REVISIN

Efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica en el dao cerebral adquirido (I): atencin, velocidad de procesamiento, memoria y lenguaje
David de Norea, Marcos Ros-Lago, Igor Bombn-Gonzlez, Ignacio Snchez-Cubillo, Alberto Garca-Molina, Javier Tirapu-Ustrroz

Introduccin. Las consecuencias del dao cerebral adquirido incluyen alteraciones en el funcionamiento cognitivo, emocional y conductual de las personas afectadas. La neuropsicologa proporciona tcnicas que permiten tratar dichas alteraciones; de ah la importancia de establecer cules, de entre todas las herramientas disponibles, son las ms ecaces para este objetivo. Desarrollo. El presente artculo revisa los estudios existentes sobre efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica, centrndose en aquellas reas y procesos cognitivos alterados con ms frecuencia. El n ltimo del artculo es servir de gua y orientar la rehabilitacin neuropsicolgica de estos pacientes a partir de las evidencias ms slidas existentes en la literatura, especialmente en procesos como la atencin y la heminegligencia, la memoria y el lenguaje. Conclusin. Existen evidencias sucientes para recomendar la rehabilitacin neuropsicolgica de los procesos antes sealados en poblacin con dao cerebral adquirido. Palabras clave. Atencin. Dao cerebral adquirido. Efectividad. Heminegligencia. Lenguaje. Memoria. Rehabilitacin neuropsicolgica. Velocidad de procesamiento.

Introduccin
El trmino dao cerebral adquirido (DCA) se reere a una lesin de un cerebro que hasta el momento haba tenido un desarrollo normal. Independientemente de su causa traumatismo craneoenceflico, accidentes cerebrovasculares isqumicos o hemorrgicos, tumores cerebrales, anoxia e hipoxia, encefalitis de diversa etiologa, etc., el DCA tiene como consecuencia fundamental la prdida de funciones cerebrales previamente desarrolladas que implican al sistema motor y sensorial, el funcionamiento cognitivo, las habilidades comunicativas y la capacidad para regular la conducta y las emociones [1,2]. As, una caracterstica frecuente en los pacientes con DCA es la prdida de la independencia funcional en relacin con el estado premrbido, derivando en una situacin de discapacidad, con la consiguiente sobrecarga de su entorno ms prximo, habitualmente, el sistema familiar [3]. En el caso del DCA infantil, la discapacidad resultante puede manifestarse aos despus de la lesin [4]. La riqueza de esta fenomenologa puede describirse de acuerdo con los modelos actuales de salud y bienestar, como el de funcionamiento, discapacidad y salud de la Organizacin Mundial de la

Salud [5], que no slo hace referencia a la presencia o ausencia de una patologa, sino a las consecuencias de sta sobre el nivel de funcionamiento del paciente, en relacin consigo mismo, su entorno y su posicin en la sociedad. As, el impacto del DCA debe analizarse de acuerdo con cuatro niveles: patologa, dcit, actividad (antes denominado discapacidad) y participacin (antes minusvala) [6]. La ecacia de la intervencin en estos niveles est an por determinar, especialmente en el caso de la rehabilitacin de los dcit cognitivos generados por el DCA. La dicultad para alcanzar conclusiones ables basadas en la evidencia se debe en gran medida a una serie de limitaciones conceptuales y metodolgicas inherentes a la prctica de la rehabilitacin neuropsicolgica (RN). La primera de estas grandes limitaciones es la propia concepcin de qu es RN y, por ende, la metodologa de trabajo. Ya a mediados del siglo , Buteld y Zangwill [7] sealaron las tres estrategias bsicas empleadas en la RN: Restitucin o restauracin: se basa en la estimulacin y ejercicio reiterado de la funcin decitaria (perdida o disminuida). Compensacin: se reere al apoyo o empleo de otras funciones cognitivas preservadas para la

Red Menni de Servicios de Atencin al Dao Cerebral; Hospital Beata Mara Ana; Madrid (D. de Norea, M. Ros-Lago). Departamento de Psicologa Bsica II; UNED; Madrid (M. Ros-Lago). Unidad de Investigacin Proyecto Alzheimer; Fundacin CIEN-Fundacin Reina Sofa; Madrid (M. Ros-Lago). Reintegra: Centro de Rehabilitacin Neurolgica; Oviedo (I. Bombn-Gonzlez). Fundacin Reintegra; Oviedo (I. Bombn-Gonzlez). Universidad de Oviedo; Centro de Investigacin Biomdica en Red de Salud Mental, CIBERSAM (I. Bombn-Gonzlez). Red Menni de Servicios de Atencin al Dao Cerebral; Hospital Aita Menni; Bilbao (I. Snchez-Cubillo). Institut Universitari de Neuroreha bilitaci Guttmann-UAB; Badalona, Barcelona (A. Garca-Molina). Clnica Ubarmin; Pamplona, Navarra (J. Tirapu-Ustrroz). Correspondencia: Dr. David de Norea Martnez. Unidad de Dao Cerebral. Hospital Beata Mara Ana. Vaqueras, 7. E-28007 Madrid. Fax: +34 915 743 575. E-mail: danomart78@gmail.com Aceptado tras revisin externa: 03.09.10. Cmo citar este artculo: De Norea D, Ros-Lago M, Bombn-Gonzlez I, SnchezCubillo I, Garca-Molina A, Tirapu-Ustrroz J. Efectividad de la rehabilitacin neuropsicolgica en el dao cerebral adquirido (I): atencin, velocidad de procesamiento, memoria y lenguaje. Rev Neurol 2010; 51: 687-98. 2010 Revista de Neurologa

