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UNIVERSIDAD DE CHILE FACULTAD DE MEDICINA ESCUELA DE OBSTETRICIA Licenciada Matrona Marcela Daz Navarrete Acad !

ico Matrona E"c#ela de O$"tetricia FETO DE ALTO RIES%O La adaptacin a la vida extrauterina depende de manera directa del desarrollo normal del embrin y del crecimiento y maduracin en su estado fetal, si existe una alteracin, ya sea en la formacin, como en el crecimiento y/o maduracin de ste, estaremos frente a un feto de alto riesgo. Existen condiciones maternas que pueden alterar el proceso normal, tanto en la correcta formacin, como en las alteraciones que se produzcan en el crecimiento y maduracin fetal. El control prenatal, en el nivel primario, tiene como uno de sus principales objetivos, el detectar factores de riesgo y su derivacin oportuna al nivel secundario. El inisterio de !alud, elabor un listado de factores de riesgo el cual se detalla a continuacin. FACTORES DE ALTO RIES%O OBSTETRICO &ERINATAL "ntecedentes obsttricos #rim$para precoz %& '( a)os* #rim$para tard$a %, -. a)os* /ran mult$para ayor de 01 a)os 2istoria 3bsttrica 4nfertilidad "borto #rovocado + + ' ' + +

"borto 5abitual ortalidad perinatal alformaciones congnitas 6ajo peso de nacimiento 7actores socioeconmicos Extrema pobreza "nalfabetismo 8onsumo de alco5ol, tabaco 9 drogas "ctividad laboral inadecuada :uralidad 7actores nutricionales ;esnutricin materna 3besidad #atolog$as pelvicogenitales 8icatriz uterina previa #elvis estrec5a #atolog$a genital #atolog$as mdicoobstetricas !$ndrome 5ipertensivo 8olestasia intra5ep<tica :5 %=* sensibilizada 2emorragia '> mitad del emb. 2emorragia +> mitad del emb. Edad gestacional dudosa Embarazo prolongado :otura de membranas ovulares Embarazo gemelar acrosom$a fetal ;iabetes gestacional 8ardiopat$as "nemia "menaza de parto prematuro Enfermedades neuropsiqui<tricas

+ + ' + ' ' + + + + + + + + +

#untaje 1 #untaje ' +

? ?

8ontrol en nivel primario 8ontrol en nivel secundario 8ontrol en nivel terciario

#untaje - m<s ?

@na vez identificado y derivado al nivel correspondiente, el embarazo de alto riesgo debe ser monitoreado %seguido* acuciosamente para prevenir, detectar y tratar las complicaciones que pongan en riesgo el desarrollo del feto y su vida. La identificacin del feto de alto riesgo tiene varias ventajas? !eleccin del nivel apropiado de cuidado obsttrico y neonatal. 4dentificacin de alformaciones incompatibles con la vida,

preparacin de los padres. 4dentificacin de malformaciones fetales compatibles con la vida, permite anticipacin, coordinacin con equipo mdico antes que ocurra el nacimiento, traslado a centro de mayor complejidad, si as$ lo amerita el caso. NEONATO DE ALTO RIES%O Ao todo feto de alto riesgo se transforma necesariamente en un neonato de alto riesgo, porque al 5aber identificado precozmente los factores de riesgo e intervenido para prevenir complicaciones, muc5o de los recin nacidos se adaptan favorablemente a la vida extrauterina y son capaces de permanecer sanos, al lado de sus padres. Lamentablemente existen casos de recin nacidos, en los cuales, a pesar de 5aber realizado todos los esfuerzos posibles necesitan el apoyo de unidades de mayor complejidad, como lo son las @nidades de cuidados intensivos neonatales. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES El cuidado intensivo neonatal, 5a experimentado cambios dram<ticos durante la Bltima dcada.

