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EPIDEMIOLOG

A
EPIDEMIOLOGA
DESCRIPTIVA
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una
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distri&u'e al a(ar ' sus in)esti!aciones tienen como
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ellas -nicamente por a(ar.
2011
Universidad Central del Ecuador
Dr. Enrique Moreta
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
NDICE
INTRODUCCIN-------------------------------------------------------------------------------------------

!I!"IO#R$%&$.......................................................................................................... 2'(
C$)ITU"O 1....................................................................................................................
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RE+UMEN................................................................................................................. 22
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
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INTRODUCCIN
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una
premisa fundamental de la epidemiologa ha sido la
afirmacin de que la enfermedad no ocurre ni se
distribuye al azar, y sus investigaciones tienen
como propsito identificar claramente las
condiciones que pueden ser calificadas como
causas de las enfermedades, distinguindolas de
las que se asocian a ellas nicamente por azar
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CAPTULO 1
EPIDEMIOLOGA Y SERVICIOS DE SALUD
PBLICA
OBJETVOS:
Comprender los principios bsicos de la epidemiologa descriptiva
Conocer la distribucin de las diversas enfermedades provocadas por diversos
factores predisponentes
Estudiar la aparicin, distribucin y desarrollo de las enfermedades
Describir el estado de salud de las poblaciones como base para el
planeamiento, evaluacin y administracin de los sistemas de proporcin y
recuperacin de la salud.
Proporcionar los datos necesarios para la comprensin de la etiologa de la
salud y la enfermedad.
Promover la utilizacin de los conceptos epidemiolgicos en la administracin
de los servicios.
I.- DEFINICIN:
Se ha definido como "el estudio de la distribucin y de los determinantes de los
estados o acontecimientos relacionados con la salud en poblaciones especficas y la
aplicacin de este estudio al control de los problemas sanitarios. Esta definicin
subraya el hecho de que los epidemilogos no solo estudian la muerte, la enfermedad
y la discapacidad, sino que tambin se ocupa de los estados sanitarios ms positivos y
de los medios para mejorar la salud.
Actualmente la epidemiologa se ocupa de la salud y la enfermedad en grupos
poblacionales, as como de los factores incluyendo los servicios de salud que la
determinan, y tambin como "la ciencia que se ocupa de la ocurrencia, distribucin y
determinantes que afectan a la salud y la enfermedad.
Segn la OPS la epidemiologa es la ciencia que estudia la distribucin, frecuencia,
determinantes, relaciones, predicciones y control de factores relacionados con la salud
y enfermedad en poblaciones humanas determinadas. Por ello, la epidemiologa es
una herramienta bsica en el rea de la prevencin de enfermedades y una fuente de
informacin importante en la formulacin de polticas de salud pblica.
A travs de su mtodo analtico, la epidemiologa ofrece informacin a partir de la cual
se pueden prevenir enfermedades y lograr intervenciones mejores y ms precisas en
el campo de la salud pblica.
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II.- ESTUDIOS DESCRIPTIVOS:
Los estudios descriptivos son aquellos que estudian situaciones que generalmente
ocurren en condiciones naturales, ms que aquellos que se basan en situaciones
experimentales Por definicin, los estudios descriptivos conciernen y son diseados
para describir la distribucin de variables, sin considerar hiptesis causales u otras. De
ellos se derivan frecuentemente eventuales hiptesis de trabajo susceptibles de ser
verificadas en una fase posterior.
Por ejemplo, un estudio descriptivo puede ser diseado para conocer las
caractersticas y distribucin de los pacientes ingresados a hospitales debido a
accidentes de trnsito en los que est involucrado el consumo de alcohol. No hay en
este caso, ninguna relacin etiolgica puesta en juego, la que si pudiese desprenderse
dependiendo de los hallazgos de esta descripcin.
Para poder analizar y entender las diferentes variables que intervienen en el desarrollo
de la enfermedad, se debe conocer primero el CURSO DE LA ENFERMEDAD.
El curso de la enfermedad tiene tres perodos que son:
Peroo Pre!"#o$%&'(o o e )*)(e!#'+','".- se caracteriza por presentar
los factores que favorecen el desarrollo de la enfermedad; entre los cuales
encontramos factores: ambientales, conductales y endgenos.
Peroo P"#o$%&'(o.- en el cual estn dos estados: el preasintomtico, en el
que no existen signos ni sntomas clnicos y donde se han desarrolado los
cambios morfolgicos propios de la enfermedad; y el de la enfermedad
clnica, en el cual se presentan los signos y sntomas clnicos en los rganos y
sistemas del organismo.
Peroo e ," -')#or'" N"#*r", e ," e&.er/e".- se refleja el resultado del
proceso de la enfermedad como: muerte, incapacidad, estado crnico o
recuperacin de la salud.
III.- NIVELES DE PREVENCIN DE LA SALUD:
PREVENCIN PRIMARIA.- se opta por realizar una plan de contingencia y as
tener por objeto disminuir la probabilidad de que aparezcan enfermedades.
Para lo cual se realizan dos tipos de actividades de prevencin primaria:
proteccin de la salud (realizada en el medio ambiente) y la promocin de la
salud (realizada en las personas).
PREVENCIN SECUNDARIA.- Acta siempre y cuando la prevencin primaria
no haya sido suficiente o ha fracasado, en este nivel ya aparece la enfermedad
en su etapa preasintomtica o de inicio, para lo cual se realiza la intervencin
de una tratamiento eficaz y oportuno, para as evitar la progresin o el
empeoramiento de la enfermedad.
PREVENCIN TERCIARIA.- Este nivel se ve orientado a la rehabilitacin y el
seguimiento de la enfermedad ya existente.
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IV.- FACTORES DETERMINANTES DE LA SALUD
1.- VARIABLES PERSONALES:
1.1.- EDAD.- es una variable que se toma en cuenta en los estudios
epidemiolgicos por lo que influye bastante en la mayora de enfermedades,
tanto en su frecuencia como en su pronstico. Tambin nos ayuda a
comprender los factores responsables del desarrollo de la enfermedad; como
por ejemplo enfermedades propias de la edad infantil como: sarampin,
varicela, enfermedades respiratorias, etc; o las propias del adulto como: estrs,
cardiovasculares, digestivas, degenerativas, etc.
ESTUDIOS DE CO-ORTES.- se realizan en relacin a la progresin de la
enfermedad en relacin a la edad. Se distinguen dos tipos: el anlisis
corriente o corte transversal, en el cual se analiza la progresin de una
enfermedad en relacin a la edad y las tasas de enfermedad que ocurren
simultneamente en el tiempo de una grupo en general de personas; y el
anlisis de Cohorte, al igual muestra la progresin de la enfermedad pero
sigue a un grupo especfico de personas en el tiempo.
COMPOSICIN POR SE0O DE LAS MUERTES
SEGUN EDAD
1Por(e&#"2e)3
A4o) 1567-1566 1586-1557
E"e) M*2ere) M*2ere)
7-9 46,2 44,7
6-15 48,7 44,8
:7-65 48,7 40,9
;7 < /=) 53,5 50,6
-o/+re) -o/+re)
7-9 53,8 55,3
6-15 51,3 55,2
:7-65 51,3 59,1
;7 < /=) 46,5 49,4
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PRINCIPALES CAUSAS DE MUERTE POR CANCER EN
-OMBRES Y MU>ERES
C"*)") -o/+re) M*2ere)
N? @ N? @
ATo#",
@
T*/or e Br$"&o) '$e)#'Co) < e, !er'#o&eo 1.117 52,5 984 41,2 46,8
T*/or e Br$"&o) $%&'#o*r'&"r'o) 294 13,8 705 29,5 70,6
T*/or e D*e)o)E #e2'o (o&2*&#'CoE !'e, <
/"/")
80 3,8 218 9,1 73,2
T*/or e, #e2'o ,'&.=#'(o < e ,o) Br$"&o)
De/"#o!o<%#'(o)
220 10,4 171 7,1 43,7
T*/or e Br$"&o) re)!'r"#or'o) e
'&#r"#or=F'(o)
218 10,3 90 3,8 29,2
T*/or e, ,"+'o e ," ("C'" +*(", < ."r'&$e 24 1,1 27 1,1 52,9
O#ro) #*/ore) /",'$&o) < &o e)!e('.'("o) 173 8,1 195 8,2 53,0
To#", e /*er#e) !or (=&(er 2.126 100,0 2.390 100,0 52,9

PRINCIPALES CAUSAS DE MORTALIDAD INFANTILE
1Por(e&#"2e)3
C"*)" 15G7 1587 1588
To") ,") ("*)") 1N?3 17.633 14.261 9.443
C"*)") /", e.'&'") 1N?3 2.275 1.388 942
To#", ("*)") e.'&'") 100,0 100,0 100,0
A.e(('o&e) e& e, !eroo !er'&"#", 17,3 29,8 35,0
E&.er/e"e) '&.e(('o)") < !"r")'#"r'") 33,1 30,0 23,3
E&.er/e"e) re)!'r"#or'") 34,2 26,4 22,1
A&o/",") (o&$%&'#") 1,9 3,6 7,5
De.'('e&('") e ," &*#r'('B& 2,1 4,3 4,9
O#r") ("*)") 11,4 5,9 7,4
NEC, Encuestas Anuales de Estadsticas Vitales
1.:.- SE0O.- nos ayuda a analizar los patrones de mortalidad y morbilidad tdel sexo
masculino que son distintos al del femenino. Actualmente las tasas de mortalidad son
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ms altas para el sexo masculino que para el sexo femenino. Aunque nacen vivos ms
varones que mujeres desde los 20 aos en adelante la mujer excede al varn en cada
grupo de edad, lo que nos resulta til para la influencia del sexo en las distintas
enfermedades.
2.- VARABLES SOCALES:
2.1.- RESGO OCUPACONAL.- nos hace referencia al ambiente diario laboral
que una persona diariamente utiliza, lo que puede influir en la salud. Se debe
conocer que agentes nocivos y en que condiciones la persona se ve expuesto
y que son los desencadenantes para dar lugar al aparecimiento de la
enfermedad, por ejemplo: trabajadores de minas de carbn, plantas nucleares,
obreros petroleros, obreros en general, expuestos al asbesto.
2.2.- RESGO SOCOECONMCO.- nos ayuda a clasificar a una poblacin en
trminos de riqueza o pobreza, prestigio y poder. Se lo a relacionado con el
nivel social propio del pas, ya sea este desarrollado o subdesarrollado; lo que
se ha demostrado influye en el desarrollo de enfermedades propias del tercer
mundo, como epidemias y enfermedades que en otros pases desarrollados no
las padecen.
2.3.- RESGO ECONMCO.- Los estudios demuestran que la mortalidad en
mayor a medida que desciende el nivel social, la principal caracterstica es la
falta de recursos econmicos, lo que lleva a un descenso de; la educacin, de
los buenos hbitos y del propio ingreso econmico lo que lleva a una
progresin de enfermedades infecciosas, parasitarias, que con un buen
conocimiento previo son posibles de evitar.
2.4.- ESTADO CVL.- Se conoce que hay una tasa ms alta de mortalidad, con
mala salud en personas divorciadas, viudas y solteras; que en personas
casadas; debido a un desconocido factor de proteccin propio de las personas
casadas, comparado con las personas solteras que estn expuestas a una
gran variedad de situaciones exgenas y agentes productores de enfermedad.
2.5.- OCUPACN.- Se debe conocer este aspecto porque desde el pasado se
ha nombrado las enfermedades laborales, es decir el medio de trabajo y
desenvolvimiento es un factor influyente en las diferentes patologas con largos
perodos de latencia y de afectacin social.
:.; A/+'e&#e +'o,B$'(o
Tales caractersticas influyen sobre los patrones de enfermedad al proveer las
condiciones de temperatura, humedad y otras, necesarias para la supervivencia de los
parsitos fuera del cuerpo, al suministrar condiciones adecuadas para le reproduccin
adecuad de vectores animales y al determinar el tamao y al clase de poblaciones
animales disponibles para el desempeo del papel del husped o como reservorio de
la infeccin. Los factores biolgicos son inherentes a la fisiologa del organismo y
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menos susceptibles de modificacin que los dems factores. En las sociedades
desarrolladas, estos factores influyen de forma muy relevante en la mortalidad de los
nios menores de un ao, pues, al estar muy controladas las enfermedades
infecciosas, las causas ms frecuentes de mortalidad infantil son las alteraciones
congnitas y las hereditarias; pero a partir de cierta edad la importancia de estos
factores como causantes de enfermedades disminuye de forma importante.
Los siguientes trminos utilizados en epidemiologa permiten entender la forma en que
las enfermedades aparecen y afectan a una poblacin.
AGENTE ETIOLGICO
Entidad biolgica, fsica o qumica capaz de causar enfermedad.
EPIHOOTIOLOGA
Es el estudio de las enfermedades que afectan transitoriamente a muchos animales en
un sitio determinado y durante un tiempo establecido.
EPIDEMIA
Es el suceso o enfermedad que se produce transitoriamente en una regin
determinada, afectando a un nmero mayor de personas que lo esperado.
EPIHOOTIA
gual a epidemia, cuando los afectados son animales.
ENDEMIA
Fenmeno similar a la epidemia, pero con la diferencia que la enfermedad en
personas se produce durante un tiempo bastante prolongado e indefinido.
ENHOOTIA
gual a endemia, cuando los involucrados son animales.
PANDEMIA
Es una enfermedad en humanos que se propaga a regiones extensas, difundiendo
hacia amplios territorios o pases y afectando a varias poblaciones.
PANHOOTIA
gual a pandemia, si se ven afectados animales.
NO0A
Son factores capaces de ocasionar perjuicios a un individuo ya sea por exceso,
defecto o carencia. Las noxas, sinnimo de agente etiolgico, se clasifican en
biolgicas, fsicas, qumicas, psquicas y sociales.
RESERVORIO
Es cualquier organismo animal (mamferos, aves, artrpodos), suelo, materia, o una
combinacin de ellos en el cual normalmente vive y se multiplica un agente infeccioso
del cual depende para su supervivencia, de manera que pueda ser transmitido a un
husped susceptible.
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RIESGO
Es la probabilidad estadstica de que un individuo manifieste un fenmeno
determinado en el futuro, sea una enfermedad, la cura por medio de un tratamiento,
etc.
FACTOR DE RIESGO
Es toda situacin de un individuo o grupo de individuos en donde se incrementan las
posibilidades de padecer, desarrollar o exponerse a una enfermedad. Por ejemplo, la
exposicin desmesurada a los rayos solares suele ser un factor de riesgo para
contraer cncer en la piel.
VECTOR
Ser vivo (insecto, roedor, etc.) que asegura la transmisin de un agente infeccioso.
VIRULENCIA
Grado de patogenicidad de un agente infeccioso indicado por su tasa de letalidad, o
por su capacidad para invadir y lesionar lo tejidos del husped, o por ambos
parmetros.
HOONOSIS
Enfermedad de los animales que puede transmitirse a los humanos.
TASAS EPIDEMIOLGICAS
Son los ndices que reflejan el grado de afeccin dentro de una poblacin y la
gravedad del fenmeno epidemiolgico. En general, se expresan en porcentaje y
sobresalen los siguientes:
-T")" e /or+','": cantidad de animales o personas que enferman sobre el total de
una poblacin.
-T")" e /or#",'": cantidad de animales o personas que mueren sobre la totalidad
de una poblacin determinada.
-T")" e ,e#",'": cantidad de animales o personas que mueren respecto de
aquellas que enfermaron.
:.G A/+'e&#e I*/'(o < .)'(o
:.8G A/+'e&#e (*,#*r",
Las condiciones sociales determinan la preferencia, disponibilidad y distribucin de
alimentos que son responsables de los patrones geogrficos de padecimientos como:
beriberi, pelagra y obesidad.
:.5 E, e)#',o e C'"
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Los estudios epidemiolgicos han mostrado la relacin existente entre el estilo de vida
que las personas exhiben y el proceso salud-enfermedad. Un estilo de vida saludable
constituye un importante factor en la configuracin del perfil de seguridad.
Al hablar de estilo de vida saludable, nos referimos a comportamientos que
disminuyen los riegos de enfermar, tales como: un adecuado control y tratamiento de
las tensiones y emociones negativas, un buen rgimen de ejercicios, sueo y
distraccin; el control y la evitacin del abuso de sustancias como la cafena, nicotina y
alcohol; una correcta distribucin y aprovechamiento del tiempo, etc.
Co&)*/o e #"+"(o.- segn la OMS existen el mundo ms de 1.100 millones
de fumadores (2002), lo que representa aproximadamente un tercio de la
poblacin mayor de 15 aos. Por sexos el 47 % de los hombres y un 11 % de
las mujeres en este rango de edad consumen una media de 14 cigarrillos/da,
lo que supone un total de 5,827 billones de cigarrillos al ao. El 74 % de todos
los cigarrillos se consumen en pases de bajo-medio nivel de ingresos (Banco
Mundial). Tanto para hombres como para mujeres, el segmento de edad en la
que fuma mayor proporcin es el comprendido entre 30 y 49 aos. El fumar
puede ser el causante de varias enfermedades, como el cncer de pulmn, la
bronquitis tipo R2, el enfisema pulmonar (perforacin de los pulmones), y un
tipo de gripe daina por la cual el cerebro puede absorber el agua que
ingerimos.
A+*)o e ",(oDo,.- El consumo de alcohol en el Ecuador presenta un
incremento alarmante. Segn la Direccin Nacional de Salud Mental, del
Ministerio de Salud Pblica (MSP), en 2000 el consumo de alcohol era del
21,4%; en 2001 baj levemente al 20,6%, pero en 2003 subi al 23,9% y en
2006 lleg al 23,5%. Es una de las principales causas de enfermedades
hepticas y otros desordenes, gastrointestinales, afecciones del sistema
nervioso, ulcera pptica, enfermedades cardiacas, accidentes de transito,
homicidios, suicidios, etc.
D'e#" '&"e(*"".- Los riesgos de una mala alimentacin pueden incluir
excesos y defectos, y sus consecuencias van desde la desnutricin a la
obesidad, pasando por la bulimia y la anorexia.se estima que
aproximadamente el 14.6% de personas en el Ecuador son obesos, y un 40.6%
presentan sobrepeso.
A(#'C'" .)'(" '&"e(*"".- La realizacin regular y sistemtica de una
actividad fsica ha demostrado ser una prctica sumamente beneficiosa en la
prevencin, desarrollo y rehabilitacin de la salud, as como un medio para
forjar el carcter, la disciplina, la toma de decisiones y el cumplimiento de las
reglas beneficiando as el desenvolvimiento del practicante en todos los
mbitos de la vida cotidiana. Hoy en da esta visin ha sido aceptada por
muchos, sin embargo, a lo largo del tiempo, ha tenido sus perodos de auge y
regresin.
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U)o 'rre)!o&)"+,e e CeD(*,o.- la morbilidad por accidentes que se
producen en el hogar es de gran importancia en los menores de 5 aos. Los
accidentes en los nios son un problema de salud pblica tanto en pases
desarrollados como en vas de desarrollo. As constituyen la principal causa de
muerte en la niez y adolescencia en pases desarrollados; y en Ecuador
ocupa el tercer lugar despus de RA y EDA.
U)o 'rre)!o&)"+,e e "r/") < o#r") /"&'.e)#"('o&e) e C'o,e&('".- La
violencia es un comportamiento deliberado, que provoca, o puede provocar,
daos fsicos o psicolgicos a otros seres, y se asocia, aunque no
necesariamente, con la agresin fsica, ya que tambin puede ser psicolgica o
emocional, a travs de amenazas u ofensas. La Asociacin Mdica Mundial
reconoce la creciente amenaza de que las armas biolgicas puedan ser
utilizadas para causar epidemias devastadoras que se pueden propagar por el
mundo. Todos los pases estn potencialmente expuestos a riesgos. La
difusin de organismos que producen viruela, peste, ntrax y otras
enfermedades podra ser catastrfico en cuanto a las enfermedades y muertes
que causaran, combinado con el pnico que generaran estos brotes
E!'e/'o,o$" De)(r'!#'C"
L*$"r < #'e/!o
O+2e#'Co):
-busca el lugar de ocurrencia de la enfermedad
-se debe encontrar un patrn de ocurrencia de la enfermedad con relacin de la
geografa
M%#oo e "&=,')') e, ."(#or ,*$"r
En este mtodo se elaboran patrones de enfermedad y compara las diferentes reas
geogrficas utilizando tablas, grficos y cuadros
Se relaciona con tres factores:
1. Medio ambiente fsico
2. Medio ambiente biolgico
3. Caractersticas de sus habitantes
E&.er/e"e) $eo$r=.'(").- son las enfermedades que dependen de factores y
condiciones ambientales especficas. Ej.: zonas tropicales (enfermedades
parasitarias).
Para el anlisis de los patrones de enfermedad por lugares puede utilizar ciertas
caractersticas para estandarizar y delimitar las enfermedades como: los lmites
naturales y lmites polticos. Los lmites naturales: agua , clima, suelo,etc,.. . y Los
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lmites polticos: sirve principalmente para realizar anlisis a nivel local, nacional e
internacional.
Esto nos permite:
1. Controlar el estado de salud en cada pas
2. Asocia las enfermedades, con sus condiciones ambientales o factores
personales
3. Estima las mejoras potenciales en pases similares
O#ro) ."(#ore) re,"('o&"o) )o&:
Factores socioeconmicos
Distribucin geogrfica de las enfermedades
La altitud
El grado de urbanizacin
V"r'"('o&e) e&#ro e ,o) e)#"o).- Hay diferentes patrones de enfermedades
dentro de cada estado y estos principalmente dependen de los factores personales, el
nivel de urbanizacin, y la disponibilidad de recursos para la atencin mdica.
V"r'"('o&e) ,o(",e).- El anlisis por lugar en el nivel local tambin es til cuando
existen brotes de enfermedades infecciosas-
En las enfermedades no infecciosas muestran las diferencias en los factores
relacionados con las personas predominantemente el nivel socioeconmico.
Mo/e&#o: (*"&o o(*rre ," e&.er/e"
La distribucin en el tiempo de una enfermedad se refiere a las tendencias que
demuestran su e incidencia y su prevalencia.
Puede estar expresado en horas, das, meses o aos dependiendo de la enfermedad.
Para el anlisis existen tres importantes divisiones:
Variaciones en el corto plazo
Tendencias seculares
Tendencias cclicas
V"r'"('o&e) e& e, (or#o !,"Jo
Se presentan principalmente pero no exclusivamente en las enfermedades
infecciosas.
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Un plazo corto puede consistir en horas y meses.
Varios conceptos son importantes en el corto plazo como:
EPIDEMIA
Es el suceso o enfermedad que se produce transitoriamente en una regin
determinada, afectando a un nmero mayor de personas que lo esperado.
UMBRAL EPIDKMICO
El nivel a partir del cual la incidencia puede ser considerada excesiva.
PANDEMIA
Es una enfermedad en humanos que se propaga a regiones extensas, difundiendo
hacia amplios territorios o pases y afectando a varias poblaciones.
NIVEL ENDKMICO
La frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad presente en forma regular y
continua.
Hay dos tipos diferentes de epidemia
U&" e!'e/'" e or'$e& (o/L&.- es aquella en la cual la gente esta expuesta
intermitentemente o continuamente a una fuente daina comn. El perodo de
exposicin puede ser corto o largo. Una exposicin intermitente en una epidemia de
origen comn, frecuentemente resulta en una epi-curva con picos irregulares que
reflejan el tiempo y extensin de la exposicin. La exposicin continua har,
frecuentemente, que los casos aumenten gradualmente (y posiblemente en "meseta
ms que en pico)
U&" e!'e/'" !ro!"$"" es aquella que pasa de persona a persona, por lo cual este
tipo de epidemias pueden durar ms que las de origen comn y pueden llevar a
mltiples oleadas de infeccin si ocurren casos secundarios y terciarios. La clsica
curva epidmica propagada tiene
Una serie de picos progresivamente ms altos, siendo cada uno un periodo de
incubacin aparte, pero en la realidad la curva epidmica puede verse algo diferente.
Adems es importante mencionar algunas otras variables relacionadas con la
enfermedad a corto plazo, entre los cuales tenemos:
Per'oo e '&(*+"('B&.- el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la entrada
del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia). El tiempo
requerido para la multiplicacin de microorganismos dentro del husped a un
umbral donde la poblacin parasitaria es suficiente para producir sntomas.
Per'oo '&.e(('o)o.- periodo sintomtico, es decir en el que se desarrollan los
signos y sntomas que van a dar lugar al diagnstico usual de la enfermedad
clnicamente manifiesta
Tendencias cclicas
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Las tendencias cclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes en el
curso del tiempo. Este patrn regular puede consistir en ciclos que duran varios aos,
como el ciclo de cuatro a seis aos de influenza tipo B o el ciclo de dos a tres aos de
influenza tipo A. En la incidencia de enfermedades o muertes relacionadas con
cambios estacionales se puede observar un patrn cclico comn.
Tendencias seculares. Se refieren a los cambios que tienen lugar durante un perodo
prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en las no
infecciosas. Establecer las tendencias seculares para ciertas enfermedades y causas
de muerte puede resultar esclarecedor.
Muchos factores pueden determinar las tendencias seculares en numerosas
enfermedades. Uno de ellos puede ser que los cambios sean reales o ficticios es decir,
que resulten de errores en el numerador o en el denominador. Los errores en el
numerador pueden deberse a cambios en el reconocimiento de la enfermedad, en las
reglas y procedimientos utilizados para la clasificacin de causas de muerte. En la falta
de precisin en el registro de informacin, o hasta en el registro de la edad en el
momento de la muerte. Los errores en el denominador pueden originase en errores en
la numeracin de la poblacin.
"os a2entes se 3ueden dividirse en4 5iol62icos7 que son or2anis8os vivos que 3ueden
3roducir in9ecciones. No 5iol62icos que 3ueden ser 9:sicos ; qu:8icos.
Anti!enicidad: <a5ilidad de un a2ente 8icro5iano 3ara 3roducir in8unidad.
;u,sped: 3ersona7 ani8al vivo que 3er8iten nor8al8ente so5revivir ; alo=ar
un a2ente in9eccioso.
Inecci$n: Entrada7 desarrollo ; 8ulti3licaci6n de a2ente in9eccioso en un ser
>u8ano o ani8al vivo.
Elemento pat$!eno: $2ente que causa una en9er8edad
Inecti)idad: Es la ca3acidad del a2ente in9eccioso de 3oder alo=arse ;
8ulti3licarse dentro del >u?s3ed
Pato!enicidad: Es la Ca3acidad de un a2ente in9eccioso de 3roducir
en9er8edad en 3ersonas in9ectadas
Inecci$n Inaparente: Es la 3resencia de un a2ente in9eccioso en un >u?s3ed
sin que a3are@can si2nos o s:nto8as cl:nicos 8ani9iestos
Portador: es una 3ersona o ani8al7 a3arente8ente sano de esa en9er8edad7
que no 3resenta en9er8edad cl:nica a3arente7 que al5er2a ese a2ente
in9eccioso ; que 3uede servir de 9uente de conta2io.
Per"odo de incu&aci$n4 es el intervalo de tie83o entre la invasi6n 3or un
a2ente in9eccioso ; la a3arici6n de los 3ri8eros si2nos o s:nto8as de la
en9er8edad.
Virulencia: Ca3acidad del a2ente in9eccioso de 3roducir casos 2raves ; 9atales
Es el nA8ero de casos 2raves ; 9atales en 3ro3orci6n al B total de casos a3arentes
Letalidad: Descri5e la 2ravedad de una e3ide8ia
NA8ero de casos 9atales en 3ro3orci6n al nA8ero total de casos a3arente.
"a di9erencia entre 3ato2enicidad7 virulencia7 ; letalidad 3uede ser atendida 3or 8edio
de esque8a de es3ectro de 2ravedad de la en9er8edad in9ecciosa
/ni)ersidad Central del Ecuador
83
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
I<=ECCI><
I<APARE<TE APARE<TE
MODERADA GRAVE =ATAL

A ? C d
Reser)orio.@ +on nic>os naturales es3ec:9icos7 donde los 2?r8enes7 3at62enos o no7
>a5itan7 se 8ulti3lican ; se 8antienen en estos.
Tipos de Reser)orio:
Reser)orio de a!entes Inecciosos: E=.- el ser >u8ano7 ani8al7 artr63odo7 3lanta7
suelo o 8ateria inani8ada
Reser)orios ;umanos: En donde el ser >u8ano constitu;e un reservorio de5ido a
que es un 3ortador de una en9er8edad Cco8o las ET+D.
Reser)orios eAtra@#umanos: "os ani8ales 3ueden ser in9ectados ; a la ve@ servir
co8o reservorio 3ara varias en9er8edades en el ser >u8ano. E=.4 )este. "e3tos3irosis7
etc.
Boonosis: Es una in9ecci6n o en9er8edad in9ecciosa trans8isi5le que en condiciones
naturales7 ocurre entre los ani8ales verte5rados ; el >o85re.
Periodo de transmisi&ilidad es el intervalo de tie83o donde el a2ente in9eccioso
3uede ser trans8itido directa o indirecta8ente. De 9or8a directa a trav?s derociado
de 2otillas de as3ersi6n al toser7 estornudar7 escu3ir >a5lar o cantar7 ; 3or contacto
directo. * de 8odo indirecto 8ediante ve>:culos de trans8isi6n o 968ites7 3or
inter8edio de un vector7 o a trav?s del aire.
Pre)enci$n: 8edidas que se de5en reali@ar 3ara 3rote2er de las en9er8edades a los
seres >u8anos o ani8ales. )ueden ser inde3endientes de las destinadas al control de
las en9er8edades. E=e83lo4 vacunaci6n.
Transmisi$n de a!entes inecciosos: cualquier 8ecanis8o en virtud del cual un
a2ente in9eccioso se 3ro3a2a de una 9uente o reservorio a una 3ersona.
/ni)ersidad Central del Ecuador
84
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Vector4 un or2anis8o que trans8ite los 8icroor2anis8os de las en9er8edades de
3ersonas o ani8ales in9ectados a 3ersonas o ani8ales sanos. E=e83lo4 8osquito.
Virus: es un a2ente 2en?tico que no 3osee 8eta5olis8o ni or2ani@aci6n celular.
Contiene toda la in9or8aci6n necesaria 3ara su ciclo re3roductor7 3ero necesita otras
c?lulas vivas 3ara conse2uirlo. "os virus 3ueden actuar de dos 9or8as distintas4
E Re3roduci?ndose en el interior de la c?lula in9ectada7 utili@ando todo el 8aterial ; la
8aquinaria de la c?lula >os3edante.
E Uni?ndose al 8aterial 2en?tico de la c?lula en la que se alo=a ; 3roduciendo ca85ios
2en?ticos en ella.
AUTOEVALUACION CAPITULO 1
1. Too) ,o) )'$*'e&#e) )o& Cer"ero) ."(#ore) e#er/'&"&#e) e& e,
e)#',o e C'" eF(e!#o:
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85
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
a.- actividad fsica inadecuada
B.-dieta inadecuada
c.- uso irresponsable del tiempo
d.- violencia
:. C*=, e ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) e) '&(orre(#o
a.- Enfermedades geogrficas son las enfermedades que dependen de factores
y condiciones ambientales especficas.
b.- periodo infeccioso es el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la entrada
del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia).
c.- periodo de incubacin es el intervalo entre el tiempo de contacto y/o la
entrada del agente y el ataque de la enfermedad (periodo de latencia).
d.- Todos son verdaderos
M. Too) ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) )o& Cer"ero) eF(e!#o
a.- Las tendencias cclicas se refieren a los patrones de enfermedad recurrentes
en el curso del tiempo.
b.- Tendencias seculares se refieren a los cambios que tienen lugar durante un
perodo prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en
las no infecciosas.
c.- tendencias cclicas se refieren a los cambios que tienen lugar durante un
perodo prolongado de tiempo, tanto en las enfermedades infecciosas como en
las no infecciosas.
d.- todas son falsas
9. Too) ,o) e&*&('"o) )o& Cer"e) eF(e!#o
a.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el
abuso de alcohol
b.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el
consumo de tabaco
c.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra el
consumismo
d.- Dentro de los factores determinantes en el estilo de vida se encuentra la dieta
inadecuada
6. Too) ,o) e&*&('"o) )o& Cer"ero) eF(e!#o
/ni)ersidad Central del Ecuador
86
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
a.- Los accidentes de trnsito son la principal causa de muerte por en todos los
grupos etarios
b.- Los accidentes de trnsito son un factor determinante de gran importancia en
la morbilidad en los nios menores de 5 aos.
c.- Los accidentes de trnsito no son un factor de morbilidad en nios menores
de 5 aos.
d.- Los accidentes de trnsito en nios son una problema de salud pblica tanto
en pases desarrollados y subdesarrollados.
;. E&(*e&#re ," e.'&'('B& (orre(#":
1. Epidemia: cuando incidencia de una enfermedad en un momento dado
es ms alta de lo normal.
2. Umbral epidmico: el nivel a partir del cual la incidencia de considera
extremadamente baja.
3. Pandemia: cuando una epidemia se mantiene en un lugar determinado.
4. Nivel endmico: la frecuencia normal de ocurrencia de una enfermedad
presente de forma irregular.
7. L" e)(r'!('B& e ," )",* < e&.er/e" !or ,*$"r !*ee )erC'r " ,o)
"/'&')#r"ore) e ,o) )erC'('o) e )",* !"r"E e&(*e&#re ," .",)":
1. dentificar los problemas de su poblacin
2. Determinar reas de bajo riesgo
3. Estudiar la etiologa de las enfermedades
4. Desarrollar programas
8. Too) ,o) )'$*'e&#e) )o& e#er/'&"&#e) e )",* !roF'/",e)E e&(*e&#re
," .",)":
1. Factores individuales
2. Condiciones de vida y trabajo
3. Estilos de vida
4. nfluencias comunitarias
5. To") )o& .",)") eF(e!#o:
a). Las tendencias seculares se refieren al periodo de latencia
/ni)ersidad Central del Ecuador
87
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
b). Las tendencias cclicas se refiere al periodo sintomtico
c). las tendencias seculares se refiere alos patrones de la enfermedad
recurrentes en el curso del tiempo
d).La temperatura y las precipitaciones afectan tanto a enfermedades infecciosas
como a las no infecciosas
17. E, !er'oo e ,"#e&('" (o/!re&e )e4",e ,o (orre(#o:
a). Periodo de incubacin
b). Periodo sintomtico
c). Enfermedad clnica
d). Signos y sntomas
CAPTULO :
/ni)ersidad Central del Ecuador
09
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
PRINCIPIOS DE EPIDEMIOLOGA PARA EL
CONTROL DE ENFERMEDADES
El tener en cuenta a los principios de epidemiologa en nuestro estudioE nos ayuda a
construir herramientas de trabajo.
Se basa en la Recoleccin de datos y estimacin con el fin de emprender acciones y
de promover la salud y de prevencin y control de la enfermedad.
El fin de este tema es presentar las medidas usadas para cuantificar las condiciones
de salud y enfermedad, cmo lo podemos aplicar y cules son sus limitaciones; el
orden y presentacin tabular y grafica de los datos epidemiolgicos; las medidas de
resumen y de asociacin. Para ello, haremos nfasis en los mtodos para la
presentacin y anlisis de datos cuantitativos.
Objetivos de la presente unidad:
1. Describir las formas de medicin de la salud y sus aplicaciones.
:. dentificar las formas y usos de la presentacin tabular y grfica de datos.
M. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de resumen de datos.
9. Describir, calcular, interpretar y aplicar las medidas de asociacin.
Para empezar, es necesario saber qu es la medicin, algunos autores la definen
como el procedimiento de aplicar una escala estndar a una variable o a un conjunto
de valores. Por otro lado, requiere de sistemas armonizadores y unificados como CE-
10. Existen diferentes formas de medir la salud con fines operacionales para
investigacin promocin de condiciones saludables.
Existen diferentes formas de medir la salud, podramos entonces medir el nivel de
salud y bienestar, la capacidad funcional, la presencia y causas de la enfermedad y
muerte y la expectativa de vida de las poblaciones. Por mencionar uno, entre las
formas ms tiles y comunes de medir las condiciones generales de salud de la
poblacin destacan los censos nacionales, que se llevan a cabo decenalmente en
varios pases. Los censos proporcionan de esta forma el conteo peridico de la
poblacin y varias de sus caractersticas, cuyo anlisis permite hacer estimaciones y
proyecciones.
/ni)ersidad Central del Ecuador
08
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Entre los datos provenientes de diversas fuentes para la medicin de la salud:
"3 Cobertura
+3 ntegridad
(3 Validez.
Dentro de los indicadores de salud tenemos:
I&'("ore) S",* F*&('o&",: miden el impacto de problemas de salud en la
vida diaria, incluye ndices de calidad de vida y miden la capacidad para llevar
a cabo actividades cotidianas y miden la frecuencia de problemas de salud
especficos. Requiere de variables como actividad fsica, nivel de sueo de
energa, etc.
I&'("ore) e /or+','": Per/'#e comparar el nivel de salud e identificar
causas de mortalidad, el impacto de los problemas de salud en la vida diaria.
I&'("ore) e /or#",'" $e&er", o ("*)") e)!e(.'("). Miden la
frecuencia de problemas de salud especficos.
Para poder medir los diferentes indicadores nos guiamos en los siguientes pasos:
Anlisis
nterpretacin
Equipo local de salud
Redes en recoleccin
nterpretacin de datos epidemiolgicos
Para la medicin debemos enfocarnos en:
Variables
Datos cuantitativos y cualitativos: materia prima
Enfoque epidemiolgico
Dentro del enfoque epidemiolgico tenemos:
Observacin de los fenmenos de salud y enfermedad de la poblacin
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00
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Cuantificacin en frecuencias y distribuciones
Anlisis
Definicin de cursos de accin
Los datos de casos de enfermedades notificadas o atendidas pueden provenir de
distintas informaciones:
Per)o&"): edad, sexo, etnia
L*$"r: frecuencia de enfermedades en distintos lugares geogrficos
T'e/!o: das, semanas, meses
Fre(*e&('": nmero de veces que se repite un valor
Estos datos se pueden agrupar en cuadros o grficos por categora
Por ejemplo:
Edad (aos) Casos (N) Porcentaje (%)
1 65 36.4
2 53 31.8
Un cuadro puede ser elaborado realizando un cuadro con las edades de todas las
personas afectadas por una enfermedad durante un tiempo determinado.
Por ejemplo:
20 60 41
24 45 29
25 34 32
27 63 41
Luego se seleccionar la edad mayor y la menor y se agrupar en clases por
intervalos para proceder a asignar sus frecuencias.
Por ejemplo:
/ni)ersidad Central del Ecuador
01
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
20-23 1 caso
24-27 3 casos
28-31 1 caso
Luego se tabula la informacin para obtener un resumen similar a este:
TIPOS DE DATOS Y SU TABULACIN:
Para cuantificar el estado de salud y los patrones de enfermedad en la poblacin se
requiere recoger datos de forma objetiva y eficiente para poder compararlos e
interpretarlos fcilmente para que sta sea relevante para las acciones de control y
prevencin.
Para proseguir a medir el estado de salud se debe definir las variables que lo
representan.
V"r'"+,e: cualquier caracterstica o atributo que puede asumir valores
diferentes
V"r'"+,e (*",'#"#'C": se refiere a atributos o propiedades
V"r'"+,e (*"&#'#"#'C": en donde el atributo se mide en nmeros
V"r'"+,e (*"&#'#"#'C" (o&#'&*": se mide con nmeros decimales por ejemplo
la talla.
V"r'"+,e (*"&#'#"#'C" ')(re#": se mide en nmeros enteros por ejemplo, el
nmero de hijos.
V"r'"+,e) )e$L& e, &'Ce, o #'!o e /e'('B&:
V"r'"+,e &o/'&",: categoras a las que se les asignan nombres que no tienen
ningn orden entre ellos, por ejemplo: estado civil
/ni)ersidad Central del Ecuador
02
Grupo de
edad N de casos Porcentaje Porcentaje acumulado
20-23 1 caso 0.8% 0.8%
24-27 3 casos 1.7% 1.7%
28-31 1 caso 0.8% 0.8%
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
V"r'"+,e or'&",: expresa una clasificacin jerarquizada, en orden de
importancia. Ejemplo: la variable nivel de instruccin comprende: iletrado,
primaria, secundaria, superior.
V"r'"+,e '&#erC=,'(": posee una unidad de medida constante y arbitraria,
posee un cero arbitrario, es decir, no indica la ausencia de la caracterstica que
se est midiendo. Prevalece la relacin de orden (mayor que). Entre los valores
de la variable solo es posible realizar la suma y la resta como operaciones
aritmticas. Por ejemplo:
- La temperatura de una ciudad medida en grados Celsius o Fahreinheit.
- La altura de las ciudades usando como referencia el nivel del mar
- El rendimiento acadmico medido en una escala del 0 al 20
No se puede exponer que 60 sea 3 veces ms caliente que 20, tampoco que
un individuo con C 160 es el doble de inteligente que uno con C de 80.
V"r'"+,e !ro!or('o&", o e r"JB&: posee una entidad de medida constante y
arbitraria, posee un "cero absoluto es decir, este valor indica la ausencia de la
caracterstica que se est midiendo, prevalece la relacin de orden "mayor
que, se pueden realizar todas las operaciones aritmticas entre los valores de
la variable. Por ejemplo:
- Edad
- Peso
- Estatura
- ngreso familiar
SNTESIS DE LOS NIVELES DE MEDICIN DE VARIABLES:
/ni)ersidad Central del Ecuador
03
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
TIPO DE VARIABLE VALORES
NOMINAL CATERGORAS CON NOMBRE CONVENCIONAL
ORDINAL NOMINALNCATEGORAS ORDENADAS
DE INTERVALO ORDINALNINTERVALOS IGUALES
PROPORCIONAL O
DE RAHON DE INTERVALONCERO ABSOLUTO
PRESENTACIN GROFICA DE DATOS
En las variables cualitativas/cuantitativas la presentacin de grficos se realiza a
travs de diagrama de barras o bien grficos de sectores.
Estos se representan en valores absolutos y relativos.
A las variables cuantitativas, stas se representan mediante histogramas y polgonos
de frecuencia.
/ni)ersidad Central del Ecuador
04
DI$#R$M$ DE
!$RR$+
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a