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ejecucin de la tarea que principalmente se realizaba con la funcin alterada. Sustitucin: se reere al empleo de ayudas o mecanismos externos para el desarrollo ecaz de la tarea. A da de hoy, todas las deniciones de RN [8-11] coinciden en sealar la utilizacin conjunta de estas tres estrategias clsicas, orientadas no slo a la mejora del funcionamiento cognitivo, sino tambin al objetivo ms global y complejo de conseguir que el sujeto retome sus actividades cotidianas de la forma ms productiva y satisfactoria posible. Al revisar diferentes estudios sobre ecacia de la rehabilitacin, no todos los trabajos muestran el mismo grado de evidencia. As, los diferentes estudios se pueden clasicar segn tres grados de anlisis basado en la evidencia [12]: estudios de clase I, que son aqullos con una mayor abilidad, ya que siguen un diseo a modo de ensayo clnico, de tipo prospectivo, e incluyen un grupo control aleatorizado; estudios de clase II, que estudian de forma normalmente retrospectiva los cambios experimentados en un grupo que ha recibido tratamiento, frente a otro que no, o frente a s mismo en un perodo sin tratamiento; y de clase III, cuya evidencia es menos reproducible, al tratarse de estudios de caso nico, o estudios sin grupo control. La cantidad y calidad de la evidencia presente en estos estudios determinan el tipo de recomendacin que se establece para cada procedimiento de intervencin. Cappa et al [13] proponen tres niveles: la recomendacin tipo A establece que la tcnica revisada es efectiva y se fundamenta en un estudio convincente de clase I o en al menos dos estudios bien diseados de clase II; la recomendacin tipo B indica que es probablemente efectiva y requiere al menos un estudio clase II y evidencia slida de clase III; por ltimo, la tipo C (posiblemente efectiva) se basa al menos en dos estudios convincentes de clase III. En el presente artculo, se revisa la ecacia de la RN en adultos, centrndonos en tres de los procesos ms frecuentemente afectados tras el DCA [14]: la atencin, la memoria y el lenguaje.

de ejercicios y actividades que supuestamente ponen en marcha componentes atencionales. Su objetivo es restaurar los mecanismos afectados por la lesin u optimizar su rendimiento. Este enfoque exige una evaluacin precisa de la atencin de acuerdo con un modelo terico de referencia [1820]. Buenos ejemplos de este tipo de programas son los propuestos por Sohlberg y Mateer [19] y por Ben Yishay et al [21]. Por otro lado, los abordajes que persiguen la compensacin de las dicultades atencionales van dirigidos a que el paciente aprenda o reaprenda a realizar actividades funcionales signicativas para su vida cotidiana, aunque la atencin no mejore de forma especca [22-25].

Entrenamiento directo de la atencin (restauracin de la funcin)

Este enfoque est basado en el dcit [22] y, siguiendo un modelo terico de referencia, se entrenan componentes como la atencin sostenida, dividida, el cambio atencional, la velocidad de procesamiento y la bsqueda de estmulos frente a distractores. Habitualmente no se evala su efectividad con medidas de rendimiento en la vida cotidiana, sino mediante tests neuropsicolgicos con validez ecolgica cuestionable [26,27]. En general, se propone que se empleen distintos tipos de estmulos organizados de manera jerrquica, en diferentes actividades, y que se considere la frecuencia de sesiones. En la actualidad existe un claro acuerdo en que todo ello ha de acompaarse de aspectos no relacionados directamente con la atencin, como la supervisin y el feedback permanentes por parte del terapeuta, as como del uso del refuerzo contingente y del entrenamiento en estrategias [8]. En el caso de la atencin, es importante distinguir entre las fases aguda y postaguda del dao cerebral [12,13]. En la fase aguda, diversos estudios convergen al sealar la ausencia de un impacto de la rehabilitacin atencional especca en la mejora del paciente [28]. En el estudio de Sturm y Willmes [29] se pone de evidencia una leve mejora en atencin selectiva, pero nicamente en pacientes con lesin hemisfrica izquierda. En cuanto a la fase postaguda, la mayora de los trabajos muestran un efecto que, aunque pequeo, es benecioso para el paciente. Los abordajes son diversos y abarcan desde el entrenamiento directo con programas como el Attention Process Training [19] hasta los que plantean el uso del ordenador para trabajar componentes especcos [30]. La restauracin de la funcin puede ser efectiva slo en pacientes moderados y leves [31], si bien algunos trabajos muestran la presencia de