El uso de corticoides antenatales, el uso de surfactante artificial y el refinamiento tecnolgico en las terapias ventilatorias, 5an reducido la mortalidad y la morbilidad en la mayor$a de los recin nacidos enfermos que reciben cuidados intensivos. Esto Bltimo 5a ido en directo beneficio del recin nacido de bajo peso y muy bajo peso de nacimiento, como tambin de aquel grupo de recin nacidos de trmino que presentan 5ipertensin pulmonar persistente. El aumento de la demanda requiere, por lo tanto, de personal altamente entrenado en la atencin del recin nacido cr$ticamente enfermo. DEFINICI'N DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES Lugar de cuidado del recin nacido inestable o cr$ticamente enfermo que requiere cuidados de enfermer$a permanentes, procedimientos quirBrgicos complicados y soporte ventilatorio continuo u otras intervenciones intensivas. !egBn C6ritis5 association of perinatal medicineD en Enero del +11' se 5a dividido el cuidado intensivo neonatal en dos niveles? () C#idado inten"ivo :A que necesita soporte ventilatorio mediante tubo endotraqueal y durante las +0 5oras posteriores a su retiro Eodo :A & de '111 gramos Eodo :A que reciba presin continua de la v$a area mediante c<nula nasal %Ac#"#* permanentemente y las +0 5oras posteriores a su retiro Eodo :A que requiera de 7i3+ , 1.F :A con enfermedad pulmonar severa en las primeras 0G 5oras de vida y que requiera 7i3+ , 1.F :A con menos de +H semanas de gestacin especialmente durante las 0G 5oras despus del nacimiento. :A que requieran infusin de drogas vasoactivas, prostaglandinas y/o vasodilatadores pulmonares.

:A con insuficiencia cardiaca o cardiopat$a descompensada. :A con sepsis en periodo de mayor gravedad. :A con s$ndrome 5ipxico isquimico severo. :A con asfixia severa en su periodo transicional. :A en estado de s5ocI de cualquier etiolog$a. :A con necesidad de cirug$a de emergencia durante su periodo preoperatorio y las primeras 0G 5oras postoperatorias. :A que requiera de Exangu$neotransfusin. *) C#idado" de alta de+endencia :A que requieren Ac#"# de manera intermitente :A , de '111 gramos que no caen en la categor$a anterior :A que recibe aporte nutritivo parenteral :A que 5a presentado convulsiones. :A con catter arterial o drenaje tor<cico. :A con enfermedad respiratoria que requiera 7i3+ entre 1.0 y 1.F :A con apnea que requiera estimulacin o resucitacin con 4##J %ventilacin a presin positiva intermitente* :A con m<s de 0G 5oras postoperado que requiere

procedimientos de enfermer$a complejos. :A con traqueotom$a mayor de dos semanas. DEFINICI'N DE CUIDADOS INTERMEDIOS Lugar de atencin de recin nacidos enfermos que requieren cuidados de enfermer$a menos constantes y que no necesitan soporte ventilatorio. :A que requieren de monitorizacin cardiorrespiratoria :A con necesidad de 3xigenoterapia 7i3+ & 1.0 :A que reciba solucin glucosada y electrolitos por v$a #arenteral :A que requiere ser alimentado por !onda :A que requiere de cirug$a menor durante las +0 5oras previas al procedimiento.

:A que requiera aislamiento. :A que requiera fototerapia :A que necesite monitorizacin especial %glicemia, bilirrubinemia seriada* :A con tratamiento antibitico v$a endovenosa :A que requiera de incubadora para termorregular. :A que requieran de suerofresis, sin otra patolog$a asociada. :A postoperado en su fase de recuperacin. CUIDADO M,NIMO :ecin nacidos de pretrmino de m<s de 'G11 gramos, que termorregulen en cuna, en espera del peso de alta %+111 gramos*. :ecin nacidos que estn completando tratamientos con antibiticos por v$a endovenosa. :ecin nacidos con s$ndrome ictrico en tratamiento con fototerapia. :ecin nacidos con malformaciones congnitas que no requieran mayor complejidad en su manejo :ecin nacidos con antecedentes de infeccin, pero sin evidencias cl$nicas, con el objetivo de estudiar el problema. :ecin nacidos en periodo postoperatorio que no requieran otro nivel de atencin. :ecin nacidos que requieran completar estudio diagnstico, estando 5ospitalizados. :ecin nacidos abandonados por sus padres o casos sociales en espera de ser trasladados a los centros de menores correspondientes. adre en malas condiciones &LANTA F,SICA