POLPGONO DE FRECUENCIAS
Grafica la distribucin de una variable
Se construye uniendo lneas rectas
til para visualizar la forma y simetra de una distribucin
Variable del polgono "ojiva porcentual
/ni)ersidad Central del Ecuador
05
GRC=ICO DE
SECTORES
;ISTOGRAMA
S
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
MEDIA O PROMEDIO ARITMKTICO 1 3.-
Se obtiene sumando los valores de todas las observaciones.
Ejm: Perodos de incubacin dividido para el nmero de nios observados
Este resultado se ve afectado por la influencia de los valores extremos.
Algunas veces los datos se disponen como distribucin de frecuencias se presenta de
la siguiente forma:
PERIODO DE
ENCUBACION 1DIAS3
CASOS
1NMERO3
15 1
16 3
19 1
20 1
/ni)ersidad Central del Ecuador
06
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
El clculo de la media se hara as:
1(15)+3(16)+1(19)+1(20)= 15+48+19+20=102/6=17 DAS
Las medidas de tendencia central son de gran utilidad tambin para comparar grupos
de valores.
Ejm: personas que participaron en un paseo, un grupo se enfermo despus de comer
y otro grupo no present ningn sntoma. Las edades de las personas en los dos
grupos fueron las siguientes:
Los promedios aritmticos calculados fueron:
Enfermos =
Sanos=
Con estos resultados llegamos a la conclusin de que la enfermedad afect ms a los
nios que a los adultos, es decir los nios o eran ms susceptibles o se expusieron
ms.
SERIES AGRUPADAS
Cuando existen muchos datos entonces hay que agruparlos, para ello se construye
intervalos, que pueden contener igual o diferente nmero de unidades, y a ellos se les
asignan los datos observados.
Ejm: Casos de suicidios en un lugar X entre el2000 y 2008
/ni)ersidad Central del Ecuador
07
Enfermos 8, 12, 17, 7, 9, 11, 6, 3 y 13
Sanos 19, 33, 7, 26, 21, 36, 33 y 24
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
EDAD 1AQOS3 CASOS 1.3
10 A 14 37
15 A 19 176
20 A 29 693
30 A 39 659
40 A 49 784
50 A 59 1103
60 A 69 1005
TOTAL 4457
Cuando los datos de una variable continua estn categorizados podemos calcular una
media y mediana aproximadas.
Para estimar la media se debe construir una columna con:
Puntos medios (x)
Casos (f)
Valor del punto medio por los casos (fx)
Suma de productos (Efx y Ef) nos da una aproximacin a la media aceptable
.
Para calcular el punto medio (X) de cada intervalo de clase de variable se obtiene la
media del intervalo, esto es se suman el lmite inferior y superior del intervalo y se
divide entre dos.
Ejm: Primer intervalo 10 a 14 aos(10+14/2//12)
Los puntos medios de los siguientes intervalos se obtiene sumando la amplitud del
intervalo ms el punto medio previo
Ejm: 15 a 19 aos. La amplitud es (5+12=17)
En este ejemplo, la aproximacin a la media sera:
/ni)ersidad Central del Ecuador
19
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Mientras que si utilizramos en el clculo los 4.457 casos, uno por uno, obtendramos
una media de 45,7 aos de edad.Tambin podemos estimar la media a partir de datos
agrupados en un cuadro de frecuencias.
/ni)ersidad Central del Ecuador
18
EDAD
1AQOS3
CASOS1.3 PUNTO
MEDIO
103
FF CASOS
ACUMULADOS
10 A 14 37 12,0 444,0 37
15 A 19 176 17,0 2992,0 213
20 A 29 693 24,5 16978,5 906
30 A 39 659 34,5 22735,5 1565
40 A 49 784 44,5 34888,0 2349
50 A 59 1103 54,5 60113,5 3452
60 A 69 1005 64,5 64822,5 4457
TOTAL Ef 4457 Ef 202974,0
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Para ello debemos construir una columna de "casos acumulados, que se obtienen a
partir de la columna de "casos.
Ejm: En la tabla anterior la primera celda corresponde a los casos de 10 a 14 aos
(37), la segunda se obtiene sumando a esos 37 los casos de entre 15 a 19 aos (176)
y as sucesivamente hasta llegar a la ltima celda (4457).
Construida la columna de frecuencias acumuladas podemos aproximar la mediana de
la edad mediante el siguiente clculo: primero, localizar el intervalo de clase que
contiene la posicin de la mediana (PM); es decir:
En la columna de casos acumulados el caso N 2228 est situado en el intervalo de
edad de 40 a 49 aos.
Luego de obtener la posicin de la mediana, se estima la mediana por interpolacin;
es decir:
En donde:
Li=lmite inferior del intervalo de la posicin de la mediana
PM=posicin de la mediana
fPM=frecuencia del intervalo anterior a la posicin de a mediana
fPM=frecuencia de la posicin de la mediana
APM=amplitud del intervalo de la posicin de la mediana
En donde:
2228= caso situado en el punto medio de la serie
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10
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
1565=casos acumulados en el intervalo anterior al que contiene el caso 2228
784=casos del intervalo que contiene la mediana
10=amplitud del intervalo
Si calculsemos la mediana de la edad de esta serie a partir de los 4457 casos de
suicidio individualmente, sta sera 48 aos de edad.
AUTOEVALUACION CAPITULO :
1. RC*=, e ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) e) Cer"eroS
A. El corredor endmico es una grfica del comportamiento histrico de una
enfermedad
B. El corredor endmico es una grfica del comportamiento actual de una
enfermedad
C. Para graficar el corredor endmico nicamente se realiza por quatriles
D. En el corredor endmico se visualiza el comportamiento del paciente
:. RC*=, e ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) e) .",)oS
A. Para las variables cualitativas una medida de resumen tpica son los porcentajes.
B. Para las variables cualitativas una medida de resumen son las medidas de
dispersin.
C. Para las variables cualitativas una medida de resumen tpica son las
proporciones.
D. Para las variables cualitativas una medida de resumen tpica son los tasas.
M. De ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) #oo) )o& Cer"ero) eF(e!#o
A. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la
media
B. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la
mediana
/ni)ersidad Central del Ecuador
11
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
C. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la
media o la moda porque son idnticas.
D. Para las medidas de tendencia central usamos para distribuciones normales la
moda
9. De ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) #oo) )o& .",)o) eF(e!#o
A. Moda es el valor que ocupa la posicin central de una serie ascendente o
descendente
B. Media es el valor ms frecuente o el que ms se repite
C. Mediana es el Valor promedio
D. Mediana divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% de las
observaciones abajo
6. De ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) #oo) )o& Cer"ero) eF(e!#o
A. Es una medida de tendencia central la mediana
B. Es una medida de tendencia central la moda
C. Es una medida de tendencia central el chi cuadrado
D. Es una medida de tendencia central la media
;. De ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) #oo) )o& .",)o) eF(e!#o
A. Para las variables cualitativas se utilizan Medidas de tendencia central
B. Para las variables cualitativas se utilizan Medidas de dispersin
C. A las variables no es necesario medirlas
D. Para las variables cuantitativas se utilizan Medidas de tendencia central y de
dispersin
G. RC*=, e ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o) e) Cer"eroS
A. La media es el Valor promedio que resulta de sumar los valores de las
observaciones y dividir para el numero de observaciones
/ni)ersidad Central del Ecuador
12
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
B. La media es el valor que ocupa la posicin central de una serie ascendente o
descendente
C. La media es el valor ms frecuente o el que mas se repite
D. La media divide la serie en 50% de las observaciones arriba y 50% de las
observaciones abajo
8. P"r" (*"&#'.'("r e, e)#"o e )",* < ,o) !"#ro&e) e e&.er/e" e& ,"
!o+,"('B& )e reI*'ere re(o$er "#o) e .or/":
a. Objetiva
b. Eficiente
c. Subjetiva
d. A y b son correctas
5. L") C"r'"+,e) (*",'#"#'C") )e re.'ere& ":
a. Atributos y propiedades
b. Atributos medidos numricamente
c. Atributos medidos en nmeros enteros
d. Atributos medidos en nmeros decimals
17. L" C"r'"+,e !ro!or('o&", o e r"JB& e) '$*", ":
a. Variable nominal + categoras ordenadas
b. Variable ordinal + intervalos iguales
c. Categoras con nombre convencional
d. Variable de intervalo + cero absoluto
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CAPTULO M
MEDIDAS DE DISPERSION
Para las variables cuantitativas las medidas de dispersin ms usadas son: rango o
amplitud, la varianza y la desviacin estndar.
EL RANGO O AMPLITUD
Es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo de una serie de datos
VARIANHA 1ST3
Mide la desviacin promedio de los valores individuales con respecto a la media, es el
cociente entre la suma de los cuadrados de la diferencia entre cada valor y el
promedio, y el numero de los valores observados (menos 1).
LA DESVIACIN ESTANDAR 1DE3
Es la raz cuadrada de la varianza.
Si la variable se distribuye normalmente, el 68% de sus variables estar dentro de 1
DE de la media, 95% dentro 2 y 99.9% dentro de 3 DE.
Cuando nuestros datos sobre una variable continua estn agrupadas tambin
podemos calcular la VARANZA y DE aproximadas.
Al igual que para estimar la MEDA en datos agrupados, se parte de la columna con
los puntos medios (x) de cada intervalo de clase. Luego generamos 3 columnas:
Una con las diferencias entre el punto medio de cada intervalo de clase y la
media de nuestros datos (x - x ) llamada DESVACON
Otra con esta desviacin elevada al cuadrado (x - x ) llamada DESVACON
CUADRATCA
Y otra columna (f .x - x )), resultado de multiplicar la desviacin cuadrtica
por el nmero de casos (f) del intervalo correspondiente (Cuadro 3.4c).
La suma de todos estos productos (_f. (x - x )) dividida entre la suma de casos (_f)
nos da una razonable aproximacin a la varianza y extrayendo su raz cuadrada
obtendremos un estimado aceptable de la desviacin estndar.
Finalmente otra forma de representar la dispersin de la distribucin de una serie de
datos es usando CUARTILES.
El cuadro presenta nueve percentiles de edad correspondiente a la serie de casos de
malaria.
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El percentil 25 de esta distribucin es 33 aos, que equivale a decir que 25% de los
casos tenan edad menor o igual a 33 aos.
Y en consecuencia 75% de los casos eran mayores de 33 aos, ntese que la
mediana de la distribucin corresponde al percentil 50
La diferencia entre los percentiles 25 y 75 se conoce como RANGO INTERCUARTIL
CUADRO M.6 Percentiles y sus valores en una distribucin de casos.
PERCENTILES
EDAD
1% 24
5% 27
10% 29
25% 33
50% 38
75% 44
90% 50
95% 54
Como hemos visto, el promedio y la DE definen la ')#r'+*('B& &or/", y por ello se
les llaman sus PARAMETROS. El promedio, como medida resumen de tendencia
central de los datos, es un indicador resumen de las observaciones. Por su parte la
DE, como medida resumen de la dispersin de los datos, es un indicador de la
variacin de las observaciones. Estos dos conceptos, promedio y variacin son de
gran importancia para documentar la '&(er#'*/+re con la que observamos los
fenmenos en la poblacin y constituyen los principios bsicos del proceso de
inferencia estadstica, cuyo uso nos permite derivar conclusiones acerca de toda la
poblacin observando solamente una muestra de la misma.
MEDIDAS DE FRECUENCIA
PROBABILIDAD
Nmero de eventos que ocurre dentro de un nmero de eventos.
RIESGO DE SALUD
Probabilidad de experimentar un efecto adverso o dao en un tiempo determinado.
LA TASA
Medida de la rapidez de cambio de un fenmeno dinmico por unidad de poblacin y
de tiempo (tiempo persona de exposicin).
LA PROBABLDAD es medible o cuantificable y su valor numrico se sita entre 0 y 1
(siendo 1 la certeza absoluta).Por conveniencia se puede expresar como un nmero
decimal, una fraccin o un porcentaje.
EL RESGO tambin es medible y se obtiene a partir de un cociente o fraccin. Su
valor se situara entre 0 y 1, se suele expresar como un valor de la fraccin
multiplicado por una constante.
La tasa es la medida clsica de la epidemiologa y tiene 3 componentes bsicos.
N*/er"or que corresponde al nmero de individuos que experimenta el
evento de inters.
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De&o/'&"or que corresponde al nmero total de individuos en la poblacin
expuestos o en riesgo de presentar el evento.
Per'oo e #'e/!o e)!e('.'(o durante el cual se observa la frecuencia del
evento de inters y la poblacin que ha estado expuesta efectivamente.
PREVALENCIA E INCIDENCIA
Las clsicas medidas de frecuencia de enfermedad son dos: prevalencia e incidencia,
ms especficamente veremos incidencia acumulada y tasa de incidencia
Me'") e /or#",'"
En la cuantificacin de las condiciones de salud y enfermedad en la poblacin, resulta
imprescindible el uso de indicadores que faciliten su descripcin y anlisis. Se
considera que estos estimadores son (o&Ce&('o&",e)E pues el consenso cientfico
tcnico y la prctica avalan su utilidad como herramientas relevantes para la
interpretacin de los perfiles de enfermedad en la poblacin, con fines comparativos.
PreC",e&('".
Es la medida del nmero total de casos existentes, llamados casos prevalentes, de
una enfermedad en un punto o periodo de tiempo y en una poblacin determinados,
sin distinguir si son o no casos nuevos. La prevalencia es un indicador de la magnitud
de la presencia de una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin.
La prevalencia no puede ser considerada una tasa, pues no toma en cuenta el inicio ni
duracin de la enfermedad, sin embargo, la prevalencia es un indicador de gran
importancia en salud pblica, pues provee una medida del volumen o carga de
enfermedad en una comunidad o poblacin e un momento dado informacin esencial
en la planeacin de los servicios de salud.
I&('e&('".
Es la medida del nmero de casos nuevos, llamados casos incidentes, de una
enfermedad originados de una poblacin en riesgo de padecerla, durante un periodo
de tiempo determinado. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de
una enfermedad u otro evento de salud en la poblacin y, en consecuencia, es un
estimador del riesgo absoluto de padecerla.
Si ahora dividimos el nmero de casos nuevos entre el nmero total de aos
persona observados, obtendremos la #")" e '&('e&('" propiamente dicha, llamada
e&)'" e '&('e&('" o .*erJ" e /or+','".
Cuando calculamos la incidencia de una enfermedad en la poblacin a menudo
empleamos la incidencia acumulada, pues el clculo de la tasa de incidencia
propiamente dicha suele estar restringido al contexto de una investigacin
epidemiolgica.
Tanto la prevalencia como la incidencia son medidas de morbilidad (enfermedad) en la
poblacin, pero en que la prevalencia mide el nmero de personas que tienen la
enfermedad en un momento dado y la incidencia mide los casos nuevos que se
presentan en un periodo determinado de tiempo.
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Note que si aumenta la incidencia (aparecen ms casos nuevos) y el nmero de
muertes y recuperados se mantiene sin cambio, aumentar la prevalencia. Si aumenta
la mortalidad o ms gente se recupera y la incidencia no cambia, la prevalencia
disminuir.
O#r") /e'") e /or+','".
La tasa de incidencia que se obtiene en una situacin de brote o epidemia se
denomina #")" e "#"I*e de la enfermedad y se expresa usualmente como un
porcentaje.
Existe tambin la llamada #")" e "#"I*e )e(*&"r'oE que mide la contagiosidad de
una enfermedad de transmisin persona a persona y por tanto es de utilidad para
evaluar la efectividad de las medidas de control de un brote., expresa el nmero de
casos de una enfermedad que aparecen dentro del periodo de incubacin entre los
contactos susceptibles expuestos a un caso primario o ndice excluyndolos del
numerador, en relacin con el nmero total de contactos susceptibles expuestos.
MEDIDAS DE MORTALIDAD
Otra forma importante de medir la ocurrencia de enfermedad en la poblacin es a
travs del recuento de las defunciones que se presentan.
Las tasas de mortalidad pueden referirse a toda la poblacin de un pas o territorio o
restringirse a una comunidad, institucin o una muestra poblacional y pueden,
tambin, calcularse para grupos especficos de poblacin, segn sexo, edad, grupos
de enfermedades u otras caractersticas relevantes.
Es de inters conocer cuantas de las personas enfermas mueren, es decir, la
proporcin de casos fatales entre el total de casos. T")" e ,e#",'".
La letalidad solo hace referencia a las defunciones entre la poblacin enferma.
D')#r'+*('B& !ro!or('o&",.
La distribucin proporcional es una forma sencilla de expresar la cantidad de casos o
muertes segn alguna caracterstica de inters, como sexo, edad o causa especfica,
como porcentajes del total de casos o muertes observados.
La distribucin proporcional no mide el riesgo de enfermar o morir, sino solamente
indica cmo se distribuyen los casos o muertes entre las personas afectadas.
Mor#",'" !ro!or('o&",.
Cuando la distribucin proporcional se refiere a datos de mortalidad, entonces
hablamos especficamente de mortalidad proporcional, una medida de mortalidad til
para describir el perfil, y las contribuciones de causas de muerte especficas a la
mortalidad general de un lugar y periodo determinados.
Las medidas de prevalencia, incidencia y mortalidad, tomadas en conjunto, permiten
describir !er.',e) e )",* de la poblacin, tiles para el "&=,')') e ," )'#*"('B& e
)",*E la primera funcin esencial de la salud pblica. Estas medidas bsicas
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EPIDEMIOLOGA
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permiten comparar la importancia relativa de riesgos, enfermedades y daos a la salud
en las poblaciones entre diferentes periodos de tiempo y entre localidades distintas,
facilitando la identificacin de necesidades y prioridades en salud y orientando la
gestin sanitaria.
MEDIDAS DE ASOCIACION
En todo acto de comparacin hay una intencionalidad analtica subyacente: encontrar
igualdades o, alternativamente, encontrar diferencias. Esta capacidad de discriminar
entre las observaciones que se hace de la realidad es un requisito para identificar las
necesidades en salud de la poblacin, establecer prioridades y, consecuentemente,
desarrollar acciones en salud dirigidas a modificarlas positivamente. Este es el
enfoque no-igualitario que pone en prctica la epidemiologia.
Un aspecto central en este raciocinio analtico de la epidemiologia es la generacin
de explicaciones tentativas, suposiciones, pronsticos o conjeturas verosmiles
respecto a una relacin causa-efecto que encierran incertidumbre; es decir, la
generacin de hiptesis.
En epidemiologia, la aplicacin del che cuadrado siempre implica la intencin de
establecer una relacin de causa a efecto entre una exposicin y una enfermedad o
evento en salud Sin embargo, debe tenerse presente que una asociacin puede ser
fortuita o puede ser producida por varias circunstancias y, por tanto, la presencia de
una asociacin estadstica no necesariamente implica una relacin causal.
Desde el punto de vista epidemiolgico, lo importante de un factor de riesgo es que sea
identificable, cuantificable y, en lo posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice.
Los factores de riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la poblacin aunque,
debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente implica que sea un
factor causal.
COMPARACION DE DOS MEDIDAS: LA PRUEBA DEL C-I CUADRADO.
Para entender mejor esta prueba realizaremos un ejemplo.
Digamos que 900 estudiantes expresan su voluntad por celebrar el aniversario de la
institucin organizando uno de dos eventos: un acto solemne en el templo universitario
o una actividad deportiva en el estadio de ftbol. Una vez hecha la encuesta se tiene
que 495 alumnos prefieren la actividad deportiva y 405 se inclinan por el acto solemne.
REF')#e *&" '.ere&('" )'$&'.'("#'C" e&#re ,o) e)#*'"&#e) e& )* !re.ere&('" !or ,"
"(#'C'" e!or#'C"S
La prueba estadstica para determinar la significativita de la diferencia en las
frecuencias observadas es la prueba llamada Chi Cuadrada.
Para el caso que nos ocupa, se supone que si no hay diferencia en la preferencia de
los alumnos de una manera perfecta, tendramos 450 alumnos eligiendo el acto
solemne y otros 450 eligiendo las actividades deportivas.
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Esa es la frecuencia de respuestas esperadas en el caso de una igualdad absoluta.
Pero tenemos frecuencias observadas un poco diferentes en un caso son 495 y en el
otro 405, lo que deseamos saber es si esa diferencia observada es significativa.
Lo que se hace al aplicar la frmula de che cuadrada es restar al nmero de
frecuencias observadas, el nmero de frecuencias esperadas; elevar esta diferencia al
cuadrado, lo que hace que todos los valores asuman un valor positivo, y luego se
divide el cuadrado obtenido entre el las frecuencias esperadas. Esto se hace de
manera independiente para cada una de las categoras.
Una vez terminado este paso, se suman los resultados obtenidos en cada categora y
ese valor resultante de la suma es el valor Chi cuadrada observado, el cual deber ser
comparado con el valor Chi cuadrada crtico segn el nivel arpa de significativita
escogido y los grados de libertad correspondientes. En el caso de nuestro ejemplo se
trata de dos categoras, lo que conduce a un grado de libertad.
A continuacin el proceso para calcular el valor Chi cuadrado
1. A favor del acto solemne:
Frecuencias observadas = 405
Frecuencias esperadas = 450
(Frecuencias observadas - frecuencias esperadas)2 / frecuencias esperadas
(405 - 450) / 450 = (-45)2 / 450 = 2025/450 = 4.5
2. A favor del acto deportivo:
Frecuencias observadas = 495
Frecuencias esperadas = 450
(Frecuencias observadas - frecuencias esperadas)2 / frecuencias esperadas
La prueba Chi Cuadrada
(405 - 450) / 450 = (45)2 / 450 = 2025/450 = 4.5
3. Se suman los valores obtenidos en cada grupo para obtener el valor de che
cuadrada.
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EPIDEMIOLOGA
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4.5 + 4.5 = 9.00
4. Se compara este valor con el valor correspondiente a un grado de libertan en la
tabla de Chi cuadrado y se encuentra que el valor crtico de chi2 para un grado de
libertad a un nivel arpa = .05 a dos colas es = 3.8941
Siendo que el valor Chi cuadrada (c 2) obtenido es mayor que el valor crtico, se
desacredita la hiptesis nula que afirma que no existe diferencia significativa entre las
frecuencias observadas y se concluye que la diferencia es significativa. Esto quiere
decir que en menos de 5 casos de cada cien, una diferencia como la del valor igual o
mayor al observado de Chi cuadrado en este caso (c 2 =9), puede ser atribuida a la
seleccin de la muestra (azar).
AUTOEVALUACION CAPITULO M
1. U&" /e'" e ")o('"('B& e):
a) Chi cuadrado
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b) Mediana
c) Moda
d) Tasa
:. Too) )o& Cer"ero) eF(e!#o:
a) El chi cuadrado es ampliamente usado en epidemiologa
b) El chi cuadrado es una medida de asociacin
c) En el chi cuadrado se busca una asociacin de riesgo entre 3 grupos
comparables de la poblacin
M. Se4",e ," re)!*e)#" Cer"er":
a) El chi cuadrado explora estadsticamente la asociacin entre la exposicin y la
enfermedad
b) El chi cuadrado se evala en una tabla de 3X2
c) Los intervalos de confianza nunca indican si una estadstica es significativa
9. L") /e'") e ')!er)'B& /") *)"") )o&: E0CEPTO
a) Rango y variacin
b) Desviacin estndar y variacin
c) Rango, rango inercurtales y desviacin estndar.
d) Rango, desviacin estndar y variacin.
6. E)(o2" ," re)!*e)#" (orre(#" (o& re)!e(#o " ," !ro+"+','":
a) Nmero de eventos que ocurren dentro de un nmero de eventos posibles
b) Probabilidad de experimentar un efecto adverso
c) Es la medida del nmero total de casos existentes
d) Es la medida de nmero de casos nuevos
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;. L") (,=)'(") /e'") e .re(*e&('" e& *&" e&.er/e" )o&: E0CEPTO
a) Prevalencia, incidencia
b) Prevalencia
c) Prevalencia, probabilidad
d) ncidencia
G. So+re ," !reC",e&('" #o") )o& (orre(#"): E0CEPTO
a) Es la medida del nmero total de casos existentes
b) Son casos prevalentes
c) Es la medida del nmero de casos nuevos
d) Es un indicador de la magnitud de la presencia de una enfermedad
8. So+re ," '&('e&('" #o") )o& .",)"): E0CEPTO
a) Nmero de eventos que ocurren dentro de un nmero de eventos posibles
b) Probabilidad de experimentar un efecto adverso
c) Nmero de individuos que experimentan el evento
d) Es la medida del nmero de casos nuevos
5. E)(o2" ," re)!*e)#" (orre(#" (o& re)!e(#o ", &*/er"or:
a) Es el nmero de individuos que experimentan el evento de inters
b) Es el nmero total de individuos de la poblacin expuesta
c) Es la poblacin que ha estado expuesta al riesgo
d) Es la frecuencia de eventos de inters
17. De "(*ero ", r'e)$o " ," )",* #oo) )o& .",)o) eF(e!#o:
a) Nmero de eventos que ocurren dentro de un nmero de eventos posibles
b) Probabilidad de experimentar un efecto adverso o dao en un tiempo
determinado
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c) Es la medida de la rapidez de cambio de un fenmeno dinmico
d) Medida de casos nuevos
CAPTULO 9
COMPARACIN DE LA FRECUENCIA Y
MEDIDAS DE ASOCIACIN Y PREVENCIN
Ahora que hemos revisado las principales medidas de frecuencia y distribucin de los
fenmenos en tiempo, espacio y persona, el siguiente paso del enfoque
epidemiolgico es la comparacin de dichas medidas. Esta comparacin es la
estrategia bsica del anlisis epidemiolgico, fundamental para transformar los datos
en informacin relevante.
En todo acto de comparacin hay una intencionalidad analtica subyacente: encontrar
igualdades o, alternativamente, encontrar diferencias. Esta capacidad de discriminar
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entre las observaciones que se hace la realidad es un requisito para identificar las
necesidades de salud en la poblacin, establecer prioridades y, consecuentemente,
desarrollar acciones en salud dirigidas a modificarlas positivamente.
Un aspecto central en este raciocinio analtico de la epidemiologa es la generacin de
explicaciones tentativas, suposiciones, pronsticos y conjeturas verosmiles respecto a
una relacin causa efecto, que encierran incertidumbre, es decir, la generacin de
hiptesis. Una hiptesis es una suposicin que se hace de una observacin, o
reflexin, que lleva a predicciones refutables. Para la aplicacin de pruebas
estadsticas a los datos obtenidos, se requiere la elaboracin de dos hiptesis: la
hiptesis alterna o de investigacin (Ha) y la hiptesis nula o de no diferencia (Ho)
sobre las cuales se enfocarn los resultados del anlisis estadstico.
La obtencin de datos relevantes y la comparacin racional de los mismos es la forma
de contrastar muestras hiptesis sobre la salud y la enfermedad en la poblacin.
MEDIDAS DE ASOCIACIN
En esta seccin revisaremos los principios, mtodos estadsticos bsicos que ayudan
a los equipos locales de salud a establecer la presencia de una asociacin entre la
exposicin a un factor que se considera de riesgo y la ocurrencia de enfermedad en la
poblacin. En trminos estadsticos, se dice que dos variables estn asociadas cuando
existe una relacin de dependencia (usualmente de tipo matemtico) entre ambas; es
decir, el cambio en una de ellas necesariamente se acompaa del cambio en la otra
(covariacin).
En epidemiologa la aplicacin del trmino "asociacin siempre implica la intencin de
establecer una relacin de causa efecto entre una exposicin y una enfermedad o
evento de salud. Sin embargo, debe tenerse presente que una asociacin puede ser
fortuita o espuria, o puede ser producida por varias circunstancias y, por lo tanto, la
presencia de una asociacin estadstica no necesariamente implica una relacin
causal.
Por otra parte, un factor de riesgo es un aspecto del comportamiento o estilo de vida,
constitucin gentica o exposicin ambiental que, con base en la evidencia
epidemiolgica disponible, se sabe que est asociado a condiciones relacionadas con
la salud, considerada importante de prevenir. Desde el punto de vista epidemiolgico,
lo ms importante de un factor de riesgo es que sea identificable, cuantificable y, en lo
posible, modificable antes de la ocurrencia del hecho que predice. Los factores de
riesgo son indicadores o marcadores del riesgo de enfermar en la poblacin, aunque
debe tenerse presente que el hallazgo de un factor de riesgo no necesariamente
implica que sea un factor causal.
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24
Asociaci$n: Relaci$n de dependencia estad"stica ente dos o mDs e)entos
caracter"sticos u otras )aria&les. /na asociaci$n estD presente si la
pro&a&ilidad de ocurrencia de un e)ento depende de la ocurrencia de otro u
otros.
=actor de ries!o: Caracter"stica o circunstancia detecta&le en indi)iduos o
!rupos, asociada con una pro&a&ilidad incrementada de eAperimentar un daEo
o eecto ad)erso a la salud. En !eneral, un actor de ries!o es un atri&uto o
eAposici$n %ue incrementa la pro&a&ilidad de ocurrencia de una enermedad u
otro daEo a la salud
EPIDEMIOLOGA
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Los aspectos que hemos revisado en la primera mitad de esta unidad corresponden al
campo de la llamada estadstica descriptiva: la descripcin cuantitativa de la
frecuencia y distribucin de los fenmenos de salud y enfermedad observados en la
poblacin.
La estadstica es la ciencia matemtica que proporciona a la epidemiologa los
elementos bsicos para el tratamiento cientfico de la informacin numrica en salud.
El anlisis epidemiolgico usa procedimientos estadsticos diseados para estimar la
probabilidad de que una conclusin acerca de la poblacin de referencia basado en el
anlisis de datos de una porcin de ella (muestra), o en la comparacin con otra
poblacin, sea correcta o verosmil; sto corresponde a la llamada estadstica
inferencial.
En la prctica, para explorar una posible asociacin entre exposicin y enfermedad se
requiere de tres elementos: dos grupos comparables de la poblacin, una medida de la
variable exposicin para cada grupo y una medida de la variable enfermedad en cada
grupo.
En general, las variables epidemiolgicas de exposicin y de enfermedad son
continuas o discretas, y sus medidas se resumirn en promedios o proporciones. La
situacin ms comn en los servicios de salud es la comparacin de dos proporciones.
Las medidas de asociacin estadstica se basan en las llamadas pruebas de
significancia. El propsito de estas pruebas es determinar si la presencia de un factor
de riesgo evaluado est efectivamente relacionada con la frecuencia de la
enfermedad. En dichas condiciones se espera que la prevalencia de exposicin a
dicho factor, sea razonablemente ms alta entre los que han enfermado que en
aquellos aparentemente sanos.
A continuacin, se explica una de las pruebas de significancia estadstica de mayor
utilidad para la prctica epidemiolgica de campo.
Co/!"r"('B& e o) !ro!or('o&e). L" !r*e+" CD' C*"r"o
Para ejemplificar el uso de esta prueba estadstica, nos referimos a continuacin a una
situacin en la que se evala si existe una asociacin estadsticamente significativa
entre ciertos tipos de ocupacin y el riesgo de contraer malaria en una poblacin.
En una localidad rural de 760 habitantes, situada en una zona de malaria, se observ
que en el ltimo ao la incidencia acumulada de malaria en campesinos fue 88,2 por
mil, mientras que en la poblacin no campesina fue de ,8 por mil! "e acuerdo al
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censo local m#s reciente, en la comunidad ha$ 20% campesinos! &nteresa saber si la
ocupacin se asocia a la malaria! 'os datos que resumen la situacin descrita son(
Con malaria Sin malaria
Campesino 18 186 204
No campesino 31 525 556
49 711 760

T")" !or /',
c= 18/204 88.4
nc= 31/556 55.8
Desde el punto de vista estadstico, interesa conocer si hay diferencia significativa
entre las dos medidas de incidencia acumulada. En este caso se puede aplicar un
prueba de significacin estadstica llamada Chi Cuadrado (X
2
), cuya frmula es:
0
:
U V1O W E3
:

E
O = Valor observado
E = Valor esperado
La frmula trabaja con una tabla de 22, y hace referencia a las frecuencias
observadas en dichas celdas, y las que se esperara ocurrieran (valores esperados),
si efectivamente no hubiera diferencia entre las proporciones que se compararon.
Los valores esperados para cada celda central se obtienen multiplicando sus totales
marginales y dividiendo este producto por el gran total. Por ejemplo, en la primera
celda central (campesino con malaria), el valor observado es 18 y el valor esperado
sera:
(20449) 760 = 13,2
El cuadro de resultados para cada celda quedara as:
Con malaria Sin malaria
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18
13,2
186
190,8
31
35,8
525
520,2
49 711 760
Reemplazando la frmula:
X
2
= (18-13,2)
2
+ (186-190,8)
2
+ (31-35,8)
2
+ (525-520,2)
2

13,2 190,8 35,8 520,2
El valor de Chi Cuadrado calculado de esta manera (observado) se compara con un
valor tabulado (esperado) tomado por distribucin de probabilidades tericas. Este
valor terico corresponde al que se esperara encontrar si los resultados observados
ocurriran puramente al azar. A este valor terico se lo llama C",or (r#'(o; si el valor
observado es mayor que el valor crtico se concluye que la diferencia observada no es
debida al azar, y se dice que es e)#")#'("/e&#e )'$&'.'("#'C". El valor crtico indica
el nivel de significancia de la prueba, que expresa la probabilidad de que la diferencia
observada haya ocurrido por azar.
Usualmente, la probabilidad se fija en 5% y denota como p<0,05. El complemento de
esta probabilidad se llama &'Ce, e (o&.'"&J", en general, 95%. Con este valor de
confianza, el valor crtico es una tabla de 22, con un grado de libertad (g.1.), es 3,84.
Si el valor observado es mayor, se concluye que existe asociacin entre exposicin y
enfermedad; estadsticamente significa nivel de 5% de significancia (95% de
confianza). Los grados de libertad de una tabla se refieren al nmero mnimo de
celdas que se requieren para conocer los valores de las otras celdas, dado que
conozcan las marginales. En la situacin analizada, el valor observado (2,56) no
rebasa el valor crtico, por tanto, p<0,05. Se concluye entonces que no se puede
rechazar la hiptesis de no diferencia (de nulidad).
La prueba de Chi Cuadrado es ampliamente usada en epidemiologa, especialmente,
en el anlisis de tablas 22. Por ello, se ha desarrollado la siguiente frmula
alternativa simplificada:
X
2
= n.(ad bc)
2
(a+c).(b+d).(a+b).(c+d)
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Ca83esinos
No ca83esinos
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Con enfermedad No enfermo
Expuestos A b a+b
No expuestos C d c+d
a+c b+d N
Que aplicada a los datos de nuestro ejemplo, proporciona resultados similares:
760 [(18525) (18631)]
2
= 2,61 (p>0,05)
49711204556
La decisin sobre nivel de confianza seleccionado depende de la situacin que se
analice; por las implicaciones que una decisin tenga, se querr tener un nivel de
confianza mayor o menor. Para servir a los distintos propsitos, existen varias
alternativas. El cuadro 3.14 presenta otros valores crticos X
2
para diferentes niveles de
significancia.
C*"ro M.19 V",ore) (r'#er'o) e ,o) e)#"$r".o) H < 0
:
" ')#'&#o) &'Ce,e) e
)'$&'.'("&('" < (o&.'"&J" e)#")#'(")
N'Ce, e
)'$&'.'("&('" 1!3
V",or"('B& e
(r'#er'o)
N'Ce, e (o&.'"&J"
Prueba Z Chi Cuadrado
7E771 3,29 10,83 99,999
7E71 2,58 6,63 99,9
7E76 1,96 3,84 95,0
7E17 1,64 2,71 90,0
7E:7 1,28 1,64 80,0
MEDIDAS DE LA FUERHA DE ASOCIACIN
A diferencia de las llamadas pruebas de significancia estadstica, tiles porque
determinan la presencia de una asociacin entre variables, la epidemiologa propone
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39
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
el uso de dos medidas bsicas que cuantifican la fuerza de esta asociacin: el riesgo
relativo la OR (la OR proviene del ingls ODD RATO que ha sido traducido como:
razn de productos cruzados, razn de posibilidades u oportunidad relativa).
R'e)$o Re,"#'Co
Como vimos anteriormente, la incidencia de una enfermedad en una poblacin y
periodo determinados (incidencia acumulada y la tasa de incidencia) nos proporciona
una medida del riesgo absoluto de padecer la enfermedad en esa poblacin.
La comparacin de dos medidas de incidencia de una enfermedad, es decir, dos
riesgos absolutos, permite detectar un posible EXCESO DE RESGO en un grupo con
relacin a otro. En epidemiologa, es de particular inters comparar la ocurrencia de la
enfermedad entre un grupo expuesto a un factor considerado de riesgo respecto a otro
no expuesto. Las pruebas estadsticas ayudan a detectar el exceso de riesgo entre
ambos grupos, el r'e)$o re,"#'Co permite cuantificar la magnitud de tal exceso y mide
la fuerza de la asociacin entre exposicin y enfermedad. Para calcular el riesgo
relativo de una enfermedad con relacin a una exposicin, se requiere una medida de
riesgo absoluto entre los expuestos a un factor de riesgo, y una medida de riesgo
absoluto entre los no expuestos a tal factor, es decir, la incidencia en expuestos y la
incidencia en no expuestos. Conviene tener presente que nos referimos a la incidencia
de una enfermedad especfica y a la exposicin a un factor de riesgo especfico.
La epidemiologa dispone de una serie de estudios para observar cuando existe una
asociacin entre la exposicin a un factor y el desarrollo subsecuente de una
enfermedad.
Entre estos diseos, los estudios de cohortes y casos controles no slo demuestran
si esa asociacin existi, si no, cun fuerte es. Los datos obtenidos a partir de estos
estudios observacionales se disponen en una tabla de 22 llamada as por la
naturaleza dicotmica de las variables de exposicin como la que se muestra a
continuacin:
Cuadro 3.15
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38
Ries!o A&soluto: Incidencia de enermedad u otro e)ento de inter,s en la
po&laci$n o !rupo po&lacionalF cuantiica la pro&a&ilidad de eAperimentar dic#a
enermedad o e)ento.
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Galar(a
Convencionalmente, las columnas de la tabla de 2x2 representan la presencia o
ausencia de enfermedad y las filas la presencia de exposicin. En los estudios de
cohortes se parte de dos grupos de sujetos sin la enfermedad uno expuesto a un
determinado factor que se sospecha de de riesgo y otro no expuesto al factor, y se
observa el desarrollo posterior de la enfermedad en ambos grupos, durante un tiempo
de seguimientos. De esta manera, en los estudios de cohortes la tabla 2X2'( cuadro
3.15) tiene los siguientes componentes:
A = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron en la
enfermedad
B = expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la
enfermedad
C= no expuesto al factor de riesgo que durante el seguimiento desarrollaron la
enfermedad
D = no expuestos al factor de riesgo que durante el seguimiento no desarrollaron la
enfermedad
a + c = total de sujetos que durante el seguimiento desarrollaron la enfermedad
b + d = total de sujetos que durante el seguimiento no desarrollaron la enfermedad
a + b = total de sujetos expuestos al factor de riesgo
c + d = total de sujetos no expuestos al factor de riesgo
El riesgo relativo (RR), como medida de fuerza de asociacin, se obtiene a partir de
los estudios de cohortes, ya que su diseo nos permite calcular la incidencia de la
enfermedad en ambos grupos. El riesgo relativo es una razn de incidencia, o sea el
cociente entre la incidencia de enfermedad en los expuestos y la incidencia en los no
expuestos al supuesto factor de riesgo. Es decir:
ncidencia en expuestos
Riesgo relativo = --------------------------
ncidencia en no expuestos
_Y, en la tabla 2x2, esto es:
RR = 1, se interpreta como la ausencia de la asociacin entre exposicin y
enfermedad (riesgo de enfermar es similar en ambos grupos);
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30
RIESGO RELATIVO: razn entre .el riesgo de enfermar o morir entre los
expuestos al riesgo y el riesgo de enfermar o morir entre los no expuestos al
riesgo.
RIESGO RELATIVO: razn entre .el riesgo de enfermar o morir entre los
expuestos al riesgo y el riesgo de enfermar o morir entre los no expuestos al
riesgo.
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Galar(a
RR > 1, indica mayor riesgo en los expuestos (la exposicin est asociada a la
enfermedad y es un factor de riesgo);
RR <1, indica menor riesgo en los expuestos (la exposicin est asociada a la
enfermedad y es un factor protector).
La magnitud del RR cuantifica la fuerza de asociacin entre exposicin y enfermedad,
por ejemplo, un RR = 1,4; o un RR = 0,2 indica una asociacin ms fuerte que un RR
= 0,7.
Consideremos el siguiente un ejemplo. Ente 1950 y 1952, los doctores Dawber,
Meadors y Moore del Servicio de Salud Pblica de los EE.UU. seleccionaron 5.127
varones y mujeres san@s, de 30 a 59 aos, residentes de Framingham,
Massachusetts, a quienes desde entonces se ha venido estudiando prospectivamente
con el fin de observar la relacin entre una serie de factores de riesgo y el desarrollo
de enfermedad cardiaca coronaria.
Cuadro 3.16 Exposicin a factores de riesgo y enfermedad cardiaca coronaria
(ECC).Seguimiento de 16 aos a varones de 35 - 44 aos de edad. Framingham,
EE.UU.
Veamos el primer factor de riesgo estudiando: hipertensin (definida aqu como
presin arterial sistlica igualo mayor a 180 mmHg).
De acuerdo a los datos, de los 1.112 varones al inicio del estudio, 22 tenan
hipertensin (estaban expuestos) y 1.090 no la tenan (no estaban expuestos).
Diecisis aos despus, 12 de los expuestos y 206 de los no expuestos (i.e. 218
casos) haban desarrollado enfermedad cardiaca coronaria (ECC). Esto quiere decir
que el riesgo absoluto de enfermar con ECC entre quienes tienen hipertensin es:
"
Ahora podremos comparar ambos riesgos absolutos y determinar el exceso de riesgo
como una razn de tasas. As, el riesgo relativo ser:
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31
EPIDEMIOLOGA
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Esto es, los individuos hipertensos tienen 2,89 veces el riesgo de enfermar con ECC
que el de los individuos no hipertensos. Dicho de otro modo, la exposicin al factor de
riesgo incrementa 1,89 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad. As, el riesgo
relativo indica cuanto ms riesgo tienen los expuestos en relacin con los no
expuestos.
Examinemos el siguiente ejemplo. En la ltima quincena de mayo de 1991 se present
un intenso brote de clera en tres caseros aledaos de la selva amaznica (poblacin
1.761 habitantes), que afecto a 125 personas y provoc la muerte de 7 de ellas.
Durante la primera semana de junio se hizo una encuesta rpida en toda la poblacin
sobre su exposicin a un conjunto de supuestos factores de riesgo. El cuadro 3.17
presenta los resultados con relacin al consumo de ciertos productos que, se
sospecha, podran estar implicados en el brote.
Cuadro 3.17 Brote de Clera en tres caseros rurales, selva amaznica; junio 1991.
De lo que se trata es de determinar si existe alguna asociacin entre la exposicin a
los supuestos factores de riesgo y la presencia de clera en la poblacin. Para ello
procedemos a construir una tabla de 2x2 para cada uno de los supuestos factores de
riesgo, a saber:
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32
EPIDEMIOLOGA
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Ahora podemos calcular ms fcilmente las medidas de asociacin asumiendo que
esto es un estudio de cohorte por lo tanto, los riesgos relativos en cada exposicin
sern los siguientes.
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33
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Parece claro que la exposicin que se asocia con ms fuerza al hecho de la
enfermedad es el consumo de pescado crudo, as como el consumo de agua no
tratada. El riesgo relativo de 4,90 nos indica que la probabilidad de desarrollar clera
fue 3,90 veces mayor en sujetos que consumieron pescado crudo que los que no lo
consumieron. El riesgo de presentar clera fue tambin casi 3 veces mayor en
aquellos que consumieron agua no tratada que en aquellos que no la consumieron. A
la vista de los restantes riesgos relativos, esta evidencia apunta hacia una implicacin
causal de estos productos en el brote de clera en estas comunidades amaznicas.
Apndice estadstico epidemiolgico
En esta seccin se ofrecen elementos adicionales para el anlisis epidemiolgico, los
cuales pueden consultarse posteriormente. Estos incluyen pruebas de significancia
estadstica, estimacin de intervalos de confianza, mtodos para el anlisis de impacto
de factores de riesgo en la poblacin y mtodos para el control de factores que pueden
distorsionar la comparacin entre poblaciones.
Comparacin de dos promedios: la pruea !
Despus de un brote de malaria, un centro de salud realiza un programa de tamizaje
en el cual 150 frotis sanguneos de nios de 1 a 4 aos de edad son examinados para
detectar presencia de parasito Plasmodium falciparum. Se encontraron 70 lminas
positivas, y el nivel promedio de hemoglobina de estos nios fue 10,6 g/di con una
desviacin estandarte de 1,4 g/dl. El nivel promedio de hemoglobina en los 80 nios
con lminas negativas fue 11,5 g/dl con una desviacin estandarte de 1,3g/dl. El
centro de salud estaba interesado en saber si la infeccin por P. fa)ciparum disminuye
los niveles de hemoglobina en los nios de la comunidad.
Los datos que resumen la situacin descrita son:
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34
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
N'4o) (o& /","r'" GRUPO
1
N'4o) )'& /","r'"
GRUPO :
T"/"4o e, $r*!o 70 80
Pro/e'o 1F3 10.6 11.5
De)C'"('B& e)#=&"r DE 1.4 1.3
Desde el punto de vista estadstico, el inters del centro de salud consiste en saber si
existe o no diferencia entre los promedios de hemoglobina observados en los dos
grupos de nios. En este caso podemos usar una prueba de significancia estadstica
llamada prueba Z, cuyo estadgrafo es:
Segn esta prueba el valor crtico del estadgrafo Z para un nivel de significacin de
0.05 (5%) es 1,96. si el valor de Z calculado es mayor que Z critico (1,96), se rechaza
la hiptesis nula y se concluye que la diferencia observada es significativamente
significativa con el 95%de confianza (p <0,05). Reemplazando
El resultado es significativo al nivel 0.05 (5%), puesto que 4,06 es mayor que 1,96 (en
esta prueba se considera el valor absoluto). En consecuencia, se puede afirmar con
95%de confianza que la infeccin por P. falciparum disminuye los niveles de
hemoglobina en los nios afectados.
El cuadro 3.14 (ver pgina 56) presenta otros valores crticos de Z para diferentes
niveles de significancia. Esta prueba se emplea solo cuando ambas muestras son
grandes (>30 en cada grupo ) (de otro modo se suele aplicar la prueba t de Student,
no tratada en este mdulo).
Comparacin de dos proporciones: la "ruea Chi Cuadrado
Como se indica en secciones previas, el propsito de las pruebas de significancia
estadstica es determinar si la presencia de un factor de riesgo evaluado esta
efectivamente relacionada con la frecuencia de la enfermedad y no es debida a los
efectos del azar.
El despliegue de datos para el anlisis estadstico en una Tabla de 2X2 seria de la
siguiente forma:
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Cuadro 3.19 Tabla 2X2 de un estudio para evaluar la asociacin entre la exposicin a
un factor de riesgo y una enfermedad o dao a la salud
ENFERMO SANO
(a+b)
EXPUESTO
NO EXPUESTO
(c+d)

(a+c) (b+d)
a= enfermos expuestos
b= sanos expuestos
c= enfermos no expuestos
d= sanos no expuestos
a+c= total de enfermo
b+d= total de sanos
a+b= total de expuestos
c+d= total de no expuestos
n= total de casos y controles (a+b+c+d)
A partir de esta tabla, la asociacin entre exposicin y enfermedad se explora
estadsticamente con la prueba de Chi cuadrado, cuya frmula es la que sigue:
Donde:
"O" es el valor observado
'T' el valor esperado para cada una de las celdas del cuadro.
El valor observado se obtiene de multiplicar los totales marginales de cada celda,
dividindolo luego entre el total del cuadro. De tal manera, el valor esperado para la
celda a se calculara como: (a+c)(a+b )/n. El valor de la diferencia entre "O" y 'T' se
eleva al cuadrado para eliminar los valores negativos (que cancelaran los valores
positivos).
Siguiendo una hiptesis de no-diferencia (nula) en la frecuencia de enfermedad dada
una exposicin, se esperara que los valores observados y esperados fueran similares.
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" +
( d
n
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RIESGO RELATIVO.
El riesgo relativo es en estadstica y epidemiologa el cociente entre el riesgo en el
grupo con el factor de exposicin o factor de riesgo y el riesgo en el grupo de
referencia (que no tiene el factor de exposicin) como ndice de asociacin.
El mejor estudio para calcular el riesgo relativo son los estudios prospectivos como el
estudio de cohortes y el ensayo clnico, donde de la poblacin se extraen dos
muestras sin enfermedad o en las que no haya sucedido el evento: una expuesta al
factor de riesgo y otra sin tal exposicin. De cada muestra se calcula incidencia
acumulada de expuestos y se calcula su cociente.
RRU '&('e&('" "(*/*,"" e& eF!*e)#o)A'&('e&('" "(*/*,"" e& &o eF!*e)#o).
ENFERMOS SANOS TOTAL
E0PUESTOS A b a+b
NO E0PUESTOS C d c+d
TOTAL a+c b+d N
CARACTERISTICAS DEL RIESGO RELATIVO
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto porque indica cuantas ms
veces tiende a desarrollar el evento en el grupo de sujetos expuestos al factor
de exposicin o factor de riesgo en relacin con el grupo no expuesto. Por
ejemplo es relativo que Andrs B sufra de problemas y que Javier A no sufra
de ellos
El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones.
El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
dentifica la magnitud o fuerza de la asociacin, lo que permite comparar la
frecuencia con que ocurre el evento entre los que tienen el factor de riesgo y
los que no lo tienen.
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El RR= 1 indica que no hay asociacin entre la presencia del factor de riesgo y
el evento.
El RR 1 indica que existe asociacin positiva, es decir, que la presencia del
factor de riesgo se asocia a una mayor frecuencia de suceder el evento.
El RR 1 indica que hay una asociacin negativa, es decir, que no existe factor
de riesgo, lo que existe es un factor protector.
El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de casos y controles o
retrospectivos ya que no es posible calcular las tasas de incidencia. En estos
casos utilizaremos la Odds ratio.
MEDIDAS DEL EFECTO DERIVADAS DE LA E0POSICION
En la medicin del efecto derivado de la exposicin a un determinado factor en
estudio se dispone de dos tipos de mediciones:
1. Mediciones relativas del efecto.
2. Mediciones absolutas del efecto.
MEDICIONES RELATIVAS DEL EFECTO.
Estas estiman la magnitud de asociacin entre la exposicin y el efecto observado e
indican cuanto ms proclive a desarrollar el outcome o efecto es el grupo de sujetos
expuestos al factor de exposicin en relacin con el grupo no expuesto.
Se utilizan tres mediciones con esta finalidad:
"3 REISGO RELATIVO.
Compara la frecuencia con que ocurre el dao entre los que tiene el factor de
riesgo y los que no lo tienen. Como base para su clculo se utilizan los valores de
incidencia acumulada, correspondiendo al cociente entre la incidencia en
expuestos en relacin con al del grupo no expuesto.