Efectividad de la rehabilitacin de la atencin

La atencin es un prerrequisito para el establecimiento de nuevos aprendizajes tras la lesin y parece ser un buen predictor de retorno al trabajo e incorporacin en actividades de la vida cotidiana [1517]. En general, los abordajes para la restauracin de la atencin se han basado en la prctica repetida

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avances en pacientes moderados y graves [32]. La generalizacin de los aprendizajes suele ser muy pequea, aunque algunos autores encuentran una mejora extensible a otros procesos, como la memoria operativa [30], otros sistemas de memoria y la inteligencia [33]. En cualquier caso, los programas rehabilitadores que abordan desde diferentes enfoques el tratamiento del paciente (enfoque multidimensional) han mostrado una mayor efectividad [34]. La mayora de las comparaciones realizadas entre medidas pre y postratamiento muestra con claridad los cambios producidos como consecuencia de la intervencin. Sin embargo, estos cambios pueden deberse en algunos casos a la prctica en una serie de tareas y no a la recuperacin de la atencin especcamente [22,23]. En cualquier caso, el entrenamiento de la atencin (restauracin) es superior a la estimulacin inespecca tras el DCA durante la fase postaguda. Estas intervenciones deben incluir un entrenamiento de complejidad creciente, con diferentes estmulos, y modalidades sensoriales [12,35]. Todo ello ha de ir acompaado de una supervisin cercana por parte del terapeuta del rendimiento del paciente, aportando feedback y mostrando posibles estrategias para la mejora.

dicultades de tipo ejecutivo [25,40-42]. Otro ejemplo de ello es el estudio de Wilson y Robertson [42], en el que se reduca el nmero de errores durante la lectura mediante procedimientos personalizados dirigidos a potenciar el control voluntario de la atencin; o el estudio de Butler y Copeland [40], donde se usaron estrategias metacognitivas en combinacin con entrenamiento directo en atencin. La efectividad de estos tratamientos est probada, si bien no existe generalizacin de los aprendizajes. Hay que sealar, en cualquier caso, que los pacientes ms graves, con problemas de atencin dividida, no se benecian del control verbal de la conducta, siendo necesario en esos casos emplear un modelado sin instrucciones verbales [43].

Recomendaciones para la rehabilitacin neuropsicolgica de la atencin

No existe evidencia suciente para realizar una recomendacin nica sobre las estrategias que se deben utilizar. Existen evidencias de que diferentes formas de intervencin pueden ser tiles para minimizar el impacto de la lesin, observndose mejoras tanto con los enfoques restauradores (tamaos del efecto pequeos) como con las aproximaciones compensatorias (tamaos del efecto medios y grandes) [23]. Durante la fase aguda, la evidencia es insuciente para distinguir los efectos de la intervencin cognitiva de los propios de la recuperacin espontnea en pacientes con traumatismo craneoenceflico y accidentes cerebrovasculares moderados y graves [35]. Por el contrario, durante la fase postaguda, existen evidencias de clase I que avalan la efectividad de las intervenciones, lo que lleva a hacer una recomendacin de tipo A [35]. En cuanto a los componentes cognitivos objeto de tratamiento, parece que la rehabilitacin es ms efectiva en los componentes ms complejos de la atencin y en actividades funcionales. Adems, cabe destacar la siguiente distincin [22]: las actividades funcionales que pueden controlarse voluntariamente y con implicacin de atencin por parte del sujeto han de ser trabajadas mediante el entrenamiento especco en esa actividad funcional. Por el contrario, los componentes involuntarios de la atencin son tratados con mayor efectividad mediante intervenciones dirigidas a reducir el dcit (restauracin). An no se dispone de evidencias sucientes que avalen la presencia de una generalizacin de la mejora atencional a otras reas cognitivas. Ahora bien, algunos trabajos bien diseados sugieren que el entrenamiento de la atencin puede relacionarse