1) Con-i.#raci/n0 La unidad de cuidados intensivos neonatales %@84A* debe tener una configuracin tal que le permita cumplir con las metas y objetivos para lo cual 5a sido creada, por lo tanto, debe ser concordante con la misin de la institucin. 4ncluye necesariamente? ;iagnstico de la poblacin a atender, A> de partos, ortalidad. #ol$ticas nacionales orbilidad,

2) Localizaci/n de la UCIN dentro de la !aternidad? La @84A debe estar localizada dentro de un espacio designado para este propsito. ;ebe necesariamente? Eener buena visibilidad #ermitir una circulacin expedita del staff profesional, de la familia y del equipamiento. Estar ubicada en un lugar alejado del tr<fico de otros servicios Estar ubicada en un lugar cercano a la sala de partos Estar ubicada en un lugar que permita el acceso expedito al lugar de llegada de ambulancias %especialmente para centros de referencia* 3) Area !ni!a1 re2#eri!iento" de e"+acio? El espacio m$nimo requerido para el cuidado intensivo neonatal es de '' metros cuadrados, excluyendo lavamanos y pasillos. "dicionalmente debe existir adyacente a cada unidad un espacio m$nimo de 1,H metros cuadrados. !e debe asignar espacios que permitan privacidad al ni)o y su familia. Los espacios requeridos reflejan la complejidad del cuidado otorgado al :A, como tambin de la necesidad de involucrar a la familia en el cuidado del ni)o. Es necesario resguardar la privacidad, tanto del neonato, como de la familia, lo cual no=solo est< referido al espacio designado, sino tambin a la restriccin del tr<fico del personal entre las unidades.

4) Nece"idad de "alida" de .a"e" 3 ter!inale" el ctrica"? Los requerimientos de salidas de gases y nBmero de enc5ufes, deber<n estar organizados de manera tal que tengan un acceso expedito, sean seguros y cuenten con un sistema de mantencin y por sobre todo cumplan con las necesidades de cada unidad. ;eben existir a lo menos +1 salidas elctricas simultaneas. El nBmero m$nimo de salidas de gases simult<neos es, - de aire comprimido, - de ox$geno y - de aspiracin. !e debe contar con energ$a elctrica de emergencia, en casos de fallas de la l$nea principal, la que deber< funcionar con un tiempo de latencia no superior a los '1 segundos. ;ebe existir dotacin de salidas elctricas de alto amperaje. Los enc5ufes deben ser capaces de soportar el uso simult<neo de varios equipos. 4dealmente en la cabecera de cada unidad se debe contar con un espacio que permita la organizacin de los equipos, de manera que sea convertido en una estacin de trabajo organizada y eficiente. 5) Ha$itacione" o #nidade" de ai"la!iento? En toda @84A deben existir salas de aislamiento, la cual debe contar con lavamanos propio con sistema de llaves tipo quirBrgico. ;ebe existir una zona de almacenaje de material, dentro de sta unidad, cercana a la puerta. El sistema de ventilacin debe ser con aire a presin negativa y el recambio de aire debe llegar al '11K. ;eber< existir un sistema de comunicacin de emergencia dentro de la sala de aislamiento. La superficie m$nima de la sala de aislamiento debe ser de aproximadamente '0 metros cuadrados. ;ebe contar con ventanas de observacin, sin que esto perjudique la privacidad del paciente, si es posible deber<n cubrirse las ventanas con persianas de f<cil limpieza. 4dealmente debiera existir una estacin de monitorizacin remota, que facilite la observacin disminuyendo el tr<fico por la sala.