RR=
La literatura anglosajona lo identifica tambin como RSK RATO. Este indicador
responde a la pregunta Cunto riesgo ms o menos tiene aquellos sujetos expuestos
a un factor en relacin con aquellos que no lo estn?
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49
Tasa de incidencia eF3uestos.
Tasa de incidencia no- eF3uestos.
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Tabla 1.1 Ejemplos de RR para distintos valores de incidencia.
GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3
Tasa de incidencia expuestos 0.15 0.20 0.25
Tasa de incidencia no expuestos 0.20 0.20 0.20
RR 0.75 1 1.25
Cuando el RR es menor de uno significa que aquellos sujetos expuestos al factor en
estudio (variable independiente) tienen un menor riesgo de presentar el resultado
(variable dependiente.), mientras que un valor mayor de uno significa que la
exposicin confiere un riesgo mayor. Un valor de 1 significa que el riesgo es el mismo
en ambos grupos.
Adems de establecer la existencia de riesgo o de proteccin el riesgo relativo tiene la
propiedad de identificar su magnitud (fuerza de asociacin), lo que permite hacer
comparaciones.
Vale la pena mencionar que el RR no puede utilizarse en los estudios de casos y
controles pues por las caractersticas de este diseo, no se puede conocer las tasas
de incidencia del resultado.
+3 RATE W RATIO.
La literatura anglosajona hace la distincin en el clculo relativo del efecto cuando se
utiliza como informacin bsica la densidad de incidencia (incidence rate). En
nuestro medio, este indicador es usualmente reconocido indistintamente como Riesgo
Relativo, independiente se use incidencia acumulada o densidad de incidencia.
RATE RATO=
Su interpretacin es como la del RR.
ODDS RATO.
Es la tercera de las mediciones relativas del efecto. Ha sido traducida al castellano con
mltiples nombres como: razn de chances, razn de productos cruzados, razn de
disparidad, razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn de oposiciones,
oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas,
oportunidad relativa.
En los estudios de casos y controles, dado que la incidencia es desconocida, el
mtodo de estimacin del riesgo relativo es diferente y se estima calculando el OR,
que corresponde al cuociente de dos Odds o chances. En el caso de los estudios
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48
Densidad incidencia
eF3uestos
Densidad incidencia no-eF3uestos
EPIDEMIOLOGA
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epidemiolgicos, usualmente se dispone de dos grupos, uno de ellos utilizado como
referencia o de comparacin con el cual se efecta el contraste.
Tabla 1. Ejemplo de tabla tetracorica en estudio de casos y controles
CASOS CONTROLES
E0PUESTOS A b
NO E0PUESTOS C d
En este caso el Odds ratio corresponde a :
OR=
*+, -dds de enfermar en e.puestos / casos en e.puestos) no0 casos en
e.puestos!
*2, -dds de enfermar en no e.puestos/ casos en no e.puestos) no0casos en no
e.puestos!
O bien
OR=
Ntese que la frmula clara el mismo resultado independientemente si las variables
dependientes e independientes son intercambiadas en sus posiciones en la tabla. Del
mismo modo su interpretacin podra ser en ambas direcciones, ya sea como un
indicador de la chance de presentar la variable resultado dada la exposicin y
viceversa. Sin embargo en el contexto de un estudio de casos y controles lo correcto
es interpretarlo como la chance de presentar la variable exposicin dado el resultado
(aqu estamos partiendo de los casos, para luego ver la exposicin en forma
retrospectiva.)
En los estudios transversales o de prevalencia se utilizan los Estimadores Razn de
prevalencia (RP) y Odds Ratio de prevalencia (ORP) para tener una estimacin
relativa del riesgo asociado a una variable independiente. Estos indicadores se
calculan de la misma manera que sus equivalentes recin mencionados RR y OR,
pero se hace la distincin con estos para dejar en claro que en un estudio transversal
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40
Odds de en9er8edad en eF3uestos C1D
Odds de en9er8edad en no eF3uestos
C2D
$G!
CGD C H !
$ H D
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se est tratando de estimar un indicador de riesgo, un concepto ms bien propio de la
observacin longitudinal en el tiempo, que de la transversal. Estimaciones como stas
son posibles de realizar cuando se dan ciertas circunstancias en el estudio transversal,
pero este tema ser cubierto con ms detalle en el captulo correspondiente de
epidemiologia descriptiva.
RIESGO ATRIBUIBLE
MEDIDAS ABSOLUTAS DEL EFECTO.
Las medidas de riesgo relativo no necesariamente informan acerca del impacto
potencial que puede tener un factor de riesgo (o de proteccin) a nivel poblacional. Por
esta limitacin se utilizan medidores del efecto considerando comparaciones con
diferentes grupos de referencia.
#) R$%&'( ATR$)*$)+% (Ris, difference- rate difference).
El primer nivel de comparacin en trminos absolutos lo constituye el grupo de sujetos
sin exposicin a partir del cual se obtiene el riesgo atribuible (RA). E l riesgo atribuible
establece el riesgo adicional de enfermar relacionado con la exposicin estudiada y
responde a la pregunta: Cul es el riesgo de enfermar atribuible al factor estudiado?
RAU T")" e '&('e&('" eF!*e)#o W #")" e '&('e&('" &o eF!*e)#o) U , 1N3 W , 1-3
El riesgo atribuible es una medida que permite conocer en trminos absolutos cuanto
mayor es la frecuencia de enfermedad en el grupo expuesto en comparacin al no
expuesto asumiendo una relacin causal entre la exposicin y el desenlace. Puede ser
calculado a partir de la incidencia acumulada (cumulative risk) o de la densidad de
incidencia (incidence rate).
Como principio general, el valor de riesgo atribuible obtenido a partir de una
determinada poblacin no debe ser generalizado a una poblacin distinta. Debe
notarse que esta medicin posee unidades de medida a diferencia de las mediciones
relativas del efecto previamente sealadas.
Vamos el siguiente ejemplo (tabla 1) :
Tabla 1. Medidas relativas y absolutas de riesgo y su impacto poblacional potencial.
INDICADORES. FACTOR A FACTOR B
T")" e '&('e&('" eF!*e)#o) 7 x 10 56 x 10
T")" '&('e&('" &o eF!*e)#o) 5 x 10 40 x 10
R'e)$o re,"#'Co 1,4 1,4
R'e)$o "#r'+*'+,e 2 x 10 16 x 10
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41
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
En este caso podemos ver como dos factores de riesgo para una determinada
enfermedad con el mismo valor de riesgo relativo pueden tener un impacto diferente.
El impacto poblacional que tiene el control del factor B respecto del A es notoriamente
mayor.
Por esta razn el RA se convierte en una medicin primordial a considerar en el
momento de tomar decisiones en salud que afectarn a un gran nmero de individuos.
2) Riesgo atribuible porcentual o fraccin etiolgica (RA%)
Esta medida corresponde a la medicin relativa del efecto de la exposicin en trminos
porcentuales, respecto de la condicin de no exposicin. Revela, considerando una
relacin causal, cunto de la enfermedad es porcentualmente explicado por la
presencia del factor. Responde a la pregunta en qu porcentaje de enfermar es
responsable el factor estudiado?.
Corresponde a la siguiente expresin;
RA% =
Si dividimos el numerador y el denominador por la l (-) en la primera frmula,
obtendremos una nueva frmula que expresa la misma idea.
RA % =
Dado que en nuestro ejemplo previo el RR era 1,4 el RA% quedara en :
RA%= (1,4 1 ) / 1,4 X 100 = ( 0,4 / 1, 4 ) X 100 = 29 %
Es decir, en caso de haber una relacin causal el 29 % de los casos de enfermedad
seran atribuidos al factor de riesgo en estudio.
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42
l CID J l C - D F 100 K R$ F
100
l C I D l C I D
RR -
1
RR
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AUTOEVALUACION CAPITULO 9
1. El t?r8ino L9recuencia relativaM i83lica que el valor nu8?rico de cualquier
3ro5a5ilidad se sitAa entre4
a. N2
5. 1-.
c. 0-1
d. 0
2. El odds es4
a. Una ra@6n de 3ro5a5ilidades co83le8entarias.
5. "a incidencia de una en9er8edad en la 3o5laci6n.
c. "a di9erencia entre la incidencia en los eF3uestos ; la incidencia en los
no eF3uestos.
d. Medida que cuanti9ica el eFceso de ries2o de en9er8ar.
. Un OR N1 indica4
a. $usencia de asociaci6n eF3osici6n-en9er8edad.
5. Ma;or ries2o en los eF3uestos
c. E9ecto 3rotector
d. Nin2una de las anteriores
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43
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
(. El ries2o atri5ui5le en la 3o5laci6n7 R$) 7 es4
a. "a ra@6n de 3roductos cru@ados
5. Ra@6n de incidencia
c. Ra@6n de 3ro5a5ilidades
d. Di9erencia entre la incidencia en la 3o5laci6n ; la incidencia en los no
eF3uestos.
.. "a 9racci6n atri5ui5le en la 3o5laci6n se la lla8a ta85i?n4
a. %racci6n etiol62ica
5. %racci6n atri5ui5le en eF3uestos
c. Ries2o atri5ui5le en eF3uestos
d. Ries2o atri5ui5le en la 3o5laci6n
'. )ara la a3licaci6n de 3rue5as estad:sticas7 se requiere la ela5oraci6n de
>i36tesis. Indique el ti3o de >i36tesis ela5orada4
aD <i36tesis estad:stica
5D <i36tesis nula
cD <i36tesis alterna
dD a ; 5 son correctas
eD 5 ; c son correctas
/. "a 3rue5a de C>i cuadrado se a3lica 3ara4
aD Estudios 3ros3ectivos
5D Estudios retros3ectivos
cD Estudios transversales
dD a ; 5 son correctas
eD Nin2una de las anteriores
1. "a 3rue5a de ODD R$TIO se a3lica 3ara4
aD Estudios 3ros3ectivos
5D Estudios retros3ectivos
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44
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
cD Estudios transversales
dD a ; 5 son correctas
eD a ; c son correctas
-. En la 3rue5a de C>i cuadrado7 la 3ro5a5ilidad se 9i=a en4
aD 070.
5D N070.
cD O070.
dD 1
eD O1
10. $l a3licar la 3rue5a de C>i cuadrado en un estudio7 se o5tiene un valor de 27
usted indicar:a que4
aD El resultado se de5e al a@ar
5D El resultado no se de5e al a@ar
CAPTULO 6
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45
EPIDEMIOLOGA
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INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE
CAMPO: APLICACIN AL ESTUDIO DE
BROTE
CONTENIDO Y OB>ETIVOS.
En esta unidad se describe los lineamientos de la investigacin epidemiolgica de
campo desde el punto de vista operativo y aplicativo a los niveles de salud .Desarrolla
los procedimientos bsicos de generacin de datos, informacin y conocimiento
orientados a la deteccin, caracterizacin, confirmacin y control oportunos de brotes
y situaciones de alerta epidemiolgica en la poblacin.
Los objetivos de la presente unidad son:
Reconocer las situaciones de alerta .ue demandan investigacin
epidemiolgica de campo.
$dentificar los principios- mtodos / procedimientos sicos de
investigacin epidemiolgica.
%stalecer las ases prcticas para organi0ar la investigacin
epidemiolgica de Campo en los niveles locales de &alud.
Anali0ar en detalle un caso real de investigacin epidemiolgica de
Campo aplicada al estudio de un rote en la comunidad
LA INVESTIGACIN EN SALUD PBLICA
La expansin del concepto de salud con sus determinantes y la creciente complejidad
epidemiolgica de a situacin de salud de las poblaciones estimulan la diversificacin
de responsabilidades en los servicios de salud. A la intensificacin de las actividades
de promocin de la salud se suma la expansin de la vigilancia, prevencin y control
de problemas de salud, que incluyen no slo enfermedades transmisibles sino estilos
de vida, factores de riesgo y desordenes genticos, eventos de salud ocupacional,
riesgos ambientales, discapacidad y enfermedades crnicas, entre otros.
La evaluacin sistemtica de las condiciones de salud y de enfermedad requiere de la
disponibilidad de datos recolectados por sistemas de vigilancia en salud pblica. Por
su carcter emergente, severidad y potencial de diseminacin, muchos de estos
problemas, en determinadas circunstancias, demandan informacin complementaria y,
por tanto, mtodos de investigacin rpidos, especficos y apropiados.
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La identificacin de los factores de riesgo, individuales y colectivos, que participan en
la ocurrencia de enfermedad en la poblacin es la base para el desarrollo de
intervenciones dirigidas a la promocin de la salud y la prevencin y control de la
enfermedad. En situaciones de alerta epidemiolgica, las medidas de control debe ser
implementadas en forma rpida y eficiente y deben dirigirse a suprimir o eliminar las
fuentes de infeccin o exposicin, interrumpir la transmisin en la poblacin y reducir
la susceptibilidad.
Los principios y mtodos de la epidemiologa descriptiva y analtica son de gran valor
para la investigacin y el control de tales situaciones de alerta epidemiolgica, sean
stas brotes de enfermedades infecciosas u otros incidentes de naturaleza aguda. La
epidemiologa descriptiva clsica, usando la triada de tiempo, espacio y persona, es
esencial para detectar y caracterizar la ocurrencia de una situacin epidmica. La
epidemiologa analtica, por su lado, proporciona el enfoque bsico para generar
hiptesis, inferencias y predicciones sobre el modo de transmisin y las probables
exposiciones asociadas a mayor riesgo de adquirir la enfermedad o evento de salud
en cuestin y proponer las correspondientes intervenciones dirigidas a controlar el
problema de salud en la poblacin. La fuerza de la asociacin entre los posibles
factores de riesgo y la presencia de la enfermedad, particularmente en el caso de
brotes de enfermedades transmisibles, puede proporcionar evidencia biolgicamente
plausible y suficiente para tomar oportunas y efectivas medidas de control, an en
ausencia de confirmacin microbiolgica causal especfica. As, el enfoque
epidemiolgico analtico representa una contribucin cada vez ms relevante para la
accin en salud pblica.
Por otra parte, los mtodos de la investigacin epidemiolgica de campo tambin
deben y pueden ser aplicados para identificar las posibles razones por las cuales las
medidas de control de enfermedad puestas en marcha no estn siendo efectivas.
Ejemplos: 1.todo brote de sarampin debera ser investigado en forma rutinaria para
evaluar la eficacia de la vacuna y la efectividad del programa de inmunizaciones. 2. El
brote nosocomial es el brote epidmico que acontece sobre alguna infeccin
nosocomial, y se debe a un agente infeccioso nico. En 1eneral, las medidas puestas
en marcha para el control de un brote deben estar su2etas al monitoreo de su eficacia.
En ocasiones los hallazgos de la investigacin epidemiolgica de campo pueden poner
en duda el conocimiento o la creencia percibidos sobre el problema y llevar a
situaciones potencialmente conflictivas en el nivel local. Por ello, la investigacin
epidemiolgica de campo debe asegurar un adecuado balance entre la necesidad de
responder de manera rpida y la necesidad de responder de manera tcnicamente
apropiada.
El beneficio en salud pblica de la investigacin epidemiolgica de campo slo puede
conseguirse si los recursos epidemiolgicos se movilizan en forma rpida. Palmer,
identifica tres razones principales de esta necesidad (Palmer, 1995):
Hay un imperativo para poder intervenir casos. La pronta identificacin de un
producto alimentario contaminado puede prevenir un gran nmero de casos,
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hospitalizaciones y muertes y, por tanto, reducir significativamente el impacto
socioeconmico de una epidemia y la sobrecarga de los servicios de salud.
La investigacin de brotes es retrospectiva. El xito de una tpica investigacin
de campo, que depende de la memoria y recuerdo de las personas sobre
circunstancias de su vida cotidiana (alimentos, rutas de viaje, contactos),
requiere que la recoleccin de datos ocurra lo ms cercanamente posible a la
propia ocurrencia del evento.
En algunos brotes, la ventana de oportunidad para ejecutar la investigacin se
limita a unas cuantas horas o das (por ejemplo, un brote en un paseo o en un
barco).
Por otro lado, el beneficio en salud pblica de la investigacin de campo no podra ser
conseguido sin aplicar principios de epidemiologa simples pero metodolgicamente
firmes y slidos, por razones como las siguientes (Palmer, 1995):
Los epidemilogos investigadores de campo pueden tener que persuadir y
convencer a las autoridades de gobiernos locales, la industria y el pblico
general para tomar acciones no necesariamente bienvenidas. La identificacin
prematura de "factores de riesgo como resultado de asociaciones espurias,
sesgos o efecto confusor en la investigacin suele afectar negativamente la
credibilidad del equipo local de salud.
Las repercusiones sociales y econmicas de la identificacin de "las causas
del brote pueden ser muy significativas, pudiendo llegar incluso al cierre de
colegios y hospitales, clausura y bancarrota de establecimientos comerciales,
conflictos laborales y legales, estigma y agresin social y desorden civil.
Los resultados de las investigaciones epidemiolgicas de campo pueden
ejercer una gran influencia en el desarrollo y establecimiento de polticas y
normas sanitarias de alcance racional.
La investigacin (o estudio) de brotes es el estudio epidemiolgico de campo ms
frecuentemente aplicado y de mayor utilidad prctica entre los equipos locales de
salud y constituye un excelente modelo de investigacin comunitaria y de
entrenamiento en servicio.
La historia de la salud pblica exhibe una gran cantidad de notables ejemplos de
investigacin de brotes, desde el clsico estudio de John Snow sobre la clera en
Londres a mediados del
Siglo XX hasta los ms recientes como la investigacin epidemiolgica de la
enfermedad de los legionarios, ambos anexados a este Mdulo como lecturas
complementarias. En la escala internacional contempornea destacan los enormes
esfuerzos de investigacin sobre el SDA y el clera, entre muchas otras
enfermedades nuevas y emergentes.
La investigacin epidemiolgica de campo tiene su marco de referencia general en el
amplio espectro de las investigaciones en salud. Cualquier clasificacin de la
investigacin en salud es un intento por delimitar reas de estudio y campos de accin
diferenciados para ubicar mejor el quehacer y la contribucin de las diversas
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disciplinas de las ciencias de la salud, a fin de facilitar su abordaje y la integracin de
conocimientos desde cada enfoque particular. Desde una perspectiva amplia, la
investigacin en salud puede ser diferenciada segn su nivel de anlisis (poblacional o
individual) y su objeto primario de estudio (necesidades o respuestas de salud).
A su vez, la investigacin epidemiolgica tambin pude ser clasificada en funcin de
las estrategias metodolgicas particulares que aplica para el estudio de la frecuencia,
distribucin y determinantes de la salud en la poblacin. Para ello, como en todo
proceso cientfico, el paradigma es el experimento. En un sentido amplio, el
experimento cientfico es un conjunto de observaciones conducidas bajo
circunstancias controladas, intentando imitar lo que ocurre en condiciones naturales,
donde se manipula intencionadamente las condiciones para averiguar el efecto que tal
manipulacin produce sobre el resultado.
Desde este punto de vista, hay dos grandes clases de investigacin epidemiolgica:
los estudios experimentales y los no-experimentales u observacionales. Existe, en
general, dos tipos de diseo experimental: ensayos clnicos (con individuos) y ensayos
comunitarios (con poblaciones). Los estudios observacionales aquellos que dejan
que la naturaleza siga curso, no se manipulan las condiciones en las que se produce
el resultado son de dos tipos: descriptivos y analticos. Entre los descriptivos, que
investigan la frecuencia y distribucin de la enfermedad en tiempo, espacio y persona
y generan hiptesis, destacan los estudios de caso y serie de casos, los ecolgicos y
los prevalencia. En los estudios analticos o comparativos, que investigan los
determinantes de la enfermedad y evalan hiptesis, se ubican los estudios de casos y
controles y los estudios de cohortes.
Clasificacin de la investigacin en epidemiologa:
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Tipos de Estudios Epidemiolgicos
DESCRPTVOS
En Poblaciones
o Estudios ecolgicos
En ndividuos
o A propsito de un caso
o Series de casos
o Transversales / Prevalencia
ANALTCOS
Observacionales
o Estudios de casos y controles
o Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos)
ntervencin
o Ensayo clnico
o Ensayo de campo
o Ensayo comunitario
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1ise2os e3perimentales:
D')e4o) o+)erC"('o&",e):
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La investigacin epidemiolgica de campo pude ser definida como la aplicacin de los
principios y mtodos de la investigacin epidemiolgica para el estudio de problema de
salud inesperado, para los cuales se demanda una respuesta inmediata y una
intervencin oportuna en la poblacin. La demanda por una respuesta inmediata
implica que el estudio opera en el terreno donde ocurre el problema; el imperativo por
la intervencin oportuna implica que est investigacin tiene duracin y extensin
limitadas en el tiempo.
La investigacin epidemiolgica de campo utiliza una variedad de principios, mtodos
y aplicaciones de las ciencias bsicas, clnicas, sociales, estadsticas y
epidemiolgicas. Entre estas ltimas, la investigacin de campo, incluyendo la
investigacin de brotes, suele aplicar un diseo descriptivo (estudio de caso y serie de
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casos, estudio de prevalencia, o ambos), seguido de un diseo analtico (en general
un estudio caso-control), habitualmente de carcter exploratorio.
La investigacin epidemiologa de campo, por su procedimiento gil, riguroso, eficaz y
tcnicamente sencillo, est diseada para ofrecer las respuestas urgentes que
requieren los que toman las decisiones, especialmente los de nivel local, ante
situaciones de brote o epidemia. Su sencillez tcnica no implica simpleza; por el
contrario, el cumplimiento sistemtico de sus diferentes etapas requiere la aplicacin
racional de los principios de epidemiologa para el control de enfermedades. La
investigacin de brotes representa una de las actividades bsicas del trabajo
epidemiolgico de campo en cualquier sistema local de salud y es un excelente
modelo para estimular y ejercitar el desempeo de los equipos locales de salud.
La incorporacin de recursos tecnolgicos de computacin, cuando se usan racional y
oportunamente, resulta valiosa para la investigacin epidemiolgica de campo. El
prototipo de software de apoyo a la investigacin epidemiolgica de campo es el
programa Epinfo, desarrollado por el CDC y la OMS, de libre distribucin y dominio
pblico. Por otra parte, el uso de sistemas de informacin geogrfica (SG) aplicados a
epidemiologa adquiere gran importancia para el anlisis espacial de los eventos de
salud y el diseo de mapas de riesgo, entre otras aplicaciones relevantes a la
investigacin de campo. Desde un punto de vista gerencial debe indicarse que, como
todo recurso, los programas computarizados responden a un principio de economa o
eficiencia: reducir adecuadamente el tiempo de procesamiento y anlisis de datos, un
aspecto crucial en la investigacin epidemiolgica de campo. Ello, sin embargo, no
garantiza respuestas racionales y vlidas en salud pblica: la contribucin sustantiva
de la investigacin epidemiolgica de campo depende exclusivamente del trabajo
humano.
ESTUDIO DESCRIPTIVO DEL BROTE EPIDKMICO CONFIRMADO
Una vez se ha confirmado la existencia del brote epidmico debe, necesariamente,
continuarse con su estudio. En cierta forma, los profesionales sanitarios estn
estudindolo desde el mismo momento en que sospechan su existencia. Si se
sugiere aqu que se abra una nueva fase en dicho proceso, es por ajustarnos a la
terminologa ordinaria empleada en la Epidemiologa. As pues, la secuencia que se
seguir consiste en:
1. Describir el brote.
2. Analizarlo en busca de sus causas.
3. Adoptar las medidas necesarias para resolverlo.
Esta seccin trata de la descripcin del brote cuya existencia se acaba de confirmar
La descriptiva juega un papel fundamental en el estudio de los brotes. Habitualmente
es el nico instrumento con que se cuenta para establecer la hiptesis de trabajo y,
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por desgracia, no pocas veces el proceso de estudio -por falta de medios a nuestro
alcance- debe detenerse aqu. Ms an, puede afirmarse que la aproximacin a la
realidad que en relacin con la aparicin de un brote constituye la fase descriptiva es
de consecuencias decisivas. Las variables en torno a las cuales debe describirse el
brote son:
El tiempo.
El lugar.
Las personas.
Y van a ser desarrolladas en detalle a continuacin.
E, #'e/!o
La variacin con respecto al tiempo de la frecuencia de ocurrencia de casos de una
enfermedad en una poblacin la llamamos patrn temporal de la enfermedad.
Para describir los patrones temporales de las enfermedades pueden utilizarse tres
medidas bsicas:
a) el perodo epidmico (es de duracin variable y depende de la epidemia particular
de que se trate);
b) el perodo de 12 meses (sirve para identificar variaciones estacionales);
c) perodos largos de aos (se utilizan para identificar tendencias).
La utilidad del perodo epidmico es obvia (cunto tiempo dura el brote, entre qu
fechas). La utilidad del anlisis de las variables estacionales y las tendencias en la
incidencia de un cuadro patolgico viene dada.
El tiempo como variable epidemiolgica sirve adems para la construccin y uso de la
curva epidmica.
La curva epidmica se utilizar en la fase de anlisis para:
a) Determinar si la fuente de infeccin probable fue comn, propagada o por ambas.
b) dentificar el tiempo probable de exposicin de los casos a la fuente de infeccin.
c) Establecer la posible duracin de la epidemia.
Una curva epidmica se define como un grfico en el cual los casos de una
enfermedad que suceden durante el perodo epidmico, se representan segn el
momento del inicio de la enfermedad (en algunas enfermedades, especialmente en las
crnicas, se pueden representar de acuerdo con el momento del diagnstico de la
misma, ya que puede ser difcil o imposible determinar el inicio).
Cmo se construye una curva epidmica?
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1.- Hay que recoger de los casos el momento del inicio de la enfermedad. Si la
enfermedad tiene un perodo de incubacin o latencia corto, se debe obtener la hora
de aparicin de cada caso. En caso contrario, suele ser suficiente el da.
2.- Hay que seleccionar el intervalo de tiempo que vamos a utilizar para la
representacin. El intervalo adecuado puede oscilar desde menos de una hora hasta
un mes o ms y se selecciona basndonos como antes, en el perodo probable de
incubacin o latencia de la enfermedad (un ejemplo tpico de representacin con
intervalos de horas suelen ser algunas toxiinfecciones alimentaras).
Para interpretar los resultados de la curva epidmica ser importante seleccionar un
intervalo adecuado. El error ms frecuente es la seleccin de un intervalo mayor del
debido: Estos intervalos impiden ver diferencias en la distribucin temporal y por tanto
cumplir los objetivos de la curva epidmica. Para establecer el tamao del intervalo se
puede usar 1/8 1/4 de la duracin del perodo de incubacin. En algunas ocasiones
puede ser conveniente hacer varias curvas epidmicas basadas en diferentes
intervalos para ver cul expresa mejor la evolucin temporal de los hechos.
La informacin fundamental que nos suministra una curva epidmica es el
discernimiento acerca de si el brote se ha producido por fuente comn o por
propagacin.
Hablamos de fuente comn cuando los casos resultan de la exposicin de todas las
personas afectadas a la misma fuente y por propagacin cuando la transmisin de la
enfermedad se produce de persona a persona. En algunos brotes ambos mecanismos
se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de una fuente comn y los
secundarios por transmisin de persona a persona.
La duracin de un brote epidmico est influida por:
- El nmero de personas susceptibles que estn expuestas a la fuente de infeccin y
comienzan a infectarse
- El tiempo que las personas susceptibles estn expuestas a la fuente
- Por el perodo de incubacin mnimo y mximo de la enfermedad.
Siempre que la fuente sea comn y puntual en el tiempo, la curva epidmica
asemejar una curva normal (aunque desplazada hacia la derecha por culpa de los
casos con periodos de incubacin ms largos). Si la fuente comn es mantenida en el
tiempo, la curva seguir desplazada a la derecha. Sobre todo lo importante es que,
siempre que los casos estn comprendidos en un periodo de tiempo inferior a la
diferencia que hay entre el mximo y mnimo del periodo de incubacin, entonces
podemos decir que ha habido una fuente comn.
9. Re",'J"r ," +L)I*e" "(#'C" e (")o)
Si ya se ha confirmado del brote, se tiene organizado al equipo local y se ha
establecido una definicin operacional de caso, el paso natural siguiente es buscar
casos, que representa literalmente l trabajo de campo. La primera medida para
incrementar la deteccin de casos es poner en prctica un sistema de vigilancia
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intensificada que puede incluir la conversin de la vigilancia pasiva a vigilancia activa,
la ampliacin de la frecuencia y modo de notificacin (usualmente diaria y telefnica),
la inclusin de fichas de investigacin de caso y contactos y otras acciones
inmediatas.
Los mtodos para bsqueda de casos son de distinto tipo, dependiendo de la
enfermedad en investigacin y del escenario local. En general, los brotes suelen
afectar a ciertos grupos en riesgo claramente identificable y por tanto, la bsqueda de
casos puede ser relativamente sencilla. La bsqueda activa de casos por contacto
directo con mdicos clave, laboratorios, hospitales, escuelas, fbricas o a travs de
algn medio de informacin pblica puede ser de utilidad para localizar la mayora de
los casos an no notificados. Sin embargo, en ocasiones se requieren esfuerzos ms
intensos para localizar los casos; stos pueden incluir encuestas serolgicas,
encuestas casa a casa y encuestas a mdicos clave, entre otras. Lo importante es
que, independientemente del mtodo escogido, el equipo local debe establecer un
sistema para la bsqueda y notificacin de casos durante la investigacin del brote y
posiblemente despus.
6. C"r"(#er'J"r e, +ro#e e& #'e/!oE e)!"('o < !er)o&"
T'e/!o
El instrumento bsico para caracterizar un brote en tiempo es la curva epidmica.
Caracterizar un brote en tiempo implica establecer la duracin del brote, definir su
naturaleza y estimar el periodo probable de exposicin.
La *r"('B& de un brote o epidemia depende, bsicamente, de los siguientes factores:
- La velocidad del brote, en relacin con la inefectividad del agente y modo de
transmisin.
- El tamao de la poblacin susceptible.
- La intensidad de exposicin de la poblacin susceptible.
- El periodo de incubacin de la enfermedad.
- La efectividad de las medidas de control inmediato.
Por su &"#*r",eJ", los brotes o epidemias pueden ser de dos tipos.
- Epidemias de .*e&#e (o/L&: El brote es de origen comn cuando varias personas
son expuestas simultneamente a la misma fuente de infeccin. En tal situacin, la
relativa uniformidad del periodo de exposicin lleva a un agrupamiento de los casos en
el tiempo. Se distinguen dos tipos de fuente comn: puntual y continua.
- En la epidemia de fuente comn !*&#*",, o epidemia explosiva, la exposicin
simultnea a la fuente comn ocurre durante un periodo usualmente breve como, por
ejemplo, la exposicin a un alimento contaminado servido en una fiesta social. El
punto mximo de la curva epidmica suele alcanzarse tan rpidamente como dura el
periodo de incubacin de la enfermedad y, en general, todos los casos se presentan
dentro del rango del periodo de incubacin (Grfico 5.4).
- En el brote de fuente comn (o&#'&*", la duracin de la exposicin a la fuente
comn de prolonga e, incluso, puede ser intermitente, tal como la exposicin a
contaminantes fecales en las redes de abastecimiento de agua.
- Epidemias !ro!"$""): Tambin llamadas epidemias lentas o por diseminacin; son
aquellas en las que ocurre #r"&)/')'B& e !er)o&" " !er)o&", como se observa en
el grfico siguiente.
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En las epidemias de fuente comn puntual se asume que la infeccin con el agente
causal ocurre en el momento mismo de la exposicin a la fuente comn. Bajo este
supuesto lgico, el periodo de incubacin se define como la mediana de la serie de
datos sobre el tiempo que transcurre entre la exposicin al agente y la aparicin de la
enfermedad en cada uno de los casos investigados. Esta informacin puede ser usada
para estimar la fecha probable de exposicin al agente causal del brote, para lo cual
del pico de la curva epidmica simplemente se resta la cantidad de tiempo que
corresponde a la mediana del periodo de incubacin.
Fe(D" !ro+"+,e e eF!o)'('B&
Bro#e e r*+%o,": .e(D" !ro+"+,e e eF!o)'('B&
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El mtodo para estimar el periodo probable de exposicin al agente causal del brote
utiliza el rango o amplitud del periodo de incubacin, sea el observado a partir de los
datos investigados o, ms frecuentemente, usando la informacin conocida sobre la
enfermedad. Para ello, el periodo de incubacin mnimo se resta de la fecha de
ocurrencia del primer caso del brote y, luego, el periodo de incubacin mximo se
resta de la fecha de ocurrencia del ltimo caso del brote. La diferencia entre ambas
mediciones representa el periodo probable de exposicin al agente causal. El grafico
siguiente ilustra este mtodo con el brote de rubola descrito; siendo que el rango del
periodo de incubacin de la rubola es de 14 a 21 das.
Bro#e e r*+%o,": !eroo !ro+"+,e e eF!o)'('B&
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El perodo probable de exposicin, en el grafico anterior, corresponde entre el 7 y el 8
de junio. Estos mtodos bsicos son satisfactorios para identificar la exposicin
colectiva a una fuente comn puntual o nica, una situacin observada con bastante
frecuencia. Cuando hay diseminacin secundaria, sin embargo, y un periodo de
incubacin muy corto, la presencia de casos secundarios puede dificultar la
identificacin del punto de exposicin comn y, por tanto, el periodo probable de
exposicin. En general, como se ha mencionado, un brote de fuente comn nica
debe tener una duracin igual al rango del periodo de incubacin de la enfermedad en
cuestin; sin embargo, cambios en el nivel de exposicin, variabilidad en la respuesta
del husped, subregistro de notificacin o insuficiente investigacin de casos, entre
otros factores, pueden acortar o extender la duracin prevista de un brote.
E)!"('o 1,*$"r3
Caracterizar un brote en espacio implica describir la distribucin geogrfica o espacial
de los casos, a partir de las respectivas tasas de ataque. La distribucin espacial de
casos puede ser descrita en funcin a diversas caractersticas que se consideren
relevantes para documenta la extensin geogrfica del brote, as como para esclarecer
su etiologa, exposicin y propagacin. Dependiendo de las circunstancias propias de
cada brote, las caractersticas espaciales a considerar pueden comprender la localidad
de ocurrencia de los casos, su rea de residencia, su local de trabajo, su posicin
relativa con respecto a determinados elementos geogrficos de referencia (ros,
vertederos, pozos, rellenos sanitarios, vecindad de los casos ndice y otras referencias
espaciales sugestivas de exposicin a fuente comn), su distancia relativa a los
servicios de salud, el lugar de atencin mdica, etc. La informacin descriptiva del
brote en relacin al espacio o lugar puede ser presentada en cuadros y grficos y,
particularmente, el estudio de brotes puede beneficiarse con el uso de mapas.
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El uso de mapas para los fines de una investigacin de brotes en el nivel local puede
comprender desde mtodos sencillos como representacin grfica de los casos
mediante puntos marcados sobre un diagrama simple, hecho a mano o con la ayuda
de programas computarizados como el EpiMap, asociado al Epinfo 2000, hasta la
aplicacin de mtodos ms sofisticados y analticos que representan los sistemas de
informacin geogrfica (georreferenciacin).
El empleo de mapas para presentar dato sobre un brote puede facilitar la identificacin
de (o&$,o/er"o) y proporcionar pistas importantes sobre la presencia de fuentes
comunes de exposicin y de infecciones de riesgo
Per)o&"
La caracterizacin del brote por la variable persona incluye la descripcin de la
distribucin de los casos segn caractersticas relevantes de los individuos.
Tpicamente, este paso involucra la elaboracin de un cuadro resumen de la
distribucin de los casos por sexo y grupos de edad.
;. GENERAR -IPTESIS Y ADOPTAR MEDIDAS DE CONTROL INMEDIATO
Esta fase de la investigacin epidemiolgica de campo demanda un esfuerzo de
sntesis a partir de la evidencia disponible.
Las fuentes de evidencia son:
nformacin mdica general sobre las enfermedades y daos a la salud (el
"que) que podran estar causando el brote observado
nformacin epidemiolgica descriptiva, caracterizada sobre tiempo (el
"cundo), espacio (el "dnde) y persona (el "quienes) en que ocurre el brote
en curso
Esta informacin se debe sintetizar en hiptesis sobre tres aspectos:
#. La fuente probable del agente causal del brote
4. El modo de transmisin probable del brote
5. La exposicin asociada a mayor riesgo de enfermar
Debe acompaarse de las medidas de control inmediato dirigidas a: la fuente, el modo
y la exposicin
La generacin de hiptesis provee una base lgica para la fase analtica de la
investigacin epidemiolgica de campo.
G. EVALUAR LAS -IPTESIS APLICANDO MKTODOS DE ANOLISIS
E0PLORATORIO
Ni las enfermedades ni las epidemias se producen al azar, el epidemilogo necesita
comparar grupos de poblacin para detectar las causas que incrementan el riesgo
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Proponer medidas de control e intervenciones sanitarias que modifiquen
positivamente la situacin observada
Las ventajas para ejecutar un estudio epidemiolgico de tipo analtico durante la
investigacin de un brote en curso son:
Obtener informacin especfica sobre los casos
Acceso fcil a individuos sanos
Los resultados pueden traer beneficios inmediatos
Su ejecucin es una extraordinaria y estimulante experiencia de capacitacin.
El diseo epidemiolgico de tipo analtico ms apropiado y empleado en investigacin
de alerta epidemiolgica es %l %studio Caso6 Control
El diseo bsico de un estudio caso- control consiste en la seleccin de dos grupos de
personas de la comunidad, un grupo de personas que tienen la enfermedad producida
por el brote (casos) y un grupo de personas sin la enfermedad (controles).
El estudio caso- control es de carcter exploratorio. Los Casos y controles se
investigan su historia de exposicin, mediante un cuestionario estandarizado. Los
datos obtenidos se disponen en tablas 2 X 2.
La estrategia bsica de anlisis del estudio caso-control en una investigacin de brote
consiste en la comparacin de la prevalencia de exposicin en ambos grupos:
En el Diseo de un estudio caso-control para la investigacin de brotes se debe tener
en consideracin tres aspectos.
La seleccin de los casos : Deben ser confirmados a fin de evitar incluir como
caso a un individuo sano (falso positivo)
La seleccin de los controles: Deben ser representativos de la poblacin de
donde surgen los casos No deberan interferir de los casos en ninguna otra
caracterstica (aparte de que estn sanos. Las variables en casos y controles
se miden de la misma manera
La seleccin de las variables: Utilizar el mnimo necesario de variables. Su
seleccin debe estar en relacin con las hiptesis. Deben tener una definicin
operacional.
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AUTOEVALUACION CAPITULO 6
8. Co& re,"('B& ", (o&$,o/er"oE )e4",e ,o (orre(#o:
a. Es la agregacin inusual, real o aparente de eventos de salud agrupados en
tiempo y/o espacio
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b. De aparicin sbita y diseminacin localizada en un espacio especfico
c. Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una
incidencia mayor a la esperada
d. A y B son correctas
0. E, &L/ero e (")o) I*e '&'("& ," !re)e&('" e *&" e!'e/'" C"r" )e$L&E
e) .",)o:
a. El agente
b. Tamao y tipo de poblacin que no ha sido expuesta al agente
c. Experiencia de exposicin a la enfermedad
d. Lugar y tiempo de ocurrencia
1. RC*=&o )e e+e '&Ce)#'$"r *&" e&.er/e"S To") ,") )'$*'e&#e) )o&
Ver"er")E EF(e!#o:
a. Prioritaria
b. Excede su ocurrencia usual
c. Parece tener una fuente poco conocida
d. Parece tener una severidad mayor a la usual
2. U& (")o &'(e e)E )e4",e ,o (orre(#o:
a. Primeros casos descubiertos
b. Es el caso gua en cual debemos basarnos para iniciar una investigacin
c. Son los rumores generados por la comunidad
d. A y C son correctos
3. E& (*"&#o " ," e!'e/'"E )e4",e ,o '&(orre(#o
a. Est relacionado con la ocurrencia y la propagacin de una enfermedad
b. Usualmente implica la ocurrencia de un gran nmero de casos nuevos en un
periodo largo de tiempo
c. Es una agregacin simultnea de mltiples brotes en una amplia zona
geogrfica
d. Trasciende los lmites geogrficos y poblacionales propios de un brote
4. Lo) e)#*'o) e)(r'!#'Co) )o&:
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63
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
a. Estudios ecolgicos
b. Serie de casos
c. Transversales
d. Todos los anteriores
5. L" '&Ce)#'$"('B& e!'e/'o,B$'(" e ("/!o
a. Est diseada para respuestas urgentes
b. No se usan en caso de brote
c. Rara vez se aplica un diseo descriptivo
d. Ninguna de las anteriores
6. L") C"r'"+,e) e& #or&o " ,") (*",e) e+e e)(r'+'r)e e, +ro#e )o&
a. Tiempo
b. Lugar
c. Personas
d. Todos lo anteriores
7. L" *r"('B& e *& +ro#e e!'%/'(o e)#= '&.,*'" !or:
a. El nmero de personas susceptibles que estn expuestas a la fuente de
infeccin y comienzan a infectarse
b. El tiempo en que las personas no son susceptibles
c. Por el perodo de incubacin mnimo y mximo de la enfermedad
d. A y C son correctas
89. L" *r"('B& e *& +ro#e o e!'e/'" e!e&eE +=)'("/e&#eE e ,o)
)'$*'e&#e) ."(#ore):
a. La velocidad del brote
b. El tamao de la poblacin susceptible
c. El periodo de incubacin de la enfermedad
d. Todos los anteriores
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64
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
CAPTULO ;
METODOLOGIA DE LA INVESTIGACION
Para la realizacin de un proceso de investigacin, es necesario que la persona se
encuentre concentrada y pueda pulsar una idea inteligible hacia la consecucin de un
objetivo que renueve la realidad.
;.1 ETAPAS DEL PROCESO DE INVESTIGACIN
1. Concebir la idea a investigar.
Aprensin.
Clasificacin.
Jerarquizacin.
2. Plantear el problema de investigacin.
Establecimiento de objetivos
Desarrollo de preguntas
Justificacin de la investigacin.
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65
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
3. Elaborar un marco terico.
Revisin de la literatura.
Deteccin de la literatura.
Obtencin de la literatura.
Consulta de la literatura.
Extraccin y recopilacin de la informacin de inters.
Edificacin del marco terico.
4. Definir la investigacin.
Exploratoria
Descriptiva.
Correlacional.
Explicativa.
Hasta que nivel llegar la investigacin.
5. Establecer las hiptesis.
Formulacin de la hiptesis.
Deteccin de variables.
Definicin conceptual de variables
Definicin operacional de variables.
6. Seleccionar el diseo apropiado de investigacin.
Diseo experimental, pre-experimental, cuasi-experimental.
Diseo no experimental.
7. Seleccin de la muestra.
Determinacin del universo.
Extraccin de la muestra.
8. Recoleccin de datos.
Elaboracin del instrumento de medicin y aplicacin
Clculo, validez y confiabilidad del instrumento de medicin
Codificacin de los datos.
Creacin de un archivo que contenga los datos.
9. Analizar los datos.
Seleccin de las pruebas de estadstica.
Elaboracin del problema de anlisis.
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66
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Realizacin de los anlisis.
10. Presentar los resultados.
Elaboracin del reporte de investigacin.
Presentacin del reporte de investigacin.
;.: >USTIFICACIN.
Se maneja la argumentacin lgica y las razones que justifican la realizacin de la
investigacin. El investigador se pregunta. Por qu y para qu realizar la
investigacin?
;.9 PROBLEMA DE INVESTIGACIN.
En los problemas de investigacin hallamos cuestionamientos conocidos y
desconocidos. Los primeros pueden constituir los sntomas, los efectos, los resultados
de algo que se convierte en incgnita.
Los aspectos conocidos del problema de investigacin nos van a permitir
diagnosticarlo y caracterizarlo. "Los aspectos desconocidos del problema de
investigacin constituyen el factor hipottico, el origen de una suposicin cientfica
1
Demos decir que existe una estrecha relacin entre el problema de investigacin con
el objeto de estudio, por ejemplo: la empresa es para el ingeniero industrial, su objeto
de estudio, mientras que la produccin es el problema.
En conclusin el planteamiento del problema va a surgir de una profunda y serena
reflexin del investigador despus de haber revisado detalladamente la bibliografa
correspondiente.
RXUK REALIDAD ME INTERESA INVESTIGARS
;.9 OB>ETO DE ESTUDIO.
Es consecuencia del planteamiento del problema, delimita aquella parte de la realidad
que interesa estudiar. La precisin del investigador, en este sentido, se demuestra en
la redaccin minuciosa y cuidada con la cual formula el objeto de estudio.
RXUK PARTE DE ESA REALIDAD DESEO INVESTIGARS
;.6 PREGUNTAS DE INVESTIGACIN.
Son interrogantes que surgen del planteamiento del problema que nos planteamos y
que pretenden ser resueltas por la investigacin.
1
CARVAJAL, Lizardo. Metodologa de la Invetiga!i"n# $ditorial. %AI& $di!i"n 'nd(!i)a.
Colo)*ia.
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67
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
RXUK CUESTIONES ME INTERESAN DE ESA PARTE DE LA REALIDADS
;.; OB>ETIVOS
Representan las acciones concretas que el investigador llevar acabo para intentar
responder las preguntas de la investigacin y de esta manera resolver el problema
planteado.
Los objetivos deben expresarse con claridad para evitar posibles desviaciones en el
proceso de investigacin y deben ser susceptibles de alcanzarse.
;.; POBLACIN Y MUESTRA
Describe y argumenta la decisin sobre la poblacin objetivo para investigar el objeto
de estudio, as como, los criterios bsicos de determinacin de la muestra considerada
para la investigacin.
;.G DISEQO DE LA INVESTIGACIN
Mediante una representacin grfica se presenta el panorama metodolgico completo
que muestra la forma en que se organiza todo el proceso de investigacin y los
aspectos metodolgicos esenciales que guan el trabajo del investigador. Es
importante la claridad y precisin en esta cuestin porque da cuenta del
posicionamiento del investigador y de su trabajo en el mapa metodolgico de la
investigacin cientfica.
;.8 CRONOGRAMA Y PRESUPUESTO
Es una tabla-esquema sencilloconcreto que presenta la estimacin del tiempo que
tomarn cada una de las etapas de la investigacin.
;.5 BIBILOGRAFIA
Describe todas las fuentes documentadas para la elaboracin del proyecto de
investigacin. Las cuales conviene que no excedan los 5 aos de vigencia (actualidad)
y su citacin cumpla con las normas internacionales/estandarizadas de formato.
Consultar: www.apa.org; www.apastyle.org/pubmanual.html y
www.beadsland.com/weapas/ para citas de documentacin obtenida online.
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79
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
AUTOEVALUACION CAPITULO ;
1. I&'I*e ,o (orre(#o (o& re)!e(#o ", !,"&#e"/'e&#o e, !ro+,e/":
a. Define el tema de investigacin con claridad y precisin.
b. Se realiza el planteamiento del problema solo en investigaciones
cuantitativas.
c. Es el resultado de la mala administracin de recursos humanos
disponibles.
d. El problema es planteado antes de revisar la literatura sobre el tema
de investigacin.
:. E&#re ,o) )'$*'e&#e) e&*&('"o)E (*=, &o e.'&e ", o+2e#o e e)#*'oS
a. Delimita la parte de la realidad que deseo estudiar.
b. No delimita la parte de la realidad que deseo estudiar.
c. Es redactado cuidadosamente por el investigador.
d. Se refiere a la parte del escenario que deseo investigar.
M. Se4",e *&" ("r"(#er)#'(" .",)" (o& re)!e(#o *&" +*e&" !re$*&#" e
'&Ce)#'$"('B&:
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78
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
a. Factible, el investigador tiene suficiente experiencia en el tema.
b. La poblacin a estudiar no es accesible
c. Proporciona nuevos hallazgos
d. Es tica y relevante para investigaciones futuras.
9. Too e)#o (o&)#'#*<e "!or#"('o&e) Cer"er") e ," reC')'B&
+'+,'o$r=.'("E eF(e!#o:
a. Es una fuente de ideas susceptibles de investigacin
b. Valora los conocimientos actuales sobre el tema
c. No aporta para el diseo del proyecto de investigacin.
d. Compara los propios resultados con resultados de investigaciones
anteriores
7. Se4",e ,o Cer"ero )o+re ," '&Ce)#'$"('B& (*"&#'#"#'C"
a. es aquella en la que se recogen y analizan datos cuantitativos sobre
variables
b. hacen registros narrativos de los fenmenos que son estudiados
c. usa tcnicas como la observacin participante y las entrevistas no
estructuradas
d. identificar la naturaleza profunda de las realidades.
;. E& LA METODOLOGIA CLASICA e) Cer"ero I*e '&(,*<":
a. Fundamentacin terica
b. Diseo retrospectivo
c. Criterios del autor
d. Ninguna
G. E& ,o) o+2e#'Co) e&(o&#r"/o)E eF(e!#o:
a. Claros
b. Concisos
c. En participio
d. En infinitivo
8. L" '&#ro*(('B& reL&e #oo e)#oE eF(e!#o:
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70
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
a. Breve anlisis del tema propuesto
b. Abarca antecedentes sobre el tema
c. Se incluyen los objetivos
d. Ninguna
5. E& ," re(o!',"('B& +'+,'o$r=.'(" (*", e) (orre(#":
a. Reunir fuentes nacionales e internacionales
b. Solo fuentes nacionales
c. Solo fuentes internacionales
d. Solo empleamos recursos de internet
17. E, Cro&o$r"/" < !re)*!*e)#o (*", e) .",)":
a. Debe ser claro y organizado
b. Solo incluimos lo que ms nos agrade
c. Abarca todas y cada una de las actividades a realizarse
d. Ninguna

CAPTULO G
CONTROL DE ENFERMEDADES EN UNA
POBLACION
INTRODUCCION:
El estado de salud no solo se une estrechamente al nivel de desarrollo industrial de un
pas, sino tambin a la edad y composicin de gnero de las personas, a la
distribucin de la riqueza y el poder. La salud poblacional es un proceso determinado
individual, histrica y socialmente.
La evolucin acelerada de las sociedades actualmente se ha reflejado en cambios
importantes de los problemas de salud, en casi todos los confines del mundo.
El estudio de los patrones de ocurrencia de enfermedades especficas, invalidez y
daos a la salud dentro de una poblacin es conocido como E3&"E4&-'-567!
La epidemiologia yace sobre varios conocimientos que son:
a) La parte clnica
b) La estadstica
c) La medicina social
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71
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
d) Aspecto ecolgico, en el cual el hombre se inmiscuye con su ambiente natural, y
donde intervienen tres factores epidemiolgicos: el agente, el husped y el ambiente
que los constituye a los dos.
El control de las enfermedades en la poblacin las cuales pueden conducir a la
identificacin, aplicacin y evaluacin, en el nivel local, de medidas de control eficaces
y oportunas y de otras intervenciones.
CONTENIDO Y OB>ETIVOS:
Esta Unidad presenta las medidas comunes de cuantificacin de las condiciones de
salud y enfermedad, sus aplicaciones y limitaciones; el ordenamiento y presentacin
tabular y grfica de datos epidemiolgicos; las medidas de resumen y de asociacin.
Los objetivos de la presente Unidad son:
Describir las formas de medicin de la salud y sus aplicaciones en los
distintos niveles de salud y enfermedad.
Definir el alcance de las medidas de prevencin y control de enfermedades
Describir, interpretar los tipos de medidas aplicables de la enfermedad en la
poblacin.
LA RESPUESTA SOCIAL A LOS PROBLEMAS DE SALUD
La epidemiologia aporta un enfoque sistemtico en el que observar, cuantificar,
comprar y poner son sus principios bsicos como proceso institucional y como actitud
profesional.
Existen distintas medidas e indicadores de bienestar (social o econmico) en salud y
se han desarrollado ciertos ndices de "salud positiva, tanto con fines operacionales,
como para investigacin y promocin de condiciones saludables, en dimensiones tales
como la salud mental, autoestima, satisfaccin con el trabajo, ejercicio fsico, etc.
La recoleccin de datos y la estimacin de indicadores tienen como fin generar, en
forma sistemtica, evidencia que permita identificar patrones y tendencias que ayuden
a emprender acciones de proteccin y promocin de la salud y de prevencin y control
de la enfermedad en la poblacin.
Para la correcta toma de decisiones en todos los niveles de los servicios de salud,
basada en informacin pertinente, es necesaria la capacitacin permanente del equipo
local de salud y de sus redes en la recoleccin, manejo, anlisis e interpretacin de
datos epidemiolgicos.
Las metas en la salud bajo esta perspectiva, se pueden resumir en las siguientes
cuatro:
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72
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
C"r#" e O##"Y" !"r" ," Pro/o('B& e ," S",* 1158;3
Dirigida a la consecucin del objetivo "Salud para Todos, era una respuesta a la
creciente demanda de una nueva concepcin de la salud pblica en el mundo.
Declara que, para alcanzar el completo estado de bienestar fsico, mental y social, el
individuo y la poblacin deben estar en la capacidad de identificar y realizar
aspiraciones, satisfacer necesidades y cambiar o adaptarse al ambiente.
Orienta la respuesta social a las necesidades de salud sobre cinco areas:

MEDIDAS DE PREVENCION
Es importante distinguir dos enfoques estratgicos bsicos para la prevencin y el
control de enfermedades:
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73
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
1. E&.oI*e '&'C'*",: pone en nfasis de la prevencin y el control de las
causas de la enfermedad en la exposicin, en particular en aquellas con alto
riesgo de enfermar. La intervencin de control se dirige a ese grupo de alto
riesgo y su xito total implica el truncamiento de la distribucin de riesgo es su
extremo. La prevalencia de exposicin y el riesgo de enfermar del resto de la
poblacin, que es la gran mayora, no se modifica.
2. E&.oI*e !o+,"('o&",: pone en las causas de la enfermedad en la poblacin.
La intervencin de control se dirige a toda la poblacin y su xito total implica
un desplazamiento hacia la izquierda de la distribucin en conjunto. La
prevalencia de exposicin y el riesgo de enfermar de toda la poblacin
disminuye colectivamente.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS AL RESERVORIO.
Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los
reservorios humanos, animales o ambientales.
RESERVORIOS
-UMANOS.
RESERVORIOS
ANIMALES.
RESERVORIOS
AMBIENTALES.
Aislamiento y
cuarentena
Quimioterapia, como
tratamiento
profilctico para
eliminar el agente de
pacientes
infectados.
nmunizacin para
evitar el estado de
portador.
nmunizacin de
animales salvajes
y mascotas contra
la rabia.
Control sanitario y
quimioterapia
masiva de ganado
para consumo
humano, incluso
eliminacin de los
animales (teniasis,
encefalopata
espongiforme).
Eliminacin de
garrapatas de
ciertas mascotas.
Desinfeccin de
reas contaminadas
con heces de aves y
murcilagos.
Eliminacin de
criaderos de
mosquitos.
Tratamiento de
torres de
enfriamiento y
mquinas de aire
acondicionado que
pueden alojar
Legionella
pneumophila.
RESERVORIO.
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74
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Los grmenes, patgenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos
naturales especficos. El hbitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente
infeccioso, se denomina reservorio.

Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas esporuladas o simplemente
de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch (tuberculosis
humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitacin. La espora del
bacilo carbuncoso o del bacilo tetnico puede resistir por aos en el suelo. En estos
casos, an cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio
adicional en el suelo y otros sitios, de muy difcil o imposible control. Es la situacin
presente tambin en varias enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se
encuentran en el suelo, en el agua y otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y
/ni)ersidad Central del Ecuador
75
Reservorios humanos.6 El hecho de que una enfermedad o grupo de
enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia
practica ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse
al mismo ser humano. Por ejemplo si una enfermedad se puede tratar con un
antibitico adecuado la accin directa se ejerce sobre el sujeto como paciente
y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de
transmisin sexual lepra tos ferina sarampin y fiebre tifoidea es el ser
humano.
Reservorios humanos.6 El hecho de que una enfermedad o grupo de
enfermedades tenga al ser humano como reservorio es de gran importancia
practica ya que las medidas de control que se adoptan pueden circunscribirse
al mismo ser humano. Por ejemplo si una enfermedad se puede tratar con un
antibitico adecuado la accin directa se ejerce sobre el sujeto como paciente
y como reservorio. El reservorio principal de enfermedades como las de
transmisin sexual lepra tos ferina sarampin y fiebre tifoidea es el ser
humano.
Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal,
artrpodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se
multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia,
reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped
susceptible.
Reservorio de agentes infecciosos: Es cualquier ser humano, animal,
artrpodo, planta, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive y se
multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia,
reproducindose de manera que pueda ser transmitido a un husped
susceptible.
Re)erCor'o) eF#r"-D*/"&o).- Los animales pueden ser infectados y a la vez
servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano.
Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la pstacosis, la
rabia y el ttanos.
Tambin es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea
posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los
animales domsticos susceptibles. Medidas como la vacunacin antirrbica
canina y la antiencefaltica equina indirectamente protegen tambin al ser
humano.
Re)erCor'o) eF#r"-D*/"&o).- Los animales pueden ser infectados y a la vez
servir como reservorio para varias enfermedades del ser humano.
Son ejemplos de ello la brucelosis, la leptospirosis, la peste, la pstacosis, la
rabia y el ttanos.
Tambin es importante identificar los reservorios animales y siempre que sea
posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los
animales domsticos susceptibles. Medidas como la vacunacin antirrbica
canina y la antiencefaltica equina indirectamente protegen tambin al ser
humano.
Hoo&o)').- Es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en
condiciones naturales ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.
Hoo&o)').- Es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en
condiciones naturales ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
esquistosomiasis). Muchos de los agentes de infecciones micticas, como
histoplasmosis y coccidioidomicosis, viven y se multiplican en el suelo. Fuente de
infeccin: Es la persona animal objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso
pasa a un husped.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE SALIDA.
El agente suele salir del reservorio humano y animal por vas fisiolgicas.
/ni)ersidad Central del Ecuador
76
Por#"or: Es un individuo (o animal) infectado que alberga un
agente infeccioso especfico de una enfermedad sin presentar
sntomas o signos clnicos de esta y constituye fuente potencial de
infeccin para el ser humano.
Por#"or: Es un individuo (o animal) infectado que alberga un
agente infeccioso especfico de una enfermedad sin presentar
sntomas o signos clnicos de esta y constituye fuente potencial de
infeccin para el ser humano.
Peroo e '&(*+"('B&: Es el intervalo de tiempo que transcurre
entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer
signo o sntoma de la enfermedad.
Peroo e '&(*+"('B&: Es el intervalo de tiempo que transcurre
entre la exposicin a un agente infeccioso y la aparicin del primer
signo o sntoma de la enfermedad.
Peroo e ,"#e&('": Es el intervalo de tiempo que transcurre
desde que se produce la infeccin hasta que la persona se vuelve
infecciosa.
Peroo e ,"#e&('": Es el intervalo de tiempo que transcurre
desde que se produce la infeccin hasta que la persona se vuelve
infecciosa.
Peroo e #r"&)/')'+','" o '&.e(('o)o: Es el intervalo de
tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido
directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona
de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado
a un animal inclusive artrpodos.
Peroo e #r"&)/')'+','" o '&.e(('o)o: Es el intervalo de
tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido
directa o indirectamente de una persona infectada a otra persona
de un animal infectado al ser humano o de un ser humano infectado
a un animal inclusive artrpodos.
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
El camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general
denominado como puerta de salida. Las principales son:
Respiratorias: Las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor
difusin y las ms difciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampin, etc.)
'enitourinarias: Propias de la sfilis, SDA, gonorrea otras enfermedades de
transmisin sexual, leptospirosis.
1igestivas: Propias de la tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis.
"iel: A travs de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela,
herpes zoster, sfilis y leishmaniasis. Por picaduras, mordeduras, perforacin por aguja
u otro mecanismo que conlleve contacto con sangre infectada, como en la sfilis,
enfermedad de Chagas, malaria, fiebre amarilla, hepatitis B, etc.
"lacentaria: En general la placenta es una barrera efectiva de proteccin del feto
contra infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos
agentes infecciosos como los de la sfilis, rubola, toxoplasmosis, SDA y enfermedad
de Chagas.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA VA DE TRANSMISIN.
El ambiente, como uno de los elementos bsicos de la cadena de transmisin,
requiere de estrictas medidas de control, especialmente de tipo permanente, para
evitar la aparicin de enfermedades transmisibles. Entre las principales medidas estn:
/ni)ersidad Central del Ecuador
77
Co&#ro, e ," C" e )",'" re)!'r"#or'". Es difcil de controlar y ha dado lugar a
medidas de aislamiento y cuarentena de los pacientes.
Me'") e (o&#ro, e&#%r'(o. Acciones de eliminacin del agente por medio de la
desinfeccin, incluyendo la aplicacin continua de medidas de higiene personal
bsicas.
L" C" !er(*#=&e". Se puede bloquear evitando punciones de agujas y picaduras de
mosquito.
L" C" $e&'#o*r'&"r'". Empleando preservativos.
L" C" #r"&)!,"(e&#"r'". Efectiva para contener infecciones, puede ser bloqueada
mediante la aplicacin de medidas teraputicas, como la administracin de
antirretrovirales en mujeres gestantes infectadas por el VH.
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Los huspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domsticos y
salvajes.
Las enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse al ser
humano, las llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten directamente, ya sea
por contacto entre individuos susceptibles y animales enfermos o sus excretas
(leptospirosis, brucelosis), por la agresin del animal al individuo (rabia), por contacto
con productos animales (ntrax) o por consumo de productos de animales infectados
(salmonelosis, teniasis).
Las medidas para prevenir la introduccin y para controlar la propagacin de las
zoonosis generalmente incluyen:
Tratamiento o eliminacin de animales enfermos.
$nmuni0acin de los animales cuanto e3isten medidas especficas de
proteccin.
%vitar el contacto entre los animales dispuestos para el consumo.
%liminacin de roedores domsticos.
8(1( 1% TRA9&8$&$:9 1%+ A'%9T%
/ni)ersidad Central del Ecuador
899
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
El modo de transmisin es la forma en que el agente infeccioso se transmite del
reservorio al husped.
Los principales mecanismos son los siguientes:
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE
ENTRADA.
/ni)ersidad Central del Ecuador
898
Transmisin directa: Es la transferencia directa del agente
infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a
cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de persona a
persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin
(gotas de flgge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas
de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y
por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones
sexuales. En el caso de las micosis sistmicas, la transmisin
ocurre por exposicin directa de tejido susceptible a un agente
que vive normalmente en forma saprfita en el suelo.
Transmisin directa: Es la transferencia directa del agente
infeccioso a una puerta de entrada para que se pueda llevar a
cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de persona a
persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin
(gotas de flgge) en las conjuntivas o en las membranas mucosas
de la nariz o boca al estornudar, toser, escupir, hablar o cantar, y
por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones
sexuales. En el caso de las micosis sistmicas, la transmisin
ocurre por exposicin directa de tejido susceptible a un agente
que vive normalmente en forma saprfita en el suelo.
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Habitualmente la puerta de entrada es biolgicamente similar a la puerta de salida del
agente y las medidas de control tambin. Evitar la puncin con agujas, las picaduras
de mosquitos, limpiar y cubrir las heridas y usar preservativos, son ejemplos de
medidas de control dirigidas a bloquear la puerta de entrada. En este caso, las
medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al husped susceptible, a
diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al reservorio (el
paciente), segn hemos visto.
Las puertas de entrada respiratoria y digestiva son tambin las ms difciles de
controlar; de hecho, la aplicacin de medidas masivas de eliminacin o destruccin del
agente por medio de desinfeccin son las nicas que protegen estas puertas de
entrada en el husped susceptible; si aquellas fallan, estas tambin y, por tanto, la
enfermedad se propaga con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de
enfermedades de transmisin respiratoria y digestiva, as como la importancia de
mantener sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento con apropiado control
de calidad, entre otros aspectos relevantes.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS AL -UKSPED
SUSCEPTIBLE.
Habitualmente, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecficas o especficas.
$nespecficas. Estas medidas estn encaminadas a influir sobre el estilo de vida a
travs de la promocin de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el
grupo social de pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar
comportamientos saludables que eviten la enfermedad en la poblacin.
Dependen tanto de valores sociales como de intervenciones sanitarias. Las ms
comunes incluyen mantener medidas de higinicas personales y colectivas, incluyendo
una dieta balanceada, programar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones
universales para el cuidado de personas enfermas, etc.
%specficas. Estas medidas estn encaminadas a mejorar la habilidad del husped
para resistir el ataque de agentes productores de la enfermedad, ya sea disminuyendo
su susceptibilidad, aumentando su resistencia o disminuyendo su nivel de exposicin
al dao especfico. La aplicacin de vacunas, el uso de profilcticos de productos
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890
EPIDEMIOLOGA
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inmunolgicos o farmacolgicos y la aplicacin de medidas curativas y de
rehabilitacin en general son ejemplos de estas medidas.
Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema da salud, resultan de la
compleja interaccin entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el medio
ambiente, los agentes patgenos y el contexto social, econmico, ecolgico e
histrico.
-UKSPED SUSCEPTIBLE.
Se define al husped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en
circunstancias naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente
infeccioso. Para que se produzca en el individuo una enfermedad infecciosa
especfica, deben reunirse una serie de aspectos estructurales y funcionales del propio
individuo.
A&"%CT(& %&TR*CT*RA+%& ; <*9C$(9A+%&.
La piel intacta y las membranas mucosas.
Los reflejos como la tos y el estornudo.
Otros mecanismos de defensa son las secreciones gstricas (acidez gstrica),
el peristaltismo y los anticuerpos inespecficos.
El deterioro inmunolgico, como en el caso del virus del SDA, o el uso de
drogas inmunosupresoras.
La edad.
Las diferencias en susceptibilidad debidas intrnsecamente al sexo.
El grupo tnico y el grupo familiar.
Tan importante como el componente gentico asociado a una etnia es su
componente cultural.
As como ocurre con los grupos tnicos, los individuos que integran un grupo
familiar pueden diferir entre s con respecto a la susceptibilidad a
enfermedades genticamente determinadas.
Los efectos del estado nutricional y las infecciones estn ntimamente
relacionados y a menudo se potencian entre s.
&*&C%"T$)$+$1A1 ; R%&$&T%9C$A.
En el mbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interaccin
entre el husped y el agente son extremadamente variables y es importante
considerar, adems de lo sealado, otras caractersticas del husped que contribuyen
a esta gran variabilidad. Entre ellas, la susceptibilidad y la resistencia son de especial
relevancia.
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&usceptile: Es cualquier persona o animal que no posee suficiente resistencia contra
un agente patgeno determinado que le proteja contra la enfermedad si llega a estar
en contacto con ese agente.
La susceptibilidad del husped depende de factores genticos, de factores generales
de resistencia a las enfermedades y de las condiciones de inmunidad especfica para
cada enfermedad.
Resistencia: Es el conjunto de mecanismos corporales que sirven de defensa contra
la invasin o multiplicacin de agentes infecciosos o contra los efectos nocivos de sus
productos txicos.
nmunidad: Es el estado de resistencia generalmente asociado con la presencia de
anticuerpos y ctoquinas que poseen accin especfica sobre el microorganismo
responsable de una enfermedad infecciosa especfica o sobre sus toxinas.
+a inmunidad pasiva, de corta duracin (de algunos das a varios meses), se obtiene
naturalmente por transmisin materna (a travs de la placenta) o artificialmente por
inoculacin de anticuerpos protectores especficos (suero de convaleciente o de
persona inmune o seroglobulina inmune humana, suero antitetnico, suero
antidftrico, gamma globulina, etc.).
+a inmunidad activa, que suele durar aos, se adquiere naturalmente como
consecuencia de una infeccin, clnica o subclnica, o artificialmente por inoculacin de
fracciones o productos de un agente infeccioso, o del mismo agente, muerto, atenuado
o recombinado a partir de tcnicas de ingeniera gentica.
La acumulacin de susceptibles es una parte importante del proceso de la enfermedad
en la poblacin. Desde luego, la proporcin de susceptibles en una comunidad variar
con las condiciones de vida y salud de esa comunidad, as como con cada tipo de
enfermedad.
El individuo no se puede desligar del colectivo humano, por lo que es importante
considerar el fenmeno de resistencia y susceptibilidad de la comunidad en su
conjunto. Aun sin tomar en cuenta el tipo de agente patgeno o la fuente de infeccin,
la proporcin de susceptibles en una poblacin es un factor determinante de la
incidencia de la infeccin y enfermedad sobre todo en las situaciones donde ocurre
transmisin de Persona a persona Si la proporcin de poblacin inmune es alta, el
agente tiene menor probabilidad de diseminarse. Esta propiedad se aplica a
poblaciones tanto humanas como de animales vertebrados y se denomina inmunidad
de masa o, en el caso de animales, "inmunidad de rebao". Desde el punto de vista
del control de enfermedades especficas, como el sarampin en el ser humano o la
rabia en el perro, sera deseable saber exactamente que proporcin de la poblacin
debe ser inmune para que la diseminacin de una infeccin sea altamente improbable.
Aunque no es fcil contar con informacin precisa al respecto, se dispone de
estimaciones razonables para algunas enfermedades. Por ejemplo, se estima que
para interrumpir la transmisin de la difteria en la poblacin se requiere 75 a 85% de
poblacin inmune. Esta informacin es de gran valor para los programas de
eliminacin y erradicacin de enfermedades, como la poliomielitis, el sarampin, y el
ttanos neonatal, entre otros. Por otra parte, esta caracterstica poblacional ilustra el
concepto dinmico e interactivo que tiene la presencia o ausencia de enfermedad en la
poblacin. Los modelos matemticos y el anlisis de epidemias demuestran que la
proporcin de poblacin inmune no necesita ser del 100% para que la diseminacin de
la enfermedad en la poblacin se detenga o se evite.
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FACTORES CONDICIONANTES DEL ALCANCE DE LAS MEDIDAS
La decisin sobre el alcance de las medidas a implementar est condicionada por los
factores que determinan la persistencia de la enfermedad, as como por la eficacia y
factibilidad operacional de tales medidas (a la eficacia operacional se le conoce
tambin como efectividad).
CONDICIONES DE LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS
La eficacia de las medidas disponibles se determina por su capacidad de
prevenir o curar las enfermedades en los individuos. Para establecer la eficacia de las
medidas se debe comparar los resultados obtenidos con los esperados para cada
una de ellas. Por ejemplo, cuando se aplica una vacuna, el resultado que se espera
es que ninguno de os vacunados se enferme y que todos los casos que ocurrieran
fueran en individuos no vacunados. Esta situacin dara una eficacia del 100%.
Las diversas vacunas disponibles tienen grados de eficacia variable; la vacuna
contra la fiebre amarilla tiene una eficacia cercana al 95%. Cuando la proporcin de
casos entre personas vacunadas y no vacunada es la misma, la eficacia de la vacuna
es nula o del 0%. Esto quiere decir que, aun cuando se vacun a un
determinado nmero de personas, su riesgo de enfermar no disminuy. En otras
palabras, la aplicacin de la vacuna fue equivalente a no haber vacunado.
Es pertinente aclarar que la eficacia de la vacuna tambin se relaciona con la
respuesta del susceptible, pues por diversos factores individuales, la respuesta
inmunolgica puede ser inefectiva y, aunque se haya aplicado la vacuna, el ttulo
de anticuerpos no se eleva en el individuo a niveles protectores.
Algunas medidas como, por ejemplo, el aislamiento de enfermos, pueden no
traer beneficio alguno para el enfermo mismo, pero su eficacia puede estar
determinada por la capacidad de evitar o reducir el nmero de casos entre los
contactos del enfermo y, en consecuencia, la limitacin de la propagacin de la
enfermedad.
Adems del grado de eficacia de cada medida, se debe considerar la duracin de esta
eficacia. Por ejemplo, la vacuna contra la fiebre amarilla protege por perodos de hasta
10 15 aos, mientras que el rociamiento de viviendas para controlar el vector tiene
que repetirse cada
6 12 meses. 15
Algunas medidas tienen la ventaja adicional de que cuando se aplican a una persona,
traen beneficios a otras. El tratamiento de un enfermo tuberculoso bacilferos,
por ejemplo, resulta eficaz no slo para el enfermo mismo sino que, adems,
disminuye el riesgo de enfermar entre sus contactos. Se ha comprobado que en
determinadas situaciones de saneamiento ambiental, los virus vivos atenuados de la
vacuna oral contra la poliomielitis, que
se eliminan en las heces de los nios vacunados, "vacunaban a otros nios
susceptibles aumentando la inmunidad de masa; tal argumento fue considerado un
factor condicionante de la erradicacin de la enfermedad.
La eficacia de las medidas puede estar tambin condicionada por el comportamiento
estacional o cclico (o ambos) de la enfermedad. Para el control de brotes, es
importante conocer el intervalo de tiempo necesario para que la medida se torne
eficaz. Por ejemplo, las vacunas necesitan un promedio de 10 das, el efecto de los
antibiticos puede manifestarse en 24 horas o varias semanas y la destruccin de
alimentos contaminados es inmediata.
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Por ltimo, se debe considerar que las medidas aplicadas sobre el medio
ambiente pueden tener impacto sobre varios agentes. Por ejemplo, las shigellas,
salmonellas y otras bacterias que producen gastroenteritis, se eliminan con la
cloracin del agua.