Compensacin de la funcin
De entre el abanico de tcnicas compensatorias disponibles, algunas de ellas comunes a la rehabilitacin de otros procesos, destacan el entrenamiento en habilidades especcas y el entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dicultades atencionales. Entrenamiento en habilidades especcas El entrenamiento de la atencin parece ser ms efectivo cuando implica entrenamiento en diferentes tareas funcionales [22,23]. Diversos trabajos muestran evidencias sobre la capacidad de los pacientes con dicultades atencionales para aprender destrezas como conducir [24], habilidades acadmicas [36] y actividades vocacionales [37]. No obstante, estos efectos son especcos para las tareas entrenadas. Entrenamiento en estrategias metacognitivas para manejar las dicultades atencionales Aqu se incluye un conjunto de herramientas cognitivas y conductuales cuyo objetivo es que el paciente interiorice una serie de estrategias tiles para controlar y supervisar su atencin [10,38]. Un buen ejemplo de ello es el entrenamiento en autoinstrucciones verbales [39] empleado frecuentemente en

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con la mejora que muestran los pacientes en el funcionamiento cotidiano, sirviendo, adems, como un buen marcador del pronstico del paciente [12]. Otro punto de vista es el de Lincoln et al [44].

Heminegligencia
La heminegligencia (o negligencia unilateral izquierda) suele cursar con falta de conciencia del dcit (anosognosia), y su presencia ms all de la fase aguda se asocia a un mal pronstico a largo plazo [35,45,46]. Para su rehabilitacin se ha propuesto un amplio abanico de abordajes, que se recogen en una tabla [35].

Recomendaciones para rehabilitacin neuropsicolgica de la heminegligencia

La rehabilitacin de la inatencin espacial parece posible, y se ha mostrado incluso una cierta generalizacin a situaciones de la vida cotidiana, destacando el rastreo visual, el entrenamiento en activacin de miembros y el entrenamiento en atencin sostenida [75]. Los enfoques combinados parecen mostrar resultados signicativos [76-79]. As, las diferentes revisiones sealan la importancia de trabajar estas dicultades mediante entrenamiento en rastreo visual, integrando aspectos visuoespaciomotores en el tratamiento (recomendacin tipo A) [35]. Para actividades como la lectura, la copia de dibujos y descripcin de guras se sugiere una recomendacin tipo B. En este mismo nivel se encuentra la estimulacin multisensorial, as como el videofeedback. Por ltimo, el uso de prismas en las gafas y el entrenamiento en otros mecanismos atencionales (atencin sostenida y alerta) obtienen una recomendacin tipo C.

con el objetivo de mejorar el control voluntario de la atencin aceleraba, adems, los tiempos de lectura de textos. Por otra parte, algunos autores sealan que el aumento de la velocidad de procesamiento tras una lesin no es muy robusto y su recuperacin es limitada [8,30,35]. Por ejemplo, el estudio de Ponsford et al [8] se centr en la recuperacin de este mecanismo durante la fase aguda tras la lesin, no hallndose mejora por encima de la recuperacin espontnea. Con un punto de vista compensatorio, el programa de presin del tiempo de Fassoti et al [25] se diriga a minimizar el impacto de la presin del tiempo sobre el rendimiento en la tarea mediante el uso de autoinstrucciones destinadas a reducir la sobrecarga de informacin. Se trata de un entrenamiento con un cierto impacto en la vida cotidiana, pero que no mejora los mecanismos cognitivos subyacentes.

Efectividad de la rehabilitacin de la memoria

Los problemas de memoria y aprendizaje de nueva informacin son una de las secuelas ms frecuentes tras DCA, constituyendo una de las principales fuentes de malestar entre familiares y cuidadores y un indicador de mal pronstico para el proceso rehabilitador en general [81]. La RN de la memoria comprende un amplio abanico de objetivos: minimizar el impacto que tienen los problemas de memoria sobre la vida cotidiana, facilitar el aprendizaje especco de habilidades e informacin tiles para el paciente y aprender el uso de ayudas externas, como agendas u ordenadores, son algunos de los objetivos posibles [12]. Como se expone ms adelante, los distintos estudios se han centrado principalmente en el uso de estrategias compensatorias. Entre el conjunto de tcnicas disponibles para la rehabilitacin de la memoria se distinguen tres tipos de abordajes [82]: las tcnicas sin ayudas externas, el uso de ayudas externas no electrnicas y el uso de la tecnologa electrnica.

Velocidad de procesamiento
El trmino velocidad en el procesamiento de informacin puede denirse como la suma de los tiempos en los que se percibe una informacin, se procesa, y se prepara y ejecuta una respuesta [80]. En cuanto a su posible recuperacin tras el DCA, se ha observado una mejora en la velocidad de procesamiento y la atencin selectiva en pacientes con lesin vascular tratados con tareas de ordenador durante tres semanas [29], si bien con escasa generalizacin. Cabe sealar un mayor benecio de la terapia en aquellos pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo. De igual modo, Wilson y Robertson [42] mostraron que la intervencin individualizada

