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DECLARACION JURADA

Tasa por Servicios Urbanos

INICIANTES

AO

2012

CONDICIONAL

Solicitud N........................................

Deuda:

Cuenta N..........................................

S&&&.No&&&

DATOS DEL SOLICITANTE:


Apellido y Nombres:............................................................................................................
Fecha de Nacimiento:.................................................Estado Civil.....................................
Documento de Identidad: Tipo..........................N..............................................................
Jubilacin y/o Pensin: Mes de ............................... Importe $.................y...$..................
Jubilacin Extranjera.........................................Importe U$S.............................................
Empleo Actual: Si/No: Cargo:...............................................Ingresos $.............................
DATOS DEL CONYUGE/CONCUBINO/A:
Apellido y Nombres:...........................................................................................................
Fecha de Nacimiento:................................. Si fuera fallecido, fecha:...............................
Documento de Identidad: Tipo:.........................N.............................................................
Jubilacin y/o Pensin: Mes de:.......................Importe $............................y $..................
Jubilacin Extranjera:.......................................... Importe U$S..........................................
Empleo Actual: Si/No: Cargo:........................................... Ingresos $...............................
Domicilio:&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&N&&&Piso:&&..Dpto.:&.&&
Telfono:&&&&&&&&&&&&&&&..

Hijos:..........................................................Vivos:...............................................................

EVALUACION:......................................................FECHA:...............

GRUPO CONVIVIENTE : (Excepto Cnyuge o Concubino)


Apellido y Nombres

Edad

Est. Civil

Parentesco

Ocupacin

Ingresos

1)
2)
3)
4)
5)
6)
Posee automvil: SI

NO

Tiene otros inmuebles fuera del Partido:

Patente ............................Modelo................
SI

NO

Hay otras viviendas en el predio del Solicitante: SI


ne escritura: SI

NO

NO

Aclarar: .....................................................................

....................................................................................................................................................
Declaro bajo juramento que es el nico bien inmueble que poseo, que resido permanentemente en l, que los ingresos
de mi grupo familiar son los consignados y no cuento con ningn otro tipo de ayuda econmica.
La no subsistencia de alguna de las condiciones o requisitos deber ser puesta en conocimiento por el beneficiario
dentro del mes siguiente al que se hubiere producido, las falsedades u omisiones harn aplicable lo dispuesto en el
artculo 243 de la Ordenanza Fiscal vigente. (art. 242 de la Ordenanza Fiscal vigente).
La falsedad u omisin de datos consignada por el peticionante en la Declaracin Jurada, ser considerada defraudacin
fiscal y har caducar de pleno derecho el beneficio otorgado, debiendo pagar el tributo omitido con ms sus intereses
correspondientes desde la fecha en que debi haberse ingresado. El infractor ser pasible de las sanciones que prev
la Ordenanza Fiscal sin perjuicio de las acciones penales que pudieran corresponder, no pudiendo tramitarse una nueva
solicitud de exencin durante los cinco (5) ejercicios fiscales posteriores a aquel en que se determinara la falsedad u
omisin. (art.243 de la Ordenanza Fiscal vigente).

MAR DEL PLATA, ...................................................

...................................................................
FIRMA DEL SOLICITANTE

DOCUMENTACIN A PRESENTAR:
1) FOTOCOPIA de la 1 y 2 hoja y cambio de domicilio del Documento de Identidad
de ambos cnyuges/concubino y grupo familiar conviviente.2) FOTOCOPIA de la Libreta de Matrimonio (Hoja que incluye a los hijos) y
Certificado de Defuncin, si uno de los cnyuges o hijos fueran fallecidos.3) FOTOCOPIA del ltimo recibo de Jubilacin y/o Pensin (ambos cnyuges y
Extranjera si la hubiere y/o recibo/s de sueldo/s del grupo familiar conviviente). En
el caso de realizar el trmite por incapacidad deber presentar certificado
extendido por un ENTE OFICIAL indicando el porcentaje asignado y fotocopia del
Recibo de Pensin por incapacidad
4) FOTOCOPIA del ltimo recibo de la Tasa por Servicios Urbanos.
5) FOTOCOPIA de los ltimos tres (3) recibos de luz, gas, telfono y Obras
Sanitarias y Expensas (Si las hubiere).
6) FOTOCOPIA de Escritura del inmueble u otra documentacin que acredite
titularidad.
7) FOTOCOPIA de un recibo del Impuesto Provincial (ARBA).