CONDICIONES DE LA FACTIBILIDAD OPERACIONAL DE LAS MEDIDAS.
La factibilidad operacional de las medidas de prevencin o de control est
condicionada
por la posibilidad de que sean usadas a un nivel adecuado de cobertura e
intensidad que permita la reduccin o interrupcin de la transmisin. Se deben
considerar los siguientes factores en el proceso de determinar la factibilidad
operacional de las medidas:
La extensin y la organizacin de los servicios de salud.
El valor o costo de la medida que ese pretende aplicar (drogas, vacunas,
insecticidas, material educativo, mejoramiento de la vivienda, etc.)
El tipo y cantidad de personal que se requiere; hay medidas que pueden ser
aplicadas por personal auxiliar (vacunaciones, rociamiento de viviendas),
y otras necesitan de profesionales especializados (tratamiento mdico,
descontaminacin ambiental). El equipo necesario e instrumental
necesario la complejidad de su manejo; por ejemplo, el tratamiento
sindrmico de las enfermedades de transmisin sexual y su tratamiento
etiolgico.
La frecuencia con que se debe aplicar la medida; algunas vacunas se
usan en dosis nica (sarampin, rubola, antimeningocccica, antiamarlica),
otras en dosis mltiples (ttanos, tos ferina, hepatitis b); el tratamiento de la
tuberculosis debe hacerse a diario por lo menos durante dos meses; la
vacuna antirrbica canina debe repetirse anualmente; la cloracin del
agua debe ser un proceso continuo; el tratamiento antibitico a dosis nica
para las enfermedades de transmisin sexual.
Los efectos secundarios de las medidas; por ejemplo, en el ser humano,
reacciones digestivas, cutneas y de otro tipo pueden ocurrir a causa de
la administracin de drogas o vacunas; o en el ambiente, la aplicacin de
pesticidas puede resultar en la contaminacin de alimentos y agua.
La aceptabilidad de la poblacin; la aceptacin por parte de la
comunidad juega un papel determinante en al seleccin de las medidas de
control a aplicar. Elementos como el costo al usuario, las reacciones
secundarias, las creencias individuales y colectivas, constituyen una parte
importante en el proceso de seleccin de las medidas de control y de su
impacto potencial.
TIPOS DE MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL
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Las medidas de control de una enfermedad o dao a la salud se organizan en torno a
los cuatro niveles de prevencin bsicos: primordial, primaria, secundaria y terciaria.
Por su parte, las medidas de control pueden estar dirigidas al individuo o a la
poblacin; pueden perseguir un escenario de control, de eliminacin o de
erradicacin y pueden ser, por su naturaleza, generales o especficas.
Desde un punto de vista operacional, y especialmente para el control de
enfermedades transmisibles, las medidas adoptadas tambin se diferencian en
funcin de su escenario de aplicacin; as pueden distinguirse las medidas de control
de brote (respuesta a la situacin de alerta epidemiolgica) y las medidas
permanentes de control de enfermedades.
En la prctica, las medidas de control de enfermedades transmisibles se agrupan
segn los eslabones bsicos de la cadena de transmisin: agente, reservorio, puerta
de salida, va de transmisin, puerta de entrada y husped susceptible.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS AL AGENTE.
Las medidas de prevencin y control pueden dirigirse a la destruccin del agente y/o a
evitar el contacto entre husped y agente.
De)#r*(('B& e, "$e&#e (desinfeccin): el empleo de quimioterpicos y de
medida tradicionales como la pasteurizacin de la leche y otros productos, la cloracin
del agua y la esterilizacin del equipo quirrgico son ejemplos de estas medidas.
EC'#"r e, (o&#"(#o D*%)!e-"$e&#e: las acciones fundamentales se dirigen a:
Aislar y limitar el movimiento de los casos altamente contagiosos cuando existe
un gran nmero de susceptibles en el rea o aislar a los mas
susceptibles (aislamiento, cuarentena, cordn sanitario).
Buscar, identificar y tratar a los enfermos y portadores, a travs de la
deteccin,
diagnstico, notificacin, tratamiento y seguimiento de casos hasta su
perodo de convalecencia y total recuperacin (alta epidemiolgica), sea a
travs de las actividades de vigilancia o por investigacin de campo.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS AL RESERVORIO
Dependiendo de la naturaleza, las medidas de control pueden dirigirse a los
reservorios humanos, animales o ambientales.
Reservorios humanos (casos clnicos y subclnicos y portadores,
convalecientes, crnicos e intermitentes.
Aislamiento y cuarentena
Quimioterapia, como tratamiento profilctico para eliminar el agente de
pacientes infectados.
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nmunizacin para evitar el estado de portador.
Reservorios animales:
nmunizacin de animales salvajes y mascotas contra la rabia.
Control sanitario y quimioterapia masiva de ganado para consumo humano,
incluso eliminacin de los animales (teniasis, encefalopata espongiforme).
Eliminacin de garrapatas de ciertas mascotas.
Reservorios ambientales:
Desinfeccin de reas contaminadas con heces de aves y murcilagos.
Eliminacin de criaderos de mosquitos.
Tratamiento de torres de enfriamiento y mquinas de aire acondicionado que
pueden alojar Legionella pneumophila.
MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE SALIDA
El agente suele salir del reservorio humano y animal por vas fisiolgicas, tales como
la respiratoria y digestiva. El control de la va de salida respiratoria es el ms difcil y,
por ello, histricamente ha dado lugar a medidas de aislamiento y cuarentena
de los pacientes. Las medidas de control entrico, o sea, bloqueo de la va de
salida digestiva, comprenden ms bien acciones de eliminacin del agente por
medio de la desinfeccin, incluyendo la aplicacin continua de medidas de higiene
personal bsicas. La va percutnea se puede bloquear evitando punciones de
agujas y picaduras de mosquito y la va genitourinaria empleando preservativos;
en ocasiones, la salida del agente por va transplacentaria, usualmente efectiva para
contener infecciones, puede ser bloqueada mediante la aplicacin de
medidas teraputicas, como la administracin de antirretrovirales en mujeres
gestantes infectadas por el VH. En estos casos se intenta evitar la contaminacin de
agujas, la infeccin del vector y el contagio a otra persona, es decir, la medida de
bloqueo de la puerta de salida se dirige al reservorio de la enfermedad,
usualmente el individuo enfermo o infectado.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA VA DE TRANSMISIN.
El ambiente, como uno de los elementos bsicos de la cadena de transmisin,
requiere de estrictas medidas de control, especialmente de tipo permanente, para
evitar la aparicin de enfermedades transmisibles. Entre las principales medidas estn:
"3 Evitar que el agua, los alimentos y el suelo sean contaminados con excretas
humanas o animales u otros materiales biolgicos potencialmente peligrosos para la
salud.
+3 nterrumpir la transmisin a travs de vectores o huspedes intermediarios; estas
medidas son generalmente complejas por que requieren un conocimiento
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detallado del comportamiento del agente causal, del intermediario y de la propia
ecologa donde la enfermedad prevalece. Varias medidas han sido diseadas para
interrumpir el ciclo vital del agente transmitido por vectores; estas medidas segn la
enfermedad en cuestin pero las ms comunes incluyen algunas de las siguientes:
Evitar el contacto entre el vector y el sujeto infectado.
Prevenir la infeccin del vector con el agente.
Tratar el sujeto infectado para que deje de ser fuente potencial de infeccin.
Exterminar el vector.
Prevenir el contacto entre un vector infectado y una persona susceptible.
Los huspedes intermediarios son vertebrados e incluyen animales domsticos y
salvajes. 20
Las enfermedades que afectan a estos animales a su vez pueden propagarse
al ser humano, las llamadas zoonosis. Algunas de ellas se transmiten
directamente, ya sea por contacto entre individuos susceptibles y animales
enfermos o sus excretas (leptospirosis, brucelosis), por la agresin del animal al
individuo (rabia), por contacto con productos animales (ntrax) o por consumo de
productos de animales infectados (salmonelosis, teniasis).
Las medidas para prevenir la introduccin y para controlar la propagacin de
las zoonosis
generalmente incluyen:
Tratamiento o eliminacin de animales enfermos.
nmunizacin de los animales cuanto existen medidas especficas de
proteccin.
Evitar el contacto entre los animales dispuestos para el consumo.
Eliminacin de roedores domsticos.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS A LA PUERTA DE
ENTRADA.
Habitualmente la puerta de entrada es biolgicamente similar a la puerta de salida del
agente y las medidas de control tambin. Evitar la puncin con agujas, las
picaduras de mosquitos, limpiar y cubrir las heridas y usar preservativos, son
ejemplos de medidas de control dirigidas a bloquear la puerta de entrada. En este
caso, las medidas de bloqueo de la puerta de entrada se dirigen al husped
susceptible, a diferencia de las de bloqueo de la puerta de salida, que se dirigen al
reservorio (el paciente), segn hemos visto. Las puertas de entrada respiratoria y
digestiva son tambin las ms difciles de controlar; de hecho, la aplicacin de
medidas masivas de eliminacin o destruccin del agente por medio de
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desinfeccin son las nicas que protegen estas puertas de entrada en el husped
susceptible; si aquellas fallan , estas tambin y, por tanto, la enfermedad se propaga
con facilidad. Esto explica en parte la alta prevalencia de enfermedades de
transmisin respiratoria y digestiva, as como la importancia de mantener
sistemas de abastecimiento de agua y saneamiento con apropiado control de
calidad, entre otros aspectos relevantes.

MEDIDAS DE PREVENCIN Y CONTROL DIRIGIDAS AL -UKSPED
SUSCEPTIBLE
Habitualmente, estas medidas pueden ser de dos tipos: inespecficas o especficas.
I&e)!e(.'("). Estas medidas estn encaminadas a influir sobre el estilo de vida a
travs de la promocin de la salud individual, la influencia de la sociedad, la familia y el
grupo social de pertenencia o referencia, como elementos claves para desarrollar
comportamientos saludables que eviten la enfermedad en la poblacin. Dependen
tanto de valores sociales como de intervenciones sanitarias. Las ms comunes
incluyen mantener medidas de higinicas personales y colectivas, incluyendo una
dieta balanceada, programar tiempo de descanso y ejercicio, tomar precauciones
universales para el cuidado de personas enfermas, etc. Estas medidas generales
son aplicables a todo tipo de riesgo, enfermedad y dao y su importancia para el
control de enfermedades transmisibles es enorme. En el contexto de los servicios
de salud, sean asistenciales, de salud pblica y epidemiologa, de laboratorio o apoyo
diagnstico, es de especial importancia considerar la aplicacin rutinaria de
medidas universales de bioseguridad, para proteccin del personal de salud, los
pacientes bajo cuidado y la propia poblacin; las medidas de bioseguridad son
esencialmente medidas de control de riesgos con potencial epidmico.
E)!e(.'("). Estas medidas estn encaminadas a mejorar la habilidad del
husped para resistir el ataque de agentes productores de la enfermedad, ya
sea disminuyendo su susceptibilidad, aumentando su resistencia o disminuyendo su
nivel de exposicin al dao especfico. La aplicacin de vacunas, el uso de
profilcticos de productos inmunolgicos o farmacolgicos y la aplicacin de
medidas curativas y de rehabilitacin en general son ejemplos de estas medidas.
Las enfermedades transmisibles, al igual que todo problema da salud, resultan de la
compleja interaccin entre las personas y poblaciones sanas y enfermas, el
medio ambiente, los agentes patgenos y el contexto social, econmico,
ecolgico e histrico. Mientras ms especficas pueden ser las condiciones de control
mayor ser la posibilidad
de un impacto favorable. En este sentido, existe suficiente evidencia sobre la
necesidad del compromiso y la participacin comunitaria en el control de
enfermedades y factores de riesgo, no slo para eliminarlos o erradicarlos, sino ms
frecuentemente para disminuir su incidencia.
Esta participacin comunitaria se sustenta en:
1. La percepcin de la poblacin sobre el dao que ocasionan estas enfermedades.
2. La precisin de las acciones que les corresponde ejecutar, y
3. El apoyo de las medidas regulatorias gubernamentales.

A,$*&") /e'") e !reCe&('B& < (o&#ro, e *)o .re(*e&#e.
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1. Aislamiento.
2. Aplicacin de gammaglobulina y sueros especficos.
3. Bioseguridad universal.
4. Bsqueda y tratamiento de portadores.
5. Cambios de hbitos personales.
6. Cloracin del agua.
7. Coccin adecuada de los alimentos.
8. Consejera en servicio.
9. Consejera gentica y familiar.
10. Control biolgico de vectores.
11. Control de almacenamiento, manipulacin y comercializacin de alimentos.
12. Control de reservorios extra-humanos.
13. Control sanitario de mataderos.
14. Cordn epidemiolgico o sanitario.
15. Cuarentena.
16. Descontaminacin ambiental.
17. Desinfeccin concurrente.
18. Desinfestacin.
19. Eliminacin de roedores.
20. Eliminacin de Vectores.
21. Eliminacin sanitaria de heces humanas. 22. Eliminacin sanitaria de basura.
23. Esterilizacin de agujas y jeringas
24. Examen de donantes de sangre.
25. Fumigacin.
26. Grupos de Ayuda Mutua (GAM)
27. Higiene personal.
28. Legislacin Sanitaria.
29. Mejoramiento de la vivienda
30. Mejoramiento del estado nutricional
31. Modificaciones conductuales y actitudinales.
32. Pasteurizacin de productos lcteos y otros alimentarios.
33. Promocin y uso de preservativos.
34. Proteccin de los abastos de agua.
35. Quimioprofilaxis.
36. Recomendaciones sanitarias por medios masivos de comunicacin.
37. Regulaciones de seguridad sanitaria.
38. Rociamiento de viviendas.
39. Tamizaje de sangre y hemoderivados.
40. Tamizaje poblacional.
41. Tratamiento de casos.
42. Tratamiento farmacolgico masivo.
43. Vacunacin de poblacin susceptible.
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EPIDEMIOLOGA
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AUTOEVALUACION CAPITULO G
1. E& (*"&#o ", (o&#ro, e e&.er/e"e) !or !*er#" e e&#r"". C*=, e ,")
)'$*'e&#e) o!('o&e) e) .",)"
a. mportante para el individuo susceptible
b. Las vas respiratoria y digestiva son las ms fcilmente controlables
c. El preservativo es un mtodo
d. Se debe evitar punciones
:. E& (*"&#o " ," !reCe&('B& e& e, I&'C'*o )*)(e!#'+,eE #o") )o&
(orre(#") eF(e!#o:
a. Existen medidas especficas e inespecficas
b. Una medida inespecfica es la capacitacin comunitaria en el entorno del
individuo
c. Una medida inespecfica es el aumento de las defensas del individuo
d. Aislar al individuo del agente causal es una medida especfica.
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EPIDEMIOLOGA
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M. L" !"r#'('!"('B& (o/*&'#"r'" e)#= e&.o("" ": Se4",e ," .",)"
a. Que la comunidad perciba el dao que puede causar una enfermedad
b. Crear centros de auxilio comunitario
c. Se puedan tomar medidas efectivas
d. Obtener apoyo y medidas gubernamentales
9. Se4",e ," (orre(#" /e'" e !reCe&('B& !"r" eC'#"r Joo&o)'):
a. Eliminar roedores
b. Evitar todo consumo de productos animales
c. Evitar punciones
d. Usar preservativo en relaciones sexuales
6. Me'") e !reCe&('B& 'r'$'") " e,'/'&"r re)erCor'o) "/+'e&#",e).
Se4",e ," .",)":
a. Desinfeccin de reas contaminadas.
b. nmunizacin de animales salvajes y mascotas
c. Tratamiento de torres de enfriamiento y mquinas de aire acondicionado.
d. Eliminacin de criaderos de mosquitos.
;. L" e!'e/'o,o$'" <"(e )o+re C"r'o) (o&o('/'e&#o) I*e )o&E eF(e!#o:
a) La parte clnica
b) La estadstica
c) Las medidas de control eficaces
d) La medicina social
G. Se4",e e, ,'#er", .",)o. E, e)#"o e )",* )e *&e e)#re(D"/e&#e ":
a) Al nivel de desarrollo industrial de un pas
b) A La recoleccin de datos
c) A la edad y composicin de gnero de las personas
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EPIDEMIOLOGA
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d) A la distribucin de la riqueza y el poder
8. Se4",e (*", e) e, ,'#er", Cer"ero.
a) La epidemiologia aporta un enfoque sistemtico en el que observar,
cuantificar, comprar y poner son sus principios bsicos
b) El desarrollo de los indicadores de bienestar social o econmico son metas en
la salud
c) El control de las enfermedades en la poblacin permita identificar patrones y
tendencias que ayuden al anlisis e interpretacin de datos epidemiolgicos.
d) La capacitacin permanente del equipo local de salud y de sus redes en la
recoleccin son de utilidad en el proceso de la salud mental, autoestima del
profesional
5. De ,") )'$*'e&#e) (*"#ro /e#") e ," )",* )e4",e (*", e) ," '&(orre(#":
a) Sumar vida a los aos (MEJORAR LA CALDAD DE VDA)
b) Sumar salud a la salud (MEJORAR LA MORTALDAD)
c) Sumar aos a la vida (REDUCR LA MORTALDAD)
d) Asegurar equidad en salud (SALUD PARA TODOS)
17. Too ,o )'$*'e&#e e) .",)o !"r" ," (orre(#" #o/" e e(')'o&e) e& #oo)
,o) &'Ce,e) e ,o) )erC'('o) e )",*E eF(e!#o:
a) La informacin pertinente sobre dimensiones ciertos ndices de salud positiva
como la satisfaccin con el trabajo
b) La capacitacin permanente del equipo local de salud en los tipos de
medidas aplicables de la enfermedad.
c) El ordenamiento y presentacin tabular y grfica de datos epidemiolgicos
d) La recoleccin, manejo, anlisis e interpretacin de datos epidemiolgicos
CAPTULO 8
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EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGIA DESCRIPTIVA
LA PERSONA
PATRONES DE ENFERMEDAD Y SALUD
Se ocupa de la observacin y descripcin de la ocurrencia, distribucin, dimensin y
progresin de la salud y de las causas de enfermedad y muerte en las distintas
poblaciones.
Se examina la distribucin de la enfermedad con referencia a la persona, lugar, y
momento.
La distribucin de la salud y la enfermedad en una poblacin depende de varios
atributos y caractersticas de sus miembros, como variables: demogrficas, sociales y
estilo de vida.
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883
EPIDEMIOLOGA
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VARIABLES DEMOGROFICAS:
LA EDAD
Es uno de los factores de mayor importancia en la ocurrencia de enfermedades; ya
que algunas enfermedades pueden presentarse exclusivamente en un grupo etario, o
en un mayor periodo con tendencia a prevalecer en ciertos niveles.
Por lo tanto se requieren tasas especficas por edad que nos sirven para:
1. Medir el riesgo de enfermedad en cada grupo
2. Examinar las enfermedades prevalentes en cada grupo
3. Ubicar la progresin por edad de una enfermedad en particular
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EPIDEMIOLOGA
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PATRONES DE EDAD POR ETAPAS DE VIDA
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EPIDEMIOLOGA
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TASAS ESPECFICAS POR EDAD:
Pueden ser utilizadas para trazar la progresin de una enfermedad especfica en
distintas etapas de la vida.
PIROMIDE DE ENFERMEDADES:
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886
EPIDEMIOLOGA
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Mtodo alternativo para examinar las enfermedades por edad as como por sexo y
raza.
Tambin pueden ilustrar la predominancia de una enfermedad en particular en un
grupo de edad, raza y sexo.
ESTUDIO DE CO-ORTES
Tanto las tasas especficas por edad como las pirmides trazan la progresin de la
enfermedad a travs de:
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887
EPIDEMIOLOGA
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Grupos etarios
Relacin edad tasas de enfermedad.
Ocurrencia simultneamente en el tiempo
A este proceso se lo conoce como "anlisis corriente o en corte transversal
El contraste de este se lo conoce como "anlisis de cohorte, aunque tiene por objeto:
Mostrar la progresin de la enfermedad a lo largo de diferentes grupos etarios
Sigue un proceso especfico de personas en el tiempo
Se las sigue mientras que pasan por diferentes edades durante toda la vida o
parte de ella.
Tanto el anlisis corriente como el de cohortes deberan producir los mismos
resultados salvo cuando la frecuencia de la enfermedad que se est estudiando ha
variado en el curso del tiempo.
Siendo as el estudio de cohortes mostrar un cuadro ms real de la relacin que
tienen la edad y el envejecimiento con el avance de la enfermedad.
ECUADOR - E0PECTATIVA DE VIDA AL NACER 1AQOS3
EL SE0O
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809
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
Los patrones de mortalidad del sexo masculino son distintos a los del sexo femenino.
La forma ms simple de examinar estos patrones es usar la relacin de casos del sexo
masculino con respecto a los del sexo femenino.
ORIGEN ETNICO Y RAHA
El anlisis de las estadsticas especficas de salud puede ser controvertido,
especialmente cuando se relaciona con grupos tnicos o minoritarios.
"se debe insistir en llevar estadsticas adecuadas para que los planificadores de la
salud no pierdan de vista los problemas especiales de los grupos minoritarios. Como
representan un porcentaje relativamente pequeo de la poblacin total, es fcil que los
problemas de estas minoras pasen inadvertidos.
Esto no debe ocurrir, debemos combatir a los que desde dichas minoras tratan de
esconder problemas especficos y debemos oponernos a los que desde las mayoras
quieren ignorar tales problemas
El objetivo de todo organismo de salud es brindar atencin adecuada para el conjunto
de la poblacin. Para alcanzar este objetivo, el organismo debe conocer el patrn de la
enfermedad que refleja el estado de salud de la poblacin.
VARIABLES SOCIALES
Aparte de los atributos mencionados anteriormente (edad, sexo, raza) existen otros
llamados variables sociales que tambin afectan a la salud de la poblacin
Estas incluyen:
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808
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
Nivel socioeconmico: clase social, es una categora multidimensional y
controvertida que ha sido utilizada durante mucho tiempo para clasificar o
estratificar una poblacin en trminos de riqueza (pobreza o abundancia),
prestigio y poder.
Riesgos ocupacionales y Riesgos ambientales: ndicador de nivel
socioeconmico, tanto el ambiente ocupacional con el ambiente de vida
cotidiana pueden afectar la salud por medio de los riesgos especficos
asociados con agentes nocivos y con las condiciones generales de trabajo o de
vida.
Estado civil
ESTADO CIVIL Y VARIABLES FAMILIARES:
Relacionado con:
Mortalidad
Morbilidad
La tasa general de mortalidad en hombres y mujeres es ms alta (decrecientemente)
entre divorcios, viudos y solteros.
La mayora de Enfermedades tiene mayor incidencia en solteros que en casados.
(Esto es aplicable a la mayora de cnceres, enfermedades cardiovasculares,
tuberculosis, suicidios y enfermedades venreas. La excepcin ms conocida es el
cncer de crvix)
Tres posibles explicaciones para la relacin entre estado civil y tasa de mortalidad:
Las personas con mala salud o pre sintomticas de mala salud tienden a
permanecer solteras.
Los que "viven peligrosamente expuestos a gran cantidad de agentes
infecciosos tienden a permanecer solteros.
Las diferencias de estilos de vida entre personas solteras y casadas estn
causalmente relacionadas con ciertas enfermedades.
En las mujeres casadas, la salud est relacionada con la exposicin sexual,
embarazos, partos y lactancia.
La actividad sexual temprana y la frecuencia de actividad sexual parece ser factores
decisivos en la incidencia de cncer de cuello de tero.
TAMAQO DE LA FAMILIAE ORDEN DE NACIMIENTO Y EDAD MATERNA
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800
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
Estas variables se refieren a la familia dentro de la cual una persona nace o pasa los
aos formativos de su vida en oposicin a la "familia de procreacin en el caso de
matrimonio.
El tamao de la familia est asociado con:
Salud en relacin al efecto de embarazos mltiples
Enfermedades contagiosas
Nivel socioeconmico
La edad materna est relacionada con la salud de los hijos:
Las madres muy jvenes dan a luz con ms frecuencia nios de bajo peso y/o
inmaduros.
El problema relacionado con mujeres viejas es la malformacin congnita (anencefalia,
hidrocefalia, pie equino.
Se considera que el orden de nacimiento es una variable que afecta la salud de los
nios.
VARIABLES RELACIONADAS CON EL ESTILO DE VIDA
El estilo de vida o hbito de vida son un conjunto de comportamientos o actitudes que
desarrollan las personas, que unas veces son saludables y otras son nocivas para la
salud. En los pases desarrollados los estilos de vida poco saludables son los que
causan la mayora de las enfermedades. Dentro del tringulo epidemiolgico causante
de enfermedad, estara incluido dentro del factor husped.
Entre los estilos de vida ms importantes encontramos:
- Consumo de sustancias txicas: tabaco, alcohol y otras drogas.
- Ejercicio fsico.
- Dieta.
- Higiene personal.
- Actividades de ocio o aficiones.
- Relaciones interpersonales.
En s, es un factor determinante de la salud y parte importante del marco
epidemiolgico. Puede utilizarse para describir los aspectos personales de la
distribucin de salud de una poblacin. El estilo de vida se refiere a patrones de
conducta individual y social que afectan a la salud de las personas.
La relacin entre salud y estilo de vida puede resumirse de la siguiente forma:
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801
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
1) Las causas principales de muerte, enfermedades y discapacidades en pases
desarrollados son las enfermedades crnicas y la violencia.
2) Detrs de la mayora de las enfermedades crnicas y muertes prematuras se
encuentran diversos factores ambientales o conductas que son potencialmente
prevenibles.
3) Algunos patrones de estilo de vida sealan conductas sociales o individuales
que constituyen los principales factores de riesgo en relacin con las
enfermedades crnicas y la discapacidad.
Contrariamente a las creencias populares, el nmero de factores de riesgo serios en
cuanto a la conducta es limitado. Entre los ms importantes podemos mencionar el
con sumo de tabaco, de alcohol, y el abuso de drogas, la mala alimentacin, la falta de
actividad adecuada, el uso irresponsable de automviles y de armas y otras
manifestaciones de violencia.
Co&)*/o T"+"(o.
Ninguna medida aumentara tanto los aos de vida o mejorara la salud como la
eliminacin del consumo del tabaco.
Se estima que el tabaco causa un 30 % de las muertes por cncer. Las muertes por
cncer en los fumadores es dos veces mayor que en los no fumadores. El consumo
de ms de un paquete por da incrementa el riesgo de contraer cncer en tres veces
ms.
Contrariamente a lo que argumenta la industria del tabaco, la relacin entre el
consumo de cigarrillos y la salud ah sido documentada hasta el punto de saturacin.
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802
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
Las pruebas cientficas no se organizaron en un experimento sino en un caudal de
datos y conocimientos. El punto en el cual hecho se puede considerar probado es
arbitrario. en el caso de la relacin del consumo de tabaco y la salud, este punto se ha
alcanzado hace mucho tiempo.
Es importante en este punto sealar que fumar es uno de los hbitos personales que
afectan la salud en mayor medida y que toda persona que preste un servicio de salud
as como los administradores y las organizaciones debern realizar mximo esfuerzo
para modificar este hbito.
Un informe de 1982 de US, establece que se ha demostrado estadsticamente que los
consumidores de cigarrillos con bajo contenido de nicotina presentan una menor tasa
de defuncin por cncer de pulmn que los consumidores de cigarrillo con alto grado
de nicotina, aunque esta es significativamente ms alta para los no fumadores. Aun
despus de muchos aos de consumo de cigarrillos, abandonar el hbito de fumar
reduce el riesgo de cncer sustancialmente en comparacin con el riesgo que estn
expuesto quien lo mantiene. Despus de quince aos de haber abandonado el hbito,
el riesgo de cncer de pulmn se reduce prcticamente hasta el nivel de los no
fumadores. Se observa la misma reduccin en otros canceres relacionados al habito
de fumar.
A+*)o e ",(oDo, < ro$").
Se estima que un 10 % de la poblacin adulta bebe en exceso y un 16% de todos los
adultos informan que un miembro de su familia o ellos mismos beben ms de lo
normal aun cuando por todos es conocidos que los efectos del alcohol sobre la salud
son severos.
Segn Somers: "El alcoholismo es el problema socio medico ms devastador que
afecta a la humanidad aparte de la guerra y la desnutricin. El alcohol es una de las
causas ms frecuentes de enfermedades hepticas, lcera pptica y otros desrdenes
gastrointestinales, afecciones del SNC, enfermedades cardacas, desnutricin,
accidentes automovilsticos, homicidios y suicidios. Tambin puede determinar
problemas sociales como nios o esposas maltratadas y violencia familiar, o bien
puede afectar a los embarazos y resultar en nacimientos con peso insuficiente.
El abuso de drogas comprende a las drogas legales e ilegales; recetadas y no
recetadas. Aunque los problemas de salud, incluyendo la mortalidad, relacionados con
la herona y los barbitricos han declinado, el uso de cannabinoides se ha
incrementado con consecuencias no muy claras en la salud. El consumo de
estimulantes del SN, incluyendo la anfetamina y la cocana, as como la cafena
anteviene en las secreciones hormonales normales, que est asociada con el cncer
de vejiga y se piensa tambin que est asociada con el cncer de pncreas aunque
este ltimo aun no ha sido demostrado definitivamente.
Por otra parte, se suele abusar de las drogas recetadas por los mdicos, tales como
hipnticos, tranquilizantes, estimulantes y pldoras de dormir, lo que determinan
dependencia fsica o psicolgica. Muchos medicamentos de expendio libre como la
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803
EPIDEMIOLOGA
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aspirina, los descongestivos y aun los laxantes, suelen consumirse en forma abusiva
en especial entre la poblacin adulta, lo cual tiene consecuencias potencialmente
nocivas para la salud.
D'e#" I&"e(*""
Resulta cada vez ms evidente que la dieta est estrechamente relacionada con la
salud y la enfermedad, ms particularmente con las enfermedades coronarias y el
cncer. La obesidad es la manifestacin ms comn de la dieta inadecuada en los
pases industrializados y aparece asociada a muchos problemas de salud, incluyendo
las enfermedades cardacas. Se estima que aproximadamente 80 millones de adultos
en USA son obesos, y que es peor an, la obesidad manifiesta en la juventud que es
parcialmente seria, se est incrementando.
El problema de salud ms comn en el mundo puede ser el alto consumo de azcar
asociada en gran medida a las enfermedades dentales. En tanto el consumo excesivo
de sal aparece relacionado con la hipertensin, la ingestin de grasas, y de colesterol
esta con ateroesclerosis y con la enfermedades coronarias.
La significativa relacin que existe entre la nutricin y los diversos tipos de cncer es
menos conocida: un estudio reciente asocia que la dieta est relacionado con un 70%
del total de canceres. Se considera que la dieta no es un factor causal primario pero
incrementa el crecimiento de los tumores y altera la respuesta del cuerpo a los
cancergenos.
La ingestin de grasas (asociada a ms del 45% total de la dieta) est asociada a
cncer de colon, prstata, mama e intestino grueso. La ingestin elevada de protenas
est ligada a un mayor riesgo de cncer de mama, endometrio, ovarios, prstata,
rin, intestino grueso y pncreas. Adems se ha demostrado en estudios realizados
en animales que las dietas pobres en protenas inhiben el desarrollo de los tumores. El
bajo consumo de fibras parece estar asociado con el cncer colorrectal.
Para finalizar, se teme que algunos carcingenos qumicos puedan estar presentes en
los aditivos de los alimentos en las preparaciones industriales de los alimentos.
Nistrosaminas, Aflatoxinas y los hidratos de carbono policclico, entre otros, son
potencialmente cancergenos.
A(#'C'" .)'(" '&"e(*""
La falta de actividad fsica puede estar relacionada con la salud y la enfermedad de
diversas maneras. Las pruebas epidemiolgicas, aunque no son tan definitivas,
pueden indicar que la actividad fsica regular, corriente y aun la actividad vigorosa
tienen un efecto protector contra la muerte coronaria. Por el contrario, la falta de
ejercicio fsico parece agravar los problemas coronarios. De cualquier manera, no
queda lugar a dudas de que la inactividad conduce a la obesidad y a los problemas de
salud asociados con la misma.
La actividad fsica puede jugar un papel aun ms importante en la mortalidad. Los
datos de una encuesta sobre salud realizada en Canad en 1981 muestran que las
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804
EPIDEMIOLOGA
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personas "sedentarias estn mucho ms expuestas que las personas "muy activas a
conductas relacionadas con la mala salud tales como consultas mdicas, uso de
medicacin, restriccin en la actividad y das de inactividad. La asociacin entre
actividad fsica y conducta relacionada con la morbilidad parece altamente
determinada por la edad. En general, el nivel de actividad fsica no est estrechamente
ligado a conducta que reflejan mala salud en las personas menores de 45 aos.
Sin embargo, las personas muy activas de 45 aos o ms tienen significativamente
menores probabilidades de padecer mala salud. Esto parece indicar que la actividad
fsica es potencialmente preventiva a largo plazo.
Otro estudio sobre los beneficios del ejercicio fsico regular en las personas mayores
indica que aquellas que realizan ejercicios en forma regular llevan una mejor vida
cultural y social, realizan menos consultas al mdico y consumen menor cantidad de
medicamentos. Berg dice: "Pocas actividades tienen un efecto tan positivo para
prevenir la discapacidad en personas mayores como el ejercicio fsico regular,
debidamente planificado.
U)o 'rre)!o&)"+,e e CeD(*,o) "*#o/o#ore)
Los accidentes automovilsticos constituyen un importante problema en la salud
pblica ya que representan la principal causa de defuncin en los adolescentes y
jvenes adultos y una importante causa de defuncin en todas las edades. La mayor
parte de la mortalidad por esta causa, as como la correspondiente tasa elevada de
morbilidad, est relacionadas con el uso irresponsable de los vehculos.
El factor humano ms importante relacionado con los accidentes automovilsticos
fatales es el consumo de alcohol, que puede ser causa de aproximadamente la mitad
de dichas muertes. Aunque no se dispone de datos suficientes para probarlo, sera
razonable suponer que las drogas (aparte del alcohol) podran determinar muchos de
los accidentes automovilsticos.
Otra manifestacin del uso irresponsable de los vehculos es que slo el 20% de los
conductores en los Estados Unidos usan los cinturones de seguridad a pesar de que
los nuevos modelos de automviles vienen equipados con ellos. Ha quedado
fehacientemente demostrado que el uso de cinturones de seguridad reduce en forma
significativa las lesiones provenientes de accidentes automovilsticos. Lo mismo se
podra decir de los casos en las motocicletas. Una encuesta sobre seguridad realizada
en 1974 arroj el sorprendente resultado de que solamente un 7% de casi 9.000
pasajeros menores de 10 aos comprendidos en el estudio utilizaban los dispositivos
de seguridad.
Por ltimo, con respecto a la velocidad, es interesante destacar que durante dos aos
a partir del embargo rabe de petrleo en 1973 y de la consiguiente reglamentacin
nacional de conducir por debajo de las 55 millas por hora, el porcentaje de accidentes
automovilsticos disminuy.
U)o 'rre)!o&)"+,e e "r/") < o#r") /"&'.e)#"('o&e) e C'o,e&('"
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805
EPIDEMIOLOGA
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Las muertes relacionadas con la violencia representan una gran proporcin del total de
muertes de la nacin. Una publicacin nacional de 1980 informa que " el hecho de que
el homicidio represente una de las causas principales de muerte en la infancia es
alarmante, especialmente porque es adems un indicador de negligencia y maltrato a
los nios. La tasa de homicidio en los Estados Unidos es una de las ms altas en el
mundo industrializado- cinco veces mayor que la de los pases europeos y Japn.
Desde mediados de la dcada del 60, la mayor disponibilidad de armas de fuego ha
probado tener una relacin directa con la mayor incidencia de delitos ocurridos en
Estados Unidos. Segn Somers:
Se dice a menudo que en los Estados Unidos "la violencia como modo de vida o "la
violencia como forma de resolver problemas es considerada un aspecto normal de la
vida. Es difcil distinguir entre la violencia deliberada y la irresponsabilidad. De
cualquier manera, los resultados suelen ser la discapacidad, el sufrimiento psicolgico
y la muerte prematura
RESUMEN
Hemos analizado algunos de los principales elementos del estilo de vida asociados
con la salud y la enfermedad. Aunque puede resultar difcil comprender la importancia
de estos factores aplicados a la administracin de los servicios de salud, su efecto
sobre el patrn de enfermedades de una poblacin es suficiente para que todos los
agentes de prestacin de servicios de salud le dediquen atencin. Estos elementos
concernientes al estilo de vida pueden ser importantes en una primera etapa para
describir los problemas de salud de una comunidad.
En este captulo se han analizado las variables demogrficas, sociales y de estilo de
vida que caracterizan a las personas que han sido afectadas por las enfermedades
prevalentes en una poblacin. Esta informacin permitir a los administradores de los
servicios de salud lograr una mejor comprensin de los problemas que afectan a su
poblacin objetivo y as desarrollar programas integrales para solucionarlos. Las
variables de estilo de vida constituyen reas en las cuales las instituciones pueden
tener una participacin activa en el diseo de programas de prevencin.
El concepto del campo de salud considera el estilo de vida como un factor
determinante que debe modificarse para mejorar el estado fsico y mental. La
epidemiologa descriptiva es el punto de partida para el anlisis de los servicios de
salud.
Las mltiples variables consideradas son muy importantes para la posterior utilizacin
de los servicios, pero las ms importantes son las que deben ser utilizadas en el
anlisis de mercado con miras a la promocin de la salud y a la prevencin de las
enfermedades.
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806
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
AUTOEVALUACION CAPITULO 8
1. SOBRE LA EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA: SEQALE LO FALSO
a. Describe el fenmeno epidemiolgico en tiempo, lugar y persona.
b. Se ocupa de realizar estudios en animales de laboratorio y estudios
experimentales con poblaciones humanas.
c. cuantifica la frecuencia y distribucin del fenmeno mediante medidas
de incidencia, prevalencia y mortalidad,
d. Ninguna
:. SOBRE DE LA VARIABLE DE ESTILO DE VIDA: TODAS SON FALSAS
E0CEPTO:
a. El consumo de tabaco en una poblacin no es considerado un factor de
riesgo para la misma.
b. Una dieta rica en carbohidratos mejora la esperanza de vida en
pacientes con sobre peso
c. El manejo de maquinarias en estado etlico, ha disminuido la tasa de
mortalidad en el pas
d. Una adecuada actividad fsica y una dieta balanceada mejora la tasa de
sobrevida en pacientes diabticos.
M. LAS VARIABLES DE LA PERSONA ESTUDIA: SEQALE LO CORRECTO:
a. Religin, educacin, clase social, estatus socioeconmico, ocupacin,
cultura, costumbres.
b. Relaciones causales entre "factores" a los que se exponen personas y
poblaciones y las enfermedades que presentan.
c. Riesgo relativo, riesgo absoluto,.
d. Todas las anteriores.
e. Ninguna de las anteriores
9. DENTRO DE LAS VARIABLES DE LA EDAD: TODAS SON VERDADERAS
E0CEPTO.
a. nvestiga la prevalencia de cierta enfermedad en un grupo etario
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807
EPIDEMIOLOGA
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b. Nos ayuda a identificar el grupo etario que tiene mayor tasa de
mortandad por una enfermedad
c. Nos permite un mejor control de las enfermedades, prevalentes en el
grupo etario estudiado
d. Define cual es la enfermedad prevalente de una poblacin entre
hombres y mujeres.
6. DENTRO DE LAS VARIABLES DE LA ETNIA ESTUDIAMOS: SEQALE LO
FALSO
a. Constitucin gentica.
b. Estado civil
c. nfluencias ambientales de la poblacin
d. Costumbres de cada etnia.
;. EL TAMAQO DE LA FAMILIA ESTO ASOCIADO CON E0CEPTO:
a. Salud en relacin al efecto de embarazos mltiple.
b. Enfermedades contagiosas
c. Lugar que habita
d. Nivel socioeconmico
G. TODO LO SIGUIENTE ES VERDADEROE E0CEPTO:
a. La Epidemiologia descriptiva observa la ocurrencia, distribucin,
dimensin y progresin de la salud.
b. La progresin de la salud depende de variables demogrfica, sociales y
estilo de vida.
c. La Epidemiologia descriptiva no estudia las causas de la enfermedad o
muerte en las poblaciones.
d. La Epidemiologia descriptiva estudia las causas de la enfermedad o
muerte en las poblaciones.
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819
EPIDEMIOLOGA
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8. TODO LO SIGUIENTE ES VERDADEROE E0CEPTO:
a. Las tasas especificas por edad nos sirven para medir el riesgo de
enfermedad en cada grupo
b. Para medir las enfermedades prevalentes en cada grupo
c. Para trazar progresin de las enfermedades de acuerdo al sexo
d. Para ubicar la progresin de una enfermedad particular
5. SEQALE LA RESPUESTA CORRECTA:
a. El anlisis de las estadsticas por grupos tnicos nos ayuda a atender a
una poblacin particular
b. Existen patrones idnticos entre el sexo femenino y masculino
c. Los estudios de cohorte no nos sirven para seguir el curso de las
enfermedades
d. No se puede ilustrar enfermedades en particular en las pirmides

17. SEQALE LA RESPUESTA INCORRECTAE RESPECTO A LAS
VARIABLES SOCIALES:
a. Nivel socioeconmico
b. Raza
c. Riesgos ocupacionales
d. Estado civil
CAPTULO 5
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818
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
EPIDEMIOLOGIA DE LAS PRINCIPALES
ENFERMEDADES CRONICAS NO
TRANSMISIBLES EN EL ECUADOR
DIABETES MELLITUS
La diabetes mellitus (DM) comprende un grupo de trastornos metablicos frecuentes
que comparten el fenotipo de la hiperglucemia. Existen varios tipos diferentes de DM
debidos a una compleja interaccin entre gentica, factores ambientales y elecciones
respecto al modo de vida. Dependiendo de la causa de la DM, los factores que
contribuyen a la hiperglucemia pueden ser descenso de la secrecin de insulina,
decremento del consumo de glucosa o aumento de la produccin de sta.
C,")'.'("('B&
La DM se clasifica con base en el proceso patgeno que culmina en hiperglucemia, en
contraste con criterios previos como edad de inicio o tipo de tratamiento. Las dos
categoras amplias de la DM se designan tipo 1 y tipo 2. La DM de tipo 1A es resultado
de la destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia de insulina. Los
individuos con DM de tipo 1B carecen de inmunomarcadores indicadores de un
proceso autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas. Sin embargo,
desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos a
la cetosis. Son relativamente pocos los pacientes con DM de tipo 1 incluidos en la
categora 1B idioptica; muchos de ellos son de ascendencia afroestadounidense o
asitica.