Tcnicas sin ayudas externas

stas comprenden un amplio abanico de procedimientos dirigidos a que el paciente con problemas de memoria adquiera habilidades especcas o informacin til para su vida cotidiana, o que aplique estrategias internas, previamente entrenadas con el terapeuta, en diferentes situaciones. Entre estas ltimas se encuentran, por ejemplo, el uso de imgenes mentales, la organizacin semntica del material que debe aprenderse o el repaso de la informacin. Nu-

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Tabla. Intervenciones en la rehabilitacin de la heminegligencia. Intervencin Rastreo visual Uso de claves espaciales y visuomotoras Movimiento de los miembros superiores en el hemicampo inatento Guas/claves visuales junto con estmulos mviles Uso de videofeedback Feedback visuomotor Entrenamiento en componentes atencionales especcos Estimulacin multisensorial: estimulacin vestibular con agua fra, estimulacin elctrica transcutnea, uso de vibradores en msculos del cuello Cambios posturales y orientacin del tronco Uso de prismas pticos, desviados varios grados hacia la derecha Uso forzado del ojo o hemicampo visual izquierdo Uso de programas de ordenador Aparato vibrador en el lado izquierdo que el paciente ha de pulsar cuando emita ruido (neglect alert device) Refs. [31,47-49,77] [50-52] [53,79] [54-56] [58] [59] [60,71] Muestra efectos transitorios mientras dura la estimulacin Mejora el rendimiento tanto en pruebas de evaluacin como en la vida cotidiana Utilidad signicativa, pero limitada en el tiempo Trabajos recientes muestran ausencia de efectividad [57] Observaciones Efectivo por s solo. No est claro si se generaliza a otras tareas no trabajadas

[61-63]

[64] [65,66] [68,69] [70,71] [73,74] Salvo excepciones [72], se ha mostrado inefectivo Permite incorporar un control voluntario de la atencin y el uso de estrategias metacognitivas Utilidad signicativa, pero transitoria. Un estudio mostr mantenimiento a largo plazo [67]

merosos estudios de clase I, II y III [83-86] han avalado su utilidad para la optimizacin del aprendizaje y posterior recuerdo, encontrando especialmente efectivas las que incorporan el uso de imaginera visual. No obstante, su utilidad suele limitarse a pacientes con dicultades leves y moderadas. En estos casos, los efectos sobre la vida cotidiana son positivos, pero poco generalizables a los aprendizajes que no hayan sido entrenados por el terapeuta [35]. En cuanto al aprendizaje de nuevas habilidades o informacin relevante, uno de los procedimientos ms estudiados ha sido el aprendizaje sin errores [87]. Dicha tcnica se fundamenta en el empleo de un sistema de aprendizaje preservado (memoria implcita) para compensar la afectacin de la memoria explcita (semntica y episdica). Varios estudios de clase III [88-90] avalan su efectividad incluso con los pacientes ms graves [90]. No obstante, su utilidad se limita al aprendizaje de informacin concreta o habilidades altamente especcas,

como asociaciones cara-nombre o recorridos frecuentes, no existiendo indicios de que mejoren los problemas de memoria subyacentes.

Tcnicas con ayudas externas no electrnicas

Las tcnicas con ayudas externas no electrnicas consisten en el uso de agendas, cuadernos de notas, listas, etiquetas o sealizaciones, diarios, calendarios y otras herramientas para reducir el impacto de los dcit de memoria sobre la vida cotidiana del paciente (sustitucin). La utilidad de estas tcnicas ha sido investigada en varios estudios de clase III [91-93]. En stos se demuestra que los pacientes entrenados en el uso de una agenda, incluso los ms crnicos, presentan menos fallos de memoria en su vida diaria. Cuando, adems de la agenda, se utilizan autoinstrucciones durante el entrenamiento, los pacientes emplean con mayor ecacia esta tcnica, la mantienen durante ms tiempo y reeren una ma-

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yor satisfaccin y un menor nmero de fallos de memoria en su vida diaria [93]. La efectividad de estas tcnicas ha sido puesta en duda por algunos autores [94], al no mejorar las alteraciones subyacentes y depender su utilidad de factores como la gravedad, la presencia de problemas ejecutivos, las preferencias o el apoyo del entorno familiar.