En caso de no ser usada para pacientes en aislamiento, puede ser usada con otro tipo de pacientes, teniendo la prioridad por su puesto el ingreso de un paciente en aislamiento. 6) Area de rece+ci/n +ara la -a!ilia del +aciente? !e debe establecer un lugar claramente identificado, con el objeto de recibir a los padres de los recin nacidos 5ospitalizados, lugar que debe permitir el contacto directo con el staff profesional. La designacin del lugar debe contribuir a facilitar una primera impresin positiva. !e debe incluir un <rea de lavado de manos y loocIers para el cuidado de las pertenencias de los padres. 7) Area de lava!ano"? 8uando se dispone de piezas individuales, estas deben contar con lavamanos el que tiene que cumplir con el tipo de llaves de accin con pedal o codos. Las dimensiones del lavamanos deber<n ser de F' cm. de anc5oL 0' cm. de largoL +. cm. de profundidad. !i se trata de cuidados mBltiples, se recomienda que por cada F metros debe existir un lavamanos disponible. El lavamanos debe evitar las salpicaduras y contar con un sistema ptimo de evacuacin de las aguas, evitando el estancamiento. Las intrucciones del correcto lavado de manos deber< ubicarse de manera que quede frente a los ojos del ejecutante. Los dispensadores de jabn y papel desec5able deber<n estar ubicados adyacente al lavamanos lo mismo para el papelero el cual tiene que tener un accionador de pedal. 8) E"+acio" de "o+orte .eneral1 $ode.a"? Las <reas de bodegas idealmente deben ser tres. La primera <rea de almacenamiento corresponde a la central %5ospital general*. La segunda zona de almacenamiento de elementos limpios, debe estar ubicada adyacente dentro de la @84A, debe contener los elementos de uso rutinario de la unidad tales como? pa)ales,

frmulas, ropas de cama, delantales, papeles, medicamentos que no requieran refrigeracin. Mste espacio deber< tener una superficie de 1,++ metros cBbicos. En cada unidad debe existir una zona de almacenamiento de insumos b<sicos a usar en cada recin nacido, la cual debe tener un <rea de +,G metros cuadrados para la @84 y ',( metros cuadrados en intermedio. El <rea de almacenamiento de equipos debe contar con salidas elctricas para poder cargar bater$as de los equipos. La tercera zona de almacenaje corresponde a la usada dentro de cada unidad individual, el velador, la superficie que se debe destinar por unidad de @84 es de 1,F( metros cBbicos y 1,0( metros cBbicos en intermedio. Las <reas sucias que reciben el material contaminado o usado de manera transiente con el objeto de su eliminacin posterior. Esta <rea debe contar con un mostrador, lavatorios con agua caliente y fr$a los cuales puedan ser accionados con los pies o codos, igual que los lavamanos deben contar con dispensadores de jabn y papel desec5able y basureo con tapa y accionado por pedal. ;ebe contar con ventilacin que permita el recambio del '11K del aire, con sistema de presin negativa. El flujo de salida del material contaminado debe cumplir con el flujograma de la unidad y nunca debe circular por las unidades individuales. ;eben existir <reas de trabajo administrativo, que cuente con telfono, computadora, sitio de almacenamiento de papeles de registro. 9) E"+acio de"tinado al "ta--? Espacio destinado a las reuniones del equipo profesional, personal general y las necesidades administrativas del equipo. El tama)o debe permitir la privacidad y comodidad para las labores realizadas.

;ebe contener espacio de loocIers, ba)o privado y lugares de descanso que permita el adecuado cuidado de los recin nacidos. 10)&ieza +ara +adre" 3 reci n nacido"? ;eben estar dentro de la unidad o inmediatamente adyacentes a la @84A, la cual facilite la privacidad. ;ebe contar con ba)os privados y acceso telefnico. Esta 5abitacin debe tener la capacidad de poder recibir el alojamiento de, al menos uno de los padres con su recin nacido y el equipamiento necesario que el neonato requiera. 11)E"+acio de a+o3o -a!iliar? ;ebe existir un espacio para la familia, que permita el acceso a la informacin y que sirva como sala de educacin continua a los padres. 12)E"+acio ad!ini"trativo? administrativas Espacio del destinado a satisfacer y las otros actividades staff, interconsultores

profesionales que trabajan en la unidad. 13)Il#!inaci/n? Los niveles de luz en las @84A deben ser ajustables, en un rango que va de los '1 a F11 lux %' a F1 foot candles*. Es recomendable que exista una variacin de la luminosidad, lo que permita diferenciar luz de d$a y noc5e, donde los niveles puedan llegar incluso a los 1,. foot candles. !e recomienda el uso de varios sNitc5es para las luces, lo que permite distintos niveles de iluminacin. !e debe disponer de iluminacin independiente para procedimientos espec$ficos, teniendo la precaucin de no dirigir esta luz 5acia el paciente. Las luces que iluminan lavado las de estaciones manos, de trabajo tener cl$nico, controles administrativas, deben