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810
EPIDEMIOLOGA
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. Diabetes de tipo 1 (destruccin de las clulas beta, que habitualmente provoca
dficit absoluto de insulina)
A. nmunitaria
B. dioptica
. Diabetes de tipo 2 (vara entre resistencia a la insulina predominante con dficit
relativo de insulina y defecto secretor de insulina predominante con resistencia a la
insulina)
. Otros tipos especficos de diabetes
A. De.e(#o) $e&%#'(o) e ," .*&('B& e ,") (%,*,") +e#" ("r"(#er'J"o) !or
/*#"('o&e) e&:
1. Factor de transcripcin nuclear del hepatocito (HNF) 4 (MODY 1)
2. Glucocinasa (MODY 2)
3. HNF-1 (MODY 3)
4. Factor promotor de insulina (PF) 1 (MODY 4)
5. HNF-1 (MODY 5)
6. NeuroD1 (MODY 6)
7. DNA mitocondrial
8. Conversin de proinsulina o insulina
B. De.e(#o) $e&%#'(o) e& ," "(('B& e ," '&)*,'&"
1. Resistencia a la insulina de tipo A
2. Leprecaunismo
3. Sndrome de Rabson-Mendenhall
4. Sndromes de lipodistrofia
C. E&.er/e"e) e, !=&(re") eFo(r'&o: !"&(re"#'#')E !"&(re"#e(#o/"E
&eo!,")'"E .'+ro)') I*)#'("E De/o(ro/"#o)')E !"&(re"#o!"#" .'+ro(",(*,o)".
D'"$&B)#'(o
El National Diabetes Data Group y la Organizacin Mundial de la Salud han propuesto
criterios diagnsticos para la DM basados en las siguientes premisas: 1) el espectro de
la glucosa plasmtica en ayunas (fastin1 plasma 1lucose, FPG) y la reaccin a una
carga oral de glucosa varan entre los individuos normales, y 2) la DM se define como
nivel de glucemia al que ocurren las complicaciones especficas de la diabetes ms
que como desviaciones a partir de una media basada en la poblacin.
Cr'#er'o) '"$&B)#'(o) e ," '"+e#e) /e,,'#*)
Sntomas de diabetes ms concentracin de glucosa sangunea al azar 11.1 mmol/L
(200 mg/100 ml)a o bien
Glucosa plasmtica en ayunas 7.0 mmol/L (126 mg/100 ml)b o bien
Glucosa plasmtica a las 2 h 11.1 mmol/L (200 mg/100 ml) durante una prueba de
tolerancia a la glucosa
F"(#ore) e r'e)$o e '"+e#e) /e,,'#*) e #'!o :
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811
EPIDEMIOLOGA
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Antecedentes familiares de diabetes (p. ej., progenitor o hermano con diabetes de tipo
2)
Obesidad (BM 25 kg/m2)
nactividad fsica habitual
Raza o etnicidad (p. ej., afroestadounidense, hispanoestadounidense, amerindio,
ascendencia asitica, isleo del Pacfico)
FG o GT previamente identificados
Antecedentes de GDM o nacimiento de un nio que pesa >4 kg
Hipertensin (presin arterial 140/90 mmHg)
Concentracin de colesterol de HDL 35 mg/100 ml (0.90 mmol/L), concentracin de
triglicridos 250 mg/100 ml (2.82 mmol/L) o ambas cosas
Sndrome de ovario poliqustico o acantosis nigricans
Antecedentes de enfermedad vascular
Tr"#"/'e&#o '&#e$r",
Aunque la medicacin es esencial para el tratamiento de las personas con Diabetes
Mellitus nsulino Dependiente (DMD) y para muchas con Diabetes Mellitus No nsulino
Dependiente (DMND), el estilo de vida juega u papel muy importante en el tratamiento
de estos pacientes. El manejo y progresin de la diabetes estn ligados estrictamente
a la conducta. Los pacientes con diabetes deben de estar preparadas para afrontar la
enfermedad de tres maneras:
Plan apropiado de control de dieta y peso.
Actividad fsica.
Medicacin (si es necesaria).
Mantener una dieta sana es una de las mejores maneras que se puede tratar la
diabetes. Ya que no hay ningn tratamiento que se deshaga de la diabetes, en cuanto
la persona sea diagnosticada con diabetes debe empezar a mantener una dieta sana.
La persona debe cuidar la cantidad de gramos de carbohidratos que come durante el
da, adaptndola a las necesidades de su organismo y evitando los alimentos con
ndice glucmico alto. Lo que esto significa es que la persona no puede comer muchas
comidas con contenido de harina blanca. Elegir panes y pastas hechas de harina
integral es no solo mucho ms saludable sino que tambin va a ayudar a la persona
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812
EPIDEMIOLOGA
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controlar mejor la insulina que el cuerpo produce. Tambin hay muchos productos en
el mercado que estn hechos para los diabticos.
Tr"#"/'e&#o ."r/"(o,B$'(o
Medicamentos
Biguanidas . Como la metformina. Aumentan la sensibilidad de los tejidos
perifricos a la insulina, actuando como normoglicemiante
Sulfonilureas . Como la clorpropamida y glibenclamida. Reducen la glucemia
intensificando la secrecin de insulina. En ocasiones se utilizan en combinacin
con Metformina.
Meglitinidas . Como la repaglinida y nateglinida. Estimulan la secrecin de
insulina.
nhibidores de d-glucosidasa . Como la acarbosa. Reducen el ndice de
digestin de los polisacridos en el intestino delgado proximal, disminuyendo
principalmente los niveles de glucosa posprandial.
Tiazolidinediona . Como la pioglitazona. ncrementan la sensibilidad del
msculo, la grasa y el hgado a la insulina.
nsulina . Es el medicamento ms efectivo para reducir la glucemia aunque
presenta hipoglucemia como complicacin frecuente.
17 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD EN ECUADOR :775
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813
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
FUENTE: NOTIFICACION OBLIGATORIA DE
ENFERMEDADES FORM. EPI-1 Y EPI-: Y PROGRAMAS
ELABORACION: EDUARDO AGUILAR - EPIDEMIOLOGIA
MSP.
17 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD SEGN PROVINCIAS - ECUADOR
:775
REGION SIERRA
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814
TOTAL PAIS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
1
.R.A. 3,007,318 21472.49
2
E.D.A. 615,153 4392.24
3
Otras TS 226,686 1618.56
4 Hipertensin
Arterial 151,821 1084.01
5 Diabetes
Mellitus 68,355 488.06
6
Domsticos 53,084 379.02
7
Obesidad 23,234 165.89
8
Terrestres 22,574 161.18
9
Depresin 17,217 122.93
10
Ansiedad 12,897 92.09
POBLACON 14005449
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
CARC-I
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 33,243 19568.86
2 E.D.A. 6,554 269.99
3 Otras TS 4,146 170.79
4 Hipertensin Arterial 2,087 85.97
5 Ansiedad 426 17.55
6 Diabetes Mellitus 296 12.19
7 Obesidad 225 9.27
8 Laborales 99 4.08
9 Malaria 96 3.95
10 Depresin 92 3.79
POBLACON 169877
IMBABURA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 145,086 35006.79
E.D.A. 24,483 1008.57
/ni)ersidad Central del Ecuador
815
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Otras TS 8,990 370.34
Domsticos 6,676 275.02
Terrestres 3,799 156.50
Hipertensin Arterial 3,691 152.05
Diabetes Mellitus 905 37.28
Depresin 676 27.85
Ansiedad 641 26.41
Obesidad 542 22.33
POBLACON 414451
PIC-INC-A
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 348,748 14366.53
E.D.A. 67,081 2763.37
Otras TS 41,197 1697.09
Hipertensin Arterial 15,001 617.96
Obesidad 6,540 269.41
Diabetes Mellitus 5,449 224.47
Victimas de violencia y Maltrato 4,333 178.50
Depresin 3,075 126.67
Terrestres 2,590 106.69
Laborales 2,138 88.07
POBLACON 2427503
TUNGURA-UA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 163,426 31427.23
/ni)ersidad Central del Ecuador
816
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
E.D.A. 21,705 4173.93
Otras TS 10,025 1927.83
Hipertensin Arterial 2,718 522.68
Diabetes Mellitus 1,600 307.68
Domsticos 1,408 270.76
Depresin 1,146 220.38
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 765 147.11
Ansiedad 665 127.88
Obesidad 528 101.54
POBLACON 520014
COTOPA0I
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 59,064 14192.38
E.D.A. 12,499 3003.36
Otras TS 6,879 1652.94
Hipertensin Arterial 1,575 378.45
Obesidad 669 160.75
Domsticos 586 140.81
Depresin 445 106.93
Diabetes Mellitus 435 104.53
Ansiedad 336 80.74
Laborales 308 74.01
POBLACON 416167
BOLIVAR
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 44,462 24270.58
2 E.D.A. 8,622 4706.51
3 Otras TS 4,484 2447.69
/ni)ersidad Central del Ecuador
817
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
4 Hipertensin Arterial 1,753 956.91
5 Diabetes Mellitus 344 187.78
6 Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 192 104.81
7 Laborales 145 79.15
8 palu vivax 123 67.14
9 Depresin 112 61.14
10 Terrestres 80 43.67
POBLACON 183193
C-IMBORAHO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 98,569 21653.43
E.D.A. 19,890 4369.39
Otras TS 8,673 1905.27
Domsticos 6,193 1360.47
Hipertensin Arterial 3,467 761.62
Terrestres 1,350 296.57
Diabetes Mellitus 985 216.38
Depresin 425 93.36
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 377 82.82
Epilepsia 294 64.59
POBLACON 455212
CAQAR
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 49,944 21571.47
E.D.A. 15,417 6658.81
Hipertensin Arterial 4,943 2134.95
Diabetes Mellitus 2,318 1001.17
Depresin 2,288 988.22
/ni)ersidad Central del Ecuador
829
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Otras TS 1,686 728.21
Ansiedad 991 428.03
Epilepsia 846 365.40
Terrestres 343 148.15
Alcoholismo (bebedor problema 330 142.53
POBLACON 231528
AHUAY
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 158,084 22487.25
E.D.A. 31,478 4477.71
Hipertensin Arterial 9,705 1380.52
Obesidad 3,149 447.94
Diabetes Mellitus 3,059 435.14
Otras TS 1,840 261.74
Alcoholismo 1,181 168.00
Depresin 1,111 158.04
Ansiedad 1,021 145.24
Epilepsia 766 108.96
POBLACON 702994
LO>A
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 101,168 22888.12
E.D.A. 18,148 4105.78
Hipertensin Arterial 6,276 1419.87
Otras TS 4,846 1096.35
Diabetes Mellitus 2,017 456.32
Domsticos 1,064 240.72
/ni)ersidad Central del Ecuador
828
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Victimas de violencia y Maltrato 956 216.28
Terrestres 566 128.05
Epilepsia 476 107.69
Obesidad 454 102.71
POBLACON 442011
17 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD SEGN PROVINCIAS - ECUADOR
:775
REGION COSTA
ESMERALDAS
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 105,310 23218.69
2 E.D.A. 23,347 5147.53
3 Hipertensin Arterial 10,084 2223.31
4 Otras TS 9,520 2098.96
5 Domsticos 3,232 712.59
6 Diabetes Mellitus 1,785 393.56
7 Depresin 880 194.02
8 Ansiedad 671 147.94
9 Obesidad 573 126.33
10 Laborales 553 121.93
POBLACON 453557
MANABI
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 501,968 37226.11
E.D.A. 84,274 6249.79
Otras TS 45,576 3379.93
Hipertensin Arterial 30,497 2261.67
Diabetes Mellitus 13,240 981.88
Terrestres 1,994 147.88
Fiebre Reumtica 1,968 145.95
/ni)ersidad Central del Ecuador
820
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
dengue clasico 1,271 94.26
Domsticos 1,257 93.22
Ansiedad 799 59.25
POBLACON 1348430
GUAYAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 463,058 13490.61
E.D.A. 108,363 3157.02
Hipertensin Arterial 30,019 874.57
Otras TS 26,655 776.56
Domsticos 23,515 685.08
Diabetes Mellitus 20,154 587.16
Terrestres 4,942 143.98
Obesidad 4,914 143.16
Depresin 3,240 94.39
VH 2,743 79.91
POBLACON 3432447
LOS RIOS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 201,205 26191.51
E.D.A. 50,648 6593.01
Hipertensin Arterial 13,528 1760.98
Otras TS 5,062 658.94
Diabetes Mellitus 4,996 650.35
Domsticos 1,710 222.60
Terrestres 1,276 166.10
/ni)ersidad Central del Ecuador
821
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
dengue clsico 894 116.37
Obesidad 857 111.56
Depresin 650 84.61
POBLACON 768207
EL ORO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 154,627 24478.73
E.D.A. 32,344 5120.32
Otras TS 14,367 2274.41
Hipertensin Arterial 7,170 1135.07
Diabetes Mellitus 4,552 720.62
Domsticos 1,919 303.79
Obesidad 1,717 271.82
Depresin 1,092 172.87
dengue clsico 1,066 168.76
Ansiedad 900 142.48
POBLACON 631679
SANTO DOMINGO TSAC-ILAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 48,778 41373.75
E.D.A. 9,555 8104.60
Otras TS 4,004 3396.21
Hipertensin Arterial 1,603 1359.67
Terrestres 1,432 1214.63
dengue clsico 955 810.04
Obesidad 808 685.35
Domsticos 501 424.95
Diabetes Mellitus 497 421.56
/ni)ersidad Central del Ecuador
822
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Victimas de violencia y Maltrato 390 330.80
POBLACON 331126
SANTA ELENA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 65,589 55632.93
E.D.A. 13,134 11140.33
Otras TS 9,004 7637.24
Diabetes Mellitus 3,445 2922.07
Hipertensin Arterial 1,945 1649.76
Domsticos 1,049 889.77
Terrestres 454 385.09
Victimas de violencia y Maltrato 347 294.33
Laborales 311 263.79
Obesidad 257 217.99
POBLACON 266874
17 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD SEGN PROVINCIAS - ECUADOR
:775
REGION AMAHONICA
SUCUMBIOS
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 42,191 24323.05
2 E.D.A. 12,706 7324.99
3 Otras TS 7,589 4375.05
4 Hipertensin Arterial 1,506 868.21
5 Domsticos 792 456.59
6 Terrestres 682 393.17
7 Laborales 512 295.17
8 Diabetes Mellitus 443 255.39
/ni)ersidad Central del Ecuador
823
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
9 Malaria 332 191.40
10 palu vivax 135 77.83
POBLACON 173461
NAPO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 63,174 62705.59
E.D.A. 11,894 11805.81
Otras TS 1,389 1378.70
Hipertensin Arterial 1,159 1150.41
Diabetes Mellitus 426 422.84
Depresin 248 246.16
palu vivax 228 226.31
Terrestres 210 208.44
Malaria 181 179.66
Domsticos 161 159.81
POBLACON 100747