Recomendaciones para la rehabilitacin neuropsicolgica de la memoria

Las evidencias halladas hasta la fecha sugieren que el entrenamiento en estrategias compensatorias internas es efectivo en pacientes con problemas leves de memoria (grado A). No obstante, se trata de un abordaje con grandes limitaciones, ya que los pacientes que pueden beneciarse son aqullos con un grado elevado de independencia funcional, buena conciencia de los dcit y una adecuada motivacin hacia el tratamiento; en denitiva, slo una pequea proporcin de los pacientes con DCA [11,35]. En segundo lugar, el uso de ayudas externas no electrnicas, adems de ampliamente extendidas en la RN, son posiblemente efectivas (grado C), especialmente si se acompaan de entrenamiento en autoinstrucciones. Un aspecto que queda todava por esclarecer es si los pacientes ms graves pueden beneciarse de estas ltimas tcnicas, ya que, por un lado, la mayora de estos estudios se ha desarrollado con pacientes leves y moderados, y, por otro, requiere cierto grado de de preservacin de la memoria y las funciones ejecutivas para garantizar el aprendizaje de su manejo y su uso mnimamente autnomo. En tercer lugar, el uso de dispositivos electrnicos ha mostrado ser efectivo (grado B) a la hora de reducir el impacto de las alteraciones de memoria sobre la vida cotidiana. Por ltimo, las intervenciones especcas, como el aprendizaje sin errores, dirigidas ms a facilitar la adquisicin de habilidades o conocimientos concretos que a mejorar el funcionamiento general de la memoria, parecen ser tiles (grado B) en pacientes moderados y graves, en los cuales la aplicacin de otras estrategias se encuentra muy limitada. Uno de los aspectos ms discutidos en la rehabilitacin de la memoria es si es posible la recuperacin de la funcin tras el dao cerebral o si el esfuerzo teraputico debe centrarse en la adquisicin de estrategias compensatorias. Un estudio reciente sugiere que variables como la cronicidad, la conciencia de los dcit y la capacidad intelectual previa condicionan el grado de recuperacin [103]. Por otra parte, la ausencia de mejoras observables en el nivel de dcit no signica necesariamente que no exista una mejora en los aspectos funcionales de la memoria, y viceversa [104]. Sin haberse cerrado denitivamente el debate, la bibliografa parece indicar que la restauracin de la memoria, mediante la prctica repetida de ejercicios o por otros procedimientos, no es efectiva [83, 105,106]. No obstante, algunos estudios reeren cierta recuperacin de las funciones mnsicas, aunque de un alcance muy limitado [95,107,108].

Ayudas electrnicas
Las ayudas electrnicas comprenden el uso de dispositivos como ordenadores, buscas, agendas electrnicas, telfonos mviles o grabadoras de voz (sustitucin). El progresivo aumento de la disponibilidad y variedad de estos dispositivos, as como su bajo coste, contrasta con el reducido nmero de estudios que valoran su efectividad [35]. En uno de los estudios ms citados, se valor la utilidad de un busca programado externamente (Neuropage) en una amplia poblacin de pacientes con problemas de memoria y funciones ejecutivas [95]. Mediante el aparato, los pacientes reciban frecuentes mensajes de texto que les instaban a realizar diferentes actividades cotidianas. Tras el entrenamiento, los pacientes fueron capaces de iniciar y completar muchas ms actividades, y estos benecios se mantuvieron incluso semanas despus de abandonar el busca. Posteriores estudios en esta misma lnea han demostrado la efectividad de una agenda electrnica interactiva tipo PDA, con conexin continua con el ordenador del terapeuta [96]. En denitiva, estas ayudas han mostrado su utilidad en pacientes con alteraciones ejecutivas y de memoria moderadas y graves, si bien requieren la supervisin constante de una tercera persona (cuidador o terapeuta). Otras tecnologas utilizadas en la rehabilitacin de la memoria son los ordenadores (restauracin). Varios estudios [82,97,98] han valorado la utilidad de programas de entrenamiento en memoria asistidos por ordenador con el objetivo de restaurar aspectos especcos de la funcin. Los resultados indican que su efectividad se limita a pacientes leves y a las actividades trabajadas, sin generalizarse a otros aspectos de la memoria. El uso de entornos de realidad virtual ha sido tambin investigado por algunos estudios de clase III, que demostraron mejoras limitadas a componentes especcos de memoria (por ejemplo, memoria espacial), as como a procesos no directamente relacionados, como la atencin o la velocidad de procesamiento [99,100]. Otras de las tecnologas evaluadas, con resultados positivos, si bien hasta la fecha provisionales, son las grabadoras de voz [101] y los telfonos mviles [102].

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Efectividad de la rehabilitacin del lenguaje