independientes de las del resto de la unidad, pero debe cumplir con la capacidad de ser ajustables. ;ebe existir a lo menos una fuente de luz d$a visible, la cual no debe estar a menos de F' cm de las unidades individuales, las ventanas deber<n ser dise)adas de manera tal que, evite las prdidas o ganancias por radiacin y que no distorsionen la luz idealmente color neutral u opacas.

14)&i"o"? El piso debe ser de un material f<cilmente lavable y no debe facilitar el crecimiento de microorganismos, deben estar dise)ados para el alto tr<fico y constante limpieza. ;ebe tener propiedades acBsticas, es decir, que a$sle el ruido. !e debe sellar con resina protectora, impermeable y las uniones deben tener sellos qu$micos. Las uniones entre piso y pared deben ser redondeadas %cncavas* para facilitar la limpieza. 15)&arede"? Las paredes deben ser de material lavable, durables y con propiedades acBsticas. Los materiales recomendados son pinturas lavables, cubiertas de vinilo, con absorbentes de sonido. 16)C#$ierta" de !e"one"1 !e"a" de tra$a4o 3 .a$inete"? 7<cilmente lavables, especialmente en las <reas cercanas a las unidades individuales. Los mesones en su superficie deben tener el menor nBmero de uniones posibles, de bordes redondeados, material inastillable o no agrietable. 17)Tec5o"? 7<cilmente limpiables, con propiedades de aislamiento de ruidos, de bordes redondeados, de construccin firme que evite el deterioro precoz o agrietamiento. 18)Te!+erat#ra a!$iental 3 ventilaci/n? ;ebe existir sistema de calefaccin que permita mantener una temperatura constante de entre ++ O +F>8 y una 5umedad relativa de -1 O F1K que evite la condensacin en paredes y ventanas. ;ebe existir un m$nimo de F cambios de aire por 5ora, con un m$nimo de + cambios con aire exterior. El pattern de ventilacin debe impedir el movimiento de material particulado. Las entradas y salidas de aire, deben estar ubicadas en lugares que minimicen las corrientes de aire cerca de las unidades individuales. El aire debe ser filtrado con un m$nimo de H1K de eficiencia.

La entrada de aire desde el exterior debe estar ubicada a no menos de (,F mt de los ductus de salida de ventilacin y de los equipos de combustin, sistemas de aspiracin mdicos y quirBrgicos y los respiraderos de ca)er$as. 19)Di"!in#ci/n del r#ido? El nivel de ruido producido por el funcionamiento de la @84A es nocivo para los recin nacidos, por esto, se deben evitar los ruidos adicionales producidos por los profesionales y otras personas que trabajan en la unidad, como risas, radios, celulares, etc. 20)Se.#ridad de lo" neonato" 3 del "ta--? La @84A debe ser dise)ada bajo un programa de seguridad para proteger al :A, su familia y al staff que trabaja dentro de la unidad. ;ebe contar con espacios destinados para la circulacin, puertas de emergencia alternativas, programa de evacuacin y determinacin de roles previamente asignados y entrenados. RECURSOS MATERIALES 8ada @84A debe contar con pol$ticas administrativas, por lo que debe existir un presupuesto para compra, mantencin, reemplazo y mejoramiento de la calidad del equipamiento, la cual debe cumplir con los est<ndares nacionales. Eales pol$ticas deben ser aplicadas por el staff cl$nico, como tambin el adecuado registro del uso del equipamiento que garantice la calidad de la atencin, apoyado con un buen laboratorio y pr<ctica cl$nica. '* 8ada unidad de cuidados intensivos debe contar con %' por cada '111 partos* a* 4ncubadora de @E4 o cuna de procedimiento con calefactor radiante b* Jentilador con 5umidificador c* 6ombas de infusin continua %perist<ltica y de jeringa* - de cada una