MORONA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 66,002 48783.05
E.D.A. 17,980 13289.28
Otras TS 2,889 2135.30
Hipertensin Arterial 922 681.46
Diabetes Mellitus 566 418.34
Ansiedad 345 254.99
Obesidad 283 209.17
Palu vivax 266 196.60
/ni)ersidad Central del Ecuador
824
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Malaria 231 170.74
Vctimas de violencia y
Maltrato 217 160.39
POBLACON 135297
PASTAHA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 30,346 38056.18
E.D.A. 8,118 10180.59
Otras TS 2,165 2715.07
Ansiedad 732 917.98
Hipertensin Arterial 376 471.53
Malaria 371 465.26
Depresin 351 440.18
Diabetes Mellitus 132 165.54
Obesidad 127 159.27
Vctimas de violencia y Maltrato 120 150.49
POBLACON 79740
/ni)ersidad Central del Ecuador
825
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
HAMORA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 25,653 29263.20
E.D.A. 7,603 8672.99
Otras TS 3,174 3620.68
Laborales 635 724.36
Hipertensin Arterial 539 614.85
Domsticos 467 532.72
Diabetes Mellitus 228 260.09
Obesidad 202 230.43
Mordedura de serpiente 88 100.38
Ansiedad 77 87.84
POBLACON 87663
ORELLANA
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 33,404 28333.45
2 E.D.A. 8,641 7329.34
3 Otras TS 2,115 1793.95
4 Hipertensin Arterial 1,103 935.57
5 Laborales 682 578.48
6 palu vivax 666 564.90
7 Malaria 658 558.12
8 Terrestres 431 365.58
9 Diabetes Mellitus 402 340.98
10 Domsticos 316 268.03
POBLACON 117896
17 PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD SEGN PROVINCIAS - ECUADOR
:775
REGION INSULAR
GALAPAGOS
/ni)ersidad Central del Ecuador
826
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 4,219 17680.09
E.D.A. 669 2803.50
Otras TS 411 1722.33
Hipertensin Arterial 154 645.35
Vctimas de violencia y Maltrato 84 352.01
Diabetes Mellitus 81 339.44
Terrestres 52 217.91
Ansiedad 51 213.72
Laborales 28 117.34
Depresin 24 100.57
POBLACON 23863
-IPERTENSIN ARTERIAL
La hipertensin arterial es un padecimiento crnico de etiologa variada y que se
caracteriza por el aumento sostenido de la presin arterial, ya sea sistlica, diastlica o
de ambas.
La hipertensin arterial se asocia a tasas de morbilidad y mortalidad
considerablemente elevadas, por lo que se considera uno de los problemas ms
importantes de salud pblica, especialmente en los pases desarrollados, afectando a
cerca de mil millones de personas a nivel mundial. La hipertensin es una enfermedad
asintomtica y fcil de detectar; sin embargo, cursa con complicaciones graves y
letales si no se trata a tiempo. La hipertensin crnica es el factor de riesgo
modificable ms importante para desarrollar enfermedades cardiovasculares, as como
para la enfermedad cerebrovascular y renal.
/ni)ersidad Central del Ecuador
827
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
EL 40% de los casos de hipertensin arterial los tiene la Costa, y el 24% est en la
Sierra.
/ni)ersidad Central del Ecuador
839
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
/ni)ersidad Central del Ecuador
838
(1P
0P
2-P
Pre)alencia
;ipertensi$n
Ne2ros
!lancos
MeFicanos
a8ericanos
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Segn la raza la prevalencia de la hipertensin arterial es: en personas negras un
41%, en blancos 30% y en mexicanos americanos es del 29%.
El estudio Prehtae, que se realiz a 10.000 personas en Quito, Guayaquil y Cuenca,
demostr que la presin arterial alta est ligada en un gran porcentaje a la pobreza.
El 42,6% de los analfabetos que viven en las ciudades sufre hipertensin.
Dentro de los principales factores de riesgo para el desarrollo de HTA tenemos:
obesidad, tabaquismo y colesterol alto.
La hipertensin es de 1,5 a 2 veces ms frecuente en los sujetos diabticos o con
tolerancia a la glucosa alterada, que en los no diabticos.
Tiene una prevalencia del 10- 30% en los pacientes con diabetes tipo 1 (DT1) y del 30-
50% en aquellos con diabetes tipo 2 (DT2).
La prevalencia de diabetes en pacientes hipertensos es del 20-30%, segn las
caractersticas de la poblacin.
La hipertensin afecta al 5-10% de las embarazadas de la poblacin general, pero es
ms frecuente entre las de alto riesgo, con antecedentes de preeclampsia,
hipertensin crnica grave o nulparas.
/ni)ersidad Central del Ecuador
830
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Se ha encontrado una asociacin positiva entre la ingesta de alcohol y la presin
sangunea tanto sistlica como diastlica.
La ndividuos que consumen tres o ms bebidas alcohlicas por da, presentan una
elevacin pequea pero significativa de la presin sangunea, comparados con no
bebedores.
La contribucin a la prevalencia de HTA atribuida al consumo de ms de dos bebidas
de alcohol por da se ha estimado en 5 a 7%, siendo el efecto mayor en hombres que
en mujeres.
La hipertensin arterial se presenta con ms frecuencia en los hombres. No obstante,
pasados los 60 aos, son las mujeres las que padecen ms el problema.
Segn datos del NEC las enfermedades hipertensivas ocupan el 5to lugar como una
de las principales causas de mortalidad masculina, mientras que ocupan el 3er puesto
como causa de mortalidad femenina.
/ni)ersidad Central del Ecuador
831
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Los datos ms recientes sobre la ubicacin de la HTA como una de las causas
principales de morbilidad en algunas provincias son:
PIC-INC-A
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 348.748 14366,53
E.D.A. 67.081 2763,37
Otras TS 41.197 1697,09
Hipertensin Arterial 15.001 617,96
Obesidad 6.540 269,41
Diabetes Mellitus 5.449 224,47
Vctimas de violencia y
Maltrato 4.333 178,50
Depresin 3.075 126,67
/ni)ersidad Central del Ecuador
832
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Terrestres 2.590 106,69
Laborales 2.138 88,07
POBLACON 2427503
GUAYAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 463.058 13490,61
E.D.A. 108.363 3157,02
Hipertensin Arterial 30.019 874,57
Otras TS 26.655 776,56
Domsticos 23.515 685,08
Diabetes Mellitus 20.154 587,16
Terrestres 4.942 143,98
Obesidad 4.914 143,16
Depresin 3.240 94,39
VH 2.743 79,91
POBLACON 3432447
NAPO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 63.174 62705,59
E.D.A. 11.894 11805,81
Otras TS 1.389 1378,70
Hipertensin Arterial 1.159 1150,41
Diabetes Mellitus 426 422,84
Depresin 248 246,16
Palu vivax 228 226,31
Terrestres 210 208,44
/ni)ersidad Central del Ecuador
833
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Malaria 181 179,66
Domsticos 161 159,81
POBLACON 100747
INSUFICIENCIA RENAL
/ni)ersidad Central del Ecuador
834
GALAPAGOS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 4.219 17680,09
E.D.A. 669 2803,50
Otras TS 411 1722,33
Hipertensin Arterial 154 645,35
Vctimas de violencia y
Maltrato 84 352,01
Diabetes Mellitus 81 339,44
Terrestres 52 217,91
Ansiedad 51 213,72
Laborales 28 117,34
Depresin 24 100,57
POBLACON 23863
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
La '&)*.'('e&('" re&", (o .",,o re&",) es la condicin en la cual los riones dejan de
funcionar correctamente. Fisiolgicamente, la insuficiencia renal se describe como una
disminucin en la filtracin de la sangre tasa de filtracin glomerular (TFG).
Clnicamente, esto se manifiesta en una creatinina del suero elevada.
Todava no se entienden bien muchos de los factores que influyen en la velocidad con
que se produce la insuficiencia renal o falla en los riones. Los investigadores todava
se encuentran estudiando el efecto de la protena en la alimentacin y las
concentraciones de colesterol en la sangre para la funcin renal.
C,")'.'("('B&
I&)*.'('e&('" re&", "$*"
Algunos problemas de los riones ocurren rpidamente, como un accidente que causa
lesiones renales, la prdida de mucha sangre que puede causar insuficiencia renal
repentina, o algunos medicamentos o sustancias venenosas que pueden hacer que los
riones dejen de funcionar. Esta bajada repentina de la funcin renal se llama
insuficiencia renal aguda.
La insuficiencia renal aguda (RA) es, como su nombre implica, una prdida
rpidamente progresiva de la funcin renal, generalmente caracterizada por la oliguria,
una produccin disminuida de la orina, (cuantificada como menos de 400 ml por da en
adultos,
1
menos de 0,5 mL/kg/h en nios, o menos de 1 mL/kg/h en infantes),
desequilibrios del agua y de los fluidos corporales, y desorden del electrolito. Una
causa subyacente debe ser identificada para detener el progreso, y la dilisis puede
ser necesaria por el tiempo requerido para tratar estas causas fundamentales.
La insuficiencia renal aguda puede llevar a la prdida permanente de la funcin renal.
Pero si los riones no sufren un dao grave, esa insuficiencia puede contrarrestarse.
I&)*.'('e&('" re&", (rB&'("
Es la condicin que se produce por el dao permanente e irreversible de la funcin de
los riones secundario una prdida en el funcionamiento y nmero de las nefronas. A
nivel mundial, las causas ms frecuentes (pero no las nicas) de Enfermedad Renal
Crnica son: la diabetes, la hipertensin, las enfermedades obstructivas de las vas
urinarias (como clculos, tumores, etc.). Puede ser la complicacin de una gran
cantidad de enfermedades del rin, tales como nefropata por gA (enfermedad de
Buerger), enfermedades inflamatorias de los riones (llamadas en conjunto
glomerulonefritis), pielonefritis crnica y retencin urinaria, y el uso de medicamentos
txicos para el rin (especialmente medios de contraste y algunos antibiticos). La
insuficiencia renal terminal(RT)o(ESRF) es la ltima consecuencia, en la cual
generalmente la dilisis se requiere hasta que se encuentre un donante para un
trasplante renal.
En la mayora de los casos, la funcin renal se deteriora lentamente a lo largo de
varios aos y da inicialmente pocos sntomas, permitiendo que el paciente no sienta
muchas cosas a pesar de tener anemia e incluso tener altos niveles de toxinas en la
sangre. Cuando el paciente se siente mal, generalmente estamos ante casos muy
avanzados de la enfermedad en los cuales la mayora de las veces se hace necesario
iniciar prontamente una terapia para reemplazar la funcin del rin, la dilisis.
Cualquier persona puede sufrir de enfermedad renal, pero los de ms alto riesgo son
los diabticos, los hipertensos y los familiares de personas que sufren de enfermedad
renal. Como en la enfermedad renal no se producen sntomas (los riones no duelen
/ni)ersidad Central del Ecuador
835
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
como las personas suelen creer, solo en caso de clculos), las personas en riesgo que
mencionamos antes deben hacerse estudios para detectar la enfermedad, los bsicos
son: Creatinina y filtracion glomerular.
Si se detecta la enfermedad tempranamente puede reducirse la velocidad con la que
el dao progresa, retrasando la necesidad de iniciar las terapias de reemplazo de la
funcin renal y preparando mejor al paciente para cuando sea necesario su inicio. Las
terapias de reemplazo renal son la hemodilisis, la dilisis peritoneal, y el trasplante
renal.
I&)*.'('e&('" re&", "$*"-)o+re-(rB&'("
La insuficiencia renal aguda puede estar presente encima de la insuficiencia renal
crnica. Esto se llama insuficiencia renal aguda-sobre-crnica (AoCRF). La parte
aguda del AoCRF puede ser reversible y el objetivo del tratamiento, como en ARF, es
retornar al paciente a su funcin renal bsica, que es tpicamente medida por la
creatinina del suero. Tanto el AoCRF, como el ARF, pueden ser difciles de distinguir
de la insuficiencia renal crnica si el paciente no ha sido seguido por un mdico y no
hay disponible un trabajo de base (es decir, muestras anteriores de sangre), para
comparacin.
E&.er/e" re&", #er/'&",
El estado en el cual hay insuficiencia renal total o casi total y permanente se llama
enfermedad renal terminal. Las personas con esta clase de enfermedad deben
someterse, para conservar la vida, a dilisis o a un trasplante.
C"*)") e ," '&)*.'('e&('" re&",
La diabetes es la causa ms frecuente de insuficiencia renal, y constituye ms del 40
por ciento de los casos nuevos. ncluso cuando los medicamentos y la dieta pueden
controlar la diabetes, la enfermedad puede conducir a nefropata e insuficiencia renal.
La mayora de los diabticos no desarrollan una nefropata lo suficientemente grave
como para causar insuficiencia renal. Las personas con insuficiencia renal tienen que
someterse a dilisis pero no en todas las ocasiones. Este proceso reemplaza algunas
de las funciones de filtracin de los riones, o a un transplante para recibir el rin de
un donante. Los cientficos no han podido explicar este fenmeno ni pueden explicar
totalmente la interaccin de factores que conducen a la nefropata diabtica. Entre
estos factores estn la herencia, la dieta y otras afecciones, como la hipertensin
arterial. Se ha observado que la hipertensin arterial, y las altas concentraciones de
glucosa en la sangre, aumentan el riesgo de que una persona diabtica termine
sufriendo insuficiencia renal.
Una causa tpica de insuficiencia renal en los nios es el Sndrome urmico hemoltico
(SUH), una enfermedad causada por la bacteria Escherichia coli O157:H7(ECEH o
Echerichia coli entero hemorrgica) que puede ocasionar la muerte o dejar daos
renales, neurolgicos o hipertensin arterial.
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836
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
PREVALENCIA DE INSUFICIENCIA RENAL EN ECUADOR SEGN LOS
ESTADIOS
E!'e/'o,o$"
La insuficiencia renal aguda aparece en aproximadamente 2-3% de todos los
pacientes hospitalizados y entre 10-30% de los pacientes ingresados a cuidados
intensivos. Por lo general se presenta de forma aislada, aunque suele verse
acompaada como parte de disfuncin orgnica mltiple, es decir, de insuficiencia de
otros rganos, tales como respiratorio, gastrointestinal, cardiovascular, heptica, etc.
No es infrecuente que la enfermedad renal aguda sea complicacin de una
enfermedad grave.
Numerosos estudios epidemiolgicos han identificado factores de riesgo basales y
condiciones clnicas agudas asociadas con la aparicin de RA Factores de riesgo
/ni)ersidad Central del Ecuador
837
E)#"'o PreC",e&('"
@
3.3%
3.0%
4.3%
V 0.2%
V 0.1%
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
basales: la edad avanzada, la diabetes, la insuficiencia renal crnica subyacente y la
insuficiencia cardaca Condiciones clnicas agudas la sepsis, la hipovolemia, la
hipotensin y el shock, el fallo heptico, el mieloma, la ventilacin mecnica, la ciruga
cardaca y otras cirugas y los trasplantes de rgano slido no renal La toxicidad
renal inducida por frmacos y agentes de diagnstico contina siendo una causa
importante de dao renal agudo que puede ser minimizado.
ndicadores de gravedad. La evaluacin del pronstico del FRA resulta de gran inters
Para la RA se han desarrollado especficamente el ndice de severidad individual
(S) y la clasificacin RFLE
En Ecuador al ao, se registran hasta 3 000 nuevos casos de insuficiencia renal. Es
decir que, en 10 aos se han acumulado hasta 30 mil pacientes, de estos, la mayora
ya muri.
EL ECUADOR: LA DESNUTRICIN EN LA POBLACIN
INDGENA Y AFROECUATORIANA MENOR DE 6 AQOS
El NEC, ha planteado la necesidad de realizar investigaciones mediante tcnicas de
anlisis estadstico que permitan conocer la situacin social en la que se desarrolla el
ser humano, dentro de las reas urbana y rural del Ecuador. Una de ellas est dirigida
al rea de la Salud, considerada como problemtica constante para el pas; parte de
ella es la Desnutricin nfantil, problema an no erradicado ni en los pases en
desarrollo. Entre otras, sta es la situacin que contribuye a las muertes infantiles y
rezago en el crecimiento fsico y desarrollo intelectual de los nios/as.
La salud es un derecho fundamental para todo ser humano y, al mismo tiempo, uno de
los ms claros aspectos de la calidad de vida de la poblacin. En 1946 la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) defini a la salud como "un estado completo de bienestar
fsico, mental y social y no solamente ausencia de enfermedad o dolencia. La
educacin y la nutricin son dos factores influyentes en todo nivel cultural, ejerciendo
aportes importantes en el desarrollo y en la mejora de la capacidad de aprendizaje del
ser humano. Para una buena nutricin de la familia, es necesaria la existencia de
disponibilidad de alimentos y que sean accesibles a la economa. Se entiende como
disponibilidad de alimentos, la cantidad y calidad que se pueden utilizar para cubrir las
necesidades nutricionales de la persona.
La nutricin, a su vez, est sometida a factores condicionantes: algunos fijos, como el
potencial gentico del individuo y otros dinmicos, como los factores sociales,
econmicos y culturales, que pueden actuar en forma favorable o desfavorable desde
el vientre materno. Cuando se quiebra el conjunto armnico de factores y se ve
alterada la nutricin, se interrumpe el crecimiento y desarrollo y, aparece entonces la
desnutricin infantil. Por tanto, la niez es considerada como la etapa trascendental en
el proceso evolutivo del hombre, caracterizada por dos fenmenos: crecimiento y
desarrollo, los cuales son muy rpidos y con requerimientos nutricionales mayores.
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849
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
Para que estos fenmenos se produzcan con normalidad, es fundamental una
adecuada nutricin.
El presente estudio se realiza con una poblacin estimada de 245.386 nios menores
de cinco aos agrupados en dos etnias: 133.259 indgenas hombres (63,1%) y
(36,9%) de afroecuatorianos hombres. El total de mujeres, 112.128, corresponde al
62,1% de mujeres indgenas y el 37,9% son mujeres afroecuatorianas. Se ha
considerado este rango de edad, por ser el grupo vulnerable a padecer de ciertas
enfermedades que atacan mayoritariamente al sistema inmune como es la
desnutricin. Para determinar la etnia en los nios menores de cinco aos se recurri
a la variable Autodefinicin tnica de los jefes de hogar a la que ellos pertenecen.
"El Ecuador es un pas multitnico y pluricultural. En cuanto a las caractersticas
tnicas segn el Censo de Poblacin 2001, el 6,8% de la poblacin mayor de 1 ao se
consider como indgena, el 5% como afroecuatoriano y mulata, el 77,4% se consider
mestizo y el 10,5% blanco. La mayor concentracin de la poblacin indgena por
provincias, al ao 2001; Chimborazo, 38,0%; Cotopaxi, 24,1%; mbabura, 25,3%;
Bolvar, 23,7% y Tungurahua, 14,7%.
Para este estudio, se han seleccionado a los nios menores de cinco aos de edad,
indgenas y afroecuatorianos por suponerlos ms vulnerables a distintas
enfermedades como es la desnutricin, ya que las condiciones socioeconmicas en
las que nacen, crecen y se desarrollan son pobres, factores que los pueden convertir
en los ms susceptibles.
"No solo las condiciones socioeconmicas influyen en la aparicin de algunas
enfermedades; intervienen otros factores y otras causas como la desatencin al sector
social, que conlleva a mltiples problemas, como la insuficiente alimentacin y su
aleacin con muchas enfermedades, bajo nivel de educacin, la delincuencia, la
prostitucin, asesinatos, el alcoholismo, la drogadiccin, y la pobreza; esta ltima
sobre todo, exige a muchos nios de las familias a trabajar especialmente en la calle
"Por definicin, Nutricin es la ciencia que se ocupa de estudiar los alimentos y su
relacin con la salud. Es el proceso biolgico mediante el cual el ser vivo recibe,
procesa, absorbe, transforma y utiliza los nutrientes ingeridos diariamente produciendo
energa para el buen funcionamiento, crecimiento y mantenimiento normal de las
funciones vitales del cuerpo.
"Los factores que influyen en la nutricin del ser vivo son los ecolgicos, la tecnologa
de alimentos, los medios de comunicacin, el mercado, los roles sociales y
capacitacin, el empleo y su nivel de ingresos, la educacin, el nmero de miembros
por familia, la distribucin intrafamiliar y la elaboracin o transformacin de los
alimentos.
En todo caso, el concepto moderno de nutricin fue establecido por Lavoisier a
mediados del siglo XV. Demostr que la alimentacin responda a una necesidad
energtica. Sin alimentos un organismo muere igual que un coche sin gasolina. Pero,
adems de proporcionar la energa necesaria, los alimentos aportan ciertas sustancias
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848
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
qumicas que se llaman nutrientes, las que cumplen funciones de mantener la vida de
los organismos; estos se dividen en dos grandes grupos:
1. /"(ro&*#r'e&#e)
:. /'(ro&*#r'e&#e).
Lo) M"(ro&*#r'e&#e), lo constituyen los hidratos de carbono, protenas y grasas:
suministran los principales materiales de construccin para el crecimiento celular. Son
tambin la nica fuente de caloras o energa para el cuerpo.
Lo) M'(ro&*#r'e&#e) , constituyen las vitaminas y minerales; proporcionan energa y
se consumen en pequeas cantidades, pero no dejan de ser menos importantes desde
el punto de vista nutricional. En cambio las Vitaminas y Minerales ayudan a los
macronutrientes a construir y mantener el organismo.
Si la nutricin, como funcin orgnica, es afectada por uno o ms factores como los
expuestos anteriormente, hablamos de desnutricin.
El organismo necesita ms nutrientes durante ciertas etapas de la vida,
particularmente en la infancia, en la niez temprana y en la adolescencia, durante el
embarazo y durante la lactancia. En la vejez, las necesidades nutricionales son
menores, pero la capacidad para absorber los nutrientes est tambin reducida. Por
tanto, el riesgo de desnutricin es mayor en esta etapa de la vida, y an ms entre los
indigentes.
C,")'.'("('B& e ," e)&*#r'('B&
La desnutricin se clasifica en aguda, crnica y global.
Z A$*"
Se debe a un aporte e ingestin insuficiente o desequilibrado de nutrientes, o sea por
mala alimentacin o falta de ella. Hay tres grandes causas que la generan: dieta
inadecuada, infecciones y factores socioculturales. La recuperacin es ms fcil. Est
determinada por un dficit del peso para la talla (P/T).
Z CrB&'("
Se origina por alguna alteracin fisiopatolgica que interfiere con la ingestin,
digestin, absorcin, transporte y/o utilizacin de los nutrientes. Generalmente, las
cuatro causas fundamentales son: malformaciones, alteraciones genticas,
alteraciones metablicas y alteraciones inmunolgicas. La recuperacin es ms difcil.
Est determinada por un dficit en la talla para la edad (T/E).
G,o+",
Es la alteracin del peso/edad (P/E). El (P/E) mide el volumen corporal y revela en
mediano plazo (semanas a meses) los cambios atribuibles a la adecuada o
inadecuada ingestin, asimilacin y utilizacin de alimentos.
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EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
C"*)") e ," De)&*#r'('B&
La mayor parte de las alteraciones del estado nutricional, no estn condicionadas a
una sola causa, sino que presentan una combinacin de condiciones necesarias y
propicias que influyen en el estado de la poblacin y pueden variar segn el pas.
Entre las principales causas de la desnutricin estn:
Una ingestin insuficiente de caloras12 y protenas, por desconocimiento de
una correcta alimentacin y nutricin o por
carencias econmicas para adquirir los alimentos necesarios que intervienen en la
ingesta diaria.
Enfermedades que dificultan la absorcin normal de nutrientes.
Deficiencias vitamnicas como el hierro, cido flico, vitamina C, cobre; por
dietas inadecuadas.
La adiccin al alcohol y a las drogas en los adultos.
Madres jvenes portadoras de enfermedades y con bajo peso
Otras.
gualmente hay factores que aumentan el riesgo de la desnutricin, como:
Prcticas de higiene inadecuadas durante la manipulacin, conservacin y
almacenamiento de los alimentos.
La falta de agua potable, alcantarillado y la inadecuada eliminacin de basura.
Factores orgnicos, socioeconmicos y ambientales, psico-sociales,
biolgicos, bajos niveles educacionales, nutricionales y saneamiento ambiental
deficiente, acceso a la salud y educacin, condiciones de vivienda, y/o a la
asociacin de enfermedades infecciosas (EDA e RA), virales, bacterianas y
parasitarias responsables de la desnutricin infantil porque se acompaan
generalmente de anorexia, vmito con disminucin de la absorcin intestinal.
Todo esto contribuye a una absorcin defectuosa e insuficiente de los
alimentos. Tambin juega un papel importante la desnutricin de la madre
antes y durante el periodo de embarazo con el riesgo del bajo peso al nacer.
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EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
LA RECTORIA DEL MINISTERIO DE SALUD PBLICA EN ALIMENTACIN Y
NUTRICIN
De conformidad a los mandatos constitucionales vigentes el Ministerio de Salud
Pblica es la autoridad sanitaria nacional y en consecuencia ejerce la rectora del
Sistema Nacional de Salud (Art. 361); le corresponde asimismo promover la
generacin y produccin de conocimiento y fomentar la investigacin cientfica y
tecnolgica para contribuir a la realizacin del buen vivir (Art.387).
NUTRICIN como parte integrante del Ministerio de Salud Pblica tiene competencias
y
atribuciones definidas que se ejercen a travs de dos instancias:
1) El nstituto Nacional de nvestigaciones en Alimentacin y Nutricin, integrante del
nstituto Nacional de Salud Pblica, y
2) La Direccin Nacional de Nutricin. Las dos instancias se articularn orgnicamente
para el cumplimiento de la misin.
La Direccin Nacional y el nstituto contribuirn al fortalecimiento de la rectora
institucional en alimentacin y nutricin humana; liderarn la investigacin cientfica y
la evaluacin de los programas y proyectos del rea alimentaria nutricional a fin de
asesorar y sustentar la toma de decisiones.; cooperarn con el sector universitario en
la formacin de personal especializado; sern el ente informado e informador en los
temas de alimentacin nutricin; fortalecern la coordinacin intra e intersectorial y las
relaciones internacionales; brindarn asesora especializada al sector pblico y privado
y movilizarn recursos para atender con eficiencia y eficacia las demandas
institucionales y ciudadanas, en funcin de los postulados de la soberana y seguridad
alimentarias y los objetivos del Plan Nacional del Buen Vivir.
PROGRAMA DE COMPLEMENTACIN ALIMENTARIA
El programa distribuye dos productos
"M PAPLLA para nios de 6 meses a 36 meses.
"M BEBDA para embarazadas y madres en lactancia.
COBERTURA NACIONAL :778
(Cobertura de Primeras Atenciones en 24 provincias):
M PAPLLA 112% (324.622 nios que reciben complemento alimentario Mi Papilla.)
M BEBDA 94% (345.793 madres embarazadas y en periodo de lactancia que reciben
complemento alimentario Mi Bebida.)
TANTO M PAPLLA COMO M BEBDA SON MEZCLAS QUE CONTENEN
ESENCALMENTE HARNAS DE ARROZ, SOYA Y QUNUA, LECHE EN POLVO,
AZCAR Y ACETE DE SOYA , COMO SOPORTE PARA VTAMNAS ( A, B1, B2, B5,
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845
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
C, E ), MNERALES ( Ca, P, Mg, Fe, Zn ), EN DOSS ADECUADAS PARA LAS
EMBARAZADAS, LACTANTES Y NOS Y NAS.
9. FORTIFICACIN CON MICRONUTRIENTES
Con hierro El Ecuador fortifica la harina de trigo con hierro desde hace 12 aos, a fin
de contribuir a prevenir la anemia con deficiencia de hierro. Todos los productos
elaborados en base a harina de trigo contienen hierro: Pan, fideo, harinas, etc. Con
Vitamina A En 2009 el Ministerio de Salud suscribi un convenio con los seis ingenios
azucareros que tiene el pas para fortificar toda el azcar que se consume en el pas
con vitamina A. Este es un esfuerzo orientado a disminuir la deficiencia de vitamina A
que es causa de mayor frecuencia y severidad de infecciones diarreicas y respiratorias
particularmente en nios y que puede terminar provocando ceguera nocturna el
producto fortificado estar en el mercado nacional en 2010, a los mismos precios.
6. SUPLEMENTACIN CON MICRONUTRIENTES
La suplementacin con micronutrientes es una estrategia a corto plazo que contribuye
a disminuir las altas prevalencias de anemia por deficiencia de hierro en embarazadas
y nios menores de un ao; y mejorar el estado de reserva de vitamina "A en los
nios suplementados. El programa se encuentra implementado en las 24 provincias
del pas y entrega:
Tabletas de 100 mg de hierro elemental con 0.5 mg de cido flico a embarazadas.
Goteros de hierro de: 25 mg de hierro elemental por ml. Para nios de 2 - 4 meses
hasta 12 meses de edad.
Capsulas de vitamina "A 100.000 U.. Cada 6 meses para nios de 6 meses a
36 meses La entrega de tabletas se hace cuando la embarazada acude a la
consulta. Los goteros y las cpsulas cuando la madre lleva al nio a la
consulta. Hierro cobertura nacional 2008 (primeras atenciones) Embarazadas
94.83% 202.518 embarazadas Nios 40% 79.542 nias/os Vitamina "A
cobertura nacional campaa mayo 2008 Nios 6 -11 meses 92% 117.029
nias/os Nios 12 -36 meses 95% 488.239 nias/os
;. FORMACIN Y CAPACITACIN EN ALIMENTACIN Y NUTRICIN Y
DIVERSIFICACIN DE LA DIETA
A travs de diversas acciones de capacitacin dirigidas particularmente a las madres
de los estratos socioeconmicos ms dbiles y a los funcionarios de salud y de otros
sectores vinculados, el MSP promociona la alimentacin saludable de los ecuatorianos
(frutas, verduras, etc.) y desincentiva el consumo de alimentos con grasas saturadas,
grasas trans, muchos azucares simples, mucha sal, que son definitivamente no
saludables.
Estos esfuerzos estn encaminados a mejorar la calidad de la dieta de los nacionales
contribuyendo a luchar por un lado contra la desnutricin y por otro contra el
sobrepeso y la obesidad. El programa de educacin alimentaria nutricional cuenta con
/ni)ersidad Central del Ecuador
846
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
una red provincial interinstitucional en las 24 provincias del pas, responsable de las
acciones arriba citadas, de la realizacin de ferias provinciales; la elaboracin y
distribucin de guas alimentarias diferenciadas para escolares y adolecentes de
costa, sierra y amazonia. (SECAN/OPS/MSP); de guas alimentarias para los kioscos
que funcionan en escuelas y colegios; La elaboracin de manuales de educacin para
los nios de los siete primeros aos de educacin bsica.
DISLIPIDEMIAS
El aumento de los lpidos en sangre o dislipidemias, sobre todo del colesterol y los
triglicridos, es un factor de riesgo de aterosclerosis y enfermedades cardiovasculares.
Se clasifican en primarias o genticas y secundarias. Se diagnostican con la
determinacin de la colesterolemia, trigliceridemia o ambas, adems de las
lipoprotenas sricas, como las lipoprotenas de alta densidad o HDL, y de baja
densidad o LDL. Se tratan en principio con cambios en los estilos de vida, con dietas
sanas, ejercicios fsicos y eliminacin de los hbitos txicos. Los principales
medicamentos empleados son las estatinas, secuestrantes de cidos biliares y los
fibratos.
CLASIFICACIN DE LAS DISLIPIDEMIAS
La clsica clasificacin de Fredrickson divide a las hiperlipidemias en seis grupos
segn los patrones de aumento de lpidos y de lipoprotenas: , a, b, , V y V (tabla
1). Una clasificacin ms prctica distribuye las dislipidemias en dos grupos, primarias
o secundarias. Las dislipidemias primarias responden a mutaciones genticas
(cambios en la secuencia de bases nitrogenadas del ADN) y se sospechan cuando se
producen signos de dislipidemia en nios, en enfermedades aterosclerticas
prematuras (en menores de 60 aos) y con niveles de colesterol en sangre por encima
de 6,2 mmol/L.5
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Las dislipidemias secundarias constituyen la mayora de los casos de dislipidemia en
adultos. La causa ms frecuente es el estilo de vida sedentario con ingesta elevada de
grasas saturadas (como la mantecas de origen animal, la carne de cerdo y otras) y
colesterol; otras causas son la DM-2, el consumo excesivo de alcohol, la insuficiencia
renal crnica, el hipotiroidismo, la cirrosis heptica primaria y algunos frmacos como
las tiacidas, los bloqueantes, retinoides, antirretrovirales, estrgenos, progestgenos
y glucocorticoides.
Como se expres antes, la hipercolesterolemia es el aumento de colesterol en sangre
asociado frecuentemente con un incremento de las LDL en la circulacin. La
hipercolesterolemia esencial familiar es un trastorno gentico frecuente de carcter
dominante, relacionado con una deficiencia de receptores de LDL o de apo C- que
provoca un incremento de los niveles en circulacin de las LDL, lipoprotenas ricas en
colesterol, lo que produce hipercolesterolemia. El incremento de estas partculas en
sangre favorece el depsito de placas de ateromas en el interior de las arterias y
explica gran parte del riesgo cardiovascular (CV) que presentan estos pacientes.
El aumento de los TG en sangre, unido a bajos valores de colesterol de HDL, es la
dislipidemia de presentacin ms frecuente en la prctica mdica.4 La
hipertrigliceridemia se produce por un aumento de la formacin heptica de las VLDL,
sobre todo por exceso de grasa visceral o un dficit de eliminacin de estas partculas
por una actividad reducida de LLP.8 El aumento de TG se asocia tambin con la
sntesis de partculas de LDL pequeas densas, que son muy aterognicas.
Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por debajo de
1,70 mmol/L.8.
COMPLICACION DE ENFERMEDADES CRNICAS EN EL ECUADOR
1$&+$"$1%8$A& "R%&%9TA *9A "R%=A+%9C$A 1%+ >?@
/ni)ersidad Central del Ecuador
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
<R%C*%9C$A 1% A9(8A+$A& +$"$1$CA& %9 %+ %C*A1(R
E!'e/'" e )o+re!e)o < o+e)'" e& L"#'&o"/%r'(" < e, C"r'+e
/ni)ersidad Central del Ecuador
858
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
En el Ecuador (2005) sobre pEso entre 20-25% en nias y 15 -20% en varones en
zonas urbanas y en el area rural 5% en ambos sexos
En nuestro pas la fase de transicin econmica y epidemiolgica coexisten niveles
crecientes de sobrepeso y obesidad con desnutricin crnica.
EVOLUCIN DE LAS ENFERMEDADES TRANSMISIBLES Y NO TRANSMISIBLES
/ni)ersidad Central del Ecuador
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
OBESIDAD
Forma parte del sndrome metablico, es un factor de riesgo para enfermedades
crnicas: enfermedades cardiacas, diabetes, HTA, ictus, cncer.
Origen multifactorial: gentico, ambiental, psicolgico.
Acumulacin excesiva de grasa en el cuerpo, hipertrofia del tejido adiposo.
Ms de 50% de la poblacin de adultos y casi un tercio de la poblacin tienen
sobrepeso y obesidad. Estimado en millones de personas estaramos hablando de un
poco ms de 32671 millones sin contar a los nios. El hecho de tener sobrepeso u
obesidad conlleva a un mayor riesgo de mortalidad, as como al desarrollo de mltiples
padecimientos especialmente enfermedad coronaria, diabetes tipo 2, cncer y apoplejia
que hoy por hoy son las principales causas de muerte en nuestro pas. La Organizacin
Mundial de la Salud anunci que existen en el mundo ms de un billn de adultos con
sobrepeso de los cuales aproximadamente 300 millones padecen obesidad.
Adems de la epidemia de obesidad, se observa un gran incremento en la incidencia
de diabetes tipo 2. A la coexistencia de una y otra condiciones se le ha llamado a nivel
global the twin epidemic "la epidemia gemela. El 80% de los casos de diabetes tipo 2
/ni)ersidad Central del Ecuador
851
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
estn relacionados al sobrepeso y obesidad en particular la obesidad abdominal. Se
pensaba que la enfermedad se limitaba a adultos pero ahora estn involucrados los
grupos de edad ms jvenes. Podramos hablar de por lo menos tres epidemias porque
no es slo la obesidad y la diabetes tipo 2 las que avanzan a pasos agigantados, sino
tambin las enfermedades cardiovasculares que van de la mano con las altas
prevalencias tanto de hipertensin arterial como del sndrome metablico
La obesidad es un problema de Salud Pblica que afecta tanto a pases desarrollados
como en vas de desarrollo, cuya etiologa incluye factores genticos y de estilo de vida
(dieta y actividad fsica).
Los estudios de la prevalencia en distintos estratos y localizaciones de los pases
latinoamericanos oscilan entre el 22-26% en Brasil, 21% en Mjico, 10% en Ecuador,
3-22% en Per, 22-35% en Paraguay y 24-27% en Argentina, aunque estos datos no
pueden extrapolarse a la poblacin general. Los estudios nacionales comparativos
permiten establecer que: 1.- La prevalencia de pre-obesidad ms obesidad estaba por
encima del 20% en 17 de los 20 pases. 2.- Existe un aumento de la prevalencia de
obesidad. 3.-La relacin de obesidad entre mujeres/hombres es significativamente ms
alta en el sexo femenino en la mayora de los pases
En cualquier caso, aunque la validez de estas tasas debe examinarse con cuidado, ya
que las metas de valoracin y comparacin con los patrones correspondientes pueden
diferir, se observa que la transicin epidemiolgica en estos pases conlleva un
creciente nmero de personas con obesidad.
&'(e e M")" Cor!or", IMC.
El &'(e e /")" (or!or", (MC) es una medida de asociacin entre el peso y la talla
de un individuo. deado por el estadstico belga L. A. J. Quetelet , por lo que tambin se
conoce como &'(e e X*e#e,e#.
Se calcula segn la expresin matemtica:
El valor obtenido no es constante, sino que vara con la edad y el sexo (vanse las
figuras 1 y 2). Tambin depende de otros factores, como las proporciones de tejidos
muscular y adiposo. En el caso de los adultos se ha utilizado como uno de los
recursos para evaluar su estado nutricional, de acuerdo con los valores propuestos por
la Organizacin Mundial de la Salud.
&'(e e M")" Cor!or",
C,")'.'("('B& IMC 1[$A/
:
3
V",ore) !r'&('!",e) V",ore) "'('o&",e)
/ni)ersidad Central del Ecuador
852
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
I&.r"!e)o \18E67 \18E67
Delgadez severa <16,00 <16,00
Delgadez moderada 16,00 - 16,99 16,00 - 16,99
Delgadez acceptable 17,00 - 18,49 17,00 - 18,49
Nor/", 18.5 - 24,99
18.5 - 22,99
23,00 - 24,99
So+re!e)o ]:6E77 ]:6E77
Preobeso 25,00 - 29,99
25,00 - 27,49
27,50 - 29,99
O+e)o ]M7E77 ]M7E77
Obeso tipo 30,00 - 34,99
30,00 - 32,49
32,50 - 34,99
Obeso tipo 35,00 - 39,99
35,00 - 37,49
37,50 - 39,99
Obeso tipo <40,00 <40,00
Estos valores son independientes de la edad y son para ambos sexos.
ANAMNESIS
Embarazo
Lactancia
Estilo de vida
Sedentarismo
Cambios vitales
Tipo de alimentacin
Actividad fsica
Historia familiar
E0PLORACIN FISICA
Medidas generales
MC
TRATAMIENTO
Enfermedades subyacentes.
Ajustes en la dieta.
Mantener el peso ideal con un programa de ejercicios y alimentacin
adecuados.
D'e#"
Una dieta es la pauta que una persona sigue en el consumo habitual de alimentos.
Etimolgicamente la palabra dieta proviene del griego da$ta, que significa
'rgimen de vida'. Se acepta como sinnimo de rgimen alimenticio, que alude al
'conjunto y cantidades de los alimentos o mezclas de alimentos que se consumen
habitualmente'. Tambin puede hacer referencia al rgimen que, en determinadas
/ni)ersidad Central del Ecuador
853
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
circunstancias, realizan personas sanas, enfermas o convalecientes en el comer,
beber y dormir. Popularmente, y en el caso de los humanos, la dieta se asocia
errneamente a la prctica de restringir la ingesta de comida para obtener slo los
nutrientes y la energa necesarios, y as conseguir o mantener cierto peso corporal.
La dieta humana se considera equilibrada si aporta los nutrientes y energa en
cantidades tales que permiten mantener las funciones del organismo en un
contexto de salud fsica y mental. Esta dieta equilibrada es particular de cada
individuo y se adapta a su sexo, edad y situacin de salud. No obstante, existen
diversos factores (geogrficos, sociales, econmicos, patolgicos, etc.) que
influyen en el equilibrio de la dieta.
E!'e/'o,o$".
Re$'B& S'err"
CARC-I
N ENFERMEDADES CASOS TASAS
1 .R.A. 33.243 19568,86
2 E.D.A. 6.554 269,99
3 Otras TS 4.146 170,79
/ni)ersidad Central del Ecuador
854
TOTAL PAIS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 3.007.318 21472,49
E.D.A. 615.153 4392,24
Otras TS 226.686 1618,56
Hipertensin Arterial 151.821 1084,01
Diabetes Mellitus 68.355 488,06
Domsticos 53.084 379,02
O+e)'" :M.:M9 1;6E85
Terrestres 22.574 161,18
Depresin 17.217 122,93
Ansiedad 12.897 92,09
POBLACON 14005449
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
4 Hipertensin Arterial 2.087 85,97
5 Ansiedad 426 17,55
6 Diabetes Mellitus 296 12,19
7 O+e)'" ::6 5E:G
8 Laborales 99 4,08
9 Malaria 96 3,95
10 Depresin 92 3,79
POBLACON 169877
IMBABURA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 145.086 35006,79
E.D.A. 24.483 1008,57
Otras TS 8.990 370,34
Domsticos 6.676 275,02
Terrestres 3.799 156,50
Hipertensin Arterial 3.691 152,05
Diabetes Mellitus 905 37,28
Depresin 676 27,85
Ansiedad 641 26,41
O+e)'" 69: ::EMM
POBLACON 414451
PIC-INC-A
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 348.748 14366,53
E.D.A. 67.081 2763,37
Otras TS 41.197 1697,09
Hipertensin Arterial 15.001 617,96
O+e)'" ;.697 :;5E91
Diabetes Mellitus 5.449 224,47
Victimas de violencia y Maltrato 4.333 178,50
Depresin 3.075 126,67
/ni)ersidad Central del Ecuador
855
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Terrestres 2.590 106,69
Laborales 2.138 88,07
POBLACON 2427503
TUNGURA-UA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 163.426 31427,23
E.D.A. 21.705 4173,93
Otras TS 10.025 1927,83
Hipertensin Arterial 2.718 522,68
Diabetes Mellitus 1.600 307,68
Domsticos 1.408 270,76
Depresin 1.146 220,38
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 765 147,11
Ansiedad 665 127,88
O+e)'" 6:8 171E69
POBLACON 520014
COTOPA0I
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 59.064 14192,38
E.D.A. 12.499 3003,36
Otras TS 6.879 1652,94
Hipertensin Arterial 1.575 378,45
O+e)'" ;;5 1;7EG6
Domsticos 586 140,81
Depresin 445 106,93
Diabetes Mellitus 435 104,53
/ni)ersidad Central del Ecuador
856
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Ansiedad 336 80,74
Laborales 308 74,01
POBLACON 416167
BOLIVAR
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 44.462 24270,58
E.D.A. 8.622 4706,51
Otras TS 4.484 2447,69
Hipertensin Arterial 1.753 956,91
Diabetes Mellitus 344 187,78
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 192 104,81
Laborales 145 79,15
palu vivax 123 67,14
Depresin 112 61,14
Terrestres 80 43,67
POBLACON 183193
C-IMBORAHO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 98.569 21653,43
E.D.A. 19.890 4369,39
Otras TS 8.673 1905,27
Domsticos 6.193 1360,47
Hipertensin Arterial 3.467 761,62
Terrestres 1.350 296,57
Diabetes Mellitus 985 216,38
Depresin 425 93,36
Enf. Pulm. Obst. Crn.(EPOC) 377 82,82
/ni)ersidad Central del Ecuador
857
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Epilepsia 294 64,59
POBLACON 455212
CAQAR
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 49.944 21571,47
E.D.A. 15.417 6658,81
Hipertensin Arterial 4.943 2134,95
Diabetes Mellitus 2.318 1001,17
Depresin 2.288 988,22
Otras TS 1.686 728,21
Ansiedad 991 428,03
Epilepsia 846 365,40
Terrestres 343 148,15
Alcoholismo (bebedor problema 330 142,53
POBLACON 231528
AHUAY
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 158.084 22487,25
E.D.A. 31.478 4477,71
Hipertensin Arterial 9.705 1380,52
O+e)'" M.195 99GE59
Diabetes Mellitus 3.059 435,14
Otras TS 1.840 261,74
Alcoholismo 1.181 168,00
Depresin 1.111 158,04
Ansiedad 1.021 145,24
Epilepsia 766 108,96
/ni)ersidad Central del Ecuador
869
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
POBLACON 702994
LO>A
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 101.168 22888,12
E.D.A. 18.148 4105,78
Hipertensin Arterial 6.276 1419,87
Otras TS 4.846 1096,35
Diabetes Mellitus 2.017 456,32
Domsticos 1.064 240,72
Vctimas de violencia y Maltrato 956 216,28
Terrestres 566 128,05
Epilepsia 476 107,69
O+e)'" 969 17:EG1
POBLACON 442011
Re$'B& Co)#"
ESMERALDAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 105.310 23218,69
E.D.A. 23.347 5147,53
Hipertensin Arterial 10.084 2223,31
Otras TS 9.520 2098,96
Domsticos 3.232 712,59
Diabetes Mellitus 1.785 393,56
Depresin 880 194,02
Ansiedad 671 147,94
O+e)'" 6GM 1:;EMM
Laborales 553 121,93
POBLACON 453557
/ni)ersidad Central del Ecuador
868
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
MANABI
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 501.968 37226,11
E.D.A. 84.274 6249,79
Otras TS 45.576 3379,93
Hipertensin Arterial 30.497 2261,67
Diabetes Mellitus 13.240 981,88
Terrestres 1.994 147,88
Fiebre Reumtica 1.968 145,95
Dengue clsico 1.271 94,26
Domsticos 1.257 93,22
Ansiedad 799 59,25
POBLACON 1348430
GUAYAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 463.058 13490,61
E.D.A. 108.363 3157,02
Hipertensin Arterial 30.019 874,57
Otras TS 26.655 776,56
Domsticos 23.515 685,08
Diabetes Mellitus 20.154 587,16
Terrestres 4.942 143,98
O+e)'" 9.519 19ME1;
Depresin 3.240 94,39
VH 2.743 79,91
POBLACON 3432447
/ni)ersidad Central del Ecuador
860
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
LOS RIOS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 201.205 26191,51
E.D.A. 50.648 6593,01
Hipertensin Arterial 13.528 1760,98
Otras TS 5.062 658,94
Diabetes Mellitus 4.996 650,35
Domsticos 1.710 222,60
Terrestres 1.276 166,10
Dengue clsico 894 116,37
O+e)'" 86G 111E6;
Depresin 650 84,61
POBLACON 768207
EL ORO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 154.627 24478,73
E.D.A. 32.344 5120,32
Otras TS 14.367 2274,41
Hipertensin Arterial 7.170 1135,07
Diabetes Mellitus 4.552 720,62
Domsticos 1.919 303,79
O+e)'" 1.G1G :G1E8:
Depresin 1.092 172,87
dengue clsico 1.066 168,76
Ansiedad 900 142,48
POBLACON 631679
SANTO DOMINGO TSAC-ILAS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
/ni)ersidad Central del Ecuador
861
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
.R.A. 48.778 41373,75
E.D.A. 9.555 8104,60
Otras TS 4.004 3396,21
Hipertensin Arterial 1.603 1359,67
Terrestres 1.432 1214,63
dengue clsico 955 810,04
O+e)'" 878 ;86EM6
Domsticos 501 424,95
Diabetes Mellitus 497 421,56
Vctimas de violencia y Maltrato 390 330,80
POBLACON 331126
SANTA ELENA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 65.589 55632,93
E.D.A. 13.134 11140,33
Otras TS 9.004 7637,24
Diabetes Mellitus 3.445 2922,07
Hipertensin Arterial 1.945 1649,76
Domsticos 1.049 889,77
Terrestres 454 385,09
Vctimas de violencia y Maltrato 347 294,33
Laborales 311 263,79
O+e)'" :6G :1GE55
POBLACON 266874
Re$'B& A/"JB&'("
SUCUMBIOS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
/ni)ersidad Central del Ecuador
862
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
.R.A. 42.191 24323,05
E.D.A. 12.706 7324,99
Otras TS 7.589 4375,05
Hipertensin Arterial 1.506 868,21
Domsticos 792 456,59
Terrestres 682 393,17
Laborales 512 295,17
Diabetes Mellitus 443 255,39
Malaria 332 191,40
Palu vivax 135 77,83
POBLACON 173461
NAPO
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 63.174 62705,59
E.D.A. 11.894 11805,81
Otras TS 1.389 1378,70
Hipertensin Arterial 1.159 1150,41
Diabetes Mellitus 426 422,84
Depresin 248 246,16
Palu vivax 228 226,31
Terrestres 210 208,44
Malaria 181 179,66
Domsticos 161 159,81
POBLACON 100747
MORONA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 66.002 48783,05
E.D.A. 17.980 13289,28
Otras TS 2.889 2135,30
/ni)ersidad Central del Ecuador
863
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Hipertensin Arterial 922 681,46
Diabetes Mellitus 566 418,34
Ansiedad 345 254,99
O+e)'" :8M :75E1G
Palu vivax 266 196,60
Malaria 231 170,74
Vctimas de violencia y Maltrato 217 160,39
POBLACON 135297
PASTAHA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 30.346 38056,18
E.D.A. 8.118 10180,59
Otras TS 2.165 2715,07
Ansiedad 732 917,98
Hipertensin Arterial 376 471,53
Malaria 371 465,26
Depresin 351 440,18
Diabetes Mellitus 132 165,54
O+e)'" 1:G 165E:G
Vctimas de violencia y Maltrato 120 150,49
POBLACON 79740
HAMORA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 25.653 29263,20
E.D.A. 7.603 8672,99
Otras TS 3.174 3620,68
Laborales 635 724,36
Hipertensin Arterial 539 614,85
/ni)ersidad Central del Ecuador
864
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Domsticos 467 532,72
Diabetes Mellitus 228 260,09
O+e)'" :7: :M7E9M
Mordedura de serpiente 88 100,38
Ansiedad 77 87,84
POBLACON 87663
ORELLANA
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 33.404 28333,45
E.D.A. 8.641 7329,34
Otras TS 2.115 1793,95
Hipertensin Arterial 1.103 935,57
Laborales 682 578,48
Palu vivax 666 564,90
Malaria 658 558,12
Terrestres 431 365,58
Diabetes Mellitus 402 340,98
Domsticos 316 268,03
POBLACON 117896
Re$'B& I&)*,"r.
GALAPAGOS
ENFERMEDADES CASOS TASAS
.R.A. 4.219 17680,09
E.D.A. 669 2803,50
Otras TS 411 1722,33
Hipertensin Arterial 154 645,35
Vctimas de violencia y Maltrato 84 352,01
/ni)ersidad Central del Ecuador
865
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Diabetes Mellitus 81 339,44
Terrestres 52 217,91
Ansiedad 51 213,72
Laborales 28 117,34
Depresin 24 100,57
POBLACON 23863
AUTOEVALUACION CAPITULO 5
1. RSe4",e ," re)!*e)#" (orre(#" e& ," '"+e#e) /e,,'#*) #'!o 1 I*e (%,*,") )e
e&(*e&#r"& ".e(#"")S
a) Destruccin de clulas beta del pncreas
b) Destruccin de linfocitos
c) Destruccin de neutrfilos
d) Destruccin de neuronas
:. RTo") )o& (orre(#") eF(e!#oE e, #r"#"/'e&#o e ," '"+e#e) /e,,'#*) #'!o
e)S
a) Plan apropiado de de control de dieta y peso
b) Actividad fsica
c) Sin tratamiento
d) Medicacin
M. Se4",e ," re)!*e)#" '&(orre(#"E
a) La diabetes mellitus es una enfermedad crnica muy prevalente en el
Ecuador.
b) La diabetes mellitus es una enfermedad de no mucha importancia porque
es rara.
c) La diabetes mellitus es una enfermedad que ocupa el 5 lugar en causa de
morbilidad en Ecuador.
d) La diabetes mellitus es una enfermedad que se presenta en todas las
provincias del pas.
9. E)(o2" ," o!('B& Cer"er"
a) Las dislipidemias secundarias constituyen la mayora de los casos de
dislipidemias en adultos
/ni)ersidad Central del Ecuador
866
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
b) Las dislipidemias secundarias constituyen la mayora de los casos de
dislipidemias en nios
c) las dos opciones son verdaderas
d) las dos opciones son falsa
6. To") )o& .",)") eF(e!#o:
a) Las dislipidemias no constituyen un factor de riesgo de ACV
b) Las dislipidemias constituyen un factor de riesgo de ACV
c) las dislipidemias son infrecuentes en el ecuador
d) ninguna es verdadera
;. E)(o2" ," o!('o& Cer"er"
a) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por
debajo de 1,70 mmol/L.8
b) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por
debajo de 2mmol/L.8
c) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por
debajo de 2.50 mmol/L.8
d) Actualmente, se recomiendan como valores deseables de TG niveles por
debajo de 1.90 mmol/L.8
G. Se4",e ," re)!*e)#" '&(orre(#":
a) La hipertensin es de 1,5 a 2 veces ms frecuente en los sujetos diabticos o
con tolerancia a la glucosa alterada, que en los no diabticos.
b) No se ha encontrado una asociacin positiva entre la ingesta de alcohol y la
presin sangunea tanto sistlica como diastlica.
c) La hipertensin afecta al 5-10% de las embarazadas de la poblacin general.
d) La ndividuos que consumen tres o ms bebidas alcohlicas por da,
presentan una elevacin pequea pero significativa de la presin sangunea,
comparados con no bebedores.
8. To") ,") ".'r/"('o&e) )o& '&(orre(#") eF(e!#o:
a) La HTA tiene una mayor prevalencia en personas de raza blanca.
b) El tabaco no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA.
c) La obesidad no es un factor de riesgo para el desarrollo de HTA.
d) El 42,6% de los analfabetos que viven en las ciudades sufre hipertensin.
5. Se4",e ,o Cer"ero "(er(" e ," "&"/&e)') e ," o+e)'".
/ni)ersidad Central del Ecuador
867
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
a) Sedentarismo
b) Ejercicio fsico
c) Buen estilo de vida
d) Buena alimentacin
17. RDe ,") )'$*'e&#e) ".'r/"('o&e) (*", e) ," Cer"er" o (orre(#"S
a) En el estadio de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.3%.
b) En el estadio de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.3%.
c) En el estadio de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.0%.
d) En el estadio V de la insuficiencia renal la prevalencia es de 3.0%.
CAPTULO 17
EPIDEMIOLOGA
PARA EL CONTROL DE ENFERMEDADES
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
INTRODUCCIN
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EPIDEMIOLOGA
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Los sistemas de salud se han visto en la obligacin y necesidad de establecer
sistemas de vigilancia con el objetivo de conocer el proceso de salud enfermedad en la
poblacin. En el cuadro 4.1 se presenta algunos hitos en la historia de la vigilancia en
salud.
La evolucin del concepto de salud de un enfoque de enfermedad a uno ms amplio
de determinantes de salud y los cambios en las condiciones de salud y enfermedad a
travs del tiempo, han llevado a los sistemas de salud a amplia la aplicacin de la
vigilancia a las enfermedades, no transmisibles, crnicas, factores de riesgo y de
condiciones de salud positivas, tales como nutricin, crecimiento y desarrollo, lactancia
materna, salud ocupacional y otros.
La vigilancia, que durante mucho tiempo fue considerada una rama de la
epidemiologa, se ha desarrollado en las ltimas dcadas como una disciplina
completa dentro de la salud pblica, con su propio cuerpo de conocimientos, objetivos,
metodologa, fuentes de datos y evaluacin de procedimientos (Declich y Carter,
1994).
CONCEPTOS Y DEFINICIONES
En trminos prcticos, la vigilancia se entiende como la observacin sistemtica y
continuada de la frecuencia, la distribucin y los determinantes de los eventos de salud
y sus tendencias en la poblacin. Todo sistema de vigilancia debe estar amparado por
un marco legal propio del Estado que garantice la operacin eficiente de dicho
sistema.
Este concepto tiene dos componentes prcticos:
- La medicin sistemtica de problemas prioritarios de salud en la poblacin, el registro
y la transmisin de datos.
- La comparacin e interpretacin de datos con el fin de detectar posibles cambios en
el estado de salud de la poblacin y su ambiente.
Esta definicin destaca tres caractersticas de la vigilancia: i) es un proceso (o&#'&*o
y )')#e/=#'(o, es decir, no es una actividad aislada en el tiempo, ni se puede ejecutar
sin mtodos; ii) es un proceso de escrutinio de #e&e&('"); y, iii) es un proceso de
comparacin, entre lo que se observa y lo que se espera, para detectar o anticipar
cambios en la frecuencia, distribucin o determinantes de la enfermedad en la
Poblacin.
VIGILANCIA
Es el anlisis, interpretacin y difusin sistemtica de datos colectados, generalmente
usando mtodos que se distinguen por ser prcticos, uniformes y rpidos, ms que por
su exactitud o totalidad, que sirven para observar las tendencias en tiempo, lugar y
persona, con lo que pueden observarse o anticiparse cambios para realizar las
acciones oportunas, incluyendo la investigacin y/o la aplicacin de medidas de
control.
La vigilancia resulta esencial para las actividades de prevencin y control de
enfermedades y es una herramienta en la asignacin de recursos del sistema de
salud, as como en la evaluacin del impacto de programas y servicios de salud. El
enfoque de la vigilancia requiere equilibrio entre las necesidades de informacin y las
limitaciones para la recoleccin de datos. El carcter pragmtico y dinmico de la
vigilancia depende de la cooperacin continua del personal de salud en los diferentes
niveles de los servicios de salud. La expectativa desmesurada sobre las actividades de
vigilancia y la dificultad para demostrar su utilidad pueden hacer inoperantes los
sistemas de vigilancia y conducir al uso ineficiente de los recursos. El anlisis e
interpretacin de los datos de la vigilancia debe someterse a los lmites de la
oportunidad, el tiempo, la cobertura geogrfica y nmero de individuos requeridos para
que estos sean tiles (Berkelman y Buehler, 1990).
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EPIDEMIOLOGA
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En aos recientes se ha ido consolidando el concepto de "vigilancia en salud pblica
y, con ello, se ha desplazado el de "vigilancia epidemiolgica en la prctica cotidiana.
Es importante reconocer que este problema de terminologa tuvo su origen en la
discrepancia sobre tres aspectos fundamentales del alcance de la vigilancia como
actividad de la salud pblica, que revisaremos brevemente a continuacin:
- +a vigilancia- Adee o no incluir la investigacinB
El trmino "epidemiologa acompaando al de "vigilancia aparece alrededor de 1965,
asociado a la creacin de la "Unidad de Vigilancia Epidemiolgica en la OMS y a la
definicin de "vigilancia, propuesta por Raska, adoptada por la 21 Asamblea Mundial
de la Salud en 1968. Esta definicin inclua la prctica epidemiolgica general y, ms
concretamente, las actividades de investi1acin epidemiolgica como parte de la
vigilancia en s. Langmuir, el promotor del concepto moderno de vigilancia desde 1950
como funcin del entonces Centro de Enfermedades Transmisibles de Estados Unidos
(hoy CDC), consider que, aunque la vigilancia pueda orientar la investigacin, sta
debe verse Como una funcin separada de aquella. Dicho de otro modo, el trmino
"vigilancia epidemiolgica podra ser errneamente entendido como sinnimo de
"epidemiologa en la prctica de los servicios de salud.
- +a vigilancia- Adee o no incluir el controlB
El concepto de "vigilancia de la Asamblea Mundial de la Salud tambin atribua a la
vigilancia la responsabilidad por el seguimiento necesario hasta asegurar que se haya
tomado accin efectiva sobre el problema bajo vigilancia. Esta prctica fue adoptada
por muchos de los llamados programas verticales, cada uno de los cuales estableci
su propio sistema de vigilancia que inclua la ejecucin de activas medidas de control;
as, vigilancia fue sinnimo de contencin del problema en la poblacin, incluyendo
cercos epidemiolgicos, vacunacin masiva, rociamiento de insecticidas y
quimioterapia a gran escala, entre otras medidas de contencin. Nuevamente,
Langmuir advirti que, aunque el eslabn final de la cadena de vigilancia es la
aplicacin de medidas de prevencin y control, la decisin y ejecucin efectivas de las
operaciones de control deben recaer en la autoridad sanitaria propiamente constituida
y no en el epidemiolgico.
- L" C'$',"&('"E Re) o &o *&" "(#'C'" e /o&'#oreoS
En muchos servicios de salud los trminos "vigilancia y "monitoreo se han usado en
forma indistinta aunque, como sealo Eylenbosh y Noah, son en realidad diferentes.
Por definicin, la vigilancia tiene que ver con la poblacin, mientras que el monitoreo
se aplica a grupos especficos o individuos. El trmino "monitoreo debe ser confinado
a la evaluacin continua de una relacin entre intervencin y cambio: el monitoreo
evala una accin e implica un ajuste constante del desempeo con relacin a los
resultados. As, el monitoreo es una importante herramienta para la gerencia en salud.
Ambos procesos slo tienen en comn el hecho de ser rutinas continuas de medicin y
recoleccin de datos y de emplear mtodos que tienden a ser rpidos y prcticos.
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA 1VE3:
Es la recoleccin sistemtica, continua, oportuna y confiable de informacin relevante
y necesaria sobre algunas condiciones de salud de la poblacin. El anlisis e
interpretacin de los datos debe proporcionar bases para la toma de decisiones, y al
mismo tiempo ser utilizada para su difusin.
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En 1988 Thacker y Berkelman proponen formalmente el uso de trmino "vigilancia en
salud pblica, como alternativa al de "vigilancia epidemiolgica, a fin de "remover
cierta confusin que rodea la prctica actual derivada del problema de terminologa y
sobre todo, coincidiendo con Langmuir, destacar que la vigilancia no involucra la
investigacin ni la provisin de servicios por s misma. Esto se vio reflejado en la
nueva definicin del CDC en 1992: (.) la vigilancia en salud pblica es la recoleccin,
anlisis, interpretacin y diseminacin continua y sistemtica de datos sobre la salud
(.) El concepto de vigilancia en salud pblica no incluye la administracin de
programas de prevencin y control, aunque s incluye un vnculo intencionado con
tales programas.
Conviene observar que la evolucin del concepto de "vigilancia ha venido ocurriendo
dentro del proceso mayor de consolidacin de la epidemiologa moderna como
disciplina bsica de la salud pblica. Dichos cambios, por tanto, se han visto
influenciados en cierta medida por el cambio de paradigmas. En la prctica, el objeto
bajo vigilancia se ampli de las enfermedades transmisibles a las no-transmisibles, a
ciertos factores de riesgo y a otras condiciones de inters para la salud pblica. As,
bajo el actual modelo de determinantes de la salud, se considera que el trmino
"vigilancia en la salud pblica refleja ms apropiadamente la visin integral necesaria
para la puesta en prctica de la epidemiologa en los servicios locales de salud.
TIPOS DE SISTEMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA
a. Notificacin de casos u eventos
b. Vigilancia centinela
c. Vigilancia basada en encuestas nacionales
d. Vigilancia de laboratorios
e. Vigilancia basado en registros institucionales
- Atributos de los sistemas de vigilancia
- L" )'/!,'('" se refiere a la estructura y facilidad de operacin del sistema. El
diseo debe ser lo suficientemente sencillo de operar para que mtodos los que
participan lo comprendan y expliquen. ncluye: cantidad y tipo de informacin
necesaria, nmero mnimo de fuentes de datos, mtodos de recoleccin, limpieza y
anlisis de datos, requerimientos tcnicos del personal encargado de la VE,
mecanismos de diseminacin de la informacin. La simplicidad del SVE se relaciona
con la oportunidad del sistema.
- L" .,eF'+','" hace referencia a la adaptabilidad del sistema a cambios en su
estructura, definiciones o recursos. El montaje de la VE debe adaptarse a
modificaciones en el proceso de recoleccin de la informacin, o a cambios de los
objetivos, pero ser cuidadoso a los cambios debido a conveniencias de orden poltico.
gualmente debe ser flexible a limitaciones econmicas.
- L" "(e!#"+','" refleja la voluntad y disposicin de las personas y organizaciones
para participar en el sistema. Se requiere voluntad y decisin de las personas
encargadas y de las instituciones comprometidas para participar en la VE. Algunos
factores que influencian la aceptabilidad son la importancia del problema en estudio, el
reconocimiento al trabajo de individuos e instituciones, la capacidad de cambio del
sistema ante sugerencias internas o externas y las restricciones legales para la
obtencin de informacin as como para su reporte y diseminacin.
- L" )e&)'+','" es la capacidad de la VE de identificar la mayor proporcin posible
de casos que ocurre en la poblacin. La sensibilidad se afecta por la probabilidad de
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que los individuos consulten un servicio de salud, instauren una denuncia, estn
conectados a redes de apoyo social, crean en las instituciones y en las respuestas que
stas den a sus demandas y por supuesto a la calidad de la atencin que se les
brinde.
- E, C",or !re'(#'Co !o)'#'Co es la capacidad del sistema para identificar
correctamente los casos y diferenciar un caso real de uno que no lo es. Se refiere a la
proporcin de personas identificadas con una condicin, sobre el nmero total de
personas que posiblemente la tengan. Una definicin de caso clara y aceptada por
quienes estn encargados de identificar las vctimas de violencia, es esencial para
disminuir el nmero de falsas clasificaciones. Esto ayuda a disminuir el nmero de no
casos que eventualmente fueron clasificados como casos por el VE.
- L" re!re)e&#"#'C'" se refiere a la capacidad que tiene el sistema para identificar la
magnitud real y las caractersticas de un problema en tiempo, espacio y persona. La
representatividad es una medida del grado en que se pueden extrapolar los datos del
SVE a toda la poblacin, cuando no son basados en poblacin.
- Finalmente, ," o!or#*&'" de un SVE refleja la rapidez con la cual se obtiene,
analiza y se reporta la informacin. Un sistema oportuno refleja cambios en los datos
en un lapso de tiempo relativamente corto despus de ocurrido un evento. La
recoleccin de datos a nivel local y su reporte posterior a otras instancias regionales o
nacionales toma cierto tiempo. El tiempo que esto toma es una medida de la
oportunidad del sistema. La disponibilidad de programas de computacin para el
anlisis de datos, su reporte y diseminacin los hace ms oportunos. Es necesario
definir los tiempos de los informes con anterioridad al inicio del SVE. Esto depende
tanto de la gravedad del problema como de la operatividad del SVE.
VIGILANCIA EN SALUD PBLICA 1VSP3:
Es la recoleccin sistemtica y continua, anlisis e interpretacin de datos
relacionados a la salud, esenciales para la planificacin, implementacin y evaluacin
de la prctica en salud pblica, ntimamente integrada a la diseminacin oportuna de
estos datos a aquellos responsables de la prevencin y control.
La aproximacin a la vigilancia en salud pblica debe de partir por la identificacin del
problema a vigilar, identificando adems los factores que lo originan, evaluando las
intervenciones y proponiendo los cambios a los puntos crticos identificados.
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O+2e#'Co) < *)o)
a. O+2e#'Co) e ," VSP
- Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucin de las enfermedades.
- dentificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso de salud-
enfermedad en las poblaciones.
- Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes
para la presencia de enfermedades.
- Detectar cambios en las prcticas de salud.
- nvestigar y controlar las enfermedades.
- Planear los programas de salud.
- Evaluar las medidas de prevencin y control.
b. U)o)
Los usos de la vigilancia son de tres tipos: los de seguimiento de los eventos de salud,
los que estn vinculados con las acciones de salud pblica y por ltimo otros usos.
El primer grupo de usos de la vigilancia describe los patrones de ocurrencia de las
enfermedades e incluyen los siguientes:
1. Estimar la magnitud de los eventos (por ejemplo: que tan frecuente es un
padecimiento en una poblacin).
2. Detectar cambios agudos en la ocurrencia y distribucin de las enfermedades (por
ejemplo: brotes, epidemias y la presencia de problemas emergentes).
3. dentificar, cuantificar y monitorear las tendencias y patrones del proceso
salud-enfermedad en las poblaciones (por ejemplo: incremento reciente de las
enfermedades de transmisin sexual).
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4. Observar los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes
para la presencia de enfermedades (por ejemplo: vigilancia de laboratorio de virus de
la influenza).
5. Detectar cambios en las prcticas de salud (por ejemplo: incremento de la tasa de
cesreas).
El segundo grupo tiene vnculos con la salud pblica, usando los datos colectados
para facilitar la evaluacin e investigacin de las medidas de prevencin y control y
son:
1. nvestigar y controlar las enfermedades, los reportes de muchas de las
enfermedades sujetas a vigilancia estimulan la accin, la bsqueda de la fuente de
infeccin, ms all cuando la fuente de infeccin es detectada, la accin rpida, como
el retirar algn producto del mercado, cerrar un restaurante, dar la alerta al pblico o
identificar personas expuestas.
2. Planear los programas de salud, el monitorear los cambios en la ocurrencia de las
enfermedades en tiempo, lugar y persona, permite a los servicios anticipar cuando y
donde pueden ser requeridos los recursos y por lo tanto elaborar un plan para asignar
los recursos adecuadamente para que sean efectivos.
3. Evaluar las medidas de prevencin y control (por ejemplo la modificacin a la
poltica de vacunacin contra el sarampin en Mxico, donde despus de la epidemia
de los 80', el esquema de vacunacin paso de una a dos dosis).
Los otros usos de vigilancia son:
1. Probar hiptesis, estas frecuentemente son generadas por el anlisis de los datos
de vigilancia, la epidemia de SDA fue detectada en 1981 en Estados Unidos con el
anlisis de un grupo de casos de una inmunodeficiencia adquirida, en homosexuales,
con sarcoma de Kaposi y neumona por
Pneumocystis carinii.
2. Archivos histricos de la actividad de las enfermedades, la informacin de la
vigilancia se concentra ao con ao en anuarios de informacin, que al paso del
tiempo sirven para desarrollar modelos estadsticos para predecir la factibilidad de las
polticas propuestas para la erradicacin de enfermedades.
c. B*(,e e ," '&.or/"('B& e& ," C'$',"&('" e& )",* !*+,'("
Es importante que se definan claramente los flujos de informacin en toda
vigilancia en salud pblica, la cual debe de seguir un bucle que se inicia en la
recopilacin de informacin, anlisis interpretacin y toma de decisiones.
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d. De.e(#o) < ,'/'#"('o&e) e ,o) )')#e/") e C'$',"&('"
Siempre que se sealan los defectos de los actuales sistemas de vigilancia, se suelen
citar, con cierta insistencia, la infradeclaracin de casos y el retraso en la
consolidacin de la informacin. Conocida es la subestimacin de la incidencia de las
distintas enfermedades vigiladas, cuya magnitud vara segn las caractersticas de las
enfermedades. As, por ejemplo, en sistemas universales de notificacin de casos, las
enfermedades de baja incidencia y las de elevada gravedad suelen tener unas altas
tasas de notificacin, al contrario de lo que sucede con las enfermedades de elevada
incidencia o baja gravedad.
Lgicamente, esta infradeclaracin impide conocer muchas veces la incidencia real de
una enfermedad, pero, aun as, los datos sirven para evaluar tendencias y detectar
alteraciones.
El control de una enfermedad o problema de salud, caracterstica esencial de cualquier
sistema de vigilancia, no necesita una estimacin precisa de su magnitud. El
conocimiento de la verdadera incidencia de las enfermedades y los problemas de
salud en una poblacin, sin duda un deseo loable por muchas razones, puede lograrse
por otros procedimientos y, en la mayora de los casos, no debera buscarse en los
sistemas de vigilancia.
En cuanto al retraso en la disponibilidad de los datos, es necesario precisar algunos
conceptos. La valoracin de un sistema de vigilancia por el tiempo que tardan los
datos en estar disponibles en niveles centrales ha llevado a afirmar a algunas
personas, entre ellas muchos epidemilogos, que nuestros sistemas no sirven, por el
gran retraso que arrastran, y que deberan ser sustituidos. Afirmar esto significa
desconocer la respuesta a varias preguntas fundamentales: cul es el verdadero
sentido de los datos en vigilancia?, cul es la estructura de nuestro sistema
sanitario? Cuando un sanitario efecta una la consulta, ya ha ejercido muchas de las
medidas de control del caso y de sus contactos, y ha realizado muchas actividades,
denominadas epidemiolgicas, que no son sino prcticas mdicas correctas.
El verdadero sentido de su notificacin es alertar a los servicios de salud pblica de la
deteccin de un caso de una enfermedad de determinadas caractersticas en una zona
geogrfica concreta, que puede suponer un riesgo para la salud de la poblacin. La
deteccin de casos similares en zonas geogrficas ms amplias, producto del anlisis
de los datos notificados, as como la toma de medidas de control comunitarias, s son
labores de las unidades de vigilancia comarcales o provinciales, responsables de ese
nivel operativo de intervencin, y a las que los datos llegan con la rapidez adecuada.
Por ello, no todos los datos deben llegar rpidamente a todos los niveles del sistema y
tampoco se puede desechar un sistema de vigilancia, porque esa premisa de rapidez
universal no se cumpla.
Ahora bien, esta afirmacin no quiere decir que no se tenga que realizar un esfuerzo
para conseguir una rpida transmisin de los datos en todos los niveles.
Esta ya vieja aspiracin, an no hecha realidad, requiere grandes dosis de
pragmatismo y el aprovechamiento racional de una serie de recursos informticos que
actualmente estn al alcance de todos.
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Muchas de las limitaciones de los sistemas de vigilancia provienen de los propios
instrumentos utilizados para la medicin y la clasificacin de los problemas de salud.
As, las clasificaciones actuales de las enfermedades
(Clasificacin nternacional de Enfermedades [CE-OMS] o Clasificacin
nternacional de Problemas de Salud en Atencin Primaria [CPHPC]) tienden a
agrupar a las enfermedades por sistemas orgnicos y no cumplen una adecuada
funcin si consideramos las enfermedades desde un punto de vista etiolgico o de
prevencin. Muchas infecciones causadas por un mismo microorganismo estn
dispersas en grupos orgnicos diferentes, volvindose incluso difcil la evaluacin del
impacto de algunas enfermedades.
Por otra parte, los problemas existentes en la medicin de las exposiciones, o la
limitacin del conocimiento cientfico acerca de la relacin de algunas de estas
exposiciones con determinadas enfermedades, convierten la vigilancia de muchos
problemas ambientales en algo, hoy por hoy, inalcanzable. Pero no slo encontramos
limitaciones metodolgicas para la vigilancia de procesos nuevos, sino que tambin las
tenemos en la prctica rutinaria de la vigilancia de las enfermedades infecciosas.
Hasta la fecha, todos nuestros sistemas estn enfocados a medir la incidencia de
estas enfermedades y minusvaloramos los aspectos que impiden precisar su