La intervencin en las alteraciones del lenguaje y del habla resultantes del DCA es el rea con mayor tradicin dentro de la RN y ha generado una gran cantidad de investigaciones desde la Segunda Guerra Mundial [108]. Las primeras aproximaciones a la valoracin de la ecacia de la rehabilitacin de la afasia comparaban el rendimiento lingstico de una misma muestra pre y postratamiento. Los resultados pusieron de relieve mejoras en las habilidades comunicativas al menos en una proporcin variable (entre el 50-80%) de la muestra tratada [7,109-111]. Sin embargo, estos estudios tempranos adolecen de la limitacin metodolgica de no controlar el efecto de la recuperacin espontnea. Para resolver esta cuestin, estudios posteriores evaluaron la ecacia de la RN en pacientes crnicos que ya haban agotado el perodo de recuperacin espontnea. Los resultados siguen poniendo de relieve mejoras en sus habilidades comunicativas, si bien de menor intensidad y en menor proporcin que la muestra de pacientes subagudos [112,113]. Diseos experimentales posteriores han ido introduciendo un grupo control (clase II) y han encontrado en su mayora un claro benecio en el grupo de pacientes tratados frente a aqullos no tratados, aunque con matices. Mientras algunos estudios informan de la ausencia de diferencias entre las muestras que recibieron y no recibieron tratamiento [114116], otros informan de que las diferencias entre ambos grupos se observaron tras seis meses de tratamiento, pero no a los tres meses [117], si bien la mayora informa de un efecto benecioso del tratamiento frente a su ausencia [118-122]. Estos hallazgos se han replicado en estudios de clase I [123-125], as como en un diseo cruzado de tratamiento/no tratamiento con la misma muestra de pacientes [126]. Una de las limitaciones metodolgicas ms importantes en la rehabilitacin del lenguaje es la heterogeneidad de los tratamientos administrados en los diferentes estudios, dado que la prctica clnica habitual se basa en adaptar el tratamiento a cada sujeto. Para tratar de dilucidar las variaciones en la ecacia derivadas de la aplicacin de diferentes programas de intervencin, algunos autores han evaluado especcamente el papel de diferentes factores de las intervenciones. Los estudios a este respecto de clase I avalan que el tratamiento individual resulta ms ecaz que un abordaje grupal [127]. Por otro lado, las diferencias en la ecacia de la rehabilitacin realizada por especialistas (logopedas) frente a la realizada por voluntarios entrenados no llegaron a ser estadsticamente signicativas [122,125,128].

De forma similar, el tratamiento dispensado por especialistas tampoco ha demostrado mayor ecacia que cuando se ha comparado con counselling o consejo psicolgico [129], o que cuando dicho tratamiento ha sido realizado por familiares entrenados [130]. Asimismo, otro estudio aleatorizado demostr que un programa de ordenador diseado para la rehabilitacin de las habilidades lectoras fue ms ecaz que una estimulacin inespecca mediante ordenador o que la ausencia de tratamiento [131]. Finalmente, una reciente revisin de exquisito cuidado metodolgico puso de relieve que, con la informacin disponible, no se poda determinar si la terapia formal del habla y lenguaje en personas con afasia despus de accidentes cerebrovasculares es ms efectiva que el apoyo informal [132]. En vista de que el grado de especializacin del terapeuta no parece inuir en la ecacia de la rehabilitacin, cabra plantearse la cuestin de qu hace que el tratamiento sea efectivo. Se han identicado dos aspectos de especial relevancia: la duracin y la intensidad de la rehabilitacin. As, se ha visto que el mejor predictor de la ecacia del tratamiento es el nmero de sesiones recibidas [133], que la prolongacin del tratamiento produce mayores ganancias [134,135], y que una mayor intensidad (nmero de sesiones por mes) produce mejores resultados [136139]. Basso ha llegado a sugerir que la falta de diferencia en algunos de los estudios referidos previamente, que comparan tratamiento frente a no tratamiento, se debe a la baja intensidad o duracin de la intervencin en el grupo de tratamiento [140]. La gran mayora de los estudios revisados centra su intervencin a nivel del dcit, esto es, en la capacidad del paciente de producir y comprender palabras/frases. As, la mayor parte de las tcnicas empleadas, cuando se han especicado, han seguido una estrategia de restauracin, para lo cual se emplean tcnicas tradicionales, como la facilitacin fontica, estimulacin lingstica o entrenamiento especco de los procesos lingsticos afectados [11,141]. Una sosticacin de esta metodologa de restitucin es la denominada Constraint-Induced Aphasia Therapy. sta propone la contencin o restriccin de cualquier va de comunicacin no verbal (gestos, dibujos, sonidos) para facilitar la puesta en marcha de los mecanismos lingsticos afectados, observndose una mejora signicativa en pacientes tratados con este mtodo de forma intensiva (tres horas diarias durante diez das) [142]. Probablemente supongan una mayor innovacin sobre las terapias convencionales aquellas estrategias que no centran su esfuerzo en el dcit, sino en la funcionalidad (compensacin). ste es el caso de