d*

onitor cardiorrespiratorio que sea capaz de medir las siguientes variables? :espiracin 7recuencia cardiaca #resin arterial invasiva y no invasiva !aturacin de ox$geno 3x$metro ambiental

e* 7onendoscopio f* 6olsa autoinflable g* Equipo de drenaje pleural +* Equipamiento comBn a* Equipo de reanimacin b* 2emox$metro c* Equipo de fototerapia %' P cada .11 partos* d* Equipo de monitorizacin de #/" no invasivos %'P cada 0111 partos* e* Equipo de transiluminacin de luz fr$a f* Equipo de :x port<til g* Equipo de ultrasonograf$a 5* 6ombas de extraccin de lec5e i* 4ncubadora de transporte con J j* Equipos port<tiles de aspiracin I* 6alanza electrnica %' P cada 0111 partos* l* 6alanza mec<nica %' P cada +111 partos* m* #odmetro %' P cada +111 partos* n* 8alefactores radiantes independientes % ' P cada .111 partos* o* 2umidificador calefactor % ' P cada +111 partos* p* 7lujmetro de ox$geno % + P cada '111 partos* q* 7lujmetro de aire % + P cada +111 partos* r* :efractmetro s* 8asco 2ood %' P cada -111 partos 8. :eferenciaL ' P cada .111 partos no 8? referencia*

t* 4ncubadora est<ndar %+ P cada '111 partos* u* 3x$metro ambiental % ' P cada +111 partos* v* 6ombas de infusin continua %' P cada .11 partos* -* ;ebe existir laboratorio disponible las +0 5oras del d$a, orientado a las necesidades neonatales. #or cada unidad de cuidados intensivos deben existir cuatro plazas de intermedio. RECURSOS HUMANOS '* atronas y/o enfermeras neonatales #rofesional altamente especializado dentro de su profesin. !e requiere de un constante entrenamiento en las tcnicas, normas y actualizacin de conocimientos. ;ebe existir un programa de educacin continua. Las unidades de cuidados intensivos deben contar con un nBmero adecuado de profesionales capacitados y entrenados en el manejo del :A cr$ticamente enfermo. ;ado el avance en la tecnolog$a, los tratamientos de los recin nacidos enfermos se 5acen m<s complejos, lo que se traduce en un alto nivel de estrs, por parte de los profesionales que atienden directamente a los :A, por lo que cada @84A debe contar con personal entrenado y capacitado, disponible en caso de ausencias del personal titular. Dotaci/n atrona Qefe? "lta experiencia en el manejo de la unidad, experiencia en administracin, debe tener capacidad de liderazgo. atrona Educacin continua? Encargado del entrenamiento de pares, por lo que requiere de alta experiencia. atrona de intensivo? #rofesional capacitado y entrenado en la atencin del recin nacido cr$ticamente enfermo y reanimacin.

N6!ero de +ro-e"ionale" 2#e tra$a4an en UCIN E"t7ndare" atrn%a* Inten"ivo Inter!edio ' + ' ' Mni!o At8 In!8 camas ' ' + 0 ' ' 'F .111 partos ' '+ ' C5ile atrn%a* camas 0

T cnico" +ara! dico" ' P cada 0 cupos de @E4 ' P cada 0 cupos de 4ntermedio ' P cada F cupos de ' P cada .111 partos Sta-- M dico "l igual que con el grupo profesional de atronas, los dicos que trabajan en la @84A deben estar capacitados, tener especialidad en #ediatr$a e idealmente la subespecialidad en Aeonatolog$a con una experiencia m$nima en @84 neonatal de F meses. Dotaci/n dico Qefe ' dico residente por cada .111 partos ' 5ora mdico por cada cupo 4ntensivo ' 5ora mdico por cada 0 cupos de 4ntermedio ' 5ora mdico por cada F cupos m$nimo $nimo

Con"#ltante" "nestesista 4nfantil 8ardilogo infantil 3ftalmlogo 3torrinolaringologo /enetista Aeurlogo infantil Aeurocirujano Aefrologo Otro" +ro-e"ionale" Rinesilogo Autricionista "sistente social #siclogo Ad!ini"trativo !ecretaria 4nform<tica Otro" !acerdote ;A/mdn +11-