verdadero impacto (discapacidad o mortalidad) la afeccin particular de determinados
colectivos. De igual manera, la vigilancia de las enfermedades crnicas, centrada en
datos de mortalidad o morbilidad hospitalaria, subestima siempre la importancia de las
mismas. Y qu decir de la deteccin de nuevos problemas de salud, o problemas
emergentes, como se les denomina actualmente? Ejemplos de fracaso de los sistemas
de vigilancia tradicionales se han dado tanto en nuestro pas (sndrome del aceite de
colza, sndrome de Ardystill o epidemia de asma por inhalacin de aceite de soja)
como en aquellos que nos sirven muchas veces de modelo (sida, sndrome de shock
txico o sndrome de eosinofilia- mialgia). Ahora bien, alguien puede poner algn
ejemplo de que un sistema diseado para vigilar problemas de salud definidos haya
sido capaz de detectar la aparicin de un problema nuevo?. Uno de los asuntos que
gravita directamente en el mundo de la vigilancia, y por extensin en el mundo de la
informacin sanitaria, es sin lugar a dudas la confidencialidad de los datos sanitarios.
Es cierto que, en aras de una proteccin colectiva, se han comprometido muchas
veces los principios bsicos de intimidad y confidencialidad que sustentan los cdigos
ticos manejados en el mundo mdico, pero sera absurdo pensar que puede hacerse
vigilancia con una legislacin restrictiva. Ha habido situaciones en nuestro pas en las
que se ha planteado el establecimiento de un sistema de vigilancia de un problema de
salud.
Pues bien, aun cuando se saba que lo nico que permitira un conocimiento adecuado
del problema era un registro personalizado de los enfermos, para evitar cualquier tipo
de conflicto social y poltico se lleg a un consenso general basado en la idea de que
es mejor tener algo sin identificacin personal que no tenernada. Pero el resultado ya
no fue un sistema de vigilancia, sino un sistema de informacin basado en la recogida
de datos annimos. Lgicamente, no podremos pedir ahora a ese sistema respuestas
a las preguntas que inicialmente motivaron su establecimiento.
La vigilancia necesita siempre una identificacin de los casos de enfermedades
notificados que posibilite la deteccin de problemas y la intervencin eficaz. Cualquier
legislacin debe asegurar el respeto de los principios ticos mencionados, pero
tambin debe reconocer, como ha hecho la legislacin europea, una serie de
exenciones cuando el manejo de datos personales se realiza con un objetivo de
prevencin.
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Otro factor limitante es, sin ninguna duda, la separacin existente en muchos pases,
incluido el nuestro, entre sistemas de vigilancia de la salud pblica y sistemas de
informacin sanitaria. En un principio, hubo cierto error en considerar sistema de
vigilancia a cualquier sistema de recogida de datos sin relacin con cambios en la
prctica de la salud pblica. As, determinados informes o publicaciones de
instituciones sanitarias, cuyo objetivo poda ser la evaluacin o el seguimiento de la
situacin de salud de una poblacin, llegaron a ser calificados de sistemas de
vigilancia, sembrando cierta confusin. Pero, la separacin artificial entre sistemas de
informacin sanitaria y sistemas de vigilancia, muchas veces justificada por la
necesidad de destacar claramente el papel autnomo de estos ltimos, a la larga ha
tenido ms efectos perjudiciales que beneficiosos, ya que con frecuencia las
actividades de vigilancia de la salud pblica se han visto afectadas por la habitual falta
de coordinacin de los dos tipos de sistemas. El establecimiento de un sistema de
vigilancia exhaustivo, basado en una red de sistemas de informacin sanitaria
enlazados electrnicamente, que posibilite la prctica adecuada de la salud pblica
mediante un acceso rpido y oportuno a los datos, contina siendo una ilusin.
Las limitaciones, esta vez extrnsecas, derivadas de la falta de recursos materiales y
de personal siempre se han citado como fundamentales y sera absurdo no reflejarlas
en un mbito como el nuestro, en que las actividades de prevencin han estado
secularmente relegadas. La incorporacin de recursos humanos con experiencia en la
vigilancia de los problemas de salud, de forma permanente, y la formacin adecuada
de nuevas personas son necesidades perentorias, al igual que dotar de medios
econmicos suficientes a los servicios que desarrollan las actividades de vigilancia.
Por ltimo, otro factor que dificulta el logro del propsito de cualquier sistema de
vigilancia: es el problema de la difusin de la informacin. Con seguridad, las
deficiencias en esta tarea dejan entrever muchas de las imperfecciones de nuestros
sistemas, pero tambin aqu debemos clarificar los conceptos. Una cosa es difundir
adecuadamente las recomendaciones como resultado del anlisis de los datos
recogidos, y otra, muy diferente, es lo que hoy da conocemos como comunicacin de
riesgos para la salud. La utilizacin de medios de comunicacin impresos (informes o
boletines) ha sido tradicionalmente la forma de difundir informacin de nuestros
sistemas de vigilancia, y los resultados, la verdad, no son muy halageos. La
comunicacin electrnica (correo electrnico o pginas web) permite ofrecer
actualmente informacin ms rpida y, por tanto, con mayor inters, pero no soluciona
el verdadero problema. Se requiere que la informacin y la difusin de
recomendaciones tenga un cierto impacto en el entorno del profesional sanitario, y eso
tiene que ver no slo con que la informacin ofrecida sea relevante y se presente de
forma correcta y atractiva, sino con algo ms que escapa por ahora a nuestra realidad:
la unin de la vigilancia con el mundo clnico y el prestigio de esa vigilancia, o lo que
es lo mismo, el prestigio de los propios profesionales de la vigilancia. Pero an ms
deficiente es el otro aspecto al que antes aludamos: la comunicacin de riesgos para
la salud detectados mediante los sistemas de vigilancia. La comunicacin, tanto a los
profesionales del sector sanitario como a la poblacin, requiere no slo una difusin
sino asegurar que el receptor reciba y comprenda la informacin. Muchas de las
situaciones de crisis sanitarias reflejadas en la introduccin de este documento
fueron modelos de fracaso de una poltica de comunicacin y, aunque se seale a
veces que de los fracasos se aprende ms que de los xitos, la verdad es que no
parece que se haya aprendido mucho hasta ahora en esta tarea que todava se
presenta como un reto. Representa una deficiencia cuya responsabilidad atae al
sistema sanitario en su conjunto.
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EVENTOS DE SALUD BA>O VIGILANCIA
En general, los "objetos bajo vigilancia son de cuatro tipos: enfermedades, sndromes,
factores de riesgo y otros eventos de salud pblica. En el proceso de priorizacin de
los eventos sujetos a vigilancia deben considerarse:
a) Enfermedades sujetas a vigilancia por el Reglamento Sanitario nternacional (clera,
peste y fiebre amarilla).
b) Enfermedades objeto de vigilancia por la OMS determinadas en la 22a. Asamblea
Mundial de la Salud (fiebre ocurrente transmitida por piojos, poliomielitis, fiebre
amarilla urbana, viruela).
c) Enfermedades que ya han sido total o parcialmente erradicadas (poliomielitis, fiebre
amarilla urbana, viruela).
d) Enfermedades que se encuentran en fase de eliminacin (sarampin, rubela,
parotiditis, ttanos del recin nacido, sfilis congnita,etc.).
e) Enfermedades transmisibles de corto perodo de incubacin y alta letalidad (clera,
infeccin por virus Ebola; etc.).
f) Enfermedades emergentes, reemergentes y desconocidas en el rea geogrfica, de
inters nacional e internacional (dengue, malaria, tuberculosis, VH/SDA, infeccin por
hantavirus, encefalopata espongiforme subaguda o enfermedad de las "vacas locas
etc.).
g) Enfermedades no transmisibles de alta mortalidad prematura (cncer del cuello de
tero, infarto agudo de miocardio, accidentes, diabetes mellitus, etc.).
h) Daos a la salud provocados por sustancias txicas ambientales (plomo,
compuestos rgano-fosforados, arsnico, etc.).
i) Factores de riesgo de alta prevalencia (hipertensin arterial, tabaquismo, estrs,
alcoholismo, malnutricin, etc.).
j) Condiciones saludables o eventos de salud positivos (lactancia materna, ejercicio
fsico regular, salud ocupacional, etc.).
k) Otros eventos de naturaleza social condicionantes o determinantes de problemas de
salud (violencia urbana y domstica, abuso sexual, delincuencia, desplazamiento de
poblaciones, desempleo, desigualdades en salud, etc.).
EL CONTE0TO DE ACTUACIN DE LA VIGILANCIA
El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en trminos prcticos, est
formado por tres mbitos: la poblacin, la red de servicios de atencin de salud y la
autoridad de salud pblica. El proceso se inicia en la poblacin donde ocurre la
enfermedad y termina en la poblacin donde se ejecutan las medidas de control de la
enfermedad.
Debe reconocerse el papel que juega la red de servicios de salud en este contexto: es
la red de servicios de salud la que detecta, notifica y confirma los eventos de salud
bajo vigilancia y es a travs de ella que los programas de control ejecutan muchas de
sus acciones. En consecuencia, la operacin eficiente del sistema de vigilancia
depende en gran medida del nivel de organizacin, infraestructura, capacitacin y
compromiso de las redes de atencin de salud locales.
Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el
terreno es la seleccin racional de los eventos de salud a ser vigilados. Dentro de la
priorizacin de los eventos a vigilar, se debe considerar que es importante que estos
sean especficos, medibles, y vulnerables a la intervencin. Concretamente, la
seleccin de las enfermedades o condiciones a vigilar debera guiarse por los
siguientes principios
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- El evento de salud a vigilar debe tener clara importancia en salud pblica.
- Deben existir acciones especficas en salud pblica que puedan ser tomadas.
- Los datos relevantes para la vigilancia deben estar fcilmente disponibles.
Para cumplir con ello, el sistema de vigilancia debe ser realista, oportuno y contar con
una infraestructura mnima.
La prctica de la salud pblica en el nivel local no depende solamente de la eficiencia
de los sistemas de vigilancia, sino tambin de la ejecucin de actividades de
investigacin epidemiolgica y la coordinacin con los programas de control. Las
normas nacionales de vigilancia y control de enfermedades prioritarias deben servir de
gua para el funcionamiento entre los sistemas de vigilancia, los programas de control
y la poblacin en general.
-'#o) D')#Br'(o) e ," C'$',"&('" "!,'("" ", (o&#ro, e e&.er/e"e)
S'$,o -'#o) D')#Br'(o)
0IV La Repblica de Venecia asign a tres guardianes de la salud pblica para
detectar casos de peste y detener por cuarenta das a los barcos con personas
infectadas a bordo, con el fin de evitar la diseminacin de la epidemia: se establece el
concepto de "cuarentena.
0VI Primeros registros de estadsticas de mortalidad, con uso exclusivamente censal.
0VII Recuento y reporte sistemtico de inhumaciones y causas de muerte, con el fin
de obtener informacin peridica sobre la frecuencia y distribucin de la peste en
Londres, la cual se publicaba en un "Boletn de Mortalidad semanal que era utilizado
para realizar acciones de control. Este primer sistema ilustra los principios bsicos de
la vigilancia reconocidos actualmente: recoleccin de datos, anlisis e interpretacin y
diseminacin de informacin para la accin. John Graunt (1662) fue el primero en
estimar la poblacin de Londres y en contar el nmero de muertes por causas
especficas.
0VIII Se reconoci la vigilancia como parte integral de la provisin de salud a la
poblacin. Johann Peter Frank (1766) propuso en Alemania la creacin de una "polica
mdica para hacer cumplir legalmente la poltica de salud, dentro de la cual la
vigilancia era parte integral; esta propuesta tuvo gran impacto en los pases vecinos.
0I0 Se incorporan nuevas condiciones de salud para la vigilancia; en nglaterra se
estableci la certificacin mdica universal de defunciones y William Farr (1838) fund
las bases para un sistema moderno de vigilancia. En EUA, Lemuel Shattuck (1850)
recomend la ejecucin de un censo decenal, la estandarizacin de la nomenclatura
de enfermedades y causas de muerte y la recoleccin de datos de salud por edad,
sexo, ocupacin, localidad y nivel socioeconmico.
00 Alexander Langmuir (1963) promovi el concepto moderno de vigilancia, con
nfasis en el monitoreo de las condiciones de salud en la poblacin. Karel Raska
(1965) lo desarroll en Checoslovaquia e internacionalmente. La Organizacin Mundial
de la Salud estableci en Ginebra la primera unidad de vigilancia epidemiolgica
(1965). Se utiliz la vigilancia como gua para los programas de erradicacin de la
viruela (1980). Desde 1970 la OMS expandi la vigilancia para incluir una gama ms
amplia de problemas de salud pblica. El centro de Control de Enfermedades (CDC)
de EUA desarrolla el concepto amplio de vigilancia en salud pblica (1992). Al final del
siglo se reconoce a la vigilancia en salud pblica como una de las funciones
esenciales de la salud pblica.
Modificado de Declich y Carter, 1994.
ETAPAS BOSICAS DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
Las etapas bsicas de la vigilancia son cuatro y cada una tiene actividades y
responsables especficos dentro del sistema una parte importante antes de llevar a
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098
EPIDEMIOLOGA
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cabo las etapas de la vigilancia es la definicin del problema a vigilar, para lo cual la
autoridad nacional definir, de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones
particulares de la zona geogrfica, el evento de salud sujeto a vigilancia. Esta
definicin debe quedar claramente registrada en documentos que se difundirn
ampliamente, lo que permitir unificar criterios en la operacin del sistema de
vigilancia. Es de importancia que en este documento se incluyan las fuentes de
notificacin y recoleccin de datos, las definiciones de caso, la periodicidad de
notificacin.
1. RECOLECCIN DE DATOS
La calidad de un sistema de vigilancia se mide a menudo por calidad de los datos
recolectados. Adems, se precisa contar con datos de poblacin para usar como
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090
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
denominadores en el sistema de vigilancia. La recoleccin de datos es el componente
ms costoso y difcil de un sistema de vigilancia.
Las actividades de recoleccin de datos son la deteccin, la notificacin y la
confirmacin de los datos del evento de salud bajo vigilancia:
- Para la e#e(('B& de casos se requiere aplicar una definicin de caso estandarizada,
as como definir los datos mnimos a recolectar y ubicar las fuentes de dichos datos.
- Para la &o#'.'("('B& de casos se requiere identificar la red local de unidades
notificadoras y el personal notificador, as como elaborar y difundir los procedimientos
de notificacin, incluidos los formularios y registros, la periodicidad de la notificacin y
el tipo de vigilancia que se pone en marcha.
- Para la (,")'.'("('B& de casos (sospechoso, probable y confirmado) se requiere
contar con un procedimiento bsico de seguimiento de los casos.
- Para la C",'"('B& de los datos, debe existir un protocolo bsico de control de
calidad de los datos, incluyendo la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad
de los datos de vigilancia.
Actividades de apoyo fundamentales en este proceso son la capacitacin y supervisin
de todos los recursos humanos involucrados, as como la provisin de los recursos
mnimos necesarios y la difusin de un manual de normas y procedimientos
estndares.
El estmulo y la motivacin del personal se reflejar en la oportunidad y calidad con la
que se recolecten los datos.
DEFINICIN DE CASO
La definicin de caso es fundamental en el desarrollo de un sistema de vigilancia;
debe ser simple y aceptable. Es importante aclarar que la definicin de caso para fines
de vigilancia, no es exactamente igual a la definicin clnica del evento. Cuando la
definicin de caso incluye estudios de laboratorio, estos deben estar accesibles. La
definicin de caso debe ser lo suficientemente sensible para captar los casos
verdaderos de forma sencilla y rpida y lo suficientemente especfica para evitar que el
nmero de casos falsos positivos sea excesivo.
Adems de la (,"r'" y )'/!,'('", otras dos caractersticas de una definicin de
caso son su e)#"+','" y su C",'"('B& en el terreno. La estabilidad de la definicin
se refiere a que no sufra modificaciones en el tiempo (consistencia temporal), a fin de
permitir comparaciones vlidas durante el anlisis de las tendencias del evento bajo
vigilancia. Toda definicin de caso que se adopte en el nivel local debe haber sido
probada en el campo, precisamente para verificar que funciona satisfactoriamente en
el contexto local. Para los propsitos de la vigilancia, las enfermedades con perodo de
latencia largo o de evolucin crnica, es importante que en la definicin de caso se
establezca la fase ms apropiada sea sta en el perodo preclnico, clnico de
discapacidad o muerte. Con fines epidemiolgicos, el diagnstico de un caso depende
de la evidencia disponible, por lo cual la definicin de caso debe distinguir niveles con
criterios especficos a distintos grados de certeza diagnstica como, por ejemplo, los
siguientes:
C")o sospechoso: signos y sntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia
alguna de laboratorio (ausente, pendiente o negativa).
C")o proale: signos y sntomas compatibles con la enfermedad, sin evidencia
definitiva de laboratorio.
C")o confirmado: evidencia definitiva de laboratorio, con o sin signos y/o sntomas
compatibles con la enfermedad.
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091
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
La definicin de caso es el instrumento bsico las actividades de recoleccin de datos
de vigilancia: de ella depende la deteccin, la notificacin y la clasificacin de casos.
Se,e(('B& e "#o) !"r" ," C'$',"&('"
Cada evento de salud bajo vigilancia, adems de la definicin de caso, tiene que estar
apropiadamente identificado en funcin de un conjunto mnimo de datos sobre
variables relacionadas al tiempo, lugar y persona, no solamente para fines del anlisis,
sino fundamentalmente para facilitar la identificacin de grupos de poblacin objetivo
de las medidas de control e intervenciones en salud pblica que se emprendern.
Debe evitarse en todo momento la recoleccin de datos superfluos; es decir, slo
deber recolectarse datos para los cuales se ha previsto una utilizacin especfica y
relevante para los propsitos de vigilancia, no de una investigacin exhaustiva.
En general, los datos elementales que suelen acompaar a cada caso definido son
edad y sexo, as como el lugar geogrfico de residencia y atencin y la fecha de inicio
de enfermedad. Estas variables tienen que tener una definicin operacional
estandarizada, generalmente en el manual de normas y procedimiento de vigilancia.
Por ejemplo, para la vigilancia del clera la fecha de inicio de enfermedad puede ser
definida como la fecha en la que apareci la primera diarrea, el lugar geogrfico y de
residencia puede ser definido como el nombre del barrio o del distrito donde vive el
caso detectado y el de atencin, donde el paciente fue atendido. En la medida de lo
posible debe evitarse que sea nicamente el sentido comn de cada observador el
criterio que defina cada dato; de ah la importancia del manual de normas y
procedimientos. En el nivel local suele ser necesario consignar el domicilio del caso,
tanto para facilitar las actividades de bsqueda activa de contactos y casos
secundarios como para facilitar la ejecucin de las medidas de control poblacional que
estn indicadas. Debe tenerse especial cuidado en proteger la identidad personal de
cada caso. En este sentido, el sistema de vigilancia debe definir con anticipacin qu
tipo de informacin sobre cada caso debera ser transmitida a los niveles superiores
del sistema (provincial, estatal, nacional, internacional). Con frecuencia, la informacin
desagregada de cada caso solo es til en el nivel local, donde se ejecutan las
acciones de prevencin y control. Por tanto, la proteccin de la privacidad de las
personas es una responsabilidad eminentemente del nivel local. La necesidad de tener
datos ms detallados para vigilar un evento de salud depender de los objetivos
especficos del sistema de vigilancia. Por ejemplo, consignar la ocupacin, la raza o
etnia o el nivel socioeconmico de cada caso slo tendra sentido si existe una
prioridad explcita al respecto y, sobre todo, si esa informacin tiene utilidad prevista
para la ejecucin de intervenciones en salud especficas. Un aspecto importante es
que cada variable adicional impone una carga extra a todo el sistema. La cantidad de
datos que vayan a ser utilizados para la vigilancia debe guardar relacin con la
capacidad de anlisis y de respuesta de los servicios de salud.
F*e&#e) e "#o) !"r" ," C'$',"&('"
Un variado nmero de fuentes de datos puede ser usado para la vigilancia en salud
pblica. En general, los datos pueden ser obtenidos a partir de reportes de registro
rutinario, por esfuerzos especiales de investigacin o a partir de bases de datos
recolectados con otro propsito. Las fuentes de datos varan de lugar a lugar,
dependiendo del nivel de desarrollo de los servicios de salud y otras instituciones, la
calidad y cobertura y otros recursos y las caractersticas locales de las enfermedades
(Declich y Carter, 1994).
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092
EPIDEMIOLOGA
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Es importante reconocer que la recoleccin de datos para la vigilancia en salud pblica
no siempre se basa nica o exclusivamente en la notificacin rutinaria de casos
atendidos en la consulta de todos los servicios de salud de una jurisdiccin sanitaria,
que sigue siendo el modelo ms aplicado por las unidades de epidemiologa y los
programas de control de enfermedades. En realidad, la vigilancia puede y debe
proporcionar informacin relevante para la accin en salud a partir de la recoleccin de
datos de distintas fuentes. Ello tiene un doble propsito: hacer ms eficiente el proceso
de recoleccin de datos y controlar la calidad de los datos.
Las fuentes de datos ms comunes para vigilancia en salud pblica son:
a) Notificacin de casos: Es el procedimiento medular de la vigilancia por medio del
cual los servicios de salud informan rutinaria y obligatoriamente a la autoridad sanitaria
sobre la atencin de eventos sujetos a vigilancia.
b) Registros: Son sistemas permanentes de consignacin de eventos ejecutados por
instituciones pblicas o privadas donde se consigna regularmente la ocurrencia de
ciertos eventos (nacimientos, defunciones, hospitalizaciones, inmunizaciones,
accidentes de trnsito, contaminacin ambiental, asistencia escolar y laboral, etc.).
Los ms comunes son:
- Registro civil (nacimientos, defunciones, matrimonios, etc.)
- Censos y anuarios estadsticos
- nformes de laboratorio
- Historias clnicas hospitalarias
- nformes de consulta externa y servicios de urgencia (pblicos y privados)
- Registro de enfermedades de declaracin obligatoria
- Registro de cncer y de otras enfermedades crnicas
- Certificados mdicos de defuncin
- Protocolos de necropsia hospitalarios y forenses
- Monitoreo ambiental y climtico
- Registros policiales de denuncias de hechos violentos
- Registros de asistencia y ausentismo escolar y laboral
- Registros veterinarios de reservorios animales
- Registros de ventas y utilizacin de medicamentos y productos biolgicos.
c) nvestigacin de casos y brotes: Es el procedimiento estandarizado de bsqueda
activa
y exhausta de informacin complementaria sobre uno o ms casos asociados a
determinado evento, usualmente como respuesta organizada ante la sospecha de
epidemia, sea originada por rumores, vigilancia o anlisis de registros.
d) Encuetas: Son procedimientos de recoleccin de informacin por los cuales se
obtiene informacin en un punto especfico de tiempo sobre determinadas
caractersticas de inters, generalmente no disponibles en otras fuentes de datos. Las
encuestas ms frecuentes son las serolgicas, entomolgicas, de morbilidad, socio-
econmicas, etnogrficas y las llamadas encuestas de demografa y salud.
e) Rumores: Son opiniones espontneas y no confirmadas originadas en la comunidad
y divulgadas por sus lderes y/o a travs de los medios de comunicacin de masas,
asociadas al incremento de casos o muertes por una determinada causa.
Actualmente muchas fuentes de datos, en especial los registros y las encuestas,
alcanzan un alto nivel de automatizacin a partir de sistemas computacionales
avanzados. El enlace computarizado de distintos registros y la mayor accesibilidad va
nternet son tambin dos caractersticas actuales a tomar en consideracin. Por otra
parte, e independientemente de la eventual disponibilidad de tales sistemas
computarizados en los servicios locales de salud, el personal de salud debe tener
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093
EPIDEMIOLOGA
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presente que la utilidad de aquellos depende bsicamente de la calidad de los datos
recolectados en el campo.
T'!o) e C'$',"&('"
Los mtodos para la recoleccin de datos que se han revisado se aplican
universalmente para la vigilancia en salud pblica. Sin embargo, las distintas
necesidades, enfermedades y fuentes de datos requieren diferentes procedimientos
generales de recoleccin. Los tipos fundamentales de vigilancia que se pueden
realizar en los servicios de salud son:
- V'$',"&('" !")'C". En este tipo de vigilancia, cada nivel de salud enva informacin
en forma rutinaria y peridica sobre los eventos sujetos de vigilancia al nivel inmediato
superior.
- V'$',"&('" "(#'C". En este tipo de vigilancia, el equipo de salud acude a la fuente de
informacin para realizar una bsqueda intencional de casos del evento sujeto de
vigilancia. El personal de salud busca directamente los datos objeto de vigilancia,
incluso revisando los registros rutinarios del servicio de salud y los registros diarios de
atencin a personas.
- V'$',"&('" (e&#'&e,". Se basa en la informacin proporcionada por un grupo
seleccionado de fuentes de notificacin del sistema del servicio de salud
("unidades centinelas) que se comprometen a estudiar una muestra preconcebida
("muestra centinela) de individuos de un grupo poblacional especfico en quienes se
evala la presencia de un evento de inters para la vigilancia ("condicin centinela).
Las repeticiones espaciadas de este mtodo permiten estudiar las tendencias de
ciertos eventos de inters. Por extensin, el trmino "vigilancia centinela se aplica a
una forma de vigilancia selectiva de tipo comunitario que, por periodos cortos,
recolecta datos de una poblacin especfica y geogrficamente definida ("sitio
centinela) de especial inters.
La vigilancia activa tiene la ventaja de garantizar mayor integridad al sistema, esto es,
de reducir significativamente la probabilidad de no detectar casos que efectivamente
estn ocurriendo (que es la desventaja de la vigilancia pasiva). Por su parte, la
vigilancia pasiva tiene la ventaja de ser fcil, de bajo costo y, por tanto, es ms
sostenible en el tiempo (que es la desventaja de la vigilancia activa). En general, la
vigilancia activa est particularmente indicada en aquellas situaciones donde la
integridad es lo ms importante: enfermedades en fase de erradicacin y eliminacin
(poliomielitis, sarampin,
etc.), daos de alta prioridad sanitaria (mortalidad infantil, mortalidad materna, etc.),
luego de una exposicin ambiental de la comunidad (desechos txicos, contaminacin
del sistema de abastecimiento de agua, etc.) o durante e inmediatamente despus de
una epidemia. La vigilancia (e&#'&e," puede utilizar el formato de la vigilancia activa o
de la pasiva; una de sus aplicaciones es para la vigilancia de las enfermedades
emergentes o reemergentes, o en aquellos lugares en los cuales las condiciones
socioeconmicas no permiten tener un sistema de vigilancia pasiva con
representatividad nacional. En situaciones de alerta epidemiolgica, el sistema
requiere implementar de manera rpida un conjunto de instrumentos que le permitan
obtener en forma oportuna informacin de los casos y contactos para realizar
intervenciones eficaces. Ante esta situacin, la periodicidad de la notificacin o la
definicin de caso habitual puede ser modificada durante el periodo de emergencia.
Otras reas de aplicacin de la vigilancia son la ambiental, hospitalaria, de desastres,
farmacovigilancia y otras.
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EPIDEMIOLOGA
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No#'.'("('B& e (")o)
Como ha sido mencionado, la notificacin de casos representada la columna vertebral
de los sistemas rutinarios de vigilancia en salud. Es un proceso sistemtico y continuo
de comunicacin de datos que involucra a todo el equipo de salud y la comunidad. En
general, es de carcter obligatorio y est respaldado por la ley. La notificacin
consiste, bsicamente, en la e(,"r"('B& o.'('", de la ocurrencia de cada caso de un
evento bajo vigilancia, que se detecta en la poblacin segn la definicin de caso
vigente y la #r"&)/')'B& e ,o) "#o) relacionados a cada caso. Como en todo
proceso de comunicacin, la comunicacin tiene tres componentes: la unidad que
transmite (unidad proveedora de datos o unidad notificadora), la unidad que recibe
(unidad de vigilancia o autoridad sanitaria) y el mecanismo de transmisin (lenguajes,
medios y vas de comunicacin). Por ello, una vez definidos los datos para la vigilancia
y sus fuentes, se requiere montar una red local de unidades notificadoras y aplicar un
conjunto mnimo de instrumentos estandarizados para la notificacin. Los pasos a
seguir son:
a) dentificar e integrar la red de personas y servicios (personal de salud, hospitales,
laboratorios, registro civil, lderes comunitarios, etc.) que van a proveer
sistemticamente los datos, quienes sern capacitados y supervisados con
regularidad.
b) Utilizar los instrumentos apropiados para la transmisin de datos entre las unidades
notificadoras y la unidad de vigilancia (formularios, visitas a los servicios, telfono, fax,
radio, correo electrnico, etc.), con la periodicidad (frecuencia) establecida para la
notificacin de casos.
c) Organizar registros simples de datos en la unidad de vigilancia (hojas de trabajo
diario, tarjetas, libros, ficheros, bases de datos, etc.)
El siguiente cuadro presenta un modelo de normas y procedimientos para la vigilancia
del clera, propuesto por la OMS.
Los formularios de notificacin deben ser instrumentos estandarizados y de aplicacin
sistemtica y homognea en todos los puntos del sistema de notificacin. Su nmero
debe de ser el mnimo necesario $ suficiente para mantener el proceso eficiente y
oportuno; debe evitarse la proliferacin de formatos y registros intermedios. En
general, cada unidad notificadora debera emplear sistemticamente un instrumento
de re)*/e& de vigilancia que consolide la informacin, usualmente por semanas
epidemiolgicas.
El envo rutinario de los formularios debe realizarse an para aquellos periodos en que
no se hayan detectado casos o eventos (notificacin negativa) de manera que el
sistema de vigilancia pueda garantizar que la situacin epidemiolgica se mantiene
bajo control y las unidades notificadoras sostienen la vigilancia continua de los eventos
establecidos. Por ejemplo, uno de los principales indicadores de operatividad del
actual sistema de vigilancia de parlisis flcida aguda establece que no menos de 80%
de las unidades notificadoras deben informar semanalmente.
El sistema de vigilancia en salud debe realizarse en una red de unidades notificadoras
organizadas previamente, con un flujo bidireccional entre los niveles de salud. La
interconexin entre los diferentes niveles debe facilitar la coordinacin de las
actividades de vigilancia en salud pblica a nivel local y eventual apoyo de los niveles
intermedios. El intercambio regular de informacin, sobre todo en situaciones de
notificacin cruzada (esto es cuando un caso es detectado y notificado por una
jurisdiccin distinta a la de residencia del caso y es esta ltima la que debe hacer
bsqueda de contactos) es de especial relevancia en el nivel local
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EPIDEMIOLOGA
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NORMAS Y PROCEDIMIENTOS DE LA OMS PARA LA VIGILANCIA
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EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGA
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V",'"('B& e ,o) "#o) e C'$',"&('"
En principio, debemos reconocer que los datos de vigilancia en salud pblica poseen,
entre otras, las siguientes caractersticas: a) son generados por un proceso continuo
de recoleccin de datos su2etos a cambio; b) provienen de diversas fuentes de datos $
diversas unidades de notificacin; y c) poseen diversos niveles de calidad. Es
recomendable aplicar un protocolo bsico de control de calidad que permita monitorear
la integridad, consistencia, uniformidad y confiabilidad de los datos, considerando los
siguientes aspectos: el subregistro, los sesgos y la duplicacin.
Las causas del subregistro en la notificacin de casos son mltiples y, en ocasiones,
difciles de eliminar. La siguiente figura presenta un modelo clsico y vigente de las
posibles causas de subregistro en la comunidad. No obstante, es factible minimizar el
subregistro y, con ello, maximizar la inte1ridad del sistema de vigilancia actuando
sobre los componentes de los servicios de salud para mejorar su eficiencia, reclutando
a todas las posibles unidades notificadoras, as como fortaleciendo la capacitacin y
supervisin continuas.
Po)'+,e) ("*)") e )*+re$')#ro e& ," &o#'.'("('B& e (")o)
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EPIDEMIOLOGA
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:. ANALISIS DE INFORMACIN
El anlisis involucra principalmente un proceso de descripcin y comparacin de datos
con relacin a caractersticas y atributos de tiempo, lugar y persona, as como entre
los diferentes niveles organizativos del sistema de salud y tiene el propsito de:
- Establecer las tendencias de la enfermedad a fin de detectar y anticipar la ocurrencia
de cambios en su comportamiento.
- Sugerir loa factores asociados con el posible incremento o descenso de casos y/o
defunciones e identificar los grupos sujetos a mayor riesgo.
- dentificar las reas geogrficas que requieren medidas de control.
T'e/!o
La distribucin de los casos en el tiempo permite el establecimiento de hiptesis
acerca del comportamiento de una enfermedad. En general nos interesan tres tipos de
tendencias de enfermedad:
- Secular: Patrn de variacin o comportamiento general por largos periodos de
tiempo.
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EPIDEMIOLOGA
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-
Cclica: Patrn regular de variacin en periodos mayores a un ao.
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EPIDEMIOLOGA
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- Estacional: Patrn regular con estaciones del ao
L*$"r
Los datos de la vigilancia tambin pueden ser analizados o comparados segn el lugar
en que ocurrieron. Un buen apoyo es la descripcin grfica de las notificaciones
(mapeo) segn espacios y poblacin, especialmente a nivel local. El uso de sistema de
informacin geogrfica (SG) no solamente puede mejorar la descripcin grfica de los
eventos bajo vigilancia con relacin a la variable lugar, sino tambin el anlisis
geoespacial de dichos eventos y la identificacin de conglomerados y brotes. Se debe
tratar de localizar el lugar en que se origin la enfermedad as como el lugar en el que
se encontraba el paciente al momento de deteccin de la enfermedad. Al igual que
para el anlisis en el tiempo, es importante utilizar tasas, ya que un alto nmero de
casos puede deberse a un tamao poblacional mayor y no necesariamente a una alta
incidencia o riesgo. El anlisis epidemiolgico de los datos de vigilancia se orienta a la
identificacin de un aparente exceso en la ocurrencia o el riesgo de ciertas
exposiciones, enfermedades o muerte con relacin a un grupo de personas, un
periodo en el tiempo o un rea geogrfica especfica.
Per)o&"
El anlisis de los datos de vigilancia por las caractersticas de las personas afectadas
es valioso para identificar los grupos de riesgo. La mayora de los sistemas de
vigilancia proporcionan informacin por edad y sexo. Otras variables utilizadas o que
pueden estar disponibles son: nacionalidad, nivel de inmunidad, nutricin, estilos de
vida, escolaridad, rea de trabajo, hospitalizacin, factores de riesgo y nivel
socioeconmico.
Los factores o caractersticas que se pueden usar para distinguir entre las personas
enfermas o no, son de tres tipos:
1) caractersticas personales,
2) actividades y
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081
EPIDEMIOLOGA
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3) condiciones de vida.
Las categoras o grupos de edad dependen de la enfermedad de inters. En general,
las caractersticas de distribucin de las enfermedades por edad pueden ser usadas
para decidir los grupos de edad que se manejen en el sistema de vigilancia. Las
categoras o grupos de edad seleccionados para utilizar en los datos de vigilancia
(numerador), debe ser consistente con los datos de poblacin (denominador)
disponibles.
Al igual que para las variables tiempo y lugar se deben utilizar tasas para realizar el
anlisis de los datos de personas.
C*rC" e!'%/'("
Para la identificacin de una epidemia es necesario conocer la frecuencia precedente
de la enfermedad. Una de las maneras ms simples y tiles es construir una (*rC"
e!'%/'(", que consiste en la representacin grfica de las frecuencias diarias,
semanales o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas, en el cual el eje
horizontal representa el tiempo y el vertical las frecuencias. Las frecuencias pueden
expresarse en nmeros absolutos o en tasas y el tiempo puede corresponder a das,
semanas, meses o aos. El grafico puede ser un histograma.
La curva epidmica tiene usualmente ')#r'+*('B& ")'/%#r'(" y presenta los
siguientes elementos:
- La curva ascendente, que representa la fase de crecimiento de la epidemia y cuya
pendiente o grado de inclinacin indica la velocidad de propagacin de la epidemia,
que est asociada al modo de transmisin del agente y al tamao de la poblacin
susceptible.
- El punto mximo o meseta, que puede ser alcanzado naturalmente o truncado por
una intervencin temprana.
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082
EPIDEMIOLOGA
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- La curva descendente, que representa la fase de agotamiento de la epidemia y cuya
pendiente o grado de inclinacin descendente indica la velocidad de agotamiento de la
poblacin susceptible, sea naturalmente o por efecto o impacto de las medidas de
control establecidas.
Correor e&%/'(o
Una segunda forma de identificar una atendencia epidmica es a travs de un
(orreor e&%/'(o (tambin llamado canal endmico). El corredor endmico es
tambin una representacin grfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de
coordenadas, en el cual el eje horizontal representa el tiempo y el vertical las
frecuencias. Sin embargo, a diferencia de la curva epidmica, el corredor endmico
describe en forma resumida forma resumida a la distribucin de frecuencias de la
enfermedad para el periodo de un ao, basado en el comportamiento observado de la
enfermedad durante varios aos previos y en secuencia. El corredor endmico se
suele graficar acompaado de otras dos curvas, que indican los valores mximos y
mnimos, a fin de tomar en cuenta la variacin inherente a las observaciones de la
frecuencia de la enfermedad a travs del tiempo. As, el corredor endmico expresa,
en forma grafica, la distribucin tpica de una enfermedad durante un ao cualquiera,
captura la tendencia estacional de la enfermedad y representa el comportamiento
esperado de dicha enfermedad en un ao calendario. En los servicios locales de
salud, el corredor endmico es un instrumento til para el anlisis de la situacin
epidemiolgica actual de una enfermedad, la determinacin de situaciones de alarma
epidmica y la prediccin de epidemias. Para ello, bsicamente, se debe suponer la
curva epidmica actual (frecuencia observada) al corredor endmico (frecuencia
esperada).
El corredor endmico expresa la tendencia estacional de una enfermedad y tiene los
siguientes elementos:
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083
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
- La (*rC" e&%/'(" propiamente dicha o nivel end8mico, que corresponde a la lnea
central del grfico y representa la frecuencia esperada promedio de casos en cada
unidad de tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de tendencia
central de la distribucin de datos observados (mediana, promedio,
etc.).
- El ,/'#e )*!er'or, o umbral epid8mico, que corresponde a la lnea superior del
grfico y representa la frecuencia esperada mxima de casos en cada unidad de
tiempo del ao calendario; expresa una medida resumen de dispersin de la
distribucin de los datos observados (cuartil superior, desviacin estndar, etc.).
- El ,/'#e '&.er'or, o nivel de se1uridad, que corresponde a la lnea inferior del grfico
y representa la frecuencia esperada mnima de casos en cada unidad de tiempo del
ao calendario; expresa una medida resumen de dispersin de la distribucin de datos
observados (cuartil inferior, desviacin estndar, etc.).
- El (orreor o ("&", e&%/'(o, que corresponde a la franja delimitada por los lmites
inferior y superior del grafico y representa el rango de variacin esperado de casos en
cada unidad de tiempo del ao calendario.
- La Jo&" e %F'#o, que corresponde a la franja delimitada por la lnea basal (lnea de
frecuencia cero) y el lmite inferior en cada unidad de tiempo del ao calendario.
- La Jo&" e )e$*r'", que corresponde a la franja delimitada por el lmite inferior y
la curva endmica propiamente dicha en cada unidad de tiempo del ao calendario.
- La Jo&" e ","r/", que corresponde a la franja delimitada de la curva endmica
propiamente dicha y el lmite superior en cada unidad de tiempo del ao calendario.
- La Jo&" e e!'e/'", que corresponde a la zona localizada por encima del lmite
superior o umbral epidmico en cada unidad de tiempo del ao calendario.
En general, al monitorear el comportamiento actual de los casos notificados en funcin
del respectivo corredor endmico, cada cambio de una zona a otra debera
acompaarse de una accin correspondiente sobre el sistema de vigilancia, desde la
revisin de la validacin de los datos de vigilancia y las visitas de supervisin a las
unidades notificadoras hasta la implementacin de medidas de emergencia.
Elaboracin de un corredor endmico:
Para construir un corredor endmico se requiere contar con las frecuencias semanales
o mensuales de la enfermedad correspondiente a una serie de siete o ms aos. En
caso de tener aos epidmicos, estos deben excluirse. El nmero de aos de
observacin depende de la regularidad o estabilidad con que se presentan los casos
de un ao a otro y de la ocurrencia previa de brotes drsticos en los sistemas de
vigilancia y/o medidas de control; si sospecha inestabilidad, es recomendable
considerar ms aos.
Existen diversos mtodos para construir corredores endmicos, con distintos grados
de sofisticacin y precisin, pudiendo hacerse tanto con casos como con tasas de
enfermedad. A continuacin presentamos una tcnica sencilla y til que sigue los
siguientes tres pasos bsicos:
1) Para cada unidad de tiempo en que se divide el ao (semanas o meses), se
ordenan de menor a mayor las respectivas frecuencias observadas en la serie de
aos. Por ejemplo, si tenemos la notificacin mensual de casos para siete aos
consecutivos, procedemos a ordenar en forma ascendente las frecuencias observadas
en todos los "eneros, de la misma forma procedemos con los otros 11meses. Con
este paso se obtiene una serie cronolgica (semanal o mensual) de frecuencias
ordenadas.
2) Se ubican los valores de posicin de la mediana (Me), el primer cuartil (q1) y el
tercer cuartil (q3) en la serie cronolgica de frecuencias ordenadas obtenida en el
primer paso. En nuestro ejemplo, obtendremos el valor de la Me, q1, q3 para cada uno
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EPIDEMIOLOGA
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de los 12 meses del ao; como la serie ya esta ordenada y cada mes tiene siete
frecuencias, la Me de cada mes corresponde a los valores de la cuarta columna de
nuestra serie ordenada; el q1 a la segunda columna y el q3 a la sexta columna.
Con este paso obtenemos tres medidas resumen para cada unidad de tiempo
(semanas o meses) en que se divide el ao. 3) Se grafican las tres medidas resumen
por unidad de tiempo del paso anterior en un eje de coordenadas en el cual el eje
vertical representa la frecuencia de casos y el eje horizontal las unidades de tiempo en
que se divide el ao y se trazan los lmites superior e inferior y el corredor endmico.
M. INTERPRETACIN DE INFORMACIN
La interpretacin de los hallazgos del anlisis sirve para la generacin de hiptesis,
para lo cual debe tenerse en consideracin una serie de posibles explicaciones
alternativas. Factores tales como el aumento de la poblacin, la migracin, la
introduccin de nuevos mtodos diagnsticos, el mejoramiento de los sistemas de
notificacin, el cambio en la definicin de casos, la aparicin de nuevos y efectivos
tratamientos y la posibilidad de problemas con la validez de los datos de vigilancia, por
subregistro, sesgos o duplicacin de notificaciones pueden producir resultados
espurios o falsos. Esto deber guiar el grado y extensin de las recomendaciones de
accin dirigidas al control del problema, as como la necesidad de realizar estudios
epidemiolgicos especficos y de evaluar el sistema de vigilancia.
M. DIFUSIN DE INFORMACIN
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085
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
La '.*)'B& !er'B'(" de la informacin que resulte del anlisis e interpretacin de los
datos recolectados y de las medidas de control tomadas, constituye una de las etapas
cruciales de la vigilancia. Dado que el anlisis de datos debe realizarse en todos los
niveles del sistema, la retroalimentacin del sistema debe tambin llegar a esos
mismos niveles.
Los datos de la vigilancia tienen una jerarqua de flujo; ellos fluyen el nivel ms
perifrico, que es donde se generan (mdico, personal de enfermera, personal
auxiliar, servicios de urgencias, laboratorio, comunidad) hacia el nivel regional. Una
vez consolidados, se remiten a nivel nacional. Cada nivel debe generar informes
peridicos con los datos de vigilancia dirigidos al nivel anterior y las organizaciones,
instituciones, autoridades polticas y ciudadanas de su mbito, al igual que a la
poblacin general. Este proceso de retorno de informacin constituye la
re#ro",'/e&#"('B& del sistema de vigilancia.
La retroalimentacin del sistema en lo referente a difusin de informacin es
acumulativa, lo que quiere decir que el personal de salud generador de datos puede y
debe recibir informacin de todos los dems niveles de anlisis. Esta prctica ayuda a
involucrar a los notificadores en las tareas de vigilancia, haciendo evidente la utilidad y
necesidad de los datos que generan y recibiendo una imagen ms amplia e integral
del problema objeto de control. En contrapartida, el sistema de vigilancia se fortalece.
El propsito final de la difusin de informacin de la vigilancia en salud pblica es
desarrollar la capacidad resolutiva del equipo local, cuya participacin se estimula con
el retorno de informes consolidados de la situacin epidemiolgica, que permite
evaluar su propia contribucin al desarrollo de las acciones de control.
Los instrumentos de difusin de informacin son muy variados, pudiendo abarcar
boletines peridicos, revistas, publicaciones cientficas, reuniones, prensa, radio,
correo electrnico, pgina electrnica. No obstante la diversidad, las redes locales de
la salud pueden fortalecerse significativamente con la retroalimentacin de la
informacin de sus sistemas de vigilancia con la diseminacin de un boletn
epidemiolgico o de vigilancia en salud pblica en forma regular. El aspecto ms
importante en esta tarea es mantener la regularidad o !er'o'('" de la difusin de
informacin.
LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA Y LOS PROGRAMAS DE CONTROL
Aunque con responsabilidades, funciones y atribuciones claramente diferenciadas, los
sistemas de vigilancia en salud pblica y los programas de prevencin y control o
unidades administrativas con responsabilidad en la toma de medidas de control deben
mantener un alto grado de coordinacin. En algunos pases las actividades de
vigilancia y control estn entremezcladas e incluso integradas en las mismas
unidades, si bien la tendencia actual es hacia una diferenciacin clara de ambas
actividades. Ahora bien, esta diferenciacin que tiene entre sus ventajas la
especializacin de funciones, debe garantizar los flujos de informacin bidireccional y
evitar la duplicacin de esfuerzos de recoleccin y anlisis de informacin.
La propia actividad de los programas de prevencin y control genera informacin til
para la vigilancia. Debe protocolizarse la comunicacin de esa informacin a las
unidades de vigilancia de forma que se garantice un flujo gil y oportuno. En el otro
sentido, las unidades de vigilancia, como resultado de la notificacin y anlisis de los
datos, proveern la informacin pertinente a los programas para que inicien, tan pronto
como sea posible, la aplicacin de medidas de prevencin o control adecuadas a la
situacin.
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EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
SISTEMA NACIONAL DE VIGILANCIA EN SALUD PBLICA
EN EL PER
La vigilancia epidemiolgica en salud pblica es un proceso continuo y sistemtico de
coleccin, anlisis e interpretacin de datos de las enfermedades o daos sujetos a
notificacin obligatoria en el Pas, para conocer su tendencia, evolucin, identificar las
regiones geogrficas y los grupos poblacionales ms comprometidos, conocer el
estado de salud actual de la poblacin, identificar precozmente los brotes o epidemias
para su oportuna intervencin y control. Finalmente, evaluar los resultados de las
medidas de prevencin y control que realiza el sector salud.
Las funciones que le competen a la Direccin General de Epidemiologa son:
a. Disear el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica, as
como los subsistemas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica de las
enfermedades transmisibles, no transmisibles, y otros daos o eventos de importancia
en Salud Pblica.
b. Proponer e implementar las normas de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica
para estandarizar los procesos en el mbito nacional.
c. Monitorear y evaluar los procesos de Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica.
d. Procesar, analizar y difundir permanentemente informacin sobre la situacin
epidemiolgica y los determinantes de las enfermedades y otros eventos sujetos a
vigilancia epidemiolgica en Salud Pblica.
e. Articular y coordinar los sistemas de informacin necesarios, para el desarrollo de la
Vigilancia Epidemiolgica en Salud Pblica.
f. Normar y conducir el sistema de Vigilancia Epidemiolgica hospitalaria.
E#"!") e ," V'$',"&('" E!'e/'o,B$'("
Las enfermedades o eventos que estn sujetas a vigilancia epidemiolgica en el
Per, se realizan en tres etapas:
a. No#'.'("('B&
Es la comunicacin oficial de la deteccin o captacin por el nivel local (unidades
notificantes) de un caso sospechoso, probable o confirmado de una enfermedad o
evento sujeto a vigilancia epidemiolgica hasta la Direccin General de Epidemiologa,
se basa en las definiciones de caso. Las enfermedades o eventos que deben
notificarse se agrupan en:
Enfermedades o eventos de notificacin individual
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EPIDEMIOLOGA
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Per'o'('" e No#'.'("('B&: 1U'&/e'"#"E :U)e/"&",E MU/e&)*",
Enfermedades o eventos de notificacin consolidada (Ver tabla N 2)
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EPIDEMIOLOGA
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EPIDEMIOLOGA
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". A&=,')') e '&#er!re#"('B&
Semanalmente se procesa toda la informacin recibida de las unidades notificantes de
todo el Pas hasta el Martes 2.00 pm. de la semana epidemiolgica siguiente, luego de
hacer el control de calidad se construyen los grficos y las tablas, son revisados por
los grupos temticos y el equipo de edicin. Algunas enfermedades se notifican
mensualmente; sin embargo, tambin se analizan como se ha descrito.
+. Re#ro",'/e&#"('B& 1'.*)'B& e !ro*(#o)3
La Direccin General de Epidemiologa edita varios productos (enlace a publicaciones)
que son difundidos principalmente a travs de la nternet, entre ellos se puede
mencionar los Boletines epidemiolgicos, Anuarios, Salas Virtuales de la Situacin de
Salud de la enfermedades sujetas a vigilancia, estos productos son difundidos
principalmente entre las Direcciones de Salud, Redes, Cabeceras de Red, etc., de esa
forma se retroalimenta el sistema de vigilancia epidemiolgica.
EVALUACIN DE LOS SISTEMAS DE VIGILANCIA
EN SALUD PBLICA
La evaluacin correcta de los sistemas de vigilancia puede ayudar a identificar virtudes
y defectos de esos sistemas, pero es curioso comprobar cmo se ha orientado la
prctica totalidad de los trabajos de evaluacin de nuestros sistemas son slo una
pequea muestra de las evaluaciones llevadas a cabo, sobre todo, dentro del
Programa de Epidemiologa Aplicada de Campo [PEAC]. Con cierta reiteracin, se han
llegado a realizar hasta 27 trabajos sobre el tema en los ltimos 7 aos). La mayora
de estas evaluaciones deja de lado cuestiones importantes que afectan a la utilidad de
los sistemas y no se valoran adecuadamente algunos de los atributos cualitativos
considerados fundamentales, como la sencillez, la flexibilidad y la aceptabilidad. Por el
contrario, otros atributos cuantitativos, como la sensibilidad, la especificidad y los
valores predictivos de todos los resultados, se miden como si les fuera la vida en ello a
los evaluadores, y no son conscientes de que, al fin y al cabo, la subestimacin de la
incidencia de cualquier enfermedad es algo propio de estos sistemas y su
cuantificacin exacta, como se ha sealado, no tiene gran valor. Es posible que la
irreprimible aficin metodolgica de los vigilantes conduzca siempre a estas
evaluaciones cuantitativas, pero tambin es muy posible que haya otras razones. Se
tiene tan asumido que la informacin proveniente de nuestros sistemas no influye en
los niveles de decisin de la salud pblica que se considera casi de necios valorar su
utilidad. Adems, no hay que olvidar que la evaluacin correcta de los atributos
cualitativos requerira conocer no slo aspectos tcnicos del sistema, sino la opinin
de sus integrantes y usuarios. Y los resultados de estas encuestas de opinin, cuando
se han realizado en otros pases producen escalofros.
Por otro lado, dada la dependencia entre los distintos atributos, cuando se identifica
algn defecto en uno de ellos y se propone su mejora, es muy probable que la
modificacin introducida perjudique a otro. sta es la razn por la que hay que ser
extraordinariamente prudente a la hora de plantear cualquier tipo de cambio: es
necesario estar muy seguros de lo que realmente se quiere antes de incorporar
reformas.
Los sistemas de informacin microbiolgica, que buscan esa especificidad antes
aludida, requieren una cierta complejidad a la hora de definir y clasificar los casos, y
los sistemas universales de declaracin obligatoria de casos, si se desea que
continen con un apoyo legislativo, sern siempre rgidos a la hora de adaptarse a
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000
EPIDEMIOLOGA
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nuevas necesidades de informacin. ntentar cambiar esas caractersticas esenciales
a estos sistemas bsicos no solucionara nada, sino que aadira ms problemas. La
opcin ms adecuada es dejar los sistemas universales de notificacin de casos para
la vigilancia de enfermedades de baja incidencia o para aquellas en que la deteccin
de cualquier caso es necesaria para la intervencin, e introducir nuevos sistemas de
vigilancia ms flexibles (sistemas centinela), para un amplio rango de enfermedades
de incidencia elevada, en los que los datos de inters epidemiolgico se obtienen de
un pequeo nmero de fuentes de informacin con mayor rapidez y especificidad. As,
la implantacin de redes de mdicos centinela en varias comunidades autnomas ha
permitido desde hace aos una mayor efectividad en la vigilancia de la gripe. De igual
manera, tambin podran enriquecerse nuestros sistemas de vigilancia y permitir una
deteccin mejor de los problemas de salud si se introdujeran procedimientos de
vigilancia activa, que han demostrado su efectividad para incrementar la sensibilidad
de los sistemas de vigilancia, ayudando adems a establecer relaciones entre las
fuentes declarantes y receptoras, y se utilizasen mltiples fuentes de informacin,
incluyendo datos de mortalidad y morbilidad hospitalaria, u otros indicadores indirectos
de morbilidad (absentismo, consumo de frmacos o hbitos) que estn a nuestro
alcance. Slo hara falta disear sistemas de recogida de datos muestrales, evitando
el retraso que ofrecen los datos consolidados.
La eC",*"('B& es un ejercicio analtico de comparacin entre lo observado y lo
esperado, es decir, el grado en que un sistema cumple sus objetivos en relacin con lo
que se espera debera cumplir. La evaluacin tiene como propsito maximizar la
efectividad de un sistema, es decir, mejorar la capacidad de conseguir resultados
beneficiosos en la poblacin en funcin del uso ms racional de los recursos
disponibles en las circunstancias cotidianas. La evaluacin de los sistemas de
vigilancia deber entonces promover el mejor uso de los recursos de la salud pbica
para el control de enfermedades y daos a la salud en la poblacin, asegurando que
los problemas importantes estn bajo vigilancia y que los sistemas de vigilancia y de
prevencin y control funcionen eficientemente.
En general, se pueden considerar como aspectos clave de la evaluacin los
siguientes:
1) La importancia del evento sometido a vigilancia para la salud pblica.
2) La pertinencia de los objetivos y componentes de la vigilancia para la salud pblica.
3) La utilidad de la informacin procesada.
4) El costo del sistema.
5) La calidad del sistema, es decir, sus atributos de calidad.
La importancia para la salud pblica que tiene un evento de salud depende, entre otras
caractersticas, de su magnitud (prevalencia), velocidad (incidencia), severidad
(mortalidad, letalidad) y la factibilidad de ser prevenido. La utilidad del sistema guarda
relacin con su relevancia para la toma de decisiones y la aplicacin efectiva y
oportuna de medidas de control y otras intervenciones de salud. Por ejemplo, para
evaluar la calidad del sistema, se deben tomar en cuenta los siguientes atributos:
a) Se&(',,eJ. La sencillez se define como la facilidad de operacin del sistema de
vigilancia como un todo y de cada uno de sus componentes (definiciones de caso,
procedimientos de reporte, etc.), lo cual lo har fcil de entender, de implementar y de
operar. En general un sistema de vigilancia debe ser tan simple como sea posible, sin
embargo, debe cumplir cabalmente con los objetivos para los que fue hecho. Un
sistema de vigilancia simple, generalmente es ms flexible y es ms probable que
proporcione datos oportunos, con pocos recursos, que un sistema complejo.
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001
EPIDEMIOLOGA
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b) F,eF'+','". Se define como flexibilidad la habilidad que tiene un sistema de
vigilancia para adaptarse a los cambios requeridos en las condiciones de
funcionamiento o en las necesidades de informacin, con un costo adicional mnimo
en tiempo, personal o recursos financieros. Generalmente, la flexibilidad es necesaria
cuando ocurren cambios en las definiciones de caso, formatos de reporte o
procedimientos. Un sistema de vigilancia flexible permite de manera fcil adicionar
nuevas enfermedades notificables, situaciones sanitarias o ms grupos poblacionales.
Este atributo se valora mejor en forma retrospectiva, observando como respondi o se
ajust el sistema a una nueva demanda.
c) A(e!#"+','". La aceptabilidad refleja la voluntad de los individuos y las
organizaciones para participar en el sistema de vigilancia. Esta, depende de la
importancia de la percepcin de los eventos bajo vigilancia, el reconocimiento de las
contribuciones individuales al sistema y del tiempo que se requiera para elaborar los
reportes. El mtodo debe ser aceptado no slo por las personas que colectan los
datos, sino tambin por los sujetos a quienes se les dar la garanta de la confiabilidad
de los datos. En general, la aceptabilidad del reporte esta considerablemente
influenciada por el tiempo que deba invertir la persona que realizar el reporte.
d) Se&)'+','". La sensibilidad es la habilidad del sistema para detectar los casos o
eventos de salud que el sistema se propone detectar. La sensibilidad tambin se
refiere a la habilidad que tiene el sistema para detectar brotes, epidemias y otros
cambios en la ocurrencia de las enfermedades. De un punto de vista prctico, el
nfasis primario en la evaluacin de la sensibilidad-suponiendo que los casos ms
notificados son correctamente clasificados es calcular la proporcin del nmero total
de casos de la comunidad que estn siendo detectados por el sistema.
La medicin de la sensibilidad requiere:
1) validar los datos encontrados por el sistema de vigilancia (brotes, epidemias, etc.),
2) verificar la calidad de los datos notificados (en trminos de precisin y proporcin de
casos reportados con informacin completa) y
3) estimar la proporcin del nmero total de casos que se presentaron n la comunidad
que fueron detectados por el sistema (fraccin de reporte).
Otra forma en que la sensibilidad puede ser medida, es al realizar una encuesta
representativa de la comunidad y comparar los resultados con los datos obtenidos por
el sistema de vigilancia.
Un sistema de vigilancia que no tiene sensibilidad alta todava puede ser til para
vigilar las tendencias, mientras los vestigios de sensibilidad sean razonablemente
constantes. En los sistemas de vigilancia, preguntas en cuanto a la sensibilidad, surge
comnmente cuando se observan cambios en la aparicin de las enfermedades.
Cambios en la sensibilidad pueden ser precipitados por sucesos como mayor
conocimiento de una enfermedad, la introduccin de nuevas pruebas de diagnostico y
los cambios en el mtodo de conduccin de la vigilancia. Una bsqueda de tales
"artefactos de vigilancia es a menudo el paso inicial para la investigacin de brotes.
Las personas responsables del sistema de vigilancia deben estar conscientes y saber
porque ocurre el subregistro, por ejemplo, casos sintomticos, fuentes de datos
inadecuadas, necesidad de definicin de caso. Para enfermedades notificables las
razones del subregistro pueden incluir: 1) falta de conocimiento de que requiere
reportarse la enfermedad (por ejemplo, ignorar cual enfermedad debe reportarse,
como y/o a quien), 2) actitudes negativas hacia el reporte (tiempo consumido,
dificultad, falta de incentivo, falta de retroalimentacin o desconfianza del gobierno) y
3) malentendidos que ocasionan falta de conocimiento o actitudes negativas
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EPIDEMIOLOGA
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(preocupacin por la confidencialidad, considerar que no reportar no es un problema
serio y percibir que el rea de salud no usa o valora los reportes).
e) V",or !re'(#'Co !o)'#'Co. El valor predictivo se define como la proporcin de
casos reportados que verdaderamente son casos. Tambin puede definirse como la
proporcin de brotes o epidemias reportadas de las que se presentan en ese
momento. Esto es una medicin del valor predictivo del reporte de un caso o una
epidemia reportados de las que se presentan en ese momento. Esto es una medicin
del valor predictivo del reporte de un caso o una epidemia. Requiere forzosamente de
la confirmacin del laboratorio de los casos reportados a travs del sistema. Se mide
el valor predictivo positivo para investigar si el reporte de un caso o un brote o
epidemia rene o no nuestra definicin para un caso verdadero o brote o epidemia
real. Entre ms reporte falsos positivos existan en un sistema de vigilancia menor ser
el valor predictivo.
El valor predictivo positivo es importante porque un valor bajo significa que
a) se estn investigando casos que no son y b) las epidemias pueden identificarse
equivocadamente. nformes de falsos positivos pueden conducir a intervenciones
innecesarias y deteccin de falsas epidemias puede conducir a costosas
investigaciones e inquietud indebida en la comunidad. Un sistema de vigilancia con
bajo predictivo positivo conduce a bsquedas intiles y desperdicio de recursos.
El valor predictivo positivo para un evento de salud est estrechamente relacionado
con la claridad y la especificidad de la definicin de caso. Una buena comunicacin
entre las personas quienes informan los casos y el organismo de recepcin tambin
puede mejorar el valor predictivo positivo. El valor predictivo positivo refleja la
sensibilidad y especificidad de la definicin de caso y la prevalencia de la condicin en
los habitantes. Se puede aumentar el valor predictivo positivo al incrementar la
especificidad y la prevalencia.
f) Re!re)e&#"#'C'". La representativa es la capacidad que tiene el sistema de
vigilancia para describir con exactitud la distribucin de un evento de salud en la
poblacin por las variables epidemiolgicas de tiempo, lugar y persona. La
representatividad es importante para la generalizacin de la informacin. La
representatividad es importante para la generalizacin de la informacin. La
representativa puede ser medida al comparar los datos del sistema de vigilancia con
datos de otra fuente (por ejemplo una encuesta probabilstica). Esto est relacionado
con el subregistro. Valorar la representatividad de un sistema de vigilancia puede
ayudar a identificar sesgos importantes en trminos de poblaciones especficas que
sistemticamente son excluidas por el sistema. Este proceso permite la modificacin
apropiada de la coleccin de datos y la proyeccin ms exacta de la incidencia del
evento de salud en la poblacin blanco.
g) O!or#*&'". La oportunidad es la disponibilidad de los datos del sistema de
vigilancia a tiempo para realizar las intervenciones pertinentes. La oportunidad refleja
el retraso entre las etapas del sistema de vigilancia. Eso incluye no slo el intervalo
entre la ocurrencia del evento y la recepcin del reporte (recoleccin de datos), sino
tambin el tiempo subsecuente que se requiere para identificar un problema o
epidemia (anlisis e interpretacin de los datos) y la retroalimentacin (difusin) para
las medidas de control. La oportunidad est relacionada con la sencillez del sistema de
vigilancia y de la definicin de caso (por ejemplo, si quiere o no pruebas de laboratorio)
y depende tambin de los recursos disponibles. La oportunidad esta en relacin con el
tipo de eventos reportados, para la mayora de las enfermedades crnicas un reporte
ms lento puede ser adecuado. El intervalo generalmente considera primero la
cantidad de tiempo entre el inicio de un evento de salud y el informe de este evento al
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003
EPIDEMIOLOGA
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organismo responsable de salud pblica, para instituir las medidas de prevencin y
control. Otro aspecto de la oportunidad es el tiempo requerido para la identificacin de
las tendencias, los brotes o el efecto de las medidas de control. Con enfermedades
agudas, generalmente se usa el inicio de los sntomas. Algunas veces se usa la fecha
de la exposicin. Con enfermedades crnicas, puede ser ms til considerar el tiempo
que transcurri par realizar el diagnstico, en lugar de calcular la fecha de inicio.
La oportunidad de un sistema de vigilancia debe evaluarse en funcin de la
disponibilidad de la informacin para el control de enfermedades, para las medidas de
control inmediato o para la planificacin de programas a largo plazo. La necesidad de
rapidez de la respuesta en un sistema de vigilancia depende de la naturaleza del
problema de salud pblica bajo vigilancia y los objetivos del sistema. Recientemente,
la tecnologa de la computacin se ha integrado en los sistemas de vigilancia y esto
puede promover la oportunidad.
La eC",*"('B& e, )')#e/" e C'$',"&('" debe dar paso a las propuestas de mejora
de los puntos crticos detectados; este proceso cclico continuo de programacin,
ejecucin, evaluacin y programacin, aplicable a cualquier programa, tiene una
especial trascendencia en los sistemas de vigilancia. En este campo son frecuentes
los cambios en las fuentes de informacin, la incorporacin de nuevos eventos, los
avances tecnolgicos y las situaciones de emergencia, que hacen especialmente el
conocimiento del entorno en que se organiza el sistema. Partiendo del principio de que
la vigilancia en salud pblica debe estar perfectamente adaptada al terreno, a la
situacin concreta de cada pas, regin o localidad, no existe una receta estndar de
mejora. Lo que en algn caso puede significar una lnea de mejora evidente, en algn
otro puede resultar una medida permiciosa. Teniendo este aspecto en consideracin y
supeditando las decisiones al proceso de evaluacin, a continuacin se mencionan
algunas posibles propuestas de mejora de los sistemas de vigilancia:
a) Estimular la toma de conciencia y responsabilidad compartida entre losintegrantes
de la red vigilancia.
b) Simplificar la notificacin y reporte.
c) Mejorar la retroalimentacin del sistema.
d) Usar mtodos y fuentes mltiples.
e) Promover la vigilancia activa.
f) Desarrollar sistemas de vigilancia centinela.
g) Automatizacin del sistema.
h) Capacitacin de recursos humanos.
i) Promover grupos de discusin tcnica.
j) Fomentar la creatividad y el estmulo para el trabajo.
Los elementos clave para el xito de la vigilancia son una buena red local de gente
motivada, un sistema de comunicacin eficiente, una definicin de caso y un
mecanismo de notificacin claro y sencillo, principios de epidemiologa simples, pero
firmes, buena retroalimentacin, repuesta rpida y soporte bsico de laboratorio.
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004
EPIDEMIOLOGA
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Galar(a
TRABA>O APLICATIVO
E2er('('o1:
A partir de las experiencias locales, discuta y complete cada uno de los cuadros
siguientes sobre fuentes de datos para vigilancia, sealando sus usos y limitaciones
principales.
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005
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
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E2er('('o ::
Con el ejemplo del sarampin y con base en los principios discutidos en este mdulo,
indique cules datos seran necesarios para la vigilancia de la tuberculosis, la rabia
humana y la sfilis (excluyendo sfilis congnita) en el nivel local. En general, se
considera que los datos ms importantes para la vigilancia del sarampin son los
siguientes:
Casos, por:
- Edad
- Fecha inicio
- Localidad
- Estado de vacunacin
Defunciones, por:
- Edad
- Fecha ocurrencia
- Localidad
- Estado de vacunacin
Poblacin, por:
- Edad
- rea geogrfica
Medidas de control: Cobertura de vacunacin, por:
- Edad
- rea geogrfica
E2er('('o M:
Con los datos proporcionados en el cuadro de la pgina 37 construya la curva
epidmica correspondiente al ao 2000 en el espacio provisto a continuacin.
Pregunta 1. Cul es la caracterstica de la evolucin temporal de la enfermedad?
Pregunta 2. Cundo considerara que est frente a una epidemia?
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006
EPIDEMIOLOGA
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Pregunta 3. Qu aos considerara epidmicos?
Pregunta 4. Si se aplicara una medida preventiva, qu es lo que esperara?
Pregunta 5. Proponga una definicin de curva epidmica.
E2er('('o 9:
Con los datos proporcionados en el cuadro de la pgina 37 construya el corredor
endmico de la meningitis meningoccica en el pas X para el periodo 1993-1999 en el
espacio previsto a continuacin.
Pregunta 6. Cul es la caracterstica de la evolucin temporal de la enfermedad?
Pregunta 7. Cuntos casos esperara en junio para considerar una situacin de
alarma?
Pregunta 8. Cundo considerara que una medida preventiva ha sido efectiva?
Pregunta 9. Cules son las diferencias entre corredor endmico y curva epidmica?
Pregunta 10. Proponga una definicin de corredor endmico
Pregunta 11. Compare la curva epidmica de meningitis meningoccica en el pas X
en el ao 2000 con el corredor endmico 1993-1999 para la misma enfermedad en la
misma comunidad. Enumere a continuacin sus observaciones y disctalas con su
grupo. Qu tipo de medidas especificas y en qu momento podran haberse tomado?

