja de apetito
! insomnio
! fenmeno de rebote, irritabilidad
! dolor abdominal
! taquicardia
! temblor
! alucinaciones
! 8a[an rlesgo de adlccln drogas y alcohol (Wllens 2003)
! LsLudlos reclenLes muesLran modesLos efecLos en
reduccln peso/Lalla (laraone eL al., 2008).
Psicoestimulantes
MedlcamenLo lnlclo del efecLo Mxlmo efecLo
Lerapeuuco (hrs)
resenLacln
(mg)
nombre
comerclal
M1l 30-43 mln 4-6 10 Aradlx, 8lLalln
M1l llberacln
lenLa,
1 6-8 10, 20 Aradlx 8eLard
8lLalln S8
M1l llberacln
prolongada
1.3 (30-70) 8-10 10,20,30,40 8lLalln LA
M1l Cros 1 (22-78) 8-12 18, 27,36,34 ConcerLa
Ventajas Desventajas
# Evita estigmatizacin a nivel escolar COSTO
# Mejora la adherencia
# Disminuye el efecto de mal uso (abuso)
MTF de duracin prolongada
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Frmacos no Psicoestimulantes
! Potente Inhibidor de la recaptacin de
noradrenalina y de la dopamina slo a nivel de la
corteza prefrontal
! Aceptado por la FDA como droga de primera lnea
junto a los psicoestimulantes en el tratamiento
TDAH
Atomoxetina
! 1lenen un efecLo en 0.6-0.7 (8lederman y laraone 2003).
! lndlcacln: fallan los esumulanLes, uene co-morbllldad
(uaughLon y kraLochvll, 2009)
Atomoxetina
Efectos Adversos
Somnolencia, baja peso, nauseas, vmitos y dolor
abdominal, disfuncin heptica, hipomana,
pensamientos suicidas
Efecto teraputico:
Visible de 1 hasta 6 semanas (Michelson et al., 2002)
Indicaciones:
Nios con TDAH y co-morbilidad (ansiedad,
depresin!) , que no toleran psicoestimulantes
(tcs, insomnio, bajo apetito), abuso de sustancias
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! Clonidina (Catapresan): alfa agonista. Inquietud e
impulsividad. Menor efecto
sobre la atencin.


! Tricclicos (Imipramina). Efecto a nivel noradrenalina.
Controlar efecto a nivel CV.
! Bupropin: efecto sobre dopamina y noradrelina.
Puede bajar umbral anticonvulsivante.
Antihipertensivo
Antidepresivos