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la denominada Reduced Syntax Therapy [143], una tcnica compensatoria para el agramatismo grave que consiste en reducir la demanda de producciones gramaticalmente complejas a fragmentos o estructuras gramaticales sencillas que contengan la informacin principal. Del mismo modo, la introduccin de medidas alternativas/aumentativas de comunicacin puede, asimismo, incrementar el grado de independencia funcional de estos pacientes. En este sentido, algunos estudios han sealado las limitaciones de este mtodo para la intervencin en afasias graves, siendo la principal limitacin de este mtodo la poca generalizacin que se produce del aprendizaje a los ambientes naturales en los que el paciente se desenvuelve [144]. ntimamente relacionada con esta ltima cuestin est la consideracin de las variables de resultado estudiadas. En la mayora de estudios referidos, al centrar la intervencin sobre el dcit (restauracin), la variable resultado se basa en la ejecucin en test de lenguaje. Sin embargo, no son muchos los estudios que han recogido informacin sobre la ecacia de la rehabilitacin en la afasia a nivel de actividad y participacin. Cuando se han considerado variables de actividad, las conclusiones halladas son similares. Por ejemplo, en este nivel tambin se observa que la terapia intensiva resulta ms ecaz [135]. No se han encontrado diferencias cuando el tratamiento ha sido dispensado por un profesional frente a voluntarios/familiares entrenados [128,130]. Sin embargo, algunos resultados sobre ecacia parecen ser contradictorios a nivel de actividad, ya que algunos autores avalan la ecacia del tratamiento [145], mientras que otros estudios no han podido demostrar tal ecacia [124,146]. En este sentido, la superior ecacia a nivel de dcit de la terapia individual frente a la grupal no se ha demostrado a nivel de actividad [127]. Conviene sealar que los dos estudios que no encontraron una diferencia signicativa entre los grupos con o sin tratamiento respecto a actividad tampoco encontraron diferencias en cuanto a dcit [124,146]. Este hecho hace pensar que puede haber un estrecho paralelismo entre los resultados sobre dcit y actividad. Prueba de ello son los estudios que informan de la extrapolacin de logros teraputicos a nivel de dcit en la vida diaria [147,148], si bien con dicultades y sin una generalizacin completa.

Los metaanlisis revisados avalan las conclusiones sealadas hasta el momento: la rehabilitacin de la afasia resulta signicativamente ecaz, con un tamao del efecto signicativo a favor de los pacientes tratados frente a los no tratados (recomendacin de grado A). La intervencin resulta ms ecaz en pacientes subagudos que crnicos, por lo que se recomienda la temprana instauracin del tratamiento. Por ltimo, se ha hallado que a mayor intensidad teraputica, mayores benecios [149-151]. Las conclusiones y recomendaciones realizadas por el Brain Injury-Interdisciplinary Special Interest Group son igualmente muy similares, de tal forma que recomiendan la temprana instauracin de terapias intensivas orientadas a remediar los dcit lingsticos y comunicativos secundarios al DCA [11,141].

Conclusin
El objeto de la RN ha ido evolucionando con los aos. As, desde los postulados iniciales que limitaban el concepto de RN a la mera recuperacin de las funciones afectadas, se han integrado paulatinamente aspectos ms complejos y de mayor relevancia para el paciente y su entorno, poniendo el nfasis en la reincorporacin del paciente a diferentes actividades cotidianas de la forma ms productiva y satisfactoria posible. Sin embargo, a pesar del creciente desarrollo de la neuropsicologa y su metodologa, las nuevas tcnicas o estrategias de RN desarrolladas recientemente se siguen englobando en estas tres estrategias bsicas: restauracin, compensacin y sustitucin de la funcin. El estudio de la ecacia de la RN es una cuestin compleja, si bien el nmero y calidad de los estudios sobre la efectividad de estos tratamientos va en aumento. En el presente trabajo se han revisado algunos de los hallazgos ms importantes en relacin con la atencin y su patologa, la velocidad en el procesamiento de informacin, la memoria y el lenguaje. La literatura disponible aporta evidencias sucientes para recomendar determinados tipos de intervenciones para cada una de estas dicultades, si bien es necesario profundizar en el conocimiento sobre estas tcnicas y su impacto sobre el nivel de actividad del paciente, con el objetivo de seleccionar las ms apropiadas en cada uno de los pacientes afectados.
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Recomendaciones para la rehabilitacin neuropsicolgica del lenguaje

Adems de los estudios de clase I, posiblemente los metaanlisis sean la fuente de evidencia ms able.

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Eectiveness of neuropsychological rehabilitation in acquired brain injury (I): attention, processing speed, memory and language
Introduction. The consequences of acquired brain injury include impairments in cognition, emotion, and behaviour. Neuro psychology provides techniques for treating these disorders, but it is still important to establish which of all the available tools are most eective for this purpose. Development. This article reviews existing studies on the eectiveness of neuropsychological rehabilitation, focusing on those areas more often impaired due to acquired brain injury. The purpose of the article is to guide and orient neuro psychological rehabilitation of these patients based on the strongest evidence available in the literature. This paper focuses on cognitive domains such as attention and neglect, memory and language. Conclusion. There is enough evidence to recommend the neuropsychological rehabilitation of the above processes in patients with acquired brain injury. Key words. Acquired brain injury. Attention. Eectiveness. Language. Memory. Neglect. Neuropsychological rehabilitation. Speed of processing.

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