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007
EPIDEMIOLOGA
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AUTOEVALUACION CAPITULO 17
13 Co& re)!e(#o " ,o) #'!o) e C'$',"&('" #o") )o& Cer"er") eF(e!#o:
a) Vigilancia Pasiva
b) Vigilancia Activa
c) Vigilancia Continua
d) Vigilancia Centinella
:3 Co& re)!e(#o " ," &o#'.'("('B& e (")o) )e4",e ," re)!*e)#" (orre(#"
a) Representa la columna vertebral de los sistemas rutinarios de salud
b) El sistema requiere implementar de manera rpida un conjunto de instrumentos.
c) No es de carcter obligatorio ni est respaldado por la ley.
d) Es un proceso sistemtico que involucra solo a la comunidad.
M3 Se4",e ," re)!*e)#" '&(orre(#": L" &o#'.'("('B& e (")o) #'e&e #re)
(o/!o&e&#e).
a) La unidad que transmite
b) La unidad que controla
c) La unidad que recibe
d) El mecanismo de transmisin
93 Co& re)!e(#o " ,") ("r"(#er)#'(") e ," C",'"('B& e ,o) "#o) e
C'$',"&('" #o") )o& Cer"er") eF(e!#o.
a) Son generados por un proceso continuo de recoleccin de datos sujetos a
cambio.
b) Provienen de diversas fuentes de datos y diversas unidades de notificacin
c) Tienen un flujo bidireccional y son interconectadas
d) Poseen diversos niveles de calidad.
63 Co& re)!e(#o " ,") Nor/") < !ro(e'/'e&#o) e ," OMS !"r" ," C'$',"&('"
#o") )o& .",)") eF(e!#o:
a) Preparacin de modelos de vigilancia
b) Tipos de datos
c) Decisiones recomendadas
d) Razn de la vigilancia
;3 Co& re)!e(#o " ,o) o+2e#'Co) e ," C'$',"&('" #oo) )o& Cer"ero) eF(e!#o
a) Planear los programas de salud
b) nvestigar y controlar las enfermedades
c) Detectar cambios en las tendencias de prevencin
d) Detectar cambios en las prcticas de salud
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019
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
G3 De&#ro e, !r'/er $r*!o e *)o) e C'$',"&('" #o") )o& .",)") eF(e!#o
a) nvestigar y controlar la enfermedades
b) Planear los programas de salud
c) Evaluar las medidas de prevencin y control
d) Estimar la magnitud de los eventos
83 Co& re)!e(#o ", )e$*&o $r*!o e ,o) *)o) e ," C'$',"&('" )e4",e ,"
re)!*e)#" (orre(#".
a) Tiene vnculos con la salud pblica, usando los datos colectados para facilitar la
evaluacin e investigacin de las medidas de prevencin y control.
b) Describe los patrones de ocurrencia de las enfermedades
c) Observa los cambios en los patrones de ocurrencia de los agentes y huspedes
para la presencia de enfermedades
d) dentifica, cuantifica y monitorea las tendencias y patrones de ocurrencia de los
agentes y huspedes para la presencia de enfermedades.
53 Se4",e ," re)!*e)#" .",)" o '&(orre(#" (o& re)!e(#o " ,o) #'!o) e o+2e#o)
+"2o C'$',"&('"
a) Enfermedades
b) Prevenciones
c) Sndromes
d) Factores de riesgo
173 Co& re)!e(#o " ,") E#"!") < "(#'C'"e) +=)'(") e, )')#e/" e C'$',"&('"
#o") )o& Cer"er") eF(e!#o
a) Recoleccin de datos
b) Anlisis de la informacin
c) nterpretacin de las enfermedades
d) Difusin de la informacin
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018
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
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RESUMEN
MARCO CONCEPTUAL.
Es la organizacin de la realidad y la organizacin racional que tiene como objetivo
llegar a las concepciones dominantes en cada tiempo y lugar (PARADGMAS) que son
los lmites implcitos a las preguntas, conceptos y mtodos que se consideran
legtimos.
La epidemiologia moderna, en la estadstica sanitaria y el paradigma miasmtico se
refieren a las emanaciones hediondas de la materia orgnica, en cuanto al tema de la
era epidemiolgica de enfermedades crnicas y paradigma de los factores de riesgo
debemos mencionar conceptos de salud prevalente en un lugar y tiempo acompaada
de cambios.
En cuanto a la biologa humana debemos tener en cuenta a la herencia gentica, los
funcionamientos de los sistemas internos complejos y los procesos de maduracin y
envejecimiento que se basan en el medio fsico, psicolgico y social.
Junto a la organizacin de los sistemas de salud los aspectos preventivos, curativos y
recuperativos son los aspectos claves de este sistema.
Propuesta de Lalonde, es la forma de organizar los sistemas encaminados a los
elemento clave para la presencia o ausencia de enfermedad en la poblacin; la
prestacin de servicios y la inversin en tecnologa y tratamiento mdico no son
suficientes para mejorar el campo de la salud trascendiendo en la esfera individual y
que se proyectan al colectivo social.
Ecoepidemiologa, enfatiza en la interdependencia de los individuos con el contexto,
biolgico, fsico, social, econmico e histrico para exploracin de la causalidad de la
enfermedad en epidemiologa.
Los determinantes de la salud son todos aquellos factores que ejercen influencia
sobre la salud de las personas, actuando e interactuando en diferentes niveles de
organizacin, determinan el estado de salud de la poblacin.
En los determinantes de la salud vamos a encontrar los macrodeterminantes
(Asociados a variables de niveles de grupo "POBLACONES) y los
microdeterminantes (Caractersticas de nivel individual),
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010
EPIDEMIOLOGA
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En los problemas de salud tienen sus determinantes proximales en los estilos de vida
y preferencias individuales, pero tambin tienen sus macrodeterminantes en el nivel de
acceso a servicios bsicos.
La epidemiologa se encarga de vigilar, identificar priorizar, proporcionar evidencia y
evaluar los diferentes problemas, medidas de control, polticas que pueden influenciar
en los cambios sociales y ambientales para sacar conclusiones y estrategias en
cuanto a los problemas.
La complejidad de la salud en Latinoamrica se caracteriza por: Persistencia de
problemas tradicionales, modificaciones de los mismos y la aparicin de nuevos
problemas de salud
Diversas enfermedades infecciosas Han sido Total o parcialmente controladas pero u
importancia es considerable en muchas reas geogrficas. Enfermedades como
Sarampin, paludismo, clera, dengue siguen siendo causas de mortalidad y
morbilidad global
Por otro lado La desnutricin que afecta a millones de personas acompaado de
Cambios en los patrones alimentarios se asocia con mayor riesgo de adquirir
enfermedades crnicas
En Latinoamrica las enfermedades no transmisibles, las lesiones y toxicomanas
tienen mayor relevancia como causas de morbilidad y mortalidad en relacin a las
enfermedades transmisibles
Estas transformaciones son ms complejas en pases no industrializados en los que
existe una profunda desigualdad social. El deterioro de los recursos naturales y
produccin de contaminantes tienen impacto sobre la salud. Un efecto es el
calentamiento global Se est produciendo una redistribucin en las enfermedades
especialmente las transmitidas por vectores a latitudes que antes tenan menor
temperatura
Adems actividades humanas como la ndustrializacin producen cambios en las
condiciones ambientales, calidad del agua, tierra, aire y alimentos produciendo
efectos nocivos sobre la salud.
E&.oI*e e!'e/'o,B$'(o
Es el estudio de la frecuencia y la distribucin de los eventos de salud y de sus
determinantes en las poblaciones humanas, y la aplicacin de este estudio en la
prevencin y control de los problemas de salud.
En el pasado las enfermedades transmisibles eran causas de muerte en el mundo, sin
embargo con el mejoramiento de factores sociales como nutricionales y antibiticos y
vacunas existe en la actualidad el control relativo de las enfermedades.
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011
EPIDEMIOLOGA
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La esperanza de vida ha aumentado por menor mortalidad infantil y la promocin de
salud.
Actualmente las causas ms importantes de muerte son: enfermedades
cardiovasculares, neoplasias malignas; mientras que las enfermedades transmisibles
se han reducido las defunciones. En los pases industrializados persisten
enfermedades transmisibles y desnutricin y aumento de mortalidad por enfermedades
no transmisibles.
El trmino "epidemia se aplica a una frecuencia no habitual de cualquier dao a la
salud transmisible o no. La caracterizacin epidemiolgica de las enfermedades
permite conocer su naturaleza, comportamiento y decidir la respuesta necesaria para
su control. Las enfermerdade3s transmisibles suelen ser agudas y las no transmisibles
suelen ser no crnicas.
E&.oI*e e MOPECE
Se centra en enfermedades agudas transmisibles. En la perspectiva amplia del modelo
de determinantes de la salud se reconoce la naturaleza multicausal de la enfermedad.
Las enfermedades transmisibles tienen un agente etiolgico infeccioso o biolgico y
las no transmisibles un agente no etiolgico
E2e/!,o) )e,e(#o) e e&.er/e"e) (rB&'(") e& ,") (*",e) )e D" e/o)#r"o o
)o)!e(D"o e, !"!e, e *&o o /=) "$e&#e) '&.e(('o)o).
ENFERMEDAD CRNICA AGENTE INFECCIOSOS SOSPEC-ADO
Cncer cervical Virus del papiloma humano
Carcinoma hepatocelular V. De la hepatitis B , C
lcera pptica Helicobacter pylori
Carcinoma gstrico Helicobacter pylori
Enfermedad isqumica coronario Chlamydia pneumoniae
Diabetes mellitus tipo Enterovirus
Artritis reumatoide Mycoplasma
Enfermedad de Crohn Mycobacterium paratuberculosis
Sarcoidosis Virus herpes humano 9
Litiasis renal Nanobacteria
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012
EPIDEMIOLOGA
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En las enfermedades agudas como en las crnicas las caractersticas del husped, su
entorno social y ambiental son determinantes de la produccin o no del dao a la
salud. Los avances en el conocimiento y control han reducido la morbilidad y
mortalidad en todo el mundo sobre todo en pases desarrollados y grupos de riesgo
beneficiados con, los programas de salud pblica. El crecimiento poblacional, la
globalizacin, los viajes, el comercio internacional afectan el riesgo de infeccin y
susceptibilidad de agentes infecciosos
E&.er/e" #r"&)/')'+,e: es cualquier enfermedad por cualquier agente infeccioso
especfico o sus productos txicos, que se manifiesta por la trasmisin de este agente
o sus productos, de un reservorio a un husped susceptible ya sea directamente o
indirectamente.
E&.er/e"e) e/er$e&#e): es una enfermedad transmisible cuya incidencia en
humanos se ha incrementado en los ltimos 25 aos del siglo XX o que amenaza a
incrementarse en el futuro cercano.
E&.er/e"e) e/er$e&#e) "!"re&#e): aumentan como consecuencia de cambios
en nuestra habilidad de detectar el agente que la causa.
E&.er/e"e) e/er$e&#e) re",e): aumenta por cambios en la interaccin de la
poblacin y el ambiente
E&.er/e"e) ree/er$e&#e): enfermedad transmisible previamente conocida que
reaparece como problema de salud pblica, tras una etapa de significativo descenso
de su incidencia y aparente control.
L*$"r:
La localizacin geogrfica de los problemas de salud es fundamental para conocer su
extensin y velocidad de diseminacin. La Unidad Geogrfica puede ser el domicilio, la
calle, el barrio, la localidad, el distrito, etc. El anlisis del lugar en cuanto a sus
caractersticas fsicas y biolgicas permite generar hiptesis sobre posibles factores de
riesgo y de transmisin.
El advenimiento de los Sistemas de nformacin Geogrfica (SG) ofrece la posibilidad
de enriquecer significativamente el tratamiento analtico de la variable lugar. Los
mtodos y tcnicas para el anlisis espacial de datos epidemiolgicos pueden facilitar
la integracin de informacin sobre distintos determinantes de la salud.
Per)o&":
Las caractersticas de la persona permiten identificar la distribucin de las
enfermedades y posibles grupos y factores de riesgo. La variacin de la ocurrencia de
enfermedad puede deberse a diferencias en el nivel de exposicin a factores de
riesgo, a susceptibilidad a los mismos o a una combinacin de ambos.
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013
EPIDEMIOLOGA
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CAUSALIDAD:
El enfoque epidemiolgico considera que la enfermedad en la poblacin:
No ocurre por azar
No se distribuye homogneamente
Tiene factores asociados que para ser causales cumplen con los siguientes
criterios:
1. Temporalidad
2. Fuerza de asociacin
3. Consistencia de la observacin
4. Especificidad de la causa
5. Gradiente biolgico
6. Plausibilidad biolgica
La enfermedad en la poblacin es un fenmeno dinmico y su propagacin depende
de la interaccin entre la exposicin y la susceptibilidad de los individuos y grupos
constituyentes de dicha poblacin. Adems considera que toda causa precede a su
efecto.
Existen 2 modelos de causalidad: Triada Epidemiolgica y Causas Componentes
Tr'"" E!'e/'o,B$'(":
Modelo tradicional de causalidad de las enfermedades transmisibles. En este modelo
se basa la cadena de infeccin.
Los agentes pueden ser infecciosos o no infecciosos. Los agentes no infecciosos
pueden ser qumicos o fsicos. Los factores del husped son los determinan la
exposicin de un individuo. Los factores ambientales engloban el ambiente social,
fsico y biolgico.
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014
EPIDEMIOLOGA
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-ISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
Se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo atreves del tiempo en
ausencia de intervencin. El proceso se inicia con la exposicin de un husped
susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidad o la
muerte.
Hay dos periodos el pre patognico y el patognico. El primero de ellos antes de la
enfermedad (interaccin del agente, el ambiente y husped); el segundo muestra
cambios que presenta el husped una vez realizado un estimulo efectivo.
-or'Jo&#e C,&'(o: marca el momento en que la enfermedad es aparentemente
clnico.
Las actividades de atencin primaria se desarrollan en el periodo pre patognico,
estn destinadas al fomento a la salud y la proteccin especfica.
Prevencin secundaria: diagnostico precoz y tratamiento temprano.
Prevencin terciaria: enfoque en la prevencin.
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015
EPIDEMIOLOGA
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ENFERMEDADES TRANSMISIBLES
Per'oo e ,"#e&('": tiempo que transcurre desde la infeccin hasta que la persona
se vuelve infecciosa.
Per'oo e '&(*+"('B&: tiempo que transcurre desde la infeccin hasta la
presentacin de sntomas.
ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES
Per'oo e ,"#e&('": periodo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad sub
clnica hasta la presentacin de sntomas.
SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIN
Los agentes se pueden dividirse en: biolgicos, que son organismos vivos que pueden
producir infecciones. No biolgicos que pueden ser fsicos y qumicos.
A&#'$e&'('": Habilidad de un agente microbiano para producir inmunidad.
-*%)!e: persona, animal vivo que permiten normalmente sobrevivir y alojar
un agente infeccioso.
I&.e(('B&: Entrada, desarrollo y multiplicacin de agente infeccioso en un ser
humano o animal vivo.
E,e/e&#o !"#B$e&o: Agente que causa una enfermedad
I&.e(#'C'": Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y
multiplicarse dentro del husped
P"#o$e&'('": Es la Capacidad de un agente infeccioso de producir
enfermedad en personas infectadas
I&.e(('B& I&"!"re&#e: Es la presencia de un agente infeccioso en un husped
sin que aparezcan signos o sntomas clnicos manifiestos
Por#"or: es una persona o animal, aparentemente sano de esa enfermedad,
que no presenta enfermedad clnica aparente, que alberga ese agente
infeccioso y que puede servir de fuente de contagio.
Peroo e '&(*+"('B&: es el intervalo de tiempo entre la invasin por un
agente infeccioso y la aparicin de los primeros signos o sntomas de la
enfermedad.
V'r*,e&('": Capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales
Es el nmero de casos graves y fatales en proporcin al # total de casos aparentes
Le#",'": Describe la gravedad de una epidemia
Nmero de casos fatales en proporcin al nmero total de casos aparente.
La diferencia entre patogenicidad, virulencia, y letalidad puede ser atendida por medio
de esquema de espectro de gravedad de la enfermedad infecciosa.
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016
EPIDEMIOLOGA
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Re)erCor'o.- Son nichos naturales especficos, donde los grmenes, patgenos o no,
habitan, se multiplican y se mantienen en estos.
T'!o) e Re)erCor'o:
Re)erCor'o e "$e&#e) I&.e(('o)o): Ej.- el ser humano, animal, artrpodo, planta,
suelo o materia inanimada
Re)erCor'o) -*/"&o): En donde el ser humano constituye un reservorio debido a
que es un portador de una enfermedad (como las ETS).
Re)erCor'o) eF#r"-D*/"&o): Los animales pueden ser infectados y a la vez servir
como reservorio para varias enfermedades en el ser humano. Ej.: Peste. Leptospirosis,
etc.
Hoo&o)'): Es una infeccin o enfermedad infecciosa transmisible que en condiciones
naturales, ocurre entre los animales vertebrados y el hombre.
Per'oo e #r"&)/')'+','" es el intervalo de tiempo donde el agente infeccioso
puede ser transmitido directa o indirectamente. De forma directa a travs derociado
de gotillas de aspersin al toser, estornudar, escupir hablar o cantar, y por contacto
directo. Y de modo indirecto mediante vehculos de transmisin o fmites, por
intermedio de un vector, o a travs del aire.
PreCe&('B&: medidas que se deben realizar para proteger de las enfermedades a los
seres humanos o animales. Pueden ser independientes de las destinadas al control de
las enfermedades. Ejemplo: vacunacin.
Tr"&)/')'B& e "$e&#e) '&.e(('o)o): cualquier mecanismo en virtud del cual un
agente infeccioso se propaga de una fuente o reservorio a una persona.
Ve(#or: un organismo que transmite los microorganismos de las enfermedades de
personas o animales infectados a personas o animales sanos. Ejemplo: mosquito.
V'r*): es un agente gentico que no posee metabolismo ni organizacin celular.
Contiene toda la informacin necesaria para su ciclo reproductor, pero necesita otras
clulas vivas para conseguirlo. Los virus pueden actuar de dos formas distintas:
Reproducindose en el interior de la clula infectada, utilizando todo el material y la
maquinaria de la clula hospedante.
Unindose al material gentico de la clula en la que se aloja y produciendo cambios
genticos en ella.
MEDICIONES DE SALUD Y ENFERMEDAD EN LA POBLACIN
CENSOS NACIONALES
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017
EPIDEMIOLOGA
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Son acciones de proteccin y promocin de la salud que permiten la prevencin y el
control de la enfermedad en la poblacin mediante la recoleccin de datos, estimacin
de indicadores, evidencia, patrones y tendencia.
La /e'('B& es el procedimiento que aplica una escala estndar a una variable o a un
conjunto de valores en una misma poblacin o en poblaciones diferentes.
INDICADORES
I&'("ore) e )",*: Valoran funcin o discapacidad, ocurrencia de
enfermedad o muerte, recursos y desempeo de los servicios de salud
I&'("ore) e )",* .*&('o&",: mpacto de los problemas de salud en la vida
diaria
I&'("ore) e /or+','": Frecuencia del problemas de salud especficos
I&'("ore) e /or#",'" $e&er",: Comparan el nivel general de salud e
identificar causas
I&'("ore) )erC'('o e )",*: nsumos y servicios
Los indicadores nos proporcionan:
Disponibilidad de datos (Fuentes OPS)
Caractersticas relevantes de la poblacin (Variables)
Datos cualitativos y cuantitativos "materia prima
ENFOXUE EPIDEMIOLGICO
Observacin de los fenmenos de salud y enfermedad en la poblacin
Cuantificacin de estos en frecuencias y distribuciones
Anlisis de las frecuencias y distribuciones de la salud y sus determinantes
Definicin de cursos de accin apropiados
TIPOS DE DATOS Y SU TABULACIN
De.'&'('B& e VARIABLE: Cualquier caracterstica o atributo que puede asumir
valores diferentes. Pueden ser:
V. C*",'#"#'C" (Atributos o propiedades)
V. C*"&#'#"#'C" (Atributo, se mide en nmeros), se dividen en:
o V. D')(re#") o ')(o&#'&*")E asumen valores enteros.
o V. Co&#'&*")E valores decimales.
=ariale 9ominal: Tiene categoras a las que se les asignan nombres que no
tienen ningn orden entre ellos. E2. (gnero, estado civil, grupo sanguneo)
=ariale (rdinal: Aquella cuyas categoras tienen un orden, aunque las
diferencias entre ellas pueden no ser iguales. E2. (estadios de un cncer)
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029
EPIDEMIOLOGA
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=ariale de $ntervalo: Tiene distancias iguales entre sus valores y una
caracterstica fundamental. E2. (temperatura corporal)
=ariale "roporcional o de Ra0n: Tiene intervalos iguales entre valores y
punto de origen 0. E2. (el peso, la altura)
PRESENTACIN GROFICA DE LOS DATOS
V"r'"+,e) C*",'#"#'C") < C*"&#'#"#'C") D')(re#")
Se lo realiza a travs de:
Diagramas de barras
Grfico de sectores
C*"&#'#"#'C") Co&#'&*")
Se lo realiza a travs de:
Histograma
Polgono de frecuencia
Ojiva porcentual
Corredor o canal endmico
MEDIDAS DE RESUMEN DE UNA DISTRIBUCIN
V"r'"+,e) C*",'#"#'C")
Proporcin, Porcentaje, la Razn y las Tasas
V"r'"+,e) C*"&#'#"#'C")
13 Me'") e Te&e&('" Ce&#r",: Moda, Mediana, Media o promedio
a) 8odo o moda: valor que ms se repite.
b) 8ediana: valor que ocupa la posicin central de una serie.
c) 8edia o promedio aritmtico: valor que se obtiene sumando los valores
de todas las observaciones y dividiendo el resultado entre el nmero de
observaciones.
:3 Me'") e D')!er)'B&: Rango, Desviacin estndar, Varianza
a) Rango o amplitud: es la diferencia entre el valor mximo y el valor mnimo
de una serie de datos.
b) =arian0a ( &
4
): mide la desviacin promedio de los valores individuales con
respecto a la media.
c) 1esviacin estndar (1%): es la raz cuadrada de la varianza. Junto con la
media permite describir la distribucin de la variable
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028
EPIDEMIOLOGA
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CUANTILES
Valores que ocupan una determinada posicin en funcin de la cantidad de partes
iguales en que se ha dividido una serie ordenada de datos.
"ercentiles: divisin de una serie en 100 partes
1eciles: divisin de una serie en 10 partes iguales
Cuintiles: divisin de una serie en 5 partes iguales
Cuartiles: divisin de una serie en 4 partes iguales
MEDIDAS DE FRECUENCIA
"roailidad: Nmero de eventos que ocurren dentro de un nmero de
eventos posibles.
Tasa: Medida de la rapidez de cambio de un fenmeno dinmico por unidad de
poblacin y de tiempo.
"revalencia: Medida del nmero total de casos existentes, de una enfermedad
en un punto o periodo de tiempo y en una poblacin determinados.
$ncidencia: Medida del nmero de casos nuevos, de una enfermedad
originados de una poblacin en riesgo de padecerla, durante un periodo de
tiempo determinado.
8edidas de morilidad: prevalencia N incidencia.
OTRAS MEDIDAS DE MORBILIDAD
Tasa de ata.ue de la enfermedad: 9e e.presa como un :!
Tasa de ata.ue secundario: Evala la efectividad de las medidas de control
de un brote, expresa el nmero de casos de una enfermedad que aparecen
dentro del perodo de incubacin.
MEDIDAS DE MORTALIDAD
o Recuento de las defunciones: para grupos especficos segn sexo, edad,
grupos de enfermedades.
o Tasas: ndicadores de mortalidad referidos a grupos de poblacin especficos.
o Tasa de letalidad: Proporcin de casos fatales entre el total de casos.
o 1istriucin proporcional: Segn alguna caracterstica, indica cmo se
distribuyen los casos o muertes.
8edidas de prevalencia- incidencia / mortalidad: Permiten describir perfiles de
salud de la poblacin, tiles para el anlisis de la situacin de salud.
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020
EPIDEMIOLOGA
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COMPARACIN DE LA FRECUENCIA DE ENFERMEDAD Y MEDIDAS DE
ASOCIACIN
Ge&er"('B& e -IPTESIS: Generacin de explicaciones tentativas, suposiciones,
pronsticos, relacin causa-efecto.
MEDIDAS DE ASOCIACIN: Relacin de dependencia estadstica entre dos o ms
eventos.
%stadstica. Relacin de dependencia entre variables.
%pidemiologa. Establece una relacin de causa-efecto.
FACTOR DE RIESGO: Atributo que incrementa la probabilidad de ocurrencia de una
enfermedad.
ESTADSTICA INFERENCIAL
Estima la probabilidad de que una conclusin acerca de la poblacin de referencia sea
correcta o verosmil. Explora una posible asociacin entre exposicin y enfermedad a
travs de tres elementos que son:
Dos grupos comparables de la poblacin
Una medida de la variable exposicin para cada grupo
Una medida de la variable enfermedad en cada grupo
LA PRUEBA C-I CUADRADO: Es la comparacin de dos proporciones.
MEDIDAS DE LA FUERHA DE ASOCIACIN
RIESGO ABSOLUTO 1RA3: Mide la incidencia de enfermedad u otro evento de
inters en la poblacin o grupo poblacional y cuantifica la probabilidad de experimentar
dicha enfermedad o evento.
DISEQOS DE ESTUDIOS: Permite observar cuando existe una asociacin entre la
exposicin a un factor y el desarrollo subsecuente de una enfermedad.
RIESGO RELATIVO 1RR3: Es una ra0n de incidencias que demuestra el cociente
entre la incidencia de enfermedad en los e3puestos y los no e3puestos al factor de
riesgo.
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021
EPIDEMIOLOGA
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RRU1 Ausencia de asociacin entre exposicin y enfermedad
Riesgo de enfermar es similar
RR ^1 Mayor riesgo en los expuestos
Exposicin est asociada a la enfermedad
Es un factor de riesgo
RR\1 Menor riesgo en los expuestos
Exposicin est asociada a la enfermedad
Es un factor protector
INTERVALOS DE CONFIANHA PARA PROMEDIOS Y PROPORCIONES
EL ERROR ESTONDAR: Es una expresin de la variabilidad entre los individuos en
las muestras de la poblacin. Representa la desviacin estndar de una distribucin
de muestras repetidas de la misma poblacin.
DISEQO CASO-CONTROL: Permite obtener una medida denominada razn de
posibilidades, anloga al riesgo relativo, que estima el exceso de riesgo.
ODDS RATIO: Mide la probabilidad de que ocurra un evento dividida entre la
probabilidad de que no ocurra, razn de probabilidades complementarias!
MEDIDAS DE IMPACTO POTENCIAL
RIESGOS ATRIBUIBLES 1RA3: Es la magnitud absoluta de incidencia de enfermedad
que se atribuye a la exposicin.
FRACCIONES ATRIBUIBLES. Se basa en:
Riesgos atriuiles
<raccin atriuile en la polacin- cuantifica el exceso de riesgo de enfermar.
<raccin atriuile en e3puestos- riesgo atribuible en expuestos expresado en
porcentaje.
EPIDEMIOLOGA DE CAMPO
Se basa en la aplicacin de los principios y mtodos de la investigacin
epidemiolgica para el estudio de problemas de salud inesperados.
Deben y pueden ser aplicados para:
dentificar las posibles razones por las cuales las medidas de control de
enfermedad puestas en marcha no estn siendo efectivas.
La investigacin epidemiolgica de campo debe asegurar un adecuado balance
entre :
La necesidad de responder de manera rpida
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022
EPIDEMIOLOGA
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La necesidad de responder de manera tcnicamente apropiada
El beneficio en salud pblica de la investigacin epidemiolgica de campo solo
puede conseguirse si los recursos epidemiolgicos se movilizan en forma
rpida.
El beneficio en salud pblica de la investigacin de campo no podra ser
conseguido sin aplicar principios de epidemiologia simples pero
metodolgicamente firmes y slidos
CONGLOMERADO: Es la agregacin inusual, real o aparente, de eventos de salud
que estn agrupados en tiempo y/o en espacio, en una cantidad que se cree o se
supone es mayor a la que cabria esperar por azar.
En teora La expresin inicial de un brote, en la prctica una forma de vigilar la
ocurrencia de posibles brotes subsecuentes en la poblacin.
BROTE: Es el aumento inusual en el nmero de casos o dos o ms casos
relacionados epidemiolgicamente, de aparicin sbita y diseminacin localizada en
un espacio especifico
En teora, La expresin inicial de una epidemia, en la prctica es la actividad
bsica de los sistemas de vigilancia
EPIDEMIA: Es la ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con
una incidencia mayor a la esperada para un rea geogrfica y periodo determinados.
CARACTERIHAR EL BROTE EN TIEMPOE ESPACIO Y PERSONA
En el tiempo el instrumento bsico es la curva epidmica, el cual vamos ver la
duracin del brote, definir su naturaleza y periodo probable de exposicin. La duracin
va a depender de velocidad del brote, tamao de la poblacin susceptible, la
intensidad de explosin, el periodo de incubacin, la efectividad de las medidas de
control.
Existe dos tipos de epidemias ; epidemias de fuente comn y la prolongada en la
cual la primera tiene dos subtipos, la puntual que es la exposicin simultnea a la
fuente comn ocurre en un periodo usualmente breve y la continua que tiene la
duracin de la exposicin a la fuente comn se prolonga.
El perodo de incubacin mnima se resta de la fecha de ocurrencia del primer caso del
brote, y el perodo de la incubacin mxima se resta de la fecha de ocurrencia del
ltimo caso del brote; la diferencia de estas mediciones representa el perodo probable
de exposicin al agente causal.
Estos mtodos son tiles en una exposicin colectiva a una fuente puntual y nica,
una situacin muy frecuente, pero se dificulta si hay casos secundarios o perodos de
incubacin cortos.
ESPACIO 1LUGAR3
mplica describir la distribucin geogrfica o espacial de los casos, a partir de las
respectivas tasas de ataque. La distribucin espacial de casos puede ser descrita en
funcin a diversas caractersticas que se consideran relevantes para documentar la
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023
EPIDEMIOLOGA
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extensin geogrfica del brote, as como para esclarecer su etiologa, exposicin y
propagacin.
Dependiendo de las circunstancias propias de cada brote, las caractersticas
espaciales que se deben considerar pueden comprender la localidad de ocurrencias
de los casos, rea de residencia, local de trabajo, posicin relativa con respecto a
elementos geogrficos de referencia (ros, vertederos, rellenos sanitarios, etc.) la
distancia relativa a los servicios de salud, etc.
La informacin antes descrita puede ser presentada en grficos, cuadros y mapas,
siendo ms adecuados los ltimos.
V"r'"+,e Per)o&".
Distribucin de los casos segn caractersticas relevantes de los individuos,
principalmente edad y sexo.
Ge&er"r D'!B#e)') < "o!#"r /e'") e (o&#ro, '&/e'"#o.
Fase de sntesis a partir de la evidencia disponible:
$nformacin mdica general.
Enfermedades y daos a la salud que podran estar causando el brote.
$nformacin epidemiolgica
Tiempo, espacio y persona en que ocurre el brote.
Con la informacin previa se crea hiptesis, es decir conjeturas plausibles sobre 3
grandes aspectos:
F*e&#e probable del agente causal del brote.
Moo de trasmisin probable del brote.
EF!o)'('B& asociada a mayor riesgo de enfermedad.
Evaluar la hiptesis aplicando mtodos:
Ni las enfermedades ni las epidemias se producen al azar
El epidemilogo necesita comparar grupos de poblacin
Detectar las causas que incrementan el riesgo
Ventajas y desventajas para ejecutar un estudio epidemiolgico:
Durante un brote obtener todo la informacin necesaria sobre los casos
Acceder a individuos sanos (CONTROLES) en bsqueda de casos
Los resultados de un brote traern beneficios inmediatos y concretos a la
comunidad
ESTUDIO CASO CONTROL
Carcter explorativo
Completa hallazgos de la investigacin
Aporta respuestas relevantes para el control del brote
En un brote
Oportuno control del brote en la comunidad
/ni)ersidad Central del Ecuador
024
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
ESTUDIO DE CO-ORTES
Un estudio de cohortes se realiza en situaciones en las cuales es posible identificar a
toda la poblacin potencialmente o implicada en un evento de exposicin. Eje:
cuarteles, escuelas, conventos, actividades sociales.
El estudio de cohortes estudia la comparacin de la tasa de ataque entre expuestos y
no expuestos.
IMPLEMENTAR LAS MEDIDAS DE CONTROL ESPECFICAS
En los estudios analticos hay que revisar la evidencia disponible, incluyendo, el brote
en tiempo, espacio y persona con evaluacin preliminar de resultados, aplicacin de
medidas de control inmediatas.
EVALUAR LA EFICACIA DE LAS MEDIDAS DE CONTROL
Luego de la implementacin de las medidas de control hay que continuar observando
las caractersticas del brote en tiempo, espacio, persona.
Las caractersticas clnicas y epidemiolgicas pueden presentar modificaciones
sbitas.
PREPARAR UN INFORME TKCNICO DE INVESTIGACIN DE CAPO
Se debe generar un informe que detalle lo que se realizo en la investigacin de campo,
en un estudio que sintetice la informacin, y se recomienda seguir el siguiente formato:
ntroduccin y antecedentes justificacin materiales y mtodos, resultados, discusin,
recomendaciones, medidas de control y referencias.
VIGILANCIA EN LA SALUD PBLICA
El sistema de vigilancia tiene una capacidad funcional para la recogida y el anlisis de
datos, as como la oportuna distribucin de la informacin derivada de esos datos a
personas que pueden llevar a cabo actividades de prevencin y control efectivas.
Tiene como responsabilidad el proceso de observacin, anlisis sistemtico y
constante de los eventos en salud, el cual sustenta, la orientacin, planificacin,
ejecucin, seguimiento y evolucin de la prctica que pueden modificar o incidir en la
situacin de salud de una comunidad.
El contexto en el que funciona un sistema de vigilancia, en trminos prcticos, est
formado por tres mbitos: la poblacin, la red de servicios de atencin de la salud y la
autoridad de la salud pblica
Un aspecto relacionado con el funcionamiento de los sistemas de vigilancia en el
terreno es la seleccin racional de los eventos de salud a ser vigilados. Las etapas
bsicas de la vigilancia son 4 y cada una tiene actividades y responsabilidades
especficas dentro del sistema una parte importante antes de llevar a cabo las etapas
/ni)ersidad Central del Ecuador
025
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
de vigilancia es la definicin del problema a vigilar, para lo cual la autoridad nacional
definir de acuerdo a la normativa vigente y las condiciones particulares de la zona
geogrfica, el evento de salud sujeta a vigilancia
Corredor endmico para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual"
de un evento debemos conocer cul es la "frecuencia esperada" del mismo para la
poblacin de inters en el tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los
corredores endmicos. stos consisten en grficos elaborados a partir de la frecuencia
del evento en estudio de por lo menos 5 aos endmicos. En lneas generales,
diremos que para elaborar un corredor endmico recolectamos la frecuencia de casos
de la patologa en estudio en cada semana epidemiolgica o mes (segn la patologa
de la cual se trate) de los ltimos 5 aos endmicos.
Atributivos fundamentales son caractersticas que afectan la operacin, la calidad y el
uso de un sistema de vigilancia en salud pblica
El anlisis de informacin involucra un proceso de descripcin y comparacin de datos
con relacin a caractersticas y atributos de tiempo, lugar y persona, e incluye los
diferentes niveles organizativos del sistema de salud.
La curva epid8mica es la representacin grfica de las frecuencias diarias, semanales
o mensuales de la enfermedad en un eje de coordenadas y tiene usualmente
distribucin asimtrica mientras que el corredor end8mico es una representacin
grfica de las frecuencias de la enfermedad en un eje de coordenadas, que resume las
frecuencias de la enfermedad en el periodo de un ao y se basa en la observacin de
la misma en aos previos y secuenciales.
Para la elaboracin de un corredor endmico se requiere contar con las frecuencias
semanales o mensuales de la enfermedad correspondiente a una serie de siete o ms
aos.
CUESTONARO DE REVSN
/ni)ersidad Central del Ecuador
026
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
CuDl es la propuesta de Lalonde
aD "a 9or8a en que se or2ani@an los siste8as son innecesarios
5D "a 9or8a en que de=an de or2ani@ar los siste8as no son el ele8ento
clave 3ara la 3resencia o ausencia de en9er8edad
cD "a 9or8a en que se or2ani@an los siste8as o se de=an de or2ani@ar son
el ele8ento clave 3ara la 3resencia o ausencia de en9er8edad en la
3o5laci6n
El estilo de )ida comprende
aD Todas las si2uientes
5D )artici3aci6n la5oral
cD actividades recreativas
dD 3atrones de consu8o
eD Nin2una
Indi%ue %ue comprende la or!ani(aci$n de sistemas de salud
aD $s3ectos 3reventivos
5D as3ectos curativos
cD $s3ectos recu3erativos
dD Todos los anteriores
El am&iente tiene los si!uientes componentes
aD Todas las si2uientes
5D Medio 9isico
cD Medio 3sicol62ico
dD Medio social
eD Nin2una de las anteriores
GCuDl de estas dimensiones es incorrecta para inte!rarla al eno%ue
epidemiol$!icoH
/ni)ersidad Central del Ecuador
027
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
aD +ocioecon68ico.
5D <u8anitario.
cD !iol62ico.
dD )ol:tico.
eD Todas las anteriores.
SeEale cual de los si!uientes son macro determinantes de la salud
aD Educaci6n
5D E83leo
cD ,ivienda
dD In9or8aci6n
eD Todos los anteriores
SeEale cual de las si!uientes determinantes pertenecen a Inluencias
comunitarias ' soporte social:
aD )resi6n de 2ru3o7 In8unidad de 8asa
5D !. Co>esi6n ; con9ian@a sociales
cD Redes de so3orte social7 varia5les de inte2raci6n social
dD Inversi6n en el ca3ital social
eD Todas
9D Nin2una
Indi%ue cual de las si!uientes eIercen un papel determinante en pro&lemas de
salud:
aD Conducta del individuo7 creencias
5D ,alores7 5a2a=e >ist6rico
cD )erce3ci6n del 8undo ; ca3acidad de co8unicaci6n
dD Me85rec:a a clu5es7 redes de a8istades
/ni)ersidad Central del Ecuador
039
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
eD Nin2una
La pro)isi$n de ser)icios de inmuni(aci$n ' de planiicaci$n amiliar as" como
los pro!ramas de pre)enci$n ' control de enermedades contri&u'en a:
aD Me=orar la eF3ectativa ; calidad de vida de las 3o5laciones
5D Dis8inuir los in2resos ; recursos de cada 3o5laci6n
cD E=ercen 3resi6n de 2ru3o ; en las actividades sociales
dD a ; c
eD Todas
9D Nin2una
Como pueden di)idirse los a!entes:
aD Qu:8icos ; %:sicos.
5D Qu:8icos ; 8or9ol62icos
cD !iol62icos ; no 5iol62icos
dD Nin2una de las anteriores.
Indi%ue el nom&re del a!ente %ue causa enermedad 4
aD <u?s3ed
5D )ersona
cD Ele8ento 5iol62ico
dD )at62eno
La ;a&ilidad para producir inmunidad se denomina:
aD $nti2enicidad
5D In9ecci6n
cD )ro3iedad intr:nseca
dD $2ente 5iol62ico
Los a!entes no &iol$!icos se di)iden en:
aD Qu:8icos ; 9:sicos.
5D !iol62icos ; no 5iol62icos
cD Qu:8icos ; 5iol62icos
dD Nin2una de las anteriores
/ni)ersidad Central del Ecuador
038
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
Indi%ue un eIemplo de a!ente no &iol$!ico ="sico:
aD )esticidas
5D )roto@oarios
cD ,irus
dD Radiaciones
Los tipos de inmunidad son:
a. $ctiva ; )asiva
5. $ctiva ; Natural
c. $ctiva ; $rti9icial
d. Cl:nica ; activa
e. todas las anteriores
Indi%ue de %ue es un actor determ"nate la proporci$n de suscepti&ilidad en una
po&laci$n.
9. incidencia de in8unidad ; 9actores econ68icos
2. 3revalencia de a2entes a2ravantes
>. Todas las anteriores
i. incidencia de la in9ecci6n ; en9er8edad
=. nada de lo anterior
Determine Ju, es el periodo de transmisi&ilidad o ineccioso
aD Intervalo de tie83o durante el cual el a2ente in9eccioso 3uede ser
trans9erido indirecta8ente de una 3ersona a otra.
5D Intervalo de tie83o durante el cual el a2ente in9eccioso 3uede ser
trans9erido directa o indirecta8ente de una 3ersona in9ectada a otra
3ersona7 de ani8al in9ectado a un >u8ano7 o de >u8ano in9ectado a un
ani8al. inclu;endo artr63odos.
/ni)ersidad Central del Ecuador
030
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
cD Intervalo de tie83o durante el cual el a2ente in9eccioso 3uede ser
trans9erido directa o indirecta8ente de una 3ersona in9ectada a otra
3ersona7 de ani8al in9ectado a un >u8ano7 o de >u8ano in9ectado a un
ani8al. EFclu;endo artr63odos.
dD Nin2una
0+eRale cuSles son los 8odos de trans8isi6nT
aD Trans8isi6n directa
5D Trans8isi6n indirecta
cD )or 8edio de un vector o a trav?s del aire
dD $ ;5
eD Todas
Indique a que corres3onde la trans8isi6n directa4
aD Rociado de 2otillas de as3ersi6n en las con=untivas al estornudar
5D Rociado de 2otillas de as3ersi6n en las 8e85ranas 8ucosas de nari@ ;
5oca al toser
cD Tener relaciones seFuales
dD $7 5 ; c
eD $ ; 5
El )eriodo de latencia es4
aD Es el intervalo de tie83o que transcurra desde que se 3roduce la
in9ecci6n >asta que la 3ersona se vuelve in9ecciosa
5D Es el intervalo de tie83o que transcurra de la en9er8edad
cD el intervalo de tie83o que el 3aciente va a la cl:nica
dD Es el intervalo de tie83o que transcurra desde que se 3roduce la
in9ecci6n >asta que la 3ersona se vuelve no in9ecciosa
GJu, es )irulenciaH
a+ Es descri5ir la 2ravedad de una en9er8edad
*+ Es descri5ir la 2ravedad de una e3ide8ia
/ni)ersidad Central del Ecuador
031
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
!+ Ca3acidad de un a2ente in9eccioso de 3roducir casos 2raves ; 9atales
d+ Nin2una de las anteriores
GPara %u, se emplea la letalidadH
aD Descri5ir 9recuencia de una en9er8edad
5D Descri5ir 9recuencia de 8or5ilidad
cD Descri5ir la 2ravedad de una e3ide8ia
dD Nin2una de las anteriores
GCuDles de los si!uientes actores condicionan la capacidad de un a!ente
&iol$!ico de inducir enermedadH
aD "a es3eci9icidad del >u?s3ed ; su 3ato2enicidad
5D "a ca3acidad de so5revivir ; 3er8anecer in9ectante 9uera del >u?s3ed
cD Todas las anteriores
dD Nin2una de las anteriores
"a ca3acidad de un a2ente in9eccioso de 3roducir en9er8edad en una 3ersona
in9ectada se deno8ina4
aD )ato2enicidad
5D In8uno2enicidad
cD In9ectividad
dD ,irulencia
eD $nti2enicidad
E" TERCER )$+O EN "$ IN,E+TI#$CIN DE C$M)O E+4
aD De9inici6n de caso
5D !Asqueda activa de casos
cD Caracter:sticas del 5rote de la en9er8edad
/ni)ersidad Central del Ecuador
032
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
dD Nin2una de las anteriores
eD Todas las anteriores
CUU" DE "$+ +I#UIENTE+ CONDICIONE+ +E CUM)"EN $" RE$"IV$R "$
DE%INICIN O)ER$CION$" DE UN C$+O4
aD E3ide8iol62icos
5D Inclusi6n
cD Inclusi6n ; EFclusi6n
dD Todas son verdaderas
eD todas son verdaderas nin2una es verdadera
I<DIJ/E C/KL DE LOS SIG/IE<TES CRITERIOS SE DE?E< C/MPLIR E< LA
DE=I<ICI>< OPERACIO<AL DE /< CASO:
aD Criterios cl:nicos
5D Criterios e3ide8iol62icos
cD Criterios de la5oratorio
dD Todas son verdaderas
eD nin2una de las anteriores es verdaderas
GC/KL ES LA CARACTERSTICA DE /< EST/DIO J/E SE E<C/E<TRE E<
=ASE I<ICIALH
aD De9ine alta es3eci9icidad del caso
5D Cosos verdadera8ente asociados con el 5rote
cD De9ine alta sensi5ilidad del caso
dD Todas las anteriores
eD Nin2una de las anteriores
GC/KL ES LA CARACTERSTICA DE /< EST/DIO J/E SE E<C/E<TRE E< =ASE
AVA<BADAH
/ni)ersidad Central del Ecuador
033
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
aD Detecta 3osi5les caos de en9er8edad en una 3o5laci6n
5D De9ine alta sensi5ilidad del caso
cD +olo casos que ten2an la 8a;or 3ro5a5ilidad de estar verdadera8ente
asociados con el 5rote
dD Todas las anteriores
eD Nin2una de las anteriores
EL I<STR/ME<TO ?KSICO PARA CARACTERIBAR /< ?ROTE E< TIEMPO ES4
aD Curva e3id?8ica
5D !Asqueda activa de casos
cD Caracter:sticas del 5rote de la en9er8edad
dD Nin2una de las anteriores
eD Todas las anteriores
SELALE LA D/RACI>< DE /< ?ROTE O EPIDEMIA DEPE<DE DE :
aD "a velocidad del 5rote
5D Ta8aRo de la 3o5laci6n susce3ti5le
cD EF3osici6n
dD )eriodo de incu5aci6n
eD Todas son verdaderas
GC/KLES SO< LAS CARACTERSTICAS RELEVA<TES PARA DOC/ME<TAR LA EMTE<SI><
GEOGRK=ICA DE /< ?ROTEH
aD Etiolo2:a7 de9inici6n7 allana8iento
5D Etiolo2:a
cD Etiolo2:a7 eF3osici6n7 3ro3a2aci6n
dD )ro3a2aci6n7 allana8iento7 >acina8iento
eD )ro3a2aci6n7 etiolo2:a.
SELALE LAS CARACTERSTICAS RELEVA<TES TPICAS PARA LA VARIA?LE PERSO<A.
a. "u2ar de 3rocedencia.
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034
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
5. +ituaci6n econ68ica.
c. Edad.
d. +eFo.
e. C ; D son correctas.
I<DIJ/E LAS =/E<TES DE EVIDE<CIA A PARTIR DE LAS C/ALES SE GE<ERA< ;IP>TESIS
N SE ADOPTA< MEDIDAS DE CO<TROL I<MEDIATO.
a. "a in9or8aci6n 8?dica 2eneral.
5. In9or8aci6n e3ide8iol62ica descri3tiva.
c. Investi2aci6n e3ide8iol62ica de ca83o.
d. $ ; 5 son correctas.
e. Nin2una es correcta.
SELALE LA I<=ORMACI>< J/E <OS ?RI<DA LA I<=ORMACI>< EPIDEMIOL>GICA
DESCRIPTIVA.
a. El tie83o en el que ocurre el 5rote.
5. El es3acio donde acurre el 5rote.
c. "as 3ersonas en la que ocurre el 5rote.
d. +olo $ ; C son correcta.
e. Todas son correctas.
LA =/E<TE ES:
a. )ro5a5le a2ente causal del 5rote.
5. Trans8isi6n 3ro5a5le del 5rote.
c. Ries2o de en9er8ar.
d. +e asociada a 8a;or ries2o de en9er8edad.
e. Nin2uno de los anteriores.
SELALE A J/E DE?E< ESTK< DIRIGIDAS LAS MEDIDAS DE CO<TROL I<MEDIATO:
a. "a 9uente.
5. El 8odo.
c. "a eF3osici6n.
d. $ ; 5 son correctas
e. Todas son correctas.
DETERMI<E C/ALES SO< LAS VE<TAOAS DE /< EST/DIO EPIDEMIOL>GICO A<ALTICOH
aD No se lo2ra o5tener in9or8aci6n necesaria de los casos
5D Usa controles de la vecindad de los casos
cD No se o5tiene 5ene9icios in8ediatos
dD Osa los casos del 5rote co8o re9erencia
DETERMI<E COMO SE ESTA?LECE LA E=ICACIA DE LAS MEDIDAS
aD Cuando la 3ro3orci6n entre 3ersonas vacunadas ; no vacunadas es la 8is8a
5D Co83arando los resultados o5tenidos con los es3erados en cada una de ellas
cD "a 9recuendcia con que se de5e a3licar la 8edida
dD Todas las anteriores
eD Non2una de las anteriores
/ni)ersidad Central del Ecuador
035
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
I<DIJ/E C/A<DO LA PROPORCI>< DE CASOS E<TRE PERSO<AS VAC/<ADAS N <O
VAC/<ADAS ES LA MISMAS
aD "a e9icacia es del 100P
5D "a e9icacia es del -.P
cD "a e9icacia es del .0P
dD "a e9icacia nula o del 0P
eD Nin2una de las anteriores
+EW$"E "O+ CONDICION$NTE+ DE "$ %$CTI!I"ID$D O)ER$CION$" DE "$+ MEDID$+
aD "a eFtensi6n ; or2ani@aci6n de los servicios de salud
5D El valor o costo de la 8edida que se 3retende a3licar
cD El ti3o ; la cantidad de 3ersonal que se requiere
dD "a ace3ta5ilidad de la 3o5laci6n
eD Todas las anteriores
I<DIJ/E LOS <IVELES ?KSICOS DE PREVE<CI><:
aD )ri8ordial ; 3ri8aria
5D +ecundaria
cD Terciaria
dD Todas las anteriores
eD Nin2una de las anteriores
C/KL DE LAS SIG/IE<TES MEDIDAS DE PREVE<CI>< SE DIRIGE< A LA DESTR/CCI>< DEL
AGE<TE:
aD Qui8iotera3ia
5D Evitar que el a2ua loa ali8entos ; el suelo sean conta8inados con eFcretas
>u8anas
cD Evitar el contacto >u?s3ed-a2ente
dD Nin2una de las anteriores
eD Todas las anteriores
/ni)ersidad Central del Ecuador
036
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
LAS MEDIDAS DE CO<TROL DIRIGIDAS A LOS RESERVORIOS A<IMALES SO<:
aD In8uni@aci6n de ani8ales salva=es ; 8ascotas contra la ra5ia
5D Desin9ecci6n de Sreas conta8inadas con >eces de aves ; 8urci?la2os
cD Trata8iento de torres de en9ria8iento ; 8Squinas de aire acondicionado
dD Nin2una de las anteriores
eD a ; c
SELALE LAS MEDIDAS DE PREVE<CI>< N CO<TROL DIRIGIDAS A LA VA DE
TRA<SMISI><:
aD In8uni@aci6n 3ara evitar el estado de 3ortador
5D Evitar que el a2ua7 los ali8entos ; el suelo sean conta8inados con eFcretas
>u8anas ; ani8ales
cD Qui8iotera3ia
dD Interru83ir la trans8isi6n a trav?s de vectores o >u?s3edes inter8ediarios
eD 5 ; d
I<DIJ/E LAS MEDIDAS PARA I<TERR/MPIR EL CICLO DE VIDA DEL AGE<TE TRA<SMITIDO
POR VECTORES:
aD Evitar el contacto ente el vector ; el su=eto in9ectado
5D $isla8iento ; cuarentena
cD )revenir la in9ecci6n del vector con el a2ente
dD a ; c
eD Nin2una de las anteriores
SELALE LAS MEDIDAS PARA PREVE<IR LA I<TROD/CCI>< N PARA CO<TROLAR LA
PROPAGACI>< DE LA BOO<OSIS:
aD Trata8iento o eli8inaci6n de ani8ales en9er8os
/ni)ersidad Central del Ecuador
037
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
5D Evitar el contacto entre los ani8ales en9er8os ; el individuo
cD Esterili@aci6n de 3roductos ani8ales dis3uestos al consu8o >u8ano
dD Eli8inaci6n de roedores do8?sticos
eD Todas las anteriores
C/KL DE LOS SIG/IE<TES ES /< EOEMPLO DE PREVE<CI>< PRIMORDIAL
a. Uso de 3reservativos
5. Detecci6n ; trata8iento del cSncer
c. Medidas contra los e9ectos 8undiales de la conta8inaci6n at8os9?rica
d. todas las anteriores
e. Nin2una de las anteriores
EL CO<CEPTO DE BOO<OSIS ES
aD En9er8edad que a9ecta a ani8ales ; 3uede ser trans8itida al >o85re
5D )ro5le8as en la ca3a de o@ono
cD )ro5le8as del 8edio a85iente
dD Todas
eD Nin2una
EL CO<TROL DE SALIDA DEL AGE<TE POR J/P VA ESPEC=ICA ;A SIDO MKS DI=CIL DE
CO<TROLAR
aD ,:a res3iratoria
5D ,:a di2estiva
cD ,:a 3ercutSnea
dD ,:a trans3lacentaria
/ni)ersidad Central del Ecuador
049
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
eD Nin2una
I<DIJ/E LA ETIOLOGIA DE LAS E<=ERMEDADES DEGE<ERATIVAS
CRO<ICAS:
aD %actor 2en?tico.
5D Malos >S5itos.
cD Mala ali8entaci6n.
dD Todas las anteriores.
eD Nin2una de las anteriores.
LAS E<=ERMEDADES DEGE<ERATIVAS CR><ICAS:
aD )ueden inca3acitar total o 3arcial8ente a un 3aciente.
5D Tienen cura.
cD "a >e3atitis $ es la de 8Ss incidencia en nuestro 3a:s.
dD "a recu3eraci6n del 3aciente es rS3ida ; co83leta.
eD No son de i83ortancia cl:nica.
DETERMI<E LA CA/SA DE LACRECIE<TE I<CIDE<CIA DE E<=ERMEDADES
DEGE<ERATIVAS CRO<ICAS:
aD El consu8o de ali8entos trans2?nicos.
5D Ca85ios sociales ; econ68icos que >an 8odi9icado el estilo de vida de la
3o5laci6n.
cD Mutaciones 2en?ticas.
dD Ca85ios en la ca3a de o@ono.
eD $u8ento de la conta8inaci6n a85iental.
C/AL DE LAS SIG/IE<TES ES /<A E<=ERMEDAD DEGE<ERATIVA CRO<ICA
<O TRA<SMISI?LE:
aD ,I<
5D <e3atitis
cD $teroesclerosis
dD In9arto $2udo de Miocardio
/ni)ersidad Central del Ecuador
048
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
eD In9ecci6n de ,:as Urinarias.
I<DIJ/E LA IMPORTA<CIA DE LAS E<=ERMEDADES DEGE<ERATIVAS
CRO<ICAS E< EL SISTEMA DE SAL/D:
aD El 2ran nA8ero de casos a9ectados.
5D +u creciente contri5uci6n a la 8ortalidad 2eneral.
cD Elevado costo del trata8iento.
dD Todas las anteriores
eD Nin2una de las anteriores
SELALE /<A E<=ERMEDAD DEGE<ERATIVA CRO<ICA J/E TE<GA C/RA N
REMISIO< COMPLETA:
aD Dia5etes Melllitus.
5D $rterioesclerosis
cD Esclerosis MAlti3le
dD Todas las anteriores
eD nin2una de las anteriores.
EL =ACTOR GE<PTICO ES EL /<ICO DESE<CADE<A<TE ETIOLOGICO DE:
aD $l@>ei8er
5D Dia5etes Mellitus
cD Isque8ia Cardiaca
dD Osteo3orosis
eD Cirrosis
C/AL ES EL PRI<CIPAL MECA<ISMO DE I<CAPACITACIO< DE LAS
E<=ERMEDADES DEGE<ERATIVAS CRO<ICAS
aD De3resi6n del siste8a in8unol62ico
5D Insu9iciencia renal7 res3iratoria7 ; cardiaca
cD El desequili5rio en la re2eneraci6n celular.
dD Todas las anteriores
/ni)ersidad Central del Ecuador
040
EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
eD Nin2una de las anteriores
DETERMI<E LOS PRO?LEMAS J/E IMPLICA< LAS E<=ERMEDADES
DEGE<ERATIVAS CRO<ICAS:
aD $lto costo del trata8iento de9initivo
5D Inca3acitaci6n la5oral tanto del 3aciente co8o de los 9a8iliares.
cD Di9icultad del 3aciente 3ara acceder a los servicios de salud
dD Todas las anteriores
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
BBLOGRAFA
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/ni)ersidad Central del Ecuador
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EPIDEMIOLOGA
Dr. Enri%ue Moreta
Galar(a
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E3ide8iolo2:a LDr. Xuan<. XaraM Mar del )lata7 20017 3. .1-'0
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3lanillas de cSlculo. Rev )ana8 +alud )A5lica ---Y .4 .--
(. internet-2oo2le4ZZZ.saludca3ital.2ov.coGsitiosGvi2ilanciasalud
3u5licaG3a2inasGde9ault.as3F
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